Esquizofrenia e Bipolar
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Esquizofrenia
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Principal forma de psicose (Tsuang; Stone; faraone, 2000)
Aproximadamente 20 milhões de pessoas sofrem deesquizofrenia no mundo, correspondendo a 1% da população emgeral (Ballone, 2006)
Independe de cultura, economia, saúde ou educação
Além de comprometer os pacientes, dificulta e sobrecarrega avida dos familiares
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Há predomínio da ocorrência em homens e mulheres entre 10 e50 anos de idade (Ballone, 2006)
Curso variado
Na maioria dos pacientes, o início é insidioso e caracteriza-sepela mudança no padrão de interação social e do afeto.
Alguns meses mais tarde apresenta os sintomas positivos edesorganizados
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No Brasil,
- 30% dos leitos psiquiátricos hospitalares
- 100 mil leitos-dia
- Segundo lugar das primeiras consultas psiquiátricasambulatoriais (14%)
- Quinto lugar na manutenção do auxílio doença
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Grande evidência de possuir componente genético – 70 a 80%
Enfermidade complexa e comum, muito provavelmente, umdistúrbio etiologicamente heterogêneo, isto é, devem existir casosda forma “genética” e da forma “ambiental”. (Vallada Filho e Samaia,
2000)
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Sexo como importante fator preditivo no curso da esquizofrenia(Chaves, 2000)
Gênero como fator protetor para mulheres - estrógenosatenuam a ação dopaminérgica. (Häfner, 1995)
Episódios agudos de esquizofrenia em pacientes do sexofeminino aumentam nas fases do ciclo menstrual, quando asconcentrações do hormônio estão diminuídas. (Häfner, 1995)
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Primeira internação em hospitais brasileiros – Caetano, 1982
Homens – 1,9 – 3,9 por 10.000 habitantes
Mulheres – 1,8 - 3,2 por 10.000 habitantes
Hamada et al , 2006, ratifica este fato ao encontrar a incidênciade 2,5 para homens e 2,1 para mulheres no Hospital Sonoda emNagazaki por 10.000 habitantes.
Hambrecht e Häfner, 1996
Pawsey e Castle, 2006
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Para o diagnóstico devem estar presentes pelo menosdois sintomas psicóticos por, no mínimo um mês e aevidência de transtorno ao longo de pelo menos seismeses
Excluir : epilepsia, intoxicações, tumores cerebrais,...
Os sintomas são divididos em três categorias:positivos, negativos e desorganizados
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Classificação dos sintomas em esquizofrenia
Sintomas positivos AlucinaçõesDelírios
Sintomas negativos Embotamento afetivo –hipomodulaçãoAvolição – falta de vontadeAnedonia – falta de prazerAlogia – discurso empobrecido
Sintomas desorganizados Comportamento bizarroDesorganização do pensamentoAfeto inapropriado
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Três principais cursos da doença:
1- Um episódio ou surto único com boa recuperação
2- Surtos repetidos com recuperação parcial
3- Um curso progressivo levando à debilidade crônica
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Classificada basicamente em cinco subtipos, conformepredominância dos sintomas:
1- paranóide
2- catatônica
3- desorganizada ou hebefrênica
4-indiferenciada (sem predominância de sintomas)
5- residual
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Aspectos anatômicos e histopatológicos encontrados noscérebros dos esquizofrênicos
Apesar de não auxiliarem no diagnóstico, há váriasanormalidades estruturais no cérebro desses pacientes
1- Alargamento ventricular – reflete diminuição de tecidocerebral
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2- Redução de volume em regiões encefálicas – córtex pré-frontal, corpo estriado , estruturas do lobo temporal medial(hipocampo, insula e corpo amigdalóide
3- Diminuição do tálamo
4- Diminuição de 5 a 10% do volume cerebral,principalmente de massa cinzenta
5- Diminuição do fluxo sanguíneo na região frontal tálamo ecerebelo em tarefas de funções executivas
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Muitas teorias hoje convergem para um conceito mais global –patologia neurodesenvolvimental
As alterações responsáveis pelos sintomas da doençaaconteceriam durante o desenvolvimento do SNC, principalmenteno período de gestação
Hormônios da tireóide são essenciais para o desenvolvimentonormal do SNC
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A vitamina A e seus derivados são necessários não só para odesenvolvimento embrionário normal e na manutenção doorganismo na vida adulta
A deficiência ou excesso de hormônios da tireóide e de vitaminaA causam perturbações semelhantes aos observados nospacientes esquizofrênicos – alargamento dos ventrículos edistúrbio formal de pensamento
