Esteroides y bloqueos_epidurlaes_a.t

ESTEROIDES Y BLOQUEOS EPIDURALESESTEROIDES Y BLOQUEOS EPIDURALES

Dra. Maria RullDra. Maria RullHospital JOAN XXIIIHospital JOAN XXIIIUniversidad Rovira i VirgiliUniversidad Rovira i VirgiliTarragonaTarragona

ASOCIACIÓN ANDALUZA DEL DOLOR Y ASISTENCIA ASOCIACIÓN ANDALUZA DEL DOLOR Y ASISTENCIA CONTINUADACONTINUADASEVILLA. 2009SEVILLA. 2009

DOLOR RADICULAR

DOLOR NEUROPATICO ONCOLÓGICO

NEURALGIA POR HERPES ZOSTER

RAÍZ NERVIOSARAÍZ NERVIOSA

GANGLIOGANGLIO

Alteraciones mecánicasAlteraciones mecánicas

Alteraciones circulatoriasAlteraciones circulatorias

Factores inflamatoriosFactores inflamatorios

RADICULITIS QUÍMICARADICULITIS QUÍMICA

DOLOR RADICULARDOLOR RADICULARDOLOR RADICULARDOLOR RADICULAR

• La raíz edematizada está La raíz edematizada está dentro de una estructura dentro de una estructura rígida(canal radicular, rígida(canal radicular, agujero de conjunción) agujero de conjunción) síndrome compartimental de síndrome compartimental de la raíz alteración de la la raíz alteración de la microcirculación lesión microcirculación lesión del axóndel axón

THE ETIOLOGY OF FOCAL SPINAL THE ETIOLOGY OF FOCAL SPINAL ARACHNOIDITIS. An Experimental ARACHNOIDITIS. An Experimental StudyStudy

Haughton VM et al. Spine 1993Haughton VM et al. Spine 1993

El nucleo pulposo produce una El nucleo pulposo produce una importante reacción fibrótica en el importante reacción fibrótica en el espacio epidural y en la aracnoidesespacio epidural y en la aracnoides

d.- duramadred.- duramadre

sds.- espacio subduralsds.- espacio subdural

a.- aracnoidesa.- aracnoides

sas.- espacio subaracnoideosas.- espacio subaracnoideo

ADMINISTRACIÓN DE CORTICOIDES POR VÍA ADMINISTRACIÓN DE CORTICOIDES POR VÍA EPIDURAL EPIDURAL INTERLAMINAR,CAUDAL,TRANSFORAMINALINTERLAMINAR,CAUDAL,TRANSFORAMINAL

Objetivo: colocar la substancia antiinflamatoria en Objetivo: colocar la substancia antiinflamatoria en el lugar de la patologíael lugar de la patología

LA INTENSIDAD DEL LA INTENSIDAD DEL

DOLOR DEBE DOLOR DEBE

JUSTIFICAR LA JUSTIFICAR LA

INDICACIÓNINDICACIÓN

COMPLICACIONES Y COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS,EFECTOS SECUNDARIOS,

de la técnica y de los de la técnica y de los fármacosfármacos

FRACASO DEL TRATAMIENTO FRACASO DEL TRATAMIENTO CONSERVADORCONSERVADOR

Lievre et al,Bull Soc Med. Paris 1957 (hidrocortisona)Lievre et al,Bull Soc Med. Paris 1957 (hidrocortisona)

No hay criterios uniformes en cuanto a indicación, selección No hay criterios uniformes en cuanto a indicación, selección de los pacientes, técnica y valoración de resultadosde los pacientes, técnica y valoración de resultados

Nelson DA. Spine 1993. Inicio de la controversia,que lleva a Nelson DA. Spine 1993. Inicio de la controversia,que lleva a una reunión de expertos:una reunión de expertos:National Health and Medical Research Council. Epidural use National Health and Medical Research Council. Epidural use of steroids in the management of back pain. Camberra: of steroids in the management of back pain. Camberra: Commomwealth of Australia.1994Commomwealth of Australia.1994

* Bogduk N. Spine Update. Spine 1995* Bogduk N. Spine Update. Spine 1995

Necesidad de estudios con fuerte evidencia estadísticaNecesidad de estudios con fuerte evidencia estadística

Bush K et al . THE NATURAL HISTORY OF SCIATICA Bush K et al . THE NATURAL HISTORY OF SCIATICA ASSOCIATED WITH DISC PATHOLOGY . Spine 1992; 17: ASSOCIATED WITH DISC PATHOLOGY . Spine 1992; 17: 1205-12121205-1212

106 pacientes con clínica de radiculopatía y TAC 106 pacientes con clínica de radiculopatía y TAC patologica. ( disco herniado y protusión ).patologica. ( disco herniado y protusión ).

