ERİŞKİN FEMUR TROKANTERİK BÖLGE KIRIKLARINDA ...kalça çivisi ile cerrahi olarak tedavi e...
Transcript of ERİŞKİN FEMUR TROKANTERİK BÖLGE KIRIKLARINDA ...kalça çivisi ile cerrahi olarak tedavi e...
TC ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI
ERİŞKİN FEMUR TROKANTERİK BÖLGE KIRIKLARINDA İNTRAMEDÜLLER KALÇA ÇİVİSİ İLE CERRAHİ TEDAVİ SONUÇLARI
DR. MUSTAFA SERKAN ZAİMOĞLU
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
PROF. DR. İSMET TAN
ADANA–2011
TC ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI
ERİŞKİN FEMUR TROKANTERİK BÖLGE KIRIKLARINDA İNTRAMEDÜLLER KALÇA ÇİVİSİ İLE CERRAHİ TEDAVİ SONUÇLARI
DR. MUSTAFA SERKAN ZAİMOĞLU
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
PROF. DR. İSMET TAN
ADANA–2011
I
TEŞEKKÜR
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim
Dalı’nda uzmanlık eğitimim süresince bilgi, beceri, tecrübe, sabır ve hoşgörülerini
esirgemeyen, yetişmemde büyük katkılarını gördüğüm değerli hocalarım; Prof. Dr.
İsmet Tan’a, Prof. Dr. Hüseyin Bayram’a, Prof. Dr. Mahir Gülşen’e, Prof. Dr. Serdar
Özbarlas’a, Prof. Dr. Mustafa Herdem’e, Prof. Dr. Yaman Sarpel’e, Prof. Dr. Emre
Toğrul’a, Doç. Dr. Cenk Özkan’a ve Yrd. Doç. Dr. Ömer Sunkar Biçer’e, asistanlığımın
son bir yılında aramıza katılan Op. Dr. Mehmet Ali Deveci’ye ve birlikte zevkle çalıştığım
bütün asistan arkadaşlarıma, servis, poliklinik ve ameliyathanede görev yapan tüm hemşire,
personel ve sekreterlere teşekkürü bir borç bilirim.
Anatomi Atlası ve Ders Kitabını, kaynak olarak kullanmamda gösterdikleri
kolaylıklardan dolayı Prof. Dr. Fahri Dere’ye ve Nobel Kitabevi’ne, ayrıca tezin istatistiksel
verilerinin oluşturulmasında gösterdikleri katkılardan dolayı Uz. Dr. Yaşar Sertdemir ve
Doç. Dr. Gülşah Seydaoğlu’na teşekkürlerimi sunarım.
Ayrıca bana her konuda destek olan aileme teşekkürlerimi ve sonsuz sevgilerimi sunarım.
Dr. Mustafa Serkan ZAİMOĞLU
II
İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR I İÇİNDEKİLER II ŞEKİL LİSTESİ III TABLO LİSTESİ IV KISALTMA LİSTESİ V ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER VI ABSTRACT-KEYWORDS VII 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER 2 2.1. Tarihçe 2 2.2. Kalça Anatomisi 4 2.2.1. Kemik Yapılar 4 2.2.2. Bağ Yapılar 5 2.2.3. Vasküler Yapılar 6 2.2.4. Kas Yapılar 7 2.2.4.1. Gluteal Bölge Kasları 7
2.2.4.2. Uyluk Dış Rotator Kasları 8 2.2.4.3. Uyluk Arka Bölgesi Kasları 8 2.2.4.4. Uyluk Ön Bölgesi Kasları 9 2.2.4.5. Uyluk İç Bölgesi Kasları 9
2.3. Kalça Biyomekaniği 10 2.4. Femur Trokanterik Bölge Kırıkları 13 2.4.1. İnsidans 13 2.4.2. Etyoloji 13 2.4.3. Klinik Belirti ve Bulgular 14 2.4.4. Radyolojik Değerlendirme 14 2.4.5. Trokanterik Kırıkların Sınıflaması 15 2.4.6. Trokanterik Bölge Kırıklarının Tedavisi 19 2.4.6.1. Konservatif Tedavi 19
2.4.6.2. Cerrahi Tedavi 20 2.4.6.2.1. İnternal Osteosentez Yöntemleri 20 2.4.6.2.2. Eksternal Osteosentez Yöntemleri 27 2.4.6.2.3. Artroplasti Yöntemleri 28
2.4.7. Komplikasyonlar 28 2.4.7.1. Ameliyat Tekniği İle İlgili Komplikasyonlar 28 2.4.7.2. Kırık Bölgesi İle İlgili Lokal Komplikasyonlar 29 2.4.7.3. Kırık Sonrası Sistemik Komplikasyonlar 30
3. GEREÇ VE YÖNTEM 31 4. BULGULAR 39 5. TARTIŞMA 47 6. SONUÇ VE ÖNERİLER 53 KAYNAKLAR 54 EKLER 59 ÖZGEÇMİŞ 69
III
ŞEKİL LİSTESİ
Şekil no Sayfa no Şekil 1. Sağ Femur Önden Görünüş 5 Şekil 2. Sağ Femur Arkadan Görünüş 5 Şekil 3. Femur Boynu ve Başının Beslenmesi (a,b) 7 Şekil 4. Gluteal Bölge ve Uyluk Arka Bölgesi Kasları 8 Şekil 5. Uyluk Ön Bölgesi Kasları (a.yüzeyl loj, b.derin loj) 9 Şekil 6. Frankel Şeması (a. Statik denge konumu, b. Dinamik denge konumu) 11 Şekil 7. Plak vida ile intramedüller çivi fiksasyonun biyomekanik karşılaştırılması 12 Şekil 8. Boyd ve Griffin sınıflaması 16 Şekil 9. Evans Sınıflaması 17 Şekil 10. Evans Jensen Sınıflaması 18 Şekil 11. Femur Trokanterik Bölge Kırıkları AO/OTA Sınıflaması 19 Şekil 12. Sabit Açılı AO Plakları 21 Şekil 13. Dinamik Kalça Vidası (Richards) ve Uygulama Seti 21 Şekil 14. Medoff Plağı 22 Şekil 15. Perkütan Kompresyon Plağı 22 Şekil 16. Talon Çivisi 23 Şekil 17. Lateral Destek Plağı 23 Şekil 18. Birinci ve ikinci jenerasyon Gamma Çivisinin farkları 24 Şekil 19. Proksimal Femoral Nail (PFN) 25 Şekil 20. a. Z efekti b. Ters Z efekti 25 Şekil 21. İMHS Cerrahi Seti 26 Şekil 22. İMHS (İntramedüller Hip Screw) 27 Şekil 23. Cilt Kesisi 35 Şekil 24. Çivi giriş noktasının belirlenmesi 35 Şekil 25. Çivinin Hazırlanması 36 Şekil 26. Kılavuz Tel Yerleştirilmesi 36 Şekil 27. Oyma işlemi 37 Şekil 28. Çektirme Vidası, merkezi kılıf, set vidası yer. 37 Şekil 29. Kırık Oluş Mekanizmasına Göre Yaş Dağılımları 40 Şekil 30. Hastaların Cinsiyete Göre Kırık Sınıflaması Dağılımı 40 Şekil 31. Kırık Sınıflamasına Göre Harris Kalça Skor Sonuçlarının Dağılımı 46 Şekil 32-39. Olgu Örnekleri 61-68 Not: Şekil 1,2,4,5 Anatomi Atlası ve Ders Kitabından Fahri Dere ve Nobel Kitabevi izniyle alınmıştır.
IV
TABLO LİSTESİ
Tablo no Sayfa no Tablo 1. Kalça Ekleminin Hareket Genişlikleri 10 Tablo 2. Hastaların Cinsiyete Göre Yaş Dağılımları 31 Tablo 3. Hastaların Cinsiyete Göre Kırık Yönü Dağılımı 31 Tablo 4. Hastaların Kırık Oluş Mekanizmasına Göre Dağılımı 32 Tablo 5. Eşlik Eden Lezyonların Dağılımı 32 Tablo 6. Cinsiyete Göre Eşlik Eden Ek Sistemik Hastalıkların Dağılımı 33 Tablo 7. Hastaların Cinsiyete Göre Kırık Oluş Mekanizması Dağılımı 39 Tablo 8. Ameliyat Sonrası Komplikasyonların Dağılımları 42 Tablo 9. Hastaların ölüm sürelerine göre dağılımları 43 Tablo 10. Hastaların Cinsiyete Göre Harris Kalça Skoru Değerlerinin Dağılımı 43 Tablo 11. Hastaların Cinsiyete Göre Harris Kalça Skoru Sonuçlarının Dağılımı 44 Tablo 12. Hastaların Harris Kalça Skoru Sonuçlarına Göre Yaş Dağılımları 44 Tablo 13. Kırık Oluş Mekanizmasına Göre Harris Kalça Skoru Sonuçlarının Dağılımı 45 Tablo 14. Ameliyata kadar geçen süre ile Harris skoru arasındaki ilişki 46
V
KISALTMA LİSTESİ
AİTK: Araç İçi Trafik Kazası ADTK: Araç Dışı Trafik Kazası AP: Antero posterior ASY: Ateşli Silah Yaralanması BT:Bilgisayarlı Tomografi DM: Diabetes Mellitus DMAH: Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin DVT: Derin Ven Trombozu HT: Hipertansiyon İMHS: İntramedüller Kalça Çivisi İV: İntravenöz KAH: Koroner Arter Hastalığı KY: Kalp Yetmezliği Max: Maximum Min: Minumum MRI: Manyetik Rezonans Görüntüleme Ort: Ortalama PE: Pulmoner Emboli PFN: Proksimal Femoral Çivi PFNA: Proksimal Femoral Çivi Antirotasyon PO: Postoperatif Sd: Standart Sapma SVH: Serebrovasküler Hastalık Tc99: Teknesyum 99m fosfat kompleksi TFN: Trokanterik Femoral Çivi
VI
ÖZET
Erişkin Femur Trokanterik Bölge Kırıklarında İntramedüller Kalça Çivisi İle Cerrahi Tedavi Sonuçları
Amaç: Bu çalışmanın amacı, Ekim 2007-Aralık 2011 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalına, femur trokanterik bölge kırığı tanısı ile başvuran ve intramedüller kalça çivisi ile cerrahi olarak tedavi edilen hastaların fonksiyonel ve radyolojik sonuçlarının değerlendirilmesidir.
Gereç ve Yöntem: Femur trokanterik bölge kırığı nedeniyle intramedüller kalça çivisi kullanılarak tedavi edilen 46 hasta geriye dönük olarak değerlendirildi. Hastalar demografik özelliklerinin yanı sıra, kırık tipi, eşlik eden sistemik hastalıkları, travma tipi, cerrahiye kadar geçen süre, ameliyat süresi ve komplikasyonlar açısından değerlendirildi. Radyolojik olarak kaynama süresi ve implant pozisyonu açısından değerlendirildi. Fonksiyonel değerlendirmede Harris kalça skorlama sistemi kullanıldı.
Bulgular: Hastaların 9’u kadın, 37’i erkekti. Ortalama yaşı 66,04 yıl (25-95 yıl) idi. Ortalama takip süresi 18,4 ay (6-42 ay) idi. Kırıkların % 65,2’i basit düşme, % 30,5’i trafik kazası ve % 4,3’ü ateşli silah yaralanması sonucu oluşmuştur. Ortalama kırık kaynama süresi 4 ay (3-6 ay arası) bulunmuştur. Bir hastada erken dönemde yara yeri enfeksiyonu, 2 hastada ise vida sıyrılması görüldü. Son takipteki Harris skoru ortalama 88,3 (64-100 arası) idi.
Sonuç: Trokanterik bölge kırıkları, genellikle yaşlı kişilerde, düşük enerjili travmalar sonucu görülür. Hastaların kırık öncesi aktivite düzeylerine erken dönebilmeleri için ilk seçenek cerrahi tedavi olmalıdır. İntramedüller kalça çivisi (İMHS), kapalı redüksiyon ile uygulanabilmesi, anatomik ve biyolojik tespit sağlaması, kısa ameliyat süresi, düşük kan kaybı, düşük komplikasyon oranları ve erken yük vermeye izin vermesi gibi avantajları nedeniyle bu bölge kırıklarının tedavisinde etkili ve güvenilir bir yöntemdir.
Anahtar Sözcükler: Trokanterik bölge kırıkları, kapalı redüksiyon,
intramedüller kalça çivisi (İMHS)
VII
ABSTRACT
A Surgical Treatment Results of Adult Regional Femoral Trochanteric Fractures With Intramedullary Hip Screw
Objective: The aim of the study is evaluation of the radiologic and functional results of the patients admitted to Balcali Hospital of University of Cukurova Medical Faculty, Department of Orthopedics and Traumatology between October 2007 to December 2011 with pertrochanteric fractures who were treated surgically by using intramedullary hip screw for internal fixation.
Materials and Methods: 46 patients who were treated for pertrochanteric fractures by using intramedullary hip screw evaluated retrospectively. Besides the demographic properties, type of fracture, comorbidities, type of trauma, time to surgery, operation time and complications have been evaluated. Radiologically, time for union and position of the implant were evaluated. For functional evaluation, we use Harris Hip Scoring System.
Results: 9 patients were female and 37 patients were male. Average age was 66.04 years (between 25-95 years). Mean follow-up was 18.4 months (between 6-42 months). 65.2% of the fractures resulted from simple falls while 30.5% caused from traffic accidents and 4.3% from gunshot injuries. Mean time for fracture healing was 4 months (between 3-6 months). One patient suffered from wound infection in early postoperative period and two patients had screw cut-out in the follow-up. The Harris Score was 88.3 (between 64-100) in the last follow-up.
Conclusion: Pertrochanteric fracture are usually diagnosed in elderly patients due to low energy traumas. The first choice off treatment must be surgical for early return to prefracture activity levels. The intramedullary hip screw (IMHS) is a reliable, safe and effective treatment for pertrochanteric fractures because of the advantages like application with closed reduction, providing anatomic and biological fixation, short surgical time, low blood loss and complication rate and allowing early weight bearing.
Key Words: Regional trochanteric fractures, closed reduction, an intramedullary hip screw (IMHS)
1
1. GİRİŞ
Son yüzyılda, tıp bilimindeki olumlu gelişmelere paralel olarak insanların
ortalama yaşam süresi anlamlı ölçüde artmıştır. İleri yaş grubundaki insanlarda, iyi
beslenememe ve hareketsizlik sonucu gelişen osteoporoz önemli bir sağlık problemidir.
Özellikle yaşlı hasta gurubunda femur trokanterik bölge kırıkları, düşük enerjili
travmalarla oluşabilmektedir.1 Bu kırıklar genç hastalarda daha az görülmekle beraber
sıklıkla yüksek enerjili travmalar ile oluşur.2
Trokanterik bölge kırıklarında, kanlanmanın iyi olmasından dolayı kaynamama
ve avasküler nekroz oranı oldukça düşüktür. Konservatif tedavi ile bu kırıkların
tedavisinde olumlu sonuçlar alınabilir.3 Ancak uzun süreli hareketsizlik hastalarda bası
yaraları, pulmoner emboli, konjestif kalp yetmezliği, tromboflebit oluşumu ve
depresyona gidişi hızlandırmaktadır. Yaşlı hastalarda uzun süre yatağa bağlı kalmanın
doğuracağı kompliksyonlar mortalite ve morbiditenin artmasına neden olmaktadır.
Bu hasta grubunda uygulanacak tedavi yöntemleri, en kısa sürede hastanın ayağa
kaldırılmasına ve hareketliliğine izin veren, yeterli redüksiyon ve sağlam bir tespit
sağlayan, böylece hastanın kırık öncesi duruma dönmesini sağlayarak önemli
komplikasyonların önüne geçilmesini hedef almalıdır.2,4
Yerinden oynamamış, stabil trokanterik femur kırıklarında internal tespitler
genellikle erken iyileşmeyi ve hareketliliği sağlamaktadır. Posteromedial kortikal bölge
desteğinin olmadığı instabil trokanterik femur kırıklarında ise birçok tedavi metodu
denenmiş ancak hala en etkin tedavi algoritması hakkında fikir birliğine varılamamıştır.
Biz çalışmamızda erişkin femur trokanterik bölge kırıklarının tedavisinde
internal tespit yöntemi olarak kullanılan intramedüller kalça çivisinin (İMHS) klinik,
radyolojik ve fonksiyonel sonuçlarını değerlendirmeyi amaçladık.
2
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Tarihçe Kalça kırıkları için konservatif tedavi Hipokrat döneminden beri denenmektedir.
Kalça kırıklarının tedavisi ile ilgili ilk tarihsel bilgi Fransız cerrah Ambroise Pare’ye
aittir. 16. yüzyılda yaşayan Pare (1510-1590) kalça kırıklarının uygun pozisyon ve
istirahatle iyileşebileceğini belirtmiştir.3
1860’da Philips, femur boyun kırıklarını femur proksimalinden ve distalinden
traksiyon yaparak tedavi etmiştir.3
1900’de Amerikalı Davis ve Da Costa, marangoz vidaları ile femur boyun kırığı
tespiti yapmışlardır.6
1902’de Whitman, traksiyonla redüksiyon uygulayarak, abdüksiyonda pelvi-
pedal alçı yapmıştır. 1907’de Steinmann ve Kirschner kendi adları ile anılan çivi ve
telleriyle femur distalinden iskelet traksiyonu yapmışlardır.3
1912’de Fred Albee, anterior ve lateral insizyonlar ile açık redüksiyon ve tibia
grefti ile tespit uygulamıştır. Yine aynı yıl Sherman tarafından paslanmaz çeliğin
cerrahi kullanımı tanıtılmıştır.5
1923’de Russell, Böhler ve Braun, traksiyonla konservatif tedavi denemişlerdir.
