UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

PRACTICA N°9 DE FISIOLOGIA

TEMA:

Electrocardiograma

ALUMNO:

Eric Lopez Hernández

PROFESOR:

Dr.

CICLO:

Quinto

CHICLAYO – PERU

2015

ELECTROCARDIOGRAMA – LECTURA E INTERPRETACIÓN

I. INTRODUCCION

La formación y propagación de un impulso (onda de despolarización en un nervio o un músculo) va acompañada de cambios de potencial eléctrico. Las fluctuaciones en el potencial producen un flujo eléctrico que es transmitido por medio de todos los tejidos conductores del cuerpo. Esta actividad eléctrica puede ser registrada desde la superficie exterior del cuerpo, colocando sensores de electricidad o electrodos sobre la piel en cualquier parte del individuo. El registro de las fluctuaciones de los potenciales durante el ciclo cardíaco es lo que se conoce como electrocardiograma (ECG). El electrocardiograma es un aparato producto de  una serie de avances tecnológicos, que permite manifestar de una manera gráfica la actividad eléctrica del corazón mediante electrodos conectados en determinados puntos sobre la superficie corporal.La utilidad clínica del EKG procede de una inmediata disponibilidad como técnica no invasora, barata y sumamente versátil. Son muchas las aplicaciones que tiene este método, dentro de las cuales tenemos: reconocimiento de arritmias, trastornos de conducción, la isquemia miocárdica y trastornos metabólicos como hiperpotasemia.Un electrocardiógrafo está constituido básicamente por un galvanómetro; que como lo ideo Einthoven, está compuesto por una cuerda de platino conectada por los dos extremos a las respectivas derivaciones. Esta cuerda atraviesa un gran electroimán a través de su campo magnético, y es de esta manera que los pequeños cambios de potencial hacen que esta cuerda se desplace y grafique sobre un papel fotográfico. Actualmente la electrónica digital a desplazado este mecanismo, pero hasta hace un buen tiempo disponíamos de aparatos basados en el principio de Einthoven.

I. OB JET IVOS:

Interpretar las diferentes ondas, segmentos e intervalos de un ECG normal

Determinar la utilidad del ECG en la práctica clínica

Conocer el procedimiento del registro de un electrocardiograma

II. BASE TEORICA

Consiste en unos cables o electrodos y un aparato de registro.Los electrodos se colocan el la piel del enfermo, en localizaciones predeterminadas de manera universal, de modo que nos permite obtener registros comparables entre si.Con los cables correctamente colocados podemos obtener 12 derivaciones. De modo que cada derivación es como si fuese una ventana desde la que nos asomamos y obtenemos una vista parcial de un objeto, cada vista nos aporta algo diferente que no aportan las demás, pero a su vez, teniendo en cuenta todas las vistas, obtendremos una idea completa del objeto.

Disponemos de un total de 10 cables para obtener las 12 derivaciones, de manera que habrá derivaciones bipolares (si comparan un electrodo (positivo) con otro(negativo)) y monopolares, que comparan un electrodo positivo con 0.

1 Derivaciones del plano frontal o de los miembros:

I, II, III,(bipolares) y aVR, aVL, aVF.(monopolares)

Se obtienen a partir de cuatro cables, que se colocan cada uno en una extremidad. De manera que I, II y III describen un triángulo equilátero o triángulo de Einthoven, que está formado por las piernas y los brazos, con el corazón en el centro:

-I se considera el brazo izquierdo como positivo y el derecho como negativo.-II se considera pierna izda. positiva y brazo dcho negativo.-III se considera pierna izquierda positiva y brazo izqdo negativo.

Las derivaciones monopolares se localizarían en los vértices de dicho triángulo. La Ley de Einthoven dice que el potencial de II debe ser igual a la suma de los potenciales de I y III, en caso de no cumplirse estaríamos ante una mala colocación de los electrodos.Se pueden desplazar los ejes delas derivaciones de los miembros al centro del triángulo que forman, obteniendo un sistema de referencia hexaaxial, quedando separado cada eje 30º del contiguo, permitiendo dar una orientación espacial del vector resultante de la actividad eléctrica del corazón.

