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FISIOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO NA

SAÚDE DO ADULTO IV

Profa. Dra. Cristina Maria Henrique PintoProfessora Associada III – CFS/CCB/UFSC

Outubro/2012Como citar este documento: PINTO, Cristina Maria Henrique. Fisiologia do

Sistema Digestório. Disponível em: <http://www.cristina.prof.ufsc.br>. Acesso em: (coloque a data aqui)

http://www.cristina.prof.ufsc.br/


1-14/09 (07h30): Fisiologia da absorção e secreção de água e eletrólitos 09:10: CLM Profa. Janaína – Diarréias agudas e crônicas

2-21/09 (07h30): Digestão e absorção dos principais nutrientes. 09:10: CLM Profa. Janaína – Síndrome da má absorção

3-28/09 (08h20): Fisiologia da defecação 10:10: CLM Prof. Leonardo – Constipação intestinal

4-05/10 (08h20): Movimentos do TGI, incluindo deglutição 10:10: CLM Prof. Leonardo – Transtornos motores do esôfago

5-19/10 (07h30): Conceitos gerais sobre a regulação das funções do TGI: serão inseridos nos conteúdos das demais aulas 09:10: CLM Prof. Cunha – Doença por refluxo gastroesofágico (GERD)

6-26/10 (07h30): Fisiologia da secreção ácida gástrica 09:10: CLM Prof. Cunha – Doença ulcerosa péptica...

7-09/11 (07h30): Fisiologia das secreções pancreáticas 09:10: CLM Profa. Janaína – Pancreatites aguda e crônica

Temas das aulas de Fisiologia do Sistema Digestório na Saúde do Adulto IV - 6ª fase – 2012-2

Encontre material complementar, inclusive aulas anteriores na página dedicada à MED7017 em meu WEBsite: www.cristina.prof.ufsc.br Usuário e senha: encontre no Moodle

IntroduçãoOs processos que ocorrem no trato gastrointestinal

(TGI) relacionados à digestão e à absorção dos

nutrientes, são iniciados antes e durante a ingestão

do alimento.

Didaticamente, podemos relacioná-los às diferentes

fases da resposta integrada à refeição:

cefálica, oral, esofágica, gástrica, do intestino

delgado e do grosso.

obs: as 3 últimas serão abordadas em aulas específicas.

Hall, 2009

Introdução

Mesmo antes do alimento ser ingerido, ocorrem

mudanças da fisiologia do TGI e, tanto nessa fase

(cefálica), como na fase oral (quando o alimento ingerido

está na boca), as respostas do TGI são associadas ao

preparo para a digestão e a absorção.

A fase esofágica trata da transferência de parte do bolo

alimentar presente na boca para o estômago.Hall, 2009

FASES DA RESPOSTA INTEGRADA À REFEIÇÃO:

Fases cefálica, oral e esofágica

Introdução

Trata-se da DISFAGIA que, segundo Donner (1992),é um sintoma de uma doença de base que pode acometer qualquer parte do trato gastrointestinal superior, desde a

boca até o estômago.


Fases cefálica, oral e esofágicaA deficiência na mastigação (fase oral) e na deglutição

podem causar risco clínico de desidratação, de desnutrição e por aspiração de saliva, de secreções ou

de alimento para os pulmões.

Introdução

Porém, neste momento, não cabe o estudo ou a revisão

dos fenômenos envolvidos nas

fases cefálica e oral (mastigação) (*)

(*)Caso interesse, veja apresentação publicada na página dedicada à MED7017 em meu WEBsite ou leia um bom livro-texto.

(p. ex.: cap. 27 de Hall, 2009 - “Berne & Levy”)


Fases cefálica, oral e esofágica




IntroduçãoFASES DA RESPOSTA INTEGRADA À REFEIÇÃO:

Fase esofágica

DEGLUTIÇÃO

Funções e dinâmica: estágios (ou fases): oral, faringeo e esofágico

Funções do esôfago e dos esfincteres

Regulação da deglutição

Deglutição

Transporte de substâncias, nutrientes e água da cavidade oral para o estômago.

