ERGOMETRIA 2015

ERGOMETRIA

Dra Soraya Kerbage

Ergometría

La Ergometría tiene como

finalidad evaluar las respuestas

del aparato cardiovascular

a la sobrecarga provocada

por el ejercicio

El esfuerzo físico debe ser mensurable,

reproducible, graduado y controlado

ErgometríaPersonal afectado

Médico cardiólogo con entrenamiento en ergometría y en resucitación cardiopulmonar

Asistente con entrenamiento en ergometría y conocimientos de resucitación cardiopulmonar

Ergometría

PRUEBAERGOMETRICA

GRADUADA

ECGDE

ESFUERZO

ErgometríaLugar físico

Temperatura ambiental entre 15 y 20° CAdecuada ventilaciónHumedad < al 60%Espacio físico no menor a 90 m2

Ergometría Preparación del paciente

Ayuno 2 horas (sí líquidos) No fumar en la 3 horas previas No realizar esfuerzos físicos ese día Vestimenta y calzado adecuado Historia clínica, exámen físico y ECG de 12

derivaciones de reposo previo al inicio de la prueba

Suspender la medicación previamente (solo en PEG diagnóstica)

ErgometríaSuspensión de medicación

Nitroglicerina: 2 hs

Dinitrato SL: 4 hs

Nitritos AP: 8 hs

Sedantes: 24 hs

Mononitrato: 2 días

Bloqueantes cálcicos: 4 días

Diuréticos: 4 días

IECA: 7 días

Beta bloqueantes: 7 días

Digoxina, quinidina, flecainida: 7 días

Amiodarona: 21 días

ErgometríaDerivaciones

Tipos

Bipolares

12 derivaciones

Ergometría de 12 derivaciones

• Derivaciones de los miembros modificadas• Derivaciones precordiales convencionales: V1: 4° EIC paraesternal derecho V2: 4° EIC paraesternal izquierdo V3: mitad de distancia entre V2 y V4 V4: 5° EIC línea medioclavicular izquierda V5: 5° EIC línea axilar anterior izquierda V6: 6° EIC línea medio axilar izquierda

ErgometríaControles durante la prueba

Monitoreo ECG continuo Frecuencia cardíaca permanente Presión arterial de reposo, al final de cada

etapa y en la recuperación al minuto 1, 3 y 5 Registro ECG de reposo, al final de cada

etapa del esfuerzo y de la recuperación Auscultación cardíaca y pulmonar en reposo

y durante el esfuerzo

Escala de Borg• 6 nada• 7 extremadamente liviano• 8• 9 muy liviano• 10• 11 liviano• 12• 13 algo pesado• 14• 15 pesado• 16• 17 muy pesado• 18• 19 extremadamente pesado• 20 esfuerzo máximo

• 0 nada• 0.5 muy, muy liviano

• 1 muy liviano

• 2 liviano

• 3 moderado• 4 algo pesado• 5 pesado• 6• 7 muy pesado• 8• 9• 10 muy, muy pesado

UA

60 – 80%

VO2M

Bicicleta Treadmill

Esfuerzo isométrico

Mayor Menor

FC máxima Menor Mayor

TAS máxima Mayor Menor

VO2 máximo Menor Mayor

Costo Menor Mayor

Espacio Menor Mayor

Ruido Menor Mayor

Registro Más estable Menos estable

Sensibilidad ST Menor Mayor

ErgometríaCicloergómetro

ELECTROMAGNÉTICO

• Regulación más amplia de las cargas

• Compensación automática de la carga de trabajo mediante cambios en la resistencia

MECÁNICO

• Aumento manual de resistencia

• Incrementos fijos de carga

• Velocidad constante de pedaleo

Ergometría: protocolos

EN RAMPA Aumento de trabajo

constante No se alcanza el

estado estable Equipo automático

programado

ESCALERIFORME Incremento de carga

cada 2 ó 3 minutos Se alcanza el

estado estable Equipo común

Ergometría: protocolos

Ergometría: unidades de medición

Cinta deslizante

Consumo de O2 en la unidad de tiempo por el peso corporal

Unidad metabólica = MET = 3.5 ml O2 por minuto por kg de peso (sentado y en reposo)

