Ergebnisse einer vergleichenden Analyse der SRGR- und HIV...

Ergebnisse einer vergleichenden Analyse der SRGR- und HIV-Gesetzgebung sowie der nationalen Strategien und Programme in Kirgisistan, Tadschikistan und Usbekistan

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Impressum

Herausgeber Deutsche Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit (GIZ) GmbH

Sitz der Gesellschaft Bonn und Eschborn Friedrich-Ebert-Allee 40 Dag-Hammarskjöld-Weg 1-5 53113 Bonn, Deutschland 65726 Eschborn, Deutschland T +49 228 44 60 - 0 T +49 6196 79 - 0 F +49 228 44 60 - 17 66 F +49 6196 79 - 1115

Regionalprogramm “Gesundheit in Zentralasien” Koordinationsbüro 720017 Bishkek Bokonbaeva Str.220 Kirgisistan

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Verfasserin Beate Eschment Beraterin

Gestaltung und Layout Sparkdescom

Veröffentlichungsdatum Januar 2013, ergänzt im März 2014

Im Auftrag Bundesministerium für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (BMZ)

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AbkürzungsverzeichnisAIDS ......................... Erworbenes Immunschwächesyndrom

ART ........................... Anti-retrovirale Therapie

HIV ........................... Humanes Immunschwächevirus

IDU ........................... injezierende Drogenkonsumenten

KG ............................. Kirgisistan

MDG ........................ Milleniumentwicklungsziele

MuE .......................... Monitoring und Evaluierung

MSM ......................... Männer, die Sex mit Männern haben

NGO ......................... Nichtregierungsorganisation

PLWH ...................... Menschen, die mit HIV Leben

PMTCT .................... Prävention von Mutter-Kind-Übertragung

RH/RG .................... Reproductive Health / Reproduktive Gesundheit

RR ............................. Reproduktive Rechte

SRGH / SRGR Sexual and Reproductive Health and Rights / Sexuelle und Reproduktive Gesundheit und Rechte

STI ............................. Sexuell übertragbare Infektionen

SW ............................. Sexarbeiter

TB .............................. Tuberkulose

TJ ............................... Tadschikistan

UZ ............................. Usbekistan

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Inhaltsverzeichnis Impressum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Abkürzungsverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

1 Überblick über die Behandlung der Themen SRGR sowie HIV und AIDS nach Ländern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1 .1 Kirgisistan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1 .2 Tadschikistan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

1 .3 Usbekistan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

2 Länderübergreifende Einordnung von Einzelaspekten . . . . . . . . . . 15 2 .1 Integration von HIV und SRHR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

2 .2 Zielgruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

2 .3 Gesundheitliche Aufklärung (im weiteren Sinne) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

2 .4 Stigmatisierung und Diskriminierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

2 .5 Gender . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

2 .6 Die Rolle von NGOs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

2 .7 Fragen der Zusammenarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

2 .8 Barrieren für die Realisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

3 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Liste der verwendeten Dokumente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

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EinleitungGegenstand der vorliegenden Arbeit ist die Untersuchung

ausgewählter Dokumente aus Kirgisistan, Tadschikistan und

Usbekistan mit dem Fokus auf die Schwerpunkte Sexuelle und

Reproduktive Gesundheit und Rechte (SRGR) sowie HIV und

AIDS. Im ersten Teil der Analyse wird die Behandlung beider

Themenkomplexe in einzelnen Strategien, Programmen und

Gesetzen der drei Länder dargelegt, im zweiten Teil speziell

ausgewählte Einzelthemen länderübergreifend vergleichend

diskutiert. Ziel der Analyse ist es zum einen, eine Orientierung

über die Behandlung der beiden Schwerpunkte in den

einzelnen Gesetzen, Strategien und nationalen Programmen

eines Landes zu geben, zum anderen durch den Vergleich

einzelner Aspekte Gemeinsamkeiten und Unterschiede

zwischen den drei o.g. Staaten aufzuzeigen.

Die Analyse beruht auf der Untersuchung von GIZ-

Seite zur Verfügung gestellter Dokumente (Liste der

tatsächlich verwendeten Dokumente im Anhang).

Es kann daher keine Garantie für die Vollständigkeit

übernommen werden. Ein Dokument stand nur in einer

„Entwurfsfassung“ zur Verfügung, es konnte daher kein

Abgleich mit dem endgültigen Text erfolgen, da dieser

noch nicht von der jeweiligen Regierung verabschiedet

wurde. Bei älteren Gesetzen bzw. Strategien wurde von

Seiten der Vertragsnehmer (VN) nicht überprüft, ob sie

noch Gültigkeit haben, bzw. im Falle des usbekischen

HIV-Programmes wurde, wie von den Auftraggebern

erbeten, ein nicht mehr gültiges Dokument in die Analyse

einbezogen.

Anfang 2014 wurde die Analyse um den Entwurf des neuen

kirgisischen (KG) Gesetzes über die Reproduktiven Rechte

(RR) der Bürger und das veränderte tadschikische (TJ)

Gesetz über Reproduktive Gesundheit (RG) und RR ergänzt.

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1.1 Kirgisistan

Insgesamt wurden acht Dokumente aus Kirgisistan analysiert,

sieben Programme und Strategien sowie ein Gesetz.

Das Nationale Gesundheitsprogramm „Den Sooluk“

(National Health Programme, NHP, 2011) definiert Richtung

und Schwerpunkte der kirgisischen Gesundheitspolitik

für die Jahre 2012-2016 in sehr allgemeiner Form. Die

Themenbereiche Mütter- und Neugeborenengesundheit

(S. 18-20) sowie HIV und AIDS (S. 26-28) sind zwei von vier

bzw. fünf genannten inhaltlichen Schwerpunkten des

57-seitigen Dokuments.

In Bezug auf das Thema Mütter- und Neugeborenen-

gesundheit wird festgestellt, dass die Säuglingssterblichkeit

in den letzten Jahren leicht gesunken ist, während die

Müttersterblichkeit nach wie vor hoch ist. Mütter- wie

Säuglingssterblichkeit werden auf die oft unzureichende

medizinische Betreuung während der Schwangerschaft, Geburt

und bei der nachgeburtlichen Versorgung zurückgeführt.

Deshalb wird der Fokus zum einen auf die Verbesserung

der Qualität der medizinischen Versorgung gelegt, zum

anderen soll der Wissenstand von Frauen und ihren

Familienangehörigen über die Gesundheit von Müttern (safe

motherhood) und moderne Methoden der Familienplanung

verbessert werden. Die Verhinderung der HIV-Übertragung von

HIV-positiven Müttern auf ihr Kind wird am Rande erwähnt.

Beim Thema HIV werden als wichtigste Ziele eine Erhöhung

des Bevölkerungsanteils (speziell auch Schwangerer), der

sich einem HIV-Test unterzieht, die Verringerung der Zahl

infizierter Neugeborener und die Erhöhung der Zahl von

ununterbrochener antiretroviraler Therapie (ART) (über 12

Monate) genannt. Der Schwerpunkt liegt auf der Aufklärung

der Bevölkerung, insbesondere der Schlüsselgruppen mit

erhöhtem Infektionsrisiko und Jugendlichen, über die

Themen Prävention und HIV-Übertragung. Verbesserte

Diagnostik, Versorgung der Bevölkerung mit ART und

Sicherheitsmaßnahmen bei medizinischen Behandlungen

(safety of medical procedures) sollen ebenfalls zur

Stabilisierung der HIV-Rate beitragen.

Die nationale Strategie zur Reproduktiven Gesundheit

(Reproductive Health Strategy, RH-Strategy, 2006)

deckt unter Rückbezug auf internationale Definitionen

auf 29 Seiten das Thema reproduktive Gesundheit

umfassend ab. Zu Beginn wird in einer sehr ausführlichen

Situationsanalyse ein kritisches Bild des Ist-Zustandes

gezeichnet. Es wird eine hohe Sterblichkeit vor allem bei

armen Müttern und Kindern festgestellt; auch Migranten,

Flüchtlinge und Bewohner von (ländlich) abgelegenen

Gebieten gelten als schlecht versorgt. Es wird auch

konstatiert, dass die offiziellen Abtreibungsraten zwar

sinken, die inoffiziellen aber sehr hoch sind, u.a. weil

Verhütungsmittel für die Bevölkerung zu teuer sind

(S. 12 f.). Bei Jugendlichen zeigen steigende Zahlen an sexuell

übertragbaren Infektionen (STIs), frühe Schwangerschaften

und Drogenkonsum, dass Sexualaufklärung und

Gesundheitsdienstleistungen unzureichend sind, bzw.

die Zielgruppe nicht erreichen. Probleme wie Brautraub,

arrangierte Ehen, Menschenhandel und sexuelle Ausbeutung

werden ebenfalls angesprochen (S. 15).

Den definierten Problemen wird ein in sieben Punkte

gegliederter, eher allgemein formulierter Maßnahmenkatalog

entgegengesetzt; einige der dort erwähnten Maßnahmen

werden in neueren Dokumenten kaum noch thematisiert.

Erstes Ziel ist es, den Gesundheitsstatus von Müttern

und Neugeborenen zu verbessern (= Safe Motherhood;

S. 19f.). Unter dem Stichwort „Reproductive Choice“

wird als Hauptziel ein verbesserter Zugang zu qualitativ

hochwertigen Informationen und Dienstleistungen in

den Bereichen Familienplanung und Geburtenkontrolle

genannt, insbesondere für Bevölkerungsgruppen mit

niedrigen Einkommen und für sozial vulnerable Gruppen

der Gesellschaft (S. 20f.). Auch wird die Notwendigkeit

betont, weiterführende Analysen von Faktoren, die die

reproduktive Gesundheit inkl. Familienplanung beeinflussen,

zu erstellen. Diese sollten zugleich die Gleichberechtigung

der Geschlechter sowie traditionelle und kulturelle

Besonderheiten des Landes berücksichtigen. Viertes Ziel ist

die Verbesserung der reproduktiven Gesundheit (RG) von

Jugendlichen, darunter Reduzierung von unerwünschten

Schwangerschaften, Abtreibungen sowie Prävention von HIV

und anderen STIs (S. 21 f.). Sie soll durch verbesserten Zugang

zu jugendgerechten Gesundheitseinrichtungen mit speziell

ausgebildeten Fachkräften erreicht werden. Außerdem

werden Maßnahmen zur Sensibilisierung von Jugendlichen

und Eltern für eine gesunde Lebensweise, insbesondere

Überblick über die Behandlung der Themen SRGR sowie HIV und AIDS nach Ländern

1

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hinsichtlich sexueller und reproduktiver Gesundheit,

angestrebt. Ein weiterer wichtiger Punkt ist die Bereitstellung

von medizinischen und sozialen Beratungsdienstleistungen

für Opfer von sexueller Gewalt (durch Untersuchungen

über den Zusammenhang von Gewalt und RG, Verbesserung

der Registrierung von Gewalttaten, besserer Ausbildung

des medizinischen Personals und Beratung für Opfer und

Aufklärung der Bevölkerung). Im Hinblick auf das Ziel der

Prävention von HIV und anderen STIs wird auf die damals

noch zu erarbeitende HIV-Strategie verwiesen (S. 23 f.). Auf

die Bedeutung von externer und interner Migration für die

Verbreitung von HIV wird ebenfalls hingewiesen (S. 8).

Das knapp 80-seitige HIV-Programm 2012-16 (Entwurf

von 2011) enthält auf seinen ersten 30 Seiten eine

Evaluierung der bisherigen Maßnahmen und eine

detaillierte Beschreibung der Situation. Es folgen ca. 20

Seiten, in denen die neuen Pläne, allerdings sehr allgemein

formuliert, inhaltlich dargelegt werden. Ein folgender

tabellarischer Monitoring- und Evaluierungsplan beinhaltet

dann ganz konkrete Maßnahmen bis hin zur Angabe der

Trägerinstitution und des Durchführungszeitpunktes.

