CASE REREVIEW REFLUKS ESOFAGITIS1

Sentilawathi Annamalai, 2Suzanna Ndraha

1

Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran, Universitas Kristen Krida Wacana2

Departemen Ilmu Penyakit Dalam, RSUD Koja

ABSTRACT Esophageal reflux disease is a chronic symptom of mucosal damage caused by stomach acid coming up from the stomach into the esophagus.[1] A typical symptom is heartburn. Esophageal reflux is usually caused by changes in the barrier between the stomach and the esophagus, including abnormal relaxation of the lower esophageal sphincter, which normally holds the top of the stomach closed; impaired expulsion of gastric reflux from the esophagus, or a hiatal hernia. These changes may be permanent or temporary ("transient"). Another kind of acid reflux, which causes respiratory and laryngeal signs and symptoms, is called laryngopharyngeal reflux (LPR) or "extraesophageal reflux disease" (EERD). Unlike GERD, LPR is unlikely to produce heartburn, and is sometimes called silent reflux. ABSTRAK Refluks esofagitis adalah inflamasi mukosa esofagus akibat refluks. Penyakit ini merupakan penyebab lazim gejala saluran cerna bagian atas, yakni heartburn dan regurgitasi. Perkembangan refluks esofagitis menggambarkan ketidakseimbangan antara mekanisme anti refluks esofagus dengan kondisi lambung. Anamnesis adalah faktor tunggal yang sangat berguna dalam diagnosis refluks esofagitis. Pemeriksaan khusus hendaknya dilakukan bila gejala tidak spesifik atau tetap muncul setelah diterapi. Tujuan terapi adalah mengendalikan gejala dan menyembuhkan kerusakan1 | Esofagitis

mukosa. Sangatlah berguna untuk mempertimbangkan terapi dalam tiga tahap: perubahan gaya hidup, medikamentosa dan pembedahan. Komplikasi lokal utama refluks esofagitis adalah perdarahan, ulkus, formasi striktur dan terbentuknya epithelium Barrett. Pendahuluan Esofagitis merupakan penyakit yang sering muncul pada pasien dengan penyakit gastroesophageal refluks (PRGE). Refluks esofagitis didefinisikan sebagai inflamasi yang disebabkan oleh kontak antara dinding esophagus dengan refluksat yang mengandung asam lambung dengan atau tanpa cairan yang berasal dari duodenum dan atau dari pancreas (Yan Li, Robert C. G. Martin II, 2007). Esofagitis dapat terjadi sebagai akibat dari refluks yag cukup lama anatar bahan refluksat dengan mukosa esophagus dan terjadinya penurunan resistensi jaringan mukosa esophagus, walaupun waktu kontak antara bahan refluksat dengan esophagus tidak cukup lama ( Aru W. Sudoyo, 2009 ). Pengaruh dari PRGE adalah melemahnya tonus otot sfingter esophageal bawah (LES) dan juga gangguan kontraksi peristaltic dari esophagus. Gangguan gangguan tersebut sering terjadi pada pasien dengan PRGE yang disertai dengan erosi pada dinding esophagus. Prevalensi gangguan peristalstik meningkat sesuai dengan tingkat keparahan PRGE, mempengaruhi 20% pasien dengan nonerosif PRGE dan lebih dari 48% pasien dengan ulseratif esofagitis (X. Zhang dkk, 2005). Di Indonesia penyakit PRGE sering tidak terdiagnosis terdiagnosis oleh dokter bila belum menimbulkan keluhan yang berat, seperti refluks esofagitis (Efiaty AS, Nurbaiti I, 2001).. Pada pasien yang menjalani pemeriksaan endoskopi di RSUP Cipto Mangunkusumo didapatkan sebanyak 22,8% pasien dengan esofagitis yang disebabkan oleh PRGE( Aru W. Sudoyo, 2009 ). Penyakit ini merupakan penyebab lazim gejala saluran cerna bagian atas, yakni heartburn dan regurgitasi. Perkembangan refluks esofagitis menggambarkan

2 | Esofagitis

ketidakseimbangan antara mekanisme anti refluks esofagus dengan kondisi lambung (Muljadi Hartono.2000)

Sumber:Wei Li, Shu-Tian Zhang, Zhong-Lin Yu, 2008 Wei Li dkk mengungkapkan epidemiologi dari esofagitis yaitu didapatkan insdensi kejadian esofagitis adalah pada usia 50 59 tahun. A. Etiologi Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi munculnya esofagitis yaitu sebagai berikut

Etiologi dari kerusakan esophagus bersifat kompleks, mulai dari refluks asam lambung, cairan empedu, cairan pancreas, serta terdapat pengaruh dari faktor eksternal seperti konsumsi alcohol, penggunaan obat NSAID (Norimasa Yoshida, 2007, Yan Li, Robert C. G. Martin II, 2007).