Limpeza da cavidade oral por remoção constante da saliva e de restos alimentares.

Lubrificação da orofaringe e do esôfago.

Remoção de ácido presente no esôfago devido a eventuais refluxos gastroesofágicos (depuração esofágica).

DeglutiçãoFunções da deglutição

A deglutição pode ser dividida em 3 estágios (ou fases): oral, faringeo e esofágico.

Após a mastigação e a preparação do bolo alimentar, a fase oral da deglutição é deflagrada

com o fechamento dos lábios, a elevação da língua em direção ao palato e a movimentação do bolo em direção à faringe, deflagrando assim a fase

faringea da deglutição.

DeglutiçãoDinâmica da deglutição

A deglutição faringea é complexa e requer uma série de eventos organizados temporalmente que incluem:

(1) elevação e retração do palato mole

(2) elevação da laringe

(3) deslocamento vertical e anterior do osso hioide e da cartilagem tireóidea.

(4) fechamento da laringe (inclinação/abaixamento da

epiglote e fechamento das pregas vocais com interrupção

da respiração e da fala).

continua…


Harris & Jones, 2009: “The Videofluorographic Swallowing Study”

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1047965108000594

…

(5) contração da faringe

(6) abertura do esfincter esofágico superior (EES)

(7) inversão da epiglote (a respiração é retomada)

(8) depuração esofagiana

Tais atividades devem ocorrer em perfeita sincronia entre a propulsão inicial do bolo alimentar e a contração dos

músculos constrictores da faringe que propelemo alimento através da farínge até o esôfago.


Harris & Jones, 2009: “The Videofluorographic Swallowing Study”

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1047965108000594

The initiation of swallowing

The initiation of swallowing by the oral cavity is under voluntary control, whereas control of the pharynx and esophagus are involuntary. This means that once the initial signal is received from the brain, the pharyngeal and esophageal phases of swallowing are carried out automatically. Initiation of swallowing is directed by the brainstem, which integrates sensory information from the swallowing channel with information from the other areas of the brain. Integration signals are then sent back to the swallowing channel to initiate the act of swallowing. Once initiated, the esophageal phase of swallowing can continue without central nervous system involvement, with the brain serving to modify esophageal function.

http://hopkins-gi.nts.jhu.edu/pages/latin/templates/index.cfm?pg=disease5&organ=1&disease=37&lang_id=1

V: trigêmeo

VII: facial

IX: glossof.

X: vago

XII: hipoglo.

O início da deglutição (na cavidade oral) está sob controle voluntário mas os fenômenos motores da faringe e do esôfago são involuntários ou reflexos.Isto significa que, uma vez transmitidos os sinais ao SNC, as fases faringea e esofágica são deflagradas reflexamente.

Deglutição



Principais eventos que

participam do reflexo da deglutição:




voluntária

Fase oral ou voluntária: a língua separa parte ou todo o bolo alimentar (BA) e o comprime para cima contra o palato duro e para trás (palato mole) em direção ao istmo das fauces..., forçando-o contra a faringe, o estímulos tácteis iniciam o reflexo da deglutição.


Fase oral ou voluntária: a língua separa parte ou todo o bolo alimentar (BA) e o comprime para cima contra o palato duro e para trás (palato mole) em direção ao istmo das fauces..., forçando-o contra a faringe, o estímulos tácteis iniciam o reflexo da deglutição.

Istmo das fauces

Limites do Istmo das fauces:Superiormente: úvulaInferiormente: dorso da línguaLateralmente: prega ou arco palatoglosso de cada lado



voluntária

Arco palatofaríngeo

Arco palatoglosso

ÚvulaLíngua


Fase oral ou voluntária: a língua separa parte ou todo o bolo alimentar (BA) e o comprime para cima contra o palato duro e para trás (palato mole) em direção ao istmo das fauces..., forçando-o contra a faringe, onde estímulos tácteis iniciam o reflexo da deglutição.



