*HERNIA HIATAL *ENFERMEDAD POR

REFLUJO GASTROESOFAGICO

*ACALASIA

DR. SANTINO FIGUEROA ANGEL

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO

Definiciones

Reflujo gastroesofágico (RGE)

Paso de contenido gástrico o intestinal a la luz del esófago en ausencia de náuseas, vómitos o eructos.

El reflujo es un fenómeno fisiológico que sucede especialmente después de las comidas, durante un breve período de tiempo.

Definiciones

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)

Pacientes que experimentan síntomas molestos relacionados con el RGE.

Pacientes que sufren complicaciones como consecuencia del RGE.

Definiciones

Esofagitis por reflujo

Consecuencia de la existencia de RGE patológico que produce alteraciones inflamatorias de la mucosa esofágica.

60% de los pacientes con síntomas típicos no presentan alteración alguna en la endoscopia.

Prevalencia esofagitis

2-5 % de la población general

30-50 % entre población con síntomas de reflujo

Sexo

ERGE masculino = femenino

Esofagitis masculino > femenino (2-3:1)

CLASIFICACION

Epidemiología de la ERGE

ERGE leve

ERGE moderada

ERGE grave

Gran mayoría de lospacientes: - Síntomas leves y esporádicos - No suelen requerir asistencia médica

Pequeña proporción de pacientes - Complicaciones de la esofagitis

Proporción moderada de pacientes - Síntomas más molestos y/o persistentes

Detectados por encuestas

Tratadosambulatoriamente

Hospitalizados

Fisiopatología de la ERGE

DisfunciónEEI

Incompetenciabarrera antirreflujo

Factoresanatómicos

Reflujopatológico

Hipotoníabasal

Relajacionestransitorias

H+ Pepsina BilisEnzimas Pancreáticas

Barrera mucosaAclaramiento Esofágico

FactoresAgresivos

FactoresDefensivos

No ERGE ERGE

No EsofagitisEsofagitis

FactoresPermisivos

Clasificación Manifestaciones RGE

Reflujo típicoDolor torácico por reflujo

Síndrom es sintomáticos

Esofagitis por reflujoEstenosis por reflujo

Esófago de BarrettAdenocarcinoma esofágico

Síndrom es con daño esofágico

Síndrom es esofágicos

Tos por reflujoLaringitis por reflujo

Asm a por reflujoErosión dental por reflujo

Asociación establecida

FaringitisSinusitis

Fibrosis pulm onar idiopáticaO titis m edia recurrente

Asociación propuesta

Síndrom es extraesfágicos

Reflujo G astroesofágico

Clínica Síntomas típicos

Pirosis (40% NO signos esofagitis) Quemazón retroesternal

Regurgitación ácida Retorno sin esfuerzo del contenido gástrico hacia

orofaringe y boca

- SINTOMAS no relación con lesión / endoscopía

Predominantemente después de las comidasPuede haber dolor epigástricoCon frecuencia existen alteraciones del sueño

Clínica Otros síntomas extra

eso

Tos y Dolor torácico(más comúnes).

Disfagia sin alteración identificable.

Hipersalivación. Sensación de globo

faríngeo. Odinofagia. Eructo, náusea,

hipo.

Manifestaciones extraesofágicas: Laringitis

posterior. Asma inducida

por reflujo. Tos crónica. Erosiones

dentales. Posibles:

Faringitis, sinusitis, otitis media

Historia Natural Enfermedad crónica

benigna.

Complicaciones rara vez causa de muerte.

Morbilidad considerable.

Interfiere con vida cotidiana: calidad de vida

Enfermedad crónica.

Síntomas episódicos de intensidad variable.

Periodos intermitentes de remisión.

Historia Natural

Sin Esofagitis

Esofagitis Erosiva

30-50 %

50-70 %

Prevalencia esofagitis: 2-5 % de la Población general

Historia Natural Evolución:

No esofagitis:

No la desarrollan en futuro 85-95 %.

Empeoran 5-15 %.

Esofagitis:

Raramente agravamiento de lesiones.

Poca tendencia a curación espontánea.

