Errores refractivosCuando nosotros hablamos sobre los errores refractivos debemos recordar ciertos conceptos que son fundamentales: al hablar de error refractivo, estoy hablando de un ojo que es amtrope, amtrope significa que es un ojo donde los rayos que vienen del infinito no logran enfocarse en la retina, no llegan donde corresponde por lo tanto ese ojo no forma una imagen ntida en la retina con el sistema visual en reposo y el concepto de emtrope que es cuando sucede lo contrario, es decir cuando los rayos de luz que vienen del infinito con nuestro sistema visual en reposo logra focalizar sobre el punto correcto (la fvea). Nosotros esperamos que todas las personas sean idealmente emtropes, es decir que no necesiten alguna ayuda para poder focalizar los rayos de luz sobre la retina; para que la persona no necesite utilizar lentes, que es lo que utiliza para poder llevar la imagen a la retina, es necesario que durante el proceso de desarrollo del globo ocular todas las estructuras se desarrollen de manera coherente, todas las estructuras que cumplen funcionalidad en el resultado final que sera que los rayos de luz se formen su imagen en la retina, ese proceso como de desarrollo ptimo de las estructuras, como para que el ojo llegue a ser emtrope se llama proceso de emetropizacin, este proceso parte desde que se empieza a formar el globo ocular, desde cuando empiezan los ltimos meses de gestacin como a formarse el globo ocular y adquirir su forma y con sus tpicas estructuras. Sin embargo la literatura describe claramente que el mayor proceso de emetropizacin se vive desde que la persona nace hasta que cumple los 10- 12 aos, que es cuando se termina de desarrollar completamente la acomodacin. El mayor desarrollo de este proceso de emetropizacin se vive durante los 3 primeros aos de vida, porque cuando la persona nace tiene un dimetro anteroposterior, un largo axial de 17-17,5 mm, cuntos mm menos deberan ser en comparacin a un adulto? Cunto es el ideal? entre 23-25, dependiendo de la bibliografa que ustedes consulten, es decir cuando la persona nace tiene un globo ocular pequeito que va directamente ligado con la coherencia que la cabeza tambin es ms pequea, la cavidad es ms pequea, hay un proceso de desarrollo, entonces ese proceso de crecimiento del globo ocular mayoritariamente se vive en los 3 primeros aos de vida. Cuando el paciente tiene aproximadamente 3 aos el dimetro anteroposterior del ojo que esperamos que tenga puede ir ms o menos de los 22 mm, es decir, an le falta 1 mm para terminar de desarrollar completamente su dimetro. En el ojo la variacin de un 1 mm puede implicar una variacin en dioptras de hasta 3 dioptras. Uno de los factores importantes en este proceso de emetropizacin, es decir, en este proceso del camino en el que el ojo llega a ser emtrope, es el crecimiento del globo ocular, es decir, el largo axial. Otra estructura importantsima en este proceso es la curvatura de la crnea que tambin cambia, tampoco tiene toda la potencia que debera tener, entonces la curvatura de la crnea va a ir cambiando a medida que vamos creciendo. Otro factor que influye es la curvatura y posicin del cristalino y lo otro que va cambiando es la profundidad de la cmara. Eso cuatro factores, independiente de los vicios de refraccin, cambian durante el proceso de desarrollo, desde que el nio nace hasta que se desarrolla completamente la acomodacin y eso cuatro factores van directamente ligados para que siempre la imagen se vaya formando o para que al final de todo el proceso en el fondo, la imagen se forme y en la retina y el paciente sea emtrope y por ende no necesita usar ni gafas ni lentes de contacto, ni hacerse una ciruga. Entonces el proceso de emetropizacin describe ese proceso de desarrollo coherente de esto cuatro factores. Cuando algo falla en ese desarrollo coherente de esos cuatro factores es cuando el paciente se transforma en un paciente amtrope. La mayor parte de las ametropas son responsabilidad de porque el largo axial no tiene coherencia con los tres factores que hablamos, hay un menor porcentaje donde la curvatura de la crnea no tiene coherencia con el largo axial y con lo dems y ah se van mezclando, pero lo importante es que ustedes comprendan que si yo tengo un globo ocular de 25 mm no implica necesariamente que ese paciente sea miope, puede ser emtrope, que el paciente sea emtrope no tiene que ver realmente con que el ojo sea ms largo o ms chico por s solo, sino que tiene que ver con que hay una incoherencia entre el crecimiento del globo y el