3 | Esofagitis

B. Mekanisme pertahanan Esophagus sebenarnya memiliki mekanisme pertahanan terhadap refluks asam lambung sebagai seistem defesnsif yang meliputi: (a) barier anti refluks yang mencegah refluks masuk ke dalam esophagus; (b) mekanisme pembersihan( clearance ) yang membatasi waktu kontak dengan refluksat dengan epitel esophagus; dan (c) jaringan resisten yang melindungi epitel esophagus terhadap kerusakan selama kontak dengan refluksat (Yan Li, Robert C. G. Martin II, 2007 dan Aru W. Sudoyo, 2009).

Gambar1. Mekanisme pertahanan esophagus. Mekanisme pertahanan mikosa esophagus terdiri atas eptel skuamos berlapis, yang tersusun atas pre-epitel superficial, epitel, post-epitel (Norimasa Yoshida, 2007). Mukosa esophagus disusun oleh epitel skuamos berlapis yang terdiri dari 20 30 lapis sel. Secara fungsional terdapat perbedaan lapisan yaitu lapisan stratum corneum, stratum spinosum, dan stratum germinativum. Sel4 | Esofagitis

mengalami transformasi secara morfologi dan fungsional yang kemudian bergerak dari stratum germinativum kea rah lapisan yang lebih dekat dengan lumen esophagus, seperti stratum spinosum dan stratum corneum (Norimasa Yoshida, 2007 dan Rhonda F. Souza, M.D., 2011). Secara teoritis, mukosa esophagus memiliki 3 mekanisme pertahanan, yaitu 1) pre-epitel yang terdiri atas mucus, ion bikarbonat, factor pertumbuhan epitel, 2) epitel, terdiri atas sel eptiel, kompleks tautan interseluler, 3) postepitel, terdiri atas pembuluh darah. Bagian preepitel merupakan bagian yang tidak terlalu kuat, sehingga sel epitel lebih mudah terpapar oleh refluks yang berasal dari asam lambung dan cairan duodenum (Norimasa Yoshida, 2007). C. Patofisologi Refluks gastroesofageal sebenarnya merupakan proses normal yang terjadi pada setiap orang setiap hari dan frekuensinya akan lebih meningkat terutama setelah makan, baik dengan tidak disertai oleh kerusakan mukosa esophagus. Akan tetapi refluks gastroesofageal yang berlangsung dalam waktu yang lama dan terus menerus dapat menyebabkan esofagitis (Yan Li, Robert C. G. Martin II, 2007). Ketika terjadi refluks asam lambung dan atau dengan cairan duodenum serta pancreas maka akan merusak taut rekat (tight junction) antar sel epitel sehingga menyebabkan terjadi dilatasi celah interseluler dan mengakibatkan masuknya ion hydrogen ke epitel. Kerusakan yang terus berlanjut akan menyebabkan peradangan dimana akan terdapat neutrofil pada epitel (Rhonda F. Souza, 2010). Pada studi dengan melihat mukosa dan kultur sel esophagus terdapat sitokin inflamasi seperti IL-8, infiltrasi leukosit, dan stress oksidatif terlibat

5 | Esofagitis

dalam pathogenesis refluks esofagitis. IL-8 dihasilkan oleh leukosit dan sel endotel vaskuler yang berperan sebagai factor yang mengktivasi neutrofil terutama terletak pada lapisan basal dari epitel esophagus. IL-8 dipicu oleh keasaman yang dihasilkan oleh refluks. IL-8 terutama terletak pada bagian lapisan basal dari epitel esophagus. Selain terjadi peningkatan dari IL-8, juga terdapat peningkatan sitokin inflamasi lainnya seperti tumor necrosis factor, interferon alfa, IL-6 yang juga diekspresikan oleh mukosa esofagus. Berdasarkan studi yang dilakukan, diperoleh data bahwa sel epitel esophagus memiliki peran penting dalam menyebabkan inflamasi dengan memproduksi IL-8(Norimasa Yoshida, 2007). Adanya infiltrasi dan stress oksidatif yang terlibat dalam esofagitis didapatkan setelah dilakukan pada model hewan coba yang telah dimanipulsi untuk menjadi esofagitis. Pada hewan dengan esofagitis akut, didapatkan peningkatan sitokin inflamasi pada mukosa esophagus, infiltrasi neutrofil dan monosit ke bagian mukosa dan submukosa, dan terdapat peroksidase lipid. Sedangkan dari segi stress oksidatif didapatkan bahwa terjadi perubahan pada aktifitas enzim antioksidan dan menghambat efek antioksidan pada perubahan mukosa. Dilaporkan bahwa terdapat penurunan glutation yang begitu cepat pada lesi mukosa dan peroksidase lipid pada hewan coba, dimana terdapat respon yang menghambat kerja enzim yang mengikat radikal bebas yaitu SOD (superoxide dismutase) yaitu enzim antioksidan dicegah oleh lesi yang disebabkan oleh asam akibat refluks dan katalase. Turunan oksigen reaktif inilah yang berperan penting pada kejadian esofagitis. Antioksidan yang terdapat pada mukosa esophagus sendiri sebenarnya dapa membantu dalam perbaikan lesi akibat refluks yang terjadi dengan menghambat peningkatan peroksida lipid mukosa, hambat aktivasi NFkB, dan mencegah penurunan glutathione. Diketahui pula bahwa meningkatnya SOD akan menghambat oksidatif yang akan merusak DNA sel (Norimasa Yoshida, 2007).

