ESCARRES A DOMICILEDescription et prévention

Guide pratique à l’usaGe des infirmier(e)s à domicile et des

médecins Généralistes

CIPIQ-S CIPIQ-S

C. BOU - E.GOENSE, CHR de la Citadelle, Liège

Ce guide se présente sous forme d’un algorithme décisionnel expliquant les différentes étapes à suivre pour une prise en charge optimale du risque d’apparition d’escarres chez le patient à domicile.

Il fait référence à des fiches techniques numérotées qui permettent à l’utilisateur d’accéder à des explications plus détaillées ainsi qu’à des illustrations.

table des matières

Contenu du dépliant Définition et Etiologie Localisation des escarres Caractéristiques individuelles influençant l’apparition des escarres Actions de prévention Evaluation des risques et prise en charge du patient à risque (algorithme)

Contenu des fiches techniques (F = fiche)F1 Echelle de risqueF2 Observation de la peauF3 Diagnostic différentiel: Escarres et lésions liées à l’humidité de la peauF4 Classification des escarresF5 Matériel appropriéF6 Changement de position du patient alitéF7 Changement de position du patient au fauteuilF8 Education

Ce guide a été élaboré sur base des connaissances scientifiques actuelles relatives à la prévention des escarres (2012).

GUIDE D’UTILISATION DE LA BROCHURE

ECHELLE DE RISQUE

remplir l’echelle de risque dans les cas suivants :a) Lors de toute nouvelle prise en charge d’un patient.b) Lorsque le patient est alité ou contraint de rester au fauteuil.c) Lorsque la situation du patient s’améliore ou se détériore...

ECHELLE DE BRADEN (1,2) Seuil de risque : score ≤ 17 sur un total de 23 points.Le risque doit être réévalué une fois par semaine au moyen de cette échelle.

Remarque :L’échelle de Norton, également très utilisée pour l’évaluation du risque d’apparition d’escarres chez le patient, est cependant moins complète que l’échelle de Braden. Il est donc recommandé de privilégier cette dernière.

1 Defloor T. et al. Herziening Belgische richtlijnen voor Decubitus preventie. Brussel: Federaal Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, 2004.

2 Pour plus de détails : http://www.bradenscale.com/images/echelle+d.pdf

Perception sensorielle de la douleur et de l’inconfort

Humidité de la peau

1. Complètement limitée 1. Constamment humide

2. Très limitée 2. Très humide

3. Légèrement limitée 3. Occasionnellement humide

4. Aucune atteinte 4. Rarement humide

Activité Mobilité

1. Alité 1. Complètement immobile

2. Confinement au fauteuil 2. Très limitée

3. Marche à l’occasion 3. Légèrement limitée

4. Marche fréquemment 4. Non limitée

Nutrition Friction et cisaillement

1. Très pauvre 1. Problème

2. Probablement inadéquate 2. Problème potentiel

3. Adéquate 3. Aucun problème apparent

4. Excellente

F1

Perception sensorielle de la douleur et de l’inconfort

Humidité de la peau

1. Complètement limitée 1. Constamment humide

2. Très limitée 2. Très humide

3. Légèrement limitée 3. Occasionnellement humide

4. Aucune atteinte 4. Rarement humide

Activité Mobilité

1. Alité 1. Complètement immobile

2. Confinement au fauteuil 2. Très limitée

3. Marche à l’occasion 3. Légèrement limitée

4. Marche fréquemment 4. Non limitée

Nutrition Friction et cisaillement

1. Très pauvre 1. Problème

2. Probablement inadéquate 2. Problème potentiel

3. Adéquate 3. Aucun problème apparent

4. Excellente

OBSERVATION DE LA PEAU

Les points suivants doivent être observés systématiquement.1) Etat de la peau• La peau sèche est fragile et moins tolérante aux déformations dues aux forces de pression et de cisaillement.

Action Hydrater la peau.

2) Douleur ou inconfort• Altération de la peau liée à la présence d’appareillage médical; matériel de soins oublié dans le lit, présence de miettes ou de plis dans les draps de lit ?

• En relation avec l’alitement ?Action

Soulager la douleur et procurer des soins de confort.