voluntária


Fase faringea: fechamento das pregas vocais, da epiglote, levantamento da faringe e abertura do esfíncter esofágico superior (EES) com simultânea inibição da respiração.Logo após a passagem do bolo alimentar pela orofaringe, abrem-se as pregas vocais, a epiglote relaxa, o EES se fecha e é reiniciada a respiração.



involuntária


Fase faringea: fechamento das pregas vocais, da epiglote, levantamento da faringe e abertura do esfíncter esofágico superior (EES) com simultânea inibição da respiração.Logo após a passagem do bolo alimentar pela orofaringe, abrem-se as pregas vocais, a epiglote inverte, o EES se fecha e é reiniciada a respiração.



involuntária


Fase esofágica: podemos considerar a motilidade esofágica como sendo a continuação da deglutição: uma onda peristáltica começa logo abaixo do EES que desloca-se até o esfíncter esofágico inferior (EEI), relaxando-o e permitindo a entrada do bolo alimentar no estômago (relaxamento receptivo).



involuntária


Fase esofágica: podemos considerar a motilidade esofágica como sendo a continuação da deglutição: uma onda peristáltica começa logo abaixo do EES que desloca-se até o esfíncter esofágico inferior (EEI), relaxando-o e permitindo a entrada do bolo alimentar no estômago (relaxamento receptivo).

Logo após a passagem do alimento graças à onda peristáltica, o EEI volta a contrair e manter-se tonicamente contraído.



involuntária

DeglutiçãoVeja on-line, a representação gráfica dos estágios

da deglutição

http://www.youtube.com/user/fonoaudiologiaufsc

http://www.youtube.com/watch?v=vG7Qp6RKeqU&list=UUSUaAxLwwOFLFv14bieLOgw&index=9&feature=plcp

http://www.youtube.com/watch?v=vG7Qp6RKeqU&list=UUSUaAxLwwOFLFv14bieLOgw&index=9&feature=plcp

“Physiology of oral cavity, pharynx and upper esophageal sphincter”, Massey, 2006 (GI motility online)://www.nature.com/gimo/videos/index.html

Acesse a videofluoroscopia da deglutição e da peristalse primária, dentre outros assuntos relacionados à deglutição.

O indivíduo deglute uma quantidade de sulfato de bário, que é então propelido em direção ao esôfago e ao estômago por uma onda de contração peristáltica.

Deglutição

http://www.nature.com/gimo/videos/index.html

http://www.nature.com/gimo/videos/index.html

http://www.nature.com/gimo/index.html

http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/fig_tab/gimo13_V1.html

Deglutição

Funções propulsivas

Efeitos protetores

Transfere o alimento para o esôfago

Permite a entradada comida no esôfago

Transporta o bolo da faringe para o estômago

Protege o esôfagodo refluxo gástrico

UES: esfíncter esofágico superiorLES: esfíncter esofágico inferior

Protege as vias aéreas do material deglutido

Protege as vias aéreas do refluxo gástrico

Depura o esôfago do material do refluxo gástrico

Permite a entrada da comida no estômago

Funções do esôfago e dos esfincteresA faringe, o esôfago e os esfincteres associados têm múltiplas funções

envolvidas no movimento do alimento da boca para o estômago e também na proteção das vias aéreas e do esôfago.

Funções e dinâmica: estágios (ou fases): oral, faringeo e esofágico

Funções do esôfago e dos esfincteres


Deglutição


V: trigêmeo

VII: facial

IX: glossof.

X: vago

XII: hipoglo.

Envolve respostas voluntárias e involuntárias (ou reflexas), através do controle de estruturas musculares esqueléticas de controle voluntário ou involuntário e de estruturas musculares lisas, controladas também reflexamente.



“Centro” da salivação

“Centro” da deglutição

“Centro” da mastigação

Tronco encefálico

“Centros” superiores

deglutição

estímulos para deglutição

N. V, VII, IX, X, XII

N. IX, X

I-OLFATÓRIOII-ÓPTICOIII-OCULOMOTORIV-TROCLEARV-TRIGÊMEOVI-ABDUCENTEVII-FACIALVIII-VESTÍBULO-COCLEARIX-GLOSSOFARÍNGEOX-VAGOXI-ACESSÓRIOXII-HIPOGLOSSO


núcleo ambíguo

Pedersen,et al., 2002.