Cálculo de METS en cinta

VO2 (ml/kg/min) = (0.2 x velocidad*) + (0.9 x velocidad* x pendiente) + 3.5

*Velocidad en m/min1 milla/hora = 26.8 m/min1 milla/hora = 1.6 km/hora


Cálculo de METS en bicicleta

VO2 (ml/kg/min) = (10.8 x watts) + 7

peso en kg


Fórmula para conversión a METS

METS = (KGM/min X 2) + 300

Peso X 3.5

Variables que determinan el VO2 máximo

EdadSexoNivel de entrenamientoHerenciaAptitud cardiovascular

VO2 = VM x d(a-v)O2

VS X FC

Edad Hombres Mujeres

20-29 43 +/- 7.2

12 METs

36 +/- 6.9

10 METs

30-39 42 +/- 7.0

12 METs

34 +/- 6.2

10 METs

40-49 40 +/- 7.2

11 METs

32 +/- 6.2

9 METs

50-59 36 +/- 7.1

10 METs

29 +/- 5.4

8 METs

60-69 33 +/- 7.3

9 METs

27 +/- 4.7

8 METs

70-79 29 +/- 7.3

8 METs

27 +/- 5.8

8 METs

VALORES NORMALES DE VO2 MAXIMO SEGÚN EDAD

1 MET Reposo

2 METs Caminar a 2 mph

4 METs Caminar a 4 mph

< 5 METs Pronóstico pobre, límite habitual post IAM inmediato, actividades básicas de la vida cotidiana

10 METs Igual pronóstico con tratamiento médico que con CRM

13 METs Excelente pronóstico independiente de la respuesta al ejercicio

18 METs Atletas de elite

20 METs Atletas de 1er nivel mundial

Significado clínico de los METS “claves” para un ejercicio máximo

MVO2

TENSION PARIETAL

CONTRACTILIDAD

FRECUENCIA CARDIACA

VFDPFS

ITTMDOBLE

PRODUCTOMAXIMO

FCM X TASM

Ergometría: nomenclatura

PRUEBA ERGOMÉTRICA MÁXIMADetenida por agotamiento muscularDetermina la máxima capacidad

aeróbicaNo siempre coincide con la máxima FC

prevista por tablas o fórmulas (DS +/- 12 lpm)


PRUEBA ERGOMÉTRICA SUBMÁXIMA

Detenida por una FC o carga de trabajo preestablecida

PRUEBA ERGOMÉTRICA INSUFICIENTE

Detenida sin haberse alcanzado el 85% de la FC máxima prevista


POSITIVONEGATIVO

NORMALANORMAL

Respuesta ECG normal al ejercicio

Onda P: aumento de amplitud PR: acortamiento respecto al basal Onda Q: incremento de amplitud Onda R: aumento de amplitud en ejercicio submáximo con

disminución en máximo esfuerzo y R1 Onda S: aumento de amplitud con mayor deflexión Punto J: descenso Segmento ST: descenso menor a 1 mm de morfología rápidamente

ascendente, medición a 0.08 segundos del punto J, respecto a la línea isoeléctrica (PR)

Onda T: descenso gradual de la amplitud, aumento en máximo esfuerzo alcanzando los valores basales al R1.

Onda U: sin cambios significativos

Respuesta ECG anormal al ejercicioSegmento ST

ISQUEMIADE ESFUERZO

SUPRADESNIVELDEL ST

INFRADESNIVEL DEL ST

NORMALIZACIONDEL ST

INFRADESNIVELDEL ST

MAGNITUD>o= 0.1 mV

(1 mm)a 80 mseg del

punto JA > magnitud> severidad

MORFOLOGIA• horizontal

•descendente•ascendente

(rápido – lento)Relación inversa entre pendiente

y severidadMOMENTO

DE APARICIONA < carga y DP

> severidad

DURACION EN LA RECUPERACION

A > persistencia> severidad

NUMERO DEDERIVACIONES

V5 V6 > sensibilidadNo localiza arteria

A > n° derivaciones> severidad

Morfología del ST

SUPRADESNIVELDEL ST

En derivaciones con onda Q de IAMsugiere disquinesia

(aneurisma VI)o viabilidad residual

En derivaciones sin onda Q de IAM

isquemia severa transmurallocalización de arteria lesión severa proximal

o vasoespesmoarritmogénico

NORMALIZACIONDEL ST

Baja especificidaddiagnóstica

CAMBIOS EN LAONDA R

FALTA DE REDUCCIONO INCREMENTO

Enfermedad coronaria(no aumenta el valor

diagnóstico)Disfunción ventricular

(aumento de volúmenes)

CAMBIOS ENLA ONDA Q

Desapariciónen precordiales

izquierdas(V5 V6)

Isquemia septal(baja especificidad)

Trastorno deconducción derama izquierda

MASCULINO, 35 AÑOS, MAREOS, CEFALEAS Y DTI

ALTO RIESGO

69 AÑOS, ASINTOM., ISQUEMIA SILENTE

72 A, CRM PREVIA, ANGOR II, ESFUERZO

RECUPERACION

65 A, IAM PREVIO, ISQUEMIA SILENTE

SIGNO DE SEVERIDAD (MULTIPLES DERIVACIONES)