Portanto, potenciais candidatos no condicionamento demecanismos subjacentes ao surgimento da esquizofrenia
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Hipótese dopaminérgica - se baseia na idéia de que aesquizofrenia está associada a um estado de hiperatividadedopaminérgica, principalmente na via mesolímbica
A dopamina age em dois tipos básicos de receptores:
a família D1 – relacionada aos aspectos
cognitivos e negativos
a família D2 – relacionada aos sintomas
positivos da doença
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Hipótese serotoninérgica – As alterações do sistemaserotoninérgico encontradas em pacientes esquizofrênicosgeralmente são pouco consistentes, com exceção da diminuiçãoda densidade do transportador de serotonina no córtex frontal etemporal – Brodman 21 e 22 e aumento na 9 (Kapczinski,2004)
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A serotonina age em aproximadamente 15 tipos de receptoresdiferentes
Destes, o 5-HT1A , 5-HT2A e o 5-HT6 são considerados os maisimportantes para a cognição
O 5-HT1A se localizam, sobretudo, no hipocampo, no cíngulo enos núcleos da rafe
O 5-HT6 desperta interesse porque os antipsicóticos clozapina eolanzapina aumentam a liberação de acetilcolina emdeterminadas regiões do cérebro que possivelmente favorece acognição
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É possível que aumentos limitados da neurotransmissãoglutamatérgica tenham efeitos benéficos sobre a cognição, mas seo aumento for grande pode resultar em lesão neuronal
O ácido gama-aminobutírico (GABA) participam em cerca de40% das sinapses
Estudos recentes sugerem que a função gabaérgica possa estarreduzido seletivamente no córtex pré-frontal em pacientes comesquizofrenia
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A partir da hipofunção glutamatérgica e/ou gabaérgica emesquizofrênicos, tratamentos que aumentem a atividade dessessistemas deveriam ser terapêuticos
Estratégias que aumentam a atividade glutamatérgicaexcessivamente podem causar o fenômeno chamadoexcitotoxicidade
A glicina (aminoácido) potencializa a atividade do glutamato esendo administrada com antipsicóticos leva a melhora de 15 a 30% dos sintomas negativos, sem piora dos positivos
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A farmacoterapia tem provado ser o ponto-chave na terapêuticada esquizofrenia
As drogas antipsicóticas – os neurolépticos – estabeleceram-secomo o tratamento primário para todos os estágios da doença:
- redução no período de hospitalização
- manutenção dos pacientes em seus lares por maistempo
O tratamento com antipsicóticos reduz a sintomatologia em 70%dos pacientes, principalmente nos sintomas positivos
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Os sintomas negativos são mais resistentes ao tratamento
Diferentes propostas de classificação:
- Típicos: Haloperidol, tioridazina e clorpromazina
-Atípicos: clozapina, olanzapina, ziprasidona, quetiapina,risperidona, aripiprazol
Todas as classes antipsicóticas parecem ter a mesma eficácia,com exceção da clozapina (Kapczinski,2004)
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Antipsicóticos – Primeira geração
Psicofármaco Nome comercial Reações adversas
Clorpromazina Amplicitil, Clorpromazina, Longactil
Aumento apetite, boca seca, constipação, ganho de peso, sedação, taquicardia
Flufenazina Flufenan Parkinsonismo, sedação, acatisia
Tioridazina Melleril Alteração ecg, aumento apetite,taquicardia, tonturas, tremores, constipação
Haloperidol Haldol, Haloper, Haloperidol
Acatisia, parkinsonismo, sedação, tremores
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Antipsicóticos - Segunda geração
Psicofármaco Nome comercial Reações adversas
Aripiprazol Abilify Acatisia, ansiedade, cefaléia,insônia,sonolência, náuseas, tonturas
Clozapina Leponex Alterações função hepática, ansiedade, convulsões,taquicardiaHiperglicemia, boca seca, hipertermia
Olanzapina Zyprexa Aumento de peso, sedação, sonolência
Quetiapina Seroquel Aumento apetite, boca seca, sedação
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Continuação
Psicofármaco Nome comercial Reações adversas
Risperidona Risperdal, Risperidon, Viverdal, Zargus
Acatisia,agitação, ansiedade, cefaléia, parkinsonismo, aumento de peso
Ziprasidona Geodon Diarréia, fadiga sedação, tonturas, amnésia
Amisulprida Socian Sedação, sonolência
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Existe maior risco de desenvolvimento de alterações glicídicas napopulação de pacientes utilizando medicamentos antipsicóticos.Medidas higieno-dietéticas e atenção aos fatores de risco devemser levados em conta no tratamento de pacientes psicóticos.(Sena EP