Ausgangspunkt ist die Tatsache, dass Kirgisistan zu den 25

Staaten mit der am stärksten steigenden Zahl von HIV-

Infizierten gehört, wobei Drogenkonsumenten über den

intravenösen Drogenkonsum wegen der Übertragung durch

gemeinsam verwendete, nicht sterile Nadeln als im Zentrum

des Problems stehend identifiziert werden; der sexuelle

Übertragungsweg über Männer, die Sex mit Männern haben

(MSM), Sexarbeiterinnen (SWs) und Krankenhausinfektionen

über Bluttransfusionen werden aber ebenfalls genannt.

Außerdem wird festgestellt, dass HIV bereits auf die

Gesamtbevölkerung übergegangen ist und vor allem Frauen

betroffen sind (S.10) – wobei jedoch kein Zusammenhang mit

Arbeitsmigration hergestellt wird.

Aus der Schilderung der Ist-Situation (S. 7- 30) geht hervor,

dass wichtige Komponenten der HIV-Prävention und

Behandlung wie ein Methadonsubstitutionstherapie-

Programm, Beratung für Drogenkonsumenten; ART-

Versorgung sowie Test- und Diagnoseeinrichtungen

bereits bestehen, aber in nicht ausreichendem

Maß. Ziel des Programms (S. 31-37) ist daher die

Begrenzung der Ausbreitung von HIV durch die

Intensivierung der Arbeit insbesondere in den

Bereichen Prävention, Diagnose, Behandlung und

Beratung/Tests vor allem für die Schlüsselgruppen

mit erhöhtem Infektionsrisiko (IDUs, MSM, SW)

und HIV-Positive und ihre Partner. Der Ausbreitung

der Infektion soll durch Aufklärungsmaßnahmen

und Gesundheitserziehungsprogramme speziell

unter Jugendlichen in Schulen und durch Medien

etc. entgegengetreten werden. Maßnahmen gegen

Krankenhausinfektionen werden erwähnt, ebenso

die Notwendigkeit einer Vorbeugung vertikaler

Übertragung, jedoch sehr vage. Dem Thema STIs

wird vergleichsweise viel Aufmerksamkeit zuteil. Die

HIV-Behandlung soll in Zukunft in den allgemeinen

Gesundheitsdienstleistungsbereich integriert werden.

Eine bessere Qualifizierung des medizinischen Personals

im Bereich HIV wird ebenfalls angestrebt.

Die nationale Strategie zur Entwicklung der Sozialen

Sicherung (Strategy of Social Protection Development,

SPD-Strategy, 2012) behandelt weder das Thema HIV, noch

Arbeitsmigration oder Schwangere in Not. Ausdrückliche

Schwerpunkte sind Kinder in schwierigen Situationen,

Behinderte, ältere Menschen und Obdachlose.

Die erste nationale Genderstrategie Kirgisistans (2012)

behandelt das Thema Gesundheit nur am Rande. Der

Fokus des Dokuments liegt auf der Gleichberechtigung der

Frauen in Politik und Wirtschaft und einer Verbesserung

ihrer rechtlichen und sozioökonomischen Lage. Der

Themenbereich SRGR ist aber mittelbar bei der Behandlung

der Themen Maßnahmen gegen Gewalt, Recht auf Wahl

des Partners und Scheidung berührt. Das Ziel Senkung

der Mütter- und Kindersterblichkeit wird ohne jede

weitere Erläuterung aufgeführt (S. 13). Fehlendes Wissen/

Fähigkeiten auf dem Gebiet der Säuglingspflege/Elternschaft

und der reproduktiven Gesundheit im Allgemeinen

wird sowohl bei Männern als auch Frauen beklagt und

entsprechende Maßnahmen zur Verbesserung der

„Fähigkeiten zur Kindererziehung und der Kompetenzen in

Verbindung mit der Kultur von reproduktiver Gesundheit“

(S. 19) gefordert.

Im Kinder-Kodex und in der Jugend-Strategie (Youth

Strategy), beide von 2009, sind die Themen SRGR und

HIV und AIDS kaum erwähnt. Im Kinder-Kodex wird in

Bezug auf Gesundheit nur allgemein die Senkung der

Kindersterblichkeit bzw. gefährlicher Infektionskrankheiten

genannt. In der Jugendstrategie (Jugend definiert als 14-28

Jahre) werden Sicherung der Gesundheit und Schutz der

jungen Familie unter den Prioritäten staatlicher Jugendpolitik

aufgeführt, aber nicht weiter ausgeführt. (In der alten

Jugendstrategie von 2000 tauchten die Themen STI, HIV,

Alkohol und Drogen zumindest noch in einer Aufzählung die

Jungendgesundheit bedrohender Erscheinungen auf, auch

wenn sie dann nicht mehr weiter behandelt wurden.)

Gegenwärtig ist eine Neufassung des Gesetzes „Über die

reproduktiven Rechte der Bürger und Garantien ihrer

Verwirklichung“ (RR Law) von 2007 in Vorbereitung. Das

Projekt wurde bereits in drei Parlamentskomitees diskutiert,

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die Verabschiedung im Parlament wird sich vermutlich

durch den Zerfall der Regierungskoalition und den Rücktritt

der Regierung am 19.3.2014 verzögern.

Der Gesetzesentwurf (Basis der folgenden Analyse ist die

Fassung März 2014) ist eine Spezifizierung und Aktualisierung

vieler Bestimmungen von 2007. Auffällig in beiden Versionen

ist die Betonung des Rechts auf freie Wahl (des Zeitpunkts

von und Abstands zwischen Geburten, des Familienstands,

der Verhütungsmethode etc.). Auch im alten Gesetz hatte

das Recht der Bürger auf Information und Bildung bei allen

ihre reproduktiven Rechte (RR) betreffenden Themen große

Bedeutung, im neuen Gesetz wurde dies sogar noch sehr

verstärkt und die Rolle des Staates bei der Bereitstellung

der Information und der Ausbildung des Lehrpersonals

fixiert. Wichtigste sich durch den ganzen Entwurf ziehende

Veränderung gegenüber dem alten Gesetz ist, dass nicht

mehr nur von reproduktiven, sondern von sexuellen und

reproduktiven Rechten (bzw. Gesundheit, Bildung) die Rede ist.

Außerdem werden die Rechte Minderjähriger bzw. Jugendlicher

an vielen Stellen eigens neu festgeschrieben und definiert (siehe

dazu genauer: 2.2 Jugendliche).

Der Aufbau des Gesetzes ist unverändert: Alte wie neue

Fassung enthalten (untergliedert in 4 Kapitel) insgesamt

26 Artikel. Den Anfang bilden (nach einem ausführlichen

Paragraphen mit Definitionen der relevanten Begriffe)

die Prinzipien und Ziele staatlicher Politik im Bereich

reproduktiver Rechte sowie seine Rechte und Pflichten.

Auch in der neuen Fassung wird hier weiterhin ausdrücklich

die „allseitige Stärkung des Instituts der Familie“ (Art.4)

aufgeführt, die sonst weder in diesem, noch in anderen

analysierten kirgisischen Dokumenten eine besondere Rolle

spielt. In Kapitel 3, dem Hauptteil des Gesetzes, werden in

nicht immer nachvollziehbarer Reihenfolge das Recht auf

reproduktive Entscheidung, auf Schutz und Verteidigung

von RG, auf Information und Dienstleistungen im Bereich

RG definiert. Auffällig ist der gegenüber 2007 stark

erweiterte Ansatz: Art. 10 gewährt den Bürgern, unabhängig

von „Geschlecht, Rasse, Alter, ethnischer Zugehörigkeit,

Sprache, sexueller Orientierung, Invalidität, Familienstand,

Glauben, politischer oder anderen Überzeugungen, Bildung,

Herkunft, Eigentums- oder ähnlicher Lage sowie allen

anderen Umständen“ das Recht auf Schutz und Verteidigung

ihres sexuellen wie reproduktiven Lebens, vor sexueller

Ausbeutung, physischer Gewalt und Diskriminierung. Es

wird ein Recht auf ungefährdete Schwangerschaft (soziale

und medizinische Unterstützung), einschließlich des Verbots,

Zwang bzgl. Schwangerschaft sowie Abtreibung auf Frauen

auszuüben, formuliert (Art. 14). Das Recht auf Abbruch

der Schwangerschaft (Art. 16) besteht auf Wunsch der

Schwangeren (bis 12. Woche), wegen sozialer (bis 22. Woche)

und medizinischer Gründe (ohne zeitliche Beschränkung) mit

verpflichtender ausführlicher Beratung vorher und nachher

und durchgeführt von lizensierten Einrichtungen. In der

neuen Fassung wurde nur ergänzt, dass im Falle einer sozialen

Indikation ein schriftliches Einverständnis der Schwangeren

erforderlich ist und die Regelung für Minderjährige

(Formulierung des alten Gesetzes) wurde verifiziert auf „unter

16-Jährige“. Es besteht ein Recht auf Beratung und freie

Entscheidung über Verhütungsmethoden. Im Entwurf neu ist,

dass den Bürgern ein Recht auf Zugang zu Verhütungsmitteln

zugesprochen wird (Art. 17,2). Des Weiteren enthält das Gesetz

das Recht auf die Behandlung von Unfruchtbarkeit (Art. 15)

sowie ausführliche Bestimmungen über die rechtlichen

Regelungen beim Einsatz von Leihmüttern (Art. 18), Eizellen-

und Samenspende (Art. 19) und künstlicher Befruchtung (Art.

20). Alle vier Artikel sind im neuen Entwurf durch eine Reihe

von Bestimmungen ergänzt worden. Im Fall des Rechts auf

ungefährdete Schwangerschaft wie auch ihrem Abbruch liegt

die Entscheidung allein bei der Frau, bei allen künstlichen

Technologien müssen beide Partner zustimmen.

Die neue Fassung des Reproduktive Rechte Gesetzes ist in

vielem genauer und umfassender als die Ursprungsversion,

in zwei wichtigen Punkten bleibt sie aber weiterhin unklar:

Die beschriebenen Dienstleistungen sollen in der Regel von

„Organisationen“ erbracht werden, ohne dass erkennbar wäre,

ob es sich um staatliche Institutionen, private Einrichtungen

oder um Nichtregierungsorganisationen (NGOs) handeln

soll. Das Gesetz definiert Rechte, die für die Betroffenen

außerordentlich wichtige Frage der Finanzierung all dessen

liegt außerhalb des Fokus. Desgleichen wird das Thema HIV

überhaupt nicht erwähnt.

Ergebnisse:

• Die Programme/Strategien neueren Datums scheinen

zunehmend weniger selbstkritisch und/oder weniger

ausgearbeitet zu sein .

• Bessere Ausbildung von medizinischen Personal hat

durchgehend große Bedeutung; die gesundheitliche

Aufklärung der Bevölkerung nimmt an Bedeutung zu .

• Bzgl . HIV und AIDS ist irritierend, dass das Thema

Arbeitsmigration in neueren Dokumenten nicht benannt,

geschweige denn mit Lösungsvorschlägen bedacht wird .

• SRGR wird nur in dem engen Sinne von RG betrachtet, das

Wort „sexuell“ kommt aber vereinzelt vor .

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1.2 Tadschikistan

Es wurden fünf große staatliche Programme/Strategien

sowie ein Gesetz analysiert.

Im chronologisch ältesten Dokument, der nationalen

Entwicklungsstrategie (National Development Strategy,

NDS) von 2007, werden auf 50 Seiten die langfristigen

Entwicklungsziele des Staates definiert; Schwerpunkt

und Ziel ist die Entwicklung der Wirtschaft. Dem Bereich

Gesundheit und Soziales wird Bedeutung beigemessen,

weil er der Entwicklung des Humankapitals dient – und

damit zur besseren Wirtschaftsentwicklung des Landes

beiträgt. Entsprechend ist der fehlende Zugang zu und

die niedrige Qualität der Gesundheitsdienstleistungen

ein Entwicklungshindernis, dessen Verbesserung zur

langfristigen Priorität (long term priority) erklärt wird.