N.O., 73 A, ATC CD, ANGOR 2

SEVERIDAD:ST + ANGOR, BAJA CF

41 A CRM Y ATC, ANGOR 1

ALTO RIESGO

Ergometría: criterios de detención

Clinicos Agotamiento muscular Angor de intensidad creciente (+++/4) HTA sistólica > 250 mmHg y/o diastólica > 130 mmHg Comportamiento paradojal de TA Signos y/o síntomas de fallo de bomba: disnea

desproporcionada, rales, R3, palidez, sudoración, frialdad, etc

Signos de bajo flujo sanguíneo cerebral Dolor isquémico de miembros inferiores Voluntad del paciente

Ergometría: criterios de detención

Electrocardiográficos Arritmias ventriculares severas: taquicardia

ventricular, extrasístoles ventriculares complejas, muy frecuentes, duplas

Taquicardias paroxísticas supraventriculares, aleteo o fibrilación auricular

Bloqueo AV de 2° o 3° grado Infradesnivel del ST > 3 mm Supradesnivel del ST en derivaciones sin onda Q

previa Difucultades técnicas con el registro

Ergometría: Contraindicaciones absolutas

1) Cardíacas- Infarto agudo de miocardio (día 1 – 3)- Angina inestable alto riesgo- Pericarditis aguda- Miocarditis aguda- Endocarditis activa- Insuficiencia cardíaca descompensada- Taquicardia ventricular o supraventricular en el trazado de reposo- Trastornos de conducción AV sintomáticos- Arritmias ventriculares complejas

- Estenosis aórtica severa sintomática

Ergometría: contraindicaciones absolutas

2) Extracardíacas- Tromboembolismo pulmonar reciente- Tromboflebitis reciente- Aneurisma cerebral- Enfermedades agudas de cualquier etiología- Vasculopatía cerebral sintomática- Aneurisma disecante agudo- Descompensaciones metabólicas

Ergometría: contraindicaciones relativas

1) Cardíacas- Angor de reciente comienzo con capacidad funcional conservada- Miocardiopatía hipertrófica- Enfermedad valvular estenótica de grado moderado- Lesión de tronco de la coronaria izquierda o sus equivalentes- Cambios electrocardiográficos recientes- Bloqueo AV de alto grado- Hipertensión arterial o pulmonar significativas

2) Extracardíacas- Insuficiencia respiratoria crónica- Alteraciones electrolíticas- Trastornos psiquiátricos- Enfermedades músculo-esqueléticas o neurológicas- Anemia

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA ERGOMETRIA

Cardíacas- Bradiarritmias: sinusal de la unión AV ventricular bloqueo AV asistolia- Muerte súbita: taquicardia ventricular fibrilación ventricular- Infarto de miocardio- Insuficiencia cardíaca- Hipotensión y shock

Ergometría: morbimortalidad

Riesgo de muerte

Complicaciones graves

1 / 10 000

5 / 10 000

Rochmis y col.

Complicaciones totales 0.8 / 10 000 Gibbons

y col.

Riesgo de muerte / IAM 10 / 10 000 Gordon

y col.

Riesgo de muerte súbita 0–5 / 100 000 8 trabajos

Riesgo de muerte / IAM 1 / 2 500 Stuart y Ellestad

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA ERGOMETRIA

No cardíacas

- Traumatismo musculoesquelético

- Fatiga severa, dolores corporales, malestar

general persistente por días

Respuesta hemodinámica normal al ejercicioPRESION ARTERIAL

TA sistolica

Incremento entre 7 y 15 mmHg por MET

En recuperación disminuyepaulatinamente

En niños y entrenados menores incrementos

TA diastólicaDisminución, estabilidad o

incremento de hasta 10 mmHg en cinta y 15 mmHg

en bicicleta

Respuesta anormal de la Presión Arterial

COMPORTAMIENTOPARADOJAL

DE LA TA

Curva plana de TAS < 7-15 mmHg x MET< 20 – 30 mmHg total

Caída de TAS durante el ejercicio

> 10 mmHg

Reacción hipertensivadel posesfuerzo

(HTA, angor y ST)

Respuesta anormal de la Presión Arterial

CPTA

Enfermedad coronaria: disfunción ventricular izquierda

de esfuerzo por isquemiaSIGNO DE SEVERIDAD

Enfermedades valvulares:Obstrucción al TSVI (EAO – MCPH)

Insuficiencia cardíaca:disfunción ventricular izquierda

de esfuerzo

Niños, jóvenes, entrenados, vagotónicos ydrogas inotrópica negativas (sin valor patológico).