1933’de Leadbetter, kalça 90° fleksiyonda, bacak abduksiyonda ve iç rotasyonda
alçı ile tesbiti önermiştir. Zamanın mevcut şartlarında konservatif tedavinin kötü
sonuçları nedeni ile cerrahi tedavi arayışları devam etmiştir.3
Femur boynuna yerleştirilen üç kanatlı çiviyi, 1925’de Smith Petersen
uygulamaya geçirmiştir.6
1930’ların sonunda Thornton, kanüllü Smith Petersen çivisi ve plaklı çivileri
geliştirerek internal tespit yöntemini ortaya koydu. 1934’de Jewett, sabit açılı Jewett
plağını geliştirmiştir. 1937’de Stuck ve Venable vücutta en az reaksiyon yapan vitallium
alaşımını kullanmaya başladı.7
1941’de Jewett tek parça halindeki üç kanatlı çivi ve yan plağını kullanmaya
başladı. 1943’de Bowt, 1944’de A.T.Moore, femur başına giren bir kamanın bulunduğu
plakla tespit yöntemini uygulamışlardır. Yine 1944’de Neufield ve 1945’de Bosworth
kamalı plaklarını uygulamaya başlamışlardır.3
3
Sabit açılı plaklarla yaşanılan problemler nedeniyle McLaughlin 1947’de
ayarlanabilir açılı bir sistem ve 1953’de Pugh, iç içe kayan teleskop çivisini
geliştirmiştir.
Masie, 1958’de kayan ve kompresyon etkisi gösteren çiviyi geliştirmiş, daha
sonra bu çivilere Richards firması tarafından ‘‘çektirme vidası’’ eklenmiştir.8
1958’de Müller’in, AO’nun vida ve plak serilerini ortaya koyması, kırıklarda
kompresyonlu tespit görüşünü güçlendirdi. 1960’ın başlarında Müller-Allgöwer-
Villenegger ve ark. AO grubu olarak dinamik kompresyon plakları, kondil plakları, 95°
açılı plaklar, kalça için açılı plaklar kullanmaya başladılar.
Küntscher 1966’da, kendi intramedüller çivisini kullanmıştır. 1986’da Klemm
bunu geliştirerek distal ve proksimali kilitlenebilen çiviyi geliştirmiştir.
1950’de Lezius’un tanımladığı fakat 1968’de Ender’in uygulamaya başladığı
kondilosefalik çiviler, intertrokanterik kırıklarda kullanılmıştır.
1984’de Russell–Taylor, 1967’deki Zickel’in sistemine benzer olarak fakat
proksimalindeki çivi deliklerinden femur boynuna 6.5 mm ve 8 mm çapında iki vida
yerleştirerek tespit yapmıştır.3
Osteoporotik hastalarda osteosentez materyalini kemik içinde daha stabil hale
getirebilmek düşüncesiyle 1973’de Harrington instabil intertrokanterik kırıklarda kemik
çimentosu (metilmetakrilat) uygulamıştır.9
Eksternal fiksatör uygulaması ilk kez 1949’de Scott tarafindan başlatılmıştır.10
1984’de De Bastiani, 1988’de Mitkoviç ve Girgin bu uygulamayı devam ettirmişlerdir.
1990’lı yıllarda Gamma çivisi kullanılmaya başlanmıştır. Gamma çivisinin
komplikasyonlarının fazla olması üzerine Gamma çivisi modifiye edilerek 1995 yılında
İntramedüller kalça çivisi (İMHS) üretilmiştir. 1998 yılında femur boynuna ikinci bir
vidanın gönderilmesine izin veren proksimal femoral çiviler (PFN) üretilmiştir.11
Artroplasti
Femur başının yerini alacak bir protez yapma çalışmaları 1890’lara uzanır.
Önceleri altın ve platinden, fildişinden hatta şimşir ağacından yontularak yapılan
protezler az sayıda denenmiştir. 1946’da Fransız Judet kardeşlerin yaptığı akrilik femur
başı protezi yaygın şekilde kullanılan ilk protezdir. 1950’li yıllarda çok sayıda
kullanılan protez; zamanla aşınma, kırılma ve yabancı doku reaksiyonu gibi
komplikasyonların çok görülmesi nedeniyle terk edilmiştir. Femurun medullası içine
4
giren, sapı madeni olan ilk femur başı protezi Amerika’da Austin T.Moore tarafından
kullanılmıştır. Femur proksimalinde tümör olan bir hastada ilk kez kullanımı
yayınlandıktan sonra, 1950’lerde daha da geliştirilmiş, sapında pencere olan modeli
yaygın kullanıma girmiştir. Frederick Thompson’un femur başı protezi de 1951’den
sonra aynı şekilde yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Aynı yıllarda ve daha
sonraları değişik tiplerde başka madeni femur başı protezleri de yapılmış, fakat başarılı
olunamamıştır. A.T. Moore ve F. Thompson protezleri ise 1950’den beri bütün dünyada
standart tedavi şekline girmiş ve değişik endikasyonlarda kullanılmışlardır. Fakat
zamanla parsiyel kalça protezlerinin komplikasyonlarının ortaya çıkmasıyla ve 1974
yılında Gilberty ve Bateman’ın ayrı ayrı geliştirdikleri bipolar kalça protezinin ve ayrıca
total kalça protezinin geliştirilmesiyle kullanım alanı azalmıştır.12
2.2. Kalça Anatomisi
2.2.1. Kemik Yapılar
Femur Kemiği
Üst uç yuvarlaktır ve küre şeklinde bir eklem yüzü vardır. Bu yuvarlak kısma
caput femoris denir. Caput’u cisme bağlayan kısma femur boynu denir. Diafiz ekseni ile
boyun ekseni 120°-130°’lik bir açı ile birleşirler. Bu açıya kollodiafizer açı denir.
Femur boynunun cisimle birleştiği yerin arka dış ucunda trokanter major denilen büyük
çıkıntı vardır. Femur boynunun altında kemik cisminin arka-iç tarafında trokanter minör
denilen bir çıkıntı daha mevcuttur. Arkada iki çıkıntı arasında uzanan kabartıya
intertrokanterik krest denir (Şekil 1, 2). Femur’un alt ucu daha kalındır. Alt ucun
ortasında interkondiler çukur bulunur. Bu çukurun iki yanında medial ve lateral
kondiller yer alır. Bunların üstünde tibia ile eklem yapan yüzler vardır. Ön tarafta iki
kondilin yüzleri birleşerek patellar yüzü meydana getirirler. Kondillerin arka yüzünden
geçen bir çizgi ile femur boynu ekseni arasında 12°’lik bir anteversiyon açısı vardır.13
5
Şekil 1. Sağ Femur Önden Görünüş13 Şekil 2. Sağ Femur Arkadan Görünüş13
2.2.2. Bağ Yapılar
İliofemoral Bağ: Bağların en önemlisidir. Kalçanın hiperekstansiyonunda ve iç
rotasyonunda gerilir ve bu hareketlerin aşırı olmasına engel olur.
İskiofemoral Bağ: Fleksiyonda gevşer, femur başı ve asetabulum arasındaki temas
yüzeyini azaltarak hareketi kolaylaştırır.
Pubofemoral Bağ: Bu bağ abduksiyon’da gerilir ve adduksiyon’u kolaylaştırır.
Kapitis Femoris Bağı: Kalça ekleminin iç bağıdır. İçinden medial epifizyel damarlar
(a. capitis femoris) geçerler.13
6
2.2.3. Vasküler Yapılar
Alt ekstremitenin ana arteri eksternal iliak arterin devamı olan femoral arterdir.
Derin femoral arter inguinal ligamentin inferiorunda femoral arterden ayrılır. Derin
femoral arterin dalları medial ve lateral sirkumfleks arterler, perforan arterler, musküler
dallar, desendan geniküler arterdir.
Proksimal femuru besleyen arterler ekstrakapsüler arteryel çember, asendan
servikal dallar ve ligamentum teres arteri olarak üç grupta incelenmektedir.
Ekstrakapsüler Arteriel Çember
Posteriorda medial femoral sirkumfleks arterin büyükçe bir dalının, anteriora
doğru uzanarak lateral femoral sirkumfleks arterden uzanan dallarla birleşmesi sonucu
oluşur. Süperior ve inferior gluteal arterler de bu çembere uzantılar vererek dolaşıma
katkıda bulunmaktadırlar (Şekil 3).
Asendan Servikal Dallar
Ekstrakapsüler arteryel çemberden çıkarlar ve eklem kapsülünü delerek
kapsülün orbiküler liflerinin altından femur başına doğru uzanırlar. Asendan servikal
arterler; anterior, medial, posterior ve lateral olmak üzere dört kısma ayrılırlar. Femur
başı ve boynuna ulaşan kanın önemli bir kısmı lateral gruptan sağlanmaktadır. Sinovyal
kıvrımların ve fibröz uzantıların altında ilerleyen asendan arteryel grup eklem
kıkırdağına kadar uzanır. Bu arterler retinakular arterler olarak da bilinir. Eklem
kıkırdağı kenarında bu arterler “subsinoviyal arteriel çember” olarak tanımlanan ikinci
bir çember oluştururlar. Bu çember anatomik varyasyona göre tam ya da kısmi olabilir
ve buradan femur başına giren epifizyel arterler ayrılırlar.
Ligamentum Teres Arteri
Obturator arterin asetabular dalından ayrılır ve yetişkinlerde femur
proksimalinin % 20’sini besler.
Femoral besleyici (nutrisyen) arter, femurun intertrokanterik ve subtrokanterik
bölgesinin beslenmesini sağlayan en önemli yapıdır. Tek ise genelde arteria profunda
femorisin ikinci delici dalından, iki adet bulunuyorsa bir ve üçüncü delici dallarından
ayrılır.14
7
a b
Şekil 3. Femur Boynu ve Başının Beslenmesi (a,b) 14
2.2.4. Kas Yapılar
2.2.4.1. Gluteal Bölge Kasları 13
Gluteus Maksimus Kası
Linea glutea posterior’un arkasından sakrum, koksiks ve sakrotuberal
ligamentlerin arka yüzünden ve aponeurosis glutealis’ten başlar. Kısmen (1/4)
tuberositas glutea’ya, kısmen de traktus iliotibialis’e yapışır (3/4). Uyluğun en kuvvetli
ekstansörü’dür. Siniri N.gluteus inferior’dur.
Gluteus Medius Kası
Linea glutea anterior ve linea glutea posterior arasındaki sahadan başlar. Lifler
kısa ve kuvvetli bir tendonla trokanter majör’ün dış yüzüne eğik olarak yapışırlar.
Uyluğa abdüksiyon ve iç rotasyon yaptırır. Uyluk tespit edildiği zaman en kuvvetli
çalışır. Bu hareket yürüme sırasında pelvisin, yerden teması kesilmiş ekstremite tarafına
düşmesini önler. Siniri N.gluteus superior’dur.
Gluteus Minimus Kası
Linea glutea anterior ile linea glutea inferior arasındaki sahadan başlar.
Trokanter majör’ün ön kenarına yapışır.
8
2.2.4.2. Uyluk Dış Rotator Kasları
Bunlar gluteus maksimus ile kaplanmış 6 küçük kastan ibarettir (Şekil 4).
Bunlar; Piriformis, Obturator İnternus, Gemellus Süperior, Gemellus İnferior,
Kuadratus Femoris ve Obturator Eksternus kaslarıdır. Bu kaslar uyluğa dış rotasyon
yaptırırlar ve kalça eklemini tespit ederler. Piriformis ve Obturator İnternus kasları aynı
zamanda abdüksiyon yaptırırlar. Kuadratus Femoris ve Obturator Eksternus kasları da
addüksiyon yaptırabilirler.13
2.2.4.3. Uyluk Arka Bölgesi Kasları
Bu bölgedeki Biceps Femoris, Semitendinosus ve Semimembranosus isimli
kaslara topluca “hamstring grubu” kaslar denir. Bu grup kaslar aynı yerden başlayıp,
aynı sinirden innerve edilirler. Kaslar önce kalça eklemi, sonra diz eklemi olmak üzere
iki eklemi birden çaprazlarlar. Kalçanın asıl ekstansörleri ve dizin fleksörleridirler.
Bacak ve uyluk tespit edildiği zaman gövdeye ekstansiyon yaptırırlar (Şekil 4).13
Şekil 4. Gluteal Bölge ve Uyluk Arka Bölgesi Kasları13
9
2.2.4.4. Uyluk Ön Bölgesi Kasları
Tensor Fasya Lata, Sartorius ve Kuadriseps Femoris olmak üzere üç kası vardır.
Ayrıca bu bölgede karın arka duvarında gördüğümüz İliacus ve Psoas Majör’ün ortak
tendonları kas lakunasından geçerek femur’a yapışırlar (Şekil 5).13
2.2.4.5. Uyluk İç Bölgesi Kasları
İç bölgede yer alan kasların asıl görevleri uyluğun addüksiyonu olduğu için
bunlara topluca “addüktör kaslar” da denir. Addüktör kaslar; Pektineus, Grasilis,
Addüktör Magnus, Addüktör Brevis, Addüktör Longus ve Obturator Eksternus
kaslarından oluşmuştur. Addüktör’ler Pectineus dışında N.obturatorius tarafından
innerve edilirler (Şekil 5).13
a b
Şekil 5. Uyluk Ön Bölgesi Kasları (a.yüzeyl loj, b.derin loj)13
10
2.3. Kalça Eklemi Biyomekaniği
Kalça ekleminin fonksiyonları, Tablo 1’de gösterilen hareket genişlikleri
içerisinde gerçekleştirilir.
Tablo 1. Kalça Ekleminin Hareket Genişlikleri15
Fleksiyon 135°
Ekstansiyon 10-30°
Abduksiyon 40-45°
Adduksiyon 20-30°
İç Rotasyon 35-40°
Dış Rotasyon 45°
İç Rotayon ( 90° fleksiyonda) 45°
Dış Rotasyon ( 90° fleksiyonda) 40°
Abduksiyon ( 90° fleksiyonda) 65-90°
Adduksiyon ( 90° fleksiyonda) 40°
Pauwels, Bombelli, Paul, Inmann ve birçok araştırmacı kalça biyomekaniği ile
ilgili çalışmalar yapmışlardır.3,15 Normal bir kalçada femur proksimaline kompresyon
ve eğilme kuvvetleri etki etmektedir. Bu kuvvetler proksimal femurdaki trabeküler
sistem tarafından düzenli bir şekilde iletilmekte ve dağıtılmaktadır. Yürüme esnasında
topuk yere değdiği anda femur başının anterosuperomediali, parmakların yerden
kalktığı esnada ise femur başının posterosuperolaterali yük almaktadır.3,15 Kasların
oluşturduğu kuvvet kolu ile yerçekiminin oluşturduğu kuvvet kolu arasındaki ilişkide
küçük değişiklikler olduğunda, femur başına binen yüklerde de değişiklikler olur.
Kalça hem statik hem dinamik halde iken yüklenmektedir. Dinamik halde
hareket için gerekli olan kas kontraksiyonları da göz önüne alınırsa, yürüme sırasında,
basma fazında kalçaya binen yük vücut ağırlığının 5-6 katına ulaşmakta, salınım fazında
ise vücut ağırlığı kadar olmaktadır.15
Statik konumda ayakta dururken, Pauwels’e göre her iki kalçaya etki eden
yükler eşittir.16 Tek kalçaya binen yük gövde ağırlığının yarısı kadar veya üçte birinden
11
daha azdır. Normalde S5 önünden geçen vücut ağırlığı vektörü, abdüktör kas kuvveti
tarafından dengelenir. Yürümenin salınım fazında bir tarafın ekstremitesi yerden
kaldırıldığında o tarafın ağırlığı gövde ağırlığına eklenecek ve normalde tam gövdenin
ortasından geçen ağırlık merkezi karşı tarafa kayacaktır. Bu durumda dengeyi abdüktör
kas kuvveti sağlamaktadır.
Femur başı rotasyon merkezi olacağı için, femur başı merkezini etkileyen
bileşke kuvvet (R)’in büyüklüğü, abdüktör kas gücü (M) ve vücut ağırlığı (K)
kuvvetlerinin vektöryel toplamına eşittir (Şekil 6). Yapılan çalışmalar sonucunda, vücut
ağırlık çizgisinin femur başı rotasyon merkezine olan uzaklığının (OC) abdüktör
kasların femur başı merkezine olan dikey uzaklığının (OB) üç katı olduğu tespit
edilmiştir. Pelvis’in dengede kalabilmesi için kaldıraç kanunu prensiplerine göre;
Kuvvet x Kuvvet kolu = Yük x Yük kolu olmalıdır. Bu durumda;
M x OB = K x OC ve M = K x OC / OB’dir.
OC = 3 x OB ve M = K x 3 OB / OB ise M =3 K
R = M + K olduğuna göre, M = 3K ise R = 4 K’dır.