Revisión al año del tratamiento con e.e.Revisión al año del tratamiento con e.e.

95% de los pacientes mejoría clínica y del dolor. Disco 95% de los pacientes mejoría clínica y del dolor. Disco herniado desaparece la imagen. La protusión persiste. herniado desaparece la imagen. La protusión persiste.

CORTICOIDES EPIDURALES Y DOLOR DE ESPALDACORTICOIDES EPIDURALES Y DOLOR DE ESPALDA


Rull M et al. Rev Ortop Trauma 96Rull M et al. Rev Ortop Trauma 96

Estudio prospectivo abierto 149 pacientes Estudio prospectivo abierto 149 pacientes con clínica de con clínica de radiculopatía irritativa o deficitaria moderada. VAS=/> 5. Sin radiculopatía irritativa o deficitaria moderada. VAS=/> 5. Sin mejoría tras tratamiento conservadormejoría tras tratamiento conservador

66% 120/ 78%66% 120/ 78%

H.D.- <45 años. Evolución < 3 meses. T.de baja corto. H.D.- <45 años. Evolución < 3 meses. T.de baja corto. Personalidad normalPersonalidad normal

+ programa reglado de + programa reglado de fisioterapiafisioterapia

Las revisiones publicadas a partir de 1995 delimitan la indicación para el dolor radicular pero no son Las revisiones publicadas a partir de 1995 delimitan la indicación para el dolor radicular pero no son concluyentes en cuanto a su eficaciaconcluyentes en cuanto a su eficacia

Arden NK et al. A multicentre randomized controlled Arden NK et al. A multicentre randomized controlled trial of epidural corticosteroid injections for trial of epidural corticosteroid injections for sciatica: the WEST study. Rheumatology 2005sciatica: the WEST study. Rheumatology 2005

Sethee J et al. Epidural steroid injections are useful Sethee J et al. Epidural steroid injections are useful for the treatment of Low Back Pain and radicular for the treatment of Low Back Pain and radicular symptoms: Pro. Current Pain and Headache Reports symptoms: Pro. Current Pain and Headache Reports 2009;13:31-42009;13:31-4

Argoff Ch E. Epidural steroid injections are useful for Argoff Ch E. Epidural steroid injections are useful for the treatment of Low Back Pain and radicular the treatment of Low Back Pain and radicular symptoms: Con. Current Pain and Headache Reports symptoms: Con. Current Pain and Headache Reports 2009; 13: 35-82009; 13: 35-8

La revisión de Arden confirma que los E.E. aumentan la rapidez de resolución del dolor La revisión de Arden confirma que los E.E. aumentan la rapidez de resolución del dolor ciaticociatico

NNT de 7.3 (4.7-16)...alivio del dolor de más del 75% NNT de 7.3 (4.7-16)...alivio del dolor de más del 75% a corto plazoa corto plazo

NNT de 13 (6.6-314)... Alivio del dolor de más del NNT de 13 (6.6-314)... Alivio del dolor de más del 50% a largo plazo50% a largo plazo

Mc Quay y Moore 2003Mc Quay y Moore 2003

La inyección transforaminal mejora un 84% de los La inyección transforaminal mejora un 84% de los pacientes con un seguimiento de 1,4 años comparado con pacientes con un seguimiento de 1,4 años comparado con un grupo control.un grupo control.Vad et Al. Spine 2002Vad et Al. Spine 2002


Fármacos :Fármacos :

CORTICOIDES : CORTICOIDES : Acetato de metilprednisolona en suspensión Acetato de metilprednisolona en suspensión

Diacetato de triamcinolona en suspensión Diacetato de triamcinolona en suspensión

Betamethasona, DexametasonaBetamethasona, Dexametasona

A. LOCALES : A. LOCALES : lidocaína, bupivacaina, ropivacaínalidocaína, bupivacaina, ropivacaína

Volumen:Volumen:

Cervical : 3 a 6 ml. De soluciónCervical : 3 a 6 ml. De solución

Lumbar y caudal : 10 a 15 mlLumbar y caudal : 10 a 15 ml

Bloqueo radicular selectivo: 2-4 mlBloqueo radicular selectivo: 2-4 ml

Velocidad:Velocidad:

inyección muy lenta, inyección muy lenta, 3-5 minutos3-5 minutos

Control de imagen: 20-40% de fallos

Bloqueo radicular selectivo a nivel lumbar

Dexamethasona 4 mgr.

