5es Journées de neurologieet de psychiatriede Saujon Royan 2012

24 novembre 2012

ISSN 0013-7006

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5es Journées de neurologie et de psychiatrie de Saujon Royan 2012

24 novembre 2012

ÉditorialO. Dubois, B. Frèche, N. Jaafari ................................................................................... 1

Nouvelles approches et nouvelles méthodes de gestion du stress D. Servant ............................................................................................................. 3

Éducation thérapeutique du patient en médecine thermaleP. Carpentier, O. Dubois ............................................................................................ 6

La dépression en médecine générale, une approche spécifiqueP.-L. Druais ............................................................................................................ 10

Avancées thérapeutiques dans la dépression résistanteN. Jaafari ............................................................................................................. 15

Nouveautés thérapeutiques dans le traitement du trouble bipolaire : l’asénapineF. Mouaffak ........................................................................................................... 18

Cannabis et schizophrénieJ. Costentin ........................................................................................................... 22

Hors-série 1, Septembre 2013

SOMMAIRE

L’Encéphale (2013) 39, 1-2

5es Journées de neurologie et de psychiatrie de Saujon Royan 2012

préfrontal, répond à un système plus complexe interve-nant sur les prises de décision ou encore l’auto analyse et permet une plani� cation de l’action (région dorsolatérale du cortex préfrontal).

David Belin (LNEC, INSERM U 1084, Université de Poitiers) a présenté le problème de l’addiction en le posi-tionnant dans le cadre anatomique des boucles striato- corticales. Dans l’addiction, les processus qui commandent la plani� cation de l’action fusionnent avec certains sys-tèmes ré� exes de telle sorte que le comportement du patient peut, dans certains cas, lui échapper ; le contrôle des pulsions peut donc court- circuiter les processus expli-cites. Les boucles striatales permettent ainsi un lien entre les affects et les comportements motivationnels sans pas-sage systématique par le cortex. La pulsion chez l’addict peut ainsi répondre à un système ré� exe (par shunt corti-cal) qui pourrait être la traduction anatomique du déni.

Bruno Dubois a évoqué les liens existants entre démence frontotemporale (DFT) et perte de motivation. La DFT est un trouble lié à la dégénérescence du lobe frontal avec 2 principales conséquences : une altération des fonctions cognitives dites « exécutives » par atteinte de la partie dor-solatérale du cortex préfrontal ; un trouble du comporte-ment par atteinte de la partie orbitofrontale, se traduisant en particulier au plan clinique par une indifférence, une inertie et d’importants désordres d’ordre alimentaire ou comportemental. Il importe d’évoquer ce diagnostic devant une apathie sans dimension dépressive associée.

Pour sa 5e édition, les journées psychiatriques de Saujon Royan ont béné� cié d’un programme dense et riche.

Après une soirée inaugurale, ouverte au grand public et consacrée aux « Avancées neurobiologiques sur le cerveau », présentée par Jean- Didier Vincent et Bruno Dubois devant 800 personnes, ce sont 15 universitaires, de 11 facultés dif-férentes, qui ont animé la journée de formation qui s’est déroulée le 24 novembre 2012 et qui a réuni 300 méde-cins : 36 % de généralistes, 39 % de psychiatres et 25 % d’autres spécialités médicales.

Ces journées de formation consacrées à la psychiatrie et à la neurologie, sous la présidence de Jean- Pierre Olié, ont été ouvertes par l’intervention du directeur de l’ARS Poitou- Charentes, M. François- Emmanuel Blanc, qui a mis en valeur le lien original tissé entre la clinique de Saujon et le corps universitaire et hospitalier de Poitou- Charentes. Il a encouragé la poursuite des relations professionnelles entre secteurs public et privé.

Le Dr Olivier Drevon, président de l’Union nationale des cliniques psychiatriques privées, s’est félicité du dynamisme des cliniques privées et des liens noués tant avec l’université qu’avec les acteurs de santé régionaux.

La matinée, co présidée par Bruno Dubois (Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris), a été consacrée à la motiva-tion et ses troubles.

La motivation se dé� nit comme un processus qui pousse à l’action. Richard Lévy (Hôpital Saint- Antoine, Paris) a rappelé que 2 types de mécanismes sous- tendent

O. Dubois et al.2

de Nantes) : doit- on continuer de les prescrire en 2012 ? Comment assurer le sevrage ?

Jean Costentin (Université de Rouen) a présenté les liens entre utilisation de cannabis et développement de la schizophrénie.

La seconde partie de l’après- midi a été consacrée à la question de la gestion de la maladie mentale à travers le regard et l’expérience des spécialistes de médecine générale. Pierre- Louis Druais (Paris), président du Collège de médecine générale, a présenté les spéci� cités de l’approche psychothérapique en médecine générale et José Gomes (professeur de médecine générale, Université de Poitiers), l’utilisation des thérapies cognitives et com-portementales.

L’enquête de satisfaction a révélé que 96 % des congressistes ont été satisfaits du programme et des inter-ventions. Nous remercions tous ceux qui ont contribué à ce succès, les intervenants et congressistes, la clinique de Saujon et l’AFMER (Association de FMC et EPP des méde-cins du Pays royannais), ainsi que les partenaires institu-tionnels (les laboratoires Lundbeck, Euthérapie, Astra Zeneca, Lilly et Brystol Meyer Squibb, le Conseil général de Charente- Maritime, les mairies de Saujon et Royan).

Nous sommes heureux de pouvoir éditer un certain nombre des interventions de ces 5es Journées et remer-cions les conférenciers qui ont bien voulu transmettre la transcription de leur intervention.

Le Comité d’organisationDr Olivier Dubois (psychiatre, Clinique de Saujon)

Dr Bernard Frèche (médecin généraliste, Royan)Dr Nemat Jaafari (psychiatre, MCU-PH,

Université de Poitiers)

dépressif est associé à un dysfonctionnement du cortex préfrontal et des ganglions de la base. Les traitements tricycliques auraient une action supérieure aux autres antidépresseurs sur le ralentissement psychomoteur, de même que les électro- convulsivo- thérapies.

Manuel Bouvard (CH Charles-Perrens, Bordeaux) a évo-qué les liens entre TDAH et bipolarité. La relation TDAH- bipolarité peut être rapprochée de celle entre cognition et émotion ou encore entre dimension motivationnelle et émotionnelle. Les facteurs de confusion entre ces 2 patho-logies sont en particulier l’agitation, le trouble de l’atten-tion ou l’impulsivité. Le TDAH est une incapacité à attendre (avec persistance d’un certain degré de contrôle), alors que le trouble bipolaire se traduit par une sorte d’explosivité (sans possibilité de contrôle). Certains auteurs considèrent que l’association d’un TDAH à un symptôme thymique est, par dé� nition, un trouble bipo-laire : ceci concerne près de 90 % des cas et pose le pro-blème d’une augmentation, discutable, des diagnostics de trouble bipolaire avec utilisation au long cours de traite-ments thymorégulateurs.

L’après- midi a d’abord été dédiée aux troubles liés au stress. Ont été présentés par Dominique Servant (Hôpital Fontan, CHRU, Lille) les nouvelles approches des thérapies cognitives et comportementales (TCC), de gestion du stress ainsi que certains modèles d’éducation thérapeu-tique mis en place en station thermale ces dernières années, dont un pour assurer le sevrage de benzodiazé-pines (Patrick Carpentier, CHU, Grenoble).

Puis, un débat a été initié sur la place des benzodia-zépines en pratique clinique par Michel Bourin (Université

L’Encéphale (2013) 39, 3-5

Nouvelles approches et nouvelles méthodes de gestion du stressD. Servant

Consultation spécialisée sur le stress et l’anxiété, CHU de Lille, hôpital Fontan, Rue Verhaeghe, 59037 Lille Cedex, France

tique et d’accompagnement psychologique. C’est une démarche active qui tend à mobiliser le sujet pour dépas-ser une souffrance mais aussi pour mettre en place de nouvelles attitudes utiles lorsqu’il sera confronté à de nouvelles situations stressantes. C’est aussi une ré� exion et une approche que l’on pourrait quali� er d’« huma-niste » pour le patient mais également pour le thérapeute qui s’engage lui aussi dans l’alliance thérapeutique qu’il propose. Les nouvelles approches des TCC, associées à des techniques psychocorporelles et de gestion des émotions, s’inscrivent dans cette démarche et apparaissent comme une proposition utile pour ces patients dont le risque de complication vers des troubles affectifs est élevé [2].

Les modèles actuels et leurs conséquences thérapeutiques

La réponse au stress à la fois physiologique et psycholo-gique est bien connue [3]. Les recherches actuelles ten-tent de mieux évaluer certaines dimensions de la réaction au stress qui représentent de nouvelles cibles thérapeu-tiques. Les tableaux rencontrés en clinique sur le plan

De plus en plus de patients vus en médecine générale ou consultant des psychiatres et psychologues présen-tent une symptomatologie anxieuse marquée, réaction-nelle à des événements et situations stressants. Une étude récente, en médecine générale, révèle que les patients répondants aux critères diagnostiques de trouble de l’adaptation avec anxiété (TAA) incriminent à l’origine de leur trouble, en premier lieu, le travail. Viennent ensuite la famille, la vie sentimentale et la santé. Chez ces patients, le niveau d’anxiété et de ruminations mentales est comparable à celui retrouvé dans l’anxiété généralisée [1]. Le TAA correspond donc à un authentique problème de santé important, compte tenu de sa fréquence et des risques de complication (pathologies somatiques et psychiques).

Le stress apparaît comme un mal- être de civilisation lié en partie aux exigences de la société et aux ressources individuelles et collectives insuf� santes pour tolérer les passages dif� ciles de l’existence.

Quelles réponses pouvons- nous proposer à ces patients en souffrance qui

D. Servant4

sur soi- même, d’anticiper des conséquences négatives du stress, n’apparaît pas fonctionnel. Il s’agit de mettre en évidence que, bien que légitimes, certaines ruminations ne servent pas à grand- chose. Pourquoi dans ce cas ne pas s’engager autrement que par le raisonnement qui pré-sente parfois des limites dans des situations à problèmes ou du stress de l’existence sur lesquels il n’est pas pos-sible d’agir immédiatement ?