Estadoinotrópico

Respuesta exagerada de la TA al ejercicio

TAS > 15 mmHg por METo

TAS > 210 mmHg

TAD > 10 mmHg en cintao

TAD > 15 mmHg en bicicleta

Respuesta exagerada de la TA al ejercicio

Antecedentede HTA

Normotensobasal

Hipertenso basal

RespuestaHipertensivaExageradaal ejercicio

HTA basal y de

esfuerzo

Sin antecedentede HTA

Normotensobasal

HTAreactiva

alejercicio

Respuesta hemodinámica normal al ejercicioFRECUENCIA CARDIACA

Incremento linear con la carga de trabajo y el VO2 durante el ejercicio.

Alcanza el estado estable al 2° minuto de cada etapa.

El ejercicio dinámico incrementa más la FC que el isométrico.

Está influenciada por: edad, sexo, posición, volumen sanguíneo, enfermedad cardiovascular, nivel de entrenamiento, temperatura, altitud.

Respuesta cronotrópica normal: aumento entre 8 y 15 lpm por MET.

Frecuencia cardíaca Máxima

FCM = 220 - edad

Principal determinante edad: reducciónde 5 – 7 lpm por cada década de vida

Respuesta desproporcionada de la FC al ejercicio

Falta de entrenamientoReposo prolongradoAnemia, disminución del volumen

sanguíneoRespuesta catecolamínica aumentada

de diferentes etiologías Insuficiencia cardíaca

Incompetencia cronotrópica

Efecto farmacológicoDisfunción ventricular izquierda Enfermedad sistema conducción

Enfermedad coronaria

Mayor severidadSigno de mal

pronóstico

ARRITMIAS

VENTRICULARES

En la enfermedadcoronaria la arritmiaventricular a baja CFy/o formas complejas

indica severidad

SUPRAVENTRICULARES

Debe ser valoradaen el contexto de

la patología de base

Arritmias ventriculares en ergometríaValor pronóstico

Jouven y col N Engl J Med 2000

6101 hombres asintomáticossin eviencia clínica de

enfermedad CV

La aparición de EV frecuente en ejercicio se asoció con aumento del riesgo de muerte

cardiovascular (RR 2.67) a largo plazo (23 años)

Utilidad de otras variables ergométricas

Capacidad funcional

Capacidad funcional y riesgo cardiovascular

Framingham Study n= 5000Kannel y col, Am Heart J 1985

Aerobics Center Longitudinal Study n= 10224 H y 3120 M Blair y col, JAMA 1989

Lipid research clinical trials n= 4276Ekelund y col, N Engl J Med 1988 Harvard alumni study n= 36000 Paffenbarger y col, N Engl J Med 1986

CF es unpredictor

independientede riesgo CV

Edad Fitness METS20 –39 Bajo < o =10.5

Interm 10.6 – 12.7

Alto > 12.7

40 - 49 Bajo < o = 9.9

Interm 10 – 12.1

Alto > 12.1

50 - 59 Bajo < o = 8.8

Interm 8.9 – 10.9

Alto > 10.9

> 60 Bajo < o = 7.5

Interm 7.6 – 9.7

Alto > 9.7

Clasificación de categorías de fitness según edad

0

20

40

60

80

TA

normal

Antec

HTA

MORTALIDAD TOTAL por 10000 hombres / año

Bajo fitness

Intermedio

Alto fitness

P<0.0001 P<0.0001 P<0.0001

Exercise capacity and the risk of death in women.The St James Women Take Heart Project

Gulati y col. Circulation sep.2003; 108: 1554 - 59

5721 mujeres asintomáticasPEG con protocolo de Bruce

y Score de Framingham

El score de Framingham y la CF en METS fueron predictores

Independientes de muerte

Utilidad de otras variables ergométricas

DISNEA DE ESFUERZO

Reasons for terminating an exercise test provide Reasons for terminating an exercise test provide independent prognostic information: 2014 independent prognostic information: 2014

apparently healthy men followed for 26 yearsapparently healthy men followed for 26 years

CONCLUSION: CONCLUSION:

En hombres sanos que detienen la En hombres sanos que detienen la Ergometría en cicloerErgometría en cicloerggómetro ómetro solamente por disnea (en ausencia de solamente por disnea (en ausencia de un agotamiento extremo), la mortalidad un agotamiento extremo), la mortalidad total, cardiovascular o de causa total, cardiovascular o de causa pulmonar está incrementada. (RR de pulmonar está incrementada. (RR de 1.64,1.86 y 3.47 respectivamente)1.64,1.86 y 3.47 respectivamente)

