ERUPSI OBAT EKSANTEMATOSA

I. PENDAHULUAN

Obat adalah bahan kimia yang digunakan untuk pemeriksaan, pencegahan

dan pengobatan suatu penyakit atau gejala. Selain manfaatnya obat dapat menimbulkan reaksi

yang tidak diharapkan yang disebut reaksi simpang obat atau Adverse Drug Eruption (ADR).

Reaksi simpang obat dapat mengenai banyak organ antara lain paru, ginjal, hati dan sumsum

tulang tetapi reaksi pada kulit merupakan manifestasi yang tersering.1

Kulit merupakan salah satu target yang paling sering untuk reaksi efek samping obat.

Erupsi obat dapat terjadi akibat pemakaian obat, yaitu obat yang diberikan oleh dokter dalam

resep, atau obat yang dijual bebas, termasuk jamu-jamuan. Pemberian obat secara topikal

dapat pula menyebabkan alergi sistemik; akibat penyerapan oleh kulit. Erupsi obat berkisar

antara erupsi ringan sampai erupsi berat yang mengancam jiwa manusia. Obat makin lama

makin banyak digunakan oleh masyarakat, sehingga reaksi terhadap obat juga meningkat.1

Bentuk kelainan dari erupsi obat alergik bermacam-macam diantaranya erupsi obat

eksantematosa, urtikaria, Fixed Drug Eruption, eritroderma, purpura, vaskulitis, pustulosis,

sindrom stevens-johnson, dan pustulosis generalisata akut.1

II. DEFINISI

Erupsi eksantematosa (erupsi morbiliformis atau erupsi makulopapular) adalah jenis erupsi

obat yang paling sering ditemukan. Erupsi eksantematosa ditemukan sekitar 95 persen dari

seluruh jenis reaksi obat pada kulit. Erupsi biasanya dimulai pada trunkus dan menyebar ke

perifer secara simetris. 2,3

Erupsi Eksantemosa dapat diinduksi oleh hampir semua obat. Seringkali terdapat erupsi

generalisata dan simetris terdiri atas eritema dengan gejala pruritus. Kadang-kadang ada

demam, malaise, dan nyeri sendi. Erupsi ini biasanya terjadi dalam waktu 1 minggu inisiasi

terapi dan mungkin muncul 1 atau 2 hari setelah terapi obat dihentikan. 2

III. EPIDEMIOLOGI

Erupsi Eksantematosa atau erupsi morbiliform adalah erupsi obat dengan persentase

tertinggi, terhitung sekitar 95 % dari semua kasus erupsi obat. Ruam biasanya timbul 7-14

hari setelah paparan awal dari obat pencetus.3 Biasanya kelompok umur yang paling sering

terkena adalah usia tua.4

Pada sebuah penelitian di Perancis, dari 2067 dewasa berusia 20 - 67 tahun yang

datang ke pusat kesehatan untuk pemeriksaan kesehatan dilaporkan bahwa 14,7% memiliki

riwayat efek samping sistemik terhadap satu atau lebih obat. Penelitian di Swiss dari 5568

pasien rawat inap, 17% diantaranya mendapatkan efek samping obat. Reaksi obat yang fatal

terjadi pada 0,1% pasien medik dan 0,01% pasien bedah. Obat yang tersering adalah

antibiotik dan obat anti inflamasi non steroid (NSAID).5

IV. ETIOLOGI

Erupsi exanthematous dapat disebabkan oleh banyaknya obat-obatan, termasuk β-

laktam ("penisilin"), sulphonamide antimikroba, reverse transcriptase non-nucleoside

inhibitor (misalnya, nevirapine), dan obat anti-epilepsi. 2

Antibiotik, terutama semisintetik penisilin dan trimetoprim-sulfametoksazol, adalah

yang paling Penyebab umum dari pola reaksi ini (Gbr. 6-18). Ampisilin amoksisilin diberikan

selama EBV menyebabkan exanthem di 29-69% orang dewasa dan 100% dari anak-anak.