Şekil 6. Frankel Şeması (a. Statik denge konumu, b. Dinamik denge konumu)15
12
Burada, R = 4 x 5 / 6 (~ 3,4) vücut ağırlığıdır. Görüldüğü gibi tek kalçaya etki
eden yüklerin toplamı vücut ağırlığının 3 katından fazladır. Buradan da anlaşılacağı
üzere, yük taşıyan bir kalçada pelvisin dengede olabilmesi için abdüktör kas kuvvetinin
vücut ağırlığı momentinin üç katı kadar kuvvete sahip olması gereklidir. Bununla
beraber tırmanma, koşma, atlama gibi hareketlerde vücut ağırlığının yaklaşık 10 katı
kadar yük kalça eklemi üzerine binmektedir.3,15
Şekil 7. Plak vida ile intramedüller çivi fiksasyonun biyomekanik karşılaştırılması16
Kalça kırıklarında plak vida ile fiksasyonda kaldıraç kolu (D), intramedüller çivi
ile fiksasyondaki kaldıraç kolundan (d) daha uzun olduğu için (F x D > F x d)
makaslama kuvveti daha fazla olacağından intramedüller çivi ile fiksasyon biyomekanik
açıdan daha avantajlıdır (Şekil 7).16
13
2.4. Femur Trokanterik Bölge Kırıkları
2.4.1. İnsidans
İntertrokanterik kırıkların insidansı gittikçe artmaktadır. Amerika’da yılda
250.000 olgu görülmekte ve 2040’da bu sayının 500.000 olacağı tahmin edilmektedir.17
İntertrokanterik kırıklar daha çok 65 yaş üstü insanlarda görülürler. Ortalama yaş 66-76
yılları arasındadır.3,18-22
Değişik serilerde kadınlarda erkeklere oranla 2 ile 8 kat daha fazla görüldüğü
bildirilmiştir. Kadınlarda sık görülmesinin nedenleri arasında metabolik kemik
hastalıklarına daha sık maruz kalmaları, pelvis yapısının daha geniş ve femur boyun-
cisim açısının daha dar olması, daha uzun yaşam sürelerinin olması
gösterilmiştir.2,18,20,22-24
Yapılan bir çalışmada kadınlarda 30 yaşından sonra, kalça kırığı isidansının her
5-6 yılda 2 katına çıktığı ve 85 yaş üstü kadınlarda ise yılda binde 18’e ulaştığı
saptanmıştır.1
2.4.2. Etyoloji
Femur trokanterik bölge kırıkları genç erişkinlerde yüksek enerjili travmalardan
sonra görülmekte olup özellikle trafik kazaları ve yüksekten düşme önemli nedenler
arasında sayılmaktadır. Buna karşın, yaşlı hasta grubunun neredeyse tamamında ise
neden; basit ev içi düşmeleri gibi düşük enerjili travmalardır. Yaş ilerledikçe
serebrovasküler olaylar, görme bozuklukları, kas gücünde azalma, hiper-hipotansiyon
atakları ve reflekslerde azalma olmaktadır. Bunlar basit ev içi düşmeleri artırır.25-30
Femur trokanterik bölge kırıklarının genç ve orta yaşlı bireylerde tekrarlayan
mekanik stresler sonucu stres kırığı olarak ortaya çıkabildiği de bildirilmiştir.25
Doğrudan darbe sonucu oluşan kırıklar, büyük trokanter üzerine düşme sonucu
olurken; dolaylı darbe ile oluşanlar ise bacak abdüksiyonda iken düşme sonucu ayak
veya uyluğun yukarı doğru itililmesi ve femur başının asetabuluma çarpması ile,
kansellöz kemikten yoğun olan trokanterik bölgede kırık oluşur. Ayrıca İliopsoas
kasının küçük trokanter veya abdüktör kasların büyük trokanter üzerine uyguladıkları
ani çekme kuvvetleriyle de kopma kırıkları oluşabilir.2,18
Femur trokanterik bölge kırıkları sıklıkla ileri yaşlarda görülmekte ve yaşla
birlikte artış göstermektedir. Bunun nedeni yaşla birlikte osteoporozda artıştır.
14
Osteoporotik femurun total gücünün, normal femurun gücüne göre % 40 daha az olduğu
belirtilmiştir.27,28,31,32 Özellikle osteoporotik hastalarda kırığı kolaylaştıran risk
faktörleri olarak kadın cinsiyet olmak, ileri yaş, demans, kötü sağlık durumu, östrojen
eksikliği, sigara kullanımı, alkol, aktif olmayan yaşam tarzı, yetersiz kalsiyum alımı gibi
durumlar sayılabilir.33,34
2.4.3. Klinik Belirti ve Bulgular
Trokanterik bölge kırığı olan hastalar genelde geçirilmiş bir travmayı takiben
kalça bölgesinde ağrı ve yürüyememe şikayeti ile acil servise başvururlar. Bu hastalarda
travmanın oluş şekli, hastanın yaşı, mevcut hastalıkları ve klinik görünümü bize tanı ve
tedavide yardımcı olur. Hastanın şuur durumu, mevcut dahili hastalıkları ve ilave
travma hikayesi mutlaka sorgulanmalıdır.
Trokanter majör çevresinde palpasyonla hassasiyet ve kalça hareketleri sırasında
ağrı mevcuttur. Bu bölge kırıkları hem geniş alanı tutması hem de parçalı olması
nedeniyle femur boyun kırıklarına göre daha ağrılıdır. Uyluk üst kısmı kanama ve ödem
nedeniyle şiştir. Uyluk ve gluteal bölgeye yayılan ekimoz gelişebilir. Etkilenen tarafın
ekstremitesinde kısalık, dış rotasyon ve addüksiyon deformitesi sıktır.35
2.4.4. Radyolojik Değerlendirme
Kalça kırığının standart radyolojik incelemesi pelvisin ön-arka grafisi, etkilenen
kalçanın ön-arka ve yan grafilerinden oluşur.2,3 Özellikle yer değiştirmemiş kırıkların
tanısında pelvis ön-arka grafisi, sağlam kalça ile etkilenen kalçanın karşılaştırılmasına
imkan sağlar. Kalça ön-arka grafisi çekilirken uyluğun 10-15° iç rotasyona alınması
femur boynunun anteversiyonunu yenecek ve proksimal femurun gerçek ön-arka
grafisinin çekilmesini sağlayacaktır. Lateral kalça grafisi özellikle posterior korteksdeki
kırık fragmaların değerlendirilmesi ve proksimal fragmanın sagittal plandaki
oryantasyonunun anlaşılması açısından önem taşır. Parçalı kırıklarda traksiyonda grafi
çekilmesi parçalanmanın net olarak anlaşılması ve ameliyatın planlanması açısından
yararlı olacaktır.
Çok parçalı kırıkların konfigürasyonunun anlaşılması açısından bilgisayarlı
tomografi (BT) nadiren kullanılır. Bazen intertrokanterik kırıklar ilk grafilerde
gözlenemeyebilir. Kalça kırığı şüphesi yüksek olan ve radyografide bir patoloji
15
gözlenmeyen bu grup hastalarda Tc99 ile yapılan kemik sintigrafisinden
faydalanılabilir.36 İlk 24 saatte yüksek duyarlılığı nedeniyle bazı olgularda MRI
gerekebilir.37
2.4.5. Trokanterik Kırıkların Sınıflaması
Tedavinin planlanması ve prognozun belirlenebilmesi açısından bugüne kadar
çeşitli sınıflamalar tanımlanmıştır.2,18,23 Sınıflamada en çok dikkat edilen, kırıkların
stabil veya instabil kırıklar olarak ayırt edilebilmesidir.18,19,23 Stabil kırıklar trokanter
minörün sağlam olduğu ve parçalanmanın olmadığı kırıklar olarak tarif edilmektedir.
Stabil kırıklarda redüksiyon sonrası medial ve posteriorda devamlılık korunmuştur. Bu
kırıklar varus veya retroversiyona deplase olmazlar. İnstabil kırıklar, medial ve
posteriorda deplase parçalı fragmanın olduğu kırıklardır. Ayrıca ters oblik kırıklar da
instabil olarak kabul edilirler. Kırık stabilitesinin belirlenmesinde trokanter minör
önemli rol oynar. İnstabil kırık değerlendirilmesinde sadece trokanter minörün ayrılması
yetmez, parçanın büyüklüğü ve deplasman miktarı da önemlidir.2,19
Yaygın kullanılan sınıflama sistemleri şunlardır; Boyd ve Griffin sınıflaması,
Evans sınıflaması, Tronzo sınıflaması, AO/OTA sınıflaması, Evans-Jensen sınıflaması
ve Modifiye Evans (Kyle) Sınıflaması.2,3,18,39
Boyd ve Griffin Sınıflaması (1945)3
Kırığın redükte edilebilirliğine göre dört tip kırık tarif edilmiştir (Şekil 8).
Tip 1: Trokanter çizgisi boyunca yer değiştirmemiş iki parçalı kırık.
Tip 2: İki planlı, ana kırık hattının trokanter çizgisi üzerinde bulunduğu ilave kırık
hatları ile beraber olan kırıklar.
Tip 3: Küçük trokanteri içine alan ve kırık hattının distale doğru uzandığı
subtrokanterik kırıklar; parçalı olabilir, instabildir.
Tip 4: Trokanterik ve subtrokanterik bölgelerde en az iki planda kırık hattı vardır.
Kırık spiral veya oblik olabilir. Kelebek fragman bulunabilir, instabildir.
16
Şekil 8. Boyd ve Griffin sınıflaması3
Evans Sınıflaması (1949)2
Evans, kırıkları stabil ve instabil olarak ayırarak basit bir sınıflandırma sistemi
önermiştir (Şekil 9). Stabil olmayan kırıkları ise, anatomik ya da anatomiye yakın
redüksiyon ile stabilite sağlanabilecekler ve anatomik redüksiyon ile stabilite
sağlanması güç olanlar olarak ikiye ayırmıştır.
Tip 1: İntertrokanterik hat boyunca uzanan kırıklardır.
a. Yer değiştirmemiş iki parçalı kırık (stabil).
b. Yer değiştirmiş iki parçalı kırık (stabil).
c. Trokanter minörün kırıldığı üç parçalı kırık (instabil).
d. Trokanter minör ve majorun kırıldığı dört parçalı kırık (instabil).
Tip 2: Ters oblik kırık (instabil).
17
Şekil 9. Evans Sınıflaması (1949)2
Evans Jensen Sınıflaması (1980)39
Tip 1: Basit, ayrılmamış iki parçalı kırıklar.
Tip 2: İki parçalı ve ayrışmış kırıklar.
Tip 1 ve 2 kırıklar stabildir. Her iki planda 4 mm’den daha az kırık aralığı mevcuttur.
Hastaların % 94’ünde anatomik redüksiyon sağlanabilir.
Tip 3: Büyük trokanter parçasının ayrılmış olduğu üç parçalı kırıklar.
Tip 4: Küçük trokanter parçasının ayrılmış olduğu üç parçalı kırıklar.
Tip 3 kırıklarının % 33’ünde, Tip 4 kırıklarının % 21’inde anatomik redüksiyon
sağlanabilir. Tespit sonrası redüksiyon kaybı oranı Tip 3’de % 55, Tip 4’de % 61 olarak
bildirilmiştir.
Tip 5: Dört parçalı kırıklar (Şekil 10).
Tip 5 kırıkların % 8’inde redüksiyon sağlansa da sonrasında % 78 oranında redüksiyon
kaybı bildirilmiştir.
18
Şekil 10. Evans Jensen Sınıflaması39
AO/OTA (Orthopaedic Trauma Association) Sınıflaması (1996)18
Alfanumerik sınıflamasında tip 31-A olarak adlandırılmıştır (Şekil 11).
3 1-A Proksimal femur trokanterik bölge kırıkları
3 1-A1 Basit Pertrokanterik Kırıklar
3 1-A1.1 İntertrokanterik çizgi boyunca
3 1-A1.2 Trokanter majora uzanan
3 1-A1.3 Trokanter minorün altında
3 1-A2 Parçalı Pertrokanterik Kırıklar
3 1-A2.1 Tek ara fragmanlı
3 1-A2.2 Multipl ara fragmanlı
3 1-A2.3 Trokanter minorün 1cm’den fazla altına uzanan
3 1-A3 Ters Oblik İntertrokanterik Kırıklar
3 1-A3.1 Basit oblik
3 1-A3.2 Basit transvers
3 1-A3.3 Çok parçalı
19
Şekil 11. Femur Trokanterik Bölge Kırıkları AO/OTA Sınıflaması18
2.4.6. Trokanterik Bölge Kırıklarının Tedavisi
Femur trokanterik bölge kırıkları tedavi seçenekleri açısından birçok farklılık
gösterirler. Özellikle femur trokanterik bölge kırıklarındaki tedavi seçeneklerinin ve
cerrahi yöntemlerin fazla oluşu, araştırmaları bu anatomik lokalizasyona
yönlendirmiştir. Uygulanacak her yöntemin amacı, büyük çoğunluğu yaşlı ve çeşitli ek
sistemik hastalıkları olan bu hastaları, kırık öncesi yaşamlarına bir an önce geri
döndürmek ve yeterli bir kırık iyileşmesini sağlamak olmalıdır.40
2.4.6.1. Konservatif Tedavi
Femur trokanterik bölge kırıklarının tedavisinde çok büyük oranda terk edilmiş
yöntemdir.1960’lı yıllardan önce uygun tesbit araçlarının henüz kullanıma sunulmadığı
dönemde bu kırıkların tedavisinde kırık iyileşmesi tamamlanana kadar traksiyon ve
uzamış yatak istirahatı uygulanmaktaydı. Bu yaklaşım yaşlı hastalarda oldukça yüksek
20
komplikasyon oranlarına neden olmaktaydı. Dekübit ülserleri, idrar yolu enfeksiyonları,
eklem kontraktürleri, pnömoni ve tromboembolik olaylar sıklıkla görülen
komplikasyonlardır.40,42 Bununla birlikte iyileşme varus deformiteli ve kısalığın eşlik
ettiği şekilde sonlanmaktaydı.3,12,40 Yapılan bir çalışmada, traksiyonda izlenen femur
trokanterik bölge kırıklı olgularda mortalite hızı % 34 iken, internal tesbit uygulanmış
olgulardaki mortalite hızı % 17 olarak ortaya konulmuştur.42,43 Günümüzde konservatif
tedavi için tek uygulama alanı anestezinin ve cerrahinin getireceği risklere karşı oldukça
düşkün, ölüm riskinin yüksek oranda beklendiği, birçok tıbbi sorunun eşlik ettiği hasta
grubu olarak görülmektedir.25-27,30
2.4.6.2. Cerrahi Tedavi
2.4.6.2.1. İnternal Osteosentez Yöntemleri
Sabit Açılı Vida Plaklar
Jewett, Holt, 95° ve 135° açılı AO/ASIF plakları gibi sabit açılı plaklar femur
intertrokanterik bölge kırıklarında önceleri sık olarak kullanılan implantlardı.2 (Şekil
12). Kontrollü impaksiyona izin vermedikleri için stabil olmayan kırıklarda redüksiyon
kaybına ve varus açılanmasına neden olurlar. Ayrıca sık sık baş ve boyundan penetre
olmaları, implant kırılması gibi komplikasyonları da vardır. Bu nedenle son yıllarda
kullanımları oldukça azalmıştır.2,44 Sabit plaklı çiviler, stabil intertrokanterik kırıklarda
iyi sonuçlar vermesine rağmen stabil olmayan kırıklarda yetersizdir. Sabit açılı
plaklarda oluşabilecek implant yetmezliği stabil olmayan kırıklarda % 20-50 oranlarına
kadar ulaşabilmektedir.40
Değişken Açılı Vida Plaklar
Smith-Peterson çivisi ile uyumlu sistemler olup proksimalinde istenen açının
verilebileceği dişli yarıklar bulunur. Ayrıca özel dişli somun ve vida ile sabitlenebilen
femur plağı sayesinde sabit açılı çivi plaklar ile yaşanan zorluklar ortadan kalkmıştır.2
21
Şekil 12. Sabit Açılı AO Plakları50
Kayıcı Vida Plaklar
1970 yıllarında ise Richards firması tarafından, hem kayma hem de dinamik
kompresyon özelliği olan ve Richards çivisi adı verilen bir çivi geliştirilmiştir (Şekil
13). Bu çivinin özelliği, kayarak kırık sahasında kompresyon etkisi gösteriyor
olmasıdır.41
Şekil 13. Dinamik Kalça Vidası (Richards) ve Uygulama Seti14
Plağın namlu kısmı tek parçadır ve 135°, 140°, 145°, 150° açılı şekilleri
üretilmiştir. Günümüzde 130 dereceli plaklar daha yaygın kullanılsa da yapılan klinik
çalışmalarda, 135 derece ile 150 dereceli sıkıştırıcı vidalar arasında sıkıştırma kabiliyeti
açısından fark görülmemiştir.3,25
Biaksiyel sıkıştırıcı kalça vidası ilk defa Medoff tarafından 1991 yılında
uygulamaya sunulmuştur ve standart sıkıştırıcı kalça vidasının uyarlanmış halidir (Şekil
22
14). Özellikle stabil olmayan femur trokanterik bölge ve subtrokanterik bölge
kırıklarında önerilmektedir.3,25,45
Perkütan kompresyon plağı, minimal invaziv teknik ile adapte edilmek üzere
planlanmış, boyuna iki adet vida gönderen ve bu sayede rotasyonel stabilitenin
konvansiyonel çivilere göre daha fazla olduğu düşünülen bir implanttır (Şekil 15).46
Şekil 14. Medoff Plağı49 Şekil 15. Perkütan Kompresyon Plağı51
Talon kompresyon kalça çivisi (Şekil 16), vidanın yivlerinin altında bulunan
dört adet diş ile subkortikal kemiğe tutunarak teorik olarak rotasyonel stabiliteyi ve
vidanın femur boyun ve başının sıyırmasına karşı olan direnci arttırmaktadır.
Biyomekanik çalışmada, bu etkinin ancak çektirme vidasının femur baş ve boynunun
inferioruna yerleştirilince oluştuğu gösterilmiştir.47
Trokanterik stabilizasyon plağı ve lateral destek plağı (Şekil 17), büyük
trokantere destek olan modüler plaklar olup aşırı kayma efektini engelleyecek şekilde
geliştirilmiştir. Kayıcı vida destek plağına proksimal fragmanın baş veya boynu
dayanınca durur ve sabit açılı implant özelliği göstermeye başlar.48
23
Şekil 16. Talon Çivisi51 Şekil 17. Lateral Destek Plağı51
Osteotomi ve Plak İle Osteosentez
Tespit araçlarının sıkıştırmaya izin vermediği yıllarda, üç ya da dört parçalı
femur trokanterik kırıklarında, Dimon ve Hughston’un medial kaydırma osteotomisi ile
Sarmiento’nun valgus osteotomisi stabilite sağlayan yöntemler olarak kullanılmıştır.
Günümüzde sıkıştırıcı kalça vidalarının ve intramedüller tespitlerin olması nedeniyle
osteotomi ve plak ile osteosentez uygulanmamaktadır.3,25,49
İntramedüller İmplantlar
Medüller kanalda kuvvet çizgilerine daha yakın yerleştiklerinden taşımaları
gereken makaslama kuvvetleri standart vida plaklardan daha azdır. Proksimal femur
kırıklarında intramedüller çiviler Küntscher, Lezius ve Zickel tarafından tarif edilmiştir.