3) Présence d’une rougeur ne disparaissant pas à la vitropression*• Utiliser une lame de verre transparente pour l’observation.• = stade 1 d’une lésion de type « escarre ».

Action Augmenter la fréquence d’inspection de la peau

surtout au niveau des points d’appui;Mettre en œuvre les mesures de prévention;Libérer la zone concernée de toute pression.

4) Incontinence ou humidité de la peau (voir F3)• Distinguer les lésions liées aux escarres des lésions liées à la macération.

Action Protéger la peau, utilisation d’étui pénien,

entraînement à la miction.

* Test dermatologique consistant à appuyer une lame de verre plate ou un verre de montre légèrement bombé contre une lésion pour en faire le diagnostic.

F2

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ESCARRE ET LESION LIEE A L’HUMIDITE DE LA PEAU

• Il est difficile de distinguer ces deux types de plaie qui peuvent parfois coexister.

• Les caractéristiques suivantes peuvent contribuer à leur distinction : Critères diagnostiques : http://www.puclas.ugent.be/puclas/fr

Escarre Lésion due à l’humidité (Incontinence Associated Dermatitis)

Causes Forces de pressions ou de cisaillement. Présence d’humidité.

Localisation A hauteur d’une proéminence osseuse. Zones humides (périnée, pli fessier) parfois à hauteur d’une proéminence osseuse en zone humide.

Forme Plaie de forme régulière, circulaire. Plaies irrégulières, diffuses, différentes et superficielles.

Profondeur Varie en fonction du stade de la plaie. (cf Classification des escarres NPUAP & EPUAP 2009)

Lésion avec pertes superficielles de l’épaisseur de la peau.

Présence de nécrose

La présence d’une nécrose indique une escarre de stade III ou IV.

Il n’y a pas de nécrose dans les lésions dues à l’humidité.

Bords de la plaie

Bords distincts. Bords diffus ou irréguliers.

Couleur de la plaie

Erythème (ou couleur bleue, violette chez les personnes à peau foncée), fibrine (jaune) ou nécrose (noire) selon le stade de l’escarre, parfois vert lors d’infection.

Erythème ne présentant pas de distribution uniforme – Peau rose ou blanche autour de la lésion.

Photo d’une escarrePhoto d’une lésion liée à

l’humidité de la peau

Photo: Defloor T., Université de Gand

Photo : Defloor et al. 2004F3

CLASSIFICATION DES ESCARRES

Cette classification est un instrument de diagnostic non descriptif de l’état des plaies de décubitus. Les lésions de décubitus sont partagées en 4 stades. Ce sont des formes d’apparition et non des phases qui se suivent nécessairement. Cette classification tient compte du fait que dans la réalité, certaines escarres peuvent évoluer d’un stade I vers le stade IV, sans étape visible intermédiaire3.

Stades Symptômes Photos 1,2

Stade I Erythème persistant ne disparaissant pas à la pression

• Peau intacte • Rougeur ne disparaissant pas à la pression • Habituellement sur une proéminence osseuse • Blanchiment parfois difficilement visible pour les peaux foncées.

Stade II Atteinte partielle

• Perte tissulaire partielle du derme • Ulcération peu profonde • Lit de la plaie rouge, rosée • Absence de fibrine • Parfois phlyctène fermée ou ouverte remplie d’un liquide séreux clair ou séro-sanguinolent.

Stade III Perte complète de tissu cutané

• Tissu adipeux parfois visible. • Os, tendons, muscles non exposés • Présence de fibrine, de sous-minage ou de tunnélisations possible.

Stade IV Perte tissulaire complète

• Exposition osseuse, tendineuse ou musculaire • Présence de fibrine et/ou de nécrose possible. • Sous-minages et tunnélisations…

1 C. BOU - E. GOENSE, CHR de la Citadelle, Liège2 CÉLINE THONE, CHR de la Citadelle, Liège3 TOM DEFLOOR, Université de Gand

F4

MATERIEL ADEQUAT

CHOISIR UN MATÉRIEL ADAPTÉ AU PATIENT ALITÉ ET À SON ENVIRONNEMENT

1. Privilégier un lit d’hôpital

2. Prévoir un matelas à réduction de pressiona. Statique : matelas viscoélastique.

b. Dynamique : matelas/sur-matelas à pression alternée (électrique). Attention: les cellules du matelas dynamique doivent avoir 10 cm de diamètre minimum.