Trimethoprim-sulfamethoxazole diberikan kepada pasien AIDS menyebabkan exanthems di

sebagian besar pasien (sekitar 40%). Kuinolon tertentu (gemfloxacin) menyebabkan

exanthems pada tingkat tinggi (4% secara keseluruhan dan 30% di muda perempuan). 6

V. PATOGENESIS

Patogenesis belum diketahui secara pasti, tetapi ada dua macam mekanisme yang

dikenal disini. Pertama adalah mekanisme imunologis dan kedua adalah mekanisme non

imunologis. Umumnya erupsi obat timbul karena reaksi hipersensitivitas berdasarkan

mekanisme imunologis. Obat dan metabolit obat berfungsi sebagai hapten, yang menginduksi

antibodi humoral. Reaksi ini juga dapat terjadi melalui mekanisme non imunologis yang

disebabkan karena toksisitas obat, overdosis, interaksi antara obat dan perubahan dalam

metabolisme.2,6

a. Mekanisme Imunologis

Tipe I (Reaksi anafilaksis)

Mekanisme ini paling banyak ditemukan. Yang berperan ialah Ig E yang

mempunyai afinitas yang tinggi terhadap mastosit dan basofil. Pajanan pertama dari

obat tidak menimbulkan reaksi. Tetapi bila dilakukan pemberian kembali obat yang

sama, maka obat tersebut akan dianggap sebagai antigen yang akan merangsang

pelepasan bermacam-macam mediator seperti histamin, serotonin, bradikinin, dan

heparin. Mediator yang dilepaskan ini akan menimbulkan bermacam-macam efek,

misalnya urtikaria. Reaksi anafilaksis yang paling ditakutkan adalah timbulnya

syok.1,7,8

Tipe II (Reaksi Autotoksik)

Adanya ikatan antara Ig G dan Ig M dengan antigen yang melekat pada sel.

Aktivasi sistem komplemen ini akan memacu sejumlah reaksi yang berakhir dengan

lisis. 1,7,8

Tipe III (Reaksi Kompleks Imun)

Antibodi yang berikatan dengan antigen akan membentuk kompleks antigen

antibodi. Kompleks antigen antibodi ini mengendap pada salah satu tempat dalam

jaringan tubuh mengakibatkan reaksi radang. Aktivasi sistem komplemen merangsang

pelepasan berbagai mediator oleh mastosit. Sebagai akibatnya, akan terjadi kerusakan

jaringan. 1,7,8

Tipe IV (Reaksi Alergi Seluler Tipe Lambat)

Pada reaksi hipersensitivitas tipe I, II dan III yang berperan adalah antibodi

(imunitas humoral), sedangkan pada tipe IV yang berperan adalah limfosit T atau

dikenal sebagai imunitas seluler. Immunoglobulin tidak terlibat pada reaksi tipe ini.

Reaksi ini melibatkan limfosit T. Limfosit T yang tersensitasi mengadakan reaksi

dengan antigen. Reaksi ini disebut reaksi tipe lambat karena baru timbul 12-48 jam

setelah pajanan terhadap antigen.1,7,8

Erupsi eksantematosa, eritrodermik, dan fotoalergik merupakan reaksi tipe IV.

Reaksi tipe ini melibatkan limfosit yang spesifik yang juga terlibat pada purpura,

Sindrom Lyell, likhenoid, dan erupsi obat yang menyerupai lupus. Mekanisme tipe IV

bersama-sama tipe III terlibat pada erupsi makulopapular, fixed drug eruption, dan

eritema nodusum.2,8

Pada kenyataannya, reaksi-reaksi ini tidak selalu berdiri sendiri, namun dapat

bersama-sama. Limfosit T berperan pada inisiasi respons antibodi, dan antibodi

bekerja sebagai esensial link pada beberapa reaksi yang diperantarai sel.1,7,8

Gambar 1. Reaksi Hipersensitivitas

b. Mekanisme Non Imunologis

Reaksi pseudo-allergic menstimulasi reaksi alergi yang bersifat antibody-

dependent. Teori yang ada menyatakan bahwa ada satu atau lebih mekanisme yang terlibat;

pelepasan mediator sel mast dengan cara langsung, aktivasi langsung dari sistem

komplemen, atau pengaruh langsung pada metabolisme enzim asam arachidonat sel. 4

Efek kedua diakibatkan proses farmakologis obat terhadap tubuh yang dapat

menimbulkan gangguan seperti alopesia yang timbul karena penggunaan kemoterapi anti

kanker. Penggunaan obat-obatan tertentu secara progresif ditimbun di bawah kulit, dalam