et al, 2003)
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Transtorno Bipolar do Humor – THB
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THB é uma doença recorrente, grave e, por vezes, crônica
Afeta cerca de 1,5% da população
Caracteriza-se pela presença de episódios de mania e depressão
Afeta igualmente homens e mulheres
Além da neurobiologia, fatores psicossociais influenciam o cursoda doença
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Está associado com alto índice de suicídio – 15%
Os transtornos bipolares estão associados a algumas alteraçõesfuncionais do cérebro que possui áreas fundamentais para oprocessamento de emoções, motivação e recompensas
Sem tratamento os pacientes correm o risco de experimentar
uma piora progressiva do transtorno com o passar do tempo (Cutler e
Post, 1982)
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Pelo menos metade dos pacientes tratados para THB não
responde ou rapidamente sofre recaída após resposta inicial ( Glitin,
Swendsen, Heller e Hammen, 1995)
O campo da saúde mental é desafiado a se desenvolver e a criarformas mais compatíveis de farmacoterapia e psicoterapia
Está associado a marcantes dificuldades profissionais, de abusode álcool e substâncias, de discórdia na família e nosrelacionamentos e de desesperança generalizada (Lam et al, 1999)
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57% se tornam incapazes de manter o emprego após episódiodepressivo ou maníaco agudo ( Anthony e Waternaux, 1988)
Gillberg et al. (1993)
descobriram que 89% dos
pacientes que haviam sido
tratados para THB de início
precoce – na adolescência –
estavam, aos 30 anos
de idade, profissionalmente
incapacitados
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O transtorno bipolar pode ser interpretado descritivamentecomo uma mescla de transtornos afetivos, podendo incluir :
- Episódio depressivo maior
- Episódio maníaco
- Episódio misto
- Episódio hipomaníaco
A combinação desses quatro grupos de sintomas afetivos emparticular tem implicações diretas no diagnóstico específico, assimcomo em seu prognóstico
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A característica essencial de um Episódio Depressivo Maior éum período mínimo de 2 semanas, durante as quais há um humordeprimido, tristeza persistente ou perda de interesse ou prazer(anedonia) por quase todas as atividades
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O indivíduo também deve experimentar pelo menos quatro sintomas adicionais, extraídos de uma lista que inclui:
-alterações no apetite ou peso
- sono e atividade psicomotora
- diminuição da energia
- sentimentos de desvalia ou culpa
- dificuldades para pensar,
- concentrar-se ou tomar decisões,
- ou pensamentos recorrentes sobre morte ou ideação suicida
- planos ou tentativas de suicídio
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Os sintomas devem persistir na maior parte do dia, praticamentetodos os dias, por pelo menos 2 semanas consecutivas
No Episódio Maníaco, o paciente deve exibir humor eufórico ouirritável anormal por pelo menos uma semana
Paciente em dor profunda durante episódio maníaco às vezesexibem ideação psicótica
Diagnóstico diferencial - THB e transtorno esquizofrênico -variação do humor
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A perturbação do humor acompanhada por pelo menos trêssintomas adicionais:
-auto-estima inflada ou grandiosidade
- necessidade de sono diminuída
-pressão por falar
- fuga de idéias
- distratibilidade
- maior envolvimento em atividades dirigidas a objetivos
- agitação psicomotora
- envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um altopotencial para conseqüências dolorosas
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Episódios Mistos
-caracteriza-se por um período de tempo (no mínimo 1 semana)durante o qual são satisfeitos os critérios tanto para EpisódioManíaco quanto para Episódio Depressivo Maior, quase todos osdias (Critério A)
-O indivíduo experimenta uma rápida alternância do humor(tristeza, irritabilidade, euforia), acompanhada dos sintomas deum Episódio Maníaco e de um Episódio Depressivo Maior
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A apresentação sintomática freqüentemente envolve agitação,insônia, aspectos psicóticos e pensamento suicida
A perturbação deve ser suficientemente severa para causarprejuízo acentuado no funcionamento social ou ocupacional oupara exigir a hospitalização, ou é marcada pela presença deaspectos psicóticos
(Critério B)
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Um Episódio Hipomaníaco é definido como um período distinto,durante o qual existe um humor anormal e persistentementeelevado, expansivo ou irritável, com duração mínima de 4 dias(Critério A).
