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ESOFAGO: RAPPORTI ANATOMICI
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Esofago
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Giunzione gastro-esofagea:
endoscopicamente è definita
come il punto di svasatura tra
l’esofago tubulare ed il limite
prossimale della plicatura
gastrica.
Linea Z (giunzione
squamo-colonnare):
Giunzione tra l’epitelio
squamoso e l’epitelio
ghiandolare cardiale
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ESOFAGO NORMALE
•Epiteio
pluristratificato
•Forti giunzioni
intercellulari
che ostacolano
la retrodiffusione
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EPITELIO SQUAMOSO ESOFAGEO: PROLIFERAZIONE E DIFFERENZIAZIONE
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Malattia da Reflusso
gastroesofageo (MRGE)
La malattia da reflusso gastro-esofageo descrive una condizione in cui si verifica un reflusso patologico di contenuto gastrico nell’esofago Sintomi tipici o atipici.
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Malattia da Reflusso
gastroesofageo (MRGE)
• La presenza di contenuto gastrico è dannosa per la mucosa esofagea: acido+bile+attività proteolitica.
• Può accompagnarsi a:
- lesioni mucose endoscopivcamente visibili (ERD: Esophageal erosive disease);
- Assenza di lesioni mucosa endoscopicamente visibili (NERD Non Esophageal erosive disease);
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MRGE: morfologia
• Lesioni macroscopiche: valutate
endoscopicamente secondo la
classificazione di los Angels.
• Lesioni microscopiche: valutate con
esame istologico di frammenti bioptici
prelevati in corso di EGDS.
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Malattia da reflusso gastro-esofageo
ALTERAZIONI ISTOLOGICHE:
• Iperplasia strato epiteliale basale
• Allungamento delle papille
• Allargamento degli spazi intercellulari.
• Infiltrazione di cellule infiammatorie
croniche intraepiteliali (linfociti T)
• Infiltrazione intraepiteliale di granulociti
neutrofili e/o eosinofili
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IPERPLASIA BASALE (>15% dello spessore)
DILATAZIONE DEGLI SPAZI INTERCELLULARI
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Infiltrato intraepiteliale (linfociti T)
CD3
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ESOFAGITE DA REFLUSSO:infiltrazione eosinofila
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Esofagite da reflusso: limiti
dell’istologia
• Esiguità del prelievo: necessità di prelievi
multipli. Il danno è focale.
• Prelievo mal orientato
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L’esofagite può “evolvere”?
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ESOFAGITE DA REFLUSSO: COMPLICANZE
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Si definisce esofago di Barrett:
la sostituzione dell’epitelio
esofageo con un epitelio
metaplastico colonnare.
Può essere riconoscibile
endoscopicamente ma necessita di
conferma istologica.
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esofago di Barrett:
• La metaplasia colonnare può essere di
tipo cardiale, fundico o intestinale
tuttavia
Solamente la conferma istologica di
metaplasia intestinale consente la
definizione di esofago di Barrett.
E’ l’unica condizione associata al rischio di sviluppo
dell’adenocarcinoma.
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Giunzione gastro-esofagea:
endoscopicamente è definita
come il punto di svasatura tra
l’esofago tubulare ed il limite
prossimale della plicatura
gastrica.
Linea Z (giunzione
squamo-colonnare):
Giunzione tra l’epitelio
squamoso e l’epitelio
ghiandolare cardiale
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Esofago di Barrett
GGE
SC
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Per una corretta diagnosi istologica di EB sono
necessarie la descrizione corretta
del quadro endoscopico e la sede precisa della
biopsia.
Il sospetto endoscopico di EB si
basa sulla presenza
di aree color salmone al di
sopra della giunzione G-E
sia come estensione
circonferenziale sia in lingue o
isole.
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ESOFAGO DI BARRETT
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Esofago di Barrett
• Complica circa il 10% delle MERGE di
lunga durata.
• Soltanto 0.5% dei pazienti con EB
sviluppa un carcinoma.
• L’estensione dell’EB e’ correlata al
rischio.
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Metaplasia di Barrett:
ipotesi
A)
Differenziazione da una cellula staminale pluripotente dell’epitelio squamoso.
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Esofago di Barrett:
sviluppo?