Relaxation et méditation : un moyen de gérer les émotions

La relaxation est intégrée à tous les programmes de gestion du stress. Elle apparaît comme la technique la plus acces-sible. Mais la relaxation fait référence à de nombreuses méthodes dont certaines sont utilisées depuis très long-temps (yoga, sophrologie, relaxation musculaire ou training autogène de Schultz, hypnose, etc.). Une approche récente appelée « nouvelle relaxation » est une démarche intégra-tive qui a consisté à identi� er les techniques principales, à en préciser les indications notamment dans la gestion du stress et de l’anxiété et à protocoliser l’entraînement indis-pensable aux effets thérapeutiques [10].

Différentes techniques proposées

Relaxation par la respiration

Plusieurs exercices sont proposés comme le contrôle res-piratoire et la cohérence cardiaque avec l’utilisation d’un appareil de biofeedback de variabilité de fréquence car-diaque qui permettent au sujet d’utiliser la respiration comme ancrage et gestion des pics anxieux, l’exploration des sensations, la maîtrise de la fréquence respiratoire, la centration, l’attention portée à la respiration et l’induc-tion d’une sensation de calme et de lâcher-prise.

Relaxation musculaire

La relaxation musculaire reste une méthode utile tant pour réduire la tension musculaire associée à l’anxiété que pour induire secondairement un état de relâchement global. Les protocoles sont aujourd’hui simpli� és. Ils utili-

montre que la baisse du tonus parasympathique serait res-ponsable de la dif� culté à revenir à l’état basal [4]. Le modèle sympathique a été davantage étudié par des mesures physiologiques et biologiques. Les avancées tech-nologiques permettent de mesurer la variabilité de la fré-quence cardiaque (VFC) qui apparaît comme un marqueur du tonus parasympathique permettant de suivre la réacti-vité physiologique au stress et d’agir sur elle par des tech-niques comme le biofeedback de VFC [5].

Les ruminations envahissantes, peu ef� cientes face au stress, apparaissent comme un élément crucial, une inef-� cace tentative de régulation des émotions. Elles corres-pondent à une forme d’évitement comparable à l’évitement comportemental qui empêche une certaine habituation aux émotions et, loin de les soulager, les entretient [6]. L’approche cognitive ne se limite pas à la modi� cation des pensées et des schémas abordant aussi la fonctionnalité de ces pensées, pour tenter de les réorien-ter vers des activités mentales davantage centrées sur l’ici et maintenant et les recherches de solutions actives.

Les émotions sont au cœur de nombreuses recherches en psychologie et dans le domaine psychothérapeu-tique [7]. Dans les états de réaction au stress, les émo-tions négatives ne sont pas accessibles au raisonnement : elles paraissent échapper au contrôle. Les émotions posi-tives peuvent être stimulées par des approches thérapeu-tiques qui s’intègrent dans le courant de la 3e vague des TCC et de la psychologie positive.

Travailler son mental

Le modèle cognitif de Beck, qui repose sur la théorie des schémas, postule que le sujet anxieux présente des biais d’interprétations de son environnement qui le conduisent à maximaliser le danger et à ampli� er les menaces à venir [8]. Ceci se traduit par des pensées répétitives, cir-culaires, qui font partie du tableau clinique de TAA. Dans le cas d’une anxiété réactionnelle à un stress actuel et réel, il est légitime de ruminer et de se soucier des consé-quences. Le problème est de savoir si ces ruminations sont fonctionnelles ou non et si elles ne jouent pas un rôle dans l’évolution du trouble.

Plus que de chercher à changer ses pensées à tout prix, on va tenter d’analyser à la fois le contenu et le rôle

Nouvelles approches et nouvelles méthodes de gestion du stress 5

souhaite se former et les appliquer. Différentes approches récentes ont élargi l’arsenal thérapeutique pour répondre à des pro� ls différents de patients.

Ces nouvelles pratiques axées sur les thérapies cognitivo- émotionnelles méritent d’être validées scienti� -quement, tant dans une approche préventive que cura-tive. Un protocole en 7 séances a été élaboré et fait l’objet d’études collaboratives notamment d’un projet commun entre la consultation pour stress et anxiété du CHU de Lille et de l’École thermale du stress de Saujon.

Liens d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en rela-tion avec cet article.

Références[1] Servant D, Pelissolo A, Chancharme L, et al. Le Trouble de

l’adaptation avec Anxiété (TAA). Caractéristiques cliniques et psychométriques chez des patients consultant en méde-cine générale. Encéphale (sous presse).

[2] Behar E, DiMarco ID, Hekler EB, et al. Current theoreti-cal models of generalized anxiety disorders (GAD): concep-tual review and treatment implications. J Anxiety Disord 2009;23:1011-23.

[3] Lôo P, Lôo H, Galinowski A. Le stress permanent. Réaction- adaptation de l’organisme aux aléas existentiels. 3e éd., Mas-son, Paris, 2003.

[4] Thayer JF, Lane RD. A model of neurovisceral integration in emotion regulation and dysregulation. J Affect Disord 2000;61:201-16.

[5] Servant D, Logier R, Mouster Y, et al. La variabilité de la fréquence cardiaque. Intérêt en psychiatrie. Encéphale 2009;35:423-8.

[6] Borkovec TD, Ruscio AM. Psychotherapy for generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry 2001;62(Suppl. 11):37-42.

[7] Barlow DH, Lehman CL. Advance in the psychosocial treat-ment of anxiety disorders. Arch Gen Pychiatry 1996;53:727-35.

[8] Beck AT, Emery G. Anxiety disorders and phobias: a cognitive perspective. Basic Book, New York, 1985.

[9] Servant D. Gestion du stress et de l’anxiété. Elsevier Mas-son, Paris, 2012.

[10] Servant D. La relaxation. Nouvelles approches, nouvelles pra-tiques. Elsevier Masson, Paris, 2009.

[11] Kabat- Zinn J, Massio AO, Kristeller J, et al. Effectiveness of meditation based stress reduction programme in the treat-ment of anxiety disorders. Am J Psychiatry 1992;149:936-43.

cédé, le sujet peut s’exposer à beaucoup de situations stressantes abordées par visualisation de façon graduée et conduire progressivement à une habituation de situations stressantes auxquelles le sujet sera confronté.

En� n la visualisation permet de générer des émotions positives et de trouver à la fois un mode de coping face à l’anxiété et une activation d’expériences béné� ques dans la résolution de situations de stress.

Lutter ou accepter

Beaucoup de situations de stress sont en lien avec un décalage entre attentes et réalité. La confrontation à cer-taines situations met à mal le système de valeurs et de croyances du sujet, et s’oppose à une démarche de recherche de bien- être. La notion d’acceptation apporte, dans des situations où le patient est littéralement enlisé dans une lutte stérile, une autre approche pour améliorer l’état affectif qui résulte de la confrontation au stress [2].

Dans la démarche de gestion du stress, l’analyse fonc-tionnelle ne se limite pas à l’évaluation des symptômes ; elle aborde aussi le stress dans ses valeurs, les ressources du patient, les attentes et va l’amener à s’engager dans des attitudes, des pensées et des actions qui l’écartent d’une lutte génératrice de souffrance [9]. L’acceptation de beaucoup de situations stressantes, sur lesquelles on ne peut agir, paraît comme une attitude utile même si elle n’est pas un mode de fonctionnement du sujet habi-tué à lutter, à ré� échir et à plani� er.

L’apport de la méditation dite « de pleine conscience » est un des moyens de parvenir à cette démarche. Para-doxalement, cette approche est la plus ancienne. Elle est très inspirée des techniques zen et bouddhiste dont la plus récemment intégrée au domaine médical est connue sous la dénomination de Mindfulness. Des programmes structu-rés ont montré un intérêt dans la réduction du stress [11] et l’association de la pleine conscience dans les pro-grammes de gestion du stress semble complémentaire des techniques plus classiques comme la résolution de pro-blèmes, ou la thérapie cognitive ou la relaxation [9].

Conclusion

Les techniques de gestion du stress correspondent à un ensemble de techniques accessibles à tout praticien qui

L’Encéphale (2013) 39, 6-9

Éducation thérapeutique du patient en médecine thermaleP. Carpentiera, O. Duboisb,*

aProfesseur de Médecine vasculaire au CHU de Grenoble et président de la Société française de médecine thermale bDirecteur médical des Thermes de Saujon et secrétaire général de la Société française de médecine thermale

pratique thermale pour son caractère humain et global, donc culturellement prêts à s’investir dans l’éducation thérapeutique, à laquelle ils doivent cependant se for-mer spéci� quement ;

• l’organisation de l’établissement thermal et la sensibili-sation de tous les agents thermaux, au- delà des profes-sionnels de santé, contribuent à créer un environnement favorable à cette ETP ;

• en� n, l’expérience des soins thermaux constitue, dans bon nombre de pathologies, un outil pédagogique per-mettant de faciliter la compréhension des messages éducatifs, de favoriser leur mémorisation et de renfor-cer la motivation à modi� er les comportements de santé qui leur sont attachés.

Sur cette base, différents programmes d’éducation thérapeutique spéci� quement thermaux ont été dévelop-pés et expérimentés, notamment grâce à l’Association française de recherche thermale (AFRETh). Certains sont déjà validés par des agréments ARS : « Veinothermes » pour les patients atteints d’insuf� sance veineuse sévère ; « En thermes de santé et de rondeurs » pour l’obésité et le surpoids ; « École de l’asthme ». D’autres sont en cours de développement : « Fibr’Eaux » pour les patients � bro-

Le but de l’éducation thérapeutique est de permettre au patient atteint de maladie chronique d’améliorer ses com-portements de santé, de l’aider à s’adapter à ses handicaps et de le rendre actif dans la prise en charge de sa maladie, le tout dans l’optique d’améliorer son état de santé et sa qualité de vie [1]. L’agrément des programmes d’éducation thérapeutique par les ARS requiert que ces programmes soient structurés, comportent des ateliers de groupes mais aussi des entretiens éducatifs individuels, soient mis en œuvre de façon pluridisciplinaire par des professionnels de santé formés à l’éducation thérapeutique avec un volet d’évaluation [2 ].

