Eric F. LARTIGAU Centre Oscar Lambret, Lille La gestion du risque.

Eric F. LARTIGAU Centre Oscar Lambret, Lille La gestion du risque

In France : according to the Ministry of Health: 12 000 to 24 000 deaths/year related to hospital care Most of them are : not categorized not analysed not corrected The security a stake for everybody

ACCIDENT TASK PERFORMERS Fallible acts MANAGEMENT Inadequate decisions DECISION-MAKERS Inadequate policies RESOURCES Structural precursors SYSTEM DEFENSE James Reasons model Systemic approach

Incidents: Precursors of accidents 1 Fatal Accident 10 Accidents 30 Reportable Incidents 600 Precursor events Incidents and accidents Reporting by law (2005) with public advertising on web site (www.asn.fr) Incidents and accidents Reporting by law (2005) with public advertising on web site (www.asn.fr)

Epinal: 9 deaths the unaceptable cost of non quality/safety 2000 : conformal Radiotherapy (prostate) 2004 2005 : Accident : miss use of dynamic Wedges for 24 patients = overdosage of 20 % 2001 : daily Matching = over dosage of 8% Jan 2005 : first clinical symptoms Sept 2005 : declaration of the accident July 2006 : declaration to the national authorities Oct 2006 : evaluation

QUALITE Dmarche d amlioration continue de la qualit PLAN : choix et planification des actions correctives DO : mise en place des actions correctives CHECK : valuation de ces actions correctives ACT : rajustement de ces actions si ncessaire

I er contact avec AF cs

La gestion documentaire Processus de radiothrapie Matrise de documents internes Procdure des procdures Procdure de matrise documentaire Procdure de classement Vocabulaire commun au 3 centres

Cible: les rgles du jeu Manuel Qualit Manuel Centre Manuel Dpartement Manuel d Organisation Manuel des Modes Opratoires Manuel Qualit du Centre / Institut Ex. : Recommandations du CLIN Ex. : Manuel Qualit Radiothrapie Ex. : Procdure d accueil du patient Ex. : Mode opratoire Mesure TOP Clinac Manuel Traabilit - Archivage Ex. : Mesure journalire des TOP

La formation Radiotherapy Resource Management CRM : Crew resource management

RRM Sensibilisation aux dfaillances: Exprience de l arien vnements relevs dans les trois centres Prise en compte et rduction des vnements

Mthodologie Le RRM : Radiotherapy Resource Management: Sensibilisation aux vnements prcurseurs Dculpabiliser l erreur en la faisant admettre comme partie intgrante de notre mode de fonctionnement Par une prsentation collective des 10 concepts FH illustrs par 10 films. Ces films ont t tourns au sein des 3 centres

Incidents: Precursors of accidents 1 Fatal Accident 10 Accidents 30 Reportable Incidents 600 Precursor events Incidents and accidents Reporting by law (2005) with public advertising on web site (www.asn.fr) Incidents and accidents Reporting by law (2005) with public advertising on web site (www.asn.fr)

Le REX Mise en uvre de l amlioration des pratiques partir des vnements prcurseurs : Identification Analyse Traitement : Proactif Ractif

Mise en place dun retour dexprience bas sur les vnements prcurseurs

L exploitation du retour d exprience ncessite une dmarche volontaire et courageuse des acteurs de premier plan : L acceptation de rvler ses erreurs et donc ses faiblesses, Avoir la certitude que la rvlation des erreurs commises n entranera pas de sanctions. L exploitation du retour d exprience

Dans tous les cas Exploiter l erreur positivement, comme une source de progrs pour l ensemble du systme et non dans l optique d une dtermination des degrs de responsabilit et de culpabilit de chacun : non punition Quel que soit le niveau de gravit, du prcurseur laccident, lessentiel est de :

Mise en place du CREX : pr-requis Adhsion des quipes Soutien de la Direction et de la CME Implication de l encadrement du dpartement Engagement de non punition sur une base de confiance rciproque (iso charte)

La cellule CREX Composition pluridisciplinaire Ncessite un animateur et/ou un coordinateur C est une cellule de dcision Choix de l vnement du mois analyser Dsignation du pilote de l analyse coute de l analyse du mois prcdent Dcision des actions correctives Suivi des actions correctives des runions CREX prcdentes Lancement et suivi des actions de communication Runion mensuelle (dure 1h00 si bien prpare)

Collecte des vnements Nomination de deux rfrents (2 manipulatrices / qualit d coute recherche) Collecte au fil de l eau auprs de tous les acteurs du processus (non exhaustivit ncessaire) Utilisation d une fiche d vnements inspire de la dmarche ROSIS Cration d une base de donnes tude de criticit / aide la dcision

Rsultats

20072008 SUIVI DES INDICATEURS

Le ressenti au dbut, j ai eu du mal, car je ne comprenais pas o on allait je ne pensais pas que cela pouvait tre aussi intressant je ne ralisais pas que mes pratiques pouvaient avoir de telles consquences pour une fois o on nous demande quelque chose d utile le fait de se remettre en cause dans un but d amlioration est trs positif c est quand le prochain CREX?

Dbat Rsistances : changement de culture Slection des vnements (dire d experts) Temps investir Gestion de la communication +++ INDISPENSABLE : rle de la mthodologie employe +++++

PREPARATION Imaging Simulation First session Dosimetry Radiotherapy Multidisciplinary Decision FOLLOW-UP POST TREATMENT RADIOTHERAPY TREATMENT Irradiation session Appointment regulation Weekly visits Initial programming Annual appointment Medical Feedback Filing Experience feedback Prescription validation Patient Treatement Initial prescription Patient follow-up Radiotherapy Process All steps recorded and described by law

QUESTION Une nouvelle technologie/association implique telle toujours de nouveaux risques ?

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