B)
cellula staminale localizzata nel colletto delle ghiandole alla giunzione GE colonizza l’esofago in seguito al danno acido
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ESOFAGO DI BARRETT
complicanze
Metaplasia Displasia
Carcinoma
Alto grado Basso grado Basso grado
(Neoplasia non Invasiva NiN)
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ESOFAGO DI BARRETT Progressione molecolare
Metaplasia Displasia Carcinoma
9p 21 (p16) loss
APC
p53 mutation
p16 hyM
K-ras mutation
Aneuploidia
(-3p, -4p, -4q, -12q,
-17q, -7q, +2p, 8q, 20q)
Amplificazione c-erbB2,
EGFR, mdm2
Caderina E
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ESOFAGO DI BARRETT: displasia (NiN) di basso grado
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Il contributo dell’ istologia nella
diagnosi di esofago di Barrett
• Valutazione della metaplasia (intestinale/gastrica)
• Valutazione della displasia
• Determinazione del grado di differenziazione, “grading,” della displasia
• Valutazione della presenza di invasività (carcinoma)
• Caratterizzazione biomolecolare della lesione (Futuro?)
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ADENOCARCINOMA SU ESOFAGO DI BARRETT
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Adenocarcinoma dell’esofago definizione (WHO)
Tumore epiteliale maligno con differenziazione ghiandolare che deriva nella quasi totalità dei casi dall’esofago di Barrett e si sviluppa nel terzo inferiore.
Raramente può originare dalla mucosa gastrica
eterotopica e dalle ghiandole sottomucose (esofago non distale)
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ADC esofago
WHO 2000
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Adenocarcinoma dell’esofago
• 80% dei casi di ADC dell’esofago distale
si associano a metaplasia intestinale.
• L’esofago di Barrett è il fattore di rischio
più importante.
• L’estensione dell’EB e’ correlata al
rischio.
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ESOFAGO: ADENOCARCINOMA Istologia: struttura
ghiandolare o
papillare, muco-
secernente
(analoga ai
carcinomi gastrici).
Più raramente
diffuso e a cellule
ad anello con
castone
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TNM Staging Atlas
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Carcinoma squamocellulare Definizione (WHO):
Neoplasia epiteliale maligna con differenziazione squamocellulare, microscopicamente caratterizzata da cellule tipo cheratinociti con ponti intercellulari e/o produzione di cheratina.
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Carcinoma squamocellulare
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Carcinoma squamocellulare
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Ca Squamocellulare avanzato: macroscopica
polipoide
piatto piatto
Polipoide ulcerato
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Carcinoma squamocellulare localizzazione
• Terzo medio ( 50-60%)
• Terzo inferiore (20-30%)
• Terzo superiore (10-20%)
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Carcinoma squamo-cellulare
dell’esofago
• Classico
• Basaloide
• Verrucoso (scarsa tendenza
all’infiltrazione)
• A cellule fusate
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Stadiazione dei carcinomi dell’esofago
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Carcinoma squamocellulare diffusione
• Metastasi intramurali (11-16%). Sono dovute alla diffusione intramurale attraverso i vasi linfatici.
• Tumori multipli (14-30%). Il secondo tumore è un in situ o un superficiale.
• Linfonodi locoregionali (N)
• Polmone e fegato (M)
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Carcinoma squamo-cellulare: infiltrazione e diffusione
T T
T
Mucosa normale
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Carcinoma squamocellulare:
grading
• Istologicamente nel carcinoma sc si riconoscono 3 gradi di differenziazione (bene, moderatamente e scarsamente differenziato).
• Il “grading” si basa sull’attività mitotica, il pleomorfismo nucleare e grado di differenziazione.
• La presenza di cheratina è interpretata come un segno di differenziazione sebbene l’epitelio normale esofageo non cheratinizzi.
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Carcinoma squamo-cellulare ben differenziato
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Carcinoma squamo-cellulare scarsamente differenziato
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Carcinoma squamocellulare:
diffusione
• Le cellule neoplastiche diffondono
precocemente attraverso i vasi linfatici
sottomucosi (embolizzazione linfatica).
• Si formano noduli neoplastici satelliti al di
sotto della mucosa normale.
• Invasione della muscolare propria.
• Invasione nei tessuti periesofagei
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TNM staging atlas
Esofago toracico
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TNM staging atlas
Esofago toracico
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Contributo dell’istologia alla
prognosi
• Pattern di crescita
• Invasione locale
• Margini di resezione
• Presenza di embolizzazione linfatica e/o
venosa
• Indice mitotico e pleomorfismo nucleare
• Stadio
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Carcinoma squamocellulare lesioni pre-neoplastiche
• Processo multisteps (normale, iperplasia basale, displasia neoplasia invasiva)
• La displasia (neoplasia intraepiteliale) è più frequente nelle aree ad alto rischio. E’ spesso trovata alla periferia della neoplasia invasiva.
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Grading della displasia negli epiteli
squamosi
• Displasia lieve
– Le cellule displastiche sono confinate al
1/3 basale dell’epitelio
• Displasia moderata
– Le cellule displastiche sono confinate ai
2/3 basali dell’epitelio
• Displasia grave o severa
– Le cellule displastiche interessano
l’epitelio a tutto spessore
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Displasia lieve
Displasia severa