La cure thermale : un environnement idéal pour les actions d’éducation thérapeutique

La cure thermale représente une opportunité exception-nelle pour le développement de l’éducation thérapeutique du patient (ETP) [3] :• elle rassemble en un même lieu et un même temps un

grand nombre de patients atteints d’affections chro-

Éducation thérapeutique du patient en médecine thermale 7

des participants quant à leur rôle dans la prise en charge de leur maladie. En outre, l’interaction de ces séances avec les soins thermaux est mise à pro� t : c’est ainsi que la connaissance du fonctionnement de la pompe veineuse du mollet, dans le retour veineux des membres inférieurs, facilite la participation active du patient au « couloir de marche en eau profonde », alors que, dans l’autre sens, la perception des effets de la pression de l’eau sur les tégu-ments des membres inférieurs, lors des différentes bal-néations, aide le patient à comprendre l’intérêt de la contention élastique et, bien sûr, la répétition des soins facilite sa mémorisation.

Ces ateliers sont complétés par une consultation d’éducation thérapeutique en tête à tête, qui permet de valider les acquis du patient, de choisir avec lui les objec-tifs concrets d’amélioration de ses comportements de santé, qu’il pourra mettre en œuvre au retour de cure dans sa vie quotidienne, et d’évaluer avec lui les points sur lesquels il pourra s’appuyer, et les dif� cultés qu’il risque de rencontrer pour que ce choix d’objectifs soit réaliste et ef� cace.

En� n, un entretien téléphonique à 3 mois, réalisé par le même éducateur de santé permet d’évaluer si les objectifs choisis ont été atteints, le cas échéant, d’en choisir d’autres, et sinon, d’analyser les raisons de l’échec total ou partiel pour remotiver le patient à la conquête de ces mêmes objectifs, ou d’autres mieux adaptés à la situation.

L’expérimentation initiale de ce programme, chez 150 patients dans les 3 stations de La Léchère, Barbotan- les- Thermes et Argeles- Gazost, a permis de véri� er sa fai-sabilité avec un très haut niveau de satisfaction des acteurs comme des patients, dont 97 % pensaient à l’issue du séjour que cela allait les aider « à mieux vivre avec leur maladie », et 97 % qu’ils allaient « être plus actifs dans la prise en charge de leur santé au quotidien ». Environ 60 % des objectifs de comportement étaient tota-lement atteints à 3 mois, et 86 % des patients avaient atteint au moins un objectif. Cela allait de pair avec une amélioration de la qualité de vie (échelle CIVIQ2 spéci-� que de l’insuf� sance veineuse) signi� cative à 3 mois qui se maintenait à 9 mois.

Ce programme est actuellement agréé dans les 3 sta-tions qui l’ont expérimenté et utilisable dans toutes les stations à orientation phlébologique à condition qu’elles

par la faculté de médecine de Grenoble. Elles proposent une sensibilisation pour l’ensemble du personnel thermal, une formation pratique pour les professionnels de santé et un niveau de formation- action, couplé avec la conception d’un programme spéci� que.

« Veinothermes », premier programme d’éducation thérapeutique accrédité en milieu thermal

Le programme « Veinothermes » [4] s’adresse aux quelques 40 000 patients atteints d’insuf� sance veineuse chronique qui béné� cient chaque année en France d’une cure ther-male spéci� que de leur pathologie, et en particulier aux plus sévères d’entre eux, qui présentent des troubles tro-phiques cutanés pré ulcéreux. Il s’agit donc d’un programme qui s’attaque à un redoutable problème de santé publique du fait du caractère invalidant de la pathologie et du coût de sa prise en charge estimé à plus de 1 milliard d’euros annuellement en France, mais aussi d’une pathologie dont le pronostic dépend en grande partie des comportements du patient en matière d’activité physique, d’alimentation et de compliance à la contention élastique, pierre angu-laire du traitement.

Le programme « Veinothermes » a été conçu et expéri-menté grâce à un � nancement de l’AFRETh. Sa conception a eu lieu au cours de l’hiver 2008-2009 par un groupe de travail multiprofessionnel formé de 15 participants repré-sentant l’ensemble des stations thermales ayant un agré-ment en phlébologie, animé par le Dr Brigitte Sandrin du Centre régional d’éducation thérapeutique Languedoc- Roussillon et l’équipe de Médecine vasculaire du CHU de Grenoble (Dr Bernadette Satger, Pr Patrick Carpentier). Les ateliers et outils pédagogiques ont été validés par un groupe de patients atteints d’insuf� sance veineuse chro-nique. L’expérimentation a été réalisée auprès de 150 patients dans les stations de La Léchère, Barbotan- les- Thermes et Argeles- Gazost, après que les équipes soi-gnantes de ces stations ont reçu la formation appropriée. Ce programme d’éducation thérapeutique a été agréé par l’ARS Rhône- Alpes le 12 janvier 2011.

Ce programme est intégré à la cure thermale et pres-crit par le médecin thermal qui suit le patient, en même temps que les soins thermaux, lors de la première visite.

P. Carpentier, O. Dubois8

psychoéducatif ont été assurés par un psychologue spécialisé en thérapie cognitive et comportementale, sous la forme d’une formation spéci� que de 72 heures. Quatre stations thermales psychiatriques françaises se sont engagées dans la formation à ce programme d’éducation thérapeutique (Bagnères-de-Bigorre, Néris-les-Bains, Saujon, Ussat-les-Bains). À l’issue de cet enseignement, un kit spéci� que reprenant l’ensemble des programmes d’enseignement spé-ci� ques a été remis à chaque station, servant de référence et de guide pour l’ensemble des psychologues et formateurs.

Outre ses effets anxiolytiques démontrés, la cure ther-male et la crénothérapie présentent plusieurs atouts com-plémentaires :• la possibilité de réunir en un lieu spéci� que pendant une

durée de 3 semaines des groupes de patients présentant des pathologies comparables ;

• la présence sur place d’une équipe paramédicale, elle- même encadrée par des médecins généralement psy-chiatres exerçant en station thermale ou à proximité de celle- ci formés à la prise en charge des troubles anxieux ;

• l’existence d’une ou plusieurs personnes formées à l’éducation thérapeutique, ce qui assure un niveau de compétence et de sécurité pour le patient.

Les patients sont réunis en groupe de 6 à 12 personnes présentant un TAG avec éventuellement une comorbidité dépressive.

Le programme psychoéducatif fait l’objet de l’associa-tion de 4 modalités thérapeutiques différentes, toutes complémentaires, dans l’objectif d’assurer à la fois l’an-xiolyse du patient et la réduction de la consommation des benzodiazépines :• soins crénothérapiques le matin, à raison de 4 soins par

jour (forfait thermal prescrit de manière convention-nelle par le médecin thermal) ;

• suivi médical visant à accompagner le programme de réduction de la consommation de benzodiazépines. Le rythme et les règles de prescription relatifs à ce sevrage ont fait l’objet d’un protocole préétabli, servant de référence aux médecins thermaux. Un programme de poursuite de la réduction thérapeutique à l’issue de la prise en charge est proposé lors de la consultation médi-cale, bilan de � n de cure ;

• deux entretiens psychothérapeutiques individuels étaient réalisés par le psychologue en cours de séjour :

– un entretien motivationnel, en début de prise en charge,

thérapie cognitive et comportementale validé par un groupe d’experts associé à une étude avec suivi de cohorte. Il s’agissait de patients consommateurs chroniques de ben-zodiazépines (> 6 mois), en échec antérieur de sevrage et motivés par l’arrêt de leur consommation. Quatre centres thermaux ont participé à la mise en place de ce protocole d’éducation psychothérapique.

Pour rappel, 20 % des consultations de médecins géné-ralistes aboutissent à la prescription de benzodiazé-pines [5]. Environ 10 % des Français en sont des consommateurs réguliers. La France est ainsi, d’après l’ANSM, le 2e plus important consommateur européen de benzodiazépines, à la fois utilisées comme anxiolytique et comme hypnotique [6]. La surconsommation de benzodia-zépines est donc un problème bien identi� é de santé publique [7-9].

La médecine ambulatoire, de par son fonctionnement en cabinet, a des dif� cultés à assurer la prise en charge d’un sevrage aux benzodiazépines qui nécessite une réac-tivité et une complémentarité d’actions thérapeutiques. La prise en charge d’un tel problème ne justi� e générale-ment pas un séjour en milieu hospitalier, trop lourd et régressant pour ces patients.

Ces dernières années, l’ef� cacité du service médical rendu par le thermalisme a été démontrée dans le cadre de l’étude STOP- TAG [10-12]. Cette étude a mis en évi-dence une supériorité signi� cative de la crénothérapie dans l’anxiété généralisée comparée à un médicament de référence, la paroxétine. Cette étude contrôlée en double aveugle a été validée au plan méthodologique par la HAS (Haute autorité de santé) en 2006.

Suite à cette étude, un protocole psychoéducatif ayant pour but d’accompagner le sevrage de benzodiazépines de patients sur consommateurs chroniques a été mis en place. Ce protocole a été validé par un groupe d’experts1.

L’objectif a été de proposer, dans le cadre de séjours de 3 semaines en cure thermale à des sujets présentant un trouble anxieux, l’arrêt progressif des benzodiazépines. La cure, du fait de son activité anxiolytique démontrée [10-12] et de l’existence d’un certain nombre d’acteurs de soin de proximité, peut en quelque sorte servir de « traitement substitutif » chez ces patients consommateurs chroniques de benzodiazépines depuis plus de 3 mois, stables théra-peutiquement et ayant préalablement tenté d’arrêter leur traitement sans y réussir. Ces patients, motivés par l’arrêt

Éducation thérapeutique du patient en médecine thermale 9

une telle modalité de prise en charge de patients présen-tant une consommation excessive et chronique de médica-ments anxiolytiques.

Les résultats permettront de savoir s’il y a un intérêt médical à poursuivre cette expérimentation. D’ores et déjà, devant les taux de satisfaction élevés, certaines sta-tions à orientation psychosomatique continuent à organi-ser un accompagnement structuré, soit dans le cadre de groupes, soit dans le cadre de suivi individuel de patients présentant une consommation excessive et chronique de benzodiazépines.

Les stations thermales se penchent sur d’autres pro-grammes d’éducation thérapeutique pouvant utilement ser-vir à la santé des personnes séjournant en cure thermale. Certains de ces modèles intéressent particulièrement la santé mentale : la gestion du stress, la gestion de la dou-leur chronique, notamment dans le cadre des douleurs de type � bromyalgique ou encore chez les patients présentant des troubles des conduites alimentaires avec surpoids.

Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

Références[1] Sandrin- Berthon B, Carpentier P, Quéré I, Satger B. Associer

des patients à la conception d’un programme d’éducation thé-rapeutique. Santé publique 2007;19:313-22.

