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Eritropatías
Introducción
Gustavo Chiappe
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Función sistema eritroide: transportar O2 a los tejidos
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Función sistema eritroide: transportar O2 a los tejidos
Anemia (insuficiencia eritroide) Definiciones: 1) incapacidad de transportar O2 a los tejidos
para satisfacer sus requerimientos
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Función sistema eritroide: transportar O2 a los tejidos
Anemia (insuficiencia eritroide) Definiciones: 1) incapacidad de transportar O2 a los tejidos
para satisfacer sus requerimientos 2) Hb por debajo de valores normales para
edad, sexo, raza, residencia (≠ valores previos)
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Función sistema eritroide: transportar O2 a los tejidos
Anemia (insuficiencia eritroide) Definiciones: 1) incapacidad de transportar O2 a los tejidos
para satisfacer sus requerimientos 2) Hb por debajo de valores normales para
edad, sexo, raza, residencia (≠ valores previos) Limitaciones de la segunda definición: - Hb: concentración de Hb en plasma
hemoconcentración, hemodilución - Hb: funcional y no funcional
metaHb, carboxiHb, Hb afinidad alterada - Disponibilidad O2 variable: EPOC - altura - Requerimiento O2 variable: hipotiroidismo
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EEUU: 1988-1994 Third National Health and Nutrition Examination Survey (N=11,780)
EEUU: 1988-1994 Third National Health and Nutrition Examination Survey (N=17,170) Patel, K. V. Haematologica 2008;93:1281-1283
¿â oferta o demanda?
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VGT = VST x Hto Médula Osea
Eritroide 2000 mL = 5000 mL x 40 %
17 mL GR 10 11 GR 2.5 g Hb
17 ml
O2 Epo
Eritrón
120 días
Previene apoptosis BFU-E CFU-E
Célula sensora
intersticial peritubular
Aporte O2 a los tejidos
70 mL/Kg
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< Anemias > Hiporregenerativas Hiper Defecto Defecto maduración regenerativas proliferativo nuclear citoplasmático -Déficit Epo Defecto Defecto -Hiperhemólisis - IRC duplicación ADN síntesis Hb -corpuscular - API (megaloblásticas) (hipocrómicas) - Hb -Defecto MOE -def. pirimidinas -ferropenia - membrana - aplasia (B12-folatos) -talasemias - enzimas - fibrosis -def. purinas -anemia -extracorpusc - reemplazo -def.ribonuc.red. sideroblástic. -Pérdida aguda hipoproliferativ macrocíticas microcíticas reticulocitos é
Epo O2
MOE VGT
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Anemias con reticulocitos disminuídos (Hipoproliferativas) - por déficit eritropoyetina - insuficiencia renal crónica - anemia de los procesos inflamatorios - por defecto médula ósea eritroide - anemia aplásica - aplasia eritroide pura - (mielofibrosis metaplasia mieloide) - (reemplazo médula ósea) - (HPN)
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Anemias con VCM-HCM aumentado (Macrocíticas) - Megaloblásticas (x defecto duplicación ADN)
- síntesis pirimidinas (B12 - folatos) (AZT) - síntesis purinas (6MP) - ribonucleótido reductasa (HU)
- No megaloblásticas - reticulocitosis - esplenectomía (Howell Jolly) - hepatopatía - etilismo - hipotiroidismo - embarazo - neonato - AA - AEP - SMD - LA
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Anemias con VCM-HCM disminuído (Microcíticas)
- Anemias hipocrómicas (defecto síntesis Hb)
- anemia ferropénica - síndromes talasémicos - anemia sideroblástica (cong)
- Anemias con esquistocitos
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Anemias con reticulocitos aumentados - por liberación precoz (policromatofilia) - por expansión médula ósea eritroide - pico reticulocitario - anemias hiperregenerativas
- por pérdida aguda - por hiperhemólisis - causa extracorpuscular - autoinmune (esferocitos) - microangiopática (esquistocitos) - causa corpuscular - hemoglobinopatía - membranopatía - enzimopatía
(+ Fe + B12 - CH3 CH2OH)
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Componentes
- ferropénico - inflamatorio - talasémico
- megaloblástico - mielodisplásico - sideroblástico
- hiperhemolítico - hipoplásico
- hiperesplénico - etc.
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Componentes
- ferropénico - inflamatorio - talasémico
- megaloblástico - mielodisplásico - sideroblástico
- hiperhemolítico - hipoplásico
- hiperesplénico - etc.