Die gesamte Strategie enthält ein klares Bekenntnis zur

Marktwirtschaft, auch im sozialen und medizinischen

Bereich ist die Entwicklung und Förderung der

Privatwirtschaft ausdrückliches Ziel.

Das Thema Gesundheitssystementwicklung wird auf knapp

drei Seiten behandelt (S. 33-37). Als Hauptprobleme des

Gesundheitswesens werden der unzureichende Zugang zu

medizinischer Versorgung, deren unzureichende Qualität,

die Verbreitung von sozial gefährlichen Infektionen,

Mangelernährung und fehlender Zugang zu sauberem

Trinkwasser genannt. Diese Faktoren werden auch für die

hohe Mütter- und Kindersterblichkeit verantwortlich

gemacht. Zur Verbesserung des Zugangs zu medizinischer

Versorgung soll ein Konzept zur Familiengesundheit

eingeführt werden, das die medizinische Versorgung

auch in abgelegenen Regionen sicherstellen soll. Unter

den vier aufgeführten Prioritäten für die nächsten

Jahre finden sich sowohl die Verbesserung der Mütter-

und Kindergesundheit als auch die Eindämmung der

Ausbreitung von HIV und AIDS, ferner ein besserer

Zugang zu qualitativ hochwertigeren und effizienteren

medizinischen Dienstleistungen.

Das hohe Bevölkerungswachstum als sozioökonomisches

Problem wird in der Strategie mehrfach erwähnt (z.B. S.

6, 34, 36). Bezüglich Mutter-Kind-Gesundheit wird ein

verbesserter Zugang zu Kontrazeptiva für Frauen gefordert,

außerdem ein verbesserter Zugang zu sicherer Abtreibung.

Gleicher Zugang für alle zu qualitativ hochwertigen

Müttergesundheitsdiensten (pre- und postnatale sowie

geburtshilfliche Notfallversorgung), Verbesserung des

Ernährungsstatus von Kindern und Frauen, Veränderung

von Ernährungsgewohnheiten sowie integriertes

Management von Kinderkrankheiten sind weitere Themen,

denen hohe Bedeutung zugesprochen wird.

Mangelernährung und Infektionskrankheiten werden

auch im Zusammenhang mit Defiziten im Bereich Bildung

genannt (S. 28), weil sie den Schulbesuch verhindern.

HIV wird als das wichtigste Gesundheitsproblem bezeichnet.

Auf Grund von unzureichender Früherkennung von HIV-

Infektionen, unzureichender Aufklärung der Bevölkerung,

aber auch wegen der hohen Behandlungskosten steige die

Zahl der Neuinfektionen nach wie vor an. Ihre Senkung

wird zum Ziel erklärt, es werden jedoch keine spezifischen

Vorschläge gemacht, sondern auf das kommende HIV und

AIDS Programm verwiesen. Auffällig ist schon hier, dass

HIV und AIDS nicht gesondert behandelt werden, sondern

integriert in den Bereich der Infektionskrankheiten.

Die neue Wohlfahrtsstrategie (Welfare Strategy) von 2012

wirkt wie eine Fortschreibung der Entwicklungsstrategie;

sie ist ebenso gegliedert und auch auf die wirtschaftliche

Entwicklung konzentriert. In der Abteilung „Soziales“ hat das

Thema Gesundheit etwas mehr als 3 Seiten (von insgesamt

97, S. 71-75). Unter den vier genannten Hauptzielrichtungen

finden sich die Senkung der Mütter- und Kindersterblichkeit

sowie eine Reduzierung der nicht übertragbaren Krankheiten,

Prävention und Kampf gegen die Infektionskrankheiten

HIV und AIDS sowie TB und gegen Infektionskrankheiten

die durch Impfungen unter Kontrolle gebracht werden

können. Verbesserte Ausbildung von medizinischem Personal

und bessere technische und Medikamentenausstattung

von Einrichtungen bis hinab auf die unterste Ebene sollen

zur Verbesserung der Voraussetzungen für alle genannten

Bereiche beitragen. Eine Verbesserung der Betreuung von

Schwangeren soll außerdem durch die Einführung eines

Mutterpasses bewirkt werden.

Bezüglich HIV und AIDS werden keine spezifischen

Maßnahmen genannt, es heißt nur allgemein zu

Infektionskrankheiten, dass sie zu den täglichen

Herausforderungen des Gesundheitswesens gehören,

die die Umsetzung von Sofortmaßnahmen erfordern.

Aufklärung über Übertragungswege und gesunde

Lebensführung werden als wichtig genannt.

Die 71 Seiten umfassende nationale Gesundheitsstrategie

2010-2020 (National Health Strategy, NHS, 2011) definiert

die Ziele der Gesundheitspolitik in der nächsten Dekade,

außerdem die angestrebten institutionellen und gesetzlichen

Reformen und Fragen der Finanzierung. Unter den insgesamt

vier Zielen befindet sich 1. Die Stärkung der Mütter-,

Neugeborenen-, Kinder- und Jugendgesundheit (S. 7-13); 2.

Die Prävention und Kontrolle von Infektionskrankheiten

(S. 13-16); sowie 4. Die Determinanten der Gesundheit

und gesunde Lebensführung (S. 17-19). Unter dieser Ebene

ist die Strategie wenig strukturiert, Einzelpunkte werden

11

lediglich aufgezählt. Im Zentrum des Denkens der NHS

steht die Familie. Auf die Notwendigkeit der Beachtung von

Werten und Traditionen wird hingewiesen. Auffällig ist eine

sehr starke Betonung der Rechte der Patienten und ihres

Anspruchs auf Gleichbehandlung.

Am ausführlichsten wird die Mutter- und Kindgesundheit

behandelt, im einzelnen geht es um die Verbesserung der

Betreuung vor, während und nach der Geburt (medizinisch,

technisch, pharmazeutisch), wobei auf die Bedeutung

einer kostenlosen Betreuung unabhängig vom Wohnort

von Mutter und Neugeborenem hingewiesen wird. Trotz

eines angestrebten Aufbaus von Geburtskliniken auf allen

Ebenen, sollen normale Geburten und die Nachsorge auch in

häuslicher Umgebung mit Unterstützung von qualifizierten

Fachkräften (Hebammen und Krankenschwestern) möglich

sein. Auf die Bedeutung des Stillens wird eigens hingewiesen.

Zielwerte bezüglich der Senkung der Sterblichkeit sind unter

Bezug auf die Millenniumsentwicklungsziele (MDG) genau

festgelegt. Jugendliche, neuverheiratete Paare und Eltern

sollen in Schulen, Gemeinden und Gesundheitszentren in

den Bereichen reproduktiver Gesundheit, Familienplanung

und der Gesundheit von Müttern sowie Prävention von HIV

und anderen STIs aus- und fortgebildet werden. Sexuelle

Aufklärung/Erziehung wird nicht erwähnt.

HIV und AIDS werden nicht als Sonderproblem

herausgestellt, sondern als eine von diversen

Infektionskrankheiten quer durch die Strategie immer

wieder erwähnt. Im Zusammenhang mit Mutter- und

Kindgesundheit taucht es unter folgenden Punkten auf:

Beratung für HIV-positive Frauen und Männer; freiwillige

Tests für Schwangere; Spezialnahrung für Säuglinge

HIV-positiver Mütter; nachgeburtliche ART für

HIV-positive Neugeborene.

Mit „gesundem Lebensstil“ sind in der NHS nicht nur Themen

aus den Bereichen Medizin, Hygiene etc. gemeint, sondern

ausdrücklich auch Maßnahmen zur Verbesserung des

psycho-emotionalen Zustands von Kindern und Jugendlichen

(auch in Bezug auf Vernachlässigung, Missbrauch,

Ausbeutung, etc.). Als Träger und Ausführende der geplanten

Bildungsmaßnahmen werden Massenmedien, NGOs, private

Anbieter und internationale Organisationen genannt, ihre

genaue Rolle aber nicht klar definiert.

Das tadschikische HIV und AIDS Programm (2010) enthält

am Anfang eine sehr ausführliche Situationsanalyse.

Auch hier werden HIV und AIDS nicht als reines

Randgruppenproblem betrachtet, sondern als die gesamte

Gesellschaft betreffend. Der Ansatz ist ebenfalls breit, HIV

und AIDS werden nicht nur als medizinisches, sondern auch

als sozioökonomisches (Armut und Armutsbekämpfung),

juristisches (vor allem Beachtung der Menschenrechte) und

kulturelles (Ehefrauen, die keine sexuelle Selbstbestimmung

haben, Ehemänner mit diversen außerehelichen sexuellen

Kontakten) Problem wahrgenommen. Die Zielgruppen

werden sehr genau umrissen (IDUs, SWs, MSM, Gefangene,

Jugend, einschließlich Schulkinder, Arbeitsmigranten

und ihre Familien, S. 8, 36). Die aufgeführten geplanten

Maßnahmen und Ziele für die Zukunft erscheinen dann

aber unkonkret, mit vielen Überschneidungen.

Schwerpunkte sind Diagnose von HIV, HIV-Prävention

durch Behandlung der IDUs, aber auch durch Aufklärung

der Gesamtbevölkerung. HIV positive Menschen sollen

besser mit ART versorgt, medizinisches Personal besser

ausgebildet und aufgeklärt werden. Zur Vorbeugung einer

Mutter-zu-Kind-Übertragung werden mehr Beratung

und Vorsorgeuntersuchungen, freiwillige HIV-Tests und

Spezialnahrung für Neugeborene von HIV-positiven

Müttern genannt (S. 8, 20, 24-26, 45). Mehrfach taucht

der Hinweis auf finanzielle Beschränkungen und

Abhängigkeiten, sowohl der HIV-Infizierten, als auch des

Staates im Umgang mit HIV auf (z.B. S. 37, 39).

Die 16-seitige Strategie zum Schutz der Gesundheit

von Kindern und Jugendlichen (Strategy on Child

and Adolescent Health Protection; 2008), die vor allem

auf die Stärkung der Familien setzt und die lokalen

Gemeinschaften mit in die Verantwortung nimmt, nennt

7 Prioritäten staatlicher Politik (S .81), darunter Mutter-

und Kindgesundheit, Ernährung, Infektionskrankheiten

und Jugendgesundheit. Unter der Überschrift Mütter- und

Neugeborenengesundheit werden die Verringerung der

Quote von Mütter- und Kind-Erkrankungen, Behinderungen

und Sterblichkeit, sichere Mutterschaft und vor- sowie

nachgeburtliche medizinische Versorgung als wichtigste

Ziele genannt, außerdem die Reduzierung von STIs unter

Schwangeren, die Prävention der HIV-Übertragung

von der Mutter auf das Kind, Ernährungssicherung

von Schwangeren und Kindern, adäquate Versorgung

der Neugeborenen in der Familie. Gesundes Wachstum

und Entwicklung in den ersten beiden Lebensjahren

sollen unterstützt werden durch verbesserte Ernährung,

Impfungen und Schutz vor Infektionen. Auf die

Wichtigkeit der Themen Gewalt/Vernachlässigung und

rechtzeitiges Erkennen von physischen und psychischen

Entwicklungsstörungen wird eigens hingewiesen und

Schulungen der Eltern zu diesen Themen angekündigt.

Speziell für Jugendliche wird eine Verbesserung der

medizinischen Versorgung angestrebt, vor allem

aber gesundheitliche Aufklärung durch Prävention

von Risikoverhalten wie frühe sexuelle Kontakte,

ungeschützter Geschlechtsverkehr, Tabak-, Alkohol-

12

und Drogenkonsum. HIV und AIDS wird in Bezug auf

Jugendliche als wichtiges Thema genannt, aber keine

jugendspezifischen Maßnahmen aufgeführt.