desarrollo de los otros tres factores que nos faltan. Del mismo modo, que el globo ocular tenga un dimetro anteroposterior de 22 mm no necesariamente implica que ese paciente sea hipermtrope o tenga alguna ametropa, porque puede ser que el resto de las estructuras se hayan desarrollado de tal manera que permitan el proceso de ametropizacin. Entonces si algo falla en este proceso yo me voy a encontrar con que el paciente es amtrope y puede tener 3 tipos de ametropas: una es que sea miope, otra que sea hipermtrope y otra que sea astigmata y es por incoherencia en el desarrollo de estos 4 parmetros que hablamos, por eso es que se dice que los problemas refractivos o los problemas de ametropas no son considerados patologas como tal, porque no es que las estructuras estn enfermas y por eso el paciente sea hipermtrope o miope, sino que hay una incongruencia en el desarrollo inicial, pero no estn las estructuras enfermas, claro que hay algunos casos puntuales. Estas tres ametropas estn agrupadas en dos grupos grandes: uno que son las ametropas esfricas y el otro grupo que est clasificado dentro de las ametropas cilndricas o astigmticas, en el fondo es el astigmatismo por s solo. Dentro de las ametropas de tipo esfricas est la miopa y la hipermetropa y son denominados de tipo esfrica porque 1. Se compensan con lentes esfricas, por ende tienen la caracterstica de formacin de la imagen de una lente esfrica cual es la principal caracterstica en cuanto a formacin de la imagen de una lente esfrica que tiene una nica potencia, por ende la imagen se forma en un solo punto, es una imagen puntual. Y la otra ametropas que son astigmaticas o cilndricas, cul ser la principal caracterstica- tienen ms de una potencia por ende la imagen ya no es un punto, son dos lneas focales. La primera que vamos a ver hoy es la miopa. La miopa tiene como principal caracterstica en este caso, es que esta incongruencia que hay en el desarrollo de estos 4 factores que dijimos al principio genera que la imagen no alcance a llegar a la retina, es decir, que esta imagen puntual se forme antes, como se forma antes es necesario para poder compensarla desplazar esa imagen hacia atrs por lo tanto con qu tipo de lente esfrica se debe compensar- con negativa, cierto, para qu, para que los rayos de luz entren al ojo levemente ms divergente, es decir, necesito usar una lente negativa aqu para que estos rayos de luz entren levemente ms abiertos de tal manera que todo el proceso que se mide en todos estos medios me lleve la imagen all. Entonces se compensa con lentes esfricas negativas. Ahora para poder definir las ametropas, dijimos que las definimos segn nuestro sistema visual en reposo, es decir, sin interferencia de la acomodacin, para que nuestro sistema visual est en reposo, dnde tiene que estar mirando el paciente al infinito, por lo tanto el paciente es capaz de ver perfectamente todos los objetos lejanos, su punto de fijacin o su punto remoto, que es el punto ms lejano que el ojo es capaz de ver, est en el infinito, ese punto remoto en el espacio, tiene un conjugado dentro del ojo, un equivalente. Este equivalente dentro del ojo es la retina que es donde forma la imagen, es donde est el foco. Entonces el conjugado del infinito dentro del ojo es la retina, porque en la retina se estn focalizando todos los rayos de luz. Si esto rayos de luz en el ojo miope no llegan en la retina sino que se desplazan hacia delante, donde est el conjugado de ese punto en el espacio ambiente ms cerca, es decir, ya no est en el infinito, se acerca, se movi hacia delante, es decir el punto remoto de ese paciente ya no est en el infinito, est en un espacio ms cercano. Significa que el paciente, su distancia, el punto remoto como est en un espacio ms cercano significa que el paciente ya no es capaz de ver 100% bien o su zona de mxima visin o su punto ms lejano de visin ya no est en el infinito, est ms cercano, por lo tanto si intenta mirar al infinito ve mal, por eso es que el miope ve mal de lejos, mientras ms se desplaza este punto hacia delante, mas se desplaza el punto remoto, por eso el paciente no ve al infinito, en esto a los 5- 6 metros que es la distancia que nosotros usamos para tomar agudeza visual. Entonces eso se traduce en agudeza visual en prdida de lneas de agudeza visual. As como existe el punto ms lejano que nuestro sistema visual es capaz de ver, denominado punto remoto, tambin existe un punto ms cercano que nuestro sistema visual es capaz de ver que es el punto prximo, que est a 33-40 cm. El ideal. El equivalente