[2] Quéré I, Carpentier P, Sandrin- Berthon B. L’éducation théra-peutique des artéritiques. Sang Thromb Vaiss 2009;19:342-7.

[3] Carpentier PH, Satger B. Randomized trial of balneotherapy associated with patient education in patients with advanced chronic venous insuf� ciency. J Vasc Surg 2009;49:163-70.

[4] Satger B, Sandrin- Berthon B, Barrellier M- T, Menez C, Kubina JR, Carpentier P. Prévention du syndrome post- thrombotique : conception et étude de faisabilité d’un stage d’éducation thé-rapeutique en milieu thermal. J Mal Vasc 2011;36:128.

[5] HAS 2007. Recommandations professionnelles – Modalités d’ar-rêt des benzodiazépines et médicaments apparentés chez le patient âgé.

[6] AFSSAPS – Rapport d’expertise. État des lieux de la consom-mation des benzodiazépines en France, janvier 2012.

[7] Briot M. Le bon usage des médicaments psychotropes. Of� ce parlementaire d’évaluation des politiques de santé (OPEPS). 2006.

[8] Lapeyre- Mestre M, Palmaro A. Comparaison des données d’uti-

– comment vaincre la dépendance aux anxiolytiques ? – quelles sont les alternatives thérapeutiques au médica-ment ?

À l’issue de la cure, une consultation d’éducation thé-rapeutique avec le psychologue vise à évaluer les béné-� ces de la prise en charge et à � xer les objectifs de post-cure en termes de gestion de l’anxiété et des troubles du sommeil, à travers les exercices enseignés dans le cadre de la formation psychoéducative. En � n de cure, le médecin thermal � xe un programme de poursuite de la réduction thérapeutique.

Quand la cure thermale prend � n, un suivi clinique et thérapeutique est assuré pendant les 6 mois qui suivent cette prise en charge pour accompagner le patient dans son objectif d’arrêt de la consommation. Une correspondance est adressée au médecin traitant pour l’informer de l’évolu-tion du patient et de l’objectif de poursuite du sevrage.

Soixante- dix patients ont participé à ce protocole dans le cadre des 4 stations thermales françaises à orientation psycho somatique.

Les évaluations ont consisté en une échelle HAD, un questionnaire de dépression de Beck, une échelle ECAB, une échelle analogique d’évaluation du sommeil et divers questionnaires de consommation médicamenteuse.

À côté du critère principal, on retient comme critères secondaires la consommation de benzodiazépines à J15, J30, J60, J90 et J180, l’évolution de l’état anxieux au cours de ces différents temps, de l’état dépressif, de la perception du sommeil et du sentiment de dépendance.

Quatre- vingt- quatorze pour cent des patients ont été satisfaits de la prise en charge et 93 % ont estimé ce pro-gramme ef� cace pour traiter leur consommation.

Ce protocole a été formalisé par une étude de suivi de cohorte sur 6 mois (Tableau 1).

En conclusion, ce protocole a permis de véri� er la fai-sabilité pour les stations thermales de mettre en place

Tableau 1 Étude de suivi de cohorte sur 6 mois

70 patientsFemmesMoyenne d’âgeÉvaluation àTaux de satisfaction

79 %54 ans 9 moisJ15, J30, J60, J90 et J18094 %

L’Encéphale (2013) 39, 10-14

La dépression en médecine générale, une approche spéci� queP.- L. Druais

Professeur de Médecine générale, UFR Paris-Ile-de-France ouest, Président du Collège de la médecine générale

tivement aux tricycliques. Les IMAO ne sont quasiment jamais utilisés [1].

À noter que, pendant longtemps, on a considéré que les médecins généralistes prescrivaient trop souvent des antidé-presseurs à des patients non dépressifs… sans explorer la raison de ces pratiques de terrain, nées de la fréquentation quotidienne de tous les types de souffrance. Les recomman-dations françaises de 2006, sur « Le bon usage des médica-ments antidépresseurs dans le traitement de la dépression et de l’anxiété » [2], ont légitimé et recommandé les conduites pragmatiques de prescription d’antidépresseurs, initiées par les médecins généralistes, face aux phénomènes masqués ou anxieux auxquels ils étaient confrontés.

Face à des dépressions résistantes ou récurrentes, si l’augmentation des doses de l’antidépresseur ou le chan-gement de molécule n’ont pas été ef� caces, le médecin généraliste con� e volontiers le patient au psychiatre : il n’a pas la pratique d’associer plusieurs antidépresseurs ou d’adjoindre neuroleptiques ou thymo régulateurs.

Les prises en charge psychothérapeutiques

« La dépression est une pathologie fréquente, dans laquelle le médecin généraliste est le premier recours, le point d’entrée dans le système de soin. »

Premier recours… : être présent pour le patient quel que soit le motif qui l’amène à consulter. Premier recours et souvent seul recours du patient qui identi� e la méde-cine à son médecin de famille, celui qui le connaît depuis si longtemps, qui connaît les parents, les amis, les voisins. Une relation forte, une relation construite au � l du temps, le très long temps de la médecine générale. Une relation mise à l’épreuve sur des années par une multiplicité de situations de soin, d’écoute, d’aide, d’accompagnement. Alors, on se tourne vers « son » docteur qui saura bien, encore une fois, trouver la solution. Et il la trouve, si on en croit les chiffres : 80 % de dépressions quotidienne-ment prises en charge par le médecin généraliste.

Mais quels sont ses outils ? Où et comment les a- t-il acquis ?

Les traitements psychotropes

Lorsqu’il le juge nécessaire, le médecin généraliste utilise classiquement les antidépresseurs à sa disposition.

La dépression en médecine générale, une approche spéci� que 11

patient a d’autres demandes, celles-ci risquent de passer en priorité et masquer le principal motif de consultation… d’au-tant plus que le patient va avoir du mal à aborder ce sujet dif� cile.

Le temps de l’accompagnement

Une fois le diagnostic posé, les recommandations of� cielles semblent baliser le terrain de la prise en charge. La littéra-ture détaille essentiellement des solutions médicamen-teuses mais n’explicite pas le soutien psychologique qui est pourtant préconisé.

La HAS précise toutefois que les psychothérapies cognitivo- comportementales, les thérapies de soutien et les thérapies interpersonnelles « ont fait l’objet d’études contrôlées dans les dépressions d’intensité légère à modé-rée. Les psychothérapies d’inspiration analytique, insti-tuées au mieux à distance de la phase aiguë, constituent, pour certains patients, un recours utile ». Malheureusement, aucune recommandation ne précise quel accompagnement psychologique peut être réalisé par le médecin généra-liste.

La place du médecin généraliste dans la prise en charge du patient dépressif

Une position privilégiée

Par rapport aux autres spécialistes, le médecin généraliste a une position privilégiée :• Soit, il connaît déjà le patient, son vécu, son environne-

ment, ses éventuels con� its personnels ou profession-nels… Cela lui permet de voir les choses de façon plus globale, de percevoir aussi les choses que le patient ne dit pas, mais qu’une écoute attentive au � l des consul-tations lui aura fait comprendre dans le cadre d’une relation de con� ance déjà établie. Le patient va donc se con� er plus facilement et plus spontanément.

• Soit, le médecin ne connaît pas le patient, et c’est le début d’une longue histoire. Le médecin est dans la posi-tion de soigner non pas une dépression mais un patient qui souffre de dépression. Potentiellement, il aura aussi à soi-gner les autres problèmes du patient. Il est donc implicite entre le patient et le médecin que le médecin « entre »

Les psychothérapies structurées

On les distingue des « attitudes psychothérapeutiques », inhérentes à la fonction de médecin généraliste, aussi appelées « psychothérapies de soutien ».

« Pour qu’il y ait psychothérapie, il faut que le méde-cin soit conscient de la nature des moyens psychologiques mis en œuvre, et qu’il exerce un contrôle sur leur dérou-lement et leurs effets. Le contrôle implique donc une action ré� échie et la référence à une théorie psycholo-gique, garantie de la cohérence de l’approche » [4].

Différentes thérapies peuvent être associées a� n de réaliser une prise en charge multifocale, agissant à diffé-rents niveaux de fonctionnement du sujet.

Le travail sur le terrain con� rme chaque jour que de nombreuses dépressions modérées sont accessibles à une prise en charge psychothérapeutique. D’autant que de nombreux patients sont réticents à la prise de psycho-tropes, soit par crainte d’accoutumance et/ou de dépen-dance, soit par crainte des effets secondaires, soit, le plus souvent, par conviction, mêlée de culpabilité, que leur « passage à vide » est un signe de faiblesse qu’ils doivent surmonter sans aide médicamenteuse. Conviction qui n’est qu’un des symptômes de la maladie…

Dans ce contexte, les médecins généralistes adressent leurs patients nécessitant une psychothérapie structurée à des correspondants, psychothérapeutes non-médecins ou psychiatres. Ici, nous devons aborder quelques dif� cultés. Le problème démographique : la répartition des corres-pondants « psys » est largement inégale géographique-ment, et globalement le nombre de psychiatres est insuf� sant pour couvrir les besoins de la population. Majoritairement, les médecins ont peu le choix des cor-respondants et s’adressent au thérapeute auquel ils ont accès, sans pouvoir toujours choisir en fonction d’un pro-jet thérapeutique lié à un mode de prise en charge. En� n la formation ne permet pas au médecin d’avoir suf� sam-ment la compréhension des caractéristiques et des indica-tions des différentes psychothérapies a� n d’af� ner l’adressage.

La prise en charge psychologique du patient dépressif par le médecin généraliste

P.- L. Druais12

clinique. Charge à lui de gérer correctement cette intimité pour mettre le patient en con� ance, sans le braquer par une intervention non souhaitée [6].

Le médecin généraliste, un psychothérapeute ?

Une rencontre

Dans le cadre d’une maladie dépressive, la première consultation a pour but d’évaluer les symptômes, a� n de poser un diagnostic et d’évaluer le degré de gravité. Mais cette consultation permet aussi une véritable rencontre avec le patient [6].

Un projet thérapeutique

À l’issue, une sorte de contrat s’établit entre le patient et son médecin.