O período de humor anormal deve ser acompanhado por pelomenos três sintomas adicionais:
-auto-estima inflada ou grandiosidade (não-delirante)
- necessidade de sono diminuída
- pressão da fala, fuga de idéias
- distratibilidade
- maior envolvimento em atividades dirigidas a objetivos ouagitação psicomotora, e envolvimento excessivo em atividadesprazerosas com um alto potencial para conseqüências dolorosas(Critério B).
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Não oferece comprometimento funcional óbvio
Subtipos de transtorno bipolar
Transtorno bipolar tipo I
Episódios depressivos leves a graves, intercalados comfases de normalidade e fases maníacas bem-caracterizadas
Transtorno bipolar tipo II
São episódios depressivos leves a graves, intercalados comperíodos de normalidade e seguidos de fases hipomaníacas
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Os Transtornos bipolares do tipo I e II, embora altamenterelacionados, representam graus diferentes de gravidade, sendoque o tipo II é a forma menos virulenta, pois não acarretaepisódios de mania plena (Newman et al., 2006)
Alguns pacientes bipolares não são detectados no início de seusepisódios, outros podem não ser medicados de modo adequado etanto o paciente quanto a família não aderir ao tratamento,levando a um fracasso terapêutico. Esses pacientes tem maisprobabilidade de experienciar recaídas no futuro(Tohen et al.,1990)
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Alguns pacientes bipolares (tipo I ou II) exibem quatro ou maisciclos dentro de um ano – “ciclagem rápida”
A ciclagem rápida é mais comum entre mulheres, talvezindicando a importância dos processos reprodutivos e hormonaisrelevantes ao sexo na estabilidade do humor
Ciclotimia – curso crônico, risco moderado de desenvolvertranstorno bipolar do tipo I ou II. Pode levar ao comprometimentoe sérias consequências
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Os sintomas devem ocorrer continuamente por um período depelo menos dois anos, sem intervalos livres de sintomasestendendo-se por dois meses ou mais
No transtorno ciclotímico os sintomas hipomaníacos que nãosatisfazem os critérios para um episódio maníaco e numerososperíodos de sintomas depressivos que não satisfazem os critériospara um episódio depressivo maior
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Hipótese sobre as causas são diversas
- Fatores hereditários – origem na família
- Bioquímicas – deficiência norepinefrina -
depressão
- dopamina – mania
(Goodwin e Sack, 1974)
- Eventos cotidianos estressantes – interpretar de maneiramais favorável as mudanças estressantes que fazem parte do cicloda vida
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Não se deve desencorajar os pacientes a lutar para atingir seusobjetivos, porém, deve se ter em alerta a possibilidade de seenvolver excessivamente em muitos projetos
Difícil descrever o prognóstico geral para a doença
O transtorno bipolar:
- Não tem remissão espontânea e permanece
estagnado
- requer intervenção farmacológica como pelo menosparte do tratamento na grande maioria dos casos
- Tende a piorar com o tempo e o tratamento fornegligenciado, adiado, interrompido e uso de álcool
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Um número crescente de estudos em neuroimagem tem sidorealizado para investigar possíveis alterações anatômicas efuncionais
Estudos identificaram uma diminuição da substância cinzenta nocórtex pré-frontal. Diminuição do volume glial e do lobo temporal
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Exames de neuroimagem funcional e em atômica sugeremalterações no córtex pré-frontal, gânglios da base, cerebelo esistema límbico
A teoria monoaminérgica (norepinefrina, dopamina, eserotonina), formulada há mais de 30 anos, propõe que umadeficiência das aminas, seria uma das bases biológicas dostranstornos do humor
Essa teoria ainda é aceita, embora tenha sofrido certasadaptações no decorrer dos anos
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A serotonina apresenta um papel importante na regulação dohumor, na atividade motora, no apetite alimentar e sexual, nociclo sono-vigília e percepção da dor
O lítio parece aumentar a transmissão serotoninérgica,possivelmente pela indução de uma subsensibilização do receptorpré-sináptico 5-HT1A
A hipótese monoaminérgica consolidou-se ao ser observado areserpina, uma droga anti-hipertensiva, precipitava crisesdepressivas
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O desenvolvimento da imipramina, um antidepressivo tricíclico(TCA) que não inibe a MAO (monoamina oxidase), pôs em dúvidaa importância da hipótese monoaminérgica.