de ese punto sigue estando en la retina, por qu la lgica debera ser que no est en la retina, debera irse para atrs del ojo, pero nosotros tenemos un sistema automtico para compensar esa variacin de distancia que es el cristalino, por eso que el cristalino acomoda y mueve para dejarlo en la retina. El punto prximo se relaciona directamente con el punto remoto, si yo muevo mi punto remoto, mi punto prximo tambin se mueve. Por lo tanto donde debera estar desde ese punto de vista el punto prximo de un miope ms cerca, se desplaza y por eso es que el paciente miope no tiene problemas de cerca, mientras ms miope es, ms desplazo el punto remoto y se hace ms evidente el desplazamiento del punto prximo. Si la ametropa no es muy alta, ellos igual tienen tendencia a desplazar el punto prximo pero no se hace tan evidente porque igual juega... entre el cambio de 33 y 40 cm, juega, pero si son miopes ms altos se hace ms evidente su cambio de visin de cerca. Por lo tanto la sintomatologa de un paciente miope est ligada directamente a la visin lejana, a los objetos ubicados en visin lejana, ms que visin prxima. La mayor parte de las miopas se dan porque el largo axial o el crecimiento del largo axial no tiene una coherencia con el desarrollo de la curvatura de la crnea, la curvatura del cristalino y el largo de la cmara, por eso que se dice que la mayora de las miopas se relacionan y que son de tipo axiales, que es una clasificacin. Si yo analizo solamente esta imagen y digo este ojo miope tiene la imagen ac adelante, significa que las estructuras que estn ac adelante tienen una potencia excesiva en relacin al largo, por eso que la imagen se forma antes, a lo mejor son muy curvas o el ndice de refraccin vari. Por eso es que se dice que un ojo miope tiene exceso de potencia, pero claro tiene exceso de potencia en relacin a su largo. Y de potencia de cual, positiva, claro si necesito que tenga las lentes positivas son las que hacen que converjan antes los rayos o no, que desplacen los rayos hacia delante, por ende yo podra simular una miopa en un ojo emtrope? s, poniendo un lente positivo delante del ojo emtrope. Idealmente en este proceso de emetropizacin que hay durante el desarrollo de la persona, tal como dice, es un proceso, hay una evolucin, un cambio mientras est ese proceso yo espero que el paciente no sea emtrope porque est en el proceso de emetropizacin, yo espero que el paciente sea ms bien hipermtrope porque el largo axial es ms chiquitito, despus crece, pero an as la curva de la crnea an no tiene la potencia suficiente, es ms bien ms plana, el cristalino todava se est desarrollando, etc. Entonces yo espero que el paciente sea hipermtrope, por ende yo voy a ver a un nio de 4 aos, de 3 aos y qu espero yo que sea hipermtrope, pero no es hipermtrope porque tiene una ametropa es porque todava est en ese proceso de emetropizacin, qu espero yo que ese nio a los 10 u 11 aos u 8 aos, cuando ya termine su proceso completo del desarrollo de la acomodacin o lo que sea, que todava le falta terminar de desarrollar sea emtrope, por ende si yo me encuentro con que el paciente es emtrope, sospecho, porque por lgica realmente no debera ser emtrope, entonces a lo mejor puede haber un problema refractivo. Si el paciente es miope mayor sospecha todava, mientras antes aparezca la miopa mayor probabilidad que tenga mucha evolucin en el tiempo y vaya aumentando. Mientras ms tardamente aparezca su miopa, en cierto modo podra ser mejor en cuanto a evolucin. La miopa puede ir o no aumentando, va a depender de la etapa de vida en la que apareci o se desarroll, de la actividad que impliquen exigencia visual que realice el paciente, si est usando sus gafas, predisposicin gentica. No son factores absolutos. No es que mira a como mi mam es miope, yo tengo que ser miope, no, hay un factor que te hace sospechoso pero no necesariamente tienes que ser miope, no es que todo el mundo que tenga diabetes tiene que ser miope o hipermtrope o lo que sea. Hay factores que te predisponen pero no son absolutos. Si est claro que el paciente que tiene padres que son miopes magnos, usa un -10, -12 o un -13 tiene un factor gentico bastante potente, porque hay pacientes que miope de 12, 15 dp es porque fue miope desde muy pequeo y por ende hay que tener el cuidado como de la deteccin precoz en los hijos porque hay un factor que est dando vuelta, que es ms potente que si mi mam es miope, s es miope de tantas dp, pero esa miopa puede ser de origen ambiental o predisposicin, pero no es absoluta. Profe si llega un nio