Herror en medicina

Dr. Puede devolverme el termómetro rectal

ERRAR ES ERRAR ES HUMANOHUMANO

Que tan riesgosos son los cuidados de la salud?

(Modificado de Leape)

1

10

100

1000

10000

100000

1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000

Peligrosos Peligrosos

(>1/1000)(>1/1000)ReguladosRegulados Ultra-seguros Ultra-seguros

(<1/100K)(<1/100K)

Cuidados de salud

Jumping de puentes

Montañismo

Manejar

Manufactura

Química Vuelos de

Charter

Airolineas

FerrocarriesEuropeoss

Plantas Nucleares

Número de casos por cada víctima

To

tal

vid

as p

edid

as

po

r añ

os

Relaciones de los Errores Medicos de los Eventos Adversos

Errores MedicosErrores Medicos

EAEA

Eventos adversos prevenibles

• 1.2 Trillon dólares

• 12-14% del PBI

• Afecta a todos los ciudadanos

CUIDADOS DE SALUD EN USA

EDUCACION MEDICA

• Pocos cambios en los últimos 100 años

• Modelo de aprendizaje

• “Ver una vez, hacer una vez, enseñar una”

Educación por oportunidades

Errores Medicos : Definición

• El error medico es definido como el fracaso para alcanzar el

objetivo previsto (errores de ejecución) o el uso de un plan

erroneo o incorrecto para alcanzar una meta, por ejemplo

errores de planeamiento “Errar es humano”

Definiciones • Acto no intencionado ( acción u omisión)

que no logra alcanzar su objetivo, o un acto que no logra el resultado esperado -- Lucian L.

Leape cirujano pediatra en 1984. Hizo una base de datos de problemas de errores medicos

•“Fracaso de una secuencia planifiacada de actividades fisicas o mentales para lograr un fin el cual no se pueda atribuir a la suerte -- James Reason

                                                            

 

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Reporting of Adverse Events

Lucian L. Leape, M.D.

 

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Volume 347:1633-1638     November 14, 2002     Number 20

ERROR•Concepto equivocado o juicio

erróneo•Acción desacertada o equivocada•Cosa hecha erradamente•Equivocar: tener o tomar una cosa

por otra, juzgando u obrando desacertadamente

(Activo/(Activo/Humano)Humano)

TIpos de Errores:– Errores de diagnóstico /

tratamiento– Efectos adversos medicamentosos – Errores de proceso– Errores Administrativos

Razones para cometer errores:– Inadecuado entrenamiento y/o

supervisión– Fatiga, stress, sobrecarga

trabajo– Poca comunicación

National Patient Safety Foundation Report, Sept. 1997

ERRORERROR

ERROR EN MEDICINA DE URGENCIAS ERROR EN MEDICINA DE URGENCIAS

¿Que es un Error?

(Activo/Human0)(Activo/Human0)

Deslices

Equívocos

Omisiones

EFECTOS ADVERSOSPrevenIbles

Eventos Adversos

Prevenibles

NegligenciaNegligencia

Desviación del plan previsto

PlanIncorrecto

ERROR

EL ERROR EN MEDICINA ERROR DE EJECUCION

Falla de la acción planeada para ser completada como era la intención

ERROR DE PLANEAMIENTOEl uso de un plan errado

para lograr un objetivo

I.O.M., 2000

¿QUIENES SON ESTUDIANTESDE MEDICINA?

Estudiantes de medicina

Residentes

Cirujanos practicantes

Estudiantes de enfermeria

Enfermeras practicantes

EDUCACION: CONCEPTO CLAVE

Yo escuché, Me olvidé

Ya veo, me acuerdo que..

Lo hice, ya entendí

Lao-Tsu

En los últimos 50 años en la humanidad los mayores avances han sido en la

medicina y en las ciencias de la informática.

Ellos están convergiendo!