Desenvolvida visando ao tratamento de pacientes psicóticosagitados, ela foi considerada ineficaz para essa indicação, porémmostrou efetividade em pacientes com depressão associada
Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) e denoradrenalina (NRIs) também se mostraram eficazes notratamento da depressão maior
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Principais reações adversas dos estabilizadores do humor
Carbonato de Lítio
Carbamazepina
Ácido Valpróico
Oxcarbazepina
lamotrigina
Distúrbiogastrintestinal
+ +Bastante frequente
+frequente
++(divalproato-)
+ +
Alterações cognitivas
+ + + _Pouco frequente
_
Ganho de peso
+ _ ++ _ _
Rash cutâneo + _ + + _
Cefaléia _ + _ + +
Tonturas/sedação
+ ++ ++ + +
Plaquetopenia
_ + _ _Muito raro
_ _
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Principais estabilizadores do humor
Psicofármaco Nome comercial Precauções
Carbonato de Lítio Carbolitium, Carbolim, litiocarNeurolithium
Psoríase, IAM recente, afecções cerebelares
Carbamazepina Tegretard, Tegretol,carbamazepina
Monitorar funçãohepática, leucopenia,plaquetopenia
Oxcarbazepina Auram, trileptal Tonturas e fraqueza, monitorar sódio
Ácido valpróico Depakene Monitorar função hepática e pancreatite
Lamotrigina Lamictal, Lamitor, Neurium
Risco de Rash cutânea
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Antipsicóticos Atípicos
Antipsicóticos Efeito antimaníaco Efeito antidepressivo
Reações adversas
Risperidona(Risperdal,Risperidon)
++ _ Aumento de prolactina
Olanzapina(zyprexa)
++ ++ (associado a fluoxetina)
Aumento de peso, diabetes mellitus, sonolência
Ziprasidona(Geodon)
++ _ Aumento de peso,Náuseas, sonolência
Quetiapina(Seroquel)
++ + Sonolência
Clozapina(Leponex)
++ _ Sonolência, convulsões
Aripiprazol(Abilify)
++ _ Náuseas, acatisia
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Embora o tratamento farmacológico seja essencial para otratamento do transtorno bipolar, apenas 40% de todos ospacientes que aderem às medicações permanecem assintomáticosdurante o período de seguimento, o que tem levado aodesenvolvimento de intervenções psicoterápicas associadas
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Estratégias de tratamento de fase aguda
Mania – estabilizador do humor – lítio, ácido valpróico oucarbamazepina – associado ou não a um antipsicótico oubenzodiazepínicos
Depressão – dentro do espectro bipolar merecem
Atenção especial, pois os antidepressivos podem aumentar o riscode piora do quadro e favorecer o surgimento de episódios mistos,de mania ou hipomania. – estabilizadores do humor, o lítio e alamotrigina como boas opções em doses plenas.
Os antidepressivos podem ser utilizados em um segundomomento, porém não devem ser administrados sem umestabilizadores do humor associado, ou ao menos, sem umantipsicótico
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Episódios mistos – primeira linha de tratamento é aassociação entre lítio e antipsicótico atípico ou entre ácidovalpróico e antipsicótico atípico.
O uso de monoterapia com estabilizadores do humor oucom antipsicóticos pode ser utilizado em quadros mais leves.
Risco de suicídio alto, deve ser cogitado o uso associado delítio.
A eletroconvulsoterapia (ECT) é uma alternativa eficaz parao tratamento do estado misto.
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Ciclotimia - variações do humor caracterizadas por numerososperíodos de hipomania com menos de 4 dias de duraçãoalternados com períodos de leve depressão
Hipomania - estado difuso de bem estar e sensação de energiamais elevada que a média
O humor está elevado, mas não fora de controle. O entusiasmoé vantajoso pois não deixa de ser realista e não se abala com asderrotas.
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O problema é que em determinados momentos pode haveralguns descontroles ou inadequações. Contudo, enquanto umapessoa está bem adaptada mesmo que em hipomania não hámotivos razoáveis para tirá-la desse estado caso nunca tenha tido
problemas antes.
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