2002년도 대한혜담도연구회 연수강좌 口 Live Advanced ERCP 口

ERCP for Nurses

대구가올릭대학교 의과대학 내과학교실

김 호 각

서 론

ERCP 즉 endoscopic retrograde ch이angiopancreaticography (내시경적역행성 담쉐관조영술)은 내시경의

사(endoscopist ), 간호사(nurse)， 보조사(assistant) ， 방사선사(radiologist)가 한 팀 이 되 어 이 루어 지 는 침 습적

(invasive) 시술이며， 팀 내의 각 구성원은 시술에 대한 이해가 있어야 하며 팀원에 바탕을 둔 협조가 있

어야 원활한 시술이 될 수 있다. ERCP 시슐에서 간호사의 역할은 시술 전 필요한 기구와 물품을 사전

에 준비하고， 시술자가 시술을 성공적으로 수행할 수 있도록 기술적 보조를 하고， 시술 중에 환자의 상

태나 활력증상， 말초혈액 산소포화도， 심전도 등을 감시하고， 시술 후에 환자 관리， 간호기록， 물품정 리

등을 하는 것이다. 여기에서는 ERCP를 간단히 소개하고， 여러 가지 시술에 대한 적응증， ERCP 시술 중

의 간호관리， 각종 악세사리의 취급법을 알아보고， 마지막으로 방사선을 이용하는 ERCP의 특성상 노출

될 수 있는 방사선 피폭을 경감시킬 수 있는 방법을 알아보고자 한다

Introduction to ERCP

1. 내시경적 역행성 담춰|관조영술(ERCP)OI 란?

ERCP는 측시경인 십이지장경을 이용하여 십이지장 팽대부(ampu l\a) 및 유두부를 관찰하면서 대유두

(m헤or papilla), 소유두(minor pa미la)를 카테타로 삽관하여 춰1-담관에 조영 제를 주사하면서 (\) 방사선

투시조영술(fluoroscopy)하에 쉐-담도의 영상을 관찰하거나 방사선 사진을 찍어서 쉐-담도 질환을 진단

하든지 (diagnostic ERCP), (2) 여러 가지 악세사리를 이용하여 투시조영하에 쉐관(pancreatic duct)이나 총

담관(common bile duct)을 삽관한 상태에서 CD 혜석， 담석을 제거하거나， (1) 배액을 목적드로 배액관을

삽관하거나， Q) 협착이나 폐쇄가 있는 경우 스텐트를 삽관하거나， Q) 협착을 확장하는 치료적 시술

(therapeutic ERCP) 등을 말한다. 치료적 ERCP를 위해서는 CD nasobiliary stent (ENBD), (1) biliary and

pancreatic stent, Q) sphincterotomy, Q) biliary and pancreatic stone retrieval , @ mechanical biliary lithotripsy,

@ self-expandable metal stent, (J) sphincter of Oddi manometry, @ ch이edochoscopy fpancreatoscopy 등의 시

술을 추가하게 된다.

2. Anatomy for ERCP

ERCP의 시술과정에 참여하여 시술을 이해하고 보조하려면 쉐-담도에 관련된 해부학적 구조를 이해

하여야 한다 그 구조를 단순화하면 Fig. 1과 같다

93

94 2002년도 대한쉐당도연구회 연수강좌

Liver

Hepatic ducts

Gallbladder Minor pacreatic duct

Ampulla of Vater Papilla of Vater (Sphincter of Oddi)

Fig. 1. Anatomy of liver, biliaη， pancreatic ductal systems

3. ERCP의 적응증(indications)

Pancreatic duct

1) General Indications: 진단적 ERCP 및 치료적 ERCP의 일반적인 적응증은 아래와 같다

@ 폐쇄성 황달이 의심되는 경우

@ 양성 담도폐쇄: 담관 담석， 염증성 담관 협착

@ 팽대부 종양(ampullary cancer), 총담관 종양(CBD cancer)