Il s’agit d’abord d’un projet à court terme : « il y a actuellement une pathologie, nous allons ensemble essayer de vous soigner ». Il peut exister des projets inter-médiaires, comme des objectifs de consultation, une hié-rarchisation des problèmes à régler. En médecine générale, il y a aussi un projet à plus long terme : le suivi du patient sur plusieurs années, et souvent même celui du reste de la famille. Dans cette continuité s’instaure un projet thé-rapeutique qui va dépasser la gestion de la consultation présente, qui va con� rmer l’importance de la relation de soin établie, pour permettre une évolution du patient plus approfondie que celle limitée à un problème précis. Il s’agit de l’aider à accéder à l’espace d’autonomisation, ce que l’on ne peut imaginer dans le cadre d’une prise en charge ponctuelle.

Un accompagnement psychologique

Le médecin généraliste a une fonction spéci� que, il pos-sède des outils propres à sa fonction. Il est donc en mesure de développer une thérapeutique, souvent appelée « psy-chothérapie de soutien du médecin généraliste ».

Voici un extrait du rapport « Itinéraire des déprimés », dirigé par le Pr Parquet en février 2001 :• en dehors des thérapies structurées, il existe une théra-

• Attentes ainsi que besoins du patient.• Représentations de santé, croyances, préjugés…• Préférences et sens que le patient accorde à la vie.• Émotions et affects.• Nature du patient, caractéristiques biomédicales.• Temps : capacité du patient à évoluer dans la durée.• Être : personnalité du patient.

La communication

Le médecin généraliste communique « naturellement » avec son patient en utilisant les outils habituels de la com-munication, qu’il va adapter à sa fonction.

L’écoute active

C’est la première étape du dialogue. « Écouter quelqu’un, c’est écouter le silence » [6]. Il s’agit de prêter attention à ce que dit le patient, mais aussi à ce qu’il ne dit pas, à ce qu’il dit à moitié, et tout ce que les mots signi� ent pour lui. Il faut saisir les moments de silence et les com-prendre [7]. Cet exercice dif� cile est implicite pour le médecin qui connaît depuis plusieurs années le patient et son entourage. C’est l’histoire partagée du patient avec son médecin qui intervient dans la consultation [8]. L’écoute active va permettre au patient de percevoir une « attitude facilitatrice, impliquée et compréhensive » [7]. Le patient, mis en position de s’exprimer, peut aussi s’écou-ter, s’approprier ses propres ré� exions et cheminer en même temps qu’il verbalise les choses.

Le non- verbal

Percevoir le non-verbal du patient, c’est observer ses gestes, ses mimiques, son agitation ou son calme plus ou moins approprié. En retour, l’attitude physique du médecin fait également passer des messages. Par sa posture, ses gestes, les expressions de son visage, le regard, etc., le médecin fait passer les différentes dimensions du discours.

La gestion de l’espace

C’est un des éléments du non- verbal. Les relations sociales sont régies par la distance que l’on instaure entre son interlocuteur et soi- même. C’est cette gestion de l’espace

La dépression en médecine générale, une approche spéci� que 13

La suggestion

Il s’agit d’une af� rmation qui est médicale mais qui prend aussi une dimension « magique » du fait du transfert effec-tué. C’est l’effet « médecin/médicament », effet placebo par excellence décrit par Balint. Il faut bien sûr encore une fois s’adapter à la suggestibilité du patient, bien plus importante dans l’espace primaire. Elle peut aider à dimi-nuer des plaintes somatiques fonctionnelles, ou à renforcer l’ef� cacité d’une prescription pharmaceutique.

La reformulation

Il s’agit d’exprimer le « ressenti » du patient, ses senti-ments, son état d’esprit plutôt que le résumé des faits évo-qués. Il faut le faire sous la forme d’un constat, en employant des expressions équivalentes à celles du patient. Il ne faut pas y ajouter d’expressions d’accord ou de désac-cord et donc laisser au patient la responsabilité de ce qui est dit. Pour le médecin, cela permet de créer un climat de con� ance et d’acceptation, de s’assurer qu’il a bien com-pris le point de vue du patient et de le clari� er si besoin est. Une fois ses propos reformulés par le médecin, le patient va trouver l’occasion de se ré exprimer, développer ses idées, réduire l’écart entre ce qu’il a dit et ce qu’il veut dire, abandonner une éventuelle attitude défensive et ainsi arriver à se prendre progressivement en charge [6].

La réassurance

Le médecin peut alors remettre les éléments dans leur contexte et aider le patient à prendre du recul face à la situation. Parfois, c’est par l’examen clinique que la réas-surance est possible, le médecin montrant ainsi que le patient ne va pas si mal sur le plan somatique, tout en pre-nant ses plaintes au sérieux. Ce rapport au corps conjointe-ment à l’expression psychologique est un privilège de la fonction de soin du médecin généraliste.

La restauration de la con� ance en soi

Le patient étant encadré, rassuré, va pouvoir reprendre con� ance en lui. Il s’agit du « renforcement du moi », décrit par Freud. Le médecin généraliste va accompagner le patient dans un changement comportemental et social, nécessaire à

ment de la dépression et cet accompagnement améliore l’observance médicamenteuse.

La psychothérapie de soutien est implicite au rôle de médecin généraliste : sa formation et son expérience pro-fessionnelle le préparent à cela.

Une revue de la littérature faite en 2000 en Angleterre [10] a recherché le noyau commun de toutes les psychothérapies. Elle a dégagé les éléments suivants :• l’établissement d’une relation thérapeutique positive

basée sur une écoute active, une empathie authentique et un médecin concerné par la problématique ;

• le développement d’une compréhension partagée de la problématique du patient ;

• la promotion d’un changement comportemental, affectif ou émotionnel.

Comme le rappelle Balint, le médecin engagé dans une démarche de psychothérapie « ne doit pas jouer au psy-chiatre » [11]. Mais il dispose d’un éventail très large de relations possibles, bien plus que dans toute autre branche médicale. « Dans le doute, ne vous hâtez pas, mais écou-tez » (Balint).

Les techniques spéci� ques en médecine générale

Le médecin généraliste peut utiliser ces techniques dans la continuité, aussi bien au cours du suivi de ses patients dans le temps que lors des différentes phases de la consultation, en tenant compte de la famille et du milieu socioprofes-sionnel [7].

La directivité

C’est une technique utile pour rassurer les patients qui se sentent maintenus dans un cadre protecteur. Elle est parfois nécessaire pour des personnalités immatures. Elle est sou-vent utile en début de prise en charge, lorsque le patient, à cause de sa maladie dépressive, régresse dans un espace pri-maire de dépendance. Les Anglo- Saxons utilisent le terme de counselling, que l’on peut traduire par « conseils directifs » ou « guidance ». Il s’agit en réalité de thérapies brèves [12] dérivées des psychothérapies structurées, nécessitant une formation courte, et réalisable par les médecins généra-listes [13]. La stratégie de délivrance du conseil en méde-cine générale fait maintenant l’objet d’une standardisation des pratiques comme tout autre acte de soin [14].

P.- L. Druais14

générale, UFR Paris-Ile-de-France ouest, publié dans le manuel Les états dépressifs sous la direction de Michel Goudemand, édité par Médecine Sciences Publications, Lavoisier, en 2010.

Liens d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

Références[1] Ligori S. Utilisation des IRS en médecine générale. Thèse,

Paris, 2002.[2] AFSSAPS. Bon usage des médicaments antidépresseurs dans

le traitement des troubles dépressifs et des troubles anxieux de l’adulte, 2006.

[3] Guyotat J. Psychothérapies médicales. Tome 1. Aspects théo-riques, techniques et de formation. Paris, Masson, 1978, 226 p.

[4] Brusset B. Les psychothérapies. Col Que sais- je ? PUF 2003.[5] Berland Y. Mission « démographie des professionnels de

santé ». Paris. Ministère de la Santé, de la Famille et des Per-sonnes handicapées 2002 ; annexe 3, p. 5-8.

[6] Druais P L. La communication. Pédagogie de la relation thé-rapeutique. Conférence permanente de la médecine géné-rale (editoo.com). CPMG 180, Avenue de Choisy, 75013, Paris.

[7] Jaury P. La psychothérapie, dite de soutien, faite par le méde-cin généraliste. Département de médecine générale, Faculté de médecine, Université de Paris V, 2004.

[8] Druais PL. Psychiatries, revue de recherche et d’échanges. L’écoute. Paris, 2008 ; AFPEP N °150, 55-61.

[9] Iandolo C. Guide pratique de la communication avec le patient : techniques, arts et erreurs de la communication. Masson ; MMI Éditions, Médistratégies, 2001.

[10] Lejoyeux M. Les psychothérapies en médecine générale. La revue du Praticien Médecine Générale 2006;20(742-743):941-950.

[11] Cape J, Barker C, Buszewic M, Pistrang N. General practitio-ner psychological management of common emotional problems (II): A research agenda for the development of evidence- based practice. Br J Gen Pract 2000;50:396-9.

[12] Doutrelugne Y, Cottencin O. Thérapies brèves ; principes et outils thérapeutiques, Paris, Masson, 2008, 231 p.

[13] Balint M, Gosling ER, Hildebrand P. Le médecin en formation, Paris, Payot, 1979.

[14] Rageau JP. Le généraliste, un spécialiste de la dépression. Le généraliste 2008;2436:33-4.

[15] Gay B, Le Goaziou MF, Budowski M, Druais PL, Gilberg S. CNGE. Médecine générale. Col Abrégés, Masson, 2003.

[16] Balint M. Le médecin, son malade et sa maladie, Paris, Biblio-thèque scienti� que, Payot, 1988.

[17] Warwick B. Prise en charge psychologique d’un patient déprimé en médecine générale. Étude d’observation des pratiques dans

taire du mal-être du patient et se retrouve investi du rôle de con� dent, de référent ou de « � gure bienveillante », image maternante ou paternaliste décrite par Winnicott. Cette image est un réconfort ponctuellement lors d’un suivi d’une dépression, mais peut aussi rester une image récurrente, au � l des années, véritable point de repère pour le patient qui sait qu’il peut à tout moment retrouver un espace d’expression libre et d’écoute empathique.

Une formation spéci� que ?