Modelo del “queso suizo” como las defensa, barreras, y cuidados pueden penetrados por la trayectoria de un accidente

ALGUNOS PROBLEMAS NO BIOÉTICOS DE ALGUNOS PROBLEMAS NO BIOÉTICOS DE TRASPLANTES. Transplante de peloTRASPLANTES. Transplante de pelo

EVENTOS ADVERSOS MEDICAMENTOSOS Definición

“Un evento adverso es una lesión causada por el manejo

medicamentoso , mas que por las causas subyacentes de la condición del paciente.

Un efecto adverso es atribuible a un error, pero es un “efecto adverso prevenible” .

Los efectos adversos negligentes representan un sub-grupo de efectos adversos prevenibles que satisfagan los criterios legales usados para determinar negligencia . . . ” — Institute of

Medicine

Lesiones por negligencia Medica

Sources- Mills et al. (1977), Brennan et al. (1991), IOM (1999).

Todas las Todas las HospitalizacionesHospitalizaciones

Lesiones negligentes ( 1-2%)

Porcentaje de lesiones debidas a negligencia

Estudio del California Medical Insurance

Feasibility

Estudio del Harvard Medical Practice

17% 28%

Eventos adversos Eventos adversos

Porcentaje de lesiones por negligencia que generaron reclamo

10% 13%

Todas las lesiones

Negligentes

Todas las lesiones

Negligentes

Estudio del California Medical Insurance

Feasibility

Estudio del Harvard Medical Practice

10001000

280

36

Todas las Todas las lesiones lesiones

Todas las lesiones Todas las lesiones negligentesnegligentes

Expedientes de reclamo

13% de lesiones por Negligencia que terminaron en denuncia

10001000

280

66 30

Todas las Todas las lesiones lesiones

Todas las lesiones Todas las lesiones negligentesnegligentes

Expedientes de reclamo

2% de lesiones por Negligencia que terminaron en denuncia

Lesiones Negligentes que no generaron reclamo

27,179 eventos adversos debidos a

negligencia

26,764 sin denuncias por malpraxis (98%)

415 denuncias por malpraxis (2%)

14,180 con fuerte evidencia de negligencia

12,858 sin secuelas

7462 con secuelas < 6 meses

(58%)

5396 con secuelas ≥ 6 meses

(42%)

Fuente – Localio, 1991

Malpractice Activity and Malpractice Activity and Patient ComplaintsPatient Complaints

Physician CharacteristicPhysician Characteristic

Total Physicians (N = 645)Total Physicians (N = 645)

Mean Number of Mean Number of ComplaintsComplaints

Surgeons (N = 219)Surgeons (N = 219)

No lawsuits (N = 102)No lawsuits (N = 102) 6.16.1

1 lawsuit (N = 82)1 lawsuit (N = 82) 16.716.7

2 or more lawsuits (N = 35)2 or more lawsuits (N = 35) 35.135.1

Non-surgeons (N = 426)Non-surgeons (N = 426)

No lawsuits (N = 361)No lawsuits (N = 361) 4.74.7

1 lawsuit (N = 57)1 lawsuit (N = 57) 9.29.2

2 or more lawsuits (N = 8)2 or more lawsuits (N = 8) 4.64.6

Source – Hickson, 2002

9% de los médicos se relacionaron con 50% de denuncias

0

20

40

60

80

100

30 40 50 60 70 80 90 100

% de quejas

% de médicos Fuente – Hickson, 2002

EDUCACION MEDICA

Cognitiva

Sensorial

Cinco sentidos+ sentido comun

Motora*

El Radio no tiene futuro.

LORD KELVINMatemático y físico Escocés,

Primer presidente de la Royal Society,1897

Todo lo que podría haber sido inventado

ha sido inventado.

CHARLES H. DUELLU.S. commissioner of patents, 1899

No hay razón para que cada medico no tenga

una computadora en su casa

KENNETH OLSENpresident and founder of

Digital Equipment Corp., 1977

Aprendiendo a ser médico• Que hace a un practicante hábil?

