04.10.2011

1

Hazırlayan: Dr. Kamil Emre GÜRGÜN

Moderatör: Haldun Akoğlu

Kaynak: Tintinalli’s Emergency Medicine

Erişkinde Akut Ağrı Yönetimi Ağrı acil serviste en sık karşılaşılan semptomdur.

En önemli sorunlardan biri de,spesifik bir ölçü biriminin olmaması

Özellikle yaşlılar,çocuklar,bazı etnik azınlıklar,kognitif fonksiyonları azalmış olanlar ağrı kontrolünde daha risk altındadır.

Patofizyoloji Ağrı zararlı uyarana fizyolojik bir cevap olmakla birlikte

kognitif davranışsal ve sosyokültürel durumlarla etkileşim halindedir.

Kişinin tıbbi geçmişi ,fiziksel ve dugusal olgunluğu, ağrıyı algılayış biçimi , ailesel ve çevresel birçok faktör ağrı hissini etkilemektedir.

Periferik sinir sistemi(noziseptörler,C fibrilleri,A- Gama fibrilleri ve serbest sinir uçları)somatik ağrıyı algılar ve santral sinir sistemine iletir.

Periferik noziseptörlerin uyarılması arka kök ganglion ve spinal kordun arka boynuzunda eksitatör nörotransmitterlerin salınmasına neden olur.

Glutamat ağrı reseptörlerinin uyarılmasıyla ortaya çıkan hızlı sinaptik cevap oluşturan eksitatör bir mediatördür.

Bazı primer afferent sinir lifleri substans p nörokinin A,ve kalsitonin gen ilişkili peptid gibi nöropeptidleri glutamatla birlikte eksprese eder.

Ağrı spinal kordun arka boynuzundan girer ve supraspinal merkezler (hipotalamus, talamik nükleus, limbik sistem ve retiküler aktive edici sistem) de ağrıyı entegre edip işlenmesini tespit edilmesini ve algısını sağlar.

Ağrının lokalizasyonu, belirlenmesi, tiplendirilmesi ve emosyonel ve fizyolojik reaksiyonların tetiklenmesi yine bu santral merkezlerde gerçekleşir.

04.10.2011

2

Somatik ağrının tersine viseral ağrı yolları daha kompleks ve yapısal olarak farklı yollara sahip olduğundan lokalizasyonu daha zordur.

Opioidler spinal kordda ve beyindeki reseptörlere bağlanıp stimüle ederek çalışır.

3 ana opioid reseptörü vardır:µ1,µ2,k

Opioid µ1 reseptörünün uyarılması supraspinal analjezi,öfori,miyozis,ve üriner retansiyon oluşturur.

Opioid µ2 reseptörünün uyarılması solunum depresyonu, GİS motilitesinde azalma, ve kardiovasküler depresyon yapar.

Opioid K reseptörleri disfori ve spinal seviyede analjezi oluşturur.

Değerlendirme Acil servis ağrı yönetimi ağrının süresini, yerini,

ciddiyeti ,şiddetlendiren faktörlerini belirleyip dindirmeyi kapsar.

Ağrı yönetiminin ve tedavinin esası hizmeti sunanın izleniminden ziyade hastanın ağrısını ifadesine göre olmalıdır.

Taşikardi, takipne gibi belirtiler de ağrının ciddiyetini de belirleme de çok güvenilir değildir ve kişiler arasında değişkenlik gösterir.

Ağrı skalaları Ağrı skalaların amacı ağrıyı kantitatif olarak ölçüp

hangi analjeziği seçip dozunun ne olacağı konusunda belirleyici olmaktır.

İdeal skala uygulaması kolay, güvenilir ve fizyolojik ,kültürel ve eğitim seviyesine bakmazsın uygulanabilir olandır.

Ağrı yönetiminin amacı yorumlanması ve değerlendirilmesi farklı da olsa kişinin rahatlaması ve memnun olmasıdır.

ADJECTİVE RATİNG SCALA:skala üzerinde “ağrı yok” tan “olabilecek en kötü ağrı” ya kadar olan seviyeler mevcut. Hasta bunlar birini seçiyor.

VISUAL ANALOG SCALA: Acilde şu an için en kullanışlı skaladır. Hasta ağrısı tahminen skala üzerinde işaretliyor. Hastanın ağrı skoru tahminen işaretlediği yerin +- 13mm civarındadır.