de 4 aos con una hipermetropa, se da lente al nio o se controla a los 5 aos- Depende. Si tengo 7 dp de hipermetropa s, pero si es 1 dp no, en los nios pequeos pueden llegar a ser hipermtropes entre 2.50 y 3.25 dp y ser todava parte de la hipermetropa que pueda desaparecer en el transcurso de la vida desde los 4 aos y a los 10 aos puede ser emtrope. Lo que no es normal es encontrar emtrope a los 4 aos o miopes o astigmatas y el emtrope puede que permanezca emtrope o como se puede transformar en hipermtrope o miope. Si aparece en la infancia puede ir aumentando hasta 1 dp por ao y hasta los 17- 20 aos o ms, eso es algo bibliogrfico, puede que aumente durante los 12 primeros aos de vida y despus no siga aumentando pero si sigue esta lgica a los 20 aos el nio puede tener fcilmente 15- 20 dp, pero tiene que ver con la etapa de vida en la que aparece. En los adultos habitualmente avanza 0,05, a veces no avanza nada o a veces eres miope de 1 dp toda tu vida. Se mueve entre 0.75 y 1 y cuando llega a 1- 1.25 y sube un ao y al ao siguiente baja y si tiene astigmatismo te cambia el eje a 5 grados y despus se gira 5 para el otro lado y as, pero se mantiene. Eso que yo les deca, que estbamos que el punto remoto se corre con respecto al punto prximo. Profe la miopa como que se estabiliza cuando uno ocupa lentes - Es que si uno usa lentes, los lentes no remedian, son paliativos, que tu usas lentes puede implicar si ests en un proceso como de avance, no avance tan rpido pero quizs, tampoco es que sea absoluto, lo que s est claro es que si tu eres miope y usas tus lentes, tu sistema visual no est haciendo tanto esfuerzo entonces por ende por lgico uno dira como no est haciendo tanto esfuerzo no se est deteriorando tanto la visin, pero que sea absoluto, si yo estoy usando mis lentes y no me debera avanzar, NO. Y pasa lo mismo para cualquier problema de ametropa es decir si tu usas lentes y tienes sntomas, que uses tus ganas significa que tu sistema visual no va tan estresado por la vida, por ende como no hay exigencia doble tu sistema visual debera ir ms calmado, no debera haber un deterioro visual como sera si tu no lo usaras. En la miopa hay una clasificacin a nivel fisiolgico que generan cambios a nivel de las estructuras de tal manera que generan la miopa, entonces uno podra ser o una clasificacin que podra aparecer en la literatura, es la miopa de tipo congnita pero que se puede ligar tambin a cambios de este tipo, en verdad la miopa congnita que aparece en la literatura hace referencia a aquella de origen congnita en el fondo y que habitualmente puede terminar en una miopa alta. Las que estn ac son en base a lo que no es coherente con el resto de las estructuras. Axial dijimos que el largo axial es mayor a la potencia total que tienen las otras estructuras del globo ocular. Miopas de curvatura significan que hay variaciones en la curva del cristalino o de la crnea de tal manera que genera que la imagen se forme antes de la retina, el largo axial tiene el crecimiento que debera, pero la curva ah hay algo como alteraciones que generan que los rayos de luz converjan por delante. Las miopas de ndice tienen variaciones al nivel del ndice de refraccin en alguna de las estructuras, sea en la crnea, en el cristalino o alguna de las otras estructuras transparentes y en algunas bibliografas aparece esta otra clasificacin que son las miopas de posicin o de desplazamiento de cristalino que es producto del posicionamiento del cristalino ha generado que la imagen se forme por delante de la retina, pero es netamente no por el ndice y la curvatura o que tenga que ver con el largo directamente sino que tiene que ver con el posicionamiento del cristalino. La miopa, unos de los factores caractersticos como a nivel de estructura fisiolgicamente hablando es lo cambios que se generan a partir o en la retina, puntualmente en la papila, un ojo miope tiene una papila ms excavada que un ojo emtrope y mientras ms miope es esa excavacin de la papila es mayor y ya pasa a ser miope alto o miope patolgico, significa que hay cambios a nivel estructurales. Uno de los factores importantes de controlar y que son de riesgo en el ojo miope, sobre todo en los miopes altos es la retina. Los miopes magnos cuando no han sido controlados en mucho tiempo y quieren cambio de receta deberan realizarse un fondo de ojo. Este esquema lo que hace como describir bsicamente los cambios a nivel de desarrollo estructurales que pueden dar origen a las miopas de tipo axiales (que es la mayor parte de las miopas), despus en orden