AFERÊNCIAS E EFERÊNCIAS RELACIONADAS À DEGLUTIÇÃO




Representação esquemática do complexo aferente e eferente da neuroregulação da deglutição (fibras sensoriais em preto e fibras motoras em diferentes cores) e nervos cranianos que participam do sistema. (Mariani et al, 2004 2004 Journal of Nuclear Medicine Vol. 45 No. 6 1004-1028 2004 )

AFERÊNCIAS E EFERÊNCIAS RELACIONADAS À DEGLUTIÇÃO



Representação esquemática do complexo aferente e eferente da neuroregulação da deglutição (fibras sensoriais em preto e fibras motoras em diferentes cores) e nervos cranianos que participam do sistema. (Mariani et al, 2004 2004 Journal of Nuclear Medicine Vol. 45 No. 6 1004-1028 2004 )


V: trigêmeo

VII: facial

IX: glossof.

X: vago

XII: hipoglo.

DeglutiçãoFase esofágica

-as características da musculatura que compõe o esôfago

-a regulação das funções motoras do tubo digestório


Note that the cervical esophagus and the small part of the thoracic esophagus that includes the upper esophageal sphincter are composed of striated muscle. The lower two thirds of the esophagus, including the thoracic and abdominal parts containing the lower esophageal sphincter, are composed of smooth muscles. The diseases of the striated muscle include polymyositis and myasthenia gravis, whereas scleroderma and achalasia are diseases that involve the smooth muscle portion of the esophagus. (Source: AGA Gastroenterology Teaching Project, 2001, In myasthenia gravis, antibodies block, alter, or destroy the receptors for acetylcholine at the neuromuscular junction which prevents the muscle contraction from occurring. Polymyositis: inflamação da fibra muscular. Physiology of esophageal motility, Hiroshi Mashimo e Goyal, 2006, Motility online. http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo3.html

Características musculares do

esôfago

ESTRIADOPOLIMIOSITEMIASTENIA GRAVIS(perda da força muscular e atrofia ou por inflamação da fibra muscular ou por bloqueio da junção neuromuscular )

LISOESCLERODERMAACALASIA(doença auto-imune do tecido conjuntivo ou alteração do SNE)

http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo3.html

vista lateral indicando as regiões do esôfago


Complexo esfincteriano superior (EES)

EES ou complexo esfincteriano

superior:mm. constrictor inferior da

faringe, mm. cricofaríngeo

(“esfíncter 1ário” no humano)e

porção crânio-cervical do esôfago.

a zona de alta pressão é devida à existência de tônus muscular, cartilagem e aponeuroses mais

do que um único anel muscular.

O EES ou complexo esfincteriano superior

Ações:-Age como barreira entre

a faringe e o esôfago, prevenindo a entrada de

ar no TGI.-Previne o refluxo do

material do esôfago para a faringe durante a

deglutição.-Permite a liberação de material intra-esofágico

durante a eructação (arroto) ou vômito.

-É parte integrante do complexo envolvido na

deglutição.


vista lateral indicando as regiões do esôfago


EEI ou complexo esfincteriano

inferior:EEI: esfíncter esofágico inferior

(“interno”) e hiato do diafragma

(componente “externo” do EEI)

O complexo esfincteriano inferior:

EEI esfíncter esofágico inferior

(“interno”):camada circular espessa,

especializada, 3-4cm, em contração tônica,

15-30 mmHg. Refluxo pode ocorrer caso

esta pressão seja inferior a 5 mmHg.

Relaxamento por inervação oxinitrérgica (NO) mas também

ATP e VIP.

Inervação: PS e SNE (vago, inibitório geralmente, inervação

colinérgica receptores nicotínicos).

