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Estabilização segmentar lombar no tratamento de hérnia discal
Greicimar de Oliveira
Dayana Priscila Maia Mejia
Pós-graduação em Reabilitação na Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual – Faculdade
CAMBURY
Resumo
Hérnia discal trata-se de uma patologia que atinge na maioria das vezes a coluna lombar,
por ser uma região de grande mobilidade. É considerada uma patologia muito comum, que
causa séria inabilidade de seus portadores. São fatores de risco, causas ambientais,
posturais, AVD’s, desequilíbrios musculares e fatores genéticos. É necessário avaliar a
história natural da hérnia para determinar o tratamento adequado. Na literatura são
demonstradas várias propostas de tratamento, onde a estabilização segmentar tem ocupado
lugar de relevo devido sua eficácia como tratamento alternativo. Este estudo se deu apartir
de revisão de literatura sobre estabilização segmentar como tratamento de hérnia discal, por
ser menos lesiva e poder ser realizada em posição neutra.
Palavras-chave: Estabilização segmentar; Hérnia discal; Hérnia de disco lombar
1. Introdução
A coluna vertebral constitui o eixo ósseo do corpo composto por vinte e seis ossos e está
constituída de modo a oferecer a resistência de um pilar de sustentação, mas também a
flexibilidade necessária à movimentação do tronco (DÂNGELO & FATTINI, 2002).
Segundo Kisner e Colby (2005), a coluna vertebral do adulto apresenta quatro curvaturas,
sendo duas anteriores, na região cervical e lombar, denominadas lordoses, e duas posteriores,
nas regiões torácica e sacral, denominadas cifoses. A coluna vertebral estabelece e mantém o
eixo longitudinal do corpo. Como é uma haste multiarticulada, os movimentos da coluna
vertebral ocorrem como resultado de movimentos combinados das vértebras individuais
(LIPPERT, 2003).
A hérnia de disco é uma freqüente desordem músculo esquelética responsável pela
lombociatalgia. A expressão hérnia de disco é usada como terno coletivo para descrever um
processo em que ocorre ruptura do anel fibroso, com subseqüente deslocamento da massa
central do disco nos espaços intervertebrais, comuns ao aspecto dorsal ou dorso-lateral do
disco (BARROS et al., 1995 apud NEGRELLI, 2001). Além disso, pode ocorrer diminuição
da sensibilidade, parestesia ou fraqueza muscular nas nádegas ou na perna do mesmo lado da
dor (BORBA, et al., 2003; CAILLIET, 1998).
Os primeiros sintomas surgem por volta dos 37 anos de idade, e atinge preferencialmente o
sexo masculino, com 4,8% dos casos e menor incidência entre as mulheres, com 2,5%
(NEGRELI, 2001). As alterações da coluna alcançam o terceiro lugar em hospitalização,
terceiro em procedimento cirúrgico, e terceiro na categoria de doenças agudas (COSTA &
PALMA, 2005).
Kisner e Colby (2005) salientam que toda essa evolução da hérnia discal poderá ocorrer de
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1 Pós-graduando em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em terapia manual
2 Orientadora Dayana Priscila Maia Mejia
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forma sintomática ou assintomática. Indivíduos sãos, submetidos a estudos tomográficos e à
primeira ressonância magnética, demonstram ter hérnia de disco, mesmo volumosa, sem ter
tido jamais dor lombar ou ciatalgia. Para Negrelli (2001, apud Magnaes, 1999) a dor que
acompanha e caracteriza a hérnia de disco geralmente causada por herniação, degeneração do
disco e por estenose do canal espinal. Contudo, esses processos, por si são, não são
responsáveis pela dor e, portanto, devem ser também contabilizadas a compressão mecânica e
as mudanças inflamatórias ao redor do disco e da raiz do nervo.Há vários fatores de risco
como causas ambientais, posturais, desequilíbrios musculares, uma possível influencia
genética, carregar peso, dirigir, fumar e o próprio envelhecimento natural (NEGRELLI,
2001).