podra ser las miopas por origen en la alteracin de curvatura y por origen en alteracin en el ndice de refraccin y en este el ms predominante es por los cambios en el ndice del cristalino. Los cambios a nivel de ndice ms comunes son los que se asocian principalmente en el ndice de refraccin del cristalino, las que se asocian a las cataratas, paciente con catarata va a tener una elevacin del ndice de refraccin y eso va a generar que pudiese tener sintomatologa de un ojo miope. Los diabticos, los cambios de niveles de azcar y de sales a nivel de cristalino, tambin ocasionan fluctuaciones en la refraccin y esa fluctuacin en la refraccin puede llegar a ser incluso de 2 dp y eso es harto, por eso la importancia de que la persona que sea diabtica est con su tema de azcar controlado es bastante comn paciente diabtico adultos mayores que van y que acuden para que les vean, ah en el caso de ellos la queja es de cerca mayoritariamente pero ya t le cambias y despus de una semana tienen todo perfecto, porque los pacientes diabticos a mi parecer son los pacientes ms engaosos que puedan existir porque ellos siempre estn bien, siempre estn perfectamente controlados siempre se alimentan bien, siempre se toman los medicamentos y siempre van al mdico y la realidad no siempre es as, la realidad es que se toman los medicamentos cuando se les ocurre, comen lo que quieren, realmente son muy pocos los que son responsables con su patologa, entonces despus de unos das que le entregaron sus lentes, te van a reclamar porque no ven nada, porque ya en la ptica los llevaron y le dijeron no si estn montados segn la receta, entonces la receta es la que est mala y te reclaman y claro t los evalas y efectivamente no ven bien pero t dices si antes vea bien y claro es el azcar que hace fluctuaciones. Entonces es importante tener conciencia de eso y traspasarle tambin esa conciencia al paciente, ah es responsabilidad de ustedes si a sabiendas que es diabtico y su azcar no se la controla hace un ao y no se toma nunca sus remedios, le doy la receta y si despus me viene a reclamar es mi responsabilidad. Son complicados, porque adems de hacerlos entender de qu tiene que controlarse, porque hay pacientes que siempre tienen la azcar alta, pero hay algunos pacientes que un da tienen la azcar alta al otro da baja, despus le sube despus le baja mucho, despus se estabiliza y as. Miopas de curvatura o de origen de curvatura, pueden darse lo que yo les dije recin, hablamos a nivel de la curvatura de la crnea o del cristalino. El ejemplo ms claro en el cambio a nivel de curvatura son las personas con queratocono, las personas con queratocono tienen un aumento de la curvatura de la crnea y eso genera que sus sntomas se asocien a sintomatologa de ojo miope, por lo tanto la mayora de los casos de pacientes con queratocono, los primeros indicios a nivel refractivo se asocian con aumento de la potencia. En el cristalino se puede dar en las cataratas y los diabticos. Si tuvisemos que clasificar dependiendo de la edad de aparicin de miopa, la mayor parte aparece en la etapa juvenil, adulto joven, la menor parte es congnita pero la hay. Segn la clnica hace referencia a cuan miope es el ojo del paciente, entonces ac hay dos clasificaciones, una un ojo miope simple y otro el ojo miope alto o patolgico. Dentro del miope simple est el miope bajo y el medio moderado. Vamos a decir que las miopas bajas realmente son menos a las 3 dp. Miopas medias o moderadas se dan entre las 3 y 6 dp y a partir de las 6 dp ya son consideradas miopas altas. Que sean miopes patolgicos implica que lleven asociados a su problema refractivo, cambios degenerativos de sus estructuras, la primera estructura que se ve afectada grandemente y con prdida de AV es la retina, eso significa que este tipo de miope en algn momento pueden, de hecho cuando pasan de 6 dp hacia arriba van perdiendo visin irrecuperable, que pueden quedar con su mejor compensacin y tienen 0.8 y antes podran haber llegado a 1, que no tengan AV an con su mejor compensacin, ideal. Las miopas nocturnas no son muy comunes pero si se dan y tienen que ver con la deteccin de aberraciones tanto de tipo cromticas como esfricas y tiene que ver con la dilatacin de la pupila durante la noche y eso genera que el paciente empiece a percibir excesivo aumento de aberraciones a nivel perifrico, como la crnea se va haciendo cada vez ms asfrica entonces el paciente empieza a notar y nota claramente esas aberraciones y por ende se transforma en un paciente con sintomatologa miope. No suelen ser