©2000 David Williamson Shaffer

Curva de aprendizaje

“Aprendiendo habilidades quirúgicas …,” Anals of the Royal College of Surgeons de Inglaterra, 1999 Chaudhry et al.,

0

50

100

150

200

250

1 2 3 4 5 6

Ensayo

Sco

re p

rom

edio

©2000 David Williamson Shaffer

Frecuencia de complicaciones

• Laparoscopic gastric bypass, Pratt, 2000

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

1 a 33 34 a 66 67 a 99

Pacientes

Fre

cuen

cia

de

Co

mp

licac

ion

es

1-33 34-66 67-99

©2000 David Williamson Shaffer

Habilidadmotora

percepción

Ideas en la acción

Conocimiento

análisis

juzgamientoTutoraje

breadth

Ideas acerca de la acción

Haciendo una educación medica correcta

usando el poder de la simulación se hace mejor

Un sistema de enseñanza-aprendizaje©2000 David Williamson Shaffer

La mejor manera de predecir el futuro es

inventándolo.

Alan Kay

IMPEDIMENTOS

• Tradición

• Reglas del Servicio

• Financiamiento

• ¿Eficacia?

REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSOS : Clasificación

• Categoría• A: Sin error, pero error potencial• B: Error detectado antes que tenga

consecuencias• C: Medicamento administrado pero sin

daño• D: Incremento del monitoreo pero sin daño• E: Daño temporal que requiera intervencion• F: Daño temporal que requiera hospitalización• G: Daño permanente• H: Cercano a efecto letal• I: Muerte

Reportando errrores

• RECOMENDACIONES • Debe existir un Sistema Nacional del

estado para la información de los efectos adversos medicamentosos (RAM) que registre los efectos adversos serios o que produzcan casos de muerte

• Los hospitales y los centros asistenciales requieren contar con estos organismos

EL ERROR EN MEDICINA

ERROR

DAÑO

MUERTE

Pacientes Vulnerables : Adultos mayores

Weingart, SN. “Epidemiology of Medical Error.” BMJ 2000;320, from 1995 Quality in Australian Health Care Study.

Otras Poblaciones Vulnerables :

• Pacientes de Unidades de Cuidados Intensivos – Gran número de procedimientos

/medicamentos– Mayor duración, intensidad del cuidado – 1.7 errores por (Donchin 1995)– 99% eficiencia

• Pacientes quirúrgicos y de emergencias • Pacientes internados• Pacientes ambulatorios

Weingart, SN. “Epidemiology of Medical Error.” BMJ 2000;320.

Barreras para Identificar Errores: Sub-reporte

• Estudio efectos adversos medicamentosos - Utilizando métodos computarizados :

– 36,653 pacientes hospitalizados monitorizados en 18 meses

– 31 casos en 648 pacientes

Métodos tradicionales

– 9 casos de errores medicos reportados

Classen DC, “Computerized Surveillance of ADEsin Hospital Patients,”JAMA 1991; 266(20).

Barreras para Identificar Errores : Cultura de la culpa

• “Los errores son inaceptables, son resultado de

fallas personales”

– Dependende la naturaleza humana (buscando a

quien echarle la culpa)

– Reforzando intereses legales (buscando a

alguien para que pague)

Leape, LL. “Error in Medicine,” JAMA. 1994;272(23)

EL ERROR EN MEDICINA

Responsabilidad

emergente como

consecuencia del

daño ocasionado

RESPONSABILIDAD EMERGENTE

COMO CONSECUENCIA

DEL DAÑO OCASIONADO

EL ERROR EN MEDICINA

Tipos de amenaza•Tipos de error•Denuncias y sanciones

EL ERROR EN MEDICINA

HITOS1930 Stich y Makkas ¨Errores y

peligros de las operaciones quirúrgicas¨1932 Thorek ¨Errores quirúrgicos y

protección de los mismos¨1939 Forgue y Aimes ¨Las trampas

de la cirugía en el diagnóstico y la terapeútica. Condiciones y límites de la

responsabilidad¨1947 Debenedetti ¨Los caminos del

error clínico¨

EL ERROR EN MEDICINA HITOS RECIENTES 1979 ACS Patient Safety Manual1991 Harvard Medical Practice Study1994 Leape LL: Error in Medicine2000 IOM: To err is human: building a safer health

system (44000 a 98000 muertes por error médico)2000 Spencer F: Human error in hospitals, current

concepts BMJ2002 Gawande A: Complications

EL ERROR EN CIRUGIA

El primer gran error en la Cirugía es la operación innecesaria y el siguiente es la realización de un procedimiento quirúrgico mayor por un cirujano no adecuadamente entrenado para realizarlo