@ 쉐장종양

@ 담도에 기 인하는 복통(biliaη colic)

@ 담관담석에 의한 쉐장염 (biliary pancreatitis)

@ 쉐관의 쉐석에 의한 춰l장염

@ 원인이 확설치 않은 재발성 춰l장엽

@ 춰l장에서 기인하는 것으로 의심되는 복통

@ 춰!장 가성낭종의 치료(pancreatic pseudocyst)

@ 담관의 선천성기형 choledochal cyst, ch이edochocele， anomalous pancreaticobiliary junction

@ 쉐장의 선천성 기형. 분할춰1장(pancreas divisum) , 윤상쉐장(annular pancreas)

@ 수술 후 담관 합병증· 담관 잔류석， bile leakage, 담관협착

2) ENBD (endoscopic nasobiliary drainage) : 일시적 담액 배출의 가장 쉽고 편리한 방법으로 진단용

측시경으로도 시술이 가능하며 담즙 배출을 직접 확인이 가능하고 되풀이해서 쉽게 담도조영술(ENBD

ch이angiogram)을 확인할 수 있으며 bed side에서 손쉽게 제거할 수 있는 장점이 있다. 그 적응증은 아래

와같다.

CD 담관 담석에 의한 담관폐쇄의 일시적 감압술이 필요한 경우 @ 담관 담석 제거 후 잔류석이 염려되는 경우

@ 담관， 춰l장 두부 혹은 팽대부 종양에 의한 폐쇄성 황달의 일시적 담액배출

@ 원인을 알 수 없는 담관엽( cholangitis)

@ 간흡층증(clonorchiasis)이 의심되어 담액에서 확인이 필요한 경우

@ 쉐장 가성낭종의 치료 혹은 춰l관과 연결이 된 춰l장내 낭종의 배액

김호각 ERCP for Nurses 95

(J) 괄약근 절개술 후에 담도의 슬러지를 씨어내기 위한 관류가 필요할 때

3) 괄약근 절개술(sphincterotomy) : 유두부에는 담관 및 쉐관 측에 각각 괄약근이 있어서 담액과 쉐액

의 십이지장으로의 배출을 조절하고 십이지장의 내용물의 역류를 막아주게 되는데 치료적 ERCP에서

이 괄약근을 절개해야 할 경우가 있다(Fig. 2).

(1) 담관 괄약근 절개술(biliary sphincterotomy) 0 I 필요한 경우 @ 담관 담석의 제거

@ 담관에 금속 스텐트나 2개 이상의 플라스틱 스텐트 삽입 이 필요한 경우

@ 유두부 협착의 치료

@ 내시경적 담도경 (baby scope) 시술이 필요한 경우

@ 경 피 적 담도경 (PTCS, percutaneous transhepatic cholangioscopy)으로 간내 담석 의 치 료 전

@ 담석에 의한 춰l장염 (biliary pancreatitis) 및 재발성 춰1장염의 치료

@ 담관염의 치료

@ 총담관류의 치료

@ 오디 괄약근 기 능장애 (sphincter of Oddi dysfunction)의 치 료

@ 수술 후 담액누출(post-op biliary leak)의 치료

(2) 훼관 괄약근 절개술(pancreatic sphincterotomy) 0 I 필요한 경우 @ 쉐석의 제거

@ 분촬춰l장의 치 료(minor papilla sphincterotomy)

@ 특발성 재발성 춰l장염의 치료

Fig. 2. Anatomy of the sphincter of Oddi.