Fonte: marcotuliosette.site.med.br
Figura 1 – Hérnia de Disco
Para Awad e Moskovich (2006), ao estabelecer o diagnóstico clínico da hérnia discal lombar,
imperativo descartar outras causas, como um abcesso, tumor, hematoma epidural, estenose e
patologia intradural. As compressões diretas do nervo ciático na região da pelve superior e da
coxa também podem apresentar como dor ciática.
De acordo com Rocha (2011), em algumas situações é necessária a realização do diagnóstico
por imagem, sendo que este pode incluir:
- Raio-X; nas posições ântero-posterior, perfil, obliquas, com troco em flexão-extensão. O
objetivo mais importante é excluir doenças sistêmicas, fraturas ou deformidade. Visualiza o
espaço intervertebral, calcificações marginais, forame neural, calcificação nas articulações
interfacetárias;
- Ressonância Nuclear Magnética; fornece mais informações porque visualiza melhor as
partes moles. A RNM também é usada para monitorizar a regressão das herniações dos discos
tratados sem cirurgia;
- Mielografia; radiografia da medula espinhal, após injeção subaracnóideo de substância
contrastante;
- Discografia; injeta-se uma substância radiopaca na estrutura interna do disco. Essa técnica,
também serve para reproduzir o padrão de dor enquanto o disco é distendido pelo fluido
injetado.
Uma vez diagnosticada a hérnia discal, o tratamento deve ser determinado. Consiste
inicialmente em repouso (aproximadamente 72 horas), administração de analgésicos e
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antiinflamatóriosesteroidais ou não-esteroidais, com eventual administração de relaxantes
musculares, em caso de contratura paravertebral (DIAS et al., 2001).
A fisioterapia, como tratamento conservador, actua na hérnia discal com técnicas de terapia
manual, decoaptação geral e tracções axiais, utilização do períneo para reposicionamento
sobral, aberturas manuais para libertação do espaço lesado, melhora da qualidade do
movimento de inclinação anterior do tronco, aumento da sustentação muscular e
alongamentos musculares (DIAS et al., 2001).
Métodos fisioterapêuticos como tração, aplicação de ultra-som e laser de baixa intensidade,
mostraram-se eficientes no tratamento agudo das hérnias discais lombares (UNLU et al.,
2008).
Segundo Caillet (2001), o diagnóstico fisioterapêutico deve incluir:
- Uma anamnese, que permite ao fisioterapeuta chegar à hipótese que realmente se trata de
uma dor nas costas comum (de origem desconhecida) ou se trata de dor nas costas produzida
por alterações mais importantes. O paciente relata a história da dor incluindo o local, a
irradiação, hora do dia que piora e que medicamento está usando no controle da dor;
- O exame clínico, onde o fisioterapeuta examina o local da algia, a força muscular, o estado
dos nervos, a flexibilidade da coluna, os movimentos que desencadeiam a dor, a sensibilidade
da pele das pernas, enfim uma série de sinais que poderão ajudar na prescrição do tratamento; - Avaliação postural, é importante, porque a coluna é o eixo do corpo e uma alteração seja na
estrutura da coluna ou por uma dor, sempre altera outras regiões do corpo;
- Avaliação neurológica, deve avaliar equilíbrio e marcha, motricidade (força, tônus, reflexos
profundos e superficiais, coordenação dos movimentos), sensibilidade, funções neurovegetativas e
testes funcionais. - A força muscular é classificada da seguinte maneira:
a) 0 Paralisia total;
b) 1 Contração palpável ou visível;
c) 2 Movimento ativo, arco de movimento completo (AMC) com a gravidade eliminada;
d) 3 Movimento ativo, arco de movimento completo (AMC) contra a gravidade;
e) 4 movimento ativo, arco de movimento completo (AMC) contra uma moderada resistência;
f) 5 (normal) movimento ativo, arco de movimento completo (AMC) contra resistência completa.
O modelo de estabilização lombar proposto por McGill (apud França et al., 2008), sugere que
o mais seguro seria trabalhar para ganho de resistência ao invés de força, mantendo a coluna
em posição neutra e encorajando o paciente a co-contracção dos músculos estabilizadores.
São eles: o multífido lombar, o transverso do abdômen, fibras posteriores do oblíquo interno e
quadrado lombar.
