[Gönül Aydoğan]BEYANI

Sunumumda aşağıda yer alan ruhsat dışı ilaç ve tıbbi cihazlar ile ilgilibilgi yer almaktadır: “Yoktur ya da isimleri”

Araştırma Destekleri/ BaşAraştırıcı Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur.

Çalıştığı Firma (lar) Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur.

Danışman Olduğu Firma (lar) Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur.

Hisse Senedi Ortaklığı Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur.

Konuşmacı Bürosu Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur.

Onursal Ödenti (ler) Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur.

Bilimsel Danışma Kurulu Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur.

10. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi3 – 6 Haziran 2015, Ankara

Dr. Gönül Aydoğan

herediter sferositoz (HS),

herediter eliptositoz (HE),

herediter piropoikilositoz (HPP),

herediter stomatositoz (HSt)

HS sendromu periferik yaymada sferformasyonunda eritrositlerin görülmesiyle karakterize bir kalıtsal hastalık grubudur.

Kuzey Avrupa'da en yaygın kalıtsal anemi türü Tanısal kriterlere bağlı olarak 1:1000-2500

oranında rastlanır.

Primer defekt hücre yüzey alanının hacme göre küçülmesi olup, sfer formuna ve azalmış deformabiliteye yol açar.

Yüzey alanının küçülmesi eritrosit membranproteinlerindeki defektlerin yol açtığı artmış membran frajilitesi sonucu gelişir.

Spectrin: Zarın yapısındaki temel bileşen.Hücrenin şeklini korur, bütünleyici zar proteinlerinin yan hareketliliğini ve lipid tabakaya destek sağlar.Ankyrin: Band 3 ile bağlanarak zar iskeletinin lipid tabakaya tutunmasını sağlar.Band 3: Ankyrin, protein 4.2 ve 4.1 aracılığıyla zar iskeletine bağlanan ana bütünleyici protein. Hücrenin su ve anyon taşımasından sorumlu.

Artmış frajilite membran vezikülasyonuna ve membran kaybına yol açar.

Dalaktaki düşük pH, düşük glukoz ve ATP düzeyleri, fagositlerce üretilen toksik serbest radikallerin yüksek konsantrasyonu membranhasarına yol açarlar.

Abnormal eritrositlerin dalak dolaşımında tutulması ve ardından fagositozu hücresel yıkımı açıklayan mekanizma olarak kabul edilir.

Membran kaybı membran proteinlerinden ankyrin, band 3, alfa spectrin, beta spectrinve protein 4.2'den birinin kalitatif ya da kantitatif defektine bağlı olarak oluşur.

En sık ankyrin ve spectrin eksikliği söz konusudur. Bunları band 3 eksikliği, izole spectrin eksikliği ve protein 4.2 eksikliği takip eder.

HS’dan sorumlu genler ankyrin, β-spectrin, band 3 protein, α-spectrin ve protein 4.2 ile ilgili genlerdir.

HS hastalarının yaklaşık 2/3’sinde kalıtım otosomal dominantdır.

1/3 hastada kalıtım dominant değildir.-otosomal ressesif-de novo mutasyon

Bu ‘’tipik’’ HS hastalarında en sık sebep ankyrin mutasyonu olup, onu band 3 ve βspectrin mutasyonu izler.

Son birkaç yıl içinde çok sayıda nokta mutasyonları, mRNA’da oluşan defektler ve gen delesyonları bu genlerde tarif edilmiştir.

Az sayıda istisna dışında HS mutasyonları kişiye özeldir, örn. akrabalar tek bir mutasyona sahiptir.

Otosomal ressesif vakalarda α-spectrin veya protein 4.2 defekti görülür.

Diğer dominant olmayan vakalarda genetik çalışmalar HS genlerinde de novomutasyonları göstermiştir.

Az sayıda ‘’double dominant’’ vakası band 3 veya spectrindeki defektlere bağlı olarak fetalölüm veya neonatal periodda ağır hemolitikanemiyle seyreder.

Gen Hastalık YorumAnkyrin HS Tipik dominant HS’un en sık sebebi

Band 3 HS, SAO, NIHF Splenektomi sonrası mantar şeklindesferositler görülür. SAO 9AA delesyonusonucu oluşur.