Thorek M. (1937)

Identificando las causas de los Errores: Condiciones

Latentes

Un accidente, solo se está esperando que suceda...

ErrorCausas

mas Proxima

Factores Factores SistemaSistema

Identificando Causas del error:

Arbol de problemas

Identificando causas del error

•Enfatizando mas en el sistema que en las personas

•Enfoque no punitivo•Determinando la naturaleza multifactorial del

error•Presumir que errores podrian cometerse•Desarrollar una “cultura de segu¡idad “•Enfatizar las interacciones de las interacciones

Wears RL. “Human Error in Emergency Medicine,” Annals of Emergency Medicine 1999;34(3).

Soluciones: La lección de las industrias de “alto riesgo” de

errores • Aviación

– Seguridad del reporte de las operaciones de la aviación comercial

– Seguridad Institutionalizada (investigación, reporte, estándares)

– Técnicas: redundancia, tampones, automatización – Protocolos/ listas de cotejo

• Industria Nuclear • NASA

Perrow C, Normal Accidents, 1984

EL ERROR EN MEDICINA El error humano en Medicina se produce a 3

niveles cognitivos:1) Nivel de conocimientos adquiridos

Información inadecuada o incorrecta2) Nivel normativo

Información correcta pero se aplica metodología incorrecta

3) Nivel de destreza o habilidadInformación y metodología correcta pero ejecución es imperfecta

Reason J: Human Error (1990)

•La solución es a priori, conjetural

•La toma de decisiones es en general, en situaciones de incertidumbre

•Los problemas médicos y quirúrgicos son problemas sobre sistemas complejos y no lineales

El error es inherente a la práctica médica

EL ERROR EN MEDICINAErrores

• Omisión • Comisión • Procesamiento inade-cuado de información• Acciones inapropiadas por factores situaciona-les (stress, fatiga,etc.)

Bogner MS

EL ERROR EN MEDICINA • Falta de conocimiento

• Medio donde se desempeña el profesional

• La organización de las estructuras• Fatiga• Trabajo desmedido• Remuneración• Mala comunicación interpersonal• Procesos de información

inadecuados• Toma de decisiones no fundadasRESULTADO DE LAS LIMITACIONES FISIOLOGICAS

Y PSICOLOGICAS DEL SER HUMANORESULTADO DE LAS LIMITACIONES FISIOLOGICAS Y

COGNITIVAS DEL SER HUMANO

Señoriíta por favor ponga en el monitor el icono que dice “Que hacer en casos complicados “

EL ERROR EN MEDICNALA PERFOMANCE DEL TEAM QUIRURGICO

EN LA SALA DE OPERACIONES

Helmreich RL, Schaefer HG

PacienteIIIInstrumentadoras

Cirujano Anestesiólogo

Otros

Personal de apoyo

EL ERROR EN MEDICNA

EL ERROR EN MEDICINA•CIRUGIA DEL LADO

EQUIVOCADO

•CIRUGIA DEL SITIO EQUIVOCADO

•CIRUGIA DEL PACIENTE EQUIVOCADO

• EL MENOR ERROR POSIBLE• EL MAYOR BENEFICIO

PROBABLEA.Agrest (2000)

La cirugía es una disciplina cada vez mas científica desde el

punto de vista de su conocimiento pero

Su aplicación a los pacientes sigue siendo un arte

LA MEDICINA ES UNA ACTIVIDAD FALIBLE QUE

MANEJA 2 RACIONALIDADES POSIBLES:

Harvard Medical Practice Study

•Sobre 30,121 altas en hospitales de New York 1984

•Efectos adversos 3.7% de las admisiones

•69% errores

•27.6% negligencias

•13.6% muertes

Brennan TA et al. “Incidence of Adverse Events and NegligenceIn Hospitalized Patients,” Leape, LL et al. “Nature of Adverse Events in Hospitalized Patients, NEJM 199;324(6).