O multífido é um músculo espesso da região lombar que possui seu término na região
cervical, sendo os mais importantes músculos transversos espinhais. Tem origem no sacro e
em todos os processos transversos, dirigindo-se cranial e medialmente até a sua inserção nos
lados dos processos espinhais desde L5 até o áxis (SEELEY et al., 1997).
Os multífidos são responsáveis pelo movimento de estabilização das articulações
intervertebrais, pois são os únicos que apresentam fibras musculares inseridas em todas as
vértebras da coluna vertebral (MCGILL, 2002).
Esta musculatura tem acção de realizar a estabilização das vértebras adjacentes e controle de
movimentação de toda coluna vertebral, auxiliando na efectividade dos músculos longos,
sendo capaz de fornecer estabilização intra-segmentar para coluna lombar em todas as
posições (Crisco, 1997 apud PRENTICE & VEIGHT, 2003).
Segundo Clark (1995 apud PRENTICE & VEIGHT, 2003), a activação do multífido causaria
um aumento de rigidez segmentar ao nível de L4 e L5. Por outro lado, o seu fortalecimento
consiste em facilitar uma pequena contracção para prevenir o domínio da simetria pelo erector
da espinha.
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O transverso do abdómen é o mais profundo músculo abdominal e também o mais importante
actuando com o aumento da pressão intra-abdominal fornecendo, assim, a dinâmica contra
forças de rotação e translação na coluna lombar (SEELEY et al., 1997).
O transverso do abdómen, actuando junto com os abdominais oblíquos, possui uma função
importante na estabilização da coluna lombar, limitando a rotação e translação deste. Este
músculo realiza uma cinta abdominal verdadeira que sustenta as vértebras lombares e
vísceras, auxiliando na realização de defecação, tosse e parto (SEELEY et al., 1997).
O transverso do abdómen é activado durante todos os movimentos do tronco e isso aponta um
papel importante na estabilização dinâmica (Cresswell, 1992 apud PRENTICE & VEIGHT,
2003).
Essa musculatura, também conhecida como estabilizadores segmentares fornecem protecção e
suporte às articulações, impedindo movimentos excessivos na coluna lombar (COMERFORD
& MOTTRAM 2001).
Fonte: www.wimerbottura.com.br
Figura 2 – Músculo transverso do abdômen e multífido lombar
Kisner e Colby (2005) definem a estabilidade como a habilidade de controlar o movimento e
de prevenir movimentos indesejáveis ao redor de um ponto fixo. Através da estabilização
pode-se fortalecer os músculos profundos da coluna vertebral e melhorar o grau de
estabilidade vertebral.
O tratamento clínico por estabilização segmentar vertebral foi idealizado pelos fisioterapeutas
(Jull G., Hides J., Hodges P., Richardson C.) da Universidade de Queesnsland na Austrália, na
década de noventa e hoje vem sendo estudado em diversos países no mundo (SIQUEIRA,
2010). Pesquisas realizadas naquele país mostraram que pacientes com dor lombar, embora
tenham sido tratados por várias terapias, possuem algo em comum: os multífidos e transverso
do abdómen estão fracos. Estes pacientes também têm excesso de actividade dos músculos
globais, como erector da espinha e abdominais superficiais (COMERFORD & MOTTRAM,
2001).
Estabilização segmentar trata-se de um método de fortalecimento baseado na
consciencialização da contracção muscular, no treinamento resistido dos estabilizadores
lombares e na estimulação proprioceptiva (SIQUEIRA, 2010).
Esta técnica de tratamento das patologias lombares, que buscou justificativas científicas antes
da introdução na prática clínica, tem por finalidade diminuir o quadro doloroso, mas também
minimizar ao máximo o número de recidivas (FRANÇA, 2008). A idéia central está no
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controle motor dos músculos profundos do tronco e abdómen, multífido lombar e transverso
de abdómen, com objectivo de facilitar as musculaturas locais estabilizadoras (Sahrmann,
2000 apud Montenegro, 2008) de forma selectiva, enfatizando o controle intersegmentar da
coluna lombar, cervical, ombro, quadril e joelhos.
A estabilização segmentar lombar foca a hierarquia muscular, dividindo o sistema em
músculos profundos (estabilidade segmentar), superficiais tônicos (antigravitários) e
superficiais produtores de movimento (SANTOS et al., 2010).