mayores a 1 dp y la compensacin que utiliza es slo por la noche. Tiene que ver la dilatacin de la pupila y con la deteccin de las aberraciones fuera del centro de la crnea y tambin con la estimulacin de los fotorreceptores. Como la pupila se agranda entran ms rayos de luz que antes, mientras ms chica sea la pupila menos rayos de luz entran y entran prcticamente paralelos, la luz no va as derechita, viene de todos lados, entonces si tengo una pupila ms grande ms problemas hay en el proceso de asfericidad de la crnea, voy a detectar toda esta informacin que es perifrica y lo que me va a generar de tipo cromtico en el fondo que los rayos de luz se empiecen a separar y muchas veces tiene que con la crnea pero la mayora de los casos se relaciona con la variacin de la curvatura y el ndice de refraccin. Si yo tengo una pupila ms chiquitita uso solo la zona central, pero si la pupila se ampla utilizo tambin lo perifrico y si adems aqu hay variaciones por ejemplo la crnea que se va haciendo ms asfrica lo que va generando es que empiece a dividir la luz de manera exacerbada en los distintos colores que componen la luz blanca, entonces se llama aberracin cromtica, es como lo que hablbamos empieza a funcionar como el prisma cuando hace la dispersin y divide la luz, entonces el paciente ve halos y en el caso de las aberraciones esfricas es por la asfericidad de la superficie, eso siempre ha estado presente, siempre ha habido aberraciones cromticas y esfricas en nuestro sistema visual, nada ms que son imperceptibles para el ojo, pero se puede dar posibilidades donde sean perceptibles, por eso que los instrumentos que se utilizan para medir curvatura y largo axial traen incorporados aberrmetros, para poder darle mayor fiabilidad a la informacin que procesaban los instrumentos, porque el ojo tiene aberraciones, porque tiene un ndice de refraccin, tiene distintas curvaturas en la crnea y en el cristalino. Entonces cuando esto se exacerba es cuando el paciente tiene sntomas de miopa pero no son muy altas en el fondo. La miopa de tipo instrumental o tambin denominada acomodativa es la miopa que se da cuando las personas utilizan instrumentos que tengan oculares como el microscopio, el lensmetro, la lmpara de hendidura, y eso es por la incapacidad de relajar la acomodacin con la sensacin de proximidad y generalmente cuando yo miro por la lmpara de hendidura, microscopio todo lo que nosotros vemos, vemos una imagen ms pequea y ampliada pero idealmente nuestro sistema visual debera estar en relajo, porque por algo tiene una serie de lentes dentro para poder permitirnos ver bien o si necesito implementar una acomodacin que sea una acomodacin justa y precisa en relacin con lo que estoy observando, sin embargo como nosotros vemos que esos objetos en verdad son tan chiquititos y estn como tan cercas y como mi lgica no dice si son tan chicos y tan cercas, deberan verse tan grandes si son tan diminutos, nuestro sistema visual acomoda ms de lo que debera y no relaja la acomodacin, entonces como sigo acomodando ms de lo que debera o estoy acomodando cuando no debera estar acomodando, la imagen se corre hacia adelante y te transformas en una persona miope, por eso que cuando yo les digo enfoquen bien el ocular, si ustedes el ocular tiene de 0 positivos y negativos, porque compensa ametropas esfricas, hipermetropas o miopas, y si ustedes estn usando sus gafas el ocular debera estar en 0, pero tienen casi siempre -5, eso significa que su sistema visual est acomodando 5 dp que no deberan estar o sus lentes estn malos y es 5 dp ms miope de lo que es, pero eso no es factible o sino no vera nada. Uno puede aprender a controlar la acomodacin, que es parpadeando y tratando de relajar la acomodacin, porque a veces hay personas que a ratos ven bien y a ratos ven mal y eso es peor todava, a ratos acomodan las 5 dp y despus se les va, despus vuelven a acomodar y as y por eso que no ven bien y no pueden medir a m me dijeron que tena que mirar al horizonte y despus volver al lensmetro y as no tena ese problema s, si uno mira al horizonte uno relaja la acomodacin- cuando les pasa eso es porque estn acomodando slo por la proximidad del instrumento, slo por estar usando ese instrumento, no significa que ustedes sean miopes, si ustedes salen del instrumento van a volver a ver bien, es slo porque lo induce el uso del instrumento. La pseudomiopia o tambin miopa falsa, esta miopa no existe, no es una miopa como tal pero sin embargo tiene la sintomatologa que se confunde con un ojo miope, es muy similar, cual es la