Nous avons décrit une partie des éléments utilisés, consciemment ou non, dans la prise en charge des patients dépressifs. L’« attitude psychothérapeutique » décrite par Balint [16] se construit, comme le reste du métier de médecin généraliste. Car si l’impact du médecin généra-liste peut être positif, il peut aussi être négatif si l’on n’en maîtrise pas tous les enjeux. Selon Balint, la forma-tion du médecin implique un « changement limité, bien que considérable, de la personnalité du médecin » [11]. Notons bien qu’il ne s’agit pas ni de « jouer au psy-chiatre », ni d’inventer des psychothérapies structurées spéci� ques. Il s’agit de prendre conscience de ce que l’on peut avoir comme impact sur le patient, et de s’en aider pour le bien de celui-ci, en maîtrisant les effets négatifs que cela peut avoir.

État des lieux

Les données disponibles dans la littérature concernant l’ac-compagnement psychologique des patients déprimés en médecine générale sont relativement pauvres.

Une étude récente [17], enquêtant sur les pratiques de prise en charge psychologique des patients dépressifs par les médecins généralistes, montre une nette homogénéité des pratiques, même s’ils n’ont pas forcément conscience des outils qu’ils utilisent. Ils effectuent au � nal une prise en charge adaptée, personnalisée et complète des patients déprimés, même s’ils n’ont pas les mots pour la décrire. L’absence de cette compétence d’explicitation, qui n’en-trave en rien la qualité de la prise en charge, semble responsable de la dévalorisation, imposée ou ressentie, à laquelle ils doivent parfois faire face.

Ce travail est issu d’un article réalisé en collaboration

L’Encéphale (2013) 39, 15-17

Avancées thérapeutiques dans la dépression résistanteN. Jaafari

INSERM U 1084, Experimental and Clinical Neurosciences Laboratory, Team Psychobiology of Compulsive Disorders, Poitiers, F- 86022, France CIC INSERM U 802, Poitiers, F- 86022, France Université de Poitiers, F- 86022, France CHU Poitiers, France Unité de recherche clinique intersectorielle en psychiatrie du Centre hospitalier Henri-Laborit, France

2 antidépresseurs appartenant à 2 classes différentes prescrits à durée et à posologie ef� caces. La notion de dépression résistante implique donc obligatoirement la notion d’intervention thérapeutique. Elle implique égale-ment d’écarter, par un bilan médical rigoureux, les fac-teurs de comorbidité médicale et/ou psychiatrique (troubles anxieux, troubles psychotiques, troubles de la personnalité, abus et dépendance aux substances, etc.) susceptibles de favoriser l’absence de réponse thérapeu-tique à un antidépresseur.

L’objectif du traitement dans l’EDM est la rémission, dé� nie comme la quasi- absence de symptômes dépressifs ; or elle n’est pas fréquemment obtenue. En réalité, un des problèmes rencontrés dans la littérature est l’utilisation des différences de dé� nitions et d’outils d’évaluation de la réponse thérapeutique. Frank et al. ont proposé des dé� nitions des différentes modalités évolutives de l’EDM et des notions de réponse, de rémission, de rechute, de guérison et de récurrence [5]. La rémission partielle est

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) rapporte que la dépression touche environ 121 millions de personnes dans le monde. L’OMS prédit que d’ici 2020, la dépression sera la première cause de handicap au niveau mondial. La préva-lence vie entière de la dépression est de 5 à 15 % [1]. Des épisodes ultérieurs surviendront chez 50 % des patients ayant fait un premier épisode dépressif. La complication majeure d’une dépression est le passage à l’acte suici-daire. Le nombre de morts par suicide en France est de l’ordre de 12 000 par an, le nombre de tentatives serait 10 fois supérieur. La dépression multiplie par 30 le risque suicidaire et le décès par suicide survient dans 15 % des cas [2].

Le DSM- IV- TR dé� nit l’épisode dépressif majeur (EDM) par la présence d’au moins 5 symptômes sur 9, durant une période d’au moins 15 jours, parmi lesquels les 2 princi-paux concernent la tristesse de l’humeur et la perte d’in-térêt ou de plaisir [3]. Fava et al., en 2003, ont estimé que 20 % de ces épisodes dépressifs se chronicisent (c’est-

N. Jaafari16

limitations et des effets secondaires de ces molécules. Ceci est très utile chez les patients qui ne répondent pas aux ISRS, aux ISRNA ou aux antidépresseurs tricycliques, ainsi que dans le traitement de la dépression atypique. Une étude récente a conclu que les IMAO, et particulièrement la phénelzine, demeurent le traitement de référence pour les dépressions résistantes [8].

La combinaison de 2 antidépresseurs de classes diffé-rentes pour traiter la dépression résistante est devenue une pratique courante. Rocha et al., en 2012, dans une revue systématique de la littérature, ont montré qu’une rémission totale est plus sûrement obtenue par l’associa-tion de 2 antidépresseurs que par l’utilisation d’un seul antidépresseur [9]. Ils considèrent que la meilleure asso-ciation serait la combinaison de mirtazapine avec un ISRS. Ces auteurs proposent les associations suivantes : mirtaza-pine avec un ISRNA ; un ISRS avec le bupropion ; un anti-dépresseur tricyclique avec un ISRS ou le bupropion, ou la venlafaxine, ou la mirtazapine.

L’association d’un antidépresseur avec un antipsycho-tique est une autre stratégie utile dans le traitement de la dépression résistante. L’utilisation d’un antipsychotique avec un effet antagoniste sur les récepteurs 5HT2a/5HT2c pourrait potentialiser l’ef� cacité des antidépresseurs. L’association la plus utilisée est la combinaison d’un ISRS avec un antipsy-chotique atypique [10]. La prise de poids et la sédation sont les effets indésirables fréquemment observés. D’autres asso-ciations médicamenteuses permettraient une potentialisa-tion d’effet d’un antidépresseur, comme par exemple le lithium, la triiodothyronine et l’acide gras aminé oméga- 3.

La sismothérapie est un traitement ef� cace dans la dépression mélancolique avec une réponse thérapeutique comprise entre 80 et 90 %. Cependant, 30 à 40 % des dépressions résistantes (stade IV [6]) ne répondent pas à cette option thérapeutique et nécessitent une prise en charge par d’autres techniques thérapeutiques telles que la stimulation magnétique transcrânienne ou la stimulation cérébrale profonde [3]. Ces techniques basées sur le concept de la neuromodulation sont en cours d’évaluation.

Dans la stimulation cérébrale profonde, les électrodes sont implantées dans le cerveau et contrôlées à l’aide d’un neurostimulateur placé sous la peau au niveau du thorax. Cette technique thérapeutique peu invasive, adaptable, réversible avec une faible morbidité, offre l’opportunité d’une approche thérapeutique novatrice,

une amélioration d’une qualité suf� sante pour que l’indi-vidu soit considéré comme asymptomatique. La guérison est une rémission complète pendant une durée suf� sante (en théorie, � 6mois). Une rechute dépressive se caracté-rise par la réapparition d’une symptomatologie dépressive après rémission symptomatique dans un délai de 6 mois. Un épisode dépressif survenant au- delà de cette période est une récurrence et correspond donc à un nouvel épi-sode dépressif après guérison.

La notion de dépression résistante ne peut être retenue que si les différentes phases de traitement ont été bien conduites. Les 3 phases de prise en charge d’un patient dans le traitement des épisodes dépressifs majeurs sont [3] :1) traitement d’attaque : cette phase a pour objectif

d’induire une rémission symptomatique a� n que les patients ne répondent plus aux critères diagnostiques de l’EDM ;

2) traitement de consolidation : à cette phase, l’objectif est de consolider la rémission et d’empêcher la rechute, c’est- à- dire la réapparition du même épisode ; cette phase de traitement dure au minimum de 4 à 6 mois ;

3) traitement de maintenance : cette étape est réservée aux patients ayant déjà fait plusieurs EDM.En dépit d’un traitement bien conduit, 30 % des

patients ne répondent pas à la médication antidépressive et nécessitent d’autres prises en charge. Thase et Rush ont proposé une classi� cation dimensionnelle permettant de dé� nir plusieurs niveaux de résistance dé� nis en fonc-tion du nombre d’essais d’antidépresseurs et de leur classe médicamenteuse [6]. Ces niveaux sont :• stade I : échec au moins d’un traitement adéquat par un

antidépresseur d’une classe principale ;• stade II : résistance de stade I plus échec d’un traite-

ment adéquat par un antidépresseur d’une classe diffé-rente de celle utilisée dans le stade I ;

• stade III : résistance de stade II plus échec d’un traite-ment adéquat par antidépresseur tricyclique ;

• stade IV : résistance de stade III plus échec d’un traite-ment adéquat par antidépresseur IMAO ;

• stade V : résistance de stade IV plus échec d’une série d’ECT bilatérales.

De nombreuses techniques de psychothérapies ont été utilisées dans le traitement de la dépression. Sagar et al., en 2009, rapportent que seules la thérapie cognitivo- comportementale et la psychothérapie interpersonnelle ont

Avancées thérapeutiques dans la dépression résistante 17

[5] Frank E, Prien RF, Jarrett RB, et al. Conceptualization and rationale for consensus de� nition of terms in major depres-sive disorder. Arch Gen Psychiatry 1991;48:851-5.

[6] Thase ME, Rush AJ. When at � rst you don’t succeed: sequen-tial strategies for antidepressant nonresponders. J Clin Psy-chiatry 1997;58(Suppl.13):23-9.

[7] Sagar PV, Segal ZV, Grigoriadis S, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. II. Psy-chotherapy alone or in combination with antidepressant medi-cation. J Affect Disord 2009;124(Suppl.1):15-25.

[8] Stewart J. Treating depression with atypical features. J Clin Psychiatry 2007;68(Suppl.3):25-9.

[9] Rocha FL, Fuzikawa C, Riera R, Hara C. Combination of antide-pressants in the treatment of major depressive disorder: A systematic review and meta- analysis. J Clin Psychopharma-col 2012;32:278-81.

[10] Thase M. What role do atypical antipsychotic drugs have in treatment- resistant depression? J Clin Psychiatry 2002;63:95-103.

Liens d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

Références[1] Organisation mondiale de la santé 2012 : WHO. Facts and

Figures: http://www.euro.who.int/en/what- we- do/health- topics/noncommunicable- diseases/mental- health/facts- and- � gures. Accessed on 1st August 2012.

[2] Lejoyeux M, Rouillon F. Prévalence et facteurs de risque du sui-cide et des tentatives de suicide. Encéphale 1994;20:495-503.

[3] American Psychiatric Association (APA) 2001, Committee on Electroconvulsive Therapy. The Practice of electroconvulsive therapy: recommendation for treatment, training and privile-ging. Washington, DC.