Anemias multifactoriales
Evaluar todos los datos clínicos y
bioquímicos a favor / en contra de la presencia / ausencia de cada
componente responsable de la
anemia
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Arsenal diagnóstico - Interrogatorio. Examen físico - Hemograma: valores, índices, histogramas - Morfología eritrocitaria - Recuento de reticulocitos - Creatinina, bilirrubina, LDH - Ferremia / Capacidad de transporte = % sat. - Ferritina sérica
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Arsenal diagnóstico - Interrogatorio. Examen físico - Hemograma: valores, índices, histogramas - Morfología eritrocitaria - Recuento de reticulocitos Interpretación - Creatinina, bilirrubina, LDH - Ferremia / Capacidad de transporte = % sat. - Ferritina sérica - Dosaje B12, folatos (sérico, eritrocitario) - Haptoglobina, prueba de Coombs - Eritropoyetina Interpretación - Protoporfirina eritrocitaria libre - Receptor soluble de transferrina - Medulograma (con coloración de Perls) - Estudios específicos......
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Arsenal diagnóstico - Interrogatorio. Examen físico - Hemograma: valores, índices, histogramas - Morfología eritrocitaria - Recuento de reticulocitos Interpretación - Creatinina, bilirrubina, LDH - Ferremia / Capacidad de transporte = % sat. - Ferritina sérica - Dosaje B12, folatos (sérico, eritrocitario) - Haptoglobina, prueba de Coombs - Eritropoyetina Interpretación - Protoporfirina eritrocitaria libre - Receptor soluble de transferrina - Medulograma (con coloración de Perls) - Estudios específicos...... - Prueba terapéutica
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Paciente asintomático con estos análisis: - Hb: 7,0 g/dL - Hto: 21 % - GR: 1,9 x 106/uL - Reticulocitos: 3 % - Ferremia: 23 ug/dL
¿Cuál considera Ud. que es el componente más probable responsable de la anemia?
a) hiperregenerativo por pérdida aguda b) ferropénico por pérdida crónica c) megaloblástico d) hiperregenerativo por hemólisis
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0.271
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0.271
Valores eritrocíticos
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0.271
Índices eritrocíticos
Valores eritrocíticos
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0.271
Índices eritrocíticos
Valores eritrocíticos
Histograma de volumen
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0.271
Índices eritrocíticos
Valores eritrocíticos
Amplitud distribución eritrocitaria
Histograma de volumen
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0.271
Índices eritrocíticos
Valores eritrocíticos
Amplitud distribución eritrocitaria
Reticulocitos Histograma de volumen
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0.271
Índices eritrocíticos
Valores eritrocíticos
Amplitud distribución eritrocitaria
Reticulocitos
Hb reticulocitaria MRH
Histograma de volumen
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0.271
Índices eritrocíticos
Valores eritrocíticos
Amplitud distribución eritrocitaria
Reticulocitos
Fracción reticulocitos inmaduros
Hb reticulocitaria MHR
Histograma de volumen
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0.271
Índices eritrocíticos
Valores eritrocíticos
Amplitud distribución eritrocitaria
Reticulocitos
Fracción reticulocitos inmaduros
Hb reticulocitaria MRH
Histograma de volumen
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Hemograma • Valores e índices hematimétricos 16 ± 2 g/dl 14 ± 2 g/dl Hb 33 ± 3 g/dl CHCM HCM 29.5 ± 3 pg 48 ± 6 % Hto GR 5.4 ± .7 x 1012/L 42 ± 6 % VCM 4.8 ± .7 x 1012/L 88 ± 8 fl • Recuento y fórmula leucocitaria • Recuento de plaquetas • Morfología (hematíes, leucocitos, plaquetas)
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0.271
Índices eritrocíticos
Valores eritrocíticos
Amplitud distribución eritrocitaria
Reticulocitos
Fracción reticulocitos inmaduros
Hb reticulocitaria MHR
Histograma de volumen
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Anemia ferropénica: respuesta al hierro parenteral
Día 0 Hb 4.9 g/dL Hto 18.4 % GR 2.93 x 106/µL VCM 62.8 fL RDW 17.6 %
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Anemia ferropénica: respuesta al hierro parenteral
Día 0 Hb 4.9 g/dL Hto 18.4 % GR 2.93 x 106/µL VCM 62.8 fL RDW 17.6 %
Día + 33 Hb 10.1 g/dL Hto 34.3 % GR 4.35 x 106/µL VCM 78.9 fL RDW 30.2 %
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Anemia ferropénica: respuesta al hierro parenteral
Día 0 Hb 4.9 g/dL Hto 18.4 % GR 2.93 x 106/µL VCM 62.8 fL RDW 17.6 %
Día + 33 Hb 10.1 g/dL Hto 34.3 % GR 4.35 x 106/µL VCM 78.9 fL RDW 30.2 %
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20%
100%
ADE-SD fL
L1 L2
68.26% del área bajo la curva
ADE-CV= x 100 % L2 - L1
(L2 + L1)/2
Amplitud Distribución Eritrocitaria
39 - 46 fL (Rango normal) 10.6 - 14.7 %
Desviación estándar Coeficiente de variación
1 DS VCM
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0.271
Índices eritrocíticos
Valores eritrocíticos
Amplitud distribución eritrocitaria
Reticulocitos
Fracción reticulocitos inmaduros
Hb reticulocitaria MRH
Histograma de volumen
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EB EB EB Ba Po Or
MO SP Reticulocitos GR
Reticulocitos: suficiencia medular 1) Valor absoluto: 40.000-60.000/mm3 (1% 5.000.000) 2) Diferenciar: - hiperproducción ("bueno") - liberación precoz ("malo")
3) Valor esperable según grado de anemia: - sin anemia: 50.000 /mm3
- anemia leve: 100.000 /mm3 - anemia severa: 150.000 /mm3
Hiper produción
Liberación precoz
Normal
PCF = dividir x 2 - 3
eritropoyesis medular normal
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Tam
año
celu
lar
Fluorescencia (polimetina: ADN ARN)
leucocitos eritroblastos Howell Jolly
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Tran
spor
te
3
mg
1000 mg
2000 mg 1 mg Fe/ml GR
500 mg Mioglobina Citocromos Etc.
