ESAME NEUROLOGICO - sdb.unipd.it Neurologico... · PDF file2 1 – ESAME NEUROLOGICO...

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1ESAME NEUROLOGICOM. COCUZZA, T. BELFIORE, F. ASTA, M. RUGGIERI

Lesame neurologico del bambino va differenziato a secon-da dellet del piccolo paziente, variando significativamen-te nel neonato, nel prematuro e nel lattante, cos comedurante let infantile o nelladolescenza. Ciascuna di que-ste et, infatti, associata a unespressivit clinica moltodifferente che dipende dalle diverse caratteristiche anato-miche e neurobiologhe del bambino.

Lo sviluppo del cervello umano un processo comples-so e di lunga durata: la maturazione completa (di tipo adul-to) del Sistema Nervoso Centrale viene raggiunta, infatti,solo intorno allet di 30 anni [29]. Lo sviluppo iniziadurante le fasi embrionali pi precoci con la proliferazionedei neuroni negli strati germinali periventricolari.Successivamente, i neuroni migrano in maniera ordinataverso le loro destinazioni anatomiche finali e inizia la dif-ferenziazione, che comprende la formazione dei dendriti edegli assoni, la produzione di neurotrasmettitori e di sina-psi, e lelaborazione di sofisticati sistemi di segnali intra-cellulari e di complesse membrane neuronali. Tale proces-so di differenziazione particolarmente attivo durante gliultimi mesi di sviluppo intrauterino e nei primi mesi di vitapostatale (ci sebbene la formazione di sinapsi continuidurante tutto larco della vita). Oltre ai neuroni, si formanoanche cellule gliali con un picco massimo di sviluppodurante la seconda met della gravidanza. Alcune cellulegliali saranno responsabili della mielinizzazione assonale,fenomeno che si verifica prevalentemente durante il secon-do trimestre di gravidanza e il primo anno di vita postatale,ma che continua sino allet di 30 anni.

Uno dei fenomeni pi caratteristici dello sviluppo del-lencefalo umano che ques to non consiste solo nella for-mazione ma anche nelleliminazione di determinati ele-menti cellulari che lo costituiscono. Circa la met dei neu-roni formati durante lembriogenesi morir durante variefasi dello sviluppo (fenomeno dellapoptosi), in particola-re durante il periodo intermedio della gravidanza.Similmente verranno eliminati assoni e sinapsi tipicamen-

te intorno al periodo compreso tra i 18 mesi det e lini-zio della pubert. Il controllo e la coordinazione di questocomplesso fenomeno di modellamento inverso del siste-ma nervoso sono guidati da fenomeni neurochimici e dal-lattivit neuronale.

Tali brevi premesse ci indicano come lo sviluppo delsistema nervoso avvenga prima della nascita, ma anche chequesto un lungo processo di modellamento che continuadurante tutta la vita infantile. Il verificarsi di fenomeni dimodellamento di tipo neurobiologico durante tutto larcodellinfanzia comporta delle conseguenze assai importantidal punto di vista clinico:

il bambino ha un sistema nervoso con caratteristiche benspecifiche per ogni et di sviluppo, e quindi lesame neu-rologico deve essere adattato alle varie et di sviluppo; le caratteristiche del sistema nervoso infantile, proprioperch sono dipendenti dalla fascia det del bambino,comporteranno delle patologie neurologiche anchessecollegate allet. Nelladulto la patologia neurologica simanifesta tipicamente con segni specifici e ben localizza-ti, mentre nel bambino spesso la sofferenza del sistemanervoso viene espressa con una sintomatologia generaliz-zata e una patologia neurologica non specifica: un preter-mine con emorragia int raventricolare sinistra, ad esempio,presenter ipotonia/ipertonia generalizzata, ipocinesia ouna Sindrome ipercinetica; i continui e importanti cambiamenti nelle varie fasi dellosviluppo del sistema nervoso del bambino hanno impor-tanti implicazioni nella possibilit di predire un dannoneurologico a diverse et. La maturazione del sistema ner-voso negli anni pu portare alla scomparsa di segni neuro-logici presenti in fasce det pi precoci o, viceversa, alcu-ni bambini possono non presentare in una fascia det piprecoce determinati segni neurologici che invece si evi-denziano man mano che la complessit del sistema nervo-so aumenta con let.

ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICOM. RUGGIERI

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2 1 ESAME NEUROLOGICO

La difficolt che spesso si incontra nel formulare un giu-dizio prognostico nel bambino con problemi neurologici(specie nelle fasce det pi precoci) in larga parte legataa quanto sopra esposto. Le tecniche dindagine neurologi-ca sono, infatti, molte e assai variabili tra di loro: dallesa-me neurologico clinico al letto del bambino sino agli esamicon lausilio di immagini (ecografia, TomografiaComputerizzata e Risonanza Magnetica) o di strumentineurofisiologici (elettroencefalogramma, potenziali evoca-ti), ciascuno con sensibilit e specificit assai variabili.Molte di tali metodiche verranno descritte nei capitoli suc-cessivi: in questo verr posto laccento sullesame clinicodel bambino in tutte le fasce det che, anche se difficile epieno di insidie diagnostiche e prognostiche, rimane un ele-mento attraverso cui e senza laiuto di strumentazionesofisticata si pu giungere a una diagnosi corretta, e il cuicompletamento deve obbligatoriamente avvalersi delluti-lizzo di altre tecniche di indagine.

Un buon esame neurologico, comunque, deve esseresempre integrato da unattenta anamnesi nei suoi variaspetti (anamnesi familiare, patologica remota e prossima):le informazioni che si possono ricavare da una storia clini-ca dettagliata consentono un approccio diagnostico allamalattia in questione altamente significativo.

Dallanamnesi bisogna ricavare notizie relative a m a l a t t i epresenti nella f a m i g l i a: molte volte, infatti, i genitori riferi-scono che un loro stretto parente ha presentato invalidit

secondaria a malattie infettive acute quali encefaliti o menin-giti, mentre in realt si deve considerare un disturbo neuro-logico che nasconde una patogenesi familiare (ad esempioparalisi cerebrali familiari). assai importante, da un puntodi vista pediatrico, anche la storia clinica relativa alla g r a v i-d a n z a: bisogna individuare eventuali manifestazioni infetti-ve presentate dalla madre durante questo periodo che spessopossono essere sottovalutate; anche importante riconosce-re anomalie che hanno interessato la placenta, quali distaccoplacentare o placenta previa. Devono essere richieste preci-se informazioni sui movimenti fetali in utero, sulla loroepoca di comparsa, sulla validit del tono, su eventuali dimi-nuzioni o sulla cessazione dei movimenti stessi. Inoltre risul-ta importante la gravidanza gemellare o plurigemellare, chepu essere causa di anomalie malformative. Non infre-quente che uno dei gemelli possa avere sofferto del ridottospazio intrauterino a disposizione o di fenomeni di ipossia das h u n t del circolo fetale comune; non bisogna altres dimen-ticare che la gravidanza gemellare di per s unanomaliacausata da un difetto della blastogenesi. Devono essererichieste notizie anche sulleventuale presenza di meconio odi sangue nel liquido amniotico e dati sulle valutazioni eco-grafiche eseguite durante questo periodo.

Importanti sono anche i primi movimenti alla nascita,quando stato emesso il primo vagito, quale era il coloritodel neonato, se ha presentato ittero e di quale intensit, se lasuzione avvenuta in maniera efficace e se il pianto del

Et Stato motorio Linguaggio Comportamento

4-6 settimane Capo sollevato dal tronco e ruotato a destra e a sinistra Pianto S o r r i d e

3 mesi Buon controllo del capo; estende le mani Pianto misto a suoni Interazione mimicadi compiacimento

4 mesi Capo mantenuto costantemente se il bambino viene Emette suoni di Sorride; ride;sollevato dalla posizione supina; compiacimento mostra di gradire oggettitentativi di afferrare oggetti o persone familiari

5 mesi Prensione volontaria con ambedue le mani; Gorgheggio Sorride vedendo la sua immaginegioca con piccoli oggetti o giocattoli (ah, ghii, goo) allo specchio

6 mesi Prensione con una mano; rotola da prono a supino; Gorgheggio; balbettio Esprime i primi rifiuti e le primesiede con appoggio (variet di suoni) preferenze nel cibo

8 mesi Siede senza supporto; trasferisce gli oggetti da una Primi bisillabi Risponde al nomano allaltra; rotola da supino a prono (ma-ma, pa-pa, da-da)

10 mesi Siede bene senza supporto; Bisillabi completi Saluta con la mano;striscia; stazione eretta con (mamma, pap) modella delle palline;appoggio; oppone il pollice gioca al cuce lindice e presa a pinzetta

12 mesi Stazione eretta con appoggio; Pronuncia due o tre Comprende i nomi deglicammina con supporto parole con significato oggetti; mostra interesse

nelle figure e nei disegni

15 mesi Cammina autonomamente Pronuncia pi parole Indica gli oggetti desiderati;con significato inizia ad imitare

18 mesi Sale e scende le scale; inizia a svestirsi Aumenta il vocabolario Esegue piccoli comandi

24 mesi Sale e scende le scale da solo Frasi di due o tre Gioco organizzato; indicaparole parti del corpo

Tab. 1.1. Principali tappe dello sviluppo psicomotorio (modificata da [1, 7, 26]).

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31 ESAME NEUROLOGICO

bambino poteva considerarsi valido. inoltre importante ilrilievo del peso alla nascita (oltre alle misure della circon-ferenza cranica e dellaltezza) e let gestazionale: infattinoto come il bambino con un peso molto basso alla nascitaabbia maggiori probabilit di danno cerebrale e che que-stultimo tanto pi frequente quanto pi piccolo il pesodel neonato. Con certezza si pu affermare che il dannocerebrale spesso correlato al basso peso alla nascita e chela probabilit di paralisi cerebrale infantile 20 volte mag-giore nel neonato con peso molto basso alla nascita.

Nel bambino deve essere valutato anche il momento incui sono iniziati i segni del danno cerebrale e stabilire s