Daha sonra Ender tarafından 1970 yılında fleksibl kondilosefalik çivileme yöntemi tarif
edilmiştir. Bu yöntemde 4,5 mm çapındaki elastik çivilerin medial femoral kondilden
uygulanması ile kalça kırığı tedavi edilebilmektedir.50 Ender yönteminin kırık bölgesi
açılmadığı için düşük enfeksiyon oranı, kan transfüzyonuna olan gereksinimin azalması,
kısa ameliyat süresi, erken yük verme ve hastanede kalış süresinin kısa olması gibi
avantajları mevcuttur. Yaşlı, genel durumu bozuk, ağır bir cerrahi girişimi
kaldıramayacak olan hastalarda Ender çivileri kullanılabilir. Ancak Ender çivileri
özellikle instabil trokanterik kırıklarda kullanıldığında implant yetmezliği ve yeniden
ameliyat gereksinimi oldukça yüksektir. Yayınlarda % 8-19’a varan implant problemleri
ile karşılaşılmıştır.50
Trokanterik bölge kırıklarında tedavi seçeneği olarak kullanılan intramedüller
implantlar arasında Gamma çivisi (Howmedica, Rutherford, Avustralya), PFN (Synthes,
24
İsviçre), PFN-A (Synthes, Umkirch, Almanya), TFN (Synthes, Paoli, ABD) ve İMHS
(Smith and Nephew Richards, Tennessee, ABD) çivileri bulunmaktadır.6,53
İntramedüller kalça çivileri arasından en fazla tecrübeye sahip olunan çivi
Gamma Çivisi’dir. Gamma çivisi 1980’lerin başlarında pertrokanterik kırıkların
tedavisinde kullanılmaya başlandı. İlk Gamma çivilerinde 12 mm çektirme vidası ve
rotasyonu önleyen ama impaksiyona izin veren kilit vidası mevcuttu. Çivinin proksimal
çapı 17 mm ve 10° valgus inklinasyonu olup giriş yeri büyük trokanter olmak üzere
dizayn edilmişti. Çektirme vidası uygulama açıları 125, 130, 135 derece ve distal çaplar
12, 13, 14, 16 mm idi. Çivi düz ve 200 mm uzunluğunda distalden 6.28 mm çaplı iki
adet kilitleme vidası mevcuttu. İlk çivi dizaynına bağlı olarak proksimal femur kırıkları,
femur diafiz kırıkları gibi komplikasyonların yüksek olması üzerine ikinci jenerasyon
Gamma Çivisi üretildi.
Yeni jenerasyon ‘Gamma 3’ çivisi proksimal çapı 15.5 mm, valgus açısı 4°,
çektirme vidası 10.5 mm, distal kilitleme vida çapı 5mm, çektirme vidası uygulama
açıları 120, 125, 130 derece ve distal çivi çapı 11 mm’dir (Şekil 18).51,67
Şekil 18. Birinci ve ikinci jenerasyon Gamma Çivisinin farkları51
Proksimal Femoral Çivi (PFN) Bir sefalomedüller çivi olup çektirme
vidalarından süperiordaki 6.5 mm ve inferiordaki 11 mm dir. 4° mediolateral eğimi
vardır. Çivi boyu 240 mm ve çivi çapları 10, 11, 12 mm’dir (Şekil 19). Rotasyon
stabilizatörü olan küçük çaplı vidanın, özellikle femur başının subkondral alana
yerleştirildiği zamanlarda kırıldığı görülmüştür. Bu durum büyük çektirme vidasının
25
taşıyamadığı ağır varus stresinden kaynaklanmaktadır. Sekonder varus ve vidaların geri
gelmesine bağlı kollaps PFN çivilerinde yüksek oranda bildirilmiştir.70 Çeşitli
çalışmalarda vida sıyrılması % 10’lara kadar çıkmaktadır.74 İki çektirme vidası içeren
modellerin biyomekanik avantajına rağmen bu tip modellere has olan ‘Z efekti’ denilen
bir tespit materyali yetmezliği özellikle instabil kırıklarda gözlenmektedir. ‘Z efekti’,
çektirme vidalarından birinin femur başını delerek ekleme penetre olduğu ve diğer
vidanın da çividen geri kaydığında gözlenen durumdur. Bu fenomen çektirme vidaları
üzerinde gerilim ve kompresyon güçlerinin farklı etki etmesi sonucunda oluşur.‘Ters Z’
efekti denilen durumda da antirotasyon vidasının aşırı miktarda kaydığı ve distal
vidanın pozisyonunu koruduğu durumlarda görülür (Şekil 20).52,67 Literatürde ikincil
ameliyat oranı % 4-12 olarak bildirilmektedir.11
a b
Şekil 19. Proksimal Femoral Nail (PFN)70 Şekil 20. a. Z efekti b. Ters Z efekti51
İntramedüller Kalça Çivisi (İMHS) Gamma çivisi ile meydana gelen sorunlar
nedeniyle 1995 yılında üretilmiştir (Smith and Nephew).11 Gamma çivisinden farklı
olarak 4° mediolateral eğim ve 210 mm çivi uzunluğu mevcuttur. Proksimal çivi çapı
17,5 mm, distal çivi çapları 10, 12, 14, 16 mm’dir. 130 ve 135 derecelik iki açısı
mevcuttur. Distal kilitleme vidaları 4,5 mm çapındadır. Standart Richards AMBI/ klasik
çektirme vidası (1/2 inç yiv çaplı) ve kompreyon vidası ile uygulanır. Çektirme
26
vidasının çevresinde yer alan merkezi kılıf kayma hareketi esnasında rotasyon
oluşmasını engeller (Şekil 22).49
Stabil ve stabil olmayan intertrokanterik kırıklar, trokanterik kırıklar,
subtrokanterik kırıklar, ters oblik kırıklar İMHS’nin başlıca endikasyonlarıdır.
İMHS’nin diğer yöntemlere göre avantajları ise implanta gelen eğilme yönündeki
kuvvetin daha az olması, kırık bölgesinin ameliyatta açılmaması, daha kısa ameliyat
süresi, minimal kan kaybı, kontrollü kırık impaksiyonu, erken yük verme ve ayağa
kaldırma, daha düşük oranda kısalık riski, daha az enfeksiyon riski olarak sayılabilir.49
İkincil ameliyat oranı % 0-6 oranında bildirilmiştir.53 Baumgaertner ve ark.
İMHS ve kayıcı çivilerle tedavi edilen stabil intertrokanterik kırığı olan hastaların
fonksiyonel sonuçları arasında fark bulunmadığını bildirmiştir.54 Bununla birlikte Hardy
ve ark. İMHS çivilerinin instabil intertrokanterik kırıklarda erken dönem sonuçlarının
kayıcı kalça plağından daha başarılı olduğunu bildirmiştir.53 Watanebe ve ark. İMHS
çivisinin kayıcı özelliğinin Gamma çivisine göre daha kontrollü olduğunu bildirmiştir.55
Aynı zamanda uzun İMHS çiviside mevcuttur. Proksimal çapı 17,5 mm, distal
çapı 10 mm, uzunlukları 34, 38 ve 42 cm’ dir. 130 ve 135 dercelik iki açısı mevcuttur.
Femur diafizinin doğal eğimi ile uyumlu 10 derecelik anteversiyonu mevcuttur. Distal
kilitleme vidaları 4,5 mm’ dir. Bu çivinin kullanım alanları ise tümör rezeksiyonu
sonrası femurun rekonstriksiyonu, olası patolojik kırık öncesi profilaktik çivileme,
femur kırığı sonrası bacak uzunluk farkı olan durumlar, segmenter femur kırıkları,
subtrokanterik uzanımlı femur cisim kırıkları’dır.49
Şekil 21. İMHS Cerrahi Seti
27
Şekil 22. İMHS (İntramedüller Kalça Çivisi)54
2.4.6.2.2. Eksternal Osteosentez Yöntemleri
1950’li yıllarda kullanıldıktan sonra ameliyat sonrası görulen yüksek
komplikasyon hızları nedeniyle ki bunların arasında çivi dibi enfeksiyonu, çivi
gevşemesi ve mekanik nedenli olan yetmezliklerden dolayı terk edilmiştir.56 Ancak
günümüzde yeni dıştan tespit materyallerinin geliştirilmesiyle tekrar kullanıma
girmektedir. Özellikle osteoporotik hastalarda dayanıklı biyomekanik etkileri ile
kullanıma sunulan yeni geliştirilmiş fiksatorler ile hidroksiapatit kaplı çivilerin
kullanılmasının, daha az invaziv cerrahiye neden olduğu, kırığın hızlı tesbitine olanak
sağladığı, operasyon sonrası komplikasyonların azlığı ve daha az hastanede kalma
süresiyle ilgi çekmeye devam etmektedir.31
28
2.4.6.2.3. Artroplasti Yöntemleri
1970’li yıllarda osteosentez sorunları düşünülerek instabil trokanterik bölge
kırıklarında primer tedavi olarak parsiyel kalça protezi kullanılması fikri ortaya
atılmıştır. Bu yıllarda Stern ve Goldstein Leinbach protezini kullanmışlardır.21
Günümüzde femur trokanterik bölge kırıklarında protez yerleştirilmesi özellikle
açık redüksiyon ve içten tesbit denenen ancak başarılı olunamayan, çok parçalı ve zayıf
kemik kalitesi olan hastalar ile daha öncesinde aynı kalçasında dejeneratif eklem
hastalığı olanlara uygulanmakta olan bir işlemdir.4,25,49,57,58
Bu bölge için uygulanabilen protezler total kalça protezleri olabileceği gibi
parsiyel kalça protezleride kullanılabilmektedir. Seçilen protezlerin kalkar bölgeyi
desteklemesiyle birlikte abduktor fonksiyonu tekrar düzenleyen büyük trokanterin
yerine geçerek buraya yapışan kasların protezin üzerine alınması gerekmektedir.25,49,59
Genel olarak bakıldığında protez uygulamaları daha geniş yara, daha uzun
cerrahi süre, daha uzun anestezi süresi, daha fazla kan kaybı, çıkık riski, artan maliyet
gibi dezavantajlar yanında buna zıt olarak hastaya daha erken tam yük verdirilmesi,
daha hızlı olarak eski işlevsel etkinliklerine dönebilmesi gibi yararlarıda içinde
barındırır.4,49,57,58,60
İçten tesbit uygulamaları sonrası ortaya çıkan kaynamama, çivi sıyrılması gibi
komplikasyonlarda protez uygulaması femur trokanterik bölge kırıkları için kurtarıcı
girişim olarak görülmektedir.3,49,61
Trokanterik bölge vücuttaki kanser metastazları için uygun bölge olup buranın
patolojik kırıklarında hastanın ağrısının kontrolu ve biran önce hareketlendirmek içinde
protez uygulamaları yapılabilmektedir.25,49
2.4.7. Komplikasyonlar 2.4.7.1. Ameliyat Tekniği İle İlgili Komplikasyonlar
a) Repozisyonun (Yeniden yerleştirmenin) Yetersiz Yapılması: İmplantın
uygulanmasından önce traksiyon masasında redüksiyonun yeterli yapılmaması,
normalinden kısa boyun vidası gönderilmesi, vidanın femur boynuna uygun pozisyonda
yerleştirilmemesi sonucu ortaya çıkar.62
b) Femur Kırığı: Kısa intramedüller çivilerde ameliyat sırasında, çivinin medullaya
gönderilmesi esnasında özellikle çekiç kullanıldığı zaman, ameliyat sonrası dönemde
29
ise çivinin distalinde oluşan stres kuvvetleri nedeniyle % 3–6 femur diafiz kırığı
oluştuğu literatürde bildirilmektedir.62,65
c) Distal Kilitleme Zorluğu: Kısa intramedüller çiviler de çakma sistemi çekiç
kullanılarak deforme edilmezse distal kilitleme zorluğu olmamaktadır.
d) Büyük Trokanterde Kırık: Kılavuz teli üzerinden çivi gönderilmeden önce
trokanterin 18 mm oyucu ile oyulmadığı zaman görülmektedir.66
e) Asetabuler Penetrasyon: Günümüzde kayıcı kalça çivilerinin kullanılması ile bu
komplikasyon oranı azalmıştır.
f) Rotasyonel Deformiteler ve Kısalık: Proksimal vidaların kayıcı özelliği sayesinde
kontrollü impaksiyon sağlanmakla birlikte bu özellik kısalığa neden olmaktadır. Değişik
serilerde ortalama 1-2 cm arası kısalık bildirilmiştir.18
g) Süperfisiyal Femoral Arter Zedelenmesi2
2.4.7.2. Kırık Bölgesi İle İlgili Lokal Komplikasyonlar
a) Kaynamama: İntertrokanterik kalça kırıklarının tedavisinden sonra kaynamama
oranı % 2 olarak bildirilmiştir. Bunun nedeni trokanterik bölgenin iyi kanlanan
spongioz kemik yapısında olmasıdır. Kırık kaynaması klinik ve radyolojik
değerlendirmeler sonucunda genellikle 12–20 hafta arasında olmaktadır. Hastanın
devam eden ağrısı, radyografik kontrollerde boyun şaft açısının değişmesi, radyolusen
hattın bulunması, ilerleyen dizilim kaybı kaynamama problemini gösterir. Mariani ve
Rand yayınlarında 20 kaynamama vakasının 19’unun instabil, medial desteği olmayan
kırıklar olduğunu bildirmişlerdir.63
b) Yanlış Kaynama: Özellikle instabil intertrokanterik kırıklarda bu sorun daha sık
görülür. Osteoporoz, yetersiz anatomik redüksiyon, çivinin iyi ve yeterince derin
yerleştirilmemesi nedenleri arasındadır.63
c) Avasküler Nekroz: İntertrokanterik kırıklarda avasküler nekroz çok nadir
görülmektedir. Çivi ile tespit edilen kalça kırıklarında stabilizasyonu arttırmak için
sement enjeksiyonu yapılan olgularda veya ameliyat sırasında femur boynunun birkaç
farklı noktadan oyulduğu durumlarda görülebilmektedir.
d) İmplant Yetersizliği: Ameliyat sonrası dönemde hastada devam eden ağrı, yürüme
bozukluğu, kısalık, rotasyonel deformite osteosentez materyeli ile ilgili problem
düşündürür.63,64 Özellikle instabil intertrokanterik kırıklarda femur proksimalinin varusa
açılanması sonucu bu yetmezlik meydana gelir. Bu komplikasyon oranı çeşitli
30
yayınlarda % 4-20 arasında değişmektedir. Dinamik kalça çivilemesinden sonra görülen
vidanın başı sıyırması genellikle ameliyat sonrası ilk 3 ay içinde görülür. Vidanın femur
başı içerisinde eksantrik yerleştirilmesi, ikinci bir kanala neden olan uygunsuz
vidalama, stabil bir redüksiyonun sağlanamaması, implantın kayma kapasitesini aşan
kırık kollapsı ve ciddi osteopeni, kalça vidasının yanlış pozisyonda veya uygun boyda
gönderilmemesi bu komplikasyonun nedenleri arasındadır.63,64
e) Myositis Ossifikans
2.4.7.3. Kırık Sonrası Sistemik Komplikasyonlar
a) Ameliyat Sonrası Deliryum50
b) Dekübit ülseri: Bası yaraları kalça kırığı olan yaşlı hastalarda sık görülen
sorunlardandır. Yatan hastalarda % 20’ye varan oranlar bildirilmektedir.63
c) Derin Ven Trombozu (DVT) ve Pulmoner Emboli (PE): Kalça kırığı sonrasında
profilaksi uygulanmayan hastalarda venografi ile % 40-90 oranında DVT tesbit
edilmiştir ve DVT gelişen olguların % 7-10’unda fatal pulmoner emboli meydana
gelmektedir.68 Kalça kırığı sonrası hastaneye erken dönemde başvurmayan hastalarda
DVT şüphesi varsa ameliyat öncesinde vena kava filtresi yerleştirilebilir.63,68
d) Ölüm: En önemli ölüm nedenleri bronkopnömoni, pulmoner emboli, septisemi,
myokard enfaktüsü ve yağ embolisidir.69,70 Yatağa bağımlılık süresi uzadıkça ölüm
orani artmaktadır. Birçok yayında cerrahi tedavide erken ölüm % 8-20 civarında
verilmiştir.69,70 Kenzora 406 kalça kırığı olan hastada yaptığı çalışmada yıllık ölüm
oranını % 14 bildirmiştir. Hastanede ölüm oranı ise % 3-8 arasındadır. Ameliyat öncesi
genel sağlık sorunları, ameliyata kadar geçen süre ve komplikasyonlar mortalite ile
doğrudan ilişkilidir. Hastanın yaşıda özellikle intertrokanterik kırıklarda olmak üzere
mortalite ile doğrudan ilişkilidir.29
e) Enfeksiyon: Ameliyat sonrası yara enfeksiyonu oranı % 0,15-15 arasında
değişmektedir. Ameliyat sırasında uygulanan antibiyotik profilaksisi ile enfeksiyon
oranı azalmaktadır.63
f) İdrar yolu enfeksiyonu, akciğer atelektazisi, pnömoni, kardiyak ritm bozuklukları,
gastrointestinal problemler karşılaşılan diğer sistemik komplikasyonlardır.
31
3. GEREÇ VE YÖNTEM
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Balcalı Hastanesi Ortopedi ve
Travmatoloji Anabilim Dalında Ekim 2007-Aralık 2011 tarihleri arasında femur
trokanterik bölge kırığı nedeniyle intramedüller kalça çivisi kullanılarak kapalı
redüksiyon ve internal tespit uygulanan 46 hasta geriye dönük olarak
değerlendirilmiştir.
Hastaların, 9’u (% 19,6) kadın, 37’i (% 80,4) erkek idi. Hastaların yaş
ortalaması 66,04 ± 18,1 yıl (25-95 yıl arası) idi. Hastaların yaş ve cinsiyetlerine göre
dağılımları Tablo 2’de gösterilmiştir.