Das Gesetz über Reproduktive Gesundheit und Rechte

(RHRR Law) stammt aus dem Jahr 2002, 2014 wurden

zwei Artikel (von 23) - die Rechte Jugendlicher sowie die

Abtreibungsbestimmungen - verändert. Am Anfang des

Gesetzes stehen Definitionen und staatliche Ziele der

reproduktiven Rechte sowie sehr allgemein formuliert,

Wege, mit denen diese Ziele erreicht werden sollen. Es folgen

mehrere Artikel, die dem Staat nicht nur die Aufgabe und

Verantwortung, sondern auch Supervision und Kontrolle im

RG Bereich zuschreiben (Art. 4-7). Die reproduktiven Rechte

der Bürger sind ebenfalls sehr allgemein definiert (Rule of

law, Menschlichkeit). Männern und Frauen wird das Recht auf

Informationen über Familienplanung etc. (Art. 8) und die freie

Wahl und Kontrolle ihres reproduktiven Lebens als Anspruch

formuliert zugesprochen (Art. 9). Erzwungene Schwangerschaft

sowie Abtreibung sind verboten (ebda.). Der Staat garantiert

pre- und postnatale Betreuung der Mütter, Schutz vor sexueller

Ausbeutung und Belästigung sowie Zugang zu Informationen

aller Art zum Thema Geburt (Art. 11).

Die Rechte von Heranwachsenden und Jugendlichen im

Bereich der reproduktiven Gesundheit sind in einem eigenen

Artikel (13) festgeschrieben, der 2014 dahingehend geändert

wurde, dass die Rolle und die Kontrolle des Staates verstärkt

sind (siehe genauer 2.2. Jugendliche). Die Behandlung von

Unfruchtbarkeit, Spende und Aufbewahrung von Ei- und

Samenzellen sowie künstliche Befruchtung werden kurz

behandelt (Art. 17-19). Die Auswahl des Geschlechts ist

ausdrücklich verboten (Art. 18), Verschwiegenheit in allen RR

Fragen wird garantiert.

Der Artikel zum Thema Abtreibung (20) in seiner

Fassung von 2002 nahm Bezug auf das Gesetz zum

Schutz der öffentlichen Gesundheit, Indikationen

werden im RHRR Law daher nicht genannt. Geregelt

wurde nur, dass vor wie nach dem Eingriff Beratung

stattfinden sollte. Bei Minderjährigen war für medizinisch

begründete Abtreibungen das Einverständnis der

Erziehungsberechtigten nötig. Abtreibung aufgrund des

Geschlechts war verboten. Die neue Fassung des Artikels

von 2014 unterscheidet sich im Prinzip nur in einer

differenzierten Regelung der Zustimmung von der alten:

Bei unter 16-Jährigen ist die Zustimmung der Eltern nötig, bei

älteren ein eigener Antrag plus die Zustimmung der Eltern.

Das Gesetz ist wenig gegliedert und seine Formulierungen

lassen häufig verschiedene Interpretationen zu. Insgesamt

fällt die herausgehobene Rolle des Staates auf, ebenso

die häufige Erwähnung der Geburt einer gesunden

Nachkommenschaft. Viele Formulierungen sind Ausdruck

des tadschikischen Familien- bzw. Geschlechterbildes,

zum Beispiel wird in Art. 8 die Chance auf ein gesundes

Baby verheirateten Paaren zugesprochen, unverheiratete

Paare oder Mütter sind außerhalb des Fokus. Art. 9 gewährt

Wahl und Kontrolle über das reproduktive Leben eher als

Anspruch der Gleichberechtigung von Mann und Frau.

Ergebnisse:

• In Tadschikistan werden Gesundheitsprobleme viel stärker

als in den beiden anderen Staaten in gesamtökonomische

Zusammenhänge gestellt und die Privatisierung des

Gesundheitswesens nachdrücklicher gefordert . Es

fehlt jedoch meist an konkreten Lösungsansätzen zur

Umsetzung von Maßnahmen .

• Hauptbezugspunkt der meisten Maßnahmen ist

die Familie .

• Viele konstatierte Mängel der aktuellen Situation wie auch

geplante Maßnahmen weisen auf die Armut der Bevölkerung

wie des Staates hin (z .B . Bekämpfung von Mangelernährung,

schlechte medizinische Versorgung von abgelegenen

Gebieten, Probleme der Finanzierung von ART) .

• Das Thema HIV und AIDS wird als gesamtgesellschaftliches

Problem anerkannt, das Problem der Arbeitsmigration als

potentielle HIV-Überträger ist erkannt .

• SRGR wird nur im engeren Sinne von RG behandelt .

• Gesundheitserziehung bekommt im Laufe der Jahre immer

größere Bedeutung .

13

1.3 Usbekistan

Für Usbekistan wurden sieben sehr verschiedenartige

Dokumente analysiert. Eine nationale Gesundheitsstrategie,

wie in den anderen beiden Ländern, existiert nicht, dafür

aber ein Plan zur Erreichung der MDGs.

Der Plan über spezifische Aktionen zur Verwirklichung

der zusätzlichen Aktivitäten zur Implementierung der

MDGs der UN für 2011-2015 (Plan of Specific Actions for

Realisation of the Complex of Additional Activities for

Implementation of the United Nations MDGs for 2011-2015)

ist eine tabellarische Zusammenstellung von 48 allgemein

formulierten Maßnahmen, Fristen, Zuständigkeiten und

erwarteten Ergebnissen zur Erreichung der MDGs. Von

den Zielen erscheinen hier relevant: Ziel Nr. 1, Die Zahl

der untergewichtigen Kinder im Alter unter 5 Jahren wird

halbiert. Unter den diesbezüglich geplanten Maßnahmen

wird auch die Versorgung von Schwangeren, Neugeborenen

und Kindern mit Nahrungszusatzstoffen (Jod, Vitamine)

und die Aufklärung der Bevölkerung in Bezug auf eine

gesunde Lebensweise (in Bezug auf die Ernährung) genannt,

außerdem die Gesundheit von Müttern und Stillen sowie

Monitoring der Entwicklung von Kindern unter 5 Jahren.

Zur Erreichung von MDG 4, der Senkung der

Kindersterblichkeit, wird die 100%ige medizinische

Betreuung von Frauen im reproduktiven Alter angestrebt,

das rechtzeitige Erkennen von Krankheiten während

der Schwangerschaft (Erbkrankheiten) und bei unter

5-Jährigen vor allem die Impfung gegen gängige

Infektions-krankheiten genannt.

MDG 5, die Verbesserung der Müttergesundheit, soll

durch bessere Ausbildung des medizinischen Personals,

Gesundheitserziehung, Vitamingaben, Maßnahmen

gegen frühe Schwangerschaften/Heirat und ebenfalls

die Verhinderung von Erbkrankheiten erreicht werden.

MDG 6 bezieht sich auf die Kontrolle von HIV und

AIDS, TB und Malaria; dort definiert der „Indikator“

7 einen hohen Anspruch: Bis 2015 soll die Zahl der

Neuinfektionen und Erkrankungen nicht nur gestoppt

werden, sondern auch Anfänge einer Senkung sichtbar

sein. Erreicht werden soll dies durch verbesserte

Gesundheitsdienste zur HIV-Prävention, die Förderung

eines gesunden Lebensstils, die Beseitigung von

„antisozialen Phänomenen“, die Fortbildung von Lehrern

im Bereich HIV, die Sensibilisierung der Bevölkerung

und der Hochrisikogruppen bzgl. HIV, Frühdiagnose,

Behandlung von STI und die Verhinderung der Infektion

von Neugeborenen von HIV positiven Müttern.

Das Programm über Maßnahmen zur weiteren Stärkung

und Verbesserung der Effektivität der Bemühungen

zur Verbesserung der Reproduktiven Gesundheit

der Bevölkerung, der Geburt gesunder Kinder und

dem Heranwachsen einer physisch wie intellektuell

entwickelten Generation, 2009-2013 (Programme of

Measures for Further Strengthening and Improving

Effectiveness of the Efforts to Enhance Reproductive

Health of Population, Birth of Healthy Child, and

Nurturing Physically and Intellectually Developed

Generation for 2009-2013) besteht aus einem Katalog von

39 Maßnahmen, in denen die gesamte Palette von RG

genannt wird, beginnend mit Sicherung der Gesundheit

von Mädchen und Frauen im gebärfähigen Alter,

medizinischer Betreuung von Schwangerschaften und

Geburt, Neugeborenenversorgung, Stillen, Verbesserung

der Ausstattung von Kliniken, Kinderpflegekurse für

junge Mütter, Ausbildung von medizinischem Personal

allgemein und speziellen Patronage Krankenschwestern,

Versorgung mit Kontrazeptiva, Förderung einer gesunden

Lebensführung bei Jugendlichen u.a.. Die geplanten

Gesundheitserziehungsmaßnahmen sollen nicht nur

konventionell durch Broschüren und Vorträge erfolgen,

sondern auch mit Einsatz von Videoclips, Soap Operas etc.

Die Themen HIV und AIDS und Sexualerziehung

kommen nicht vor. Dafür wird mehrfach ausführlich

die Implementierung moderner Technologien erörtert.

Auffällig ist außerdem, dass Aufmerksamkeit auch auf

die geistige Entwicklung von Kindern und Jugendlichen

verwendet wird, außerdem die wiederholte Erwähnung

der Reduzierung der Zahl von Neugeborenen mit

Erbkrankheiten und die Verhinderung nicht nur früher

Heirat und Schwangerschaften, sondern auch solcher

zwischen nahen Verwandten.

Das Präsidentendekret Nr. 1096 Über ergänzende

Maßnahmen zur Verbesserung der Gesundheit von

Mutter und Kind und zur Schaffung einer gesunden

jungen Generation (On Additional Measures for

Improving the Health of Mother and Child and Forming a

Healthy Young Generation), 2009, ist eine sehr allgemein

formulierte Aufgabenverteilung des Präsidenten an den

Premierminister, das Gesundheitsministerium und das

Nationale Frauenkomitee. Aus den Aufgaben geht hervor,

dass eine weitere Verstärkung der materiell-technischen

Basis für Geburtshilfe, der medizinischen Versorgung für

Mutter und Kind und der Erhöhung der Qualifikation des

medizinischen Personals angestrebt wird. Das Dokument

enthält verschiedene Formulierungen, wie z.B. die

Forderung nach verstärkter Aufklärung über die Schaffung

einer gesunden Familie, ohne dass spezifiziert wird, durch

welche Merkmale diese gekennzeichnet ist, und vor allem

der Schaffung notwendiger Voraussetzungen für eine

14

vollwertige physische und „harmonische“ Entwicklung von

Kindern und Heranwachsenden.

Das zeitlich früheste Dokument, das usbekische HIV-

Programm, ist bereits abgelaufen1 (2007-2011). In seinem

(sehr modernen, sachorientierten) Stil und Inhalt weicht es

von den anderen analysierten Dokumenten ab. Es beginnt

mit einer ausführlichen und kritischen Situationsanalyse

(„…, HIV infection rate is growing rapidly“, S. 4) wie auch

des Erfolges bisheriger Maßnahmen, einschließlich

Ergebnissen von Meinungsumfragen, die nicht wie sonst

nur positive Bewertungen enthalten. Das Problem der

Arbeitsmigration und infizierter Frauen und Neugeborener

wird benannt, ebenso Daten über jugendliche Infizierte

und AIDS-Tote. Inhaltlich geht es dann aber fast

ausschließlich nur um Drogenkonsumenten, MSM und

SWs, denen zu geringe Kenntnisse über Übertragungswege

attestiert werden.

