Quando è utile il parere del nefrologo

Dott.ssa Milena BrugnaraClinica Pediatrica Universitaria

Verona

Verona, 26-27 aprile 2013

“When the patient dies the kidneys may go to thepathologist, but while he lives the urine is ours. Itcan provide us day by day, month by month, andyear by year with a serial story of the major eventswithin the kidney. The examination of the urine isthe most essential part of the physical examinationof any patient…”

Thomas Addis, 1948

CONTA DI ADDISÉ la determinazione della

quantità di globuli rossi, globuli bianchi e cilindri nelle urine raccolte nell'arco di 12 ore

INTERPRETAZIONE DELL’ ESAME URINE INTERPRETAZIONE DELL’ ESAME URINE NEFROUROPATIEPROBLEMA CLINICO

CORRETTA INTERPRETAZIONE DEL RISULTATO

TEST DIAGNOSTICO

Fisiopatologia renale

Normale composizione urina

Quale test ?Come ?Quando ?Quali limiti ?

Come?Come?Mani puliteLavare i genitaliAsciugare con panno pulitoPrelievo metà getto

Quando?Quando?

Al mattino più concentrata (PS)pH >acidico

ATTENZIONE!!!!!: va eseguito entro 30’

Valori normaliValori normaliGlucosio negativo (< 10 mg/dL)Proteine negativo (< 15 mg/dL)Bilirubina negativo (< 0,02 mg/dL)Urobilinogeno negativo (< 0,5 mg/dL)pH 5,5 – 6,5PS 1016 – 1022Sangue negativo (< 5/mL)Corpi chetonici negativoNitriti negativoLeucociti negativo (5-10/mL)

SANGUE

PROTEINE

LEUCOCITI – NITRITI

Glucosio + Nefriti tubulointerstiziali acute (TINU syndrome)Fanconi Syndrome

pH 7-8 Acidosi tubulari

PS <1010 Diabete insipido nefrogenicoNefriti interstiziali croniche ereditarie e secondarie

EmaturiaEmaturia

Microscopica

Ematuria: emissione di urine contenenti globuli rossi (GR) documentabili mediante uro-stick o esame al microscopio.

Macro: riconoscibile ad occhio nudo

colore delle urine da rosso brillante a thè (dipende dal pH, dal ps e dalla concentraz di proteine)

0.5-1 cc di sangue in 500 cc di urina.

MacroematuriaMacroematuria

spaventa molto i genitori ma non comporta MAI ANEMIZZAZIONE del b/o, se non

per la malattia cronica sottostante

Non tutto ciò che è rosso è sangue

PSEUDOEMATURIAPSEUDOEMATURIA: urine rosse,assenza di GR all’esame urine

Sostanze endogene: urati, pigmenti biliari, porfirina

Sostanze esogene: barbabietola, more, mirtilli, colorantialimentari, rifampicina, paraaminosalicilati, nitrofurantoina,desferioxamina, vit B12, sostanze iodate

Lo stick può reagire anche con l’emoglobina’emoglobina e la mioglobina libere. Emoglobinuria senza ematuria in corso di emolisi importante.

Mioglobinuria senza ematuria in caso di rabdomiolisi da danno muscolo scheletrico ( 5x di CPK)

Anamnesi per cibi, farmaci e tossine

DD MacroematuriaDD MacroematuriaEmaturia Hb-u MHb-u Pigm-u

OSSERVAZIONE

(urine rosse)+ + + +

STICK URINE

(Eme)+ + + -

ES URINE al MO /

SEDIMENTO (GR)+ - - -

Cause di macroematuriaCause di macroematuria

GNA (> Berger, para-infettiva)Porpora Schonlein HenochLESSindrome emolitico uremicaSindrome di AlportE. familiare benignaDa sforzo

Infezioni da batteri, virus, schistosomaCistite chimica (ciclofosfamide)TraumaCalcolosiIper-calciuria/-uricuriaCisti renali, idronefrosi, diverticoliVescicaliTumore di Wilms

Trombosi vena renaleEmofilia, Trombocitopenia, Anemia falciforme

GNA (Para-infettiva, Berger)Porpora Schonlein HenochLESSindrome emolitico uremicaSindrome di AlportDa sforzo

AGENTI INFETTIVI CHE POSSONO CAUSARE GNA POST-INFETTIVA

Streptococco B emolitico gruppo A, Pneumococco, Klebsiella, Staphilococco, Meningococco, Salmonella, Mycoplasma Pmeumonyae, Brucella, Leptospira.