diferencia si se trata de un paciente miope o un pseudomiope, primero generalmente tiene refracciones objetivas y subjetivas negativas despus empiezo y puede ser que si el paciente se concentra despus la refraccin objetiva me da neutra, refraccin subjetiva neutra, hay fluctuaciones en la refraccin, principal caracterstica. Le hago la refraccin hoy da en este momento y es miope despus lo cito otro da y lo encuentro emtrope o incluso durante el mismo da es miope es hipermtrope es emtrope. Otra caracterstica fluctuaciones de AV como incoherentes con un paciente realmente miope, el paciente miope no ve bien de lejos, no ve bien de lejos en todo el da, si yo no logro ver de aqu en la pared, no logro ver en la maana temprano, no lo logro ver a la hora del almuerzo, no logro ver al final de la tarde, no veo a no ser que me acerque, no hay posibilidad que en algn momento vea algo que no estaba viendo antes porque me concentr a no ser que mire por un agujero estenopeico. Porque tericamente si yo estoy mirando de lejos y no lo veo es porque la imagen se est formando delante de la retina, existe alguna forma de mover esa imagen para atrs sin usar lentes? Tendra que aplanar algo, el cristalino se puede aplanar? No se puede aplanar, no se puede relajar ms de lo que est, no, no hay forma, la crnea tampoco se puede estirar para disminuir la curvatura, no lo puedo elevar los ndices de refraccin, nada, por lo tanto el paciente que es miope no ve y punto, puede guiar los ojos s, ah va a mejorar su calidad visual, porque lo que hace es hacer un agujero estenopeico. Por lo tanto si el paciente te dice es que a veces como que en la noche no veo, pero si me concentro veo. El pseudomiope es un paciente que en el fondo tiene otro problema de base y su problema de base es este, falla la relajacin de la acomodacin cuando est mirando de lejos, es decir, est leyendo y despus cuando trata de mirar de lejos no relaja la acomodacin y queda acomodando, al quedar acomodando la imagen al mirar de lejos se est formando por delante de la retina, si parpadea y se concentra, relaja y ve bien, por lo tanto tiene fluctuaciones o mala AV de manera intermitente. Entonces su problema de base es un problema acomodativo que habitualmente es una falla en la relajacin de la aomodacin y que tambin puede ser un espasmo acomodativo que les cuesta relajar y despus le cuesta de nuevo de cerca, por lo tanto su sintomatologa se mezcla, no es clara y tiene sntomas que se asocian mucho a astenopia acomodativa, porque su problema es de tipo acomodativo. Un paciente tpico pseudomiope, ustedes, a la edad de ustedes, cuando entran a la universidad, estn en periodos de trabajos, por malos hbitos visuales. Que les duele la cabeza, que no ven bien y se van a ver y el primer error que se comete es que les dan lentes de descanso, lentes neutros, lentes con miopa baja para que lo use cuando tenga molestias. Miopa no tiene, su problema de base es otro, en algn momento va a seguir con los mismos problemas. Y hay unas miopas que son inducidas por los frmacos, esta se asocia directamente con la pseudomiopia, que se induce con sintomatologa de pseudomiope que muchas veces terminan siendo miopes realmente inducidos porque se les compens algo errneamente o porque tienen muy malos habitos y terminan siendo miopes por malos habitos, puede ser que sea pseudomiope y termine en miope por malos hbitos de lectura. Y algunos frmacos generan problemas, alteraciones a nivel del comportamiento del cristalino, de la pupila y termina con sintomatologa de paciente miope, dejan de usar el frmaco y vuelven a ser emtropes. Esa que est ac es como la variacin de cmo ve el emtrope a cmo ve un miope de tan slo 3 dp y 3 dp est en el lmite de una miopa baja miren el de 6, entonces ven muy mal ellos realmente. En general todos estos son caractersticas del miope solo que de aqu para abajo son caractersticas de este. Entorna los ojos, intenta guiar los ojos para hacer un agujero estenopeico, lo que dice ah, se puede ver levemente la pupila ms midritica, alteraciones en la relacin acomodacin/convergencia, sobre todo si empieza de medio a alto, si son patolgicos adems se le agrega, estos son signos, creciente temporal en el cono mipico, todo lo que tiene que ver con las alteraciones a nivel de retina, alteraciones de vtreo, etc. Sntomas: disminucin de la AV y a veces fotofobia. Disminucin de la visin nocturna y en general degeneracin de la AV. Cmo se compensan, con lentes o gafas negativas. Se recomienda que los miopes medios-altos utilizan lentes de contacto, sobre