+

Patología quirúrgica del esófago y el diafragma Gisell Guadarrama Dorantes

+

Valoración de la función esofágica Enfermedad por reflujo gastroesofágico Esófago de Barret Tumores benignos y quistes Carcinoma del esófago y sarcomas Perforación esofágica Lesiones por cáusticos Hernias diafragmáticas

+Valoración de la función esofágica Para el tratamiento adecuado de las enfermedades

esofágicas es fundamental tener un conocimiento de las deficiencias anatómicas y funcionales.

VALORACIÓN RADIOGRÁFICAEstudio radiológico con medio de contraste con bario o trago de bario que permite la valoración completa del

estómago y duodeno. La motilidad y anatomía esofágica se valora de manera óptima mediante la observación del paso

de varios tragos de bario.

VALORACIÓN ENDOSCÓPICALa esofagoscopia está indicada en cualquier paciente que refiera

disfagia.Esofagoscopio flexible de fibra óptica es el instrumento de

elección, valorando de manera simultánea el estómago y duodeno.El esofagoscopio rígido se emplea cuando se requiere la obtención

de biopsias más profundas o valoración con más detalle el cricofaríngeo y el esófago cervical.

+

Enfermedad por reflujo

gastroesofágico

Ocurre cuando el esfínter esofágico

inferior se distiende de forma espontánea

por periodos variables de tiempo,

o no se cierra correctamente y el

contenido del estómago sube hacia

el esófago.

SíntomasPirosis

RegulgitaciónDisfagia

TosRonquera

Dolor tarácico

+ Complicaciones metaplásicas Esófago de Barret Surge en 10 a 15% de individuos

con Enfermedad por reflujo gastroesofágico y que corresponde a la fase terminal de esta enfermedad.

Presencia de mucosa columnar de cualquier dimensión cuya biopsia muestra metaplasia intestinal.

La metaplasia intestinal se caracteriza por la presencia de células caliciformes intestinales.

+Tratamientos

Puede iniciarse con Inhibidores de la bomba de protones o con una intervención quirúrgica intirreflujo.

La supresión de ácido es la base del tratamiento médico en pacientes con síntomas persistentes.

Los regímenes con dosis altas de inhibidores de la bomba de protones de hidrógeno y potasio, como Omeprazol (hasta 40 mg/día), reducen la acidez gástrica hasta 80 o 90%

+Valoración preoperatoria

1.- Medir la fuerza contráctil del cuerpo del esófago, con el propósito de establecer es suficiente para impulsar el bolo alimenticio a través

de la válvula construida de manera quirúrgica. 2.- Acortamiento anatómico del esófago limita la posibilidad de llevar

a cabo una preparación a tensión y se relaciona con el desplazamiento de la reparación hacia el tórax.

3.- Interrogatorio específico a la presencia de náusea, vómito y pérdida de apetito. Por la probable presencia de reflujo

duodenogástrico.

+ Debe permitir la colocación de un segmento del esfínter esofágico distal de longitud adecuada dentro del ambiente abdominal, de presión positiva que responda a los cambios de la presión intrabdominal. Restaurar de manera

segura la estructura del esfínter o evitar el acortamiento durante la distensión gástrica, en tanto se conserve la la habilidad del paciente para deglutir con normalidad, eructar para eliminar la distensión por gases y vomitar en caso necesario.

+Funduplicatura de Nissen

• Procedimiento más frecuente.• Laparotomía o toracotomía, así

por medio de laparoscopia.

• 1.- Disección del diafragma, identificación y conservación de amos vagos, así como su rama hepática anterior

• 2.- Disección circunferencial del esófago

• 3.-Cierre del diafragma• 4.- Movilización del fondo

mediante sección de vasos gástricos cortos

• 5.- Creación de una funduplicatura corta y laxa (pared posterior en posición dorsal y pared anterior en posición ventral unidas en un punto lateral derecho.

+ Funduplicatura de Nissen transtorácica

•Paciente con reparación previa de hernia hiatal

• Individuo que requiere miotomía esofágica concomitante por espasmo difuso o acalasia

•Enfermo con esófago corto •Paciente con cuadro pulmonar concomitante

• Individuo con obesidad

•Acceso torácico, se expone el hiato a través de toracotomía lateral izquierda posterior al 6º espacio intercostal

+ Funduplicatura parcial laparoscópica de Toupet

• Cuando hay alteración grave de la motilidad esofágica y la fuerza propulsora del esófago no es suficiente para superar la obstrucción al flujo de salida de la funduplicatura completa

•

+Tumores benignos y quistes Son relativamente infrecuentes Los tumores benignos se dividen ,

desde el punto de vista clínico y patológico, en aquellos que se ubican dentro de la pared muscular y los que se alojan en la luz esofágica

Las lesiones intramurales son tumores sólidos y casi todos son leiomiomas.