Ağrıda oluşan değişikliği anlamlı sayabilmek için ise skalada 30 mm’lik bir yer değişikliği gerekmektedir.

04.10.2011

3

Numerik skala:hasta 0-10 arasında ağrısına bir değer

veriyor.

Verbal kantitatif skala:hasta 1-10 arasında bir değer biçip ifade ediyor.

Ağrı skalalarının özel hasta gruplardaki performansı Yaşlılar fizyolojik, psikolojik,kültürel olarak gençlerden

farklı olduğundan ağrıyı belirtmesi farklıdır.

Görsel,duysal,motor ve kognitif zayıflık ağrı yönetiminde engel olabilir.Hasta yakınları bu konuda yardımcı olabilir.Yine travma ve toksikasyon hastaları buna örnek olabilir.

Özellikle bayanlar ağrıya daha duyarlı olup bunu dışa vurmaya meyillidir. Bu da onların ağrısının değerlendirilmesi ve tedavi edilmesinde sorunlara neden olmaktadır.

Dil ve kültürel olarak farklı olan hastalarda VAS ağrı skorlaması bunlardan en az etkilenen olduğundan kullanımı daha kolaydır.

Tedavi Acil serviste seçilecek efektif analjezik, ağrının

şiddetine göre seçilir.güvenilir olması etkili ve kolay kullanılabilmesi gerekmektedir.

Ağrı bazen anksiyete ve kendini kaybetme ile eşlik edebilir böyle durumlar sadece analjezik yetersiz olabilir anksiolitik de vermek gerekir.

Eğer ağrı devam ediyorsa ilacı değiştirmek ya da dozunu arttırmak gerekir.

Hafif ve orta ağrılarda NSAID grubu

Orta-şiddetli ağrılarda opioid grubu seçilmelidir.

04.10.2011

4

Renal ve bilier kolik gibi özel durumlarda parenteral NSAID ler ciddi ağrının önüne geçebildiği gibi bir opioidle kombinasyonu daha üstündür.

İlave olarak bölgesel sinir blokajı da yararlıdır.

Opioid analjezikler Opioidler acil serviste analjezinin temel taşlarından biri

olmakla birlikte hipotansiyon respiratuar depresyon yan etkileri ve kötüye kullanım gibi nedenlerle çekinilen ilaçlardır.

En büyük endişe ise opioidlerin yetersiz dozda kullanılmasıdır.

Opioidlerin doğru kullanımı için aşağıdaki basamaklara dikkat etmek gerekir:

1.istenen başlangıç zamanı

2.ilk dozu

3.analjezik cevaba göre gereken titre dozu

4.nonopioid ilaçlar ve diğer ek ajanların kullanımı

5.yan etkilerin insidansı ve ciddiyeti

6.yatan ve taburcu olacak hastalardaki devam tedavisi ve dozları

Yaş ,kilo,kronik madde kulanımı gibi faktörler nedeniyle hastaların opioidlere verdiği cevaplar da farklılık göstermektedir.

Opiodler fenantren ,fenilpiperidin,difenilheptan deriveleri içermelerine göre sınıflandırılırlar.

Opiodlere karşı allerjik reaksiyonlar ve hipersensitivite oldukça nadirdir.ancak eğer gelişirse farklı bir grup opioid ilaca geçilmelidir.

Meperidine(Aldolan)kullanımından bazı nedenlerden ötürü vazgeçilmiştir.

1.sıklıkla düşük doz verilir.

2.birçok ilaçla etkileşip serotonin sendromunu ortaya çıkarır.

3.daha uzun eliminasyona ve nöroeksitatör özelliğe sahip olan normeperidine metabolize olması ve normeperidinin özellikle yaşlılarda renal toksik olması.

04.10.2011

5

Kodein de bulantı kusma ve disfori özelliğinin fazla olması, kodein 6 glukorinide ve morfine metabolize olması gerektiği için kullanımı azalan ilaçlardandır.

ABD nüfusunun %10unda bu metabolizasyon için gereken enzimler yetersiz bulunmuş.

Ayrıca standart po dozu olan 30-60 mg asetaminofen ve NSAID lere çok az üstündür.