Hb
Depósitos
Total = 3000 – 4000 mg (RN = 250 mg)
Absorción
Pérdidas (0.5 – 4 mg/día)
1 – 2 mg/día
Hierro: Metabolismo cerrado
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Evaluación del hierro del organismo Ferremia Hierro sérico
/ capacidad de transporte (Tf x 1,27) Avidez por el Fe = % de saturación de la Tf % ocupación Ferritina sérica 1 ug/L ≡ 8 mg Fe Fe depósito
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Evaluación del hierro del organismo Ferremia Hierro sérico
/ capacidad de transporte (Tf x 1,27) Avidez por el Fe = % de saturación de la Tf % ocupación Ferritina sérica 1 ug/L ≡ 8 mg Fe Fe depósito
Receptor soluble de transferrina (sTfR) Protoporfirina eritrocitaria libre (PEL)
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Evaluación del hierro del organismo Ferremia Hierro sérico
/ capacidad de transporte (Tf x 1,27) Avidez por el Fe = % de saturación de la Tf % ocupación Ferritina sérica 1 ug/L ≡ 8 mg Fe Fe depósito
Receptor soluble de transferrina (sTfR) Protoporfirina eritrocitaria libre (PEL)
Hierro medular (Perls) - hemosiderina
- sideroblastos
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Evaluación del hierro del organismo Ferremia Hierro sérico
/ capacidad de transporte (Tf x 1,27) Avidez por el Fe = % de saturación de la Tf % ocupación Ferritina sérica 1 ug/L ≡ 8 mg Fe Fe depósito
Receptor soluble de transferrina (sTfR) Protoporfirina eritrocitaria libre (PEL)
Hierro medular (Perls) - hemosiderina
- sideroblastos
Hierro tisular - RNM Hierro hepático - RNM - PBH
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/ = 70 - 160 µg/dL 60 - 140 µg/dL
Ferremia x 100 Capacidad = % saturación de transporte
250 - 350 µg/dL 24 - 36 %
Fe
Capac. Transp.
Normal AF APC ↑Fe HH
N N
Transferrina = 200 - 280 mg/dL X 1.27
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Ferritina citoplasmática sérica
Cadena L Cadena L glicosilada Cadena H
Fe
8 mg Fe depósito 1 ug/L Ft
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Receptor soluble de transferrina Normal é eritropoyesis Ferropenia
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Epo predictible según hematocrito Epo (mU/l) 10000 1000 100 10 1 20 40 60 Hto (%) Anemia Síntesis - Consumo = [Epo ] sérica (riñón) (MOE) IRC - API ê + < predictible AAS - AEP - SMD é -- > predictible AF - AM - AH é + predictible
IRC API rango de referencia
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Medulograma Reacción de Perls
Ferricianuro de K + ClH 2%
Hemosiderina Sideroblastos (grumos) . .
.
++ / +++ 40-60 % 1-3 gr Normal
- - A. ferropénica
+++ / ++++ - APC
++++ 40-60 % 1-3 gr Sobrecarga Fe
++++ SB en anillo A. sideroblástica
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Prueba terapéutica Patrón oro
- hierro (oral-parenteral) ferropenia
- cobalamina (oral-parenteral) cobalaminopenia - ácido fólico folatopenia
- corticoides - Ig EV AHAI - rHuEpo IRC
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Carencias Ferropenia Cobalaminopenia Folatopenia
- - - - - - Anemia (+/-) (tardía)
“Anemias carenciales”
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Carencia = balance negativo
â Incorporación - â ingesta - malabsorción - alt.metabólic. á requerimientos á pérdidas
Fe B12 Folatos
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Muchas gracias