6 | Esofagitis

Manifestasi klinis Adapun refluks adalah a) Pirosis sifatnya membakar, mencekam atau mengiris dan umumnya timbul di uluhati dan menjalar ke atas hingga rahang bawah dan ke bawah, ke epigastrium, belakang punggung dan bahkan ke lengan kiri menyerupai nyeri pada angina pectoris. b) sendawa, mulut terasa masam dan pahit, serta merasa cepat kenyang. c) nyeri ini terjadi setelah penderita makan dalam jumlah banyak. d) Intensitas nyeri akan meningkat saat penderita membungkukkan badan, berbaring atau mengejan. D. Diagnosis Secara umum, diagnosis ditegakkan melalui anamnesis yang baik dan terarah. Selain melalui anamnesis, perlu dilakukan pemeriksaan penunjang untuk lebih meyakinkan bahwa memang terjadi esofagitis. Terdapat beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan yaitu a) Pemeriksaan endoskopi (heartburn) panas manifestasi esofagitis klinis pasien dengan

b)

Pengukuran pH intra esofagus selama 24 jam cukup membantu bila hasil endoskopi normal. Pemeriksaan dilakukan dengan memasukkan elektroda pengukur pH melalui hidung dan meletakkannya sekitar 5 cm di atas SEB (yang telah7 | Esofagitis

ditentukan sebelumnya dengan endoskopi. Dikatakan terjadi refluks apabila pH esofagus didapati kurang dari 4 selama 24 jam pengawasan. c) Manometri esofagus merupakan pemeriksaan untuk mencari pola kontraksi esofagus. Ia sangat membantu untuk mengevaluasi sumber gejala refluks. Manometri juga sangat berguna dalam perencanaan terapi pembedahan. d) Tes Bernstein atau tes infus asam biasanya merupakan dari pemeriksaan manometri esofagus. Selama tes ini, esofagus penderita diperfusi dengan asam hidroklorida 0,1M. Hasil tes positif berupa timbulnya gejala menunjukkan bahwa penderita memiliki esofagus yang sensitif terhadap asam dan timbulnya gejala disebabkan oleh refluks esofagitis. e) Kapsul endoskopi Kapsul endoskopi merupakan salah satu cara pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan. Kapsul ini terdiri atas camera mini yang memiliki flash, baterai serta. Kapsul ini akan merekam selama perjalanannya.

8 | Esofagitis

E. Penatalaksanaan

Terapi pada pasien dengan refluks esophagus adalah dengan pemberian PPI (proton pump inhibitor). PPI berfungsi memperbaiki mukosa esophagus dan menghilangkan gejala GERD. Proton pump inhibitor aman, efektif dan digunakan lebih fari satu decade di Amerika dan sejumlah Negara eropa dan Australia. Akan tetapi penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan defisiensi vitamin B 12, meskipun laporan terkait dengan hal ini masih sedikit. Terdapat lima jenis PPI ( omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazolm dan esomperazol ), kesemua jenis PPI ini bermanfaat dalam menyembuhkan esofagitis dengan penggunaan dosis yang tepat ( Kenneth R. De Vault dan Donald O. Castell, 2005). PPI berfungsi mencegah perlekatan neutrofil ke endothelium dan migrasi ke ekstravaskuler dengan menghambat ekspresi dari CD11/CD18 dan juga menghambat sintesis IL-8 oleh sel epitel mukosa dan sel endotel. Sehingga diharapkan menurunkan infiltrasi sel radang. Selain itu dilaporkan pula bahwa PPI juga berperan dalam menghambat produksi radikal bebas oleh neutrofil dan memblok degranulasi neutrofil. Pemberian PPI sebaiknya sebelum makan (Norimasa Yoshida, 2007). F. Komplikasi Komplikasi yang terjadi pada refluks esofagitis adalah a) Disfungsi motorik esophagus b) Barret esophagus

9 | Esofagitis

c) Ca esofagus G. Pencegahan Pencegahan yang dilakukan bertujuan untuk mencegah kekambuhan dari esofagitis berulang dan mencegah munculnya komplikasi. Hal yang dapat dilakukan adalah dengan mengurangi konsumsi kopi, alcohol, posisi kepala lebih tinggi daripada tubuh untuk mencegah refluks. Kesimpulan Esofagitis merupakan peradangan yang terjadi pada mukosa esophagus yang disebabkan oleh refluks dari cairan lambung dan atau duodenum dan pancreas. Ha ini disebbkan oleh beberapa faktor yaitu pengaruh dari makanan dan minuman serta obatobatan yang dikonsumsi. Tetapi utama pada pasien dengan esofagitis adalah dengan pemberian PPI untuk mengurangi terjadinya peradangan dan diharapkan perbaikan yang cepat dari mukosa esophagus.

10 | Esofagitis