Recurrencia elevada.

80 % a las 3 semanas de suspender tratamiento.

Persisten síntomas

Evolucionan aesofagitis erosiva

Curan o mejoranespontaneamente

Reflujo Sin Esofagitis

50 %

35-45 %

5-15 %

Reflujo Con Esofagitis

Curación

Recurrenciasíntomas y/o dañotisular

70-90%

10-30 %

20 % tendrá complicaciones– Barret 8-20% (40% estenosis) – Estenosis 10% (1/3 distal, encima UEG) – Úlceras 2-7 %– Hemorragia < 2%.

Diagnósticos Diferenciales

Esofagitis infecciosa Esofagitis por fármacos Enfermedad coronaria Trastornos motores esofágicos Úlcera péptica Enfermedad tracto biliar Neoplasia esofágica

Diagnóstico Valor de los síntomas:

Sensibilidad 75-83 % Especificidad 55-63 %

Interpretación poco precisa de los términos.

Paciente con síntomas típicos generalmente no requiere exploraciones diagnósticas.

Valor del ensayo empírico con fármacos inhibidores de la bomba de protones.

Simple y mejor tolerada que cualquier exploración.

Sensibilidad 78 %, especificidad 54 %

Diagnóstico: Endoscopia Técnica de elección para evaluar esofagitis.

Sensibilidad baja: > 50% sin lesiones.

No correlación gravedad / frecuencia de síntomas y gravedad de las lesiones.

No indicada en pacientes con síntomas típicos.

Baja probabilidad de complicaciones.

No necesaria, generalmente, en seguimiento.

Biopsia no necesaria diagnóstico rutinario.

Indicaciones Endoscopia

Síntomas de alarma:

Pérdida de peso. Anemia. Hemorragia digestiva.

Disfagia.

Síntomas persistentes/progresivos a pesar de tratamiento.

Síntomas esofágicos en inmunodeprimidos.

Úlceras, estenosis o masas en radiología.

Diagnóstico: pHmetría

Mejor método para :

Determinar la exposición ácida esofágica.

Relación síntomas con reflujo.

Suficientemente sensible para patrón oro

Indicaciones: Confirmar RGE en pacientes

no responden a tratamiento y con endoscopia normal.

Documentar RGE ácido en pacientes con endoscopia normal y considerados para cirugía antirreflujo.

Síntomas no típicos y extraesofágicos de RGE.

Sospecha RGE tras cirugía antirreflujo.

Diagnóstico: Manometría Utilidad en síntomas no

típicos:

Dolor torácico atípico.

Disfagia intermitente.

Tono EEI / descartar otras patologías esofágicas.

Evaluación trastornos motilidad esofágica:

Primarios / Secundarios / Inespecíficos

Previo a Cirugía:

Exclusión de trastornos de la motilidad esofágica

Diagnóstico: Impedanciometría

Técnica de reciente desarrollo Simultánea con pHmetría Permite detectar cualquier tipo de RGE

Ácido No ácido Débilmente ácido

ERGE CLÍNICO

Endoscopia digestiva alta

Normal Hernia Hiatal Esofagitis erosiva

No síntomas alarmaSíntomas refractariosSíntomas alarma

Refractariedad

Tratamiento

Síntomas no típicosSíntomas refractariosEvaluación pre-cirugÍa

ManometríapHmetría

Tratamiento Barret Estenosis

Seguimiento

Radiología Baritada

Tratamiento Médico Estilo de vida:

Evitar fármacos que empeoren el reflujo.

Evitar comidas copiosas y ricas en grasas.

Evitar sobrepeso y tabaco. Evitar ejercicio físico intenso. Evitar decúbito hasta >1 hora

después de comer. Dormir con cabecera elevada

15-30 cm.

Tratamiento Farmacológico

Antiácidos y alginatos:

Control puntual de síntomas leves.

No impacto sobre curación esofagitis.

Procinéticos:

Metoclopramida, Domperidona, Cinitaprida

Evidencia limitada ¿regurgitación?.

Antisecretores:

Antagonistas H2

(Anti H2).