Adjuvanlar(prometazin,hidroksizin-atarax-,midazolam-dormicum,ketamin ve NSAID's) analjezik etkinin arttırılıp opioid dozunun daha az kullanılması ve özellikle yan etkilerin azalması açısından yararlıdır.

Bazen anksiyolitikler ve anti emetikler de lüzumu halinde tedaviye eklenebilir.

Özellikle onkoloji hastalarında kullanılan transdermal formlar akut ağrılardaki doz kararında soruna neden olmaktadır.Böyle durumlar en uygunu transdermal bandı çıkarıp akut ve titre dozlara geçmek ve kombinasyonlarla da yan etkileri en aza indirmektir.

Nonopioidler Asetaminofen hafif ve orta şiddetli ağrılarda etkilidir.

Trombosit agregasyonuna etki etmez ve anti inflamatuar değildir.

Hafif-orta renal ve hepatik yetersizlikte doz değişikliği gerektirmez.

Devamlı kullanımında erişkinler için maksimum dozu 4 gr/gün'dür.

04.10.2011

6

ketrodol

NSAID'ler aspirin,naproksen,indometazin,ibuprofen, ketorolak,, iyi analjezik ve anti inflamatuarlardır.

Nsaid'ler analjezik olarak spinal kordun arka boynuzunda indüklenmiş siklooksijenaz 2 reseptörlerine bağlanır.

Anti inflamatuar olarak doku hasarında oluşan araşidonik asid ilişkili inflamasyon peptidleri ve prostoniodlerin salınımı azaltır.

Sedasyona,solunum depresyonuna neden olmaz , mesane ve bağırsak fonksiyonlarında değişikliğe neden olmaz.

Ancak bütün nsaid'ler iskemik kalp hastalığı olanlarda kardiak ölüm riskini arttırır.(en fazla siklooksijenaz 2 spesifikler.)

Özellikle loop diüretikleri kullanan volümü azalmış,renal ve kardiak problemleri olan yaşlı hastalarda akut böbrek yetmezliğini indüklerler.

Diğer Ajanlar Ketamin ve nitröz oksid sedatif etkisi de olan sık

kullanlılan ajanlardandır.

Siklik antidepresanlar ve antikonvulsanlar da nöropatik ağrıda faydalıdır.

Ketamin

Bir fensiklidin derivesi olan ketamin analjezik etkisinin yanında disosiyatif anestezi yapar ve minimal solunum depresyonu yapar.

Ketaminin özelliği amnezi yaptığı için kısa ve minör girişimlerde(yara onarımı gibi) faydalı olmasıdır.

Opiodler ile düşük doz infüzyonla kombine edilebilir.(ciddi ağrılar için)

Ancak en önemli dezavantajı intrakranial basıncı arttırmasıdır. Bu birçok acil durumda kullanımını kısıtlar.

Özellikle indüksiyon dozunda görülen yan etkileri ise hipersalivasyon ve uygunsuz rüyalardır.

04.10.2011

7

Siklik antidepresanlar ve antikonvülsanlar

Nöropatik ağrıda uzun etkili opioidler ile kombinasyonunda başarı oranını arttırır.

Laroxyl-karazepin-gabtin-lyrica

Yönetim Algoritması Sistemik ağrı tedavisi PO,IV,IM,transmukozal

verilebilir.IV opioidler bolus ve infüzyon seçenekleri olduğu için Im enjeksiyona oranlara daha tercih edilebilir.IM yol ağrılıdır ve titre etmek zordur ve po yola üstünlüğü yoktur.Emilimi çeşitli olabilir(özellikle volüm açığı olanlarda,hipotansiflerde,orak hücre anemisi olanlarda)

Oral alımı tolare eden hastalarda po yol kullanımı uygun ve ucuzdur. Ayaktan tedavi alanlarda ana tedavi yoludur.

Dozaj ve Önlem Opioidlerin güvenli ve efektif kullanımında amaç artan

dozda titre edip istenmeyen etkilerin minimize edilmesidir.Aşırı doz verilen hastalarda solunum depresyonu ve bilinç bulanıklığı oluşur. Hipotansiyon nadir ve genellikle ilk doz kullanımında oluşan histamin deşarjına bağlıdır.

Yaşlılarda

Yaşlı hastalar birden fazla ağrı kaynağına sahip olabilirler.