Hiato do diafragma:contrai durante inspiração e contribui para o aumento do

tônus do EEI

“Barreira anti-refluxo”

Complexo esfincteriano inferior (EEI)


http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/fig_tab/gimo14_F7.html


EEI esfíncter esofágico inferior

(“interno”):camada circular espessa,

especializada, 3-4cm, em contração tônica,

15-30 mmHg. Refluxo pode ocorrer caso

esta pressão seja inferior a 5 mmHg.

Relaxamento por inervação oxinitrérgica (NO) mas também

VIP e ATP.




tônus do EEI






EEI

Seu relaxamento é deflagrado graças aos

estímulos da fase faríngea da deglutição

O relaxamento ocorre por inervação oxinitrérgica (NO)

mas também VIP e ATP.




tônus do EEI


Note that the cervical esophagus and the small part of the thoracic esophagus that includes the upper esophageal sphincter are composed of striated muscle. The lower two thirds of the esophagus, including the thoracic and abdominal parts containing the lower esophageal sphincter, are composed of smooth muscles. The diseases of the striated muscle include polymyositis and myasthenia gravis, whereas scleroderma and achalasia are diseases that involve the smooth muscle portion of the esophagus. (Source: AGA Gastroenterology Teaching Project, 2001, In myasthenia gravis, antibodies block, alter, or destroy the receptors for acetylcholine at the neuromuscular junction which prevents the muscle contraction from occurring. Polymyositis: inflamação da fibra muscular. Physiology of esophageal motility, Hiroshi Mashimo e Goyal, 2006, Motility online. http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo3.html

Características musculares do

esôfago

ESTRIADOPOLIMIOSITEMIASTENIA GRAVIS(perda da força muscular e atrofia ou por inflamação da fibra muscular ou por bloqueio da junção neuromuscular )

LISOESCLERODERMAACALASIA(doença auto-imune do tecido conjuntivo ou alteração do SNE)

http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo3.html

http://hopkins-gi.nts.jhu.edu/pages/latin/templates/?pg=disease3&organ=1&disease=37&pagetype=2&pagenum=588&lang_id=1 http://www.teknon.es/consultorio/aparatodigestivo/04_03.htm

MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DE DISFUNÇÕES MOTORAS DO ESÔFAGO

Estudos manométricos(diagnósticos mais precisos)

Estudos manométricos avaliam as alterações de pressão que ocorremdurante a deglutição.Nesse teste são usados cateteres finos e flexíveis que passam através do nariz ou boca até o esôfago.O tubo possui uma série de sensores que permitem o registro da peristalse esofageana e graus de contração e relaxamento dos esfíncteres.

http://hopkins-gi.nts.jhu.edu/pages/latin/templates/?pg=disease3&organ=1&disease=37&pagetype=2&pagenum=588&lang_id=1

http://www.teknon.es/consultorio/aparatodigestivo/04_03.htm

revisão: Boeckxstaens, 2005

Traçado manométrico de um exemplo típico de relaxamento do EEI (LOS) durante um episódio de refluxo e de relaxamento normal induzido por deglutição.

s/ deglutição c/ deglutição

Refluxo gastro-esofageano

revisão: Boeckxstaens, 2005

Traçado manométrico de um exemplo típico de relaxamento do EEI (LOS) durante um episódio de refluxo e de relaxamento normal induzido por deglutição.

s/ deglutição c/ deglutição

Refluxo gastro-esofageano

TLOSR relaxamento transitório do EEI/LOS – reflexo vago-vagal

O TLOSR é fisiológico, ocorre periodicamente devido, por exemplo, à distensão gástrica (presença de ar ou alimento). Portanto, se a sua freqüência for baixa e se os mecanismos de depuração esofágica forem eficientes, não

provoca lesões de mucosa.

Pacientes com doenças por refluxo gastro-esofágico (GERD) podem apresentar tônus normal no EEI/LOS.