2 Derivaciones precordiales:

Son todas monopolares. Van de V1 a V6.

V1: 4º espacio intercostal, línea paraesternal derecha.V2: 4º espacio intercostal, línea paraesternal izquierda.V3: mitad de distancia entre V2 y V4V4: 5º espacio intercostal, línea medioclavicular.V5: 5º espacio intercostal, línea axilar anteriorV6: 5º espacio intercostal, línea axilar media.

También se pueden registrar las mismas derivaciones precordiales en el lado derecho (casos especiales) nombrándose V3R, V4R, V5R, V6R.El registro electrocardiográfico se realiza sobre papel milimetrado, formado por cuadrados de 1mm de lado, con línea de doble grosor cada 5 cuadrados (5mm). Nosotros podemos calibrar el electrocardiógrafo tanto en lo que respecta al voltaje(o amplitud) como a la velocidad de registro. Hay unos parámetros estándar que son los que debemos utilizar para poder comparar registros.

III. ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL:

Lo comentaremos basándonos en la correlación entre el registro electrocardiográfico con la actividad eléctrica normal del corazón.

En el ECG normal nos encontramos con una primera onda, Onda P, que corresponde a ladespolarización de ambas aurículas, derecha e izquierda superpuestas. El estímulo se frena en el nodo AV, por lo que durante este tiempo no se registra actividad eléctrica, para6 seguidamente iniciar la despolarización ventricular, dando lugar al complejo QRS, que se sigue de otro período isoeléctrico, para finalizar con la onda T de repolarización ventricular.

Por consiguiente tenemos:

ONDAS:- P: despolarización auricular- QRS: despolarización ventricular, su duración normal es de 0.06 a 0.1 sg siendo:. Q: primera onda negativa antes de la primera onda positiva. R: toda onda positiva. Si existe una segunda onda positiva la llamamos R´.. S: toda onda negativa después de una onda positiva.. QS: complejo totalmente negativo.- T: de despolarización ventricular.- U: pequeña onda que sigue a la onda T, de significado incierto.

La repolarización auricular cae dentro del QRS.La onda T es inicialmente de la misma polaridad que el QRS, siendo habitualmente negativa en aVR y positiva en el resto, aunque puede ser negativa en V1 y en III sin que indique patología. En los niños la onda T suele ser negativa de V1 a V4, hasta los 10-15 años en que pasa a positiva.

INTERVALOS:

- Intervalo PR o PQ: desde el inicio de la onda P al inicio del complejo QRS. Lo forman la onda P y el segmento PR. Su duración normal es menor de 0.2 sg mayor de 0.12 sg. Corresponde al período que va desde el comienzo de la despolarización auricular, hasta el comienzo de la de la activación ventricular, por lo tanto representa fundamentalmente el retraso fisiológico de la conducción que se lleva a cavo en el nodo AV (segmento PR).- Intervalo QT: desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T. Es proporcional a la frecuencia cardíaca, acortándose al aumentar la ésta, ya que al aumentar la frecuencia cardíaca se acelera la repolarización , por lo que se acorta el QT. El QTc ó QT corregido en base a la frecuencia cardíaca se calcula por la siguiente fórmula:

QTc= QT medio (sg) / \/ intervalo RR previo.El QTc normal debe ser < 0.44, que equivale a que el QT sea menor que la mitad del intervalo RR previo cuando la frecuencia cardíaca se encuentra entre 60 y 90.

III.3 EJE ELÉCTRICO:

Lo primero es buscar la derivación del plano frontal en la que el QRS sea isodifásico, ya que el eje eléctrico será perpendicular a dicha derivación. Seguidamente en la derivación donde se encuentra el eje miramos si el QRS es positivo o negativo, con el fin de determinar si el eje apunta en un sentido o en el opuesto.

Otra forma de calcular el eje eléctrico de forma imprecisa pero rápida consiste en valorar dos derivaciones perpendiculares entre sí, tales como I y aVF, y considerar la positividad o negatividad del QRS en cada una de ellas, de manera que a modo de eje cartesiano permitirá calcular en qué cuadrante se encuentra el eje eléctrico.Lo normal es que el eje eléctrico se encuentre entre –30º y 90º, considerándose como desviado a la izquierda si está entre –30º y –90º y desviado a la derecha si está entre 90º y 180º. Se considerará como indeterminado si está entre –90º y –180º.