Ergometría: indicaciones

DIAGNOSTICAS EVALUATIVAS

EnfermedadCoronaria

sospechada

EnfermedadCoronariaconocida

Ergometría: indicaciones diagnósticas

1) Enfermedad coronaria sospechada :a- Síntomas de etiología dudosab- Trastornos de repolarización en ECGc- Presencia de ondas Q sospechosasd- Arritmias ventriculares en sujetos con factores de riesgo

coronarioe- Individuos aparentemente sanos con probabilidad al

menos mediana de enfermedad coronaria dada por edad, sexo y factores de riesgo

f- individuos que desarrollan actividades laborales de gran responsabilidad ante terceros (conductores de ómnibus, pilotos de aviones)

Ergometría: indicaciones diagnósticas

2) Enfermedad coronaria conocida en asintomáticos con antecedentes de:

a- Cirugía de revascularización miocárdica

b- Angioplastia coronaria

c- Angina inestable

d- Angina crónica estable

e- IAM

f- Otras formas de la enfermedad como puentes musculares, vasoespasmo, anomalías coronarias

Ergometría: indicaciones evaluativas1) Enfermedad coronaria conocida: valoración de la severidad de la

isquemia diagnosticada, valoración pronóstica y respuesta al tratamiento.

2) Valvulopatías3) Miocardiopatías4) HTA5) Cardiopatías congénitas6) Insuficiencia cardíaca7) Arritmias 8) Trastornos de conducción9) Claudicación intermitente10) Sme. de preexcitación ventricular11) Nivel de entrenamiento en sanos y deportistas12) Nivel de entrenamiento en planes de rehabilitación cardiovascular

Ergometría en asintomáticos:indicaciones clase IIa

Evaluación de asintomáticos con Diabetes Mellitus que

programan realizar entrenamiento vigoroso

ACC/AHA Guidelines for Exercise TestingCirculation 2002; 106: 1883 - 1892

Ergometría en asintomáticos:indicaciones clase IIb

Evaluación de sujetos con múltiples factores de riesgo o

con al menos riesgo intermedio de eventos

cardíacos dentro de los 5 años

según el score de riesgo de Framingham


Valor de la ergometría en la estratificación de riesgo de pacientes asintomáticos

BAJO RIESGO

ALTO RIESGO

PEG (+)PEG (-)

RIESGOINTERMEDIO

Ergometría en asintomáticos:indicaciones clase IIb2- Evaluación de hombres asintomáticos

mayores de 45 años y mujeres mayores de 55 años:

- Que programen realizar ejercicios vigorosos (especialmente si son sedentarios)

- Que desempeñen ocupaciones con gran responsabilidad frente a terceros

- Que presenten riesgo elevado de enfermedad coronaria secundario a otras patologías (enfermedad renal crónica, etc.)


1 o >1 FRC

+ 2 anormalidades en la PEG

del riesgo cardíaco

x 30 a 5 años

Seattle Heart Watch Study

Bruce y col, J Am Coll Cardiol 1985

Valor pronóstico de la ergometría en asintomáticos

La ergometría en asintomáticos con riesgo intermedio puede aportarinformación pronóstica que permita redefinir la estratificación de riesgo.

Circulation 2001; 104: 1863 - 67

Valor pronóstico de la ErgometríaMarcadores pronósticos

ECGMagnitud del STPendiente del ST

Número de derivacionesDuración del ST en recup

Indices ST/FCArritmias ventriculares

Momento de inicio del ST

HemodinámicosFC máximaTA máxima

ITTMTiempo de ejercicio

CF máxima CPTA

Incompetenciacronotrópica

ClínicosAngina oSíntomasa baja CF

Valor pronóstico de la Ergometría

ST > o = 1 mVA baja CF

Etapa 1 o 2 de Bruce< 7 METS

ALTO RIESGODE EVENTOS

Etapa 4 de Bruce(13 METS)

Sin signos de Isquemia

BAJO RIESGO EVENTOS

Estudio de DUKE


CASS4083 p

ST > o = 1 mmEtapa 1 de Bruce

(<4.5 METS)Mortalidad 5% por año

ALTO RIESGO

Etapa 3 de Bruce(10 METS)

Sin signos de isquemiaMortalidad <1% por año

BAJO RIESGO


BAJORIESGO

Mortalidad < 1% por año

RIESGOINTERMEDIO

Mortalidad2 – 3% por año

ALTORIESGO

Mortalidad> 4% por año

TTO MEDICO CCG + VI

Cámara gammaEco ejercicio

PEG

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