HOSPITALIZACIONES

3,3% Eventos Adversos

Mapa de la Adversidad Médica(Harvard Medical Practice Study, Nueva York 1984)

Resultado de análisis de 30.000 pacientes hospitalizados en 51 hospitales de NY

Evento Adverso: Daño resultado de una intervención médica y no de la enfermedad o condición subyacente del paciente

Hospitalizaciones

Mapa de la Adversidad Médica(Harvard Medical Practice Study, Nueva York 1984)

El 58% de los eventos adversos son evitables

El 2,6% del total de eventos adversos resultan en muerte

EVENTOS ADVERSOS

58% 58% por por errorerror 27,6% por

negligencia

Institute of Medicine ( IOM ) Report,

Noviembre 1999• Errar es Humano: “Construyendo un

Sistema mas seguro de salud”

– Un millón de lesiones y 98,000 fallecimientos anuales por errores prevenibles

– Octava causa de muerte en Estados Unidos

– Costos: entre $17 y 29 biliones por año

– Solo “La punta del Iceberg”

IOM Report on Medical Errors, To Err is Human.National Academy Press, 2000.

Las Conclusiones del IOM de EU

•Entre 44.000 y 98.000 personas mueren al año en E.U. A consecuencia de errores médicos.

•El costo directo de esos errores asciende a 17 a 29 billones de dólares.

Según la AMA el IOM exagera

Mega Fallos en los E.U.Arizona US$ 3 mill 1998

Kentucky US$ 13 mill 1998

Mississippi US$ 100 mill 2002

Nevada US$ 6 mill

US$ 5,4 mill

US$ 4,6 mill

2001

2001

2001

Carolina del Norte

US$ 23,5 mill

US$ 4,5 mill

US$ 8,1 mill

1997

2001

2001

Pennsylvania US$ 100 mill 1999

Washington US$ 3,8 mill 1998

LA CRISIS DE LA RESPONSABILIDAD

MÉDICA EN LOS ESTADOS UNIDOS

Quejas al Minsa durante 2004

•Ministerio de Salud (Minsa) recibió

• 288 quejas formales • El 37% de éstas fueron originadas por

supuestas malas prestaciones de servicios por parte del personal.

• El 29% se quejó de una inadecuada atención por parte del Seguro Integral de Salud.

• El 18% reclamó una presunta negligencia médica y

• El 16% lo hizo por otros motivos.

¿ A quienes se afecta con los Errores?

•42% de pacientes (NPSF, 1997)•Poblaciones Vulnerables

–Adultos mayores– Pacientes de Cuidados intensivos

•Médicos ( especialistas, residentes)•Otro personal del staff•Hospitales / otras organizaciones de

cuidados de salud

CUANDO PROCEDER A MANIOBRAS DE

CARDIORRESUCITACION: Posible error•ORDENES DE NO REANIMAR

–En el área extra-hospitalaria rara vez puede encontrarse una orden escrita del médico tratante de NO REANIMAR.

–En nuestro medio debemos contar con el sentido común, la experiencia, la evaluación de la situación, sabiendo que no existe ninguna reserva legal que ampare al resucitador.

P r e s i d e n t G e o r g e W . B u s h v i s i t s w i t h 9 4 - y e a r - o l d A n n a T o v c i m a k , w h o i s a h o s p i c e p a t i e n t , a f t e r a r o u n d t a b l e d i s c u s s i o n o n M e d i c a l L i a b i l i t y R e f o r m a t M e r c y H o s p i t a l i n S c r a n t o n , P a , J a n . 1 6 , 2 0 0 3 .