Il est préférable d’utiliser un matelas à réduction de pression dynamique (électrique).

Néanmoins, pour diverses raisons cette recommandation n’est pas toujours applicable.

FREQUENCE DU CHANGEMENT DE POSITION DU PATIENT SELON LE MATERIEL DISPONIBLE

La mobilisation au lit du patient est donc recommandée selon le schéma suivant :

Matelas MobilisationsMise en décharge des

talons de toute pression

Système dynamique

Quelques fois par jour * oui

Système statique Régulièrement oui

Standard (sans système réducteur

de pression)Régulièrement oui

* L’utilisation d’un matelas dynamique n’exclut pas le changement de position du patient.F5

Positions adéquates :1. Position semi-fléchie à 30° ou Position dorsale• Position semi fléchie : tête et pied du lit relevés à 30°.• Libérer les talons avec un coussin, genoux légèrement fléchis et éviter les pressions au niveau du tendon d’Achille.

• Attention au risque d’escarre derrière la tête.

2. Position latérale à 30°• Patient tourné à 30° par rapport au matelas.• Soutenu dans le dos par des coussins avec un angle de 30°.• Le sacrum ne touche pas le matelas.• Jambes pliées au minimum par rapport à la hanche et au genou.• Jambe supérieure placée derrière la jambe inférieure avec flexion de 30° par rapport à la hanche et de 35° par rapport au genou.

• Coussin placé entre les genoux.• Attention au risque d’escarre au niveau des oreilles.

3. Position ventrale (alternative)• La pression exercée est faible et approximativement comparable à la position dorsale ou semi-fléchie à 30°.

• Libérer les orteils de toute pression.Schéma de changement de position proposé :1. Position dorsale ou semi-fléchie à 30° (talons libres).2. Position latérale gauche semi-fléchie 30° (talons libres).3. Position dorsale ou semi-fléchie à 30° (talons libres).4. Position latérale droite semi-fléchie 30° (talons libres).5. Position dorsale ou semi-fléchie à 30° (talons libres).

CHANGEMENT DE POSITION DU PATIENT ALITE

F6

PRIVILEGIER UN MATERIEL ADAPTE AU PATIENT ET A SON ENVIRONNEMENT :

POUR L’ASSISE : • Préférer un coussin à air ou en mousse viscoélastique• Choisir un coussin à air si le patient s’affaisse sur lui-même + stabiliser sa position avec des coussins

POUR LE DOSSIER :• Préférer un dossier pouvant être incliné vers l’arrière• Permettant de soutenir les jambes afin de libérer les talons

POSITIONNER LE PATIENT DE LA FAÇON SUIVANTE :

1. Privilégier un fauteuil à dossier inclinable

CHANGEMENT DE POSITION DU PATIENT AU FAUTEUIL

Limiter le temps passé au fauteuil

Contrôler et changer la position fréquemment

F7

• Dossier du siège ou fauteuil roulant incliné selon un angle de 60°

• Libérer les talons par soutien des jambes au moyen d’une petite banquette

2. Si le dossier du fauteuil n’est pas inclinable• Dos droit• Pieds à plat au sol

EDUCATION DU PATIENT & DE SON ENTOURAGE

L’ éducation du patient et de son entourage à la problématique des escarres au moyen d’explications claires et d’illustrations améliore l’efficacité des mesures de prévention.

Pourquoi éduquer le patient et les aidants naturels ?

Assurer une surveillance continue constitue l’une des difficultés majeures pour l’infirmière à domicile et font des aidants naturels des partenaires privilégiés dans la démarche en soins.

L’ entourage du patient doit être bien informé des risques et connaître les signes d’apparition d’escarres pour commencer à mettre en place les mesures préventives le plus tôt possible.

Il doit également faire part de tout changement observé de l’état général du patient ou de ses habitudes/activités.

Quelles informations dispenser au patient et à son entourage ?

Ce qu’est une escarre et comment elle apparaît;

Préciser les zones à risque;

Les circonstances qui augmentent le risque pour le patient;

La reconnaissance d’une escarre et les mesures de prévention;

Ce qu’il ne faut pas faire.

F8

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