96 2002년도 대한쉐담도연구회 연수강좌

4) 오디괄약근 운동검사(sphincter of Oddi manometry) : 수압을 측정할 수 있는 카테타를 ERCP 중에

담관 혹은 쉐관에 삽관하여 담관 괄약근 혹은 춰l관 괄약근에서 기저압과 수축파의 압력을 측정하는 것

으로 소화관운동검사용 기구가 필요하며 그 적응증은 다음과 같다

(1) 담관측 오디괄약근 운동검사

@ 괄약근 압력증가나 협착에 의한 황달

@ 원인을 알 수 없는 재발성 담관성 통증이나 황달

α) 춰|관측 오디괄약근 운동검사

@ 원인을 알 수 없는 특발성 재발성춰l장염 (idiopathic acute recurrent pancreatitis)

4. ERCP 장비(equipment)

ERCP를 위해서는 (1) 전자 혹은 광학 내시경 시스템과 진단용 혹은 치료용 측시경U멍unoscope)이 필

요하며， (2) 방사선 장비로 촬영 이 가능한 방사선 투시기 (fluoroscope)가 반드시 있어야 하며 , (3) 괄약근

절개 를 위 해서 는 cutting current나 cutting과 coagulation이 3 : 1로 흔합된 blend 1 current가 가능한 elec­

trocautery가 필요하며 ， (4) 카테타， 유도선(guidewire) ， 절개도(papillotome) ， 바스켓， 풍선 등 여러 가지 종

류의 악세사리가 필요하고， (5) 조영제가 준비가 되어야 한다.

이러한 일반적인 준비 외에도 필요한 것으로는 세포진 검사(cytology)를 위한 50% 알코올 Jar, 유리슬

라이드， 조직검사용 고정액(포르말린액)， 담액 배양용 배지， CBC용 bott1e, 소독된 plain tube, 눈금자， 수

술용 blade, wire cutter (니퍼) 등이 준비되 어 있으면 편 리하다.

ERCP 시술 중의 간호관리

1. Room Set-Up

시술자의 오른편에 최소 2인의 보조자가 필요하며 보조자는 환자의 머 리 쪽에서 악세사리 취급을 할

수 있어야 한다. 악세사리는 소독이 된 상태에서 분류되고 라벨렁이 된 상태로 보조자가 한 두 걸음 내

에서 접근하여 쉽게 도달하고 취급할 수 있어야 한다. 작업대는 충분히 넓고 평평한 공간이 있어야 하

Endoscopy X-ray monitor monitor

O

싫

/ \ ‘ Lead Aorons ( Physlcia미

Fluoros∞py room.

Fig. 3. Fluoroscopy room for ERCP.

검호각 : ERCP for Nurses 97

고 악세사리의 봉지를 개봉한 후에도 오염이 되지 않게 소독이 된 넓은 포를 깔은 상태에서 작업을 해

야한다(Fig. 3).

2. ERCP 시술 중의 간호업무

ERCP 시술 중에 간호사 및 보조자는 다음의 4가지 일을 동시에 수행해야 한다.

1) 환자 감시 : 시술 중 환자의 의식상태， 자세를 감시하고 그 상태를 시술자에게 알린다. 요즈음은

ERCP는 대부분의 병원에서 midazolam이나 propofol을 주사하여 수면내시경 상태에서 시행을 하고 있기

때문에 환자의 Sa02, ECG를 감시하여 Sa02가 90% 이하로 떨어지거나 ECG에 변화가 있거나 맥박이 분

당 120회 이상이 되면 시술자에게 통보를 하여야 한다

2) 환자 간호: 환자의 구강내 분비물을 연속적으로 흡인하면서 구토가 없는지를 감시하고， 산소 캐늄

러， Sa02 sensor의 위치를 고정시켜 주고 환자를 안심을 시키고 협조를 요청한다，

3) 투약· 환자의 의식 상태를 시술자에게 수시로 통보하면서 시술자의 오더에 의해 midazolan, pro­

pofol, demerol , atropine, glucagon 등의 약물을 주사하며 , 투여 중에 시 술자가 확인 이 가능하게 반드시

주사약물과 용량을 다시 한번 구두로 반복한다.