O programa de estabilização segmentar divide-se em quatro estágios, respeitando os
princípios do aprendizado motor proposto por Fitts e Posner (1967 apud MONTENEGRO,
2008):
- Estágio 1: isolar e treinar as musculaturas da unidade interna sem carga;
- Estágio 2: treinar a musculatura da unidade interna diminuindo a base de sustentação;
- Estágio 3: controle da musculatura da unidade interna associando movimentos funcionais;
- Estágio 4: integração dos músculos da unidade interna e unidade externa (músculos globais)
nos movimentos funcionais adicionando velocidade.
Alguns aparelhos são utilizados para realizar este programa de tratamento, como o Stabilizer
que é um aparelho simples destinado a registrar as alterações de pressão numa bolsa de
pressão pneumática e que permite detectar o movimento da coluna e suas compensações
durante o exercício.
Fonte: www.hfequipamentos.com.br
Figura 3 – Stabilizer
A estabilização segmentar, segundo Richardson et al. (1990 apud Cox, 2002), parte dos
seguintes princípios:
- É inadequado carregar a coluna quando um nível básico de estabilidade protectoraactivo não
pode ser conseguido (RICHARDSON et al., 1990 apud COX, 2002);
- O papel dos músculos estabilizadores segmentares de promover proteção e suporte ás
articulações através do controle dos movimentos fisiológicos, e translacionais
(Comerford&Mottrem, 2001 apud JÙNIOR, 2006). Para que tal aconteça, é necessária uma
ativação técnica, de baixa intensidade e específica, estabelecendo, assim, o controle motor
normal desses músculos (MARINZECK, 2002).
Geralmente, o protocolo da estabilização segmentar segue as fases de consciencialização
estática, associação dinâmica e controle automático (FRANÇA et al., 2009):
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- A primeira fase, a consciencialização estática, tem como objetivo ensinar ao paciente como
contrair a musculatura estabilizadora profunda. Este processo faz-se com o paciente em
decúbito dorsal, orientando que “encolha a barriga” e contraia a musculatura do assoalho
pélvico por dez segundos. A seguir, realizam-se algumas repetições para a progressão do
exercício;
- Na segunda fase ou fase dinâmica pode-se repetir o mesmo procedimento da primeira fase,
adicionando o movimento dos membros;
- Na última fase, o controle automático inserido movimentos mais complexos, podendo ser
usado a bola suíça com a finalidade de trazer uma contração neuromuscular, mas sempre
enfatizando a contração da musculatura estabilizadora.
Nesse processo de aprendizagem é necessário que haja a resposta do paciente ao estímulo, que
pode ser intrínseca (feedback natural) ou extrínseca, sendo este último também chamado de
feedback aumentado, que é chamado por Marinzeck (2002) de biofeedback, onde há a
utilização de dispositivos externos. O feedback natural é a percepção, ver e sentir a velocidade
do movimento e a sua localização no espaço. A percepção do movimento pode ser adquirida
através de actividades, ditas mais fáceis de realizar e, posteriormente, haverá a transferência
de aprendizado, quando for realizado um movimento mais complexo (CARRIÉRE, 1999
apud JÚNIOR, 2006).
No caso de controle da musculatura do tronco, segundo Kisner e Colby (2003), durante a
realização dos exercícios, o terapeuta deve dirigir a atenção do paciente para a posição em que
a coluna se encontra e a sensação da contracção dos músculos, objectivando, desse modo, a
percepção da estabilização da coluna vertebral.
2. Metodologia
O presente estudo bibliográfico deu-se a partir de buscas de artigos científicos sobre a técnica
de estabilização segmentar no tratamento da hérnia de disco, no período de março a agosto de
2013 nas bases de dados da internet e livros que relatam a estabilização segmentar lombar
como tratamento de hérnia discal. Sendo a referência mais antiga no ano de 1995, e a mais
recente em 2011.
3. Resultados e Discussão
Embora haja uma grande variedade de exercícios terapêuticos para a dor lombar, nos últimos
anos, a estabilização segmentar tem ocupado um lugar de relevo. O uso de programas com
exercícios elaborados e específicos tem sido bem sucedido nos últimos anos (DOS SANTOS,
et al., 2010).
