ESCOLA DE MEDICINA PROGRAMA DE PÓS...
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ESCOLA DE MEDICINA
PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM GERONTOLOGIA BIOMEacuteDICA
LARISSA LOPES BRANCO
VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN
PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA
Porto Alegre
2018
LARISSA LOPES BRANCO
VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE
VIDEOFLUOROSCOPIA
Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Gerontologia Biomeacutedica da Escola de Medicina da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) como parte para obtenccedilatildeo do grau de Mestre em Gerontologia Biomeacutedica
Orientador Profordf Drordf Fernanda Loureiro
Co-Orientador Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke
Linha de Pesquisa Aspectos Cliacutenicos e Emocionais do Envelhecimento
Porto Alegre
2018
LARISSA LOPES BRANCO
VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE
VIDEOFLUOROSCOPIA
Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentado ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Gerontologia Biomeacutedica da Escola de Medicina da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) como parte para obtenccedilatildeo do grau de Mestre em Gerontologia Biomeacutedica
BANCA EXAMIDORA
____________________________________________________
Orientador Profordf Drordf Fernanda Loureiro (orientadora)
____________________________________________________
Prof Dr Reacutegis Gemerasca Mestriner ndash IGGPUCRS
____________________________________________________
Drordf Fga Betina Scheeren ndash Santa Casa de Misericoacuterdia de Porto Alegre
Porto Alegre
2018
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo
Agrave Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES)
pela bolsa de estudos de Mestrado
Aos meus pais Jorge e Eacutedila por sempre incentivarem a seguir em frente
mesmo que em alguns momentos pensasse em desistir por ouvir sempre que
estudo eacute o uacutenico bem que ningueacutem pode nos tirar
Ao meu esposo Leonardo por nesses dois anos de mestrado ter se
mostrado um oacutetimo companheiro sempre disposto a ajudar com conselhos
acalmando-me nos momentos difiacuteceis apoiando as noites de estudos com os cafeacutes
para manter alerta e acima de tudo pelo amor incondicional que demonstrou
nesses anos
Aos meus avoacutes pois mesmo no plano celestial minhas conquistas sempre
satildeo dedicadas a eles
Ao meu irmatildeo Viniacutecius que me auxiliou no iniacutecio da vida porto-alegrense e
aguentou os momentos difiacuteceis junto sendo possiacutevel hoje realizar essa caminhada
E agrave minha cunhada Bruna que estaacute carregando um anjo para cuidarmos e
amarmos dando o exemplo a Teodora
Aos meus familiares pelo carinho incentivo apoio e amor
Agradeccedilo agrave minha orientadora Dra Fernanda por ter sido uma excelente
profissional colaborando com a competecircncia parceria e ensinamentos diante de
todo o periacuteodo do mestrado estando sempre disposta a auxiliar e ensinar
Aacute minha co-orientadora Dra Carla Helena Augustin Schwanke por ter me
apoiado principalmente no momento que a minha orientadora esteve ausente
As colegas de mestrado sempre auxiliando e buscando me acalmar nos
momentos difiacuteceis Mas um agradecimento especial a Maria Luiza Annes que
esteve sempre presente ajudando explicando acalmando e orientando em todos os
momentos em que busquei ajuda tornando-se aleacutem de colega de trabalho uma
amiga
Agrave fonoaudioacuteloga Ligia Motta por ter apoiado e aberto o serviccedilo de
fonoaudiologia do hospital sendo imprescindiacutevel para realizaccedilatildeo deste trabalho
Agrave fonoaudioacuteloga Taiacutesa Faro por ter colaborado na realizaccedilatildeo dos exames de
videofluoroscopia e preenchimento dos protocolos
Um agradecimento especial para a Dra Sheila Trentin Primeiramente
agradeccedilo a ela por estar com sauacutede e por ter aberto o Ambulatoacuterio dos Distuacuterbios do
Movimento no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS auxiliando-me desde as coletas aos
grandes ensinamentos perante a neurologia A minha admiraccedilatildeo tornou-se maior
ainda como uma profissional e uma amiga
Agradeccedilo a todos do serviccedilo de Neurologia da PUCRS Dr Bruno Fraiman
Dr Andreacute Dalbeacutem Dr Charles Augusto da Rosa e ao Dr Carlos Riehder por terem
proporcionado a convivecircncia nesses dois anos com um enorme aprendizado e amor
pela neurologia
Aos residentes da neurologia por terem me auxiliado nessa caminhada de
coleta de dados
Aos pacientes que participaram desta pesquisa de forma voluntaacuteria
A todas as minhas amigas que mesmo perto ou longe sempre estiveram ao
meu lado me apoiando e aconselhando
Agraves minhas colegas de trabalho pela ausecircncia em vaacuterios momentos meu
muito obrigada pela compreensatildeo
A todas as pessoas que cruzaram a minha vida e contribuiacuteram direta ou
indiretamente na minha jornada muito obrigada
ldquoSempre permaneccedila aventureiro Por nenhum momento se esqueccedila de que
a vida pertence aos que investigam Ela natildeo pertence ao estaacutetico
Ela pertence ao que flui Nunca se torne um reservatoacuterio
sempre permaneccedila um riordquo Osho
RESUMO
A doenccedila de Parkinson (DP) eacute uma das doenccedilas neurodegenerativas mais
prevalentes nos dias de hoje A DP as siacutendromes demenciais e a doenccedila do
neurocircnio motor devem superar o cacircncer como causa de morte dos idosos em 2040
Doenccedilas comuns ao envelhecimento podem causar distuacuterbios de degluticcedilatildeo
importantes denominados disfagia A avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo pode ser realizada
atraveacutes da videofluoroscopia da degluticcedilatildeo (VFD) considerada como meacutetodo
diagnoacutestico padratildeo-ouro para detecccedilatildeo de disfagia poreacutem este exame natildeo estaacute
disponiacutevel em todos os centros de sauacutede A avaliccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo eacute um
procedimento de avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica subjetivo que depende do conhecimento
do examinador para realizar a detecccedilatildeo dos sinais sugestivos de
aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal Este estudo teve como objetivo a validaccedilatildeo do
protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo Swallowing Clinical Assessment Score
in Parkinsonrsquos Disease (SCAS-PD) atraveacutes da concordacircncia dos achados da
avaliaccedilatildeo cliacutenica com a avaliaccedilatildeo objetiva pela VFD Para isso foram avaliados 31
indiviacuteduos (688plusmn76 anos) que realizaram acompanhamento no ambulatoacuterio de
distuacuterbios do movimento no serviccedilo de Neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
e que foram encaminhados para realizar o exame de VFD no setor de radiologia do
mesmo hospital A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi realizada concomitante ao
exame objetivo de VFD Foi calculado o coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse de 5
por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre os niacuteveis de severidade do SCAS-PD e a
escala de severidade do protocolo do exame da VFD A curva Receiver Operating
Characteristic (ROC) do SCAS-PD que diferenciou entre normal funcional e os
niacuteveis de disfagia leve moderado e severo teve como resultado AUC 097 IC 95
092-100 sensibilidade 100 e especificidade de 875 O SCAS-PD teve boa
consistecircncia interna com α = 091 Tambeacutem apresentou boa confiabilidade para cada
domiacutenio avaliado fase oral α = 073 fase fariacutengea α= 086 e sinais de penetraccedilatildeo e
aspiraccedilatildeo α = 095 O instrumento SCAS-PD demonstrou ser vaacutelido para o rastreio
da disfagia sendo sensiacutevel e especiacutefico para a detecccedilatildeo dos sinais cliacutenicos de
aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal em indiviacuteduos com DP
Palavras Chave Parkinson Disfagia Avaliaccedilatildeo cliacutenica Videofluoroscopia
ABSTRACT
Parkinsonrsquos disease (PD) is one of the most prevalent degenerative neurological
diseases today PD dementia syndromes and motor neuron disease are expected
to surpass cancer as the leading cause of death among the elderly by 2040
Diseases associated with aging can cause significant swallowing impairments
known as dysphagia A swallowing evaluation can be conducted through
Videofluoroscopy (VFD) considered the gold standard of diagnostic methods but
this evaluation is not available in every health center The clinical evaluation of
swallowing is a subjective speech therapy evaluation procedure that depends on the
examinerrsquos knowledge in order to adequately detect signs that suggest laryngeal and
tracheal aspirationpenetration With this in mind this projectrsquos goal is to verify the
agreement between the findings of the clinical swallowing evaluation and the
objective swallowing evaluation (VFD) as an initial step in the process of validating
the clinical swallowing evaluation protocol Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD Application of the SCAS-PD took place concurrently
with the VFS test The interclass correlation coefficient and the Kappa 5 by 5
coefficient were calculated The calculation was made for the area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve and for the sensitivity and specificity for
detection of PA The internal consistency of the SCAS-PD was calculated using
Cronbachs alpha 31 subjects were tested (688plusmn76 years old) The ROC curve for
the SCAS-PD differentiating between normalfunctional and low moderate and
severe levels of dysphagia AUC 097 IC 95 092-100 sensitivity 100 and
specificity of 875 The internal consistency was α = 091 for the total score The
internal consistency of the SCAS-PD domains was calculated oral phase α = 073
pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α = 095 SCAS-PD has been
demonstrated to be a sensitive and specific screening tool for the detection of
dysphagia and detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
Key Words Parkinson Dysphagia Clinical Evaluation Videofluoroscopy
LISTA DE FIGURAS DA DISSERTACcedilAtildeO
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC
95 080-100 Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade
de 714 51
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC
95 092-100 Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade
de 87 52
LISTA DE FIGURAS DO ARTIGO
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve
for diagnosis of dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C
ROC curve for moderate to severe dysphagia 49
LISTA DE TABELA DO ARTIGO
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample 47
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of
sample 48
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD) 50
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AUC Aacuterea sob a curva
AVC Acidente Vascular Cerebral
DP Doenccedila de Parkinson
IGG Instituto de Geriatria e Gerontologia
MOCA Montreal Cognitive Assessment
OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
PUCRS Pontificia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul
ROC Receiver Operation Characteristic Curve
RT Reflexo de Tosse
SCAS-PD Swallowing clinical assessment score in Parkinsonrsquos disease
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
VFD Videofluoroscopia da degluticcedilatildeo
VO Via Oral
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 18
21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL 18
22 DOENCcedilA DE PARKINSON 19
23 DISFAGIA 20
24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO 21
25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO 22
3 OBJETIVOS 24
31 OBJETIVO GERAL 24
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 24
4 MEacuteTODOS 25
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO 25
42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA 25
421 Caacutelculo do Tamanho Amostral 25
422 Criteacuterios de Inclusatildeo 25
423 Criteacuterios de Exclusatildeo 26
43 COLETA DE DADOS 26
431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos 26
432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease
(SCAS-PD) 27
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo 30
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO 31
441 Variaacuteveis Qualitativas 31
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-
PD) ordinal (0-5) 32
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal
(0-5) 32
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 32
46 ASPECTOS EacuteTICOS 33
5 RESULTADOS 34
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS 34
52 OUTROS RESULTADOS 51
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 53
7 CONCLUSAtildeO 54
REFEREcircNCIAS 55
APENDICES 60
ANEXOS 63
14
Introduccedilatildeo
1 INTRODUCcedilAtildeO
O envelhecimento humano eacute um fenocircmeno universal Na atualidade existem
em torno de quinhentos milhotildees de idosos correspondendo aproximadamente a 8
da populaccedilatildeo mundial sendo que a estimativa para 2030 eacute de um bilhatildeo (13) A
velocidade do envelhecimento populacional eacute mais significativa em paiacuteses em
desenvolvimento No Brasil a populaccedilatildeo de idosos era de 45 em 1950 e projeta-
se mais de 23 em 2050 (GORZONI FABRI 2013)
Uma das doenccedilas neurodegenerativas mais prevalentes nos dias de hoje com
idosos eacute a Doenccedila de Parkinson (DP) No mundo inteiro ela atinge todos os grupos
eacutetnicos e classes socioeconocircmicas Segundo dados da Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede (OMS) cerca de 1 da populaccedilatildeo mundial acima de 65 anos eacute afetada por
esta doenccedila A prevalecircncia estimada (total de casos em uma populaccedilatildeo em um
determinado periacuteodo) eacute de 100 a 200 casos por 200 mil habitantes (ACADEMIA
BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014) A doenccedila de Parkinson as siacutendromes
demenciais e a doenccedila do neurocircnio motor devem superar o cacircncer como causa de
morte dos idosos em 2040 (PINHEIRO 2013) A DP eacute causada por deterioraccedilatildeo de
neurocircnios dopamineacutergicos da substacircncia negra cerebral e tambeacutem pelo
comprometimento de outras regiotildees cerebrais como nuacutecleo dorsal do vago sistema
olfatoacuterio e alguns neurocircnios perifeacutericos Fatores geneacuteticos tambeacutem devem ser
considerados principalmente em casos precoces (antes dos 50 anos) que satildeo mais
raros (ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014)
Com o envelhecimento haacute doenccedilas que podem causar distuacuterbios de
degluticcedilatildeo importantes denominada disfagia (JOTZ ANGELIS BARROS 2009) O
termo disfagia refere-se a um sintoma relacionado com qualquer alteraccedilatildeo no ato de
engolir que dificulte ou impeccedila a ingestatildeo oral segura eficiente e confortaacutevel
(ALVES 2003) Pode ocorrer em diferentes faixas etaacuterias desde os receacutem-nascidos
ateacute os idosos decorrente de variadas condiccedilotildees meacutedicas e ateacute psiacutequicas (JOTZ
ANGELIS BARROS 2009)
15
Introduccedilatildeo
Um indiviacuteduo disfaacutegico manifesta alteraccedilotildees do processo da degluticcedilatildeo assim
como comprometimentos da sauacutede geral do estado nutricional e de condiccedilotildees
pulmonares promovendo sobretudo impacto em sua qualidade de vida
O paciente parkinsoniano pode apresentar aspiraccedilatildeo que eacute quando ocorre a
inalaccedilatildeo de conteuacutedo orofariacutengeo ou gaacutestrico para a laringe e o trato respiratoacuterio
inferior podendo ela ser assintomaacutetica chamada de aspiraccedilatildeo silente (MONTEIRO
etal 2014) Em 1817 James Parkinson jaacute descreveria a disfagia parkinsoniana em
seu trabalho The Shaking Palsy (SPRING 2002) relatando o caso de um tiacutepico
paciente com doenccedila de Parkinson com a perda de peso sofrendo de grande
dificuldade na alimentaccedilatildeo de soacutelidos e liacutequidos alimentando-se quase que
exclusivamente com dieta pastosa Aleacutem das dificuldades de degluticcedilatildeo satildeo
descritas vaacuterias alteraccedilotildees preacute-fariacutengeas incluindo a dificuldade de iniciar e manter
a autoalimentaccedilatildeo incontinecircncia oral de alimentos e de saliva e movimentos da
liacutengua lentificados (CARRARA PORTA 2010)
A insuficiecircncia respiratoacuteria em decorrecircncia da disfagia e da aspiraccedilatildeo eacute
considerada a principal causa de oacutebito entre paciente portadores da DP (HERER
2001) Johnston Castell amp Castell (1995) relataram que a aspiraccedilatildeo devido agrave
disfagia eacute a maior causa de morbidade e mortalidade na DP sugerindo que as
teacutecnicas de proteccedilatildeo voluntaacuteria de vias aeacutereas podem reduzi-las Podemos observar
por meio de estudos jaacute publicados que a fisiopatologia dos distuacuterbios da degluticcedilatildeo
na DP ainda natildeo estaacute claramente elucidada (LOUREIRO 2011) podendo estar
relacionada natildeo apenas com os sintomas motores mas com alteraccedilotildees sensitivas
Os pacientes parkinsonianos tecircm pouca percepccedilatildeo em relaccedilatildeo as suas dificuldades
e aos seus sinais de distuacuterbios da degluticcedilatildeo dificultando assim o diagnoacutestico
precoce Geralmente os pacientes iniciam a investigaccedilatildeo referente agrave disfagia quando
jaacute se encontram em um quadro de desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou de infecccedilatildeo
pulmonar
Na maioria dos serviccedilos oferecidos no Brasil natildeo obtemos acesso ao exame
de videofluoroscopia (VFD) que eacute considerado o meacutetodo diagnoacutestico padratildeo ouro
para a detecccedilatildeo da disfagia A VFD exige equipamento natildeo disponiacutevel em todos os
centros de sauacutede profissional com conhecimento especiacutefico na aacuterea
posicionamento adequado do paciente exige tambeacutem a colaboraccedilatildeo do paciente
16
Introduccedilatildeo
para que execute o exame em miacutenimo tempo de exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (NUNES
etal 2014) O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual
permite a visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo dinacircmica da degluticcedilatildeo durante as suas fases
oral fariacutengea e esofaacutegica bem como das estruturas envolvidas no processo da
degluticcedilatildeo Satildeo ofertados no momento do exame alimentos nas consistecircncias
liacutequida pastosa e soacutelida com o acreacutescimo do contraste baacuterio
O Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD
(LOUREIRO F et al 2013) foi proposto como parte do processo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da degluticcedilatildeo para pacientes com a DP ele visa ao diagnoacutestico de disfagia na
ausecircncia de exames objetivos da degluticcedilatildeo O SCAS-PS consiste na oferta de 3
consistecircncias alimentares diferentes (liacutequido pastoso e soacutelido) e avalia a dinacircmica
da degluticcedilatildeo nas fases oral e fariacutengea detectando os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo
eou penetraccedilatildeo laringotraqueal Ele conteacutem 12 itens que satildeo avaliados durante as
ofertas de alimento e sua pontuaccedilatildeo varia de 0 a 354 pontos Quanto maior a
pontuaccedilatildeo maior a presenccedila de sinais cliacutenicos de disfagia
A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo eacute um procedimento de avaliaccedilatildeo
fonoaudioloacutegica subjetiva pois depende do conhecimento do examinador para
realizar a detecccedilatildeo dos sinais sugestivos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal adequadamente Verifica-se na literatura que embora a ausculta
cervical a verificaccedilatildeo na mudanccedila na qualidade vocal e no padratildeo respiratoacuterio
sejam ferramentas diagnoacutesticas amplamente utilizada pelos fonoaudioacutelogos ainda
satildeo poucos os estudos que apresentam dados sobre a acuraacutecia e a contribuiccedilatildeo
destas teacutecnicas para auxiliar na identificaccedilatildeo de penetraccedilatildeo e de aspiraccedilatildeo o que eacute
fundamental para a detecccedilatildeo de disfagia na praacutetica cliacutenica (CARDOSO
FONTOURA2009 FURKIM etal 2009 PATATAS etal 2011 REYNOLDS VICE
2009)
Este estudo teve como objetivo validar o Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD Para isso verificamos a concordacircncia dos
achados da avaliaccedilatildeo cliacutenica com a avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo (VFD) atraveacutes
do coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e do caacutelculo das curvas Receiver Operating
Characteristic (ROC) sensibilidade e especificidade para distinccedilatildeo entre os
niacuteveis de severidade da disfagia Tambeacutem foi calculada a consistecircncia interna do
17
Introduccedilatildeo
instrumento Por fim foram definidos os pontos de corte que estratificam os niacuteveis
normal funcional leve e moderado a severo
18
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL
O processo de envelhecimento eacute um fenocircmeno bioloacutegico normal na vida de
todos os seres vivos e natildeo deve ser considerado doenccedila apesar das doenccedilas
crocircnico-degenerativas que podem acometer os indiviacuteduos ao longo da vida O
sistema nervoso eacute o sistema bioloacutegico mais comprometido com o processo de
envelhecimento pois eacute o responsaacutevel pelo processamento de informaccedilotildees que
visam manter a interaccedilatildeo do indiviacuteduo com o ambiente reflexos profundos
hiporresponsivos e alteraccedilotildees de sensibilidade associadas agraves modificaccedilotildees nos
niacuteveis anatocircmicos macroscoacutepico celulares e moleculares do sistema nervoso
(PINHEIRO 2006 REBELATTO 2006)
Por outro lado muitos estudos investigam a causa do desenvolvimento da DP
e buscam relacionar com fatores ambientais como o uso de aacutegua de poccedilo e
exposiccedilatildeo a pesticidas e herbicidas As questotildees quiacutemicas procedem de exposiccedilotildees
a produtos quiacutemicos industriais como manganecircs mercuacuterio e solventes O estresse
oxidativo ocorre quando existe um desequiliacutebrio entre os fatores que promovem a
formaccedilatildeo de radicais livreis e os mecanismos de defesa antioxidativos As questotildees
geneacuteticas estatildeo ligadas a existecircncia de genes que favorecem o desenvolvimento da
enfermidade poreacutem agindo de forma indireta E as disfunccedilotildees mitocondriais podem
ser decorrentes de fatores toacutexicos bem como geneacuteticos que tendem a ocasionar
uma cascata de eventos originando morte celular programada (PEREIRA
GARRETT 2010 ESPINDOLA 2005 TEIVE 2005)
Existem em nosso organismo dois sistemas proacute e antioxidante O sistema proacute
eacute parte integrante do metabolismo e estaacute presente em condiccedilotildees normais e para
manter o equiliacutebrio existe o sistema antioxidante Haacute um desequiliacutebrio entre eles
com predomiacutenio do sistema proacuteoxidante ocorre o estresse oxidativo como eacute
chamado As doenccedilas neurodegenerativas como a Doenccedila de Alzheimer ou
Parkinson estatildeo associados ao estresse oxidativo (VASCONCELOS etal 2014)
19
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
22 DOENCcedilA DE PARKINSON
Em 1817 James Parkinson publicou uma monografia intitulada (An essay on
the shaking palsy - Um ensaio sobre a paralisia agitante) Estava descrita a doenccedila
caracterizada por tremor de repouso bradicinesia (lentidatildeo dos movimentos)
postura encurvada para frente marcha festinante Meio seacuteculo mais tarde Jean-
Martin Charcot acrescentou anormalidades no tocircnus muscular e na cogniccedilatildeo e
propocircs o nome de doenccedila de Parkinson agrave descriccedilatildeo feita em 1817 (PINHEIRO
2013)
A doenccedila de Parkinson eacute caracterizada como um transtorno neuroloacutegico
complexo progressivo que afeta a sauacutede e a qualidade de vida dos pacientes
Caracteriza-se pela degeneraccedilatildeo especialmente das ceacutelulas da camada ventral da
parte compacta da substacircncia negra e do locus ceruleus (PINHEIRO 2013)
Os transtornos dos movimentos satildeo doenccedilas em que podem ser observados
movimentos anormais hipocineacuteticos ou hipercineacuteticos Satildeo descritos como doenccedilas
extrapiramidais nas quais os movimentos anormais ocorrem por alteraccedilotildees na
espontaneidade e rapidez dos movimentos voluntaacuterios ou por movimentos
involuntaacuterios adicionais (PINHEIRO 2013)
A DP eacute considerada uma doenccedila do Sistema Nervoso Central Este eacute o
sistema de nosso corpo que sente pensa e controla a atividade muscular Para o
exerciacutecio dessas funccedilotildees informaccedilotildees sensoriais do corpo satildeo coletadas As
informaccedilotildees obtidas satildeo transmitidas pelos nervos agrave medula espinhal e ao
enceacutefalo A medula espinhal e o enceacutefalo podem reagir de forma imediata a essa
informaccedilatildeo sensorial enviando sinais para os muacutesculos ou para os oacutergatildeos internos
do nosso corpo para a produccedilatildeo de alguma resposta que eacute chamada resposta
motora (GUYTON 1993)
Uma das alteraccedilotildees que acomete os indiviacuteduos com a DP eacute a dificuldade de
degluticcedilatildeo Para uma degluticcedilatildeo ser efetiva deve haver uma ampla movimentaccedilatildeo
de liacutengua laacutebios mandiacutebula e bochechas na formaccedilatildeo de um bolo coeso que possa
ser direcionado posteriormente para a faringe Os pacientes parkinsonianos
apresentam alteraccedilotildees desde esta fase preparatoacuteria com niacutetida alteraccedilatildeo do bolo
20
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
em decorrecircncia da rigidez muscular e bradicinesia ocasionando reduccedilatildeo da
mobilidade das estruturas orofariacutengeas Os pacientes com DP apresentam um
atraso no iniacutecio da degluticcedilatildeo fariacutengea o tempo de elevaccedilatildeo e fechamento da
laringe eacute mais lento e haacute um aumento do tempo da fase esofaacutegica (POTULSKA
2003)
23 DISFAGIA
O distuacuterbio da degluticcedilatildeo denominado disfagia pode acometer qualquer parte
do trato digestoacuterio desde a boca ateacute o estocircmago e trazer complicaccedilotildees cliacutenicas
como desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e aspiraccedilatildeo traqueobrocircnquica (POTULSKA 2003)
A disfagia orofariacutengea deve ser entendida como um distuacuterbio de degluticcedilatildeo com
sinais e sintomas especiacuteficos caracterizados por alteraccedilotildees em qualquer etapa eou
entre as etapas da dinacircmica da degluticcedilatildeo que podem ser congecircnitas ou adquiridas
apoacutes comprometimento neuroloacutegico mecacircnico ou psicogecircnico (FERNANDES
MENDES NAVAS 2010)
Considerando a complexidade dos preacute-requisitos para que a degluticcedilatildeo seja
eficiente satildeo vaacuterios os comprometimentos que podem causar distuacuterbios nessas
aeacutereas As desordens da degluticcedilatildeo eou alimentaccedilatildeo ocorrem em todas as idades
desde o nascimento ateacute o envelhecimento (FERNANDES MENDES NAVAS 2010)
A dificuldade no processo de degluticcedilatildeo dos alimentos em pacientes com DP eacute
devido agrave inabilidade da realizaccedilatildeo raacutepida e coordenada dos movimentos envolvidos
nesse processo (CARRARA-DE-ANGELIS 2000) e aparecem nas seguintes fases
oral fariacutengea e esofaacutegica Na fase oral ocorre um movimento lingual tiacutepico
repetitivo de rotaccedilatildeo e acircntero ndash posterior na tentativa de empurrar o bolo para traacutes
entretanto natildeo acontece o abaixamento do dorso da liacutengua devido agrave rigidez da
musculatura dificultando a descida do bolo Na fase fariacutengea o peristaltismo estaacute
reduzido resultando em acuacutemulo de resiacuteduos nos recessos fariacutengeos (valeacutecula e
seios piriformes) principalmente nas consistecircncias liacutequida e soacutelida ocorre a
degluticcedilatildeo incompleta com a manutenccedilatildeo da glote aberta o que ocasiona
penetraccedilatildeo lariacutengea ou aspiraccedilatildeo e incoordenaccedilatildeo do fechamento gloacutetico e abertura
21
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
do cricofariacutengeo Na fase esofaacutegica ocorre a reduccedilatildeo do peristaltismo com a
descida lenta do bolo alimentar (BARROS etal 2006)
24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
Dentre as manifestaccedilotildees cliacutenicas da disfagia podem ser evidenciadas
dificuldades relacionadas agrave mastigaccedilatildeo ao iniacutecio da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo ao
refluxo nasal agrave tosse ao engasgo durante as refeiccedilotildees e a entrada do alimento e
ou secreccedilotildees na via aeacuterea inferior implicando penetraccedilatildeo aspiraccedilatildeo e
broncopneumonia aspirativa o que pode levar agrave desnutriccedilatildeo e desidrataccedilatildeo
(GONCcedilALVES etal 2015)
Embora controverso os dados da ausculta cervical vecircm sendo utilizados para
correlacionar os ruiacutedos da degluticcedilatildeo na etapa fariacutengea (CARDOSO
FONTOURA2009) Apesar de segura a ausculta cervical possui acuraacutecia variaacutevel e
distinta confiabilidade entre os examinadores podendo o cliacutenico valorizar qualquer
sinal de risco na tentativa de ser mais sensiacutevel na identificaccedilatildeo de aspiraccedilatildeo
laringotraqueal silente de difiacutecil detecccedilatildeo na avaliaccedilatildeo cliacutenica (SANTOS 2016)
Natildeo satildeo poucos os autores que relatam que a incidecircncia de disfagia eacute
variaacutevel na DP (GERSZT BALTAR SANTOS ODA 2014) e pouco referida pelos
pacientes o que limita seu reconhecimento precoce Segundo Monte e col 2005 a
disfagia na DP apresenta-se de forma silente ou sintomaacutetica com presenccedila de
asfixia degluticcedilotildees muacuteltiplas e regurgitaccedilotildees ocorrendo em mais de 70 dos casos
Um estudo com VFD com 15 indiviacuteduos parkinsonianos 15 indiviacuteduos com
AVC e 14 controles verificou que os parkinsonianos apresentaram alteraccedilatildeo na
dinacircmica da fase oral da degluticcedilatildeo forccedila de ejeccedilatildeo diminuiacuteda e tempo maior de
tracircnsito orofariacutengeo do que os outros grupos (YAMADA etal 2004)
Outros estudos tambeacutem descreveram as dificuldades de degluticcedilatildeo mais
frequentes na DP relacionadas agraves fases oral e fariacutengea resultando em uma
formaccedilatildeo anormal do bolo atraso no reflexo de degluticcedilatildeo e prolongamento do
22
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
tempo de tracircnsito fariacutengeo com degluticcedilotildees repetitivas para ejeccedilatildeo do bolo alimentar
denominada festinaccedilatildeo lingual (LUCHESI KITAMURA MOURAtildeO 2015)
O Protocolo Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease
(SCAS-PD) (LOUREIRO et al 2013) foi proposto para ser realizado como parte da
avaliaccedilatildeo da disfagia Suas principais aplicaccedilotildees satildeo visualizar as dificuldades de
degluticcedilatildeo na DP mesmo sem queixas facilitando o diagnoacutestico precoce monitorar
o desenvolvimento de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo de forma objetiva e avaliar a eficaacutecia
das manobras e reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo Neste estudo foi avaliado um total de 174
indiviacuteduos com diagnoacutestico de DP idiopaacutetica e tambeacutem foram avaliados um total de
22 indiviacuteduos como grupo controle equilibrados por idade gecircnero e sem histoacuteria de
problemas neuroloacutegicos ou doenccedila laringoloacutegica Os escores propostos pelos
autores para o instrumento foram com base em estudos cujo objetivo era identificar
os sinais cliacutenicos mais relevantes na detecccedilatildeo de disfagia Como continuidade desse
estudo nosso objetivo foi realizar a validaccedilatildeo do SCAS-PD concomitante ao padratildeo
ouro de avaliaccedilatildeo da disfagia a VFD
25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO
A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo contribui para o diagnoacutestico da disfagia e
auxilia no planejamento terapecircutico sendo que a partir de algumas abordagens
conceituais o diagnoacutestico eacute condiccedilatildeo primordial para que o planejamento
terapecircutico seja feito e tenha mais chances de ecircxito (GOULART CHIARI 2007)
A relaccedilatildeo de custo da aplicaccedilatildeo de um instrumento os riscos aos quais o
avaliador e o paciente estaratildeo submetidos e a aceitabilidade do procedimento pelo
paciente (e seus familiares quando for o caso) tambeacutem devem ser considerados
quando da indicaccedilatildeo de instrumentos para rastreamento ou diagnoacutestico (GOULART
CHIARI 2007) Estes criteacuterios satildeo largamente descritos e discutidos pela
comunidade cientiacutefica desde a deacutecada de 70 e mais recentemente se juntam nestas
discussotildees gestores do setor sauacutede usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede e os
profissionais que utilizam tais instrumentos em sua rotina (McKINLAY MARCEAU
2002 ZUCKERMAN 2003 GEORG etal 2005)
23
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
Para saber quatildeo preciso eacute um teste ou procedimento existem duas medidas
criadas pelos estatiacutesticos a sensibilidade e a especificidade Um bom teste possui
alto valor para a sensibilidade e para a especificidade pois assim ele identificaraacute
corretamente os indiviacuteduos que tecircm a doenccedila ou a manifestaccedilatildeo estudada bem
como aqueles que natildeo a tecircm
Borr et al verificaram que a sensibilidade da ausculta cervical eacute de 94 ou
seja ela permite identificar a ocorrecircncia de uma aspiraccedilatildeo laringotraqueal na maioria
das vezes em que ela ocorre Contudo encontraram 70 de especificidade
sugerindo que nem sempre eacute possiacutevel exclusivamente por meio da ausculta
cervical identificar com certeza os indiviacuteduos que natildeo possuem risco de aspiraccedilatildeo
(FURKIM RODRIGUES 2014) Haacute evidecircncias de 72 de sensibilidade e 62 de
especificidade para o teste com o alimento pastoso sendo que em associaccedilatildeo com
o teste de aacutegua a sensibilidade aumentou para 90 (TOHARA etal 2003) O uso
de volumes de 5 e 10 ml na avaliaccedilatildeo do alimento pastoso parecem ser mais
funcionais para a identificaccedilatildeo dos sinais sugestivos de penetraccedilatildeo lariacutengea e
aspiraccedilatildeo bem como para facilitar a interpretaccedilatildeo e definiccedilatildeo de conduta (SILVA
2004)
24
Objetivos
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro
de videofluoroscopia (VFD)
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Validar o SCAS-PD
- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD
- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD
- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD
- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de
severidade da disfagia do SCAS-PD
- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD
25
Meacutetodos
4 MEacuteTODOS
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de
dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios
estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica
42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA
No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em
acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de
neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para
realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado
em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil
421 Caacutelculo do Tamanho Amostral
Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma
frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes
do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33
indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia
422 Criteacuterios de Inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da
Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do
26
Meacutetodos
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e
indicaccedilatildeo para o exame de VFD
423 Criteacuterios de Exclusatildeo
Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais
como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees
cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave
sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica
43 COLETA DE DADOS
431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos
Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave
identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os
pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe
do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de
Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa
escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo
dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada
como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)
A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a
presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo
funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas
capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos
(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de
escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)
27
Meacutetodos
Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor
de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi
realizada concomitante ao exame objetivo de VFD
432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease
(SCAS-PD)
O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12
itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea
da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento
labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas
elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de
penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e
alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido
(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp
Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em
volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas
O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado
usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os
sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os
estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da
pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de
determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento
dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o
estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as
consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes
durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando
houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo
natildeo observados antes da oferta do alimento
28
Meacutetodos
Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral
movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos
liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)
Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees
Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de
caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva
de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A
voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de
um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no
vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A
caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em
vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de
caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A
qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a
presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da
elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a
degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada
Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de
resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave
penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio
independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo
Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea
contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida
voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de
aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na
regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja
sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea
Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo
decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo
levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo
presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo
29
Meacutetodos
sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de
base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a
degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia
respiratoacuteria de base
Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila
de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como
mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo
dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada
As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos
achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD
Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na
avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)
Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para
cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila
de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-
se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta
cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo
laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro
(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo
respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de
pontos em 370
Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de
severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve
gt35 le60 moderada e gt60 severa
A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos
resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente
30
Meacutetodos
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a
visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas
envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS
2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se
faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo
morfofuncional das regiotildees expostas
Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de
contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado
por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados
alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo
fluoroscoacutepica
Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo
Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo
Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens
modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo
de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da
VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida
nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores
abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos
padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para
liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de
20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu
atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH
1999) com a seguinte classificaccedilatildeo
1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de
estrateacutegias ou tempo extra
2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente
pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas
31
Meacutetodos
espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo
haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias
3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia
com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido
mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou
mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com
clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa
espontaneamente
4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)
com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe
eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais
Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo
com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo
5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com
seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo
em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias
e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo
O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi
disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO
441 Variaacuteveis Qualitativas
- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)
- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)
32
Meacutetodos
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)
ordinal (0-5)
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-
5)
- Dentro dos padrotildees de normalidade
- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas
- Disfagia discreta
- Disfagia moderada
- Disfagia Intensa
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este
estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este
estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de
5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade
da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo
do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi
realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da
aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a
especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por
fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem
33
Meacutetodos
clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado
para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach
Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e
comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
(plt005)
46 ASPECTOS EacuteTICOS
Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de
aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos
objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do
estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)
foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e
Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS
34
Resultados - Artigo Original
5 RESULTADOS
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS (ANEXO I)
THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF
DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY
Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio
Gomes Fernanda Loureiro
Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail larissa_brancohotmailcom
Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas
Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail sheilatrentinhotmailcom
Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology
School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre
Brazil e-mail schwankepucrsbr
Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine
Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail
irenionienpeorg
Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail fernandaloureiropucrsbr
Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro
Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900
E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom
35
Resultados - Artigo Original
Abstract
Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)
Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the
evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL
ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative
and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-
standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD
Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted
concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to
identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass
correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC
curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration
(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal
consistency
Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated
between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-
100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal
consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-
PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α
= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at
071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS
Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent
psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
and dysphagia
Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation
Accuracy
36
Resultados - Artigo Original
INTRODUCTION
Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory
failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death
among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic
characterized as silent aspiration [2]
Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect
dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a
challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study
(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of
dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient
collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not
indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high
cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health
professional trained to conduct the examination
One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in
vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for
aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of
these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice
A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering
the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs
suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible
for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of
coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as
an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these
conditions [12]
A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes
and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with
a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals
The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and
consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and
pharyngeal phases of swallowing
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The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the
objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency
and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia
METHODS
Population and Sample
31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between
54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the
sample are presented in Table 1
The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The
individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the
Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil
presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded
patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents
cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that
cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region
SCAS-PD was applied concurrently with VFSS
All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists
specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of
Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe
cognitive impairment
Ethical aspects
All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report
number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and
Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed
of the studys objectives processes to be conducted and guarantees
SCAS-PD protocol
SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the
occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing
[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste
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(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized
volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units
This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points
can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according
to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase
prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20
points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum
score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during
the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10
points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The
signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10
points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)
and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points
During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than
4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral
cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of
swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one
can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a
stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through
an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and
by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a
Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all
volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing
were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during
the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the
food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice
can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The
occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear
food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing
was also taken into consideration for each episode independently of it happening
before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete
obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air
passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered
when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there
was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence
of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration
was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being
considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the
coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering
tested
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Resultados - Artigo Original
The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of
dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as
gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe
dysphagia as gt60
The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the
results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of
all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing
in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist
with 15 years of experience working with dysphagia
Videofluoroscopy swallowing study
VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital
by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation
department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos
R100 attached to a computerized image recording system which allows for a
detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the
images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the
superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in
the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only
one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and
received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the
Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal
pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia
moderate dysphagia and intense dysphagia
Statistical Analysis
A database was created specifically for the purpose of conducting the
statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version
210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were
used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-
PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-
PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was
verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia
for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the
internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each
domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)
40
Resultados - Artigo Original
Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and
standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)
RESULTS
The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia
classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified
as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the
VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail
to identify any individual with dysphagia
The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good
correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high
rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the
following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)
mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak
concordance)
The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and
the diagnostic proprieties are presented in Table 3
SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral
phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results
demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)
DISCUSSION
Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not
report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to
this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this
population
VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a
variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all
patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that
identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests
SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC
analysis
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Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising
studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with
neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have
sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations
[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in
this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review
only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and
thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes
administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the
clinical assessment of swallowing
One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of
aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]
One of the limitations described by the authors was that the individuals included in
the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we
believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological
group (PD patients) increased its diagnostic accuracy
Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical
signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration
Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out
that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other
clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity
to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs
suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration
coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the
verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with
good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs
increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by
SCAS-PD indicates the absence of dysphagia
We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was
conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies
consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at
different times [23-24]
The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as
seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced
phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the
clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination
classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us
this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and
prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a
SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration
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SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
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Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
REFERENCES
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Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
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Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
Referecircncias
REFEREcircNCIAS
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Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
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Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
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Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
LARISSA LOPES BRANCO
VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE
VIDEOFLUOROSCOPIA
Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Gerontologia Biomeacutedica da Escola de Medicina da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) como parte para obtenccedilatildeo do grau de Mestre em Gerontologia Biomeacutedica
Orientador Profordf Drordf Fernanda Loureiro
Co-Orientador Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke
Linha de Pesquisa Aspectos Cliacutenicos e Emocionais do Envelhecimento
Porto Alegre
2018
LARISSA LOPES BRANCO
VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE
VIDEOFLUOROSCOPIA
Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentado ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Gerontologia Biomeacutedica da Escola de Medicina da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) como parte para obtenccedilatildeo do grau de Mestre em Gerontologia Biomeacutedica
BANCA EXAMIDORA
____________________________________________________
Orientador Profordf Drordf Fernanda Loureiro (orientadora)
____________________________________________________
Prof Dr Reacutegis Gemerasca Mestriner ndash IGGPUCRS
____________________________________________________
Drordf Fga Betina Scheeren ndash Santa Casa de Misericoacuterdia de Porto Alegre
Porto Alegre
2018
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo
Agrave Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES)
pela bolsa de estudos de Mestrado
Aos meus pais Jorge e Eacutedila por sempre incentivarem a seguir em frente
mesmo que em alguns momentos pensasse em desistir por ouvir sempre que
estudo eacute o uacutenico bem que ningueacutem pode nos tirar
Ao meu esposo Leonardo por nesses dois anos de mestrado ter se
mostrado um oacutetimo companheiro sempre disposto a ajudar com conselhos
acalmando-me nos momentos difiacuteceis apoiando as noites de estudos com os cafeacutes
para manter alerta e acima de tudo pelo amor incondicional que demonstrou
nesses anos
Aos meus avoacutes pois mesmo no plano celestial minhas conquistas sempre
satildeo dedicadas a eles
Ao meu irmatildeo Viniacutecius que me auxiliou no iniacutecio da vida porto-alegrense e
aguentou os momentos difiacuteceis junto sendo possiacutevel hoje realizar essa caminhada
E agrave minha cunhada Bruna que estaacute carregando um anjo para cuidarmos e
amarmos dando o exemplo a Teodora
Aos meus familiares pelo carinho incentivo apoio e amor
Agradeccedilo agrave minha orientadora Dra Fernanda por ter sido uma excelente
profissional colaborando com a competecircncia parceria e ensinamentos diante de
todo o periacuteodo do mestrado estando sempre disposta a auxiliar e ensinar
Aacute minha co-orientadora Dra Carla Helena Augustin Schwanke por ter me
apoiado principalmente no momento que a minha orientadora esteve ausente
As colegas de mestrado sempre auxiliando e buscando me acalmar nos
momentos difiacuteceis Mas um agradecimento especial a Maria Luiza Annes que
esteve sempre presente ajudando explicando acalmando e orientando em todos os
momentos em que busquei ajuda tornando-se aleacutem de colega de trabalho uma
amiga
Agrave fonoaudioacuteloga Ligia Motta por ter apoiado e aberto o serviccedilo de
fonoaudiologia do hospital sendo imprescindiacutevel para realizaccedilatildeo deste trabalho
Agrave fonoaudioacuteloga Taiacutesa Faro por ter colaborado na realizaccedilatildeo dos exames de
videofluoroscopia e preenchimento dos protocolos
Um agradecimento especial para a Dra Sheila Trentin Primeiramente
agradeccedilo a ela por estar com sauacutede e por ter aberto o Ambulatoacuterio dos Distuacuterbios do
Movimento no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS auxiliando-me desde as coletas aos
grandes ensinamentos perante a neurologia A minha admiraccedilatildeo tornou-se maior
ainda como uma profissional e uma amiga
Agradeccedilo a todos do serviccedilo de Neurologia da PUCRS Dr Bruno Fraiman
Dr Andreacute Dalbeacutem Dr Charles Augusto da Rosa e ao Dr Carlos Riehder por terem
proporcionado a convivecircncia nesses dois anos com um enorme aprendizado e amor
pela neurologia
Aos residentes da neurologia por terem me auxiliado nessa caminhada de
coleta de dados
Aos pacientes que participaram desta pesquisa de forma voluntaacuteria
A todas as minhas amigas que mesmo perto ou longe sempre estiveram ao
meu lado me apoiando e aconselhando
Agraves minhas colegas de trabalho pela ausecircncia em vaacuterios momentos meu
muito obrigada pela compreensatildeo
A todas as pessoas que cruzaram a minha vida e contribuiacuteram direta ou
indiretamente na minha jornada muito obrigada
ldquoSempre permaneccedila aventureiro Por nenhum momento se esqueccedila de que
a vida pertence aos que investigam Ela natildeo pertence ao estaacutetico
Ela pertence ao que flui Nunca se torne um reservatoacuterio
sempre permaneccedila um riordquo Osho
RESUMO
A doenccedila de Parkinson (DP) eacute uma das doenccedilas neurodegenerativas mais
prevalentes nos dias de hoje A DP as siacutendromes demenciais e a doenccedila do
neurocircnio motor devem superar o cacircncer como causa de morte dos idosos em 2040
Doenccedilas comuns ao envelhecimento podem causar distuacuterbios de degluticcedilatildeo
importantes denominados disfagia A avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo pode ser realizada
atraveacutes da videofluoroscopia da degluticcedilatildeo (VFD) considerada como meacutetodo
diagnoacutestico padratildeo-ouro para detecccedilatildeo de disfagia poreacutem este exame natildeo estaacute
disponiacutevel em todos os centros de sauacutede A avaliccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo eacute um
procedimento de avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica subjetivo que depende do conhecimento
do examinador para realizar a detecccedilatildeo dos sinais sugestivos de
aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal Este estudo teve como objetivo a validaccedilatildeo do
protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo Swallowing Clinical Assessment Score
in Parkinsonrsquos Disease (SCAS-PD) atraveacutes da concordacircncia dos achados da
avaliaccedilatildeo cliacutenica com a avaliaccedilatildeo objetiva pela VFD Para isso foram avaliados 31
indiviacuteduos (688plusmn76 anos) que realizaram acompanhamento no ambulatoacuterio de
distuacuterbios do movimento no serviccedilo de Neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
e que foram encaminhados para realizar o exame de VFD no setor de radiologia do
mesmo hospital A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi realizada concomitante ao
exame objetivo de VFD Foi calculado o coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse de 5
por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre os niacuteveis de severidade do SCAS-PD e a
escala de severidade do protocolo do exame da VFD A curva Receiver Operating
Characteristic (ROC) do SCAS-PD que diferenciou entre normal funcional e os
niacuteveis de disfagia leve moderado e severo teve como resultado AUC 097 IC 95
092-100 sensibilidade 100 e especificidade de 875 O SCAS-PD teve boa
consistecircncia interna com α = 091 Tambeacutem apresentou boa confiabilidade para cada
domiacutenio avaliado fase oral α = 073 fase fariacutengea α= 086 e sinais de penetraccedilatildeo e
aspiraccedilatildeo α = 095 O instrumento SCAS-PD demonstrou ser vaacutelido para o rastreio
da disfagia sendo sensiacutevel e especiacutefico para a detecccedilatildeo dos sinais cliacutenicos de
aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal em indiviacuteduos com DP
Palavras Chave Parkinson Disfagia Avaliaccedilatildeo cliacutenica Videofluoroscopia
ABSTRACT
Parkinsonrsquos disease (PD) is one of the most prevalent degenerative neurological
diseases today PD dementia syndromes and motor neuron disease are expected
to surpass cancer as the leading cause of death among the elderly by 2040
Diseases associated with aging can cause significant swallowing impairments
known as dysphagia A swallowing evaluation can be conducted through
Videofluoroscopy (VFD) considered the gold standard of diagnostic methods but
this evaluation is not available in every health center The clinical evaluation of
swallowing is a subjective speech therapy evaluation procedure that depends on the
examinerrsquos knowledge in order to adequately detect signs that suggest laryngeal and
tracheal aspirationpenetration With this in mind this projectrsquos goal is to verify the
agreement between the findings of the clinical swallowing evaluation and the
objective swallowing evaluation (VFD) as an initial step in the process of validating
the clinical swallowing evaluation protocol Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD Application of the SCAS-PD took place concurrently
with the VFS test The interclass correlation coefficient and the Kappa 5 by 5
coefficient were calculated The calculation was made for the area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve and for the sensitivity and specificity for
detection of PA The internal consistency of the SCAS-PD was calculated using
Cronbachs alpha 31 subjects were tested (688plusmn76 years old) The ROC curve for
the SCAS-PD differentiating between normalfunctional and low moderate and
severe levels of dysphagia AUC 097 IC 95 092-100 sensitivity 100 and
specificity of 875 The internal consistency was α = 091 for the total score The
internal consistency of the SCAS-PD domains was calculated oral phase α = 073
pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α = 095 SCAS-PD has been
demonstrated to be a sensitive and specific screening tool for the detection of
dysphagia and detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
Key Words Parkinson Dysphagia Clinical Evaluation Videofluoroscopy
LISTA DE FIGURAS DA DISSERTACcedilAtildeO
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC
95 080-100 Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade
de 714 51
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC
95 092-100 Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade
de 87 52
LISTA DE FIGURAS DO ARTIGO
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve
for diagnosis of dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C
ROC curve for moderate to severe dysphagia 49
LISTA DE TABELA DO ARTIGO
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample 47
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of
sample 48
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD) 50
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AUC Aacuterea sob a curva
AVC Acidente Vascular Cerebral
DP Doenccedila de Parkinson
IGG Instituto de Geriatria e Gerontologia
MOCA Montreal Cognitive Assessment
OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
PUCRS Pontificia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul
ROC Receiver Operation Characteristic Curve
RT Reflexo de Tosse
SCAS-PD Swallowing clinical assessment score in Parkinsonrsquos disease
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
VFD Videofluoroscopia da degluticcedilatildeo
VO Via Oral
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 18
21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL 18
22 DOENCcedilA DE PARKINSON 19
23 DISFAGIA 20
24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO 21
25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO 22
3 OBJETIVOS 24
31 OBJETIVO GERAL 24
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 24
4 MEacuteTODOS 25
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO 25
42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA 25
421 Caacutelculo do Tamanho Amostral 25
422 Criteacuterios de Inclusatildeo 25
423 Criteacuterios de Exclusatildeo 26
43 COLETA DE DADOS 26
431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos 26
432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease
(SCAS-PD) 27
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo 30
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO 31
441 Variaacuteveis Qualitativas 31
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-
PD) ordinal (0-5) 32
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal
(0-5) 32
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 32
46 ASPECTOS EacuteTICOS 33
5 RESULTADOS 34
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS 34
52 OUTROS RESULTADOS 51
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 53
7 CONCLUSAtildeO 54
REFEREcircNCIAS 55
APENDICES 60
ANEXOS 63
14
Introduccedilatildeo
1 INTRODUCcedilAtildeO
O envelhecimento humano eacute um fenocircmeno universal Na atualidade existem
em torno de quinhentos milhotildees de idosos correspondendo aproximadamente a 8
da populaccedilatildeo mundial sendo que a estimativa para 2030 eacute de um bilhatildeo (13) A
velocidade do envelhecimento populacional eacute mais significativa em paiacuteses em
desenvolvimento No Brasil a populaccedilatildeo de idosos era de 45 em 1950 e projeta-
se mais de 23 em 2050 (GORZONI FABRI 2013)
Uma das doenccedilas neurodegenerativas mais prevalentes nos dias de hoje com
idosos eacute a Doenccedila de Parkinson (DP) No mundo inteiro ela atinge todos os grupos
eacutetnicos e classes socioeconocircmicas Segundo dados da Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede (OMS) cerca de 1 da populaccedilatildeo mundial acima de 65 anos eacute afetada por
esta doenccedila A prevalecircncia estimada (total de casos em uma populaccedilatildeo em um
determinado periacuteodo) eacute de 100 a 200 casos por 200 mil habitantes (ACADEMIA
BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014) A doenccedila de Parkinson as siacutendromes
demenciais e a doenccedila do neurocircnio motor devem superar o cacircncer como causa de
morte dos idosos em 2040 (PINHEIRO 2013) A DP eacute causada por deterioraccedilatildeo de
neurocircnios dopamineacutergicos da substacircncia negra cerebral e tambeacutem pelo
comprometimento de outras regiotildees cerebrais como nuacutecleo dorsal do vago sistema
olfatoacuterio e alguns neurocircnios perifeacutericos Fatores geneacuteticos tambeacutem devem ser
considerados principalmente em casos precoces (antes dos 50 anos) que satildeo mais
raros (ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014)
Com o envelhecimento haacute doenccedilas que podem causar distuacuterbios de
degluticcedilatildeo importantes denominada disfagia (JOTZ ANGELIS BARROS 2009) O
termo disfagia refere-se a um sintoma relacionado com qualquer alteraccedilatildeo no ato de
engolir que dificulte ou impeccedila a ingestatildeo oral segura eficiente e confortaacutevel
(ALVES 2003) Pode ocorrer em diferentes faixas etaacuterias desde os receacutem-nascidos
ateacute os idosos decorrente de variadas condiccedilotildees meacutedicas e ateacute psiacutequicas (JOTZ
ANGELIS BARROS 2009)
15
Introduccedilatildeo
Um indiviacuteduo disfaacutegico manifesta alteraccedilotildees do processo da degluticcedilatildeo assim
como comprometimentos da sauacutede geral do estado nutricional e de condiccedilotildees
pulmonares promovendo sobretudo impacto em sua qualidade de vida
O paciente parkinsoniano pode apresentar aspiraccedilatildeo que eacute quando ocorre a
inalaccedilatildeo de conteuacutedo orofariacutengeo ou gaacutestrico para a laringe e o trato respiratoacuterio
inferior podendo ela ser assintomaacutetica chamada de aspiraccedilatildeo silente (MONTEIRO
etal 2014) Em 1817 James Parkinson jaacute descreveria a disfagia parkinsoniana em
seu trabalho The Shaking Palsy (SPRING 2002) relatando o caso de um tiacutepico
paciente com doenccedila de Parkinson com a perda de peso sofrendo de grande
dificuldade na alimentaccedilatildeo de soacutelidos e liacutequidos alimentando-se quase que
exclusivamente com dieta pastosa Aleacutem das dificuldades de degluticcedilatildeo satildeo
descritas vaacuterias alteraccedilotildees preacute-fariacutengeas incluindo a dificuldade de iniciar e manter
a autoalimentaccedilatildeo incontinecircncia oral de alimentos e de saliva e movimentos da
liacutengua lentificados (CARRARA PORTA 2010)
A insuficiecircncia respiratoacuteria em decorrecircncia da disfagia e da aspiraccedilatildeo eacute
considerada a principal causa de oacutebito entre paciente portadores da DP (HERER
2001) Johnston Castell amp Castell (1995) relataram que a aspiraccedilatildeo devido agrave
disfagia eacute a maior causa de morbidade e mortalidade na DP sugerindo que as
teacutecnicas de proteccedilatildeo voluntaacuteria de vias aeacutereas podem reduzi-las Podemos observar
por meio de estudos jaacute publicados que a fisiopatologia dos distuacuterbios da degluticcedilatildeo
na DP ainda natildeo estaacute claramente elucidada (LOUREIRO 2011) podendo estar
relacionada natildeo apenas com os sintomas motores mas com alteraccedilotildees sensitivas
Os pacientes parkinsonianos tecircm pouca percepccedilatildeo em relaccedilatildeo as suas dificuldades
e aos seus sinais de distuacuterbios da degluticcedilatildeo dificultando assim o diagnoacutestico
precoce Geralmente os pacientes iniciam a investigaccedilatildeo referente agrave disfagia quando
jaacute se encontram em um quadro de desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou de infecccedilatildeo
pulmonar
Na maioria dos serviccedilos oferecidos no Brasil natildeo obtemos acesso ao exame
de videofluoroscopia (VFD) que eacute considerado o meacutetodo diagnoacutestico padratildeo ouro
para a detecccedilatildeo da disfagia A VFD exige equipamento natildeo disponiacutevel em todos os
centros de sauacutede profissional com conhecimento especiacutefico na aacuterea
posicionamento adequado do paciente exige tambeacutem a colaboraccedilatildeo do paciente
16
Introduccedilatildeo
para que execute o exame em miacutenimo tempo de exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (NUNES
etal 2014) O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual
permite a visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo dinacircmica da degluticcedilatildeo durante as suas fases
oral fariacutengea e esofaacutegica bem como das estruturas envolvidas no processo da
degluticcedilatildeo Satildeo ofertados no momento do exame alimentos nas consistecircncias
liacutequida pastosa e soacutelida com o acreacutescimo do contraste baacuterio
O Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD
(LOUREIRO F et al 2013) foi proposto como parte do processo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da degluticcedilatildeo para pacientes com a DP ele visa ao diagnoacutestico de disfagia na
ausecircncia de exames objetivos da degluticcedilatildeo O SCAS-PS consiste na oferta de 3
consistecircncias alimentares diferentes (liacutequido pastoso e soacutelido) e avalia a dinacircmica
da degluticcedilatildeo nas fases oral e fariacutengea detectando os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo
eou penetraccedilatildeo laringotraqueal Ele conteacutem 12 itens que satildeo avaliados durante as
ofertas de alimento e sua pontuaccedilatildeo varia de 0 a 354 pontos Quanto maior a
pontuaccedilatildeo maior a presenccedila de sinais cliacutenicos de disfagia
A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo eacute um procedimento de avaliaccedilatildeo
fonoaudioloacutegica subjetiva pois depende do conhecimento do examinador para
realizar a detecccedilatildeo dos sinais sugestivos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal adequadamente Verifica-se na literatura que embora a ausculta
cervical a verificaccedilatildeo na mudanccedila na qualidade vocal e no padratildeo respiratoacuterio
sejam ferramentas diagnoacutesticas amplamente utilizada pelos fonoaudioacutelogos ainda
satildeo poucos os estudos que apresentam dados sobre a acuraacutecia e a contribuiccedilatildeo
destas teacutecnicas para auxiliar na identificaccedilatildeo de penetraccedilatildeo e de aspiraccedilatildeo o que eacute
fundamental para a detecccedilatildeo de disfagia na praacutetica cliacutenica (CARDOSO
FONTOURA2009 FURKIM etal 2009 PATATAS etal 2011 REYNOLDS VICE
2009)
Este estudo teve como objetivo validar o Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD Para isso verificamos a concordacircncia dos
achados da avaliaccedilatildeo cliacutenica com a avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo (VFD) atraveacutes
do coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e do caacutelculo das curvas Receiver Operating
Characteristic (ROC) sensibilidade e especificidade para distinccedilatildeo entre os
niacuteveis de severidade da disfagia Tambeacutem foi calculada a consistecircncia interna do
17
Introduccedilatildeo
instrumento Por fim foram definidos os pontos de corte que estratificam os niacuteveis
normal funcional leve e moderado a severo
18
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL
O processo de envelhecimento eacute um fenocircmeno bioloacutegico normal na vida de
todos os seres vivos e natildeo deve ser considerado doenccedila apesar das doenccedilas
crocircnico-degenerativas que podem acometer os indiviacuteduos ao longo da vida O
sistema nervoso eacute o sistema bioloacutegico mais comprometido com o processo de
envelhecimento pois eacute o responsaacutevel pelo processamento de informaccedilotildees que
visam manter a interaccedilatildeo do indiviacuteduo com o ambiente reflexos profundos
hiporresponsivos e alteraccedilotildees de sensibilidade associadas agraves modificaccedilotildees nos
niacuteveis anatocircmicos macroscoacutepico celulares e moleculares do sistema nervoso
(PINHEIRO 2006 REBELATTO 2006)
Por outro lado muitos estudos investigam a causa do desenvolvimento da DP
e buscam relacionar com fatores ambientais como o uso de aacutegua de poccedilo e
exposiccedilatildeo a pesticidas e herbicidas As questotildees quiacutemicas procedem de exposiccedilotildees
a produtos quiacutemicos industriais como manganecircs mercuacuterio e solventes O estresse
oxidativo ocorre quando existe um desequiliacutebrio entre os fatores que promovem a
formaccedilatildeo de radicais livreis e os mecanismos de defesa antioxidativos As questotildees
geneacuteticas estatildeo ligadas a existecircncia de genes que favorecem o desenvolvimento da
enfermidade poreacutem agindo de forma indireta E as disfunccedilotildees mitocondriais podem
ser decorrentes de fatores toacutexicos bem como geneacuteticos que tendem a ocasionar
uma cascata de eventos originando morte celular programada (PEREIRA
GARRETT 2010 ESPINDOLA 2005 TEIVE 2005)
Existem em nosso organismo dois sistemas proacute e antioxidante O sistema proacute
eacute parte integrante do metabolismo e estaacute presente em condiccedilotildees normais e para
manter o equiliacutebrio existe o sistema antioxidante Haacute um desequiliacutebrio entre eles
com predomiacutenio do sistema proacuteoxidante ocorre o estresse oxidativo como eacute
chamado As doenccedilas neurodegenerativas como a Doenccedila de Alzheimer ou
Parkinson estatildeo associados ao estresse oxidativo (VASCONCELOS etal 2014)
19
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
22 DOENCcedilA DE PARKINSON
Em 1817 James Parkinson publicou uma monografia intitulada (An essay on
the shaking palsy - Um ensaio sobre a paralisia agitante) Estava descrita a doenccedila
caracterizada por tremor de repouso bradicinesia (lentidatildeo dos movimentos)
postura encurvada para frente marcha festinante Meio seacuteculo mais tarde Jean-
Martin Charcot acrescentou anormalidades no tocircnus muscular e na cogniccedilatildeo e
propocircs o nome de doenccedila de Parkinson agrave descriccedilatildeo feita em 1817 (PINHEIRO
2013)
A doenccedila de Parkinson eacute caracterizada como um transtorno neuroloacutegico
complexo progressivo que afeta a sauacutede e a qualidade de vida dos pacientes
Caracteriza-se pela degeneraccedilatildeo especialmente das ceacutelulas da camada ventral da
parte compacta da substacircncia negra e do locus ceruleus (PINHEIRO 2013)
Os transtornos dos movimentos satildeo doenccedilas em que podem ser observados
movimentos anormais hipocineacuteticos ou hipercineacuteticos Satildeo descritos como doenccedilas
extrapiramidais nas quais os movimentos anormais ocorrem por alteraccedilotildees na
espontaneidade e rapidez dos movimentos voluntaacuterios ou por movimentos
involuntaacuterios adicionais (PINHEIRO 2013)
A DP eacute considerada uma doenccedila do Sistema Nervoso Central Este eacute o
sistema de nosso corpo que sente pensa e controla a atividade muscular Para o
exerciacutecio dessas funccedilotildees informaccedilotildees sensoriais do corpo satildeo coletadas As
informaccedilotildees obtidas satildeo transmitidas pelos nervos agrave medula espinhal e ao
enceacutefalo A medula espinhal e o enceacutefalo podem reagir de forma imediata a essa
informaccedilatildeo sensorial enviando sinais para os muacutesculos ou para os oacutergatildeos internos
do nosso corpo para a produccedilatildeo de alguma resposta que eacute chamada resposta
motora (GUYTON 1993)
Uma das alteraccedilotildees que acomete os indiviacuteduos com a DP eacute a dificuldade de
degluticcedilatildeo Para uma degluticcedilatildeo ser efetiva deve haver uma ampla movimentaccedilatildeo
de liacutengua laacutebios mandiacutebula e bochechas na formaccedilatildeo de um bolo coeso que possa
ser direcionado posteriormente para a faringe Os pacientes parkinsonianos
apresentam alteraccedilotildees desde esta fase preparatoacuteria com niacutetida alteraccedilatildeo do bolo
20
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
em decorrecircncia da rigidez muscular e bradicinesia ocasionando reduccedilatildeo da
mobilidade das estruturas orofariacutengeas Os pacientes com DP apresentam um
atraso no iniacutecio da degluticcedilatildeo fariacutengea o tempo de elevaccedilatildeo e fechamento da
laringe eacute mais lento e haacute um aumento do tempo da fase esofaacutegica (POTULSKA
2003)
23 DISFAGIA
O distuacuterbio da degluticcedilatildeo denominado disfagia pode acometer qualquer parte
do trato digestoacuterio desde a boca ateacute o estocircmago e trazer complicaccedilotildees cliacutenicas
como desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e aspiraccedilatildeo traqueobrocircnquica (POTULSKA 2003)
A disfagia orofariacutengea deve ser entendida como um distuacuterbio de degluticcedilatildeo com
sinais e sintomas especiacuteficos caracterizados por alteraccedilotildees em qualquer etapa eou
entre as etapas da dinacircmica da degluticcedilatildeo que podem ser congecircnitas ou adquiridas
apoacutes comprometimento neuroloacutegico mecacircnico ou psicogecircnico (FERNANDES
MENDES NAVAS 2010)
Considerando a complexidade dos preacute-requisitos para que a degluticcedilatildeo seja
eficiente satildeo vaacuterios os comprometimentos que podem causar distuacuterbios nessas
aeacutereas As desordens da degluticcedilatildeo eou alimentaccedilatildeo ocorrem em todas as idades
desde o nascimento ateacute o envelhecimento (FERNANDES MENDES NAVAS 2010)
A dificuldade no processo de degluticcedilatildeo dos alimentos em pacientes com DP eacute
devido agrave inabilidade da realizaccedilatildeo raacutepida e coordenada dos movimentos envolvidos
nesse processo (CARRARA-DE-ANGELIS 2000) e aparecem nas seguintes fases
oral fariacutengea e esofaacutegica Na fase oral ocorre um movimento lingual tiacutepico
repetitivo de rotaccedilatildeo e acircntero ndash posterior na tentativa de empurrar o bolo para traacutes
entretanto natildeo acontece o abaixamento do dorso da liacutengua devido agrave rigidez da
musculatura dificultando a descida do bolo Na fase fariacutengea o peristaltismo estaacute
reduzido resultando em acuacutemulo de resiacuteduos nos recessos fariacutengeos (valeacutecula e
seios piriformes) principalmente nas consistecircncias liacutequida e soacutelida ocorre a
degluticcedilatildeo incompleta com a manutenccedilatildeo da glote aberta o que ocasiona
penetraccedilatildeo lariacutengea ou aspiraccedilatildeo e incoordenaccedilatildeo do fechamento gloacutetico e abertura
21
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
do cricofariacutengeo Na fase esofaacutegica ocorre a reduccedilatildeo do peristaltismo com a
descida lenta do bolo alimentar (BARROS etal 2006)
24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
Dentre as manifestaccedilotildees cliacutenicas da disfagia podem ser evidenciadas
dificuldades relacionadas agrave mastigaccedilatildeo ao iniacutecio da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo ao
refluxo nasal agrave tosse ao engasgo durante as refeiccedilotildees e a entrada do alimento e
ou secreccedilotildees na via aeacuterea inferior implicando penetraccedilatildeo aspiraccedilatildeo e
broncopneumonia aspirativa o que pode levar agrave desnutriccedilatildeo e desidrataccedilatildeo
(GONCcedilALVES etal 2015)
Embora controverso os dados da ausculta cervical vecircm sendo utilizados para
correlacionar os ruiacutedos da degluticcedilatildeo na etapa fariacutengea (CARDOSO
FONTOURA2009) Apesar de segura a ausculta cervical possui acuraacutecia variaacutevel e
distinta confiabilidade entre os examinadores podendo o cliacutenico valorizar qualquer
sinal de risco na tentativa de ser mais sensiacutevel na identificaccedilatildeo de aspiraccedilatildeo
laringotraqueal silente de difiacutecil detecccedilatildeo na avaliaccedilatildeo cliacutenica (SANTOS 2016)
Natildeo satildeo poucos os autores que relatam que a incidecircncia de disfagia eacute
variaacutevel na DP (GERSZT BALTAR SANTOS ODA 2014) e pouco referida pelos
pacientes o que limita seu reconhecimento precoce Segundo Monte e col 2005 a
disfagia na DP apresenta-se de forma silente ou sintomaacutetica com presenccedila de
asfixia degluticcedilotildees muacuteltiplas e regurgitaccedilotildees ocorrendo em mais de 70 dos casos
Um estudo com VFD com 15 indiviacuteduos parkinsonianos 15 indiviacuteduos com
AVC e 14 controles verificou que os parkinsonianos apresentaram alteraccedilatildeo na
dinacircmica da fase oral da degluticcedilatildeo forccedila de ejeccedilatildeo diminuiacuteda e tempo maior de
tracircnsito orofariacutengeo do que os outros grupos (YAMADA etal 2004)
Outros estudos tambeacutem descreveram as dificuldades de degluticcedilatildeo mais
frequentes na DP relacionadas agraves fases oral e fariacutengea resultando em uma
formaccedilatildeo anormal do bolo atraso no reflexo de degluticcedilatildeo e prolongamento do
22
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
tempo de tracircnsito fariacutengeo com degluticcedilotildees repetitivas para ejeccedilatildeo do bolo alimentar
denominada festinaccedilatildeo lingual (LUCHESI KITAMURA MOURAtildeO 2015)
O Protocolo Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease
(SCAS-PD) (LOUREIRO et al 2013) foi proposto para ser realizado como parte da
avaliaccedilatildeo da disfagia Suas principais aplicaccedilotildees satildeo visualizar as dificuldades de
degluticcedilatildeo na DP mesmo sem queixas facilitando o diagnoacutestico precoce monitorar
o desenvolvimento de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo de forma objetiva e avaliar a eficaacutecia
das manobras e reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo Neste estudo foi avaliado um total de 174
indiviacuteduos com diagnoacutestico de DP idiopaacutetica e tambeacutem foram avaliados um total de
22 indiviacuteduos como grupo controle equilibrados por idade gecircnero e sem histoacuteria de
problemas neuroloacutegicos ou doenccedila laringoloacutegica Os escores propostos pelos
autores para o instrumento foram com base em estudos cujo objetivo era identificar
os sinais cliacutenicos mais relevantes na detecccedilatildeo de disfagia Como continuidade desse
estudo nosso objetivo foi realizar a validaccedilatildeo do SCAS-PD concomitante ao padratildeo
ouro de avaliaccedilatildeo da disfagia a VFD
25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO
A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo contribui para o diagnoacutestico da disfagia e
auxilia no planejamento terapecircutico sendo que a partir de algumas abordagens
conceituais o diagnoacutestico eacute condiccedilatildeo primordial para que o planejamento
terapecircutico seja feito e tenha mais chances de ecircxito (GOULART CHIARI 2007)
A relaccedilatildeo de custo da aplicaccedilatildeo de um instrumento os riscos aos quais o
avaliador e o paciente estaratildeo submetidos e a aceitabilidade do procedimento pelo
paciente (e seus familiares quando for o caso) tambeacutem devem ser considerados
quando da indicaccedilatildeo de instrumentos para rastreamento ou diagnoacutestico (GOULART
CHIARI 2007) Estes criteacuterios satildeo largamente descritos e discutidos pela
comunidade cientiacutefica desde a deacutecada de 70 e mais recentemente se juntam nestas
discussotildees gestores do setor sauacutede usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede e os
profissionais que utilizam tais instrumentos em sua rotina (McKINLAY MARCEAU
2002 ZUCKERMAN 2003 GEORG etal 2005)
23
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
Para saber quatildeo preciso eacute um teste ou procedimento existem duas medidas
criadas pelos estatiacutesticos a sensibilidade e a especificidade Um bom teste possui
alto valor para a sensibilidade e para a especificidade pois assim ele identificaraacute
corretamente os indiviacuteduos que tecircm a doenccedila ou a manifestaccedilatildeo estudada bem
como aqueles que natildeo a tecircm
Borr et al verificaram que a sensibilidade da ausculta cervical eacute de 94 ou
seja ela permite identificar a ocorrecircncia de uma aspiraccedilatildeo laringotraqueal na maioria
das vezes em que ela ocorre Contudo encontraram 70 de especificidade
sugerindo que nem sempre eacute possiacutevel exclusivamente por meio da ausculta
cervical identificar com certeza os indiviacuteduos que natildeo possuem risco de aspiraccedilatildeo
(FURKIM RODRIGUES 2014) Haacute evidecircncias de 72 de sensibilidade e 62 de
especificidade para o teste com o alimento pastoso sendo que em associaccedilatildeo com
o teste de aacutegua a sensibilidade aumentou para 90 (TOHARA etal 2003) O uso
de volumes de 5 e 10 ml na avaliaccedilatildeo do alimento pastoso parecem ser mais
funcionais para a identificaccedilatildeo dos sinais sugestivos de penetraccedilatildeo lariacutengea e
aspiraccedilatildeo bem como para facilitar a interpretaccedilatildeo e definiccedilatildeo de conduta (SILVA
2004)
24
Objetivos
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro
de videofluoroscopia (VFD)
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Validar o SCAS-PD
- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD
- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD
- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD
- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de
severidade da disfagia do SCAS-PD
- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD
25
Meacutetodos
4 MEacuteTODOS
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de
dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios
estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica
42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA
No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em
acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de
neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para
realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado
em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil
421 Caacutelculo do Tamanho Amostral
Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma
frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes
do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33
indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia
422 Criteacuterios de Inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da
Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do
26
Meacutetodos
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e
indicaccedilatildeo para o exame de VFD
423 Criteacuterios de Exclusatildeo
Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais
como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees
cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave
sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica
43 COLETA DE DADOS
431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos
Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave
identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os
pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe
do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de
Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa
escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo
dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada
como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)
A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a
presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo
funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas
capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos
(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de
escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)
27
Meacutetodos
Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor
de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi
realizada concomitante ao exame objetivo de VFD
432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease
(SCAS-PD)
O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12
itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea
da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento
labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas
elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de
penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e
alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido
(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp
Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em
volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas
O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado
usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os
sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os
estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da
pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de
determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento
dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o
estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as
consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes
durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando
houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo
natildeo observados antes da oferta do alimento
28
Meacutetodos
Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral
movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos
liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)
Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees
Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de
caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva
de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A
voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de
um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no
vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A
caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em
vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de
caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A
qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a
presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da
elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a
degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada
Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de
resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave
penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio
independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo
Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea
contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida
voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de
aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na
regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja
sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea
Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo
decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo
levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo
presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo
29
Meacutetodos
sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de
base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a
degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia
respiratoacuteria de base
Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila
de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como
mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo
dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada
As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos
achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD
Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na
avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)
Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para
cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila
de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-
se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta
cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo
laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro
(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo
respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de
pontos em 370
Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de
severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve
gt35 le60 moderada e gt60 severa
A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos
resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente
30
Meacutetodos
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a
visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas
envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS
2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se
faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo
morfofuncional das regiotildees expostas
Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de
contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado
por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados
alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo
fluoroscoacutepica
Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo
Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo
Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens
modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo
de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da
VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida
nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores
abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos
padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para
liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de
20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu
atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH
1999) com a seguinte classificaccedilatildeo
1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de
estrateacutegias ou tempo extra
2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente
pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas
31
Meacutetodos
espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo
haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias
3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia
com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido
mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou
mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com
clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa
espontaneamente
4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)
com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe
eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais
Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo
com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo
5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com
seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo
em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias
e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo
O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi
disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO
441 Variaacuteveis Qualitativas
- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)
- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)
32
Meacutetodos
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)
ordinal (0-5)
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-
5)
- Dentro dos padrotildees de normalidade
- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas
- Disfagia discreta
- Disfagia moderada
- Disfagia Intensa
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este
estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este
estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de
5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade
da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo
do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi
realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da
aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a
especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por
fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem
33
Meacutetodos
clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado
para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach
Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e
comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
(plt005)
46 ASPECTOS EacuteTICOS
Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de
aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos
objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do
estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)
foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e
Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS
34
Resultados - Artigo Original
5 RESULTADOS
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS (ANEXO I)
THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF
DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY
Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio
Gomes Fernanda Loureiro
Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail larissa_brancohotmailcom
Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas
Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail sheilatrentinhotmailcom
Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology
School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre
Brazil e-mail schwankepucrsbr
Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine
Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail
irenionienpeorg
Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail fernandaloureiropucrsbr
Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro
Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900
E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom
35
Resultados - Artigo Original
Abstract
Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)
Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the
evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL
ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative
and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-
standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD
Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted
concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to
identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass
correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC
curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration
(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal
consistency
Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated
between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-
100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal
consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-
PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α
= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at
071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS
Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent
psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
and dysphagia
Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation
Accuracy
36
Resultados - Artigo Original
INTRODUCTION
Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory
failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death
among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic
characterized as silent aspiration [2]
Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect
dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a
challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study
(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of
dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient
collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not
indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high
cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health
professional trained to conduct the examination
One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in
vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for
aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of
these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice
A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering
the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs
suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible
for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of
coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as
an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these
conditions [12]
A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes
and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with
a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals
The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and
consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and
pharyngeal phases of swallowing
37
Resultados - Artigo Original
The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the
objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency
and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia
METHODS
Population and Sample
31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between
54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the
sample are presented in Table 1
The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The
individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the
Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil
presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded
patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents
cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that
cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region
SCAS-PD was applied concurrently with VFSS
All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists
specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of
Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe
cognitive impairment
Ethical aspects
All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report
number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and
Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed
of the studys objectives processes to be conducted and guarantees
SCAS-PD protocol
SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the
occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing
[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste
38
Resultados - Artigo Original
(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized
volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units
This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points
can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according
to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase
prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20
points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum
score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during
the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10
points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The
signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10
points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)
and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points
During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than
4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral
cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of
swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one
can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a
stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through
an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and
by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a
Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all
volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing
were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during
the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the
food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice
can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The
occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear
food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing
was also taken into consideration for each episode independently of it happening
before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete
obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air
passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered
when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there
was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence
of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration
was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being
considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the
coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering
tested
39
Resultados - Artigo Original
The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of
dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as
gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe
dysphagia as gt60
The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the
results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of
all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing
in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist
with 15 years of experience working with dysphagia
Videofluoroscopy swallowing study
VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital
by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation
department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos
R100 attached to a computerized image recording system which allows for a
detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the
images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the
superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in
the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only
one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and
received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the
Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal
pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia
moderate dysphagia and intense dysphagia
Statistical Analysis
A database was created specifically for the purpose of conducting the
statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version
210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were
used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-
PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-
PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was
verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia
for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the
internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each
domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)
40
Resultados - Artigo Original
Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and
standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)
RESULTS
The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia
classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified
as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the
VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail
to identify any individual with dysphagia
The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good
correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high
rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the
following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)
mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak
concordance)
The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and
the diagnostic proprieties are presented in Table 3
SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral
phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results
demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)
DISCUSSION
Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not
report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to
this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this
population
VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a
variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all
patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that
identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests
SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC
analysis
41
Resultados - Artigo Original
Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising
studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with
neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have
sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations
[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in
this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review
only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and
thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes
administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the
clinical assessment of swallowing
One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of
aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]
One of the limitations described by the authors was that the individuals included in
the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we
believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological
group (PD patients) increased its diagnostic accuracy
Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical
signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration
Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out
that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other
clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity
to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs
suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration
coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the
verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with
good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs
increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by
SCAS-PD indicates the absence of dysphagia
We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was
conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies
consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at
different times [23-24]
The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as
seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced
phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the
clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination
classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us
this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and
prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a
SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration
42
Resultados - Artigo Original
SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
43
Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
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Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
LARISSA LOPES BRANCO
VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE
VIDEOFLUOROSCOPIA
Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentado ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Gerontologia Biomeacutedica da Escola de Medicina da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) como parte para obtenccedilatildeo do grau de Mestre em Gerontologia Biomeacutedica
BANCA EXAMIDORA
____________________________________________________
Orientador Profordf Drordf Fernanda Loureiro (orientadora)
____________________________________________________
Prof Dr Reacutegis Gemerasca Mestriner ndash IGGPUCRS
____________________________________________________
Drordf Fga Betina Scheeren ndash Santa Casa de Misericoacuterdia de Porto Alegre
Porto Alegre
2018
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo
Agrave Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES)
pela bolsa de estudos de Mestrado
Aos meus pais Jorge e Eacutedila por sempre incentivarem a seguir em frente
mesmo que em alguns momentos pensasse em desistir por ouvir sempre que
estudo eacute o uacutenico bem que ningueacutem pode nos tirar
Ao meu esposo Leonardo por nesses dois anos de mestrado ter se
mostrado um oacutetimo companheiro sempre disposto a ajudar com conselhos
acalmando-me nos momentos difiacuteceis apoiando as noites de estudos com os cafeacutes
para manter alerta e acima de tudo pelo amor incondicional que demonstrou
nesses anos
Aos meus avoacutes pois mesmo no plano celestial minhas conquistas sempre
satildeo dedicadas a eles
Ao meu irmatildeo Viniacutecius que me auxiliou no iniacutecio da vida porto-alegrense e
aguentou os momentos difiacuteceis junto sendo possiacutevel hoje realizar essa caminhada
E agrave minha cunhada Bruna que estaacute carregando um anjo para cuidarmos e
amarmos dando o exemplo a Teodora
Aos meus familiares pelo carinho incentivo apoio e amor
Agradeccedilo agrave minha orientadora Dra Fernanda por ter sido uma excelente
profissional colaborando com a competecircncia parceria e ensinamentos diante de
todo o periacuteodo do mestrado estando sempre disposta a auxiliar e ensinar
Aacute minha co-orientadora Dra Carla Helena Augustin Schwanke por ter me
apoiado principalmente no momento que a minha orientadora esteve ausente
As colegas de mestrado sempre auxiliando e buscando me acalmar nos
momentos difiacuteceis Mas um agradecimento especial a Maria Luiza Annes que
esteve sempre presente ajudando explicando acalmando e orientando em todos os
momentos em que busquei ajuda tornando-se aleacutem de colega de trabalho uma
amiga
Agrave fonoaudioacuteloga Ligia Motta por ter apoiado e aberto o serviccedilo de
fonoaudiologia do hospital sendo imprescindiacutevel para realizaccedilatildeo deste trabalho
Agrave fonoaudioacuteloga Taiacutesa Faro por ter colaborado na realizaccedilatildeo dos exames de
videofluoroscopia e preenchimento dos protocolos
Um agradecimento especial para a Dra Sheila Trentin Primeiramente
agradeccedilo a ela por estar com sauacutede e por ter aberto o Ambulatoacuterio dos Distuacuterbios do
Movimento no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS auxiliando-me desde as coletas aos
grandes ensinamentos perante a neurologia A minha admiraccedilatildeo tornou-se maior
ainda como uma profissional e uma amiga
Agradeccedilo a todos do serviccedilo de Neurologia da PUCRS Dr Bruno Fraiman
Dr Andreacute Dalbeacutem Dr Charles Augusto da Rosa e ao Dr Carlos Riehder por terem
proporcionado a convivecircncia nesses dois anos com um enorme aprendizado e amor
pela neurologia
Aos residentes da neurologia por terem me auxiliado nessa caminhada de
coleta de dados
Aos pacientes que participaram desta pesquisa de forma voluntaacuteria
A todas as minhas amigas que mesmo perto ou longe sempre estiveram ao
meu lado me apoiando e aconselhando
Agraves minhas colegas de trabalho pela ausecircncia em vaacuterios momentos meu
muito obrigada pela compreensatildeo
A todas as pessoas que cruzaram a minha vida e contribuiacuteram direta ou
indiretamente na minha jornada muito obrigada
ldquoSempre permaneccedila aventureiro Por nenhum momento se esqueccedila de que
a vida pertence aos que investigam Ela natildeo pertence ao estaacutetico
Ela pertence ao que flui Nunca se torne um reservatoacuterio
sempre permaneccedila um riordquo Osho
RESUMO
A doenccedila de Parkinson (DP) eacute uma das doenccedilas neurodegenerativas mais
prevalentes nos dias de hoje A DP as siacutendromes demenciais e a doenccedila do
neurocircnio motor devem superar o cacircncer como causa de morte dos idosos em 2040
Doenccedilas comuns ao envelhecimento podem causar distuacuterbios de degluticcedilatildeo
importantes denominados disfagia A avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo pode ser realizada
atraveacutes da videofluoroscopia da degluticcedilatildeo (VFD) considerada como meacutetodo
diagnoacutestico padratildeo-ouro para detecccedilatildeo de disfagia poreacutem este exame natildeo estaacute
disponiacutevel em todos os centros de sauacutede A avaliccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo eacute um
procedimento de avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica subjetivo que depende do conhecimento
do examinador para realizar a detecccedilatildeo dos sinais sugestivos de
aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal Este estudo teve como objetivo a validaccedilatildeo do
protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo Swallowing Clinical Assessment Score
in Parkinsonrsquos Disease (SCAS-PD) atraveacutes da concordacircncia dos achados da
avaliaccedilatildeo cliacutenica com a avaliaccedilatildeo objetiva pela VFD Para isso foram avaliados 31
indiviacuteduos (688plusmn76 anos) que realizaram acompanhamento no ambulatoacuterio de
distuacuterbios do movimento no serviccedilo de Neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
e que foram encaminhados para realizar o exame de VFD no setor de radiologia do
mesmo hospital A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi realizada concomitante ao
exame objetivo de VFD Foi calculado o coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse de 5
por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre os niacuteveis de severidade do SCAS-PD e a
escala de severidade do protocolo do exame da VFD A curva Receiver Operating
Characteristic (ROC) do SCAS-PD que diferenciou entre normal funcional e os
niacuteveis de disfagia leve moderado e severo teve como resultado AUC 097 IC 95
092-100 sensibilidade 100 e especificidade de 875 O SCAS-PD teve boa
consistecircncia interna com α = 091 Tambeacutem apresentou boa confiabilidade para cada
domiacutenio avaliado fase oral α = 073 fase fariacutengea α= 086 e sinais de penetraccedilatildeo e
aspiraccedilatildeo α = 095 O instrumento SCAS-PD demonstrou ser vaacutelido para o rastreio
da disfagia sendo sensiacutevel e especiacutefico para a detecccedilatildeo dos sinais cliacutenicos de
aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal em indiviacuteduos com DP
Palavras Chave Parkinson Disfagia Avaliaccedilatildeo cliacutenica Videofluoroscopia
ABSTRACT
Parkinsonrsquos disease (PD) is one of the most prevalent degenerative neurological
diseases today PD dementia syndromes and motor neuron disease are expected
to surpass cancer as the leading cause of death among the elderly by 2040
Diseases associated with aging can cause significant swallowing impairments
known as dysphagia A swallowing evaluation can be conducted through
Videofluoroscopy (VFD) considered the gold standard of diagnostic methods but
this evaluation is not available in every health center The clinical evaluation of
swallowing is a subjective speech therapy evaluation procedure that depends on the
examinerrsquos knowledge in order to adequately detect signs that suggest laryngeal and
tracheal aspirationpenetration With this in mind this projectrsquos goal is to verify the
agreement between the findings of the clinical swallowing evaluation and the
objective swallowing evaluation (VFD) as an initial step in the process of validating
the clinical swallowing evaluation protocol Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD Application of the SCAS-PD took place concurrently
with the VFS test The interclass correlation coefficient and the Kappa 5 by 5
coefficient were calculated The calculation was made for the area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve and for the sensitivity and specificity for
detection of PA The internal consistency of the SCAS-PD was calculated using
Cronbachs alpha 31 subjects were tested (688plusmn76 years old) The ROC curve for
the SCAS-PD differentiating between normalfunctional and low moderate and
severe levels of dysphagia AUC 097 IC 95 092-100 sensitivity 100 and
specificity of 875 The internal consistency was α = 091 for the total score The
internal consistency of the SCAS-PD domains was calculated oral phase α = 073
pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α = 095 SCAS-PD has been
demonstrated to be a sensitive and specific screening tool for the detection of
dysphagia and detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
Key Words Parkinson Dysphagia Clinical Evaluation Videofluoroscopy
LISTA DE FIGURAS DA DISSERTACcedilAtildeO
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC
95 080-100 Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade
de 714 51
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC
95 092-100 Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade
de 87 52
LISTA DE FIGURAS DO ARTIGO
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve
for diagnosis of dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C
ROC curve for moderate to severe dysphagia 49
LISTA DE TABELA DO ARTIGO
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample 47
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of
sample 48
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD) 50
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AUC Aacuterea sob a curva
AVC Acidente Vascular Cerebral
DP Doenccedila de Parkinson
IGG Instituto de Geriatria e Gerontologia
MOCA Montreal Cognitive Assessment
OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
PUCRS Pontificia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul
ROC Receiver Operation Characteristic Curve
RT Reflexo de Tosse
SCAS-PD Swallowing clinical assessment score in Parkinsonrsquos disease
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
VFD Videofluoroscopia da degluticcedilatildeo
VO Via Oral
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 18
21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL 18
22 DOENCcedilA DE PARKINSON 19
23 DISFAGIA 20
24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO 21
25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO 22
3 OBJETIVOS 24
31 OBJETIVO GERAL 24
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 24
4 MEacuteTODOS 25
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO 25
42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA 25
421 Caacutelculo do Tamanho Amostral 25
422 Criteacuterios de Inclusatildeo 25
423 Criteacuterios de Exclusatildeo 26
43 COLETA DE DADOS 26
431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos 26
432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease
(SCAS-PD) 27
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo 30
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO 31
441 Variaacuteveis Qualitativas 31
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-
PD) ordinal (0-5) 32
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal
(0-5) 32
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 32
46 ASPECTOS EacuteTICOS 33
5 RESULTADOS 34
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS 34
52 OUTROS RESULTADOS 51
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 53
7 CONCLUSAtildeO 54
REFEREcircNCIAS 55
APENDICES 60
ANEXOS 63
14
Introduccedilatildeo
1 INTRODUCcedilAtildeO
O envelhecimento humano eacute um fenocircmeno universal Na atualidade existem
em torno de quinhentos milhotildees de idosos correspondendo aproximadamente a 8
da populaccedilatildeo mundial sendo que a estimativa para 2030 eacute de um bilhatildeo (13) A
velocidade do envelhecimento populacional eacute mais significativa em paiacuteses em
desenvolvimento No Brasil a populaccedilatildeo de idosos era de 45 em 1950 e projeta-
se mais de 23 em 2050 (GORZONI FABRI 2013)
Uma das doenccedilas neurodegenerativas mais prevalentes nos dias de hoje com
idosos eacute a Doenccedila de Parkinson (DP) No mundo inteiro ela atinge todos os grupos
eacutetnicos e classes socioeconocircmicas Segundo dados da Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede (OMS) cerca de 1 da populaccedilatildeo mundial acima de 65 anos eacute afetada por
esta doenccedila A prevalecircncia estimada (total de casos em uma populaccedilatildeo em um
determinado periacuteodo) eacute de 100 a 200 casos por 200 mil habitantes (ACADEMIA
BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014) A doenccedila de Parkinson as siacutendromes
demenciais e a doenccedila do neurocircnio motor devem superar o cacircncer como causa de
morte dos idosos em 2040 (PINHEIRO 2013) A DP eacute causada por deterioraccedilatildeo de
neurocircnios dopamineacutergicos da substacircncia negra cerebral e tambeacutem pelo
comprometimento de outras regiotildees cerebrais como nuacutecleo dorsal do vago sistema
olfatoacuterio e alguns neurocircnios perifeacutericos Fatores geneacuteticos tambeacutem devem ser
considerados principalmente em casos precoces (antes dos 50 anos) que satildeo mais
raros (ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014)
Com o envelhecimento haacute doenccedilas que podem causar distuacuterbios de
degluticcedilatildeo importantes denominada disfagia (JOTZ ANGELIS BARROS 2009) O
termo disfagia refere-se a um sintoma relacionado com qualquer alteraccedilatildeo no ato de
engolir que dificulte ou impeccedila a ingestatildeo oral segura eficiente e confortaacutevel
(ALVES 2003) Pode ocorrer em diferentes faixas etaacuterias desde os receacutem-nascidos
ateacute os idosos decorrente de variadas condiccedilotildees meacutedicas e ateacute psiacutequicas (JOTZ
ANGELIS BARROS 2009)
15
Introduccedilatildeo
Um indiviacuteduo disfaacutegico manifesta alteraccedilotildees do processo da degluticcedilatildeo assim
como comprometimentos da sauacutede geral do estado nutricional e de condiccedilotildees
pulmonares promovendo sobretudo impacto em sua qualidade de vida
O paciente parkinsoniano pode apresentar aspiraccedilatildeo que eacute quando ocorre a
inalaccedilatildeo de conteuacutedo orofariacutengeo ou gaacutestrico para a laringe e o trato respiratoacuterio
inferior podendo ela ser assintomaacutetica chamada de aspiraccedilatildeo silente (MONTEIRO
etal 2014) Em 1817 James Parkinson jaacute descreveria a disfagia parkinsoniana em
seu trabalho The Shaking Palsy (SPRING 2002) relatando o caso de um tiacutepico
paciente com doenccedila de Parkinson com a perda de peso sofrendo de grande
dificuldade na alimentaccedilatildeo de soacutelidos e liacutequidos alimentando-se quase que
exclusivamente com dieta pastosa Aleacutem das dificuldades de degluticcedilatildeo satildeo
descritas vaacuterias alteraccedilotildees preacute-fariacutengeas incluindo a dificuldade de iniciar e manter
a autoalimentaccedilatildeo incontinecircncia oral de alimentos e de saliva e movimentos da
liacutengua lentificados (CARRARA PORTA 2010)
A insuficiecircncia respiratoacuteria em decorrecircncia da disfagia e da aspiraccedilatildeo eacute
considerada a principal causa de oacutebito entre paciente portadores da DP (HERER
2001) Johnston Castell amp Castell (1995) relataram que a aspiraccedilatildeo devido agrave
disfagia eacute a maior causa de morbidade e mortalidade na DP sugerindo que as
teacutecnicas de proteccedilatildeo voluntaacuteria de vias aeacutereas podem reduzi-las Podemos observar
por meio de estudos jaacute publicados que a fisiopatologia dos distuacuterbios da degluticcedilatildeo
na DP ainda natildeo estaacute claramente elucidada (LOUREIRO 2011) podendo estar
relacionada natildeo apenas com os sintomas motores mas com alteraccedilotildees sensitivas
Os pacientes parkinsonianos tecircm pouca percepccedilatildeo em relaccedilatildeo as suas dificuldades
e aos seus sinais de distuacuterbios da degluticcedilatildeo dificultando assim o diagnoacutestico
precoce Geralmente os pacientes iniciam a investigaccedilatildeo referente agrave disfagia quando
jaacute se encontram em um quadro de desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou de infecccedilatildeo
pulmonar
Na maioria dos serviccedilos oferecidos no Brasil natildeo obtemos acesso ao exame
de videofluoroscopia (VFD) que eacute considerado o meacutetodo diagnoacutestico padratildeo ouro
para a detecccedilatildeo da disfagia A VFD exige equipamento natildeo disponiacutevel em todos os
centros de sauacutede profissional com conhecimento especiacutefico na aacuterea
posicionamento adequado do paciente exige tambeacutem a colaboraccedilatildeo do paciente
16
Introduccedilatildeo
para que execute o exame em miacutenimo tempo de exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (NUNES
etal 2014) O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual
permite a visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo dinacircmica da degluticcedilatildeo durante as suas fases
oral fariacutengea e esofaacutegica bem como das estruturas envolvidas no processo da
degluticcedilatildeo Satildeo ofertados no momento do exame alimentos nas consistecircncias
liacutequida pastosa e soacutelida com o acreacutescimo do contraste baacuterio
O Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD
(LOUREIRO F et al 2013) foi proposto como parte do processo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da degluticcedilatildeo para pacientes com a DP ele visa ao diagnoacutestico de disfagia na
ausecircncia de exames objetivos da degluticcedilatildeo O SCAS-PS consiste na oferta de 3
consistecircncias alimentares diferentes (liacutequido pastoso e soacutelido) e avalia a dinacircmica
da degluticcedilatildeo nas fases oral e fariacutengea detectando os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo
eou penetraccedilatildeo laringotraqueal Ele conteacutem 12 itens que satildeo avaliados durante as
ofertas de alimento e sua pontuaccedilatildeo varia de 0 a 354 pontos Quanto maior a
pontuaccedilatildeo maior a presenccedila de sinais cliacutenicos de disfagia
A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo eacute um procedimento de avaliaccedilatildeo
fonoaudioloacutegica subjetiva pois depende do conhecimento do examinador para
realizar a detecccedilatildeo dos sinais sugestivos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal adequadamente Verifica-se na literatura que embora a ausculta
cervical a verificaccedilatildeo na mudanccedila na qualidade vocal e no padratildeo respiratoacuterio
sejam ferramentas diagnoacutesticas amplamente utilizada pelos fonoaudioacutelogos ainda
satildeo poucos os estudos que apresentam dados sobre a acuraacutecia e a contribuiccedilatildeo
destas teacutecnicas para auxiliar na identificaccedilatildeo de penetraccedilatildeo e de aspiraccedilatildeo o que eacute
fundamental para a detecccedilatildeo de disfagia na praacutetica cliacutenica (CARDOSO
FONTOURA2009 FURKIM etal 2009 PATATAS etal 2011 REYNOLDS VICE
2009)
Este estudo teve como objetivo validar o Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD Para isso verificamos a concordacircncia dos
achados da avaliaccedilatildeo cliacutenica com a avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo (VFD) atraveacutes
do coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e do caacutelculo das curvas Receiver Operating
Characteristic (ROC) sensibilidade e especificidade para distinccedilatildeo entre os
niacuteveis de severidade da disfagia Tambeacutem foi calculada a consistecircncia interna do
17
Introduccedilatildeo
instrumento Por fim foram definidos os pontos de corte que estratificam os niacuteveis
normal funcional leve e moderado a severo
18
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL
O processo de envelhecimento eacute um fenocircmeno bioloacutegico normal na vida de
todos os seres vivos e natildeo deve ser considerado doenccedila apesar das doenccedilas
crocircnico-degenerativas que podem acometer os indiviacuteduos ao longo da vida O
sistema nervoso eacute o sistema bioloacutegico mais comprometido com o processo de
envelhecimento pois eacute o responsaacutevel pelo processamento de informaccedilotildees que
visam manter a interaccedilatildeo do indiviacuteduo com o ambiente reflexos profundos
hiporresponsivos e alteraccedilotildees de sensibilidade associadas agraves modificaccedilotildees nos
niacuteveis anatocircmicos macroscoacutepico celulares e moleculares do sistema nervoso
(PINHEIRO 2006 REBELATTO 2006)
Por outro lado muitos estudos investigam a causa do desenvolvimento da DP
e buscam relacionar com fatores ambientais como o uso de aacutegua de poccedilo e
exposiccedilatildeo a pesticidas e herbicidas As questotildees quiacutemicas procedem de exposiccedilotildees
a produtos quiacutemicos industriais como manganecircs mercuacuterio e solventes O estresse
oxidativo ocorre quando existe um desequiliacutebrio entre os fatores que promovem a
formaccedilatildeo de radicais livreis e os mecanismos de defesa antioxidativos As questotildees
geneacuteticas estatildeo ligadas a existecircncia de genes que favorecem o desenvolvimento da
enfermidade poreacutem agindo de forma indireta E as disfunccedilotildees mitocondriais podem
ser decorrentes de fatores toacutexicos bem como geneacuteticos que tendem a ocasionar
uma cascata de eventos originando morte celular programada (PEREIRA
GARRETT 2010 ESPINDOLA 2005 TEIVE 2005)
Existem em nosso organismo dois sistemas proacute e antioxidante O sistema proacute
eacute parte integrante do metabolismo e estaacute presente em condiccedilotildees normais e para
manter o equiliacutebrio existe o sistema antioxidante Haacute um desequiliacutebrio entre eles
com predomiacutenio do sistema proacuteoxidante ocorre o estresse oxidativo como eacute
chamado As doenccedilas neurodegenerativas como a Doenccedila de Alzheimer ou
Parkinson estatildeo associados ao estresse oxidativo (VASCONCELOS etal 2014)
19
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
22 DOENCcedilA DE PARKINSON
Em 1817 James Parkinson publicou uma monografia intitulada (An essay on
the shaking palsy - Um ensaio sobre a paralisia agitante) Estava descrita a doenccedila
caracterizada por tremor de repouso bradicinesia (lentidatildeo dos movimentos)
postura encurvada para frente marcha festinante Meio seacuteculo mais tarde Jean-
Martin Charcot acrescentou anormalidades no tocircnus muscular e na cogniccedilatildeo e
propocircs o nome de doenccedila de Parkinson agrave descriccedilatildeo feita em 1817 (PINHEIRO
2013)
A doenccedila de Parkinson eacute caracterizada como um transtorno neuroloacutegico
complexo progressivo que afeta a sauacutede e a qualidade de vida dos pacientes
Caracteriza-se pela degeneraccedilatildeo especialmente das ceacutelulas da camada ventral da
parte compacta da substacircncia negra e do locus ceruleus (PINHEIRO 2013)
Os transtornos dos movimentos satildeo doenccedilas em que podem ser observados
movimentos anormais hipocineacuteticos ou hipercineacuteticos Satildeo descritos como doenccedilas
extrapiramidais nas quais os movimentos anormais ocorrem por alteraccedilotildees na
espontaneidade e rapidez dos movimentos voluntaacuterios ou por movimentos
involuntaacuterios adicionais (PINHEIRO 2013)
A DP eacute considerada uma doenccedila do Sistema Nervoso Central Este eacute o
sistema de nosso corpo que sente pensa e controla a atividade muscular Para o
exerciacutecio dessas funccedilotildees informaccedilotildees sensoriais do corpo satildeo coletadas As
informaccedilotildees obtidas satildeo transmitidas pelos nervos agrave medula espinhal e ao
enceacutefalo A medula espinhal e o enceacutefalo podem reagir de forma imediata a essa
informaccedilatildeo sensorial enviando sinais para os muacutesculos ou para os oacutergatildeos internos
do nosso corpo para a produccedilatildeo de alguma resposta que eacute chamada resposta
motora (GUYTON 1993)
Uma das alteraccedilotildees que acomete os indiviacuteduos com a DP eacute a dificuldade de
degluticcedilatildeo Para uma degluticcedilatildeo ser efetiva deve haver uma ampla movimentaccedilatildeo
de liacutengua laacutebios mandiacutebula e bochechas na formaccedilatildeo de um bolo coeso que possa
ser direcionado posteriormente para a faringe Os pacientes parkinsonianos
apresentam alteraccedilotildees desde esta fase preparatoacuteria com niacutetida alteraccedilatildeo do bolo
20
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
em decorrecircncia da rigidez muscular e bradicinesia ocasionando reduccedilatildeo da
mobilidade das estruturas orofariacutengeas Os pacientes com DP apresentam um
atraso no iniacutecio da degluticcedilatildeo fariacutengea o tempo de elevaccedilatildeo e fechamento da
laringe eacute mais lento e haacute um aumento do tempo da fase esofaacutegica (POTULSKA
2003)
23 DISFAGIA
O distuacuterbio da degluticcedilatildeo denominado disfagia pode acometer qualquer parte
do trato digestoacuterio desde a boca ateacute o estocircmago e trazer complicaccedilotildees cliacutenicas
como desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e aspiraccedilatildeo traqueobrocircnquica (POTULSKA 2003)
A disfagia orofariacutengea deve ser entendida como um distuacuterbio de degluticcedilatildeo com
sinais e sintomas especiacuteficos caracterizados por alteraccedilotildees em qualquer etapa eou
entre as etapas da dinacircmica da degluticcedilatildeo que podem ser congecircnitas ou adquiridas
apoacutes comprometimento neuroloacutegico mecacircnico ou psicogecircnico (FERNANDES
MENDES NAVAS 2010)
Considerando a complexidade dos preacute-requisitos para que a degluticcedilatildeo seja
eficiente satildeo vaacuterios os comprometimentos que podem causar distuacuterbios nessas
aeacutereas As desordens da degluticcedilatildeo eou alimentaccedilatildeo ocorrem em todas as idades
desde o nascimento ateacute o envelhecimento (FERNANDES MENDES NAVAS 2010)
A dificuldade no processo de degluticcedilatildeo dos alimentos em pacientes com DP eacute
devido agrave inabilidade da realizaccedilatildeo raacutepida e coordenada dos movimentos envolvidos
nesse processo (CARRARA-DE-ANGELIS 2000) e aparecem nas seguintes fases
oral fariacutengea e esofaacutegica Na fase oral ocorre um movimento lingual tiacutepico
repetitivo de rotaccedilatildeo e acircntero ndash posterior na tentativa de empurrar o bolo para traacutes
entretanto natildeo acontece o abaixamento do dorso da liacutengua devido agrave rigidez da
musculatura dificultando a descida do bolo Na fase fariacutengea o peristaltismo estaacute
reduzido resultando em acuacutemulo de resiacuteduos nos recessos fariacutengeos (valeacutecula e
seios piriformes) principalmente nas consistecircncias liacutequida e soacutelida ocorre a
degluticcedilatildeo incompleta com a manutenccedilatildeo da glote aberta o que ocasiona
penetraccedilatildeo lariacutengea ou aspiraccedilatildeo e incoordenaccedilatildeo do fechamento gloacutetico e abertura
21
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
do cricofariacutengeo Na fase esofaacutegica ocorre a reduccedilatildeo do peristaltismo com a
descida lenta do bolo alimentar (BARROS etal 2006)
24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
Dentre as manifestaccedilotildees cliacutenicas da disfagia podem ser evidenciadas
dificuldades relacionadas agrave mastigaccedilatildeo ao iniacutecio da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo ao
refluxo nasal agrave tosse ao engasgo durante as refeiccedilotildees e a entrada do alimento e
ou secreccedilotildees na via aeacuterea inferior implicando penetraccedilatildeo aspiraccedilatildeo e
broncopneumonia aspirativa o que pode levar agrave desnutriccedilatildeo e desidrataccedilatildeo
(GONCcedilALVES etal 2015)
Embora controverso os dados da ausculta cervical vecircm sendo utilizados para
correlacionar os ruiacutedos da degluticcedilatildeo na etapa fariacutengea (CARDOSO
FONTOURA2009) Apesar de segura a ausculta cervical possui acuraacutecia variaacutevel e
distinta confiabilidade entre os examinadores podendo o cliacutenico valorizar qualquer
sinal de risco na tentativa de ser mais sensiacutevel na identificaccedilatildeo de aspiraccedilatildeo
laringotraqueal silente de difiacutecil detecccedilatildeo na avaliaccedilatildeo cliacutenica (SANTOS 2016)
Natildeo satildeo poucos os autores que relatam que a incidecircncia de disfagia eacute
variaacutevel na DP (GERSZT BALTAR SANTOS ODA 2014) e pouco referida pelos
pacientes o que limita seu reconhecimento precoce Segundo Monte e col 2005 a
disfagia na DP apresenta-se de forma silente ou sintomaacutetica com presenccedila de
asfixia degluticcedilotildees muacuteltiplas e regurgitaccedilotildees ocorrendo em mais de 70 dos casos
Um estudo com VFD com 15 indiviacuteduos parkinsonianos 15 indiviacuteduos com
AVC e 14 controles verificou que os parkinsonianos apresentaram alteraccedilatildeo na
dinacircmica da fase oral da degluticcedilatildeo forccedila de ejeccedilatildeo diminuiacuteda e tempo maior de
tracircnsito orofariacutengeo do que os outros grupos (YAMADA etal 2004)
Outros estudos tambeacutem descreveram as dificuldades de degluticcedilatildeo mais
frequentes na DP relacionadas agraves fases oral e fariacutengea resultando em uma
formaccedilatildeo anormal do bolo atraso no reflexo de degluticcedilatildeo e prolongamento do
22
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
tempo de tracircnsito fariacutengeo com degluticcedilotildees repetitivas para ejeccedilatildeo do bolo alimentar
denominada festinaccedilatildeo lingual (LUCHESI KITAMURA MOURAtildeO 2015)
O Protocolo Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease
(SCAS-PD) (LOUREIRO et al 2013) foi proposto para ser realizado como parte da
avaliaccedilatildeo da disfagia Suas principais aplicaccedilotildees satildeo visualizar as dificuldades de
degluticcedilatildeo na DP mesmo sem queixas facilitando o diagnoacutestico precoce monitorar
o desenvolvimento de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo de forma objetiva e avaliar a eficaacutecia
das manobras e reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo Neste estudo foi avaliado um total de 174
indiviacuteduos com diagnoacutestico de DP idiopaacutetica e tambeacutem foram avaliados um total de
22 indiviacuteduos como grupo controle equilibrados por idade gecircnero e sem histoacuteria de
problemas neuroloacutegicos ou doenccedila laringoloacutegica Os escores propostos pelos
autores para o instrumento foram com base em estudos cujo objetivo era identificar
os sinais cliacutenicos mais relevantes na detecccedilatildeo de disfagia Como continuidade desse
estudo nosso objetivo foi realizar a validaccedilatildeo do SCAS-PD concomitante ao padratildeo
ouro de avaliaccedilatildeo da disfagia a VFD
25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO
A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo contribui para o diagnoacutestico da disfagia e
auxilia no planejamento terapecircutico sendo que a partir de algumas abordagens
conceituais o diagnoacutestico eacute condiccedilatildeo primordial para que o planejamento
terapecircutico seja feito e tenha mais chances de ecircxito (GOULART CHIARI 2007)
A relaccedilatildeo de custo da aplicaccedilatildeo de um instrumento os riscos aos quais o
avaliador e o paciente estaratildeo submetidos e a aceitabilidade do procedimento pelo
paciente (e seus familiares quando for o caso) tambeacutem devem ser considerados
quando da indicaccedilatildeo de instrumentos para rastreamento ou diagnoacutestico (GOULART
CHIARI 2007) Estes criteacuterios satildeo largamente descritos e discutidos pela
comunidade cientiacutefica desde a deacutecada de 70 e mais recentemente se juntam nestas
discussotildees gestores do setor sauacutede usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede e os
profissionais que utilizam tais instrumentos em sua rotina (McKINLAY MARCEAU
2002 ZUCKERMAN 2003 GEORG etal 2005)
23
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
Para saber quatildeo preciso eacute um teste ou procedimento existem duas medidas
criadas pelos estatiacutesticos a sensibilidade e a especificidade Um bom teste possui
alto valor para a sensibilidade e para a especificidade pois assim ele identificaraacute
corretamente os indiviacuteduos que tecircm a doenccedila ou a manifestaccedilatildeo estudada bem
como aqueles que natildeo a tecircm
Borr et al verificaram que a sensibilidade da ausculta cervical eacute de 94 ou
seja ela permite identificar a ocorrecircncia de uma aspiraccedilatildeo laringotraqueal na maioria
das vezes em que ela ocorre Contudo encontraram 70 de especificidade
sugerindo que nem sempre eacute possiacutevel exclusivamente por meio da ausculta
cervical identificar com certeza os indiviacuteduos que natildeo possuem risco de aspiraccedilatildeo
(FURKIM RODRIGUES 2014) Haacute evidecircncias de 72 de sensibilidade e 62 de
especificidade para o teste com o alimento pastoso sendo que em associaccedilatildeo com
o teste de aacutegua a sensibilidade aumentou para 90 (TOHARA etal 2003) O uso
de volumes de 5 e 10 ml na avaliaccedilatildeo do alimento pastoso parecem ser mais
funcionais para a identificaccedilatildeo dos sinais sugestivos de penetraccedilatildeo lariacutengea e
aspiraccedilatildeo bem como para facilitar a interpretaccedilatildeo e definiccedilatildeo de conduta (SILVA
2004)
24
Objetivos
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro
de videofluoroscopia (VFD)
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Validar o SCAS-PD
- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD
- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD
- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD
- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de
severidade da disfagia do SCAS-PD
- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD
25
Meacutetodos
4 MEacuteTODOS
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de
dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios
estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica
42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA
No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em
acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de
neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para
realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado
em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil
421 Caacutelculo do Tamanho Amostral
Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma
frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes
do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33
indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia
422 Criteacuterios de Inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da
Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do
26
Meacutetodos
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e
indicaccedilatildeo para o exame de VFD
423 Criteacuterios de Exclusatildeo
Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais
como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees
cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave
sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica
43 COLETA DE DADOS
431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos
Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave
identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os
pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe
do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de
Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa
escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo
dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada
como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)
A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a
presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo
funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas
capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos
(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de
escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)
27
Meacutetodos
Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor
de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi
realizada concomitante ao exame objetivo de VFD
432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease
(SCAS-PD)
O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12
itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea
da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento
labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas
elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de
penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e
alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido
(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp
Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em
volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas
O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado
usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os
sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os
estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da
pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de
determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento
dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o
estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as
consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes
durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando
houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo
natildeo observados antes da oferta do alimento
28
Meacutetodos
Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral
movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos
liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)
Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees
Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de
caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva
de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A
voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de
um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no
vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A
caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em
vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de
caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A
qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a
presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da
elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a
degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada
Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de
resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave
penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio
independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo
Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea
contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida
voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de
aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na
regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja
sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea
Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo
decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo
levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo
presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo
29
Meacutetodos
sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de
base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a
degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia
respiratoacuteria de base
Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila
de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como
mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo
dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada
As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos
achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD
Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na
avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)
Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para
cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila
de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-
se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta
cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo
laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro
(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo
respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de
pontos em 370
Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de
severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve
gt35 le60 moderada e gt60 severa
A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos
resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente
30
Meacutetodos
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a
visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas
envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS
2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se
faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo
morfofuncional das regiotildees expostas
Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de
contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado
por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados
alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo
fluoroscoacutepica
Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo
Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo
Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens
modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo
de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da
VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida
nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores
abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos
padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para
liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de
20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu
atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH
1999) com a seguinte classificaccedilatildeo
1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de
estrateacutegias ou tempo extra
2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente
pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas
31
Meacutetodos
espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo
haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias
3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia
com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido
mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou
mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com
clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa
espontaneamente
4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)
com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe
eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais
Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo
com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo
5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com
seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo
em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias
e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo
O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi
disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO
441 Variaacuteveis Qualitativas
- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)
- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)
32
Meacutetodos
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)
ordinal (0-5)
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-
5)
- Dentro dos padrotildees de normalidade
- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas
- Disfagia discreta
- Disfagia moderada
- Disfagia Intensa
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este
estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este
estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de
5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade
da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo
do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi
realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da
aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a
especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por
fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem
33
Meacutetodos
clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado
para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach
Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e
comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
(plt005)
46 ASPECTOS EacuteTICOS
Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de
aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos
objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do
estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)
foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e
Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS
34
Resultados - Artigo Original
5 RESULTADOS
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS (ANEXO I)
THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF
DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY
Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio
Gomes Fernanda Loureiro
Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail larissa_brancohotmailcom
Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas
Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail sheilatrentinhotmailcom
Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology
School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre
Brazil e-mail schwankepucrsbr
Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine
Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail
irenionienpeorg
Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail fernandaloureiropucrsbr
Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro
Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900
E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom
35
Resultados - Artigo Original
Abstract
Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)
Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the
evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL
ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative
and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-
standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD
Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted
concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to
identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass
correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC
curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration
(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal
consistency
Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated
between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-
100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal
consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-
PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α
= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at
071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS
Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent
psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
and dysphagia
Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation
Accuracy
36
Resultados - Artigo Original
INTRODUCTION
Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory
failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death
among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic
characterized as silent aspiration [2]
Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect
dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a
challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study
(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of
dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient
collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not
indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high
cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health
professional trained to conduct the examination
One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in
vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for
aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of
these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice
A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering
the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs
suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible
for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of
coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as
an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these
conditions [12]
A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes
and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with
a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals
The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and
consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and
pharyngeal phases of swallowing
37
Resultados - Artigo Original
The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the
objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency
and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia
METHODS
Population and Sample
31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between
54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the
sample are presented in Table 1
The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The
individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the
Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil
presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded
patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents
cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that
cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region
SCAS-PD was applied concurrently with VFSS
All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists
specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of
Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe
cognitive impairment
Ethical aspects
All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report
number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and
Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed
of the studys objectives processes to be conducted and guarantees
SCAS-PD protocol
SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the
occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing
[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste
38
Resultados - Artigo Original
(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized
volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units
This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points
can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according
to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase
prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20
points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum
score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during
the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10
points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The
signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10
points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)
and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points
During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than
4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral
cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of
swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one
can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a
stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through