α-spectrin HS, HE, HPP, NIHF

Spektrindeki mutasyonun yeri klinikfenotipi belirler. Tipik HE’da rastlananes sık defect α-spectrindedir.

β-spectrin HS, HE, HPP, NIHF

Splenektomi sonrası akantositik sferositler görülür. Spectrindeki mutasyonun yeri klinik fenotipi belirler.

Protein 4.2 HS Genellikle ressesif kalıtılır. Japonya’da görülür.

Protein 4.1 HE HE’un nadir bir nedeni

Glycophorin C HE Glycophorin C defektlerindeki HE’unsebebi eşlik eden protein 4.1 eksikliğidir.

Protein Gen Kromozomα-spektrin SPTA1 1q22-q23β-spektrin SPTB 14q23-q24,1Ankirin ANK1 8p11,2Band 3 AE1 17q21-q22Protein 4,1 EPB41 1p36,p34Protein 4.2 EPB42 15q15-q21Glikoforin C GYPC 2q14-q21

Anamnez aneminin hikayesi, aile hikayesi, sarılık, safra taşı splenektomi sorgulanmalıdır.

Fizik muayene ikter, splenomegali gibi

bulgulara dikkatetmelidir.

Bir hastaya HS tanısı konduğunda ailebireyleri de HS açısından taranmalıdır.

Periferik yaymada santral solukluğunkaybolduğu sferositler görülür. Daha azsıklıkta az sayıda sferosit veya ağır vakalardaçok sayıda küçük, yoğun sferositler, anizositoz ve poikilositozla birlikte garipşekilli eritrositler görülebilir.

Çoğu hastada hafiften orta dereceye kadardeğişen anemi saptanır. MCHC ortalama %50 hastada dehidratasyona bağlı olarak artmıştır(%35-%38 arasında). Ancak bütün HS hastalarıbir miktar dehidrate eritrositlere sahiptir.

H.Sferositoz H.Eliptositoz

H.Piropoikilositez H.Stomatositoz

ABO uyuşmazlığı Coombs (-) hemolitik anemiler Klostridial sepsis Transfüzyon reaksiyonları Ağır yanıklar Yılan, örümcek, arı sokması

Moleküler çalışmalar belirli membran protein defektlerinde o defekte özgü morfolojikbulguların eşlik ettiğini göstermiştir.

mantar şeklinde sferositler-band 3; sferositik akantositler-β-spectrin; sferostomatosit-protein 4.2

Band 3 defekti Protein 4.2 defekti

Enkübasyonlu OF HS tanısında altın standarttır. 37⁰C’de 24 saatlik enkübasyon sonrasında

sferositler membran yüzey alanını normal eritrositlere göre daha kolay kaybederler. Bu osmotik frajilite testinde eğri ile gösterilir.

Eğer dalak çıkarılmamışsa frajil eritrositlerin biralt grubu OF eğrisinde kuyruk oluştururlar.

Bu kuyruk splenektomiden sonra kaybolur. OF testi hafif HS vakalarında %20 olguda düşük

sensibiliteden dolayı sonuç vermeyebilir.

Patrick Gallagher ASH 2005

Sferositi olan OİHA Clostridium welchi enf. Yanıklarda HS gibi sonuç verir.

Az sayıda sferositi olan HS’da Akut hemolizlerde Yeni transfüzyon yapılmış vakalarda güvenilir değildir

Demir,B12 ve folik asit eksikliğinde Tıkayıcı sarılık varlığında Retikülositin yüksek olduğu aplastik krizden çıkış

döneminde normal çıkabilir.

Test kişinin eritrositlerindeki spesifiktransmembran proteinlere bağlanan EMA’iyansıtan floresansın miktarını akımsitometrisi ile belirleme esasına dayanır.

EMA bağlama testi 2-3 saatte sonuçlananbasit bir testtir.

EMA bağlama testi herediter stomatositozunayırıcı tanısında (OF ile birlikte) ve HPP’untanısında kullanılabilir

Normal kontrol HS

Sensitivity = 92,7% Specificity = 99,1%.

Bir yenidoğanda HS’dan şüphelenilirse, testler-bebek iyiyse- eritrosit morfolojisinin dahaaz yanıltıcı olduğu 6 aylıktan sonrayabırakılabilir.

EMA testi yaşa ve morfolojiye bağlıolmaksızın hasta yenidoğanda pozitiftir.