Gouveia et al., (2009) evidencia que o músculo transverso do abdómen tem um papel muito
importante na estabilização da coluna lombar, por isso, o seu treinamento deve ser específico
para uma recuperaçãode forma mais efetiva.
Por meio de um estudo eletromiográfico, Hodges e Richardson (1999), constataram que o
músculo transverso abdominal é o primeiro músculo a ser ativado durante movimentos dos
membros, concluindo que este músculo é fundamental para a estabilização segmentar.
Portanto, ao antecipar-se ao movimento produzido pela ação do agonista, o transverso
abdominal atuaria promovendo uma rigidez necessária à coluna lombar, evitando qualquer
instabilidade geradora de dor lombar (PANJABI, 2003; HODGES, 1999; KAIGLE, 1995). O aumento da pressão no interior do abdómen e na tensão da fáscia tóraco-lombar ocorre com
a contração do músculo transverso, que resulta em uma diminuição da circunferência
abdominal, devido à orientação horizontal das suas fibras (CHOLEWICKY e JULURU,
1999; NORRIS, 1995). Por meio deste mecanismo, há uma redução na compressão axial e nas
forças de cisalhamento e uma transmissão destas em uma área maior, promovendo uma maior
estabilidade à coluna durante o levantamento de cargas elevadas (NORRIS, 1995).
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Fonte: www.scielo.br
Figura 4 – Reeducação do transverso do abdômen em quadro apoios: a, relaxamento; b, contração
Richardson e Jull (1995), sugerem que esse exercício seja o ideal para o aprendizado mais
fácil da contração da parede abdominal e para a manutenção dessa posição em isometria.
Ensina-se ao paciente como localizar e manter as curvas torácica e lombar em posições
normais para a execução de exercícios. A partir da posição inicial, é necessário treinar esse
mesmo exercício em decúbito dorsal, em pé e sentado (Figura 4).
Fonte:www.scielo.br
Figura 5 – Ponte Lateral
Para o treinamento do quadrado lombar, a ponte lateral é a técnica escolhida para ativação do
estabilizador lateral, quadrado lombar, em virtude de otimizar a ativação e de minimizar a
sobrecarga na coluna lombar (Figura 5).
Exercício para o multífido lombar deita-se em prono, com os joelhos estendidos e os braços
ao longo do corpo. O terapeuta toca com seus polegares os ML adjacentes ao processo
espinhoso. Solicita então que o paciente realize uma contração leve como se quisesse
empurrar os dedos, e a mantém por 10 segundos. Repete-se 10 vezes. O terapeuta deve sentir
com seus polegares a contração no local palpado e verificar a capacidade de execução de uma
contração simétrica e bilateral por parte do paciente, assim como a intensidade e a capacidade
da manutenção de forma homogênea, sem compensações (RICHARDSON, 2004).
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Fonte: www.scielo.br
Figura 6 – Co-contração dos multífidos e do transverso do abdómen
Ao se comparar a técnica de estabilização segmentar com a de fortalecimento muscular,
observa-se que ambas as técnicas tem resultados, no mínimo, satisfatórios (FRANÇA et al.,
2010). Contudo, a supremacia da estabilização segmentar com 93,93% em relação à outra
técnica com 61,11% deve-se a capacidade de ativação do músculo transverso do abdómen na
contração isolada (Lima et al., 2008 e França et al., 2010) e multífido lombar (Stevens et
al.,2008), enquanto o fortalecimento muscular trabalha com grupos musculares.
Com base nos resultados, pode-se considerar que o sucesso da estabilização segmentar, deve-
se ao fato desta técnica focar os músculos profundos com função primária e também pelo fato
de que, no início da terapia, os exercícios são sutis, específicos e em posição neutra, evitando
a sobrecarga articulares na região lesada (FRANÇA et al., 2008).
Pereira et al. (2010), relataram melhoria significativa dos valores médios do índice da dor,
melhora do índice de dor sensitiva, afectiva, avaliativa e miscelânea após a intervenção no
tratamento da lombalgia.