an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and
by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a
Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all
volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing
were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during
the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the
food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice
can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The
occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear
food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing
was also taken into consideration for each episode independently of it happening
before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete
obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air
passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered
when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there
was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence
of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration
was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being
considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the
coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering
tested
39
Resultados - Artigo Original
The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of
dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as
gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe
dysphagia as gt60
The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the
results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of
all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing
in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist
with 15 years of experience working with dysphagia
Videofluoroscopy swallowing study
VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital
by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation
department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos
R100 attached to a computerized image recording system which allows for a
detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the
images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the
superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in
the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only
one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and
received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the
Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal
pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia
moderate dysphagia and intense dysphagia
Statistical Analysis
A database was created specifically for the purpose of conducting the
statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version
210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were
used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-
PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-
PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was
verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia
for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the
internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each
domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)
40
Resultados - Artigo Original
Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and
standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)
RESULTS
The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia
classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified
as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the
VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail
to identify any individual with dysphagia
The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good
correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high
rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the
following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)
mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak
concordance)
The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and
the diagnostic proprieties are presented in Table 3
SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral
phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results
demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)
DISCUSSION
Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not
report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to
this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this
population
VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a
variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all
patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that
identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests
SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC
analysis
41
Resultados - Artigo Original
Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising
studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with
neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have
sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations
[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in
this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review
only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and
thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes
administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the
clinical assessment of swallowing
One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of
aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]
One of the limitations described by the authors was that the individuals included in
the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we
believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological
group (PD patients) increased its diagnostic accuracy
Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical
signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration
Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out
that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other
clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity
to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs
suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration
coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the
verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with
good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs
increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by
SCAS-PD indicates the absence of dysphagia
We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was
conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies
consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at
different times [23-24]
The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as
seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced
phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the
clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination
classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us
this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and
prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a
SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration
42
Resultados - Artigo Original
SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
43
Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
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Resultados - Artigo Original
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Society 26(9) 1256ndash1265 httpsdoiorg101111nmo12382
47
Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
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Anexos
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Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo
Agrave Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES)
pela bolsa de estudos de Mestrado
Aos meus pais Jorge e Eacutedila por sempre incentivarem a seguir em frente
mesmo que em alguns momentos pensasse em desistir por ouvir sempre que
estudo eacute o uacutenico bem que ningueacutem pode nos tirar
Ao meu esposo Leonardo por nesses dois anos de mestrado ter se
mostrado um oacutetimo companheiro sempre disposto a ajudar com conselhos
acalmando-me nos momentos difiacuteceis apoiando as noites de estudos com os cafeacutes
para manter alerta e acima de tudo pelo amor incondicional que demonstrou
nesses anos
Aos meus avoacutes pois mesmo no plano celestial minhas conquistas sempre
satildeo dedicadas a eles
Ao meu irmatildeo Viniacutecius que me auxiliou no iniacutecio da vida porto-alegrense e
aguentou os momentos difiacuteceis junto sendo possiacutevel hoje realizar essa caminhada
E agrave minha cunhada Bruna que estaacute carregando um anjo para cuidarmos e
amarmos dando o exemplo a Teodora
Aos meus familiares pelo carinho incentivo apoio e amor
Agradeccedilo agrave minha orientadora Dra Fernanda por ter sido uma excelente
profissional colaborando com a competecircncia parceria e ensinamentos diante de
todo o periacuteodo do mestrado estando sempre disposta a auxiliar e ensinar
Aacute minha co-orientadora Dra Carla Helena Augustin Schwanke por ter me
apoiado principalmente no momento que a minha orientadora esteve ausente
As colegas de mestrado sempre auxiliando e buscando me acalmar nos
momentos difiacuteceis Mas um agradecimento especial a Maria Luiza Annes que
esteve sempre presente ajudando explicando acalmando e orientando em todos os
momentos em que busquei ajuda tornando-se aleacutem de colega de trabalho uma
amiga
Agrave fonoaudioacuteloga Ligia Motta por ter apoiado e aberto o serviccedilo de
fonoaudiologia do hospital sendo imprescindiacutevel para realizaccedilatildeo deste trabalho
Agrave fonoaudioacuteloga Taiacutesa Faro por ter colaborado na realizaccedilatildeo dos exames de
videofluoroscopia e preenchimento dos protocolos
Um agradecimento especial para a Dra Sheila Trentin Primeiramente
agradeccedilo a ela por estar com sauacutede e por ter aberto o Ambulatoacuterio dos Distuacuterbios do
Movimento no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS auxiliando-me desde as coletas aos
grandes ensinamentos perante a neurologia A minha admiraccedilatildeo tornou-se maior
ainda como uma profissional e uma amiga
Agradeccedilo a todos do serviccedilo de Neurologia da PUCRS Dr Bruno Fraiman
Dr Andreacute Dalbeacutem Dr Charles Augusto da Rosa e ao Dr Carlos Riehder por terem
proporcionado a convivecircncia nesses dois anos com um enorme aprendizado e amor
pela neurologia
Aos residentes da neurologia por terem me auxiliado nessa caminhada de
coleta de dados
Aos pacientes que participaram desta pesquisa de forma voluntaacuteria
A todas as minhas amigas que mesmo perto ou longe sempre estiveram ao
meu lado me apoiando e aconselhando
Agraves minhas colegas de trabalho pela ausecircncia em vaacuterios momentos meu
muito obrigada pela compreensatildeo
A todas as pessoas que cruzaram a minha vida e contribuiacuteram direta ou
indiretamente na minha jornada muito obrigada
ldquoSempre permaneccedila aventureiro Por nenhum momento se esqueccedila de que
a vida pertence aos que investigam Ela natildeo pertence ao estaacutetico
Ela pertence ao que flui Nunca se torne um reservatoacuterio
sempre permaneccedila um riordquo Osho
RESUMO
A doenccedila de Parkinson (DP) eacute uma das doenccedilas neurodegenerativas mais
prevalentes nos dias de hoje A DP as siacutendromes demenciais e a doenccedila do
neurocircnio motor devem superar o cacircncer como causa de morte dos idosos em 2040
Doenccedilas comuns ao envelhecimento podem causar distuacuterbios de degluticcedilatildeo
importantes denominados disfagia A avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo pode ser realizada
atraveacutes da videofluoroscopia da degluticcedilatildeo (VFD) considerada como meacutetodo
diagnoacutestico padratildeo-ouro para detecccedilatildeo de disfagia poreacutem este exame natildeo estaacute
disponiacutevel em todos os centros de sauacutede A avaliccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo eacute um
procedimento de avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica subjetivo que depende do conhecimento
do examinador para realizar a detecccedilatildeo dos sinais sugestivos de
aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal Este estudo teve como objetivo a validaccedilatildeo do
protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo Swallowing Clinical Assessment Score
in Parkinsonrsquos Disease (SCAS-PD) atraveacutes da concordacircncia dos achados da
avaliaccedilatildeo cliacutenica com a avaliaccedilatildeo objetiva pela VFD Para isso foram avaliados 31
indiviacuteduos (688plusmn76 anos) que realizaram acompanhamento no ambulatoacuterio de
distuacuterbios do movimento no serviccedilo de Neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
e que foram encaminhados para realizar o exame de VFD no setor de radiologia do
mesmo hospital A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi realizada concomitante ao
exame objetivo de VFD Foi calculado o coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse de 5
por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre os niacuteveis de severidade do SCAS-PD e a
escala de severidade do protocolo do exame da VFD A curva Receiver Operating
Characteristic (ROC) do SCAS-PD que diferenciou entre normal funcional e os
niacuteveis de disfagia leve moderado e severo teve como resultado AUC 097 IC 95
092-100 sensibilidade 100 e especificidade de 875 O SCAS-PD teve boa
consistecircncia interna com α = 091 Tambeacutem apresentou boa confiabilidade para cada
domiacutenio avaliado fase oral α = 073 fase fariacutengea α= 086 e sinais de penetraccedilatildeo e
aspiraccedilatildeo α = 095 O instrumento SCAS-PD demonstrou ser vaacutelido para o rastreio
da disfagia sendo sensiacutevel e especiacutefico para a detecccedilatildeo dos sinais cliacutenicos de
aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal em indiviacuteduos com DP
Palavras Chave Parkinson Disfagia Avaliaccedilatildeo cliacutenica Videofluoroscopia
ABSTRACT
Parkinsonrsquos disease (PD) is one of the most prevalent degenerative neurological
diseases today PD dementia syndromes and motor neuron disease are expected
to surpass cancer as the leading cause of death among the elderly by 2040
Diseases associated with aging can cause significant swallowing impairments
known as dysphagia A swallowing evaluation can be conducted through
Videofluoroscopy (VFD) considered the gold standard of diagnostic methods but
this evaluation is not available in every health center The clinical evaluation of
swallowing is a subjective speech therapy evaluation procedure that depends on the
examinerrsquos knowledge in order to adequately detect signs that suggest laryngeal and
tracheal aspirationpenetration With this in mind this projectrsquos goal is to verify the
agreement between the findings of the clinical swallowing evaluation and the
objective swallowing evaluation (VFD) as an initial step in the process of validating
the clinical swallowing evaluation protocol Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD Application of the SCAS-PD took place concurrently
with the VFS test The interclass correlation coefficient and the Kappa 5 by 5
coefficient were calculated The calculation was made for the area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve and for the sensitivity and specificity for
detection of PA The internal consistency of the SCAS-PD was calculated using
Cronbachs alpha 31 subjects were tested (688plusmn76 years old) The ROC curve for
the SCAS-PD differentiating between normalfunctional and low moderate and
severe levels of dysphagia AUC 097 IC 95 092-100 sensitivity 100 and
specificity of 875 The internal consistency was α = 091 for the total score The
internal consistency of the SCAS-PD domains was calculated oral phase α = 073
pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α = 095 SCAS-PD has been
demonstrated to be a sensitive and specific screening tool for the detection of
dysphagia and detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
Key Words Parkinson Dysphagia Clinical Evaluation Videofluoroscopy
LISTA DE FIGURAS DA DISSERTACcedilAtildeO
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC
95 080-100 Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade
de 714 51
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC
95 092-100 Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade
de 87 52
LISTA DE FIGURAS DO ARTIGO
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve
for diagnosis of dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C
ROC curve for moderate to severe dysphagia 49
LISTA DE TABELA DO ARTIGO
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample 47
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of
sample 48
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD) 50
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AUC Aacuterea sob a curva
AVC Acidente Vascular Cerebral
DP Doenccedila de Parkinson
IGG Instituto de Geriatria e Gerontologia
MOCA Montreal Cognitive Assessment
OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
PUCRS Pontificia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul
ROC Receiver Operation Characteristic Curve
RT Reflexo de Tosse
SCAS-PD Swallowing clinical assessment score in Parkinsonrsquos disease
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
VFD Videofluoroscopia da degluticcedilatildeo
VO Via Oral
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 18
21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL 18
22 DOENCcedilA DE PARKINSON 19
23 DISFAGIA 20
24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO 21
25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO 22
3 OBJETIVOS 24
31 OBJETIVO GERAL 24
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 24
4 MEacuteTODOS 25
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO 25
42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA 25
421 Caacutelculo do Tamanho Amostral 25
422 Criteacuterios de Inclusatildeo 25
423 Criteacuterios de Exclusatildeo 26
43 COLETA DE DADOS 26
431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos 26
432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease
(SCAS-PD) 27
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo 30
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO 31
441 Variaacuteveis Qualitativas 31
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-
PD) ordinal (0-5) 32
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal
(0-5) 32
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 32
46 ASPECTOS EacuteTICOS 33
5 RESULTADOS 34
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS 34
52 OUTROS RESULTADOS 51
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 53
7 CONCLUSAtildeO 54
REFEREcircNCIAS 55
APENDICES 60
ANEXOS 63
14
Introduccedilatildeo
1 INTRODUCcedilAtildeO
O envelhecimento humano eacute um fenocircmeno universal Na atualidade existem
em torno de quinhentos milhotildees de idosos correspondendo aproximadamente a 8
da populaccedilatildeo mundial sendo que a estimativa para 2030 eacute de um bilhatildeo (13) A
velocidade do envelhecimento populacional eacute mais significativa em paiacuteses em
desenvolvimento No Brasil a populaccedilatildeo de idosos era de 45 em 1950 e projeta-
se mais de 23 em 2050 (GORZONI FABRI 2013)
Uma das doenccedilas neurodegenerativas mais prevalentes nos dias de hoje com
idosos eacute a Doenccedila de Parkinson (DP) No mundo inteiro ela atinge todos os grupos
eacutetnicos e classes socioeconocircmicas Segundo dados da Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede (OMS) cerca de 1 da populaccedilatildeo mundial acima de 65 anos eacute afetada por
esta doenccedila A prevalecircncia estimada (total de casos em uma populaccedilatildeo em um
determinado periacuteodo) eacute de 100 a 200 casos por 200 mil habitantes (ACADEMIA
BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014) A doenccedila de Parkinson as siacutendromes
demenciais e a doenccedila do neurocircnio motor devem superar o cacircncer como causa de
morte dos idosos em 2040 (PINHEIRO 2013) A DP eacute causada por deterioraccedilatildeo de
neurocircnios dopamineacutergicos da substacircncia negra cerebral e tambeacutem pelo
comprometimento de outras regiotildees cerebrais como nuacutecleo dorsal do vago sistema
olfatoacuterio e alguns neurocircnios perifeacutericos Fatores geneacuteticos tambeacutem devem ser
considerados principalmente em casos precoces (antes dos 50 anos) que satildeo mais
raros (ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014)
Com o envelhecimento haacute doenccedilas que podem causar distuacuterbios de
degluticcedilatildeo importantes denominada disfagia (JOTZ ANGELIS BARROS 2009) O
termo disfagia refere-se a um sintoma relacionado com qualquer alteraccedilatildeo no ato de
engolir que dificulte ou impeccedila a ingestatildeo oral segura eficiente e confortaacutevel
(ALVES 2003) Pode ocorrer em diferentes faixas etaacuterias desde os receacutem-nascidos
ateacute os idosos decorrente de variadas condiccedilotildees meacutedicas e ateacute psiacutequicas (JOTZ
ANGELIS BARROS 2009)
15
Introduccedilatildeo
Um indiviacuteduo disfaacutegico manifesta alteraccedilotildees do processo da degluticcedilatildeo assim
como comprometimentos da sauacutede geral do estado nutricional e de condiccedilotildees
pulmonares promovendo sobretudo impacto em sua qualidade de vida
O paciente parkinsoniano pode apresentar aspiraccedilatildeo que eacute quando ocorre a
inalaccedilatildeo de conteuacutedo orofariacutengeo ou gaacutestrico para a laringe e o trato respiratoacuterio
inferior podendo ela ser assintomaacutetica chamada de aspiraccedilatildeo silente (MONTEIRO
etal 2014) Em 1817 James Parkinson jaacute descreveria a disfagia parkinsoniana em
seu trabalho The Shaking Palsy (SPRING 2002) relatando o caso de um tiacutepico
paciente com doenccedila de Parkinson com a perda de peso sofrendo de grande
dificuldade na alimentaccedilatildeo de soacutelidos e liacutequidos alimentando-se quase que
exclusivamente com dieta pastosa Aleacutem das dificuldades de degluticcedilatildeo satildeo
descritas vaacuterias alteraccedilotildees preacute-fariacutengeas incluindo a dificuldade de iniciar e manter
a autoalimentaccedilatildeo incontinecircncia oral de alimentos e de saliva e movimentos da
liacutengua lentificados (CARRARA PORTA 2010)
A insuficiecircncia respiratoacuteria em decorrecircncia da disfagia e da aspiraccedilatildeo eacute
considerada a principal causa de oacutebito entre paciente portadores da DP (HERER
2001) Johnston Castell amp Castell (1995) relataram que a aspiraccedilatildeo devido agrave
disfagia eacute a maior causa de morbidade e mortalidade na DP sugerindo que as
teacutecnicas de proteccedilatildeo voluntaacuteria de vias aeacutereas podem reduzi-las Podemos observar
por meio de estudos jaacute publicados que a fisiopatologia dos distuacuterbios da degluticcedilatildeo
na DP ainda natildeo estaacute claramente elucidada (LOUREIRO 2011) podendo estar
relacionada natildeo apenas com os sintomas motores mas com alteraccedilotildees sensitivas
Os pacientes parkinsonianos tecircm pouca percepccedilatildeo em relaccedilatildeo as suas dificuldades
e aos seus sinais de distuacuterbios da degluticcedilatildeo dificultando assim o diagnoacutestico
precoce Geralmente os pacientes iniciam a investigaccedilatildeo referente agrave disfagia quando
jaacute se encontram em um quadro de desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou de infecccedilatildeo
pulmonar
Na maioria dos serviccedilos oferecidos no Brasil natildeo obtemos acesso ao exame
de videofluoroscopia (VFD) que eacute considerado o meacutetodo diagnoacutestico padratildeo ouro
para a detecccedilatildeo da disfagia A VFD exige equipamento natildeo disponiacutevel em todos os
centros de sauacutede profissional com conhecimento especiacutefico na aacuterea
posicionamento adequado do paciente exige tambeacutem a colaboraccedilatildeo do paciente
16
Introduccedilatildeo
para que execute o exame em miacutenimo tempo de exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (NUNES
etal 2014) O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual
permite a visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo dinacircmica da degluticcedilatildeo durante as suas fases
oral fariacutengea e esofaacutegica bem como das estruturas envolvidas no processo da
degluticcedilatildeo Satildeo ofertados no momento do exame alimentos nas consistecircncias
liacutequida pastosa e soacutelida com o acreacutescimo do contraste baacuterio
O Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD
(LOUREIRO F et al 2013) foi proposto como parte do processo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da degluticcedilatildeo para pacientes com a DP ele visa ao diagnoacutestico de disfagia na
ausecircncia de exames objetivos da degluticcedilatildeo O SCAS-PS consiste na oferta de 3
consistecircncias alimentares diferentes (liacutequido pastoso e soacutelido) e avalia a dinacircmica
da degluticcedilatildeo nas fases oral e fariacutengea detectando os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo
eou penetraccedilatildeo laringotraqueal Ele conteacutem 12 itens que satildeo avaliados durante as
ofertas de alimento e sua pontuaccedilatildeo varia de 0 a 354 pontos Quanto maior a
pontuaccedilatildeo maior a presenccedila de sinais cliacutenicos de disfagia
A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo eacute um procedimento de avaliaccedilatildeo
fonoaudioloacutegica subjetiva pois depende do conhecimento do examinador para
realizar a detecccedilatildeo dos sinais sugestivos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal adequadamente Verifica-se na literatura que embora a ausculta
cervical a verificaccedilatildeo na mudanccedila na qualidade vocal e no padratildeo respiratoacuterio
sejam ferramentas diagnoacutesticas amplamente utilizada pelos fonoaudioacutelogos ainda
satildeo poucos os estudos que apresentam dados sobre a acuraacutecia e a contribuiccedilatildeo
destas teacutecnicas para auxiliar na identificaccedilatildeo de penetraccedilatildeo e de aspiraccedilatildeo o que eacute
fundamental para a detecccedilatildeo de disfagia na praacutetica cliacutenica (CARDOSO
FONTOURA2009 FURKIM etal 2009 PATATAS etal 2011 REYNOLDS VICE
2009)
Este estudo teve como objetivo validar o Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD Para isso verificamos a concordacircncia dos
achados da avaliaccedilatildeo cliacutenica com a avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo (VFD) atraveacutes
do coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e do caacutelculo das curvas Receiver Operating
Characteristic (ROC) sensibilidade e especificidade para distinccedilatildeo entre os
niacuteveis de severidade da disfagia Tambeacutem foi calculada a consistecircncia interna do
17
Introduccedilatildeo
instrumento Por fim foram definidos os pontos de corte que estratificam os niacuteveis
normal funcional leve e moderado a severo
18
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL
O processo de envelhecimento eacute um fenocircmeno bioloacutegico normal na vida de
todos os seres vivos e natildeo deve ser considerado doenccedila apesar das doenccedilas
crocircnico-degenerativas que podem acometer os indiviacuteduos ao longo da vida O
sistema nervoso eacute o sistema bioloacutegico mais comprometido com o processo de
envelhecimento pois eacute o responsaacutevel pelo processamento de informaccedilotildees que
visam manter a interaccedilatildeo do indiviacuteduo com o ambiente reflexos profundos
hiporresponsivos e alteraccedilotildees de sensibilidade associadas agraves modificaccedilotildees nos
niacuteveis anatocircmicos macroscoacutepico celulares e moleculares do sistema nervoso
(PINHEIRO 2006 REBELATTO 2006)
Por outro lado muitos estudos investigam a causa do desenvolvimento da DP
e buscam relacionar com fatores ambientais como o uso de aacutegua de poccedilo e
exposiccedilatildeo a pesticidas e herbicidas As questotildees quiacutemicas procedem de exposiccedilotildees
a produtos quiacutemicos industriais como manganecircs mercuacuterio e solventes O estresse
oxidativo ocorre quando existe um desequiliacutebrio entre os fatores que promovem a
formaccedilatildeo de radicais livreis e os mecanismos de defesa antioxidativos As questotildees
geneacuteticas estatildeo ligadas a existecircncia de genes que favorecem o desenvolvimento da
enfermidade poreacutem agindo de forma indireta E as disfunccedilotildees mitocondriais podem
ser decorrentes de fatores toacutexicos bem como geneacuteticos que tendem a ocasionar
uma cascata de eventos originando morte celular programada (PEREIRA
GARRETT 2010 ESPINDOLA 2005 TEIVE 2005)
Existem em nosso organismo dois sistemas proacute e antioxidante O sistema proacute
eacute parte integrante do metabolismo e estaacute presente em condiccedilotildees normais e para
manter o equiliacutebrio existe o sistema antioxidante Haacute um desequiliacutebrio entre eles
com predomiacutenio do sistema proacuteoxidante ocorre o estresse oxidativo como eacute
chamado As doenccedilas neurodegenerativas como a Doenccedila de Alzheimer ou
Parkinson estatildeo associados ao estresse oxidativo (VASCONCELOS etal 2014)
19
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
22 DOENCcedilA DE PARKINSON
Em 1817 James Parkinson publicou uma monografia intitulada (An essay on
the shaking palsy - Um ensaio sobre a paralisia agitante) Estava descrita a doenccedila
caracterizada por tremor de repouso bradicinesia (lentidatildeo dos movimentos)
postura encurvada para frente marcha festinante Meio seacuteculo mais tarde Jean-
Martin Charcot acrescentou anormalidades no tocircnus muscular e na cogniccedilatildeo e
propocircs o nome de doenccedila de Parkinson agrave descriccedilatildeo feita em 1817 (PINHEIRO
2013)
A doenccedila de Parkinson eacute caracterizada como um transtorno neuroloacutegico
complexo progressivo que afeta a sauacutede e a qualidade de vida dos pacientes
Caracteriza-se pela degeneraccedilatildeo especialmente das ceacutelulas da camada ventral da
parte compacta da substacircncia negra e do locus ceruleus (PINHEIRO 2013)
Os transtornos dos movimentos satildeo doenccedilas em que podem ser observados
movimentos anormais hipocineacuteticos ou hipercineacuteticos Satildeo descritos como doenccedilas
extrapiramidais nas quais os movimentos anormais ocorrem por alteraccedilotildees na
espontaneidade e rapidez dos movimentos voluntaacuterios ou por movimentos
involuntaacuterios adicionais (PINHEIRO 2013)
A DP eacute considerada uma doenccedila do Sistema Nervoso Central Este eacute o
sistema de nosso corpo que sente pensa e controla a atividade muscular Para o
exerciacutecio dessas funccedilotildees informaccedilotildees sensoriais do corpo satildeo coletadas As
informaccedilotildees obtidas satildeo transmitidas pelos nervos agrave medula espinhal e ao
enceacutefalo A medula espinhal e o enceacutefalo podem reagir de forma imediata a essa
informaccedilatildeo sensorial enviando sinais para os muacutesculos ou para os oacutergatildeos internos
do nosso corpo para a produccedilatildeo de alguma resposta que eacute chamada resposta
motora (GUYTON 1993)
Uma das alteraccedilotildees que acomete os indiviacuteduos com a DP eacute a dificuldade de
degluticcedilatildeo Para uma degluticcedilatildeo ser efetiva deve haver uma ampla movimentaccedilatildeo
de liacutengua laacutebios mandiacutebula e bochechas na formaccedilatildeo de um bolo coeso que possa
ser direcionado posteriormente para a faringe Os pacientes parkinsonianos
apresentam alteraccedilotildees desde esta fase preparatoacuteria com niacutetida alteraccedilatildeo do bolo
20
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
em decorrecircncia da rigidez muscular e bradicinesia ocasionando reduccedilatildeo da
mobilidade das estruturas orofariacutengeas Os pacientes com DP apresentam um
atraso no iniacutecio da degluticcedilatildeo fariacutengea o tempo de elevaccedilatildeo e fechamento da
laringe eacute mais lento e haacute um aumento do tempo da fase esofaacutegica (POTULSKA
2003)
23 DISFAGIA
O distuacuterbio da degluticcedilatildeo denominado disfagia pode acometer qualquer parte
do trato digestoacuterio desde a boca ateacute o estocircmago e trazer complicaccedilotildees cliacutenicas
como desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e aspiraccedilatildeo traqueobrocircnquica (POTULSKA 2003)
A disfagia orofariacutengea deve ser entendida como um distuacuterbio de degluticcedilatildeo com
sinais e sintomas especiacuteficos caracterizados por alteraccedilotildees em qualquer etapa eou
entre as etapas da dinacircmica da degluticcedilatildeo que podem ser congecircnitas ou adquiridas
apoacutes comprometimento neuroloacutegico mecacircnico ou psicogecircnico (FERNANDES
MENDES NAVAS 2010)
Considerando a complexidade dos preacute-requisitos para que a degluticcedilatildeo seja
eficiente satildeo vaacuterios os comprometimentos que podem causar distuacuterbios nessas
aeacutereas As desordens da degluticcedilatildeo eou alimentaccedilatildeo ocorrem em todas as idades
desde o nascimento ateacute o envelhecimento (FERNANDES MENDES NAVAS 2010)
A dificuldade no processo de degluticcedilatildeo dos alimentos em pacientes com DP eacute
devido agrave inabilidade da realizaccedilatildeo raacutepida e coordenada dos movimentos envolvidos
nesse processo (CARRARA-DE-ANGELIS 2000) e aparecem nas seguintes fases
oral fariacutengea e esofaacutegica Na fase oral ocorre um movimento lingual tiacutepico
repetitivo de rotaccedilatildeo e acircntero ndash posterior na tentativa de empurrar o bolo para traacutes
entretanto natildeo acontece o abaixamento do dorso da liacutengua devido agrave rigidez da
musculatura dificultando a descida do bolo Na fase fariacutengea o peristaltismo estaacute
reduzido resultando em acuacutemulo de resiacuteduos nos recessos fariacutengeos (valeacutecula e
seios piriformes) principalmente nas consistecircncias liacutequida e soacutelida ocorre a
degluticcedilatildeo incompleta com a manutenccedilatildeo da glote aberta o que ocasiona
penetraccedilatildeo lariacutengea ou aspiraccedilatildeo e incoordenaccedilatildeo do fechamento gloacutetico e abertura
21
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
do cricofariacutengeo Na fase esofaacutegica ocorre a reduccedilatildeo do peristaltismo com a
descida lenta do bolo alimentar (BARROS etal 2006)
24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
Dentre as manifestaccedilotildees cliacutenicas da disfagia podem ser evidenciadas
dificuldades relacionadas agrave mastigaccedilatildeo ao iniacutecio da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo ao
refluxo nasal agrave tosse ao engasgo durante as refeiccedilotildees e a entrada do alimento e
ou secreccedilotildees na via aeacuterea inferior implicando penetraccedilatildeo aspiraccedilatildeo e
broncopneumonia aspirativa o que pode levar agrave desnutriccedilatildeo e desidrataccedilatildeo
(GONCcedilALVES etal 2015)
Embora controverso os dados da ausculta cervical vecircm sendo utilizados para
correlacionar os ruiacutedos da degluticcedilatildeo na etapa fariacutengea (CARDOSO
FONTOURA2009) Apesar de segura a ausculta cervical possui acuraacutecia variaacutevel e
distinta confiabilidade entre os examinadores podendo o cliacutenico valorizar qualquer
sinal de risco na tentativa de ser mais sensiacutevel na identificaccedilatildeo de aspiraccedilatildeo
laringotraqueal silente de difiacutecil detecccedilatildeo na avaliaccedilatildeo cliacutenica (SANTOS 2016)
Natildeo satildeo poucos os autores que relatam que a incidecircncia de disfagia eacute
variaacutevel na DP (GERSZT BALTAR SANTOS ODA 2014) e pouco referida pelos
pacientes o que limita seu reconhecimento precoce Segundo Monte e col 2005 a
disfagia na DP apresenta-se de forma silente ou sintomaacutetica com presenccedila de
asfixia degluticcedilotildees muacuteltiplas e regurgitaccedilotildees ocorrendo em mais de 70 dos casos
Um estudo com VFD com 15 indiviacuteduos parkinsonianos 15 indiviacuteduos com
AVC e 14 controles verificou que os parkinsonianos apresentaram alteraccedilatildeo na
dinacircmica da fase oral da degluticcedilatildeo forccedila de ejeccedilatildeo diminuiacuteda e tempo maior de
tracircnsito orofariacutengeo do que os outros grupos (YAMADA etal 2004)
Outros estudos tambeacutem descreveram as dificuldades de degluticcedilatildeo mais
frequentes na DP relacionadas agraves fases oral e fariacutengea resultando em uma
formaccedilatildeo anormal do bolo atraso no reflexo de degluticcedilatildeo e prolongamento do
22
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
tempo de tracircnsito fariacutengeo com degluticcedilotildees repetitivas para ejeccedilatildeo do bolo alimentar
denominada festinaccedilatildeo lingual (LUCHESI KITAMURA MOURAtildeO 2015)
O Protocolo Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease
(SCAS-PD) (LOUREIRO et al 2013) foi proposto para ser realizado como parte da
avaliaccedilatildeo da disfagia Suas principais aplicaccedilotildees satildeo visualizar as dificuldades de
degluticcedilatildeo na DP mesmo sem queixas facilitando o diagnoacutestico precoce monitorar
o desenvolvimento de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo de forma objetiva e avaliar a eficaacutecia
das manobras e reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo Neste estudo foi avaliado um total de 174
indiviacuteduos com diagnoacutestico de DP idiopaacutetica e tambeacutem foram avaliados um total de
22 indiviacuteduos como grupo controle equilibrados por idade gecircnero e sem histoacuteria de
problemas neuroloacutegicos ou doenccedila laringoloacutegica Os escores propostos pelos
autores para o instrumento foram com base em estudos cujo objetivo era identificar
os sinais cliacutenicos mais relevantes na detecccedilatildeo de disfagia Como continuidade desse
estudo nosso objetivo foi realizar a validaccedilatildeo do SCAS-PD concomitante ao padratildeo
ouro de avaliaccedilatildeo da disfagia a VFD
25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO
A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo contribui para o diagnoacutestico da disfagia e
auxilia no planejamento terapecircutico sendo que a partir de algumas abordagens
conceituais o diagnoacutestico eacute condiccedilatildeo primordial para que o planejamento
terapecircutico seja feito e tenha mais chances de ecircxito (GOULART CHIARI 2007)
A relaccedilatildeo de custo da aplicaccedilatildeo de um instrumento os riscos aos quais o
avaliador e o paciente estaratildeo submetidos e a aceitabilidade do procedimento pelo
paciente (e seus familiares quando for o caso) tambeacutem devem ser considerados
quando da indicaccedilatildeo de instrumentos para rastreamento ou diagnoacutestico (GOULART
CHIARI 2007) Estes criteacuterios satildeo largamente descritos e discutidos pela
comunidade cientiacutefica desde a deacutecada de 70 e mais recentemente se juntam nestas
discussotildees gestores do setor sauacutede usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede e os
profissionais que utilizam tais instrumentos em sua rotina (McKINLAY MARCEAU
2002 ZUCKERMAN 2003 GEORG etal 2005)
23
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
Para saber quatildeo preciso eacute um teste ou procedimento existem duas medidas
criadas pelos estatiacutesticos a sensibilidade e a especificidade Um bom teste possui
alto valor para a sensibilidade e para a especificidade pois assim ele identificaraacute
corretamente os indiviacuteduos que tecircm a doenccedila ou a manifestaccedilatildeo estudada bem
como aqueles que natildeo a tecircm
Borr et al verificaram que a sensibilidade da ausculta cervical eacute de 94 ou
seja ela permite identificar a ocorrecircncia de uma aspiraccedilatildeo laringotraqueal na maioria
das vezes em que ela ocorre Contudo encontraram 70 de especificidade
sugerindo que nem sempre eacute possiacutevel exclusivamente por meio da ausculta
cervical identificar com certeza os indiviacuteduos que natildeo possuem risco de aspiraccedilatildeo
(FURKIM RODRIGUES 2014) Haacute evidecircncias de 72 de sensibilidade e 62 de
especificidade para o teste com o alimento pastoso sendo que em associaccedilatildeo com
o teste de aacutegua a sensibilidade aumentou para 90 (TOHARA etal 2003) O uso
de volumes de 5 e 10 ml na avaliaccedilatildeo do alimento pastoso parecem ser mais
funcionais para a identificaccedilatildeo dos sinais sugestivos de penetraccedilatildeo lariacutengea e
aspiraccedilatildeo bem como para facilitar a interpretaccedilatildeo e definiccedilatildeo de conduta (SILVA
2004)
24
Objetivos
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro
de videofluoroscopia (VFD)
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Validar o SCAS-PD
- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD
- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD
- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD
- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de
severidade da disfagia do SCAS-PD
- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD
25
Meacutetodos
4 MEacuteTODOS
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de
dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios
estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica
42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA
No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em
acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de
neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para
realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado
em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil
421 Caacutelculo do Tamanho Amostral
Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma
frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes
do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33
indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia
422 Criteacuterios de Inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da
Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do
26
Meacutetodos
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e
indicaccedilatildeo para o exame de VFD
423 Criteacuterios de Exclusatildeo
Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais
como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees
cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave
sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica
43 COLETA DE DADOS
431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos
Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave
identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os
pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe
do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de
Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa
escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo
dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada
como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)
A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a
presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo
funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas
capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos
(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de
escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)
27
Meacutetodos
Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor
de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi
realizada concomitante ao exame objetivo de VFD
432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease
(SCAS-PD)
O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12
itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea
da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento
labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas
elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de
penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e
alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido
(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp
Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em
volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas
O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado
usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os
sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os
estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da
pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de
determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento
dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o
estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as
consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes
durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando
houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo
natildeo observados antes da oferta do alimento
28
Meacutetodos
Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral
movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos
liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)
Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees
Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de
caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva
de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A
voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de
um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no
vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A
caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em
vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de
caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A
qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a
presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da
elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a
degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada
Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de
resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave
penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio
independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo
Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea
contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida
voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de
aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na
regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja
sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea
Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo
decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo
levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo
presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo
29
Meacutetodos
sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de
base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a
degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia
respiratoacuteria de base
Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila
de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como
mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo
dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada
As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos
achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD
Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na
avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)
Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para
cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila
de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-
se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta
cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo
laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro
(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo
respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de
pontos em 370
Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de
severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve
gt35 le60 moderada e gt60 severa
A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos
resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente
30
Meacutetodos
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a
visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas
envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS
2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se
faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo
morfofuncional das regiotildees expostas
Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de
contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado
por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados
alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo
fluoroscoacutepica
Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo
Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo
Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens
modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo
de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da
VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida
nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores
abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos
padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para
liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de
20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu
atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH
1999) com a seguinte classificaccedilatildeo
1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de
estrateacutegias ou tempo extra
2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente
pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas
31
Meacutetodos
espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo
haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias
3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia
com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido
mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou
mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com
clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa
espontaneamente
4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)
com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe
eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais
Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo
com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo
5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com
seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo
em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias
e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo
O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi
disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO
441 Variaacuteveis Qualitativas
- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)
- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)
32
Meacutetodos
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)
ordinal (0-5)
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-
5)
- Dentro dos padrotildees de normalidade
- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas
- Disfagia discreta
- Disfagia moderada
- Disfagia Intensa
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este
estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este
estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de
5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade
da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo
do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi
realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da
aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a
especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por
fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem
33
Meacutetodos
clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado
para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach
Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e
comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
(plt005)
46 ASPECTOS EacuteTICOS
Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de
aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos
objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do
estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)
foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e
Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS
34
Resultados - Artigo Original
5 RESULTADOS
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS (ANEXO I)
THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF
DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY
Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio
Gomes Fernanda Loureiro
Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail larissa_brancohotmailcom
Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas
Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail sheilatrentinhotmailcom
Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology
School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre
Brazil e-mail schwankepucrsbr
Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine
Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail
irenionienpeorg
Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail fernandaloureiropucrsbr
Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro
Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900
E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom
35
Resultados - Artigo Original
Abstract
Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)
Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the
evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL
ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative
and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-
standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD
Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted
concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to
identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass
correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC
curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration
(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal
consistency
Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated
between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-
100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal
consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-
PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α
= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at
071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS
Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent
psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
and dysphagia
Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation
Accuracy
36
Resultados - Artigo Original
INTRODUCTION
Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory
failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death
among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic
characterized as silent aspiration [2]
Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect
dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a
challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study
(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of
dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient
collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not
indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high
cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health
professional trained to conduct the examination
One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in
vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for
aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of
these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice
A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering
the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs
suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible
for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of
coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as
an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these
conditions [12]
A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes
and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with
a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals
The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and
consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and
pharyngeal phases of swallowing
37
Resultados - Artigo Original
The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the
objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency
and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia
METHODS
Population and Sample
31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between
54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the
sample are presented in Table 1
The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The
individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the
Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil
presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded
patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents
cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that
cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region
SCAS-PD was applied concurrently with VFSS
All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists
specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of
Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe
cognitive impairment
Ethical aspects
All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report
number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and
Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed
of the studys objectives processes to be conducted and guarantees
SCAS-PD protocol
SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the
occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing
[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste
38
Resultados - Artigo Original
(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized
volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units
This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points
can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according
to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase
prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20
points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum
score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during
the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10
points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The
signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10
points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)
and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points
During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than
4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral
cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of
swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one
can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a
stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through
an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and
by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a
Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all
volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing
were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during
the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the
food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice
can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The
occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear
food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing
was also taken into consideration for each episode independently of it happening
before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete
obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air
passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered
when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there
was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence
of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration
was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being
considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the
coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering
tested
39
Resultados - Artigo Original
The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of
dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as
gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe
dysphagia as gt60
The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the
results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of
all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing
in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist
with 15 years of experience working with dysphagia
Videofluoroscopy swallowing study
VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital
by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation
department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos
R100 attached to a computerized image recording system which allows for a
detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the
images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the
superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in
the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only
one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and
received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the
Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal
pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia
moderate dysphagia and intense dysphagia
Statistical Analysis
A database was created specifically for the purpose of conducting the
statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version
210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were
used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-
PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-
PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was
verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia
for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the
internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each
domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)
40
Resultados - Artigo Original
Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and
standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)
RESULTS
The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia
classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified
as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the
VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail
to identify any individual with dysphagia
The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good
correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high
rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the
following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)
mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak
concordance)
The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and
the diagnostic proprieties are presented in Table 3
SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral
phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results
demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)
DISCUSSION
Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not
report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to
this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this
population
VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a
variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all
patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that
identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests
SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC
analysis
41
Resultados - Artigo Original
Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising
studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with
neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have
sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations
[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in
this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review
only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and
thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes
administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the
clinical assessment of swallowing
One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of
aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]
One of the limitations described by the authors was that the individuals included in
the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we
believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological
group (PD patients) increased its diagnostic accuracy
Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical
signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration
Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out
that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other
clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity
to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs
suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration
coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the
verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with
good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs
increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by
SCAS-PD indicates the absence of dysphagia
We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was
conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies
consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at
different times [23-24]
The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as
seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced
phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the
clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination
classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us
this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and
prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a
SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration
42
Resultados - Artigo Original
SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
43
Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
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47
Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
Um agradecimento especial para a Dra Sheila Trentin Primeiramente
agradeccedilo a ela por estar com sauacutede e por ter aberto o Ambulatoacuterio dos Distuacuterbios do
Movimento no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS auxiliando-me desde as coletas aos
grandes ensinamentos perante a neurologia A minha admiraccedilatildeo tornou-se maior
ainda como uma profissional e uma amiga
Agradeccedilo a todos do serviccedilo de Neurologia da PUCRS Dr Bruno Fraiman
Dr Andreacute Dalbeacutem Dr Charles Augusto da Rosa e ao Dr Carlos Riehder por terem
proporcionado a convivecircncia nesses dois anos com um enorme aprendizado e amor
pela neurologia
Aos residentes da neurologia por terem me auxiliado nessa caminhada de
coleta de dados
Aos pacientes que participaram desta pesquisa de forma voluntaacuteria
A todas as minhas amigas que mesmo perto ou longe sempre estiveram ao
meu lado me apoiando e aconselhando
Agraves minhas colegas de trabalho pela ausecircncia em vaacuterios momentos meu
muito obrigada pela compreensatildeo
A todas as pessoas que cruzaram a minha vida e contribuiacuteram direta ou
indiretamente na minha jornada muito obrigada
ldquoSempre permaneccedila aventureiro Por nenhum momento se esqueccedila de que
a vida pertence aos que investigam Ela natildeo pertence ao estaacutetico
Ela pertence ao que flui Nunca se torne um reservatoacuterio
sempre permaneccedila um riordquo Osho
RESUMO
A doenccedila de Parkinson (DP) eacute uma das doenccedilas neurodegenerativas mais
prevalentes nos dias de hoje A DP as siacutendromes demenciais e a doenccedila do
neurocircnio motor devem superar o cacircncer como causa de morte dos idosos em 2040
Doenccedilas comuns ao envelhecimento podem causar distuacuterbios de degluticcedilatildeo
importantes denominados disfagia A avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo pode ser realizada
atraveacutes da videofluoroscopia da degluticcedilatildeo (VFD) considerada como meacutetodo
diagnoacutestico padratildeo-ouro para detecccedilatildeo de disfagia poreacutem este exame natildeo estaacute
disponiacutevel em todos os centros de sauacutede A avaliccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo eacute um
procedimento de avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica subjetivo que depende do conhecimento
do examinador para realizar a detecccedilatildeo dos sinais sugestivos de
aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal Este estudo teve como objetivo a validaccedilatildeo do
protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo Swallowing Clinical Assessment Score
in Parkinsonrsquos Disease (SCAS-PD) atraveacutes da concordacircncia dos achados da
avaliaccedilatildeo cliacutenica com a avaliaccedilatildeo objetiva pela VFD Para isso foram avaliados 31
indiviacuteduos (688plusmn76 anos) que realizaram acompanhamento no ambulatoacuterio de
distuacuterbios do movimento no serviccedilo de Neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
e que foram encaminhados para realizar o exame de VFD no setor de radiologia do
mesmo hospital A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi realizada concomitante ao
exame objetivo de VFD Foi calculado o coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse de 5
por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre os niacuteveis de severidade do SCAS-PD e a
escala de severidade do protocolo do exame da VFD A curva Receiver Operating
Characteristic (ROC) do SCAS-PD que diferenciou entre normal funcional e os
niacuteveis de disfagia leve moderado e severo teve como resultado AUC 097 IC 95
092-100 sensibilidade 100 e especificidade de 875 O SCAS-PD teve boa
consistecircncia interna com α = 091 Tambeacutem apresentou boa confiabilidade para cada
domiacutenio avaliado fase oral α = 073 fase fariacutengea α= 086 e sinais de penetraccedilatildeo e
aspiraccedilatildeo α = 095 O instrumento SCAS-PD demonstrou ser vaacutelido para o rastreio
da disfagia sendo sensiacutevel e especiacutefico para a detecccedilatildeo dos sinais cliacutenicos de
aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal em indiviacuteduos com DP
Palavras Chave Parkinson Disfagia Avaliaccedilatildeo cliacutenica Videofluoroscopia
ABSTRACT
Parkinsonrsquos disease (PD) is one of the most prevalent degenerative neurological
diseases today PD dementia syndromes and motor neuron disease are expected
to surpass cancer as the leading cause of death among the elderly by 2040
Diseases associated with aging can cause significant swallowing impairments
known as dysphagia A swallowing evaluation can be conducted through
Videofluoroscopy (VFD) considered the gold standard of diagnostic methods but
this evaluation is not available in every health center The clinical evaluation of
swallowing is a subjective speech therapy evaluation procedure that depends on the
examinerrsquos knowledge in order to adequately detect signs that suggest laryngeal and
tracheal aspirationpenetration With this in mind this projectrsquos goal is to verify the
agreement between the findings of the clinical swallowing evaluation and the
objective swallowing evaluation (VFD) as an initial step in the process of validating
the clinical swallowing evaluation protocol Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD Application of the SCAS-PD took place concurrently
with the VFS test The interclass correlation coefficient and the Kappa 5 by 5
coefficient were calculated The calculation was made for the area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve and for the sensitivity and specificity for
detection of PA The internal consistency of the SCAS-PD was calculated using
Cronbachs alpha 31 subjects were tested (688plusmn76 years old) The ROC curve for
the SCAS-PD differentiating between normalfunctional and low moderate and
severe levels of dysphagia AUC 097 IC 95 092-100 sensitivity 100 and
specificity of 875 The internal consistency was α = 091 for the total score The
internal consistency of the SCAS-PD domains was calculated oral phase α = 073
pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α = 095 SCAS-PD has been
demonstrated to be a sensitive and specific screening tool for the detection of
dysphagia and detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
Key Words Parkinson Dysphagia Clinical Evaluation Videofluoroscopy
LISTA DE FIGURAS DA DISSERTACcedilAtildeO
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC
95 080-100 Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade
de 714 51
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC
95 092-100 Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade
de 87 52
LISTA DE FIGURAS DO ARTIGO
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve
for diagnosis of dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C
ROC curve for moderate to severe dysphagia 49
LISTA DE TABELA DO ARTIGO
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample 47
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of
sample 48
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD) 50
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AUC Aacuterea sob a curva
AVC Acidente Vascular Cerebral
DP Doenccedila de Parkinson
IGG Instituto de Geriatria e Gerontologia
MOCA Montreal Cognitive Assessment
OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
PUCRS Pontificia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul
ROC Receiver Operation Characteristic Curve
RT Reflexo de Tosse
SCAS-PD Swallowing clinical assessment score in Parkinsonrsquos disease
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
VFD Videofluoroscopia da degluticcedilatildeo
VO Via Oral
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 18
21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL 18
22 DOENCcedilA DE PARKINSON 19
23 DISFAGIA 20
24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO 21
25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO 22
3 OBJETIVOS 24
31 OBJETIVO GERAL 24
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 24
4 MEacuteTODOS 25
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO 25
42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA 25
421 Caacutelculo do Tamanho Amostral 25
422 Criteacuterios de Inclusatildeo 25
423 Criteacuterios de Exclusatildeo 26
43 COLETA DE DADOS 26
431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos 26
432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease
(SCAS-PD) 27
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo 30
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO 31
441 Variaacuteveis Qualitativas 31
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-
PD) ordinal (0-5) 32
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal
(0-5) 32
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 32
46 ASPECTOS EacuteTICOS 33
5 RESULTADOS 34
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS 34
52 OUTROS RESULTADOS 51
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 53
7 CONCLUSAtildeO 54
REFEREcircNCIAS 55
APENDICES 60
ANEXOS 63
14
Introduccedilatildeo
1 INTRODUCcedilAtildeO
O envelhecimento humano eacute um fenocircmeno universal Na atualidade existem
em torno de quinhentos milhotildees de idosos correspondendo aproximadamente a 8
da populaccedilatildeo mundial sendo que a estimativa para 2030 eacute de um bilhatildeo (13) A
velocidade do envelhecimento populacional eacute mais significativa em paiacuteses em
desenvolvimento No Brasil a populaccedilatildeo de idosos era de 45 em 1950 e projeta-
se mais de 23 em 2050 (GORZONI FABRI 2013)
Uma das doenccedilas neurodegenerativas mais prevalentes nos dias de hoje com
idosos eacute a Doenccedila de Parkinson (DP) No mundo inteiro ela atinge todos os grupos
eacutetnicos e classes socioeconocircmicas Segundo dados da Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede (OMS) cerca de 1 da populaccedilatildeo mundial acima de 65 anos eacute afetada por
esta doenccedila A prevalecircncia estimada (total de casos em uma populaccedilatildeo em um
determinado periacuteodo) eacute de 100 a 200 casos por 200 mil habitantes (ACADEMIA
BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014) A doenccedila de Parkinson as siacutendromes
demenciais e a doenccedila do neurocircnio motor devem superar o cacircncer como causa de
morte dos idosos em 2040 (PINHEIRO 2013) A DP eacute causada por deterioraccedilatildeo de
neurocircnios dopamineacutergicos da substacircncia negra cerebral e tambeacutem pelo
comprometimento de outras regiotildees cerebrais como nuacutecleo dorsal do vago sistema
olfatoacuterio e alguns neurocircnios perifeacutericos Fatores geneacuteticos tambeacutem devem ser
considerados principalmente em casos precoces (antes dos 50 anos) que satildeo mais
raros (ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014)
Com o envelhecimento haacute doenccedilas que podem causar distuacuterbios de
degluticcedilatildeo importantes denominada disfagia (JOTZ ANGELIS BARROS 2009) O
termo disfagia refere-se a um sintoma relacionado com qualquer alteraccedilatildeo no ato de
engolir que dificulte ou impeccedila a ingestatildeo oral segura eficiente e confortaacutevel
(ALVES 2003) Pode ocorrer em diferentes faixas etaacuterias desde os receacutem-nascidos
ateacute os idosos decorrente de variadas condiccedilotildees meacutedicas e ateacute psiacutequicas (JOTZ
ANGELIS BARROS 2009)
15
Introduccedilatildeo
Um indiviacuteduo disfaacutegico manifesta alteraccedilotildees do processo da degluticcedilatildeo assim
como comprometimentos da sauacutede geral do estado nutricional e de condiccedilotildees
pulmonares promovendo sobretudo impacto em sua qualidade de vida
O paciente parkinsoniano pode apresentar aspiraccedilatildeo que eacute quando ocorre a
inalaccedilatildeo de conteuacutedo orofariacutengeo ou gaacutestrico para a laringe e o trato respiratoacuterio
inferior podendo ela ser assintomaacutetica chamada de aspiraccedilatildeo silente (MONTEIRO
etal 2014) Em 1817 James Parkinson jaacute descreveria a disfagia parkinsoniana em
seu trabalho The Shaking Palsy (SPRING 2002) relatando o caso de um tiacutepico
paciente com doenccedila de Parkinson com a perda de peso sofrendo de grande
dificuldade na alimentaccedilatildeo de soacutelidos e liacutequidos alimentando-se quase que
exclusivamente com dieta pastosa Aleacutem das dificuldades de degluticcedilatildeo satildeo
descritas vaacuterias alteraccedilotildees preacute-fariacutengeas incluindo a dificuldade de iniciar e manter
a autoalimentaccedilatildeo incontinecircncia oral de alimentos e de saliva e movimentos da
liacutengua lentificados (CARRARA PORTA 2010)
A insuficiecircncia respiratoacuteria em decorrecircncia da disfagia e da aspiraccedilatildeo eacute
considerada a principal causa de oacutebito entre paciente portadores da DP (HERER
2001) Johnston Castell amp Castell (1995) relataram que a aspiraccedilatildeo devido agrave
disfagia eacute a maior causa de morbidade e mortalidade na DP sugerindo que as
teacutecnicas de proteccedilatildeo voluntaacuteria de vias aeacutereas podem reduzi-las Podemos observar
por meio de estudos jaacute publicados que a fisiopatologia dos distuacuterbios da degluticcedilatildeo
na DP ainda natildeo estaacute claramente elucidada (LOUREIRO 2011) podendo estar
relacionada natildeo apenas com os sintomas motores mas com alteraccedilotildees sensitivas
Os pacientes parkinsonianos tecircm pouca percepccedilatildeo em relaccedilatildeo as suas dificuldades
e aos seus sinais de distuacuterbios da degluticcedilatildeo dificultando assim o diagnoacutestico
precoce Geralmente os pacientes iniciam a investigaccedilatildeo referente agrave disfagia quando
jaacute se encontram em um quadro de desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou de infecccedilatildeo
pulmonar
Na maioria dos serviccedilos oferecidos no Brasil natildeo obtemos acesso ao exame
de videofluoroscopia (VFD) que eacute considerado o meacutetodo diagnoacutestico padratildeo ouro
para a detecccedilatildeo da disfagia A VFD exige equipamento natildeo disponiacutevel em todos os
centros de sauacutede profissional com conhecimento especiacutefico na aacuterea
posicionamento adequado do paciente exige tambeacutem a colaboraccedilatildeo do paciente
16
Introduccedilatildeo
para que execute o exame em miacutenimo tempo de exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (NUNES
etal 2014) O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual
permite a visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo dinacircmica da degluticcedilatildeo durante as suas fases
oral fariacutengea e esofaacutegica bem como das estruturas envolvidas no processo da
degluticcedilatildeo Satildeo ofertados no momento do exame alimentos nas consistecircncias
liacutequida pastosa e soacutelida com o acreacutescimo do contraste baacuterio
O Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD
(LOUREIRO F et al 2013) foi proposto como parte do processo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da degluticcedilatildeo para pacientes com a DP ele visa ao diagnoacutestico de disfagia na
ausecircncia de exames objetivos da degluticcedilatildeo O SCAS-PS consiste na oferta de 3
consistecircncias alimentares diferentes (liacutequido pastoso e soacutelido) e avalia a dinacircmica
da degluticcedilatildeo nas fases oral e fariacutengea detectando os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo
eou penetraccedilatildeo laringotraqueal Ele conteacutem 12 itens que satildeo avaliados durante as
ofertas de alimento e sua pontuaccedilatildeo varia de 0 a 354 pontos Quanto maior a
pontuaccedilatildeo maior a presenccedila de sinais cliacutenicos de disfagia
A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo eacute um procedimento de avaliaccedilatildeo
fonoaudioloacutegica subjetiva pois depende do conhecimento do examinador para
realizar a detecccedilatildeo dos sinais sugestivos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal adequadamente Verifica-se na literatura que embora a ausculta
cervical a verificaccedilatildeo na mudanccedila na qualidade vocal e no padratildeo respiratoacuterio
sejam ferramentas diagnoacutesticas amplamente utilizada pelos fonoaudioacutelogos ainda
satildeo poucos os estudos que apresentam dados sobre a acuraacutecia e a contribuiccedilatildeo
destas teacutecnicas para auxiliar na identificaccedilatildeo de penetraccedilatildeo e de aspiraccedilatildeo o que eacute
fundamental para a detecccedilatildeo de disfagia na praacutetica cliacutenica (CARDOSO
FONTOURA2009 FURKIM etal 2009 PATATAS etal 2011 REYNOLDS VICE
2009)
Este estudo teve como objetivo validar o Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD Para isso verificamos a concordacircncia dos
achados da avaliaccedilatildeo cliacutenica com a avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo (VFD) atraveacutes
do coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e do caacutelculo das curvas Receiver Operating
Characteristic (ROC) sensibilidade e especificidade para distinccedilatildeo entre os
niacuteveis de severidade da disfagia Tambeacutem foi calculada a consistecircncia interna do
17
Introduccedilatildeo
instrumento Por fim foram definidos os pontos de corte que estratificam os niacuteveis
normal funcional leve e moderado a severo
18
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL
O processo de envelhecimento eacute um fenocircmeno bioloacutegico normal na vida de
todos os seres vivos e natildeo deve ser considerado doenccedila apesar das doenccedilas
crocircnico-degenerativas que podem acometer os indiviacuteduos ao longo da vida O
sistema nervoso eacute o sistema bioloacutegico mais comprometido com o processo de
envelhecimento pois eacute o responsaacutevel pelo processamento de informaccedilotildees que
visam manter a interaccedilatildeo do indiviacuteduo com o ambiente reflexos profundos
hiporresponsivos e alteraccedilotildees de sensibilidade associadas agraves modificaccedilotildees nos
niacuteveis anatocircmicos macroscoacutepico celulares e moleculares do sistema nervoso
(PINHEIRO 2006 REBELATTO 2006)
Por outro lado muitos estudos investigam a causa do desenvolvimento da DP
e buscam relacionar com fatores ambientais como o uso de aacutegua de poccedilo e
exposiccedilatildeo a pesticidas e herbicidas As questotildees quiacutemicas procedem de exposiccedilotildees
a produtos quiacutemicos industriais como manganecircs mercuacuterio e solventes O estresse
oxidativo ocorre quando existe um desequiliacutebrio entre os fatores que promovem a
formaccedilatildeo de radicais livreis e os mecanismos de defesa antioxidativos As questotildees
geneacuteticas estatildeo ligadas a existecircncia de genes que favorecem o desenvolvimento da
enfermidade poreacutem agindo de forma indireta E as disfunccedilotildees mitocondriais podem
ser decorrentes de fatores toacutexicos bem como geneacuteticos que tendem a ocasionar
uma cascata de eventos originando morte celular programada (PEREIRA
GARRETT 2010 ESPINDOLA 2005 TEIVE 2005)
Existem em nosso organismo dois sistemas proacute e antioxidante O sistema proacute
eacute parte integrante do metabolismo e estaacute presente em condiccedilotildees normais e para
manter o equiliacutebrio existe o sistema antioxidante Haacute um desequiliacutebrio entre eles
com predomiacutenio do sistema proacuteoxidante ocorre o estresse oxidativo como eacute
chamado As doenccedilas neurodegenerativas como a Doenccedila de Alzheimer ou
Parkinson estatildeo associados ao estresse oxidativo (VASCONCELOS etal 2014)
19
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
22 DOENCcedilA DE PARKINSON
Em 1817 James Parkinson publicou uma monografia intitulada (An essay on
the shaking palsy - Um ensaio sobre a paralisia agitante) Estava descrita a doenccedila
caracterizada por tremor de repouso bradicinesia (lentidatildeo dos movimentos)
postura encurvada para frente marcha festinante Meio seacuteculo mais tarde Jean-
Martin Charcot acrescentou anormalidades no tocircnus muscular e na cogniccedilatildeo e
propocircs o nome de doenccedila de Parkinson agrave descriccedilatildeo feita em 1817 (PINHEIRO
2013)
A doenccedila de Parkinson eacute caracterizada como um transtorno neuroloacutegico
complexo progressivo que afeta a sauacutede e a qualidade de vida dos pacientes
Caracteriza-se pela degeneraccedilatildeo especialmente das ceacutelulas da camada ventral da
parte compacta da substacircncia negra e do locus ceruleus (PINHEIRO 2013)
Os transtornos dos movimentos satildeo doenccedilas em que podem ser observados
movimentos anormais hipocineacuteticos ou hipercineacuteticos Satildeo descritos como doenccedilas
extrapiramidais nas quais os movimentos anormais ocorrem por alteraccedilotildees na
espontaneidade e rapidez dos movimentos voluntaacuterios ou por movimentos
involuntaacuterios adicionais (PINHEIRO 2013)
A DP eacute considerada uma doenccedila do Sistema Nervoso Central Este eacute o
sistema de nosso corpo que sente pensa e controla a atividade muscular Para o
exerciacutecio dessas funccedilotildees informaccedilotildees sensoriais do corpo satildeo coletadas As
informaccedilotildees obtidas satildeo transmitidas pelos nervos agrave medula espinhal e ao
enceacutefalo A medula espinhal e o enceacutefalo podem reagir de forma imediata a essa
informaccedilatildeo sensorial enviando sinais para os muacutesculos ou para os oacutergatildeos internos
do nosso corpo para a produccedilatildeo de alguma resposta que eacute chamada resposta
motora (GUYTON 1993)
Uma das alteraccedilotildees que acomete os indiviacuteduos com a DP eacute a dificuldade de
degluticcedilatildeo Para uma degluticcedilatildeo ser efetiva deve haver uma ampla movimentaccedilatildeo
de liacutengua laacutebios mandiacutebula e bochechas na formaccedilatildeo de um bolo coeso que possa
ser direcionado posteriormente para a faringe Os pacientes parkinsonianos
apresentam alteraccedilotildees desde esta fase preparatoacuteria com niacutetida alteraccedilatildeo do bolo
20
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
em decorrecircncia da rigidez muscular e bradicinesia ocasionando reduccedilatildeo da
mobilidade das estruturas orofariacutengeas Os pacientes com DP apresentam um
atraso no iniacutecio da degluticcedilatildeo fariacutengea o tempo de elevaccedilatildeo e fechamento da
laringe eacute mais lento e haacute um aumento do tempo da fase esofaacutegica (POTULSKA
2003)
23 DISFAGIA
O distuacuterbio da degluticcedilatildeo denominado disfagia pode acometer qualquer parte
do trato digestoacuterio desde a boca ateacute o estocircmago e trazer complicaccedilotildees cliacutenicas
como desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e aspiraccedilatildeo traqueobrocircnquica (POTULSKA 2003)
A disfagia orofariacutengea deve ser entendida como um distuacuterbio de degluticcedilatildeo com
sinais e sintomas especiacuteficos caracterizados por alteraccedilotildees em qualquer etapa eou
entre as etapas da dinacircmica da degluticcedilatildeo que podem ser congecircnitas ou adquiridas
apoacutes comprometimento neuroloacutegico mecacircnico ou psicogecircnico (FERNANDES
MENDES NAVAS 2010)
Considerando a complexidade dos preacute-requisitos para que a degluticcedilatildeo seja
eficiente satildeo vaacuterios os comprometimentos que podem causar distuacuterbios nessas
aeacutereas As desordens da degluticcedilatildeo eou alimentaccedilatildeo ocorrem em todas as idades
desde o nascimento ateacute o envelhecimento (FERNANDES MENDES NAVAS 2010)
A dificuldade no processo de degluticcedilatildeo dos alimentos em pacientes com DP eacute
devido agrave inabilidade da realizaccedilatildeo raacutepida e coordenada dos movimentos envolvidos
nesse processo (CARRARA-DE-ANGELIS 2000) e aparecem nas seguintes fases
oral fariacutengea e esofaacutegica Na fase oral ocorre um movimento lingual tiacutepico
repetitivo de rotaccedilatildeo e acircntero ndash posterior na tentativa de empurrar o bolo para traacutes
entretanto natildeo acontece o abaixamento do dorso da liacutengua devido agrave rigidez da
musculatura dificultando a descida do bolo Na fase fariacutengea o peristaltismo estaacute
reduzido resultando em acuacutemulo de resiacuteduos nos recessos fariacutengeos (valeacutecula e
seios piriformes) principalmente nas consistecircncias liacutequida e soacutelida ocorre a
degluticcedilatildeo incompleta com a manutenccedilatildeo da glote aberta o que ocasiona
penetraccedilatildeo lariacutengea ou aspiraccedilatildeo e incoordenaccedilatildeo do fechamento gloacutetico e abertura
21
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
do cricofariacutengeo Na fase esofaacutegica ocorre a reduccedilatildeo do peristaltismo com a
descida lenta do bolo alimentar (BARROS etal 2006)
24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
Dentre as manifestaccedilotildees cliacutenicas da disfagia podem ser evidenciadas
dificuldades relacionadas agrave mastigaccedilatildeo ao iniacutecio da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo ao
refluxo nasal agrave tosse ao engasgo durante as refeiccedilotildees e a entrada do alimento e
ou secreccedilotildees na via aeacuterea inferior implicando penetraccedilatildeo aspiraccedilatildeo e
broncopneumonia aspirativa o que pode levar agrave desnutriccedilatildeo e desidrataccedilatildeo
(GONCcedilALVES etal 2015)
Embora controverso os dados da ausculta cervical vecircm sendo utilizados para
correlacionar os ruiacutedos da degluticcedilatildeo na etapa fariacutengea (CARDOSO
FONTOURA2009) Apesar de segura a ausculta cervical possui acuraacutecia variaacutevel e
distinta confiabilidade entre os examinadores podendo o cliacutenico valorizar qualquer
sinal de risco na tentativa de ser mais sensiacutevel na identificaccedilatildeo de aspiraccedilatildeo
laringotraqueal silente de difiacutecil detecccedilatildeo na avaliaccedilatildeo cliacutenica (SANTOS 2016)
Natildeo satildeo poucos os autores que relatam que a incidecircncia de disfagia eacute
variaacutevel na DP (GERSZT BALTAR SANTOS ODA 2014) e pouco referida pelos
pacientes o que limita seu reconhecimento precoce Segundo Monte e col 2005 a
disfagia na DP apresenta-se de forma silente ou sintomaacutetica com presenccedila de
asfixia degluticcedilotildees muacuteltiplas e regurgitaccedilotildees ocorrendo em mais de 70 dos casos
Um estudo com VFD com 15 indiviacuteduos parkinsonianos 15 indiviacuteduos com
AVC e 14 controles verificou que os parkinsonianos apresentaram alteraccedilatildeo na
dinacircmica da fase oral da degluticcedilatildeo forccedila de ejeccedilatildeo diminuiacuteda e tempo maior de
tracircnsito orofariacutengeo do que os outros grupos (YAMADA etal 2004)
Outros estudos tambeacutem descreveram as dificuldades de degluticcedilatildeo mais
frequentes na DP relacionadas agraves fases oral e fariacutengea resultando em uma
formaccedilatildeo anormal do bolo atraso no reflexo de degluticcedilatildeo e prolongamento do
22
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
tempo de tracircnsito fariacutengeo com degluticcedilotildees repetitivas para ejeccedilatildeo do bolo alimentar
denominada festinaccedilatildeo lingual (LUCHESI KITAMURA MOURAtildeO 2015)
O Protocolo Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease
(SCAS-PD) (LOUREIRO et al 2013) foi proposto para ser realizado como parte da
avaliaccedilatildeo da disfagia Suas principais aplicaccedilotildees satildeo visualizar as dificuldades de
degluticcedilatildeo na DP mesmo sem queixas facilitando o diagnoacutestico precoce monitorar
o desenvolvimento de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo de forma objetiva e avaliar a eficaacutecia
das manobras e reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo Neste estudo foi avaliado um total de 174
indiviacuteduos com diagnoacutestico de DP idiopaacutetica e tambeacutem foram avaliados um total de
22 indiviacuteduos como grupo controle equilibrados por idade gecircnero e sem histoacuteria de
problemas neuroloacutegicos ou doenccedila laringoloacutegica Os escores propostos pelos
autores para o instrumento foram com base em estudos cujo objetivo era identificar
os sinais cliacutenicos mais relevantes na detecccedilatildeo de disfagia Como continuidade desse
estudo nosso objetivo foi realizar a validaccedilatildeo do SCAS-PD concomitante ao padratildeo
ouro de avaliaccedilatildeo da disfagia a VFD
25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO
A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo contribui para o diagnoacutestico da disfagia e
auxilia no planejamento terapecircutico sendo que a partir de algumas abordagens
conceituais o diagnoacutestico eacute condiccedilatildeo primordial para que o planejamento
terapecircutico seja feito e tenha mais chances de ecircxito (GOULART CHIARI 2007)
A relaccedilatildeo de custo da aplicaccedilatildeo de um instrumento os riscos aos quais o
avaliador e o paciente estaratildeo submetidos e a aceitabilidade do procedimento pelo
paciente (e seus familiares quando for o caso) tambeacutem devem ser considerados
quando da indicaccedilatildeo de instrumentos para rastreamento ou diagnoacutestico (GOULART
CHIARI 2007) Estes criteacuterios satildeo largamente descritos e discutidos pela
comunidade cientiacutefica desde a deacutecada de 70 e mais recentemente se juntam nestas
discussotildees gestores do setor sauacutede usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede e os
profissionais que utilizam tais instrumentos em sua rotina (McKINLAY MARCEAU
2002 ZUCKERMAN 2003 GEORG etal 2005)
23
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
Para saber quatildeo preciso eacute um teste ou procedimento existem duas medidas
criadas pelos estatiacutesticos a sensibilidade e a especificidade Um bom teste possui
alto valor para a sensibilidade e para a especificidade pois assim ele identificaraacute
corretamente os indiviacuteduos que tecircm a doenccedila ou a manifestaccedilatildeo estudada bem
como aqueles que natildeo a tecircm
Borr et al verificaram que a sensibilidade da ausculta cervical eacute de 94 ou
seja ela permite identificar a ocorrecircncia de uma aspiraccedilatildeo laringotraqueal na maioria
das vezes em que ela ocorre Contudo encontraram 70 de especificidade
sugerindo que nem sempre eacute possiacutevel exclusivamente por meio da ausculta
cervical identificar com certeza os indiviacuteduos que natildeo possuem risco de aspiraccedilatildeo
(FURKIM RODRIGUES 2014) Haacute evidecircncias de 72 de sensibilidade e 62 de
especificidade para o teste com o alimento pastoso sendo que em associaccedilatildeo com
o teste de aacutegua a sensibilidade aumentou para 90 (TOHARA etal 2003) O uso
de volumes de 5 e 10 ml na avaliaccedilatildeo do alimento pastoso parecem ser mais
funcionais para a identificaccedilatildeo dos sinais sugestivos de penetraccedilatildeo lariacutengea e
aspiraccedilatildeo bem como para facilitar a interpretaccedilatildeo e definiccedilatildeo de conduta (SILVA
2004)
24
Objetivos
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro
de videofluoroscopia (VFD)
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Validar o SCAS-PD
- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD
- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD
- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD
- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de
severidade da disfagia do SCAS-PD
- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD
25
Meacutetodos
4 MEacuteTODOS
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de
dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios
estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica
42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA
No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em
acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de
neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para
realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado
em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil
421 Caacutelculo do Tamanho Amostral
Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma
frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes
do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33
indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia
422 Criteacuterios de Inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da
Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do
26
Meacutetodos
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e
indicaccedilatildeo para o exame de VFD
423 Criteacuterios de Exclusatildeo
Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais
como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees
cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave
sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica
43 COLETA DE DADOS
431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos
Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave
identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os
pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe
do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de
Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa
escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo
dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada
como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)
A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a
presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo
funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas
capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos
(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de
escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)
27
Meacutetodos
Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor
de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi
realizada concomitante ao exame objetivo de VFD
432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease
(SCAS-PD)
O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12
itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea
da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento
labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas
elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de
penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e
alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido
(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp
Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em
volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas
O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado
usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os
sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os
estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da
pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de
determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento
dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o
estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as
consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes
durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando
houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo
natildeo observados antes da oferta do alimento
28
Meacutetodos
Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral
movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos
liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)
Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees
Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de
caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva
de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A
voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de
um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no
vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A
caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em
vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de
caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A
qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a
presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da
elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a
degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada
Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de
resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave
penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio
independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo
Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea
contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida
voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de
aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na
regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja
sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea
Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo
decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo
levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo
presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo
29
Meacutetodos
sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de
base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a
degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia
respiratoacuteria de base
Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila
de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como
mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo
dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada
As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos
achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD
Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na
avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)
Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para
cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila
de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-
se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta
cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo
laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro
(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo
respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de
pontos em 370
Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de
severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve
gt35 le60 moderada e gt60 severa
A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos
resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente
30
Meacutetodos
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a
visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas
envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS
2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se
faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo
morfofuncional das regiotildees expostas
Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de
contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado
por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados
alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo
fluoroscoacutepica
Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo
Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo
Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens
modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo
de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da
VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida
nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores
abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos
padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para
liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de
20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu
atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH
1999) com a seguinte classificaccedilatildeo
1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de
estrateacutegias ou tempo extra
2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente
pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas
31
Meacutetodos
espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo
haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias
3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia
com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido
mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou
mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com
clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa
espontaneamente
4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)
com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe
eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais
Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo
com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo
5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com
seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo
em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias
e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo
O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi
disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO
441 Variaacuteveis Qualitativas
- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)
- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)
32
Meacutetodos
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)
ordinal (0-5)
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-
5)
- Dentro dos padrotildees de normalidade
- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas
- Disfagia discreta
- Disfagia moderada
- Disfagia Intensa
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este
estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este
estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de
5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade
da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo
do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi
realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da
aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a
especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por
fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem
33
Meacutetodos
clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado
para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach
Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e
comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
(plt005)
46 ASPECTOS EacuteTICOS
Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de
aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos
objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do
estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)
foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e
Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS
34
Resultados - Artigo Original
5 RESULTADOS
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS (ANEXO I)
THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF
DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY
Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio
Gomes Fernanda Loureiro
Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail larissa_brancohotmailcom
Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas
Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail sheilatrentinhotmailcom
Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology
School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre
Brazil e-mail schwankepucrsbr
Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine
Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail
irenionienpeorg
Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail fernandaloureiropucrsbr
Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro
Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900
E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom
35
Resultados - Artigo Original
Abstract
Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)
Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the
evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL
ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative
and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-
standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD
Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted
concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to
identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass
correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC
curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration
(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal
consistency
Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated
between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-
100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal
consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-
PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α
= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at
071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS
Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent
psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
and dysphagia
Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation
Accuracy
36
Resultados - Artigo Original
INTRODUCTION
Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory
failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death
among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic
characterized as silent aspiration [2]
Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect
dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a
challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study
(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of
dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient
collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not
indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high
cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health
professional trained to conduct the examination
One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in
vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for
aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of
these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice
A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering
the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs
suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible
for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of
coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as
an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these
conditions [12]
A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes
and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with
a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals
The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and
consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and
pharyngeal phases of swallowing
37
Resultados - Artigo Original
The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the
objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency
and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia
METHODS
Population and Sample
31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between
54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the
sample are presented in Table 1
The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The
individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the
Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil
presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded
patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents
cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that
cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region
SCAS-PD was applied concurrently with VFSS
All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists
specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of
Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe
cognitive impairment
Ethical aspects
All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report
number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and
Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed
of the studys objectives processes to be conducted and guarantees
SCAS-PD protocol
SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the
occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing
[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste
38
Resultados - Artigo Original
(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized
volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units
This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points
can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according
to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase
prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20
points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum
score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during
the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10
points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The
signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10
points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)
and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points
During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than
4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral
cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of
swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one
can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a
stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through
an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and
by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a
Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all
volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing
were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during
the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the
food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice
can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The
occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear
food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing
was also taken into consideration for each episode independently of it happening
before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete
obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air
passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered
when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there
was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence
of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration
was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being
considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the
coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering
tested
39
Resultados - Artigo Original
The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of
dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as
gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe
dysphagia as gt60
The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the
results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of
all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing
in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist
with 15 years of experience working with dysphagia
Videofluoroscopy swallowing study
VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital
by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation
department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos
R100 attached to a computerized image recording system which allows for a
detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the
images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the
superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in
the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only
one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and
received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the
Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal
pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia
moderate dysphagia and intense dysphagia
Statistical Analysis
A database was created specifically for the purpose of conducting the
statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version
210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were
used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-
PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-
PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was
verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia
for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the
internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each
domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)
40
Resultados - Artigo Original
Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and
standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)
RESULTS
The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia
classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified
as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the
VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail
to identify any individual with dysphagia
The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good
correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high
rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the
following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)
mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak
concordance)
The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and
the diagnostic proprieties are presented in Table 3
SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral
phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results
demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)
DISCUSSION
Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not
report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to
this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this
population
VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a
variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all
patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that
identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests
SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC
analysis
41
Resultados - Artigo Original
Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising
studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with
neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have
sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations
[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in
this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review
only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and
thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes
administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the
clinical assessment of swallowing
One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of
aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]
One of the limitations described by the authors was that the individuals included in
the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we
believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological
group (PD patients) increased its diagnostic accuracy
Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical
signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration
Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out
that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other
clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity
to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs
suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration
coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the
verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with
good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs
increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by
SCAS-PD indicates the absence of dysphagia
We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was
conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies
consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at
different times [23-24]
The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as
seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced
phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the
clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination
classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us
this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and
prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a
SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration
42
Resultados - Artigo Original
SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
43
Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
REFERENCES
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Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
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Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
ldquoSempre permaneccedila aventureiro Por nenhum momento se esqueccedila de que
a vida pertence aos que investigam Ela natildeo pertence ao estaacutetico
Ela pertence ao que flui Nunca se torne um reservatoacuterio
sempre permaneccedila um riordquo Osho
RESUMO
A doenccedila de Parkinson (DP) eacute uma das doenccedilas neurodegenerativas mais
prevalentes nos dias de hoje A DP as siacutendromes demenciais e a doenccedila do
neurocircnio motor devem superar o cacircncer como causa de morte dos idosos em 2040
Doenccedilas comuns ao envelhecimento podem causar distuacuterbios de degluticcedilatildeo
importantes denominados disfagia A avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo pode ser realizada
atraveacutes da videofluoroscopia da degluticcedilatildeo (VFD) considerada como meacutetodo
diagnoacutestico padratildeo-ouro para detecccedilatildeo de disfagia poreacutem este exame natildeo estaacute
disponiacutevel em todos os centros de sauacutede A avaliccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo eacute um
procedimento de avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica subjetivo que depende do conhecimento
do examinador para realizar a detecccedilatildeo dos sinais sugestivos de
aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal Este estudo teve como objetivo a validaccedilatildeo do
protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo Swallowing Clinical Assessment Score
in Parkinsonrsquos Disease (SCAS-PD) atraveacutes da concordacircncia dos achados da
avaliaccedilatildeo cliacutenica com a avaliaccedilatildeo objetiva pela VFD Para isso foram avaliados 31
indiviacuteduos (688plusmn76 anos) que realizaram acompanhamento no ambulatoacuterio de
distuacuterbios do movimento no serviccedilo de Neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
e que foram encaminhados para realizar o exame de VFD no setor de radiologia do
mesmo hospital A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi realizada concomitante ao
exame objetivo de VFD Foi calculado o coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse de 5
por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre os niacuteveis de severidade do SCAS-PD e a
escala de severidade do protocolo do exame da VFD A curva Receiver Operating
Characteristic (ROC) do SCAS-PD que diferenciou entre normal funcional e os
niacuteveis de disfagia leve moderado e severo teve como resultado AUC 097 IC 95
092-100 sensibilidade 100 e especificidade de 875 O SCAS-PD teve boa
consistecircncia interna com α = 091 Tambeacutem apresentou boa confiabilidade para cada
domiacutenio avaliado fase oral α = 073 fase fariacutengea α= 086 e sinais de penetraccedilatildeo e
aspiraccedilatildeo α = 095 O instrumento SCAS-PD demonstrou ser vaacutelido para o rastreio
da disfagia sendo sensiacutevel e especiacutefico para a detecccedilatildeo dos sinais cliacutenicos de
aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal em indiviacuteduos com DP
Palavras Chave Parkinson Disfagia Avaliaccedilatildeo cliacutenica Videofluoroscopia
ABSTRACT
Parkinsonrsquos disease (PD) is one of the most prevalent degenerative neurological
diseases today PD dementia syndromes and motor neuron disease are expected
to surpass cancer as the leading cause of death among the elderly by 2040
Diseases associated with aging can cause significant swallowing impairments
known as dysphagia A swallowing evaluation can be conducted through
Videofluoroscopy (VFD) considered the gold standard of diagnostic methods but
this evaluation is not available in every health center The clinical evaluation of
swallowing is a subjective speech therapy evaluation procedure that depends on the
examinerrsquos knowledge in order to adequately detect signs that suggest laryngeal and
tracheal aspirationpenetration With this in mind this projectrsquos goal is to verify the
agreement between the findings of the clinical swallowing evaluation and the
objective swallowing evaluation (VFD) as an initial step in the process of validating
the clinical swallowing evaluation protocol Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD Application of the SCAS-PD took place concurrently
with the VFS test The interclass correlation coefficient and the Kappa 5 by 5
coefficient were calculated The calculation was made for the area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve and for the sensitivity and specificity for
detection of PA The internal consistency of the SCAS-PD was calculated using
Cronbachs alpha 31 subjects were tested (688plusmn76 years old) The ROC curve for
the SCAS-PD differentiating between normalfunctional and low moderate and
severe levels of dysphagia AUC 097 IC 95 092-100 sensitivity 100 and
specificity of 875 The internal consistency was α = 091 for the total score The
internal consistency of the SCAS-PD domains was calculated oral phase α = 073
pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α = 095 SCAS-PD has been
demonstrated to be a sensitive and specific screening tool for the detection of
dysphagia and detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
Key Words Parkinson Dysphagia Clinical Evaluation Videofluoroscopy
LISTA DE FIGURAS DA DISSERTACcedilAtildeO
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC
95 080-100 Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade
de 714 51
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC
95 092-100 Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade
de 87 52
LISTA DE FIGURAS DO ARTIGO
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve
for diagnosis of dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C
ROC curve for moderate to severe dysphagia 49
LISTA DE TABELA DO ARTIGO
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample 47
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of
sample 48
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD) 50
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AUC Aacuterea sob a curva
AVC Acidente Vascular Cerebral
DP Doenccedila de Parkinson
IGG Instituto de Geriatria e Gerontologia
MOCA Montreal Cognitive Assessment
OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
PUCRS Pontificia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul
ROC Receiver Operation Characteristic Curve
RT Reflexo de Tosse
SCAS-PD Swallowing clinical assessment score in Parkinsonrsquos disease
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
VFD Videofluoroscopia da degluticcedilatildeo
VO Via Oral
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 18
21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL 18
22 DOENCcedilA DE PARKINSON 19
23 DISFAGIA 20
24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO 21
25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO 22
3 OBJETIVOS 24
31 OBJETIVO GERAL 24
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 24
4 MEacuteTODOS 25
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO 25
42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA 25
421 Caacutelculo do Tamanho Amostral 25
422 Criteacuterios de Inclusatildeo 25
423 Criteacuterios de Exclusatildeo 26
43 COLETA DE DADOS 26
431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos 26
432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease
(SCAS-PD) 27
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo 30
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO 31
441 Variaacuteveis Qualitativas 31
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-
PD) ordinal (0-5) 32
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal
(0-5) 32
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 32
46 ASPECTOS EacuteTICOS 33
5 RESULTADOS 34
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS 34
52 OUTROS RESULTADOS 51
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 53
7 CONCLUSAtildeO 54
REFEREcircNCIAS 55
APENDICES 60
ANEXOS 63
14
Introduccedilatildeo
1 INTRODUCcedilAtildeO
O envelhecimento humano eacute um fenocircmeno universal Na atualidade existem
em torno de quinhentos milhotildees de idosos correspondendo aproximadamente a 8
da populaccedilatildeo mundial sendo que a estimativa para 2030 eacute de um bilhatildeo (13) A
velocidade do envelhecimento populacional eacute mais significativa em paiacuteses em
desenvolvimento No Brasil a populaccedilatildeo de idosos era de 45 em 1950 e projeta-
se mais de 23 em 2050 (GORZONI FABRI 2013)
Uma das doenccedilas neurodegenerativas mais prevalentes nos dias de hoje com
idosos eacute a Doenccedila de Parkinson (DP) No mundo inteiro ela atinge todos os grupos
eacutetnicos e classes socioeconocircmicas Segundo dados da Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede (OMS) cerca de 1 da populaccedilatildeo mundial acima de 65 anos eacute afetada por
esta doenccedila A prevalecircncia estimada (total de casos em uma populaccedilatildeo em um
determinado periacuteodo) eacute de 100 a 200 casos por 200 mil habitantes (ACADEMIA
BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014) A doenccedila de Parkinson as siacutendromes
demenciais e a doenccedila do neurocircnio motor devem superar o cacircncer como causa de
morte dos idosos em 2040 (PINHEIRO 2013) A DP eacute causada por deterioraccedilatildeo de
neurocircnios dopamineacutergicos da substacircncia negra cerebral e tambeacutem pelo
comprometimento de outras regiotildees cerebrais como nuacutecleo dorsal do vago sistema
olfatoacuterio e alguns neurocircnios perifeacutericos Fatores geneacuteticos tambeacutem devem ser
considerados principalmente em casos precoces (antes dos 50 anos) que satildeo mais
raros (ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014)
Com o envelhecimento haacute doenccedilas que podem causar distuacuterbios de
degluticcedilatildeo importantes denominada disfagia (JOTZ ANGELIS BARROS 2009) O
termo disfagia refere-se a um sintoma relacionado com qualquer alteraccedilatildeo no ato de
engolir que dificulte ou impeccedila a ingestatildeo oral segura eficiente e confortaacutevel
(ALVES 2003) Pode ocorrer em diferentes faixas etaacuterias desde os receacutem-nascidos
ateacute os idosos decorrente de variadas condiccedilotildees meacutedicas e ateacute psiacutequicas (JOTZ
ANGELIS BARROS 2009)
15
Introduccedilatildeo
Um indiviacuteduo disfaacutegico manifesta alteraccedilotildees do processo da degluticcedilatildeo assim
como comprometimentos da sauacutede geral do estado nutricional e de condiccedilotildees
pulmonares promovendo sobretudo impacto em sua qualidade de vida
O paciente parkinsoniano pode apresentar aspiraccedilatildeo que eacute quando ocorre a
inalaccedilatildeo de conteuacutedo orofariacutengeo ou gaacutestrico para a laringe e o trato respiratoacuterio
inferior podendo ela ser assintomaacutetica chamada de aspiraccedilatildeo silente (MONTEIRO
etal 2014) Em 1817 James Parkinson jaacute descreveria a disfagia parkinsoniana em
seu trabalho The Shaking Palsy (SPRING 2002) relatando o caso de um tiacutepico
paciente com doenccedila de Parkinson com a perda de peso sofrendo de grande
dificuldade na alimentaccedilatildeo de soacutelidos e liacutequidos alimentando-se quase que
exclusivamente com dieta pastosa Aleacutem das dificuldades de degluticcedilatildeo satildeo
descritas vaacuterias alteraccedilotildees preacute-fariacutengeas incluindo a dificuldade de iniciar e manter
a autoalimentaccedilatildeo incontinecircncia oral de alimentos e de saliva e movimentos da
liacutengua lentificados (CARRARA PORTA 2010)
A insuficiecircncia respiratoacuteria em decorrecircncia da disfagia e da aspiraccedilatildeo eacute
considerada a principal causa de oacutebito entre paciente portadores da DP (HERER
2001) Johnston Castell amp Castell (1995) relataram que a aspiraccedilatildeo devido agrave
disfagia eacute a maior causa de morbidade e mortalidade na DP sugerindo que as
teacutecnicas de proteccedilatildeo voluntaacuteria de vias aeacutereas podem reduzi-las Podemos observar
por meio de estudos jaacute publicados que a fisiopatologia dos distuacuterbios da degluticcedilatildeo
na DP ainda natildeo estaacute claramente elucidada (LOUREIRO 2011) podendo estar
relacionada natildeo apenas com os sintomas motores mas com alteraccedilotildees sensitivas
Os pacientes parkinsonianos tecircm pouca percepccedilatildeo em relaccedilatildeo as suas dificuldades
e aos seus sinais de distuacuterbios da degluticcedilatildeo dificultando assim o diagnoacutestico
precoce Geralmente os pacientes iniciam a investigaccedilatildeo referente agrave disfagia quando
jaacute se encontram em um quadro de desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou de infecccedilatildeo
pulmonar
Na maioria dos serviccedilos oferecidos no Brasil natildeo obtemos acesso ao exame
de videofluoroscopia (VFD) que eacute considerado o meacutetodo diagnoacutestico padratildeo ouro
para a detecccedilatildeo da disfagia A VFD exige equipamento natildeo disponiacutevel em todos os
centros de sauacutede profissional com conhecimento especiacutefico na aacuterea
posicionamento adequado do paciente exige tambeacutem a colaboraccedilatildeo do paciente
16
Introduccedilatildeo
para que execute o exame em miacutenimo tempo de exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (NUNES
etal 2014) O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual
permite a visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo dinacircmica da degluticcedilatildeo durante as suas fases
oral fariacutengea e esofaacutegica bem como das estruturas envolvidas no processo da
degluticcedilatildeo Satildeo ofertados no momento do exame alimentos nas consistecircncias
liacutequida pastosa e soacutelida com o acreacutescimo do contraste baacuterio
O Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD
(LOUREIRO F et al 2013) foi proposto como parte do processo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da degluticcedilatildeo para pacientes com a DP ele visa ao diagnoacutestico de disfagia na
ausecircncia de exames objetivos da degluticcedilatildeo O SCAS-PS consiste na oferta de 3
consistecircncias alimentares diferentes (liacutequido pastoso e soacutelido) e avalia a dinacircmica
da degluticcedilatildeo nas fases oral e fariacutengea detectando os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo
eou penetraccedilatildeo laringotraqueal Ele conteacutem 12 itens que satildeo avaliados durante as
ofertas de alimento e sua pontuaccedilatildeo varia de 0 a 354 pontos Quanto maior a
pontuaccedilatildeo maior a presenccedila de sinais cliacutenicos de disfagia
A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo eacute um procedimento de avaliaccedilatildeo
fonoaudioloacutegica subjetiva pois depende do conhecimento do examinador para
realizar a detecccedilatildeo dos sinais sugestivos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal adequadamente Verifica-se na literatura que embora a ausculta
cervical a verificaccedilatildeo na mudanccedila na qualidade vocal e no padratildeo respiratoacuterio
sejam ferramentas diagnoacutesticas amplamente utilizada pelos fonoaudioacutelogos ainda
satildeo poucos os estudos que apresentam dados sobre a acuraacutecia e a contribuiccedilatildeo
destas teacutecnicas para auxiliar na identificaccedilatildeo de penetraccedilatildeo e de aspiraccedilatildeo o que eacute
fundamental para a detecccedilatildeo de disfagia na praacutetica cliacutenica (CARDOSO
FONTOURA2009 FURKIM etal 2009 PATATAS etal 2011 REYNOLDS VICE
2009)
Este estudo teve como objetivo validar o Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD Para isso verificamos a concordacircncia dos
achados da avaliaccedilatildeo cliacutenica com a avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo (VFD) atraveacutes
do coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e do caacutelculo das curvas Receiver Operating
Characteristic (ROC) sensibilidade e especificidade para distinccedilatildeo entre os
niacuteveis de severidade da disfagia Tambeacutem foi calculada a consistecircncia interna do
17
Introduccedilatildeo
instrumento Por fim foram definidos os pontos de corte que estratificam os niacuteveis
normal funcional leve e moderado a severo
18
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL
O processo de envelhecimento eacute um fenocircmeno bioloacutegico normal na vida de
todos os seres vivos e natildeo deve ser considerado doenccedila apesar das doenccedilas
crocircnico-degenerativas que podem acometer os indiviacuteduos ao longo da vida O
sistema nervoso eacute o sistema bioloacutegico mais comprometido com o processo de
envelhecimento pois eacute o responsaacutevel pelo processamento de informaccedilotildees que
visam manter a interaccedilatildeo do indiviacuteduo com o ambiente reflexos profundos
hiporresponsivos e alteraccedilotildees de sensibilidade associadas agraves modificaccedilotildees nos
niacuteveis anatocircmicos macroscoacutepico celulares e moleculares do sistema nervoso
(PINHEIRO 2006 REBELATTO 2006)
Por outro lado muitos estudos investigam a causa do desenvolvimento da DP
e buscam relacionar com fatores ambientais como o uso de aacutegua de poccedilo e
exposiccedilatildeo a pesticidas e herbicidas As questotildees quiacutemicas procedem de exposiccedilotildees
a produtos quiacutemicos industriais como manganecircs mercuacuterio e solventes O estresse
oxidativo ocorre quando existe um desequiliacutebrio entre os fatores que promovem a
formaccedilatildeo de radicais livreis e os mecanismos de defesa antioxidativos As questotildees
geneacuteticas estatildeo ligadas a existecircncia de genes que favorecem o desenvolvimento da
enfermidade poreacutem agindo de forma indireta E as disfunccedilotildees mitocondriais podem
ser decorrentes de fatores toacutexicos bem como geneacuteticos que tendem a ocasionar
uma cascata de eventos originando morte celular programada (PEREIRA
GARRETT 2010 ESPINDOLA 2005 TEIVE 2005)
Existem em nosso organismo dois sistemas proacute e antioxidante O sistema proacute
eacute parte integrante do metabolismo e estaacute presente em condiccedilotildees normais e para
manter o equiliacutebrio existe o sistema antioxidante Haacute um desequiliacutebrio entre eles
com predomiacutenio do sistema proacuteoxidante ocorre o estresse oxidativo como eacute
chamado As doenccedilas neurodegenerativas como a Doenccedila de Alzheimer ou
Parkinson estatildeo associados ao estresse oxidativo (VASCONCELOS etal 2014)
19
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
22 DOENCcedilA DE PARKINSON
Em 1817 James Parkinson publicou uma monografia intitulada (An essay on
the shaking palsy - Um ensaio sobre a paralisia agitante) Estava descrita a doenccedila
caracterizada por tremor de repouso bradicinesia (lentidatildeo dos movimentos)
postura encurvada para frente marcha festinante Meio seacuteculo mais tarde Jean-
Martin Charcot acrescentou anormalidades no tocircnus muscular e na cogniccedilatildeo e
propocircs o nome de doenccedila de Parkinson agrave descriccedilatildeo feita em 1817 (PINHEIRO
2013)
A doenccedila de Parkinson eacute caracterizada como um transtorno neuroloacutegico
complexo progressivo que afeta a sauacutede e a qualidade de vida dos pacientes
Caracteriza-se pela degeneraccedilatildeo especialmente das ceacutelulas da camada ventral da
parte compacta da substacircncia negra e do locus ceruleus (PINHEIRO 2013)
Os transtornos dos movimentos satildeo doenccedilas em que podem ser observados
movimentos anormais hipocineacuteticos ou hipercineacuteticos Satildeo descritos como doenccedilas
extrapiramidais nas quais os movimentos anormais ocorrem por alteraccedilotildees na
espontaneidade e rapidez dos movimentos voluntaacuterios ou por movimentos
involuntaacuterios adicionais (PINHEIRO 2013)
A DP eacute considerada uma doenccedila do Sistema Nervoso Central Este eacute o
sistema de nosso corpo que sente pensa e controla a atividade muscular Para o
exerciacutecio dessas funccedilotildees informaccedilotildees sensoriais do corpo satildeo coletadas As
informaccedilotildees obtidas satildeo transmitidas pelos nervos agrave medula espinhal e ao
enceacutefalo A medula espinhal e o enceacutefalo podem reagir de forma imediata a essa
informaccedilatildeo sensorial enviando sinais para os muacutesculos ou para os oacutergatildeos internos
do nosso corpo para a produccedilatildeo de alguma resposta que eacute chamada resposta
motora (GUYTON 1993)
Uma das alteraccedilotildees que acomete os indiviacuteduos com a DP eacute a dificuldade de
degluticcedilatildeo Para uma degluticcedilatildeo ser efetiva deve haver uma ampla movimentaccedilatildeo
de liacutengua laacutebios mandiacutebula e bochechas na formaccedilatildeo de um bolo coeso que possa
ser direcionado posteriormente para a faringe Os pacientes parkinsonianos
apresentam alteraccedilotildees desde esta fase preparatoacuteria com niacutetida alteraccedilatildeo do bolo
20
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
em decorrecircncia da rigidez muscular e bradicinesia ocasionando reduccedilatildeo da
mobilidade das estruturas orofariacutengeas Os pacientes com DP apresentam um
atraso no iniacutecio da degluticcedilatildeo fariacutengea o tempo de elevaccedilatildeo e fechamento da
laringe eacute mais lento e haacute um aumento do tempo da fase esofaacutegica (POTULSKA
2003)
23 DISFAGIA
O distuacuterbio da degluticcedilatildeo denominado disfagia pode acometer qualquer parte
do trato digestoacuterio desde a boca ateacute o estocircmago e trazer complicaccedilotildees cliacutenicas
como desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e aspiraccedilatildeo traqueobrocircnquica (POTULSKA 2003)
A disfagia orofariacutengea deve ser entendida como um distuacuterbio de degluticcedilatildeo com
sinais e sintomas especiacuteficos caracterizados por alteraccedilotildees em qualquer etapa eou
entre as etapas da dinacircmica da degluticcedilatildeo que podem ser congecircnitas ou adquiridas
apoacutes comprometimento neuroloacutegico mecacircnico ou psicogecircnico (FERNANDES
MENDES NAVAS 2010)
Considerando a complexidade dos preacute-requisitos para que a degluticcedilatildeo seja
eficiente satildeo vaacuterios os comprometimentos que podem causar distuacuterbios nessas
aeacutereas As desordens da degluticcedilatildeo eou alimentaccedilatildeo ocorrem em todas as idades
desde o nascimento ateacute o envelhecimento (FERNANDES MENDES NAVAS 2010)
A dificuldade no processo de degluticcedilatildeo dos alimentos em pacientes com DP eacute
devido agrave inabilidade da realizaccedilatildeo raacutepida e coordenada dos movimentos envolvidos
nesse processo (CARRARA-DE-ANGELIS 2000) e aparecem nas seguintes fases
oral fariacutengea e esofaacutegica Na fase oral ocorre um movimento lingual tiacutepico
repetitivo de rotaccedilatildeo e acircntero ndash posterior na tentativa de empurrar o bolo para traacutes
entretanto natildeo acontece o abaixamento do dorso da liacutengua devido agrave rigidez da
musculatura dificultando a descida do bolo Na fase fariacutengea o peristaltismo estaacute
reduzido resultando em acuacutemulo de resiacuteduos nos recessos fariacutengeos (valeacutecula e
seios piriformes) principalmente nas consistecircncias liacutequida e soacutelida ocorre a
degluticcedilatildeo incompleta com a manutenccedilatildeo da glote aberta o que ocasiona
penetraccedilatildeo lariacutengea ou aspiraccedilatildeo e incoordenaccedilatildeo do fechamento gloacutetico e abertura
21
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
do cricofariacutengeo Na fase esofaacutegica ocorre a reduccedilatildeo do peristaltismo com a
descida lenta do bolo alimentar (BARROS etal 2006)
24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
Dentre as manifestaccedilotildees cliacutenicas da disfagia podem ser evidenciadas
dificuldades relacionadas agrave mastigaccedilatildeo ao iniacutecio da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo ao
refluxo nasal agrave tosse ao engasgo durante as refeiccedilotildees e a entrada do alimento e
ou secreccedilotildees na via aeacuterea inferior implicando penetraccedilatildeo aspiraccedilatildeo e
broncopneumonia aspirativa o que pode levar agrave desnutriccedilatildeo e desidrataccedilatildeo
(GONCcedilALVES etal 2015)
Embora controverso os dados da ausculta cervical vecircm sendo utilizados para
correlacionar os ruiacutedos da degluticcedilatildeo na etapa fariacutengea (CARDOSO
FONTOURA2009) Apesar de segura a ausculta cervical possui acuraacutecia variaacutevel e
distinta confiabilidade entre os examinadores podendo o cliacutenico valorizar qualquer
sinal de risco na tentativa de ser mais sensiacutevel na identificaccedilatildeo de aspiraccedilatildeo
laringotraqueal silente de difiacutecil detecccedilatildeo na avaliaccedilatildeo cliacutenica (SANTOS 2016)
Natildeo satildeo poucos os autores que relatam que a incidecircncia de disfagia eacute
variaacutevel na DP (GERSZT BALTAR SANTOS ODA 2014) e pouco referida pelos
pacientes o que limita seu reconhecimento precoce Segundo Monte e col 2005 a
disfagia na DP apresenta-se de forma silente ou sintomaacutetica com presenccedila de
asfixia degluticcedilotildees muacuteltiplas e regurgitaccedilotildees ocorrendo em mais de 70 dos casos
Um estudo com VFD com 15 indiviacuteduos parkinsonianos 15 indiviacuteduos com
AVC e 14 controles verificou que os parkinsonianos apresentaram alteraccedilatildeo na
dinacircmica da fase oral da degluticcedilatildeo forccedila de ejeccedilatildeo diminuiacuteda e tempo maior de
tracircnsito orofariacutengeo do que os outros grupos (YAMADA etal 2004)
Outros estudos tambeacutem descreveram as dificuldades de degluticcedilatildeo mais
frequentes na DP relacionadas agraves fases oral e fariacutengea resultando em uma
formaccedilatildeo anormal do bolo atraso no reflexo de degluticcedilatildeo e prolongamento do
22
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
tempo de tracircnsito fariacutengeo com degluticcedilotildees repetitivas para ejeccedilatildeo do bolo alimentar
denominada festinaccedilatildeo lingual (LUCHESI KITAMURA MOURAtildeO 2015)
O Protocolo Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease
(SCAS-PD) (LOUREIRO et al 2013) foi proposto para ser realizado como parte da
avaliaccedilatildeo da disfagia Suas principais aplicaccedilotildees satildeo visualizar as dificuldades de
degluticcedilatildeo na DP mesmo sem queixas facilitando o diagnoacutestico precoce monitorar
o desenvolvimento de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo de forma objetiva e avaliar a eficaacutecia
das manobras e reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo Neste estudo foi avaliado um total de 174
indiviacuteduos com diagnoacutestico de DP idiopaacutetica e tambeacutem foram avaliados um total de
22 indiviacuteduos como grupo controle equilibrados por idade gecircnero e sem histoacuteria de
problemas neuroloacutegicos ou doenccedila laringoloacutegica Os escores propostos pelos
autores para o instrumento foram com base em estudos cujo objetivo era identificar
os sinais cliacutenicos mais relevantes na detecccedilatildeo de disfagia Como continuidade desse
estudo nosso objetivo foi realizar a validaccedilatildeo do SCAS-PD concomitante ao padratildeo
ouro de avaliaccedilatildeo da disfagia a VFD
25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO
A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo contribui para o diagnoacutestico da disfagia e
auxilia no planejamento terapecircutico sendo que a partir de algumas abordagens
conceituais o diagnoacutestico eacute condiccedilatildeo primordial para que o planejamento
terapecircutico seja feito e tenha mais chances de ecircxito (GOULART CHIARI 2007)
A relaccedilatildeo de custo da aplicaccedilatildeo de um instrumento os riscos aos quais o
avaliador e o paciente estaratildeo submetidos e a aceitabilidade do procedimento pelo
paciente (e seus familiares quando for o caso) tambeacutem devem ser considerados
quando da indicaccedilatildeo de instrumentos para rastreamento ou diagnoacutestico (GOULART
CHIARI 2007) Estes criteacuterios satildeo largamente descritos e discutidos pela
comunidade cientiacutefica desde a deacutecada de 70 e mais recentemente se juntam nestas
discussotildees gestores do setor sauacutede usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede e os
profissionais que utilizam tais instrumentos em sua rotina (McKINLAY MARCEAU
2002 ZUCKERMAN 2003 GEORG etal 2005)
23
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
Para saber quatildeo preciso eacute um teste ou procedimento existem duas medidas
criadas pelos estatiacutesticos a sensibilidade e a especificidade Um bom teste possui
alto valor para a sensibilidade e para a especificidade pois assim ele identificaraacute
corretamente os indiviacuteduos que tecircm a doenccedila ou a manifestaccedilatildeo estudada bem
como aqueles que natildeo a tecircm
Borr et al verificaram que a sensibilidade da ausculta cervical eacute de 94 ou
seja ela permite identificar a ocorrecircncia de uma aspiraccedilatildeo laringotraqueal na maioria
das vezes em que ela ocorre Contudo encontraram 70 de especificidade
sugerindo que nem sempre eacute possiacutevel exclusivamente por meio da ausculta
cervical identificar com certeza os indiviacuteduos que natildeo possuem risco de aspiraccedilatildeo
(FURKIM RODRIGUES 2014) Haacute evidecircncias de 72 de sensibilidade e 62 de
especificidade para o teste com o alimento pastoso sendo que em associaccedilatildeo com
o teste de aacutegua a sensibilidade aumentou para 90 (TOHARA etal 2003) O uso
de volumes de 5 e 10 ml na avaliaccedilatildeo do alimento pastoso parecem ser mais
funcionais para a identificaccedilatildeo dos sinais sugestivos de penetraccedilatildeo lariacutengea e
aspiraccedilatildeo bem como para facilitar a interpretaccedilatildeo e definiccedilatildeo de conduta (SILVA
2004)
24
Objetivos
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro
de videofluoroscopia (VFD)
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Validar o SCAS-PD
- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD
- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD
- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD
- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de
severidade da disfagia do SCAS-PD
- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD
25
Meacutetodos
4 MEacuteTODOS
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de
dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios
estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica
42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA
No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em
acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de
neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para
realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado
em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil
421 Caacutelculo do Tamanho Amostral
Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma
frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes
do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33
indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia
422 Criteacuterios de Inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da
Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do
26
Meacutetodos
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e
indicaccedilatildeo para o exame de VFD
423 Criteacuterios de Exclusatildeo
Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais
como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees
cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave
sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica
43 COLETA DE DADOS
431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos
Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave
identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os
pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe
do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de
Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa
escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo
dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada
como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)
A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a
presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo
funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas
capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos
(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de
escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)
27
Meacutetodos
Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor
de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi
realizada concomitante ao exame objetivo de VFD
432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease
(SCAS-PD)
O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12
itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea
da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento
labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas
elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de
penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e
alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido
(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp
Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em
volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas
O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado
usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os
sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os
estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da
pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de
determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento
dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o
estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as
consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes
durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando
houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo
natildeo observados antes da oferta do alimento
28
Meacutetodos
Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral
movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos
liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)
Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees
Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de
caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva
de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A
voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de
um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no
vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A
caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em
vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de
caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A
qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a
presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da
elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a
degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada
Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de
resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave
penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio
independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo
Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea
contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida
voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de
aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na
regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja
sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea
Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo
decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo
levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo
presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo
29
Meacutetodos
sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de
base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a
degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia
respiratoacuteria de base
Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila
de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como
mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo
dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada
As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos
achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD
Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na
avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)
Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para
cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila
de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-
se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta
cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo
laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro
(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo
respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de
pontos em 370
Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de
severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve
gt35 le60 moderada e gt60 severa
A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos
resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente
30
Meacutetodos
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a
visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas
envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS
2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se
faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo
morfofuncional das regiotildees expostas
Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de
contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado
por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados
alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo
fluoroscoacutepica
Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo
Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo
Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens
modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo
de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da
VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida
nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores
abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos
padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para
liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de
20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu
atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH
1999) com a seguinte classificaccedilatildeo
1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de
estrateacutegias ou tempo extra
2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente
pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas
31
Meacutetodos
espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo
haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias
3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia
com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido
mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou
mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com
clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa
espontaneamente
4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)
com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe
eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais
Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo
com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo
5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com
seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo
em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias
e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo
O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi
disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO
441 Variaacuteveis Qualitativas
- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)
- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)
32
Meacutetodos
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)
ordinal (0-5)
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-
5)
- Dentro dos padrotildees de normalidade
- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas
- Disfagia discreta
- Disfagia moderada
- Disfagia Intensa
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este
estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este
estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de
5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade
da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo
do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi
realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da
aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a
especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por
fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem
33
Meacutetodos
clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado
para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach
Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e
comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
(plt005)
46 ASPECTOS EacuteTICOS
Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de
aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos
objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do
estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)
foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e
Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS
34
Resultados - Artigo Original
5 RESULTADOS
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS (ANEXO I)
THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF
DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY
Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio
Gomes Fernanda Loureiro
Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail larissa_brancohotmailcom
Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas
Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail sheilatrentinhotmailcom
Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology
School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre
Brazil e-mail schwankepucrsbr
Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine
Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail
irenionienpeorg
Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail fernandaloureiropucrsbr
Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro
Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900
E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom
35
Resultados - Artigo Original
Abstract
Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)
Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the
evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL
ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative
and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-
standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD
Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted
concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to
identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass
correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC
curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration
(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal
consistency
Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated
between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-
100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal
consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-
PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α
= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at
071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS
Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent
psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
and dysphagia
Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation
Accuracy
36
Resultados - Artigo Original
INTRODUCTION
Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory
failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death
among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic
characterized as silent aspiration [2]
Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect
dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a
challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study
(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of
dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient
collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not
indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high
cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health
professional trained to conduct the examination
One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in
vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for
aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of
these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice
A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering
the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs
suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible
for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of
coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as
an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these
conditions [12]
A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes
and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with
a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals
The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and
consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and
pharyngeal phases of swallowing
37
Resultados - Artigo Original
The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the
objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency
and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia
METHODS
Population and Sample
31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between
54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the
sample are presented in Table 1
The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The
individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the
Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil
presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded
patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents
cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that
cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region
SCAS-PD was applied concurrently with VFSS
All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists
specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of
Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe
cognitive impairment
Ethical aspects
All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report
number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and
Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed
of the studys objectives processes to be conducted and guarantees
SCAS-PD protocol
SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the
occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing
[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste
38
Resultados - Artigo Original
(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized
volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units
This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points
can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according
to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase
prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20
points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum
score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during
the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10
points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The
signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10
points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)
and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points
During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than
4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral
cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of
swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one
can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a
stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through
an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and
by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a
Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all
volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing
were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during
the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the
food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice
can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The
occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear
food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing
was also taken into consideration for each episode independently of it happening
before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete
obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air
passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered
when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there
was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence
of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration
was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being
considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the
coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering
tested
39
Resultados - Artigo Original
The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of
dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as
gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe
dysphagia as gt60
The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the
results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of
all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing
in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist
with 15 years of experience working with dysphagia
Videofluoroscopy swallowing study
VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital
by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation
department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos
R100 attached to a computerized image recording system which allows for a
detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the
images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the
superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in
the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only
one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and
received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the
Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal
pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia
moderate dysphagia and intense dysphagia
Statistical Analysis
A database was created specifically for the purpose of conducting the
statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version
210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were
used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-
PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-
PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was
verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia
for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the
internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each
domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)
40
Resultados - Artigo Original
Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and
standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)
RESULTS
The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia
classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified
as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the
VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail
to identify any individual with dysphagia
The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good
correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high
rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the
following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)
mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak
concordance)
The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and
the diagnostic proprieties are presented in Table 3
SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral
phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results
demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)
DISCUSSION
Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not
report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to
this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this
population
VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a
variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all
patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that
identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests
SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC
analysis
41
Resultados - Artigo Original
Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising
studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with
neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have
sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations
[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in
this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review
only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and
thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes
administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the
clinical assessment of swallowing
One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of
aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]
One of the limitations described by the authors was that the individuals included in
the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we
believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological
group (PD patients) increased its diagnostic accuracy
Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical
signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration
Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out
that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other
clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity
to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs
suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration
coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the
verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with
good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs
increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by
SCAS-PD indicates the absence of dysphagia
We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was
conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies
consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at
different times [23-24]
The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as
seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced
phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the
clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination
classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us
this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and
prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a
SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration
42
Resultados - Artigo Original
SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
43
Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
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47
Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
RESUMO
A doenccedila de Parkinson (DP) eacute uma das doenccedilas neurodegenerativas mais
prevalentes nos dias de hoje A DP as siacutendromes demenciais e a doenccedila do
neurocircnio motor devem superar o cacircncer como causa de morte dos idosos em 2040
Doenccedilas comuns ao envelhecimento podem causar distuacuterbios de degluticcedilatildeo
importantes denominados disfagia A avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo pode ser realizada
atraveacutes da videofluoroscopia da degluticcedilatildeo (VFD) considerada como meacutetodo
diagnoacutestico padratildeo-ouro para detecccedilatildeo de disfagia poreacutem este exame natildeo estaacute
disponiacutevel em todos os centros de sauacutede A avaliccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo eacute um
procedimento de avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica subjetivo que depende do conhecimento
do examinador para realizar a detecccedilatildeo dos sinais sugestivos de
aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal Este estudo teve como objetivo a validaccedilatildeo do
protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo Swallowing Clinical Assessment Score
in Parkinsonrsquos Disease (SCAS-PD) atraveacutes da concordacircncia dos achados da
avaliaccedilatildeo cliacutenica com a avaliaccedilatildeo objetiva pela VFD Para isso foram avaliados 31
indiviacuteduos (688plusmn76 anos) que realizaram acompanhamento no ambulatoacuterio de
distuacuterbios do movimento no serviccedilo de Neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
e que foram encaminhados para realizar o exame de VFD no setor de radiologia do
mesmo hospital A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi realizada concomitante ao
exame objetivo de VFD Foi calculado o coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse de 5
por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre os niacuteveis de severidade do SCAS-PD e a
escala de severidade do protocolo do exame da VFD A curva Receiver Operating
Characteristic (ROC) do SCAS-PD que diferenciou entre normal funcional e os
niacuteveis de disfagia leve moderado e severo teve como resultado AUC 097 IC 95
092-100 sensibilidade 100 e especificidade de 875 O SCAS-PD teve boa
consistecircncia interna com α = 091 Tambeacutem apresentou boa confiabilidade para cada
domiacutenio avaliado fase oral α = 073 fase fariacutengea α= 086 e sinais de penetraccedilatildeo e
aspiraccedilatildeo α = 095 O instrumento SCAS-PD demonstrou ser vaacutelido para o rastreio
da disfagia sendo sensiacutevel e especiacutefico para a detecccedilatildeo dos sinais cliacutenicos de
aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal em indiviacuteduos com DP
Palavras Chave Parkinson Disfagia Avaliaccedilatildeo cliacutenica Videofluoroscopia
ABSTRACT
Parkinsonrsquos disease (PD) is one of the most prevalent degenerative neurological
diseases today PD dementia syndromes and motor neuron disease are expected
to surpass cancer as the leading cause of death among the elderly by 2040
Diseases associated with aging can cause significant swallowing impairments
known as dysphagia A swallowing evaluation can be conducted through
Videofluoroscopy (VFD) considered the gold standard of diagnostic methods but
this evaluation is not available in every health center The clinical evaluation of
swallowing is a subjective speech therapy evaluation procedure that depends on the
examinerrsquos knowledge in order to adequately detect signs that suggest laryngeal and
tracheal aspirationpenetration With this in mind this projectrsquos goal is to verify the
agreement between the findings of the clinical swallowing evaluation and the
objective swallowing evaluation (VFD) as an initial step in the process of validating
the clinical swallowing evaluation protocol Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD Application of the SCAS-PD took place concurrently
with the VFS test The interclass correlation coefficient and the Kappa 5 by 5
coefficient were calculated The calculation was made for the area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve and for the sensitivity and specificity for
detection of PA The internal consistency of the SCAS-PD was calculated using
Cronbachs alpha 31 subjects were tested (688plusmn76 years old) The ROC curve for
the SCAS-PD differentiating between normalfunctional and low moderate and
severe levels of dysphagia AUC 097 IC 95 092-100 sensitivity 100 and
specificity of 875 The internal consistency was α = 091 for the total score The
internal consistency of the SCAS-PD domains was calculated oral phase α = 073
pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α = 095 SCAS-PD has been
demonstrated to be a sensitive and specific screening tool for the detection of
dysphagia and detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
Key Words Parkinson Dysphagia Clinical Evaluation Videofluoroscopy
LISTA DE FIGURAS DA DISSERTACcedilAtildeO
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC
95 080-100 Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade
de 714 51
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC
95 092-100 Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade
de 87 52
LISTA DE FIGURAS DO ARTIGO
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve
for diagnosis of dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C
ROC curve for moderate to severe dysphagia 49
LISTA DE TABELA DO ARTIGO
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample 47
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of
sample 48
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD) 50
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AUC Aacuterea sob a curva
AVC Acidente Vascular Cerebral
DP Doenccedila de Parkinson
IGG Instituto de Geriatria e Gerontologia
MOCA Montreal Cognitive Assessment
OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
PUCRS Pontificia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul
ROC Receiver Operation Characteristic Curve
RT Reflexo de Tosse
SCAS-PD Swallowing clinical assessment score in Parkinsonrsquos disease
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
VFD Videofluoroscopia da degluticcedilatildeo
VO Via Oral
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 18
21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL 18
22 DOENCcedilA DE PARKINSON 19
23 DISFAGIA 20
24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO 21
25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO 22
3 OBJETIVOS 24
31 OBJETIVO GERAL 24
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 24
4 MEacuteTODOS 25
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO 25
42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA 25
421 Caacutelculo do Tamanho Amostral 25
422 Criteacuterios de Inclusatildeo 25
423 Criteacuterios de Exclusatildeo 26
43 COLETA DE DADOS 26
431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos 26
432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease
(SCAS-PD) 27
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo 30
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO 31
441 Variaacuteveis Qualitativas 31
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-
PD) ordinal (0-5) 32
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal
(0-5) 32
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 32
46 ASPECTOS EacuteTICOS 33
5 RESULTADOS 34
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS 34
52 OUTROS RESULTADOS 51
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 53
7 CONCLUSAtildeO 54
REFEREcircNCIAS 55
APENDICES 60
ANEXOS 63
14
Introduccedilatildeo
1 INTRODUCcedilAtildeO
O envelhecimento humano eacute um fenocircmeno universal Na atualidade existem
em torno de quinhentos milhotildees de idosos correspondendo aproximadamente a 8
da populaccedilatildeo mundial sendo que a estimativa para 2030 eacute de um bilhatildeo (13) A
velocidade do envelhecimento populacional eacute mais significativa em paiacuteses em
desenvolvimento No Brasil a populaccedilatildeo de idosos era de 45 em 1950 e projeta-
se mais de 23 em 2050 (GORZONI FABRI 2013)
Uma das doenccedilas neurodegenerativas mais prevalentes nos dias de hoje com
idosos eacute a Doenccedila de Parkinson (DP) No mundo inteiro ela atinge todos os grupos
eacutetnicos e classes socioeconocircmicas Segundo dados da Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede (OMS) cerca de 1 da populaccedilatildeo mundial acima de 65 anos eacute afetada por
esta doenccedila A prevalecircncia estimada (total de casos em uma populaccedilatildeo em um
determinado periacuteodo) eacute de 100 a 200 casos por 200 mil habitantes (ACADEMIA
BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014) A doenccedila de Parkinson as siacutendromes
demenciais e a doenccedila do neurocircnio motor devem superar o cacircncer como causa de
morte dos idosos em 2040 (PINHEIRO 2013) A DP eacute causada por deterioraccedilatildeo de
neurocircnios dopamineacutergicos da substacircncia negra cerebral e tambeacutem pelo
comprometimento de outras regiotildees cerebrais como nuacutecleo dorsal do vago sistema
olfatoacuterio e alguns neurocircnios perifeacutericos Fatores geneacuteticos tambeacutem devem ser
considerados principalmente em casos precoces (antes dos 50 anos) que satildeo mais
raros (ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014)
Com o envelhecimento haacute doenccedilas que podem causar distuacuterbios de
degluticcedilatildeo importantes denominada disfagia (JOTZ ANGELIS BARROS 2009) O
termo disfagia refere-se a um sintoma relacionado com qualquer alteraccedilatildeo no ato de
engolir que dificulte ou impeccedila a ingestatildeo oral segura eficiente e confortaacutevel
(ALVES 2003) Pode ocorrer em diferentes faixas etaacuterias desde os receacutem-nascidos
ateacute os idosos decorrente de variadas condiccedilotildees meacutedicas e ateacute psiacutequicas (JOTZ
ANGELIS BARROS 2009)
15
Introduccedilatildeo
Um indiviacuteduo disfaacutegico manifesta alteraccedilotildees do processo da degluticcedilatildeo assim
como comprometimentos da sauacutede geral do estado nutricional e de condiccedilotildees
pulmonares promovendo sobretudo impacto em sua qualidade de vida
O paciente parkinsoniano pode apresentar aspiraccedilatildeo que eacute quando ocorre a
inalaccedilatildeo de conteuacutedo orofariacutengeo ou gaacutestrico para a laringe e o trato respiratoacuterio
inferior podendo ela ser assintomaacutetica chamada de aspiraccedilatildeo silente (MONTEIRO
etal 2014) Em 1817 James Parkinson jaacute descreveria a disfagia parkinsoniana em
seu trabalho The Shaking Palsy (SPRING 2002) relatando o caso de um tiacutepico
paciente com doenccedila de Parkinson com a perda de peso sofrendo de grande
dificuldade na alimentaccedilatildeo de soacutelidos e liacutequidos alimentando-se quase que
exclusivamente com dieta pastosa Aleacutem das dificuldades de degluticcedilatildeo satildeo
descritas vaacuterias alteraccedilotildees preacute-fariacutengeas incluindo a dificuldade de iniciar e manter
a autoalimentaccedilatildeo incontinecircncia oral de alimentos e de saliva e movimentos da
liacutengua lentificados (CARRARA PORTA 2010)
A insuficiecircncia respiratoacuteria em decorrecircncia da disfagia e da aspiraccedilatildeo eacute
considerada a principal causa de oacutebito entre paciente portadores da DP (HERER
2001) Johnston Castell amp Castell (1995) relataram que a aspiraccedilatildeo devido agrave
disfagia eacute a maior causa de morbidade e mortalidade na DP sugerindo que as
teacutecnicas de proteccedilatildeo voluntaacuteria de vias aeacutereas podem reduzi-las Podemos observar
por meio de estudos jaacute publicados que a fisiopatologia dos distuacuterbios da degluticcedilatildeo
na DP ainda natildeo estaacute claramente elucidada (LOUREIRO 2011) podendo estar
relacionada natildeo apenas com os sintomas motores mas com alteraccedilotildees sensitivas
Os pacientes parkinsonianos tecircm pouca percepccedilatildeo em relaccedilatildeo as suas dificuldades
e aos seus sinais de distuacuterbios da degluticcedilatildeo dificultando assim o diagnoacutestico
precoce Geralmente os pacientes iniciam a investigaccedilatildeo referente agrave disfagia quando
jaacute se encontram em um quadro de desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou de infecccedilatildeo
pulmonar
Na maioria dos serviccedilos oferecidos no Brasil natildeo obtemos acesso ao exame
de videofluoroscopia (VFD) que eacute considerado o meacutetodo diagnoacutestico padratildeo ouro
para a detecccedilatildeo da disfagia A VFD exige equipamento natildeo disponiacutevel em todos os
centros de sauacutede profissional com conhecimento especiacutefico na aacuterea
posicionamento adequado do paciente exige tambeacutem a colaboraccedilatildeo do paciente
16
Introduccedilatildeo
para que execute o exame em miacutenimo tempo de exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (NUNES
etal 2014) O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual
permite a visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo dinacircmica da degluticcedilatildeo durante as suas fases
oral fariacutengea e esofaacutegica bem como das estruturas envolvidas no processo da
degluticcedilatildeo Satildeo ofertados no momento do exame alimentos nas consistecircncias
liacutequida pastosa e soacutelida com o acreacutescimo do contraste baacuterio
O Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD
(LOUREIRO F et al 2013) foi proposto como parte do processo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da degluticcedilatildeo para pacientes com a DP ele visa ao diagnoacutestico de disfagia na
ausecircncia de exames objetivos da degluticcedilatildeo O SCAS-PS consiste na oferta de 3
consistecircncias alimentares diferentes (liacutequido pastoso e soacutelido) e avalia a dinacircmica
da degluticcedilatildeo nas fases oral e fariacutengea detectando os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo
eou penetraccedilatildeo laringotraqueal Ele conteacutem 12 itens que satildeo avaliados durante as
ofertas de alimento e sua pontuaccedilatildeo varia de 0 a 354 pontos Quanto maior a
pontuaccedilatildeo maior a presenccedila de sinais cliacutenicos de disfagia
A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo eacute um procedimento de avaliaccedilatildeo
fonoaudioloacutegica subjetiva pois depende do conhecimento do examinador para
realizar a detecccedilatildeo dos sinais sugestivos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal adequadamente Verifica-se na literatura que embora a ausculta
cervical a verificaccedilatildeo na mudanccedila na qualidade vocal e no padratildeo respiratoacuterio
sejam ferramentas diagnoacutesticas amplamente utilizada pelos fonoaudioacutelogos ainda
satildeo poucos os estudos que apresentam dados sobre a acuraacutecia e a contribuiccedilatildeo
destas teacutecnicas para auxiliar na identificaccedilatildeo de penetraccedilatildeo e de aspiraccedilatildeo o que eacute
fundamental para a detecccedilatildeo de disfagia na praacutetica cliacutenica (CARDOSO
FONTOURA2009 FURKIM etal 2009 PATATAS etal 2011 REYNOLDS VICE
2009)
Este estudo teve como objetivo validar o Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD Para isso verificamos a concordacircncia dos
achados da avaliaccedilatildeo cliacutenica com a avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo (VFD) atraveacutes
do coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e do caacutelculo das curvas Receiver Operating
Characteristic (ROC) sensibilidade e especificidade para distinccedilatildeo entre os
niacuteveis de severidade da disfagia Tambeacutem foi calculada a consistecircncia interna do
17
Introduccedilatildeo
instrumento Por fim foram definidos os pontos de corte que estratificam os niacuteveis
normal funcional leve e moderado a severo
18
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL
O processo de envelhecimento eacute um fenocircmeno bioloacutegico normal na vida de
todos os seres vivos e natildeo deve ser considerado doenccedila apesar das doenccedilas
crocircnico-degenerativas que podem acometer os indiviacuteduos ao longo da vida O
sistema nervoso eacute o sistema bioloacutegico mais comprometido com o processo de
envelhecimento pois eacute o responsaacutevel pelo processamento de informaccedilotildees que
visam manter a interaccedilatildeo do indiviacuteduo com o ambiente reflexos profundos
hiporresponsivos e alteraccedilotildees de sensibilidade associadas agraves modificaccedilotildees nos
niacuteveis anatocircmicos macroscoacutepico celulares e moleculares do sistema nervoso
(PINHEIRO 2006 REBELATTO 2006)
Por outro lado muitos estudos investigam a causa do desenvolvimento da DP
e buscam relacionar com fatores ambientais como o uso de aacutegua de poccedilo e
exposiccedilatildeo a pesticidas e herbicidas As questotildees quiacutemicas procedem de exposiccedilotildees
a produtos quiacutemicos industriais como manganecircs mercuacuterio e solventes O estresse
oxidativo ocorre quando existe um desequiliacutebrio entre os fatores que promovem a
formaccedilatildeo de radicais livreis e os mecanismos de defesa antioxidativos As questotildees
geneacuteticas estatildeo ligadas a existecircncia de genes que favorecem o desenvolvimento da
enfermidade poreacutem agindo de forma indireta E as disfunccedilotildees mitocondriais podem
ser decorrentes de fatores toacutexicos bem como geneacuteticos que tendem a ocasionar
uma cascata de eventos originando morte celular programada (PEREIRA
GARRETT 2010 ESPINDOLA 2005 TEIVE 2005)
Existem em nosso organismo dois sistemas proacute e antioxidante O sistema proacute
eacute parte integrante do metabolismo e estaacute presente em condiccedilotildees normais e para
manter o equiliacutebrio existe o sistema antioxidante Haacute um desequiliacutebrio entre eles
com predomiacutenio do sistema proacuteoxidante ocorre o estresse oxidativo como eacute
chamado As doenccedilas neurodegenerativas como a Doenccedila de Alzheimer ou
Parkinson estatildeo associados ao estresse oxidativo (VASCONCELOS etal 2014)
19
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
22 DOENCcedilA DE PARKINSON
Em 1817 James Parkinson publicou uma monografia intitulada (An essay on
the shaking palsy - Um ensaio sobre a paralisia agitante) Estava descrita a doenccedila
caracterizada por tremor de repouso bradicinesia (lentidatildeo dos movimentos)
postura encurvada para frente marcha festinante Meio seacuteculo mais tarde Jean-
Martin Charcot acrescentou anormalidades no tocircnus muscular e na cogniccedilatildeo e
propocircs o nome de doenccedila de Parkinson agrave descriccedilatildeo feita em 1817 (PINHEIRO
2013)
A doenccedila de Parkinson eacute caracterizada como um transtorno neuroloacutegico
complexo progressivo que afeta a sauacutede e a qualidade de vida dos pacientes
Caracteriza-se pela degeneraccedilatildeo especialmente das ceacutelulas da camada ventral da
parte compacta da substacircncia negra e do locus ceruleus (PINHEIRO 2013)
Os transtornos dos movimentos satildeo doenccedilas em que podem ser observados
movimentos anormais hipocineacuteticos ou hipercineacuteticos Satildeo descritos como doenccedilas
extrapiramidais nas quais os movimentos anormais ocorrem por alteraccedilotildees na
espontaneidade e rapidez dos movimentos voluntaacuterios ou por movimentos
involuntaacuterios adicionais (PINHEIRO 2013)
A DP eacute considerada uma doenccedila do Sistema Nervoso Central Este eacute o
sistema de nosso corpo que sente pensa e controla a atividade muscular Para o
exerciacutecio dessas funccedilotildees informaccedilotildees sensoriais do corpo satildeo coletadas As
informaccedilotildees obtidas satildeo transmitidas pelos nervos agrave medula espinhal e ao
enceacutefalo A medula espinhal e o enceacutefalo podem reagir de forma imediata a essa
informaccedilatildeo sensorial enviando sinais para os muacutesculos ou para os oacutergatildeos internos
do nosso corpo para a produccedilatildeo de alguma resposta que eacute chamada resposta
motora (GUYTON 1993)
Uma das alteraccedilotildees que acomete os indiviacuteduos com a DP eacute a dificuldade de
degluticcedilatildeo Para uma degluticcedilatildeo ser efetiva deve haver uma ampla movimentaccedilatildeo
de liacutengua laacutebios mandiacutebula e bochechas na formaccedilatildeo de um bolo coeso que possa
ser direcionado posteriormente para a faringe Os pacientes parkinsonianos
apresentam alteraccedilotildees desde esta fase preparatoacuteria com niacutetida alteraccedilatildeo do bolo
20
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
em decorrecircncia da rigidez muscular e bradicinesia ocasionando reduccedilatildeo da
mobilidade das estruturas orofariacutengeas Os pacientes com DP apresentam um
atraso no iniacutecio da degluticcedilatildeo fariacutengea o tempo de elevaccedilatildeo e fechamento da
laringe eacute mais lento e haacute um aumento do tempo da fase esofaacutegica (POTULSKA
2003)
23 DISFAGIA
O distuacuterbio da degluticcedilatildeo denominado disfagia pode acometer qualquer parte
do trato digestoacuterio desde a boca ateacute o estocircmago e trazer complicaccedilotildees cliacutenicas
como desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e aspiraccedilatildeo traqueobrocircnquica (POTULSKA 2003)
A disfagia orofariacutengea deve ser entendida como um distuacuterbio de degluticcedilatildeo com
sinais e sintomas especiacuteficos caracterizados por alteraccedilotildees em qualquer etapa eou
entre as etapas da dinacircmica da degluticcedilatildeo que podem ser congecircnitas ou adquiridas
apoacutes comprometimento neuroloacutegico mecacircnico ou psicogecircnico (FERNANDES
MENDES NAVAS 2010)
Considerando a complexidade dos preacute-requisitos para que a degluticcedilatildeo seja
eficiente satildeo vaacuterios os comprometimentos que podem causar distuacuterbios nessas
aeacutereas As desordens da degluticcedilatildeo eou alimentaccedilatildeo ocorrem em todas as idades
desde o nascimento ateacute o envelhecimento (FERNANDES MENDES NAVAS 2010)
A dificuldade no processo de degluticcedilatildeo dos alimentos em pacientes com DP eacute
devido agrave inabilidade da realizaccedilatildeo raacutepida e coordenada dos movimentos envolvidos
nesse processo (CARRARA-DE-ANGELIS 2000) e aparecem nas seguintes fases
oral fariacutengea e esofaacutegica Na fase oral ocorre um movimento lingual tiacutepico
repetitivo de rotaccedilatildeo e acircntero ndash posterior na tentativa de empurrar o bolo para traacutes
entretanto natildeo acontece o abaixamento do dorso da liacutengua devido agrave rigidez da
musculatura dificultando a descida do bolo Na fase fariacutengea o peristaltismo estaacute
reduzido resultando em acuacutemulo de resiacuteduos nos recessos fariacutengeos (valeacutecula e
seios piriformes) principalmente nas consistecircncias liacutequida e soacutelida ocorre a
degluticcedilatildeo incompleta com a manutenccedilatildeo da glote aberta o que ocasiona
penetraccedilatildeo lariacutengea ou aspiraccedilatildeo e incoordenaccedilatildeo do fechamento gloacutetico e abertura
21
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
do cricofariacutengeo Na fase esofaacutegica ocorre a reduccedilatildeo do peristaltismo com a
descida lenta do bolo alimentar (BARROS etal 2006)
24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
Dentre as manifestaccedilotildees cliacutenicas da disfagia podem ser evidenciadas
dificuldades relacionadas agrave mastigaccedilatildeo ao iniacutecio da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo ao
refluxo nasal agrave tosse ao engasgo durante as refeiccedilotildees e a entrada do alimento e
ou secreccedilotildees na via aeacuterea inferior implicando penetraccedilatildeo aspiraccedilatildeo e
broncopneumonia aspirativa o que pode levar agrave desnutriccedilatildeo e desidrataccedilatildeo
(GONCcedilALVES etal 2015)
Embora controverso os dados da ausculta cervical vecircm sendo utilizados para
correlacionar os ruiacutedos da degluticcedilatildeo na etapa fariacutengea (CARDOSO
FONTOURA2009) Apesar de segura a ausculta cervical possui acuraacutecia variaacutevel e
distinta confiabilidade entre os examinadores podendo o cliacutenico valorizar qualquer
sinal de risco na tentativa de ser mais sensiacutevel na identificaccedilatildeo de aspiraccedilatildeo
laringotraqueal silente de difiacutecil detecccedilatildeo na avaliaccedilatildeo cliacutenica (SANTOS 2016)
Natildeo satildeo poucos os autores que relatam que a incidecircncia de disfagia eacute
variaacutevel na DP (GERSZT BALTAR SANTOS ODA 2014) e pouco referida pelos
pacientes o que limita seu reconhecimento precoce Segundo Monte e col 2005 a
disfagia na DP apresenta-se de forma silente ou sintomaacutetica com presenccedila de
asfixia degluticcedilotildees muacuteltiplas e regurgitaccedilotildees ocorrendo em mais de 70 dos casos
Um estudo com VFD com 15 indiviacuteduos parkinsonianos 15 indiviacuteduos com
AVC e 14 controles verificou que os parkinsonianos apresentaram alteraccedilatildeo na
dinacircmica da fase oral da degluticcedilatildeo forccedila de ejeccedilatildeo diminuiacuteda e tempo maior de
tracircnsito orofariacutengeo do que os outros grupos (YAMADA etal 2004)
Outros estudos tambeacutem descreveram as dificuldades de degluticcedilatildeo mais
frequentes na DP relacionadas agraves fases oral e fariacutengea resultando em uma
formaccedilatildeo anormal do bolo atraso no reflexo de degluticcedilatildeo e prolongamento do
22
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
tempo de tracircnsito fariacutengeo com degluticcedilotildees repetitivas para ejeccedilatildeo do bolo alimentar
denominada festinaccedilatildeo lingual (LUCHESI KITAMURA MOURAtildeO 2015)
O Protocolo Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease
(SCAS-PD) (LOUREIRO et al 2013) foi proposto para ser realizado como parte da
avaliaccedilatildeo da disfagia Suas principais aplicaccedilotildees satildeo visualizar as dificuldades de
degluticcedilatildeo na DP mesmo sem queixas facilitando o diagnoacutestico precoce monitorar
o desenvolvimento de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo de forma objetiva e avaliar a eficaacutecia
das manobras e reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo Neste estudo foi avaliado um total de 174
indiviacuteduos com diagnoacutestico de DP idiopaacutetica e tambeacutem foram avaliados um total de
22 indiviacuteduos como grupo controle equilibrados por idade gecircnero e sem histoacuteria de
problemas neuroloacutegicos ou doenccedila laringoloacutegica Os escores propostos pelos
autores para o instrumento foram com base em estudos cujo objetivo era identificar
os sinais cliacutenicos mais relevantes na detecccedilatildeo de disfagia Como continuidade desse
estudo nosso objetivo foi realizar a validaccedilatildeo do SCAS-PD concomitante ao padratildeo
ouro de avaliaccedilatildeo da disfagia a VFD
25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO
A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo contribui para o diagnoacutestico da disfagia e
auxilia no planejamento terapecircutico sendo que a partir de algumas abordagens
conceituais o diagnoacutestico eacute condiccedilatildeo primordial para que o planejamento
terapecircutico seja feito e tenha mais chances de ecircxito (GOULART CHIARI 2007)
A relaccedilatildeo de custo da aplicaccedilatildeo de um instrumento os riscos aos quais o
avaliador e o paciente estaratildeo submetidos e a aceitabilidade do procedimento pelo
paciente (e seus familiares quando for o caso) tambeacutem devem ser considerados
quando da indicaccedilatildeo de instrumentos para rastreamento ou diagnoacutestico (GOULART
CHIARI 2007) Estes criteacuterios satildeo largamente descritos e discutidos pela
comunidade cientiacutefica desde a deacutecada de 70 e mais recentemente se juntam nestas
discussotildees gestores do setor sauacutede usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede e os
profissionais que utilizam tais instrumentos em sua rotina (McKINLAY MARCEAU
2002 ZUCKERMAN 2003 GEORG etal 2005)
23
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
Para saber quatildeo preciso eacute um teste ou procedimento existem duas medidas
criadas pelos estatiacutesticos a sensibilidade e a especificidade Um bom teste possui
alto valor para a sensibilidade e para a especificidade pois assim ele identificaraacute
corretamente os indiviacuteduos que tecircm a doenccedila ou a manifestaccedilatildeo estudada bem
como aqueles que natildeo a tecircm
Borr et al verificaram que a sensibilidade da ausculta cervical eacute de 94 ou
seja ela permite identificar a ocorrecircncia de uma aspiraccedilatildeo laringotraqueal na maioria
das vezes em que ela ocorre Contudo encontraram 70 de especificidade
sugerindo que nem sempre eacute possiacutevel exclusivamente por meio da ausculta
cervical identificar com certeza os indiviacuteduos que natildeo possuem risco de aspiraccedilatildeo
(FURKIM RODRIGUES 2014) Haacute evidecircncias de 72 de sensibilidade e 62 de
especificidade para o teste com o alimento pastoso sendo que em associaccedilatildeo com
o teste de aacutegua a sensibilidade aumentou para 90 (TOHARA etal 2003) O uso
de volumes de 5 e 10 ml na avaliaccedilatildeo do alimento pastoso parecem ser mais
funcionais para a identificaccedilatildeo dos sinais sugestivos de penetraccedilatildeo lariacutengea e
aspiraccedilatildeo bem como para facilitar a interpretaccedilatildeo e definiccedilatildeo de conduta (SILVA
2004)
24
Objetivos
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro
de videofluoroscopia (VFD)
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Validar o SCAS-PD
- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD
- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD
- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD
- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de
severidade da disfagia do SCAS-PD
- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD
25
Meacutetodos
4 MEacuteTODOS
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de
dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios
estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica
42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA
No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em
acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de
neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para
realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado
em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil
421 Caacutelculo do Tamanho Amostral
Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma
frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes
do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33
indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia
422 Criteacuterios de Inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da
Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do
26
Meacutetodos
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e
indicaccedilatildeo para o exame de VFD
423 Criteacuterios de Exclusatildeo
Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais
como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees
cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave
sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica
43 COLETA DE DADOS
431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos
Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave
identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os
pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe
do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de
Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa
escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo
dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada
como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)
A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a
presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo
funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas
capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos
(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de
escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)
27
Meacutetodos
Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor
de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi
realizada concomitante ao exame objetivo de VFD
432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease
(SCAS-PD)
O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12
itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea
da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento
labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas
elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de
penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e
alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido
(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp
Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em
volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas
O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado
usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os
sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os
estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da
pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de
determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento
dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o
estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as
consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes
durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando
houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo
natildeo observados antes da oferta do alimento
28
Meacutetodos
Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral
movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos
liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)
Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees
Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de
caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva
de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A
voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de
um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no
vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A
caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em
vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de
caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A
qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a
presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da
elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a
degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada
Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de
resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave
penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio
independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo
Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea
contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida
voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de
aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na
regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja
sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea
Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo
decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo
levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo
presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo
29
Meacutetodos
sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de
base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a
degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia
respiratoacuteria de base
Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila
de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como
mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo
dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada
As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos
achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD
Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na
avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)
Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para
cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila
de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-
se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta
cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo
laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro
(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo
respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de
pontos em 370
Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de
severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve
gt35 le60 moderada e gt60 severa
A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos
resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente
30
Meacutetodos
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a
visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas
envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS
2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se
faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo
morfofuncional das regiotildees expostas
Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de
contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado
por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados
alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo
fluoroscoacutepica
Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo
Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo
Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens
modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo
de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da
VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida
nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores
abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos
padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para
liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de
20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu
atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH
1999) com a seguinte classificaccedilatildeo
1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de
estrateacutegias ou tempo extra
2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente
pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas
31
Meacutetodos
espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo
haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias
3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia
com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido
mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou
mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com
clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa
espontaneamente
4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)
com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe
eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais
Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo
com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo
5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com
seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo
em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias
e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo
O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi
disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO
441 Variaacuteveis Qualitativas
- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)
- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)
32
Meacutetodos
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)
ordinal (0-5)
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-
5)
- Dentro dos padrotildees de normalidade
- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas
- Disfagia discreta
- Disfagia moderada
- Disfagia Intensa
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este
estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este
estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de
5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade
da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo
do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi
realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da
aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a
especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por
fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem
33
Meacutetodos
clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado
para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach
Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e
comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
(plt005)
46 ASPECTOS EacuteTICOS
Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de
aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos
objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do
estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)
foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e
Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS
34
Resultados - Artigo Original
5 RESULTADOS
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS (ANEXO I)
THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF
DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY
Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio
Gomes Fernanda Loureiro
Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail larissa_brancohotmailcom
Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas
Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail sheilatrentinhotmailcom
Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology
School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre
Brazil e-mail schwankepucrsbr
Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine
Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail
irenionienpeorg
Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail fernandaloureiropucrsbr
Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro
Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900
E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom
35
Resultados - Artigo Original
Abstract
Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)
Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the
evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL
ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative
and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-
standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD
Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted
concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to
identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass
correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC
curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration
(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal
consistency
Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated
between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-
100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal
consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-
PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α
= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at
071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS
Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent
psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
and dysphagia
Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation
Accuracy
36
Resultados - Artigo Original
INTRODUCTION
Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory
failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death
among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic
characterized as silent aspiration [2]
Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect
dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a
challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study
(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of
dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient
collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not
indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high
cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health
professional trained to conduct the examination
One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in
vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for
aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of
these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice
A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering
the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs
suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible
for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of
coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as
an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these
conditions [12]
A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes
and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with
a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals
The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and
consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and
pharyngeal phases of swallowing
37
Resultados - Artigo Original
The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the
objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency
and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia
METHODS
Population and Sample
31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between
54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the
sample are presented in Table 1
The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The
individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the
Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil
presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded
patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents
cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that
cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region
SCAS-PD was applied concurrently with VFSS
All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists
specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of
Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe
cognitive impairment
Ethical aspects
All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report
number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and
Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed
of the studys objectives processes to be conducted and guarantees
SCAS-PD protocol
SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the
occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing
[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste
38
Resultados - Artigo Original
(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized
volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units
This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points
can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according
to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase
prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20
points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum
score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during
the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10
points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The
signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10
points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)
and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points
During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than
4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral
cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of
swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one
can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a
stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through
an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and
by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a
Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all
volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing
were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during
the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the
food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice
can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The
occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear
food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing
was also taken into consideration for each episode independently of it happening
before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete
obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air
passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered
when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there
was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence
of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration
was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being
considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the
coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering
tested
39
Resultados - Artigo Original
The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of
dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as
gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe
dysphagia as gt60
The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the
results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of
all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing
in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist
with 15 years of experience working with dysphagia
Videofluoroscopy swallowing study
VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital
by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation
department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos
R100 attached to a computerized image recording system which allows for a
detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the
images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the
superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in
the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only
one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and
received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the
Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal
pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia
moderate dysphagia and intense dysphagia
Statistical Analysis
A database was created specifically for the purpose of conducting the
statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version
210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were
used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-
PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-
PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was
verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia
for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the
internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each
domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)
40
Resultados - Artigo Original
Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and
standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)
RESULTS
The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia
classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified
as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the
VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail
to identify any individual with dysphagia
The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good
correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high
rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the
following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)
mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak
concordance)
The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and
the diagnostic proprieties are presented in Table 3
SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral
phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results
demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)
DISCUSSION
Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not
report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to
this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this
population
VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a
variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all
patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that
identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests
SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC
analysis
41
Resultados - Artigo Original
Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising
studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with
neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have
sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations
[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in
this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review
only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and
thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes
administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the
clinical assessment of swallowing
One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of
aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]
One of the limitations described by the authors was that the individuals included in
the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we
believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological
group (PD patients) increased its diagnostic accuracy
Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical
signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration
Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out
that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other
clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity
to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs
suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration
coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the
verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with
good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs
increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by
SCAS-PD indicates the absence of dysphagia
We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was
conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies
consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at
different times [23-24]
The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as
seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced
phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the
clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination
classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us
this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and
prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a
SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration
42
Resultados - Artigo Original
SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
43
Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
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Resultados - Artigo Original
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Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
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Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
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Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
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Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
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Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
ABSTRACT
Parkinsonrsquos disease (PD) is one of the most prevalent degenerative neurological
diseases today PD dementia syndromes and motor neuron disease are expected
to surpass cancer as the leading cause of death among the elderly by 2040
Diseases associated with aging can cause significant swallowing impairments
known as dysphagia A swallowing evaluation can be conducted through
Videofluoroscopy (VFD) considered the gold standard of diagnostic methods but
this evaluation is not available in every health center The clinical evaluation of
swallowing is a subjective speech therapy evaluation procedure that depends on the
examinerrsquos knowledge in order to adequately detect signs that suggest laryngeal and
tracheal aspirationpenetration With this in mind this projectrsquos goal is to verify the
agreement between the findings of the clinical swallowing evaluation and the
objective swallowing evaluation (VFD) as an initial step in the process of validating
the clinical swallowing evaluation protocol Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD Application of the SCAS-PD took place concurrently
with the VFS test The interclass correlation coefficient and the Kappa 5 by 5
coefficient were calculated The calculation was made for the area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve and for the sensitivity and specificity for
detection of PA The internal consistency of the SCAS-PD was calculated using
Cronbachs alpha 31 subjects were tested (688plusmn76 years old) The ROC curve for
the SCAS-PD differentiating between normalfunctional and low moderate and
severe levels of dysphagia AUC 097 IC 95 092-100 sensitivity 100 and
specificity of 875 The internal consistency was α = 091 for the total score The
internal consistency of the SCAS-PD domains was calculated oral phase α = 073
pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α = 095 SCAS-PD has been
demonstrated to be a sensitive and specific screening tool for the detection of
dysphagia and detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
Key Words Parkinson Dysphagia Clinical Evaluation Videofluoroscopy
LISTA DE FIGURAS DA DISSERTACcedilAtildeO
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC
95 080-100 Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade
de 714 51
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC
95 092-100 Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade
de 87 52
LISTA DE FIGURAS DO ARTIGO
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve
for diagnosis of dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C
ROC curve for moderate to severe dysphagia 49
LISTA DE TABELA DO ARTIGO
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample 47
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of
sample 48
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD) 50
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AUC Aacuterea sob a curva
AVC Acidente Vascular Cerebral
DP Doenccedila de Parkinson
IGG Instituto de Geriatria e Gerontologia
MOCA Montreal Cognitive Assessment
OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
PUCRS Pontificia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul
ROC Receiver Operation Characteristic Curve
RT Reflexo de Tosse
SCAS-PD Swallowing clinical assessment score in Parkinsonrsquos disease
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
VFD Videofluoroscopia da degluticcedilatildeo
VO Via Oral
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 18
21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL 18
22 DOENCcedilA DE PARKINSON 19
23 DISFAGIA 20
24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO 21
25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO 22
3 OBJETIVOS 24
31 OBJETIVO GERAL 24
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 24
4 MEacuteTODOS 25
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO 25
42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA 25
421 Caacutelculo do Tamanho Amostral 25
422 Criteacuterios de Inclusatildeo 25
423 Criteacuterios de Exclusatildeo 26
43 COLETA DE DADOS 26
431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos 26
432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease
(SCAS-PD) 27
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo 30
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO 31
441 Variaacuteveis Qualitativas 31
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-
PD) ordinal (0-5) 32
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal
(0-5) 32
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 32
46 ASPECTOS EacuteTICOS 33
5 RESULTADOS 34
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS 34
52 OUTROS RESULTADOS 51
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 53
7 CONCLUSAtildeO 54
REFEREcircNCIAS 55
APENDICES 60
ANEXOS 63
14
Introduccedilatildeo
1 INTRODUCcedilAtildeO
O envelhecimento humano eacute um fenocircmeno universal Na atualidade existem
em torno de quinhentos milhotildees de idosos correspondendo aproximadamente a 8
da populaccedilatildeo mundial sendo que a estimativa para 2030 eacute de um bilhatildeo (13) A
velocidade do envelhecimento populacional eacute mais significativa em paiacuteses em
desenvolvimento No Brasil a populaccedilatildeo de idosos era de 45 em 1950 e projeta-
se mais de 23 em 2050 (GORZONI FABRI 2013)
Uma das doenccedilas neurodegenerativas mais prevalentes nos dias de hoje com
idosos eacute a Doenccedila de Parkinson (DP) No mundo inteiro ela atinge todos os grupos
eacutetnicos e classes socioeconocircmicas Segundo dados da Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede (OMS) cerca de 1 da populaccedilatildeo mundial acima de 65 anos eacute afetada por
esta doenccedila A prevalecircncia estimada (total de casos em uma populaccedilatildeo em um
determinado periacuteodo) eacute de 100 a 200 casos por 200 mil habitantes (ACADEMIA
BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014) A doenccedila de Parkinson as siacutendromes
demenciais e a doenccedila do neurocircnio motor devem superar o cacircncer como causa de
morte dos idosos em 2040 (PINHEIRO 2013) A DP eacute causada por deterioraccedilatildeo de
neurocircnios dopamineacutergicos da substacircncia negra cerebral e tambeacutem pelo
comprometimento de outras regiotildees cerebrais como nuacutecleo dorsal do vago sistema
olfatoacuterio e alguns neurocircnios perifeacutericos Fatores geneacuteticos tambeacutem devem ser
considerados principalmente em casos precoces (antes dos 50 anos) que satildeo mais
raros (ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014)
Com o envelhecimento haacute doenccedilas que podem causar distuacuterbios de
degluticcedilatildeo importantes denominada disfagia (JOTZ ANGELIS BARROS 2009) O
termo disfagia refere-se a um sintoma relacionado com qualquer alteraccedilatildeo no ato de
engolir que dificulte ou impeccedila a ingestatildeo oral segura eficiente e confortaacutevel
(ALVES 2003) Pode ocorrer em diferentes faixas etaacuterias desde os receacutem-nascidos
ateacute os idosos decorrente de variadas condiccedilotildees meacutedicas e ateacute psiacutequicas (JOTZ
ANGELIS BARROS 2009)
15
Introduccedilatildeo
Um indiviacuteduo disfaacutegico manifesta alteraccedilotildees do processo da degluticcedilatildeo assim
como comprometimentos da sauacutede geral do estado nutricional e de condiccedilotildees
pulmonares promovendo sobretudo impacto em sua qualidade de vida
O paciente parkinsoniano pode apresentar aspiraccedilatildeo que eacute quando ocorre a
inalaccedilatildeo de conteuacutedo orofariacutengeo ou gaacutestrico para a laringe e o trato respiratoacuterio
inferior podendo ela ser assintomaacutetica chamada de aspiraccedilatildeo silente (MONTEIRO
etal 2014) Em 1817 James Parkinson jaacute descreveria a disfagia parkinsoniana em
seu trabalho The Shaking Palsy (SPRING 2002) relatando o caso de um tiacutepico
paciente com doenccedila de Parkinson com a perda de peso sofrendo de grande
dificuldade na alimentaccedilatildeo de soacutelidos e liacutequidos alimentando-se quase que
exclusivamente com dieta pastosa Aleacutem das dificuldades de degluticcedilatildeo satildeo
descritas vaacuterias alteraccedilotildees preacute-fariacutengeas incluindo a dificuldade de iniciar e manter
a autoalimentaccedilatildeo incontinecircncia oral de alimentos e de saliva e movimentos da
liacutengua lentificados (CARRARA PORTA 2010)
A insuficiecircncia respiratoacuteria em decorrecircncia da disfagia e da aspiraccedilatildeo eacute
considerada a principal causa de oacutebito entre paciente portadores da DP (HERER
2001) Johnston Castell amp Castell (1995) relataram que a aspiraccedilatildeo devido agrave
disfagia eacute a maior causa de morbidade e mortalidade na DP sugerindo que as
teacutecnicas de proteccedilatildeo voluntaacuteria de vias aeacutereas podem reduzi-las Podemos observar
por meio de estudos jaacute publicados que a fisiopatologia dos distuacuterbios da degluticcedilatildeo
na DP ainda natildeo estaacute claramente elucidada (LOUREIRO 2011) podendo estar
relacionada natildeo apenas com os sintomas motores mas com alteraccedilotildees sensitivas
Os pacientes parkinsonianos tecircm pouca percepccedilatildeo em relaccedilatildeo as suas dificuldades
e aos seus sinais de distuacuterbios da degluticcedilatildeo dificultando assim o diagnoacutestico
precoce Geralmente os pacientes iniciam a investigaccedilatildeo referente agrave disfagia quando
jaacute se encontram em um quadro de desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou de infecccedilatildeo
pulmonar
Na maioria dos serviccedilos oferecidos no Brasil natildeo obtemos acesso ao exame
de videofluoroscopia (VFD) que eacute considerado o meacutetodo diagnoacutestico padratildeo ouro
para a detecccedilatildeo da disfagia A VFD exige equipamento natildeo disponiacutevel em todos os
centros de sauacutede profissional com conhecimento especiacutefico na aacuterea
posicionamento adequado do paciente exige tambeacutem a colaboraccedilatildeo do paciente
16
Introduccedilatildeo
para que execute o exame em miacutenimo tempo de exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (NUNES
etal 2014) O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual
permite a visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo dinacircmica da degluticcedilatildeo durante as suas fases
oral fariacutengea e esofaacutegica bem como das estruturas envolvidas no processo da
degluticcedilatildeo Satildeo ofertados no momento do exame alimentos nas consistecircncias
liacutequida pastosa e soacutelida com o acreacutescimo do contraste baacuterio
O Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD
(LOUREIRO F et al 2013) foi proposto como parte do processo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da degluticcedilatildeo para pacientes com a DP ele visa ao diagnoacutestico de disfagia na
ausecircncia de exames objetivos da degluticcedilatildeo O SCAS-PS consiste na oferta de 3
consistecircncias alimentares diferentes (liacutequido pastoso e soacutelido) e avalia a dinacircmica
da degluticcedilatildeo nas fases oral e fariacutengea detectando os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo
eou penetraccedilatildeo laringotraqueal Ele conteacutem 12 itens que satildeo avaliados durante as
ofertas de alimento e sua pontuaccedilatildeo varia de 0 a 354 pontos Quanto maior a
pontuaccedilatildeo maior a presenccedila de sinais cliacutenicos de disfagia
A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo eacute um procedimento de avaliaccedilatildeo
fonoaudioloacutegica subjetiva pois depende do conhecimento do examinador para
realizar a detecccedilatildeo dos sinais sugestivos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal adequadamente Verifica-se na literatura que embora a ausculta
cervical a verificaccedilatildeo na mudanccedila na qualidade vocal e no padratildeo respiratoacuterio
sejam ferramentas diagnoacutesticas amplamente utilizada pelos fonoaudioacutelogos ainda
satildeo poucos os estudos que apresentam dados sobre a acuraacutecia e a contribuiccedilatildeo
destas teacutecnicas para auxiliar na identificaccedilatildeo de penetraccedilatildeo e de aspiraccedilatildeo o que eacute
fundamental para a detecccedilatildeo de disfagia na praacutetica cliacutenica (CARDOSO
FONTOURA2009 FURKIM etal 2009 PATATAS etal 2011 REYNOLDS VICE
2009)
Este estudo teve como objetivo validar o Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD Para isso verificamos a concordacircncia dos
achados da avaliaccedilatildeo cliacutenica com a avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo (VFD) atraveacutes
do coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e do caacutelculo das curvas Receiver Operating
Characteristic (ROC) sensibilidade e especificidade para distinccedilatildeo entre os
niacuteveis de severidade da disfagia Tambeacutem foi calculada a consistecircncia interna do
17
Introduccedilatildeo
instrumento Por fim foram definidos os pontos de corte que estratificam os niacuteveis
normal funcional leve e moderado a severo
18
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL
O processo de envelhecimento eacute um fenocircmeno bioloacutegico normal na vida de
todos os seres vivos e natildeo deve ser considerado doenccedila apesar das doenccedilas
crocircnico-degenerativas que podem acometer os indiviacuteduos ao longo da vida O
sistema nervoso eacute o sistema bioloacutegico mais comprometido com o processo de
envelhecimento pois eacute o responsaacutevel pelo processamento de informaccedilotildees que
visam manter a interaccedilatildeo do indiviacuteduo com o ambiente reflexos profundos
hiporresponsivos e alteraccedilotildees de sensibilidade associadas agraves modificaccedilotildees nos
niacuteveis anatocircmicos macroscoacutepico celulares e moleculares do sistema nervoso
(PINHEIRO 2006 REBELATTO 2006)
Por outro lado muitos estudos investigam a causa do desenvolvimento da DP
e buscam relacionar com fatores ambientais como o uso de aacutegua de poccedilo e
exposiccedilatildeo a pesticidas e herbicidas As questotildees quiacutemicas procedem de exposiccedilotildees
a produtos quiacutemicos industriais como manganecircs mercuacuterio e solventes O estresse
oxidativo ocorre quando existe um desequiliacutebrio entre os fatores que promovem a
formaccedilatildeo de radicais livreis e os mecanismos de defesa antioxidativos As questotildees
geneacuteticas estatildeo ligadas a existecircncia de genes que favorecem o desenvolvimento da
enfermidade poreacutem agindo de forma indireta E as disfunccedilotildees mitocondriais podem
ser decorrentes de fatores toacutexicos bem como geneacuteticos que tendem a ocasionar
uma cascata de eventos originando morte celular programada (PEREIRA
GARRETT 2010 ESPINDOLA 2005 TEIVE 2005)
Existem em nosso organismo dois sistemas proacute e antioxidante O sistema proacute
eacute parte integrante do metabolismo e estaacute presente em condiccedilotildees normais e para
manter o equiliacutebrio existe o sistema antioxidante Haacute um desequiliacutebrio entre eles
com predomiacutenio do sistema proacuteoxidante ocorre o estresse oxidativo como eacute
chamado As doenccedilas neurodegenerativas como a Doenccedila de Alzheimer ou
Parkinson estatildeo associados ao estresse oxidativo (VASCONCELOS etal 2014)
19
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
22 DOENCcedilA DE PARKINSON
Em 1817 James Parkinson publicou uma monografia intitulada (An essay on
the shaking palsy - Um ensaio sobre a paralisia agitante) Estava descrita a doenccedila
caracterizada por tremor de repouso bradicinesia (lentidatildeo dos movimentos)
postura encurvada para frente marcha festinante Meio seacuteculo mais tarde Jean-
Martin Charcot acrescentou anormalidades no tocircnus muscular e na cogniccedilatildeo e
propocircs o nome de doenccedila de Parkinson agrave descriccedilatildeo feita em 1817 (PINHEIRO
2013)
A doenccedila de Parkinson eacute caracterizada como um transtorno neuroloacutegico
complexo progressivo que afeta a sauacutede e a qualidade de vida dos pacientes
Caracteriza-se pela degeneraccedilatildeo especialmente das ceacutelulas da camada ventral da
parte compacta da substacircncia negra e do locus ceruleus (PINHEIRO 2013)
Os transtornos dos movimentos satildeo doenccedilas em que podem ser observados
movimentos anormais hipocineacuteticos ou hipercineacuteticos Satildeo descritos como doenccedilas
extrapiramidais nas quais os movimentos anormais ocorrem por alteraccedilotildees na
espontaneidade e rapidez dos movimentos voluntaacuterios ou por movimentos
involuntaacuterios adicionais (PINHEIRO 2013)
A DP eacute considerada uma doenccedila do Sistema Nervoso Central Este eacute o
sistema de nosso corpo que sente pensa e controla a atividade muscular Para o
exerciacutecio dessas funccedilotildees informaccedilotildees sensoriais do corpo satildeo coletadas As
informaccedilotildees obtidas satildeo transmitidas pelos nervos agrave medula espinhal e ao
enceacutefalo A medula espinhal e o enceacutefalo podem reagir de forma imediata a essa
informaccedilatildeo sensorial enviando sinais para os muacutesculos ou para os oacutergatildeos internos
do nosso corpo para a produccedilatildeo de alguma resposta que eacute chamada resposta
motora (GUYTON 1993)
Uma das alteraccedilotildees que acomete os indiviacuteduos com a DP eacute a dificuldade de
degluticcedilatildeo Para uma degluticcedilatildeo ser efetiva deve haver uma ampla movimentaccedilatildeo
de liacutengua laacutebios mandiacutebula e bochechas na formaccedilatildeo de um bolo coeso que possa
ser direcionado posteriormente para a faringe Os pacientes parkinsonianos
apresentam alteraccedilotildees desde esta fase preparatoacuteria com niacutetida alteraccedilatildeo do bolo
20
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
em decorrecircncia da rigidez muscular e bradicinesia ocasionando reduccedilatildeo da
mobilidade das estruturas orofariacutengeas Os pacientes com DP apresentam um
atraso no iniacutecio da degluticcedilatildeo fariacutengea o tempo de elevaccedilatildeo e fechamento da
laringe eacute mais lento e haacute um aumento do tempo da fase esofaacutegica (POTULSKA
2003)
23 DISFAGIA
O distuacuterbio da degluticcedilatildeo denominado disfagia pode acometer qualquer parte
do trato digestoacuterio desde a boca ateacute o estocircmago e trazer complicaccedilotildees cliacutenicas
como desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e aspiraccedilatildeo traqueobrocircnquica (POTULSKA 2003)
A disfagia orofariacutengea deve ser entendida como um distuacuterbio de degluticcedilatildeo com
sinais e sintomas especiacuteficos caracterizados por alteraccedilotildees em qualquer etapa eou
entre as etapas da dinacircmica da degluticcedilatildeo que podem ser congecircnitas ou adquiridas
apoacutes comprometimento neuroloacutegico mecacircnico ou psicogecircnico (FERNANDES
MENDES NAVAS 2010)
Considerando a complexidade dos preacute-requisitos para que a degluticcedilatildeo seja
eficiente satildeo vaacuterios os comprometimentos que podem causar distuacuterbios nessas
aeacutereas As desordens da degluticcedilatildeo eou alimentaccedilatildeo ocorrem em todas as idades
desde o nascimento ateacute o envelhecimento (FERNANDES MENDES NAVAS 2010)
A dificuldade no processo de degluticcedilatildeo dos alimentos em pacientes com DP eacute
devido agrave inabilidade da realizaccedilatildeo raacutepida e coordenada dos movimentos envolvidos
nesse processo (CARRARA-DE-ANGELIS 2000) e aparecem nas seguintes fases
oral fariacutengea e esofaacutegica Na fase oral ocorre um movimento lingual tiacutepico
repetitivo de rotaccedilatildeo e acircntero ndash posterior na tentativa de empurrar o bolo para traacutes
entretanto natildeo acontece o abaixamento do dorso da liacutengua devido agrave rigidez da
musculatura dificultando a descida do bolo Na fase fariacutengea o peristaltismo estaacute
reduzido resultando em acuacutemulo de resiacuteduos nos recessos fariacutengeos (valeacutecula e
seios piriformes) principalmente nas consistecircncias liacutequida e soacutelida ocorre a
degluticcedilatildeo incompleta com a manutenccedilatildeo da glote aberta o que ocasiona
penetraccedilatildeo lariacutengea ou aspiraccedilatildeo e incoordenaccedilatildeo do fechamento gloacutetico e abertura
21
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
do cricofariacutengeo Na fase esofaacutegica ocorre a reduccedilatildeo do peristaltismo com a
descida lenta do bolo alimentar (BARROS etal 2006)
24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
Dentre as manifestaccedilotildees cliacutenicas da disfagia podem ser evidenciadas
dificuldades relacionadas agrave mastigaccedilatildeo ao iniacutecio da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo ao
refluxo nasal agrave tosse ao engasgo durante as refeiccedilotildees e a entrada do alimento e
ou secreccedilotildees na via aeacuterea inferior implicando penetraccedilatildeo aspiraccedilatildeo e
broncopneumonia aspirativa o que pode levar agrave desnutriccedilatildeo e desidrataccedilatildeo
(GONCcedilALVES etal 2015)
Embora controverso os dados da ausculta cervical vecircm sendo utilizados para
correlacionar os ruiacutedos da degluticcedilatildeo na etapa fariacutengea (CARDOSO
FONTOURA2009) Apesar de segura a ausculta cervical possui acuraacutecia variaacutevel e
distinta confiabilidade entre os examinadores podendo o cliacutenico valorizar qualquer
sinal de risco na tentativa de ser mais sensiacutevel na identificaccedilatildeo de aspiraccedilatildeo
laringotraqueal silente de difiacutecil detecccedilatildeo na avaliaccedilatildeo cliacutenica (SANTOS 2016)
Natildeo satildeo poucos os autores que relatam que a incidecircncia de disfagia eacute
variaacutevel na DP (GERSZT BALTAR SANTOS ODA 2014) e pouco referida pelos
pacientes o que limita seu reconhecimento precoce Segundo Monte e col 2005 a
disfagia na DP apresenta-se de forma silente ou sintomaacutetica com presenccedila de
asfixia degluticcedilotildees muacuteltiplas e regurgitaccedilotildees ocorrendo em mais de 70 dos casos
Um estudo com VFD com 15 indiviacuteduos parkinsonianos 15 indiviacuteduos com
AVC e 14 controles verificou que os parkinsonianos apresentaram alteraccedilatildeo na
dinacircmica da fase oral da degluticcedilatildeo forccedila de ejeccedilatildeo diminuiacuteda e tempo maior de
tracircnsito orofariacutengeo do que os outros grupos (YAMADA etal 2004)
Outros estudos tambeacutem descreveram as dificuldades de degluticcedilatildeo mais
frequentes na DP relacionadas agraves fases oral e fariacutengea resultando em uma
formaccedilatildeo anormal do bolo atraso no reflexo de degluticcedilatildeo e prolongamento do
22
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
tempo de tracircnsito fariacutengeo com degluticcedilotildees repetitivas para ejeccedilatildeo do bolo alimentar
denominada festinaccedilatildeo lingual (LUCHESI KITAMURA MOURAtildeO 2015)
O Protocolo Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease
(SCAS-PD) (LOUREIRO et al 2013) foi proposto para ser realizado como parte da
avaliaccedilatildeo da disfagia Suas principais aplicaccedilotildees satildeo visualizar as dificuldades de
degluticcedilatildeo na DP mesmo sem queixas facilitando o diagnoacutestico precoce monitorar
o desenvolvimento de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo de forma objetiva e avaliar a eficaacutecia
das manobras e reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo Neste estudo foi avaliado um total de 174
indiviacuteduos com diagnoacutestico de DP idiopaacutetica e tambeacutem foram avaliados um total de
22 indiviacuteduos como grupo controle equilibrados por idade gecircnero e sem histoacuteria de
problemas neuroloacutegicos ou doenccedila laringoloacutegica Os escores propostos pelos
autores para o instrumento foram com base em estudos cujo objetivo era identificar
os sinais cliacutenicos mais relevantes na detecccedilatildeo de disfagia Como continuidade desse
estudo nosso objetivo foi realizar a validaccedilatildeo do SCAS-PD concomitante ao padratildeo
ouro de avaliaccedilatildeo da disfagia a VFD
25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO
A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo contribui para o diagnoacutestico da disfagia e
auxilia no planejamento terapecircutico sendo que a partir de algumas abordagens
conceituais o diagnoacutestico eacute condiccedilatildeo primordial para que o planejamento
terapecircutico seja feito e tenha mais chances de ecircxito (GOULART CHIARI 2007)
A relaccedilatildeo de custo da aplicaccedilatildeo de um instrumento os riscos aos quais o
avaliador e o paciente estaratildeo submetidos e a aceitabilidade do procedimento pelo
paciente (e seus familiares quando for o caso) tambeacutem devem ser considerados
quando da indicaccedilatildeo de instrumentos para rastreamento ou diagnoacutestico (GOULART
CHIARI 2007) Estes criteacuterios satildeo largamente descritos e discutidos pela
comunidade cientiacutefica desde a deacutecada de 70 e mais recentemente se juntam nestas
discussotildees gestores do setor sauacutede usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede e os
profissionais que utilizam tais instrumentos em sua rotina (McKINLAY MARCEAU
2002 ZUCKERMAN 2003 GEORG etal 2005)
23
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
Para saber quatildeo preciso eacute um teste ou procedimento existem duas medidas
criadas pelos estatiacutesticos a sensibilidade e a especificidade Um bom teste possui
alto valor para a sensibilidade e para a especificidade pois assim ele identificaraacute
corretamente os indiviacuteduos que tecircm a doenccedila ou a manifestaccedilatildeo estudada bem
como aqueles que natildeo a tecircm
Borr et al verificaram que a sensibilidade da ausculta cervical eacute de 94 ou
seja ela permite identificar a ocorrecircncia de uma aspiraccedilatildeo laringotraqueal na maioria
das vezes em que ela ocorre Contudo encontraram 70 de especificidade
sugerindo que nem sempre eacute possiacutevel exclusivamente por meio da ausculta
cervical identificar com certeza os indiviacuteduos que natildeo possuem risco de aspiraccedilatildeo
(FURKIM RODRIGUES 2014) Haacute evidecircncias de 72 de sensibilidade e 62 de
especificidade para o teste com o alimento pastoso sendo que em associaccedilatildeo com
o teste de aacutegua a sensibilidade aumentou para 90 (TOHARA etal 2003) O uso
de volumes de 5 e 10 ml na avaliaccedilatildeo do alimento pastoso parecem ser mais
funcionais para a identificaccedilatildeo dos sinais sugestivos de penetraccedilatildeo lariacutengea e
aspiraccedilatildeo bem como para facilitar a interpretaccedilatildeo e definiccedilatildeo de conduta (SILVA
2004)
24
Objetivos
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro
de videofluoroscopia (VFD)
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Validar o SCAS-PD
- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD
- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD
- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD
- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de
severidade da disfagia do SCAS-PD
- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD
25
Meacutetodos
4 MEacuteTODOS
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de
dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios
estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica
42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA
No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em
acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de
neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para
realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado
em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil
421 Caacutelculo do Tamanho Amostral
Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma
frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes
do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33
indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia
422 Criteacuterios de Inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da
Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do
26
Meacutetodos
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e
indicaccedilatildeo para o exame de VFD
423 Criteacuterios de Exclusatildeo
Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais
como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees
cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave
sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica
43 COLETA DE DADOS
431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos
Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave
identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os
pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe
do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de
Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa
escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo
dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada
como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)
A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a
presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo
funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas
capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos
(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de
escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)
27
Meacutetodos
Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor
de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi
realizada concomitante ao exame objetivo de VFD
432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease
(SCAS-PD)
O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12
itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea
da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento
labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas
elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de
penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e
alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido
(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp
Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em
volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas
O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado
usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os
sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os
estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da
pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de
determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento
dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o
estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as
consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes
durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando
houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo
natildeo observados antes da oferta do alimento
28
Meacutetodos
Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral
movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos
liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)
Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees
Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de
caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva
de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A
voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de
um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no
vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A
caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em
vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de
caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A
qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a
presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da
elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a
degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada
Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de
resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave
penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio
independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo
Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea
contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida
voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de
aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na
regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja
sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea
Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo
decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo
levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo
presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo
29
Meacutetodos
sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de
base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a
degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia
respiratoacuteria de base
Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila
de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como
mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo
dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada
As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos
achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD
Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na
avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)
Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para
cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila
de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-
se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta
cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo
laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro
(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo
respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de
pontos em 370
Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de
severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve
gt35 le60 moderada e gt60 severa
A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos
resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente
30
Meacutetodos
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a
visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas
envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS
2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se
faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo
morfofuncional das regiotildees expostas
Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de
contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado
por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados
alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo
fluoroscoacutepica
Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo
Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo
Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens
modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo
de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da
VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida
nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores
abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos
padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para
liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de
20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu
atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH
1999) com a seguinte classificaccedilatildeo
1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de
estrateacutegias ou tempo extra
2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente
pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas
31
Meacutetodos
espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo
haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias
3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia
com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido
mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou
mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com
clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa
espontaneamente
4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)
com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe
eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais
Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo
com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo
5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com
seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo
em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias
e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo
O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi
disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO
441 Variaacuteveis Qualitativas
- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)
- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)
32
Meacutetodos
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)
ordinal (0-5)
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-
5)
- Dentro dos padrotildees de normalidade
- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas
- Disfagia discreta
- Disfagia moderada
- Disfagia Intensa
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este
estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este
estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de
5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade
da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo
do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi
realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da
aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a
especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por
fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem
33
Meacutetodos
clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado
para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach
Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e
comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
(plt005)
46 ASPECTOS EacuteTICOS
Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de
aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos
objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do
estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)
foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e
Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS
34
Resultados - Artigo Original
5 RESULTADOS
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS (ANEXO I)
THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF
DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY
Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio
Gomes Fernanda Loureiro
Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail larissa_brancohotmailcom
Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas
Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail sheilatrentinhotmailcom
Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology
School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre
Brazil e-mail schwankepucrsbr
Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine
Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail
irenionienpeorg
Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail fernandaloureiropucrsbr
Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro
Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900
E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom
35
Resultados - Artigo Original
Abstract
Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)
Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the
evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL
ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative
and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-
standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD
Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted
concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to
identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass
correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC
curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration
(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal
consistency
Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated
between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-
100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal
consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-
PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α
= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at
071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS
Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent
psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
and dysphagia
Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation
Accuracy
36
Resultados - Artigo Original
INTRODUCTION
Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory
failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death
among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic
characterized as silent aspiration [2]
Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect
dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a
challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study
(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of
dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient
collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not
indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high
cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health
professional trained to conduct the examination
One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in
vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for
aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of
these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice
A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering
the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs
suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible
for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of
coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as
an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these
conditions [12]
A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes
and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with
a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals
The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and
consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and
pharyngeal phases of swallowing
37
Resultados - Artigo Original
The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the
objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency
and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia
METHODS
Population and Sample
31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between
54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the
sample are presented in Table 1
The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The
individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the
Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil
presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded
patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents
cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that
cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region
SCAS-PD was applied concurrently with VFSS
All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists
specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of
Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe
cognitive impairment
Ethical aspects
All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report
number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and
Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed
of the studys objectives processes to be conducted and guarantees
SCAS-PD protocol
SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the
occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing
[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste
38
Resultados - Artigo Original
(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized
volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units
This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points
can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according
to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase
prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20
points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum
score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during
the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10
points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The
signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10
points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)
and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points
During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than
4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral
cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of
swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one
can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a
stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through
an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and
by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a
Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all
volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing
were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during
the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the
food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice
can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The
occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear
food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing
was also taken into consideration for each episode independently of it happening
before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete
obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air
passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered
when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there
was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence
of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration
was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being
considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the
coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering
tested
39
Resultados - Artigo Original
The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of
dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as
gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe
dysphagia as gt60
The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the
results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of
all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing
in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist
with 15 years of experience working with dysphagia
Videofluoroscopy swallowing study
VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital
by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation
department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos
R100 attached to a computerized image recording system which allows for a
detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the
images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the
superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in
the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only
one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and
received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the
Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal
pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia
moderate dysphagia and intense dysphagia
Statistical Analysis
A database was created specifically for the purpose of conducting the
statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version
210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were
used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-
PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-
PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was
verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia
for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the
internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each
domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)
40
Resultados - Artigo Original
Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and
standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)
RESULTS
The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia
classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified
as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the
VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail
to identify any individual with dysphagia
The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good
correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high
rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the
following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)
mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak
concordance)
The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and
the diagnostic proprieties are presented in Table 3
SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral
phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results
demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)
DISCUSSION
Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not
report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to
this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this
population
VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a
variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all
patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that
identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests
SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC
analysis
41
Resultados - Artigo Original
Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising
studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with
neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have
sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations
[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in
this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review
only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and
thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes
administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the
clinical assessment of swallowing
One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of
aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]
One of the limitations described by the authors was that the individuals included in
the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we
believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological
group (PD patients) increased its diagnostic accuracy
Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical
signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration
Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out
that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other
clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity
to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs
suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration
coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the
verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with
good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs
increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by
SCAS-PD indicates the absence of dysphagia
We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was
conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies
consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at
different times [23-24]
The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as
seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced
phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the
clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination
classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us
this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and
prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a
SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration
42
Resultados - Artigo Original
SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
43
Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
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47
Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
LISTA DE FIGURAS DA DISSERTACcedilAtildeO
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC
95 080-100 Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade
de 714 51
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC
95 092-100 Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade
de 87 52
LISTA DE FIGURAS DO ARTIGO
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve
for diagnosis of dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C
ROC curve for moderate to severe dysphagia 49
LISTA DE TABELA DO ARTIGO
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample 47
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of
sample 48
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD) 50
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AUC Aacuterea sob a curva
AVC Acidente Vascular Cerebral
DP Doenccedila de Parkinson
IGG Instituto de Geriatria e Gerontologia
MOCA Montreal Cognitive Assessment
OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
PUCRS Pontificia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul
ROC Receiver Operation Characteristic Curve
RT Reflexo de Tosse
SCAS-PD Swallowing clinical assessment score in Parkinsonrsquos disease
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
VFD Videofluoroscopia da degluticcedilatildeo
VO Via Oral
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 18
21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL 18
22 DOENCcedilA DE PARKINSON 19
23 DISFAGIA 20
24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO 21
25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO 22
3 OBJETIVOS 24
31 OBJETIVO GERAL 24
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 24
4 MEacuteTODOS 25
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO 25
42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA 25
421 Caacutelculo do Tamanho Amostral 25
422 Criteacuterios de Inclusatildeo 25
423 Criteacuterios de Exclusatildeo 26
43 COLETA DE DADOS 26
431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos 26
432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease
(SCAS-PD) 27
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo 30
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO 31
441 Variaacuteveis Qualitativas 31
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-
PD) ordinal (0-5) 32
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal
(0-5) 32
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 32
46 ASPECTOS EacuteTICOS 33
5 RESULTADOS 34
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS 34
52 OUTROS RESULTADOS 51
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 53
7 CONCLUSAtildeO 54
REFEREcircNCIAS 55
APENDICES 60
ANEXOS 63
14
Introduccedilatildeo
1 INTRODUCcedilAtildeO
O envelhecimento humano eacute um fenocircmeno universal Na atualidade existem
em torno de quinhentos milhotildees de idosos correspondendo aproximadamente a 8
da populaccedilatildeo mundial sendo que a estimativa para 2030 eacute de um bilhatildeo (13) A
velocidade do envelhecimento populacional eacute mais significativa em paiacuteses em
desenvolvimento No Brasil a populaccedilatildeo de idosos era de 45 em 1950 e projeta-
se mais de 23 em 2050 (GORZONI FABRI 2013)
Uma das doenccedilas neurodegenerativas mais prevalentes nos dias de hoje com
idosos eacute a Doenccedila de Parkinson (DP) No mundo inteiro ela atinge todos os grupos
eacutetnicos e classes socioeconocircmicas Segundo dados da Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede (OMS) cerca de 1 da populaccedilatildeo mundial acima de 65 anos eacute afetada por
esta doenccedila A prevalecircncia estimada (total de casos em uma populaccedilatildeo em um
determinado periacuteodo) eacute de 100 a 200 casos por 200 mil habitantes (ACADEMIA
BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014) A doenccedila de Parkinson as siacutendromes
demenciais e a doenccedila do neurocircnio motor devem superar o cacircncer como causa de
morte dos idosos em 2040 (PINHEIRO 2013) A DP eacute causada por deterioraccedilatildeo de
neurocircnios dopamineacutergicos da substacircncia negra cerebral e tambeacutem pelo
comprometimento de outras regiotildees cerebrais como nuacutecleo dorsal do vago sistema
olfatoacuterio e alguns neurocircnios perifeacutericos Fatores geneacuteticos tambeacutem devem ser
considerados principalmente em casos precoces (antes dos 50 anos) que satildeo mais
raros (ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014)
Com o envelhecimento haacute doenccedilas que podem causar distuacuterbios de
degluticcedilatildeo importantes denominada disfagia (JOTZ ANGELIS BARROS 2009) O
termo disfagia refere-se a um sintoma relacionado com qualquer alteraccedilatildeo no ato de
engolir que dificulte ou impeccedila a ingestatildeo oral segura eficiente e confortaacutevel
(ALVES 2003) Pode ocorrer em diferentes faixas etaacuterias desde os receacutem-nascidos
ateacute os idosos decorrente de variadas condiccedilotildees meacutedicas e ateacute psiacutequicas (JOTZ
ANGELIS BARROS 2009)
15
Introduccedilatildeo
Um indiviacuteduo disfaacutegico manifesta alteraccedilotildees do processo da degluticcedilatildeo assim
como comprometimentos da sauacutede geral do estado nutricional e de condiccedilotildees
pulmonares promovendo sobretudo impacto em sua qualidade de vida
O paciente parkinsoniano pode apresentar aspiraccedilatildeo que eacute quando ocorre a
inalaccedilatildeo de conteuacutedo orofariacutengeo ou gaacutestrico para a laringe e o trato respiratoacuterio
inferior podendo ela ser assintomaacutetica chamada de aspiraccedilatildeo silente (MONTEIRO
etal 2014) Em 1817 James Parkinson jaacute descreveria a disfagia parkinsoniana em
seu trabalho The Shaking Palsy (SPRING 2002) relatando o caso de um tiacutepico
paciente com doenccedila de Parkinson com a perda de peso sofrendo de grande
dificuldade na alimentaccedilatildeo de soacutelidos e liacutequidos alimentando-se quase que
exclusivamente com dieta pastosa Aleacutem das dificuldades de degluticcedilatildeo satildeo
descritas vaacuterias alteraccedilotildees preacute-fariacutengeas incluindo a dificuldade de iniciar e manter
a autoalimentaccedilatildeo incontinecircncia oral de alimentos e de saliva e movimentos da
liacutengua lentificados (CARRARA PORTA 2010)
A insuficiecircncia respiratoacuteria em decorrecircncia da disfagia e da aspiraccedilatildeo eacute
considerada a principal causa de oacutebito entre paciente portadores da DP (HERER
2001) Johnston Castell amp Castell (1995) relataram que a aspiraccedilatildeo devido agrave
disfagia eacute a maior causa de morbidade e mortalidade na DP sugerindo que as
teacutecnicas de proteccedilatildeo voluntaacuteria de vias aeacutereas podem reduzi-las Podemos observar
por meio de estudos jaacute publicados que a fisiopatologia dos distuacuterbios da degluticcedilatildeo
na DP ainda natildeo estaacute claramente elucidada (LOUREIRO 2011) podendo estar
relacionada natildeo apenas com os sintomas motores mas com alteraccedilotildees sensitivas
Os pacientes parkinsonianos tecircm pouca percepccedilatildeo em relaccedilatildeo as suas dificuldades
e aos seus sinais de distuacuterbios da degluticcedilatildeo dificultando assim o diagnoacutestico
precoce Geralmente os pacientes iniciam a investigaccedilatildeo referente agrave disfagia quando
jaacute se encontram em um quadro de desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou de infecccedilatildeo
pulmonar
Na maioria dos serviccedilos oferecidos no Brasil natildeo obtemos acesso ao exame
de videofluoroscopia (VFD) que eacute considerado o meacutetodo diagnoacutestico padratildeo ouro
para a detecccedilatildeo da disfagia A VFD exige equipamento natildeo disponiacutevel em todos os
centros de sauacutede profissional com conhecimento especiacutefico na aacuterea
posicionamento adequado do paciente exige tambeacutem a colaboraccedilatildeo do paciente
16
Introduccedilatildeo
para que execute o exame em miacutenimo tempo de exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (NUNES
etal 2014) O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual
permite a visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo dinacircmica da degluticcedilatildeo durante as suas fases
oral fariacutengea e esofaacutegica bem como das estruturas envolvidas no processo da
degluticcedilatildeo Satildeo ofertados no momento do exame alimentos nas consistecircncias
liacutequida pastosa e soacutelida com o acreacutescimo do contraste baacuterio
O Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD
(LOUREIRO F et al 2013) foi proposto como parte do processo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da degluticcedilatildeo para pacientes com a DP ele visa ao diagnoacutestico de disfagia na
ausecircncia de exames objetivos da degluticcedilatildeo O SCAS-PS consiste na oferta de 3
consistecircncias alimentares diferentes (liacutequido pastoso e soacutelido) e avalia a dinacircmica
da degluticcedilatildeo nas fases oral e fariacutengea detectando os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo
eou penetraccedilatildeo laringotraqueal Ele conteacutem 12 itens que satildeo avaliados durante as
ofertas de alimento e sua pontuaccedilatildeo varia de 0 a 354 pontos Quanto maior a
pontuaccedilatildeo maior a presenccedila de sinais cliacutenicos de disfagia
A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo eacute um procedimento de avaliaccedilatildeo
fonoaudioloacutegica subjetiva pois depende do conhecimento do examinador para
realizar a detecccedilatildeo dos sinais sugestivos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal adequadamente Verifica-se na literatura que embora a ausculta
cervical a verificaccedilatildeo na mudanccedila na qualidade vocal e no padratildeo respiratoacuterio
sejam ferramentas diagnoacutesticas amplamente utilizada pelos fonoaudioacutelogos ainda
satildeo poucos os estudos que apresentam dados sobre a acuraacutecia e a contribuiccedilatildeo
destas teacutecnicas para auxiliar na identificaccedilatildeo de penetraccedilatildeo e de aspiraccedilatildeo o que eacute
fundamental para a detecccedilatildeo de disfagia na praacutetica cliacutenica (CARDOSO
FONTOURA2009 FURKIM etal 2009 PATATAS etal 2011 REYNOLDS VICE
2009)
Este estudo teve como objetivo validar o Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD Para isso verificamos a concordacircncia dos
achados da avaliaccedilatildeo cliacutenica com a avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo (VFD) atraveacutes
do coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e do caacutelculo das curvas Receiver Operating
Characteristic (ROC) sensibilidade e especificidade para distinccedilatildeo entre os
niacuteveis de severidade da disfagia Tambeacutem foi calculada a consistecircncia interna do
17
Introduccedilatildeo
instrumento Por fim foram definidos os pontos de corte que estratificam os niacuteveis
normal funcional leve e moderado a severo
18
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL
O processo de envelhecimento eacute um fenocircmeno bioloacutegico normal na vida de
todos os seres vivos e natildeo deve ser considerado doenccedila apesar das doenccedilas
crocircnico-degenerativas que podem acometer os indiviacuteduos ao longo da vida O
sistema nervoso eacute o sistema bioloacutegico mais comprometido com o processo de
envelhecimento pois eacute o responsaacutevel pelo processamento de informaccedilotildees que
visam manter a interaccedilatildeo do indiviacuteduo com o ambiente reflexos profundos
hiporresponsivos e alteraccedilotildees de sensibilidade associadas agraves modificaccedilotildees nos
niacuteveis anatocircmicos macroscoacutepico celulares e moleculares do sistema nervoso
(PINHEIRO 2006 REBELATTO 2006)
Por outro lado muitos estudos investigam a causa do desenvolvimento da DP
e buscam relacionar com fatores ambientais como o uso de aacutegua de poccedilo e
exposiccedilatildeo a pesticidas e herbicidas As questotildees quiacutemicas procedem de exposiccedilotildees
a produtos quiacutemicos industriais como manganecircs mercuacuterio e solventes O estresse
oxidativo ocorre quando existe um desequiliacutebrio entre os fatores que promovem a
formaccedilatildeo de radicais livreis e os mecanismos de defesa antioxidativos As questotildees
geneacuteticas estatildeo ligadas a existecircncia de genes que favorecem o desenvolvimento da
enfermidade poreacutem agindo de forma indireta E as disfunccedilotildees mitocondriais podem
ser decorrentes de fatores toacutexicos bem como geneacuteticos que tendem a ocasionar
uma cascata de eventos originando morte celular programada (PEREIRA
GARRETT 2010 ESPINDOLA 2005 TEIVE 2005)
Existem em nosso organismo dois sistemas proacute e antioxidante O sistema proacute
eacute parte integrante do metabolismo e estaacute presente em condiccedilotildees normais e para
manter o equiliacutebrio existe o sistema antioxidante Haacute um desequiliacutebrio entre eles
com predomiacutenio do sistema proacuteoxidante ocorre o estresse oxidativo como eacute
chamado As doenccedilas neurodegenerativas como a Doenccedila de Alzheimer ou
Parkinson estatildeo associados ao estresse oxidativo (VASCONCELOS etal 2014)
19
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
22 DOENCcedilA DE PARKINSON
Em 1817 James Parkinson publicou uma monografia intitulada (An essay on
the shaking palsy - Um ensaio sobre a paralisia agitante) Estava descrita a doenccedila
caracterizada por tremor de repouso bradicinesia (lentidatildeo dos movimentos)
postura encurvada para frente marcha festinante Meio seacuteculo mais tarde Jean-
Martin Charcot acrescentou anormalidades no tocircnus muscular e na cogniccedilatildeo e
propocircs o nome de doenccedila de Parkinson agrave descriccedilatildeo feita em 1817 (PINHEIRO
2013)
A doenccedila de Parkinson eacute caracterizada como um transtorno neuroloacutegico
complexo progressivo que afeta a sauacutede e a qualidade de vida dos pacientes
Caracteriza-se pela degeneraccedilatildeo especialmente das ceacutelulas da camada ventral da
parte compacta da substacircncia negra e do locus ceruleus (PINHEIRO 2013)
Os transtornos dos movimentos satildeo doenccedilas em que podem ser observados
movimentos anormais hipocineacuteticos ou hipercineacuteticos Satildeo descritos como doenccedilas
extrapiramidais nas quais os movimentos anormais ocorrem por alteraccedilotildees na
espontaneidade e rapidez dos movimentos voluntaacuterios ou por movimentos
involuntaacuterios adicionais (PINHEIRO 2013)
A DP eacute considerada uma doenccedila do Sistema Nervoso Central Este eacute o
sistema de nosso corpo que sente pensa e controla a atividade muscular Para o
exerciacutecio dessas funccedilotildees informaccedilotildees sensoriais do corpo satildeo coletadas As
informaccedilotildees obtidas satildeo transmitidas pelos nervos agrave medula espinhal e ao
enceacutefalo A medula espinhal e o enceacutefalo podem reagir de forma imediata a essa
informaccedilatildeo sensorial enviando sinais para os muacutesculos ou para os oacutergatildeos internos
do nosso corpo para a produccedilatildeo de alguma resposta que eacute chamada resposta
motora (GUYTON 1993)
Uma das alteraccedilotildees que acomete os indiviacuteduos com a DP eacute a dificuldade de
degluticcedilatildeo Para uma degluticcedilatildeo ser efetiva deve haver uma ampla movimentaccedilatildeo
de liacutengua laacutebios mandiacutebula e bochechas na formaccedilatildeo de um bolo coeso que possa
ser direcionado posteriormente para a faringe Os pacientes parkinsonianos
apresentam alteraccedilotildees desde esta fase preparatoacuteria com niacutetida alteraccedilatildeo do bolo
20
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
em decorrecircncia da rigidez muscular e bradicinesia ocasionando reduccedilatildeo da
mobilidade das estruturas orofariacutengeas Os pacientes com DP apresentam um
atraso no iniacutecio da degluticcedilatildeo fariacutengea o tempo de elevaccedilatildeo e fechamento da
laringe eacute mais lento e haacute um aumento do tempo da fase esofaacutegica (POTULSKA
2003)
23 DISFAGIA
O distuacuterbio da degluticcedilatildeo denominado disfagia pode acometer qualquer parte
do trato digestoacuterio desde a boca ateacute o estocircmago e trazer complicaccedilotildees cliacutenicas
como desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e aspiraccedilatildeo traqueobrocircnquica (POTULSKA 2003)
A disfagia orofariacutengea deve ser entendida como um distuacuterbio de degluticcedilatildeo com
sinais e sintomas especiacuteficos caracterizados por alteraccedilotildees em qualquer etapa eou
entre as etapas da dinacircmica da degluticcedilatildeo que podem ser congecircnitas ou adquiridas
apoacutes comprometimento neuroloacutegico mecacircnico ou psicogecircnico (FERNANDES
MENDES NAVAS 2010)
Considerando a complexidade dos preacute-requisitos para que a degluticcedilatildeo seja
eficiente satildeo vaacuterios os comprometimentos que podem causar distuacuterbios nessas
aeacutereas As desordens da degluticcedilatildeo eou alimentaccedilatildeo ocorrem em todas as idades
desde o nascimento ateacute o envelhecimento (FERNANDES MENDES NAVAS 2010)
A dificuldade no processo de degluticcedilatildeo dos alimentos em pacientes com DP eacute
devido agrave inabilidade da realizaccedilatildeo raacutepida e coordenada dos movimentos envolvidos
nesse processo (CARRARA-DE-ANGELIS 2000) e aparecem nas seguintes fases
oral fariacutengea e esofaacutegica Na fase oral ocorre um movimento lingual tiacutepico
repetitivo de rotaccedilatildeo e acircntero ndash posterior na tentativa de empurrar o bolo para traacutes
entretanto natildeo acontece o abaixamento do dorso da liacutengua devido agrave rigidez da
musculatura dificultando a descida do bolo Na fase fariacutengea o peristaltismo estaacute
reduzido resultando em acuacutemulo de resiacuteduos nos recessos fariacutengeos (valeacutecula e
seios piriformes) principalmente nas consistecircncias liacutequida e soacutelida ocorre a
degluticcedilatildeo incompleta com a manutenccedilatildeo da glote aberta o que ocasiona
penetraccedilatildeo lariacutengea ou aspiraccedilatildeo e incoordenaccedilatildeo do fechamento gloacutetico e abertura
21
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
do cricofariacutengeo Na fase esofaacutegica ocorre a reduccedilatildeo do peristaltismo com a
descida lenta do bolo alimentar (BARROS etal 2006)
24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
Dentre as manifestaccedilotildees cliacutenicas da disfagia podem ser evidenciadas
dificuldades relacionadas agrave mastigaccedilatildeo ao iniacutecio da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo ao
refluxo nasal agrave tosse ao engasgo durante as refeiccedilotildees e a entrada do alimento e
ou secreccedilotildees na via aeacuterea inferior implicando penetraccedilatildeo aspiraccedilatildeo e
broncopneumonia aspirativa o que pode levar agrave desnutriccedilatildeo e desidrataccedilatildeo
(GONCcedilALVES etal 2015)
Embora controverso os dados da ausculta cervical vecircm sendo utilizados para
correlacionar os ruiacutedos da degluticcedilatildeo na etapa fariacutengea (CARDOSO
FONTOURA2009) Apesar de segura a ausculta cervical possui acuraacutecia variaacutevel e
distinta confiabilidade entre os examinadores podendo o cliacutenico valorizar qualquer
sinal de risco na tentativa de ser mais sensiacutevel na identificaccedilatildeo de aspiraccedilatildeo
laringotraqueal silente de difiacutecil detecccedilatildeo na avaliaccedilatildeo cliacutenica (SANTOS 2016)
Natildeo satildeo poucos os autores que relatam que a incidecircncia de disfagia eacute
variaacutevel na DP (GERSZT BALTAR SANTOS ODA 2014) e pouco referida pelos
pacientes o que limita seu reconhecimento precoce Segundo Monte e col 2005 a
disfagia na DP apresenta-se de forma silente ou sintomaacutetica com presenccedila de
asfixia degluticcedilotildees muacuteltiplas e regurgitaccedilotildees ocorrendo em mais de 70 dos casos
Um estudo com VFD com 15 indiviacuteduos parkinsonianos 15 indiviacuteduos com
AVC e 14 controles verificou que os parkinsonianos apresentaram alteraccedilatildeo na
dinacircmica da fase oral da degluticcedilatildeo forccedila de ejeccedilatildeo diminuiacuteda e tempo maior de
tracircnsito orofariacutengeo do que os outros grupos (YAMADA etal 2004)
Outros estudos tambeacutem descreveram as dificuldades de degluticcedilatildeo mais
frequentes na DP relacionadas agraves fases oral e fariacutengea resultando em uma
formaccedilatildeo anormal do bolo atraso no reflexo de degluticcedilatildeo e prolongamento do
22
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
tempo de tracircnsito fariacutengeo com degluticcedilotildees repetitivas para ejeccedilatildeo do bolo alimentar
denominada festinaccedilatildeo lingual (LUCHESI KITAMURA MOURAtildeO 2015)
O Protocolo Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease
(SCAS-PD) (LOUREIRO et al 2013) foi proposto para ser realizado como parte da
avaliaccedilatildeo da disfagia Suas principais aplicaccedilotildees satildeo visualizar as dificuldades de
degluticcedilatildeo na DP mesmo sem queixas facilitando o diagnoacutestico precoce monitorar
o desenvolvimento de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo de forma objetiva e avaliar a eficaacutecia
das manobras e reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo Neste estudo foi avaliado um total de 174
indiviacuteduos com diagnoacutestico de DP idiopaacutetica e tambeacutem foram avaliados um total de
22 indiviacuteduos como grupo controle equilibrados por idade gecircnero e sem histoacuteria de
problemas neuroloacutegicos ou doenccedila laringoloacutegica Os escores propostos pelos
autores para o instrumento foram com base em estudos cujo objetivo era identificar
os sinais cliacutenicos mais relevantes na detecccedilatildeo de disfagia Como continuidade desse
estudo nosso objetivo foi realizar a validaccedilatildeo do SCAS-PD concomitante ao padratildeo
ouro de avaliaccedilatildeo da disfagia a VFD
25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO
A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo contribui para o diagnoacutestico da disfagia e
auxilia no planejamento terapecircutico sendo que a partir de algumas abordagens
conceituais o diagnoacutestico eacute condiccedilatildeo primordial para que o planejamento
terapecircutico seja feito e tenha mais chances de ecircxito (GOULART CHIARI 2007)
A relaccedilatildeo de custo da aplicaccedilatildeo de um instrumento os riscos aos quais o
avaliador e o paciente estaratildeo submetidos e a aceitabilidade do procedimento pelo
paciente (e seus familiares quando for o caso) tambeacutem devem ser considerados
quando da indicaccedilatildeo de instrumentos para rastreamento ou diagnoacutestico (GOULART
CHIARI 2007) Estes criteacuterios satildeo largamente descritos e discutidos pela
comunidade cientiacutefica desde a deacutecada de 70 e mais recentemente se juntam nestas
discussotildees gestores do setor sauacutede usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede e os
profissionais que utilizam tais instrumentos em sua rotina (McKINLAY MARCEAU
2002 ZUCKERMAN 2003 GEORG etal 2005)
23
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
Para saber quatildeo preciso eacute um teste ou procedimento existem duas medidas
criadas pelos estatiacutesticos a sensibilidade e a especificidade Um bom teste possui
alto valor para a sensibilidade e para a especificidade pois assim ele identificaraacute
corretamente os indiviacuteduos que tecircm a doenccedila ou a manifestaccedilatildeo estudada bem
como aqueles que natildeo a tecircm
Borr et al verificaram que a sensibilidade da ausculta cervical eacute de 94 ou
seja ela permite identificar a ocorrecircncia de uma aspiraccedilatildeo laringotraqueal na maioria
das vezes em que ela ocorre Contudo encontraram 70 de especificidade
sugerindo que nem sempre eacute possiacutevel exclusivamente por meio da ausculta
cervical identificar com certeza os indiviacuteduos que natildeo possuem risco de aspiraccedilatildeo
(FURKIM RODRIGUES 2014) Haacute evidecircncias de 72 de sensibilidade e 62 de
especificidade para o teste com o alimento pastoso sendo que em associaccedilatildeo com
o teste de aacutegua a sensibilidade aumentou para 90 (TOHARA etal 2003) O uso
de volumes de 5 e 10 ml na avaliaccedilatildeo do alimento pastoso parecem ser mais
funcionais para a identificaccedilatildeo dos sinais sugestivos de penetraccedilatildeo lariacutengea e
aspiraccedilatildeo bem como para facilitar a interpretaccedilatildeo e definiccedilatildeo de conduta (SILVA
2004)
24
Objetivos
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro
de videofluoroscopia (VFD)
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Validar o SCAS-PD
- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD
- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD
- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD
- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de
severidade da disfagia do SCAS-PD
- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD
25
Meacutetodos
4 MEacuteTODOS
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de
dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios
estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica
42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA
No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em
acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de
neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para
realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado
em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil
421 Caacutelculo do Tamanho Amostral
Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma
frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes
do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33
indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia
422 Criteacuterios de Inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da
Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do
26
Meacutetodos
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e
indicaccedilatildeo para o exame de VFD
423 Criteacuterios de Exclusatildeo
Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais
como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees
cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave
sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica
43 COLETA DE DADOS
431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos
Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave
identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os
pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe
do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de
Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa
escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo
dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada
como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)
A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a
presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo
funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas
capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos
(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de
escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)
27
Meacutetodos
Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor
de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi
realizada concomitante ao exame objetivo de VFD
432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease
(SCAS-PD)
O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12
itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea
da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento
labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas
elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de
penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e
alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido
(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp
Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em
volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas
O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado
usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os
sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os
estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da
pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de
determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento
dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o
estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as
consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes
durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando
houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo
natildeo observados antes da oferta do alimento
28
Meacutetodos
Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral
movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos
liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)
Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees
Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de
caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva
de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A
voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de
um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no
vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A
caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em
vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de
caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A
qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a
presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da
elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a
degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada
Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de
resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave
penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio
independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo
Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea
contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida
voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de
aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na
regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja
sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea
Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo
decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo
levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo
presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo
29
Meacutetodos
sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de
base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a
degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia
respiratoacuteria de base
Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila
de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como
mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo
dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada
As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos
achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD
Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na
avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)
Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para
cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila
de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-
se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta
cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo
laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro
(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo
respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de
pontos em 370
Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de
severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve
gt35 le60 moderada e gt60 severa
A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos
resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente
30
Meacutetodos
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a
visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas
envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS
2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se
faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo
morfofuncional das regiotildees expostas
Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de
contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado
por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados
alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo
fluoroscoacutepica
Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo
Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo
Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens
modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo
de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da
VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida
nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores
abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos
padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para
liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de
20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu
atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH
1999) com a seguinte classificaccedilatildeo
1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de
estrateacutegias ou tempo extra
2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente
pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas
31
Meacutetodos
espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo
haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias
3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia
com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido
mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou
mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com
clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa
espontaneamente
4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)
com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe
eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais
Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo
com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo
5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com
seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo
em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias
e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo
O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi
disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO
441 Variaacuteveis Qualitativas
- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)
- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)
32
Meacutetodos
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)
ordinal (0-5)
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-
5)
- Dentro dos padrotildees de normalidade
- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas
- Disfagia discreta
- Disfagia moderada
- Disfagia Intensa
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este
estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este
estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de
5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade
da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo
do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi
realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da
aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a
especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por
fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem
33
Meacutetodos
clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado
para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach
Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e
comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
(plt005)
46 ASPECTOS EacuteTICOS
Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de
aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos
objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do
estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)
foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e
Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS
34
Resultados - Artigo Original
5 RESULTADOS
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS (ANEXO I)
THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF
DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY
Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio
Gomes Fernanda Loureiro
Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail larissa_brancohotmailcom
Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas
Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail sheilatrentinhotmailcom
Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology
School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre
Brazil e-mail schwankepucrsbr
Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine
Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail
irenionienpeorg
Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail fernandaloureiropucrsbr
Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro
Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900
E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom
35
Resultados - Artigo Original
Abstract
Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)
Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the
evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL
ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative
and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-
standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD
Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted
concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to
identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass
correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC
curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration
(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal
consistency
Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated
between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-
100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal
consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-
PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α
= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at
071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS
Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent
psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
and dysphagia
Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation
Accuracy
36
Resultados - Artigo Original
INTRODUCTION
Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory
failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death
among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic
characterized as silent aspiration [2]
Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect
dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a
challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study
(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of
dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient
collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not
indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high
cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health
professional trained to conduct the examination
One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in
vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for
aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of
these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice
A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering
the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs
suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible
for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of
coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as
an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these
conditions [12]
A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes
and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with
a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals
The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and
consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and
pharyngeal phases of swallowing
37
Resultados - Artigo Original
The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the
objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency
and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia
METHODS
Population and Sample
31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between
54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the
sample are presented in Table 1
The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The
individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the
Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil
presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded
patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents
cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that
cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region
SCAS-PD was applied concurrently with VFSS
All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists
specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of
Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe
cognitive impairment
Ethical aspects
All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report
number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and
Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed
of the studys objectives processes to be conducted and guarantees
SCAS-PD protocol
SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the
occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing
[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste
38
Resultados - Artigo Original
(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized
volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units
This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points
can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according
to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase
prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20
points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum
score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during
the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10
points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The
signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10
points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)
and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points
During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than
4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral
cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of
swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one
can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a
stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through
an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and
by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a
Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all
volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing
were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during
the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the
food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice
can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The
occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear
food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing
was also taken into consideration for each episode independently of it happening
before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete
obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air
passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered
when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there
was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence
of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration
was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being
considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the
coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering
tested
39
Resultados - Artigo Original
The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of
dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as
gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe
dysphagia as gt60
The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the
results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of
all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing
in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist
with 15 years of experience working with dysphagia
Videofluoroscopy swallowing study
VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital
by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation
department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos
R100 attached to a computerized image recording system which allows for a
detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the
images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the
superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in
the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only
one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and
received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the
Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal
pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia
moderate dysphagia and intense dysphagia
Statistical Analysis
A database was created specifically for the purpose of conducting the
statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version
210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were
used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-
PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-
PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was
verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia
for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the
internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each
domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)
40
Resultados - Artigo Original
Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and
standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)
RESULTS
The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia
classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified
as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the
VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail
to identify any individual with dysphagia
The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good
correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high
rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the
following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)
mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak
concordance)
The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and
the diagnostic proprieties are presented in Table 3
SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral
phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results
demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)
DISCUSSION
Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not
report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to
this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this
population
VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a
variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all
patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that
identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests
SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC
analysis
41
Resultados - Artigo Original
Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising
studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with
neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have
sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations
[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in
this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review
only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and
thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes
administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the
clinical assessment of swallowing
One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of
aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]
One of the limitations described by the authors was that the individuals included in
the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we
believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological
group (PD patients) increased its diagnostic accuracy
Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical
signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration
Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out
that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other
clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity
to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs
suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration
coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the
verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with
good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs
increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by
SCAS-PD indicates the absence of dysphagia
We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was
conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies
consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at
different times [23-24]
The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as
seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced
phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the
clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination
classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us
this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and
prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a
SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration
42
Resultados - Artigo Original
SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
43
Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
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Resultados - Artigo Original
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Society 26(9) 1256ndash1265 httpsdoiorg101111nmo12382
47
Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
LISTA DE FIGURAS DO ARTIGO
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve
for diagnosis of dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C
ROC curve for moderate to severe dysphagia 49
LISTA DE TABELA DO ARTIGO
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample 47
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of
sample 48
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD) 50
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AUC Aacuterea sob a curva
AVC Acidente Vascular Cerebral
DP Doenccedila de Parkinson
IGG Instituto de Geriatria e Gerontologia
MOCA Montreal Cognitive Assessment
OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
PUCRS Pontificia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul
ROC Receiver Operation Characteristic Curve
RT Reflexo de Tosse
SCAS-PD Swallowing clinical assessment score in Parkinsonrsquos disease
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
VFD Videofluoroscopia da degluticcedilatildeo
VO Via Oral
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 18
21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL 18
22 DOENCcedilA DE PARKINSON 19
23 DISFAGIA 20
24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO 21
25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO 22
3 OBJETIVOS 24
31 OBJETIVO GERAL 24
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 24
4 MEacuteTODOS 25
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO 25
42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA 25
421 Caacutelculo do Tamanho Amostral 25
422 Criteacuterios de Inclusatildeo 25
423 Criteacuterios de Exclusatildeo 26
43 COLETA DE DADOS 26
431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos 26
432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease
(SCAS-PD) 27
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo 30
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO 31
441 Variaacuteveis Qualitativas 31
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-
PD) ordinal (0-5) 32
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal
(0-5) 32
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 32
46 ASPECTOS EacuteTICOS 33
5 RESULTADOS 34
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS 34
52 OUTROS RESULTADOS 51
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 53
7 CONCLUSAtildeO 54
REFEREcircNCIAS 55
APENDICES 60
ANEXOS 63
14
Introduccedilatildeo
1 INTRODUCcedilAtildeO
O envelhecimento humano eacute um fenocircmeno universal Na atualidade existem
em torno de quinhentos milhotildees de idosos correspondendo aproximadamente a 8
da populaccedilatildeo mundial sendo que a estimativa para 2030 eacute de um bilhatildeo (13) A
velocidade do envelhecimento populacional eacute mais significativa em paiacuteses em
desenvolvimento No Brasil a populaccedilatildeo de idosos era de 45 em 1950 e projeta-
se mais de 23 em 2050 (GORZONI FABRI 2013)
Uma das doenccedilas neurodegenerativas mais prevalentes nos dias de hoje com
idosos eacute a Doenccedila de Parkinson (DP) No mundo inteiro ela atinge todos os grupos
eacutetnicos e classes socioeconocircmicas Segundo dados da Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede (OMS) cerca de 1 da populaccedilatildeo mundial acima de 65 anos eacute afetada por
esta doenccedila A prevalecircncia estimada (total de casos em uma populaccedilatildeo em um
determinado periacuteodo) eacute de 100 a 200 casos por 200 mil habitantes (ACADEMIA
BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014) A doenccedila de Parkinson as siacutendromes
demenciais e a doenccedila do neurocircnio motor devem superar o cacircncer como causa de
morte dos idosos em 2040 (PINHEIRO 2013) A DP eacute causada por deterioraccedilatildeo de
neurocircnios dopamineacutergicos da substacircncia negra cerebral e tambeacutem pelo
comprometimento de outras regiotildees cerebrais como nuacutecleo dorsal do vago sistema
olfatoacuterio e alguns neurocircnios perifeacutericos Fatores geneacuteticos tambeacutem devem ser
considerados principalmente em casos precoces (antes dos 50 anos) que satildeo mais
raros (ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014)
Com o envelhecimento haacute doenccedilas que podem causar distuacuterbios de
degluticcedilatildeo importantes denominada disfagia (JOTZ ANGELIS BARROS 2009) O
termo disfagia refere-se a um sintoma relacionado com qualquer alteraccedilatildeo no ato de
engolir que dificulte ou impeccedila a ingestatildeo oral segura eficiente e confortaacutevel
(ALVES 2003) Pode ocorrer em diferentes faixas etaacuterias desde os receacutem-nascidos
ateacute os idosos decorrente de variadas condiccedilotildees meacutedicas e ateacute psiacutequicas (JOTZ
ANGELIS BARROS 2009)
15
Introduccedilatildeo
Um indiviacuteduo disfaacutegico manifesta alteraccedilotildees do processo da degluticcedilatildeo assim
como comprometimentos da sauacutede geral do estado nutricional e de condiccedilotildees
pulmonares promovendo sobretudo impacto em sua qualidade de vida
O paciente parkinsoniano pode apresentar aspiraccedilatildeo que eacute quando ocorre a
inalaccedilatildeo de conteuacutedo orofariacutengeo ou gaacutestrico para a laringe e o trato respiratoacuterio
inferior podendo ela ser assintomaacutetica chamada de aspiraccedilatildeo silente (MONTEIRO
etal 2014) Em 1817 James Parkinson jaacute descreveria a disfagia parkinsoniana em
seu trabalho The Shaking Palsy (SPRING 2002) relatando o caso de um tiacutepico
paciente com doenccedila de Parkinson com a perda de peso sofrendo de grande
dificuldade na alimentaccedilatildeo de soacutelidos e liacutequidos alimentando-se quase que
exclusivamente com dieta pastosa Aleacutem das dificuldades de degluticcedilatildeo satildeo
descritas vaacuterias alteraccedilotildees preacute-fariacutengeas incluindo a dificuldade de iniciar e manter
a autoalimentaccedilatildeo incontinecircncia oral de alimentos e de saliva e movimentos da
liacutengua lentificados (CARRARA PORTA 2010)
A insuficiecircncia respiratoacuteria em decorrecircncia da disfagia e da aspiraccedilatildeo eacute
considerada a principal causa de oacutebito entre paciente portadores da DP (HERER
2001) Johnston Castell amp Castell (1995) relataram que a aspiraccedilatildeo devido agrave
disfagia eacute a maior causa de morbidade e mortalidade na DP sugerindo que as
teacutecnicas de proteccedilatildeo voluntaacuteria de vias aeacutereas podem reduzi-las Podemos observar
por meio de estudos jaacute publicados que a fisiopatologia dos distuacuterbios da degluticcedilatildeo
na DP ainda natildeo estaacute claramente elucidada (LOUREIRO 2011) podendo estar
relacionada natildeo apenas com os sintomas motores mas com alteraccedilotildees sensitivas
Os pacientes parkinsonianos tecircm pouca percepccedilatildeo em relaccedilatildeo as suas dificuldades
e aos seus sinais de distuacuterbios da degluticcedilatildeo dificultando assim o diagnoacutestico
precoce Geralmente os pacientes iniciam a investigaccedilatildeo referente agrave disfagia quando
jaacute se encontram em um quadro de desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou de infecccedilatildeo
pulmonar
Na maioria dos serviccedilos oferecidos no Brasil natildeo obtemos acesso ao exame
de videofluoroscopia (VFD) que eacute considerado o meacutetodo diagnoacutestico padratildeo ouro
para a detecccedilatildeo da disfagia A VFD exige equipamento natildeo disponiacutevel em todos os
centros de sauacutede profissional com conhecimento especiacutefico na aacuterea
posicionamento adequado do paciente exige tambeacutem a colaboraccedilatildeo do paciente
16
Introduccedilatildeo
para que execute o exame em miacutenimo tempo de exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (NUNES
etal 2014) O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual
permite a visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo dinacircmica da degluticcedilatildeo durante as suas fases
oral fariacutengea e esofaacutegica bem como das estruturas envolvidas no processo da
degluticcedilatildeo Satildeo ofertados no momento do exame alimentos nas consistecircncias
liacutequida pastosa e soacutelida com o acreacutescimo do contraste baacuterio
O Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD
(LOUREIRO F et al 2013) foi proposto como parte do processo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da degluticcedilatildeo para pacientes com a DP ele visa ao diagnoacutestico de disfagia na
ausecircncia de exames objetivos da degluticcedilatildeo O SCAS-PS consiste na oferta de 3
consistecircncias alimentares diferentes (liacutequido pastoso e soacutelido) e avalia a dinacircmica
da degluticcedilatildeo nas fases oral e fariacutengea detectando os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo
eou penetraccedilatildeo laringotraqueal Ele conteacutem 12 itens que satildeo avaliados durante as
ofertas de alimento e sua pontuaccedilatildeo varia de 0 a 354 pontos Quanto maior a
pontuaccedilatildeo maior a presenccedila de sinais cliacutenicos de disfagia
A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo eacute um procedimento de avaliaccedilatildeo
fonoaudioloacutegica subjetiva pois depende do conhecimento do examinador para
realizar a detecccedilatildeo dos sinais sugestivos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal adequadamente Verifica-se na literatura que embora a ausculta
cervical a verificaccedilatildeo na mudanccedila na qualidade vocal e no padratildeo respiratoacuterio