III.4 LECTURA DEL ECG:

1 Ritmo2 frecuencia3 Eje4 P, PR, QRS, QTc, ST, T

Sistema Hexaxial

Bailey desplazo los tres lados del triángulo de Einthoven (D1, D2 y D3 ) al centro, donde teóricamente se encuentra el corazón, obteniéndose así un sistema de tres ejes en el plano frontal. Las tres derivaciones bipolares en este sistema constan de una parte positiva y otra negativa, la parte positiva de D1 es 0º y la negativa de + 180º D2 positivo es +60º y la negativa de -120º D3 positivo +120º y la negativa es –60º. Este sistema está dividido en 6 porciones de 60º llamadas sextantes de Bailey, si se desplazan las derivaciones monopolares de los miembros se tendrá un sistema de 6 ejes, donde la parte positiva de aVR está a –150º y la negativa a 30º+ AVL –30º la positiva y la negativa a +150º AVF positiva +90º y la negativa a –90º.

IV. CRECIMIENTO DE CAVIDADES:

IV.1 CRECIMIENTO DE LAS AURÍCULAS:

La onda P se forma por la fusión de las ondas de despolarización de ambas aurículas, su componente inicial lo da la despolarización de la AD y el final de la despolarización de la AI.Las dos derivaciones donde se observa mejor son II y V1.

A. .Crecimiento de AD: produce un incremento del voltaje de la onda P sin afectar a la duración de la misma.

- Amplitud aumentada > 2,5 en II- Duración normal (< 0,12 sg)- P bifásica en V1 con componente inicial positivo > 1,5 mmB. Crecimiento de AI: dado que su activación forma parte de la porción terminal de la onda P, su crecimiento se traduce en aumento de la duración de la misma.

- Duración de la onda P > 0.12 sg ó- Modo negativo de la onda P en V1 > 0,04 mm.sg (los milímetros por segundo se obtienen multiplicando la duración del componente negativo de la P por su amplitud)

C. Crecimiento biauricular: aumentada tanto en amplitud como en duración.

IV.2 CRECIMIENTO VENTRICULAR:

Queda reflejado en el aumento del voltaje del QRS.

A. Crecimiento del ventrículo derecho: (adultos)

- onda R > 7 mm en V1 ó- R/S > 1 en V1 ó < 1 en V6,- Desviación del eje a la derecha

En los niños existe normalmente crecimiento VD que va disminuyendo con la edad.

B. Crecimiento del ventrículo izquierdo:

Hay numerosos criterios e índices, siendo los más representativos:

- Aumento del voltaje de las fuerzas del QRS debidas al ventrículo izquierdo: R en V5 más S en V1 > 35 mm (>30años) (índice de Sokolow)- La suma de la R más alta y de la S más profunda >45 mm- Alteraciones en la repolarización en la cara lateral del VI.- Aumento del tiempo de activación ventricular que se traduce en aumento de la deflexión intrinsecoide en V5- V6- Desviación del eje a la izquierda.

V. MATE RIAL :

Camilla para la toma de ECG

Electrocardiógrafo, electrodos, cables de conexión, papel de

registro electrocardiográfico y material conductor (gel o alcohol).

Se nombrará un alumno voluntario para la toma de ECG por cada turno de práctica.

VI. PROCEDIMIENTO:

Para el registro de ECG el alumno deberá estar acostado sobre una superficie

plana. El lugar donde se coloquen los electrodos debe estar limpio y se debe colocar

gel para que el contacto eléctrico sea completo.

Los electrodos han de colocarse en los lugares correctos y deben fijarse con firmeza,

pero sin apretar demasiado, el alumno no se deberá mover ni hablar durante el

procedimiento, deberá mantener una respiración tranquila.

Los electrodos de miembros se deben colocar sin equivocarse en brazo derecho, brazo

izquierdo, pierna derecha y pierna izquierda. Mientras que los seis electrodos

precordiales según el diagrama.