jangka waktu yang lama akan mengakibatkan gangguan lain seperti hiperpigmentasi

generalisata difus.1,7

VI. GAMBARAN KLINIS

Ruam biasanya timbul 7-14 hari setelah paparan awal dari agen penyebab, dengan

makula eritematous dan papula menyebar secara simetris.6,8 Demam dan pruritus dapat pula

muncul.6 Meskipun selaput lendir biasanya terhindar, kemerahan tanpa lepuh (blister)

mungkin terjadi pada selaput lendir.7

Distribusi lesi hampir selalu pada tubuh dan ekstremitas yang bersifat simetris. Lesi

konfluen di daerah intertriginosa, yaitu pada ketiak, selangkangan, dan daerah di bawah

payudara. Telapak tangan dan telapak kaki dapat terlibat juga. Pada anak-anak, hanya

terbatas pada wajah dan ekstremitas. Area wajah, puting, daerah periareolar, dan bekas luka

bedah dapat terhindar dari lesi ini. Reaksi terhadap ampisilin biasanya muncul pada awalnya

di siku, lutut, dan tubuh, yang kemudian meluas secara simetris ke sebagian besar tubuh.1

Erupsi obat morbilliform umumnya dapat sembuh sendiri tanpa gejala sisa yang

serius. Lesi berkurang secara cepat setelah pemberhentian konsumsi obat yang terlibat dan

dapat berlanjut ke dermatitis eksfoliatif generalisata jika penggunaan obat tidak dihentikan.2

Dalam kasus yang melibatkan obat esensial, dapat dilakukan pengobatan pada

eksantem tersebut. Namun, eksantem makulopapular ini dapat menjadi gejala awal dari reaksi

yang lebih serius seperti Sindrom Steven Johnson dan sindrom hipersensitivitas obat

sehingga monitoring ketat sangat dianjurkan.7

Gambar 2. Tampak makula dan papula yang ukurannya bervariasi dan bergabung membentuk plak.7

VII. DIAGNOSIS

Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik, dasar penegakan diagnosis pada pasien ini  adalah dengan melakukan anamnesis yang teliti mengenai obat-obatan yang dipakai, kelainan kulit yang timbul akut atau dapat juga beberapa hari sesudah masuknya obat, rasa gatal yang dapat pula disertai demam yang biasanya subfebris.2,7

Selain anamnesis yang teliti, diagnosis juga ditegakkan berdasrkan kelainan kulit yang ditemukan. Bentuk kelainan dapat bermacam macam. Alergi terhadap satu macam obat dapat memberi gambaran klinis yang beraneka ragam. Sebaliknya, gambaran klinis yang sama dapat disebabkan oleh alergi berbagai obat.2,7

Penegakan diagnosis harus dimulai dari pendeskripsian yang akurat dari jenis lesi dan distribusinya serta tanda ataupun gejala lain yang menyertainya. Data mengenai semua jenis obat yang pernah dimakan pasien, dosisnya, data kronologis mengenai cara pemberian obat serta jangka waktu antara pemakaian obat dengan onset timbulnya erupsi harus ikut dikumpulkan. Tetapi ada kalanya hal ini sulit untuk dievaluasi, terutama pada penderita yang mengkonsumsi obat yang mempunyai waktu paruh yang lama atau mengalami erupsi reaksi obat yang bersifat persisten.2,7

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Biopsi kulit harus dipertimbangkan untuk semua pasien dengan berpotensi reaksi

parah, biopsy dapat memperjelas jenis reaksi kulit dan mekanisme (misalnya, dengan

menunjukkan kompleks imun, vaskulitis leukositoklastik, atau eosinofilia). Namun, sering

kurang membantu untuk menentukan reaksi kulit yang terinduksi obat maupun untuk

mengidentifikasi agen penyebab.2

Beberapa penyelidikan vitro dapat membantu untuk mengkonfirmasi penyebab dalam

kasus-kasus individu, tetapi sensitivitas dan spesifisitas tetap tidak jelas. Pemeriksaan

meliputi toksisitas limfosit dan transformasi limfosit assays. Tes uji aktivasi basofil telah

dilaporkan berguna untuk mengevaluasi pasien dengan kemungkinan alergi obat β-laktam

antibiotik, NSAID, dan otot relaxan . Tes uji Penisilin dengan penentu major dan minor

berguna untuk konfirmasi reaksi cepat hipersensitivitas IgE-mediated untuk penicillin. Patch

tes telah digunakan pada pasien dengan erupsi exanthematous ampisilin diinduksi, Reaksi