Tablo 2. Hastaların Cinsiyete Göre Yaş Dağılımları
Minimum Yaş (yıl)
Maksimum Yaş (yıl)
Ortalama Yaş
Standart Sapma
Toplam Sayı (%)
Erkek 28 88 65,3 17,8 37 (80,4)
Kadın 25 95 68,9 20,2 9 (19,6)
Kırıkların 25’i (% 54,3) sol, 21’i (% 45,7) sağ kalçada idi. Erkeklerin 18’inde (%
48,6) sol, 19’unda (% 51,4) sağ, kadınların ise 7’inde (% 77,8) sol, 2’inde (% 22,2) sağ
kalçada kırık tespit edildi (Tablo 3).
Tablo 3. Hastaların Cinsiyete Göre Kırık Yönü Dağılımı
Erkek Sayı (%)
Kadın Sayı (%) Toplam Sayı (%)
Sağ 19 (51,4) 2 (22,2) 21 (45,7)
Sol 18 (48,6) 7 (77,8) 25 (54,3)
32
Travma mekanizmaları değerlendirildiğinde, hastaların 30’u (% 65,2) basit
düşme, 11’i (% 23,9) araç dışı trafik kazası, 3’ü (% 6,6) araç içi trafik kazası, 2’i (%
4,3) ateşli silah yaralanması sonrası femur trokanterik bölge kırığı ile başvurmuştur.
Buna göre hastaların % 65,2’i düşük enerjili, % 34,8’i ise yüksek enerjili travmaya
maruz kalmıştır (Tablo 4).
Tablo 4. Hastaların Kırık Oluş Mekanizmasına Göre Dağılımı
Sayı (%)
Basit Düşme 30 (65,2)
ADTK 11 (23,9)
AİTK 3 (6,6)
ASY 2 (4,3)
Trokanterik bölge kırığı nedeniyle ameliyat ettiğimiz hastaların 9’unda eşlik
eden ek travmatik lezyon mevcuttu. Eşlik eden ek lezyonlar ve yapılan tedaviler Tablo
5’de özetlenmiştir.
Tablo 5. Eşlik Eden Lezyonların Dağılımı
Ek Lezyonlar Erkek Kadın Tedavi Karşı taraf skafoid kırığı 1 Konservatif Aynı taraf humerus proksimal uç kırığı 1 Konservatif Karşı taraf fibula diafiz kırığı 1 Konservatif Aynı taraf metakarp kırığı 1 Cerrahi Aynı taraf iskion kırığı 1 Konservatif Karşı taraf radius distal uç kırığı 1 Cerrahi
Aynı taraf radius distal uç kırığı 2 Konservatif Cerrahi
Karşı taraf femur diafiz kırığı 1 Cerrahi Karşı taraf tibia plato kırığı 1 Cerrahi Bilateral tibia plato kırığı 1 Cerrahi Bilateral klavikula kırığı 1 Konservatif Kafa travması (intrakranial kanama) 1 Konservatif
33
Hastaların 7’inde (% 15,2) koroner arter hastalığı, 6’ında (% 13,1) kalp
yetmezliği, 8’inde (% 17,4) diabetes mellitus, 9’unda (19,6) hipertansiyon, 5’inde (%
10,9) geçirilmiş serebro vasküler hastalık, 10’unda (% 21,7) diğer çeşitli sistemik
hastalıklar bulunmuştur. Tablo 6’da cinsiyete göre eşlik eden ek sistemik hastalıkların
dağılımları gösterilmiştir.
Tablo 6. Cinsiyete Göre Eşlik Eden Ek Sistemik Hastalıkların Dağılımı
Erkek Sayı (%)
Kadın Sayı (%) Toplam Sayı (%)
KAH 6 (16,2) 1 (11,1) 7 (15,2) KY 5 (13,5) 1 (11,1) 6 (13,1)
DM 7 (18,9) 1 (11,1) 8 (17,4)
HT 5 (13,5) 4 (44,4) 9 (19,6)
SVH 4 (10,8) 1 (11,1) 5 (10,9)
Diğer 6 (16,2) 4 (44,4) 10 (21,7)
Kırık sonrası hastalar en erken 1. gün, en geç 10. gün ve ortalama 1,9±1,8 günde
hastaneye başvurmuşlardır.
Trokanterik kalça kırığı nedeniyle başvuran hastalar ilk olarak başvurdukları acil
servisimizde değerlendirildi. Hastaların sistemik fizik muayeneleri yapıldı. İki yönlü
kalça grafileri ile birlikte acil kan biyokimyası, hemogram, kan grubu, kanama ve
pıhtılaşma zamanı testleri, elektrokardiyografi, PA Akciğer grafisi tetkikleri acil serviste
yaptırıldı. Ek sistemik hastalıkları veya travmatik sistemik yaralanmaları olan hastalar
ilgili bölümlere konsülte edildi. Serviste takibi uygun olan hastalar ortopedi ve
travmatoloji servisine yatırıldı. Tüm hastalara, planlanan cerrahi sırasında redüksiyonun
kolaylaştırılması ve cerrahiye kadar geçen sürede ağrı olmaması için Tüberositas
tibia’dan iskelet traksiyonu geçilerek, vücut ağırlıklarının % 10’una kadar ağırlıkla
traksiyon uygulandı.
Tüm hastalarımıza, hastaneye yattığı andan itibaren farmakolojik DVT
profilaksisi amacıyla DMAH enjektör formu olan Enoxaparin (Clexane®) günde 1 kez,
34
cilt altına 40 mg (0,4 ml, 4000 İÜ Anti Faktör Xa aktivitesi) dozunda yapıldı. Ameliyat
öncesi tüm hastalar Hemoglobin: 10 g/L ve Hematokrit % 30’un üzerinde olacak
şekilde hazırlandı. Hastalara anestezi konsultasyonu istendi. Anestezi için gerekli
hazırlıkların tamamlanmasının ardından hastanın genel tıbbi durumunun izin verdiği en
erken sürede cerrahi uygulandı.
Ameliyat öncesi kırık sınıflamasında, AO/OTA sınıflama sistemi kullanıldı.
Ameliyat Tekniği
Ameliyat öncesi planlamada, hastaların sağlam taraf femur boyun-cisim açıları
ve femoral kanalın çapı radyografik olarak ölçüldü. Tüm hastalara cerrahi girişimden 30
dakika önce enfeksiyon profilaksisi amacıyla 1. kuşak sefalosporin (sefazolin sodyum)
1 gr/iv. olacak şekilde uygulandı. Hastalar traksiyon masasında, supin pozisyonda ve
kırık taraftaki üst ekstremite gövde üzerine sabitlenecek şekilde yatırıldı. Ameliyata
başlamadan önce, kırık kapalı olarak redükte edildi. Skopi ile redüksiyon kalitesi AP ve
lateral planlarda kontrol edildi. Uygun kapalı redüksiyon sağlandıktan sonra cerrahi
bölgeye cilt temizliği yapıldı. Ardından % 10’luk povidon iyot ile kırık taraf ayak
bileğinden göğüs hizasına kadar boyandı. Cerrahi örtme yapıldıktan sonra, cerrahi alan
steril yara örtüsü ile kaplandı. Skopi için de steril kılıf giydirildi.
Trokanter majör palpe edilerek, tepesinden proksimale doğru, femur cismine
paralel olacak şekilde yaklaşık 5 cm’lik (3-8 cm) lateral longitüdinal insizyonla girildi
(Şekil 23). Gluteus maksimus ve gluteus medius lifleri boyunca ikiye ayrılarak
trokanter majöre ulaşıldı. Gluteus mediusun liflerinin ve süperior gluteal arterin
zedelenmemesi için künt diseksiyon kullanıldı.
Femoral hazırlıkta, çivinin anatomik dizaynı nedeniyle 3,2 mm’lik yivli kılavuz
tel, doku koruyucu kullanarak trokanter majörün tipinden femoral kanal boyunca
gönderildi (Şekil 24). Skopide her iki planda femoral kanalın içinde olduğu görüldükten
sonra kılavuz tel üzerinden doku koruyucu kullanarak, femur proksimali 18 mm’lik
stoplu oyucu ile en az 7, en fazla 8 cm olacak şekilde oyuldu.
35
Şekil 23. Cilt kesisi Şekil 24. Çivi giriş noktasının belirlenmesi
Matkap kılavuzu ve çivi hazırlığı aşamasında, 130° veya 135° açılı ve 10-16 mm
distal çaplı İMHS çivilerinden uygun olanı matkap kılavuzuna monte edildi. Seçilen
çiviye uygun açı kılavuzunun bağlantısı yapıldı ve dışarıda açı kılavuzu ile matkap
kılavuzunun uyumu kontrol edildi. Sistemin doğru kurulduğu proksimal delikten
gönderilen kılıf aparatının delikle buluşup buluşmadığı kontrol edilerek yapıldı (Şekil
25).
Çivinin yerleştirilmesi esnasında, çivi trokanter majörün tipinden, çekiç
kullanmadan, el ile iterek ve rotasyonel kuvvetler uygulayarak yerleştirildi. Eğer çivi
femoral kanala tam oturmadıysa zorlanmadı ve bir boy ince çivi ile değiştirildi.
Çivinin yerleşimi skopide her iki planda da doğrulandı.
Proksimal hedeflemede, 14 ve 16 cm boyunda iki adet gümüş renkli matkap
kılıfı, açı kılavuzu içerisinden geçirildi. Bu kılıfların cilde değdiği noktadan uygun açıda
cilt insizyonları yapıldı. Femur lateral korteksine değene kadar kılıf ilerletildi. 3,2
mm’lik kılavuz tel, kılıf içerisinden skopi eşliğinde AP ve lateral pozisyonda femur baş
ve boynunun merkezinde olacak şekilde gönderildi. Kılavuz tel eklem yüzeyine her iki
planda da 5 mm kalacak şekilde yerleştirildi (Şekil 26).
Çektirme vidasının seçimi esnasında, kılavuz tel yerleştirildikten sonra matkap,
kılıfından çıkartıldı. Kılavuz tel üzerinden çektirme vidasının tam boyu ölçüldü.
Çektirme vidası için oyma işleminde, özel bir oyucu kullanıldı. Oyma kılavuzu
tel uzunluğundan 5 mm daha kısa olmalıdır. Çektirme vida yeri oyucusu, uygun boya
36
ayarlandı. Durdurucu çıkıntısı metal kılıfa gelene kadar oyma işlemine devam edildi
(Şekil 27).
Şekil 25. Çivinin hazırlanması Şekil 26. Kılavuz telin yerleştirilmesi
Çektirme vidası için yiv açılması aşamasında, osteoporotik kemikte yiv
açılmasına gerek duyulmadı, genç hastalarda ise yiv açıldı. Eğer bu işlem yapılmazsa
çektirme vidası sıkıştırılırken femur başı ve boynu dönme eğiliminde olur. Çektirme
vidasının yiv açıcısı, çektirme vidası oyucusuyla aynı boyutta hazırlanıp metal matkap
kılıfından ilerletildi.
Çektirme vidasının yerleştirilmesi esnasında, çektirme vidasının yerleştirileceği
yola merkezi kılıf yerleştirildi. Uygun boyda hazırlanan çektirme vidası kılavuz tel
üzerinden gönderildi. Doğru yönelimde ve uygun gerimde yollanan çektirme vidası 5
mm’lik kompresyon sağlar. Çektirme vidası skopi kontrolünde eklem mesafesine 5-10
mm kalacak mesafede yollandı. Merkezi kılıf skopi kontrolünde çivinin tam ortasında
olacak şekilde çakıldı. Set vidası ile merkezi kılıf sıkıştırılarak kilitlendi (Şekil 28). Bu
aşamadan sonra, çektirme vidasında rotasyon olmaz ama vida kayabilir.
Distal kilitleme aşamasında, çivinin distal 2 adet statik kilitleme deliği uygun
oyucu kılıf üzerinden oyuldu. Uygun vida boyları belirlendi. 4,5 mm’lik kendinden yol
açan kortikal kemik vidaları ile çivinin distal kilitlemeleri yapıldı.
Kompresyon vidasının yerleştirilmesi aşamasında traksiyon gevşetildi;
kompresyon vidası, metal kılıf içerisinden çektirme vidasına yerleştirildi ve
37
kompresyon yönünde sıkıştırıldı. Skopi ile her iki planda görüntü alınarak matkap
kılavuzu, çividen sökülüp çıkartıldı.
Şekil 27. Oyma işlemi Şekil 28. Çektirme vidası, merkezi kılıf, set vidası yer.
Cerrahi sahaya % 0,9 sodyum klorür ile yıkama yapıldı ve kanama kotrolü
sonrası katlar usulüne uygun olarak kapatıldı. Hiçbir hastaya dren uygulanmadı.
Cerrahi Sonrası Takip
Ameliyat sonrası enfeksiyon profilaksisi olarak sefazolin sodyum 4x1 gram/
intravenöz / 48 saat uygulandı.
Tüm hastalara ameliyat sonrası, diz üstü antiemboli çorabı 4 hafta boyunca
giydirildi. Tüm hastalarda ameliyat sonrasında da DMAH ile DVT profilaksisi 4
haftaya tamamlanacak şekilde devam edildi.
Stabil trokanterik kırığı (sağlam trokanter minör ve medial kortikal destek) olan
hastalar, ameliyat sonrası 1. günde tolere edilebildikleri kadar tam yük verdirilerek bir
yürüteç yardımıyla mobilize edildi. Kuadriseps güçlendirici diz ve kalça çevresi kas
rehabilitasyonu başlatıldı. İnstabil trokanterik kırıklı hastalara ise, ameliyat sonrası ilk 6
hafta boyunca baston, koltuk değneği veya walker ile kısmi yük vererek; 6. haftadan
sonra kallus gelişiminin görülmesi ile artan şekilde tam yük verdirilerek mobilizasyon
38
önerildi. Bu evrede hastalara kalça ve diz çevresi kasları güçlendirmek için egzersizler
başlandı.
Hastalar ameliyat sonrası; 2. haftada sütur alınması amacıyla kontrole çağrıldı.
Altıncı hafta ve 3.ay’da kırık kaynaması, implantın pozisyonu, kalça hareketleri ve
mobilizayon durumunun değerlendirilmesi amacıyla kontrole çağrıldı. Altıncı ay, 12.ay
ve daha sonra yılda bir kez olacak şekilde kontrollere çağırılan hastalarda ise radyolojik
değerlendirmeyle birlikte fonksiyonel durum değerlendirmesi yapıldı.
Tüm hastalar takipler sırasında radyolojik olarak kaynama açısından ve Harris
Kalça skoru (EK 1) ile de fonksiyonel açıdan değerlendirildi. Radyolojik
değerlendirmede kırığın kaynama miktarı, implantın pozisyonu, sekonder varus
derecesi, trokanter major’ün tepesinde kalsifikasyon, kırık hattında kollapsa bağlı
çektirme vidasının migrasyonu, çektirme vidasının sıyrılması, ve distalde kortikal
kalınlaşma radyolojik değerlendirmede göz önünde bulunduruldu. Fonksiyonel
değerlendirmede Harris Kalça Skorlama sistemi kullanıldı. Harris Kalça Skorlama
sistemine göre; 90-100 puan: mükemmel, 80-89 puan: iyi, 70-79 puan: orta ve <70
puan: kötü sonuç olarak değerlendirildi.
İstatistiksel Analiz
Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 18.0 paket programı kullanıldı. Kategorik
ölçümler sayı ve yüzde olarak, sayısal ölçümlerse ortalama ve standart sapma, ortanca
ve minimum - maksimum olarak özetlendi. Kategorik ölçümlerin gruplar arasında
karşılaştırılmasında Ki Kare test istatistiği kullanıldı. Sayısal ölçümlerin normal dağılım
varsayımını sağlayıp sağlamadığı Kolmogrov Smirnov testi ile test edildi. Normal
dağılım göstermeyen sayısal ölçümlerin iki grup arasında karşılaştırmasında Mann
Whitney U testi kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen sayısal ölçümleri ikiden fazla
grup arasında genel karşılaştırmada Kruskal Wallis testi kullanıldı. Tüm testlerde
istatistiksel önem düzeyi 0.05 olarak alındı.
39
4. BULGULAR
Ameliyat sonrası yeterli takip süresine ulaşabilen 41 hasta, en az 6 ay, en fazla
42 ay ve ortalama 18,4 ± 11,3 ay takip edilmiştir. Beş hasta ise ilk 4 ay içerisinde yeterli
takip süresine ulaşamadan kaybedilmiştir. Çalışmamızda kadın/erkek oranı yaklaşık
olarak 1/4 bulunmuştur.
Erkeklerin 23’ünde (% 62,2) basit düşme, 10’unda (% 27) ADTK, 2’inde (%
5,4) AİTK, 2’inde (% 5,4) ASY nedeniyle; kadınların ise 7’inde (% 77,8) basit düşme,
1’inde (% 11,1) ADTK ve 1’inde (% 11,1) AİTK nedeniyle kırık oluşmuştur. Erkekler
ve kadınlar karşılştırıldığında, travma mekanizmaları arasında anlamlı bir fark
bulunamamıştır (Tablo 7).
Tablo 7. Hastaların Cinsiyete Göre Kırık Oluş Mekanizması Dağılımı
Erkek Sayı (%)
Kadın Sayı (%) P
Basit düşme 23 (62,2) 7 (77,8)
0,501 ADTK 10 (27) 1 (11,1)
AİTK 2 (5,4) 1 (11,1)
ASY 2 (5,4) 0
Kırık oluş mekanizmalarına göre yaş dağılımları incelendiğinde, basit düşme
sonucu oluşan kırıkların yaş ortalaması 74,9±10,7 yıl, ADTK’da 55,7±17,1 yıl,
AİTK’da 35,7±12,9 yıl ve ASY’da 35,5±10,6 yıl olarak bulunmuştur. Yüksek enejili
yaralanmaların daha erken yaşlarda görülmesi iststiksel olarak anlamlı bulunmuştur
(p=0,001). Şekil 29’da kırık oluş mekanizmasına göre yaş dağılımları gösterilmiştir.
