Stefan SchröderKlinik für Anästhesiologie, operative

Intensivmedizin, Notfallmedizin und

Schmerztherapie

Krankenhaus Düren gem. GmbH

Ernährung des Intensivpatienten

Wieviel darf es sein?

Vincent JL Crit Care Med 2005;33:1225

Komplexität intensivmedizinischer Entscheidungen

Give your patient a fast hug

(at least) once a day

Vincent JL Crit Care Med 2005;33:1225

feeding

analgesie

sedation

thrombembolic prophylaxis

head-of-the bed elevated

ulcer prevention

glucose control

Heyland DK et al. Crit Care Med. 2004 Nov;32(11):2260-6

Barr J et al. Chest. 2004 Apr;125(4):1446-57

Martin CM et al. CMAJ. 2004 Jan 20;170(2):197-204

Standardisierte Protokolle

zur Ernährung kritisch Kranker

• Reduktion von Morbidität und Mortalität

• Beatmungsdauer ↓

• Krankenhausaufenthaltsdauer ↓

• Outcome ↑

Fallbeispiel23 jährige Patientin mit

schwerer Sepsis bei Pneumonie

mit Pneumokokken

Dilemma der frühen Ernährung

Fremont RD and Rice TW (2015) Pros and Cons of Feeding the Septic Intensive Care Unit Patient. Nutr Clin Pract 30: 344-350

übernommen von Gunnar Elke, Kiel

Harvey SE et al. (2014) Trial of the Route of Early Nutritional Support in Critically Ill Adults. N Engl J Med 371:1673-1684

2388 Patienten entweder rein enteral oder rein

parenteral innerhalb 36h nach ITS-Aufnahme für 5

Tage ernährt

• „pragmatische“ Studie

• nicht verblindet

• Protokollbedingungen: Glucosekontrolle,

Maßnahmen zur Infektionsprävention

Kalorie-Studie –

Ist die Route entscheidend?

Harvey SE et al. (2014) Trial of the Route of Early Nutritional Support in Critically Ill Adults. N Engl J Med 371:1673-1684

Kalorie-Studie –

Ist die Route entscheidend?

Harvey SE et al. (2014) Trial of the Route of Early Nutritional Support in Critically Ill Adults. N Engl J Med 371:1673-1684

Kalorie-Studie –

Intervention zu kurz …

… um potentielle Nachteile der TPE zu detektieren?

Harvey SE et al. (2014) Trial of the Route of Early Nutritional Support in Critically Ill Adults. N Engl J Med 371:1673-1684

(Supplementary Appendix Online)

Kalorie-Studie –

Ist die Route entscheidend?

Behandlungsstrategie

Möglichkeit oraler Ernährung

Funktionierender

Gastrointestinaltrakt

Parenterale Ernährung+

„Darmzottenernährung“

Normale Kost+

Ergänzung mit Trinknahrung

Sondenernährung

Ja Nein

Ja Nein

Ergänzung

mit Sondennahrung

Ausreichende

Energiezufuhr

Ausreichende

Energiezufuhr

Ja Nein

Ergänzung

mit parenteraler Ernährung

Ja Nein

Abhängigkeit des Ernährungsbedarfs

• Alter

• Körperliche Konstitution

• Erkrankungsphase

• Grundumsatz

20–30 Jahre: 25 kcal/kg/Tag

30–70 Jahre: 22,5 kcal/kg/Tag

>70 Jahre: 20 kcal/kg/TagBei adipösen Patienten wird das Sollgewicht zugrunde gelegt.