M e d i c a l L i a b i l i t y

P r e s i d e n t B u s h h a s p r o p o s e d a f r a m e w o r k f o r a d d r e s s i n g t h e m e d i c a l l i a b i l i t y c r i s i s .

I m p r o v e m e n t s i n h e a l t h c a r e q u a l i t y a n d p a t i e n t s a f e t y t h r o u g h l i t i g a t i o n r e f o r m .

N a t i o n a l a d o p t i o n o f p r o v e n s t a n d a r d s t o m a k e t h e m e d i c a l

J a n u a r y 1 6 , 2 0 0 3 P r e s i d e n t C a l l s f o r M e d i c a l L i a b i l i t y R e f o r m

A u g u s t 7 , 2 0 0 2 P r e s i d e n t C a l l s f o r M e d i c a l L i a b i l i t y R e f o r m a n d W o r k e r P e n s i o n P r o t e c t i o n

J u l y 2 5 , 2 0 0 2 P r e s i d e n t P r o p o s e s M a j o r R e f o r m s t o A d d r e s s M e d i c a l L i a b i l i t y C r i s i s

P r e s i d e n t | V i c e P r e s i d e n t | F i r s t L a d y | M r s . C h e n e y | N e w s & P o l i c i e s | H i s t o r y & T o u r s | K i d s | Y o u r G o v e r n m e n t | A p p o i n t m e n t s | C o n t a c t | T e x t o n l y

http://www.whitehouse.gov/infocus/medicalliability/

Reacciones adversas

MedicamentosasDefinición“ Respuesta a un medicamento que es nociva y no intencionada, y que se produce con dosis normalmente utilizadas en el hombre cuando se usa con fines profilácticos, diagnósticos, terapéuticos o para modificar una función biológica”

OMS, 2001

Frecuencia de Reacciones Adversas Medicamentosas

(RAMs)

750

530

150

106

0 200 400 600 800

Enf.Card.

Cáncer

ACV

RAMs

CAUSAS DE MUERTES/AÑO EN EEUU (En miles)

JAMA 1998; 279:1200-05

EXIMENTES DE RESPONSABILIDAD PROFESIONAL

CASO FORTUITO • Todo acontecimiento que no ha podido preverse o

que previsto no ha podido evitarse (art. 514 C.C.).– Imprevisible

•No pude ser advertido con la suficiente anticipación.– Inevitable

•Resulta superior a las posibiliddes ordinarias para impedirlo.– Actual

•No es una eventualidad.– Inimputable

•Su produción ha sido ajena a la voluntad del deudor

EXIMENTES DE RESPONSABILIDAD

PROFESIONALCaso fortuito o Fuerza mayorEstado de necesidadCulpa del pacienteCulpa concurrente del paciente y del demandadoCulpa de un tercero por el que no se debe responderLimitaciones propias de la medicinaFracaso del tratamiento Error excusable Prescripción de la acción

PREVENCION DE LOS ERRORES EN MEDICINA

+ DESCUBRIMIENTO DE LOS ERRORESPrimero definir el problema.

La identificación eficiente y rutinaria forma parte de la practica hospitalaria; el personal debe tener mentalidad creativa.

+PREVENCION DE LOS ERRORES• La reducción de la confianza en la memoria

Ejm: No deben confiar en la memoria resultados de laboratorio .

• Mejorar del acceso a la informaciónEjm: los registros médicos, que facilitarían en el paciente la información sobre el , incluyendo los resultados de exploración y la medicación.

Inacción: El mayor Peligro

•Se establecerán nuevos parámetros, ello es negativo puesto que los tribunales deciden según las circunstancias de cada caso y son los casos emblemáticos los que tienen el mayor impacto.

•La notoria tendencia a asegurarse aumentará el interés en demandas judiciales.

•El nacimiento de la industria de los “cazadores de ambulancias” será dificil de extirpar.

Conclusiones• Errar es humano• Ser brillante o cuidadoso, no es suficiente • Los errores médicos no necesariamente

producen la muerte de pacientes • Los errores medicos son prevenibles • Debemos evolucionar, de una cultura de

la culpa a una cultura de la seguridad.