+

LeiomiomaConstituyen a las del 50% de los

tumores esofágicos benignos.38 años

Dos veces más frecuentes en varones

90% de ellos se localizan en los dos tercios inferiores del esófago como

resultado de su origen en el músculo liso

Solitarios por lo general y variables en tamaño y forma

El trago de bario es el método diagnóstico más útil

Se eliminan mediante enucleación simple

La tasa de mortalidad por enucleación es <2% y la disfagia

desaparece en el 100%

Quiste esofágicoLos quistes pueden ser congénitos o adquiridos, los congénitos están cubiertos en parte o enteramente por epitelio columnar ciliar de tipo

respiratorio, glandular de tipo gástrico, escamoso o transicional

Los quistes entéricos y broncógenos son los más

frecuentes y se forman por anomalías del desarrollo

embrionarioVarían en cuanto a tamaño, son intramurales y se ubican el en

tercio medio o inferior del esófago

+Carcinoma de esófago y sarcoma El carcinoma epidermoide conforma la

mayoría de los carcinomas del esófago, su incidencia es de 20 por 100 000 en EU.

Se han sugerido los compuestos nitrosos en encurtidos y carnes ahumadas y deficiencia de minerales como factores ambientales causales. Pero está demostrado que el tabaco, el alcohol y a el adenocarcinoma por esófago de Barret están directamente relacionados.

Está relacionado con la acalasia de larga evolución, estenosis por lejía, tilosis e infección por el virus del papiloma humano.

+Manifestacion

es clínicasDisfagia

Tos, estridor, ahogamiento y neumonía por

aspiración si hay extensión hacia el

árbol traqueobronquial

Tumores del cardias

Anorexia y la reducción de

peso anteceden a la disfagia

Estadificación del cáncer esofágico

Tratamiento general

1.- Confinado al esófago (T1-T2,N0): extirpación del

tumor con ganglios linfáticos adyacentes.2.- Avance local (T1-T3,N1): Terapéutica

multimodal.3.-Diseminación (M1):

Paliación de los síntomas, quimiorradiación

definitiva.

+Tratamiento quirúrgico

Ubicación del cáncer Profundidad de la invasión Metástasis ganglionares El estado físico del sujeto para la

intervención quirúrgica

La esofagectomía no debe efectuarse si no es posible una resección R0, extirpación total de todos los nódulos linfáticos y margen radial libre de tumor , con márgenes esofágicos y gástricos sin neoplasia

+Esofagectomía transhiatal de mínima invasividad Para las lesiones más

tempranas Se realiza a través de cinco

o seis pequeñas incisiones en la parte superior del abdomen y una incisión cervical transversa para extraer la pieza y realizar la esofagogastrostomía cervical

+Esofagectomía de mínima invasión en tres campos

Paciente se coloca de en

decúbito lateral izquierdo

Acceso videoscópico en la línea media

axial , 9º espacio ic.

Minitoracotomía en el 6º

espacio en la parte posterior

Trocar alto hace posible separar el pulmón del

esófago

+

En la estrategia de tres campos; el esófago se diseca en toda su longitud

División de la vena ácigos y retirar los nódulos linfáticos de a parte superior, media e inferior del mediastino posterior

extirpan los NL hiliares, la ventana aortopulmonar y los mediastínicos posteriores

+

Paciente se coloca en posición supina

Se sitúan cinco puertos laparoscópicos para la esofagectomía

Se sutura el conducto gástrico a la punta de la unión gastroesofágica movilizada del todo y a la manga de la curvatura menor

Se coloca una sonda de alimentación

+Sarcoma del esófago

Los sarcomas y los carcinosarcomas son neoplasias inusuales que constituyen alrededor de 0.1 a 1.5% de todos los tumores esofágicos.

+Se manifiesta por

disfagia

Tumores ubicados en en el esófago cervical o torácico alto:

Aspiración pulmonar consecutiva a obstrucción esofágica

Neoplasias grandes formadas a nivel de la bifurcación de la tráquea:

Obstrucción de las vías respiratorias y síncope por compresión directa al árbol traqueobronquial y el corazón

+ La radiografía con trago de bario casi siempre revela una

masa esofágica intraluminal polipoide

que causa obstrucción parcial y

dilatación del segmento proximal al

tumor

La naturaleza polipoide y blanda de

la lesión no es diagnóstica, pero si

distintiva, y sugiere la presencia de un

sarcoma

La resección quirúrgica es el tratamiento de

elecciónEs necesario que no

haya penetración a la pared ni metástasis a

ganglios

+Perforación esofágica

Urgencia Frecuentemente tras

procedimientos diagnósticos o terapèuticos

Síndrome de Boerhaave, perforación espontánea, constituye al 15% de las perforaciones

14% cuerpos extraños 10% traumatismos

+

El dolor es un síntoma constante y marcado

• Particular cuando se ubica en la región cervical tras un procedimiento que implica el uso de instrumentos

• O en la región retroesternal en un individuo con antecedentes de vómito persistente

• El diagnóstico es más probable si aparece enfisema subcutáneo (40%, 1 h después)