Eritrositler gliserol sodyum fostat tamponlu hipertonik saline solusyonunda inkübe edilir. Gliserol suyun hücreye girişini yavaşlatır, hücrenin lizis zamanı uzar ve bu tam olarak ölçülebilir.

Hücrenin yüzey/hacim oranının azalmasına bağlı olarak HS’da gliserol lizis zamanı kısalmıştır. Orijinal testin asidifiyeversiyonunda duyarlık artmıştır.

Test Metod Değerlendirme

Osmotik frajiliteParpart ve ark. 1947

Heparinize tam kan 50µL/tüp.540nm’deki absorbansölçülür(taze kan ve 24 saat inkübasyonla) %hemoliz/NaClkons.grafiği çizilir

Artmış retikülosit sayısından etkilenir. Dalağı çıkarılmamış HS hastalarında %66 artmıştır. İmmunveya diğer hemolitik anemilerde de artmış bulunur.

Asidifiye gliserol lizis testiZanella ve ark. 1980Pink testiBucx ve ark. 1988

EDTA’lı tam kan 20µL/tüp640nm’de gliserol eklendiğinde eritrosit sup.absorbansın önceye göre yarıya düşüş zamanı ölçülür.

OIHA,HPHF, Pirüvatkinaz eks.,ağır G6PD eks., hamilelik (1/3), dializdeKBY (bazen), MDS’de tanı sağlar.

Osmotik gradientektasitometriClark ve ark. 1983

Laser difraksiyon viskometresiyle hipotoniktenhipertoniğe giden osmolalitedesabit stres altında eritrosit deformabilitesi ölçülür

HS,HE,HPP,HSt ve orak hücre hastalarında kendilerine özgü eğriler elde edilir.

Hipertonik kryohemoliz testiStreichmann-Gescheidt 1998

Eritrositlerin 540nm’de37⁰C’den 0⁰C’ye 10dakikalık transferinde % hemoliz

HS, bazı CDII hastaları ve Melanezyaeliptositozunda pozitif sonuç verir

EMA bağlama testiKing ve ark. 2000

Akım sitometrisinde EMA ile kaplanmış eritrositlerde azalmış floresans (yeşil) yoğunluğu

HS eritrositlerine özgü histogramCDAII, cryohidrositozis ve SAO’daazalmış

Tanı OF testi AGLT testi Osmotik gradient ektasitometri

Cryohemoliz testi EMA bağlanma testi

HS ↑frajilite Kısalmış lizis süresi

HS’den farklı ↑lizis ↓floresans

AIHA ↑ frajilite Kısalmış lizis süresi

HS’a benzer ? Normal veya bazen ↑

HPP ? ? ? ? ↓↓ floresans

Aşırı hidrate HSt ↑ frajilite ? Yoğun profil ? ↑floresans

Dehidrate HSt ↓frajilite Normal liziszamanı

Yoğun profil ? ↑floresans

Cryohidrositoz ? ? Yoğun profil ? ↓floresans

CDAII ↑ frajilite ? ? Normal veyabazen ↑

Normal veya bazen↓

SAO ? ? biçim değişmez ↑lizis ↓floresans

HS, HE ve HPP eritrosit zarı proteinlerindeki abnormalite sodyum dodesil sulfat poliakrilamidjel elektroforezi (SDS-PAGE) yöntemi ile incelenebilmektedir.

SDS-PAGE jelde elde edilen bantların dansitometrik eğrilerinin çizdirilmesiyle zar proteinlerinin miktarının ölçülmesi esasına dayanır. SDS, hidrofilik olup proteinlerin yapısını değiştirmeden molekülü sararak dış yüzeyi (-) yükle kaplar. PAGE’de zar proteinleri anoda doğru göç ederek molekül ağırlıklarına göre ayrıştırılırlar.

HS şüphesiyle gönderilen hastaların %13 CDAII çıkmış

EMA bağlama

GLT AGLT Pink OF İnküb. OF

%93 %65 %95 %91 %68 %83

Bianchi ve ark. Haematologica 2012 Apr4;97(4):516-23

EMA GLT AGLT Pink OF OF ink.

Normal bir OF, HS tanısını tamamen dışlamaz. %10-20 vakada OF normal bulunabilir.