Das Programm bekennt sich zur Einhaltung der

Menschenrechte, fordert die Gleichberechtigung der

Geschlechter, die Gestaltung eines sozialen, rechtlichen

und politischen Umfelds, das geeignet ist, Maßnahmen zur

Bekämpfung von HIV zu implementieren, die Einbindung

von NGOs, den freien Zugang der Bevölkerung wie auch

speziell der Hochrisikogruppen zu Prävention, Behandlung

und medizinischer, rechtlicher und psychosozialer

Unterstützung (S. 16). Sexuelle Tabus und Stigmatisierung

werden angesprochen, Gesetzesänderungen gefordert. Ein

seit 2006 in Taschkent laufendes Drogensubstitutions-

Pilotprojekt wird erwähnt.

Die geplanten Maßnahmen werden aus denen des

Vorgängerprogramms 2003-06 abgeleitet und sind

umfassend. Ausdrückliches Ziel ist es, die HIV-Epidemie

auf dem Niveau der konzentrierten Epidemie durch die

Bereitstellung von universellem Zugang zu Prävention,

Diagnose, Behandlung, Versorgung und Beratung zu

stabilisieren (S. 16). Bezüglich Prävention (S. 18-21) wird

eine Steigerung der Zahl der jugendlichen wie erwachsenen

Angehörigen von HIV-Risikogruppen (IDUs, SWs, MSM)

genannt, die eine gesunde Lebensführung annehmen.

Außerdem wird die Verhinderung einer HIV-Infektion

von Neugeborenen über ihre HIV-positiven Mütter durch

Ausbildung von medizinischem und paramedizinischem

Personal in zielgruppengerechter Beratung und im

Testen auf HIV-Infektionen sowie Familienplanung

für HIV-positive Menschen, ART und Spezialnahrung

angestrebt, ebenso die Senkung der Zahl von STIs. Spezielle

Aufklärungsprogramme sollen die Bevölkerung unter dem

Einsatz von neuen Kommunikationstechnologien und unter

1 . Die neue HIV Strategie ist im Dezember 2012 verabschiedet worden . Zum Zeitpunkt der Analyse stand diese Strategie jedoch noch nicht zur Verfügung .

Einbindung von NGOs über die Wege der HIV-Übertragung

und über gesunde Lebensführung informieren. Unter

Behandlung (S. 21 f.) von HIV-Positiven wird vor allem

der Zugang zu ART (2010 sollen alle HIV-Positiven damit

versorgt sein) und sonstiger medizinischer Versorgung

genannt sowie die Durchführung von HIV-Tests und

medizinische wie auch psychologische Beratung durch

eigens dazu ausgebildete Spezialisten.

Die nach diesem sehr progressiv wirkenden HIV-Programm

in Kraft getretenen regierungsamtlichen Einzeldokumente

scheinen konservativer. Das Präsidentendekret Über

ergänzende Maßnahmen zur Verbesserung der

Effektivität der Antworten auf HIV-Infektion (On the

additional measures to improve the effectiveness of

the response to HIV-infection), 2008, hat vor allem die

Schaffung einer Kommission zur Koordination der HIV-

Präventionsmaßnahmen und der AIDS-Zentren zum

Ziel. Dort werden nun Maßnahmen gegen “antisoziale

Phänomene, die zur Verbreitung von AIDS beitragen und

die Bewahrung und Entwicklung der spirituellen und

moralischen Prinzipien und traditionellen Werte des

Volkes Usbekistans“ gefordert. Aber andererseits werden

auch moderne Medizintechnologie und landeseigene

Unternehmen, die Medikamente und Geräte zur Behandlung

im Land produzieren, genannt sowie die Sicherstellung der

Kooperation mit internationalen Organisationen.

Ganz ähnlich fordert das Regierungsdekret Über

Maßnahmen zur Verbesserung der Organisationsstruktur

und Tätigkeit von AIDS-Zentren (On the measures to

improve the organisational structure and activity of AIDS

centres), 2009, u.a. moderne Medizintechnik und hoch

qualifizierte Spezialisten für die Zentren, die Berücksichtigung

von internationalen Best Practices sowie die Integration von

HIV Diagnostik und Behandlung in alle Institutionen der

medizinischen Versorgung.

Das Programm über Maßnahmen zur Erhöhung der

nationalen Spiritualität und Prävention von Trends, die dem

Lebensstil und der Mentalität unseres Volkes fremd sind

(Programme of Measures to Enhance National Spirituality,

Prevention of Trends Alien to the Lifestyle and Mentality of

Our People), 2009, eine Liste von 59 Maßnahmen, enthält

vielerlei Punkte wie Erziehung zu usbekischen Werten, bzw.

gegen Erscheinungen, die als „unserer Gesellschaft fremd“

identifiziert werden, (z.B. Maßnahmen gegen unmoralische

Websites, aber auch Verhinderung von Promiskuität, Alkohol-

und Drogenprävention, STI-Tests von SW), die für die

Propagierung eines gesunden Lebensstils im Zusammenhang

mit SRGR oder HIV und AIDS von Bedeutung sind, der

Zusammenhang wird aber nicht ausdrücklich hergestellt.

15

Ergebnisse:

• Abgesehen vom HIV-Programm (2006-2011) wirken die

usbekischen Dokumente sozial und politisch konservativer

als die der anderen beiden Staaten . Medizinische Fragen

werden häufig ideologisiert, nationale Werte und

Traditionen nicht problematisiert, wie in Tadschikistan

und manchmal auch in Kirgisistan, sondern sind mit

zunehmender Tendenz handlungsleitend .

• Durch eine möglichst positive Wortwahl - z .B .

nicht Senkung der Mortalitätsrate (wie in KG, TJ),

sondern Förderung der Geburt gesunder Kinder –

soll offensichtlich ein möglichst positiver Eindruck

hervorgerufen werden, obwohl die aktuelle Situation und

die konkreten geplanten Maßnahmen sich vielfach wenig

von denen der Nachbarstaaten unterscheiden .

• Auffällig anders ist nur eine starke Fixierung auf moderne

Geräte und neueste Technologien zur Lösung aller

medizinischen Probleme .

• Im Bereich RG wird sehr häufig die Verhinderung von

Erbkrankheiten erwähnt .

2 Länderübergreifende Einordnung von Einzelaspekten

2.1 Integration von HIV und SRGR

In den analysierten Dokumenten aller drei Staaten finden

sich Maßnahmen zu den großen Themenbereichen SRGR

und HIV. Bei den nationalen Programmen zur reproduktiven

Gesundheit handelt es sich allerdings nicht um einen

komplexen Ansatz der „Sexuellen und Reproduktiven

Gesundheit und Rechte“, sondern sie behandeln in erster

Linie Mutter und Kind Gesundheit, in denen das Thema HIV

wenig Raum einnimmt. Andererseits behandeln die HIV-

Strategien das Thema SRGR lediglich am Rande.

Eine Verknüpfung der Themen HIV und (S)RG(R) findet

sich vor allem im Zusammenhang mit der Verhinderung/

Verringerung der HIV-Übertragung von Mutter zu Kind.

Zu den aufgeführten Maßnahmen zur Verringerung einer

vertikalen Übertragung gehören insbesondere die HIV-

Aufklärung von Frauen und die angestrebte Erhöhung

des Anteils von Schwangeren, die sich einem HIV-Test

unterziehen. Bei Letzterem wird der Problematik der

Freiwilligkeit bzw. des Zwanges zu derartigen Tests nicht

Rechnung getragen. Im kirgisischen HIV-Programm wird

die Einwilligung der Schwangeren zu verpflichtenden

Tests erwähnt (KG HIV Programme, S. 22). In Tadschikistan

sind die Tests ausdrücklich freiwillig (TJ NHS, S. 8). Im

usbekischen HIV-Programm wird ein Pflichttest angestrebt,

aber auf die ablehnende Haltung der Betroffenen

hingewiesen (S. 6, dazu auch S. 12).

Eine weitere Maßnahme, die RG und HIV betrifft und sich

auch sowohl in SRGR- als auch HIV-Programmen findet,

ist die Versorgung der Neugeborenen von HIV-positiven

Müttern mit ART sowie mit Spezialnahrung, um eine

Übertragung durch das Stillen zu verhindern.

Die Bedeutung der Vorbeugung gegen und Behandlung von

STI für die RG sowie den Kampf gegen eine HIV-Infektion

wird in nahezu allen relevanten Dokumenten mit bedacht

(KG SRGR Strategy, S. 5; KG HIV Programme, S. 9, 22, 33; TJ

Child and Adolescent Programme, S. 3; TJ NHS, S. 84-86; UZ

HIV-Programme, S. 21).

Aufklärungsarbeit in der Bevölkerung wird als Bestandteil

von Familienplanung in den Programmen zu Mutter- und

Kindgesundheit oder als HIV-Prävention in den HIV-

Programmen thematisiert. Ein Zusammenhang zwischen

RG und HIV wird nur im kirgisischen HIV-Programm

hergestellt (S.31, no 8). Ausdrückliche Sexualaufklärung wird

auch nur in Kirgisistan erwähnt (KG HIV Programme, S.19).

2.2 Zielgruppen

Ganz grundsätzlich ist in den Dokumenten aus Tadschikistan

und Usbekistan die Familie die wichtigste Bezugsgröße (auch

örtliche Gemeinschaften, Communities). In den kirgisischen

Dokumenten fehlt die Familie in dieser Rolle meist, eher

geht es allgemein um Personen (people); in der NHRP 2011

(z.B. S. 7, 12) und dem KG RR Law 2014 tauchen die in den

beiden anderen Staaten völlig fehlenden Begriffe Bürger

(citizen), Individuum (every individual) und persönliche

Verantwortung auf, was zumindest in der Theorie auf ein

ganz anderes Gesellschaftskonzept hindeutet.z

16

Neben diesen allgemeinen Zuschreibungen werden auch

spezifische Zielgruppen für bestimmte Themen und

Maßnahmen genannt.

Frauen im reproduktiven Alter, vor allem Schwangere

und Mütter, stehen in allen drei Staaten im Bereich RG

im Zentrum des Interesses der Strategien. Im Bereich

HIV gilt vor allem jungen Frauen, und speziell HIV

positiven Schwangeren und jungen Müttern, besondere

Aufmerksamkeit. Alleinstehende Schwangere/Mütter

werden dagegen nur in KG Dokumenten eigens erwähnt (KG

Gender-strategy, S .5; KG RR Law), drogenabhängige, HIV-

positive Schwangere/Mütter werden hingegen in keinem der

Dokumente erwähnt.

Männer: Zwar gibt es Fälle, wo bei speziellen Maßnahmen

für Jugendliche (s.u.) und bei der Fortbildung in

reproduktiver Gesundheit beide Geschlechter (frisch

verheiratete Paare und Eltern) angesprochen werden (z.B.

TJ NHS, S. 36; KG RR Law, Art. 4), in der überwiegenden Zahl

der Fälle werden Väter/Ehemänner aber im Zusammenhang

mit reproduktiver Gesundheit (vor allem Schwangerschaft

und Neugeborenenversorgung) nicht erwähnt. In

den HIV-Programmen werden dagegen männliche

Drogenkonsumenten (noch) als die Hauptrisikogruppe

identifiziert und entsprechende Maßnahmen sind auf sie

fokussiert. In der allgemeinen Gesundheitsvorsorge taucht

Männergesundheit nur in der kirgisischen Genderstrategie

auf (siehe auch: Gender).

Jugendliche spielen in den analysierten Strategien und

Programmen aller drei Staaten eine herausragende Rolle.

Dies betrifft vor allem die Gesundheitserziehung. Ein bereits

in der Schule gelehrter gesunder Lebensstil (kein Tabak,

kein Alkohol, keine Drogen, kein früher, ungeschützter

Sex) wird überall als Basis nicht nur für die Gründung

gesunder junger Familien, sondern auch als Maßnahme

gegen HIV-Infektionen identifiziert. Neben den allgemeinen

Maßnahmen für Frauen ist im Bereich SRGR vor allem

eine Verringerung der Zahl früher Schwangerschaften

ein Ziel. Jugendliche gelten als besonders anfällig

für HIV-Infektionen, entsprechend wichtig werden

Präventionsmaßnahmen eingeschätzt (KG NHP, S. 27; KG

HIV Programme, S. 10; TJ-HIV/AIDS programme, S. 19; UZ

HIV-Programme, S. 18). Auch die Schaffung von speziellen

niederschwelligen medizinischen Behandlungs- und

Beratungseinrichtungen für Jugendliche wird erwähnt.