Derivadas Bipolares de miembros:

Derivada I: brazo izquierdo (+) y brazo derecho (-)

Derivada II: pierna izquierda (+) y brazo derecho (-)

Derivada III: pierna izquierda (+) y brazo izquierdo (-)

Derivada Unipolares de miembros:

aVR: se evalúa la actividad eléctrica desde el brazo derecho

aVL: se evalúa la actividad eléctrica desde el brazo izquierdo

aVF: se evalúa la actividad eléctrica desde la pierna izquierda.

Derivada Unipolares Precordiales: V1 a V6

Consideraciones mientras se realiza la toma del EKG:

• Para evitar interferencias en el trazado desconectar aparatos eléctricos

cercanos a la camilla.

• Seleccione la velocidad Standard del equipo a 25 mm/seg.

• Calibre o pulse el botón “auto” de acuerdo al modelo del aparato.

• Selecciones y registre las derivaciones (6 segundos, 3 complejos).

• Observe la calidad del trazado si no es adecuado repítalo nuevamente.

Posteriormente los alumnos se desplazarán por grupos a sus respectivas mesas

con sus tutores donde se realizará la lectura de los trazos electrocardiográficos.

VII. RESULTADOS:

VIII. CONCLUSIONES

El EKG es un examen sencillo y muy útil para detector problemas que derivan del Sistema circulatorioLas utilidades del Ekg son:

Detectar problemas cardiacos, enfermedades coronarias Tiempo de efecto de medicamentos Aumento del corazón entre otros

Los demás objetivos planteados en esta práctica se encuentran resueltos durante todo el informe

IX. CUESTIONARIO

1) Describa como se genera una onda positiva en el EKG y cómo una onda negativa.

Para comprender la morfología de las ondas electrocardiográficas necesitamos recordar un hecho biofísico: si un frente de onda de despolarización viaja hacia el electrodo situado en la entrada + del amplificador ECG y viene del electrodo situado en el terminal -, se registrará una onda positiva. Si el frente de onda viaja desde el terminal +, hacia el terminal -, se generará una onda negativa.  Si el frente de onda viaja en una dirección perpendicular a la línea que une ambos electrodos, no habrá onda o en todo caso se generará una bifásica.

2) Correlacione el potencial de acción con el EKG

La actividad eléctrica cardiaca se origina en el nodo sinusal. El impulso es transmitido rápidamente a lo largo del atrio derecho hasta alcanzar el nodo aurículo-ventricular.

Despolarización auricular: Esto genera la onda P Despolarización del tabique de izquierda a derecha. Despolarización de los ventrículos desde el ápex ventricular. Despolarización de los ventrículos hacia las aurículas.

Repolarización de los ventrículos desde el epicardio hacia el endocardio Corazón en reposo durante la fase equipotencial

3) Defina que representa cada onda, segmento e intervalo de un EKG

La onda P es la señal eléctrica que corresponde a la contracción auricular. Ambas aurículas, derecha e izquierda, se contraen simultáneamente. Las ondas P irregulares o inexistentes pueden indicar una arritmia. Su relación con los complejos QRS determina la presencia de un bloqueo cardiaco. La repolarización de la onda P queda escondida en el comienzo del complejo QRS. El intervalo PR comprende el trazado de ECG desde el comienzo de onda P hasta el comienzo de la primera deflexión correspondiente al qRS (sea esta una Q o una R). Representa el retardo que sufre el impulso eléctrico a medida que pasa por el NAV, y su duración normal es de 0,12 hasta 0,20 segundos. Una duración menor o mayor nos habla, principalmente, de trastornos de la conducción a nivel del NAV.

Es importante notar que la duración del intervalo PR está sujeto a la frecuencia cardiaca: se alarga a frecuencias bajas y se acorta a frecuencias altas. Por ello, un PR de 0,20 segundos a una frecuencia de 120 latidos por minuto podría considerarse patológico. Así como un PR de 0,12 a una frecuencia de 40 latidos por minuto.