No se aconseja el bloqueo radicular selectivo a nivel cervical

Tambien hay que valorar el tipo de corticoide utilizado Tambien hay que valorar el tipo de corticoide utilizado por trombosis de la arteria radicular. Nº y tamaño de las por trombosis de la arteria radicular. Nº y tamaño de las partículas y efecto de la diluciónpartículas y efecto de la dilución


2/ 3 Infiltraciones. Intervalo 1/ 2 semanas2/ 3 Infiltraciones. Intervalo 1/ 2 semanas

Alivio completo :Alivio completo :

Control del pacienteControl del paciente

FisioterapiaFisioterapia

Dolor residualDolor residual

ReevaluarReevaluar

Valorar otras opcionesValorar otras opciones

Abram SE. Anesthesiology 99Abram SE. Anesthesiology 99

• ESTEROIDES EPIDURALES. ESTEROIDES EPIDURALES. COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Abram SEAbram SE. Complications Associated . Complications Associated with Epidural Steroid Injections. with Epidural Steroid Injections.

Regional Anesthesia 96Regional Anesthesia 96

técnicatécnicamedicación y dosismedicación y dosis

epidural/ subaracnoideaepidural/ subaracnoidea

COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOSCOMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS

HipotensiónHipotensión

Bradicardia Bradicardia

Bl epidural extensoBl epidural extenso

Bl SubduralBl Subdural

Bl subaracnoideoBl subaracnoideo

C. RespiratoriasC. Respiratorias

CefaleaCefalea

Reacción a a.l.Reacción a a.l.

Complicaciones neurológicas:Complicaciones neurológicas:

S, de Claude Bernard HornerS, de Claude Bernard Horner

Lesión radicularLesión radicular

Hematoma epidural y subduralHematoma epidural y subdural

Abceso epìduralAbceso epìdural

MeningitisMeningitis

Hemorragia retinianaHemorragia retiniana

OsteomielitisOsteomielitis

PseudomeningocelePseudomeningocele

COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOSCOMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS

Hipercorticismo y sindrome cushingoideHipercorticismo y sindrome cushingoide

Fiebre esteroideaFiebre esteroidea

Retención hídricaRetención hídrica

Hipertensión Hipertensión ICCICC

Trombosis venosa profundaTrombosis venosa profunda

Reacción alérgica a corticoidesReacción alérgica a corticoides

HiperglucemiaHiperglucemia

Polietilenglicol, detergente no iónicoPolietilenglicol, detergente no iónico

Cloruro de miristil- gamma- picolinium, sal amónica cuaternariaCloruro de miristil- gamma- picolinium, sal amónica cuaternaria

Cicala RS et al. Methylprednisolona acetate does not cause inflamatory changes Cicala RS et al. Methylprednisolona acetate does not cause inflamatory changes in the epidural space. Anesthesiology 1990.in the epidural space. Anesthesiology 1990.

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ACTÚAN SOBRE ESTRUCTURAS ACTÚAN SOBRE ESTRUCTURAS NEUROLÓGICAS, TRATAN EL DOLOR, EL NEUROLÓGICAS, TRATAN EL DOLOR, EL

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PACIENTE SE PUEDE INCORPORAR MÁS PACIENTE SE PUEDE INCORPORAR MÁS PRECOZMENTE A LOS PROGRAMAS DE PRECOZMENTE A LOS PROGRAMAS DE

REHABILITACIÓN Y AL TRABAJOREHABILITACIÓN Y AL TRABAJO


TRATAMIENTO CONSERVADOR DE TRATAMIENTO CONSERVADOR DE BAJO COSTE , QUE SELECCIONA EL BAJO COSTE , QUE SELECCIONA EL PACIENTE PARA LA CIRUGÍA Y POR EL PACIENTE PARA LA CIRUGÍA Y POR EL HECHO DE TRATAR EL COMPONENTE HECHO DE TRATAR EL COMPONENTE

INFLAMATORIO DEL DOLOR INFLAMATORIO DEL DOLOR RADICULAR OPTIMIZA SUS RADICULAR OPTIMIZA SUS

RESULTADOSRESULTADOS


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