4) 악세사리 취급: 카테타， 괄약근 절개도(papillotome)， 바스켓， 풍선， 세포진 솔(cytology brush) 등의

특성과 취급방법을 정확히 숙지한 후 시술자와 보조를 맞추면서 내시경 모니터와 방사선 투시 모니터

를 관찰하면서 각종 악세사리를 신속， 정확히 삽입 및 제거하거나 조영제를 주사한다. 악세사리 취급

시에는 손으로는 조작하면서 눈으로는 방사선 투시기를 통해 악세사리 럽의 위치를 늘 주시하면서 위

치를 놓치지 않아야 한다. 악세사리를 조작 시에도 시술자의 오더의 내용을 한번 더 구두로 되풀이하

면서 서로 호흡을 맞추며 시술자가 확인이 가능하게 하여야 한다 또한 시술자의 오더를 정확히 수행

하고 서로 호흡을 맞추려면 환자의 ERCP의 목적과 현재의 시술의 내용을 정확히 알고 있어야 한다.

ERCP 중 사용되는 악세사리

ERCP에는 내시경을 비롯하여 도관(ERCP catheter), 유도선(guidewire) ， 괄약근 절개도(papillotome) ， 바

스켓(basket)， 풍선도관(balloon basket) 등 여러 가지 기구들이 사용되며 담즙배액을 위하여 각종 stent를

삽입하며 세포진검사(cyt이ogy)를 위해 세포진 솔(cytology brush)이 쓰인다. 각종 악세사리는 공통으로

호칭하는 사이즈가 있다. 즉 유도선의 외경에 따라 0.035 , 0.025, 0.021 , 0.018 인치가 있으며 유도선이

삽입되는 내경의 최대 크기에 따라 도관， 괄약근 절개도， 바스켓， 풍선도관， 세포진 솔에도 0.035, 0.025 ,

0.021 , 0.018 등의 크기가 표시되어 있다. 일반적으로 0.0357} 표준이다 2，3

1. ERCP 도관(ERCP catheter)

ERCP 도관은 직경이 1.6 - 1.7 mm 정도의 teflon 관이며 도관 안쪽으로 조영제를 주사하거나 유도선

이 들어갈 수 있으며 말단부에는 방사선 투시 하에 그 위치를 파악할 수 있게 방사선버투과성 (radioo­

paque) 물질로 마크가 되어 있다. 도관은 대부분 l개의 내강을 가지나 2개(double lumen) 또는 3개의 내

강(triple lumen)을 가진 것도 개발되어 있어서 유도선을 삽입한 상태에서 조영제를 주입할 수 있는 것

도있다.

내측 즉 환자측 선단의 모양에 따라 round tip, tapered tip, u1tra-tapered tip 등이 있으며 목적에 따라

선택을 하게 된다(Fig. 4)(Table 1). 선단이 가는 것은 삽관이 용이하나 유두부에서 조직을 뚫어서 점막

98 2002년도 대한쉐담도연구회 연수강좌

-내口

료 빼 끄

III:

Standard 035 •

묘특배

U ltra Taoered 025 --Tapered

.035 -Fig. 4. Tips of ERCP catheters.

제조사

Table 1. ERCP catheters available for use in ERCP3 (Revised reference 3 and perrnitted from author)

Microvasive (USA)

MTW (Gerrnany)

Wilson-Cook (USA)

됩 외경 (mm) 내경 (inch)