Grundumsatz

Katabole

Ebbphase

Katabole

Flowphase

Anabole

Reparationsphase

Energ

iebedarf

Tage bis Wochen

ErkrankungsphaseSoffwechsellabiler Patient

ErkrankungsphasePhasenabhängige Energiezufuhr

• Katabole Ebbphase: GU x 0,6/ 0,8 Dauer 1 - 2 d

• Katabole Flowphase: GU x 0,8/ 1,4 Dauer 3 - 6 d

• Anabole Reparationsphase: GU x 1,2/ 1,8 Dauer 7 - 20 (60) d

• Schwerer Schock

• Schwere Azidose mit pH < 7,2

• Hypoxie mit PaO2 < 50 mmHg im

Akutgeschehen

Kontraindikation für eine Ernährung

SOP: Praxis des enteralen Kostaufbaus

1. Stufe 2. Stufe 3. Stufe 4. Stufe 5. Stufe 6. Stufe

Substrat

½ x 500 mlNutrison

MULTIFIBRE

1 x 500 mlNutrison

MULTIFIBRE

¾ x 1000 mlNutrison

MULTIFIBRE

Vor weitererSteigerung erst

ABFÜHRENlassen

1 x 1000 mlNutrison

MULTIFIBRE

1 x 1000 mlNutrison

MULTIFIBRE +1 x 500mlNutrison

MULTIFIBRE

2 x 1000 mlNutrison

MULTIFIBRE

Zufuhrrate10 ml / h 20 ml / h 30 ml / h 40 ml / h 60 ml / h 80 ml / h

Dauer24 Stunden 24 Stunden 24 Stunden 24 Stunden 24 Stunden 24 Stunden

Kalorien~250 kcal ~500 kcal ~750 kcal ~1000 kcal ~ 1500 kcal ~ 2000 kcal

1. Beginn der enteralen Ernährung innerhalb der ersten 24 Stunden mit der 1. Stufe bei fehlenden Kontraindikationen.

2. Ab der 5. Stufe sollte keine parenterale Ernährung mehr erfolgen.

3. Zur Transportkontrolle soll alle 4 Stunden aspiriert werden:

- Werden mehr als 200 ml aspiriert, wird die Rate auf die vorherige Stufe reduziert. Eine erneute Aspirationskontrolle erfolgt nach 4 h.

- Werden weniger als 200 ml aspiriert, wird die Zufuhrrate belassen. Eine erneute Aspirationskontrolle erfolgt nach 4 h.

- Werden weniger als 100 ml aspiriert, wird auf die nächste Stufe übergegangen. Eine erneute Aspirationskontrolle erfolgt nach 4 h.

Enterale Ernährung bei instabilen Patienten?

übernommen von Gunnar Elke, Kiel

Enterale Ernährung bei instabilen Patienten?

übernommen von Gunnar Elke, Kiel

Enterale Ernährung bei instabilen Patienten?

übernommen von Gunnar Elke, Kiel

Individuelles Monitoring der

Ernährungstherapie

übernommen von Gunnar Elke, Kiel

Parenterale Ernährung

Einzelsubstrate Dreikammerbeutel

SOP Parenterale Ernährung

SOP Parenterale Ernährung

Individuelles Monitoring der

Ernährungstherapie

übernommen von Gunnar Elke, Kiel

N Engl J Med 2011; 365: 506-517

Frühe (< 48 h) vs. späte (> 8 Tage) parenterale

Ernährung bei kritisch kranken Erwachsenen

EPaNIC-Studie

N Engl J Med 2011; 365: 506-517

Frühe (< 48 h) vs. späte (> 8 Tage) parenterale

Ernährung bei kritisch kranken Erwachsenen

EPaNIC-Studie

Zusammenfassung

• Enterale Ernährung früh beginnen (< 24 h),

wenn hämodynamisch stabil

• Standardisiertes Ernährungsregime

• Kalorien nach Substrattoleranz steigern

• Berücksichtigung von Alter, Gewicht, Größe und Erkrankung

• Zufuhrweg nach Klinik und Toleranz

• Metabolische Kontrolle

• Ausreichende Proteinzufuhr 1,2 – 2,0 g/kg KG/ Tag

• Organfunktionen beachten

→ ausreichend Proteine bei Nierenersatztherapie

Fallbeispiel23 jährige Patientin mit Z.n.

schwerer Sepsis bei Pneumonie

mit Pneumokokken

Körpergröße 170 cm

Körpergewicht 69 kg

Keine Katecholamine

Ausgeglichene Flüssigkeitsbilanz

Spontanatmung, CPAP 8, FiO2 30%

Diurese 50 ml/ h

Wach, befolgt Anweisungen

Ernährungstherapie?

Enteral oder parenteral

Kalorienziel

Enteral via MS mit ca. 2100 kcal

Der enterale Weg ist das Ziel ….