40
231130N =
Kırık Oluş Mekanizması
ASYAİTKADTKBasit Düşme
YA
Ş
100
80
60
40
20
Şekil 29. Kırık Oluş Mekanizmasına Göre Yaş Dağılımları
AO Sınıflamasına göre kırıkların 20’i (% 43,5) tip 31A1, 14’ü (% 30,4) tip 31A2
ve 12’i (% 26,1) tip 31A3 olarak bulunmuştur. Kırık tiplerinin cinsiyetlere göre dağılımı
Şekil 30’da gösterilmiştir.
43,2 44,4
29,733,3
27,122,2
05
1015202530354045
31A1 31A2 31A3AO sınıflaması
Erkek Kadın
p=0.952
Yüz
de (%
)
Şekil 30. Hastaların Cinsiyete Göre Kırık Sınıflaması Dağılımı
41
Kırık sonrası hastalar en erken 1. gün, en geç 22. gün ve ortalama 5,6±3,9 günde
ameliyat edilmişlerdir. Yirmi ikinci gün ameliyat edilen hasta kafa travmasına bağlı
intrakranial kanaması ve parietal kemik kırığı nedeniyle yoğun bakımda yatan 32
yaşında erkek hasta idi.
Hastaların 41’inde (% 89,1) genel anestezi, 5’inde (% 10,9) spinal anestezi
tercih edilmiştir. Hastalarda ameliyat süresi ortalama 1,5±0,8 saatti (1-5 saat arası).
Trokanterik bölge kırığı nedeniyle internal tespit uyguladığımız hastaların
tümünde kırık redüksiyonu, skopi eşliğinde ve kapalı olarak yapıldı. Hiçbir hastada açık
redüksiyona gereksinim gösteren, uygun olmayan kırık dizilimi ile karşılaşılmadı.
İMHS ile tedavi ettiğimiz hastaların hiçbirinde operasyon esnasında femur kırığı
ve trokanter major kırığı görülmedi. Sadece 1 (% 2,2) hastada, distal kilitleme
vidasının uzun yerleştirilmiş olduğu saptandı.
Hastaların ameliyat sonrası çekilen grafilerinde, çektirme vidasının ucunun
femur başı eklem yüzeyi merkezine olan uzaklığının, AP ve yan grafilerde toplanması
ile elde edilen tip-apeks mesafeleri hesaplandı. Tip-apeks mesafesinin ortalaması
18,2±8,3 mm (12-23 mm) olarak bulundu.
Hastaların ameliyat sonrası hastanede yatış süresi, ortalama 5,5±2,8 gün (2-15
gün arası) bulunmuştur.
İMHS yapılan ve yeterli takip süresine ulaşmadan kaybedilen 5 hasta ilk 4 aylık
dönemde, bunların da 3’ü ilk 3 ay içerisinde kaybedilmiştir. Buna göre ilk 3 aylık
mortalite oranı % 6,6 iken, yıllık mortalite oranı ise % 10,9 bulunmuştur.
İlk 4 ay içerisinde ölen hastaların ölüm nedenlerini incelediğimizde; Bir hasta 95
yaşında, hipertansiyon ve geçirilmiş serebro vasküler olay nedeniyle ameliyat öncesi
güçlükle mobilize olabilen hastaydı. Ameliyat sonrası 2. haftada hastanede yatarken
pulmoner emboli nedeniyle kaybedilmiştir.
Diğer hasta ise, 56 yaşında beden kitle indeksi (BMI) 48,8 kg/m² olan morbid
obezitesi nedeniyle günlük yaşam aktivitelerini ameliyat öncesi dönemde de tek başına
idame ettiremeyen bir hastaydı. Ameliyat sonrası 1.ayda derin yara enfeksiyonu gelişti.
Gerekli enfeksiyon tedavisine rağmen genel durumu kötüleşen hasta yoğun bakımda
yatarken 2. ayda Akut böbrek yetmezliğinden kaybedilmiştir.
Başka bir hasta ise 79 yaşında, kırık sonrası ik 24 saatte opere edilen ve koroner
arter hastalığı olan hastaydı. Postoperatif 6.günde myokard enfarktüsü nedeniyle yoğun
42
bakımda takip edildikten sonra taburcu edildi. Postoperatif 3. ayda bu hasta, koroner
arter hastalığı nedeniyle kaybedilmiştir.
Bir hasta 60 yaşında, Multiple Myelom’a bağlı olarak, genel durum
bozukluğundan 4. ayda kaybedilmiştir.
Diğer bir hasta 80 yaşında, serebrovasküler olaya bağlı güçlükle mobilize
olabilen ve kalp yetmezliği olan hastaydı; ameliyat sonrası 4. ayda kaybedilmiştir.
Ameliyat sonrası erken komplikasyonlar değerlendirildiğinde; 2 (% 4,3) hastada
ilk altı hafta içinde, vidanın femur başından sıyrılması gelişirken, bu hastalar ileri
derecede sistemik hastalıklarından dolayı ek cerrahi girişim uygulanmadan altı ay yük
vermeden mobilize edilmişlerdir. Bu iki hastada kırık kaynaması gelişmesine rağmen
kalça hareketlerinde kısıtlılık saptanmıştır. İki hastada (% 4,3) ise trokanter majör
etrafında hareket kısıtlılığına yol açmayan heterotrofik ossifikasyon gelişmiştir.
Ameliyat sonrası gelişen komplikasyonların dağılımı Tablo 8’de özetlenmiştir.
Tablo 8. Ameliyat Sonrası Komplikasyonların Dağılımları
Hasta Sayısı (%)
Enfeksiyon 1 (2,2)
Pulmoner emboli 1 (2,2)
Myokard infarktüsü 1 (2,2)
Heterotrofik ossifikasyon 2 (4,3)
Distal vida uzun yerleştirilmesi 1 (2,2)
Çektirme vidasının sıyrılması 2 (4,3)
Geç dönem takiplerde bir hasta (% 2,2) takip sırasında 18. ayda kalp yetmezliği
nedeniyle kaybedildi. Bu hastada kırık iyileşmesi tamamlanmış ve tamamıyla mobilize
olabilen hasta idi. Hastaların ameliyat sonrası ölüm sürelerine göre dağılımları Tablo
9’da özetlenmiştir.
43
Tablo 9. Hastaların ölüm sürelerine göre dağılımları
Sayı (%)
Hastanede ölüm 2 (4,3)
İlk 3 ayda ölüm 3 (6,6)
İlk 1 yılda ölüm 5 (10,9)
Genel ölüm 6 (13,1)
Yeterli takip süresine ulaşabilen ve Harris Kalça Skorlaması ile fonksiyonel
sonuçları değerlendirilen 41 hastanın ortalama kırık kaynama süresi 4 ± 1,6 ay (3-6 ay
arası) olarak bulunmuştur.
Hastaların fonksiyonel sonuçları değerlendirildiğinde, hastaların son takipteki
ortalama Harris kalça Skoru 88,3±9,7 puan (64-100 puan arası) bulunmuştur (Tablo
10). Buna göre Harris Kalça Skorları 24 (% 58,5) hastada mükemmel, 11 (% 26,8)
hastada iyi, 4 (% 9,8) hastada orta ve 2 (% 4,9) hastada kötü olarak bulunmuştur. Harris
skoru ile cinsiyet arasındaki ilişki Tablo 11’de özetlenmiştir. Elde edilen sonuçlar
arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır.
Tablo 10. Hastaların Cinsiyete Göre Harris Kalça Skoru Değerlerinin Dağılımı
Cinsiyet Harris Kalça Skoru Değerleri Toplam Sayı
(%) Minimum (puan)
Maksimum (puan)
Ortalama (puan)
Standart Sapma
Erkek 64 100 88,1 10,4 34 (82,9)
Kadın 80 96 89,9 5,2 7 (17,1)
Toplam 64 100 88,3 9,7 41 (100)
44
Tablo 11. Hastaların Cinsiyete Göre Harris Kalça Skoru Sonuçlarının Dağılımı
Erkek Sayı (%)
Kadın Sayı (%) P
Mükemmel 20 (58,8) 4 (57,1)
0,398 İyi 8 (23,5) 3 (42,9)
Orta 4 (11,8) 0
Kötü 2 (5,9) 0
Harris Kalça Skoruna göre, mükemmel sonuç elde edilen hastaların yaş
ortalaması 58,3 yıl, iyi sonuç elde edilenlerin ortalaması 76,2 yıl, orta sonuç elde
edilenlerin ortalaması 74,5 yıl ve kötü sonuç elde edilenlerin ortalaması 66 yıl olarak
bulunmuştur (Tablo 12). Bu sonuçlara göre, genç hastalarda fonksiyonel sonuçlar
anlamlı olarak iyi bulunmuştur (p= 0,042).
Tablo 12. Hastaların Harris Kalça Skoru Sonuçlarına Göre Yaş Dağılımları
Harris Skoru
Yaş Toplam Sayı (%) Minimum
(yıl) Maksimum
(yıl) Ortalama
(yıl) Standart Sapma
Mükemmel 25 83 58,3 19,5 24 (58,5)
İyi 59 87 76,2 9,7 11 (26,8)
Orta 58 88 74,5 13,3 4 (9,8)
Kötü 51 81 66 21,2 2 (4,9)
Basit düşme sonucu oluşan trokanterik kırıkların, 9’unda (% 36) mükemmel,
10’unda (% 40) iyi, 4’ünde (% 16) orta, 2’inde (% 8) kötü sonuç bulunmuştur. Araç dışı
trafik kazası sonucu oluşan kırıkların 10’unda (% 90,9) mükemmel, 1’inde (% 9,1) iyi
45
sonuç bulunmuştur. Araç içi trafik kazası ve ateşli silah yaralanması sonucu oluşan
kırıkların ise tamamında mükemmel sonuç bulunmuştur. Kırık oluş mekanizmasına
göre Harris Kalça Skoru sonuçlarının dağılımı Tablo 13’de özetlenmiştir. Kırık oluş
mekanizması ile Harris Kalça Skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark
bulunmuştur.
Tablo 13. Kırık Oluş Mekanizmasına Göre Harris Kalça Skoru Sonuçlarının Dağılımı
Mükemmel Sayı (%)
İyi Sayı (%)
Orta Sayı (%)
Kötü Sayı (%) P
Basit Düşme 9 (36) 10 (40) 4 (16) 2 (8)
0,046 ADTK 10 (90,9) 1 (9,1) 0 0
AİTK 3 (100) 0 0 0
ASY 2 (100) 0 0 0
AO kırık sınıflamasına göre 31A1 tipi kırıkların 8’inde (% 42,1) mükemmel,
6’ında (% 31,6) iyi, 4’ünde (% 21,1) orta, 1’inde (% 5,3) kötü sonuç bulunmuştur.
31A2 Tipi kırıkların 8’inde (% 61,5) mükemmel, 4’ünde (% 30,8) iyi, 1’inde (% 7,7)
kötü sonuç bulunmuştur. 31A3 tipi kırıkların 8’inde (% 88,9) mükemmel, 1’inde (%
11,1) iyi sonuç bulunmuştur. Şekil 31’de AO kırık sınıflamasına göre Harris Kalça
Skoru sonuçlarının dağılımı gösterilmiştir. Kırık tipi ile son takipteki fonksiyonel
sonuçlar arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır (p=0,098).
46
Şekil 31. Kırık Sınıflamasına Göre Harris Kalça Skoru Sonuçlarının Dağılımı
Hastanın, kırık oluşumundan ameliyata alınmasına kadar geçen süre ile Harris
kalça skorunun değerlendirilmesinde; mükemmel sonuç elde edilen hastalarda ortalama
süre 6 gün, iyi sonuçlarda 4,9 gün, orta sonuçlarda 6,5 gün ve kötü sonuçlarda 5,5 gün
olarak bulunmuştur (Tablo 14). Ameliyata kadar geçen süre ile fonksiyonel sonuçlar
arasında anlamlı fark bulunamamıştır (p=0,743).
Tablo 14. Ameliyata kadar geçen süre ile Harris skoru arasındaki ilişki
Harris Skoru
Operasyona Kadar Geçen Süre Toplam Sayı (%) Minimum
(gün) Maksimum
(gün) Ortalama
(gün) Standart Sapma
Mükemmel 1 22 6 5 24 (58,5)
İyi 1 10 4,9 2,7 11 (26,8)
Orta 3 9 6,5 2,6 4 (9,8)
Kötü 5 6 5,5 0,7 2 (4,9)
47
5. TARTIŞMA
Erişkin trokanterik kalça kırıkları, genelde 65 yaş üstünde düşük enerjili
travmalar ile meydana gelir. Yapılan çalışmalarda her on kalça kırığından dokuzunun
65 yaş üstünde görüldüğü ve kadınların 2-8 kat daha fazla etkilendikleri gösterilmiştir.
65 yaş ve altı hasta grubunda, bu bölge kırıkları genelde yüksek enerjili travmalar
sonucunda ve osteoporozdan bağımsız geliştiğinden erkek-kadın sayısı birbirine
eşitlenmekte veya erkek hakimiyeti görülebilmektedir.1,2,18
Çalışmamıza dahil edilen 46 hastanın yaş ortalaması 66,04 idi. Kırık oluş
mekanizmasına göre yaş dağılımlarını incelediğimizde yaş ortalaması basit düşmelerde
74,9 yıl, ADTK’da 55,7 yıl, AİTK’da 35,7 yıl ve ASY’da 35,5 yıl bulunmuştur
(p<0,001). Bulunan yaş ortalaması değerleri literatür ile uyumludur.1,2 Çalışmamızda
kadın/erkek oranı yaklaşık olarak 1/4 bulunmuştur. Bizim çalışmamızın literatürle farklı
olduğu görülmüştür. Literatürden farklı olarak erkek hasta sayısı daha fazla
bulunmuştur.2,3 Biz bu farklılığı basit düşme haricindeki travmatik kırıklarla kliniğimize
başvuran erkek hastaların sayıca fazla olmasına bağladık.
Yaşlanma ile birlikte duruş ve yürüme bozukluklarının artması, mental zayıflık,
görme ve işitmede azalma ve mental bulanıklığa neden olabilecek ilaç kullanımı
nedeniyle meydana gelen ev içi düşme gibi düşük enerjili travmaların bu bölge
kırıklarının en sık nedeni olduğu bildirilmektedir.71 Bununla birlikte yaş ilerledikçe
gelişen osteoporoz, basit travmalar ile oluşabilecek kırık riskini artırmaktadır.1 Ayrıca
ileri yaşlarda kemik kalitesindeki azalma basit travmalarda bile parçalı, instabil
intertrokanterik kırıkların meydana gelmesine yol açmaktadır. Kemik kalitesi iyi olan
genç yaş gurubu hastalarda ise yüksekten düşme veya trafik kazaları gibi yüksek enerjili
travmalar sonucu intertrokanterik femur kırıkları oluşabilir.2
Clawson ve Melcher, femur üst uç kırıklarının nedeni olarak ilk sırayı basit
düşmelerin, ikinci sırayı trafik kazalarının aldığını belirtmişlerdir.33
Ganz ve ark. 1376 olguluk serilerinde hastaların % 70’inde ev kazası, %
10’ununda trafik kazası, % 9’unda iş kazası ya da spor yaralanması, % 11’inin ise
nedeninin belirlenemediğini bildirmişlerdir.27
48
Bizim çalışmamızda 30 (% 65,2) olguda basit düşme, 11 (% 23,9) olguda araç
dışı trafik kazası, 3 (% 6,6) olguda araç içi trafik kazası, 2 (% 4,3) olguda ateşli silah
yaralanması sonrası trokanterik bölge kırıkları bulunmuştur. Çalışmamızda basit
düşmeler ilk sırayı almaktadır; bu literatür ile uyumlu bulunmuştur.27,33 Trafik
kazalarının toplam oranı % 30,5 olarak bulunmuştur; literatürle olan bu farklılığın
nedenini, ölüm ve sakatlanmalara neden olan trafik kazalarının ülkemizde ve özellikle
bizim bölgemizde fazla olmasına bağladık.
Femur trokanterik bölge kırıklarının sınıflandırılmasında; Boyd ve Griffin
sınıflaması, Evans sınıflaması, Tronzo sınıflaması, AO/OTA sınıflaması, Evans-Jensen
sınıflaması ve Modifiye Evans (Kyle) sınıflaması gibi çeşitlilik olması kırık
değerlendirmesinde ve tedavi protokolünde hala netlik olmadığını göstermektedir.2,3,18,39
Literatür değerlendirilmesi yapıldığı zaman en sık AO/OTA sınıflaması kullanıldığı
görülmüştür.62,65 Biz, çalışmamızda AO/OTA sınıflamasını kullanmayı tercih ettik.
Kenzora ve arkadaşlarının 406 hastayla yaptığı bir çalışmada ilk 24 saatte
medikal olarak tam stabilizasyon sağlamadan cerrahi uyguladıkları hastalarda bir yıllık
mortalite oranlarının yüksek olduğunu ve ilk 12-24 saatte hastaların dahili
problemlerinin optimal stabilizasyonu sağlanarak 48 saat içinde cerrahi operasyon
uygulanması gerektiğini bildirmişlerdir.29 Yine Zuckerman ve arkadaşlarının yaptıkları
367 hastadan oluşan bir çalışmada ilk 48 saatte opere edilemeyen hastalarda mortalite
oranın iki katına çıktığı bildirilmiştir.76
Kurtulmuş, çalışmasında operasyona kadar geçen süreyi ortalama 8 gün olarak
bildirmiştir.73 Tomuş ise çalışmasında operasyona kadar geçen süreyi 7,2 gün olarak
bildirmiştir.60
Biz, hastaları ek sistemik hastalıkları kontrol altına alındıktan ve anestezi için
gereken şartlar hazırlandıktan sonra en kısa sürede ameliyat ettik. Bizim çalışmamızda
operasyona kadar geçen ortalama süre 5,6 gün olarak bulunmuştur. Çalışmamızda ölüm
oranımız literatürden düşük olduğundan, operayon süremizin hastalarımızda mortaliteyi
arttırmadığını düşündük. Bu sonuca göre hastaların acil olarak operasyona alınmasından
ziyade optimal şartların hazırlanarak ameliyat edilmelerinin daha faydalı olacağını
düşünmekteyiz.