[4] Fava M. Diagnosis and de� nition of treatment- resistant depres-sion. Biol Psychiatry 2003;53:649-59.

L’Encéphale (2013) 39, 18-20

Nouveautés thérapeutiques dans le traitement du trouble bipolaire : l’asénapineF. Mouaffak

Service hospitalo- universitaire de santé mentale et de thérapeutique, faculté de médecine Paris- Descartes, université Paris- Descartes, Centre hospitalier Sainte- Anne, 7 rue Cabanis, 75674 Paris Cedex 14, France

L’asénapine est un puissant antagoniste sur un cluster de récepteurs sérotoninergiques 5HT2a, 5HT2c, 5HT6, 5HT7c mais aussi dopaminergiques notamment D3, D2 et D4, adré-nergiques alpha-2 et histaminergique surtout H1. L’af� nité pour les récepteurs muscariniques est limitée [3].

L’af� nité marquée pour les récepteurs sérotoniner-giques rapproche l’asénapine de la clozapine, de la que-tiapine et de l’olanzapine, molécules qui via leur action sur les récepteurs sérotoninergiques modulent la transmis-sion dopaminergique [4]. L’antagonisme 5 HT1a combiné à l’antagonisme 5HT2a induit une augmentation de la libéra-tion de dopamine dans le cortex frontal du rat [5]. L’antagonisme de l’asénapine sur les récepteurs 5HT2C semble produire le même effet. La dynamisation de la transmission dopaminergique se traduit au niveau clinique par une amélioration des fonctions cognitives. L’action sur les récepteurs 5HT6 et 5HT7 pourrait être à l’origine d’une ef� cacité sur l’anxiété et la régulation de l’humeur [6].

Le blocage des récepteurs alpha- 1 a été mis en rapport avec une amélioration des fonctions cognitives. L’antagonisme alpha- 2 favorise la transmission noradré-nergique, ce qui potentialise l’action procognitive, antidé-pressive et anxiolytique. L’absence d’antagonisme

Introduction

L’asénapine (Sycrest®) est un antipsychotique de deuxième génération (AP2G) qui vient s’ajouter à l’arsenal thérapeu-tique dans l’indication épisodes maniaques et mixtes dans le trouble bipolaire de type I (Rapport EMEA) [1].

Le trouble bipolaire de type I est une pathologie sévère et complexe qui touche 1 % de la population et se carac-térise par la survenue d’épisodes dépressifs, mixtes et maniaques [2].

Depuis quelques années, les AP2G ont rejoint les thy-morégulateurs (lithium, valproate de sodium) dans la prise en charge de cette maladie.

Quelle place peut avoir l’asénapine par rapport à ces molécules ? Pour répondre à cette question, nous présen-tons une synthèse des données pharmacologiques et cli-niques de tolérance et d’ef� cacité de ce nouveau produit.

Pharmacologie

Pro� l pharmacodynamique

Nouveautés thérapeutiques dans le traitement du trouble bipolaire : l’asénapine 19

l’insu. Les patients sous olanzapine et asénapine ont été maintenus sous leurs traitements et les patients sous pla-cebo ont reçu de l’asénapine et ont été inclus pour l’éva-luation de la tolérance [12].

À 12 semaines, la non- infériorité de l’asénapine par rapport à l’olanzapine était démontrée dans la mesure où aucune différence signi� cative n’a été retrouvée dans l’évolution des scores à l’YMRS entre les 2 groupes.

Phase d’extension à 40 semaines

Deux cent dix- huit patients ayant terminé la phase d’ex-tension à 9 semaines sous olanzapine versus asénapine ont été inclus dans la phase d’extension de 40 semaines. L’analyse des données, au terme de l’étude, a montré l’ab-sence de différence signi� cative (scores à l’YMRS) entre les 2 groupes. De même, les taux de rémission dans les 2 bras étaient comparables à 52 semaines [13].

Étude d’adjonction de l’asénapine à un thymorégulateur

Les patients inclus dans cette étude, en phase maniaque ou mixte, étaient considérés comme non répondeurs au terme d’une séquence de traitement de 2 semaines au moins par thymorégulateur à dose suf� sante [14].

Les patients ont été randomisés pour recevoir en plus du thymorégulateur de l’asénapine ou un placebo.

À 3 comme à 12 semaines, l’amélioration du score à l’YMRS était signi� cativement supérieure dans le groupe asénapine + thymorégulateur.

L’extension de cette étude à 40 semaines, dans le but d’évaluer la tolérance, n’a pas permis de retrouver une supériorité de l’association asénapine + thymorégulateur. Ce résultat est à nuancer car les effectifs à 52 semaines étaient de 13 patients dans chaque groupe.

Analyse post-hoc

L’analyse post-hoc des résultats des études ARES indique que l’amélioration des symptômes maniaques sous olanza-pine ou asénapine est fortement corrélée aux taux de réponse et de rémission à 3 semaines [15]. Cette associa-tion est davantage marquée pour l’asénapine.

Pour évaluer l’impact de l’asénapine sur la dimension

L’action antipsychotique optimale est associée à un taux d’occupation des récepteurs D2 de 65 à 80 % dans le striatum. Les études au PET scan ont montré qu’une concentration plasmatique à 2,2 ng/ml, qui correspond à une dose de 6 mg/j, est nécessaire pour réaliser une occu-pation à 75 % au moins des récepteurs D2. A� n d’obtenir un rapport ef� cacité/tolérance optimal, la posologie recommandée se situe entre 5 et 10 mg/j [8,9].

Pharmacocinétique

Administrée par voie sublinguale, l’asénapine est rapide-ment absorbée avec un pic de concentration plasmatique entre 0,5 et 1,5 heure. La biodisponibilité est mesurée à 35 % après une prise de 5 mg. Elle chute à 2 % si le com-primé est avalé en raison d’un important effet de premier passage hépatique. L’absorption et la biodisponibilité sont également réduites en cas d’ingestion d’eau ou d’aliments dans les 10 minutes qui suivent la prise.

L’asénapine possède un large volume de distribution et se lie fortement aux protéines plasmatiques (environ 95 %) [8]. Elle est initialement métabolisée par glucuronidation directe via l’UGT 1A4. L’oxydation est assurée par les iso enzymes du cytochrome P450 : CYP1A2 principalement, CYP3A4 et CYP2D6. Les métabolites, les N- glucuronide asénapine et N- desméthyl asénapine, sont inactifs.

La demi- vie d’élimination est d’environ 24 heures [8]. Les voies hépatiques et rénales contribuent également à l’élimination de l’asénapine et de ses métabolites.

Données cliniques dans le trouble bipolaire

Études en monothérapie versus placebo

Deux études, ARES 3A et 3B [10,11], ont comparé en double insu, pendant 3 mois, 3 groupes de patients souffrant d’un trouble bipolaire de l’humeur en phase maniaque ou mixte avec un score à la Young Mania Rating Scale (YMRS) � 20.

Neuf cent soixante- dix patients ont été randomisés pour recevoir de l’asénapine (10 mg, 2 fois par jour à J1, puis 5 à 10 mg, 2 fois par jour), olanzapine (15 mg/j à J1 puis 5 à 20 mg/j) ou placebo.

Dès le deuxième jour de traitement, une amélioration

F. Mouaffak20

[2] Goodwin FK, Jamison KR. Manic- depressive illness: bipolar disorders and recurrent depression. Oxford University Press, USA, 2007.

[3] Shahid M, Walker GB, Zorn SH, Wong EH. Asenapine: a novel psychopharmacologic agent with a unique human receptor signature. J Psychopharmacol 2009;23(1):65-73.

[4] Meltzer HY, Massey BW. The role of serotonin receptors in the action of atypical ant ipsychotic drugs. Curr Opin Pharmacol 20 11;11(1):59-67.

[5] Diaz- Mataix L, Scorza MC, Bortolozzi A, Toth M, Celada P, Arti-gas F. Involvement of 5- HT1A receptors in prefrontal cortex in the modulation of dopaminergic activity: role in atypical anti-psychotic action. J Neurosci 2005;25(47):10831-43.

[6] Tarazi FI, Neill JC. The preclinical pro� le of asenapine: clini-cal relevance for the treatment of schizophrenia and bipolar mania. Expert Opin Drug Discov 2013;8(1):93-103.

[7] Ci trome L. Asenapine for schizophrenia and bipolar disorder: a review of the ef� cacy and safety pro� le for this newly appro-ved sublingually absorbed second- generation antipsychotic. Int J Clin Pract 2009;63(12):1762-84.

[8] Chwieduk CM, Scott LJ. Asenapine: a review of its use in the management of mania in adults with bipolar I disorder. CNS Drugs 2011;25(3):251-67.

[9] Samalin L, Tixeront C, Llorca PM. Asénapine dans le trouble bipolaire : ef� cacité, tolérance et utilisation en pratique cli-nique. Encéphale 2012;38(3):257-65.

[10] McIntyre RS, Cohen M, Zhao J, Alphs L, Macek TA, Panagides J. A 3- week, randomized, placebo- controlled trial of asenapine in the treatment of acute mania in bipolar mania and mixed states. Bipolar Disord 2009;11(7):673-86.

[11] McIntyre RS, Cohen M, Zhao J, Al phs L, Macek TA, Panagides J. Asenapine in the treatment of acute mania in bipolar I disor-der: a randomized, double- blind, placebo- controlled trial. J Affect Dis ord 2010;122(1-2):27-38.

[12] McIntyre RS, Cohen M, Zhao J, Alphs L, Macek TA, Panagides J. Asenapine versus olanzapine in acute mania: a double- blind extension study. Bipolar Disord 2009;11(8):815-26.

[13] McIntyre RS, Cohen M, Zha o J, Alphs L, Macek TA, Pana-gides J. Asenapine for long- term treatment of bipolar disor-der: a double- blind 40- week extension study. J Affect Disord 2010;126(3):358-65.

[14] Szegedi A, Calabrese JR, Stet L, et al. Asenapine as adjunc-tive treatment for acute mania associated with bipolar disor-der: results of a 12- week core study and 40- week extension. J Clin Psychopharmacol 2012;32:46-55.

[15] Zhao JHX, Szegedi A. Early improvement predicts later out-come in manic or mixed episodes associated with bipolarI disorder: post hoc analyses of asenapine studies 9th Inter-national Conference on bipo lar disorder; June 9-11, 2011; Pittsburgh.