Standard 1.7 0.035

Tapered 1.7 0.035

Ultratapered 1.7 0.025

5-4-3 1.7 0.018

Ball tip 1.7 0.035

Standard 1.6 0.035

Filiforrn 1.6 0.035

Round metal tip 1.6 0.035

Filiforrn metal tip 1.6 0.035

Bott1e-top shaped metal tip 1.6 0.035

Conical metal tip 1.6 0.035

1bin metal cannula 1.6 0.035

Standard 2.3 0.035

Filiform 2.3 0.035

Standard 1.8 0.035

Short tapered 1.8 0.025

Long tapered 1.8 0.021

Long metal 1.8 0.021

Glo-Tip n@ double lumen

Taper 2 0.035

Long taper 1.7 0.021

Glo-Tip n@ RB double lumen

Taper 2 0.035

Long taper 2 0.035

ERCPeel awalM

Standard 1.7 0.035

Taper 1.7 0.035

Long taper 1.7 0.021

검 호각 ERCP for Nurses 99

하 조영제 주엽이 일어나기 쉽다 아주 가는 것은 소유두(minor papilla) 삽관 시 용이하다

도관을 새것을 처음 사용할 때는 내시경에서 나오는 도관과 담관의 축을 맞추기 위해 도관의 끝을

오른손을 이용하여 왼쪽 집게손가락에 시계방향 즉 나사선 진행 방향으로 나선형으로 감아서 모양을

만들어서 사용하는 것이 효과적이며 (Fig. 5) 삽관 후에 조영제 주입 시에 기포가 들어가서 담석이나 춰l

석과 혼동이 되는 것을 막기 위해 미리 조영제를 채워서 내시경에 삽입해야 한다 도관의 립이 내시경

채널(channel) 내에 있을 때에는 조영제를 주입하지 말며 유도선을 삽입하기 직전에는 내강에 증류수나

식염수를 주업을 하여야 유도선 삽관이 부드럽게 된다

카테타를 사용 후에 재소독 전에는 반드시 내강을 물을 이용하여 조영제를 충분히 씻어내 주어야 하

며 사용으로 인해 굽어진 부위는 손을 이용하여 최대한 원형에 가깝게 펴도록 한다.

2. 유도선 (guidewire)

1) 유도선의 특성: 유도선은 (1) 도관이나 절개도로 담관이나 쉐관을 삽관 후에 다른 종류의 기구로

교환하기 위해서， (2) 담관이나 쉐관의 협착부위를 통과하여 여러 가지 기구를 위치시키기 위해서 ， 또

는 (3) 삽관이 어려운 경우에 도관이나 절개도의 삽관을 유도하기 위하여 사용된다.

유도선은 과거 표준형은 stainless steel을 재료로 만들었으나 잘 꺾이고 절연이 안되어서 현재는 ERCP

Fig. 5. Making ERCP catheter easily accessible

60 cm

/ ι γ/

i .. -.. /

J J

25 cm 20 cm 15cm

F; • 슨T홈흘 ‘ t I DD ID

/

PIN VISE HANDLE 25 cm 20 cm 15 cm

Radiopaque t’P

10cm

빼 /)

II

10cm 5cm

Fig. 6. Tips of guidewires.

100 2002년도 대한춰l담도연구회 연수강좌

Table 2. Guidewire available for use in ERCP2

제품영 굵기 Inner Outer Tip material 프-등f 셔 。

(제조사) (inch) core sheath

Standard (WC) 0 ‘ 035 Stainl않S Stailess steel coil, Stainless steel Kinkable, movable coil

(B) 0.028 steel teflon painted

0.025

0.021

0.018

Protector plus 0.035 Nitinol Teflon Platinum, St Straight tip, sphincterotomy

(WC) compatible

Tracεr (WC) 0.035 Nitinol Teflon Platinum, St + A Hydrophilic tip, great access, sphincterotomy compatible

Zebra α1v) 0.035 Nitinol Teflon Platinum, St + A Spiral stripes, most stiff shaft, 0.025 sphincterotomy compatible

Jagwire α1v) 0.035 Nitinol Teflon十endoglide Tungsten + hydrophilic Spiral stripes, stiff shaft, 0.025 coatmg taper, St + A sphincterotomy compatible

Glidewire (κ1v) 0.035 Nitinol Hydrophilic coat Platinum + hydrophilic, Completely hydrophilic, 0.025 St+A stiff shaft