(z.B. TJ child and adolescent, S. 88). In allen Fällen wird der

Wirkungsgrad entsprechender bisheriger Maßnahmen

allerdings als gering bewertet, bzw. aus den neu geplanten

Maßnahmen geht hervor, dass er bisher gering war, weil es

offensichtlich Probleme gibt, die Jugendlichen zu erreichen.

Und das, obwohl Gesundheitserziehung vor allem in den

Schulen stattfinden soll und in allen drei Staaten Schulpflicht

herrscht. Insbesondere wurden die ländliche Jugend und

Jugendliche, die nicht in außerschulischen Organisationen

aktiv sind, bisher kaum erreicht. Hier werden daher gezielte

Maßnahmen gefordert (KG HIV-Programme, S. 31), in

Kirgisistan auch speziell für junge Gefangene (KG HIV-

Programme, S. 31).

Neben diesen Gemeinsamkeiten gibt es auch

landesspezifische Besonderheiten in den Dokumenten,

z.B. wird in Tadschikistan, wo es bereits mehrfach gehäuft

Selbstmorde unter Jugendlichen gegeben hat, in der Kinder-

und Jugendstrategie (S. 87) speziell die Verhinderung von

Selbstmorden erwähnt. In Usbekistan richten sich die

Bemühungen nicht nur auf einen gesunden Lebensstil,

sondern auch auf die Schaffung erfolgreicher Familien,

in denen physisch und intellektuell reife Kinder und

Jugendliche sich „harmonisch“ entwickeln können (UZ

Resolution of the President. Programme to enhance RH, S. 1).

Die RR Minderjähriger werden im Projekt des KG RR Law

sehr viel häufiger erwähnt und genauer definiert als im

Ursprungsgesetz von 2007. Vor allem bezüglich des Rechts

der Bürger auf Information ist in vielen Artikeln das Recht

Jugendlicher auf altersgerechte Information ergänzt. Ebenso

ist das ausdrückliche Ziel einer gezielten Verbesserung

der Gynäkologie/Andrologie für diese Altersgruppe

neu (Art. 5). Die Ausbildung entsprechender Spezialisten

und Formulierung diverser Bildungsprogramme wird in

mehreren Artikeln ausdrücklich als staatliche Aufgabe

benannt. Eine auffällige Veränderung ist in Artikel 13

über das Recht Minderjähriger auf den Schutz ihrer RR

vorgenommen worden. Während im alten Gesetz Eltern und

Familie für Aufklärung über RR etc. zuständig waren, gehört

dies, erweitert um sexuelle Rechte (SR) nun zuerst zu den

staatlichen Aufgaben (ebda, Art. 13,1 ff.), erst danach werden

auch die Eltern in die Pflicht genommen (Art. 13, 5). Hinter

der Formulierung Aufklärung über RR und SR verbirgt sich

vermutlich Aufklärungsunterricht.

Im TJ RHRR Law wird die Verbesserung der Bildung von

Kindern und Jugendlichen im RG Bereich, auch hier ist

vermutlich Sexualaufklärung gemeint, bereits am Anfang

unter den staatlichen Zielen genannt. Im ursprünglichen

Gesetz von 2002 war das formulierte Ziel des Rechts von

Jugendlichen auf Information und Dienstleistungen im

RG Bereich, sie vor unerwünschten Schwangerschaften

und STIs zu schützen. Die notwendigen Informationen

(= Sexualaufklärung) sollten nach auf ihre speziellen

Bedürfnisse ausgerichteten, altersgerechten Programmen

von dazu ausgebildetem Personal vermittelt werden.

Diese Programme, die u.a. auch der Vorbereitung auf

das Familienleben dienten, sollten über das staatliche

17

Bildungssystem (= Schulen) und Gesundheitseinrichtungen

durchgeführt werden. Die neue Fassung definiert die

Aufklärung der Jugend sehr viel deutlicher als Aufgabe unter

Kontrolle des Staates. Die notwendigen Programme sollen

nun ausdrücklich von autorisierten Regierungsorganen

erstellt und von Bildungs-, Gesundheits- und anderen

Institutionen mit speziell ausgebildetem Personal umgesetzt

werden. Ihr Ziel ist moralische und sexuelle Bildung, Schutz

der reproduktiven Gesundheit und Vorbereitung auf das

Familienleben. Der Schutz vor Schwangerschaften und STIs

wird nicht mehr erwähnt.

Drogenkonsumenten gelten überall als die

Hauptrisikogruppe in Bezug auf die HIV Übertragung,

entsprechend sind sie nach der zu schützenden Jugend

die Hauptzielgruppe der Gesetzgeber (im Bereich HIV). Als

weitere in diesem Zusammenhang gezielt zu behandelnde

Gruppen werden Gefangene betrachtet. Außerdem werden

SW, MSM (im KG HIV Programm, S. 9 wie auch der NHS

findet sich der Hinweis, dass MSM z.T. verheiratet sind

und ihre Ehefrauen infizieren) in allen drei Staaten als

Risikogruppe identifiziert und auch spezielle Maßnahmen

für sie definiert, daneben eher am Rande erwähnt auch

für Militärs. In allen drei Staaten wird eine zunehmende

Durchdringung der Allgemeinbevölkerung mit HIV

konstatiert, besonders unter nicht drogenabhängigen Frauen.

Migranten: Erstaunlicherweise wird im Entwurf des neuen

kirgisischen HIV-Programms wie auch der kirgisischen NHS

keine Verbindung zwischen der konstatierten zunehmenden

Zahl HIV-infizierter Frauen (S. 10) und dem Phänomen der

Arbeitsmigration hergestellt, Migranten werden überhaupt

nicht erwähnt, obwohl schon 2006 in der RHS (S. 8, 16)

auf die von der internen wie internationalen Migration

ausgehenden Gefahren bei der Ausbreitung von HIV

hingewiesen wird. Dagegen bezeichnet die tadschikische

NHS (No 82) von 2010 Arbeitsmigranten und ihre Familien

als besondere Risikogruppen, ebenso das HIV- und AIDS-

Programm (S. 8, 17). Auch im usbekischen HIV-Programm

(S. 7) wurden Arbeitsmigranten als potentielle Risikogruppen

genannt, dann allerdings nicht wieder erwähnt.

Auffällig ist das weitgehende Fehlen der Nennung einer

weiteren Zielgruppe, nämlich der an AIDS Erkrankten.

Alle Anstrengungen gelten der Prävention und der

Behandlung der HIV-Infizierten, Erkrankte werden kaum

je erwähnt, allein die statistische Angabe über die Zahl der

bisherigen AIDS-Toten deutet darauf hin, dass es Kranke

gibt. In usbekischen Dokumenten wird grundsätzlich die

Verwendung des Wortes AIDS vermieden.

Ohne dass sie ausdrücklich als Zielgruppe genannt werden,

wird man auch zumindest in Kirgisistan und Tadschikistan

die Bevölkerung, die in entlegenen Regionen lebt, als im

Fokus der Bemühungen stehend einordnen können, sowohl

was die Sicherstellung ihrer allgemeinen medizinischen

Versorgung betrifft, als auch speziell im Bereich RG und

HIV/AIDS Prävention (KG SRGR strategy, S. 9, :KG NHP,

S. 40, TJ NHS, S. 39). Im usbekischen HIV-Programm wird

mehrfach eine ungleiche geografische Konzentration von

HIV-Prävention und Behandlung erwähnt, die überwunden

werden müsse (z.B. S.15).

Arme tauchen vor allem in tadschikischen (Child and

Adolescent Health Protection, S. 80), aber auch kirgisischen

Dokumenten als vulnerable Gruppen auf, die beispielsweise

durch bei Behandlungen notwendige out of pocket-

Zahlungen besonders betroffen sind (TJ NHS, S. 8) und deshalb

erforderliche ärztliche Hilfe erst gar nicht suchen. Durch

kostenlose medizinische Versorgung und die Einführung

von Gesundheitsversicherungen soll ihre Grundversorgung

sichergestellt werden. Armut wird in Tadschikistan

als wichtiger Faktor für die HIV-Verbreitung genannt,

Armutsbekämpfung entsprechend als HIV-Prävention (TJ

HIV/AIDS Programme, S. 19).

Der Begriff vulnerable Gruppen taucht in den Dokumenten

häufiger auf - ohne dass definiert würde, welcher

Personenkreis damit genau gemeint ist (z.B. wird in der TJ

Child and Adolescent strategy, S. 80, die Verbesserung der

Gesundheitssituation von vulnerablen Gruppen propagiert,

ähnlich in der KG SRGR strategy, S. 17).

2.3 Gesundheitliche Aufklärung (im weiteren Sinne) Gesundheitserziehung sowie gesundheitliche Aufklärung

sind sowohl im Bereich reproduktiver Gesundheit wie auch

in HIV- und AIDS-Programmen aller drei Staaten das am

stärksten vertretene Thema. Seine Bedeutung scheint noch

zu wachsen, je aktueller ein Dokument ist.

Die Propagierung eines gesunden Lebensstils für die

Gesamtbevölkerung sowie speziell für Jugendliche

und Frauen steht jetzt überall auch im Hinblick auf die

reproduktive Gesundheit sowie HIV und AIDS an erster Stelle.

Im Bereich reproduktiver Gesundheit sollen Themen wie

Familienplanung (nur in KG wird neben reproduktiver

Gesundheit auch ausdrücklich sexuelle Aufklärung erwähnt -

HIV-Programme, S. 19), sichere Schwangerschaft und Geburt,

Stillen und die Gesundheit von Müttern und Kinderpflege

gelehrt werden. Die Begriffe Familienplanung, die Gesundheit

von Müttern und sexuelle Aufklärung werden dabei nicht

definiert. Im usbekischen RG-Programm (S. 1) wird ein noch

weiter gehendes Ziel definiert: „Verstärkung des öffentlichen

Bewussteins für die Geburt gesunder Kinder unterstützende

Bemühungen, Förderung junger Menschen nach der Bildung

18

einer gesunden und erfolgreichen Familie und eines

gesunden Lebensstils.“

Bei Jugendlichen gelten überall die Schulen als

wichtigster Aufklärungsort, es klingt aber an, dass die

Ausbildungsmaterialien ungenügend sind, für diesen

Unterricht ausgebildete Lehrkräfte in ausreichender

Zahl fehlen und man Schwierigkeiten hat, die Zielgruppe

überhaupt zu erreichen (UZ HIV-Programme, S. 11, TJ NDS

S. 29; KG HIV Programm, S. 29). Der Kenntnisstand der

Jugendlichen wird als unzureichend bewertet.

Neben den Schulen werden auch die örtlichen

Gemeinschaften (local communities), Eltern und religiöse

Führer für die HIV-Aufklärung in die Pflicht genommen (KG

HIV-Programme, S. 31; KG SRGR S. 10; UZ HIV-Programme,

S. 16, 19). So sinnvoll die Einbindung religiöser Führer wie

auch der Führer der örtlichen Gemeinschaften wegen ihres

Einflusses auf die Bevölkerung sein mag, scheint doch

bedenklich, dass die Gesetzgeber nicht daran gedacht haben,

dass die von diesem Personenkreis vertretenen moralisch-

ethischen Positionen den Anforderungen und Inhalten der

staatlichen Programme in vielen Punkten ganz grundsätzlich

widersprechen. Das kirgisische HIV-Programm nennt diesen

Personenkreis sogar ausdrücklich unter denjenigen, die der

Erziehung zur Toleranz bedürfen (S. 34).