Kalça kırığı olan hastada ameliyat sırasında hangi anestezi yönteminin
kullanılacağı da birçok çalışmada tartışılmıştır. Sutcliffe'nin yaptığı çalışmada 1333
49
hasta değerlendirilmiştir. Genel ve spinal anestezi uygulanan hastalar arasında
hastanede kalış ve mortalite oranları arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır.72
Bizim olgu serimizde, hastaların 41’ine (% 89,1) genel, 5’ine (% 10,9) spinal
anestezi uygulanmıştır. Literatürle uyumlu olarak iki yöntem arasında anlamlı bir fark
saptanmamıştır.
İMHS yapılan hastalarda cerrahi süre değerlendirildiği zaman, literatürde
Baumgaertner54, Hardy53 ve Harrington75 İMHS ile kayıcı vida plak uygulamalarını
karşılaştırdıkları çalışmalarında iki operasyon arasında anlamlı bir fark olmadığını
bildirmişlerdir. Ortalama İMHS uygumla sürelerini ise sırayla 72 dakika, 71 dakika ve
108 dakika olarak bildirmişlerdir.
Biz çalışmamızda ortalama cerrahi süreyi 90 dakika olarak bulduk. Elde
ettiğimiz sonuç literatüre yakın olup, cerrahi süredeki farklılığın; cerrahi ekibin
değişken olmasına, cerrahi tekniğin öğrenilme sürecine, cerrahi girişim gerektiren ek
lezyonların cerrahi süreye dahil edilmiş olmasına bağlı olduğunu düşündük.
Greider ve Horowitz, trokanterk kırıkların yaklaşık % 10’unun açık redüksiyon
gerektirdiğini bildirmişlerdir.73 Schipper, trokanterik bölge kırıklarında PFN ile Gamma
çivisini karşılaştırdığı çalışmasında, PFN yapılan gurupta % 8,1 ve Gamma çivisi
yapılan gurupta % 3,8 açık cerrahi yöntem ile redüksiyon sağladıklarını bildirmiştir.79
Korkmaz, PFN yaptıkları 100 hastanın 27’de (% 27) açık redüksiyon ihtiyacı
duyduklarını bildirmiştir.50
Biz çalışmamızda, İMHS yaptığımız hastaların tümünde kırık redüksiyonunu
kapalı yöntemle, başarılı bir şekilde elde ettik. Hiçbir hastada açık redüksiyon
gerektirecek kırık ayrışması ile karşılaşmadık. Ameliyat öncesi dönemde iskelet
traksiyonu geçilmesi ve uygun ağırlık ile traksiyon uygulanmasının, özellikle erken
cerrahi uygulanamayan hastalarda ameliyat esnasında kırığın kapalı olarak redükte
edilmesinde etkili olduğunu düşünüyoruz.
Literatürde, İMHS yapılan hastalardaki operasyon esnasında komplikasyon
olarak gelişen femur kırığı oranlarını incelediğimizde; Baumgaertner %3, Hardy %6,
Hoffmann % 3,6 ve Harrington % 2 olarak bildirmiştir.11 Mehdi ise İMHS yaptığı hiçbir
hastada bu komplikasyonla karşılaşmadığını bildirmiştir.77
50
Bizim çalışmamızda da ameliyat esnasında femur kırığı komplikasyonu
görülmemiştir. Biz bu durumu ameliyat öncesi gerekli ölçümlerin yapılması ve
ameliyatta doğru kalınlıkta çivi kullanmamıza bağladık.
Literatüre bakıldığında, Tip-apeks mesafesi ile ilgili olarak Baumgaertner
çalışmasında, 24 mm’nin üzerindeki değerlerin mekanik yetmezliğe neden olacağını
bildirmiştir.80 Bizim çalışmamızda Tip-apeks mesafesi ortalama 18,2 mm bulunmuştur.
Baumgaertner 1998’de İMHS yaptığı 67 hastanın ortalama hastanede yatış
süresini 13 gün olarak54, Harrington ise 2002’de İMHS yaptığı 50 hastanın ortalama
hastanede yatış süresini 16,5 gün olarak bildirmiştir.75
Korkmaz, trokanterik bölge kırıklarında PFN uyguladıkları hastaların ortalama
ameliyat sonrası hastanede yatış süresini 13,3 gün olarak bildirmiştir.50
Biz çalışmamızda, ameliyat sonrası hastanede kalış süresini ortalama 5,5 gün,
ortalama hastanede yatış süresini ise 11,1 gün olarak bulduk. Hastalarımızın ortalama
hastanede yatış süreleri ve ameliyat sonrası ortalama hastanede yatış süreleri
literatürdeki sürelerden daha kısa bulunmuştur.
Literatürde, İMHS yapılan hastalar ile kayıcı vida plak uygulanan hastalar
arasındaki vida sıyrılması oranları incelendiğinde anlamlı bir farklılık bulunmadığı
bildirilmiştir.11 İMHS yapılan gurupta; Baumgaertner % 3, Harrington % 2, Mehdi ise
% 1 oranında vida sıyrılması komplikasyonu bildirmişlerdir.11
Bizim çalışmamızda 2 hastada (% 4,9) vida sıyrılması bulunmuştur. Bu oranın
literatürden daha yüksek olduğu görülmüştür. Bu hastalarda vida sıyrılması ilk altı hafta
içerisinde olmuştur. Bu süre literatür ile uyumludur.63,64 Bu hastaların ameliyat sonrası,
erken dönem grafileri değerlendirildiğinde, çivi yerleşimi ve kırık redüksiyonun uygun
olduğu görülmüştür (EK 2, Şekil 39). Yerleştirilen çivilerin tip-apeks mesafeleri ise
sırayla 19 ve 22 mm bulunmuştur. Bu 2 hastanın 1’inde beden kitle indeksi (BMI) 30
kg/m²’nin üzerinde bulunmuştur. Diğer hastada ise, ileri yaşa bağlı belirgin osteoporoz
ve demans tespit edilmiştir. Hasta ve hasta yakınlarından alınan bilgilerde, bu hastaların
postoperatif erken dönemde rehabilitasyon önerilerine uymayarak, tam yük vererek,
desteksiz mobilize oldukları belirlenmiştir.
Literatürde intertrokanterik kalça kırıklarının tedavisinden sonra kaynamama
oranı % 2 olarak bildirilmiştir.63 Harrington 2002’de İMHS yaptığı 50 hastadan sadece
51
1 tanesinde (% 2) kaynamama bildirmiştir.75 Bizim çalışmamızda hiçbir hastada
kaynamama görülmemiştir.
Literatürde tekrar operasyon oranları incelendiğinde İMHS yapılan hastalarda %
3, kayıcı vida plak uygulamalarında % 6, PFN’de ise % 4-12 oranında olduğu
bildirilmiştir.11 Bizim çalışmamızda hiçbir hasta tekrar opere edilmemiştir.
Fonksiyonel değerlendirme için literatürde birçok skorlama tarif
edilmektedir. Bunlar; Harris kalça skorlaması, Wilson-Salvati skorlaması ve çeşitli
hastanelerin kendilerine özgü yaptıkları fonksiyonel değerlendirme skalalarıdır. Güncel
ve kolay uygulanabilir bir değerlendirme skalası olmasından dolayı, biz fonksiyonel
sonuçları değerlendirmek için hastalarımızda Harris Kalça Skorlama sistemini
kullandık. Değerlendirme, hastanın kırık öncesi dönemdeki fonksiyonel durumuna
bakılmaksızın son muayene tarihindeki fonksiyonlarına göre yapılmıştır.
Köse ve ark. femur trokanterik bölge kırığı olan 39 hasta’lık çalışmalarında,
Leinbach protezi uyguladıkları hastaları Amerika Ortopedi Cerrahları Akademisi
değerlendirme cetveline göre değerlendirmiş ve % 85 oranında başarılı sonuç
bildirmişlerdir.58
Bayhan, çalışmasında instabil intertrokanterik femur kırıklarında PFN
uyguladıkları 20 hastanın fonksiyonel sonuçlarını Wilson-Salvati skorlamasına göre
değerlendirmiş ve % 75’ lik başarılı sonuç bildirmiştir.51
Kurtulmuş, çalışmasında femur trokanterik bölge kırıklarında PFN uyguladıkları
27 hastanın sonuçlarını Wilson-Salvati skorlamasına göre değerlendirmiş ve % 74’ lük
başarılı sonuç bildirmişlerdir.73
Korkmaz, trokanterik bölge kırıklarında PFN uyguladıkları ve Harris kalça
skorlamasına göre sonuçlarını değerlendirdikleri 90 hastanın % 26,6 da mükemmel, %
34,4 iyi, % 17,7 orta ve % 21,1 kötü sonuç elde ederek % 78,8 lik başarılı sonuç
bildirmiştir.50
Biz çalışmamızda Harris Kalça Skorlamasına göre, % 58,5 mükemmel, % 26,8
iyi, % 9,8 orta ve % 4,9 kötü sonuç bularak % 95,1 oranında başarılı sonuç elde ettik.
Kırık oluş mekanizmasına göre Harris skoru sonuçlarını karşılaştırdığımızda
basit düşmelerin % 76’ında iyi ve mükemmel sonuç elde ettik. ADTK, AİTK ve
ASY’nın ise tamamında ( % 100) iyi ve mükemmel sonuç elde ettik. (p:0,046) Elde
ettiğimiz anlamlı farklılığı basit düşme ile başvuran hastaların ileri yaş ve düşkün
52
hastalar olmasına, ADTK, AİTK, ASY ile başvuran hastaların ise genç yaş grubu
hastalar olmasına bağladık.
Literatüre bakıldığı zaman kalça kırığı olan hastalarda ameliyat sonrası ölüm
oranlaı ile ilgili birçok farklı sonuç bildirilmiştir. Yapılan çalışmalarda görüldüğü üzere
en sık mortalite ilk 3 ay içerisinde olmaktadır. Kalça kırığı ameliyatlarından sonra
yıllık ölüm oranları değerlendirildiğinde, özellikle hastanın ameliyat öncesi genel
durumu ve ameliyat sonrası komplikasyonlar belirleyici olmaktadır. Kalça kırığı
bulunan 406 hastalık bir çalışmada Kenzora yıllık mortalite oranını % 14 olarak
vermiştir.29 1966’da Horowitz ve arkadaşları mortalite oranının konservatif tedavi ile %
34,6 cerrahi tedavi ile % 17,5 olduğunu bildirmişlerdir.14 Ege ve arkadaşlarının
yaptıkları bir çalışmada konservatif tedavi ile % 34 olan mortalite oranının cerrahi
tedavi ile % 14’e indiği belirtilmiştir.23
Baumgaertner 1998’deki çalışmasında, İMHS ile kayıcı vida plak
uygulamalarını karşılaştırdığı hastalarda İMHS yapılan gurupta 1 yıllık ölüm oranını
% 15, kalça plağında ise % 17 olarak bildirmiştir.54
Hardy 1998’deki çalışmasında, İMHS ile kayıcı vida plak uygulamalarını
karşılaştırdığı hastalarda, her iki guruptada 1 yıllık ölüm oranını % 30 bulduğunu
bildirmiştir.53
Bizim çalışmamızda göre ilk 3 aylık mortalite oranı % 6,6 iken, yıllık mortalite
oranı ise % 10,9 bulunmuştur. Literatür ile karşılaştırdığımızda çalışmamızdaki ölüm
oranını daha düşük bulduk. Ölüm oranlarının düşük olmasını yüksek enerjili travma
nedeniyle trokanterik bölge kırığı olan genç hasta sayısının fazla olmasına bağladık.
53
6. SONUÇ VE ÖNERİLER
1. Kalça kırıklarının, dünyada ve ülkemizde yaşlı insan nüfusunun artmasına ve
ortalama yaşam süresinin uzamasına bağlı olarak insidansı artmaktadır.
2. Femur trokanterik bölge kırıkları, sıklıkla yaşlı kişlerde ve düşük enerjili
travmalarla, gençlerde ise daha az oranda ve yüksek enerjili travmalar sonucu
oluşur.
3. Uygulanacak tedavi yönteminin amacı, hastayı en kısa sürede kırık öncesi
aktivite düzeyine döndürmektir. Bu amaçla seçilecek ilk tedavi yöntemi hemen
daima cerrahi olmalıdır.
4. Bu kırıkların tedavisi için, geçmişten günümüze kadar birçok cerrahi tespit aracı
tanımlanmıştır. Özellikle instabil trokanterik bölge kırıklarındaki düşük başarı
oranları yeni tespit yöntemleri arayışına neden olmuştur. 5. Geçmişte yaşlılarda endoprotezler, gençlerde ise kayıcı plak vidalar sıklıkla
tercih edilmekte iken, günümüzde yeni bulunan intramedüller tespitler her iki
yaş grubunda da daha popüler hale gelmiştir.
6. Özellikle yaşlı hastalarda, ek sistemik hastalıklar düzenlenerek ve anestezi
için gereken şartlar hazırlanarak yapılan cerrahi tedavi mortaliteyi
azaltmaktdır.
7. İntramedüller kalça çivisi (İMHS), kapalı cerrahi yöntemle uygulanması,
anatomik ve biyolojik tespit sağlaması, kısa ameliyat süresi, düşük kan kaybı,
düşük komplikasyon oranları, erken yük vermeye izin vermesi ve kısa hastanede
kalış süresi gibi avantajlara sahiptir.
8. Çalışmamızda, Harris Kalça Skoruna göre; % 58,5 mükemmel, % 26,8 iyi, % 9,8
orta ve % 4,9 oranında kötü sonuç elde ettik. 9. İntramedüller kalça çivisi (İMHS), hem stabil hem de instabil trokanterik
bölge kırıklarının tedavisinde etkili ve güvenilir bir yöntemdir.
54
KAYNAKLAR
1. Hedlund R, Lindgren U, Ahlbom A. Age and sex specific incidence of femoral neck and trochanteric fractures. Clin Orthop. 1985; 222: I32-139
2. DeLee JC. Fractures and Dislocations of the Hip, Rockwood and Green's Fractures in Adults Vol.2; Lippincott-Raven,1996: 1659-1827
3. Ege R. Kalça Cerrahisi ve Sorunları. 8.Baskı, Ankara: Türk Hava Kurumu Basımevi , 1994.
4. Green S, Moore T. Bipolar prosthetic replacement for the management of unstable inter trochanteric hip fractures in the elderly. Clin Orthop. 1987;224:168-177
5. John JC, Aaron GR, Harry ER. Kalça cerrahisinin tarihçesi. Güney N, Mahiroğulları M. Erişkin Kalça. 2, İstanbul:Doğan Tıp Kitabevi, 2008:10-12.
6. Schipper IB, Marti RK, Werken C. Unstable trochanteric femoral fractures: extramedullary or intramedullary fixation. Review of literature. Injury. 2004 Feb; 35 ( 2 ): 142 - 51.
7. Loch DA, Kyle RF, Bechtold JE, Kane M, Anderson K, Sherman RE. Forces required to initate sliding in second generation intramedullary nails. J Bone Joint Surg 1998. B0-A (11) t 7626 – 31.
8. Tronzo RG. Hip nails for all occasions. Orthop Clin North Am 5, Iuly 1974;3 : 419-491.
9. Harrington KD. The use of polymethylmethacrylate as an adjunct in the internal fixation of unstable comminuted intertrochanteric fractures in osteoporotic patients. J Bone Joint Surg (Am) 1975; 57 : 744-750.
10. Subaşı M, Atılhan D, Katırcı T, Dindar N, Aşık Y, Yıldırım H. İntertrokanterik femur kırıklarının eksternal fixator ile tedavisi. Acta Orthop Traumatol Turc 1998; 32: 40-43.
11. Parker MJ, Handoll HHG. Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults(Review). Copyright;2010; The Cochrane Collabaration. Published by John Wiley
12. Sarmiento A. Unstable Intertrochanteric Fractures of the Femur. Clin Orthop. 1973. 92: 77– 85.
13. Dere F. Anatomi Atlası ve Ders Kitabı. 6.Baskı, Adana: Nobel Kitabevi, 2010: 315-340.
14. Yavuz,U. 135°Dinamik kalça vidası ile tedavi edilen intertrokanterik femur kırıklarının implant stabilitesinin değerlendirilmesi, Uzmanlık, İstanbul Göztepe Eğim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul, 2008.
15. Frankel H. Biomechanics of the Hip. surgery of the Hip Joint. Raymond G. Tronzo Philedelphia, 1973 ;105-125
16. Pauwels F. Biomechanics of the normal and diseased hip, Berlin, Springer- Verlag, 1976.
17. Cummings SR, Rubin SM, Black D. The Future of Hip Fractures in United States:Costs and Potential Effects of Postmenopausal Estrogen. Clin Orthop 1990; 252:163-166.
18. Browner DB, Jüpiter JB, Levine AM, Trafton PG. Skeletal Trauma V:2; WB Saunders Company, 1996: 1833-1926.
55
19. Kyle RF. Fractures of the Proximal Part of the Femur. J Bone Joint Surg 1994;Vol. 76-A; No.6: 924-948
20. Hinton RY, Lennox DN, Ebert FR, Smith GS. Relative Rates of Fracture of the Hip in the United States. J. Bone Joint Surg Vol. 77-A, 1995; No.5, 695-702. and Vol 58, 1985; 12-16.
21. Kıral A, Kuşkucu M, Kaplan H, Sandoğan A, Yaşar Aİ. Anstabil parçalı Intertrokanterik ve Subtrokanterik kalça kırıklarının primer tedavisinde Leinbach protezi uygulaması. Acta Orthop Traumatol. 1993; 27 , 187-191.
22. Lewinnek GE, Kelsey J, White A, Kreiger N. The Significance and a Comparitive Analysis of the Epidemiology of Hip Fractures. Clin Orthop. 1980; 152: 35-43.
23. Valverde JA, Manuel GA, Jaime GP, Rueda D, Larrauri PM, Soler JJ. Use of the Gamma Nail in the Treatment of Fractures of the Proximal Femur. Clinical Orthopaedics and related research 1998; 350:56-61.