AGEP, dan dalam diagnosis tambahan dari FDEs. Patch tes memiliki sensitivitas yang lebih

besar jika dilakukan pada daerah kulit yang lebih banyak dari sebelumnya. 2,7

IV. DIAGNOSIS BANDING

Yang termasuk dalam erupsi eksantematosa adalah sifilis sekunder, pitiriasis

rosea atipikal, eritroderma, dan dermatitis kontak alergik.8

1. Sifilis sekunder1

Biasanya S II timbul setelah enam sampai delapan minggu sejak S I dan

sejumlah sepertiga kasus masih disertai S I. Lama S II dapat sampai sembilan bulan.

Berbeda dengan dengan S I yang tanpa disertai gejala konstitusi, pada S II dapat

disertai gejala tersebut.

Kelainan kulit dapat menyerupai berbagai penyakit kulit sehingga disebut the

great imitator. Selain memberi kelainan pada kulit, S II dapat juga memberi kelainan

pada mukosa, kelenjar getah bening, mata, hepar, tulang, dan saraf. Kelainan kulit

yang membasah (eksudatif) pada S II sangat menular, kelainan yang kering kurang

menular.

Gejala yang penting untuk membedakannya dengan berbagai penyakit kulit

yang lain ialah: kelainan kulit pada pada S II umumnya tidak gatal sering disertai

limfadenitis generalisata. Bentuk lesi yang dapat berbentuk roseola, roseola ialah

eritema makular, berbintik-bintik atau berbercak-bercak, warnanya merah tembaga,

bentuknya bulat atau lonjong. Lokasinya generalisata dan simetrik, telapak tangan dan

kaki ikut dikenai. Disebut pula eksantema karena timbulnya cepat dan menyeruluh.

Gambar 3 Sifilis sekunder. Tampak makula eritem, papul, generalisata dan simetrik

2. Pitiriasis rosea1

Pitiriasis rosea adalah penyakit kulit yang belum diketahui penyebabnya,

dimulai dengan sebuah lesi inisial berbentuk eritema dan skuama halus. Penderita

mengeluh gatal ringan, pitiriasis berarti skuama halus. Penyakit dimulai dengan

skuama pertama (herald patch), umumnya di badan, soliter, berbentuk oval dan

anular, ruam terdiri atas eritema dan skuama halus di pinggir. Lesi berikutnya timbul

4-10 hari setelah lesi pertama, memberi gambaran khas sama dengan lesi pertama

hanya lebih kecil, susunannya sejajar dengan costa, hingga menyerupai pohon cemara

terbalik.

Gambar 6. Pitiriasis rosea. Tampak eritema, papul, skuama halus, solitar, berbentuk oval dan anular.

3. Eritroderma1

Eritroderma ialah kelainan kulit yang ditandai dengan adanya eritema

universal (90%-100%) biasanya disertai skuama. Pada definisi tersebut yang mutlak

harus ada ialah eritema, sedangkan skuama tidak selalu terdapat, ,misalnya pada

eritroderma karena alergi obat secara sistemik, gambaran klinisnya eritema universal,

pada mulanya tidak disertai skuama, baru kemudian pada stadium penyembuhan

timbul skuama.

Gambar 8. Eritroderma tampak eritema yang biasa disertai skuama pada stadium penyembuhan.

4. Dermatitis kontak alergi1

Penyebabnya adalah bahan kimia sederhana dengan berat molekul umumnya

rendah (<1000 dalton), dapat menembus stratum korneum sehingga mencapai sel

epidermis di bawahnya (sel hidup). Penderita umumnya mengeluh gatal. Kelainan

kulit bergantung pada keparahan dermatitis dan lokalisasinya. Pada yang akut dimulai

dengan bercak eritematosa yang berbatas jelas kemudian diikuti edema,

papulovesikel, vesikel atau bula. Vesikel atau bula dapat pecah menimbulkan erosi

dan eksudasi (basah).

Gambar 9. Dermatitis Kontak Alergi. Tampak makula eritema, udem, dan infiltrat.