El complejo QRS corresponde a la corriente eléctrica que causa la contracción de los ventrículos, la cual es mucho más potente que la de las aurículas y compete a más masa muscular, produciendo de este modo una mayor deflexión en el ECG. La onda Q cuando está presente, representa la pequeña corriente horizontal (de izquierda a derecha) del potencial de acción viajando a través del septum interventricular. Las ondas Q que son demasiado anchas y profundas no tienen un origen septal, sino que indican un infarto de miocardio. Las ondas R y S indican contracción del miocardio. Las anormalidades en el complejo QRS pueden indicar bloqueo de rama (cuando es ancha), taquicardia de origen ventricular, hipertrofia ventricular u otras anormalidades ventriculares. Los complejos son a menudo pequeños en las pericarditis. La duración normal es de 6 a 8 milisegundos.

El segmento ST que refleja la fase 2 del potencial de acción transmembrana. Se inicia al finalizar el QRS (el punto de unión del segmento ST con el QRS de denomina punto J) y termina en el inicio de la onda T. Normalmente es isoeléctrico, es decir que está al mismo nivel que la línea de base del ECG. La onda T que corresponde a a repolarización ventricular. Esta onda es positiva en la mayoría de las derivaciones. Es negativa en a VR y puede ser negativa en algunas derivaciones (habitualmente V1, DIII y a VL) sin que esto tenga un significado patológico. El intervalo QT que incluye la activación y la recuperación ventricular. Se mide desde el inicio del QRS hasta el final del T. Su duración de pende de la frecuencia cardiaca y suele ser < 0,40 seg.

4) ¿Qué criterios se debe tener para determinar si existe ritmo sinusal?

- Complejo QRS precedido por la onda P.- El intervalo PR es constante y con un rango de duración.- Eje de la onda P es normal.- Intervalo PP es constante.

5) ¿Cuándo por error se coloca el electrodo del brazo derecho en el

izquierdo y el electrodo del brazo izquierdo en el lado derecho, qué

observo en el EKG?

La forma de reconocimiento es porque la derivación DI muestra una onda P

negativa. Cuando el ritmo no es sinusal (v. gr. fibrilación auricular, ritmo de

origen ventricular) es de utilidad comparar la polaridad del complejo QRS

en DI, V5 y V6, que debe ser bastante similar. Si la polaridad en DI es

opuesta a la polaridad en V5 y V6 se debe sospechar el intercambio de

cables. El principal diagnóstico diferencial se debe establecer con la

dextrocardia. En el error en la técnica de registro,la progresión de la onda R

en las derivaciones precordiales será normal, mientras que en la

dextrocardia se observa una disminución progresiva en la amplitud de la

onda R de V1 a V6. Otros diagnósticos diferenciales son el infarto de

miocardio antiguo de la región lateral del ventrículo izquierdo (onda Q en

DI) y un ritmo ectópico originado en la aurícula izquierda (onda P negativa

en DI).

6) Señale que regiones exploran las derivaciones estándar y que

regiones exploran las derivaciones precordiales.

Son derivaciones localizadas en el Plano frontal

• Bipolares :

DI: (+) brazo izq. (-) brazo derecho.

DII: (+) pierna izq. (-) brazo derecho.

DIII: (+) pierna izq. (-) brazo izquierdo.

• Monopolares :

aVR: (+) brazo derecho

aVL: (+) brazo izquierdo

aVF: (+) pierna izquierda

7) ¿Cómo se debe tomar un EKG a una persona que tiene amputada la

pierna derecha, explique por qué?

El potencial eléctrico registrado en una extremidad (a mas de 12 cm del corazón) es el mimso sin importar el sitio en donde se coloque el electrodo

Generalemnte se colocan los electrodos en las muñecas y tobillos pero si hay una extremidad amputada, puede colocarse en la porcion mas distal, la medida no se verá afectada

8) Señale Ud. 5 usos clínicos del ECG

Determinar si el corazón funciona normalmente o sufre de anomalías (p. ej.:

latidos extra o saltos – arritmia cardiaca).

Indicar bloqueos coronarios arteriales (durante o después de un ataque

cardíaco).

Se puede utilizar para detectar alteraciones electrolíticas de potasio,

sodio, calcio, magnesio u otros.

Mostrar la condición física de un paciente durante un test de esfuerzo.

X. BIBLIOGRAFIA

- Guyton y Hall. Tratado de fisiología médica. 12° Edición. Barcelona, España. Elsevier España S.L.; 2011.