0.018

Pathfmder (MV) 0.018 Nitinol Endoglide Platinum + hydrophilic Stiff shaft

Terumo (T) 0.035 A Rotatable

Roadrunner (WC) 0.025 Nitinol Teflon Platinum, St + A Designed for difficult access

0.018

Geenen endotorque 0.035 Stair너ess Teflon Platinum, St + C Rotatable

steel

St: straight, C: curved, A: angled, WC: Wilson-Cook, MV: Microvasive, B: Bard, T: Terumo

에 거의 사용이 되지 않고 있으며 요사이 개발된 제품은 mner core가 nitinol로 되어 있고 outer sheath를

teflon_으-로 처리했으며， 0.035, 0 .025 , 0 .02 1 및 0 .018 인치의 굵기가 있으며 0.035 인치의 굵기를 가장 많

이 쓰고 있다- 립은 방사선비투과성 처리가 되어 있고 모양에 따라 곧은 형 (straight)과 굽은 형 (curved)

혹은 각도진 것(angled)이 있다(Fig. 6)(Table 2).

그 성질에 따라 유연한 것(flexible)과 강직한 것(stiff)으로 나누며 유연한 것은 처음 삽관을 유도할 때

나 협착부를 접근(access)할 때에 사용하며 강직한 것은 삽관 후에 다른 기구로 교환할 때나 ENBD나

스텐트를 삽관할 때에 사용한다. 대부분의 유도선은 외피가 친수성 처리 (hydrophilic)되어 있다 즉 물에

젖어 있을 때에 잘 미끄러지며 건조되어 있으면 오히려 도관 안에서 마찰이 생겨 도관과 붙어버리게

된다 따라서 도관을 증류수로 채우고 유도선은 증류수에 적신 거즈를 이용하여 젖게 만들면서 조작해

야 한다. 유도선은 재질에 따라 절연이 잘되는 것과 그렇지 못한 것이 있어서 절개도를 사용하기 위해

통전을 하려면 반드시 절연이 잘 되는 것을 골라야 한다.

2) 유도선의 조작: 모든 도관， 괄약근 절개도， 바스켓， 풍선도관， 세포질 솔은 유도선을 넣기 전에 반

드시 증류수나 식염수로 채우거나 조영제를 씻어내야 한다 유도선을 삽업하거나 유도선을 이용하여

기구를 교환할 경우에 시술자와 보조자는 호흡을 잘 맞추어야 하는 것이 매우 중요하다 간단한 용어

로 미 리 약속을 하여 서로 의사 교통을 하여야 한다 예를 들면 “ in", “ out" 혹은 “ push", “ pul1" 혹은 “넣

김 호각 ERCP for Nurses 101

고 “빼고” 등의 말을 미 리 약속하여 놓고 보조자는 반드시 시술자가 하는 말을 확인하는 의미에서 반

복해 주어야 한다 시술 중에는 내시경 모니터와 방사선 투시 모니터를 동시에 주시하면서 유도선의

립을 주시하고 있어야 한다， 특히 유도선을 이용하여 기구를 교환 시에는 유도선의 립이 환자의 담도

혹은 쉐관에서 일정한 위치에 유지될 수 있도록 시술자와 ‘push와 pull'의 균형을 잘 맞추어야 한다.

3) 유도선의 종류: 임상에서 주로 사용되고 있는 유도선은 Tracer@ (Wilson-Cook, USA), Protector@

(Wilson-Cook, USA) , Jagwire@ (Microvasive, USA), Zebra@ (Microvasive, USA) , Terumo@ (Terumo, Japan)

등이 있으며 특징은 Table 2와 같다.