Segundo Guedes (2003) seria necessário pelo menos dois anos de seguimento, para evidenciar
ou não a recorrência da dor, podendo depois comprovar a eficiência pós aplicação da
técnica.Reinehret al. (2008), ao estudarem a influência da estabilização segmentar sobre a dor
lombar, concluíram que, após 20 sessões (3 vezes por semana) de 45 minutoscada, ocorreu
ausência total ou decréscimo da dor na região lombar sem aplicação de qualquer terapia
analgésica.
Pereira et al. (2010), asseguraram que após 12 sessões de um programa de estabilização
segmentar com freqüência de duas vezes semanais houve melhoria significativa do índice
médio de dor, no tratamento da dor crônica mecânico-postural em mulheres jovens com idade
média de 20,66 à 74 anos.
Segundo Guedes (2003), as adaptações neurais e morfológicas obtidas com um tratamento
fisioterapêutico de longa duração podem perder-se facilmente com o retorno do paciente às
suas atividades de vida diária, quando o mesmo não realiza a prática regular de exercícios
físicos.
As adaptações ocorrem ao longo do tempo, desde que o treinamento seja contínuo, pois a
interrupção do treinamento leva a reversibilidade das adaptações ocorridas, levando ao
destreino, o qual costuma ocorrer mais rápido que o treinamento. Portanto, a continuidade de
um trabalho de força estruturado para consolidar o processo de adaptação seria uma boa
alternativa para levar o paciente a ter uma vida normal, prevenindo e/ou reduzindo as crises e
a incidência de dor. Por outro lado, tendo em conta o número de pessoas afetadas com dor
lombar, seriam necessários mais pesquisas e com maior número de populações para
demonstrar a eficiência da técnica a curto e a longo prazo (GUEDES, 2003).
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Sall (1996) concluiu que a hérnia de disco lombar tem um prognóstico favorável para a
maioria dos pacientes, principalmente naqueles submetidos a um programa de exercícios. Não
existem dados relativos a tratamentos com estabilização em pacientes com hérnia de disco
lombar. Entretanto, exercícios terapêuticos, como alongamento e treinamento de força da
musculatura da coluna lombar, têm produzido resultados interessantes devido ao retorno da
capacidade funcional ser mais rápido do que nos pacientes sedentários. Igualmente, exercícios
de estabilização segmentar têm obtido excelentes resultados em pacientes com quadro de
lombalgia aguda e crônica.
França et al., (2008) aponta que um dos benefícios mais importantes da estabilização
segmentar é que ela não coloca a estrutura lesada em risco, principalmente no início da
reabilitação, reduzindo a carga externa e mantendo a coluna em posição neutra. Por isso,
propõe que o primeiro fator a ser considerado no tratamento por estabilização seja a redução
da dor e a estabilização dos movimentos padrões.
4. Conclusão
Estudos realizados por diversos autores confirmam uma das hipóteses levantadas nesse
trabalho de que pacientes com disfunção lombar submetidas ao tratamento fisioterapêutico,
estabilização segmentar apresentam um decréscimo significativo nos níveis de dor. Além do
efeito sobre o quadro doloroso, foi também possível conhecer o efeito da técnica na prevenção
de recidiva justificando assim um dos benefícios desta técnica para a recuperação do paciente.
Atualmente, o tratamento de hérnia discal lombar baseado em estabilização segmentar vem
sendo uma das técnicas mais utilizadas. Entretanto, foram realizados estudos relacionados
com outras disfunções lombares, que confirmam ser uma das técnicas mais utilizadas
atualmente nas patologias lombares.
Esta técnica tem ganhado muita força devido à ação indolor e de baixo impacto mecânico,
diferentemente, dos exercícios tradicionais que priorizam o recrutamento dos músculos
superficiais como reto do abdome e eretor da coluna.
Com o trabalho chegou à seguinte conclusão: a estabilização segmentar pode colaborar no
tratamento de disfunção lombar como a hérnia discal lombar, mas ainda não estão
esclarecidos, quais são especificamente os melhores exercícios para cada etapa da crise de
dor, considerando a necessidade de mais estudos comprovando os reais efeitos da
estabilização segmentar no tratamento de hérnia de disco lombar.
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