Virus parotitico, EBV, Virus Morbillo, VVZ, HBV, CMV, Coxackie

Malaria, Toxoplasmosi, Istoplasmosi

IF: Depositi mesangiali di IgA 2+

In Europa 20-30% tra le glomerulonefriti primitive;

Più frequente II-III decade di vita

Età tra 2-10 anni

Vasculite piccoli vasi

Più frequente I decade di vita

Vtec-O157

Età prescolare<5a

Malattia autoanticorpi (dsDNA)

Più frequente ragazze post-puberi

X-linked COL4A5

AR COL4A3-COL4A4

AD COL4A3

Infezioni da batteri, virus, schistosomaCistite chimica (ciclofosfamide)TraumaCalcolosiIper-calciuria/-uricuriaCisti renali, idronefrosi, diverticolivescicaliTumore di Wilms

Abstract

In the United States, the incidence of hemorrhagic cystitis due to E. coli appears to be as high as, or higher than that due to adenovirus type 11, but few studies are available. We studied 14 episodes of acute hemorrhagic cystitis in 13 children aged 2-14 years (mean 6.2). Ten were female. Gross hematuria lasted 1-9 days (mean 2.2). E. coli appears to be a much more common cause of acute hemorrhagic cystitis in children than heretofore reported.

Child Nephrol Urol 1988-1989;9(1-2):29-32.

Acute hemorrhagic cystitis due to Escherichia coli.

trombosi vena renaleemofilia, trombocitopenia, anemia falciforme

Danno tubulare ( alterata capacità di concentrazione, difetti di acidificazione)

Proteinuria

Ematuria (benigna-associata a carcinoma midollare)

Causa principale di macroematuria nel neonato a termine.

trombosi della vena renale

trombosi dell’arteria renale

rene policistico recessivo

uropatia ostruttiva

infezione delle vie urinarie

disturbi della coagulazione

Anamnesi

Esame obiettivo

Laboratorio

Urine

Conferma diagnostica

AnamnesiAnamnesiFAMILIARITA’:Sordità, Insufficienza renale cronica,

Policistico, AlportDialisi, Trapianto renaleEmofilia, Anemia falciforme

FATTORI SCATENANTI:Infezione streptococcica 2-3 sett prima GNPSInfezione virale recente o contemporanea BergerEsercizio fisico E. da sforzoTrauma: addominale/pelvico/genitali (catetere vescic, abuso)Farmaci e cibi E. vera / pseudoERazza/viaggi recenti schistosomiasi, TBC, HbS

Valutazione clinicaValutazione clinicaSINTOMI ASSOCIATI:Febbre, disuria, pollachiuria, stranguria,Dolore sovrapubico IVUDolore al fianco di tipo colico calcolosiOliguria GNIpertensione GN, IR, rene policisticoEdemi (palpebre, scroto, reg. pretibiale,

ascite) GN, IRPC (e confronto con dato recente)

CARATTERISTICHE URINA:colore delle urinefase della minzioneda quanto tempofrequenzadopo quanto scompare

Masse addominali idronefrosi, Wilms, rene policistico, trombosi v renale

Rash, artrite LESPorpora, artrite, dolore addominale PSHEsame dei genitali esterni traumi, infezioniPallore Anemia emolitica, LES, IR

Esame urine:Esame urine:Analisi urina a fresco al M.O. Presenza di globuli rossi

macro

pseudo

Stick urine: Presenza di EME

(+ in GR, Hb, MHb)

Proteinuria glomerulare

GB, nitriti

NB: se macroematuria isolata proteinuria < 3+

Esame urine e sedimento -Cilindri di GR glomerulare-GB, batteri, cristalli, -coaguli non glomerulare

glomerulare non glomerulare

COLORE a lavatura di carne, tè, Coca-cola, marsala

rosso vivo

ES. URINE Proteinuria,

cilindri di GR

coaguli, GB, batteri,

cristalli urinari

SINTOMI IPA, edemi, oliguria,

rash, artrite

disuria, pollachiuria,

stranguria,

dolore al fianco di tipo

colico,

massa addominale

FAMILIARITA’ familiarità per sordità, IR, ematuria

familiarità per calcolosi

MacroematuriaMacroematuria

GLOMERULARE

Proteinuria quantitativaFunzione renaleC3, C4, IgA, TAS, anti nucleoUrine genitori e fratelliAudiogramma

NON GLOMERULARE

EcografiaScreening calcolosiRx addome in biancoUrocolturaFunzione renale

Anamnesi + E.O. + es urine

Iter diagnostico

Diagnosi N 228

Nessuna diagnosi 86 (38%)