[16] Szegedi A, Zhao J, van Willigenburg A, Nations KR, Mackle M, Panagides J. Effects of asenapine on depressive symptoms in patients with bipolar I disorder experiencing acute manic or mixed episodes: a post hoc analysis of two 3- week clinical trials. BMC Psychiatry 2011;11:101.

Tolérance

Les effets indésirables associés avec l’asénapine sont par ordre de fréquence : la sédation (9,1 %), la somnolence (8,4 %), l’akathisie (5,4 %), l’hypoesthésie orale (5 %) et la prise de poids (3,5 %) [9].

Bien tolérée au niveau neurologique, l’asénapine est associée à une incidence de 10 % de symptômes extrapyra-midaux vs 4 % pour le placebo et 9,4 % pour l’olanzapine. L’incidence des dyskinésies tardives associées à l’asénapine est de 0,4 % vs 0,2 % chez les patients sous placebo [9].

Sur le plan métabolique, la prise pondérale, sous asé-napine, est estimée en moyenne à 0,8 kg vs 3,5 kg sous olanzapine [13]. Le pro� l métabolique des patients traités par asénapine en monothérapie montre des différences marquées en faveur de l’asénapine versus olanzapine : les moyennes de cholestérolémie et de triglycéridémie sont 2 fois moins élevées dans le groupe asénapine par rapport au groupe olanzapine. L’incidence de l’hyperglycémie et du diabète est de 1 %.

Conclusion

Les résultats des études cliniques sur l’ef� cacité et la tolé-rance de l’asénapine dans la prise en charge de la phase maniaque ou mixte du trouble bipolaire de l’humeur con� r-ment l’intérêt suscité par son pro� l pharmacodynamique. L’asénapine constitue une option thérapeutique intéres-sante. Son action sur des récepteurs impliqués dans la régulation de l’humeur se traduit dans les études cliniques par un meilleur contrôle de la dimension dépressive. La tolérance métabolique constitue un avantage important par rapport aux autres AP2G.

Liens d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

Références[1] EMEA. Assessment report Sycrest, 2010.

L’Encéphale (2013) 39, 21-22

Cannabis et schizophrénieJ. Costentin

Professeur émérite de pharmacolo gie ; directeur de l’Unité de neuropsychopharmacologie, CNRS (1984-2008) ; président de l’Association française de psychiatrie biologique (AFPB, 2000) ; directeur de l’Unité de neurobiologie clinique, CHU de Rouen (1999-2010) ; membre titulaire des Académies nationales de médecine et de pharmacie ; président du Centre national de prévention, d’études et de recherche sur les toxicomanies (CNPERT)

psychique de 50 000 conscrits suédois et qui constatèrent que ceux ayant fumé plus de 50 joints avant l’âge de la conscription avaient multiplié par 6 le risque de devenir schi-zophrène [2]. Cette cohorte, revisitée par Zammit et al. sur une plus longue période (15 ans), les � t aboutir à des conclu-sions similaires, exprimant qu’une société sans cannabis compterait 13 % de schizophrènes de moins [3]. En France, sur les 650 000 cas de schizophrénie attendus (dont on ne connaît comme tels que 250 000), cela ferait près de 85 000 individus épargnés ! Depuis lors, des dizaines d’études épidémiologiques ont con� rmé ces études séminales. Comment ne pas être surpris quand on sait que le THC induit intrinsèquement des délires, hallucinations, troubles de la perception, troubles de l’attention, dé� cit de la mémoire de travail et de la mémoire épisodique qui sont consubstantiels à la schizophrénie [4] ! Il est montré une considérable surre-présentation de sujets dépendants au cannabis dans la popu-lation des schizophrènes, jusqu’à 60 % dans certaines études versus moins de 15 % dans la population générale. Les études ont montré que :• le premier épisode est souvent contemporain d’une

consommation plus élevée de cannabis ;• la poursuite de la consommation de cannabis crée une

On savait, dès 1845, grâce à Jacques- Joseph Moreau (de Tours) et son livre Du haschisch et de l’aliénation mentale, que le cannabis a des connivences avec les troubles psycho-tiques. Les problèmes sont devenus préoccupants avec la dif-fusion de cette drogue, l’accroissement de sa teneur en tétrahydrocannabinol (THC, son principe psychotrope majeur) et le rajeunissement des premiers usages. Cette situation a été désignée « pandémie cannabique ». Elle concerne parti-culièrement notre pays, puisque, nous sommes, parmi les 27 états membres de l’Union européenne, les plus gros consommateurs : avec 1 500 000 usagers réguliers et 600 000 usagers quotidiens (le plus souvent multiquotidiens).

Outre sa toxicité somatique (cancérogenèse des sphères ORL et respiratoires, effet immunodépresseur, toxicité cardio vasculaire avec risque d’artérite, AVC, déclenche-ment d’infarctus, perturbations de la grossesse et troubles du développement psychomoteur de l’enfant, cancer du testicule, etc.), le THC a des effets psychiques délétères. Il engendre une dépendance psychique et physique ; perturbe la cognition ; induit anxiété, dépression, toxicomanies à d’autres drogues et, surtout, ce qui fera l’objet de notre exposé, a des relations avérées avec la schizophrénie.

Les 2 alertes princeps à cet égard furent celle exprimée

J. Costentin22

Le système endocannabinoïde et ses médiateurs (anandamide, diarachidonoyl glycérol [DAG], noladin ether, N arachidonoyl dopamine [NADA], etc.) jouent un rôle important sur différents aspects de la maturation cérébrale (la prolifération des rami� cations cylindraxiles ou sprou-ting ; la synaptogenèse ; l’élagage des synapses non sollici-tées par l’établissement d’une fonction ou pruning, etc.). Les récepteurs CB1 peuvent être désensibilisés lors de sol-licitations produites par le THC qui, loin de mimer l’action des endocannabinoïdes, les caricature. Ils perturbent en particulier leurs rôles dans la maturation cérébrale, laquelle peut s’étendre jusqu’à l’âge de 20 ans [10,11].

Il appartient au monde médical, dût-il déranger les lobbies qui militent pour la légalisation du cannabis, d’exercer toute sa pédagogie pour empêcher nos adoles-cents de consommer cette drogue, pas douce du tout !

Liens d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

Références[1] Tennant FS Jr, Groesbeck CJ. Psychiatric effects of hashish.

Arch Gen Psychiatry 1972;27(1):133-6.[2] Andreasson S, Allebeck P, Engström A, Rydberg U. Cannabis

and schizophrenia. A longitudinal study of Swedish conscripts. Lancet 1987;2(8574):1483-6.

[3] Zammit S, Allebeck P, Andreasson S, Lundberg I, Lewis G. Self reported cannabis use as a risk factor for schizophrenia in Swedish conscripts of 1969: historical cohort study. BMJ 2002;325(7374):1199.

[4] D’Souza DC, Perry E, MacDougall L, et al. The psychotomi-metic effects of intravenous delta- 9- tetrahydrocannabinol in healthy individuals: implications for psychosis. Neuropsycho-pharmacology 2004;29(8):1558-72.

[5] Arseneault L, Cannon M, Poulton R, Murray R, Caspi A, Mof� tt TE. Cannabis use in adolescence and risk for adult psychosis: longitudinal prospective study. BMJ 2002;325(7374):1212-3.

[6] Caspi A, Mof� tt TE, Cannon M, et al. Moderation of the effect of adolescent- onset cannabis use on adult psychosis by a func-tional polymorphism in the catechol- O- methyltransferase gene: longitudinal evidence of a gene X environment interac-tion. Biol Psychiatry 2005;57(10):1117-27.

[7] Giuffrida A, Leweke FM, Gerth CW, et al. Cerebrospinal anandamide levels are elevated in acute schizophrenia and are inversely correlated with psychotic symptoms. Neuropsy-

• l’agressivité est souvent reliée à la consommation de cannabis ;

• l’antipsychotique perçu comme le plus ef� cace, la clo-zapine, était le seul à développer un antagonisme des récepteurs CB1 du cannabis…

« Plus tôt l’essayer, c’est plus vite l’adopter et plus intensément se détériorer. » Ce raccourci exprime que la rencontre précoce avec la drogue accroît son pouvoir d’ac-crochage et que le cerveau de l’adolescent, en pleine matu-ration, peut mal vivre sa rencontre avec le THC. Dans l’étude d’Arsenault, 10 % des 1 000 sujets ayant commencé leur consommation de cannabis entre 12 et 15 ans étaient schi-zophrènes à 18 ans [5].

Évoquons les aspects mécanistiques de l’action du THC. Dans l’aire du tegmentum ventral (mésencéphale), la stimulation des récepteurs CB1 (récepteurs des endo-cannabinoïdes) accroît l’activité électrique des neurones dopaminergiques mésostriataux, ce qui perturbe le � l-trage des stimuli, modi� ant leur tonalité et perturbant ainsi leur interprétation. De ce fait ,des stimuli normale-ment non signi� ants prennent une importance démesu-rée : « la tache rouge de l’extincteur se mue en un incendie dévastateur » ; c’est un des mécanismes des hal-lucinations. Cette stimulation des récepteurs CB1 accroît aussi l’activité électrique des neurones dopaminergiques méso limbiques, suscitant les expressions positives de la schizophrénie (délire, hallucinations, agitation). La vulné-rabilité que révèle le THC paraît procéder d’un trouble neurodéveloppemental (per gravidique, d’origine virale ?) affectant le système méso- cortical : elle est à l’origine d’une hypoactivité qui (par le jeu de boucles cortico- sous-corticales, glutamatergiques) susciterait une hyperactivité des neurones mésolimbiques. Un facteur de vulnérabilité a été identi� é par la présence d’une enzyme impliquée dans le catabolisme de la dopamine, la catéchol-O-méthyl-transférase (COMT) : la méthionine en position 158 étant remplacée par une valine.

Caspi et al. ont montré que, comparés aux homo-zygotes Met- Met, les consommateurs de cannabis, hétéro-zygotes Val- Met ont un risque 2,5 fois plus élevé de développer une schizophrénie, et les homozygotes Val- Val, un risque multiplié par 10 [6].

La concentration de certains endocannabinoïdes est anormalement élevée dans le liquide céphalorachidien des schizophrènes [7].

Nouvelle série — Volume 39Septembre 2013 — Hors-série 1