Inhibidores bomba protones (IBP).

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Objetivo:

Reconstruir una barrera antirreflujo.

Indicaciones:

Fracaso medicación.-

Recurrencia frecuentes.

Intolerancia al tratamiento. Farmacológico.

Complicaciones sin respuesta a tratamiento médico.

Deseo expreso del paciente.

Contraindicaciones:

Edad avanzada con enfermedades asociadas.

Sintomatología funcional importante.

¿Función peristáltica esofágica pobre o inexistente?

Éxito 90 % :

Control síntomas, exposición ácida, ausencia lesiones endoscópicas.

Experiencia cirujano determinante resultados a corto y largo plazo.

Eficacia comparable al tratamiento médico:

Pero hasta 40 % precisan tomar alguna dosis IBP

Flujograma de tratamiento.

Sin endoscopíao

endoscopía negativa

oesofagitis

grado A y B

Anti-H2 o cisaprida

IBP a dosis normal2-4 semanas

IBP a altas dosis1-2 semanas

Realizar endoscopía(si no se ha hecho)

Revisar síntomas,pH-metría

Control de lossíntomas

Síntomaspersistentes

Síntomaspersistentes

Síntomaspersistentes

Prueba deretiro del

medicamento

Tratamientofarmacológico

exitoso

Sin recurrenciade los síntomas

Recurrenciade los síntomas

Descontinuartratamiento

Endoscopía previa:

negativa ogrados A y B

Sin endoscopíaprevia

Endoscopía

Reiniciartratamiento

Esofagitis grados C y D

Prueba para disminuir dosis

Cirugíaantireflujo

Flujograma de tratamiento.

Esofagitisgrados C y D

IBP dosis normal8 semanas

Síntomaspersistentes

IBP dosis doble8 semanas

Endoscopía

Síntomaspersistentes

Endoscopía

Control de lossíntomas

Control de lossíntomas

Esofagitisnegativa

Esofagitisnegativa

Esofagitis

Esofagitis

Revisar síntomas,pH-metría

Cirugíaantireflujo

IBP dosisnormal

IBP dosisdoble

Cirugíaantireflujo

IBP dosisdoble o mayor

CONCLUSIONES

El reflujo suele ser asintomático si no existe esofagitis. La pirosis es el síntoma más frecuente.

Las mediciones de pH mediante un pequeño electrodo colocado 5 cm por encima del EEI permite diagnosticar la presencia de RGE ácido y cuantificarlo mediante mediciones ambulatorias de 24 horas.

Cirugía antirreflujo.

Indicaciones:

ERGE refractaria. Esofagitis grado 2 o superior. Estenosis que no se controla con

dilataciones. Hemorragia. Síntomas respiratorios. Hernia hiatal paraesofágica

La cirugía obtiene un mejor y más duradero control del reflujo que los tratamientos médicos.

Disminuye la aparición de displasia y la progresión de la ya existente (aunque no elimina por completo el riesgo de malignización, que queda reducido a un 6%).

ACALASIA

El término acalasia significa fallo para relajar.

De este modo, el esfínter esofágico inferior produce una obstrucción funcional del esófago al no relajarse bien con la deglución.

DEFINICION Trastorno motor esofágico

primario caracterizado por relajación anormal del EEI y ausencia de peristalsis esofágica.

Incidencia: 10/100000

(♀ = ♂)

25-60 años

CLASIFICACION Acalasia clásica, en la

que existen contracciones simultáneas de baja amplitud en el cuerpo esofágico.

Acalasia vigorosa, en la que estas contracciones del cuerpo esofágico son también simultáneas, pero de gran amplitud y repetitivas, pareciéndose a las que se ven en el espasmo esofágico difuso.

FISIOPATOLOGIAEtiología desconocida

↓ neuronas inhibitorias

= neuronas excitatorias

Contracción permanente EEI

Ausencia de peristalsis esofágica

AchNO

marcada reducción los cuerpos neuronales de los plexos mientéricos,se han demostrado alteraciones en las ramas del vago e incluso alteraciones a nivel del núcleo motor dorsal del vago .