Uma possível causa da GERD: TLOSR (relaxamento transitório do EEI) – reflexo vago-vagal é mais freqüente, de maior duração e deflagrado quando ocorre distensão gástrica (presença de ar

ou alimento). Outra causa comum: hérnia de hiato

A, Achados anatômicos na acalasia; B, imagem endoscópica e C, imagem radiográfica (bário)http://hopkins-gi.nts.jhu.edu/pages/latin/templates/index.cfm?pg=disease2&organ=1&disease=37&lang_id=1

ACALÁSIAEsvaziamento esofágico deficiente. Pode ocorrer por ausência de

peristalse esofágica e tônus acima do normal do EEI/LOS.

Distensão gástrica

(TLOSR ) não provoca relaxamento

do EEI


(A) Manometric tracing of swallow-induced peristalsis and lower oesophageal sphincter (LOS) relaxation in a healthy control subject. Note the absence of peristalsis and LOS relaxation in a tracing obtained from a patient with achalasia. (B) Representative tracings from muscle strips of the LOS of a control subject and a patient with achalasia. In control tissue, electrical field stimulation (EFS) results in frequency-dependent relaxations, mimicked by nitric oxide (NO). In contrast, EFS-induced relaxation is significantly impaired in achalasia, whereas the response to NO is similar to that in control tissue.

tônus de repouso elevado

Registro normal de peristalse, relaxamento do EEI e experimentos com estimulação de tiras do EEI in vitro Registro de indivíduo com acalasia

revisão: Boeckxstaens, 2005 (Neurogastroenterology & Motility, Volume 17, Issue s1, Page 13-21, Jun 2005 )

(A) Manometric tracing of swallow-induced peristalsis and lower oesophageal sphincter (LOS) relaxation in a healthy control subject. Note the absence of peristalsis and LOS relaxation in a tracing obtained from a patient with achalasia. (B) Representative tracings from muscle strips of the LOS of a control subject and a patient with achalasia. In control tissue, electrical field stimulation (EFS) results in frequency-dependent relaxations, mimicked by nitric oxide (NO). In contrast, EFS-induced relaxation is significantly impaired in achalasia, whereas the response to NO is similar to that in control tissue.

não relaxa com aestimulação

elétrica do nervo

mas relaxacom NO

tônus de repouso elevado

administração de NO na preparação

estimulações elétricas

Registro normal de peristalse, relaxamento do EEI e experimentos com estimulação de tiras do EEI in vitro Registro de indivíduo com acalasia

revisão: Boeckxstaens, 2005 (Neurogastroenterology & Motility, Volume 17, Issue s1, Page 13-21, Jun 2005 )

Achados histológicos: diminuição significante do número de neurônios mioentéricos, especialmente dos nn. inibidores oxinitrégicos (NO) no esôfago

distal e no EEI. Possível causa da acalásia: ganglionite mioentérica

de origem auto-imune ou vírus.

e por falar em engolir...

Aconteceu num lindo dia de sol...

e por falar em engolir...

http://www.treehugger.com/natural-sciences/surfer-narrowly-misses-being-swallowed-by-humpback-whale.html

1-14/09 (07h30): Fisiologia da absorção e secreção de água e eletrólitos 09:10: CLM Profa. Janaína – Diarréias agudas e crônicas

2-21/09 (07h30): Digestão e absorção dos principais nutrientes. 09:10: CLM Profa. Janaína – Síndrome da má absorção

3-28/09 (08h20): Fisiologia da defecação 10:10: CLM Prof. Leonardo – Constipação intestinal

4-05/10 (08h20): Movimentos do TGI, incluindo deglutição 10:10: CLM Prof. Leonardo – Transtornos motores do esôfago

5-19/10 (07h30): Conceitos gerais sobre a regulação das funções do TGI: serão inseridos nos conteúdos das demais aulas 09:10: CLM Prof. Cunha – Doença por refluxo gastroesofágico (GERD)

6-26/10 (07h30): Fisiologia da secreção ácida gástrica 09:10: CLM Prof. Cunha – Doença ulcerosa péptica...

7-09/11 (07h30): Fisiologia das secreções pancreáticas 09:10: CLM Profa. Janaína – Pancreatites aguda e crônica

Temas das aulas de Fisiologia do Sistema Digestório na Saúde do Adulto IV - 6ª fase – 2012-2

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