Gesundheitsaufklärung für die breite Bevölkerung soll

in Kirgisistan durch NGOs und Medien (NHP, S. 30 f.), in

Tadschikistan noch unschärfer formuliert, durch öffentliche

und private Anbieter, NGOs, Jugendvereinigungen

und Vereinigungen von Gesundheitsarbeitern (betr.

Gesundheitspolitik ganz allg.: NHS, No. 135) umgesetzt

werden. Im usbekischen HIV-Programm wird die Rolle

der Massenmedien ganz besonders hervorgehoben, hier

sollen Soap Operas bzw. Filme zu HIV-Aufklärung und

reproduktiver Gesundheit produziert werden (UZ RG

Programme, No. 23 f.; National Action Plan zum HIV-

Programm, no 17). Aus dem Kontext geht hervor, dass

in diesem Bereich vor allem NGOs und internationale

Organisationen tätig sind. Das usbekische Programm sieht

zwecks Verbesserung der staatlichen HIV-Politik sogar die

Schaffung eines HIV-Informations -und Bildungssystems

für das Personal im öffentlichen Dienst und für

Entscheidungsträger inkl. Parlamentsmitglieder vor (S. 17).

Trotz all dieser Bemühungen wird mangelndes Wissen in

Bezug auf HIV und AIDS in allen drei Staaten nach wie vor

als Hauptproblem gesehen.

2.4 Stigmatisierung und Diskriminierung

Das Problem der Stigmatisierung und Diskriminierung

von HIV-positiven Menschen hat in allen drei Staaten

Eingang in die nationalen Strategien gefunden. Dies

sowohl in Hinblick auf eine Verbesserung der persönlichen

Situation der Betroffenen selbst, als auch weil die drohende

Diskriminierung als Hindernis bei der HIV-Prävention

und Behandlung (TJ HIV Programm, S. 16) erkannt wurde:

gefährdete Personen lassen sich aus Angst vor Stigmatisierung

gar nicht erst testen (UZ HIV Programme, S. 6).

In Kirgisistan (HIV-Programme, S. 31) wird in diesem

Zusammenhang die Sicherstellung des Schulbesuches und

grundsätzlich gleicher Rechte von HIV-positiven Kindern

und Jugendlichen besonders erwähnt. Die Stigmatisierung

dieser Kinder ist auch mehrfach Thema im tadschikischen

HIV Programm (S. 20, 34, 40 f.), die Sicherstellung

der Beachtung ihrer Menschenrechte ist dort als Ziel

ausdrücklich formuliert. In diesem Programm werden aber

auch speziell Frauen genannt, die, wenn sie HIV-positiv sind,

von der Gesellschaft automatisch mit Drogenkonsum und

vor allem unmoralischem Lebenswandel in Verbindung

gebracht und stigmatisiert werden (S. 20 f.).

Als sehr problematisch wird bewertet (KG NHP, S.28;

TJ HIV Programme, S. 10), dass Stigmatisierung und

Diskriminierung gerade beim Gesundheitspersonal

besonders ausgeprägt sind und die HIV-Prävention wie auch

Behandlung und Schulung erschweren. Auch die Vorbehalte

der Sicherheitskräfte2 gelten als Problem (KG, HIV-

Programme, S. 30). Mangelndes Interesse von Vertretern der

Gesellschaft wird kritisiert und Maßnahmen zur Förderung

von mehr Toleranz bei Vertretern der Sicherheitskräfte, im

Bildungsbereich, bei Sozialdiensten und religiösen Führern

wie auch in den Familien überall angekündigt (KG HIV

Programme, S. 34 f.). Wie und mit welchen Mitteln diese

Erziehung zur Toleranz erreicht werden soll, bleibt

aber offen.

Die kirgisische SRGR Strategie fordert auch den Abbau von

diskriminierenden Ansichten und Aktivitäten gegenüber

sozial vulnerablen Gruppen ganz allgemein (S. 17, auch

SPD-strategy, S. 4), ansonsten tauchen Maßnahmen gegen

Stigmatisierung immer im Zusammenhang mit HIV auf.

2 . Russ . Pravookhranitel’nye sily, d .h . Polizei und Truppen des Innenministeriums .

19

2.5 Gender

Bezüglich der Behandlung des Themas

Geschlechtergerechtigkeit lassen sich zwischen den

Dokumenten der drei Länder erstaunliche Unterschiede

erkennen. In Kirgisistan und Tadschikistan existiert eine

Gender Strategie (TJ 2010, KG 2012). In Usbekistan existiert

eine solche Strategie nicht.

In den meisten kirgisischen Dokumenten wird dem

Thema Gleichberechtigung der Geschlechter nur wenig

Raum gegeben. Die Wortwahl bzgl. der Definition der

Zielgruppen ist weitgehend unspezifisch. Eine Ausnahme

bildet das älteste der analysierten kirgisischen Dokumente,

die RG-Strategie von 2006. Dort wird Gender-Themen

viel Raum gegeben und auch ausdrücklich die auf Kultur

und Traditionen beruhend benachteiligte Situation der

Frauen dargelegt (familiäre Nicht-Arbeitsteilung, Gewalt,

Brautraub etc., S. 5 f, 14 f.) und in Verbindung mit der

reproduktiven Gesundheit gebracht und das Free Choice

Prinzip für Männer und Frauen betont (S. 17). Die erste

kirgisische Gender-Strategie beschäftigt sich mit dem

Thema Frauen und Gesundheit so gut wie gar nicht

(genannt werden Bildungsmaßnahmen zur reproduktiven

Gesundheit, weil dort Wissen bei Männern und Frauen

fehlt und Kinderbetreuung, außerdem wird das Recht der

freien Wahl für Frauen und Männer festgeschrieben, S. 12).

Die dort formulierten angestrebten Verbesserungen der

ökonomischen, rechtlichen und sozialen Lage von Frauen

und vor allem im stark betonten Bereich Gewalt würden

sich mittelbar aber auch im Bereich Gesundheit auswirken.

Dem schlechten Gesundheitszustand der Männer wird in

der Genderstrategie dagegen mehr Raum gegeben (S. 9 f.;

auch schon in KG RG-Strategie 2006, S. 15 erwähnt). Auch

hier werden traditionelle Einstellungen verantwortlich

gemacht: „wahre“ Männer sind weder krank noch gehen sie

zum Arzt! Das KG RR Gesetzesprojekt 2014 enthält einen

neuen Passus, in dem die Schaffung von Bedingungen, die

Gleichberechtigung von Männern und Frauen bezüglich

ihrer RR ermöglichen, als Aufgabe des Staates definiert

wird (Art. 4). Entsprechend gilt die Masse der im Gesetz

erwähnten Rechte geschlechtlich undifferenziert für die

„Bürger“. Ausnahmen bilden Entscheidungen, die direkte

Folgen auf Körper und Gesundheit der Frauen haben

(Schwangerschaft, Schwangerschaftsabbruch, Art. 14, 16).

In einigen Dokumenten aus Tadschikistan und Usbekistan

finden sich zwar auch nur allgemeine Informationen

bezüglich der Gleichheit der Geschlechter, doch gibt es aus

diesen beiden Staaten auch Beispiele, bei denen im Vergleich

zu den meisten kirgisischen Texten und vor allem gemessen

an den realen Verhältnissen dem Thema sehr viel Raum

gegeben und erstaunlich klar ausgedrückt wird, dass Frauen

sich in einer benachteiligten Position befinden. So heißt

es in der tadschikischen NDS, dass Frauen schlechteren

Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen und zur Vertretung

ihrer Interessen hätten (S. 44). Und im tadschikischen HIV-

Programm wird mehrfach sehr klar formuliert, dass Frauen

im Hinblick auf die Verbreitung von HIV benachteiligt

sind, weil sie aufgrund kultureller Besonderheiten

(patriarchalische Kultur) eine Stufe tiefer als die Männer

stehen, die mehrere Beziehungen gleichzeitig haben –

während „Frauen oder Ehefrauen nicht auf der Benutzung

von Kondomen während des Geschlechtsverkehrs

bestehen können aus Angst, die wichtigste Quelle ihres

Lebensunterhalts zu verlieren“ (S. 20, Siehe auch S. 11, 17, 19).

Daneben wird auch die Stigmatisierung von HIV-positiven

Frauen als besonders hoch eingeschätzt und wegen dieser

Befunde gezielte Gender-Maßnahmen für notwendig

gehalten – die aber nicht genauer benannt werden (S. 20 ff.).

Das usbekische HIV-Programm legt einen starken Fokus

auf Frauenförderung. Unter den Grundprinzipien taucht

auf: “Berücksichtigung von Geschlechtergerechtigkeit

bei der Implementierung von Präventionsprogrammen;

Verringerung der Bedrohung einer HIV-Infektion

von Frauen durch die Eliminierung aller Formen von

Diskriminierung gegenüber Frauen“ (S. 16). An anderer Stelle

wird der negative Effekt “traditioneller Tabus” bzgl. sexueller

Themen beklagt: die finanzielle Abhängigkeit der Frauen,

Doppelmoral, außereheliche Beziehungen der Männer,

allgemeine Tolerierung häuslicher Gewalt und geringe

Nutzung von Kondomen (S. 6). Alle anderen usbekischen

Programme und Gesetze transportieren aber ein eher

konservatives Familienbild, Kinderpflege ist beispielsweise

zweifellos Aufgabe und Verantwortung der Mutter (S. 18, 23,

24), die auch in Kursen dafür ausgebildet wird (Väter werden

gar nicht erwähnt).

2.6 Die Rolle von NGOs

Trotz der geringen Ausbildung von zivilgesellschaftlichen

Organisationen, existiert eine relativ häufige Erwähnung von

NGOs in tadschikischen und usbekischen Dokumenten (im

UZ HIV-Programm S. 17 wird sogar gefordert „Bedingungen

für die Beteiligung der Zivilgesellschaft“ zu schaffen. Ihnen

wird im Bereich HIV und AIDS diverse Aufklärungs- und

Sozialarbeit zugeschrieben (TJ HIV/AIDS-Programm, S. 32,

35), wobei die Frage der Qualifizierung der Mitarbeiter und

vor allem der Finanzierung ihrer Arbeit kaum thematisiert

wird. Es liegt also die Vermutung nahe, dass auf NGOs

Themen übertragen werden, bei denen der Staat inhaltlich

und finanziell keine Lösung anbieten kann.

20

Überraschenderweise kommt in den KG Dokumenten NGOs

in den HIV-Programmen dagegen weniger Bedeutung zu. Im

HIV-Programm 2010 wird die Bildung einer Organisation

der HIV-positiven Menschen avisiert (S. 23).

2.7 Fragen der Zusammenarbeit

Das tadschikische HIV- und AIDS-Programm enthält das

einzige Bekenntnis zu regionaler Zusammenarbeit (S. 35)

in allen untersuchten Dokumenten, jedoch ohne konkrete

Vorschläge. Im kirgisischen HIV-Programm findet sich

der Hinweis, dass das Land auch in regionale Projekte

eingebunden ist (S.12).

In den HIV-Programmen aller drei Staaten wird, wie in

Teil 1 gezeigt, HIV und AIDS ausdrücklich nicht als rein

medizinisches, sondern auch als sozioökonomisches,

bildungspolitisches, kulturelles, religiöses und juristisches

Problem definiert.

In allen drei Staaten sind mehrere Ministerien für die

Themen SRGR und vor allem HIV und AIDS zuständig.

Die Spitze markiert das kirgisische HIV-Programm, das

Zuständigkeiten von insgesamt 14 namentlich genannten

Ministerien aufführt (S. 38). Zwar wird intersektorale

Zusammenarbeit in allen drei Staaten immer wieder

postuliert, aber offensichtlich funktioniert diese trotz speziell

eingerichteter Koordinierungsorgane (S. 39) bis heute nicht.