DIAGNOSTICOTiempo medio: 2 años !!

Síntomas:

Disfagia 90%

Regurgitación 75% (dco dif trast alimentarios)

Pérdida de peso 60%

Dolor torácico 40% (disociado de la disfagia)

Pirosis 40%

Tos nocturna 30%

DIAGNOSTICO GABINETE

Radiología característica:

Rx tórax + EGD

Evidencia manométrica:

Manometría

Ausencia de malignidad:

Endoscopia

RADIOLOGIA

Rx simple tórax: dilatación esofágica con ausencia de cámara gástrica

RADIOLOGIA

EGD: 1ª técnica diagnóstica (S 95%)

MANOMETRIA1- Aumento del tono

EEI.

2- Ausencia de relajación o relajación incompleta con la deglución.

3- Aperistalsis del esófago.

ENDOSCOPIA1. Descartar malignidad / profundidad de la pared

(pseudoacalasia)

TAC (pared > 10 mm) y USE

2. Evaluar la mucosa: candidiasis?

Presentación tardía (> 60 años)Corta evolución (< 6 meses)Excesiva pérdida de pesoDificultad para pasar el endoscopio

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Tumores / adenocarcinoma gástrico.

Linfomas. Amiloidosis. Enfermedad de

Chagas. Tóxicos y drogas.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTOOBJETIVOS:

Aliviar los síntomas.

Mejorar el vaciado esofágico.

Prevenir complicaciones (megaesófago).

EVALUACION DE LA RESPUESTA

Sintomática.

Velocidad de vaciado esofágico.

FARMACOLOGICO

Nitratos y antagonistas Ca

Efecto variable y de corta duración .

(escaso efecto sobre el vaciamiento esofágico)

Efectos adversos frecuentes y taquifilaxia.

Tratamiento puente o imposibilidad otras terapias.

TOXINA BOTULINICA

Alivio inmediato (85%) 6 meses (50%)

(Necesidad de nuevas inyecciones)

Menos eficaz que la dilatación neumática y la miotomía.

Buena alternativa en ancianos. (mejor respuesta y más coste-efectivo)

Escasas complicaciones. (no complica posteriores tratamientos)

DILATACION NEUMATICA

Tratamiento no quirúrgico más eficaz.

No hay consenso sobre la técnica exacta.

Resultados excelentes a medio plazo.

**Mejoría en el 65-90% al año

**A los 5 años (50% nuevas dilataciones)

Las dilataciones sucesivas son menos eficaces. Tras 3 dilataciones sin éxito Qx

MIOTOMIA QUIRURGICA

Más eficaz a largo plazo (85% a los 5 a)

Técnica laparoscópica.

Complicaciones:

RGE (10%) Asociar funduplicatura?

Menor riesgo perforación,

= mortalidad

No complicada por técnicas endoscópicas previas.

Fármacos Toxina Dilatación Cirugía

Inmediato Corto Medio Largo

Cefaleahta

Dolor tx (20%) Perforación RGE

Bien aceptadoInicio rápido

Baja morbilidadModerada duración

Buena duraciónRápida

recuperación

Más eficaz y duradero

Efectos 2ºTaquifilaxia

Poco efectivo

Requiere repetición

Poco rentable a largo plazo

Complicación infrecuente pero grave

Más caroRecuperación

más larga

Efecto

Efectos 2º

Ventajas

Desventajas

RIESGO DE CARCINOMA

Prevalencia: 2-7%

Mayor riesgo sin tratamiento o con tratamiento inefectivo.

7 veces mas que la población general.

Pseudoacalasia Hallazgos clínicos, radiológicos y manométricos

similares a acalasia.

Sx causado por lesión cercana a la unión GE

Compresión o infiltración al plexo mientérico: Carcinoma de esófago, estómago, páncreas,

duodeno, hepatocelular, pulmón, riñón, mama, próstata, pseudoquiste pancreático.

Síndrome paraneoplásico: Enf. Hodgkin, Ca, pulmón

UN VERDADERO PLACER CONOCERLES

COMPROMISO, ENTREGA Y CORAJE!!!!!!