Ipercalciuria senza calcolosi 51 (22%)

Ipercalciuria e calcolosi 2

IgA 34

GNA post strepto 21

Post esercizio 8

Alport e membrana sottile 6

GN croniche 5

Rene policistico 3

Miscellanea urologica 6

Tumore di Wilms 1

39%

4%1%19%2%1%

8%

3%

18%3% 2% GNA

IgAN

LES

Ipercalciuria

Mioglob

NDD

IgAN

S.Alport

IVU

Iperuricuria

SEU

CAUSE DI MACROEMATURIA 2001-2002

(PS Ospedale Santobono-Pausillipon, Napoli 97 macroematurie -0,9/1000)

MacroematuriaMacroematuria

- proteinuria in range nefrosico (40 mg/kg/die)- IR persistente (1 mese)

- segni di malattia sistemica (vasculiti, LES)- più di 2-3 episodi macroematuria con microematuria

glomerulare isolata ma persistente

Indicazioni alla biopsia renale

Microematuria Microematuria Il riscontro di microematuria isolata è per lo più casuale

“Ematuria Persistente”

Transitoria

Visita sportiva

‘check up’

Valutazioni in PS

Presenza di microematuria in 3 campioni di urina

consecutivi per un periodo maggiore di 3 mesi

Studio di GalvestonStudio di Galveston

Studio prospettico su 12252 bambini (6-12 anni) che prevedeva una valutazione annuale dell’esame urine per 5 a.4% dei b. presentava ematuria solo al primo es. urine1% dei b. presentava ematuria in 2/3 es. urine consecutivi0,5% dei b. presentava ematuria in 3/3 es. urine in giorni diversiSolo il 37% presentava ematuria persistente a un anno di

distanza.Dodge WF et al. J Pediatr,

1976

J.Pediatr. 1976 Feb;88(2):327-47.Proteinuria and hematuria in schoolchildren: epidemiology and early natural history.

Dodge WF, West EF, Smith EH, Bruce Harvey 3rdAbstract

Over the past several decades screening for disease in large asymptomatic populations has increased, culminating most recently with a federal mandate for early, periodic screening, diagnosis and treatment of all children from low-income families. The present study of five consecutive examinations in over 12,000 schoolchildren shows the cumulative occurrence of proteinuria and hematuria to be surprisingly high (greater than 6%). Comparison of this large number of children with the few individuals in whom death occurs from chronic renal disease annually (less than 0.03%) suggests that the vast majority of these children with urinary abnormalities have either no renal disease or at most a self-limited condition.

Test di FairleyTest di Fairley

One type is represented by the so-called “glomerular  or dysmorphic” erythrocytes, which are characterized by irregular

shapes and appearances

The other type is represented by the so-called “isomorphic or non glomerular” erythrocytes, which are identical with the red cells we

find in the peripheral blood.

Kidney Int. 1982 Jan;21(1):105-8.Hematuria: a simple method for identifying glomerular bleeding.

Fairley KF, Birch DF

Two main types of erythrocytes can be found in the urine, and differ remarkably from the red cells we find in the peripheral blood.

Test di FairleyTest di Fairley

Valutazione della morfologia dei GR al microscopio ottico a contrasto di fase.

Si leggono 100 emazie.80% dismorfiche ematuria glomerulare. 80% emazia isomorfe ematuria non glomerulare.Uguale percentuale di emazie dismorfiche ed isomorfe ematuria mista

Va fatto su campione raccolto e letto subitoOperatore dipendenteInfluenza di pH e osmolarità

AcantocitiAcantociti

unique subtype of dysmorphic erythrocyte, the so-called “acanthocyte”, which could be used as a reliable indicator of glomerular bleeding.

Kidney Int.1991 Jul;40(1):115-20.Acanthocyturia--a characteristic marker for glomerular bleeding.

Kohler H, Wandel E, Brunck B.Source

I. Medizinische Klinik und Poliklinik der Johannes Gutenberg-Universität Mainz, Germany.

Acantociti > 5% E Glomerulare

sensibilità 100% e specificità 100%Lettegen et al Pediatr Nephrol 1995; 9: 435

sensibilità 88% e specificità 100%Lopez et al Arch Esp Urol 2002; 55: 164

Microematurie persistentiMicroematurie persistenti

M. membr. B. Sottili Alport Nefrop depositi IgA GN Acuta Vasculiti GN MembranosaGN MProliferativa

Non-Glomerulari

Policistico Traumi NeoplasieCoagulopatie Anemia Falcif.Infezioni

InfezioniCalcolosiNeoplasieUropatieA.vascolari

Glomerulari

Test di Fairley

Extraglomerulari Extrarenali

Screening per calcolosiScreening per calcolosi(metabolico e anatomico)(metabolico e anatomico)

Esami ematochimici e urinariEsame urine (valutazione del sedimento)Urocoltura>sodio, potassio, cloro, calcio,fosforo , ac.urico ,ossalato , citrato, Mg, creatinina 24 ore o spot>cistinuria (test di Brand)su singolo campione della seconda minzione del mattino>(Analisi chimico-fisica del calcolo)ALMENO 3 ESAMI URINE:NON BASTA UN SOLO ESAME!

Ecografia reni e vie urinarie

ProteinuriaProteinuria

Proteine del tratto urinario*Tamm-Horsfall 50

Proteine glomerulari*Albumina 20*IgG (compresi frammenti) 10*IgA 01*Transferrina 02

Proteine tubulari*Catene leggere 07*β2-microglobulina 0.07

Composizione proteica delle urine nei bambini

%

Valori normali di proteine nelle urine dei Valori normali di proteine nelle urine dei bambinibambini

Proteine nelle urine delle 24 ore:Prematuri < 200 mg/mq0 - 2 mesi < 150 mg/mq2 mesi - 14 anni < 100 mg/mq(< 4 mg/Kg)

PROTEINURIA: metodi di dosaggioPROTEINURIA: metodi di dosaggioStrisce ad immersione su campione urine:

Urine molto concentratepH>8Ematuria macroscopicaPiuriaFarmaci (m.d.c., penicilline, cefalosporine)Stick eseguito tardi

Urine molto diluitepH<4.5Proteinuria (non albumina)

Falsi positivi Falsi negativi

facili da usare, risposta immediata

rilievo di proteinuria glomerulare

Proteinuria -algoritmoProteinuria -algoritmoProteinuria

sintomatica asintomatica

Tipo di proteine e quantità

isolata Associata ad ematuriaIponchia (Alb<25g/L)

nefrosi biologica

Edemi

Ipertrigliceridemia

Trombofilia

Suscettibilità alle infezioni (ipogammaglobulinemia)

Podocyte ePodocyte eSlit DiaphragmSlit Diaphragm

Laminina

Integrina

Nefrina

Podocina

Actina

-actinina

FATFiltrina

P-Caderina

Neph-1

CD2APCD2AP

Catenina

SarcoglicaniSarcoglicani

TRPC6Ca++ Ca++

Podocina

Laminina

Complesso

Distroglicano

Componenti dello slit diaphragm

Alterazioni citoscheletro (actin-based)

Alterata espressione proteine di membrana

Regolatori della trascrizione-podociti

Prevalenza della proteinuria asintomaticaPrevalenza della proteinuria asintomatica

La proteinuria è stata documentata in un campione urine nel 10,7% di 8954 bambini in età scolare, testati con 4 esami urine.

Tuttavia solo lo 0,1% della popolazione studiata aveva tutti e 4 gli esami urine positivi per proteinuria.

Non è indicato eseguire biopsia renale quando la proteinuria è incostante.

J. Pediatr. 1982 Nov;101(5):661-8.

Isolated proteinuria: analysis of a school-age population.

Vehaskari VM, Rapola J.

test qualità vn uso

stick AlbuminaTamm Horsfall

Da neg a tracce screening

Proteinuria quantitativa

In modo variabile quasi tutte le proteine

100 mg/m2/24 ore4 mg/m2/ora o 4 mg/kg/die

ScreeningFollow up nefrosi

Proteine/creatinina In modo variabile quasi tutte le proteine

6 m – 2 aa < 0.5 (mg/mg)> 2 aa < 0.25 (mg/mg)↑ 3.5 range nefrosico

su singoli campioni di urine

PROTEINURIAtest qualità vn nato

microalbuminuria albumina 15 mg/m2/24 ore Più specifica per danno glomerulare

Beta2 microglRBPalfa1microgl

6-40 (µg/mmol/L creat u)1-24 (µg/mmol/L creat u)100-2100 (µg/mmol/L creat u)

Specifici per danno tubulare

Proteinuria glomerulare persistenteProteinuria glomerulare persistenteisolata

proteinuria + ematuria

ortostatica

non ortostatica

Sospetta Glomerulonefrite

Glomerulosclerosi focaleIpo-displasia renaleNefropatia da reflussoIpertensione grave

Quando consultare il nefrologo pediatra??

DubbiRiscontri persistentiForme sintomatiche (ipertensione, edemi…)Macroematurie recidivantiForme glomerulari

Grazie per l’attenzione!