Als Gründe werden u.a. häufige Personalwechsel, schlechte

Abstimmung, Geldmangel sowie Desinteresse genannt (KG

HIV-Programme, S.14, aber auch TJ HIV-Programme, S. 31, 39

f.). Die Inhalte der analysierten Dokumente sind der Beweis

dafür, dass die Zusammenarbeit zwischen den Ministerien

kaum funktioniert. Wie im ersten Teil bereits erwähnt,

taucht zum Beispiel weder in der Jugend-Strategie noch

im Kinderkodex Kirgisistans das Thema HIV und AIDS auf,

obwohl ihm vom Gesundheitsministerium Priorität in Bezug

auf diese Zielgruppen zuerkannt wird.

Mängel der intrasektoralen Zusammenarbeit werden

für Kirgisistan ebenfalls beklagt und (in NHRP, S. 8;

HIV Programme, S. 14) auf mangelhafte Koordination

und Managementfehler, zu wenig Raum für autonome

Entscheidungen und Geldmangel zurückgeführt, sodass es

trotz aller Bemühungen keine adäquate Zusammenarbeit

zwischen den drei Ebenen gibt.

Die Abgrenzung/Zusammenarbeit von medizinischem und

sozialem Tätigkeitsbereich ist nicht klar. Die Erwähnung

von Tätigkeiten und notwendiger Aus- und Weiterbildung

von medizinischem Personal (speziell für den Umgang mit

HIV, aber auch im Bereich SRGR) überwiegt bei weitem, das

Berufsbild des ausgebildeten Sozialarbeiters ist offensichtlich

neu. In der kirgisischen HIV-Strategie (S. 31) wird die

Ausbildung von Spezialisten mit pädagogischem Profil und von

Sozialarbeitern für die Jugendarbeit im Bereich HIV gefordert

(Die KG SPD-Strategy beschäftigt sich mehrfach – S. 7, 9, 21

- mit dem Thema Sozialarbeiter allgemein). In Tadschikistan

liegt der Fokus auf der Abdeckung eines hohen Bedarfs an

Ausbildung medizinischen Personals, soziale Tätigkeiten

werden dagegen als Berufs- oder Ausbildungsbereich nur am

Rande erwähnt (Ausbildung klinischer Psychologen für AIDS-

Beratung; Notwendigkeit der Schaffung neuer Berufsbilder

nach aktuellen Erfordernissen in NHS, No 83, 332). Die

usbekische HIV-Strategie nennt ausdrücklich Sozialarbeiter,

die in diesem Bereich eingesetzt werden müssen, sie sollen der

offiziellen Liste der Berufe hinzugefügt werden (S. 19, siehe

auch S. 22). Sie fordert spezielle HIV-Fortbildungen für diese

Sozialarbeiter und psychologische Unterstützung für HIV-

positive Menschen (S. 22).

2.8 Barrieren für die Realisierung

Allen kirgisischen und tadschikischen Programmen, in

geringerem Maße auch den usbekischen, ist eine (selbst)

kritische Bestandsaufnahme vorangestellt, an die sich eine

lange Aufzählung der Gründe für die konstatierte schwache

Erfolgsbilanz anschließt. Diese bleiben über die Jahre

unverändert, d.h. die Probleme sind bekannt, werden aber

nicht überwunden. In einigen Fällen wird auch betont, dass

ihre Lösung nicht in der Macht der betroffenen Ministerien

liegt: z.B. soziale Probleme wie Armut, Arbeitslosigkeit,

Landflucht, Kampf gegen Alkoholmissbrauch durch

hohe Steuern (KG NHRP, S. 45) oder die mit der Nähe

zu Afghanistan in Verbindung gebrachte hohe Zahl von

Drogenkonsumenten (TJ HIV Programme, S. 22).

21

• insgesamt langsame Reformfortschritte (z .B . TJ NDS, S . 33-

37; KG Gender, S . 33);

• Geldmangel (KG, NHRP, S . 8, KG Gender-Strategy, S . 33; TJ,

NDS, S . 33; TJ NHS S . 4), aber auch falsche oder ineffektive

Verwendung und Korruption (TJ, NDS, S . 10);

• fehlende Unterstützung durch internationale

Organisationen (KG Gender, S . 33), fehlende Koordinierung

ihrer Tätigkeit (KG Gender, S . 33), keine Nachhaltigkeit

international geförderter Projekte (KG RG Strategy, S . 33);

• Auseinanderfallen von Theorie (=Gesetze) und Praxis (UZ

HIV-Programm, S . 8);

• in kirgisischen Dokumenten werden politische Instabilität

und häufiger Wechsel der Führungskräfte (KG NHRP, p .8,

KG Gender strategy, S . 33) genannt;

• mangelndes Interesse und Verständnis für die Bedeutung

der beiden Themen in Regierungen, Administration und

Gesellschaft (KG SRGR Strategy, S . 4, TJ HIV-Programm, S . 40),

bei HIV Ablehnung bei Beamten und Regierungsvertretern .

Folgende Barrieren werden neben den bereits zuvor erwähnten (Mängel in der inter- und intrasektoralen

Zusammenarbeit sowie bezüglich des Ausbildungsstands des medizinischen Personals) ausdrücklich genannt:

3 FazitGrundsätzlich muss betont werden, dass dies eine Analyse

der staatlichen Programme und Gesetze ist, d.h. sie

kann die Realität - wenn überhaupt - nur sehr begrenzt

widerspiegeln. Dies umso mehr, als viele Dokumente den

Eindruck machen, dass sie maßgeblich von ausländischen

Beratern geprägt sind.

Viele der in den Dokumenten aufgeführten Ziele

und Aufgaben sind so allgemein formuliert, dass ihr

tatsächlicher Inhalt nur schwer zu identifizieren ist,

außerdem werden öfter Begrifflichkeiten ohne Definition

verwendet. Das birgt die Gefahr, dass die Nutzer der

Programme und Strategien ihre Inhalte entweder gar nicht

verstehen oder unterschiedlich interpretieren.

Die Unterschiede zwischen den RG sowie HIV und AIDS

betreffenden Maßnahmen in den Dokumenten der drei

Staaten wirken größer als sie tatsächlich sind. Dafür sind

verschiedene Bezeichnungen für die gleiche Maßnahme, das

verschiedene Herangehen und der unterschiedliche Aufbau

der einzelnen Programme und Strategien verantwortlich.

Die inhaltlichen Ziele der Dokumente der drei Staaten

gleichen sich in Vielem. Vor allem betrifft dies die starke

Konzentration auf die Zielgruppe Jugend und die sich immer

stärker herausbildende Fokussierung auf gesundheitliche

Aufklärung (gesunder Lebensstil, Familienplanung, Schulung

von Schwangeren, HIV-Prävention), meist ohne dass klar

ist, welche Träger wie finanziert werden und wie für ihre

Aufgabe ausgebildet, diese Aufgabe übernehmen sollen. Ein

hoher Bedarf an Ausbildung von medizinischem Personal

wird in praktisch allen Bereichen definiert, die Bedeutung

der Tätigkeit von eigens ausgebildeten Sozialarbeitern

scheint in allen drei Staaten neu erkannt zu werden.

Gemeinsam ist den Programmen auch die Konzentration auf

Prävention und Behandlung von HIV und das weitgehende

Fehlen von Maßnahmen zur Behandlung von an AIDS

Erkrankten. Auch das enge Verständnis des Themenbereichs

SRGR fast ausschließlich als Mutter-Kind-Gesundheit und

das Fehlen der Vokabel „sexuell“ eint alle drei. Das Ziel, auch

der Bevölkerung in entlegenen Regionen medizinische

Versorgung zukommen zu lassen, wird in kirgisischen und

tadschikischen Maßnahmenkatalogen genannt.

Inhaltliche Unterschiede sind auch zu erkennen,

betreffen aber nicht die Hauptthemen.

Beispielsweise wird in Tadschikistan relativ viel

Aufmerksamkeit auf die Ernährung bzw. die Gabe

von Ernährungsergänzungsstoffen für Schwangere

verwandt. In usbekischen Dokumenten fällt die

große Konzentration auf neueste Technologien und

labortechnische Fragen auf, in Kirgisistan die Erwähnung

von Pilotprojekten und innovativen Ansätzen.

22

Liste der verwendeten Dokumente

KirgisistanDen Sooluk National Health Programme, 2012-2016 2011 NHP

Gos. Programma po preduprezhdeniju epidemii VICh-infekcii i ee

social’no-ekonomicheskikh posledstvii v KR na 2012-2016

2011 HIV-Programme

Strategy on Social Protection Development of the Kyrgyz Republic for

2012 – 2014. DRAFT.

SPD Strategy

National Strategy for the Protection of Reproductive Health of the

People of the KR up to the Year 2015

2006 RG Strategy

Strategija Ministerstva po delam molodezhi KR po razvitiju gos.

molodezhnoj politiki do 2015 goda, DRAFT

2009? Youth Strategy

Programma realizacii Strategii Ministerstva po delam molodezhnoj

politiki do 2015 goda

2009?

KR National Strategy to Achieve Gender Equality by 2020 2012 Gender-Strategy

National Plan of Actions on Achieving Gender Equality in the KR for

2012-2014

2012

Zakon KR. Ob osnovakh gos. Molodezhnoj politiki 2009

Kodeks KR o detjakh 2009 Children’s Code

Napravlenija dejatel’nosti Ministerstva po delam molodzhi KR v

sootvetstvii so Strategiej razivitja gos. Molodezhnoi politiki do 2015 g.

Zakon KR. O reproduktivnykh pravakh grazhdan in garantijakh ikh

realizacii, PROJEKT

(2007) 2014 RR Law

TadschikistanNational Development Strategy 2007 NDS

National Health Strategy 2010-2020 2010 NHS

Strategy for Improving the Welfare of Population of RT for 2013-2015,

REV.DRAFT

2012 Welfare Strategy

National Indicators for the Welfare Strategy, DRAFT 2012

Programma po protivodejstviju epidemii VICh/SPID v RT na period

2011-2015 gody

2010 HIV/AIDS-Programme

National Strategy of the RT on Child and Adolescent Health Protection

till the year 2015

2008 Child/Adolescent Health

Strategy

Zakon RT. O gos. garantijakh ravnopravija mushzhin in zhenzhshin i

ravnykh vozmozhostej ikh realizacii

2005

23

Zakon RT. Ob okhrane zdorovija naselenija 2009

Zakon RT. O zemejnoj medicine 2010

Law on Reproductive Health and Reproductive Rights 2002/2014 RHRR Law

UsbekistanStrategic Programme on Response to HIV in the Republic of Uzbekistan

for 2007-2011

HIV-Programme

PROGRAMME of Measures to Enhance National Spirituality, Prevention

of Trends Alien to the Lifestyle and Mentality

of Our People

2009 Enhance National

Spirituality Programme

Programme of Measures for Further Strengthening and Improving

Effectiveness of the Efforts to Enhance Reproductive Health of Populace,

Birth of Healthy Child, and Nurturing Physically and Intellectually

Developed Generation for 2009-2013

RG- Programme

Plan of Specific Actions for Realization of the Complex of Additional

Activities for Implementation of the United Nations Millennium

Development Goals in Uzbekistan for 2011-2015

MDG Plan

Decree by the President of the Republic of Uzbekistan, No pp 1023 On the

additional measures to improve the effectiveness of the response to HIV-

infection in the Republic of Uzbekistan

2008

Decree of the Cabinet of Ministers of the Republic of Uzbekistan. On the

measures to improve the organizational structure and activity of AIDS

centres

2009

Decree of the President of the Republic of Uzbekistan No1652. On

measures to further deepen the reform of the health care system

2011

Decree of the President of the Republic of Uzbekistan No 1096 On

additional measures for improving the Health of mother and child and

forming a healthy young generation

2009

Ergebnisse einer vergleichenden Analyse der SRGR- und HIV...

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Transcript of Ergebnisse einer vergleichenden Analyse der SRGR- und HIV...