X. PENATALAKSANAAN

Manajemen utama untuk pasien suspek erupsi obat adalah segera hentikan pengobatan

yang menyebabkan erupsi. Untuk gejala yang timbul pasien dapat diberi pengobatan sistemik

dan topikal.6

Sistemik

a. Kortikosteroid

Prednison (1 tablet = 5 mg). Dosis standar untuk orang dewasa ialah 3 x 10 mg

prednison/hari. Pada eritodermia dosisnya ialah 3 x 10 mg sampai 4 x 10 mg

sehari.1,6Dosis predsinon mulai 1-2 mg/kgbb/hari diberikan jika gejala hebat.2,9

b. Antihistamin

Antihistamin yang bersifat sedatif dapat juga diberikan, jika terdapat rasa gatal

kecuali pada urtikaria, efeknya kurang kalau dibandingkan dengan kortikosteroid.

Antihistamin sedatif seperti diphenhydramine dan hydroxyzine. Dosis pemakaian

adalah oral 4 x 25 – 50 mg sehari, i.v. 10-50 mg. 2,9

Topikal

Kulit kering seperti pada eritema dan urtikaria diberikan bedak, contohnya: bedak

salisilat 2% ditambah obat antipruritus, misalnya mentol ½ - 1% untuk mengurangi rasa gatal.

Kalau keadaan basah perlu digunakan kompres, misalnya kompres larutan salisilat 1%. Pada

eksantema fikstum jika kelainan membasah dapat diberi kompres dan jika kering dapat diberi

krim kortikosteroid, misalnya krim hidrokortisol 1% atau 2 ½%. Glukokortikoid topikal tidak

dapat digunakan pada wajah dan daerah intertiginosa. Juga dapat mengurangi tanda dan

gejala seperti ruam. 1

XI. Pencegahan

Pasien harus menghentikan pemakaian obat spesifik yang menginduksi reaksi

hipersensitivitas. Erupsi obat eksantematosa mungkin berulang jika obatnya diberikan lagi.

Untuk itu dokter perlu menasehati pasien agar pasien mengerti tentang alerginya.7

XII. PROGNOSIS

Pada dasarnya erupsi kulit karena obat akan menyembuh bila obat penyebabnya dapat

diketahui dan segera disingkirkan. Akan tetapi pada beberapa bentuk, misalnya eritroderma

dan kelainan berupa sindrom Lyell dan sindrom Steven Johnson, prognosis sangat tergantung

pada luas kulit yang terkena. Prognosis buruk bila kelainan meliputi 50-70% permukaan

kulit.5

DAFTAR PUSTAKA

1. Hamzah, Mochtar: Adhi Djuanda, Mochtar Hamzah and Siti Aisah, editors. Ilmu

Penyakit Kulit dan Kelamin. 5th ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2009.

2. Shear Neil H, Knowles Sandra R, Shapiro Lori. Cutaneous Reaction of Drug . In:

Klauss Wolff, et al, editors. Fitzspatrick's Dermatology in General Medicine. 8thed.

USA: McGraw-Hill; 2008.Vol 1 p. 449-457

3. Lehloenya RJ. Approaching Cutaneous Adverse Drug Reactions. Lesotho Medical

Association Journal2011;9:12-13

4. Riedl M, Cassilas A.M. Adverse Drug Reactions: Types and Treatment Options. Am

Fam Physician 2003;68:1781-90

5. William James D, Berger Timothy G, Elston Dirk M. Drug Reactions. In: Hodgson

Sue, BowleKaren, editors. Andrew’s Diseases of the skin : Clinical Dermatology. 10th

ed. USA: Elsevier; 2006.

6. William James D, Berger Timothy G, Elston Dirk M. Drug Reactions. In: Hodgson

Sue, BowleKaren, editors. Andrew’s Diseases of the skin : Clinical Dermatology. 11th

ed. USA: Elsevier; 2011.

7. Callen JP, Horn TD, Mancini AJ, Salasche SJ, Schaffer JV, Schwarz Thomas, et al.

Drug Reactions. In: J. L. Bolognia, J. L. Jorizzo and R. P. Rapini, editors.

Dermatology. 2nd ed. USA: Mosby Elsevier; 2008.vol 1

8. Wolff Klauss, Johnson Richard Allen. Exanthematous Drug Eruption. In: Englis

Mariapaz Ramos, editor. Fitzspatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical

Dermatology. 6thed. USA: McGraw-Hill; 2009,

9. Riedl M, Cassilas A.M. Adverse Drug Reactions: Types and Treatment Options. Am

Fam Physician 2003;68:1781-90