sejam ferramentas diagnoacutesticas amplamente utilizada pelos fonoaudioacutelogos ainda
satildeo poucos os estudos que apresentam dados sobre a acuraacutecia e a contribuiccedilatildeo
destas teacutecnicas para auxiliar na identificaccedilatildeo de penetraccedilatildeo e de aspiraccedilatildeo o que eacute
fundamental para a detecccedilatildeo de disfagia na praacutetica cliacutenica (CARDOSO
FONTOURA2009 FURKIM etal 2009 PATATAS etal 2011 REYNOLDS VICE
2009)
Este estudo teve como objetivo validar o Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD Para isso verificamos a concordacircncia dos
achados da avaliaccedilatildeo cliacutenica com a avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo (VFD) atraveacutes
do coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e do caacutelculo das curvas Receiver Operating
Characteristic (ROC) sensibilidade e especificidade para distinccedilatildeo entre os
niacuteveis de severidade da disfagia Tambeacutem foi calculada a consistecircncia interna do
17
Introduccedilatildeo
instrumento Por fim foram definidos os pontos de corte que estratificam os niacuteveis
normal funcional leve e moderado a severo
18
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL
O processo de envelhecimento eacute um fenocircmeno bioloacutegico normal na vida de
todos os seres vivos e natildeo deve ser considerado doenccedila apesar das doenccedilas
crocircnico-degenerativas que podem acometer os indiviacuteduos ao longo da vida O
sistema nervoso eacute o sistema bioloacutegico mais comprometido com o processo de
envelhecimento pois eacute o responsaacutevel pelo processamento de informaccedilotildees que
visam manter a interaccedilatildeo do indiviacuteduo com o ambiente reflexos profundos
hiporresponsivos e alteraccedilotildees de sensibilidade associadas agraves modificaccedilotildees nos
niacuteveis anatocircmicos macroscoacutepico celulares e moleculares do sistema nervoso
(PINHEIRO 2006 REBELATTO 2006)
Por outro lado muitos estudos investigam a causa do desenvolvimento da DP
e buscam relacionar com fatores ambientais como o uso de aacutegua de poccedilo e
exposiccedilatildeo a pesticidas e herbicidas As questotildees quiacutemicas procedem de exposiccedilotildees
a produtos quiacutemicos industriais como manganecircs mercuacuterio e solventes O estresse
oxidativo ocorre quando existe um desequiliacutebrio entre os fatores que promovem a
formaccedilatildeo de radicais livreis e os mecanismos de defesa antioxidativos As questotildees
geneacuteticas estatildeo ligadas a existecircncia de genes que favorecem o desenvolvimento da
enfermidade poreacutem agindo de forma indireta E as disfunccedilotildees mitocondriais podem
ser decorrentes de fatores toacutexicos bem como geneacuteticos que tendem a ocasionar
uma cascata de eventos originando morte celular programada (PEREIRA
GARRETT 2010 ESPINDOLA 2005 TEIVE 2005)
Existem em nosso organismo dois sistemas proacute e antioxidante O sistema proacute
eacute parte integrante do metabolismo e estaacute presente em condiccedilotildees normais e para
manter o equiliacutebrio existe o sistema antioxidante Haacute um desequiliacutebrio entre eles
com predomiacutenio do sistema proacuteoxidante ocorre o estresse oxidativo como eacute
chamado As doenccedilas neurodegenerativas como a Doenccedila de Alzheimer ou
Parkinson estatildeo associados ao estresse oxidativo (VASCONCELOS etal 2014)
19
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
22 DOENCcedilA DE PARKINSON
Em 1817 James Parkinson publicou uma monografia intitulada (An essay on
the shaking palsy - Um ensaio sobre a paralisia agitante) Estava descrita a doenccedila
caracterizada por tremor de repouso bradicinesia (lentidatildeo dos movimentos)
postura encurvada para frente marcha festinante Meio seacuteculo mais tarde Jean-
Martin Charcot acrescentou anormalidades no tocircnus muscular e na cogniccedilatildeo e
propocircs o nome de doenccedila de Parkinson agrave descriccedilatildeo feita em 1817 (PINHEIRO
2013)
A doenccedila de Parkinson eacute caracterizada como um transtorno neuroloacutegico
complexo progressivo que afeta a sauacutede e a qualidade de vida dos pacientes
Caracteriza-se pela degeneraccedilatildeo especialmente das ceacutelulas da camada ventral da
parte compacta da substacircncia negra e do locus ceruleus (PINHEIRO 2013)
Os transtornos dos movimentos satildeo doenccedilas em que podem ser observados
movimentos anormais hipocineacuteticos ou hipercineacuteticos Satildeo descritos como doenccedilas
extrapiramidais nas quais os movimentos anormais ocorrem por alteraccedilotildees na
espontaneidade e rapidez dos movimentos voluntaacuterios ou por movimentos
involuntaacuterios adicionais (PINHEIRO 2013)
A DP eacute considerada uma doenccedila do Sistema Nervoso Central Este eacute o
sistema de nosso corpo que sente pensa e controla a atividade muscular Para o
exerciacutecio dessas funccedilotildees informaccedilotildees sensoriais do corpo satildeo coletadas As
informaccedilotildees obtidas satildeo transmitidas pelos nervos agrave medula espinhal e ao
enceacutefalo A medula espinhal e o enceacutefalo podem reagir de forma imediata a essa
informaccedilatildeo sensorial enviando sinais para os muacutesculos ou para os oacutergatildeos internos
do nosso corpo para a produccedilatildeo de alguma resposta que eacute chamada resposta
motora (GUYTON 1993)
Uma das alteraccedilotildees que acomete os indiviacuteduos com a DP eacute a dificuldade de
degluticcedilatildeo Para uma degluticcedilatildeo ser efetiva deve haver uma ampla movimentaccedilatildeo
de liacutengua laacutebios mandiacutebula e bochechas na formaccedilatildeo de um bolo coeso que possa
ser direcionado posteriormente para a faringe Os pacientes parkinsonianos
apresentam alteraccedilotildees desde esta fase preparatoacuteria com niacutetida alteraccedilatildeo do bolo
20
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
em decorrecircncia da rigidez muscular e bradicinesia ocasionando reduccedilatildeo da
mobilidade das estruturas orofariacutengeas Os pacientes com DP apresentam um
atraso no iniacutecio da degluticcedilatildeo fariacutengea o tempo de elevaccedilatildeo e fechamento da
laringe eacute mais lento e haacute um aumento do tempo da fase esofaacutegica (POTULSKA
2003)
23 DISFAGIA
O distuacuterbio da degluticcedilatildeo denominado disfagia pode acometer qualquer parte
do trato digestoacuterio desde a boca ateacute o estocircmago e trazer complicaccedilotildees cliacutenicas
como desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e aspiraccedilatildeo traqueobrocircnquica (POTULSKA 2003)
A disfagia orofariacutengea deve ser entendida como um distuacuterbio de degluticcedilatildeo com
sinais e sintomas especiacuteficos caracterizados por alteraccedilotildees em qualquer etapa eou
entre as etapas da dinacircmica da degluticcedilatildeo que podem ser congecircnitas ou adquiridas
apoacutes comprometimento neuroloacutegico mecacircnico ou psicogecircnico (FERNANDES
MENDES NAVAS 2010)
Considerando a complexidade dos preacute-requisitos para que a degluticcedilatildeo seja
eficiente satildeo vaacuterios os comprometimentos que podem causar distuacuterbios nessas
aeacutereas As desordens da degluticcedilatildeo eou alimentaccedilatildeo ocorrem em todas as idades
desde o nascimento ateacute o envelhecimento (FERNANDES MENDES NAVAS 2010)
A dificuldade no processo de degluticcedilatildeo dos alimentos em pacientes com DP eacute
devido agrave inabilidade da realizaccedilatildeo raacutepida e coordenada dos movimentos envolvidos
nesse processo (CARRARA-DE-ANGELIS 2000) e aparecem nas seguintes fases
oral fariacutengea e esofaacutegica Na fase oral ocorre um movimento lingual tiacutepico
repetitivo de rotaccedilatildeo e acircntero ndash posterior na tentativa de empurrar o bolo para traacutes
entretanto natildeo acontece o abaixamento do dorso da liacutengua devido agrave rigidez da
musculatura dificultando a descida do bolo Na fase fariacutengea o peristaltismo estaacute
reduzido resultando em acuacutemulo de resiacuteduos nos recessos fariacutengeos (valeacutecula e
seios piriformes) principalmente nas consistecircncias liacutequida e soacutelida ocorre a
degluticcedilatildeo incompleta com a manutenccedilatildeo da glote aberta o que ocasiona
penetraccedilatildeo lariacutengea ou aspiraccedilatildeo e incoordenaccedilatildeo do fechamento gloacutetico e abertura
21
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
do cricofariacutengeo Na fase esofaacutegica ocorre a reduccedilatildeo do peristaltismo com a
descida lenta do bolo alimentar (BARROS etal 2006)
24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
Dentre as manifestaccedilotildees cliacutenicas da disfagia podem ser evidenciadas
dificuldades relacionadas agrave mastigaccedilatildeo ao iniacutecio da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo ao
refluxo nasal agrave tosse ao engasgo durante as refeiccedilotildees e a entrada do alimento e
ou secreccedilotildees na via aeacuterea inferior implicando penetraccedilatildeo aspiraccedilatildeo e
broncopneumonia aspirativa o que pode levar agrave desnutriccedilatildeo e desidrataccedilatildeo
(GONCcedilALVES etal 2015)
Embora controverso os dados da ausculta cervical vecircm sendo utilizados para
correlacionar os ruiacutedos da degluticcedilatildeo na etapa fariacutengea (CARDOSO
FONTOURA2009) Apesar de segura a ausculta cervical possui acuraacutecia variaacutevel e
distinta confiabilidade entre os examinadores podendo o cliacutenico valorizar qualquer
sinal de risco na tentativa de ser mais sensiacutevel na identificaccedilatildeo de aspiraccedilatildeo
laringotraqueal silente de difiacutecil detecccedilatildeo na avaliaccedilatildeo cliacutenica (SANTOS 2016)
Natildeo satildeo poucos os autores que relatam que a incidecircncia de disfagia eacute
variaacutevel na DP (GERSZT BALTAR SANTOS ODA 2014) e pouco referida pelos
pacientes o que limita seu reconhecimento precoce Segundo Monte e col 2005 a
disfagia na DP apresenta-se de forma silente ou sintomaacutetica com presenccedila de
asfixia degluticcedilotildees muacuteltiplas e regurgitaccedilotildees ocorrendo em mais de 70 dos casos
Um estudo com VFD com 15 indiviacuteduos parkinsonianos 15 indiviacuteduos com
AVC e 14 controles verificou que os parkinsonianos apresentaram alteraccedilatildeo na
dinacircmica da fase oral da degluticcedilatildeo forccedila de ejeccedilatildeo diminuiacuteda e tempo maior de
tracircnsito orofariacutengeo do que os outros grupos (YAMADA etal 2004)
Outros estudos tambeacutem descreveram as dificuldades de degluticcedilatildeo mais
frequentes na DP relacionadas agraves fases oral e fariacutengea resultando em uma
formaccedilatildeo anormal do bolo atraso no reflexo de degluticcedilatildeo e prolongamento do
22
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
tempo de tracircnsito fariacutengeo com degluticcedilotildees repetitivas para ejeccedilatildeo do bolo alimentar
denominada festinaccedilatildeo lingual (LUCHESI KITAMURA MOURAtildeO 2015)
O Protocolo Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease
(SCAS-PD) (LOUREIRO et al 2013) foi proposto para ser realizado como parte da
avaliaccedilatildeo da disfagia Suas principais aplicaccedilotildees satildeo visualizar as dificuldades de
degluticcedilatildeo na DP mesmo sem queixas facilitando o diagnoacutestico precoce monitorar
o desenvolvimento de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo de forma objetiva e avaliar a eficaacutecia
das manobras e reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo Neste estudo foi avaliado um total de 174
indiviacuteduos com diagnoacutestico de DP idiopaacutetica e tambeacutem foram avaliados um total de
22 indiviacuteduos como grupo controle equilibrados por idade gecircnero e sem histoacuteria de
problemas neuroloacutegicos ou doenccedila laringoloacutegica Os escores propostos pelos
autores para o instrumento foram com base em estudos cujo objetivo era identificar
os sinais cliacutenicos mais relevantes na detecccedilatildeo de disfagia Como continuidade desse
estudo nosso objetivo foi realizar a validaccedilatildeo do SCAS-PD concomitante ao padratildeo
ouro de avaliaccedilatildeo da disfagia a VFD
25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO
A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo contribui para o diagnoacutestico da disfagia e
auxilia no planejamento terapecircutico sendo que a partir de algumas abordagens
conceituais o diagnoacutestico eacute condiccedilatildeo primordial para que o planejamento
terapecircutico seja feito e tenha mais chances de ecircxito (GOULART CHIARI 2007)
A relaccedilatildeo de custo da aplicaccedilatildeo de um instrumento os riscos aos quais o
avaliador e o paciente estaratildeo submetidos e a aceitabilidade do procedimento pelo
paciente (e seus familiares quando for o caso) tambeacutem devem ser considerados
quando da indicaccedilatildeo de instrumentos para rastreamento ou diagnoacutestico (GOULART
CHIARI 2007) Estes criteacuterios satildeo largamente descritos e discutidos pela
comunidade cientiacutefica desde a deacutecada de 70 e mais recentemente se juntam nestas
discussotildees gestores do setor sauacutede usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede e os
profissionais que utilizam tais instrumentos em sua rotina (McKINLAY MARCEAU
2002 ZUCKERMAN 2003 GEORG etal 2005)
23
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
Para saber quatildeo preciso eacute um teste ou procedimento existem duas medidas
criadas pelos estatiacutesticos a sensibilidade e a especificidade Um bom teste possui
alto valor para a sensibilidade e para a especificidade pois assim ele identificaraacute
corretamente os indiviacuteduos que tecircm a doenccedila ou a manifestaccedilatildeo estudada bem
como aqueles que natildeo a tecircm
Borr et al verificaram que a sensibilidade da ausculta cervical eacute de 94 ou
seja ela permite identificar a ocorrecircncia de uma aspiraccedilatildeo laringotraqueal na maioria
das vezes em que ela ocorre Contudo encontraram 70 de especificidade
sugerindo que nem sempre eacute possiacutevel exclusivamente por meio da ausculta
cervical identificar com certeza os indiviacuteduos que natildeo possuem risco de aspiraccedilatildeo
(FURKIM RODRIGUES 2014) Haacute evidecircncias de 72 de sensibilidade e 62 de
especificidade para o teste com o alimento pastoso sendo que em associaccedilatildeo com
o teste de aacutegua a sensibilidade aumentou para 90 (TOHARA etal 2003) O uso
de volumes de 5 e 10 ml na avaliaccedilatildeo do alimento pastoso parecem ser mais
funcionais para a identificaccedilatildeo dos sinais sugestivos de penetraccedilatildeo lariacutengea e
aspiraccedilatildeo bem como para facilitar a interpretaccedilatildeo e definiccedilatildeo de conduta (SILVA
2004)
24
Objetivos
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro
de videofluoroscopia (VFD)
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Validar o SCAS-PD
- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD
- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD
- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD
- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de
severidade da disfagia do SCAS-PD
- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD
25
Meacutetodos
4 MEacuteTODOS
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de
dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios
estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica
42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA
No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em
acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de
neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para
realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado
em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil
421 Caacutelculo do Tamanho Amostral
Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma
frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes
do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33
indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia
422 Criteacuterios de Inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da
Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do
26
Meacutetodos
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e
indicaccedilatildeo para o exame de VFD
423 Criteacuterios de Exclusatildeo
Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais
como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees
cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave
sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica
43 COLETA DE DADOS
431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos
Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave
identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os
pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe
do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de
Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa
escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo
dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada
como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)
A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a
presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo
funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas
capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos
(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de
escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)
27
Meacutetodos
Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor
de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi
realizada concomitante ao exame objetivo de VFD
432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease
(SCAS-PD)
O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12
itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea
da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento
labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas
elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de
penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e
alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido
(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp
Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em
volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas
O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado
usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os
sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os
estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da
pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de
determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento
dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o
estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as
consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes
durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando
houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo
natildeo observados antes da oferta do alimento
28
Meacutetodos
Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral
movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos
liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)
Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees
Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de
caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva
de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A
voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de
um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no
vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A
caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em
vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de
caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A
qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a
presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da
elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a
degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada
Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de
resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave
penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio
independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo
Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea
contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida
voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de
aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na
regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja
sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea
Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo
decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo
levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo
presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo
29
Meacutetodos
sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de
base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a
degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia
respiratoacuteria de base
Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila
de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como
mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo
dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada
As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos
achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD
Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na
avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)
Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para
cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila
de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-
se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta
cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo
laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro
(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo
respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de
pontos em 370
Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de
severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve
gt35 le60 moderada e gt60 severa
A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos
resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente
30
Meacutetodos
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a
visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas
envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS
2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se
faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo
morfofuncional das regiotildees expostas
Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de
contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado
por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados
alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo
fluoroscoacutepica
Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo
Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo
Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens
modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo
de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da
VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida
nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores
abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos
padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para
liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de
20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu
atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH
1999) com a seguinte classificaccedilatildeo
1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de
estrateacutegias ou tempo extra
2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente
pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas
31
Meacutetodos
espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo
haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias
3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia
com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido
mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou
mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com
clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa
espontaneamente
4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)
com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe
eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais
Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo
com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo
5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com
seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo
em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias
e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo
O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi
disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO
441 Variaacuteveis Qualitativas
- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)
- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)
32
Meacutetodos
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)
ordinal (0-5)
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-
5)
- Dentro dos padrotildees de normalidade
- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas
- Disfagia discreta
- Disfagia moderada
- Disfagia Intensa
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este
estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este
estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de
5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade
da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo
do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi
realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da
aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a
especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por
fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem
33
Meacutetodos
clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado
para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach
Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e
comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
(plt005)
46 ASPECTOS EacuteTICOS
Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de
aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos
objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do
estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)
foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e
Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS
34
Resultados - Artigo Original
5 RESULTADOS
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS (ANEXO I)
THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF
DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY
Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio
Gomes Fernanda Loureiro
Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail larissa_brancohotmailcom
Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas
Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail sheilatrentinhotmailcom
Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology
School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre
Brazil e-mail schwankepucrsbr
Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine
Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail
irenionienpeorg
Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail fernandaloureiropucrsbr
Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro
Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900
E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom
35
Resultados - Artigo Original
Abstract
Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)
Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the
evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL
ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative
and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-
standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD
Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted
concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to
identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass
correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC
curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration
(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal
consistency
Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated
between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-
100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal
consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-
PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α
= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at
071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS
Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent
psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
and dysphagia
Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation
Accuracy
36
Resultados - Artigo Original
INTRODUCTION
Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory
failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death
among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic
characterized as silent aspiration [2]
Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect
dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a
challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study
(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of
dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient
collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not
indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high
cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health
professional trained to conduct the examination
One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in
vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for
aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of
these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice
A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering
the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs
suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible
for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of
coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as
an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these
conditions [12]
A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes
and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with
a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals
The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and
consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and
pharyngeal phases of swallowing
37
Resultados - Artigo Original
The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the
objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency
and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia
METHODS
Population and Sample
31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between
54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the
sample are presented in Table 1
The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The
individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the
Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil
presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded
patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents
cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that
cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region
SCAS-PD was applied concurrently with VFSS
All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists
specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of
Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe
cognitive impairment
Ethical aspects
All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report
number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and
Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed
of the studys objectives processes to be conducted and guarantees
SCAS-PD protocol
SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the
occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing
[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste
38
Resultados - Artigo Original
(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized
volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units
This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points
can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according
to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase
prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20
points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum
score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during
the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10
points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The
signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10
points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)
and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points
During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than
4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral
cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of
swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one
can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a
stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through
an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and
by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a
Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all
volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing
were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during
the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the
food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice
can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The
occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear
food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing
was also taken into consideration for each episode independently of it happening
before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete
obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air
passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered
when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there
was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence
of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration
was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being
considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the
coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering
tested
39
Resultados - Artigo Original
The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of
dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as
gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe
dysphagia as gt60
The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the
results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of
all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing
in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist
with 15 years of experience working with dysphagia
Videofluoroscopy swallowing study
VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital
by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation
department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos
R100 attached to a computerized image recording system which allows for a
detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the
images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the
superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in
the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only
one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and
received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the
Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal
pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia
moderate dysphagia and intense dysphagia
Statistical Analysis
A database was created specifically for the purpose of conducting the
statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version
210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were
used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-
PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-
PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was
verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia
for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the
internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each
domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)
40
Resultados - Artigo Original
Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and
standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)
RESULTS
The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia
classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified
as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the
VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail
to identify any individual with dysphagia
The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good
correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high
rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the
following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)
mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak
concordance)
The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and
the diagnostic proprieties are presented in Table 3
SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral
phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results
demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)
DISCUSSION
Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not
report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to
this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this
population
VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a
variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all
patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that
identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests
SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC
analysis
41
Resultados - Artigo Original
Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising
studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with
neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have
sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations
[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in
this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review
only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and
thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes
administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the
clinical assessment of swallowing
One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of
aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]
One of the limitations described by the authors was that the individuals included in
the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we
believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological
group (PD patients) increased its diagnostic accuracy
Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical
signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration
Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out
that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other
clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity
to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs
suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration
coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the
verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with
good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs
increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by
SCAS-PD indicates the absence of dysphagia
We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was
conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies
consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at
different times [23-24]
The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as
seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced
phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the
clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination
classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us
this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and
prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a
SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration
42
Resultados - Artigo Original
SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
43
Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
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47
Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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ZUCKERMAN D Hype in health reporting checkbook science buys distortion of medical news Int J Health Serv Amityville (USA) v 33 n 2 p 383-389 2003
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AUC Aacuterea sob a curva
AVC Acidente Vascular Cerebral
DP Doenccedila de Parkinson
IGG Instituto de Geriatria e Gerontologia
MOCA Montreal Cognitive Assessment
OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
PUCRS Pontificia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul
ROC Receiver Operation Characteristic Curve
RT Reflexo de Tosse
SCAS-PD Swallowing clinical assessment score in Parkinsonrsquos disease
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
VFD Videofluoroscopia da degluticcedilatildeo
VO Via Oral
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 18
21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL 18
22 DOENCcedilA DE PARKINSON 19
23 DISFAGIA 20
24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO 21
25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO 22
3 OBJETIVOS 24
31 OBJETIVO GERAL 24
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 24
4 MEacuteTODOS 25
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO 25
42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA 25
421 Caacutelculo do Tamanho Amostral 25
422 Criteacuterios de Inclusatildeo 25
423 Criteacuterios de Exclusatildeo 26
43 COLETA DE DADOS 26
431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos 26
432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease
(SCAS-PD) 27
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo 30
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO 31
441 Variaacuteveis Qualitativas 31
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-
PD) ordinal (0-5) 32
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal
(0-5) 32
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 32
46 ASPECTOS EacuteTICOS 33
5 RESULTADOS 34
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS 34
52 OUTROS RESULTADOS 51
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 53
7 CONCLUSAtildeO 54
REFEREcircNCIAS 55
APENDICES 60
ANEXOS 63
14
Introduccedilatildeo
1 INTRODUCcedilAtildeO
O envelhecimento humano eacute um fenocircmeno universal Na atualidade existem
em torno de quinhentos milhotildees de idosos correspondendo aproximadamente a 8
da populaccedilatildeo mundial sendo que a estimativa para 2030 eacute de um bilhatildeo (13) A
velocidade do envelhecimento populacional eacute mais significativa em paiacuteses em
desenvolvimento No Brasil a populaccedilatildeo de idosos era de 45 em 1950 e projeta-
se mais de 23 em 2050 (GORZONI FABRI 2013)
Uma das doenccedilas neurodegenerativas mais prevalentes nos dias de hoje com
idosos eacute a Doenccedila de Parkinson (DP) No mundo inteiro ela atinge todos os grupos
eacutetnicos e classes socioeconocircmicas Segundo dados da Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede (OMS) cerca de 1 da populaccedilatildeo mundial acima de 65 anos eacute afetada por
esta doenccedila A prevalecircncia estimada (total de casos em uma populaccedilatildeo em um
determinado periacuteodo) eacute de 100 a 200 casos por 200 mil habitantes (ACADEMIA
BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014) A doenccedila de Parkinson as siacutendromes
demenciais e a doenccedila do neurocircnio motor devem superar o cacircncer como causa de
morte dos idosos em 2040 (PINHEIRO 2013) A DP eacute causada por deterioraccedilatildeo de
neurocircnios dopamineacutergicos da substacircncia negra cerebral e tambeacutem pelo
comprometimento de outras regiotildees cerebrais como nuacutecleo dorsal do vago sistema
olfatoacuterio e alguns neurocircnios perifeacutericos Fatores geneacuteticos tambeacutem devem ser
considerados principalmente em casos precoces (antes dos 50 anos) que satildeo mais
raros (ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014)
Com o envelhecimento haacute doenccedilas que podem causar distuacuterbios de
degluticcedilatildeo importantes denominada disfagia (JOTZ ANGELIS BARROS 2009) O
termo disfagia refere-se a um sintoma relacionado com qualquer alteraccedilatildeo no ato de
engolir que dificulte ou impeccedila a ingestatildeo oral segura eficiente e confortaacutevel
(ALVES 2003) Pode ocorrer em diferentes faixas etaacuterias desde os receacutem-nascidos
ateacute os idosos decorrente de variadas condiccedilotildees meacutedicas e ateacute psiacutequicas (JOTZ
ANGELIS BARROS 2009)
15
Introduccedilatildeo
Um indiviacuteduo disfaacutegico manifesta alteraccedilotildees do processo da degluticcedilatildeo assim
como comprometimentos da sauacutede geral do estado nutricional e de condiccedilotildees
pulmonares promovendo sobretudo impacto em sua qualidade de vida
O paciente parkinsoniano pode apresentar aspiraccedilatildeo que eacute quando ocorre a
inalaccedilatildeo de conteuacutedo orofariacutengeo ou gaacutestrico para a laringe e o trato respiratoacuterio
inferior podendo ela ser assintomaacutetica chamada de aspiraccedilatildeo silente (MONTEIRO
etal 2014) Em 1817 James Parkinson jaacute descreveria a disfagia parkinsoniana em
seu trabalho The Shaking Palsy (SPRING 2002) relatando o caso de um tiacutepico
paciente com doenccedila de Parkinson com a perda de peso sofrendo de grande
dificuldade na alimentaccedilatildeo de soacutelidos e liacutequidos alimentando-se quase que
exclusivamente com dieta pastosa Aleacutem das dificuldades de degluticcedilatildeo satildeo
descritas vaacuterias alteraccedilotildees preacute-fariacutengeas incluindo a dificuldade de iniciar e manter
a autoalimentaccedilatildeo incontinecircncia oral de alimentos e de saliva e movimentos da
liacutengua lentificados (CARRARA PORTA 2010)
A insuficiecircncia respiratoacuteria em decorrecircncia da disfagia e da aspiraccedilatildeo eacute
considerada a principal causa de oacutebito entre paciente portadores da DP (HERER
2001) Johnston Castell amp Castell (1995) relataram que a aspiraccedilatildeo devido agrave
disfagia eacute a maior causa de morbidade e mortalidade na DP sugerindo que as
teacutecnicas de proteccedilatildeo voluntaacuteria de vias aeacutereas podem reduzi-las Podemos observar
por meio de estudos jaacute publicados que a fisiopatologia dos distuacuterbios da degluticcedilatildeo
na DP ainda natildeo estaacute claramente elucidada (LOUREIRO 2011) podendo estar
relacionada natildeo apenas com os sintomas motores mas com alteraccedilotildees sensitivas
Os pacientes parkinsonianos tecircm pouca percepccedilatildeo em relaccedilatildeo as suas dificuldades
e aos seus sinais de distuacuterbios da degluticcedilatildeo dificultando assim o diagnoacutestico
precoce Geralmente os pacientes iniciam a investigaccedilatildeo referente agrave disfagia quando
jaacute se encontram em um quadro de desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou de infecccedilatildeo
pulmonar
Na maioria dos serviccedilos oferecidos no Brasil natildeo obtemos acesso ao exame
de videofluoroscopia (VFD) que eacute considerado o meacutetodo diagnoacutestico padratildeo ouro
para a detecccedilatildeo da disfagia A VFD exige equipamento natildeo disponiacutevel em todos os
centros de sauacutede profissional com conhecimento especiacutefico na aacuterea
posicionamento adequado do paciente exige tambeacutem a colaboraccedilatildeo do paciente
16
Introduccedilatildeo
para que execute o exame em miacutenimo tempo de exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (NUNES
etal 2014) O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual
permite a visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo dinacircmica da degluticcedilatildeo durante as suas fases
oral fariacutengea e esofaacutegica bem como das estruturas envolvidas no processo da
degluticcedilatildeo Satildeo ofertados no momento do exame alimentos nas consistecircncias
liacutequida pastosa e soacutelida com o acreacutescimo do contraste baacuterio
O Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD
(LOUREIRO F et al 2013) foi proposto como parte do processo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da degluticcedilatildeo para pacientes com a DP ele visa ao diagnoacutestico de disfagia na
ausecircncia de exames objetivos da degluticcedilatildeo O SCAS-PS consiste na oferta de 3
consistecircncias alimentares diferentes (liacutequido pastoso e soacutelido) e avalia a dinacircmica
da degluticcedilatildeo nas fases oral e fariacutengea detectando os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo
eou penetraccedilatildeo laringotraqueal Ele conteacutem 12 itens que satildeo avaliados durante as
ofertas de alimento e sua pontuaccedilatildeo varia de 0 a 354 pontos Quanto maior a
pontuaccedilatildeo maior a presenccedila de sinais cliacutenicos de disfagia
A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo eacute um procedimento de avaliaccedilatildeo
fonoaudioloacutegica subjetiva pois depende do conhecimento do examinador para
realizar a detecccedilatildeo dos sinais sugestivos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal adequadamente Verifica-se na literatura que embora a ausculta
cervical a verificaccedilatildeo na mudanccedila na qualidade vocal e no padratildeo respiratoacuterio
sejam ferramentas diagnoacutesticas amplamente utilizada pelos fonoaudioacutelogos ainda
satildeo poucos os estudos que apresentam dados sobre a acuraacutecia e a contribuiccedilatildeo
destas teacutecnicas para auxiliar na identificaccedilatildeo de penetraccedilatildeo e de aspiraccedilatildeo o que eacute
fundamental para a detecccedilatildeo de disfagia na praacutetica cliacutenica (CARDOSO
FONTOURA2009 FURKIM etal 2009 PATATAS etal 2011 REYNOLDS VICE
2009)
Este estudo teve como objetivo validar o Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD Para isso verificamos a concordacircncia dos
achados da avaliaccedilatildeo cliacutenica com a avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo (VFD) atraveacutes
do coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e do caacutelculo das curvas Receiver Operating
Characteristic (ROC) sensibilidade e especificidade para distinccedilatildeo entre os
niacuteveis de severidade da disfagia Tambeacutem foi calculada a consistecircncia interna do
17
Introduccedilatildeo
instrumento Por fim foram definidos os pontos de corte que estratificam os niacuteveis
normal funcional leve e moderado a severo
18
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL
O processo de envelhecimento eacute um fenocircmeno bioloacutegico normal na vida de
todos os seres vivos e natildeo deve ser considerado doenccedila apesar das doenccedilas
crocircnico-degenerativas que podem acometer os indiviacuteduos ao longo da vida O
sistema nervoso eacute o sistema bioloacutegico mais comprometido com o processo de
envelhecimento pois eacute o responsaacutevel pelo processamento de informaccedilotildees que
visam manter a interaccedilatildeo do indiviacuteduo com o ambiente reflexos profundos
hiporresponsivos e alteraccedilotildees de sensibilidade associadas agraves modificaccedilotildees nos
niacuteveis anatocircmicos macroscoacutepico celulares e moleculares do sistema nervoso
(PINHEIRO 2006 REBELATTO 2006)
Por outro lado muitos estudos investigam a causa do desenvolvimento da DP
e buscam relacionar com fatores ambientais como o uso de aacutegua de poccedilo e
exposiccedilatildeo a pesticidas e herbicidas As questotildees quiacutemicas procedem de exposiccedilotildees
a produtos quiacutemicos industriais como manganecircs mercuacuterio e solventes O estresse
oxidativo ocorre quando existe um desequiliacutebrio entre os fatores que promovem a
formaccedilatildeo de radicais livreis e os mecanismos de defesa antioxidativos As questotildees
geneacuteticas estatildeo ligadas a existecircncia de genes que favorecem o desenvolvimento da
enfermidade poreacutem agindo de forma indireta E as disfunccedilotildees mitocondriais podem
ser decorrentes de fatores toacutexicos bem como geneacuteticos que tendem a ocasionar
uma cascata de eventos originando morte celular programada (PEREIRA
GARRETT 2010 ESPINDOLA 2005 TEIVE 2005)
Existem em nosso organismo dois sistemas proacute e antioxidante O sistema proacute
eacute parte integrante do metabolismo e estaacute presente em condiccedilotildees normais e para
manter o equiliacutebrio existe o sistema antioxidante Haacute um desequiliacutebrio entre eles
com predomiacutenio do sistema proacuteoxidante ocorre o estresse oxidativo como eacute
chamado As doenccedilas neurodegenerativas como a Doenccedila de Alzheimer ou
Parkinson estatildeo associados ao estresse oxidativo (VASCONCELOS etal 2014)
19
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
22 DOENCcedilA DE PARKINSON
Em 1817 James Parkinson publicou uma monografia intitulada (An essay on
the shaking palsy - Um ensaio sobre a paralisia agitante) Estava descrita a doenccedila
caracterizada por tremor de repouso bradicinesia (lentidatildeo dos movimentos)
postura encurvada para frente marcha festinante Meio seacuteculo mais tarde Jean-
Martin Charcot acrescentou anormalidades no tocircnus muscular e na cogniccedilatildeo e
propocircs o nome de doenccedila de Parkinson agrave descriccedilatildeo feita em 1817 (PINHEIRO
2013)
A doenccedila de Parkinson eacute caracterizada como um transtorno neuroloacutegico
complexo progressivo que afeta a sauacutede e a qualidade de vida dos pacientes
Caracteriza-se pela degeneraccedilatildeo especialmente das ceacutelulas da camada ventral da
parte compacta da substacircncia negra e do locus ceruleus (PINHEIRO 2013)
Os transtornos dos movimentos satildeo doenccedilas em que podem ser observados
movimentos anormais hipocineacuteticos ou hipercineacuteticos Satildeo descritos como doenccedilas
extrapiramidais nas quais os movimentos anormais ocorrem por alteraccedilotildees na
espontaneidade e rapidez dos movimentos voluntaacuterios ou por movimentos
involuntaacuterios adicionais (PINHEIRO 2013)
A DP eacute considerada uma doenccedila do Sistema Nervoso Central Este eacute o
sistema de nosso corpo que sente pensa e controla a atividade muscular Para o
exerciacutecio dessas funccedilotildees informaccedilotildees sensoriais do corpo satildeo coletadas As
informaccedilotildees obtidas satildeo transmitidas pelos nervos agrave medula espinhal e ao
enceacutefalo A medula espinhal e o enceacutefalo podem reagir de forma imediata a essa
informaccedilatildeo sensorial enviando sinais para os muacutesculos ou para os oacutergatildeos internos
do nosso corpo para a produccedilatildeo de alguma resposta que eacute chamada resposta
motora (GUYTON 1993)
Uma das alteraccedilotildees que acomete os indiviacuteduos com a DP eacute a dificuldade de
degluticcedilatildeo Para uma degluticcedilatildeo ser efetiva deve haver uma ampla movimentaccedilatildeo
de liacutengua laacutebios mandiacutebula e bochechas na formaccedilatildeo de um bolo coeso que possa
ser direcionado posteriormente para a faringe Os pacientes parkinsonianos
apresentam alteraccedilotildees desde esta fase preparatoacuteria com niacutetida alteraccedilatildeo do bolo
20
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
em decorrecircncia da rigidez muscular e bradicinesia ocasionando reduccedilatildeo da
mobilidade das estruturas orofariacutengeas Os pacientes com DP apresentam um
atraso no iniacutecio da degluticcedilatildeo fariacutengea o tempo de elevaccedilatildeo e fechamento da
laringe eacute mais lento e haacute um aumento do tempo da fase esofaacutegica (POTULSKA
2003)
23 DISFAGIA
O distuacuterbio da degluticcedilatildeo denominado disfagia pode acometer qualquer parte
do trato digestoacuterio desde a boca ateacute o estocircmago e trazer complicaccedilotildees cliacutenicas
como desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e aspiraccedilatildeo traqueobrocircnquica (POTULSKA 2003)
A disfagia orofariacutengea deve ser entendida como um distuacuterbio de degluticcedilatildeo com
sinais e sintomas especiacuteficos caracterizados por alteraccedilotildees em qualquer etapa eou
entre as etapas da dinacircmica da degluticcedilatildeo que podem ser congecircnitas ou adquiridas
apoacutes comprometimento neuroloacutegico mecacircnico ou psicogecircnico (FERNANDES
MENDES NAVAS 2010)
Considerando a complexidade dos preacute-requisitos para que a degluticcedilatildeo seja
eficiente satildeo vaacuterios os comprometimentos que podem causar distuacuterbios nessas
aeacutereas As desordens da degluticcedilatildeo eou alimentaccedilatildeo ocorrem em todas as idades
desde o nascimento ateacute o envelhecimento (FERNANDES MENDES NAVAS 2010)
A dificuldade no processo de degluticcedilatildeo dos alimentos em pacientes com DP eacute
devido agrave inabilidade da realizaccedilatildeo raacutepida e coordenada dos movimentos envolvidos
nesse processo (CARRARA-DE-ANGELIS 2000) e aparecem nas seguintes fases
oral fariacutengea e esofaacutegica Na fase oral ocorre um movimento lingual tiacutepico
repetitivo de rotaccedilatildeo e acircntero ndash posterior na tentativa de empurrar o bolo para traacutes
entretanto natildeo acontece o abaixamento do dorso da liacutengua devido agrave rigidez da
musculatura dificultando a descida do bolo Na fase fariacutengea o peristaltismo estaacute
reduzido resultando em acuacutemulo de resiacuteduos nos recessos fariacutengeos (valeacutecula e
seios piriformes) principalmente nas consistecircncias liacutequida e soacutelida ocorre a
degluticcedilatildeo incompleta com a manutenccedilatildeo da glote aberta o que ocasiona
penetraccedilatildeo lariacutengea ou aspiraccedilatildeo e incoordenaccedilatildeo do fechamento gloacutetico e abertura
21
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
do cricofariacutengeo Na fase esofaacutegica ocorre a reduccedilatildeo do peristaltismo com a
descida lenta do bolo alimentar (BARROS etal 2006)
24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
Dentre as manifestaccedilotildees cliacutenicas da disfagia podem ser evidenciadas
dificuldades relacionadas agrave mastigaccedilatildeo ao iniacutecio da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo ao
refluxo nasal agrave tosse ao engasgo durante as refeiccedilotildees e a entrada do alimento e
ou secreccedilotildees na via aeacuterea inferior implicando penetraccedilatildeo aspiraccedilatildeo e
broncopneumonia aspirativa o que pode levar agrave desnutriccedilatildeo e desidrataccedilatildeo
(GONCcedilALVES etal 2015)
Embora controverso os dados da ausculta cervical vecircm sendo utilizados para
correlacionar os ruiacutedos da degluticcedilatildeo na etapa fariacutengea (CARDOSO
FONTOURA2009) Apesar de segura a ausculta cervical possui acuraacutecia variaacutevel e
distinta confiabilidade entre os examinadores podendo o cliacutenico valorizar qualquer
sinal de risco na tentativa de ser mais sensiacutevel na identificaccedilatildeo de aspiraccedilatildeo
laringotraqueal silente de difiacutecil detecccedilatildeo na avaliaccedilatildeo cliacutenica (SANTOS 2016)
Natildeo satildeo poucos os autores que relatam que a incidecircncia de disfagia eacute
variaacutevel na DP (GERSZT BALTAR SANTOS ODA 2014) e pouco referida pelos
pacientes o que limita seu reconhecimento precoce Segundo Monte e col 2005 a
disfagia na DP apresenta-se de forma silente ou sintomaacutetica com presenccedila de
asfixia degluticcedilotildees muacuteltiplas e regurgitaccedilotildees ocorrendo em mais de 70 dos casos
Um estudo com VFD com 15 indiviacuteduos parkinsonianos 15 indiviacuteduos com
AVC e 14 controles verificou que os parkinsonianos apresentaram alteraccedilatildeo na
dinacircmica da fase oral da degluticcedilatildeo forccedila de ejeccedilatildeo diminuiacuteda e tempo maior de
tracircnsito orofariacutengeo do que os outros grupos (YAMADA etal 2004)
Outros estudos tambeacutem descreveram as dificuldades de degluticcedilatildeo mais
frequentes na DP relacionadas agraves fases oral e fariacutengea resultando em uma
formaccedilatildeo anormal do bolo atraso no reflexo de degluticcedilatildeo e prolongamento do
22
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
tempo de tracircnsito fariacutengeo com degluticcedilotildees repetitivas para ejeccedilatildeo do bolo alimentar
denominada festinaccedilatildeo lingual (LUCHESI KITAMURA MOURAtildeO 2015)
O Protocolo Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease
(SCAS-PD) (LOUREIRO et al 2013) foi proposto para ser realizado como parte da
avaliaccedilatildeo da disfagia Suas principais aplicaccedilotildees satildeo visualizar as dificuldades de
degluticcedilatildeo na DP mesmo sem queixas facilitando o diagnoacutestico precoce monitorar
o desenvolvimento de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo de forma objetiva e avaliar a eficaacutecia
das manobras e reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo Neste estudo foi avaliado um total de 174
indiviacuteduos com diagnoacutestico de DP idiopaacutetica e tambeacutem foram avaliados um total de
22 indiviacuteduos como grupo controle equilibrados por idade gecircnero e sem histoacuteria de
problemas neuroloacutegicos ou doenccedila laringoloacutegica Os escores propostos pelos
autores para o instrumento foram com base em estudos cujo objetivo era identificar
os sinais cliacutenicos mais relevantes na detecccedilatildeo de disfagia Como continuidade desse
estudo nosso objetivo foi realizar a validaccedilatildeo do SCAS-PD concomitante ao padratildeo
ouro de avaliaccedilatildeo da disfagia a VFD
25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO
A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo contribui para o diagnoacutestico da disfagia e
auxilia no planejamento terapecircutico sendo que a partir de algumas abordagens
conceituais o diagnoacutestico eacute condiccedilatildeo primordial para que o planejamento
terapecircutico seja feito e tenha mais chances de ecircxito (GOULART CHIARI 2007)
A relaccedilatildeo de custo da aplicaccedilatildeo de um instrumento os riscos aos quais o
avaliador e o paciente estaratildeo submetidos e a aceitabilidade do procedimento pelo
paciente (e seus familiares quando for o caso) tambeacutem devem ser considerados
quando da indicaccedilatildeo de instrumentos para rastreamento ou diagnoacutestico (GOULART
CHIARI 2007) Estes criteacuterios satildeo largamente descritos e discutidos pela
comunidade cientiacutefica desde a deacutecada de 70 e mais recentemente se juntam nestas
discussotildees gestores do setor sauacutede usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede e os
profissionais que utilizam tais instrumentos em sua rotina (McKINLAY MARCEAU
2002 ZUCKERMAN 2003 GEORG etal 2005)
23
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
Para saber quatildeo preciso eacute um teste ou procedimento existem duas medidas
criadas pelos estatiacutesticos a sensibilidade e a especificidade Um bom teste possui
alto valor para a sensibilidade e para a especificidade pois assim ele identificaraacute
corretamente os indiviacuteduos que tecircm a doenccedila ou a manifestaccedilatildeo estudada bem
como aqueles que natildeo a tecircm
Borr et al verificaram que a sensibilidade da ausculta cervical eacute de 94 ou
seja ela permite identificar a ocorrecircncia de uma aspiraccedilatildeo laringotraqueal na maioria
das vezes em que ela ocorre Contudo encontraram 70 de especificidade
sugerindo que nem sempre eacute possiacutevel exclusivamente por meio da ausculta
cervical identificar com certeza os indiviacuteduos que natildeo possuem risco de aspiraccedilatildeo
(FURKIM RODRIGUES 2014) Haacute evidecircncias de 72 de sensibilidade e 62 de
especificidade para o teste com o alimento pastoso sendo que em associaccedilatildeo com
o teste de aacutegua a sensibilidade aumentou para 90 (TOHARA etal 2003) O uso
de volumes de 5 e 10 ml na avaliaccedilatildeo do alimento pastoso parecem ser mais
funcionais para a identificaccedilatildeo dos sinais sugestivos de penetraccedilatildeo lariacutengea e
aspiraccedilatildeo bem como para facilitar a interpretaccedilatildeo e definiccedilatildeo de conduta (SILVA
2004)
24
Objetivos
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro
de videofluoroscopia (VFD)
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Validar o SCAS-PD
- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD
- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD
- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD
- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de
severidade da disfagia do SCAS-PD
- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD
25
Meacutetodos
4 MEacuteTODOS
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de
dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios
estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica
42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA
No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em
acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de
neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para
realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado
em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil
421 Caacutelculo do Tamanho Amostral
Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma
frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes
do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33
indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia
422 Criteacuterios de Inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da
Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do
26
Meacutetodos
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e
indicaccedilatildeo para o exame de VFD
423 Criteacuterios de Exclusatildeo
Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais
como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees
cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave
sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica
43 COLETA DE DADOS
431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos
Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave
identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os
pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe
do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de
Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa
escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo
dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada
como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)
A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a
presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo
funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas
capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos
(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de
escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)
27
Meacutetodos
Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor
de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi
realizada concomitante ao exame objetivo de VFD
432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease
(SCAS-PD)
O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12
itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea
da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento
labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas
elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de
penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e
alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido
(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp
Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em
volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas
O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado
usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os
sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os
estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da
pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de
determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento
dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o
estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as
consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes
durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando
houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo
natildeo observados antes da oferta do alimento
28
Meacutetodos
Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral
movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos
liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)
Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees
Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de
caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva
de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A
voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de
um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no
vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A
caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em
vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de
caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A
qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a
presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da
elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a
degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada
Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de
resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave
penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio
independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo
Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea
contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida
voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de
aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na
regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja
sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea
Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo
decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo
levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo
presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo
29
Meacutetodos
sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de
base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a
degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia
respiratoacuteria de base
Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila
de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como
mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo
dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada
As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos
achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD
Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na
avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)
Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para
cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila
de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-
se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta
cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo
laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro
(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo
respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de
pontos em 370
Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de
severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve
gt35 le60 moderada e gt60 severa
A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos
resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente
30
Meacutetodos
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a
visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas
envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS
2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se
faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo
morfofuncional das regiotildees expostas
Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de
contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado
por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados
alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo
fluoroscoacutepica
Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo
Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo
Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens
modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo
de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da
VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida
nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores
abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos
padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para
liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de
20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu
atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH
1999) com a seguinte classificaccedilatildeo
1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de
estrateacutegias ou tempo extra
2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente
pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas
31
Meacutetodos
espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo
haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias
3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia
com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido
mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou
mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com
clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa
espontaneamente
4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)
com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe
eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais
Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo
com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo
5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com
seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo
em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias
e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo
O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi
disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO
441 Variaacuteveis Qualitativas
- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)
- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)
32
Meacutetodos
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)
ordinal (0-5)
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-
5)
- Dentro dos padrotildees de normalidade
- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas
- Disfagia discreta
- Disfagia moderada
- Disfagia Intensa
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este
estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este
estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de
5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade
da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo
do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi
realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da
aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a
especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por
fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem
33
Meacutetodos
clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado
para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach
Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e
comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
(plt005)
46 ASPECTOS EacuteTICOS
Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de
aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos
objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do
estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)
foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e
Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS
34
Resultados - Artigo Original
5 RESULTADOS
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS (ANEXO I)
THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF
DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY
Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio
Gomes Fernanda Loureiro
Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail larissa_brancohotmailcom
Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas
Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail sheilatrentinhotmailcom
Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology
School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre
Brazil e-mail schwankepucrsbr
Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine
Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail
irenionienpeorg
Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail fernandaloureiropucrsbr
Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro
Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900
E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom
35
Resultados - Artigo Original
Abstract
Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)
Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the
evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL
ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative
and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-
standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD
Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted
concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to
identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass
correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC
curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration
(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal
consistency
Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated
between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-
100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal
consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-
PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α
= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at
071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS
Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent
psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
and dysphagia
Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation
Accuracy
36
Resultados - Artigo Original
INTRODUCTION
Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory
failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death
among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic
characterized as silent aspiration [2]
Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect
dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a
challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study
(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of
dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient
collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not
indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high
cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health
professional trained to conduct the examination
One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in
vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for
aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of
these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice
A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering
the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs
suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible
for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of
coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as
an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these
conditions [12]
A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes
and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with
a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals
The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and
consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and
pharyngeal phases of swallowing
37
Resultados - Artigo Original
The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the
objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency
and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia
METHODS
Population and Sample
31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between
54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the
sample are presented in Table 1
The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The
individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the
Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil
presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded
patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents
cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that
cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region
SCAS-PD was applied concurrently with VFSS
All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists
specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of
Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe
cognitive impairment
Ethical aspects
All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report
number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and
Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed
of the studys objectives processes to be conducted and guarantees
SCAS-PD protocol
SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the
occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing
[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste
38
Resultados - Artigo Original
(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized
volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units
This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points
can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according
to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase
prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20
points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum
score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during
the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10
points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The
signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10
points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)
and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points
During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than
4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral
cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of
swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one
can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a
stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through
an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and
by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a
Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all
volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing
were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during
the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the
food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice
can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The
occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear
food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing
was also taken into consideration for each episode independently of it happening
before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete
obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air
passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered
when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there
was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence
of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration
was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being
considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the
coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering
tested
39
Resultados - Artigo Original
The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of
dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as
gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe
dysphagia as gt60
The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the
results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of
all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing
in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist
with 15 years of experience working with dysphagia
Videofluoroscopy swallowing study
VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital
by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation
department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos
R100 attached to a computerized image recording system which allows for a
detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the
images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the
superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in
the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only
one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and
received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the
Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal
pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia
moderate dysphagia and intense dysphagia
Statistical Analysis
A database was created specifically for the purpose of conducting the
statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version
210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were
used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-
PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-
PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was
verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia
for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the
internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each
domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)
40
Resultados - Artigo Original
Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and
standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)
RESULTS
The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia
classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified
as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the
VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail
to identify any individual with dysphagia
The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good
correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high
rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the
following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)
mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak
concordance)
The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and
the diagnostic proprieties are presented in Table 3
SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral
phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results
demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)
DISCUSSION
Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not
report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to
this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this
population
VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a
variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all
patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that
identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests
SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC
analysis
41
Resultados - Artigo Original
Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising
studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with
neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have
sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations
[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in
this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review
only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and
thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes
administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the
clinical assessment of swallowing
One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of
aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]
One of the limitations described by the authors was that the individuals included in
the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we
believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological
group (PD patients) increased its diagnostic accuracy
Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical
signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration
Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out
that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other
clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity
to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs
suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration
coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the
verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with
good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs
increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by
SCAS-PD indicates the absence of dysphagia
We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was
conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies
consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at
different times [23-24]
The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as
seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced
phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the
clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination
classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us
this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and
prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a
SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration
42
Resultados - Artigo Original
SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
43
Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
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47
Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 18
21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL 18
22 DOENCcedilA DE PARKINSON 19
23 DISFAGIA 20
24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO 21
25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO 22
3 OBJETIVOS 24
31 OBJETIVO GERAL 24
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 24
4 MEacuteTODOS 25
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO 25
42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA 25
421 Caacutelculo do Tamanho Amostral 25
422 Criteacuterios de Inclusatildeo 25
423 Criteacuterios de Exclusatildeo 26
43 COLETA DE DADOS 26
431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos 26
432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease
(SCAS-PD) 27
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo 30
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO 31
441 Variaacuteveis Qualitativas 31
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-
PD) ordinal (0-5) 32
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal
(0-5) 32
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 32
46 ASPECTOS EacuteTICOS 33
5 RESULTADOS 34
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS 34
52 OUTROS RESULTADOS 51
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 53
7 CONCLUSAtildeO 54
REFEREcircNCIAS 55
APENDICES 60
ANEXOS 63
14
Introduccedilatildeo
1 INTRODUCcedilAtildeO
O envelhecimento humano eacute um fenocircmeno universal Na atualidade existem
em torno de quinhentos milhotildees de idosos correspondendo aproximadamente a 8
da populaccedilatildeo mundial sendo que a estimativa para 2030 eacute de um bilhatildeo (13) A
velocidade do envelhecimento populacional eacute mais significativa em paiacuteses em
desenvolvimento No Brasil a populaccedilatildeo de idosos era de 45 em 1950 e projeta-
se mais de 23 em 2050 (GORZONI FABRI 2013)
Uma das doenccedilas neurodegenerativas mais prevalentes nos dias de hoje com
idosos eacute a Doenccedila de Parkinson (DP) No mundo inteiro ela atinge todos os grupos
eacutetnicos e classes socioeconocircmicas Segundo dados da Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede (OMS) cerca de 1 da populaccedilatildeo mundial acima de 65 anos eacute afetada por
esta doenccedila A prevalecircncia estimada (total de casos em uma populaccedilatildeo em um
determinado periacuteodo) eacute de 100 a 200 casos por 200 mil habitantes (ACADEMIA
BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014) A doenccedila de Parkinson as siacutendromes
demenciais e a doenccedila do neurocircnio motor devem superar o cacircncer como causa de
morte dos idosos em 2040 (PINHEIRO 2013) A DP eacute causada por deterioraccedilatildeo de
neurocircnios dopamineacutergicos da substacircncia negra cerebral e tambeacutem pelo
comprometimento de outras regiotildees cerebrais como nuacutecleo dorsal do vago sistema
olfatoacuterio e alguns neurocircnios perifeacutericos Fatores geneacuteticos tambeacutem devem ser
considerados principalmente em casos precoces (antes dos 50 anos) que satildeo mais
raros (ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014)
Com o envelhecimento haacute doenccedilas que podem causar distuacuterbios de
degluticcedilatildeo importantes denominada disfagia (JOTZ ANGELIS BARROS 2009) O
termo disfagia refere-se a um sintoma relacionado com qualquer alteraccedilatildeo no ato de
engolir que dificulte ou impeccedila a ingestatildeo oral segura eficiente e confortaacutevel
(ALVES 2003) Pode ocorrer em diferentes faixas etaacuterias desde os receacutem-nascidos
ateacute os idosos decorrente de variadas condiccedilotildees meacutedicas e ateacute psiacutequicas (JOTZ
ANGELIS BARROS 2009)
15
Introduccedilatildeo
Um indiviacuteduo disfaacutegico manifesta alteraccedilotildees do processo da degluticcedilatildeo assim
como comprometimentos da sauacutede geral do estado nutricional e de condiccedilotildees
pulmonares promovendo sobretudo impacto em sua qualidade de vida
O paciente parkinsoniano pode apresentar aspiraccedilatildeo que eacute quando ocorre a
inalaccedilatildeo de conteuacutedo orofariacutengeo ou gaacutestrico para a laringe e o trato respiratoacuterio
inferior podendo ela ser assintomaacutetica chamada de aspiraccedilatildeo silente (MONTEIRO
etal 2014) Em 1817 James Parkinson jaacute descreveria a disfagia parkinsoniana em
seu trabalho The Shaking Palsy (SPRING 2002) relatando o caso de um tiacutepico
paciente com doenccedila de Parkinson com a perda de peso sofrendo de grande
dificuldade na alimentaccedilatildeo de soacutelidos e liacutequidos alimentando-se quase que
exclusivamente com dieta pastosa Aleacutem das dificuldades de degluticcedilatildeo satildeo
descritas vaacuterias alteraccedilotildees preacute-fariacutengeas incluindo a dificuldade de iniciar e manter
a autoalimentaccedilatildeo incontinecircncia oral de alimentos e de saliva e movimentos da
liacutengua lentificados (CARRARA PORTA 2010)
A insuficiecircncia respiratoacuteria em decorrecircncia da disfagia e da aspiraccedilatildeo eacute
considerada a principal causa de oacutebito entre paciente portadores da DP (HERER
2001) Johnston Castell amp Castell (1995) relataram que a aspiraccedilatildeo devido agrave
disfagia eacute a maior causa de morbidade e mortalidade na DP sugerindo que as
teacutecnicas de proteccedilatildeo voluntaacuteria de vias aeacutereas podem reduzi-las Podemos observar
por meio de estudos jaacute publicados que a fisiopatologia dos distuacuterbios da degluticcedilatildeo
na DP ainda natildeo estaacute claramente elucidada (LOUREIRO 2011) podendo estar
relacionada natildeo apenas com os sintomas motores mas com alteraccedilotildees sensitivas
Os pacientes parkinsonianos tecircm pouca percepccedilatildeo em relaccedilatildeo as suas dificuldades
e aos seus sinais de distuacuterbios da degluticcedilatildeo dificultando assim o diagnoacutestico
precoce Geralmente os pacientes iniciam a investigaccedilatildeo referente agrave disfagia quando
jaacute se encontram em um quadro de desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou de infecccedilatildeo
pulmonar
Na maioria dos serviccedilos oferecidos no Brasil natildeo obtemos acesso ao exame
de videofluoroscopia (VFD) que eacute considerado o meacutetodo diagnoacutestico padratildeo ouro
para a detecccedilatildeo da disfagia A VFD exige equipamento natildeo disponiacutevel em todos os
centros de sauacutede profissional com conhecimento especiacutefico na aacuterea
posicionamento adequado do paciente exige tambeacutem a colaboraccedilatildeo do paciente
16
Introduccedilatildeo
para que execute o exame em miacutenimo tempo de exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (NUNES
etal 2014) O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual
permite a visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo dinacircmica da degluticcedilatildeo durante as suas fases
oral fariacutengea e esofaacutegica bem como das estruturas envolvidas no processo da
degluticcedilatildeo Satildeo ofertados no momento do exame alimentos nas consistecircncias
liacutequida pastosa e soacutelida com o acreacutescimo do contraste baacuterio
O Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD
(LOUREIRO F et al 2013) foi proposto como parte do processo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da degluticcedilatildeo para pacientes com a DP ele visa ao diagnoacutestico de disfagia na
ausecircncia de exames objetivos da degluticcedilatildeo O SCAS-PS consiste na oferta de 3
consistecircncias alimentares diferentes (liacutequido pastoso e soacutelido) e avalia a dinacircmica
da degluticcedilatildeo nas fases oral e fariacutengea detectando os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo
eou penetraccedilatildeo laringotraqueal Ele conteacutem 12 itens que satildeo avaliados durante as
ofertas de alimento e sua pontuaccedilatildeo varia de 0 a 354 pontos Quanto maior a
pontuaccedilatildeo maior a presenccedila de sinais cliacutenicos de disfagia
A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo eacute um procedimento de avaliaccedilatildeo
fonoaudioloacutegica subjetiva pois depende do conhecimento do examinador para
realizar a detecccedilatildeo dos sinais sugestivos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal adequadamente Verifica-se na literatura que embora a ausculta
cervical a verificaccedilatildeo na mudanccedila na qualidade vocal e no padratildeo respiratoacuterio
sejam ferramentas diagnoacutesticas amplamente utilizada pelos fonoaudioacutelogos ainda
satildeo poucos os estudos que apresentam dados sobre a acuraacutecia e a contribuiccedilatildeo
destas teacutecnicas para auxiliar na identificaccedilatildeo de penetraccedilatildeo e de aspiraccedilatildeo o que eacute
fundamental para a detecccedilatildeo de disfagia na praacutetica cliacutenica (CARDOSO
FONTOURA2009 FURKIM etal 2009 PATATAS etal 2011 REYNOLDS VICE
2009)
Este estudo teve como objetivo validar o Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD Para isso verificamos a concordacircncia dos
achados da avaliaccedilatildeo cliacutenica com a avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo (VFD) atraveacutes
do coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e do caacutelculo das curvas Receiver Operating
Characteristic (ROC) sensibilidade e especificidade para distinccedilatildeo entre os
niacuteveis de severidade da disfagia Tambeacutem foi calculada a consistecircncia interna do
17
Introduccedilatildeo
instrumento Por fim foram definidos os pontos de corte que estratificam os niacuteveis
normal funcional leve e moderado a severo
18
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL
O processo de envelhecimento eacute um fenocircmeno bioloacutegico normal na vida de
todos os seres vivos e natildeo deve ser considerado doenccedila apesar das doenccedilas
crocircnico-degenerativas que podem acometer os indiviacuteduos ao longo da vida O
sistema nervoso eacute o sistema bioloacutegico mais comprometido com o processo de
envelhecimento pois eacute o responsaacutevel pelo processamento de informaccedilotildees que
visam manter a interaccedilatildeo do indiviacuteduo com o ambiente reflexos profundos
hiporresponsivos e alteraccedilotildees de sensibilidade associadas agraves modificaccedilotildees nos
niacuteveis anatocircmicos macroscoacutepico celulares e moleculares do sistema nervoso
(PINHEIRO 2006 REBELATTO 2006)
Por outro lado muitos estudos investigam a causa do desenvolvimento da DP
e buscam relacionar com fatores ambientais como o uso de aacutegua de poccedilo e
exposiccedilatildeo a pesticidas e herbicidas As questotildees quiacutemicas procedem de exposiccedilotildees
a produtos quiacutemicos industriais como manganecircs mercuacuterio e solventes O estresse
oxidativo ocorre quando existe um desequiliacutebrio entre os fatores que promovem a
formaccedilatildeo de radicais livreis e os mecanismos de defesa antioxidativos As questotildees
geneacuteticas estatildeo ligadas a existecircncia de genes que favorecem o desenvolvimento da
enfermidade poreacutem agindo de forma indireta E as disfunccedilotildees mitocondriais podem
ser decorrentes de fatores toacutexicos bem como geneacuteticos que tendem a ocasionar
uma cascata de eventos originando morte celular programada (PEREIRA
GARRETT 2010 ESPINDOLA 2005 TEIVE 2005)
Existem em nosso organismo dois sistemas proacute e antioxidante O sistema proacute
eacute parte integrante do metabolismo e estaacute presente em condiccedilotildees normais e para
manter o equiliacutebrio existe o sistema antioxidante Haacute um desequiliacutebrio entre eles
com predomiacutenio do sistema proacuteoxidante ocorre o estresse oxidativo como eacute
chamado As doenccedilas neurodegenerativas como a Doenccedila de Alzheimer ou
Parkinson estatildeo associados ao estresse oxidativo (VASCONCELOS etal 2014)
19
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
22 DOENCcedilA DE PARKINSON
Em 1817 James Parkinson publicou uma monografia intitulada (An essay on
the shaking palsy - Um ensaio sobre a paralisia agitante) Estava descrita a doenccedila
caracterizada por tremor de repouso bradicinesia (lentidatildeo dos movimentos)
postura encurvada para frente marcha festinante Meio seacuteculo mais tarde Jean-
Martin Charcot acrescentou anormalidades no tocircnus muscular e na cogniccedilatildeo e
propocircs o nome de doenccedila de Parkinson agrave descriccedilatildeo feita em 1817 (PINHEIRO
2013)
A doenccedila de Parkinson eacute caracterizada como um transtorno neuroloacutegico
complexo progressivo que afeta a sauacutede e a qualidade de vida dos pacientes
Caracteriza-se pela degeneraccedilatildeo especialmente das ceacutelulas da camada ventral da
parte compacta da substacircncia negra e do locus ceruleus (PINHEIRO 2013)
Os transtornos dos movimentos satildeo doenccedilas em que podem ser observados
movimentos anormais hipocineacuteticos ou hipercineacuteticos Satildeo descritos como doenccedilas
extrapiramidais nas quais os movimentos anormais ocorrem por alteraccedilotildees na
espontaneidade e rapidez dos movimentos voluntaacuterios ou por movimentos
involuntaacuterios adicionais (PINHEIRO 2013)
A DP eacute considerada uma doenccedila do Sistema Nervoso Central Este eacute o
sistema de nosso corpo que sente pensa e controla a atividade muscular Para o
exerciacutecio dessas funccedilotildees informaccedilotildees sensoriais do corpo satildeo coletadas As
informaccedilotildees obtidas satildeo transmitidas pelos nervos agrave medula espinhal e ao
enceacutefalo A medula espinhal e o enceacutefalo podem reagir de forma imediata a essa
informaccedilatildeo sensorial enviando sinais para os muacutesculos ou para os oacutergatildeos internos
do nosso corpo para a produccedilatildeo de alguma resposta que eacute chamada resposta
motora (GUYTON 1993)
Uma das alteraccedilotildees que acomete os indiviacuteduos com a DP eacute a dificuldade de
degluticcedilatildeo Para uma degluticcedilatildeo ser efetiva deve haver uma ampla movimentaccedilatildeo
de liacutengua laacutebios mandiacutebula e bochechas na formaccedilatildeo de um bolo coeso que possa
ser direcionado posteriormente para a faringe Os pacientes parkinsonianos
apresentam alteraccedilotildees desde esta fase preparatoacuteria com niacutetida alteraccedilatildeo do bolo
20
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
em decorrecircncia da rigidez muscular e bradicinesia ocasionando reduccedilatildeo da
mobilidade das estruturas orofariacutengeas Os pacientes com DP apresentam um
atraso no iniacutecio da degluticcedilatildeo fariacutengea o tempo de elevaccedilatildeo e fechamento da
laringe eacute mais lento e haacute um aumento do tempo da fase esofaacutegica (POTULSKA
2003)
23 DISFAGIA
O distuacuterbio da degluticcedilatildeo denominado disfagia pode acometer qualquer parte
do trato digestoacuterio desde a boca ateacute o estocircmago e trazer complicaccedilotildees cliacutenicas
como desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e aspiraccedilatildeo traqueobrocircnquica (POTULSKA 2003)
A disfagia orofariacutengea deve ser entendida como um distuacuterbio de degluticcedilatildeo com
sinais e sintomas especiacuteficos caracterizados por alteraccedilotildees em qualquer etapa eou
entre as etapas da dinacircmica da degluticcedilatildeo que podem ser congecircnitas ou adquiridas
apoacutes comprometimento neuroloacutegico mecacircnico ou psicogecircnico (FERNANDES
MENDES NAVAS 2010)
Considerando a complexidade dos preacute-requisitos para que a degluticcedilatildeo seja
eficiente satildeo vaacuterios os comprometimentos que podem causar distuacuterbios nessas
aeacutereas As desordens da degluticcedilatildeo eou alimentaccedilatildeo ocorrem em todas as idades
desde o nascimento ateacute o envelhecimento (FERNANDES MENDES NAVAS 2010)
A dificuldade no processo de degluticcedilatildeo dos alimentos em pacientes com DP eacute
devido agrave inabilidade da realizaccedilatildeo raacutepida e coordenada dos movimentos envolvidos
nesse processo (CARRARA-DE-ANGELIS 2000) e aparecem nas seguintes fases
oral fariacutengea e esofaacutegica Na fase oral ocorre um movimento lingual tiacutepico
repetitivo de rotaccedilatildeo e acircntero ndash posterior na tentativa de empurrar o bolo para traacutes
entretanto natildeo acontece o abaixamento do dorso da liacutengua devido agrave rigidez da
musculatura dificultando a descida do bolo Na fase fariacutengea o peristaltismo estaacute
reduzido resultando em acuacutemulo de resiacuteduos nos recessos fariacutengeos (valeacutecula e
seios piriformes) principalmente nas consistecircncias liacutequida e soacutelida ocorre a
degluticcedilatildeo incompleta com a manutenccedilatildeo da glote aberta o que ocasiona
penetraccedilatildeo lariacutengea ou aspiraccedilatildeo e incoordenaccedilatildeo do fechamento gloacutetico e abertura
21
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
do cricofariacutengeo Na fase esofaacutegica ocorre a reduccedilatildeo do peristaltismo com a
descida lenta do bolo alimentar (BARROS etal 2006)
24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
Dentre as manifestaccedilotildees cliacutenicas da disfagia podem ser evidenciadas
dificuldades relacionadas agrave mastigaccedilatildeo ao iniacutecio da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo ao
refluxo nasal agrave tosse ao engasgo durante as refeiccedilotildees e a entrada do alimento e
ou secreccedilotildees na via aeacuterea inferior implicando penetraccedilatildeo aspiraccedilatildeo e
broncopneumonia aspirativa o que pode levar agrave desnutriccedilatildeo e desidrataccedilatildeo
(GONCcedilALVES etal 2015)
Embora controverso os dados da ausculta cervical vecircm sendo utilizados para
correlacionar os ruiacutedos da degluticcedilatildeo na etapa fariacutengea (CARDOSO
FONTOURA2009) Apesar de segura a ausculta cervical possui acuraacutecia variaacutevel e
distinta confiabilidade entre os examinadores podendo o cliacutenico valorizar qualquer
sinal de risco na tentativa de ser mais sensiacutevel na identificaccedilatildeo de aspiraccedilatildeo
laringotraqueal silente de difiacutecil detecccedilatildeo na avaliaccedilatildeo cliacutenica (SANTOS 2016)
Natildeo satildeo poucos os autores que relatam que a incidecircncia de disfagia eacute
variaacutevel na DP (GERSZT BALTAR SANTOS ODA 2014) e pouco referida pelos
pacientes o que limita seu reconhecimento precoce Segundo Monte e col 2005 a
disfagia na DP apresenta-se de forma silente ou sintomaacutetica com presenccedila de
asfixia degluticcedilotildees muacuteltiplas e regurgitaccedilotildees ocorrendo em mais de 70 dos casos
Um estudo com VFD com 15 indiviacuteduos parkinsonianos 15 indiviacuteduos com
AVC e 14 controles verificou que os parkinsonianos apresentaram alteraccedilatildeo na
dinacircmica da fase oral da degluticcedilatildeo forccedila de ejeccedilatildeo diminuiacuteda e tempo maior de
tracircnsito orofariacutengeo do que os outros grupos (YAMADA etal 2004)
Outros estudos tambeacutem descreveram as dificuldades de degluticcedilatildeo mais
frequentes na DP relacionadas agraves fases oral e fariacutengea resultando em uma
formaccedilatildeo anormal do bolo atraso no reflexo de degluticcedilatildeo e prolongamento do
22
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
tempo de tracircnsito fariacutengeo com degluticcedilotildees repetitivas para ejeccedilatildeo do bolo alimentar
denominada festinaccedilatildeo lingual (LUCHESI KITAMURA MOURAtildeO 2015)
O Protocolo Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease
(SCAS-PD) (LOUREIRO et al 2013) foi proposto para ser realizado como parte da
avaliaccedilatildeo da disfagia Suas principais aplicaccedilotildees satildeo visualizar as dificuldades de
degluticcedilatildeo na DP mesmo sem queixas facilitando o diagnoacutestico precoce monitorar
o desenvolvimento de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo de forma objetiva e avaliar a eficaacutecia
das manobras e reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo Neste estudo foi avaliado um total de 174
indiviacuteduos com diagnoacutestico de DP idiopaacutetica e tambeacutem foram avaliados um total de
22 indiviacuteduos como grupo controle equilibrados por idade gecircnero e sem histoacuteria de
problemas neuroloacutegicos ou doenccedila laringoloacutegica Os escores propostos pelos
autores para o instrumento foram com base em estudos cujo objetivo era identificar
os sinais cliacutenicos mais relevantes na detecccedilatildeo de disfagia Como continuidade desse
estudo nosso objetivo foi realizar a validaccedilatildeo do SCAS-PD concomitante ao padratildeo
ouro de avaliaccedilatildeo da disfagia a VFD
25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO
A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo contribui para o diagnoacutestico da disfagia e
auxilia no planejamento terapecircutico sendo que a partir de algumas abordagens
conceituais o diagnoacutestico eacute condiccedilatildeo primordial para que o planejamento
terapecircutico seja feito e tenha mais chances de ecircxito (GOULART CHIARI 2007)
A relaccedilatildeo de custo da aplicaccedilatildeo de um instrumento os riscos aos quais o
avaliador e o paciente estaratildeo submetidos e a aceitabilidade do procedimento pelo
paciente (e seus familiares quando for o caso) tambeacutem devem ser considerados
quando da indicaccedilatildeo de instrumentos para rastreamento ou diagnoacutestico (GOULART
CHIARI 2007) Estes criteacuterios satildeo largamente descritos e discutidos pela
comunidade cientiacutefica desde a deacutecada de 70 e mais recentemente se juntam nestas
discussotildees gestores do setor sauacutede usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede e os
profissionais que utilizam tais instrumentos em sua rotina (McKINLAY MARCEAU
2002 ZUCKERMAN 2003 GEORG etal 2005)
23
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
Para saber quatildeo preciso eacute um teste ou procedimento existem duas medidas
criadas pelos estatiacutesticos a sensibilidade e a especificidade Um bom teste possui
alto valor para a sensibilidade e para a especificidade pois assim ele identificaraacute
corretamente os indiviacuteduos que tecircm a doenccedila ou a manifestaccedilatildeo estudada bem
como aqueles que natildeo a tecircm
Borr et al verificaram que a sensibilidade da ausculta cervical eacute de 94 ou
seja ela permite identificar a ocorrecircncia de uma aspiraccedilatildeo laringotraqueal na maioria
das vezes em que ela ocorre Contudo encontraram 70 de especificidade
sugerindo que nem sempre eacute possiacutevel exclusivamente por meio da ausculta
cervical identificar com certeza os indiviacuteduos que natildeo possuem risco de aspiraccedilatildeo
(FURKIM RODRIGUES 2014) Haacute evidecircncias de 72 de sensibilidade e 62 de
especificidade para o teste com o alimento pastoso sendo que em associaccedilatildeo com
o teste de aacutegua a sensibilidade aumentou para 90 (TOHARA etal 2003) O uso
de volumes de 5 e 10 ml na avaliaccedilatildeo do alimento pastoso parecem ser mais
funcionais para a identificaccedilatildeo dos sinais sugestivos de penetraccedilatildeo lariacutengea e
aspiraccedilatildeo bem como para facilitar a interpretaccedilatildeo e definiccedilatildeo de conduta (SILVA
2004)
24
Objetivos
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro
de videofluoroscopia (VFD)
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Validar o SCAS-PD
- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD
- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD
- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD
- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de
severidade da disfagia do SCAS-PD
- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD
25
Meacutetodos
4 MEacuteTODOS
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de
dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios
estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica
42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA
No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em
acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de
neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para
realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado
em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil
421 Caacutelculo do Tamanho Amostral
Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma
frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes
do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33
indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia
422 Criteacuterios de Inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da
Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do
26
Meacutetodos
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e
indicaccedilatildeo para o exame de VFD
423 Criteacuterios de Exclusatildeo
Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais
como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees
cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave
sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica
43 COLETA DE DADOS
431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos
Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave
identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os
pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe
do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de
Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa
escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo
dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada
como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)
A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a
presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo
funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas
capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos
(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de
escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)
27
Meacutetodos
Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor
de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi
realizada concomitante ao exame objetivo de VFD
432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease
(SCAS-PD)
O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12
itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea
da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento
labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas
elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de
penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e
alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido
(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp
Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em
volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas
O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado
usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os
sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os
estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da
pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de
determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento
dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o
estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as
consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes
durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando
houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo
natildeo observados antes da oferta do alimento
28
Meacutetodos
Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral
movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos
liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)
Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees
Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de
caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva
de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A
voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de
um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no
vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A
caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em
vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de
caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A
qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a
presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da
elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a
degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada
Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de
resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave
penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio
independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo
Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea
contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida
voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de
aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na
regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja
sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea
Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo
decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo
levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo
presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo
29
Meacutetodos
sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de
base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a
degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia
respiratoacuteria de base
Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila
de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como
mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo
dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada
As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos
achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD
Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na
avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)
Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para
cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila
de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-
se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta
cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo
laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro
(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo
respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de
pontos em 370
Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de
severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve
gt35 le60 moderada e gt60 severa
A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos
resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente
30
Meacutetodos
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a
visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas
envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS
2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se
faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo
morfofuncional das regiotildees expostas
Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de
contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado
por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados
alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo
fluoroscoacutepica
Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo
Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo
Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens
modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo
de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da
VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida
nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores
abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos
padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para
liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de
20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu
atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH
1999) com a seguinte classificaccedilatildeo
1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de
estrateacutegias ou tempo extra
2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente
pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas
31
Meacutetodos
espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo
haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias
3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia
com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido
mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou
mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com
clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa
espontaneamente
4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)
com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe
eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais
Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo
com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo
5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com
seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo
em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias
e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo
O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi
disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO
441 Variaacuteveis Qualitativas
- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)
- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)
32
Meacutetodos
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)
ordinal (0-5)
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-
5)
- Dentro dos padrotildees de normalidade
- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas
- Disfagia discreta
- Disfagia moderada
- Disfagia Intensa
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este
estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este
estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de
5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade
da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo
do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi
realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da
aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a
especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por
fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem
33
Meacutetodos
clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado
para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach
Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e
comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
(plt005)
46 ASPECTOS EacuteTICOS
Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de
aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos
objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do
estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)
foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e
Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS
34
Resultados - Artigo Original
5 RESULTADOS
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS (ANEXO I)
THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF
DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY
Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio
Gomes Fernanda Loureiro
Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail larissa_brancohotmailcom
Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas
Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail sheilatrentinhotmailcom
Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology
School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre
Brazil e-mail schwankepucrsbr
Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine
Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail
irenionienpeorg
Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail fernandaloureiropucrsbr
Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro
Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900
E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom
35
Resultados - Artigo Original
Abstract
Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)
Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the
evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL
ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative
and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-
standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD
Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted
concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to
identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass
correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC
curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration
(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal
consistency
Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated
between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-
100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal
consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-
PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α
= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at
071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS
Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent
psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
and dysphagia
Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation
Accuracy
36
Resultados - Artigo Original
INTRODUCTION
Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory
failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death
among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic
characterized as silent aspiration [2]
Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect
dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a
challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study
(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of
dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient
collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not
indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high
cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health
professional trained to conduct the examination
One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in
vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for
aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of
these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice
A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering
the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs
suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible
for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of
coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as
an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these
conditions [12]
A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes
and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with
a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals
The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and
consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and
pharyngeal phases of swallowing
37
Resultados - Artigo Original
The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the
objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency
and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia
METHODS
Population and Sample
31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between
54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the
sample are presented in Table 1
The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The
individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the
Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil
presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded
patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents
cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that
cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region
SCAS-PD was applied concurrently with VFSS
All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists
specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of
Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe
cognitive impairment
Ethical aspects
All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report
number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and
Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed
of the studys objectives processes to be conducted and guarantees
SCAS-PD protocol
SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the
occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing
[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste
38
Resultados - Artigo Original
(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized
volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units
This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points
can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according
to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase
prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20
points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum
score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during
the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10
points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The
signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10
points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)
and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points
During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than
4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral
cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of
swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one
can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a
stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through
an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and
by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a
Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all
volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing
were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during
the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the
food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice
can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The
occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear
food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing
was also taken into consideration for each episode independently of it happening
before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete
obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air
passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered
when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there
was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence
of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration
was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being
considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the
coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering
tested
39
Resultados - Artigo Original
The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of
dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as
gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe
dysphagia as gt60
The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the
results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of
all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing
in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist
with 15 years of experience working with dysphagia
Videofluoroscopy swallowing study
VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital
by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation
department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos
R100 attached to a computerized image recording system which allows for a
detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the
images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the
superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in
the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only
one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and
received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the
Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal
pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia
moderate dysphagia and intense dysphagia
Statistical Analysis
A database was created specifically for the purpose of conducting the
statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version
210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were
used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-
PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-
PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was
verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia
for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the
internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each
domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)
40
Resultados - Artigo Original
Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and
standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)
RESULTS
The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia
classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified
as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the
VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail
to identify any individual with dysphagia
The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good
correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high
rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the
following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)
mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak
concordance)
The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and
the diagnostic proprieties are presented in Table 3
SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral
phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results
demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)
DISCUSSION
Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not
report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to
this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this
population
VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a
variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all
patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that
identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests
SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC
analysis
41
Resultados - Artigo Original
Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising
studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with
neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have
sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations
[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in
this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review
only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and
thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes
administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the
clinical assessment of swallowing
One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of
aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]
One of the limitations described by the authors was that the individuals included in
the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we
believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological
group (PD patients) increased its diagnostic accuracy
Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical
signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration
Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out
that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other
clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity
to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs
suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration
coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the
verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with
good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs
increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by
SCAS-PD indicates the absence of dysphagia
We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was
conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies
consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at
different times [23-24]
The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as
seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced
phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the
clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination
classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us
this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and
prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a
SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration
42
Resultados - Artigo Original
SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
43
Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
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Resultados - Artigo Original
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47
Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
5 RESULTADOS 34
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS 34
52 OUTROS RESULTADOS 51
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 53
7 CONCLUSAtildeO 54
REFEREcircNCIAS 55
APENDICES 60
ANEXOS 63
14
Introduccedilatildeo
1 INTRODUCcedilAtildeO
O envelhecimento humano eacute um fenocircmeno universal Na atualidade existem
em torno de quinhentos milhotildees de idosos correspondendo aproximadamente a 8
da populaccedilatildeo mundial sendo que a estimativa para 2030 eacute de um bilhatildeo (13) A
velocidade do envelhecimento populacional eacute mais significativa em paiacuteses em
desenvolvimento No Brasil a populaccedilatildeo de idosos era de 45 em 1950 e projeta-
se mais de 23 em 2050 (GORZONI FABRI 2013)
Uma das doenccedilas neurodegenerativas mais prevalentes nos dias de hoje com
idosos eacute a Doenccedila de Parkinson (DP) No mundo inteiro ela atinge todos os grupos
eacutetnicos e classes socioeconocircmicas Segundo dados da Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede (OMS) cerca de 1 da populaccedilatildeo mundial acima de 65 anos eacute afetada por
esta doenccedila A prevalecircncia estimada (total de casos em uma populaccedilatildeo em um
determinado periacuteodo) eacute de 100 a 200 casos por 200 mil habitantes (ACADEMIA
BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014) A doenccedila de Parkinson as siacutendromes
demenciais e a doenccedila do neurocircnio motor devem superar o cacircncer como causa de
morte dos idosos em 2040 (PINHEIRO 2013) A DP eacute causada por deterioraccedilatildeo de
neurocircnios dopamineacutergicos da substacircncia negra cerebral e tambeacutem pelo
comprometimento de outras regiotildees cerebrais como nuacutecleo dorsal do vago sistema
olfatoacuterio e alguns neurocircnios perifeacutericos Fatores geneacuteticos tambeacutem devem ser
considerados principalmente em casos precoces (antes dos 50 anos) que satildeo mais
raros (ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014)
Com o envelhecimento haacute doenccedilas que podem causar distuacuterbios de
degluticcedilatildeo importantes denominada disfagia (JOTZ ANGELIS BARROS 2009) O
termo disfagia refere-se a um sintoma relacionado com qualquer alteraccedilatildeo no ato de
engolir que dificulte ou impeccedila a ingestatildeo oral segura eficiente e confortaacutevel
(ALVES 2003) Pode ocorrer em diferentes faixas etaacuterias desde os receacutem-nascidos
ateacute os idosos decorrente de variadas condiccedilotildees meacutedicas e ateacute psiacutequicas (JOTZ
ANGELIS BARROS 2009)
15
Introduccedilatildeo
Um indiviacuteduo disfaacutegico manifesta alteraccedilotildees do processo da degluticcedilatildeo assim
como comprometimentos da sauacutede geral do estado nutricional e de condiccedilotildees
pulmonares promovendo sobretudo impacto em sua qualidade de vida
O paciente parkinsoniano pode apresentar aspiraccedilatildeo que eacute quando ocorre a
inalaccedilatildeo de conteuacutedo orofariacutengeo ou gaacutestrico para a laringe e o trato respiratoacuterio
inferior podendo ela ser assintomaacutetica chamada de aspiraccedilatildeo silente (MONTEIRO
etal 2014) Em 1817 James Parkinson jaacute descreveria a disfagia parkinsoniana em
seu trabalho The Shaking Palsy (SPRING 2002) relatando o caso de um tiacutepico
paciente com doenccedila de Parkinson com a perda de peso sofrendo de grande
dificuldade na alimentaccedilatildeo de soacutelidos e liacutequidos alimentando-se quase que
exclusivamente com dieta pastosa Aleacutem das dificuldades de degluticcedilatildeo satildeo
descritas vaacuterias alteraccedilotildees preacute-fariacutengeas incluindo a dificuldade de iniciar e manter
a autoalimentaccedilatildeo incontinecircncia oral de alimentos e de saliva e movimentos da
liacutengua lentificados (CARRARA PORTA 2010)
A insuficiecircncia respiratoacuteria em decorrecircncia da disfagia e da aspiraccedilatildeo eacute
considerada a principal causa de oacutebito entre paciente portadores da DP (HERER
2001) Johnston Castell amp Castell (1995) relataram que a aspiraccedilatildeo devido agrave
disfagia eacute a maior causa de morbidade e mortalidade na DP sugerindo que as
teacutecnicas de proteccedilatildeo voluntaacuteria de vias aeacutereas podem reduzi-las Podemos observar
por meio de estudos jaacute publicados que a fisiopatologia dos distuacuterbios da degluticcedilatildeo
na DP ainda natildeo estaacute claramente elucidada (LOUREIRO 2011) podendo estar
relacionada natildeo apenas com os sintomas motores mas com alteraccedilotildees sensitivas
Os pacientes parkinsonianos tecircm pouca percepccedilatildeo em relaccedilatildeo as suas dificuldades
e aos seus sinais de distuacuterbios da degluticcedilatildeo dificultando assim o diagnoacutestico
precoce Geralmente os pacientes iniciam a investigaccedilatildeo referente agrave disfagia quando
jaacute se encontram em um quadro de desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou de infecccedilatildeo
pulmonar
Na maioria dos serviccedilos oferecidos no Brasil natildeo obtemos acesso ao exame
de videofluoroscopia (VFD) que eacute considerado o meacutetodo diagnoacutestico padratildeo ouro
para a detecccedilatildeo da disfagia A VFD exige equipamento natildeo disponiacutevel em todos os
centros de sauacutede profissional com conhecimento especiacutefico na aacuterea
posicionamento adequado do paciente exige tambeacutem a colaboraccedilatildeo do paciente
16
Introduccedilatildeo
para que execute o exame em miacutenimo tempo de exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (NUNES
etal 2014) O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual
permite a visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo dinacircmica da degluticcedilatildeo durante as suas fases
oral fariacutengea e esofaacutegica bem como das estruturas envolvidas no processo da
degluticcedilatildeo Satildeo ofertados no momento do exame alimentos nas consistecircncias
liacutequida pastosa e soacutelida com o acreacutescimo do contraste baacuterio
O Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD
(LOUREIRO F et al 2013) foi proposto como parte do processo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da degluticcedilatildeo para pacientes com a DP ele visa ao diagnoacutestico de disfagia na
ausecircncia de exames objetivos da degluticcedilatildeo O SCAS-PS consiste na oferta de 3
consistecircncias alimentares diferentes (liacutequido pastoso e soacutelido) e avalia a dinacircmica
da degluticcedilatildeo nas fases oral e fariacutengea detectando os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo
eou penetraccedilatildeo laringotraqueal Ele conteacutem 12 itens que satildeo avaliados durante as
ofertas de alimento e sua pontuaccedilatildeo varia de 0 a 354 pontos Quanto maior a
pontuaccedilatildeo maior a presenccedila de sinais cliacutenicos de disfagia
A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo eacute um procedimento de avaliaccedilatildeo
fonoaudioloacutegica subjetiva pois depende do conhecimento do examinador para
realizar a detecccedilatildeo dos sinais sugestivos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal adequadamente Verifica-se na literatura que embora a ausculta
cervical a verificaccedilatildeo na mudanccedila na qualidade vocal e no padratildeo respiratoacuterio
sejam ferramentas diagnoacutesticas amplamente utilizada pelos fonoaudioacutelogos ainda
satildeo poucos os estudos que apresentam dados sobre a acuraacutecia e a contribuiccedilatildeo
destas teacutecnicas para auxiliar na identificaccedilatildeo de penetraccedilatildeo e de aspiraccedilatildeo o que eacute
fundamental para a detecccedilatildeo de disfagia na praacutetica cliacutenica (CARDOSO
FONTOURA2009 FURKIM etal 2009 PATATAS etal 2011 REYNOLDS VICE
2009)
Este estudo teve como objetivo validar o Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD Para isso verificamos a concordacircncia dos
achados da avaliaccedilatildeo cliacutenica com a avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo (VFD) atraveacutes
do coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e do caacutelculo das curvas Receiver Operating
Characteristic (ROC) sensibilidade e especificidade para distinccedilatildeo entre os
niacuteveis de severidade da disfagia Tambeacutem foi calculada a consistecircncia interna do
17
Introduccedilatildeo
instrumento Por fim foram definidos os pontos de corte que estratificam os niacuteveis
normal funcional leve e moderado a severo
18
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL
O processo de envelhecimento eacute um fenocircmeno bioloacutegico normal na vida de
todos os seres vivos e natildeo deve ser considerado doenccedila apesar das doenccedilas
crocircnico-degenerativas que podem acometer os indiviacuteduos ao longo da vida O
sistema nervoso eacute o sistema bioloacutegico mais comprometido com o processo de
envelhecimento pois eacute o responsaacutevel pelo processamento de informaccedilotildees que
visam manter a interaccedilatildeo do indiviacuteduo com o ambiente reflexos profundos
hiporresponsivos e alteraccedilotildees de sensibilidade associadas agraves modificaccedilotildees nos
niacuteveis anatocircmicos macroscoacutepico celulares e moleculares do sistema nervoso
(PINHEIRO 2006 REBELATTO 2006)
Por outro lado muitos estudos investigam a causa do desenvolvimento da DP
e buscam relacionar com fatores ambientais como o uso de aacutegua de poccedilo e
exposiccedilatildeo a pesticidas e herbicidas As questotildees quiacutemicas procedem de exposiccedilotildees
a produtos quiacutemicos industriais como manganecircs mercuacuterio e solventes O estresse
oxidativo ocorre quando existe um desequiliacutebrio entre os fatores que promovem a
formaccedilatildeo de radicais livreis e os mecanismos de defesa antioxidativos As questotildees
geneacuteticas estatildeo ligadas a existecircncia de genes que favorecem o desenvolvimento da
enfermidade poreacutem agindo de forma indireta E as disfunccedilotildees mitocondriais podem
ser decorrentes de fatores toacutexicos bem como geneacuteticos que tendem a ocasionar
uma cascata de eventos originando morte celular programada (PEREIRA
GARRETT 2010 ESPINDOLA 2005 TEIVE 2005)
Existem em nosso organismo dois sistemas proacute e antioxidante O sistema proacute
eacute parte integrante do metabolismo e estaacute presente em condiccedilotildees normais e para
manter o equiliacutebrio existe o sistema antioxidante Haacute um desequiliacutebrio entre eles
com predomiacutenio do sistema proacuteoxidante ocorre o estresse oxidativo como eacute
chamado As doenccedilas neurodegenerativas como a Doenccedila de Alzheimer ou
Parkinson estatildeo associados ao estresse oxidativo (VASCONCELOS etal 2014)
19
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
22 DOENCcedilA DE PARKINSON
Em 1817 James Parkinson publicou uma monografia intitulada (An essay on
the shaking palsy - Um ensaio sobre a paralisia agitante) Estava descrita a doenccedila
caracterizada por tremor de repouso bradicinesia (lentidatildeo dos movimentos)
postura encurvada para frente marcha festinante Meio seacuteculo mais tarde Jean-
Martin Charcot acrescentou anormalidades no tocircnus muscular e na cogniccedilatildeo e
propocircs o nome de doenccedila de Parkinson agrave descriccedilatildeo feita em 1817 (PINHEIRO
2013)
A doenccedila de Parkinson eacute caracterizada como um transtorno neuroloacutegico
complexo progressivo que afeta a sauacutede e a qualidade de vida dos pacientes
Caracteriza-se pela degeneraccedilatildeo especialmente das ceacutelulas da camada ventral da
parte compacta da substacircncia negra e do locus ceruleus (PINHEIRO 2013)
Os transtornos dos movimentos satildeo doenccedilas em que podem ser observados
movimentos anormais hipocineacuteticos ou hipercineacuteticos Satildeo descritos como doenccedilas
extrapiramidais nas quais os movimentos anormais ocorrem por alteraccedilotildees na
espontaneidade e rapidez dos movimentos voluntaacuterios ou por movimentos
involuntaacuterios adicionais (PINHEIRO 2013)
A DP eacute considerada uma doenccedila do Sistema Nervoso Central Este eacute o
sistema de nosso corpo que sente pensa e controla a atividade muscular Para o
exerciacutecio dessas funccedilotildees informaccedilotildees sensoriais do corpo satildeo coletadas As
informaccedilotildees obtidas satildeo transmitidas pelos nervos agrave medula espinhal e ao
enceacutefalo A medula espinhal e o enceacutefalo podem reagir de forma imediata a essa
informaccedilatildeo sensorial enviando sinais para os muacutesculos ou para os oacutergatildeos internos
do nosso corpo para a produccedilatildeo de alguma resposta que eacute chamada resposta
motora (GUYTON 1993)
Uma das alteraccedilotildees que acomete os indiviacuteduos com a DP eacute a dificuldade de
degluticcedilatildeo Para uma degluticcedilatildeo ser efetiva deve haver uma ampla movimentaccedilatildeo
de liacutengua laacutebios mandiacutebula e bochechas na formaccedilatildeo de um bolo coeso que possa
ser direcionado posteriormente para a faringe Os pacientes parkinsonianos
apresentam alteraccedilotildees desde esta fase preparatoacuteria com niacutetida alteraccedilatildeo do bolo
20
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
em decorrecircncia da rigidez muscular e bradicinesia ocasionando reduccedilatildeo da
mobilidade das estruturas orofariacutengeas Os pacientes com DP apresentam um
atraso no iniacutecio da degluticcedilatildeo fariacutengea o tempo de elevaccedilatildeo e fechamento da
laringe eacute mais lento e haacute um aumento do tempo da fase esofaacutegica (POTULSKA
2003)
23 DISFAGIA
O distuacuterbio da degluticcedilatildeo denominado disfagia pode acometer qualquer parte
do trato digestoacuterio desde a boca ateacute o estocircmago e trazer complicaccedilotildees cliacutenicas
como desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e aspiraccedilatildeo traqueobrocircnquica (POTULSKA 2003)
A disfagia orofariacutengea deve ser entendida como um distuacuterbio de degluticcedilatildeo com
sinais e sintomas especiacuteficos caracterizados por alteraccedilotildees em qualquer etapa eou
entre as etapas da dinacircmica da degluticcedilatildeo que podem ser congecircnitas ou adquiridas
apoacutes comprometimento neuroloacutegico mecacircnico ou psicogecircnico (FERNANDES
MENDES NAVAS 2010)
Considerando a complexidade dos preacute-requisitos para que a degluticcedilatildeo seja
eficiente satildeo vaacuterios os comprometimentos que podem causar distuacuterbios nessas
aeacutereas As desordens da degluticcedilatildeo eou alimentaccedilatildeo ocorrem em todas as idades
desde o nascimento ateacute o envelhecimento (FERNANDES MENDES NAVAS 2010)
A dificuldade no processo de degluticcedilatildeo dos alimentos em pacientes com DP eacute
devido agrave inabilidade da realizaccedilatildeo raacutepida e coordenada dos movimentos envolvidos
nesse processo (CARRARA-DE-ANGELIS 2000) e aparecem nas seguintes fases
oral fariacutengea e esofaacutegica Na fase oral ocorre um movimento lingual tiacutepico
repetitivo de rotaccedilatildeo e acircntero ndash posterior na tentativa de empurrar o bolo para traacutes
entretanto natildeo acontece o abaixamento do dorso da liacutengua devido agrave rigidez da
musculatura dificultando a descida do bolo Na fase fariacutengea o peristaltismo estaacute
reduzido resultando em acuacutemulo de resiacuteduos nos recessos fariacutengeos (valeacutecula e
seios piriformes) principalmente nas consistecircncias liacutequida e soacutelida ocorre a
degluticcedilatildeo incompleta com a manutenccedilatildeo da glote aberta o que ocasiona
penetraccedilatildeo lariacutengea ou aspiraccedilatildeo e incoordenaccedilatildeo do fechamento gloacutetico e abertura
21
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
do cricofariacutengeo Na fase esofaacutegica ocorre a reduccedilatildeo do peristaltismo com a
descida lenta do bolo alimentar (BARROS etal 2006)
24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
Dentre as manifestaccedilotildees cliacutenicas da disfagia podem ser evidenciadas
dificuldades relacionadas agrave mastigaccedilatildeo ao iniacutecio da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo ao
refluxo nasal agrave tosse ao engasgo durante as refeiccedilotildees e a entrada do alimento e
ou secreccedilotildees na via aeacuterea inferior implicando penetraccedilatildeo aspiraccedilatildeo e
broncopneumonia aspirativa o que pode levar agrave desnutriccedilatildeo e desidrataccedilatildeo
(GONCcedilALVES etal 2015)
Embora controverso os dados da ausculta cervical vecircm sendo utilizados para
correlacionar os ruiacutedos da degluticcedilatildeo na etapa fariacutengea (CARDOSO
FONTOURA2009) Apesar de segura a ausculta cervical possui acuraacutecia variaacutevel e
distinta confiabilidade entre os examinadores podendo o cliacutenico valorizar qualquer
sinal de risco na tentativa de ser mais sensiacutevel na identificaccedilatildeo de aspiraccedilatildeo
laringotraqueal silente de difiacutecil detecccedilatildeo na avaliaccedilatildeo cliacutenica (SANTOS 2016)
Natildeo satildeo poucos os autores que relatam que a incidecircncia de disfagia eacute
variaacutevel na DP (GERSZT BALTAR SANTOS ODA 2014) e pouco referida pelos
pacientes o que limita seu reconhecimento precoce Segundo Monte e col 2005 a
disfagia na DP apresenta-se de forma silente ou sintomaacutetica com presenccedila de
asfixia degluticcedilotildees muacuteltiplas e regurgitaccedilotildees ocorrendo em mais de 70 dos casos
Um estudo com VFD com 15 indiviacuteduos parkinsonianos 15 indiviacuteduos com
AVC e 14 controles verificou que os parkinsonianos apresentaram alteraccedilatildeo na
dinacircmica da fase oral da degluticcedilatildeo forccedila de ejeccedilatildeo diminuiacuteda e tempo maior de
tracircnsito orofariacutengeo do que os outros grupos (YAMADA etal 2004)
Outros estudos tambeacutem descreveram as dificuldades de degluticcedilatildeo mais
frequentes na DP relacionadas agraves fases oral e fariacutengea resultando em uma
formaccedilatildeo anormal do bolo atraso no reflexo de degluticcedilatildeo e prolongamento do
22
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
tempo de tracircnsito fariacutengeo com degluticcedilotildees repetitivas para ejeccedilatildeo do bolo alimentar
denominada festinaccedilatildeo lingual (LUCHESI KITAMURA MOURAtildeO 2015)
O Protocolo Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease
(SCAS-PD) (LOUREIRO et al 2013) foi proposto para ser realizado como parte da
avaliaccedilatildeo da disfagia Suas principais aplicaccedilotildees satildeo visualizar as dificuldades de
degluticcedilatildeo na DP mesmo sem queixas facilitando o diagnoacutestico precoce monitorar
o desenvolvimento de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo de forma objetiva e avaliar a eficaacutecia
das manobras e reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo Neste estudo foi avaliado um total de 174
indiviacuteduos com diagnoacutestico de DP idiopaacutetica e tambeacutem foram avaliados um total de
22 indiviacuteduos como grupo controle equilibrados por idade gecircnero e sem histoacuteria de
problemas neuroloacutegicos ou doenccedila laringoloacutegica Os escores propostos pelos
autores para o instrumento foram com base em estudos cujo objetivo era identificar
os sinais cliacutenicos mais relevantes na detecccedilatildeo de disfagia Como continuidade desse
estudo nosso objetivo foi realizar a validaccedilatildeo do SCAS-PD concomitante ao padratildeo
ouro de avaliaccedilatildeo da disfagia a VFD
25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO
A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo contribui para o diagnoacutestico da disfagia e
auxilia no planejamento terapecircutico sendo que a partir de algumas abordagens
conceituais o diagnoacutestico eacute condiccedilatildeo primordial para que o planejamento
terapecircutico seja feito e tenha mais chances de ecircxito (GOULART CHIARI 2007)
A relaccedilatildeo de custo da aplicaccedilatildeo de um instrumento os riscos aos quais o
avaliador e o paciente estaratildeo submetidos e a aceitabilidade do procedimento pelo
paciente (e seus familiares quando for o caso) tambeacutem devem ser considerados
quando da indicaccedilatildeo de instrumentos para rastreamento ou diagnoacutestico (GOULART
CHIARI 2007) Estes criteacuterios satildeo largamente descritos e discutidos pela
comunidade cientiacutefica desde a deacutecada de 70 e mais recentemente se juntam nestas
discussotildees gestores do setor sauacutede usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede e os
profissionais que utilizam tais instrumentos em sua rotina (McKINLAY MARCEAU
2002 ZUCKERMAN 2003 GEORG etal 2005)
23
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
Para saber quatildeo preciso eacute um teste ou procedimento existem duas medidas
criadas pelos estatiacutesticos a sensibilidade e a especificidade Um bom teste possui
alto valor para a sensibilidade e para a especificidade pois assim ele identificaraacute
corretamente os indiviacuteduos que tecircm a doenccedila ou a manifestaccedilatildeo estudada bem
como aqueles que natildeo a tecircm
Borr et al verificaram que a sensibilidade da ausculta cervical eacute de 94 ou
seja ela permite identificar a ocorrecircncia de uma aspiraccedilatildeo laringotraqueal na maioria
das vezes em que ela ocorre Contudo encontraram 70 de especificidade
sugerindo que nem sempre eacute possiacutevel exclusivamente por meio da ausculta
cervical identificar com certeza os indiviacuteduos que natildeo possuem risco de aspiraccedilatildeo
(FURKIM RODRIGUES 2014) Haacute evidecircncias de 72 de sensibilidade e 62 de
especificidade para o teste com o alimento pastoso sendo que em associaccedilatildeo com
o teste de aacutegua a sensibilidade aumentou para 90 (TOHARA etal 2003) O uso
de volumes de 5 e 10 ml na avaliaccedilatildeo do alimento pastoso parecem ser mais
funcionais para a identificaccedilatildeo dos sinais sugestivos de penetraccedilatildeo lariacutengea e
aspiraccedilatildeo bem como para facilitar a interpretaccedilatildeo e definiccedilatildeo de conduta (SILVA
2004)
24
Objetivos
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro
de videofluoroscopia (VFD)
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Validar o SCAS-PD
- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD
- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD
- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD
- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de
severidade da disfagia do SCAS-PD
- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD
25
Meacutetodos
4 MEacuteTODOS
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de
dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios
estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica
42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA
No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em
acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de
neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para
realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado
em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil
421 Caacutelculo do Tamanho Amostral
Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma
frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes
do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33
indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia
422 Criteacuterios de Inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da
Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do
26
Meacutetodos
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e
indicaccedilatildeo para o exame de VFD
423 Criteacuterios de Exclusatildeo
Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais
como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees
cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave
sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica
43 COLETA DE DADOS
431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos
Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave
identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os
pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe
do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de
Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa
escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo
dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada
como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)
A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a
presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo
funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas
capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos
(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de
escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)
27
Meacutetodos
Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor
de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi
realizada concomitante ao exame objetivo de VFD
432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease
(SCAS-PD)
O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12
itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea
da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento
labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas
elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de
penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e
alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido
(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp
Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em
volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas
O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado
usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os
sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os
estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da
pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de
determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento
dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o
estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as
consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes
durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando
houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo
natildeo observados antes da oferta do alimento
28
Meacutetodos
Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral
movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos
liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)
Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees
Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de
caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva
de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A
voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de
um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no
vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A
caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em
vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de
caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A
qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a
presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da
elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a
degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada
Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de
resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave
penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio
independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo
Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea
contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida
voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de
aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na
regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja
sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea
Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo
decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo
levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo
presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo
29
Meacutetodos
sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de
base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a
degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia
respiratoacuteria de base
Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila
de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como
mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo
dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada
As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos
achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD
Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na
avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)
Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para
cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila
de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-
se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta
cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo
laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro
(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo
respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de
pontos em 370
Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de
severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve
gt35 le60 moderada e gt60 severa
A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos
resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente
30
Meacutetodos
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a
visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas
envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS
2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se
faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo
morfofuncional das regiotildees expostas
Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de
contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado
por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados
alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo
fluoroscoacutepica
Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo
Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo
Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens
modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo
de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da
VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida
nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores
abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos
padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para
liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de
20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu
atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH
1999) com a seguinte classificaccedilatildeo
1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de
estrateacutegias ou tempo extra
2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente
pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas
31
Meacutetodos
espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo
haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias
3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia
com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido
mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou
mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com
clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa
espontaneamente
4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)
com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe
eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais
Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo
com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo
5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com
seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo
em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias
e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo
O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi
disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO
441 Variaacuteveis Qualitativas
- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)
- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)
32
Meacutetodos
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)
ordinal (0-5)
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-
5)
- Dentro dos padrotildees de normalidade
- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas
- Disfagia discreta
- Disfagia moderada
- Disfagia Intensa
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este
estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este
estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de
5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade
da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo
do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi
realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da
aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a
especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por
fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem
33
Meacutetodos
clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado
para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach
Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e
comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
(plt005)
46 ASPECTOS EacuteTICOS
Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de
aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos
objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do
estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)
foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e
Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS
34
Resultados - Artigo Original
5 RESULTADOS
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS (ANEXO I)
THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF
DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY
Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio
Gomes Fernanda Loureiro
Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail larissa_brancohotmailcom
Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas
Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail sheilatrentinhotmailcom
Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology
School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre
Brazil e-mail schwankepucrsbr
Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine
Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail
irenionienpeorg
Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail fernandaloureiropucrsbr
Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro
Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900
E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom
35
Resultados - Artigo Original
Abstract
Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)
Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the
evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL
ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative
and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-
standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD
Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted
concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to
identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass
correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC
curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration
(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal
consistency
Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated
between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-
100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal
consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-
PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α
= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at
071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS
Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent
psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
and dysphagia
Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation
Accuracy
36
Resultados - Artigo Original
INTRODUCTION
Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory
failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death
among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic
characterized as silent aspiration [2]
Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect
dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a
challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study
(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of
dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient
collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not
indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high
cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health
professional trained to conduct the examination
One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in
vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for
aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of
these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice
A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering
the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs
suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible
for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of
coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as
an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these
conditions [12]
A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes
and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with
a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals
The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and
consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and
pharyngeal phases of swallowing
37
Resultados - Artigo Original
The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the
objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency
and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia
METHODS
Population and Sample
31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between
54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the
sample are presented in Table 1
The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The
individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the
Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil
presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded
patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents
cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that
cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region
SCAS-PD was applied concurrently with VFSS
All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists
specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of
Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe
cognitive impairment
Ethical aspects
All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report
number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and
Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed
of the studys objectives processes to be conducted and guarantees
SCAS-PD protocol
SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the
occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing
[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste
38
Resultados - Artigo Original
(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized
volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units
This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points
can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according
to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase
prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20
points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum
score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during
the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10
points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The
signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10
points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)
and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points
During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than
4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral
cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of
swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one
can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a
stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through
an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and
by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a
Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all
volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing
were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during
the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the
food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice
can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The
occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear
food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing
was also taken into consideration for each episode independently of it happening
before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete
obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air
passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered
when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there
was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence
of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration
was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being
considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the
coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering
tested
39
Resultados - Artigo Original
The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of
dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as
gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe
dysphagia as gt60
The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the
results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of
all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing
in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist
with 15 years of experience working with dysphagia
Videofluoroscopy swallowing study
VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital
by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation
department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos
R100 attached to a computerized image recording system which allows for a
detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the
images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the
superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in
the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only
one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and
received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the
Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal
pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia
moderate dysphagia and intense dysphagia
Statistical Analysis
A database was created specifically for the purpose of conducting the
statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version
210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were
used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-
PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-
PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was
verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia
for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the
internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each
domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)
40
Resultados - Artigo Original
Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and
standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)
RESULTS
The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia
classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified
as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the
VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail
to identify any individual with dysphagia
The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good
correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high
rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the
following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)
mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak
concordance)
The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and
the diagnostic proprieties are presented in Table 3
SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral
phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results
demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)
DISCUSSION
Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not
report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to
this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this
population
VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a
variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all
patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that
identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests
SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC
analysis
41
Resultados - Artigo Original
Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising
studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with
neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have
sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations
[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in
this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review
only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and
thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes
administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the
clinical assessment of swallowing
One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of
aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]
One of the limitations described by the authors was that the individuals included in
the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we
believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological
group (PD patients) increased its diagnostic accuracy
Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical
signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration
Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out
that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other
clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity
to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs
suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration
coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the
verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with
good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs
increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by
SCAS-PD indicates the absence of dysphagia
We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was
conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies
consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at
different times [23-24]
The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as
seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced
phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the
clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination
classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us
this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and
prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a
SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration
42
Resultados - Artigo Original
SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
43
Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
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47
Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
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Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
14
Introduccedilatildeo
1 INTRODUCcedilAtildeO
O envelhecimento humano eacute um fenocircmeno universal Na atualidade existem
em torno de quinhentos milhotildees de idosos correspondendo aproximadamente a 8
da populaccedilatildeo mundial sendo que a estimativa para 2030 eacute de um bilhatildeo (13) A
velocidade do envelhecimento populacional eacute mais significativa em paiacuteses em
desenvolvimento No Brasil a populaccedilatildeo de idosos era de 45 em 1950 e projeta-
se mais de 23 em 2050 (GORZONI FABRI 2013)
Uma das doenccedilas neurodegenerativas mais prevalentes nos dias de hoje com
idosos eacute a Doenccedila de Parkinson (DP) No mundo inteiro ela atinge todos os grupos
eacutetnicos e classes socioeconocircmicas Segundo dados da Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede (OMS) cerca de 1 da populaccedilatildeo mundial acima de 65 anos eacute afetada por
esta doenccedila A prevalecircncia estimada (total de casos em uma populaccedilatildeo em um
determinado periacuteodo) eacute de 100 a 200 casos por 200 mil habitantes (ACADEMIA
BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014) A doenccedila de Parkinson as siacutendromes
demenciais e a doenccedila do neurocircnio motor devem superar o cacircncer como causa de
morte dos idosos em 2040 (PINHEIRO 2013) A DP eacute causada por deterioraccedilatildeo de
neurocircnios dopamineacutergicos da substacircncia negra cerebral e tambeacutem pelo
comprometimento de outras regiotildees cerebrais como nuacutecleo dorsal do vago sistema
olfatoacuterio e alguns neurocircnios perifeacutericos Fatores geneacuteticos tambeacutem devem ser
considerados principalmente em casos precoces (antes dos 50 anos) que satildeo mais
raros (ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014)
Com o envelhecimento haacute doenccedilas que podem causar distuacuterbios de
degluticcedilatildeo importantes denominada disfagia (JOTZ ANGELIS BARROS 2009) O
termo disfagia refere-se a um sintoma relacionado com qualquer alteraccedilatildeo no ato de
engolir que dificulte ou impeccedila a ingestatildeo oral segura eficiente e confortaacutevel
(ALVES 2003) Pode ocorrer em diferentes faixas etaacuterias desde os receacutem-nascidos
ateacute os idosos decorrente de variadas condiccedilotildees meacutedicas e ateacute psiacutequicas (JOTZ
ANGELIS BARROS 2009)
15
Introduccedilatildeo
Um indiviacuteduo disfaacutegico manifesta alteraccedilotildees do processo da degluticcedilatildeo assim
como comprometimentos da sauacutede geral do estado nutricional e de condiccedilotildees
pulmonares promovendo sobretudo impacto em sua qualidade de vida
O paciente parkinsoniano pode apresentar aspiraccedilatildeo que eacute quando ocorre a
inalaccedilatildeo de conteuacutedo orofariacutengeo ou gaacutestrico para a laringe e o trato respiratoacuterio
inferior podendo ela ser assintomaacutetica chamada de aspiraccedilatildeo silente (MONTEIRO
etal 2014) Em 1817 James Parkinson jaacute descreveria a disfagia parkinsoniana em
seu trabalho The Shaking Palsy (SPRING 2002) relatando o caso de um tiacutepico
paciente com doenccedila de Parkinson com a perda de peso sofrendo de grande
dificuldade na alimentaccedilatildeo de soacutelidos e liacutequidos alimentando-se quase que
exclusivamente com dieta pastosa Aleacutem das dificuldades de degluticcedilatildeo satildeo
descritas vaacuterias alteraccedilotildees preacute-fariacutengeas incluindo a dificuldade de iniciar e manter
a autoalimentaccedilatildeo incontinecircncia oral de alimentos e de saliva e movimentos da
liacutengua lentificados (CARRARA PORTA 2010)
A insuficiecircncia respiratoacuteria em decorrecircncia da disfagia e da aspiraccedilatildeo eacute
considerada a principal causa de oacutebito entre paciente portadores da DP (HERER
2001) Johnston Castell amp Castell (1995) relataram que a aspiraccedilatildeo devido agrave
disfagia eacute a maior causa de morbidade e mortalidade na DP sugerindo que as
teacutecnicas de proteccedilatildeo voluntaacuteria de vias aeacutereas podem reduzi-las Podemos observar
por meio de estudos jaacute publicados que a fisiopatologia dos distuacuterbios da degluticcedilatildeo
na DP ainda natildeo estaacute claramente elucidada (LOUREIRO 2011) podendo estar
relacionada natildeo apenas com os sintomas motores mas com alteraccedilotildees sensitivas
Os pacientes parkinsonianos tecircm pouca percepccedilatildeo em relaccedilatildeo as suas dificuldades
e aos seus sinais de distuacuterbios da degluticcedilatildeo dificultando assim o diagnoacutestico
precoce Geralmente os pacientes iniciam a investigaccedilatildeo referente agrave disfagia quando
jaacute se encontram em um quadro de desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou de infecccedilatildeo
pulmonar
Na maioria dos serviccedilos oferecidos no Brasil natildeo obtemos acesso ao exame
de videofluoroscopia (VFD) que eacute considerado o meacutetodo diagnoacutestico padratildeo ouro
para a detecccedilatildeo da disfagia A VFD exige equipamento natildeo disponiacutevel em todos os
centros de sauacutede profissional com conhecimento especiacutefico na aacuterea
posicionamento adequado do paciente exige tambeacutem a colaboraccedilatildeo do paciente
16
Introduccedilatildeo
para que execute o exame em miacutenimo tempo de exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (NUNES
etal 2014) O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual
permite a visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo dinacircmica da degluticcedilatildeo durante as suas fases
oral fariacutengea e esofaacutegica bem como das estruturas envolvidas no processo da
degluticcedilatildeo Satildeo ofertados no momento do exame alimentos nas consistecircncias
liacutequida pastosa e soacutelida com o acreacutescimo do contraste baacuterio
O Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD
(LOUREIRO F et al 2013) foi proposto como parte do processo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da degluticcedilatildeo para pacientes com a DP ele visa ao diagnoacutestico de disfagia na
ausecircncia de exames objetivos da degluticcedilatildeo O SCAS-PS consiste na oferta de 3
consistecircncias alimentares diferentes (liacutequido pastoso e soacutelido) e avalia a dinacircmica
da degluticcedilatildeo nas fases oral e fariacutengea detectando os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo
eou penetraccedilatildeo laringotraqueal Ele conteacutem 12 itens que satildeo avaliados durante as
ofertas de alimento e sua pontuaccedilatildeo varia de 0 a 354 pontos Quanto maior a
pontuaccedilatildeo maior a presenccedila de sinais cliacutenicos de disfagia
A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo eacute um procedimento de avaliaccedilatildeo
fonoaudioloacutegica subjetiva pois depende do conhecimento do examinador para
realizar a detecccedilatildeo dos sinais sugestivos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal adequadamente Verifica-se na literatura que embora a ausculta
cervical a verificaccedilatildeo na mudanccedila na qualidade vocal e no padratildeo respiratoacuterio
sejam ferramentas diagnoacutesticas amplamente utilizada pelos fonoaudioacutelogos ainda
satildeo poucos os estudos que apresentam dados sobre a acuraacutecia e a contribuiccedilatildeo
destas teacutecnicas para auxiliar na identificaccedilatildeo de penetraccedilatildeo e de aspiraccedilatildeo o que eacute
fundamental para a detecccedilatildeo de disfagia na praacutetica cliacutenica (CARDOSO
FONTOURA2009 FURKIM etal 2009 PATATAS etal 2011 REYNOLDS VICE
2009)
Este estudo teve como objetivo validar o Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD Para isso verificamos a concordacircncia dos
achados da avaliaccedilatildeo cliacutenica com a avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo (VFD) atraveacutes
do coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e do caacutelculo das curvas Receiver Operating
Characteristic (ROC) sensibilidade e especificidade para distinccedilatildeo entre os
niacuteveis de severidade da disfagia Tambeacutem foi calculada a consistecircncia interna do
17
Introduccedilatildeo
instrumento Por fim foram definidos os pontos de corte que estratificam os niacuteveis
normal funcional leve e moderado a severo
18
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL
O processo de envelhecimento eacute um fenocircmeno bioloacutegico normal na vida de
todos os seres vivos e natildeo deve ser considerado doenccedila apesar das doenccedilas
crocircnico-degenerativas que podem acometer os indiviacuteduos ao longo da vida O
sistema nervoso eacute o sistema bioloacutegico mais comprometido com o processo de
envelhecimento pois eacute o responsaacutevel pelo processamento de informaccedilotildees que
visam manter a interaccedilatildeo do indiviacuteduo com o ambiente reflexos profundos
hiporresponsivos e alteraccedilotildees de sensibilidade associadas agraves modificaccedilotildees nos
niacuteveis anatocircmicos macroscoacutepico celulares e moleculares do sistema nervoso
(PINHEIRO 2006 REBELATTO 2006)
Por outro lado muitos estudos investigam a causa do desenvolvimento da DP
e buscam relacionar com fatores ambientais como o uso de aacutegua de poccedilo e
exposiccedilatildeo a pesticidas e herbicidas As questotildees quiacutemicas procedem de exposiccedilotildees
a produtos quiacutemicos industriais como manganecircs mercuacuterio e solventes O estresse
oxidativo ocorre quando existe um desequiliacutebrio entre os fatores que promovem a
formaccedilatildeo de radicais livreis e os mecanismos de defesa antioxidativos As questotildees
geneacuteticas estatildeo ligadas a existecircncia de genes que favorecem o desenvolvimento da
enfermidade poreacutem agindo de forma indireta E as disfunccedilotildees mitocondriais podem
ser decorrentes de fatores toacutexicos bem como geneacuteticos que tendem a ocasionar
uma cascata de eventos originando morte celular programada (PEREIRA
GARRETT 2010 ESPINDOLA 2005 TEIVE 2005)
Existem em nosso organismo dois sistemas proacute e antioxidante O sistema proacute
eacute parte integrante do metabolismo e estaacute presente em condiccedilotildees normais e para
manter o equiliacutebrio existe o sistema antioxidante Haacute um desequiliacutebrio entre eles
com predomiacutenio do sistema proacuteoxidante ocorre o estresse oxidativo como eacute
chamado As doenccedilas neurodegenerativas como a Doenccedila de Alzheimer ou
Parkinson estatildeo associados ao estresse oxidativo (VASCONCELOS etal 2014)
19
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
22 DOENCcedilA DE PARKINSON
Em 1817 James Parkinson publicou uma monografia intitulada (An essay on
the shaking palsy - Um ensaio sobre a paralisia agitante) Estava descrita a doenccedila
caracterizada por tremor de repouso bradicinesia (lentidatildeo dos movimentos)
postura encurvada para frente marcha festinante Meio seacuteculo mais tarde Jean-
Martin Charcot acrescentou anormalidades no tocircnus muscular e na cogniccedilatildeo e
propocircs o nome de doenccedila de Parkinson agrave descriccedilatildeo feita em 1817 (PINHEIRO
2013)
A doenccedila de Parkinson eacute caracterizada como um transtorno neuroloacutegico
complexo progressivo que afeta a sauacutede e a qualidade de vida dos pacientes
Caracteriza-se pela degeneraccedilatildeo especialmente das ceacutelulas da camada ventral da
parte compacta da substacircncia negra e do locus ceruleus (PINHEIRO 2013)
Os transtornos dos movimentos satildeo doenccedilas em que podem ser observados
movimentos anormais hipocineacuteticos ou hipercineacuteticos Satildeo descritos como doenccedilas
extrapiramidais nas quais os movimentos anormais ocorrem por alteraccedilotildees na
espontaneidade e rapidez dos movimentos voluntaacuterios ou por movimentos
involuntaacuterios adicionais (PINHEIRO 2013)
A DP eacute considerada uma doenccedila do Sistema Nervoso Central Este eacute o
sistema de nosso corpo que sente pensa e controla a atividade muscular Para o
exerciacutecio dessas funccedilotildees informaccedilotildees sensoriais do corpo satildeo coletadas As
informaccedilotildees obtidas satildeo transmitidas pelos nervos agrave medula espinhal e ao
enceacutefalo A medula espinhal e o enceacutefalo podem reagir de forma imediata a essa
informaccedilatildeo sensorial enviando sinais para os muacutesculos ou para os oacutergatildeos internos
do nosso corpo para a produccedilatildeo de alguma resposta que eacute chamada resposta
motora (GUYTON 1993)
Uma das alteraccedilotildees que acomete os indiviacuteduos com a DP eacute a dificuldade de
degluticcedilatildeo Para uma degluticcedilatildeo ser efetiva deve haver uma ampla movimentaccedilatildeo
de liacutengua laacutebios mandiacutebula e bochechas na formaccedilatildeo de um bolo coeso que possa
ser direcionado posteriormente para a faringe Os pacientes parkinsonianos
apresentam alteraccedilotildees desde esta fase preparatoacuteria com niacutetida alteraccedilatildeo do bolo
20
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
em decorrecircncia da rigidez muscular e bradicinesia ocasionando reduccedilatildeo da
mobilidade das estruturas orofariacutengeas Os pacientes com DP apresentam um
atraso no iniacutecio da degluticcedilatildeo fariacutengea o tempo de elevaccedilatildeo e fechamento da
laringe eacute mais lento e haacute um aumento do tempo da fase esofaacutegica (POTULSKA
2003)
23 DISFAGIA
O distuacuterbio da degluticcedilatildeo denominado disfagia pode acometer qualquer parte
do trato digestoacuterio desde a boca ateacute o estocircmago e trazer complicaccedilotildees cliacutenicas
como desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e aspiraccedilatildeo traqueobrocircnquica (POTULSKA 2003)
A disfagia orofariacutengea deve ser entendida como um distuacuterbio de degluticcedilatildeo com
sinais e sintomas especiacuteficos caracterizados por alteraccedilotildees em qualquer etapa eou
entre as etapas da dinacircmica da degluticcedilatildeo que podem ser congecircnitas ou adquiridas
apoacutes comprometimento neuroloacutegico mecacircnico ou psicogecircnico (FERNANDES
MENDES NAVAS 2010)
Considerando a complexidade dos preacute-requisitos para que a degluticcedilatildeo seja
eficiente satildeo vaacuterios os comprometimentos que podem causar distuacuterbios nessas
aeacutereas As desordens da degluticcedilatildeo eou alimentaccedilatildeo ocorrem em todas as idades
desde o nascimento ateacute o envelhecimento (FERNANDES MENDES NAVAS 2010)
A dificuldade no processo de degluticcedilatildeo dos alimentos em pacientes com DP eacute
devido agrave inabilidade da realizaccedilatildeo raacutepida e coordenada dos movimentos envolvidos
nesse processo (CARRARA-DE-ANGELIS 2000) e aparecem nas seguintes fases
oral fariacutengea e esofaacutegica Na fase oral ocorre um movimento lingual tiacutepico
repetitivo de rotaccedilatildeo e acircntero ndash posterior na tentativa de empurrar o bolo para traacutes
entretanto natildeo acontece o abaixamento do dorso da liacutengua devido agrave rigidez da
musculatura dificultando a descida do bolo Na fase fariacutengea o peristaltismo estaacute
reduzido resultando em acuacutemulo de resiacuteduos nos recessos fariacutengeos (valeacutecula e
seios piriformes) principalmente nas consistecircncias liacutequida e soacutelida ocorre a
degluticcedilatildeo incompleta com a manutenccedilatildeo da glote aberta o que ocasiona
penetraccedilatildeo lariacutengea ou aspiraccedilatildeo e incoordenaccedilatildeo do fechamento gloacutetico e abertura
21
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
do cricofariacutengeo Na fase esofaacutegica ocorre a reduccedilatildeo do peristaltismo com a
descida lenta do bolo alimentar (BARROS etal 2006)
24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
Dentre as manifestaccedilotildees cliacutenicas da disfagia podem ser evidenciadas
dificuldades relacionadas agrave mastigaccedilatildeo ao iniacutecio da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo ao
refluxo nasal agrave tosse ao engasgo durante as refeiccedilotildees e a entrada do alimento e
ou secreccedilotildees na via aeacuterea inferior implicando penetraccedilatildeo aspiraccedilatildeo e
broncopneumonia aspirativa o que pode levar agrave desnutriccedilatildeo e desidrataccedilatildeo
(GONCcedilALVES etal 2015)
Embora controverso os dados da ausculta cervical vecircm sendo utilizados para
correlacionar os ruiacutedos da degluticcedilatildeo na etapa fariacutengea (CARDOSO
FONTOURA2009) Apesar de segura a ausculta cervical possui acuraacutecia variaacutevel e
distinta confiabilidade entre os examinadores podendo o cliacutenico valorizar qualquer
sinal de risco na tentativa de ser mais sensiacutevel na identificaccedilatildeo de aspiraccedilatildeo
laringotraqueal silente de difiacutecil detecccedilatildeo na avaliaccedilatildeo cliacutenica (SANTOS 2016)
Natildeo satildeo poucos os autores que relatam que a incidecircncia de disfagia eacute
variaacutevel na DP (GERSZT BALTAR SANTOS ODA 2014) e pouco referida pelos
pacientes o que limita seu reconhecimento precoce Segundo Monte e col 2005 a
disfagia na DP apresenta-se de forma silente ou sintomaacutetica com presenccedila de
asfixia degluticcedilotildees muacuteltiplas e regurgitaccedilotildees ocorrendo em mais de 70 dos casos
Um estudo com VFD com 15 indiviacuteduos parkinsonianos 15 indiviacuteduos com
AVC e 14 controles verificou que os parkinsonianos apresentaram alteraccedilatildeo na
dinacircmica da fase oral da degluticcedilatildeo forccedila de ejeccedilatildeo diminuiacuteda e tempo maior de
tracircnsito orofariacutengeo do que os outros grupos (YAMADA etal 2004)
Outros estudos tambeacutem descreveram as dificuldades de degluticcedilatildeo mais
frequentes na DP relacionadas agraves fases oral e fariacutengea resultando em uma
formaccedilatildeo anormal do bolo atraso no reflexo de degluticcedilatildeo e prolongamento do
22
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
tempo de tracircnsito fariacutengeo com degluticcedilotildees repetitivas para ejeccedilatildeo do bolo alimentar
denominada festinaccedilatildeo lingual (LUCHESI KITAMURA MOURAtildeO 2015)
O Protocolo Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease
(SCAS-PD) (LOUREIRO et al 2013) foi proposto para ser realizado como parte da
avaliaccedilatildeo da disfagia Suas principais aplicaccedilotildees satildeo visualizar as dificuldades de
degluticcedilatildeo na DP mesmo sem queixas facilitando o diagnoacutestico precoce monitorar
o desenvolvimento de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo de forma objetiva e avaliar a eficaacutecia
das manobras e reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo Neste estudo foi avaliado um total de 174
indiviacuteduos com diagnoacutestico de DP idiopaacutetica e tambeacutem foram avaliados um total de
22 indiviacuteduos como grupo controle equilibrados por idade gecircnero e sem histoacuteria de
problemas neuroloacutegicos ou doenccedila laringoloacutegica Os escores propostos pelos
autores para o instrumento foram com base em estudos cujo objetivo era identificar
os sinais cliacutenicos mais relevantes na detecccedilatildeo de disfagia Como continuidade desse
estudo nosso objetivo foi realizar a validaccedilatildeo do SCAS-PD concomitante ao padratildeo
ouro de avaliaccedilatildeo da disfagia a VFD
25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO
A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo contribui para o diagnoacutestico da disfagia e
auxilia no planejamento terapecircutico sendo que a partir de algumas abordagens
conceituais o diagnoacutestico eacute condiccedilatildeo primordial para que o planejamento
terapecircutico seja feito e tenha mais chances de ecircxito (GOULART CHIARI 2007)
A relaccedilatildeo de custo da aplicaccedilatildeo de um instrumento os riscos aos quais o
avaliador e o paciente estaratildeo submetidos e a aceitabilidade do procedimento pelo
paciente (e seus familiares quando for o caso) tambeacutem devem ser considerados
quando da indicaccedilatildeo de instrumentos para rastreamento ou diagnoacutestico (GOULART
CHIARI 2007) Estes criteacuterios satildeo largamente descritos e discutidos pela
comunidade cientiacutefica desde a deacutecada de 70 e mais recentemente se juntam nestas
discussotildees gestores do setor sauacutede usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede e os
profissionais que utilizam tais instrumentos em sua rotina (McKINLAY MARCEAU
2002 ZUCKERMAN 2003 GEORG etal 2005)
23
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
Para saber quatildeo preciso eacute um teste ou procedimento existem duas medidas
criadas pelos estatiacutesticos a sensibilidade e a especificidade Um bom teste possui
alto valor para a sensibilidade e para a especificidade pois assim ele identificaraacute
corretamente os indiviacuteduos que tecircm a doenccedila ou a manifestaccedilatildeo estudada bem
como aqueles que natildeo a tecircm
Borr et al verificaram que a sensibilidade da ausculta cervical eacute de 94 ou
seja ela permite identificar a ocorrecircncia de uma aspiraccedilatildeo laringotraqueal na maioria
das vezes em que ela ocorre Contudo encontraram 70 de especificidade
sugerindo que nem sempre eacute possiacutevel exclusivamente por meio da ausculta
cervical identificar com certeza os indiviacuteduos que natildeo possuem risco de aspiraccedilatildeo
(FURKIM RODRIGUES 2014) Haacute evidecircncias de 72 de sensibilidade e 62 de
especificidade para o teste com o alimento pastoso sendo que em associaccedilatildeo com
o teste de aacutegua a sensibilidade aumentou para 90 (TOHARA etal 2003) O uso
de volumes de 5 e 10 ml na avaliaccedilatildeo do alimento pastoso parecem ser mais
funcionais para a identificaccedilatildeo dos sinais sugestivos de penetraccedilatildeo lariacutengea e
aspiraccedilatildeo bem como para facilitar a interpretaccedilatildeo e definiccedilatildeo de conduta (SILVA
2004)
24
Objetivos
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro
de videofluoroscopia (VFD)
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Validar o SCAS-PD
- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD
- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD
- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD
- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de
severidade da disfagia do SCAS-PD
- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD
25
Meacutetodos
4 MEacuteTODOS
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de
dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios
estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica
42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA
No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em
acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de
neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para
realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado
em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil
421 Caacutelculo do Tamanho Amostral
Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma
frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes
do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33
indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia
422 Criteacuterios de Inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da
Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do
26
Meacutetodos
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e
indicaccedilatildeo para o exame de VFD
423 Criteacuterios de Exclusatildeo
Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais
como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees
cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave
sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica
43 COLETA DE DADOS
431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos
Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave
identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os
pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe
do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de
Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa
escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo
dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada
como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)
A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a
presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo
funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas
capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos
(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de
escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)
27
Meacutetodos
Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor
de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi
realizada concomitante ao exame objetivo de VFD
432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease
(SCAS-PD)
O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12
itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea
da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento
labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas
elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de
penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e
alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido
(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp
Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em
volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas
O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado
usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os
sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os
estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da
pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de
determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento
dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o
estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as
consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes
durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando
houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo
natildeo observados antes da oferta do alimento
28
Meacutetodos
Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral
movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos
liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)
Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees
Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de
caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva
de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A
voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de
um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no
vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A
caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em
vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de
caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A
qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a
presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da
elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a
degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada
Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de
resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave
penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio
independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo
Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea
contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida
voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de
aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na
regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja
sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea
Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo
decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo
levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo
presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo
29
Meacutetodos
sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de
base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a
degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia
respiratoacuteria de base
Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila
de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como
mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo
dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada
As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos
achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD
Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na
avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)
Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para
cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila
de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-
se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta
cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo
laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro
(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo
respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de
pontos em 370
Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de
severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve
gt35 le60 moderada e gt60 severa
A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos
resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente
30
Meacutetodos
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a
visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas
envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS
2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se
faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo
morfofuncional das regiotildees expostas
Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de
contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado
por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados
alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo
fluoroscoacutepica
Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo
Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo
Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens
modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo
de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da
VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida
nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores
abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos
padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para
liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de
20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu
atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH
1999) com a seguinte classificaccedilatildeo
1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de
estrateacutegias ou tempo extra
2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente
pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas
31
Meacutetodos
espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo
haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias
3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia
com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido
mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou
mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com
clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa
espontaneamente
4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)
com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe
eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais
Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo
com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo
5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com
seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo
em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias
e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo
O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi
disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO
441 Variaacuteveis Qualitativas
- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)
- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)
32
Meacutetodos
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)
ordinal (0-5)
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-
5)
- Dentro dos padrotildees de normalidade
- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas
- Disfagia discreta
- Disfagia moderada
- Disfagia Intensa
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este
estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este
estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de
5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade
da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo
do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi
realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da
aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a
especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por
fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem
33
Meacutetodos
clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado
para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach
Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e
comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
(plt005)
46 ASPECTOS EacuteTICOS
Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de
aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos
objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do
estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)
foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e
Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS
34
Resultados - Artigo Original
5 RESULTADOS
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS (ANEXO I)
THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF
DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY
Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio
Gomes Fernanda Loureiro
Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail larissa_brancohotmailcom
Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas
Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail sheilatrentinhotmailcom
Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology
School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre
Brazil e-mail schwankepucrsbr
Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine
Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail
irenionienpeorg
Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail fernandaloureiropucrsbr
Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro
Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900
E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom
35
Resultados - Artigo Original
Abstract
Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)
Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the
evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL
ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative
and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-
standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD
Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted
concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to
identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass
correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC
curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration
(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal
consistency
Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated
between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-
100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal
consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-
PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α
= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at
071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS
Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent
psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
and dysphagia
Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation
Accuracy
36
Resultados - Artigo Original
INTRODUCTION
Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory
failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death
among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic
characterized as silent aspiration [2]
Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect
dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a
challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study
(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of
dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient
collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not
indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high
cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health
professional trained to conduct the examination
One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in
vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for
aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of
these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice
A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering
the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs
suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible
for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of
coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as
an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these
conditions [12]
A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes
and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with
a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals
The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and
consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and
pharyngeal phases of swallowing
37
Resultados - Artigo Original
The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the
objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency
and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia
METHODS
Population and Sample
31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between
54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the
sample are presented in Table 1
The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The
individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the
Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil
presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded
patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents
cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that
cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region
SCAS-PD was applied concurrently with VFSS
All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists
specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of
Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe
cognitive impairment
Ethical aspects
All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report
number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and
Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed
of the studys objectives processes to be conducted and guarantees
SCAS-PD protocol
SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the
occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing
[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste
38
Resultados - Artigo Original
(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized
volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units
This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points
can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according
to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase
prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20
points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum
score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during
the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10
points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The
signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10
points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)
and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points
During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than
4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral
cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of
swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one
can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a
stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through
an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and
by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a
Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all
volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing
were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during
the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the
food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice
can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The
occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear
food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing
was also taken into consideration for each episode independently of it happening
before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete
obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air
passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered
when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there
was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence
of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration
was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being
considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the
coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering
tested
39
Resultados - Artigo Original
The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of
dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as
gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe
dysphagia as gt60
The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the
results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of
all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing
in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist
with 15 years of experience working with dysphagia
Videofluoroscopy swallowing study
VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital
by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation
department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos
R100 attached to a computerized image recording system which allows for a
detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the
images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the
superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in
the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only
one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and
received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the
Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal
pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia
moderate dysphagia and intense dysphagia
Statistical Analysis
A database was created specifically for the purpose of conducting the
statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version
210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were
used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-
PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-
PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was
verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia
for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the
internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each
domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)
40
Resultados - Artigo Original
Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and
standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)
RESULTS
The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia
classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified
as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the
VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail
to identify any individual with dysphagia
The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good
correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high
rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the
following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)
mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak
concordance)
The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and
the diagnostic proprieties are presented in Table 3
SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral
phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results
demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)
DISCUSSION
Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not
report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to
this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this
population
VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a
variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all
patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that
identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests
SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC
analysis
41
Resultados - Artigo Original
Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising
studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with
neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have
sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations
[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in
this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review
only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and
thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes
administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the
clinical assessment of swallowing
One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of
aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]
One of the limitations described by the authors was that the individuals included in
the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we
believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological
group (PD patients) increased its diagnostic accuracy
Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical
signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration
Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out
that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other
clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity
to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs
suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration
coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the
verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with
good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs
increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by
SCAS-PD indicates the absence of dysphagia
We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was
conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies
consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at
different times [23-24]
The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as
seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced
phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the
clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination
classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us
this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and
prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a
SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration
42
Resultados - Artigo Original
SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
43
Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
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Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
15
Introduccedilatildeo
Um indiviacuteduo disfaacutegico manifesta alteraccedilotildees do processo da degluticcedilatildeo assim
como comprometimentos da sauacutede geral do estado nutricional e de condiccedilotildees
pulmonares promovendo sobretudo impacto em sua qualidade de vida
O paciente parkinsoniano pode apresentar aspiraccedilatildeo que eacute quando ocorre a
inalaccedilatildeo de conteuacutedo orofariacutengeo ou gaacutestrico para a laringe e o trato respiratoacuterio
inferior podendo ela ser assintomaacutetica chamada de aspiraccedilatildeo silente (MONTEIRO
etal 2014) Em 1817 James Parkinson jaacute descreveria a disfagia parkinsoniana em
seu trabalho The Shaking Palsy (SPRING 2002) relatando o caso de um tiacutepico
paciente com doenccedila de Parkinson com a perda de peso sofrendo de grande
dificuldade na alimentaccedilatildeo de soacutelidos e liacutequidos alimentando-se quase que
exclusivamente com dieta pastosa Aleacutem das dificuldades de degluticcedilatildeo satildeo
descritas vaacuterias alteraccedilotildees preacute-fariacutengeas incluindo a dificuldade de iniciar e manter
a autoalimentaccedilatildeo incontinecircncia oral de alimentos e de saliva e movimentos da
liacutengua lentificados (CARRARA PORTA 2010)
A insuficiecircncia respiratoacuteria em decorrecircncia da disfagia e da aspiraccedilatildeo eacute
considerada a principal causa de oacutebito entre paciente portadores da DP (HERER
2001) Johnston Castell amp Castell (1995) relataram que a aspiraccedilatildeo devido agrave
disfagia eacute a maior causa de morbidade e mortalidade na DP sugerindo que as
teacutecnicas de proteccedilatildeo voluntaacuteria de vias aeacutereas podem reduzi-las Podemos observar
por meio de estudos jaacute publicados que a fisiopatologia dos distuacuterbios da degluticcedilatildeo
na DP ainda natildeo estaacute claramente elucidada (LOUREIRO 2011) podendo estar
relacionada natildeo apenas com os sintomas motores mas com alteraccedilotildees sensitivas
Os pacientes parkinsonianos tecircm pouca percepccedilatildeo em relaccedilatildeo as suas dificuldades
e aos seus sinais de distuacuterbios da degluticcedilatildeo dificultando assim o diagnoacutestico
precoce Geralmente os pacientes iniciam a investigaccedilatildeo referente agrave disfagia quando
jaacute se encontram em um quadro de desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou de infecccedilatildeo
pulmonar
Na maioria dos serviccedilos oferecidos no Brasil natildeo obtemos acesso ao exame
de videofluoroscopia (VFD) que eacute considerado o meacutetodo diagnoacutestico padratildeo ouro
para a detecccedilatildeo da disfagia A VFD exige equipamento natildeo disponiacutevel em todos os
centros de sauacutede profissional com conhecimento especiacutefico na aacuterea
posicionamento adequado do paciente exige tambeacutem a colaboraccedilatildeo do paciente
16
Introduccedilatildeo
para que execute o exame em miacutenimo tempo de exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (NUNES
etal 2014) O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual
permite a visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo dinacircmica da degluticcedilatildeo durante as suas fases
oral fariacutengea e esofaacutegica bem como das estruturas envolvidas no processo da
degluticcedilatildeo Satildeo ofertados no momento do exame alimentos nas consistecircncias
liacutequida pastosa e soacutelida com o acreacutescimo do contraste baacuterio
O Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD
(LOUREIRO F et al 2013) foi proposto como parte do processo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da degluticcedilatildeo para pacientes com a DP ele visa ao diagnoacutestico de disfagia na
ausecircncia de exames objetivos da degluticcedilatildeo O SCAS-PS consiste na oferta de 3
consistecircncias alimentares diferentes (liacutequido pastoso e soacutelido) e avalia a dinacircmica
da degluticcedilatildeo nas fases oral e fariacutengea detectando os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo
eou penetraccedilatildeo laringotraqueal Ele conteacutem 12 itens que satildeo avaliados durante as
ofertas de alimento e sua pontuaccedilatildeo varia de 0 a 354 pontos Quanto maior a
pontuaccedilatildeo maior a presenccedila de sinais cliacutenicos de disfagia
A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo eacute um procedimento de avaliaccedilatildeo
fonoaudioloacutegica subjetiva pois depende do conhecimento do examinador para
realizar a detecccedilatildeo dos sinais sugestivos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal adequadamente Verifica-se na literatura que embora a ausculta
cervical a verificaccedilatildeo na mudanccedila na qualidade vocal e no padratildeo respiratoacuterio
sejam ferramentas diagnoacutesticas amplamente utilizada pelos fonoaudioacutelogos ainda
satildeo poucos os estudos que apresentam dados sobre a acuraacutecia e a contribuiccedilatildeo
destas teacutecnicas para auxiliar na identificaccedilatildeo de penetraccedilatildeo e de aspiraccedilatildeo o que eacute
fundamental para a detecccedilatildeo de disfagia na praacutetica cliacutenica (CARDOSO
FONTOURA2009 FURKIM etal 2009 PATATAS etal 2011 REYNOLDS VICE
2009)
Este estudo teve como objetivo validar o Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD Para isso verificamos a concordacircncia dos
achados da avaliaccedilatildeo cliacutenica com a avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo (VFD) atraveacutes
do coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e do caacutelculo das curvas Receiver Operating
Characteristic (ROC) sensibilidade e especificidade para distinccedilatildeo entre os
niacuteveis de severidade da disfagia Tambeacutem foi calculada a consistecircncia interna do
17
Introduccedilatildeo
instrumento Por fim foram definidos os pontos de corte que estratificam os niacuteveis
normal funcional leve e moderado a severo
18
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL
O processo de envelhecimento eacute um fenocircmeno bioloacutegico normal na vida de
todos os seres vivos e natildeo deve ser considerado doenccedila apesar das doenccedilas
crocircnico-degenerativas que podem acometer os indiviacuteduos ao longo da vida O
sistema nervoso eacute o sistema bioloacutegico mais comprometido com o processo de
envelhecimento pois eacute o responsaacutevel pelo processamento de informaccedilotildees que
visam manter a interaccedilatildeo do indiviacuteduo com o ambiente reflexos profundos
hiporresponsivos e alteraccedilotildees de sensibilidade associadas agraves modificaccedilotildees nos
niacuteveis anatocircmicos macroscoacutepico celulares e moleculares do sistema nervoso
(PINHEIRO 2006 REBELATTO 2006)
Por outro lado muitos estudos investigam a causa do desenvolvimento da DP
e buscam relacionar com fatores ambientais como o uso de aacutegua de poccedilo e
exposiccedilatildeo a pesticidas e herbicidas As questotildees quiacutemicas procedem de exposiccedilotildees
a produtos quiacutemicos industriais como manganecircs mercuacuterio e solventes O estresse
oxidativo ocorre quando existe um desequiliacutebrio entre os fatores que promovem a
formaccedilatildeo de radicais livreis e os mecanismos de defesa antioxidativos As questotildees
geneacuteticas estatildeo ligadas a existecircncia de genes que favorecem o desenvolvimento da
enfermidade poreacutem agindo de forma indireta E as disfunccedilotildees mitocondriais podem
ser decorrentes de fatores toacutexicos bem como geneacuteticos que tendem a ocasionar
uma cascata de eventos originando morte celular programada (PEREIRA
GARRETT 2010 ESPINDOLA 2005 TEIVE 2005)
Existem em nosso organismo dois sistemas proacute e antioxidante O sistema proacute
eacute parte integrante do metabolismo e estaacute presente em condiccedilotildees normais e para
manter o equiliacutebrio existe o sistema antioxidante Haacute um desequiliacutebrio entre eles
com predomiacutenio do sistema proacuteoxidante ocorre o estresse oxidativo como eacute
chamado As doenccedilas neurodegenerativas como a Doenccedila de Alzheimer ou
Parkinson estatildeo associados ao estresse oxidativo (VASCONCELOS etal 2014)
19
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
22 DOENCcedilA DE PARKINSON
Em 1817 James Parkinson publicou uma monografia intitulada (An essay on
the shaking palsy - Um ensaio sobre a paralisia agitante) Estava descrita a doenccedila
caracterizada por tremor de repouso bradicinesia (lentidatildeo dos movimentos)
postura encurvada para frente marcha festinante Meio seacuteculo mais tarde Jean-
Martin Charcot acrescentou anormalidades no tocircnus muscular e na cogniccedilatildeo e
propocircs o nome de doenccedila de Parkinson agrave descriccedilatildeo feita em 1817 (PINHEIRO
2013)
A doenccedila de Parkinson eacute caracterizada como um transtorno neuroloacutegico
complexo progressivo que afeta a sauacutede e a qualidade de vida dos pacientes
Caracteriza-se pela degeneraccedilatildeo especialmente das ceacutelulas da camada ventral da
parte compacta da substacircncia negra e do locus ceruleus (PINHEIRO 2013)
Os transtornos dos movimentos satildeo doenccedilas em que podem ser observados
movimentos anormais hipocineacuteticos ou hipercineacuteticos Satildeo descritos como doenccedilas
extrapiramidais nas quais os movimentos anormais ocorrem por alteraccedilotildees na
espontaneidade e rapidez dos movimentos voluntaacuterios ou por movimentos
involuntaacuterios adicionais (PINHEIRO 2013)
A DP eacute considerada uma doenccedila do Sistema Nervoso Central Este eacute o
sistema de nosso corpo que sente pensa e controla a atividade muscular Para o
exerciacutecio dessas funccedilotildees informaccedilotildees sensoriais do corpo satildeo coletadas As
informaccedilotildees obtidas satildeo transmitidas pelos nervos agrave medula espinhal e ao
enceacutefalo A medula espinhal e o enceacutefalo podem reagir de forma imediata a essa
informaccedilatildeo sensorial enviando sinais para os muacutesculos ou para os oacutergatildeos internos
do nosso corpo para a produccedilatildeo de alguma resposta que eacute chamada resposta
motora (GUYTON 1993)
Uma das alteraccedilotildees que acomete os indiviacuteduos com a DP eacute a dificuldade de
degluticcedilatildeo Para uma degluticcedilatildeo ser efetiva deve haver uma ampla movimentaccedilatildeo
de liacutengua laacutebios mandiacutebula e bochechas na formaccedilatildeo de um bolo coeso que possa
ser direcionado posteriormente para a faringe Os pacientes parkinsonianos
apresentam alteraccedilotildees desde esta fase preparatoacuteria com niacutetida alteraccedilatildeo do bolo
20
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
em decorrecircncia da rigidez muscular e bradicinesia ocasionando reduccedilatildeo da
mobilidade das estruturas orofariacutengeas Os pacientes com DP apresentam um
atraso no iniacutecio da degluticcedilatildeo fariacutengea o tempo de elevaccedilatildeo e fechamento da
laringe eacute mais lento e haacute um aumento do tempo da fase esofaacutegica (POTULSKA
2003)
23 DISFAGIA
O distuacuterbio da degluticcedilatildeo denominado disfagia pode acometer qualquer parte
do trato digestoacuterio desde a boca ateacute o estocircmago e trazer complicaccedilotildees cliacutenicas
como desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e aspiraccedilatildeo traqueobrocircnquica (POTULSKA 2003)
A disfagia orofariacutengea deve ser entendida como um distuacuterbio de degluticcedilatildeo com
sinais e sintomas especiacuteficos caracterizados por alteraccedilotildees em qualquer etapa eou
entre as etapas da dinacircmica da degluticcedilatildeo que podem ser congecircnitas ou adquiridas
apoacutes comprometimento neuroloacutegico mecacircnico ou psicogecircnico (FERNANDES
MENDES NAVAS 2010)
Considerando a complexidade dos preacute-requisitos para que a degluticcedilatildeo seja
eficiente satildeo vaacuterios os comprometimentos que podem causar distuacuterbios nessas
aeacutereas As desordens da degluticcedilatildeo eou alimentaccedilatildeo ocorrem em todas as idades
desde o nascimento ateacute o envelhecimento (FERNANDES MENDES NAVAS 2010)
A dificuldade no processo de degluticcedilatildeo dos alimentos em pacientes com DP eacute
devido agrave inabilidade da realizaccedilatildeo raacutepida e coordenada dos movimentos envolvidos
nesse processo (CARRARA-DE-ANGELIS 2000) e aparecem nas seguintes fases
oral fariacutengea e esofaacutegica Na fase oral ocorre um movimento lingual tiacutepico
repetitivo de rotaccedilatildeo e acircntero ndash posterior na tentativa de empurrar o bolo para traacutes
entretanto natildeo acontece o abaixamento do dorso da liacutengua devido agrave rigidez da
musculatura dificultando a descida do bolo Na fase fariacutengea o peristaltismo estaacute
reduzido resultando em acuacutemulo de resiacuteduos nos recessos fariacutengeos (valeacutecula e
seios piriformes) principalmente nas consistecircncias liacutequida e soacutelida ocorre a
degluticcedilatildeo incompleta com a manutenccedilatildeo da glote aberta o que ocasiona
penetraccedilatildeo lariacutengea ou aspiraccedilatildeo e incoordenaccedilatildeo do fechamento gloacutetico e abertura
21
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
do cricofariacutengeo Na fase esofaacutegica ocorre a reduccedilatildeo do peristaltismo com a
descida lenta do bolo alimentar (BARROS etal 2006)
24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
Dentre as manifestaccedilotildees cliacutenicas da disfagia podem ser evidenciadas
dificuldades relacionadas agrave mastigaccedilatildeo ao iniacutecio da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo ao
refluxo nasal agrave tosse ao engasgo durante as refeiccedilotildees e a entrada do alimento e
ou secreccedilotildees na via aeacuterea inferior implicando penetraccedilatildeo aspiraccedilatildeo e
broncopneumonia aspirativa o que pode levar agrave desnutriccedilatildeo e desidrataccedilatildeo
(GONCcedilALVES etal 2015)
Embora controverso os dados da ausculta cervical vecircm sendo utilizados para
correlacionar os ruiacutedos da degluticcedilatildeo na etapa fariacutengea (CARDOSO
FONTOURA2009) Apesar de segura a ausculta cervical possui acuraacutecia variaacutevel e
distinta confiabilidade entre os examinadores podendo o cliacutenico valorizar qualquer
sinal de risco na tentativa de ser mais sensiacutevel na identificaccedilatildeo de aspiraccedilatildeo
laringotraqueal silente de difiacutecil detecccedilatildeo na avaliaccedilatildeo cliacutenica (SANTOS 2016)
Natildeo satildeo poucos os autores que relatam que a incidecircncia de disfagia eacute
variaacutevel na DP (GERSZT BALTAR SANTOS ODA 2014) e pouco referida pelos
pacientes o que limita seu reconhecimento precoce Segundo Monte e col 2005 a
disfagia na DP apresenta-se de forma silente ou sintomaacutetica com presenccedila de
asfixia degluticcedilotildees muacuteltiplas e regurgitaccedilotildees ocorrendo em mais de 70 dos casos
Um estudo com VFD com 15 indiviacuteduos parkinsonianos 15 indiviacuteduos com
AVC e 14 controles verificou que os parkinsonianos apresentaram alteraccedilatildeo na
dinacircmica da fase oral da degluticcedilatildeo forccedila de ejeccedilatildeo diminuiacuteda e tempo maior de
tracircnsito orofariacutengeo do que os outros grupos (YAMADA etal 2004)
Outros estudos tambeacutem descreveram as dificuldades de degluticcedilatildeo mais
frequentes na DP relacionadas agraves fases oral e fariacutengea resultando em uma
formaccedilatildeo anormal do bolo atraso no reflexo de degluticcedilatildeo e prolongamento do
22
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
tempo de tracircnsito fariacutengeo com degluticcedilotildees repetitivas para ejeccedilatildeo do bolo alimentar
denominada festinaccedilatildeo lingual (LUCHESI KITAMURA MOURAtildeO 2015)
O Protocolo Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease
(SCAS-PD) (LOUREIRO et al 2013) foi proposto para ser realizado como parte da
avaliaccedilatildeo da disfagia Suas principais aplicaccedilotildees satildeo visualizar as dificuldades de
degluticcedilatildeo na DP mesmo sem queixas facilitando o diagnoacutestico precoce monitorar
o desenvolvimento de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo de forma objetiva e avaliar a eficaacutecia
das manobras e reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo Neste estudo foi avaliado um total de 174
indiviacuteduos com diagnoacutestico de DP idiopaacutetica e tambeacutem foram avaliados um total de
22 indiviacuteduos como grupo controle equilibrados por idade gecircnero e sem histoacuteria de
problemas neuroloacutegicos ou doenccedila laringoloacutegica Os escores propostos pelos
autores para o instrumento foram com base em estudos cujo objetivo era identificar
os sinais cliacutenicos mais relevantes na detecccedilatildeo de disfagia Como continuidade desse
estudo nosso objetivo foi realizar a validaccedilatildeo do SCAS-PD concomitante ao padratildeo
ouro de avaliaccedilatildeo da disfagia a VFD
25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO
A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo contribui para o diagnoacutestico da disfagia e
auxilia no planejamento terapecircutico sendo que a partir de algumas abordagens
conceituais o diagnoacutestico eacute condiccedilatildeo primordial para que o planejamento
terapecircutico seja feito e tenha mais chances de ecircxito (GOULART CHIARI 2007)
A relaccedilatildeo de custo da aplicaccedilatildeo de um instrumento os riscos aos quais o
avaliador e o paciente estaratildeo submetidos e a aceitabilidade do procedimento pelo
paciente (e seus familiares quando for o caso) tambeacutem devem ser considerados
quando da indicaccedilatildeo de instrumentos para rastreamento ou diagnoacutestico (GOULART
CHIARI 2007) Estes criteacuterios satildeo largamente descritos e discutidos pela
comunidade cientiacutefica desde a deacutecada de 70 e mais recentemente se juntam nestas
discussotildees gestores do setor sauacutede usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede e os
profissionais que utilizam tais instrumentos em sua rotina (McKINLAY MARCEAU
2002 ZUCKERMAN 2003 GEORG etal 2005)
23
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
Para saber quatildeo preciso eacute um teste ou procedimento existem duas medidas
criadas pelos estatiacutesticos a sensibilidade e a especificidade Um bom teste possui
alto valor para a sensibilidade e para a especificidade pois assim ele identificaraacute
corretamente os indiviacuteduos que tecircm a doenccedila ou a manifestaccedilatildeo estudada bem
como aqueles que natildeo a tecircm
Borr et al verificaram que a sensibilidade da ausculta cervical eacute de 94 ou
seja ela permite identificar a ocorrecircncia de uma aspiraccedilatildeo laringotraqueal na maioria
das vezes em que ela ocorre Contudo encontraram 70 de especificidade
sugerindo que nem sempre eacute possiacutevel exclusivamente por meio da ausculta
cervical identificar com certeza os indiviacuteduos que natildeo possuem risco de aspiraccedilatildeo
(FURKIM RODRIGUES 2014) Haacute evidecircncias de 72 de sensibilidade e 62 de
especificidade para o teste com o alimento pastoso sendo que em associaccedilatildeo com
o teste de aacutegua a sensibilidade aumentou para 90 (TOHARA etal 2003) O uso
de volumes de 5 e 10 ml na avaliaccedilatildeo do alimento pastoso parecem ser mais
funcionais para a identificaccedilatildeo dos sinais sugestivos de penetraccedilatildeo lariacutengea e
aspiraccedilatildeo bem como para facilitar a interpretaccedilatildeo e definiccedilatildeo de conduta (SILVA
2004)
24
Objetivos
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro
de videofluoroscopia (VFD)
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Validar o SCAS-PD
- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD
- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD
- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD
- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de
severidade da disfagia do SCAS-PD
- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD
25
Meacutetodos
4 MEacuteTODOS
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de
dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios
estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica
42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA
No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em
acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de
neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para
realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado
em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil
421 Caacutelculo do Tamanho Amostral
Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma
frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes
do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33
indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia
422 Criteacuterios de Inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da
Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do
26
Meacutetodos
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e
indicaccedilatildeo para o exame de VFD
423 Criteacuterios de Exclusatildeo
Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais
como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees
cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave
sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica
43 COLETA DE DADOS
431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos
Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave
identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os
pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe
do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de
Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa
escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo
dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada
como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)
A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a
presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo
funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas
capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos
(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de
escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)
27
Meacutetodos
Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor
de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi
realizada concomitante ao exame objetivo de VFD
432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease
(SCAS-PD)
O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12
itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea
da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento
labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas
elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de
penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e
alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido
(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp
Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em
volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas
O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado
usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os
sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os
estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da
pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de
determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento
dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o
estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as
consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes
durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando
houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo
natildeo observados antes da oferta do alimento
28
Meacutetodos
Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral
movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos
liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)
Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees
Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de
caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva
de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A
voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de
um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no
vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A
caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em
vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de
caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A
qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a
presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da
elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a
degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada
Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de
resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave
penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio
independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo
Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea
contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida
voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de
aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na
regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja
sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea
Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo
decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo
levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo
presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo
29
Meacutetodos
sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de
base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a
degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia
respiratoacuteria de base
Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila
de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como
mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo
dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada
As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos
achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD
Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na
avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)
Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para
cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila
de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-
se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta
cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo
laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro
(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo
respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de
pontos em 370
Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de
severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve
gt35 le60 moderada e gt60 severa
A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos
resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente
30
Meacutetodos
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a
visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas
envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS
2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se
faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo
morfofuncional das regiotildees expostas
Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de
contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado
por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados
alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo
fluoroscoacutepica
Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo
Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo
Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens
modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo
de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da
VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida
nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores
abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos
padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para
liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de
20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu
atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH
1999) com a seguinte classificaccedilatildeo
1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de
estrateacutegias ou tempo extra
2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente
pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas
31
Meacutetodos
espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo
haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias
3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia
com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido
mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou
mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com
clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa
espontaneamente
4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)
com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe
eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais
Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo
com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo
5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com
seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo
em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias
e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo
O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi
disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO
441 Variaacuteveis Qualitativas
- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)
- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)
32
Meacutetodos
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)
ordinal (0-5)
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-
5)
- Dentro dos padrotildees de normalidade
- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas
- Disfagia discreta
- Disfagia moderada
- Disfagia Intensa
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este
estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este
estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de
5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade
da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo
do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi
realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da
aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a
especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por
fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem
33
Meacutetodos
clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado
para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach
Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e
comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
(plt005)
46 ASPECTOS EacuteTICOS
Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de
aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos
objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do
estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)
foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e
Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS
34
Resultados - Artigo Original
5 RESULTADOS
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS (ANEXO I)
THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF
DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY
Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio
Gomes Fernanda Loureiro
Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail larissa_brancohotmailcom
Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas
Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail sheilatrentinhotmailcom
Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology
School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre
Brazil e-mail schwankepucrsbr
Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine
Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail
irenionienpeorg
Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail fernandaloureiropucrsbr
Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro
Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900
E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom
35
Resultados - Artigo Original
Abstract
Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)
Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the
evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL
ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative
and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-
standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD
Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted
concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to
identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass
correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC
curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration
(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal
consistency
Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated
between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-
100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal
consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-
PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α
= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at
071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS
Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent
psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
and dysphagia
Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation
Accuracy
36
Resultados - Artigo Original
INTRODUCTION
Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory
failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death
among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic
characterized as silent aspiration [2]
Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect
dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a
challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study
(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of
dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient
collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not
indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high
cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health
professional trained to conduct the examination
One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in
vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for
aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of
these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice
A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering
the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs
suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible
for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of
coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as
an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these
conditions [12]
A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes
and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with
a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals
The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and
consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and
pharyngeal phases of swallowing
37
Resultados - Artigo Original
The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the
objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency
and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia
METHODS
Population and Sample
31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between
54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the
sample are presented in Table 1
The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The
individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the
Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil
presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded
patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents
cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that
cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region
SCAS-PD was applied concurrently with VFSS
All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists
specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of
Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe
cognitive impairment
Ethical aspects
All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report
number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and
Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed
of the studys objectives processes to be conducted and guarantees
SCAS-PD protocol
SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the
occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing
[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste
38
Resultados - Artigo Original
(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized
volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units
This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points
can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according
to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase
prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20
points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum
score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during
the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10
points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The
signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10
points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)
and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points
During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than
4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral
cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of
swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one
can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a
stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through
an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and
by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a
Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all
volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing
were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during
the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the
food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice
can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The
occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear
food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing
was also taken into consideration for each episode independently of it happening
before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete
obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air
passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered
when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there
was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence
of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration
was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being
considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the
coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering
tested
39
Resultados - Artigo Original
The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of
dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as
gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe
dysphagia as gt60
The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the
results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of
all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing
in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist
with 15 years of experience working with dysphagia
Videofluoroscopy swallowing study
VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital
by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation
department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos
R100 attached to a computerized image recording system which allows for a
detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the
images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the
superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in
the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only
one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and
received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the
Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal
pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia
moderate dysphagia and intense dysphagia
Statistical Analysis
A database was created specifically for the purpose of conducting the
statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version
210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were
used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-
PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-
PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was
verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia
for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the
internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each
domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)
40
Resultados - Artigo Original
Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and
standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)
RESULTS
The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia
classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified
as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the
VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail
to identify any individual with dysphagia
The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good
correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high
rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the
following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)
mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak
concordance)
The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and
the diagnostic proprieties are presented in Table 3
SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral
phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results
demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)
DISCUSSION
Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not
report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to
this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this
population
VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a
variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all
patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that
identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests
SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC
analysis
41
Resultados - Artigo Original
Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising
studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with
neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have
sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations
[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in
this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review
only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and
thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes
administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the
clinical assessment of swallowing
One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of
aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]
One of the limitations described by the authors was that the individuals included in
the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we
believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological
group (PD patients) increased its diagnostic accuracy
Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical
signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration
Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out
that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other
clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity
to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs
suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration
coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the
verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with
good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs
increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by
SCAS-PD indicates the absence of dysphagia
We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was
conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies
consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at
different times [23-24]
The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as
seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced
phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the
clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination
classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us
this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and
prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a
SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration
42
Resultados - Artigo Original
SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
43
Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
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47
Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
16
Introduccedilatildeo
para que execute o exame em miacutenimo tempo de exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (NUNES
etal 2014) O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual
permite a visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo dinacircmica da degluticcedilatildeo durante as suas fases
oral fariacutengea e esofaacutegica bem como das estruturas envolvidas no processo da
degluticcedilatildeo Satildeo ofertados no momento do exame alimentos nas consistecircncias
liacutequida pastosa e soacutelida com o acreacutescimo do contraste baacuterio
O Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD
(LOUREIRO F et al 2013) foi proposto como parte do processo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da degluticcedilatildeo para pacientes com a DP ele visa ao diagnoacutestico de disfagia na
ausecircncia de exames objetivos da degluticcedilatildeo O SCAS-PS consiste na oferta de 3
consistecircncias alimentares diferentes (liacutequido pastoso e soacutelido) e avalia a dinacircmica
da degluticcedilatildeo nas fases oral e fariacutengea detectando os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo
eou penetraccedilatildeo laringotraqueal Ele conteacutem 12 itens que satildeo avaliados durante as
ofertas de alimento e sua pontuaccedilatildeo varia de 0 a 354 pontos Quanto maior a
pontuaccedilatildeo maior a presenccedila de sinais cliacutenicos de disfagia
A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo eacute um procedimento de avaliaccedilatildeo
fonoaudioloacutegica subjetiva pois depende do conhecimento do examinador para
realizar a detecccedilatildeo dos sinais sugestivos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal adequadamente Verifica-se na literatura que embora a ausculta
cervical a verificaccedilatildeo na mudanccedila na qualidade vocal e no padratildeo respiratoacuterio
sejam ferramentas diagnoacutesticas amplamente utilizada pelos fonoaudioacutelogos ainda
satildeo poucos os estudos que apresentam dados sobre a acuraacutecia e a contribuiccedilatildeo
destas teacutecnicas para auxiliar na identificaccedilatildeo de penetraccedilatildeo e de aspiraccedilatildeo o que eacute
fundamental para a detecccedilatildeo de disfagia na praacutetica cliacutenica (CARDOSO
FONTOURA2009 FURKIM etal 2009 PATATAS etal 2011 REYNOLDS VICE
2009)
Este estudo teve como objetivo validar o Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD Para isso verificamos a concordacircncia dos
achados da avaliaccedilatildeo cliacutenica com a avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo (VFD) atraveacutes
do coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e do caacutelculo das curvas Receiver Operating
Characteristic (ROC) sensibilidade e especificidade para distinccedilatildeo entre os
niacuteveis de severidade da disfagia Tambeacutem foi calculada a consistecircncia interna do
17
Introduccedilatildeo
instrumento Por fim foram definidos os pontos de corte que estratificam os niacuteveis
normal funcional leve e moderado a severo
18
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL
O processo de envelhecimento eacute um fenocircmeno bioloacutegico normal na vida de
todos os seres vivos e natildeo deve ser considerado doenccedila apesar das doenccedilas
crocircnico-degenerativas que podem acometer os indiviacuteduos ao longo da vida O
sistema nervoso eacute o sistema bioloacutegico mais comprometido com o processo de
envelhecimento pois eacute o responsaacutevel pelo processamento de informaccedilotildees que
visam manter a interaccedilatildeo do indiviacuteduo com o ambiente reflexos profundos
hiporresponsivos e alteraccedilotildees de sensibilidade associadas agraves modificaccedilotildees nos
niacuteveis anatocircmicos macroscoacutepico celulares e moleculares do sistema nervoso
(PINHEIRO 2006 REBELATTO 2006)
Por outro lado muitos estudos investigam a causa do desenvolvimento da DP
e buscam relacionar com fatores ambientais como o uso de aacutegua de poccedilo e
exposiccedilatildeo a pesticidas e herbicidas As questotildees quiacutemicas procedem de exposiccedilotildees
a produtos quiacutemicos industriais como manganecircs mercuacuterio e solventes O estresse
oxidativo ocorre quando existe um desequiliacutebrio entre os fatores que promovem a
formaccedilatildeo de radicais livreis e os mecanismos de defesa antioxidativos As questotildees
geneacuteticas estatildeo ligadas a existecircncia de genes que favorecem o desenvolvimento da
enfermidade poreacutem agindo de forma indireta E as disfunccedilotildees mitocondriais podem
ser decorrentes de fatores toacutexicos bem como geneacuteticos que tendem a ocasionar
uma cascata de eventos originando morte celular programada (PEREIRA
GARRETT 2010 ESPINDOLA 2005 TEIVE 2005)
Existem em nosso organismo dois sistemas proacute e antioxidante O sistema proacute
eacute parte integrante do metabolismo e estaacute presente em condiccedilotildees normais e para
manter o equiliacutebrio existe o sistema antioxidante Haacute um desequiliacutebrio entre eles
com predomiacutenio do sistema proacuteoxidante ocorre o estresse oxidativo como eacute
chamado As doenccedilas neurodegenerativas como a Doenccedila de Alzheimer ou
Parkinson estatildeo associados ao estresse oxidativo (VASCONCELOS etal 2014)
19
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
22 DOENCcedilA DE PARKINSON
Em 1817 James Parkinson publicou uma monografia intitulada (An essay on
the shaking palsy - Um ensaio sobre a paralisia agitante) Estava descrita a doenccedila
caracterizada por tremor de repouso bradicinesia (lentidatildeo dos movimentos)
postura encurvada para frente marcha festinante Meio seacuteculo mais tarde Jean-
Martin Charcot acrescentou anormalidades no tocircnus muscular e na cogniccedilatildeo e
propocircs o nome de doenccedila de Parkinson agrave descriccedilatildeo feita em 1817 (PINHEIRO
2013)
A doenccedila de Parkinson eacute caracterizada como um transtorno neuroloacutegico
complexo progressivo que afeta a sauacutede e a qualidade de vida dos pacientes
Caracteriza-se pela degeneraccedilatildeo especialmente das ceacutelulas da camada ventral da
parte compacta da substacircncia negra e do locus ceruleus (PINHEIRO 2013)
Os transtornos dos movimentos satildeo doenccedilas em que podem ser observados
movimentos anormais hipocineacuteticos ou hipercineacuteticos Satildeo descritos como doenccedilas
extrapiramidais nas quais os movimentos anormais ocorrem por alteraccedilotildees na
espontaneidade e rapidez dos movimentos voluntaacuterios ou por movimentos
involuntaacuterios adicionais (PINHEIRO 2013)
A DP eacute considerada uma doenccedila do Sistema Nervoso Central Este eacute o
sistema de nosso corpo que sente pensa e controla a atividade muscular Para o
exerciacutecio dessas funccedilotildees informaccedilotildees sensoriais do corpo satildeo coletadas As
informaccedilotildees obtidas satildeo transmitidas pelos nervos agrave medula espinhal e ao
enceacutefalo A medula espinhal e o enceacutefalo podem reagir de forma imediata a essa
informaccedilatildeo sensorial enviando sinais para os muacutesculos ou para os oacutergatildeos internos
do nosso corpo para a produccedilatildeo de alguma resposta que eacute chamada resposta
motora (GUYTON 1993)
Uma das alteraccedilotildees que acomete os indiviacuteduos com a DP eacute a dificuldade de
degluticcedilatildeo Para uma degluticcedilatildeo ser efetiva deve haver uma ampla movimentaccedilatildeo
de liacutengua laacutebios mandiacutebula e bochechas na formaccedilatildeo de um bolo coeso que possa
ser direcionado posteriormente para a faringe Os pacientes parkinsonianos
apresentam alteraccedilotildees desde esta fase preparatoacuteria com niacutetida alteraccedilatildeo do bolo
20
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
em decorrecircncia da rigidez muscular e bradicinesia ocasionando reduccedilatildeo da
mobilidade das estruturas orofariacutengeas Os pacientes com DP apresentam um
atraso no iniacutecio da degluticcedilatildeo fariacutengea o tempo de elevaccedilatildeo e fechamento da
laringe eacute mais lento e haacute um aumento do tempo da fase esofaacutegica (POTULSKA
2003)
23 DISFAGIA
O distuacuterbio da degluticcedilatildeo denominado disfagia pode acometer qualquer parte
do trato digestoacuterio desde a boca ateacute o estocircmago e trazer complicaccedilotildees cliacutenicas
como desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e aspiraccedilatildeo traqueobrocircnquica (POTULSKA 2003)
A disfagia orofariacutengea deve ser entendida como um distuacuterbio de degluticcedilatildeo com
sinais e sintomas especiacuteficos caracterizados por alteraccedilotildees em qualquer etapa eou
entre as etapas da dinacircmica da degluticcedilatildeo que podem ser congecircnitas ou adquiridas
apoacutes comprometimento neuroloacutegico mecacircnico ou psicogecircnico (FERNANDES
MENDES NAVAS 2010)
Considerando a complexidade dos preacute-requisitos para que a degluticcedilatildeo seja
eficiente satildeo vaacuterios os comprometimentos que podem causar distuacuterbios nessas
aeacutereas As desordens da degluticcedilatildeo eou alimentaccedilatildeo ocorrem em todas as idades
desde o nascimento ateacute o envelhecimento (FERNANDES MENDES NAVAS 2010)
A dificuldade no processo de degluticcedilatildeo dos alimentos em pacientes com DP eacute
devido agrave inabilidade da realizaccedilatildeo raacutepida e coordenada dos movimentos envolvidos
nesse processo (CARRARA-DE-ANGELIS 2000) e aparecem nas seguintes fases
oral fariacutengea e esofaacutegica Na fase oral ocorre um movimento lingual tiacutepico
repetitivo de rotaccedilatildeo e acircntero ndash posterior na tentativa de empurrar o bolo para traacutes
entretanto natildeo acontece o abaixamento do dorso da liacutengua devido agrave rigidez da
musculatura dificultando a descida do bolo Na fase fariacutengea o peristaltismo estaacute
reduzido resultando em acuacutemulo de resiacuteduos nos recessos fariacutengeos (valeacutecula e
seios piriformes) principalmente nas consistecircncias liacutequida e soacutelida ocorre a
degluticcedilatildeo incompleta com a manutenccedilatildeo da glote aberta o que ocasiona
penetraccedilatildeo lariacutengea ou aspiraccedilatildeo e incoordenaccedilatildeo do fechamento gloacutetico e abertura
21
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
do cricofariacutengeo Na fase esofaacutegica ocorre a reduccedilatildeo do peristaltismo com a
descida lenta do bolo alimentar (BARROS etal 2006)
24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
Dentre as manifestaccedilotildees cliacutenicas da disfagia podem ser evidenciadas
dificuldades relacionadas agrave mastigaccedilatildeo ao iniacutecio da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo ao
refluxo nasal agrave tosse ao engasgo durante as refeiccedilotildees e a entrada do alimento e
ou secreccedilotildees na via aeacuterea inferior implicando penetraccedilatildeo aspiraccedilatildeo e
broncopneumonia aspirativa o que pode levar agrave desnutriccedilatildeo e desidrataccedilatildeo
(GONCcedilALVES etal 2015)
Embora controverso os dados da ausculta cervical vecircm sendo utilizados para
correlacionar os ruiacutedos da degluticcedilatildeo na etapa fariacutengea (CARDOSO
FONTOURA2009) Apesar de segura a ausculta cervical possui acuraacutecia variaacutevel e
distinta confiabilidade entre os examinadores podendo o cliacutenico valorizar qualquer
sinal de risco na tentativa de ser mais sensiacutevel na identificaccedilatildeo de aspiraccedilatildeo
laringotraqueal silente de difiacutecil detecccedilatildeo na avaliaccedilatildeo cliacutenica (SANTOS 2016)
Natildeo satildeo poucos os autores que relatam que a incidecircncia de disfagia eacute
variaacutevel na DP (GERSZT BALTAR SANTOS ODA 2014) e pouco referida pelos
pacientes o que limita seu reconhecimento precoce Segundo Monte e col 2005 a
disfagia na DP apresenta-se de forma silente ou sintomaacutetica com presenccedila de
asfixia degluticcedilotildees muacuteltiplas e regurgitaccedilotildees ocorrendo em mais de 70 dos casos
Um estudo com VFD com 15 indiviacuteduos parkinsonianos 15 indiviacuteduos com
AVC e 14 controles verificou que os parkinsonianos apresentaram alteraccedilatildeo na
dinacircmica da fase oral da degluticcedilatildeo forccedila de ejeccedilatildeo diminuiacuteda e tempo maior de
tracircnsito orofariacutengeo do que os outros grupos (YAMADA etal 2004)
Outros estudos tambeacutem descreveram as dificuldades de degluticcedilatildeo mais
frequentes na DP relacionadas agraves fases oral e fariacutengea resultando em uma
formaccedilatildeo anormal do bolo atraso no reflexo de degluticcedilatildeo e prolongamento do
22
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
tempo de tracircnsito fariacutengeo com degluticcedilotildees repetitivas para ejeccedilatildeo do bolo alimentar
denominada festinaccedilatildeo lingual (LUCHESI KITAMURA MOURAtildeO 2015)
O Protocolo Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease
(SCAS-PD) (LOUREIRO et al 2013) foi proposto para ser realizado como parte da
avaliaccedilatildeo da disfagia Suas principais aplicaccedilotildees satildeo visualizar as dificuldades de
degluticcedilatildeo na DP mesmo sem queixas facilitando o diagnoacutestico precoce monitorar
o desenvolvimento de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo de forma objetiva e avaliar a eficaacutecia
das manobras e reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo Neste estudo foi avaliado um total de 174
indiviacuteduos com diagnoacutestico de DP idiopaacutetica e tambeacutem foram avaliados um total de
22 indiviacuteduos como grupo controle equilibrados por idade gecircnero e sem histoacuteria de
problemas neuroloacutegicos ou doenccedila laringoloacutegica Os escores propostos pelos
autores para o instrumento foram com base em estudos cujo objetivo era identificar
os sinais cliacutenicos mais relevantes na detecccedilatildeo de disfagia Como continuidade desse
estudo nosso objetivo foi realizar a validaccedilatildeo do SCAS-PD concomitante ao padratildeo
ouro de avaliaccedilatildeo da disfagia a VFD
25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO
A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo contribui para o diagnoacutestico da disfagia e
auxilia no planejamento terapecircutico sendo que a partir de algumas abordagens
conceituais o diagnoacutestico eacute condiccedilatildeo primordial para que o planejamento
terapecircutico seja feito e tenha mais chances de ecircxito (GOULART CHIARI 2007)
A relaccedilatildeo de custo da aplicaccedilatildeo de um instrumento os riscos aos quais o
avaliador e o paciente estaratildeo submetidos e a aceitabilidade do procedimento pelo
paciente (e seus familiares quando for o caso) tambeacutem devem ser considerados
quando da indicaccedilatildeo de instrumentos para rastreamento ou diagnoacutestico (GOULART
CHIARI 2007) Estes criteacuterios satildeo largamente descritos e discutidos pela
comunidade cientiacutefica desde a deacutecada de 70 e mais recentemente se juntam nestas
discussotildees gestores do setor sauacutede usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede e os
profissionais que utilizam tais instrumentos em sua rotina (McKINLAY MARCEAU
2002 ZUCKERMAN 2003 GEORG etal 2005)
23
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
Para saber quatildeo preciso eacute um teste ou procedimento existem duas medidas
criadas pelos estatiacutesticos a sensibilidade e a especificidade Um bom teste possui
alto valor para a sensibilidade e para a especificidade pois assim ele identificaraacute
corretamente os indiviacuteduos que tecircm a doenccedila ou a manifestaccedilatildeo estudada bem
como aqueles que natildeo a tecircm
Borr et al verificaram que a sensibilidade da ausculta cervical eacute de 94 ou
seja ela permite identificar a ocorrecircncia de uma aspiraccedilatildeo laringotraqueal na maioria
das vezes em que ela ocorre Contudo encontraram 70 de especificidade
sugerindo que nem sempre eacute possiacutevel exclusivamente por meio da ausculta
cervical identificar com certeza os indiviacuteduos que natildeo possuem risco de aspiraccedilatildeo
(FURKIM RODRIGUES 2014) Haacute evidecircncias de 72 de sensibilidade e 62 de
especificidade para o teste com o alimento pastoso sendo que em associaccedilatildeo com
o teste de aacutegua a sensibilidade aumentou para 90 (TOHARA etal 2003) O uso
de volumes de 5 e 10 ml na avaliaccedilatildeo do alimento pastoso parecem ser mais
funcionais para a identificaccedilatildeo dos sinais sugestivos de penetraccedilatildeo lariacutengea e
aspiraccedilatildeo bem como para facilitar a interpretaccedilatildeo e definiccedilatildeo de conduta (SILVA
2004)
24
Objetivos
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro
de videofluoroscopia (VFD)
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Validar o SCAS-PD
- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD
- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD
- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD
- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de
severidade da disfagia do SCAS-PD
- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD
25
Meacutetodos
4 MEacuteTODOS
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de
dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios
estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica
42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA
No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em
acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de
neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para
realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado
em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil
421 Caacutelculo do Tamanho Amostral
Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma
frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes
do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33
indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia
422 Criteacuterios de Inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da
Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do
26
Meacutetodos
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e
indicaccedilatildeo para o exame de VFD
423 Criteacuterios de Exclusatildeo
Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais
como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees
cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave
sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica
43 COLETA DE DADOS
431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos
Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave
identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os
pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe
do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de
Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa
escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo
dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada
como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)
A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a
presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo
funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas
capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos
(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de
escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)
27
Meacutetodos
Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor
de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi
realizada concomitante ao exame objetivo de VFD
432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease
(SCAS-PD)
O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12
itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea
da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento
labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas
elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de
penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e
alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido
(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp
Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em
volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas
O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado
usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os
sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os
estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da
pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de
determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento
dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o
estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as
consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes
durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando
houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo
natildeo observados antes da oferta do alimento
28
Meacutetodos
Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral
movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos
liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)
Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees
Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de
caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva
de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A
voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de
um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no
vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A
caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em
vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de
caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A
qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a
presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da
elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a
degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada
Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de
resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave
penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio
independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo
Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea
contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida
voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de
aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na
regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja
sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea
Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo
decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo
levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo
presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo
29
Meacutetodos
sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de
base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a
degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia
respiratoacuteria de base
Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila
de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como
mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo
dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada
As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos
achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD
Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na
avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)
Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para
cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila
de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-
se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta
cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo
laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro
(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo
respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de
pontos em 370
Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de
severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve
gt35 le60 moderada e gt60 severa
A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos
resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente
30
Meacutetodos
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a
visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas
envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS
2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se
faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo
morfofuncional das regiotildees expostas
Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de
contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado
por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados
alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo
fluoroscoacutepica
Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo
Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo
Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens
modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo
de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da
VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida
nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores
abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos
padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para
liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de
20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu
atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH
1999) com a seguinte classificaccedilatildeo
1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de
estrateacutegias ou tempo extra
2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente
pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas
31
Meacutetodos
espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo
haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias
3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia
com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido
mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou
mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com
clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa
espontaneamente
4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)
com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe
eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais
Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo
com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo
5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com
seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo
em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias
e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo
O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi
disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO
441 Variaacuteveis Qualitativas
- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)
- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)
32
Meacutetodos
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)
ordinal (0-5)
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-
5)
- Dentro dos padrotildees de normalidade
- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas
- Disfagia discreta
- Disfagia moderada
- Disfagia Intensa
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este
estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este
estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de
5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade
da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo
do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi
realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da
aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a
especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por
fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem
33
Meacutetodos
clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado
para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach
Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e
comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
(plt005)
46 ASPECTOS EacuteTICOS
Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de
aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos
objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do
estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)
foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e
Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS
34
Resultados - Artigo Original
5 RESULTADOS
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS (ANEXO I)
THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF
DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY
Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio
Gomes Fernanda Loureiro
Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail larissa_brancohotmailcom
Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas
Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail sheilatrentinhotmailcom
Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology
School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre
Brazil e-mail schwankepucrsbr
Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine
Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail
irenionienpeorg
Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail fernandaloureiropucrsbr
Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro
Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900
E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom
35
Resultados - Artigo Original
Abstract
Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)
Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the
evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL
ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative
and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-
standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD
Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted
concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to
identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass
correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC
curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration
(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal
consistency
Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated
between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-
100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal
consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-
PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α
= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at
071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS
Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent
psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
and dysphagia
Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation
Accuracy
36
Resultados - Artigo Original
INTRODUCTION
Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory
failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death
among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic
characterized as silent aspiration [2]
Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect
dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a
challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study
(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of
dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient
collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not
indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high
cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health
professional trained to conduct the examination
One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in
vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for
aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of
these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice
A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering
the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs
suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible
for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of
coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as
an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these
conditions [12]
A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes
and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with
a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals
The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and
consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and
pharyngeal phases of swallowing
37
Resultados - Artigo Original
The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the
objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency
and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia
METHODS
Population and Sample
31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between
54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the
sample are presented in Table 1
The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The
individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the
Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil
presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded
patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents
cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that
cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region
SCAS-PD was applied concurrently with VFSS
All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists
specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of
Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe
cognitive impairment
Ethical aspects
All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report
number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and
Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed
of the studys objectives processes to be conducted and guarantees
SCAS-PD protocol
SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the
occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing
[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste
38
Resultados - Artigo Original
(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized
volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units
This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points
can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according
to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase
prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20
points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum
score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during
the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10
points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The
signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10
points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)
and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points
During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than
4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral
cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of
swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one
can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a
stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through
an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and
by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a
Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all
volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing
were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during
the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the
food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice
can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The
occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear
food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing
was also taken into consideration for each episode independently of it happening
before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete
obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air
passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered
when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there
was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence
of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration
was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being
considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the
coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering
tested
39
Resultados - Artigo Original
The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of
dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as
gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe
dysphagia as gt60
The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the
results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of
all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing
in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist
with 15 years of experience working with dysphagia
Videofluoroscopy swallowing study
VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital
by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation
department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos
R100 attached to a computerized image recording system which allows for a
detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the
images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the
superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in
the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only
one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and
received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the
Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal
pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia
moderate dysphagia and intense dysphagia
Statistical Analysis
A database was created specifically for the purpose of conducting the
statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version
210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were
used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-
PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-
PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was
verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia
for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the
internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each
domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)
40
Resultados - Artigo Original
Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and
standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)
RESULTS
The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia
classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified
as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the
VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail
to identify any individual with dysphagia
The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good
correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high
rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the
following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)
mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak
concordance)
The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and
the diagnostic proprieties are presented in Table 3
SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral
phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results
demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)
DISCUSSION
Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not
report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to
this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this
population
VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a
variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all
patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that
identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests
SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC
analysis
41
Resultados - Artigo Original
Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising
studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with
neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have
sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations
[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in
this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review
only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and
thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes
administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the
clinical assessment of swallowing
One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of
aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]
One of the limitations described by the authors was that the individuals included in
the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we
believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological
group (PD patients) increased its diagnostic accuracy
Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical
signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration
Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out
that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other
clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity
to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs
suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration
coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the
verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with
good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs
increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by
SCAS-PD indicates the absence of dysphagia
We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was
conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies
consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at
different times [23-24]
The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as
seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced
phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the
clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination
classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us
this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and
prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a
SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration
42
Resultados - Artigo Original
SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
43
Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
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47
Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
17
Introduccedilatildeo
instrumento Por fim foram definidos os pontos de corte que estratificam os niacuteveis
normal funcional leve e moderado a severo
18
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL
O processo de envelhecimento eacute um fenocircmeno bioloacutegico normal na vida de
todos os seres vivos e natildeo deve ser considerado doenccedila apesar das doenccedilas
crocircnico-degenerativas que podem acometer os indiviacuteduos ao longo da vida O
sistema nervoso eacute o sistema bioloacutegico mais comprometido com o processo de
envelhecimento pois eacute o responsaacutevel pelo processamento de informaccedilotildees que
visam manter a interaccedilatildeo do indiviacuteduo com o ambiente reflexos profundos
hiporresponsivos e alteraccedilotildees de sensibilidade associadas agraves modificaccedilotildees nos
niacuteveis anatocircmicos macroscoacutepico celulares e moleculares do sistema nervoso
(PINHEIRO 2006 REBELATTO 2006)
Por outro lado muitos estudos investigam a causa do desenvolvimento da DP
e buscam relacionar com fatores ambientais como o uso de aacutegua de poccedilo e
exposiccedilatildeo a pesticidas e herbicidas As questotildees quiacutemicas procedem de exposiccedilotildees
a produtos quiacutemicos industriais como manganecircs mercuacuterio e solventes O estresse
oxidativo ocorre quando existe um desequiliacutebrio entre os fatores que promovem a
formaccedilatildeo de radicais livreis e os mecanismos de defesa antioxidativos As questotildees
geneacuteticas estatildeo ligadas a existecircncia de genes que favorecem o desenvolvimento da
enfermidade poreacutem agindo de forma indireta E as disfunccedilotildees mitocondriais podem
ser decorrentes de fatores toacutexicos bem como geneacuteticos que tendem a ocasionar
uma cascata de eventos originando morte celular programada (PEREIRA
GARRETT 2010 ESPINDOLA 2005 TEIVE 2005)
Existem em nosso organismo dois sistemas proacute e antioxidante O sistema proacute
eacute parte integrante do metabolismo e estaacute presente em condiccedilotildees normais e para
manter o equiliacutebrio existe o sistema antioxidante Haacute um desequiliacutebrio entre eles
com predomiacutenio do sistema proacuteoxidante ocorre o estresse oxidativo como eacute
chamado As doenccedilas neurodegenerativas como a Doenccedila de Alzheimer ou
Parkinson estatildeo associados ao estresse oxidativo (VASCONCELOS etal 2014)
19
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
22 DOENCcedilA DE PARKINSON
Em 1817 James Parkinson publicou uma monografia intitulada (An essay on
the shaking palsy - Um ensaio sobre a paralisia agitante) Estava descrita a doenccedila
caracterizada por tremor de repouso bradicinesia (lentidatildeo dos movimentos)
postura encurvada para frente marcha festinante Meio seacuteculo mais tarde Jean-
Martin Charcot acrescentou anormalidades no tocircnus muscular e na cogniccedilatildeo e
propocircs o nome de doenccedila de Parkinson agrave descriccedilatildeo feita em 1817 (PINHEIRO
2013)
A doenccedila de Parkinson eacute caracterizada como um transtorno neuroloacutegico
complexo progressivo que afeta a sauacutede e a qualidade de vida dos pacientes
Caracteriza-se pela degeneraccedilatildeo especialmente das ceacutelulas da camada ventral da
parte compacta da substacircncia negra e do locus ceruleus (PINHEIRO 2013)
Os transtornos dos movimentos satildeo doenccedilas em que podem ser observados
movimentos anormais hipocineacuteticos ou hipercineacuteticos Satildeo descritos como doenccedilas
extrapiramidais nas quais os movimentos anormais ocorrem por alteraccedilotildees na
espontaneidade e rapidez dos movimentos voluntaacuterios ou por movimentos
involuntaacuterios adicionais (PINHEIRO 2013)
A DP eacute considerada uma doenccedila do Sistema Nervoso Central Este eacute o
sistema de nosso corpo que sente pensa e controla a atividade muscular Para o
exerciacutecio dessas funccedilotildees informaccedilotildees sensoriais do corpo satildeo coletadas As
informaccedilotildees obtidas satildeo transmitidas pelos nervos agrave medula espinhal e ao
enceacutefalo A medula espinhal e o enceacutefalo podem reagir de forma imediata a essa
informaccedilatildeo sensorial enviando sinais para os muacutesculos ou para os oacutergatildeos internos
do nosso corpo para a produccedilatildeo de alguma resposta que eacute chamada resposta
motora (GUYTON 1993)
Uma das alteraccedilotildees que acomete os indiviacuteduos com a DP eacute a dificuldade de
degluticcedilatildeo Para uma degluticcedilatildeo ser efetiva deve haver uma ampla movimentaccedilatildeo
de liacutengua laacutebios mandiacutebula e bochechas na formaccedilatildeo de um bolo coeso que possa
ser direcionado posteriormente para a faringe Os pacientes parkinsonianos
apresentam alteraccedilotildees desde esta fase preparatoacuteria com niacutetida alteraccedilatildeo do bolo
20
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
em decorrecircncia da rigidez muscular e bradicinesia ocasionando reduccedilatildeo da
mobilidade das estruturas orofariacutengeas Os pacientes com DP apresentam um
atraso no iniacutecio da degluticcedilatildeo fariacutengea o tempo de elevaccedilatildeo e fechamento da
laringe eacute mais lento e haacute um aumento do tempo da fase esofaacutegica (POTULSKA
2003)
23 DISFAGIA
O distuacuterbio da degluticcedilatildeo denominado disfagia pode acometer qualquer parte
do trato digestoacuterio desde a boca ateacute o estocircmago e trazer complicaccedilotildees cliacutenicas
como desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e aspiraccedilatildeo traqueobrocircnquica (POTULSKA 2003)
A disfagia orofariacutengea deve ser entendida como um distuacuterbio de degluticcedilatildeo com
sinais e sintomas especiacuteficos caracterizados por alteraccedilotildees em qualquer etapa eou
entre as etapas da dinacircmica da degluticcedilatildeo que podem ser congecircnitas ou adquiridas
apoacutes comprometimento neuroloacutegico mecacircnico ou psicogecircnico (FERNANDES
MENDES NAVAS 2010)
Considerando a complexidade dos preacute-requisitos para que a degluticcedilatildeo seja
eficiente satildeo vaacuterios os comprometimentos que podem causar distuacuterbios nessas
aeacutereas As desordens da degluticcedilatildeo eou alimentaccedilatildeo ocorrem em todas as idades
desde o nascimento ateacute o envelhecimento (FERNANDES MENDES NAVAS 2010)
A dificuldade no processo de degluticcedilatildeo dos alimentos em pacientes com DP eacute
devido agrave inabilidade da realizaccedilatildeo raacutepida e coordenada dos movimentos envolvidos
nesse processo (CARRARA-DE-ANGELIS 2000) e aparecem nas seguintes fases
oral fariacutengea e esofaacutegica Na fase oral ocorre um movimento lingual tiacutepico
repetitivo de rotaccedilatildeo e acircntero ndash posterior na tentativa de empurrar o bolo para traacutes
entretanto natildeo acontece o abaixamento do dorso da liacutengua devido agrave rigidez da
musculatura dificultando a descida do bolo Na fase fariacutengea o peristaltismo estaacute
reduzido resultando em acuacutemulo de resiacuteduos nos recessos fariacutengeos (valeacutecula e
seios piriformes) principalmente nas consistecircncias liacutequida e soacutelida ocorre a
degluticcedilatildeo incompleta com a manutenccedilatildeo da glote aberta o que ocasiona
penetraccedilatildeo lariacutengea ou aspiraccedilatildeo e incoordenaccedilatildeo do fechamento gloacutetico e abertura
21
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
do cricofariacutengeo Na fase esofaacutegica ocorre a reduccedilatildeo do peristaltismo com a
descida lenta do bolo alimentar (BARROS etal 2006)
24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
Dentre as manifestaccedilotildees cliacutenicas da disfagia podem ser evidenciadas
dificuldades relacionadas agrave mastigaccedilatildeo ao iniacutecio da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo ao
refluxo nasal agrave tosse ao engasgo durante as refeiccedilotildees e a entrada do alimento e
ou secreccedilotildees na via aeacuterea inferior implicando penetraccedilatildeo aspiraccedilatildeo e
broncopneumonia aspirativa o que pode levar agrave desnutriccedilatildeo e desidrataccedilatildeo
(GONCcedilALVES etal 2015)
Embora controverso os dados da ausculta cervical vecircm sendo utilizados para
correlacionar os ruiacutedos da degluticcedilatildeo na etapa fariacutengea (CARDOSO
FONTOURA2009) Apesar de segura a ausculta cervical possui acuraacutecia variaacutevel e
distinta confiabilidade entre os examinadores podendo o cliacutenico valorizar qualquer
sinal de risco na tentativa de ser mais sensiacutevel na identificaccedilatildeo de aspiraccedilatildeo
laringotraqueal silente de difiacutecil detecccedilatildeo na avaliaccedilatildeo cliacutenica (SANTOS 2016)
Natildeo satildeo poucos os autores que relatam que a incidecircncia de disfagia eacute
variaacutevel na DP (GERSZT BALTAR SANTOS ODA 2014) e pouco referida pelos
pacientes o que limita seu reconhecimento precoce Segundo Monte e col 2005 a
disfagia na DP apresenta-se de forma silente ou sintomaacutetica com presenccedila de
asfixia degluticcedilotildees muacuteltiplas e regurgitaccedilotildees ocorrendo em mais de 70 dos casos
Um estudo com VFD com 15 indiviacuteduos parkinsonianos 15 indiviacuteduos com
AVC e 14 controles verificou que os parkinsonianos apresentaram alteraccedilatildeo na
dinacircmica da fase oral da degluticcedilatildeo forccedila de ejeccedilatildeo diminuiacuteda e tempo maior de
tracircnsito orofariacutengeo do que os outros grupos (YAMADA etal 2004)
Outros estudos tambeacutem descreveram as dificuldades de degluticcedilatildeo mais
frequentes na DP relacionadas agraves fases oral e fariacutengea resultando em uma
formaccedilatildeo anormal do bolo atraso no reflexo de degluticcedilatildeo e prolongamento do
22
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
tempo de tracircnsito fariacutengeo com degluticcedilotildees repetitivas para ejeccedilatildeo do bolo alimentar
denominada festinaccedilatildeo lingual (LUCHESI KITAMURA MOURAtildeO 2015)
O Protocolo Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease
(SCAS-PD) (LOUREIRO et al 2013) foi proposto para ser realizado como parte da
avaliaccedilatildeo da disfagia Suas principais aplicaccedilotildees satildeo visualizar as dificuldades de
degluticcedilatildeo na DP mesmo sem queixas facilitando o diagnoacutestico precoce monitorar
o desenvolvimento de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo de forma objetiva e avaliar a eficaacutecia
das manobras e reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo Neste estudo foi avaliado um total de 174
indiviacuteduos com diagnoacutestico de DP idiopaacutetica e tambeacutem foram avaliados um total de
22 indiviacuteduos como grupo controle equilibrados por idade gecircnero e sem histoacuteria de
problemas neuroloacutegicos ou doenccedila laringoloacutegica Os escores propostos pelos
autores para o instrumento foram com base em estudos cujo objetivo era identificar
os sinais cliacutenicos mais relevantes na detecccedilatildeo de disfagia Como continuidade desse
estudo nosso objetivo foi realizar a validaccedilatildeo do SCAS-PD concomitante ao padratildeo
ouro de avaliaccedilatildeo da disfagia a VFD
25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO
A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo contribui para o diagnoacutestico da disfagia e
auxilia no planejamento terapecircutico sendo que a partir de algumas abordagens
conceituais o diagnoacutestico eacute condiccedilatildeo primordial para que o planejamento
terapecircutico seja feito e tenha mais chances de ecircxito (GOULART CHIARI 2007)
A relaccedilatildeo de custo da aplicaccedilatildeo de um instrumento os riscos aos quais o
avaliador e o paciente estaratildeo submetidos e a aceitabilidade do procedimento pelo
paciente (e seus familiares quando for o caso) tambeacutem devem ser considerados
quando da indicaccedilatildeo de instrumentos para rastreamento ou diagnoacutestico (GOULART
CHIARI 2007) Estes criteacuterios satildeo largamente descritos e discutidos pela
comunidade cientiacutefica desde a deacutecada de 70 e mais recentemente se juntam nestas
discussotildees gestores do setor sauacutede usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede e os
profissionais que utilizam tais instrumentos em sua rotina (McKINLAY MARCEAU
2002 ZUCKERMAN 2003 GEORG etal 2005)
23
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
Para saber quatildeo preciso eacute um teste ou procedimento existem duas medidas
criadas pelos estatiacutesticos a sensibilidade e a especificidade Um bom teste possui
alto valor para a sensibilidade e para a especificidade pois assim ele identificaraacute
corretamente os indiviacuteduos que tecircm a doenccedila ou a manifestaccedilatildeo estudada bem
como aqueles que natildeo a tecircm
Borr et al verificaram que a sensibilidade da ausculta cervical eacute de 94 ou
seja ela permite identificar a ocorrecircncia de uma aspiraccedilatildeo laringotraqueal na maioria
das vezes em que ela ocorre Contudo encontraram 70 de especificidade
sugerindo que nem sempre eacute possiacutevel exclusivamente por meio da ausculta
cervical identificar com certeza os indiviacuteduos que natildeo possuem risco de aspiraccedilatildeo
(FURKIM RODRIGUES 2014) Haacute evidecircncias de 72 de sensibilidade e 62 de
especificidade para o teste com o alimento pastoso sendo que em associaccedilatildeo com
o teste de aacutegua a sensibilidade aumentou para 90 (TOHARA etal 2003) O uso
de volumes de 5 e 10 ml na avaliaccedilatildeo do alimento pastoso parecem ser mais
funcionais para a identificaccedilatildeo dos sinais sugestivos de penetraccedilatildeo lariacutengea e
aspiraccedilatildeo bem como para facilitar a interpretaccedilatildeo e definiccedilatildeo de conduta (SILVA
2004)
24
Objetivos
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro
de videofluoroscopia (VFD)
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Validar o SCAS-PD
- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD
- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD
- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD
- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de
severidade da disfagia do SCAS-PD
- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD
25
Meacutetodos
4 MEacuteTODOS
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de
dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios
estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica
42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA
No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em
acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de
neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para
realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado
em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil
421 Caacutelculo do Tamanho Amostral
Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma
frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes
do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33
indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia
422 Criteacuterios de Inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da
Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do
26
Meacutetodos
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e
indicaccedilatildeo para o exame de VFD
423 Criteacuterios de Exclusatildeo
Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais
como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees
cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave
sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica
43 COLETA DE DADOS
431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos
Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave
identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os
pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe
do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de
Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa
escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo
dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada
como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)
A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a
presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo
funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas
capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos
(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de
escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)
27
Meacutetodos
Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor
de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi
realizada concomitante ao exame objetivo de VFD
432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease
(SCAS-PD)
O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12
itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea
da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento
labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas
elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de
penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e
alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido
(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp
Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em
volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas
O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado
usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os
sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os
estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da
pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de
determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento
dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o
estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as
consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes
durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando
houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo
natildeo observados antes da oferta do alimento
28
Meacutetodos
Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral
movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos
liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)
Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees
Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de
caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva
de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A
voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de
um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no
vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A
caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em
vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de
caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A
qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a
presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da
elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a
degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada
Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de
resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave
penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio
independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo
Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea
contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida
voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de
aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na
regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja
sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea
Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo
decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo
levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo
presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo
29
Meacutetodos
sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de
base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a
degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia
respiratoacuteria de base
Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila
de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como
mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo
dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada
As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos
achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD
Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na
avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)
Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para
cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila
de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-
se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta
cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo
laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro
(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo
respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de
pontos em 370
Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de
severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve
gt35 le60 moderada e gt60 severa
A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos
resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente
30
Meacutetodos
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a
visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas
envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS
2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se
faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo
morfofuncional das regiotildees expostas
Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de
contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado
por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados
alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo
fluoroscoacutepica
Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo
Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo
Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens
modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo
de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da
VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida
nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores
abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos
padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para
liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de
20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu
atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH
1999) com a seguinte classificaccedilatildeo
1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de
estrateacutegias ou tempo extra
2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente
pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas
31
Meacutetodos
espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo
haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias
3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia
com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido
mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou
mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com
clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa
espontaneamente
4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)
com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe
eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais
Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo
com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo
5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com
seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo
em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias
e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo
O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi
disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO
441 Variaacuteveis Qualitativas
- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)
- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)
32
Meacutetodos
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)
ordinal (0-5)
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-
5)
- Dentro dos padrotildees de normalidade
- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas
- Disfagia discreta
- Disfagia moderada
- Disfagia Intensa
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este
estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este
estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de
5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade
da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo
do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi
realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da
aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a
especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por
fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem
33
Meacutetodos
clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado
para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach
Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e
comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
(plt005)
46 ASPECTOS EacuteTICOS
Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de
aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos
objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do
estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)
foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e
Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS
34
Resultados - Artigo Original
5 RESULTADOS
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS (ANEXO I)
THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF
DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY
Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio
Gomes Fernanda Loureiro
Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail larissa_brancohotmailcom
Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas
Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail sheilatrentinhotmailcom
Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology
School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre
Brazil e-mail schwankepucrsbr
Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine
Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail
irenionienpeorg
Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail fernandaloureiropucrsbr
Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro
Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900
E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom
35
Resultados - Artigo Original
Abstract
Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)
Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the
evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL
ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative
and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-
standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD
Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted
concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to
identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass
correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC
curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration
(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal
consistency
Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated
between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-
100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal
consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-
PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α
= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at
071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS
Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent
psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
and dysphagia
Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation
Accuracy
36
Resultados - Artigo Original
INTRODUCTION
Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory
failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death
among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic
characterized as silent aspiration [2]
Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect
dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a
challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study
(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of
dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient
collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not
indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high
cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health
professional trained to conduct the examination
One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in
vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for
aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of
these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice
A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering
the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs
suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible
for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of
coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as
an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these
conditions [12]
A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes
and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with
a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals
The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and
consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and
pharyngeal phases of swallowing
37
Resultados - Artigo Original
The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the
objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency
and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia
METHODS
Population and Sample
31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between
54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the
sample are presented in Table 1
The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The
individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the
Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil
presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded
patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents
cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that
cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region
SCAS-PD was applied concurrently with VFSS
All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists
specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of
Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe
cognitive impairment
Ethical aspects
All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report
number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and
Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed
of the studys objectives processes to be conducted and guarantees
SCAS-PD protocol
SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the
occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing
[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste
38
Resultados - Artigo Original
(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized
volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units
This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points
can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according
to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase
prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20
points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum
score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during
the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10
points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The
signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10
points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)
and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points
During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than
4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral
cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of
swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one
can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a
stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through
an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and
by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a
Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all
volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing
were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during
the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the
food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice
can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The
occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear
food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing
was also taken into consideration for each episode independently of it happening
before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete
obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air
passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered
when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there
was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence
of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration
was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being
considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the
coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering
tested
39
Resultados - Artigo Original
The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of
dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as
gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe
dysphagia as gt60
The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the
results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of
all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing
in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist
with 15 years of experience working with dysphagia
Videofluoroscopy swallowing study
VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital
by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation
department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos
R100 attached to a computerized image recording system which allows for a
detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the
images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the
superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in
the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only
one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and
received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the
Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal
pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia
moderate dysphagia and intense dysphagia
Statistical Analysis
A database was created specifically for the purpose of conducting the
statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version
210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were
used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-
PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-
PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was
verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia
for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the
internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each
domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)
40
Resultados - Artigo Original
Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and
standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)
RESULTS
The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia
classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified
as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the
VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail
to identify any individual with dysphagia
The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good
correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high
rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the
following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)
mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak
concordance)
The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and
the diagnostic proprieties are presented in Table 3
SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral
phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results
demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)
DISCUSSION
Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not
report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to
this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this
population
VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a
variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all
patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that
identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests
SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC
analysis
41
Resultados - Artigo Original
Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising
studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with
neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have
sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations
[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in
this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review
only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and
thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes
administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the
clinical assessment of swallowing
One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of
aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]
One of the limitations described by the authors was that the individuals included in
the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we
believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological
group (PD patients) increased its diagnostic accuracy
Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical
signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration
Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out
that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other
clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity
to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs
suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration
coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the
verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with
good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs
increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by
SCAS-PD indicates the absence of dysphagia
We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was
conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies
consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at
different times [23-24]
The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as
seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced
phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the
clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination
classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us
this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and
prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a
SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration
42
Resultados - Artigo Original
SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
43
Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
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Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
18
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL
O processo de envelhecimento eacute um fenocircmeno bioloacutegico normal na vida de
todos os seres vivos e natildeo deve ser considerado doenccedila apesar das doenccedilas
crocircnico-degenerativas que podem acometer os indiviacuteduos ao longo da vida O
sistema nervoso eacute o sistema bioloacutegico mais comprometido com o processo de
envelhecimento pois eacute o responsaacutevel pelo processamento de informaccedilotildees que
visam manter a interaccedilatildeo do indiviacuteduo com o ambiente reflexos profundos
hiporresponsivos e alteraccedilotildees de sensibilidade associadas agraves modificaccedilotildees nos
niacuteveis anatocircmicos macroscoacutepico celulares e moleculares do sistema nervoso
(PINHEIRO 2006 REBELATTO 2006)
Por outro lado muitos estudos investigam a causa do desenvolvimento da DP
e buscam relacionar com fatores ambientais como o uso de aacutegua de poccedilo e
exposiccedilatildeo a pesticidas e herbicidas As questotildees quiacutemicas procedem de exposiccedilotildees
a produtos quiacutemicos industriais como manganecircs mercuacuterio e solventes O estresse
oxidativo ocorre quando existe um desequiliacutebrio entre os fatores que promovem a
formaccedilatildeo de radicais livreis e os mecanismos de defesa antioxidativos As questotildees
geneacuteticas estatildeo ligadas a existecircncia de genes que favorecem o desenvolvimento da
enfermidade poreacutem agindo de forma indireta E as disfunccedilotildees mitocondriais podem
ser decorrentes de fatores toacutexicos bem como geneacuteticos que tendem a ocasionar
uma cascata de eventos originando morte celular programada (PEREIRA
GARRETT 2010 ESPINDOLA 2005 TEIVE 2005)
Existem em nosso organismo dois sistemas proacute e antioxidante O sistema proacute
eacute parte integrante do metabolismo e estaacute presente em condiccedilotildees normais e para
manter o equiliacutebrio existe o sistema antioxidante Haacute um desequiliacutebrio entre eles
com predomiacutenio do sistema proacuteoxidante ocorre o estresse oxidativo como eacute
chamado As doenccedilas neurodegenerativas como a Doenccedila de Alzheimer ou
Parkinson estatildeo associados ao estresse oxidativo (VASCONCELOS etal 2014)
19
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
22 DOENCcedilA DE PARKINSON
Em 1817 James Parkinson publicou uma monografia intitulada (An essay on
the shaking palsy - Um ensaio sobre a paralisia agitante) Estava descrita a doenccedila
caracterizada por tremor de repouso bradicinesia (lentidatildeo dos movimentos)
postura encurvada para frente marcha festinante Meio seacuteculo mais tarde Jean-
Martin Charcot acrescentou anormalidades no tocircnus muscular e na cogniccedilatildeo e
propocircs o nome de doenccedila de Parkinson agrave descriccedilatildeo feita em 1817 (PINHEIRO
2013)
A doenccedila de Parkinson eacute caracterizada como um transtorno neuroloacutegico
complexo progressivo que afeta a sauacutede e a qualidade de vida dos pacientes
Caracteriza-se pela degeneraccedilatildeo especialmente das ceacutelulas da camada ventral da
parte compacta da substacircncia negra e do locus ceruleus (PINHEIRO 2013)
Os transtornos dos movimentos satildeo doenccedilas em que podem ser observados
movimentos anormais hipocineacuteticos ou hipercineacuteticos Satildeo descritos como doenccedilas
extrapiramidais nas quais os movimentos anormais ocorrem por alteraccedilotildees na
espontaneidade e rapidez dos movimentos voluntaacuterios ou por movimentos
involuntaacuterios adicionais (PINHEIRO 2013)
A DP eacute considerada uma doenccedila do Sistema Nervoso Central Este eacute o
sistema de nosso corpo que sente pensa e controla a atividade muscular Para o
exerciacutecio dessas funccedilotildees informaccedilotildees sensoriais do corpo satildeo coletadas As
informaccedilotildees obtidas satildeo transmitidas pelos nervos agrave medula espinhal e ao
enceacutefalo A medula espinhal e o enceacutefalo podem reagir de forma imediata a essa
informaccedilatildeo sensorial enviando sinais para os muacutesculos ou para os oacutergatildeos internos
do nosso corpo para a produccedilatildeo de alguma resposta que eacute chamada resposta
motora (GUYTON 1993)
Uma das alteraccedilotildees que acomete os indiviacuteduos com a DP eacute a dificuldade de
degluticcedilatildeo Para uma degluticcedilatildeo ser efetiva deve haver uma ampla movimentaccedilatildeo
de liacutengua laacutebios mandiacutebula e bochechas na formaccedilatildeo de um bolo coeso que possa
ser direcionado posteriormente para a faringe Os pacientes parkinsonianos
apresentam alteraccedilotildees desde esta fase preparatoacuteria com niacutetida alteraccedilatildeo do bolo
20
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
em decorrecircncia da rigidez muscular e bradicinesia ocasionando reduccedilatildeo da
mobilidade das estruturas orofariacutengeas Os pacientes com DP apresentam um
atraso no iniacutecio da degluticcedilatildeo fariacutengea o tempo de elevaccedilatildeo e fechamento da
laringe eacute mais lento e haacute um aumento do tempo da fase esofaacutegica (POTULSKA
2003)
23 DISFAGIA
O distuacuterbio da degluticcedilatildeo denominado disfagia pode acometer qualquer parte
do trato digestoacuterio desde a boca ateacute o estocircmago e trazer complicaccedilotildees cliacutenicas
como desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e aspiraccedilatildeo traqueobrocircnquica (POTULSKA 2003)
A disfagia orofariacutengea deve ser entendida como um distuacuterbio de degluticcedilatildeo com
sinais e sintomas especiacuteficos caracterizados por alteraccedilotildees em qualquer etapa eou
entre as etapas da dinacircmica da degluticcedilatildeo que podem ser congecircnitas ou adquiridas
apoacutes comprometimento neuroloacutegico mecacircnico ou psicogecircnico (FERNANDES
MENDES NAVAS 2010)
Considerando a complexidade dos preacute-requisitos para que a degluticcedilatildeo seja
eficiente satildeo vaacuterios os comprometimentos que podem causar distuacuterbios nessas
aeacutereas As desordens da degluticcedilatildeo eou alimentaccedilatildeo ocorrem em todas as idades
desde o nascimento ateacute o envelhecimento (FERNANDES MENDES NAVAS 2010)
A dificuldade no processo de degluticcedilatildeo dos alimentos em pacientes com DP eacute
devido agrave inabilidade da realizaccedilatildeo raacutepida e coordenada dos movimentos envolvidos
nesse processo (CARRARA-DE-ANGELIS 2000) e aparecem nas seguintes fases
oral fariacutengea e esofaacutegica Na fase oral ocorre um movimento lingual tiacutepico
repetitivo de rotaccedilatildeo e acircntero ndash posterior na tentativa de empurrar o bolo para traacutes
entretanto natildeo acontece o abaixamento do dorso da liacutengua devido agrave rigidez da
musculatura dificultando a descida do bolo Na fase fariacutengea o peristaltismo estaacute
reduzido resultando em acuacutemulo de resiacuteduos nos recessos fariacutengeos (valeacutecula e
seios piriformes) principalmente nas consistecircncias liacutequida e soacutelida ocorre a
degluticcedilatildeo incompleta com a manutenccedilatildeo da glote aberta o que ocasiona
penetraccedilatildeo lariacutengea ou aspiraccedilatildeo e incoordenaccedilatildeo do fechamento gloacutetico e abertura
21
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
do cricofariacutengeo Na fase esofaacutegica ocorre a reduccedilatildeo do peristaltismo com a
descida lenta do bolo alimentar (BARROS etal 2006)
24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
Dentre as manifestaccedilotildees cliacutenicas da disfagia podem ser evidenciadas
dificuldades relacionadas agrave mastigaccedilatildeo ao iniacutecio da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo ao
refluxo nasal agrave tosse ao engasgo durante as refeiccedilotildees e a entrada do alimento e
ou secreccedilotildees na via aeacuterea inferior implicando penetraccedilatildeo aspiraccedilatildeo e
broncopneumonia aspirativa o que pode levar agrave desnutriccedilatildeo e desidrataccedilatildeo
(GONCcedilALVES etal 2015)
Embora controverso os dados da ausculta cervical vecircm sendo utilizados para
correlacionar os ruiacutedos da degluticcedilatildeo na etapa fariacutengea (CARDOSO
FONTOURA2009) Apesar de segura a ausculta cervical possui acuraacutecia variaacutevel e
distinta confiabilidade entre os examinadores podendo o cliacutenico valorizar qualquer
sinal de risco na tentativa de ser mais sensiacutevel na identificaccedilatildeo de aspiraccedilatildeo
laringotraqueal silente de difiacutecil detecccedilatildeo na avaliaccedilatildeo cliacutenica (SANTOS 2016)
Natildeo satildeo poucos os autores que relatam que a incidecircncia de disfagia eacute
variaacutevel na DP (GERSZT BALTAR SANTOS ODA 2014) e pouco referida pelos
pacientes o que limita seu reconhecimento precoce Segundo Monte e col 2005 a
disfagia na DP apresenta-se de forma silente ou sintomaacutetica com presenccedila de
asfixia degluticcedilotildees muacuteltiplas e regurgitaccedilotildees ocorrendo em mais de 70 dos casos
Um estudo com VFD com 15 indiviacuteduos parkinsonianos 15 indiviacuteduos com
AVC e 14 controles verificou que os parkinsonianos apresentaram alteraccedilatildeo na
dinacircmica da fase oral da degluticcedilatildeo forccedila de ejeccedilatildeo diminuiacuteda e tempo maior de
tracircnsito orofariacutengeo do que os outros grupos (YAMADA etal 2004)
Outros estudos tambeacutem descreveram as dificuldades de degluticcedilatildeo mais
frequentes na DP relacionadas agraves fases oral e fariacutengea resultando em uma
formaccedilatildeo anormal do bolo atraso no reflexo de degluticcedilatildeo e prolongamento do
22
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
tempo de tracircnsito fariacutengeo com degluticcedilotildees repetitivas para ejeccedilatildeo do bolo alimentar
denominada festinaccedilatildeo lingual (LUCHESI KITAMURA MOURAtildeO 2015)
O Protocolo Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease
(SCAS-PD) (LOUREIRO et al 2013) foi proposto para ser realizado como parte da
avaliaccedilatildeo da disfagia Suas principais aplicaccedilotildees satildeo visualizar as dificuldades de
degluticcedilatildeo na DP mesmo sem queixas facilitando o diagnoacutestico precoce monitorar
o desenvolvimento de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo de forma objetiva e avaliar a eficaacutecia
das manobras e reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo Neste estudo foi avaliado um total de 174
indiviacuteduos com diagnoacutestico de DP idiopaacutetica e tambeacutem foram avaliados um total de
22 indiviacuteduos como grupo controle equilibrados por idade gecircnero e sem histoacuteria de
problemas neuroloacutegicos ou doenccedila laringoloacutegica Os escores propostos pelos
autores para o instrumento foram com base em estudos cujo objetivo era identificar
os sinais cliacutenicos mais relevantes na detecccedilatildeo de disfagia Como continuidade desse
estudo nosso objetivo foi realizar a validaccedilatildeo do SCAS-PD concomitante ao padratildeo
ouro de avaliaccedilatildeo da disfagia a VFD
25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO
A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo contribui para o diagnoacutestico da disfagia e
auxilia no planejamento terapecircutico sendo que a partir de algumas abordagens
conceituais o diagnoacutestico eacute condiccedilatildeo primordial para que o planejamento
terapecircutico seja feito e tenha mais chances de ecircxito (GOULART CHIARI 2007)
A relaccedilatildeo de custo da aplicaccedilatildeo de um instrumento os riscos aos quais o
avaliador e o paciente estaratildeo submetidos e a aceitabilidade do procedimento pelo
paciente (e seus familiares quando for o caso) tambeacutem devem ser considerados
quando da indicaccedilatildeo de instrumentos para rastreamento ou diagnoacutestico (GOULART
CHIARI 2007) Estes criteacuterios satildeo largamente descritos e discutidos pela
comunidade cientiacutefica desde a deacutecada de 70 e mais recentemente se juntam nestas
discussotildees gestores do setor sauacutede usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede e os
profissionais que utilizam tais instrumentos em sua rotina (McKINLAY MARCEAU
2002 ZUCKERMAN 2003 GEORG etal 2005)
23
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
Para saber quatildeo preciso eacute um teste ou procedimento existem duas medidas
criadas pelos estatiacutesticos a sensibilidade e a especificidade Um bom teste possui
alto valor para a sensibilidade e para a especificidade pois assim ele identificaraacute
corretamente os indiviacuteduos que tecircm a doenccedila ou a manifestaccedilatildeo estudada bem
como aqueles que natildeo a tecircm
Borr et al verificaram que a sensibilidade da ausculta cervical eacute de 94 ou
seja ela permite identificar a ocorrecircncia de uma aspiraccedilatildeo laringotraqueal na maioria
das vezes em que ela ocorre Contudo encontraram 70 de especificidade
sugerindo que nem sempre eacute possiacutevel exclusivamente por meio da ausculta
cervical identificar com certeza os indiviacuteduos que natildeo possuem risco de aspiraccedilatildeo
(FURKIM RODRIGUES 2014) Haacute evidecircncias de 72 de sensibilidade e 62 de
especificidade para o teste com o alimento pastoso sendo que em associaccedilatildeo com
o teste de aacutegua a sensibilidade aumentou para 90 (TOHARA etal 2003) O uso
de volumes de 5 e 10 ml na avaliaccedilatildeo do alimento pastoso parecem ser mais
funcionais para a identificaccedilatildeo dos sinais sugestivos de penetraccedilatildeo lariacutengea e
aspiraccedilatildeo bem como para facilitar a interpretaccedilatildeo e definiccedilatildeo de conduta (SILVA
2004)
24
Objetivos
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro
de videofluoroscopia (VFD)
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Validar o SCAS-PD
- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD
- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD
- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD
- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de
severidade da disfagia do SCAS-PD
- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD
25
Meacutetodos
4 MEacuteTODOS
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de
dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios
estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica
42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA
No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em
acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de
neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para
realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado
em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil
421 Caacutelculo do Tamanho Amostral
Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma
frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes
do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33
indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia
422 Criteacuterios de Inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da
Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do
26
Meacutetodos
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e
indicaccedilatildeo para o exame de VFD
423 Criteacuterios de Exclusatildeo
Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais
como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees
cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave
sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica
43 COLETA DE DADOS
431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos
Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave
identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os
pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe
do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de
Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa
escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo
dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada
como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)
A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a
presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo
funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas
capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos
(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de
escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)
27
Meacutetodos
Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor
de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi
realizada concomitante ao exame objetivo de VFD
432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease
(SCAS-PD)
O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12
itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea
da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento
labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas
elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de
penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e
alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido
(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp
Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em
volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas
O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado
usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os
sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os
estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da
pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de
determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento
dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o
estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as
consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes
durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando
houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo
natildeo observados antes da oferta do alimento
28
Meacutetodos
Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral
movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos
liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)
Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees
Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de
caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva
de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A
voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de
um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no
vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A
caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em
vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de
caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A
qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a
presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da
elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a
degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada
Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de
resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave
penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio
independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo
Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea
contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida
voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de
aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na
regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja
sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea
Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo
decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo
levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo
presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo
29
Meacutetodos
sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de
base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a
degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia
respiratoacuteria de base
Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila
de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como
mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo
dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada
As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos
achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD
Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na
avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)
Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para
cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila
de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-
se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta
cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo
laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro
(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo
respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de
pontos em 370
Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de
severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve
gt35 le60 moderada e gt60 severa
A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos
resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente
30
Meacutetodos
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a
visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas
envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS
2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se
faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo
morfofuncional das regiotildees expostas
Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de
contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado
por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados
alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo
fluoroscoacutepica
Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo
Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo
Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens
modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo
de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da
VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida
nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores
abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos
padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para
liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de
20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu
atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH
1999) com a seguinte classificaccedilatildeo
1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de
estrateacutegias ou tempo extra
2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente
pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas
31
Meacutetodos
espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo
haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias
3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia
com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido
mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou
mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com
clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa
espontaneamente
4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)
com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe
eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais
Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo
com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo
5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com
seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo
em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias
e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo
O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi
disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO
441 Variaacuteveis Qualitativas
- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)
- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)
32
Meacutetodos
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)
ordinal (0-5)
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-
5)
- Dentro dos padrotildees de normalidade
- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas
- Disfagia discreta
- Disfagia moderada
- Disfagia Intensa
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este
estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este
estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de
5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade
da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo
do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi
realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da
aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a
especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por
fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem
33
Meacutetodos
clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado
para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach
Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e
comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
(plt005)
46 ASPECTOS EacuteTICOS
Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de
aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos
objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do
estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)
foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e
Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS
34
Resultados - Artigo Original
5 RESULTADOS
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS (ANEXO I)
THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF
DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY
Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio
Gomes Fernanda Loureiro
Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail larissa_brancohotmailcom
Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas
Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail sheilatrentinhotmailcom
Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology
School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre
Brazil e-mail schwankepucrsbr
Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine
Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail
irenionienpeorg
Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail fernandaloureiropucrsbr
Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro
Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900
E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom
35
Resultados - Artigo Original
Abstract
Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)
Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the
evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL
ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative
and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-
standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD
Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted
concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to
identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass
correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC
curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration
(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal
consistency
Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated
between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-
100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal
consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-
PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α
= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at
071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS
Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent
psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
and dysphagia
Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation
Accuracy
36
Resultados - Artigo Original
INTRODUCTION
Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory
failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death
among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic
characterized as silent aspiration [2]
Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect
dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a
challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study
(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of
dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient
collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not
indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high
cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health
professional trained to conduct the examination
One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in
vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for
aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of
these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice
A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering
the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs
suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible
for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of
coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as
an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these
conditions [12]
A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes
and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with
a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals
The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and
consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and
pharyngeal phases of swallowing
37
Resultados - Artigo Original
The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the
objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency
and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia
METHODS
Population and Sample
31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between
54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the
sample are presented in Table 1
The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The
individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the
Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil
presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded
patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents
cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that
cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region
SCAS-PD was applied concurrently with VFSS
All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists
specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of
Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe
cognitive impairment
Ethical aspects
All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report
number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and
Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed
of the studys objectives processes to be conducted and guarantees
SCAS-PD protocol
SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the
occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing
[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste
38
Resultados - Artigo Original
(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized
volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units
This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points
can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according
to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase
prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20
points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum
score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during
the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10
points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The
signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10
points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)
and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points
During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than
4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral
cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of
swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one
can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a
stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through
an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and
by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a
Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all
volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing
were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during
the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the
food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice
can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The
occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear
food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing
was also taken into consideration for each episode independently of it happening
before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete
obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air
passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered
when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there
was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence
of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration
was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being
considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the
coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering
tested
39
Resultados - Artigo Original
The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of
dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as
gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe
dysphagia as gt60
The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the
results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of
all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing
in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist
with 15 years of experience working with dysphagia
Videofluoroscopy swallowing study
VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital
by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation
department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos
R100 attached to a computerized image recording system which allows for a
detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the
images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the
superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in
the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only
one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and
received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the
Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal
pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia
moderate dysphagia and intense dysphagia
Statistical Analysis
A database was created specifically for the purpose of conducting the
statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version
210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were
used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-
PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-
PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was
verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia
for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the
internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each
domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)
40
Resultados - Artigo Original
Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and
standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)
RESULTS
The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia
classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified
as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the
VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail
to identify any individual with dysphagia
The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good
correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high
rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the
following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)
mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak
concordance)
The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and
the diagnostic proprieties are presented in Table 3
SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral
phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results
demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)
DISCUSSION
Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not
report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to
this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this
population
VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a
variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all
patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that
identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests
SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC
analysis
41
Resultados - Artigo Original
Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising
studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with
neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have
sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations
[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in
this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review
only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and
thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes
administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the
clinical assessment of swallowing
One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of
aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]
One of the limitations described by the authors was that the individuals included in
the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we
believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological
group (PD patients) increased its diagnostic accuracy
Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical
signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration
Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out
that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other
clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity
to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs
suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration
coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the
verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with
good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs
increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by
SCAS-PD indicates the absence of dysphagia
We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was
conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies
consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at
different times [23-24]
The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as
seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced
phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the
clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination
classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us
this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and
prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a
SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration
42
Resultados - Artigo Original
SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
43
Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
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47
Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
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Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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Referecircncias
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
19
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
22 DOENCcedilA DE PARKINSON
Em 1817 James Parkinson publicou uma monografia intitulada (An essay on
the shaking palsy - Um ensaio sobre a paralisia agitante) Estava descrita a doenccedila
caracterizada por tremor de repouso bradicinesia (lentidatildeo dos movimentos)
postura encurvada para frente marcha festinante Meio seacuteculo mais tarde Jean-
Martin Charcot acrescentou anormalidades no tocircnus muscular e na cogniccedilatildeo e
propocircs o nome de doenccedila de Parkinson agrave descriccedilatildeo feita em 1817 (PINHEIRO
2013)
A doenccedila de Parkinson eacute caracterizada como um transtorno neuroloacutegico
complexo progressivo que afeta a sauacutede e a qualidade de vida dos pacientes
Caracteriza-se pela degeneraccedilatildeo especialmente das ceacutelulas da camada ventral da
parte compacta da substacircncia negra e do locus ceruleus (PINHEIRO 2013)
Os transtornos dos movimentos satildeo doenccedilas em que podem ser observados
movimentos anormais hipocineacuteticos ou hipercineacuteticos Satildeo descritos como doenccedilas
extrapiramidais nas quais os movimentos anormais ocorrem por alteraccedilotildees na
espontaneidade e rapidez dos movimentos voluntaacuterios ou por movimentos
involuntaacuterios adicionais (PINHEIRO 2013)
A DP eacute considerada uma doenccedila do Sistema Nervoso Central Este eacute o
sistema de nosso corpo que sente pensa e controla a atividade muscular Para o
exerciacutecio dessas funccedilotildees informaccedilotildees sensoriais do corpo satildeo coletadas As
informaccedilotildees obtidas satildeo transmitidas pelos nervos agrave medula espinhal e ao
enceacutefalo A medula espinhal e o enceacutefalo podem reagir de forma imediata a essa
informaccedilatildeo sensorial enviando sinais para os muacutesculos ou para os oacutergatildeos internos
do nosso corpo para a produccedilatildeo de alguma resposta que eacute chamada resposta
motora (GUYTON 1993)
Uma das alteraccedilotildees que acomete os indiviacuteduos com a DP eacute a dificuldade de
degluticcedilatildeo Para uma degluticcedilatildeo ser efetiva deve haver uma ampla movimentaccedilatildeo
de liacutengua laacutebios mandiacutebula e bochechas na formaccedilatildeo de um bolo coeso que possa
ser direcionado posteriormente para a faringe Os pacientes parkinsonianos
apresentam alteraccedilotildees desde esta fase preparatoacuteria com niacutetida alteraccedilatildeo do bolo
20
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
em decorrecircncia da rigidez muscular e bradicinesia ocasionando reduccedilatildeo da
mobilidade das estruturas orofariacutengeas Os pacientes com DP apresentam um
atraso no iniacutecio da degluticcedilatildeo fariacutengea o tempo de elevaccedilatildeo e fechamento da
laringe eacute mais lento e haacute um aumento do tempo da fase esofaacutegica (POTULSKA
2003)
23 DISFAGIA
O distuacuterbio da degluticcedilatildeo denominado disfagia pode acometer qualquer parte
do trato digestoacuterio desde a boca ateacute o estocircmago e trazer complicaccedilotildees cliacutenicas
como desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e aspiraccedilatildeo traqueobrocircnquica (POTULSKA 2003)
A disfagia orofariacutengea deve ser entendida como um distuacuterbio de degluticcedilatildeo com
sinais e sintomas especiacuteficos caracterizados por alteraccedilotildees em qualquer etapa eou
entre as etapas da dinacircmica da degluticcedilatildeo que podem ser congecircnitas ou adquiridas
apoacutes comprometimento neuroloacutegico mecacircnico ou psicogecircnico (FERNANDES
MENDES NAVAS 2010)
Considerando a complexidade dos preacute-requisitos para que a degluticcedilatildeo seja
eficiente satildeo vaacuterios os comprometimentos que podem causar distuacuterbios nessas
aeacutereas As desordens da degluticcedilatildeo eou alimentaccedilatildeo ocorrem em todas as idades
desde o nascimento ateacute o envelhecimento (FERNANDES MENDES NAVAS 2010)
A dificuldade no processo de degluticcedilatildeo dos alimentos em pacientes com DP eacute
devido agrave inabilidade da realizaccedilatildeo raacutepida e coordenada dos movimentos envolvidos
nesse processo (CARRARA-DE-ANGELIS 2000) e aparecem nas seguintes fases
oral fariacutengea e esofaacutegica Na fase oral ocorre um movimento lingual tiacutepico
repetitivo de rotaccedilatildeo e acircntero ndash posterior na tentativa de empurrar o bolo para traacutes
entretanto natildeo acontece o abaixamento do dorso da liacutengua devido agrave rigidez da
musculatura dificultando a descida do bolo Na fase fariacutengea o peristaltismo estaacute
reduzido resultando em acuacutemulo de resiacuteduos nos recessos fariacutengeos (valeacutecula e
seios piriformes) principalmente nas consistecircncias liacutequida e soacutelida ocorre a
degluticcedilatildeo incompleta com a manutenccedilatildeo da glote aberta o que ocasiona
penetraccedilatildeo lariacutengea ou aspiraccedilatildeo e incoordenaccedilatildeo do fechamento gloacutetico e abertura
21
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
do cricofariacutengeo Na fase esofaacutegica ocorre a reduccedilatildeo do peristaltismo com a
descida lenta do bolo alimentar (BARROS etal 2006)
24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
Dentre as manifestaccedilotildees cliacutenicas da disfagia podem ser evidenciadas
dificuldades relacionadas agrave mastigaccedilatildeo ao iniacutecio da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo ao
refluxo nasal agrave tosse ao engasgo durante as refeiccedilotildees e a entrada do alimento e
ou secreccedilotildees na via aeacuterea inferior implicando penetraccedilatildeo aspiraccedilatildeo e
broncopneumonia aspirativa o que pode levar agrave desnutriccedilatildeo e desidrataccedilatildeo
(GONCcedilALVES etal 2015)
Embora controverso os dados da ausculta cervical vecircm sendo utilizados para
correlacionar os ruiacutedos da degluticcedilatildeo na etapa fariacutengea (CARDOSO
FONTOURA2009) Apesar de segura a ausculta cervical possui acuraacutecia variaacutevel e
distinta confiabilidade entre os examinadores podendo o cliacutenico valorizar qualquer
sinal de risco na tentativa de ser mais sensiacutevel na identificaccedilatildeo de aspiraccedilatildeo
laringotraqueal silente de difiacutecil detecccedilatildeo na avaliaccedilatildeo cliacutenica (SANTOS 2016)
Natildeo satildeo poucos os autores que relatam que a incidecircncia de disfagia eacute
variaacutevel na DP (GERSZT BALTAR SANTOS ODA 2014) e pouco referida pelos
pacientes o que limita seu reconhecimento precoce Segundo Monte e col 2005 a
disfagia na DP apresenta-se de forma silente ou sintomaacutetica com presenccedila de
asfixia degluticcedilotildees muacuteltiplas e regurgitaccedilotildees ocorrendo em mais de 70 dos casos
Um estudo com VFD com 15 indiviacuteduos parkinsonianos 15 indiviacuteduos com
AVC e 14 controles verificou que os parkinsonianos apresentaram alteraccedilatildeo na
dinacircmica da fase oral da degluticcedilatildeo forccedila de ejeccedilatildeo diminuiacuteda e tempo maior de
tracircnsito orofariacutengeo do que os outros grupos (YAMADA etal 2004)
Outros estudos tambeacutem descreveram as dificuldades de degluticcedilatildeo mais
frequentes na DP relacionadas agraves fases oral e fariacutengea resultando em uma
formaccedilatildeo anormal do bolo atraso no reflexo de degluticcedilatildeo e prolongamento do
22
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
tempo de tracircnsito fariacutengeo com degluticcedilotildees repetitivas para ejeccedilatildeo do bolo alimentar
denominada festinaccedilatildeo lingual (LUCHESI KITAMURA MOURAtildeO 2015)
O Protocolo Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease
(SCAS-PD) (LOUREIRO et al 2013) foi proposto para ser realizado como parte da
avaliaccedilatildeo da disfagia Suas principais aplicaccedilotildees satildeo visualizar as dificuldades de
degluticcedilatildeo na DP mesmo sem queixas facilitando o diagnoacutestico precoce monitorar
o desenvolvimento de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo de forma objetiva e avaliar a eficaacutecia
das manobras e reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo Neste estudo foi avaliado um total de 174
indiviacuteduos com diagnoacutestico de DP idiopaacutetica e tambeacutem foram avaliados um total de
22 indiviacuteduos como grupo controle equilibrados por idade gecircnero e sem histoacuteria de
problemas neuroloacutegicos ou doenccedila laringoloacutegica Os escores propostos pelos
autores para o instrumento foram com base em estudos cujo objetivo era identificar
os sinais cliacutenicos mais relevantes na detecccedilatildeo de disfagia Como continuidade desse
estudo nosso objetivo foi realizar a validaccedilatildeo do SCAS-PD concomitante ao padratildeo
ouro de avaliaccedilatildeo da disfagia a VFD
25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO
A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo contribui para o diagnoacutestico da disfagia e
auxilia no planejamento terapecircutico sendo que a partir de algumas abordagens
conceituais o diagnoacutestico eacute condiccedilatildeo primordial para que o planejamento
terapecircutico seja feito e tenha mais chances de ecircxito (GOULART CHIARI 2007)
A relaccedilatildeo de custo da aplicaccedilatildeo de um instrumento os riscos aos quais o
avaliador e o paciente estaratildeo submetidos e a aceitabilidade do procedimento pelo
paciente (e seus familiares quando for o caso) tambeacutem devem ser considerados
quando da indicaccedilatildeo de instrumentos para rastreamento ou diagnoacutestico (GOULART
CHIARI 2007) Estes criteacuterios satildeo largamente descritos e discutidos pela
comunidade cientiacutefica desde a deacutecada de 70 e mais recentemente se juntam nestas
discussotildees gestores do setor sauacutede usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede e os
profissionais que utilizam tais instrumentos em sua rotina (McKINLAY MARCEAU
2002 ZUCKERMAN 2003 GEORG etal 2005)
23
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
Para saber quatildeo preciso eacute um teste ou procedimento existem duas medidas
criadas pelos estatiacutesticos a sensibilidade e a especificidade Um bom teste possui
alto valor para a sensibilidade e para a especificidade pois assim ele identificaraacute
corretamente os indiviacuteduos que tecircm a doenccedila ou a manifestaccedilatildeo estudada bem
como aqueles que natildeo a tecircm
Borr et al verificaram que a sensibilidade da ausculta cervical eacute de 94 ou
seja ela permite identificar a ocorrecircncia de uma aspiraccedilatildeo laringotraqueal na maioria
das vezes em que ela ocorre Contudo encontraram 70 de especificidade
sugerindo que nem sempre eacute possiacutevel exclusivamente por meio da ausculta
cervical identificar com certeza os indiviacuteduos que natildeo possuem risco de aspiraccedilatildeo
(FURKIM RODRIGUES 2014) Haacute evidecircncias de 72 de sensibilidade e 62 de
especificidade para o teste com o alimento pastoso sendo que em associaccedilatildeo com
o teste de aacutegua a sensibilidade aumentou para 90 (TOHARA etal 2003) O uso
de volumes de 5 e 10 ml na avaliaccedilatildeo do alimento pastoso parecem ser mais
funcionais para a identificaccedilatildeo dos sinais sugestivos de penetraccedilatildeo lariacutengea e
aspiraccedilatildeo bem como para facilitar a interpretaccedilatildeo e definiccedilatildeo de conduta (SILVA
2004)
24
Objetivos
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro
de videofluoroscopia (VFD)
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Validar o SCAS-PD
- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD
- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD
- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD
- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de
severidade da disfagia do SCAS-PD
- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD
25
Meacutetodos
4 MEacuteTODOS
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de
dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios
estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica
42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA
No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em
acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de
neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para
realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado
em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil
421 Caacutelculo do Tamanho Amostral
Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma
frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes
do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33
indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia
422 Criteacuterios de Inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da
Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do
26
Meacutetodos
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e
indicaccedilatildeo para o exame de VFD
423 Criteacuterios de Exclusatildeo
Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais
como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees
cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave
sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica
43 COLETA DE DADOS
431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos
Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave
identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os
pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe
do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de
Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa
escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo
dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada
como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)
A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a
presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo
funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas
capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos
(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de
escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)
27
Meacutetodos
Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor
de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi
realizada concomitante ao exame objetivo de VFD
432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease
(SCAS-PD)
O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12
itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea
da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento
labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas
elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de
penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e
alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido
(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp
Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em
volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas
O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado
usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os
sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os
estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da
pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de
determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento
dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o
estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as
consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes
durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando
houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo
natildeo observados antes da oferta do alimento
28
Meacutetodos
Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral
movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos
liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)
Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees
Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de
caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva
de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A
voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de
um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no
vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A
caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em
vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de
caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A
qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a
presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da
elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a
degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada
Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de
resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave
penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio
independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo
Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea
contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida
voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de
aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na
regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja
sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea
Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo
decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo
levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo
presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo
29
Meacutetodos
sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de
base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a
degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia
respiratoacuteria de base
Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila
de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como
mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo
dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada
As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos
achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD
Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na
avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)
Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para
cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila
de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-
se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta
cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo
laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro
(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo
respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de
pontos em 370
Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de
severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve
gt35 le60 moderada e gt60 severa
A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos
resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente
30
Meacutetodos
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a
visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas
envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS
2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se
faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo
morfofuncional das regiotildees expostas
Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de
contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado
por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados
alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo
fluoroscoacutepica
Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo
Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo
Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens
modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo
de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da
VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida
nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores
abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos
padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para
liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de
20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu
atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH
1999) com a seguinte classificaccedilatildeo
1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de
estrateacutegias ou tempo extra
2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente
pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas
31
Meacutetodos
espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo
haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias
3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia
com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido
mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou
mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com
clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa
espontaneamente
4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)
com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe
eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais
Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo
com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo
5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com
seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo
em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias
e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo
O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi
disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO
441 Variaacuteveis Qualitativas
- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)
- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)
32
Meacutetodos
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)
ordinal (0-5)
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-
5)
- Dentro dos padrotildees de normalidade
- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas
- Disfagia discreta
- Disfagia moderada
- Disfagia Intensa
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este
estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este
estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de
5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade
da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo
do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi
realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da
aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a
especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por
fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem
33
Meacutetodos
clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado
para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach
Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e
comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
(plt005)
46 ASPECTOS EacuteTICOS
Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de
aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos
objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do
estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)
foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e
Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS
34
Resultados - Artigo Original
5 RESULTADOS
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS (ANEXO I)
THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF
DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY
Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio
Gomes Fernanda Loureiro
Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail larissa_brancohotmailcom
Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas
Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail sheilatrentinhotmailcom
Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology
School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre
Brazil e-mail schwankepucrsbr
Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine
Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail
irenionienpeorg
Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail fernandaloureiropucrsbr
Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro
Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900
E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom
35
Resultados - Artigo Original
Abstract
Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)
Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the
evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL
ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative
and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-
standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD
Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted
concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to
identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass
correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC
curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration
(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal
consistency
Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated
between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-
100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal
consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-
PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α
= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at
071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS
Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent
psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
and dysphagia
Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation
Accuracy
36
Resultados - Artigo Original
INTRODUCTION
Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory
failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death
among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic
characterized as silent aspiration [2]
Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect
dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a
challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study
(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of
dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient
collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not
indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high
cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health
professional trained to conduct the examination
One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in
vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for
aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of
these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice
A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering
the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs
suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible
for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of
coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as
an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these
conditions [12]
A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes
and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with
a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals
The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and
consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and
pharyngeal phases of swallowing
37
Resultados - Artigo Original
The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the
objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency
and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia
METHODS
Population and Sample
31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between
54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the
sample are presented in Table 1
The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The
individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the
Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil
presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded
patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents
cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that
cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region
SCAS-PD was applied concurrently with VFSS
All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists
specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of
Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe
cognitive impairment
Ethical aspects
All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report
number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and
Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed
of the studys objectives processes to be conducted and guarantees
SCAS-PD protocol
SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the
occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing
[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste
38
Resultados - Artigo Original
(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized
volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units
This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points
can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according
to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase
prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20
points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum
score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during
the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10
points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The
signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10
points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)
and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points
During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than
4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral
cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of
swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one
can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a
stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through
an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and
by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a
Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all
volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing
were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during
the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the
food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice
can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The
occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear
food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing
was also taken into consideration for each episode independently of it happening
before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete
obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air
passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered
when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there
was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence
of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration
was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being
considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the
coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering
tested
39
Resultados - Artigo Original
The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of
dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as
gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe
dysphagia as gt60
The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the
results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of
all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing
in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist
with 15 years of experience working with dysphagia
Videofluoroscopy swallowing study
VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital
by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation
department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos
R100 attached to a computerized image recording system which allows for a
detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the
images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the
superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in
the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only
one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and
received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the
Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal
pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia
moderate dysphagia and intense dysphagia
Statistical Analysis
A database was created specifically for the purpose of conducting the
statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version
210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were
used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-
PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-
PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was
verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia
for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the
internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each
domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)
40
Resultados - Artigo Original
Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and
standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)
RESULTS
The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia
classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified
as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the
VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail
to identify any individual with dysphagia
The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good
correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high
rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the
following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)
mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak
concordance)
The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and
the diagnostic proprieties are presented in Table 3
SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral
phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results
demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)
DISCUSSION
Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not
report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to
this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this
population
VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a
variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all
patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that
identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests
SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC
analysis
41
Resultados - Artigo Original
Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising
studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with
neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have
sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations
[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in
this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review
only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and
thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes
administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the
clinical assessment of swallowing
One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of
aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]
One of the limitations described by the authors was that the individuals included in
the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we
believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological
group (PD patients) increased its diagnostic accuracy
Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical
signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration
Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out
that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other
clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity
to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs
suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration
coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the
verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with
good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs
increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by
SCAS-PD indicates the absence of dysphagia
We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was
conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies
consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at
different times [23-24]
The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as
seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced
phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the
clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination
classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us
this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and
prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a
SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration
42
Resultados - Artigo Original
SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
43
Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
REFERENCES
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Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
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Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
20
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
em decorrecircncia da rigidez muscular e bradicinesia ocasionando reduccedilatildeo da
mobilidade das estruturas orofariacutengeas Os pacientes com DP apresentam um
atraso no iniacutecio da degluticcedilatildeo fariacutengea o tempo de elevaccedilatildeo e fechamento da
laringe eacute mais lento e haacute um aumento do tempo da fase esofaacutegica (POTULSKA
2003)
23 DISFAGIA
O distuacuterbio da degluticcedilatildeo denominado disfagia pode acometer qualquer parte
do trato digestoacuterio desde a boca ateacute o estocircmago e trazer complicaccedilotildees cliacutenicas
como desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e aspiraccedilatildeo traqueobrocircnquica (POTULSKA 2003)
A disfagia orofariacutengea deve ser entendida como um distuacuterbio de degluticcedilatildeo com
sinais e sintomas especiacuteficos caracterizados por alteraccedilotildees em qualquer etapa eou
entre as etapas da dinacircmica da degluticcedilatildeo que podem ser congecircnitas ou adquiridas
apoacutes comprometimento neuroloacutegico mecacircnico ou psicogecircnico (FERNANDES
MENDES NAVAS 2010)
Considerando a complexidade dos preacute-requisitos para que a degluticcedilatildeo seja
eficiente satildeo vaacuterios os comprometimentos que podem causar distuacuterbios nessas
aeacutereas As desordens da degluticcedilatildeo eou alimentaccedilatildeo ocorrem em todas as idades
desde o nascimento ateacute o envelhecimento (FERNANDES MENDES NAVAS 2010)
A dificuldade no processo de degluticcedilatildeo dos alimentos em pacientes com DP eacute
devido agrave inabilidade da realizaccedilatildeo raacutepida e coordenada dos movimentos envolvidos
nesse processo (CARRARA-DE-ANGELIS 2000) e aparecem nas seguintes fases
oral fariacutengea e esofaacutegica Na fase oral ocorre um movimento lingual tiacutepico
repetitivo de rotaccedilatildeo e acircntero ndash posterior na tentativa de empurrar o bolo para traacutes
entretanto natildeo acontece o abaixamento do dorso da liacutengua devido agrave rigidez da
musculatura dificultando a descida do bolo Na fase fariacutengea o peristaltismo estaacute
reduzido resultando em acuacutemulo de resiacuteduos nos recessos fariacutengeos (valeacutecula e
seios piriformes) principalmente nas consistecircncias liacutequida e soacutelida ocorre a
degluticcedilatildeo incompleta com a manutenccedilatildeo da glote aberta o que ocasiona
penetraccedilatildeo lariacutengea ou aspiraccedilatildeo e incoordenaccedilatildeo do fechamento gloacutetico e abertura
21
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
do cricofariacutengeo Na fase esofaacutegica ocorre a reduccedilatildeo do peristaltismo com a
descida lenta do bolo alimentar (BARROS etal 2006)
24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
Dentre as manifestaccedilotildees cliacutenicas da disfagia podem ser evidenciadas
dificuldades relacionadas agrave mastigaccedilatildeo ao iniacutecio da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo ao
refluxo nasal agrave tosse ao engasgo durante as refeiccedilotildees e a entrada do alimento e
ou secreccedilotildees na via aeacuterea inferior implicando penetraccedilatildeo aspiraccedilatildeo e
broncopneumonia aspirativa o que pode levar agrave desnutriccedilatildeo e desidrataccedilatildeo
(GONCcedilALVES etal 2015)
Embora controverso os dados da ausculta cervical vecircm sendo utilizados para
correlacionar os ruiacutedos da degluticcedilatildeo na etapa fariacutengea (CARDOSO
FONTOURA2009) Apesar de segura a ausculta cervical possui acuraacutecia variaacutevel e
distinta confiabilidade entre os examinadores podendo o cliacutenico valorizar qualquer
sinal de risco na tentativa de ser mais sensiacutevel na identificaccedilatildeo de aspiraccedilatildeo
laringotraqueal silente de difiacutecil detecccedilatildeo na avaliaccedilatildeo cliacutenica (SANTOS 2016)
Natildeo satildeo poucos os autores que relatam que a incidecircncia de disfagia eacute
variaacutevel na DP (GERSZT BALTAR SANTOS ODA 2014) e pouco referida pelos
pacientes o que limita seu reconhecimento precoce Segundo Monte e col 2005 a
disfagia na DP apresenta-se de forma silente ou sintomaacutetica com presenccedila de
asfixia degluticcedilotildees muacuteltiplas e regurgitaccedilotildees ocorrendo em mais de 70 dos casos
Um estudo com VFD com 15 indiviacuteduos parkinsonianos 15 indiviacuteduos com
AVC e 14 controles verificou que os parkinsonianos apresentaram alteraccedilatildeo na
dinacircmica da fase oral da degluticcedilatildeo forccedila de ejeccedilatildeo diminuiacuteda e tempo maior de
tracircnsito orofariacutengeo do que os outros grupos (YAMADA etal 2004)
Outros estudos tambeacutem descreveram as dificuldades de degluticcedilatildeo mais
frequentes na DP relacionadas agraves fases oral e fariacutengea resultando em uma
formaccedilatildeo anormal do bolo atraso no reflexo de degluticcedilatildeo e prolongamento do
22
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
tempo de tracircnsito fariacutengeo com degluticcedilotildees repetitivas para ejeccedilatildeo do bolo alimentar
denominada festinaccedilatildeo lingual (LUCHESI KITAMURA MOURAtildeO 2015)
O Protocolo Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease
(SCAS-PD) (LOUREIRO et al 2013) foi proposto para ser realizado como parte da
avaliaccedilatildeo da disfagia Suas principais aplicaccedilotildees satildeo visualizar as dificuldades de
degluticcedilatildeo na DP mesmo sem queixas facilitando o diagnoacutestico precoce monitorar
o desenvolvimento de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo de forma objetiva e avaliar a eficaacutecia
das manobras e reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo Neste estudo foi avaliado um total de 174
indiviacuteduos com diagnoacutestico de DP idiopaacutetica e tambeacutem foram avaliados um total de
22 indiviacuteduos como grupo controle equilibrados por idade gecircnero e sem histoacuteria de
problemas neuroloacutegicos ou doenccedila laringoloacutegica Os escores propostos pelos
autores para o instrumento foram com base em estudos cujo objetivo era identificar
os sinais cliacutenicos mais relevantes na detecccedilatildeo de disfagia Como continuidade desse
estudo nosso objetivo foi realizar a validaccedilatildeo do SCAS-PD concomitante ao padratildeo
ouro de avaliaccedilatildeo da disfagia a VFD
25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO
A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo contribui para o diagnoacutestico da disfagia e
auxilia no planejamento terapecircutico sendo que a partir de algumas abordagens
conceituais o diagnoacutestico eacute condiccedilatildeo primordial para que o planejamento
terapecircutico seja feito e tenha mais chances de ecircxito (GOULART CHIARI 2007)
A relaccedilatildeo de custo da aplicaccedilatildeo de um instrumento os riscos aos quais o
avaliador e o paciente estaratildeo submetidos e a aceitabilidade do procedimento pelo
paciente (e seus familiares quando for o caso) tambeacutem devem ser considerados
quando da indicaccedilatildeo de instrumentos para rastreamento ou diagnoacutestico (GOULART
CHIARI 2007) Estes criteacuterios satildeo largamente descritos e discutidos pela
comunidade cientiacutefica desde a deacutecada de 70 e mais recentemente se juntam nestas
discussotildees gestores do setor sauacutede usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede e os
profissionais que utilizam tais instrumentos em sua rotina (McKINLAY MARCEAU
2002 ZUCKERMAN 2003 GEORG etal 2005)
23
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
Para saber quatildeo preciso eacute um teste ou procedimento existem duas medidas
criadas pelos estatiacutesticos a sensibilidade e a especificidade Um bom teste possui
alto valor para a sensibilidade e para a especificidade pois assim ele identificaraacute
corretamente os indiviacuteduos que tecircm a doenccedila ou a manifestaccedilatildeo estudada bem
como aqueles que natildeo a tecircm
Borr et al verificaram que a sensibilidade da ausculta cervical eacute de 94 ou
seja ela permite identificar a ocorrecircncia de uma aspiraccedilatildeo laringotraqueal na maioria
das vezes em que ela ocorre Contudo encontraram 70 de especificidade
sugerindo que nem sempre eacute possiacutevel exclusivamente por meio da ausculta
cervical identificar com certeza os indiviacuteduos que natildeo possuem risco de aspiraccedilatildeo
(FURKIM RODRIGUES 2014) Haacute evidecircncias de 72 de sensibilidade e 62 de
especificidade para o teste com o alimento pastoso sendo que em associaccedilatildeo com
o teste de aacutegua a sensibilidade aumentou para 90 (TOHARA etal 2003) O uso
de volumes de 5 e 10 ml na avaliaccedilatildeo do alimento pastoso parecem ser mais
funcionais para a identificaccedilatildeo dos sinais sugestivos de penetraccedilatildeo lariacutengea e
aspiraccedilatildeo bem como para facilitar a interpretaccedilatildeo e definiccedilatildeo de conduta (SILVA
2004)
24
Objetivos
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro
de videofluoroscopia (VFD)
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Validar o SCAS-PD
- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD
- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD
- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD
- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de
severidade da disfagia do SCAS-PD
- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD
25
Meacutetodos
4 MEacuteTODOS
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de
dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios
estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica
42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA
No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em
acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de
neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para
realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado
em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil
421 Caacutelculo do Tamanho Amostral
Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma
frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes
do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33
indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia
422 Criteacuterios de Inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da
Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do
26
Meacutetodos
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e
indicaccedilatildeo para o exame de VFD
423 Criteacuterios de Exclusatildeo
Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais
como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees
cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave
sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica
43 COLETA DE DADOS
431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos
Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave
identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os
pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe
do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de
Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa
escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo
dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada
como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)
A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a
presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo
funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas
capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos
(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de
escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)
27
Meacutetodos
Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor
de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi
realizada concomitante ao exame objetivo de VFD
432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease
(SCAS-PD)
O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12
itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea
da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento
labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas
elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de
penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e
alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido
(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp
Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em
volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas
O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado
usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os
sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os
estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da
pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de
determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento
dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o
estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as
consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes
durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando
houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo
natildeo observados antes da oferta do alimento
28
Meacutetodos
Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral
movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos
liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)
Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees
Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de
caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva
de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A
voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de
um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no
vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A
caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em
vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de
caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A
qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a
presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da
elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a
degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada
Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de
resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave
penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio
independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo
Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea
contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida
voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de
aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na
regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja
sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea
Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo
decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo
levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo
presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo
29
Meacutetodos
sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de
base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a
degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia
respiratoacuteria de base
Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila
de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como
mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo
dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada
As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos
achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD
Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na
avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)
Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para
cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila
de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-
se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta
cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo
laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro
(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo
respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de
pontos em 370
Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de
severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve
gt35 le60 moderada e gt60 severa
A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos
resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente
30
Meacutetodos
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a
visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas
envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS
2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se
faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo
morfofuncional das regiotildees expostas
Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de
contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado
por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados
alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo
fluoroscoacutepica
Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo
Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo
Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens
modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo
de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da
VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida
nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores
abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos
padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para
liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de
20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu
atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH
1999) com a seguinte classificaccedilatildeo
1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de
estrateacutegias ou tempo extra
2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente
pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas
31
Meacutetodos
espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo
haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias
3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia
com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido
mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou
mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com
clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa
espontaneamente
4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)
com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe
eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais
Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo
com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo
5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com
seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo
em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias
e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo
O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi
disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO
441 Variaacuteveis Qualitativas
- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)
- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)
32
Meacutetodos
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)
ordinal (0-5)
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-
5)
- Dentro dos padrotildees de normalidade
- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas
- Disfagia discreta
- Disfagia moderada
- Disfagia Intensa
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este
estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este
estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de
5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade
da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo
do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi
realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da
aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a
especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por
fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem
33
Meacutetodos
clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado
para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach
Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e
comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
(plt005)
46 ASPECTOS EacuteTICOS
Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de
aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos
objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do
estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)
foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e
Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS
34
Resultados - Artigo Original
5 RESULTADOS
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS (ANEXO I)
THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF
DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY
Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio
Gomes Fernanda Loureiro
Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail larissa_brancohotmailcom
Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas
Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail sheilatrentinhotmailcom
Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology
School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre
Brazil e-mail schwankepucrsbr
Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine
Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail
irenionienpeorg
Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail fernandaloureiropucrsbr
Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro
Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900
E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom
35
Resultados - Artigo Original
Abstract
Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)
Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the
evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL
ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative
and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-
standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD
Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted
concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to
identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass
correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC
curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration
(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal
consistency
Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated
between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-
100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal
consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-
PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α
= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at
071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS
Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent
psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
and dysphagia
Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation
Accuracy
36
Resultados - Artigo Original
INTRODUCTION
Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory
failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death
among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic
characterized as silent aspiration [2]
Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect
dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a
challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study
(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of
dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient
collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not
indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high
cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health
professional trained to conduct the examination
One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in
vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for
aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of
these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice
A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering
the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs
suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible
for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of
coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as
an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these
conditions [12]
A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes
and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with
a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals
The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and
consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and
pharyngeal phases of swallowing
37
Resultados - Artigo Original
The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the
objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency
and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia
METHODS
Population and Sample
31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between
54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the
sample are presented in Table 1
The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The
individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the
Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil
presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded
patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents
cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that
cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region
SCAS-PD was applied concurrently with VFSS
All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists
specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of
Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe
cognitive impairment
Ethical aspects
All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report
number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and
Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed
of the studys objectives processes to be conducted and guarantees
SCAS-PD protocol
SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the
occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing
[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste
38
Resultados - Artigo Original
(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized
volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units
This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points
can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according
to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase
prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20
points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum
score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during
the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10
points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The
signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10
points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)
and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points
During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than
4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral
cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of
swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one
can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a
stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through
an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and
by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a
Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all
volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing
were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during
the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the
food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice
can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The
occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear
food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing
was also taken into consideration for each episode independently of it happening
before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete
obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air
passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered
when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there
was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence
of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration
was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being
considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the
coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering
tested
39
Resultados - Artigo Original
The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of
dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as
gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe
dysphagia as gt60
The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the
results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of
all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing
in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist
with 15 years of experience working with dysphagia
Videofluoroscopy swallowing study
VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital
by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation
department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos
R100 attached to a computerized image recording system which allows for a
detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the
images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the
superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in
the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only
one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and
received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the
Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal
pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia
moderate dysphagia and intense dysphagia
Statistical Analysis
A database was created specifically for the purpose of conducting the
statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version
210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were
used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-
PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-
PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was
verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia
for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the
internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each
domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)
40
Resultados - Artigo Original
Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and
standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)
RESULTS
The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia
classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified
as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the
VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail
to identify any individual with dysphagia
The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good
correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high
rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the
following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)
mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak
concordance)
The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and
the diagnostic proprieties are presented in Table 3
SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral
phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results
demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)
DISCUSSION
Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not
report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to
this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this
population
VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a
variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all
patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that
identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests
SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC
analysis
41
Resultados - Artigo Original
Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising
studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with
neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have
sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations
[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in
this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review
only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and
thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes
administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the
clinical assessment of swallowing
One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of
aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]
One of the limitations described by the authors was that the individuals included in
the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we
believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological
group (PD patients) increased its diagnostic accuracy
Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical
signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration
Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out
that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other
clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity
to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs
suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration
coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the
verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with
good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs
increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by
SCAS-PD indicates the absence of dysphagia
We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was
conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies
consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at
different times [23-24]
The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as
seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced
phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the
clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination
classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us
this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and
prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a
SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration
42
Resultados - Artigo Original
SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
43
Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
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Resultados - Artigo Original
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Resultados - Artigo Original
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Society 26(9) 1256ndash1265 httpsdoiorg101111nmo12382
47
Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
21
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
do cricofariacutengeo Na fase esofaacutegica ocorre a reduccedilatildeo do peristaltismo com a
descida lenta do bolo alimentar (BARROS etal 2006)
24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
Dentre as manifestaccedilotildees cliacutenicas da disfagia podem ser evidenciadas
dificuldades relacionadas agrave mastigaccedilatildeo ao iniacutecio da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo ao
refluxo nasal agrave tosse ao engasgo durante as refeiccedilotildees e a entrada do alimento e
ou secreccedilotildees na via aeacuterea inferior implicando penetraccedilatildeo aspiraccedilatildeo e
broncopneumonia aspirativa o que pode levar agrave desnutriccedilatildeo e desidrataccedilatildeo
(GONCcedilALVES etal 2015)
Embora controverso os dados da ausculta cervical vecircm sendo utilizados para
correlacionar os ruiacutedos da degluticcedilatildeo na etapa fariacutengea (CARDOSO
FONTOURA2009) Apesar de segura a ausculta cervical possui acuraacutecia variaacutevel e
distinta confiabilidade entre os examinadores podendo o cliacutenico valorizar qualquer
sinal de risco na tentativa de ser mais sensiacutevel na identificaccedilatildeo de aspiraccedilatildeo
laringotraqueal silente de difiacutecil detecccedilatildeo na avaliaccedilatildeo cliacutenica (SANTOS 2016)
Natildeo satildeo poucos os autores que relatam que a incidecircncia de disfagia eacute
variaacutevel na DP (GERSZT BALTAR SANTOS ODA 2014) e pouco referida pelos
pacientes o que limita seu reconhecimento precoce Segundo Monte e col 2005 a
disfagia na DP apresenta-se de forma silente ou sintomaacutetica com presenccedila de
asfixia degluticcedilotildees muacuteltiplas e regurgitaccedilotildees ocorrendo em mais de 70 dos casos
Um estudo com VFD com 15 indiviacuteduos parkinsonianos 15 indiviacuteduos com
AVC e 14 controles verificou que os parkinsonianos apresentaram alteraccedilatildeo na
dinacircmica da fase oral da degluticcedilatildeo forccedila de ejeccedilatildeo diminuiacuteda e tempo maior de
tracircnsito orofariacutengeo do que os outros grupos (YAMADA etal 2004)
Outros estudos tambeacutem descreveram as dificuldades de degluticcedilatildeo mais
frequentes na DP relacionadas agraves fases oral e fariacutengea resultando em uma
formaccedilatildeo anormal do bolo atraso no reflexo de degluticcedilatildeo e prolongamento do
22
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
tempo de tracircnsito fariacutengeo com degluticcedilotildees repetitivas para ejeccedilatildeo do bolo alimentar
denominada festinaccedilatildeo lingual (LUCHESI KITAMURA MOURAtildeO 2015)
O Protocolo Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease
(SCAS-PD) (LOUREIRO et al 2013) foi proposto para ser realizado como parte da
avaliaccedilatildeo da disfagia Suas principais aplicaccedilotildees satildeo visualizar as dificuldades de
degluticcedilatildeo na DP mesmo sem queixas facilitando o diagnoacutestico precoce monitorar
o desenvolvimento de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo de forma objetiva e avaliar a eficaacutecia
das manobras e reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo Neste estudo foi avaliado um total de 174
indiviacuteduos com diagnoacutestico de DP idiopaacutetica e tambeacutem foram avaliados um total de
22 indiviacuteduos como grupo controle equilibrados por idade gecircnero e sem histoacuteria de
problemas neuroloacutegicos ou doenccedila laringoloacutegica Os escores propostos pelos
autores para o instrumento foram com base em estudos cujo objetivo era identificar
os sinais cliacutenicos mais relevantes na detecccedilatildeo de disfagia Como continuidade desse
estudo nosso objetivo foi realizar a validaccedilatildeo do SCAS-PD concomitante ao padratildeo
ouro de avaliaccedilatildeo da disfagia a VFD
25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO
A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo contribui para o diagnoacutestico da disfagia e
auxilia no planejamento terapecircutico sendo que a partir de algumas abordagens
conceituais o diagnoacutestico eacute condiccedilatildeo primordial para que o planejamento
terapecircutico seja feito e tenha mais chances de ecircxito (GOULART CHIARI 2007)
A relaccedilatildeo de custo da aplicaccedilatildeo de um instrumento os riscos aos quais o
avaliador e o paciente estaratildeo submetidos e a aceitabilidade do procedimento pelo
paciente (e seus familiares quando for o caso) tambeacutem devem ser considerados
quando da indicaccedilatildeo de instrumentos para rastreamento ou diagnoacutestico (GOULART
CHIARI 2007) Estes criteacuterios satildeo largamente descritos e discutidos pela
comunidade cientiacutefica desde a deacutecada de 70 e mais recentemente se juntam nestas
discussotildees gestores do setor sauacutede usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede e os
profissionais que utilizam tais instrumentos em sua rotina (McKINLAY MARCEAU
2002 ZUCKERMAN 2003 GEORG etal 2005)
23
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
Para saber quatildeo preciso eacute um teste ou procedimento existem duas medidas
criadas pelos estatiacutesticos a sensibilidade e a especificidade Um bom teste possui
alto valor para a sensibilidade e para a especificidade pois assim ele identificaraacute
corretamente os indiviacuteduos que tecircm a doenccedila ou a manifestaccedilatildeo estudada bem
como aqueles que natildeo a tecircm
Borr et al verificaram que a sensibilidade da ausculta cervical eacute de 94 ou
seja ela permite identificar a ocorrecircncia de uma aspiraccedilatildeo laringotraqueal na maioria
das vezes em que ela ocorre Contudo encontraram 70 de especificidade
sugerindo que nem sempre eacute possiacutevel exclusivamente por meio da ausculta
cervical identificar com certeza os indiviacuteduos que natildeo possuem risco de aspiraccedilatildeo
(FURKIM RODRIGUES 2014) Haacute evidecircncias de 72 de sensibilidade e 62 de
especificidade para o teste com o alimento pastoso sendo que em associaccedilatildeo com
o teste de aacutegua a sensibilidade aumentou para 90 (TOHARA etal 2003) O uso
de volumes de 5 e 10 ml na avaliaccedilatildeo do alimento pastoso parecem ser mais
funcionais para a identificaccedilatildeo dos sinais sugestivos de penetraccedilatildeo lariacutengea e
aspiraccedilatildeo bem como para facilitar a interpretaccedilatildeo e definiccedilatildeo de conduta (SILVA
2004)
24
Objetivos
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro
de videofluoroscopia (VFD)
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Validar o SCAS-PD
- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD
- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD
- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD
- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de
severidade da disfagia do SCAS-PD
- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD
25
Meacutetodos
4 MEacuteTODOS
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de
dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios
estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica
42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA
No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em
acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de
neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para
realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado
em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil
421 Caacutelculo do Tamanho Amostral
Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma
frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes
do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33
indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia
422 Criteacuterios de Inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da
Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do
26
Meacutetodos
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e
indicaccedilatildeo para o exame de VFD
423 Criteacuterios de Exclusatildeo
Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais
como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees
cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave
sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica
43 COLETA DE DADOS
431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos
Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave
identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os
pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe
do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de
Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa
escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo
dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada
como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)
A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a
presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo
funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas
capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos
(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de
escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)
27
Meacutetodos
Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor
de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi
realizada concomitante ao exame objetivo de VFD
432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease
(SCAS-PD)
O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12
itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea
da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento
labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas
elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de
penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e
alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido
(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp
Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em
volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas
O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado
usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os
sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os
estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da
pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de
determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento
dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o
estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as
consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes
durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando
houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo
natildeo observados antes da oferta do alimento
28
Meacutetodos
Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral
movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos
liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)
Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees
Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de
caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva
de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A
voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de
um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no
vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A
caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em
vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de
caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A
qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a
presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da
elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a
degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada
Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de
resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave
penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio
independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo
Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea
contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida
voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de
aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na
regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja
sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea
Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo
decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo
levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo
presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo
29
Meacutetodos
sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de
base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a
degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia
respiratoacuteria de base
Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila
de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como
mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo
dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada
As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos
achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD
Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na
avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)
Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para
cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila
de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-
se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta
cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo
laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro
(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo
respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de
pontos em 370
Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de
severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve
gt35 le60 moderada e gt60 severa
A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos
resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente
30
Meacutetodos
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a
visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas
envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS
2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se
faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo
morfofuncional das regiotildees expostas
Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de
contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado
por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados
alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo
fluoroscoacutepica
Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo
Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo
Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens
modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo
de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da
VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida
nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores
abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos
padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para
liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de
20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu
atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH
1999) com a seguinte classificaccedilatildeo
1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de
estrateacutegias ou tempo extra
2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente
pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas
31
Meacutetodos
espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo
haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias
3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia
com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido
mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou
mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com
clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa
espontaneamente
4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)
com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe
eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais
Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo
com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo
5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com
seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo
em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias
e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo
O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi
disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO
441 Variaacuteveis Qualitativas
- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)
- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)
32
Meacutetodos
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)
ordinal (0-5)
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-
5)
- Dentro dos padrotildees de normalidade
- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas
- Disfagia discreta
- Disfagia moderada
- Disfagia Intensa
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este
estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este
estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de
5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade
da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo
do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi
realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da
aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a
especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por
fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem
33
Meacutetodos
clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado
para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach
Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e
comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
(plt005)
46 ASPECTOS EacuteTICOS
Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de
aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos
objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do
estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)
foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e
Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS
34
Resultados - Artigo Original
5 RESULTADOS
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS (ANEXO I)
THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF
DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY
Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio
Gomes Fernanda Loureiro
Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail larissa_brancohotmailcom
Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas
Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail sheilatrentinhotmailcom
Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology
School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre
Brazil e-mail schwankepucrsbr
Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine
Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail
irenionienpeorg
Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail fernandaloureiropucrsbr
Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro
Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900
E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom
35
Resultados - Artigo Original
Abstract
Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)
Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the
evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL
ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative
and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-
standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD
Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted
concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to
identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass
correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC
curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration
(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal
consistency
Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated
between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-
100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal
consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-
PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α
= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at
071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS
Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent
psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
and dysphagia
Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation
Accuracy
36
Resultados - Artigo Original
INTRODUCTION
Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory
failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death
among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic
characterized as silent aspiration [2]
Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect
dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a
challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study
(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of
dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient
collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not
indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high
cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health
professional trained to conduct the examination
One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in
vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for
aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of
these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice
A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering
the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs
suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible
for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of
coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as
an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these
conditions [12]
A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes
and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with
a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals
The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and
consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and
pharyngeal phases of swallowing
37
Resultados - Artigo Original
The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the
objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency
and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia
METHODS
Population and Sample
31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between
54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the
sample are presented in Table 1
The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The
individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the
Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil
presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded
patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents
cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that
cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region
SCAS-PD was applied concurrently with VFSS
All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists
specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of
Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe
cognitive impairment
Ethical aspects
All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report
number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and
Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed
of the studys objectives processes to be conducted and guarantees
SCAS-PD protocol
SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the
occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing
[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste
38
Resultados - Artigo Original
(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized
volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units
This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points
can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according
to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase
prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20
points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum
score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during
the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10
points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The
signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10
points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)
and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points
During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than
4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral
cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of
swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one
can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a
stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through
an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and
by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a
Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all
volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing
were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during
the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the
food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice
can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The
occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear
food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing
was also taken into consideration for each episode independently of it happening
before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete
obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air
passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered
when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there
was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence
of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration
was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being
considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the
coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering
tested
39
Resultados - Artigo Original
The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of
dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as
gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe
dysphagia as gt60
The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the
results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of
all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing
in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist
with 15 years of experience working with dysphagia
Videofluoroscopy swallowing study
VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital
by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation
department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos
R100 attached to a computerized image recording system which allows for a
detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the
images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the
superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in
the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only
one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and
received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the
Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal
pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia
moderate dysphagia and intense dysphagia
Statistical Analysis
A database was created specifically for the purpose of conducting the
statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version
210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were
used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-
PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-
PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was
verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia
for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the
internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each
domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)
40
Resultados - Artigo Original
Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and
standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)
RESULTS
The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia
classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified
as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the
VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail
to identify any individual with dysphagia
The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good
correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high
rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the
following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)
mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak
concordance)
The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and
the diagnostic proprieties are presented in Table 3
SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral
phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results
demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)
DISCUSSION
Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not
report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to
this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this
population
VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a
variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all
patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that
identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests
SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC
analysis
41
Resultados - Artigo Original
Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising
studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with
neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have
sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations
[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in
this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review
only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and
thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes
administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the
clinical assessment of swallowing
One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of
aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]
One of the limitations described by the authors was that the individuals included in
the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we
believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological
group (PD patients) increased its diagnostic accuracy
Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical
signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration
Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out
that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other
clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity
to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs
suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration
coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the
verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with
good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs
increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by
SCAS-PD indicates the absence of dysphagia
We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was
conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies
consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at
different times [23-24]
The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as
seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced
phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the
clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination
classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us
this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and
prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a
SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration
42
Resultados - Artigo Original
SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
43
Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
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47
Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
22
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
tempo de tracircnsito fariacutengeo com degluticcedilotildees repetitivas para ejeccedilatildeo do bolo alimentar
denominada festinaccedilatildeo lingual (LUCHESI KITAMURA MOURAtildeO 2015)
O Protocolo Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease
(SCAS-PD) (LOUREIRO et al 2013) foi proposto para ser realizado como parte da
avaliaccedilatildeo da disfagia Suas principais aplicaccedilotildees satildeo visualizar as dificuldades de
degluticcedilatildeo na DP mesmo sem queixas facilitando o diagnoacutestico precoce monitorar
o desenvolvimento de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo de forma objetiva e avaliar a eficaacutecia
das manobras e reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo Neste estudo foi avaliado um total de 174
indiviacuteduos com diagnoacutestico de DP idiopaacutetica e tambeacutem foram avaliados um total de
22 indiviacuteduos como grupo controle equilibrados por idade gecircnero e sem histoacuteria de
problemas neuroloacutegicos ou doenccedila laringoloacutegica Os escores propostos pelos
autores para o instrumento foram com base em estudos cujo objetivo era identificar
os sinais cliacutenicos mais relevantes na detecccedilatildeo de disfagia Como continuidade desse
estudo nosso objetivo foi realizar a validaccedilatildeo do SCAS-PD concomitante ao padratildeo
ouro de avaliaccedilatildeo da disfagia a VFD
25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO
A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo contribui para o diagnoacutestico da disfagia e
auxilia no planejamento terapecircutico sendo que a partir de algumas abordagens
conceituais o diagnoacutestico eacute condiccedilatildeo primordial para que o planejamento
terapecircutico seja feito e tenha mais chances de ecircxito (GOULART CHIARI 2007)
A relaccedilatildeo de custo da aplicaccedilatildeo de um instrumento os riscos aos quais o
avaliador e o paciente estaratildeo submetidos e a aceitabilidade do procedimento pelo
paciente (e seus familiares quando for o caso) tambeacutem devem ser considerados
quando da indicaccedilatildeo de instrumentos para rastreamento ou diagnoacutestico (GOULART
CHIARI 2007) Estes criteacuterios satildeo largamente descritos e discutidos pela
comunidade cientiacutefica desde a deacutecada de 70 e mais recentemente se juntam nestas
discussotildees gestores do setor sauacutede usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede e os
profissionais que utilizam tais instrumentos em sua rotina (McKINLAY MARCEAU
2002 ZUCKERMAN 2003 GEORG etal 2005)
23
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
Para saber quatildeo preciso eacute um teste ou procedimento existem duas medidas
criadas pelos estatiacutesticos a sensibilidade e a especificidade Um bom teste possui
alto valor para a sensibilidade e para a especificidade pois assim ele identificaraacute
corretamente os indiviacuteduos que tecircm a doenccedila ou a manifestaccedilatildeo estudada bem
como aqueles que natildeo a tecircm
Borr et al verificaram que a sensibilidade da ausculta cervical eacute de 94 ou
seja ela permite identificar a ocorrecircncia de uma aspiraccedilatildeo laringotraqueal na maioria
das vezes em que ela ocorre Contudo encontraram 70 de especificidade
sugerindo que nem sempre eacute possiacutevel exclusivamente por meio da ausculta
cervical identificar com certeza os indiviacuteduos que natildeo possuem risco de aspiraccedilatildeo
(FURKIM RODRIGUES 2014) Haacute evidecircncias de 72 de sensibilidade e 62 de
especificidade para o teste com o alimento pastoso sendo que em associaccedilatildeo com
o teste de aacutegua a sensibilidade aumentou para 90 (TOHARA etal 2003) O uso
de volumes de 5 e 10 ml na avaliaccedilatildeo do alimento pastoso parecem ser mais
funcionais para a identificaccedilatildeo dos sinais sugestivos de penetraccedilatildeo lariacutengea e
aspiraccedilatildeo bem como para facilitar a interpretaccedilatildeo e definiccedilatildeo de conduta (SILVA
2004)
24
Objetivos
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro
de videofluoroscopia (VFD)
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Validar o SCAS-PD
- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD
- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD
- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD
- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de
severidade da disfagia do SCAS-PD
- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD
25
Meacutetodos
4 MEacuteTODOS
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de
dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios
estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica
42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA
No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em
acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de
neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para
realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado
em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil
421 Caacutelculo do Tamanho Amostral
Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma
frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes
do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33
indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia
422 Criteacuterios de Inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da
Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do
26
Meacutetodos
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e
indicaccedilatildeo para o exame de VFD
423 Criteacuterios de Exclusatildeo
Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais
como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees
cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave
sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica
43 COLETA DE DADOS
431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos
Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave
identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os
pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe
do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de
Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa
escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo
dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada
como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)
A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a
presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo
funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas
capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos
(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de
escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)
27
Meacutetodos
Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor
de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi
realizada concomitante ao exame objetivo de VFD
432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease
(SCAS-PD)
O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12
itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea
da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento
labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas
elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de
penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e
alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido
(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp
Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em
volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas
O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado
usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os
sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os
estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da
pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de
determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento
dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o
estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as
consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes
durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando
houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo
natildeo observados antes da oferta do alimento
28
Meacutetodos
Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral
movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos
liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)
Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees
Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de
caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva
de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A
voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de
um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no
vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A
caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em
vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de
caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A
qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a
presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da
elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a
degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada
Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de
resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave
penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio
independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo
Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea
contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida
voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de
aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na
regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja
sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea
Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo
decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo
levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo
presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo
29
Meacutetodos
sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de
base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a
degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia
respiratoacuteria de base
Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila
de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como
mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo
dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada
As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos
achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD
Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na
avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)
Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para
cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila
de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-
se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta
cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo
laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro
(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo
respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de
pontos em 370
Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de
severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve
gt35 le60 moderada e gt60 severa
A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos
resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente
30
Meacutetodos
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a
visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas
envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS
2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se
faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo
morfofuncional das regiotildees expostas
Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de
contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado
por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados
alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo
fluoroscoacutepica
Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo
Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo
Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens
modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo
de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da
VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida
nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores
abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos
padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para
liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de
20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu
atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH
1999) com a seguinte classificaccedilatildeo
1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de
estrateacutegias ou tempo extra
2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente
pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas
31
Meacutetodos
espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo
haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias
3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia
com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido
mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou
mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com
clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa
espontaneamente
4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)
com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe
eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais
Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo
com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo
5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com
seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo
em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias
e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo
O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi
disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO
441 Variaacuteveis Qualitativas
- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)
- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)
32
Meacutetodos
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)
ordinal (0-5)
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-
5)
- Dentro dos padrotildees de normalidade
- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas
- Disfagia discreta
- Disfagia moderada
- Disfagia Intensa
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este
estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este
estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de
5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade
da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo
do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi
realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da
aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a
especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por
fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem
33
Meacutetodos
clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado
para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach
Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e
comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
(plt005)
46 ASPECTOS EacuteTICOS
Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de
aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos
objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do
estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)
foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e
Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS
34
Resultados - Artigo Original
5 RESULTADOS
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS (ANEXO I)
THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF
DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY
Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio
Gomes Fernanda Loureiro
Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail larissa_brancohotmailcom
Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas
Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail sheilatrentinhotmailcom
Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology
School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre
Brazil e-mail schwankepucrsbr
Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine
Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail
irenionienpeorg
Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail fernandaloureiropucrsbr
Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro
Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900
E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom
35
Resultados - Artigo Original
Abstract
Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)
Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the
evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL
ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative
and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-
standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD
Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted
concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to
identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass
correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC
curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration
(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal
consistency
Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated
between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-
100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal
consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-
PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α
= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at
071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS
Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent
psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
and dysphagia
Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation
Accuracy
36
Resultados - Artigo Original
INTRODUCTION
Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory
failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death
among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic
characterized as silent aspiration [2]
Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect
dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a
challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study
(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of
dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient
collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not
indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high
cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health
professional trained to conduct the examination
One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in
vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for
aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of
these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice
A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering
the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs
suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible
for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of
coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as
an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these
conditions [12]
A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes
and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with
a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals
The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and
consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and
pharyngeal phases of swallowing
37
Resultados - Artigo Original
The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the
objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency
and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia
METHODS
Population and Sample
31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between
54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the
sample are presented in Table 1
The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The
individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the
Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil
presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded
patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents
cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that
cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region
SCAS-PD was applied concurrently with VFSS
All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists
specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of
Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe
cognitive impairment
Ethical aspects
All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report
number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and
Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed
of the studys objectives processes to be conducted and guarantees
SCAS-PD protocol
SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the
occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing
[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste
38
Resultados - Artigo Original
(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized
volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units
This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points
can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according
to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase
prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20
points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum
score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during
the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10
points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The
signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10
points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)
and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points
During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than
4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral
cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of
swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one
can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a
stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through
an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and
by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a
Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all
volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing
were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during
the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the
food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice
can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The
occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear
food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing
was also taken into consideration for each episode independently of it happening
before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete
obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air
passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered
when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there
was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence
of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration
was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being
considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the
coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering
tested
39
Resultados - Artigo Original
The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of
dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as
gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe
dysphagia as gt60
The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the
results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of
all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing
in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist
with 15 years of experience working with dysphagia
Videofluoroscopy swallowing study
VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital
by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation
department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos
R100 attached to a computerized image recording system which allows for a
detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the
images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the
superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in
the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only
one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and
received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the
Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal
pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia
moderate dysphagia and intense dysphagia
Statistical Analysis
A database was created specifically for the purpose of conducting the
statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version
210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were
used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-
PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-
PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was
verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia
for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the
internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each
domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)
40
Resultados - Artigo Original
Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and
standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)
RESULTS
The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia
classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified
as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the
VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail
to identify any individual with dysphagia
The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good
correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high
rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the
following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)
mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak
concordance)
The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and
the diagnostic proprieties are presented in Table 3
SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral
phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results
demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)
DISCUSSION
Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not
report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to
this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this
population
VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a
variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all
patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that
identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests
SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC
analysis
41
Resultados - Artigo Original
Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising
studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with
neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have
sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations
[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in
this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review
only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and
thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes
administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the
clinical assessment of swallowing
One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of
aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]
One of the limitations described by the authors was that the individuals included in
the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we
believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological
group (PD patients) increased its diagnostic accuracy
Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical
signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration
Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out
that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other
clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity
to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs
suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration
coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the
verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with
good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs
increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by
SCAS-PD indicates the absence of dysphagia
We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was
conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies
consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at
different times [23-24]
The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as
seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced
phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the
clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination
classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us
this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and
prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a
SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration
42
Resultados - Artigo Original
SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
43
Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
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Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
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Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
23
Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica
Para saber quatildeo preciso eacute um teste ou procedimento existem duas medidas
criadas pelos estatiacutesticos a sensibilidade e a especificidade Um bom teste possui
alto valor para a sensibilidade e para a especificidade pois assim ele identificaraacute
corretamente os indiviacuteduos que tecircm a doenccedila ou a manifestaccedilatildeo estudada bem
como aqueles que natildeo a tecircm
Borr et al verificaram que a sensibilidade da ausculta cervical eacute de 94 ou
seja ela permite identificar a ocorrecircncia de uma aspiraccedilatildeo laringotraqueal na maioria
das vezes em que ela ocorre Contudo encontraram 70 de especificidade
sugerindo que nem sempre eacute possiacutevel exclusivamente por meio da ausculta
cervical identificar com certeza os indiviacuteduos que natildeo possuem risco de aspiraccedilatildeo
(FURKIM RODRIGUES 2014) Haacute evidecircncias de 72 de sensibilidade e 62 de
especificidade para o teste com o alimento pastoso sendo que em associaccedilatildeo com
o teste de aacutegua a sensibilidade aumentou para 90 (TOHARA etal 2003) O uso
de volumes de 5 e 10 ml na avaliaccedilatildeo do alimento pastoso parecem ser mais
funcionais para a identificaccedilatildeo dos sinais sugestivos de penetraccedilatildeo lariacutengea e
aspiraccedilatildeo bem como para facilitar a interpretaccedilatildeo e definiccedilatildeo de conduta (SILVA
2004)
24
Objetivos
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro
de videofluoroscopia (VFD)
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Validar o SCAS-PD
- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD
- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD
- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD
- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de
severidade da disfagia do SCAS-PD
- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD
25
Meacutetodos
4 MEacuteTODOS
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de
dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios
estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica
42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA
No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em
acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de
neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para
realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado
em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil
421 Caacutelculo do Tamanho Amostral
Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma
frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes
do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33
indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia
422 Criteacuterios de Inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da
Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do
26
Meacutetodos
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e
indicaccedilatildeo para o exame de VFD
423 Criteacuterios de Exclusatildeo
Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais
como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees
cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave
sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica
43 COLETA DE DADOS
431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos
Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave
identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os
pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe
do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de
Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa
escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo
dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada
como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)
A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a
presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo
funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas
capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos
(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de
escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)
27
Meacutetodos
Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor
de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi
realizada concomitante ao exame objetivo de VFD
432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease
(SCAS-PD)
O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12
itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea
da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento
labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas
elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de
penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e
alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido
(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp
Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em
volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas
O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado
usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os
sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os
estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da
pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de
determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento
dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o
estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as
consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes
durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando
houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo
natildeo observados antes da oferta do alimento
28
Meacutetodos
Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral
movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos
liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)
Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees
Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de
caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva
de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A
voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de
um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no
vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A
caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em
vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de
caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A
qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a
presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da
elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a
degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada
Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de
resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave
penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio
independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo
Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea
contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida
voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de
aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na
regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja
sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea
Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo
decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo
levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo
presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo
29
Meacutetodos
sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de
base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a
degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia
respiratoacuteria de base
Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila
de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como
mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo
dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada
As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos
achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD
Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na
avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)
Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para
cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila
de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-
se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta
cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo
laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro
(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo
respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de
pontos em 370
Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de
severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve
gt35 le60 moderada e gt60 severa
A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos
resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente
30
Meacutetodos
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a
visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas
envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS
2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se
faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo
morfofuncional das regiotildees expostas
Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de
contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado
por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados
alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo
fluoroscoacutepica
Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo
Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo
Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens
modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo
de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da
VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida
nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores
abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos
padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para
liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de
20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu
atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH
1999) com a seguinte classificaccedilatildeo
1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de
estrateacutegias ou tempo extra
2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente
pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas
31
Meacutetodos
espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo
haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias
3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia
com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido
mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou
mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com
clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa
espontaneamente
4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)
com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe
eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais
Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo
com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo
5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com
seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo
em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias
e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo
O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi
disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO
441 Variaacuteveis Qualitativas
- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)
- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)
32
Meacutetodos
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)
ordinal (0-5)
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-
5)
- Dentro dos padrotildees de normalidade
- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas
- Disfagia discreta
- Disfagia moderada
- Disfagia Intensa
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este
estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este
estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de
5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade
da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo
do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi
realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da
aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a
especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por
fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem
33
Meacutetodos
clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado
para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach
Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e
comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
(plt005)
46 ASPECTOS EacuteTICOS
Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de
aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos
objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do
estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)
foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e
Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS
34
Resultados - Artigo Original
5 RESULTADOS
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS (ANEXO I)
THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF
DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY
Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio
Gomes Fernanda Loureiro
Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail larissa_brancohotmailcom
Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas
Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail sheilatrentinhotmailcom
Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology
School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre
Brazil e-mail schwankepucrsbr
Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine
Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail
irenionienpeorg
Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail fernandaloureiropucrsbr
Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro
Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900
E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom
35
Resultados - Artigo Original
Abstract
Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)
Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the
evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL
ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative
and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-
standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD
Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted
concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to
identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass
correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC
curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration
(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal
consistency
Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated
between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-
100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal
consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-
PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α
= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at
071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS
Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent
psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
and dysphagia
Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation
Accuracy
36
Resultados - Artigo Original
INTRODUCTION
Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory
failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death
among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic
characterized as silent aspiration [2]
Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect
dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a
challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study
(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of
dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient
collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not
indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high
cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health
professional trained to conduct the examination
One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in
vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for
aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of
these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice
A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering
the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs
suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible
for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of
coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as
an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these
conditions [12]
A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes
and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with
a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals
The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and
consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and
pharyngeal phases of swallowing
37
Resultados - Artigo Original
The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the
objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency
and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia
METHODS
Population and Sample
31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between
54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the
sample are presented in Table 1
The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The
individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the
Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil
presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded
patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents
cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that
cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region
SCAS-PD was applied concurrently with VFSS
All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists
specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of
Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe
cognitive impairment
Ethical aspects
All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report
number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and
Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed
of the studys objectives processes to be conducted and guarantees
SCAS-PD protocol
SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the
occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing
[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste
38
Resultados - Artigo Original
(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized
volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units
This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points
can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according
to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase
prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20
points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum
score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during
the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10
points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The
signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10
points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)
and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points
During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than
4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral
cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of
swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one
can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a
stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through
an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and
by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a
Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all
volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing
were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during
the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the
food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice
can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The
occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear
food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing
was also taken into consideration for each episode independently of it happening
before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete
obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air
passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered
when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there
was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence
of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration
was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being
considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the
coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering
tested
39
Resultados - Artigo Original
The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of
dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as
gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe
dysphagia as gt60
The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the
results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of
all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing
in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist
with 15 years of experience working with dysphagia
Videofluoroscopy swallowing study
VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital
by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation
department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos
R100 attached to a computerized image recording system which allows for a
detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the
images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the
superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in
the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only
one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and
received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the
Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal
pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia
moderate dysphagia and intense dysphagia
Statistical Analysis
A database was created specifically for the purpose of conducting the
statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version
210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were
used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-
PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-
PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was
verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia
for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the
internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each
domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)
40
Resultados - Artigo Original
Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and
standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)
RESULTS
The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia
classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified
as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the
VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail
to identify any individual with dysphagia
The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good
correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high
rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the
following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)
mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak
concordance)
The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and
the diagnostic proprieties are presented in Table 3
SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral
phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results
demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)
DISCUSSION
Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not
report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to
this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this
population
VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a
variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all
patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that
identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests
SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC
analysis
41
Resultados - Artigo Original
Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising
studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with
neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have
sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations
[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in
this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review
only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and
thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes
administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the
clinical assessment of swallowing
One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of
aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]
One of the limitations described by the authors was that the individuals included in
the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we
believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological
group (PD patients) increased its diagnostic accuracy
Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical
signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration
Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out
that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other
clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity
to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs
suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration
coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the
verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with
good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs
increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by
SCAS-PD indicates the absence of dysphagia
We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was
conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies
consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at
different times [23-24]
The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as
seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced
phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the
clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination
classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us
this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and
prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a
SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration
42
Resultados - Artigo Original
SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
43
Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
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47
Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
24
Objetivos
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO GERAL
Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro
de videofluoroscopia (VFD)
32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Validar o SCAS-PD
- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD
- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD
- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD
- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de
severidade da disfagia do SCAS-PD
- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD
25
Meacutetodos
4 MEacuteTODOS
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de
dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios
estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica
42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA
No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em
acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de
neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para
realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado
em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil
421 Caacutelculo do Tamanho Amostral
Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma
frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes
do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33
indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia
422 Criteacuterios de Inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da
Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do
26
Meacutetodos
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e
indicaccedilatildeo para o exame de VFD
423 Criteacuterios de Exclusatildeo
Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais
como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees
cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave
sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica
43 COLETA DE DADOS
431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos
Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave
identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os
pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe
do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de
Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa
escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo
dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada
como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)
A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a
presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo
funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas
capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos
(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de
escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)
27
Meacutetodos
Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor
de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi
realizada concomitante ao exame objetivo de VFD
432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease
(SCAS-PD)
O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12
itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea
da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento
labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas
elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de
penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e
alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido
(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp
Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em
volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas
O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado
usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os
sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os
estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da
pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de
determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento
dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o
estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as
consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes
durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando
houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo
natildeo observados antes da oferta do alimento
28
Meacutetodos
Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral
movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos
liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)
Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees
Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de
caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva
de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A
voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de
um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no
vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A
caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em
vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de
caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A
qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a
presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da
elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a
degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada
Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de
resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave
penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio
independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo
Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea
contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida
voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de
aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na
regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja
sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea
Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo
decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo
levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo
presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo
29
Meacutetodos
sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de
base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a
degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia
respiratoacuteria de base
Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila
de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como
mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo
dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada
As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos
achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD
Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na
avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)
Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para
cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila
de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-
se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta
cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo
laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro
(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo
respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de
pontos em 370
Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de
severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve
gt35 le60 moderada e gt60 severa
A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos
resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente
30
Meacutetodos
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a
visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas
envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS
2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se
faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo
morfofuncional das regiotildees expostas
Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de
contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado
por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados
alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo
fluoroscoacutepica
Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo
Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo
Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens
modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo
de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da
VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida
nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores
abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos
padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para
liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de
20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu
atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH
1999) com a seguinte classificaccedilatildeo
1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de
estrateacutegias ou tempo extra
2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente
pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas
31
Meacutetodos
espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo
haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias
3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia
com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido
mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou
mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com
clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa
espontaneamente
4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)
com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe
eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais
Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo
com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo
5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com
seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo
em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias
e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo
O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi
disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO
441 Variaacuteveis Qualitativas
- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)
- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)
32
Meacutetodos
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)
ordinal (0-5)
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-
5)
- Dentro dos padrotildees de normalidade
- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas
- Disfagia discreta
- Disfagia moderada
- Disfagia Intensa
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este
estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este
estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de
5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade
da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo
do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi
realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da
aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a
especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por
fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem
33
Meacutetodos
clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado
para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach
Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e
comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
(plt005)
46 ASPECTOS EacuteTICOS
Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de
aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos
objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do
estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)
foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e
Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS
34
Resultados - Artigo Original
5 RESULTADOS
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS (ANEXO I)
THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF
DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY
Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio
Gomes Fernanda Loureiro
Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail larissa_brancohotmailcom
Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas
Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail sheilatrentinhotmailcom
Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology
School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre
Brazil e-mail schwankepucrsbr
Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine
Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail
irenionienpeorg
Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail fernandaloureiropucrsbr
Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro
Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900
E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom
35
Resultados - Artigo Original
Abstract
Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)
Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the
evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL
ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative
and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-
standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD
Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted
concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to
identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass
correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC
curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration
(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal
consistency
Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated
between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-
100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal
consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-
PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α
= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at
071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS
Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent
psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
and dysphagia
Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation
Accuracy
36
Resultados - Artigo Original
INTRODUCTION
Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory
failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death
among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic
characterized as silent aspiration [2]
Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect
dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a
challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study
(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of
dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient
collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not
indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high
cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health
professional trained to conduct the examination
One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in
vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for
aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of
these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice
A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering
the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs
suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible
for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of
coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as
an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these
conditions [12]
A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes
and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with
a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals
The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and
consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and
pharyngeal phases of swallowing
37
Resultados - Artigo Original
The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the
objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency
and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia
METHODS
Population and Sample
31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between
54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the
sample are presented in Table 1
The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The
individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the
Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil
presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded
patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents
cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that
cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region
SCAS-PD was applied concurrently with VFSS
All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists
specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of
Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe
cognitive impairment
Ethical aspects
All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report
number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and
Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed
of the studys objectives processes to be conducted and guarantees
SCAS-PD protocol
SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the
occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing
[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste
38
Resultados - Artigo Original
(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized
volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units
This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points
can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according
to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase
prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20
points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum
score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during
the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10
points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The
signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10
points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)
and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points
During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than
4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral
cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of
swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one
can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a
stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through
an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and
by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a
Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all
volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing
were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during
the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the
food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice
can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The
occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear
food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing
was also taken into consideration for each episode independently of it happening
before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete
obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air
passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered
when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there
was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence
of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration
was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being
considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the
coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering
tested
39
Resultados - Artigo Original
The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of
dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as
gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe
dysphagia as gt60
The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the
results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of
all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing
in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist
with 15 years of experience working with dysphagia
Videofluoroscopy swallowing study
VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital
by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation
department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos
R100 attached to a computerized image recording system which allows for a
detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the
images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the
superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in
the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only
one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and
received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the
Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal
pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia
moderate dysphagia and intense dysphagia
Statistical Analysis
A database was created specifically for the purpose of conducting the
statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version
210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were
used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-
PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-
PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was
verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia
for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the
internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each
domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)
40
Resultados - Artigo Original
Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and
standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)
RESULTS
The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia
classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified
as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the
VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail
to identify any individual with dysphagia
The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good
correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high
rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the
following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)
mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak
concordance)
The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and
the diagnostic proprieties are presented in Table 3
SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral
phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results
demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)
DISCUSSION
Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not
report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to
this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this
population
VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a
variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all
patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that
identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests
SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC
analysis
41
Resultados - Artigo Original
Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising
studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with
neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have
sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations
[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in
this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review
only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and
thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes
administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the
clinical assessment of swallowing
One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of
aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]
One of the limitations described by the authors was that the individuals included in
the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we
believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological
group (PD patients) increased its diagnostic accuracy
Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical
signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration
Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out
that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other
clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity
to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs
suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration
coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the
verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with
good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs
increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by
SCAS-PD indicates the absence of dysphagia
We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was
conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies
consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at
different times [23-24]
The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as
seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced
phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the
clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination
classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us
this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and
prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a
SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration
42
Resultados - Artigo Original
SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
43
Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
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Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
25
Meacutetodos
4 MEacuteTODOS
41 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de
dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios
estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica
42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA
No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em
acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de
neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para
realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado
em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil
421 Caacutelculo do Tamanho Amostral
Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma
frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes
do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33
indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia
422 Criteacuterios de Inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da
Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do
26
Meacutetodos
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e
indicaccedilatildeo para o exame de VFD
423 Criteacuterios de Exclusatildeo
Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais
como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees
cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave
sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica
43 COLETA DE DADOS
431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos
Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave
identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os
pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe
do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de
Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa
escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo
dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada
como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)
A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a
presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo
funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas
capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos
(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de
escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)
27
Meacutetodos
Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor
de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi
realizada concomitante ao exame objetivo de VFD
432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease
(SCAS-PD)
O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12
itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea
da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento
labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas
elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de
penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e
alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido
(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp
Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em
volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas
O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado
usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os
sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os
estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da
pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de
determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento
dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o
estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as
consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes
durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando
houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo
natildeo observados antes da oferta do alimento
28
Meacutetodos
Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral
movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos
liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)
Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees
Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de
caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva
de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A
voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de
um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no
vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A
caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em
vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de
caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A
qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a
presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da
elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a
degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada
Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de
resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave
penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio
independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo
Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea
contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida
voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de
aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na
regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja
sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea
Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo
decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo
levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo
presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo
29
Meacutetodos
sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de
base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a
degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia
respiratoacuteria de base
Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila
de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como
mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo
dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada
As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos
achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD
Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na
avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)
Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para
cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila
de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-
se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta
cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo
laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro
(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo
respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de
pontos em 370
Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de
severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve
gt35 le60 moderada e gt60 severa
A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos
resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente
30
Meacutetodos
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a
visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas
envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS
2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se
faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo
morfofuncional das regiotildees expostas
Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de
contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado
por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados
alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo
fluoroscoacutepica
Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo
Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo
Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens
modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo
de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da
VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida
nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores
abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos
padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para
liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de
20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu
atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH
1999) com a seguinte classificaccedilatildeo
1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de
estrateacutegias ou tempo extra
2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente
pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas
31
Meacutetodos
espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo
haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias
3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia
com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido
mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou
mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com
clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa
espontaneamente
4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)
com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe
eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais
Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo
com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo
5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com
seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo
em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias
e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo
O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi
disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO
441 Variaacuteveis Qualitativas
- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)
- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)
32
Meacutetodos
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)
ordinal (0-5)
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-
5)
- Dentro dos padrotildees de normalidade
- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas
- Disfagia discreta
- Disfagia moderada
- Disfagia Intensa
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este
estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este
estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de
5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade
da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo
do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi
realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da
aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a
especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por
fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem
33
Meacutetodos
clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado
para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach
Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e
comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
(plt005)
46 ASPECTOS EacuteTICOS
Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de
aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos
objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do
estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)
foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e
Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS
34
Resultados - Artigo Original
5 RESULTADOS
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS (ANEXO I)
THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF
DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY
Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio
Gomes Fernanda Loureiro
Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail larissa_brancohotmailcom
Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas
Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail sheilatrentinhotmailcom
Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology
School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre
Brazil e-mail schwankepucrsbr
Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine
Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail
irenionienpeorg
Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail fernandaloureiropucrsbr
Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro
Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900
E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom
35
Resultados - Artigo Original
Abstract
Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)
Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the
evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL
ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative
and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-
standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD
Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted
concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to
identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass
correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC
curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration
(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal
consistency
Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated
between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-
100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal
consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-
PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α
= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at
071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS
Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent
psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
and dysphagia
Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation
Accuracy
36
Resultados - Artigo Original
INTRODUCTION
Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory
failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death
among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic
characterized as silent aspiration [2]
Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect
dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a
challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study
(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of
dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient
collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not
indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high
cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health
professional trained to conduct the examination
One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in
vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for
aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of
these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice
A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering
the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs
suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible
for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of
coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as
an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these
conditions [12]
A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes
and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with
a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals
The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and
consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and
pharyngeal phases of swallowing
37
Resultados - Artigo Original
The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the
objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency
and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia
METHODS
Population and Sample
31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between
54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the
sample are presented in Table 1
The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The
individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the
Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil
presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded
patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents
cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that
cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region
SCAS-PD was applied concurrently with VFSS
All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists
specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of
Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe
cognitive impairment
Ethical aspects
All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report
number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and
Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed
of the studys objectives processes to be conducted and guarantees
SCAS-PD protocol
SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the
occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing
[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste
38
Resultados - Artigo Original
(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized
volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units
This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points
can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according
to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase
prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20
points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum
score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during
the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10
points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The
signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10
points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)
and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points
During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than
4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral
cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of
swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one
can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a
stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through
an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and
by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a
Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all
volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing
were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during
the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the
food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice
can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The
occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear
food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing
was also taken into consideration for each episode independently of it happening
before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete
obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air
passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered
when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there
was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence
of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration
was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being
considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the
coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering
tested
39
Resultados - Artigo Original
The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of
dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as
gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe
dysphagia as gt60
The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the
results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of
all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing
in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist
with 15 years of experience working with dysphagia
Videofluoroscopy swallowing study
VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital
by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation
department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos
R100 attached to a computerized image recording system which allows for a
detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the
images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the
superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in
the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only
one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and
received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the
Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal
pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia
moderate dysphagia and intense dysphagia
Statistical Analysis
A database was created specifically for the purpose of conducting the
statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version
210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were
used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-
PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-
PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was
verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia
for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the
internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each
domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)
40
Resultados - Artigo Original
Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and
standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)
RESULTS
The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia
classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified
as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the
VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail
to identify any individual with dysphagia
The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good
correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high
rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the
following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)
mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak
concordance)
The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and
the diagnostic proprieties are presented in Table 3
SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral
phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results
demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)
DISCUSSION
Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not
report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to
this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this
population
VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a
variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all
patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that
identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests
SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC
analysis
41
Resultados - Artigo Original
Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising
studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with
neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have
sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations
[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in
this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review
only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and
thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes
administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the
clinical assessment of swallowing
One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of
aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]
One of the limitations described by the authors was that the individuals included in
the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we
believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological
group (PD patients) increased its diagnostic accuracy
Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical
signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration
Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out
that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other
clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity
to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs
suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration
coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the
verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with
good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs
increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by
SCAS-PD indicates the absence of dysphagia
We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was
conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies
consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at
different times [23-24]
The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as
seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced
phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the
clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination
classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us
this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and
prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a
SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration
42
Resultados - Artigo Original
SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
43
Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
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47
Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
26
Meacutetodos
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e
indicaccedilatildeo para o exame de VFD
423 Criteacuterios de Exclusatildeo
Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais
como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees
cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave
sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica
43 COLETA DE DADOS
431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos
Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave
identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os
pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe
do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de
Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa
escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo
dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada
como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)
A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a
presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo
funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas
capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos
(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de
escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)
27
Meacutetodos
Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor
de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi
realizada concomitante ao exame objetivo de VFD
432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease
(SCAS-PD)
O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12
itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea
da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento
labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas
elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de
penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e
alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido
(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp
Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em
volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas
O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado
usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os
sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os
estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da
pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de
determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento
dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o
estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as
consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes
durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando
houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo
natildeo observados antes da oferta do alimento
28
Meacutetodos
Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral
movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos
liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)
Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees
Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de
caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva
de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A
voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de
um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no
vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A
caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em
vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de
caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A
qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a
presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da
elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a
degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada
Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de
resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave
penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio
independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo
Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea
contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida
voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de
aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na
regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja
sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea
Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo
decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo
levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo
presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo
29
Meacutetodos
sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de
base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a
degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia
respiratoacuteria de base
Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila
de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como
mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo
dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada
As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos
achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD
Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na
avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)
Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para
cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila
de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-
se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta
cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo
laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro
(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo
respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de
pontos em 370
Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de
severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve
gt35 le60 moderada e gt60 severa
A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos
resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente
30
Meacutetodos
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a
visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas
envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS
2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se
faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo
morfofuncional das regiotildees expostas
Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de
contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado
por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados
alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo
fluoroscoacutepica
Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo
Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo
Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens
modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo
de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da
VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida
nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores
abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos
padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para
liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de
20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu
atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH
1999) com a seguinte classificaccedilatildeo
1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de
estrateacutegias ou tempo extra
2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente
pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas
31
Meacutetodos
espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo
haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias
3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia
com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido
mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou
mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com
clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa
espontaneamente
4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)
com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe
eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais
Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo
com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo
5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com
seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo
em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias
e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo
O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi
disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO
441 Variaacuteveis Qualitativas
- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)
- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)
32
Meacutetodos
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)
ordinal (0-5)
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-
5)
- Dentro dos padrotildees de normalidade
- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas
- Disfagia discreta
- Disfagia moderada
- Disfagia Intensa
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este
estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este
estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de
5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade
da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo
do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi
realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da
aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a
especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por
fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem
33
Meacutetodos
clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado
para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach
Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e
comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
(plt005)
46 ASPECTOS EacuteTICOS
Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de
aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos
objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do
estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)
foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e
Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS
34
Resultados - Artigo Original
5 RESULTADOS
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS (ANEXO I)
THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF
DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY
Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio
Gomes Fernanda Loureiro
Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail larissa_brancohotmailcom
Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas
Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail sheilatrentinhotmailcom
Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology
School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre
Brazil e-mail schwankepucrsbr
Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine
Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail
irenionienpeorg
Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail fernandaloureiropucrsbr
Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro
Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900
E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom
35
Resultados - Artigo Original
Abstract
Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)
Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the
evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL
ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative
and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-
standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD
Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted
concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to
identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass
correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC
curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration
(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal
consistency
Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated
between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-
100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal
consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-
PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α
= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at
071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS
Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent
psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
and dysphagia
Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation
Accuracy
36
Resultados - Artigo Original
INTRODUCTION
Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory
failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death
among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic
characterized as silent aspiration [2]
Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect
dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a
challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study
(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of
dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient
collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not
indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high
cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health
professional trained to conduct the examination
One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in
vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for
aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of
these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice
A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering
the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs
suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible
for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of
coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as
an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these
conditions [12]
A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes
and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with
a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals
The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and
consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and
pharyngeal phases of swallowing
37
Resultados - Artigo Original
The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the
objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency
and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia
METHODS
Population and Sample
31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between
54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the
sample are presented in Table 1
The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The
individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the
Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil
presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded
patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents
cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that
cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region
SCAS-PD was applied concurrently with VFSS
All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists
specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of
Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe
cognitive impairment
Ethical aspects
All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report
number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and
Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed
of the studys objectives processes to be conducted and guarantees
SCAS-PD protocol
SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the
occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing
[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste
38
Resultados - Artigo Original
(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized
volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units
This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points
can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according
to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase
prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20
points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum
score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during
the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10
points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The
signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10
points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)
and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points
During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than
4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral
cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of
swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one
can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a
stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through
an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and
by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a
Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all
volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing
were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during
the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the
food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice
can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The
occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear
food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing
was also taken into consideration for each episode independently of it happening
before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete
obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air
passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered
when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there
was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence
of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration
was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being
considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the
coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering
tested
39
Resultados - Artigo Original
The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of
dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as
gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe
dysphagia as gt60
The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the
results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of
all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing
in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist
with 15 years of experience working with dysphagia
Videofluoroscopy swallowing study
VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital
by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation
department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos
R100 attached to a computerized image recording system which allows for a
detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the
images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the
superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in
the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only
one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and
received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the
Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal
pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia
moderate dysphagia and intense dysphagia
Statistical Analysis
A database was created specifically for the purpose of conducting the
statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version
210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were
used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-
PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-
PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was
verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia
for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the
internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each
domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)
40
Resultados - Artigo Original
Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and
standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)
RESULTS
The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia
classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified
as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the
VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail
to identify any individual with dysphagia
The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good
correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high
rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the
following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)
mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak
concordance)
The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and
the diagnostic proprieties are presented in Table 3
SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral
phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results
demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)
DISCUSSION
Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not
report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to
this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this
population
VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a
variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all
patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that
identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests
SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC
analysis
41
Resultados - Artigo Original
Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising
studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with
neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have
sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations
[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in
this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review
only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and
thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes
administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the
clinical assessment of swallowing
One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of
aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]
One of the limitations described by the authors was that the individuals included in
the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we
believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological
group (PD patients) increased its diagnostic accuracy
Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical
signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration
Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out
that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other
clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity
to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs
suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration
coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the
verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with
good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs
increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by
SCAS-PD indicates the absence of dysphagia
We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was
conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies
consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at
different times [23-24]
The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as
seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced
phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the
clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination
classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us
this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and
prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a
SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration
42
Resultados - Artigo Original
SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
43
Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
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Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
27
Meacutetodos
Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de
dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor
de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi
realizada concomitante ao exame objetivo de VFD
432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease
(SCAS-PD)
O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12
itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea
da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento
labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas
elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de
penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e
alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido
(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp
Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em
volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas
O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado
usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os
sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os
estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da
pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de
determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento
dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o
estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as
consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes
durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando
houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo
natildeo observados antes da oferta do alimento
28
Meacutetodos
Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral
movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos
liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)
Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees
Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de
caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva
de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A
voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de
um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no
vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A
caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em
vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de
caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A
qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a
presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da
elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a
degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada
Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de
resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave
penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio
independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo
Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea
contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida
voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de
aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na
regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja
sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea
Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo
decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo
levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo
presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo
29
Meacutetodos
sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de
base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a
degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia
respiratoacuteria de base
Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila
de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como
mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo
dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada
As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos
achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD
Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na
avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)
Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para
cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila
de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-
se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta
cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo
laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro
(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo
respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de
pontos em 370
Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de
severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve
gt35 le60 moderada e gt60 severa
A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos
resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente
30
Meacutetodos
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a
visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas
envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS
2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se
faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo
morfofuncional das regiotildees expostas
Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de
contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado
por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados
alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo
fluoroscoacutepica
Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo
Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo
Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens
modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo
de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da
VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida
nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores
abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos
padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para
liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de
20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu
atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH
1999) com a seguinte classificaccedilatildeo
1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de
estrateacutegias ou tempo extra
2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente
pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas
31
Meacutetodos
espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo
haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias
3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia
com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido
mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou
mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com
clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa
espontaneamente
4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)
com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe
eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais
Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo
com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo
5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com
seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo
em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias
e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo
O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi
disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO
441 Variaacuteveis Qualitativas
- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)
- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)
32
Meacutetodos
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)
ordinal (0-5)
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-
5)
- Dentro dos padrotildees de normalidade
- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas
- Disfagia discreta
- Disfagia moderada
- Disfagia Intensa
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este
estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este
estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de
5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade
da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo
do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi
realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da
aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a
especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por
fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem
33
Meacutetodos
clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado
para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach
Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e
comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
(plt005)
46 ASPECTOS EacuteTICOS
Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de
aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos
objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do
estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)
foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e
Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS
34
Resultados - Artigo Original
5 RESULTADOS
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS (ANEXO I)
THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF
DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY
Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio
Gomes Fernanda Loureiro
Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail larissa_brancohotmailcom
Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas
Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail sheilatrentinhotmailcom
Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology
School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre
Brazil e-mail schwankepucrsbr
Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine
Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail
irenionienpeorg
Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail fernandaloureiropucrsbr
Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro
Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900
E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom
35
Resultados - Artigo Original
Abstract
Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)
Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the
evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL
ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative
and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-
standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD
Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted
concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to
identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass
correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC
curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration
(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal
consistency
Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated
between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-
100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal
consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-
PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α
= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at
071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS
Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent
psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
and dysphagia
Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation
Accuracy
36
Resultados - Artigo Original
INTRODUCTION
Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory
failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death
among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic
characterized as silent aspiration [2]
Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect
dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a
challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study
(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of
dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient
collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not
indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high
cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health
professional trained to conduct the examination
One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in
vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for
aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of
these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice
A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering
the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs
suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible
for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of
coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as
an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these
conditions [12]
A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes
and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with
a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals
The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and
consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and
pharyngeal phases of swallowing
37
Resultados - Artigo Original
The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the
objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency
and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia
METHODS
Population and Sample
31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between
54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the
sample are presented in Table 1
The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The
individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the
Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil
presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded
patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents
cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that
cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region
SCAS-PD was applied concurrently with VFSS
All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists
specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of
Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe
cognitive impairment
Ethical aspects
All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report
number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and
Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed
of the studys objectives processes to be conducted and guarantees
SCAS-PD protocol
SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the
occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing
[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste
38
Resultados - Artigo Original
(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized
volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units
This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points
can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according
to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase
prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20
points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum
score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during
the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10
points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The
signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10
points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)
and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points
During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than
4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral
cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of
swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one
can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a
stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through
an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and
by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a
Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all
volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing
were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during
the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the
food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice
can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The
occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear
food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing
was also taken into consideration for each episode independently of it happening
before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete
obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air
passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered
when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there
was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence
of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration
was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being
considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the
coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering
tested
39
Resultados - Artigo Original
The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of
dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as
gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe
dysphagia as gt60
The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the
results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of
all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing
in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist
with 15 years of experience working with dysphagia
Videofluoroscopy swallowing study
VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital
by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation
department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos
R100 attached to a computerized image recording system which allows for a
detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the
images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the
superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in
the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only
one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and
received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the
Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal
pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia
moderate dysphagia and intense dysphagia
Statistical Analysis
A database was created specifically for the purpose of conducting the
statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version
210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were
used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-
PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-
PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was
verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia
for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the
internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each
domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)
40
Resultados - Artigo Original
Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and
standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)
RESULTS
The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia
classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified
as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the
VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail
to identify any individual with dysphagia
The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good
correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high
rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the
following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)
mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak
concordance)
The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and
the diagnostic proprieties are presented in Table 3
SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral
phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results
demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)
DISCUSSION
Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not
report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to
this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this
population
VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a
variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all
patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that
identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests
SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC
analysis
41
Resultados - Artigo Original
Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising
studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with
neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have
sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations
[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in
this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review
only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and
thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes
administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the
clinical assessment of swallowing
One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of
aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]
One of the limitations described by the authors was that the individuals included in
the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we
believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological
group (PD patients) increased its diagnostic accuracy
Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical
signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration
Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out
that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other
clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity
to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs
suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration
coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the
verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with
good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs
increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by
SCAS-PD indicates the absence of dysphagia
We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was
conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies
consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at
different times [23-24]
The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as
seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced
phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the
clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination
classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us
this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and
prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a
SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration
42
Resultados - Artigo Original
SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
43
Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
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Resultados - Artigo Original
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47
Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
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Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
28
Meacutetodos
Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral
movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos
liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)
Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees
Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de
caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva
de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A
voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de
um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no
vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A
caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em
vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de
caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A
qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a
presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da
elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a
degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada
Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de
resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave
penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio
independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo
Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea
contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida
voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de
aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na
regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja
sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea
Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo
decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo
levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo
presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo
29
Meacutetodos
sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de
base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a
degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia
respiratoacuteria de base
Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila
de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como
mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo
dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada
As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos
achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD
Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na
avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)
Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para
cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila
de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-
se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta
cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo
laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro
(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo
respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de
pontos em 370
Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de
severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve
gt35 le60 moderada e gt60 severa
A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos
resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente
30
Meacutetodos
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a
visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas
envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS
2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se
faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo
morfofuncional das regiotildees expostas
Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de
contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado
por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados
alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo
fluoroscoacutepica
Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo
Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo
Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens
modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo
de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da
VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida
nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores
abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos
padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para
liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de
20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu
atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH
1999) com a seguinte classificaccedilatildeo
1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de
estrateacutegias ou tempo extra
2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente
pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas
31
Meacutetodos
espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo
haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias
3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia
com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido
mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou
mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com
clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa
espontaneamente
4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)
com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe
eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais
Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo
com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo
5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com
seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo
em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias
e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo
O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi
disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO
441 Variaacuteveis Qualitativas
- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)
- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)
32
Meacutetodos
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)
ordinal (0-5)
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-
5)
- Dentro dos padrotildees de normalidade
- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas
- Disfagia discreta
- Disfagia moderada
- Disfagia Intensa
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este
estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este
estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de
5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade
da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo
do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi
realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da
aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a
especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por
fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem
33
Meacutetodos
clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado
para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach
Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e
comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
(plt005)
46 ASPECTOS EacuteTICOS
Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de
aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos
objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do
estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)
foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e
Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS
34
Resultados - Artigo Original
5 RESULTADOS
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS (ANEXO I)
THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF
DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY
Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio
Gomes Fernanda Loureiro
Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail larissa_brancohotmailcom
Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas
Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail sheilatrentinhotmailcom
Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology
School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre
Brazil e-mail schwankepucrsbr
Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine
Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail
irenionienpeorg
Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail fernandaloureiropucrsbr
Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro
Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900
E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom
35
Resultados - Artigo Original
Abstract
Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)
Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the
evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL
ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative
and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-
standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD
Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted
concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to
identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass
correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC
curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration
(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal
consistency
Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated
between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-
100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal
consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-
PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α
= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at
071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS
Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent
psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
and dysphagia
Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation
Accuracy
36
Resultados - Artigo Original
INTRODUCTION
Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory
failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death
among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic
characterized as silent aspiration [2]
Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect
dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a
challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study
(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of
dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient
collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not
indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high
cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health
professional trained to conduct the examination
One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in
vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for
aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of
these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice
A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering
the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs
suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible
for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of
coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as
an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these
conditions [12]
A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes
and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with
a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals
The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and
consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and
pharyngeal phases of swallowing
37
Resultados - Artigo Original
The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the
objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency
and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia
METHODS
Population and Sample
31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between
54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the
sample are presented in Table 1
The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The
individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the
Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil
presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded
patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents
cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that
cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region
SCAS-PD was applied concurrently with VFSS
All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists
specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of
Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe
cognitive impairment
Ethical aspects
All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report
number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and
Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed
of the studys objectives processes to be conducted and guarantees
SCAS-PD protocol
SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the
occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing
[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste
38
Resultados - Artigo Original
(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized
volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units
This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points
can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according
to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase
prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20
points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum
score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during
the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10
points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The
signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10
points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)
and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points
During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than
4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral
cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of
swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one
can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a
stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through
an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and
by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a
Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all
volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing
were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during
the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the
food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice
can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The
occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear
food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing
was also taken into consideration for each episode independently of it happening
before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete
obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air
passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered
when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there
was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence
of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration
was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being
considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the
coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering
tested
39
Resultados - Artigo Original
The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of
dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as
gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe
dysphagia as gt60
The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the
results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of
all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing
in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist
with 15 years of experience working with dysphagia
Videofluoroscopy swallowing study
VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital
by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation
department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos
R100 attached to a computerized image recording system which allows for a
detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the
images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the
superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in
the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only
one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and
received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the
Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal
pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia
moderate dysphagia and intense dysphagia
Statistical Analysis
A database was created specifically for the purpose of conducting the
statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version
210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were
used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-
PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-
PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was
verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia
for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the
internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each
domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)
40
Resultados - Artigo Original
Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and
standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)
RESULTS
The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia
classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified
as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the
VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail
to identify any individual with dysphagia
The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good
correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high
rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the
following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)
mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak
concordance)
The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and
the diagnostic proprieties are presented in Table 3
SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral
phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results
demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)
DISCUSSION
Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not
report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to
this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this
population
VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a
variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all
patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that
identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests
SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC
analysis
41
Resultados - Artigo Original
Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising
studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with
neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have
sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations
[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in
this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review
only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and
thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes
administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the
clinical assessment of swallowing
One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of
aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]
One of the limitations described by the authors was that the individuals included in
the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we
believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological
group (PD patients) increased its diagnostic accuracy
Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical
signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration
Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out
that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other
clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity
to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs
suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration
coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the
verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with
good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs
increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by
SCAS-PD indicates the absence of dysphagia
We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was
conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies
consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at
different times [23-24]
The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as
seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced
phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the
clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination
classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us
this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and
prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a
SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration
42
Resultados - Artigo Original
SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
43
Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
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47
Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
29
Meacutetodos
sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de
base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a
degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia
respiratoacuteria de base
Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila
de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como
mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo
dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada
As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos
achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD
Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na
avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)
Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para
cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila
de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-
se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta
cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo
laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro
(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo
respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de
pontos em 370
Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de
severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve
gt35 le60 moderada e gt60 severa
A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos
resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente
30
Meacutetodos
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a
visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas
envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS
2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se
faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo
morfofuncional das regiotildees expostas
Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de
contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado
por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados
alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo
fluoroscoacutepica
Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo
Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo
Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens
modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo
de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da
VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida
nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores
abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos
padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para
liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de
20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu
atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH
1999) com a seguinte classificaccedilatildeo
1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de
estrateacutegias ou tempo extra
2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente
pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas
31
Meacutetodos
espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo
haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias
3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia
com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido
mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou
mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com
clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa
espontaneamente
4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)
com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe
eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais
Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo
com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo
5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com
seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo
em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias
e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo
O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi
disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO
441 Variaacuteveis Qualitativas
- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)
- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)
32
Meacutetodos
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)
ordinal (0-5)
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-
5)
- Dentro dos padrotildees de normalidade
- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas
- Disfagia discreta
- Disfagia moderada
- Disfagia Intensa
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este
estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este
estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de
5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade
da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo
do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi
realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da
aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a
especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por
fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem
33
Meacutetodos
clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado
para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach
Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e
comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
(plt005)
46 ASPECTOS EacuteTICOS
Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de
aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos
objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do
estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)
foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e
Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS
34
Resultados - Artigo Original
5 RESULTADOS
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS (ANEXO I)
THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF
DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY
Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio
Gomes Fernanda Loureiro
Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail larissa_brancohotmailcom
Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas
Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail sheilatrentinhotmailcom
Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology
School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre
Brazil e-mail schwankepucrsbr
Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine
Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail
irenionienpeorg
Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail fernandaloureiropucrsbr
Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro
Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900
E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom
35
Resultados - Artigo Original
Abstract
Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)
Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the
evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL
ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative
and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-
standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD
Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted
concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to
identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass
correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC
curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration
(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal
consistency
Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated
between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-
100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal
consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-
PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α
= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at
071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS
Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent
psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
and dysphagia
Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation
Accuracy
36
Resultados - Artigo Original
INTRODUCTION
Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory
failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death
among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic
characterized as silent aspiration [2]
Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect
dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a
challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study
(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of
dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient
collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not
indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high
cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health
professional trained to conduct the examination