todo en los patolgicos, porque logran mejor AV y eso tiene que ver con la distancia al vrtice. A veces con gafas ven 0.8 y con lentes de contacto 0.9, por la cercana que hay entre el lente de contacto y tambin por un tema de confort imagnense un miope de 15 dp, el armazn pesa, deforma la nariz, la oreja, es incmodo, entonces el no usar las gafas es un alivio por un tema de confort y por ganancia del campo visual. Tu miras por la gafa 15 dp significa primero que ests limitado al armazn, miras por fuera del armazn y no ves nada, segundo los espesores del cristal que hemos visto, unos bien gruesos, y por el tema del tallado generan halos, entonces el paciente tiene que mirar por el centro ptico porque por ah est la potencia efectiva o porque en la periferia ve raro, en cambio con un lente de contacto, ste sigue al ojo para todos los lados, no tiene esas limitancias. S se recomienda si son miopes y todo que a partir de 4 dp, ojala los cristales ms an si son de ndices altos para que queden ms delgados, que lleven el tratamiento anti reflejo. El uso de los lentes de contactos adems de mejorar la calidad y cantidad visual, tambin trae ventajas en el caso de anisometropias (que tienen mucha diferencias entre un ojo y otro) entonces el usar el lente de contacto, como en el lente de contacto las potencias son distintas en comparacin a las gafas y estn en ms contacto con el ojo facilita la formacin de las imgenes tan distintas o reduce esa diferencia marcada en el tamao de imagen en la retina y facilitan la visin binocular. Y La otoqueratologia es una tcnica que se usa en pacientes miopes donde se utilizan lentes de contactos y se utiliza la premisa de un lente de contacto con un material ms semi-rgido y que trabaja tallando la superficie del epitelio de la crnea de tal manera de modificar la curva en el fondo. Y lo que se hace, se utilizan lentes durante la noche para que durante el da el paciente se quite los lentes y vea bien, es un tratamiento que no se hace mucho ac en Chile, porque no hay mucha gente que se dedique a eso, sin embargo en el extranjero si se hace y hay mucha tecnologa a mejorar ese tipo de lente de contacto con ese propsito porque pueden llegar a compensar hasta 4, 5 dp de miopa entonces le proporciona al paciente y la comodidad de no tener que usar nada durante el da y el lente de contacto trabaja durante la noche, una de las principales caractersticas de ese tratamiento es que si o si, todo el proceso es reversible, el paciente deja de usar los lentes para tallar todo llega a la normalidad, que no tenga ningn leucoma ni ninguna lesin porque se trabaja a nivel del epitelio y el tema de la regeneracin epitelial. No se hace mucho ac en Chile como les deca porque no hay profesionales que se dediquen realmente a esto, que tengan experticia, igual es un tratamiento caro, porque se van cambiando las lentes constantemente hasta que se logra eliminar toda la miopa con el tallaje de la superficie de la crnea, entonces se hace durante y cuando se logr ya que el paciente queda emtrope se utiliza lentes reponedoras durante la noche, que es una lente de contacto que mantenga ese tallaje constante, son lentes que tienen una tecnologa ya distinta a las habituales y que se van cambiando hasta que se logra el fin ltimo. Y estn despus las alternativas de correccin directamente que son alternativas quirrgicas, trabajar a nivel de crnea con un lser y tambin desde el punto de vista de poner lentes tanto intraoculares como en la cmara. Qu se recomienda, ojala no trabajar muchas horas continuas en cerca, porque eso es uno de los factores ambientales ms predominantes por los cuales el paciente se hace miope, malos hbitos de trabajo en cerca. Se recomienda hacer descanso y levantar la mirada hacia un punto especfico y lejano cada 5 minutos y pausas de lectura 1-2 horas igual es harto, yo le que en verdad pausas cada 3 o 4 pginas, y es mirar algo puntual no es mirar a lo lejos, yo miro y por ejemplo me quiero fijar en la ventana que est all, quiero ver todos los detalles que me permite ver mi sistema visual sobre la ventana, porque ah realmente estoy relajando mi acomodacin o ubicar en tu habitacin algo que tu tengas que leer. Utilizar buena iluminacin, una iluminacin que sea puntual, directa al lugar de trabajo, que no est generando reflejos, si yo soy diestro con la luz desde el lado izquierdo, si soy zurdo pongo la luz que llegue desde el lado derecho directamente sin reflejos, sin sombras, una postura correcta, no estar echado encima del escritorio, sentarse derecho.