Özellikle opioidlere daha duyarlıdırlar ve metabolize etmeleri daha yavaştır dolayısıyla dozu düşük tutmak gerekir.

04.10.2011

8

Opioidlerde bağımlılık düzenli günlük kullanımla 4-6 haftada oluşmaktadır.

Bu hastalarda ilacın ani bırakılması çekilme semptomlarına neden olur.

Bağımlılık potansiyeli olanlarda özellikle dikktali olunmalı.

Doz Ayarlaması Renal Hepatik Disfonksiyon

Birçok ilaç böbrek ve KC'den elimine olur.

Renal atılım norpropoksifen,normeperidin,morfin 6 glukorinid ve dihidrokodein gibi aktif opioid metabolitlerinin metabolizmasında ana yoldur.

Orta derecede böbrek yetmezliği metabolitlerin yan etkilerinin ortaya çıkmasına neden olur.

Ciddi KC yetmezliğinde ise doz düşürülerek yan etkiler minimize edilebilir.

Solunum yetmezliği

KOAH,kistik fibroz,nöromuskuler hastalıklarda özellikle opioidler ve nitröz oksit kullanımında rezerv azlığına bağlı solunum problemleri açığa çıkabilir.

Dikkatli doz titrasyonu ve oksijen ve ventilasyonun monitorizasyonu gereklidir.

Özel Durumlar Karın Ağrısı

Akut batın ağrısının kesilmesi için erken IV opioid uygulaması güvenli ve yan etkisi düşük olmakla birlikte değerlendirme ve teşhiste sorun oluşturmamaktadır.

Analjezi olmadan doğru değerlendirme olmayacağı gibi doğru değerlendirmeden analjezi de olmaz.

Migren

Acil serviste migren atak için tutarlı ve tedavide en iyi denebilecek bir ajan yoktur.Opioidler klinik deneylerle önemini yitirmiştir ancak diğer ajanların başarısızlığında denenebilir.

Prometazin(Artu), klorpromazin(largactil) ve proklorperazin(compazine) etkili ve %95'e yakın başarılıdır, fakat ekstrapirmidal yan etkileri %45 dolayındadır(disfori)

Travma

Şoktaki hastalar travma,yanık hastaları,hemodinamik ve solunumsal instabil olan hastalarda opioid kullanımı açısından dikkatli olunmalı.Hemodinamiye olan minimal etkisinden dolayı fentanil ilk önce bolus daha sonra infüzyon olarak seçilecek en uygun ilaçtır.

Bölgesel anestezi de seçilebilecek uygun bi yöntemdir.

04.10.2011

9

NSAID’ler major travma hastalarında 2 sebeple kullanılmamalıdır.

1.Plt disfonksiyonuna neden olup kanama eğilimi oluşturması ve gastrik stres ülserini arttırması.

2.Volüm açığı olan hastalarda akut böbrek yetmezliği riskini arttırması

.

Taburculuk ve Takip Hastaların çoğu hafif- orta şiddette ağrıya sahip

olduklarından ayaktan tedavi alabilir ve güvenle taburcu edilebilir. Çok nadir olmasına rağmen kontrol altına alınamayan ağrılar başlı başına hastaneye yatış için yeterli olabilir.

Ayaktan tedavilerde 6 saate kadar etkili(kısa etkili) ajanlar tercih edilirken, uzun etkili(metadon,uzun salınımlı morfin preperatları,oksikodon,vs)ajanlardan genellikle kaçınılır. Ancak kanser hastaları gibi artık kısa etkili ilaçlara yanıt vermeyen hastalarda kullanılmalıdır.

Hastalara ağrının şiddetlenmesi, tekrarlaması, karakter değiştirmesi durumlarında tekrar değerlendirilmek üzere acil servise yeniden gelmeleri yönünde bilgilendirme yapılır.

Daha önceden opioid almamışların ve yaşlı hastaların yakınlarına evde yakından gözlem yapmaları herhangi bir yan etki durumunda acil servise hastalarının getirilmesi hususunda bilgi verilir.

Opioid kullananlara önemli kararlar almamaları ilaç kullanırken araç sürmemeleri,yüksek yerde çalışmamaları ,tırmanış yapmamaları konusunda uyarılarda bulunulur.

Ayrıca konstipe olabilicekleri yönünde bilgi verilir.

TEŞEKKÜRLER.