24. Anderson GH, Raymakers R, Gregg PJ. The Incidence of Proximal Femoral Fractures in an English County. J. Bone Joint Surg 1993; Vol. 75-B, No.:3, 441-444.
25. Bucholz W, Heckman D. Rocwood and greens fractures in adults.5 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2001
26. Davis TR, Sher JL. İntertrochanteric femoral fractures. J Bone Joint Surg. 1990;72B:26-31.
27. Ganz R, Thomas RJ, Hammerle CP. Trochanteric fractures of the femur. Treatment and results. Clin Orthop. 1979; 138:30.
28. Hinton RY, Smith GS. The association of age, race and sex with the location of proximal femoral fractures in the elderly. J Bone Joint Surg. 1993; 75A:752-757.
29. Kenzora JE, McCarty RE, Lowell RD. Hip fracture mortality: relation to age, treatment, preoperative illness, time of surgery and complications. Clin Orthop. 1984;186:45-51.
30. White BL, Fisher WD, Laurin CA. Rate of mortality for elderly patients after fracture of the hip in the 1980’s. J Bone Joint Surg. 1987; 69 A :1335-1341.
31. Moroni A, Faldını C, Pegreffi F, Hoang-Kım A, Gıannını S. Osteoporotik pertrochanteric fractures can successfully treated with external fixation. J Bone Joint Surg. 2005;87-A.supple-2:42-50.
32. Unay K, Demircay E, Akan K, Sener N. Kalça kırıklı 60 yaş üstü kadınlarda osteoporoz risk faktörleri. Acta Orthop Traumatol Turc. 2005;39(4):295-299.
33. Koval K, Zuckerman J. İntertrochanteric Fractures. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Philedelphia 2001; Vol 2: 1635-1663.
34. Baumgaertner M, Thomas H. Femoral Neck Fractures, Rockwood and Green's Fracrures in Adults.Philedelphia 2001; Vol 2 :1579-1634.
35. Tronzo GR. Fractures of the Hip surgery of the Hip Joint. Raymond G. Tronzo Philedelphia, 1973 ;512-589.
36. Haramati N, Staron RB, Barax C, Feldman F. Magnetic Resonans imagining of the occult Fractures of the Proximal Femur. Skeletal Radiol. 1994; 23:19-22.
56
37. Evans PD, Wilson C, Lyons K. Comparison of MRI with Bone Scanning for Suspected Hip Fracture in Elderly Patients. J Bone Joint Surg Br 1994; 76:158-159.
38. Eftekhar NS. Biomechanics: fixation and losening. In : Shannon Canty editor Total Hip Arthroplasty Vol 1; Mosby, 1993: 223-300.
39. Jensen JS. Classification of trochanteric fractures. Acta Orthop Scand 1980; 51; 803-810.
40. Ola Olsson. Alternative techniques in trochanteric hip fracture surgery Acta Orthop Scand Suplementum Oct 2000; 295 : 71.
41. Ay Ş, Ateş Y, Bektaş U, Ülker B, Korkusuz Z. Trokanterik bölge kırıklarında 1350 kompresyon vidalı plak ( DHS ) uygulamalarımız. Acta Orthop Trumatol Turc. 1995; 29 : 124 – 128.
42. Winter WG. Nonoperative treatment of proximal femoral fractures in the demented, nonambulatory patients. Clin Orthop 1987; 218:97-102.
43. Zuckerman JD, Sokales SR, Fabian DR. Hip fractures in geriatric patients:results of an interdisciplinary hospital care group.Clin Orthop. 1992; 274:213-221.
44. Kyle RF, Gustil0 RB, Premer RF. Analysis of six hundred and twenty-two intertroehanteriehip fraetures. A retrospeetive and prospeetive study. J Bone Joint Surg 1979; 61-A: 219-221.
45. Medoff R, Maes KA. New device for fixation of unstable pertrochanteric fractures of the hip.J Bone Joint Surg. 1991;73A:1192-1198.
46. Gotfried Y. Percutaneus compression plating of intertrochanteric hip fractures. J Orthop Trauma 2000;14:490-495.
47. Bramlet DG, Wheeler D. Biomechanical evaluation of a new type hip copmression screw with retractable talons J Orthop Trauma 2003;17(9):618-624.
48. Babst R, Renner N, Biedermenn M. Clinical results using the trochanteric stabilization plate(TSP): the modular extension of dynamic hip screw for internal fixation of selected unstable intertrochanterc fractures. J Trauma 2004;56(4):791-794
49. Canale ST. Kalça Kırıkları. Akgün I. Campbell's Operative Orthopaedics. 10, İstanbul:Hayat Tıp Kitabevi, 2007:2873-2938
50. Korkmaz MF. Femur trokanterik bölge kırıklarının proksimal femoral çivi ile cerrahi tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi.Uzmanlık tezi, İstanbul Bilim Üniversitesi, İstanbul, 2008.
51. Bayhan İ. İnstabil intertrokanterik femur kırıklarında proksimal femoral çivi uygulamalarımız ve sonuçları. Uzmanlık tezi, İstanbul Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul, 2007.
52. Tyllianakis M, Panagopoulos A, Papadopoulos A, Papasimos S, Mousafiris K. Treatment of extracapsular hip fractures with the proximal femoral nail (PFN): long term results in 45 patients. Acta Orthop Belg. 2004 Oct;70(5):444-54.
53. Hardy CR, Descamps PY, Krallis P. Use of an intramedullary hip screw-compared with a compression hip screw with a plate for intertrochanteric femoral fractures, A prospective randomized study. Journal of Bone Surgery; May 1998;80, 5
54. Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM. Intramedullary Versus Extramedullary Fixation for the Treatment of Intertrochanteric Hip Fractures: Clinical Orthopaedics and related research 1998; 348: 87 – 94.
57
55. Watanebe Y, Minami G, Takeshita H, Fujii T, Takai S, Hirasawa Y. Migration of the Lag Screw Within the Femoral Head : A Comparison of the Intramedullary Hip Screw and the Gamma Asia Pacific Nail. Journal of Orthopaedic Trauma 2002; 16 ( 2 ), 104 – 107.
56. Girgin O. Trokanterik kırıklarının eksternal fiksator ile tedavisi. Ege R, editor. Kalça cerrahisi ve sorunları.Ankara: Bizim Buro Basımevi; 1994:1095-1098.
57. Akman S, Sen C, Asık M, Akpınar S, Gedik HK. İntertrokanterik femur kırıklarında Leinbach protezi uygulamalarımız.Ulusal Travma Dergisi 1999;5:208-212.
58. Köse N, Turgut A, Seber S. Yaşlı hastaların stabil olmayan trokanterik bölge kırıklarında Leinbach protezinin kullanımı. Artroplasti Artroskopik Cerrahi 1999;vol 10(1):19-23.
59. Haentjens P, Casteleyn PP, De Boeck H. Treatment of unstable intertochanteric and subtrochanteric fractures in elderly patients:bprimary bipolar arthroplasty compared with internal fixation. J Bone Joint Surg.1989;71A:1214-1255.
60. Tomuş E. Femur trokanterik bölge kırıklarında internal tesbit ile endoprotez uygulamalarının karşılaştırılması. Uzmanlık tezi, Eskişehir Osmangazi Üniversitesi, Eskişehir, 2007.
61. Skinner HB. Current diagnosis & treatment in orthopedics.3 rd ed.California:Lange Medical Books/McGraw&Hill;2005.
62. Boldin C, Seibert FJ, Fankhauser F, Peicha G, Grechenig W, Szyszkowitz R. The proximal femoral nail (PFN) minimal invasive treatment of unstable proximal femoral fractures: a prospective study of 55 patients with a follow-up of 15 months. Acta Orthop Scand. 2003 Feb; 74 (1): 8-12
63. Baumgaertner M. İntertrochanteric Hip Fractures, Skeletal Trauma; 2003; vol 2 : 1776-1816.
64. Banan H, Al-Sabti A, Jimulia T, Hart AJ. The treatment of unstable, extracapsular hip fractures with the AO / ASIF proximal femoral nail (PFN) our first 60 cases. Injury 2002; 33: 41–50.
65. Pervez H, Parker MJ. Results of the long Gamma nail for complex proximal femoral fractures. Injury 2001 :32: 704 – 707
66. Türk Y, Demiryılmaz İ, Tuncel M, Yavuz Ö. İntertrokanterik femur kırıklarının gamma çivisi ile tedavisi .Ulusal travma kongresi kitabı 1996; 400-404
67. Dean G, Lorich, DS, Geller and Jason H. Nielson Osteoporotic Pertrochanteric Hip Fractures. Management and Current Controversies J Bone Joint Surg Am. 2004; 86:398-410.
68. Altıntaş F, İpekoğlu Ç, Konal A, Kuru İ. Kalça kırığı olan hastalarda derin ven trombozunun renkli doppler ultrasonografi ve venografi ile değerlendirilmesi. Acta Orthop Traumatol Turc 1995; 29: 197-201.
69. Demirörs H, Atabek M, Özçelik M, Cesur N, Tuncay C. İntertrokanterik Kalça Kırıkları Tedavisinde Dinamik Kalça Vidası ve İntramedüller Çivileme Yöntemlerinin Karşılaştırılması. 18.Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongresi.İstanbul-Türkiye 18-23 Ekim 2003:254
70. Herrera A, Domingo LJ, Calvo A, Martinez A, Cuenca J. A comparative study of trochanteric fractures treated with the Gamma nail or the proximal femoral nail. International Orthopaedics 2002; 26: 365-369.
71. Alexander R, Vaccaro MD. Orthopaedic Knowledge Update 8. 1th Ed.,Rosemont 2005:69-81
58
72. Sutcliffe AJ, Parker M. Mortality after spinal and general anaesthesia for surgical fixation of hip fractures. Anaesthesia Mar 1994; 49(3) :237-240
73. Kurtulmuş T. Femur trokanterik bölge kırıklarında PFN (proksimal femoral nail) uygulama- larımız ve sonuçları. Uzmanlık tezi, Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul, 2006.
74. Boldin C, Seibert FJ, Fankhauser F, Peicha G, Grechenig W, Szyszkowitz R. The proximal femoral nail (PFN)--a minimal invasive treatment of unstable proximal femoral fractures: a prospective study of 55 patients with a follow-up of 15 months. Acta Orthop Scand. 2003Feb; 74 ( 1 ): 53 - 8.
75. Harrington P, Nihal A, Singhania AK, Howell FR. Intramedullary hip screw versus sliding hip screw for unstable intertrochanteric femoral fractures in the elderly. Injury; 2002; 33:23-28.
76. Zuckerman JD, Skovron ML, Koval KJ, Aharonoff G, Frankel VH. Postoperative complications and mortality associated with operative delay in older patients who have a fracture of the hip. J Bone Joint Surg; 1995; 77; 1551-1556.
77. Mehdi SA, Kinninmonth AWG, MacLeod C, McKenzie E, James PJ. Extracapsular hip fracture fixation: a prospective randomised comparison of the intramedullary hip screw with the sliding hip screw 2000; Injury; 31:287.
78. Harris WH. Thraumatic Arthritis. J Bone Joint Surg; 1969;Am;51:737-755.
79. Schipper BI, Steyerberg EW, Castelein MR, van der Heijden FH, den Hoed PT, Kerver AJ, van Vugt AB. Treatment of unstable trochanteric fractures, Randomised comparison of the Gamma Nail and the Proximal femoral nail. J Bone Joint Surg;2004
80. Baumgaertner MR, Solberg BD. Awareness of Tip-Apex Distance reduces Failure of Fixation of Trochanteric Fractures of The Hip. J Bone Joint Surg; 1997.Vol.79-B; No.6: 969-971.
59
EKLER EK 1 HARRİS KALÇA SKORLAMASI78
PUAN
I. AĞRI ( 44 puan) A. Ağrı yok veya ihmal edilecek kadar az 44 B. Çok hafif, nadiren olan, aktiviteye etkisi yok 40 C. Hafif ağrı ancak günlük aktiviteler ile ağrı yok, aşırı aktivite
ile ortaya çıkıyor, aspirin ihtiyacı olabilir 30 D. Orta düzeyde, endişeye sebep olan fakat tolere edilebilir
ağrı. Günlük aktivite veya iş aktivitelerinde bazı engellere neden oluyor. Aspirinden daha güçlü ağrı kesici ihtiyacı 20
E. Ciddi ağrı ile aktivitelerde ciddi kısıtlılık 10 F. Aşırı ve istirahat sırasında ağrı, yatağa bağımlı 0
II. FONKSİYON( 47 puan)
A. Yürüme (33 Puan) 1. Aksama
a. Yok 11 b. Hafif 8 c. Orta 5 d. Ağır 0
2. Destek a. Yok 11 b. Uzun yürüyüşler için baston 7 c. Her zaman baston 5 d. Tek koltuk değneği 3 e. İki baston 2 f. İki koltuk değneği 0 g. Yürüyememe ( sebebi belirtiniz) 0
3. Yürüme mesafesi a. Sınırsız 11 b. 1–2 km 8 c. 500 m 5 d. Sadece ev içinde 2 e. Yatalak veya sandalye bağımlılığı 0
B. Aktivite (14 Puan) 1. Merdiven çıkma
a. Trabzan kullanmadan normal çıkabiliyor 4 b. Trabzan kullanarak çıkabiliyor 2 c. Zorlanıyor 1 d. Merdiven çıkamıyor 0
2. Ayakkabı ve çorap giyebilme a. Kolaylıkla giyebiliyor 4 b. Zorlanarak giyebiliyor 2
60
c. Giyemiyor 0 3. Oturma
a. Normal bir sandalyede 1 saat rahat oturabiliyor 5 b. Yüksek bir sandalyede yarım saat oturabiliyor 3 c. Herhangi bir sandalyede rahat oturamıyor 0
4. Toplu taşıma araçlarını kullanabilme a. Kullanabiliyor 1 b. Kullanamıyor 0
III. DEFORMİTE OLMAMASI (4 Puan)
A. 30 dereceden az rijit fleksiyon konraktürü 1 B. 10 dereceden az rijit addüksiyon 1 C. Ekstansiyonda 10 dereceden az rijit iç rotasyon 1 D. 3,2 cm’den az ekstremite uzunluk farkı 1
IV. EKLEM HAREKET ARALIĞI (5 Puan) (İndeks değerler her hareket
aralığı için açısal değerlerin uygun indeks değerleri ile çarpılması ile elde edilir) A.Fleksiyon 0-45 derece X 1,0 45-90 derece X 0,6 90-110 derece X 0,3 B.Abdüksiyon 0-15 derece X 0,8 15-20 derece X 0,3 20 derece üzeri X 0 C.Ekstansiyonda dış rotasyon 0-15 derece X 0,4 15 derece üzeri X 0
D.Ekstansiyonda iç rotasyon ne açı olursa olsun X 0 E.Addüksiyon 0-15 derece X 0,2
Eklem hareket açıklığının toplam skorunun hesaplanması için indeks değerlerin
toplamının 0,05 ile çarpılması gerekir.
Trandelenburg testinin pozitif, level veya nötral olarak kaydedilmesi gerekir.
Sonuç;
90-100 puan: mükemmel
80-89 puan: iyi
70-79 puan: orta
<70 puan: kötü
61
EK 2
OLGU ÖRNEKLERİ
Olgu 1. A.T 37 yaş erkek, ADTK, mükemmel fonksiyonel sonuç
a b
c d
Şekil 32. Olgu 1 a.preop b.erken postop c. po 36.ay (AP) d. po 36.ay (lateral)
62
Olgu 2. H.T 73 yaş kadın, basit düşme, mükemmel fonksiyonel sonuç
a b
c d
Şekil 33. Olgu 2 a.preop b. erken postop c. po 14.ay (AP) d. po 14.ay (lateral)
63
Olgu 3. H.Ç 61 yaş kadın, basit düşme, mükemmel fonksiyonel sonuç
a b
c d
Şekil 34. Olgu 3 a. preop b. erken postop c. po 36.ay (AP) d. po 36.ay (lateral)
64
Olgu 4. T.F 75 yaş erkek, basit düşme, iyi fonksiyonel sonuç
a b
c d
Şekil 35. Olgu 4 a. preop b. erken postop c. po 14. ay (AP) d. po 14. ay (lateral)
65
Olgu 5. M.Ç 32 yaş erkek, AİTK, mükemmel fonksiyonel sonuç a b
c d
Şekil 36. Olgu 5 a. preop b. erken postop c. po 30. ay (AP) d. po 30. ay (lateral)
66
Olgu 6. H.Ö 75 yaş erkek, ADTK, mükemmel fonksiyonel sonuç
a b
c d
Şekil 37. Olgu 6 a. preop b. erken postop c. po 12. ay (AP) d. po 12. ay (lateral)
67
Olgu 7. M.İ 61 yaş erkek, ADTK, iyi fonksiyonel sonuç a b
c d
Şekil 38. Olgu 7 a. preop b. erken postop c. po 24. ay (AP) d. po 24. ay (lateral)
68
Olgu 8. M.D 81 yaş erkek, basit düşme, kötü fonksiyonel sonuç
a b
c d
Şekil 39. Olgu 8 a. preop b. erken postop c. po 6. ay (AP) vida sıyrılması d. po 6. ay (lateral)
69
ÖZGEÇMİŞ
Adı Soyadı : Mustafa Serkan Zaimoğlu
Doğum Tarih ve Yeri : 28.07.1980 Kozan
Medeni Durumu : Bekar
Adres : Güzelyalı Mah. 81015 Sok. Bahar Apt. 7/14 Çukurova/ADANA
Telefon : 506 4580308
Faks :-
E. posta : [email protected]
Mezun Oldugu Tıp Fakültesi : Çukurova Üniversitesi
Varsa Mezuniyet Derecesi :-
Görev Yerleri :-
Dernek Üyelikleri : Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği (TOTBİD), Türk
Ortopedi ve Travmatoloji Derneği (TOTDER)
Alınan Burslar :-
Yabancı Dil(ler) : İngilizce
Diger Hususlar :-