Asid gliserol lizis testi bilinen HS hastalarınınasemptomatik akrabalarını saptamada OF’yegöre daha yüksek oranda belirleyicidir. Her ikitest de belirli koşullarda spesifite eksikliğigösterebilir.

Tanıda zorluk çekilen vakalarda membranproteinlerinin kantitatif tayini, ektasitometrive genetik analizler yapılabilir.

Hemolizi gösteren tetkiklerdir: retikülositoz artmış bilirubin değerleri artmış LDH artmış üriner ve fekal ürobilinojen azalmış haptoglobin artmış eritrosit üretimi

ya da yıkımını gösterir.

Periferik yaymada elips ya da puro şeklinde eritrositlerle karakterize

Afrika ve Akdeniz ülkelerinde –eliptositlersıtmaya direnç gösterdiği için- yaygın

İnsidens 1/2000-4000 tahmin edilmekte, Afrika’nın bir bölümünde 1/100’e çıkmakta

Çoğu hasta asemptomatik olduğundan gerçek insidens bilinmemekte

Ağır hemolitik aneminin seyrek rastlanan bir sebebi

Eritrosit morfolojisi termal yanık geçiren hastalarınkini andırır:mikrositoz, poikilositoz, fragmente eritrositler, eliptositler görülür

HPP hastalarınn 1/3’ünde HE vardır Çoğu HPP hastası çocukluğunda ağır

hemolitik anemiye sahipken ilerleyen yıllarda tipik HE’a dönüşürler

HE ve HPP hastalarının çoğunda spektrindedefekt vardır.

Ana defekt eritrosit membran proteinlerinde α ve β spectrin, protein 4.1 ve glycophorin C) kalitatif ve/veya kantitatif bozukluk

Spectrine membran stabilitesi, eritrosit formu ve fonksiyonu için önemli,

Protein 4.1 spectrin-actin bağlantısını sağlar Glycophorin varyantları protein 4.1

eksikliğine yol açar

Periferik yaymada az sayıdan %100’e kadar değişen oranlarda puro şeklinde eliptositlergörülebilir

Hemolizin şiddeti eliptosit oranıyla koreledeğildir.

Sferositler, stomatositler ve fragmenteeritrositler görülebilir.

OF normalden sapmıştır. Zor vakalarda eritrosit membran

proteinlerinin kantitatif ölçümü ve genetik testler tanıda yardımcı olur.

Malezya, Papua Yeni Gine, Filipinler ve diğer güneydoğu Asya ülkelerinde görülür.

Nadir rastlanır. Dominant kalıtılan bir HE varyantıdır. Periferik yaymada ovalositler ve longitüdinal

yarıklı stomatositler görülür. Çoğu hasta asemptomatik, az sayıda hastada

hafif hemoliz bulguları mevcut. Sebep band 3’deki 9 a.a.’in delesyonu Sıtmanın endemik olduğu yerlerde görülür.

Periferik yaymada santral solukluğu olan ağız şeklinde eritrositlerle karakterize.

Eritrosit katyon geçirgenliğinde bazı abnormalitelerle birliktedir. Sonuçta eritrosit volumu değişir. Artmış (hidrositozis) , azalmış (xerositozis ) veya bazen normale yakın olabilir.

Patobiyolojisi ve moleküler temeli iyi bilinmemektedir.

Anlamlı stomatositozis, ağır hemoliz, makrositoz (110-150 fL), artmış eritrosit Na konsantrasyonu azalmış K konsantrasyonu ve artmış total Na+K içeriği ile birliktedir. Katyon artışı hücre içi suyu arttırır, büyük,

osmotik frajil hücreler ve düşük MCH (%24-30) oluşur.

Bazı hastalarda hemoliz ve anemi görülürken baı hastalar asemptomatik olabilir.

Bir integral membran proteini olan stamatinmambranda azalmış veya yok olmuştur.

Stomatin gen mutasyonu bulunamamıştır.

Periferik yaymada büzüşmüş, iğnemsi formda eritrositler, stomatositler ve hedef hücrelerle karakterizedir.

Çoğu hastada normale yakın eritrosit, az sayıda hedef hücre ve bazen ekinosit ve stomatosit görülür.

MCHC ve MCV artmış (95-115 fL), OF azalmıştır.

Eritrosit K konsantrasyonu ve total monovalankatyon içeriği azalmıştır.

Teşekkürler