• 2/3 partes de los casos aparece hacia el lado izquierdo

• 1/5 parte hacia el lado derecho

• 1/10 parte es bilateral

El diagnóstico se confirma hasta el 90% de los casos con la observación de medio de

contraste en el esofagograma• Medio de contraste

hidrosoluble• La radiografía se toma

decúbito lateral derecho• En esta posición el contraste

queda casi en su totalidad dentro de esófago, lo cual permite localizar el sitio de la perforación

+Tratamiento Diagnóstico temprano Cierre primario de la perforación

antes de que transcurran 24 horas (sobrevida 80-90%)

+Síndrome de Mallory-Weiss

Sangrado arterial agudo del tubo digestivo superior tras vómito repetido

15% de todas las hemorragias gastrointestinales graves

El diagnostico requiere sospecha de alta probabilidad si el sujeto presenta sangrado de tubo digestivo superior tras vómito prolongado o periodos con eructos

La endoscopia confirma el diagnóstico

+

La mayoría el sangrado se detiene de manera espontánea y con tratamiento conservador

Restricción del volumen sanguíneo, es necesario descomprimir el estómago y administrar antiméticos

Laparotomía con gastrotomía alta y sutura del desgarro lineal

+Lesiones por sustancias cáusticas

Lesiones agudasEl cuidado se orienta a controlar la lesión inmediata de los tejidos y el

potencial de perforación El grado y la amplitud de la lesión

depende de la naturaleza de la sustancia, la concentración la

cantidad de deglución y el tiempo de contacto

Lesiones crónicas Objetico es el tratamiento

de la estenosis y las alteraciones de la

deglución a nivel de la faringe

+Los álcalis

disuelven el tejido y por ello

penetran con mayor

profundidad

Los ácidos causan necrosis

coagulativa que limita la

penetración

+

Existe una correlación entre la profundidad de la lesión y la concentración del hidrógeno de sodio (NaOh) Cuando una solución al 3.8%entra en

contacto con el esófago durante 10s; se produce necrosis de la mucosa y submucosa, pero no se daña la capa muscular

Solución al 22.5%; penetra en toda la pared esofágica y alcanza los tejidos periesofágicos

Los productos para limpieza contienen hasta 90% de NaOh

+Manifestaciones clínicas Depende del grado y la extensión de la lesión Fase inicial

Dolor de la boca y región retroesternal, salivación excesiva, dolor durante la deglución y disfagia

Fiebre se relaciona con una lesión esofágica, sangrado y vómito

Periodo de ulceración y granulación Asintomático

Fase de cierre y cicatrización Disfagia por efecto de fibrosis y retracción que causa

estrechamiento del esófago

Estenosis60% en el primer mes80% en el segundo mes

+Tratamiento Valoración del grado de quemaduras esofágicas y gástricas por corrosión mediante endoscopia

Primer grado: hiperemia y edema de mucosa

Segundo grado: hemorragia limitada, ulceración con exudado y formación de seudomembrana

Tercer grado: desprendimiento de la mucosa, úlceras profundas, hemorragia masiva, obstrucción completa de la luz esofágica por edema, carbonización y perforación

+Ingestión del

agente cáustico

Quemadura de primer

grado

Observación 24 a 48 h

Quemadura de 2º y 3er

gradoLaparotomí

a explorador

a Esófago y estómago viables

Prótesis esofágica intraluminal

Biospia de pared posterior de estomago Yeyunostomía

Esófago y estómago en

estado dudoso

Segunda valoración a las 36 h

Necrosis del grosor total

del esófago y el estómago

Resección esofagogástricaEsofagostomía cervical

YeyunostomíaResección de órganos adyacentes aferentes

Esofagoscopia (primeras 12 h)

+Hernias diafragmáticas A) Hernias deslizante

Tipo I, dislocación cefálica del cardias en el mediastino posterior

B) Hernia paraesofágica o por rodamiento Tipo II, dislocación cefálica del fondo gástrico con

cardias en posición normal

C)Hernia mixta o combinada deslizante por rodamiento Tipo III, dislocación cefálica del cardias y el fondo

gástrico

La fase terminal de las hernias tipo I y II se identifica por la migración de todo el estómago hacia el tórax cuando gira 180º sobre su eje longitudinal, con el cardias y el píloro como puntos de fijación: Estómago intratorácico.

+

Manifestaciones clínicas Disfagia Plenitud posprandial

Diagnóstico radiografía de tórax; con el paciente

en posición erecta se puede observar un nivel hidroaéreo por detrás de la silueta cardiaca

Estudio con bario Esofagoscopia con fibra óptica

+Tratamiento

La vía de acceso para la reparación de la hernia puede ser: Transabdominal; facilita la reducción

del vólvulo que en ocasiones se relaciona con la hernia paraesofágica

Transtorácica; facilita la movilización esofágica completa, pero rara vez se usa por el traumatismo para la técnica de entrada y el dolor posoperatorio son mucho mayores que con el acceso laparoscópico

+Bibliografía

Jobe BA, Hunter JG y Peters JH. Esófago y Hernia diafragmática. En Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB and Pollock RE. Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2010.