One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in
vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for
aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of
these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice
A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering
the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs
suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible
for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of
coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as
an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these
conditions [12]
A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes
and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with
a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals
The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and
consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and
pharyngeal phases of swallowing
37
Resultados - Artigo Original
The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the
objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency
and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia
METHODS
Population and Sample
31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between
54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the
sample are presented in Table 1
The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The
individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the
Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil
presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded
patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents
cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that
cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region
SCAS-PD was applied concurrently with VFSS
All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists
specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of
Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe
cognitive impairment
Ethical aspects
All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report
number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and
Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed
of the studys objectives processes to be conducted and guarantees
SCAS-PD protocol
SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the
occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing
[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste
38
Resultados - Artigo Original
(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized
volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units
This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points
can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according
to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase
prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20
points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum
score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during
the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10
points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The
signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10
points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)
and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points
During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than
4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral
cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of
swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one
can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a
stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through
an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and
by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a
Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all
volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing
were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during
the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the
food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice
can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The
occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear
food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing
was also taken into consideration for each episode independently of it happening
before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete
obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air
passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered
when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there
was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence
of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration
was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being
considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the
coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering
tested
39
Resultados - Artigo Original
The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of
dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as
gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe
dysphagia as gt60
The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the
results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of
all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing
in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist
with 15 years of experience working with dysphagia
Videofluoroscopy swallowing study
VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital
by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation
department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos
R100 attached to a computerized image recording system which allows for a
detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the
images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the
superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in
the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only
one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and
received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the
Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal
pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia
moderate dysphagia and intense dysphagia
Statistical Analysis
A database was created specifically for the purpose of conducting the
statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version
210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were
used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-
PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-
PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was
verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia
for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the
internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each
domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)
40
Resultados - Artigo Original
Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and
standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)
RESULTS
The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia
classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified
as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the
VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail
to identify any individual with dysphagia
The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good
correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high
rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the
following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)
mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak
concordance)
The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and
the diagnostic proprieties are presented in Table 3
SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral
phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results
demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)
DISCUSSION
Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not
report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to
this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this
population
VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a
variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all
patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that
identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests
SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC
analysis
41
Resultados - Artigo Original
Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising
studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with
neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have
sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations
[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in
this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review
only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and
thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes
administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the
clinical assessment of swallowing
One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of
aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]
One of the limitations described by the authors was that the individuals included in
the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we
believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological
group (PD patients) increased its diagnostic accuracy
Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical
signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration
Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out
that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other
clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity
to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs
suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration
coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the
verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with
good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs
increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by
SCAS-PD indicates the absence of dysphagia
We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was
conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies
consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at
different times [23-24]
The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as
seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced
phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the
clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination
classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us
this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and
prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a
SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration
42
Resultados - Artigo Original
SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
43
Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
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47
Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
30
Meacutetodos
433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a
visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas
envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS
2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se
faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo
morfofuncional das regiotildees expostas
Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de
contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado
por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados
alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo
fluoroscoacutepica
Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo
Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo
Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens
modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo
de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da
VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida
nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores
abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos
padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para
liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de
20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu
atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH
1999) com a seguinte classificaccedilatildeo
1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de
estrateacutegias ou tempo extra
2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente
pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas
31
Meacutetodos
espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo
haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias
3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia
com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido
mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou
mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com
clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa
espontaneamente
4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)
com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe
eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais
Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo
com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo
5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com
seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo
em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias
e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo
O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi
disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO
441 Variaacuteveis Qualitativas
- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)
- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)
32
Meacutetodos
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)
ordinal (0-5)
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-
5)
- Dentro dos padrotildees de normalidade
- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas
- Disfagia discreta
- Disfagia moderada
- Disfagia Intensa
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este
estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este
estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de
5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade
da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo
do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi
realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da
aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a
especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por
fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem
33
Meacutetodos
clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado
para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach
Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e
comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
(plt005)
46 ASPECTOS EacuteTICOS
Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de
aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos
objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do
estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)
foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e
Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS
34
Resultados - Artigo Original
5 RESULTADOS
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS (ANEXO I)
THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF
DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY
Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio
Gomes Fernanda Loureiro
Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail larissa_brancohotmailcom
Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas
Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail sheilatrentinhotmailcom
Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology
School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre
Brazil e-mail schwankepucrsbr
Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine
Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail
irenionienpeorg
Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail fernandaloureiropucrsbr
Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro
Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900
E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom
35
Resultados - Artigo Original
Abstract
Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)
Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the
evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL
ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative
and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-
standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD
Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted
concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to
identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass
correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC
curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration
(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal
consistency
Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated
between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-
100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal
consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-
PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α
= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at
071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS
Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent
psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
and dysphagia
Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation
Accuracy
36
Resultados - Artigo Original
INTRODUCTION
Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory
failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death
among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic
characterized as silent aspiration [2]
Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect
dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a
challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study
(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of
dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient
collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not
indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high
cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health
professional trained to conduct the examination
One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in
vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for
aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of
these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice
A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering
the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs
suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible
for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of
coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as
an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these
conditions [12]
A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes
and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with
a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals
The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and
consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and
pharyngeal phases of swallowing
37
Resultados - Artigo Original
The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the
objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency
and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia
METHODS
Population and Sample
31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between
54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the
sample are presented in Table 1
The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The
individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the
Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil
presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded
patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents
cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that
cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region
SCAS-PD was applied concurrently with VFSS
All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists
specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of
Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe
cognitive impairment
Ethical aspects
All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report
number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and
Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed
of the studys objectives processes to be conducted and guarantees
SCAS-PD protocol
SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the
occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing
[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste
38
Resultados - Artigo Original
(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized
volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units
This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points
can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according
to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase
prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20
points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum
score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during
the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10
points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The
signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10
points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)
and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points
During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than
4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral
cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of
swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one
can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a
stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through
an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and
by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a
Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all
volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing
were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during
the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the
food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice
can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The
occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear
food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing
was also taken into consideration for each episode independently of it happening
before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete
obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air
passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered
when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there
was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence
of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration
was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being
considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the
coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering
tested
39
Resultados - Artigo Original
The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of
dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as
gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe
dysphagia as gt60
The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the
results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of
all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing
in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist
with 15 years of experience working with dysphagia
Videofluoroscopy swallowing study
VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital
by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation
department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos
R100 attached to a computerized image recording system which allows for a
detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the
images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the
superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in
the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only
one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and
received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the
Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal
pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia
moderate dysphagia and intense dysphagia
Statistical Analysis
A database was created specifically for the purpose of conducting the
statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version
210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were
used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-
PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-
PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was
verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia
for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the
internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each
domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)
40
Resultados - Artigo Original
Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and
standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)
RESULTS
The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia
classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified
as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the
VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail
to identify any individual with dysphagia
The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good
correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high
rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the
following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)
mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak
concordance)
The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and
the diagnostic proprieties are presented in Table 3
SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral
phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results
demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)
DISCUSSION
Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not
report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to
this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this
population
VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a
variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all
patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that
identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests
SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC
analysis
41
Resultados - Artigo Original
Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising
studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with
neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have
sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations
[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in
this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review
only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and
thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes
administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the
clinical assessment of swallowing
One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of
aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]
One of the limitations described by the authors was that the individuals included in
the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we
believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological
group (PD patients) increased its diagnostic accuracy
Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical
signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration
Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out
that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other
clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity
to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs
suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration
coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the
verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with
good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs
increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by
SCAS-PD indicates the absence of dysphagia
We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was
conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies
consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at
different times [23-24]
The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as
seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced
phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the
clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination
classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us
this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and
prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a
SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration
42
Resultados - Artigo Original
SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
43
Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
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47
Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
31
Meacutetodos
espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo
haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias
3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia
com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido
mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou
mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com
clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa
espontaneamente
4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)
com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe
eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais
Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo
com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo
5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com
seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo
em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias
e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo
O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi
disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees
44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO
441 Variaacuteveis Qualitativas
- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)
- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)
32
Meacutetodos
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)
ordinal (0-5)
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-
5)
- Dentro dos padrotildees de normalidade
- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas
- Disfagia discreta
- Disfagia moderada
- Disfagia Intensa
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este
estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este
estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de
5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade
da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo
do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi
realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da
aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a
especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por
fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem
33
Meacutetodos
clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado
para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach
Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e
comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
(plt005)
46 ASPECTOS EacuteTICOS
Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de
aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos
objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do
estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)
foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e
Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS
34
Resultados - Artigo Original
5 RESULTADOS
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS (ANEXO I)
THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF
DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY
Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio
Gomes Fernanda Loureiro
Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail larissa_brancohotmailcom
Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas
Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail sheilatrentinhotmailcom
Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology
School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre
Brazil e-mail schwankepucrsbr
Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine
Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail
irenionienpeorg
Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail fernandaloureiropucrsbr
Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro
Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900
E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom
35
Resultados - Artigo Original
Abstract
Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)
Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the
evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL
ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative
and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-
standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD
Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted
concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to
identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass
correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC
curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration
(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal
consistency
Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated
between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-
100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal
consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-
PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α
= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at
071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS
Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent
psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
and dysphagia
Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation
Accuracy
36
Resultados - Artigo Original
INTRODUCTION
Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory
failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death
among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic
characterized as silent aspiration [2]
Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect
dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a
challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study
(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of
dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient
collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not
indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high
cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health
professional trained to conduct the examination
One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in
vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for
aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of
these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice
A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering
the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs
suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible
for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of
coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as
an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these
conditions [12]
A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes
and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with
a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals
The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and
consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and
pharyngeal phases of swallowing
37
Resultados - Artigo Original
The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the
objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency
and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia
METHODS
Population and Sample
31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between
54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the
sample are presented in Table 1
The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The
individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the
Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil
presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded
patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents
cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that
cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region
SCAS-PD was applied concurrently with VFSS
All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists
specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of
Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe
cognitive impairment
Ethical aspects
All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report
number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and
Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed
of the studys objectives processes to be conducted and guarantees
SCAS-PD protocol
SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the
occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing
[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste
38
Resultados - Artigo Original
(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized
volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units
This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points
can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according
to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase
prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20
points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum
score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during
the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10
points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The
signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10
points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)
and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points
During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than
4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral
cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of
swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one
can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a
stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through
an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and
by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a
Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all
volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing
were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during
the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the
food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice
can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The
occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear
food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing
was also taken into consideration for each episode independently of it happening
before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete
obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air
passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered
when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there
was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence
of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration
was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being
considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the
coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering
tested
39
Resultados - Artigo Original
The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of
dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as
gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe
dysphagia as gt60
The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the
results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of
all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing
in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist
with 15 years of experience working with dysphagia
Videofluoroscopy swallowing study
VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital
by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation
department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos
R100 attached to a computerized image recording system which allows for a
detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the
images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the
superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in
the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only
one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and
received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the
Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal
pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia
moderate dysphagia and intense dysphagia
Statistical Analysis
A database was created specifically for the purpose of conducting the
statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version
210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were
used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-
PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-
PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was
verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia
for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the
internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each
domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)
40
Resultados - Artigo Original
Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and
standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)
RESULTS
The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia
classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified
as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the
VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail
to identify any individual with dysphagia
The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good
correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high
rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the
following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)
mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak
concordance)
The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and
the diagnostic proprieties are presented in Table 3
SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral
phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results
demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)
DISCUSSION
Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not
report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to
this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this
population
VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a
variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all
patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that
identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests
SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC
analysis
41
Resultados - Artigo Original
Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising
studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with
neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have
sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations
[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in
this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review
only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and
thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes
administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the
clinical assessment of swallowing
One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of
aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]
One of the limitations described by the authors was that the individuals included in
the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we
believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological
group (PD patients) increased its diagnostic accuracy
Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical
signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration
Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out
that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other
clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity
to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs
suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration
coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the
verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with
good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs
increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by
SCAS-PD indicates the absence of dysphagia
We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was
conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies
consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at
different times [23-24]
The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as
seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced
phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the
clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination
classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us
this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and
prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a
SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration
42
Resultados - Artigo Original
SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
43
Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
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47
Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
32
Meacutetodos
442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)
ordinal (0-5)
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-
5)
- Dentro dos padrotildees de normalidade
- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas
- Disfagia discreta
- Disfagia moderada
- Disfagia Intensa
45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este
estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este
estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de
5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade
da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo
do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi
realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da
aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a
especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por
fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem
33
Meacutetodos
clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado
para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach
Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e
comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
(plt005)
46 ASPECTOS EacuteTICOS
Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de
aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos
objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do
estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)
foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e
Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS
34
Resultados - Artigo Original
5 RESULTADOS
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS (ANEXO I)
THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF
DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY
Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio
Gomes Fernanda Loureiro
Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail larissa_brancohotmailcom
Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas
Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail sheilatrentinhotmailcom
Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology
School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre
Brazil e-mail schwankepucrsbr
Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine
Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail
irenionienpeorg
Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail fernandaloureiropucrsbr
Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro
Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900
E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom
35
Resultados - Artigo Original
Abstract
Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)
Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the
evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL
ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative
and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-
standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD
Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted
concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to
identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass
correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC
curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration
(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal
consistency
Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated
between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-
100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal
consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-
PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α
= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at
071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS
Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent
psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
and dysphagia
Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation
Accuracy
36
Resultados - Artigo Original
INTRODUCTION
Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory
failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death
among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic
characterized as silent aspiration [2]
Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect
dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a
challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study
(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of
dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient
collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not
indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high
cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health
professional trained to conduct the examination
One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in
vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for
aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of
these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice
A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering
the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs
suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible
for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of
coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as
an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these
conditions [12]
A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes
and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with
a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals
The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and
consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and
pharyngeal phases of swallowing
37
Resultados - Artigo Original
The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the
objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency
and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia
METHODS
Population and Sample
31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between
54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the
sample are presented in Table 1
The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The
individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the
Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil
presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded
patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents
cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that
cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region
SCAS-PD was applied concurrently with VFSS
All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists
specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of
Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe
cognitive impairment
Ethical aspects
All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report
number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and
Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed
of the studys objectives processes to be conducted and guarantees
SCAS-PD protocol
SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the
occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing
[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste
38
Resultados - Artigo Original
(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized
volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units
This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points
can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according
to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase
prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20
points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum
score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during
the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10
points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The
signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10
points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)
and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points
During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than
4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral
cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of
swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one
can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a
stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through
an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and
by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a
Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all
volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing
were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during
the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the
food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice
can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The
occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear
food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing
was also taken into consideration for each episode independently of it happening
before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete
obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air
passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered
when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there
was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence
of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration
was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being
considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the
coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering
tested
39
Resultados - Artigo Original
The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of
dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as
gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe
dysphagia as gt60
The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the
results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of
all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing
in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist
with 15 years of experience working with dysphagia
Videofluoroscopy swallowing study
VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital
by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation
department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos
R100 attached to a computerized image recording system which allows for a
detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the
images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the
superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in
the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only
one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and
received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the
Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal
pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia
moderate dysphagia and intense dysphagia
Statistical Analysis
A database was created specifically for the purpose of conducting the
statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version
210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were
used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-
PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-
PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was
verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia
for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the
internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each
domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)
40
Resultados - Artigo Original
Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and
standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)
RESULTS
The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia
classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified
as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the
VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail
to identify any individual with dysphagia
The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good
correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high
rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the
following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)
mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak
concordance)
The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and
the diagnostic proprieties are presented in Table 3
SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral
phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results
demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)
DISCUSSION
Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not
report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to
this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this
population
VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a
variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all
patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that
identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests
SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC
analysis
41
Resultados - Artigo Original
Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising
studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with
neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have
sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations
[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in
this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review
only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and
thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes
administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the
clinical assessment of swallowing
One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of
aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]
One of the limitations described by the authors was that the individuals included in
the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we
believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological
group (PD patients) increased its diagnostic accuracy
Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical
signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration
Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out
that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other
clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity
to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs
suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration
coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the
verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with
good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs
increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by
SCAS-PD indicates the absence of dysphagia
We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was
conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies
consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at
different times [23-24]
The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as
seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced
phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the
clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination
classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us
this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and
prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a
SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration
42
Resultados - Artigo Original
SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
43
Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
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47
Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
33
Meacutetodos
clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado
para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach
Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e
comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5
(plt005)
46 ASPECTOS EacuteTICOS
Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de
aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos
objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do
estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)
foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e
Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS
34
Resultados - Artigo Original
5 RESULTADOS
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS (ANEXO I)
THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF
DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY
Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio
Gomes Fernanda Loureiro
Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail larissa_brancohotmailcom
Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas
Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail sheilatrentinhotmailcom
Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology
School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre
Brazil e-mail schwankepucrsbr
Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine
Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail
irenionienpeorg
Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail fernandaloureiropucrsbr
Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro
Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900
E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom
35
Resultados - Artigo Original
Abstract
Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)
Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the
evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL
ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative
and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-
standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD
Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted
concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to
identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass
correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC
curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration
(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal
consistency
Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated
between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-
100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal
consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-
PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α
= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at
071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS
Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent
psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
and dysphagia
Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation
Accuracy
36
Resultados - Artigo Original
INTRODUCTION
Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory
failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death
among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic
characterized as silent aspiration [2]
Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect
dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a
challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study
(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of
dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient
collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not
indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high
cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health
professional trained to conduct the examination
One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in
vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for
aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of
these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice
A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering
the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs
suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible
for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of
coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as
an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these
conditions [12]
A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes
and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with
a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals
The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and
consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and
pharyngeal phases of swallowing
37
Resultados - Artigo Original
The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the
objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency
and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia
METHODS
Population and Sample
31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between
54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the
sample are presented in Table 1
The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The
individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the
Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil
presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded
patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents
cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that
cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region
SCAS-PD was applied concurrently with VFSS
All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists
specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of
Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe
cognitive impairment
Ethical aspects
All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report
number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and
Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed
of the studys objectives processes to be conducted and guarantees
SCAS-PD protocol
SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the
occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing
[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste
38
Resultados - Artigo Original
(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized
volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units
This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points
can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according
to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase
prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20
points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum
score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during
the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10
points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The
signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10
points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)
and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points
During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than
4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral
cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of
swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one
can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a
stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through
an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and
by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a
Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all
volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing
were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during
the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the
food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice
can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The
occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear
food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing
was also taken into consideration for each episode independently of it happening
before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete
obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air
passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered
when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there
was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence
of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration
was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being
considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the
coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering
tested
39
Resultados - Artigo Original
The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of
dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as
gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe
dysphagia as gt60
The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the
results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of
all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing
in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist
with 15 years of experience working with dysphagia
Videofluoroscopy swallowing study
VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital
by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation
department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos
R100 attached to a computerized image recording system which allows for a
detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the
images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the
superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in
the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only
one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and
received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the
Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal
pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia
moderate dysphagia and intense dysphagia
Statistical Analysis
A database was created specifically for the purpose of conducting the
statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version
210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were
used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-
PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-
PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was
verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia
for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the
internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each
domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)
40
Resultados - Artigo Original
Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and
standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)
RESULTS
The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia
classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified
as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the
VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail
to identify any individual with dysphagia
The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good
correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high
rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the
following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)
mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak
concordance)
The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and
the diagnostic proprieties are presented in Table 3
SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral
phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results
demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)
DISCUSSION
Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not
report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to
this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this
population
VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a
variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all
patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that
identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests
SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC
analysis
41
Resultados - Artigo Original
Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising
studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with
neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have
sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations
[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in
this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review
only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and
thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes
administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the
clinical assessment of swallowing
One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of
aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]
One of the limitations described by the authors was that the individuals included in
the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we
believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological
group (PD patients) increased its diagnostic accuracy
Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical
signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration
Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out
that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other
clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity
to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs
suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration
coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the
verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with
good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs
increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by
SCAS-PD indicates the absence of dysphagia
We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was
conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies
consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at
different times [23-24]
The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as
seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced
phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the
clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination
classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us
this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and
prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a
SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration
42
Resultados - Artigo Original
SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
43
Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
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Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
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Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
34
Resultados - Artigo Original
5 RESULTADOS
51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED
DISORDERS (ANEXO I)
THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF
DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY
Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio
Gomes Fernanda Loureiro
Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail larissa_brancohotmailcom
Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas
Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail sheilatrentinhotmailcom
Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology
School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre
Brazil e-mail schwankepucrsbr
Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine
Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail
irenionienpeorg
Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of
Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-
mail fernandaloureiropucrsbr
Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro
Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900
E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom
35
Resultados - Artigo Original
Abstract
Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)
Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the
evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL
ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative
and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-
standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD
Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted
concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to
identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass
correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC
curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration
(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal
consistency
Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated
between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-
100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal
consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-
PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α
= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at
071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS
Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent
psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
and dysphagia
Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation
Accuracy
36
Resultados - Artigo Original
INTRODUCTION
Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory
failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death
among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic
characterized as silent aspiration [2]
Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect
dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a
challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study
(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of
dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient
collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not
indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high
cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health
professional trained to conduct the examination
One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in
vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for
aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of
these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice
A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering
the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs
suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible
for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of
coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as
an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these
conditions [12]
A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes
and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with
a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals
The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and
consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and
pharyngeal phases of swallowing
37
Resultados - Artigo Original
The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the
objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency
and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia
METHODS
Population and Sample
31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between
54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the
sample are presented in Table 1
The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The
individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the
Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil
presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded
patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents
cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that
cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region
SCAS-PD was applied concurrently with VFSS
All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists
specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of
Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe
cognitive impairment
Ethical aspects
All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report
number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and
Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed
of the studys objectives processes to be conducted and guarantees
SCAS-PD protocol
SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the
occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing
[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste
38
Resultados - Artigo Original
(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized
volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units
This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points
can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according
to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase
prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20
points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum
score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during
the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10
points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The
signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10
points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)
and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points
During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than
4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral
cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of
swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one
can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a
stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through
an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and
by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a
Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all
volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing
were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during
the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the
food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice
can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The
occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear
food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing
was also taken into consideration for each episode independently of it happening
before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete
obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air
passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered
when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there
was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence
of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration
was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being
considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the
coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering
tested
39
Resultados - Artigo Original
The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of
dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as
gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe
dysphagia as gt60
The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the
results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of
all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing
in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist
with 15 years of experience working with dysphagia
Videofluoroscopy swallowing study
VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital
by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation
department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos
R100 attached to a computerized image recording system which allows for a
detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the
images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the
superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in
the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only
one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and
received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the
Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal
pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia
moderate dysphagia and intense dysphagia
Statistical Analysis
A database was created specifically for the purpose of conducting the
statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version
210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were
used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-
PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-
PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was
verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia
for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the
internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each
domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)
40
Resultados - Artigo Original
Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and
standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)
RESULTS
The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia
classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified
as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the
VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail
to identify any individual with dysphagia
The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good
correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high
rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the
following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)
mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak
concordance)
The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and
the diagnostic proprieties are presented in Table 3
SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral
phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results
demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)
DISCUSSION
Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not
report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to
this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this
population
VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a
variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all
patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that
identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests
SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC
analysis
41
Resultados - Artigo Original
Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising
studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with
neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have
sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations
[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in
this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review
only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and
thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes
administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the
clinical assessment of swallowing
One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of
aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]
One of the limitations described by the authors was that the individuals included in
the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we
believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological
group (PD patients) increased its diagnostic accuracy
Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical
signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration
Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out
that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other
clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity
to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs
suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration
coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the
verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with
good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs
increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by
SCAS-PD indicates the absence of dysphagia
We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was
conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies
consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at
different times [23-24]
The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as
seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced
phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the
clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination
classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us
this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and
prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a
SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration
42
Resultados - Artigo Original
SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
43
Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
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Resultados - Artigo Original
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Resultados - Artigo Original
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Society 26(9) 1256ndash1265 httpsdoiorg101111nmo12382
47
Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
35
Resultados - Artigo Original
Abstract
Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)
Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the
evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL
ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative
and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-
standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD
Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted
concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to
identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass
correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC
curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration
(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal
consistency
Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated
between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-
100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal
consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-
PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α
= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at
071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS
Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent
psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA
and dysphagia
Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation
Accuracy
36
Resultados - Artigo Original
INTRODUCTION
Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory
failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death
among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic
characterized as silent aspiration [2]
Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect
dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a
challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study
(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of
dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient
collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not
indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high
cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health
professional trained to conduct the examination
One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in
vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for
aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of
these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice
A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering
the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs
suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible
for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of
coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as
an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these
conditions [12]
A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes
and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with
a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals
The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and
consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and
pharyngeal phases of swallowing
37
Resultados - Artigo Original
The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the
objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency
and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia
METHODS
Population and Sample
31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between
54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the
sample are presented in Table 1
The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The
individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the
Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil
presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded
patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents
cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that
cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region
SCAS-PD was applied concurrently with VFSS
All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists
specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of
Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe
cognitive impairment
Ethical aspects
All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report
number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and
Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed
of the studys objectives processes to be conducted and guarantees
SCAS-PD protocol
SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the
occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing
[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste
38
Resultados - Artigo Original
(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized
volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units
This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points
can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according
to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase
prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20
points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum
score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during
the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10
points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The
signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10
points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)
and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points
During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than
4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral
cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of
swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one
can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a
stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through
an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and
by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a
Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all
volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing
were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during
the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the
food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice
can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The
occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear
food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing
was also taken into consideration for each episode independently of it happening
before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete
obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air
passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered
when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there
was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence
of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration
was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being
considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the
coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering
tested
39
Resultados - Artigo Original
The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of
dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as
gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe
dysphagia as gt60
The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the
results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of
all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing
in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist
with 15 years of experience working with dysphagia
Videofluoroscopy swallowing study
VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital
by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation
department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos
R100 attached to a computerized image recording system which allows for a
detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the
images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the
superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in
the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only
one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and
received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the
Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal
pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia
moderate dysphagia and intense dysphagia
Statistical Analysis
A database was created specifically for the purpose of conducting the
statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version
210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were
used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-
PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-
PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was
verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia
for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the
internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each
domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)
40
Resultados - Artigo Original
Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and
standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)
RESULTS
The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia
classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified
as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the
VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail
to identify any individual with dysphagia
The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good
correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high
rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the
following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)
mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak
concordance)
The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and
the diagnostic proprieties are presented in Table 3
SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral
phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results
demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)
DISCUSSION
Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not
report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to
this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this
population
VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a
variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all
patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that
identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests
SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC
analysis
41
Resultados - Artigo Original
Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising
studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with
neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have
sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations
[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in
this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review
only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and
thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes
administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the
clinical assessment of swallowing
One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of
aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]
One of the limitations described by the authors was that the individuals included in
the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we
believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological
group (PD patients) increased its diagnostic accuracy
Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical
signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration
Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out
that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other
clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity
to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs
suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration
coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the
verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with
good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs
increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by
SCAS-PD indicates the absence of dysphagia
We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was
conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies
consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at
different times [23-24]
The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as
seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced
phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the
clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination
classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us
this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and
prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a
SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration
42
Resultados - Artigo Original
SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
43
Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
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Resultados - Artigo Original
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47
Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
36
Resultados - Artigo Original
INTRODUCTION
Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory
failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death
among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic
characterized as silent aspiration [2]
Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect
dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a
challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study
(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of
dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient
collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not
indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high
cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health
professional trained to conduct the examination
One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in
vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for
aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of
these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice
A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering
the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs
suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible
for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of
coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as
an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these
conditions [12]
A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes
and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with
a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals
The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS
DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and
consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and
pharyngeal phases of swallowing
37
Resultados - Artigo Original
The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the
objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency
and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia
METHODS
Population and Sample
31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between
54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the
sample are presented in Table 1
The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The
individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the
Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil
presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded
patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents
cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that
cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region
SCAS-PD was applied concurrently with VFSS
All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists
specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of
Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe
cognitive impairment
Ethical aspects
All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report
number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and
Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed
of the studys objectives processes to be conducted and guarantees
SCAS-PD protocol
SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the
occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing
[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste
38
Resultados - Artigo Original
(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized
volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units
This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points
can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according
to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase
prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20
points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum
score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during
the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10
points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The
signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10
points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)
and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points
During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than
4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral
cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of
swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one
can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a
stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through
an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and
by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a
Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all
volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing
were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during
the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the
food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice
can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The
occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear
food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing
was also taken into consideration for each episode independently of it happening
before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete
obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air
passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered
when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there
was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence
of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration
was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being
considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the
coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering
tested
39
Resultados - Artigo Original
The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of
dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as
gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe
dysphagia as gt60
The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the
results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of
all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing
in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist
with 15 years of experience working with dysphagia
Videofluoroscopy swallowing study
VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital
by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation
department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos
R100 attached to a computerized image recording system which allows for a
detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the
images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the
superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in
the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only
one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and
received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the
Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal
pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia
moderate dysphagia and intense dysphagia
Statistical Analysis
A database was created specifically for the purpose of conducting the
statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version
210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were
used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-
PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-
PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was
verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia
for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the
internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each
domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)
40
Resultados - Artigo Original
Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and
standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)
RESULTS
The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia
classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified
as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the
VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail
to identify any individual with dysphagia
The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good
correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high
rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the
following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)
mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak
concordance)
The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and
the diagnostic proprieties are presented in Table 3
SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral
phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results
demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)
DISCUSSION
Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not
report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to
this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this
population
VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a
variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all
patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that
identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests
SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC
analysis
41
Resultados - Artigo Original
Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising
studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with
neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have
sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations
[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in
this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review
only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and
thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes
administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the
clinical assessment of swallowing
One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of
aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]
One of the limitations described by the authors was that the individuals included in
the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we
believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological
group (PD patients) increased its diagnostic accuracy
Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical
signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration
Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out
that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other
clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity
to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs
suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration
coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the
verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with
good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs
increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by
SCAS-PD indicates the absence of dysphagia
We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was
conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies
consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at
different times [23-24]
The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as
seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced
phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the
clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination
classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us
this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and
prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a
SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration
42
Resultados - Artigo Original
SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
43
Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
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47
Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
37
Resultados - Artigo Original
The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the
objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency
and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia
METHODS
Population and Sample
31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between
54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the
sample are presented in Table 1
The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The
individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the
Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil
presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded
patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents
cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that
cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region
SCAS-PD was applied concurrently with VFSS
All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists
specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of
Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal
Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe
cognitive impairment
Ethical aspects
All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report
number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and
Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed
of the studys objectives processes to be conducted and guarantees
SCAS-PD protocol
SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the
occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing
[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste
38
Resultados - Artigo Original
(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized
volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units
This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points
can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according
to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase
prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20
points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum
score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during
the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10
points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The
signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10
points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)
and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points
During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than
4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral
cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of
swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one
can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a
stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through
an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and
by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a
Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all
volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing
were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during
the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the
food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice
can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The
occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear
food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing
was also taken into consideration for each episode independently of it happening
before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete
obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air
passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered
when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there
was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence
of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration
was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being
considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the
coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering
tested
39
Resultados - Artigo Original
The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of
dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as
gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe
dysphagia as gt60
The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the
results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of
all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing
in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist
with 15 years of experience working with dysphagia
Videofluoroscopy swallowing study
VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital
by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation
department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos
R100 attached to a computerized image recording system which allows for a
detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the
images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the
superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in
the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only
one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and
received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the
Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal
pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia
moderate dysphagia and intense dysphagia
Statistical Analysis
A database was created specifically for the purpose of conducting the
statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version
210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were
used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-
PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-
PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was
verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia
for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the
internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each
domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)
40
Resultados - Artigo Original
Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and
standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)
RESULTS
The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia
classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified
as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the
VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail
to identify any individual with dysphagia
The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good
correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high
rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the
following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)
mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak
concordance)
The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and
the diagnostic proprieties are presented in Table 3
SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral
phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results
demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)
DISCUSSION
Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not
report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to
this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this
population
VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a
variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all
patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that
identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests
SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC
analysis
41
Resultados - Artigo Original
Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising
studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with
neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have
sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations
[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in
this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review
only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and
thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes
administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the
clinical assessment of swallowing
One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of
aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]
One of the limitations described by the authors was that the individuals included in
the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we
believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological
group (PD patients) increased its diagnostic accuracy
Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical
signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration
Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out
that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other
clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity
to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs
suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration
coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the
verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with
good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs
increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by
SCAS-PD indicates the absence of dysphagia
We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was
conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies
consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at
different times [23-24]
The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as
seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced
phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the
clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination
classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us
this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and
prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a
SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration
42
Resultados - Artigo Original
SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
43
Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
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Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
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Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
38
Resultados - Artigo Original
(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized
volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units
This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points
can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according
to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase
prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20
points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum
score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during
the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10
points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The
signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10
points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)
and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points
During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than
4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral
cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of
swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one
can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a
stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through
an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and
by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a
Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all
volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing
were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during
the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the
food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice
can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The
occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear
food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing
was also taken into consideration for each episode independently of it happening
before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete
obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air
passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered
when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there
was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence
of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration
was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being
considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the
coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering
tested
39
Resultados - Artigo Original
The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of
dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as
gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe
dysphagia as gt60
The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the
results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of
all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing
in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist
with 15 years of experience working with dysphagia
Videofluoroscopy swallowing study
VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital
by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation
department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos
R100 attached to a computerized image recording system which allows for a
detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the
images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the
superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in
the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only
one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and
received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the
Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal
pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia
moderate dysphagia and intense dysphagia
Statistical Analysis
A database was created specifically for the purpose of conducting the
statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version
210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were
used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-
PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-
PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was
verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia
for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the
internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each
domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)
40
Resultados - Artigo Original
Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and
standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)
RESULTS
The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia
classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified
as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the
VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail
to identify any individual with dysphagia
The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good
correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high
rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the
following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)
mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak
concordance)
The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and
the diagnostic proprieties are presented in Table 3
SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral
phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results
demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)
DISCUSSION
Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not
report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to
this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this
population
VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a
variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all
patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that
identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests
SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC
analysis
41
Resultados - Artigo Original
Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising
studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with
neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have
sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations
[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in
this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review
only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and
thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes
administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the
clinical assessment of swallowing
One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of
aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]
One of the limitations described by the authors was that the individuals included in
the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we
believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological
group (PD patients) increased its diagnostic accuracy
Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical
signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration
Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out
that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other
clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity
to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs
suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration
coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the
verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with
good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs
increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by
SCAS-PD indicates the absence of dysphagia
We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was
conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies
consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at
different times [23-24]
The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as
seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced
phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the
clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination
classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us
this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and
prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a
SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration
42
Resultados - Artigo Original
SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
43
Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
REFERENCES
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45
Resultados - Artigo Original
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46
Resultados - Artigo Original
Test for clinical evaluation of oropharyngeal dysphagia Neurogastroenterology and Motility The Official Journal of the European Gastrointestinal Motility
Society 26(9) 1256ndash1265 httpsdoiorg101111nmo12382
47
Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
39
Resultados - Artigo Original
The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of
dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as
gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe
dysphagia as gt60
The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the
results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of
all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing
in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist
with 15 years of experience working with dysphagia
Videofluoroscopy swallowing study
VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital
by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation
department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos
R100 attached to a computerized image recording system which allows for a
detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the
images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the
superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in
the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only
one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and
received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the
Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal
pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia
moderate dysphagia and intense dysphagia
Statistical Analysis
A database was created specifically for the purpose of conducting the
statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version
210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were
used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-
PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver
Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-
PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was
verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia
for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the
internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each
domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)
40
Resultados - Artigo Original
Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and
standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)
RESULTS
The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia
classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified
as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the
VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail
to identify any individual with dysphagia
The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good
correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high
rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the
following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)
mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak
concordance)
The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and
the diagnostic proprieties are presented in Table 3
SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral
phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results
demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)
DISCUSSION
Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not
report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to
this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this
population
VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a
variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all
patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that
identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests
SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC
analysis
41
Resultados - Artigo Original
Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising
studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with
neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have
sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations
[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in
this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review
only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and
thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes
administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the
clinical assessment of swallowing
One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of
aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]
One of the limitations described by the authors was that the individuals included in
the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we
believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological
group (PD patients) increased its diagnostic accuracy
Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical
signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration
Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out
that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other
clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity
to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs
suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration
coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the
verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with
good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs
increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by
SCAS-PD indicates the absence of dysphagia
We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was
conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies
consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at
different times [23-24]
The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as
seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced
phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the
clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination
classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us
this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and
prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a
SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration
42
Resultados - Artigo Original
SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
43
Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
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Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
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Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
40
Resultados - Artigo Original
Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and
standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)
RESULTS
The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia
classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified
as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the
VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail
to identify any individual with dysphagia
The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good
correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high
rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the
following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)
mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak
concordance)
The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and
the diagnostic proprieties are presented in Table 3
SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral
phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results
demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)
DISCUSSION
Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not
report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to
this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this
population
VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a
variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all
patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that
identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests
SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC
analysis
41
Resultados - Artigo Original
Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising
studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with
neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have
sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations
[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in
this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review
only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and
thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes
administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the
clinical assessment of swallowing
One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of
aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]
One of the limitations described by the authors was that the individuals included in
the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we
believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological
group (PD patients) increased its diagnostic accuracy
Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical
signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration
Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out
that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other
clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity
to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs
suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration
coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the
verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with
good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs
increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by
SCAS-PD indicates the absence of dysphagia
We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was
conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies
consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at
different times [23-24]
The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as
seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced
phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the
clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination
classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us
this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and
prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a
SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration
42
Resultados - Artigo Original
SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
43
Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
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Resultados - Artigo Original
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46
Resultados - Artigo Original
Test for clinical evaluation of oropharyngeal dysphagia Neurogastroenterology and Motility The Official Journal of the European Gastrointestinal Motility
Society 26(9) 1256ndash1265 httpsdoiorg101111nmo12382
47
Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
41
Resultados - Artigo Original
Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising
studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with
neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have
sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations
[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in
this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review
only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and
thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes
administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the
clinical assessment of swallowing
One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of
aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]
One of the limitations described by the authors was that the individuals included in
the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we
believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological
group (PD patients) increased its diagnostic accuracy
Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical
signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration
Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out
that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other
clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity
to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs
suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration
coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the
verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with
good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs
increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by
SCAS-PD indicates the absence of dysphagia
We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was
conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies
consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at
different times [23-24]
The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as
seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced
phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the
clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination
classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us
this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and
prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a
SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration
42
Resultados - Artigo Original
SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
43
Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
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Resultados - Artigo Original
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Society 26(9) 1256ndash1265 httpsdoiorg101111nmo12382
47
Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
42
Resultados - Artigo Original
SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD
patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the
levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and
moderate to severe gt 35 points
CONCLUSION
Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate
assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the
clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia
and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and
bronchopneumonia
One of the main limitations of this study was the small sample due to some
difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the
participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was
possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and
functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of
laryngotracheal PA
SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent
psychometric properties with easy application consisting of offering three
consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high
positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by
trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal
PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of
dysphagia which should be global and multidisciplinary
Financial disclosures
Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work
Conflicts of interest
The authors declare that there are no conflicts of interest
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Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
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Resultados - Artigo Original
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Resultados - Artigo Original
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Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
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Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
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Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
43
Resultados - Artigo Original
Author roles
Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses
(execution) manuscript (writing)
Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)
Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review
and critique)
Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (review and critique)
Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses
(design) manuscript (writing and review)
Acknowledgments
We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation
Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS
for the permission to this study
44
Resultados - Artigo Original
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Resultados - Artigo Original
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47
Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
44
Resultados - Artigo Original
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Resultados - Artigo Original
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47
Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
45
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Resultados - Artigo Original
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47
Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
46
Resultados - Artigo Original
Test for clinical evaluation of oropharyngeal dysphagia Neurogastroenterology and Motility The Official Journal of the European Gastrointestinal Motility
Society 26(9) 1256ndash1265 httpsdoiorg101111nmo12382
47
Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
47
Resultados - Artigo Original
Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample
Variables n= 31
Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()
Male 14 (452) Female 17 (548)
Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()
1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)
Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)
MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment
Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
48
Resultados - Artigo Original
Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample
VFSS
SCAS-PD
Total sample Severity of dysphagia
Normal Functional Mild Moderate Severe
CCI (p)
weighted Kappa
(p)
K p K p K p K p K p
Severity of dysphagia
Total sample
0935 (lt0001)
071 (lt0001)
- - - - - - - - - -
Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -
Functional - - - - 050 0002
- - - - - -
Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -
Moderate - - - - - - 032 0037 - -
Severe - - - - - - - - - - 030 0010
CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons
disease VFSS videofluoroscopy swallowing study
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
49
Resultados - Artigo Original
Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of
dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe
dysphagia
A B
C
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
50
Resultados - Artigo Original
Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in
Parkinsons disease (SCAS-PD)
Diagnostic
propertiesFrequency
Severity of dysphagia
Functional Any level of
severity
Moderate to
severe
Cut off (points) 3 19 35
AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)
Sensitivity () 917 100 100
Specificity () 714 875 870
Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI
95 confidence interval 95
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
51
Outros Resultados
52 OUTROS RESULTADOS
Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de
disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de
disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute
demostrada na figura 1
Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100
Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
Referecircncias
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Superior ( ) Inferior ( )
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Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
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Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
52
Outros resultados
Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100
Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
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Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
53
Consideraccedilotildees Finais
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a
qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso
fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa
acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou
penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da
degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida
objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e
multidisciplinar da disfagia
Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento
diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar
de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal
Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica
Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas
dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o
aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e
com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no
nuacutemero de participantes
No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo
cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos
fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias
alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido
realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que
este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia
neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu
processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos
etioloacutegicos
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
Referecircncias
REFEREcircNCIAS
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60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
54
Conclusatildeo
7 CONCLUSAtildeO
O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa
concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os
sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes
portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao
padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando
ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais
cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o
ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o
grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o
nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo
Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade
psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo
traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da
disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana
Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil
aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando
ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo
laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir
desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias
55
Referecircncias
REFEREcircNCIAS
ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA httpabneuroorgbrclippingsdetalhes150conheca-os-sintomas-do-mal-de-parkinson em 10042016
BARROS ALS etal Doenccedila de Parkinson Uma Visatildeo Multidisciplinar Ed Pulso 2006
BARROS APB SILVA SPC CARRARA-DE-ANGELIS E Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo Orofariacutengea In Tratado de Degluticcedilatildeo e Disfagia Ed Revinter Ltda 2010 p 84 - 88
BOLZAN GP etal Contribuiccedilatildeo da Ausculta Cervical para a Avaliaccedilatildeo Cliacutenica das Disfagias Orofariacutengeas Rev CEFAC v15 n2 p 455-465 2013
BORR C et al Reliability and validity of cervical auscultation Dysphagia v22 p225-234 2007
CARDOSO MC SILVA AM Oximetria de Pulso Alternativa Instrumental na Avaliaccedilatildeo Cliacutenica junto ao Leito para a Disfagia Arq Int Otorrinolaringol v14 n2 p231-238 2010
CARDOSO MCAF FONTOURA EG Valor da ausculta cervical em pacientes acometidos por disfagia neurogecircnica Arq Int Otorrinolaringol v13 n4 p431-439 2009
CARRARA-DE-ANGELIS E Degluticcedilatildeo configuraccedilatildeo lariacutengea e anaacutelise cliacutenica e acuacutestica computadorizada da voz de pacientes com doenccedila de Parkinson [Tese de Doutorado] Satildeo Paulo Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina 2000
CARRARA-DE-ANGELIS E PORTA JG Doenccedila de Parkinson In Tratado de Degluticcedilatildeo e Disfagia Ed Revinter Ltda 2010 p 274 ndash 277
CLAVEacuteP etal M Accuracy of the volume-viscosity swallow test for clinical screening of oropharyngeal dysphagia and aspiration Clin Nutr v27 p806-815 2008
COSTA MMB Videofluoroscopia meacutetodo radioloacutegico indispensaacutevel para a praacutetica meacutedica Radiol Bras v43 n2 p VIIndashVIII 2010
EBIHARA S et al Impaired efficacy oh cough in patients with Parkinson disease Chest v124 p1009-1015 2003
ESPINDOLA AR Avaliaccedilatildeo respiratoacuteria em pacientes com doenccedila de Parkinson submetidos ao meacutetodo halliwick (monografia) Tubaratildeo Universidade do Sul de Santa Catarina 2005 p1-86
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Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
55
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PLOWMAN-PRINE EK etal The Relationship Between Quality of Life and Swallowing in Parkinsonrsquos Disease Mov Disord v24 n9 p 1352-1358 2009
60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
56
Referecircncias
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PLOWMAN-PRINE EK etal The Relationship Between Quality of Life and Swallowing in Parkinsonrsquos Disease Mov Disord v24 n9 p 1352-1358 2009
60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
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Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
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Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
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Referecircncias
LOUREIRO F Alteraccedilotildees da degluticcedilatildeo em pacientes com doenccedila de Parkinson associaccedilatildeo com a cliacutenica e estudo eletrofisioloacutegico simultacircneo com a respiraccedilatildeo [tese] Porto Alegre (RS) Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Medicina e Ciecircncias da Sauacutede 2011
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LUCHESI KF KITAMURA S MOURAtildeO LF Dysphagia progression and swallowing management in Parkinsonrsquos disease an observational study Braz J Otorhinolaryngolv81 n1 p24-30 2015
MANOR Y etal Validation of a swallowing disturbance questionnaire for detecting dysphagia in patients with Parkinsonrsquos disease Mov Disord v22 n13 p 1917-1921 2007
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McKINLAY J B MARCEAU L D The end of the golden age of doctoring Int J Health Serv Amityville (USA) v 32 n 2 p 379-416 2002
MONTE FS SILVA FPJ BRAGA PN Swallowing abnormalities and dyscinesia in Parkinsonrsquos Disease Moviment Disorders v20 n4 p457-62 2005
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MOTTA L Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo Caracteriacutesticas da Degluticcedilatildeo em Adultos e Idosos [tese] Porto Alegre (RS) Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Medicina e Ciecircncias da Sauacutede 2013
NICARETTA D H et al Distuacuterbios Autonocircmicos na Doenccedila de Parkinson REV Ass Med Brasil Revista da Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira v 44 n2 p120-122 1998
NIN CS etal Estudo radiograacutefico com ingestatildeo de baacuterio na rotina cliacutenica um estudo prospectivo em pacientes com tosse crocircnica J Bras Pneumol v39 n6 p686-691 2013
NUNES etal Impacto da videoendoscopia da degluticcedilatildeo na fonoterapia apoacutes tratamento de tumor de cabeccedila e pescoccedilo Rev Bras Cir Cabeccedila Pescoccedilo v43 nordm 1 p 29-34 2014
OrsquoNEIL KH PURDY M FALK J GALLO L The Dysphagia outcome and severity scale Dysphagia v14 n3 p139-145 1999
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PARKINSON J An Essay on the Shaking Palsy Member of the Royal College of Surgeons J Neuropsychiatry Clin Neurosci v14 n2 Spring 2002
PATATAS OHG etalParacircmetros de duraccedilatildeo dos sinais acuacutesticos da degluticcedilatildeo de indiviacuteduos sem queixa Rev Soc Bras Fonoaudiol v16 n3 p282-290 2011
PEREIRA D GARRETT C Factores de risco da doenccedila de Parkinson um estudo epidemioloacutegico Acta Med Port v23 p15-24 2010
PINHEIRO JES Doenccedila de Parkinson e Outros Transtornos do Movimento In Tratado de geriatria e gerontologia Elizabete Viana de Freitas [et al] - 3ed - [Reimpr] - Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2013
PINHEIRO JES Tratado de geriatria e gerontologia Rio de janeiro Guanabara 2006 p355-360
POTULSKA A etal Swallowing disorders in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and disorders v9 p 349-353 2003
REBELATTO JR etal Influecircncia de um programa de atividade fiacutesica de longa duraccedilatildeo sobre a forccedila muscular e a flexibilidade corporal de mulheres idosas Rev Bras Fisioter v10 p127-132 2006
REHDER MI BRANCO A Disfonia e Disfagia Interface Atualizaccedilatildeo e Praacutetica Cliacutenica Ed Revinter 2011
REYNOLDS EW VICE FL Gewolb IHVariability of Swallow-associated Sounds in Adults and Infants Dysphagia v 24 n1 p13-19 2009
SANTOS RRD eta Acuraacutecia da avaliaccedilatildeo cliacutenica da disfagia orofariacutengea na encefalopatia crocircnica natildeo progressiva Rev CEFAC v16 n1 p 197-201 2014
SILVA RG Disfagia orofariacutengea poacutes-acidente vascular encefaacutelico In Ferreira LP Befi-Lopes DM Limongi SCO organizadores Tratado de fonoaudiologia Satildeo Paulo Roca 2004 p354-369
TEIVE HAG Etiopatogenia da doenccedila de Parkinson Rev Neurocienc 2005 v13 p 201-214
TOHARA H etal Three tests for predicting aspiration without videofluorography Dysphagia v18 n2 p126-134 2003
TUMASVITOR VT etal Some aspects of the validity of the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) for evaluating cognitive impairment in Brazilian
59
Referecircncias
patients with Parkinsonrsquos disease Dement Neuropsychol v10 n4 p333-338 2016
TURNER J Monitorizaccedilatildeo e interpretaccedilatildeo dos exames meacutedicos In PRYOR JA WEBBER BA Fisioterapia para problemas respiratoacuterios e cardiacuteacos Rio de Janeiro Ed Guanabara-Koogan 2002 Cap 04
VASCONCELOS TB etal Radicais Livres e Antioxidantes Proteccedilatildeo ou Perigo UNOPAR Cient Ciecircnc Biol Sauacutede v16 n3 p213-239 2014
YAMADA EK etal A influecircncia das fases oral e fariacutengea na dinacircmica da degluticcedilatildeo Arq Gastroenterol v41 n1 p18-23 2004
ZUCKERMAN D Hype in health reporting checkbook science buys distortion of medical news Int J Health Serv Amityville (USA) v 33 n 2 p 383-389 2003
PLOWMAN-PRINE EK etal The Relationship Between Quality of Life and Swallowing in Parkinsonrsquos Disease Mov Disord v24 n9 p 1352-1358 2009
60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
58
Referecircncias
PADOVANI AR etal Avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo em unidade de terapia intensiva Rev CoDAS v25 n1 p1-7 2013
PADOVANI AR etal Protocolo Fonoaudioloacutegico de Avaliaccedilatildeo do Risco para a Disfagia (PARD) Rev Soc Bras Fonoaudiol v12 n3 p199-205 2007ordf
PARKINSON J An Essay on the Shaking Palsy Member of the Royal College of Surgeons J Neuropsychiatry Clin Neurosci v14 n2 Spring 2002
PATATAS OHG etalParacircmetros de duraccedilatildeo dos sinais acuacutesticos da degluticcedilatildeo de indiviacuteduos sem queixa Rev Soc Bras Fonoaudiol v16 n3 p282-290 2011
PEREIRA D GARRETT C Factores de risco da doenccedila de Parkinson um estudo epidemioloacutegico Acta Med Port v23 p15-24 2010
PINHEIRO JES Doenccedila de Parkinson e Outros Transtornos do Movimento In Tratado de geriatria e gerontologia Elizabete Viana de Freitas [et al] - 3ed - [Reimpr] - Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2013
PINHEIRO JES Tratado de geriatria e gerontologia Rio de janeiro Guanabara 2006 p355-360
POTULSKA A etal Swallowing disorders in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and disorders v9 p 349-353 2003
REBELATTO JR etal Influecircncia de um programa de atividade fiacutesica de longa duraccedilatildeo sobre a forccedila muscular e a flexibilidade corporal de mulheres idosas Rev Bras Fisioter v10 p127-132 2006
REHDER MI BRANCO A Disfonia e Disfagia Interface Atualizaccedilatildeo e Praacutetica Cliacutenica Ed Revinter 2011
REYNOLDS EW VICE FL Gewolb IHVariability of Swallow-associated Sounds in Adults and Infants Dysphagia v 24 n1 p13-19 2009
SANTOS RRD eta Acuraacutecia da avaliaccedilatildeo cliacutenica da disfagia orofariacutengea na encefalopatia crocircnica natildeo progressiva Rev CEFAC v16 n1 p 197-201 2014
SILVA RG Disfagia orofariacutengea poacutes-acidente vascular encefaacutelico In Ferreira LP Befi-Lopes DM Limongi SCO organizadores Tratado de fonoaudiologia Satildeo Paulo Roca 2004 p354-369
TEIVE HAG Etiopatogenia da doenccedila de Parkinson Rev Neurocienc 2005 v13 p 201-214
TOHARA H etal Three tests for predicting aspiration without videofluorography Dysphagia v18 n2 p126-134 2003
TUMASVITOR VT etal Some aspects of the validity of the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) for evaluating cognitive impairment in Brazilian
59
Referecircncias
patients with Parkinsonrsquos disease Dement Neuropsychol v10 n4 p333-338 2016
TURNER J Monitorizaccedilatildeo e interpretaccedilatildeo dos exames meacutedicos In PRYOR JA WEBBER BA Fisioterapia para problemas respiratoacuterios e cardiacuteacos Rio de Janeiro Ed Guanabara-Koogan 2002 Cap 04
VASCONCELOS TB etal Radicais Livres e Antioxidantes Proteccedilatildeo ou Perigo UNOPAR Cient Ciecircnc Biol Sauacutede v16 n3 p213-239 2014
YAMADA EK etal A influecircncia das fases oral e fariacutengea na dinacircmica da degluticcedilatildeo Arq Gastroenterol v41 n1 p18-23 2004
ZUCKERMAN D Hype in health reporting checkbook science buys distortion of medical news Int J Health Serv Amityville (USA) v 33 n 2 p 383-389 2003
PLOWMAN-PRINE EK etal The Relationship Between Quality of Life and Swallowing in Parkinsonrsquos Disease Mov Disord v24 n9 p 1352-1358 2009
60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
59
Referecircncias
patients with Parkinsonrsquos disease Dement Neuropsychol v10 n4 p333-338 2016
TURNER J Monitorizaccedilatildeo e interpretaccedilatildeo dos exames meacutedicos In PRYOR JA WEBBER BA Fisioterapia para problemas respiratoacuterios e cardiacuteacos Rio de Janeiro Ed Guanabara-Koogan 2002 Cap 04
VASCONCELOS TB etal Radicais Livres e Antioxidantes Proteccedilatildeo ou Perigo UNOPAR Cient Ciecircnc Biol Sauacutede v16 n3 p213-239 2014
YAMADA EK etal A influecircncia das fases oral e fariacutengea na dinacircmica da degluticcedilatildeo Arq Gastroenterol v41 n1 p18-23 2004
ZUCKERMAN D Hype in health reporting checkbook science buys distortion of medical news Int J Health Serv Amityville (USA) v 33 n 2 p 383-389 2003
PLOWMAN-PRINE EK etal The Relationship Between Quality of Life and Swallowing in Parkinsonrsquos Disease Mov Disord v24 n9 p 1352-1358 2009
60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
60
Apecircndices
APENDICE
APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Data Nordm do Protocolo
Identificaccedilatildeo
Nome
Data de Nascimento Sexo
Telefone
Endereccedilo
Niacutevel de Escolaridade
Dados Gerais
Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico
Outras doenccedilas
Tratamento
Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses
natildeo sim __________kg
Uso de proacutetese
Total ( ) Parcial ( )
Superior ( ) Inferior ( )
Queixas
Degluticcedilatildeo
Voz
Sialorreacuteia
Xerostomia
Alimentaccedilatildeo
Dependente
Independente
Semi-independente
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
61
Apecircndices
APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS
Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia
Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado
Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson
Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento
A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional
_______________________Rubrica
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
62
Apecircndices
Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos
Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom
Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes
Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento
Assinatura do participante______________________________________________
Assinatura do pesquisador_____________________________________________
Porto Alegre ___ de _______ de 20______
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
63
Anexos
ANEXOS
ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO
SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE
(SCAS-PD)
Classificaccedilatildeo do Protocolo
- Normal le 2
- Funcional gt 2 le 15
- Leve gt 15 le 35
- Moderada gt 35 le 60
- Severa gt 60
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
64
Anexos
ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA
DEGLUTICcedilAtildeO
Hospital Satildeo Lucas da PUCRS
Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio
( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior
Resultados
1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida
- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida
- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente
- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior
- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago
- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker
Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
65
Anexos
ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA
5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
66
Anexos
ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
67
Anexos
ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO
EXPERIMENTAL BRASILEIRA
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
68
Anexos
ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
69
Anexos
ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA
CLIacuteNICA
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
70
Anexos
ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO
73
Anexos
ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO