¿Es necesaria la suplementación de zinc y

hierro en la población chilena?

¿Es necesaria la suplementación de zinc y

hierro en la población chilena?

Dr. Manuel Olivares G.

Profesor TitularInstituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile

Manifestaciones de la deficiencia de Fe

Anemia microcítica hipocroma

Trabajo físico y actividad motora espontánea.

Desarrollo mental y motor

Alteraciones neurológicas, conductuales

Maduración vías auditiva y visual

Inmunidad celular

Capacidad bactericida de los neutrófilos

Frecuencia de infecciones

Velocidad de crecimiento

Termogénesis

Respuesta subóptima a la fortificación con yodo

Absorción de metales pesados (Pb)

Parto prematuro, bajo peso de nacimiento y

morbi/mortalidad materna y perinatal

Desarrollo cerebralVentana de vulnerabilidad del cerebro infantil

semanas añosRN10 20 30 2 4

Log

DN

A -

P (m

Mol

)

1

2

3

Proliferación dendrítica

Hierro y Cerebro

Neuro

anatomía

Neuro

metabolismo

Alteración de la neurogénesis y diferenciación de algunas células y regiones cerebrales

Alteración del metabolismo

de neurotransmisores(dopamina, serotonina, norepinefrina,GABA)

Alteración de la generación y utilización de energía

Neuro

química

Efecto del estatus de hierro en lactantes sobre el desarrollo psicomotor.

Anémico Dfe Latente

80

100

118

Control

84

88

92

96

104

Indi

ces

de d

esar

rollo

ID Mental 96.4 ± 1.3 103.4 ± 0.8 102.1 ± 1.8 p < 0.0001

ID Motor 90.0 ± 2.0 98.0 ± 1.0 101.1 ± 2.1 p < 0.0001

Desarrollo cognitivo posterior

Edad actual (meses)

Stanford-Binet L-M

Previamente anémicos Controles

(n = 43) (n = 29)p

NS

<0.05

66 ± 2.0

87 ± 8.1

66.5 ± 4.0

92.4 ± 8.0

Efecto de la anemia a los 12 meses en el desarrollo cognitivo a los 5 años

0 1 2 4

3,8

4,2

4,6

5

Anémicos

Controles

Edad (años)

Tratamiento Fe

Mili

seg

un

do

sPotencial Auditivo de Tronco Cerebral

Maduración de la Conducción Central (intervalo I-V)

Algarin et al Pediatr Res 2003;53:217-223

Potenciales Visuales a los 4 años(ajustados por otras covariables)

AnteriormenteAnémicos

Controles

Latencia (ms) 104,7 ± 0,7 * 97,3 ± 0,7

Amplitud 19,1 ± 1,3 21,5 ± 1,3

* p <0,001

Algarin et al Pediatr Res 2003;53:217-223

Otros efectos a largo plazo(escolares, adolescentes)

Alteraciones de la motricidad

Alteraciones del aprendizaje (matemáticas,

escritura, lectura), progreso escolar (mayor repitencia y/o deserción)

Falta de atención

Mayor ansiedad/depresión y problemas sociales

Memoria espacial

¿Que pasa cuando la deficiencia de hierro ocurre

después del “período vulnerable”?

0

20

40

60

80Lactantes de 11 a 17 meses con peso de nacimiento >2.500 g

n=308

AnemiaFerropriva

Deficiencia de Fe sin anemia

Depósitos de Fe depletados

Estado nutricional de

Fe normal

Anemia deotro origen

3,7

12,3

52,3

16,415,3

Pre

vale

nci

a (

%)

Evaluación de la prevalencia de anemia ferropriva en una muestra representativa de los beneficiarios del Programa Nacional de Alimentación Complementaria de la Región

Metropolitana y Quinta Región

0

20

40

60

80

Preescolares de 1,5 a 6 años de edad

n=221

AnemiaFerropriva

Deficiencia de Fe sin anemia

Depósitos de Fe depletados

Estado nutricional de

Fe normal

Anemia deotro origen

0,53,2

37,6

36,6

22,1

Pre

vale

nci

a (

%)

Evaluación de la prevalencia de anemia ferropriva en una muestra representativa de los beneficiarios del Programa Nacional de Alimentación Complementaria de la Región

Metropolitana y Quinta Región

Diagnóstico de la deficiencia de zinc

No existe un indicador sensible y específico para el diagnóstico de deficiencia de zinc de individuos

Evaluación de deficiencia de zinc de una población

Directos Concentración de zinc sérico o plasmático

Indirectos Cantidad de zinc absorbible en la dieta Prevalencia de retardo de crecimiento en

niños menores de 5 años

Manifestaciones de la deficiencia de zinc• Anorexia

• Hipogeusia• Alopecia• Retraso del crecimiento (peso y talla) • Retardo de la cicatrización de heridas• Alteraciones de la madurez sexual y la capacidad

reproductiva, existiendo oligoespermia, bajos niveles de testosterona.

• Depresión de la función inmune natural, humoral y celular

• Aumento incidencia de diarrea e infecciones respiratorias bajas (neumonía)

• Mayor duración de diarrea y neumonía (neumonia no concluyente en <5 años)

• Alteración del desarrollo psicomotor• Aumento de riesgo de parto prematuro• Ceguera nocturna y aumento de la progresión de

la degeneración macular• Dermatitis pluri orificial (acrodermatitis

enterohepática)

¿Cuán prevalente es la deficiencia de zinc en la población chilena? Estudios puntuales, varios de ellos muy

antiguos, muestran un bajo aporte de zinc en la dieta (50 a 75% de las recomendaciones) en los diferentes grupos poblacionales (preescolares, escolares, embarazadas adolescentes y adultos de nivel socioeconómico bajo).

Estudios de suplementación han confirmado la deficiencia de zinc en recién nacidos con retardo de crecimiento intrauterino, desnutridos, preescolares de bajo nivel socioeconómico, escolares con retraso de talla y embarazadas adolescentes.

Porcentaje de sujetos con un consumo bajo el requerimiento promedio estimado (RPE), en una muestra representativa de la población de Santiago (1997-1998).

Olivares et al Nutrition 2005; 20:205-212

Edad Sexo % bajo RPE

7-12 meses H y M (n=13) 30,8

1-10 años H y M (n=43) 18,6

11-19 años H (n=23)

M (n=16)

43,5

87,5

20-64 años H (n=55)

M (n=66)

80,0

71,2

≥65 años H (n=13)

M (n=19)

84,6

57,9

Nutrición de hierro y zinc en lactantes beneficiarios del Programa Nacional de Alimentación Complementaria.

42 niños hombres de 18 meses

Anemia (Hb <11 g/dl) 12%

Zn plasmático <80 g/dl 55%

Zn en pelo <80 g/g 36%

Torrejón et al Nutrition 2004;20:177-180

Prevalencia de valores subnormales de zinc sérico en una muestra representativa de

adultos ≥60 años de la Región Metropolitana.

Olivares et al Rev Med Chile 2011;139:283-289

Edad(años)

% bajo normal

Mujeres(n=444)

Hombres(n=198)

60-64 66,2 74,4

65-74 69,0 59,6

≥75 65,0 73,3

Total 66,9 66,7

Castillo-Durán C y Weisstaub G. J Nutr. 2003;133: 1494S–1497S

Efecto de la suplementación con zinc durante el embarazo en el peso de nacimiento y parto prematuro

Efecto de la suplementación con zinc sobre la estatura en pre-púberes.

Brown KH Food Nutr Bull 2009;30 (Suppl1):S12-S40

46 estudios, 7.945 niños

Promedio del efecto en talla 0,17 (IC 95% 0,08, 0,26).

p=0,001

Efecto de la suplementación con zinc sobre la estatura en pre-púberes.

Imdad and Bhutta BMC Public Health 2011, 11(Suppl 3):S22

En otro meta análisis, en un subgrupo en que se midió el incremento en talla con la suplementación con 10 mg de Zn durante 24 semanas, se observó una ganancia neta de 0,37 (± 0,25) cm en el grupo suplementado respecto al placebo.

Efecto de la suplementación con zinc sobre el peso en pre-púberes.

Brown KH Food Nutr Bull 2009;30 (Suppl1):S12-S40

45 estudios, 7.778 niños

Promedio del efecto en peso 0,12 (IC 95% 0,05, 0,19).

p=0,002

Brown KH Food Nutr Bull 2009;30 (Suppl1):S12-S40

Efecto de la suplementación con zinc sobre la incidencia de diarrea.

33 estudios, 16.665 niños

La suplementación redujo en un 20% la incidencia de diarrea.

RR 0,80 (0,61, 0,87) p=0,0004

Brown KH Food Nutr Bull 2009;30 (Suppl1):S12-S40

El efecto positivo de la suplementación con Zn se restringió a los niños mayores de 12 meses

Efecto de la suplementación con zinc sobre la duración de la diarrea del grupo total.

Brown KH Food Nutr Bull 2009;30 (Suppl1):S12-S40

Efecto de la suplementación con zinc sobre la duración de la diarrea: efecto de la edad.

Batool A. Food Nutr Bull 2009;30 (Suppl1):S41-S59

Brown KH Food Nutr Bull 2009;30 (Suppl1):S12-S40

Efecto de la suplementación con zinc sobre la incidencia de infección respiratoria baja (IRB).

16 estudios, 12.376 niños

La suplementación redujo en un 15% la incidencia de IRB.

RR 0,85 (0,75, 0,97) p <0,017

¿Que respecto a la suplementación profiláctica con

hierro o con zinc en niños de nuestro país?

A quienes suplementar (universal o focalizada)

Beneficios versus riesgos

Dosis de hierro de suplementación recomendadas para la prevención de la deficiencia de hierro

Lactante de término que no recibe alimentos

fortificados, suplementar en dosis de 1 mg/kg/d a partir

de los 4 meses (6 meses alimentados al pecho) y hasta

los 12 meses. Lactancia materna prolongada después

año, dar hierro hasta el destete.

Niños prematuros (aunque reciban alimentos

fortificados). Comenzar a los 2 meses en una dosis de 2

mg/kg/d hasta los 12 meses de edad. (Si PN es entre

750-1500 g, comenzar al 1 mes en dosis 3-4 mg/kg/d.

PN <750 g usar dosis 5-6 mg/kg/d.)

Baker RD, Greer FR and The Committee on Nutrition. Pediatrics 2010;126;1040

Prematuros: alimentados al pecho suplementar con Fe 2 mg/kg/d a partir de 1 mes y hasta los 12 meses. Algunos alimentados con fórmula para prematuros o estándar pueden requerir suplementación (14% desarrollan deficiencia de hierro).

Lactantes alimentados al pecho suplementar con 1 mg/kg/día a partir de los 4 meses y hasta que reciban un alimento complementario fortificado.

Lactantes con lactancia mixta (+50% ingesta como pecho, suplementar a partir de los 4 meses).

Lactantes que reciben formulas fortificada con Fe no requieren suplementación

Recomienda screening HB a los 12 meses

Causas de deficiencia de zinc

Ingesta inadecuada de zinc Dieta alta en fitatos y/o Dieta baja en alimentos de origen

animal

Diarrea

Síndromes de malabsorción

Parasitosis

Enfermedad congénita (Acrodermatitis

enteropática)

Puntos de corte sugeridos para clasificar el estado de zinc de una población usando indicadores indirectos

Riesgo % en riesgo de ingesta inadecuada

Prevalencia de retardo de crecimiento

Alto ≥25% ≥20%

I ntermedio ≥15%, <25% ≥10%, <20%

Bajo <15% <10%

Edad, géneroEdad, género Dosis (mg/d)Dosis (mg/d) NOAEL NOAEL (mg/d)(mg/d)

7-11 meses 5 6

1-3 años 5 8

4-8 años 10 14

9-13 años 10 26

14-18 años, Masc.

10 44

14-18 años, Fem.

10 39

Embarazada 20 39

Nodriza 20 39

≥19 años, Masc. 20 40

≥19 años, Fem. 20 40

Embarazada 20 40

Nodriza 20 40Adaptado del documento técnico #1 del IZINCG. Food Nutr Bull 2004;25(suppl 2):S94-204.

Dosis diarias de suplementación con zinc sugeridas por el International Zinc Nutrition Consultative Group

(IZINCG)

Recomendación conjunta de la OMS/UNICEFrespecto a la

provisión de zinc durante la diarrea

Suplementar con 20 mg de zinc a niños por 10-14 días (10 mg a niños menores de 6 meses de

edad)