Tracer@는 탑이 매우 부드럽고 젖었을 때에 쉽게 기구 안에서 진행시킬 수 있어서 담관， 쉐관 삽관에

가장 적당하며 됩이 담-쉐관에 손상을 주지 않으며 double 혹은 triple lumen의 기구에서도 쉽게 사용할

수 있으나 눈금표시가 없고 강직도가 냥고 쉽게 변형이 되는 단점이 있다 Protector@는 절연이 잘 되어

있으며 탑이 곧게되어 있어서 직선으로 진행할 때 좋으나 눈금표시가 없고 쉽게 변형이 되며 표면이

마찰이 있는 편이다. Zebra@는 형상기억합금으로 되어 있어서 매우 강직성이 높으며 표면의 teflon 막이

마찰저항을 적게 만들어 주며 나선형 무늬가 있어서 유도선의 움직임을 내시경으로 쉽게 관찰 할 수

있어서 방사선 투시량을 줄일 수 있다. 강직성이 뛰어나고 마찰 저항이 적으며 쉽게 꺾이지 않는 장점

때문에 ERBD 삽관， 각종 스텐트 삽입， 세포진 솔질 등에 적당하나 삽관 유도 시에는 담-쉐관이 손상을

주기 쉽다. Terumo@는 유도선 전체가 친수성 코팅이 되어 있어서 젖으면 매우 미끄러워 협착부위에 삽

입이 용이하며 간내담관 삽관시 방향전환이 용이하다. 강직성이 약하며 친수성 막이 쉽게 파괴되는 경

향이 있어서 재소독하여 사용하기가 어렵다. Jagwire@는 원위부 5 -7cm는 친수성 코탱이 되어 있고 나

머지 부위는 teflon 막으로 되어 있어서 립은 Tracer@, 몸체는 Zebra@의 장점을 합한 특성이 있으나

Zebra@보다는 강직성이 조금 약하다. 역시 나선형 무늬가 있어서 유도선의 움직임을 내시경으로 쉽게

관찰 할 수 있어서 방사선 투시량을 줄일 수 있다 유두부 괄약근 절개술 시에는 코팅처리가 되어 있지

않으면 통전 시 전류가 유도선을 따라 흐르기 때문에 teflon 코팅이 되어 있는 유도선인 Tracer@,

Protector@, Jagwire@, Zebra@ 등을 사용하여 야 한다.

유도선은 재사용 시에는 셰척 후에 표면의 막이 벗겨지지 않았는지 자세히 살펴야 하며 겪어져서 각

이 진 경우는 기구 안에서 움직이지 않게 된다

3. 유두괄약근 절개도(Papillotome)

현재 절개도는 용도에 따라 많은 종류가 개발되어 있으며 선단의 모양， nose의 유무， 노출 전극의 길

이에 따라 분류할 수 있다 선단의 모양에 따라 당김형 (p비1 type) , 미는형 (push type) , 침형 (needle knife)

이 있다.

당김형이 일반적으로 사용하는 것이며 노출전극의 길이는 25, 30 mrn가 많이 쓰인다. 절개도의 철사

는 내시경에서 유두부로 빼어 낼 때에 절개도의 약간 좌측에 위치하는 것이 이상적이기 때문에 시술

전에 오른손 엄지와 집게로 절개도의 절개부위 중간을 단단히 잡고 왼손 엄지와 집게로 절개도 립을

시계방향 즉 내전방향(pronation)으로 비틀어 사용하면 절개 시에 각도를 맞추기 쉽다(Fig. 7). 미는형 절

개도는 주로 Billroth 11형 위절제술을 받은 환자에서 유두부로의 접근이 거꾸로 이루어 질 때에 사용된

다. 침형절개도는 삽관이 어려울 때에 팽대부(ampulla)의 지붕을 절개하는 예비절개(precut papillotomy),

Billroth 11형 위절제술을 받은 환자， 쉐장 가성낭종(pseudocyst)의 배액술 등에서 사용된다.

유두괄약근 절개도는 재사용 시에 노출전극에 조직에 들러붙어 있거나 검게 변해 있으면 통전이 되

지 않아 사용에 어려움을 겪게 된다 그러므로 소독 전에 노출전극을 손상되지 않게 주의하면서 충분

102 2002년도 대한쉐담도연구회 연수강좌

Fig. 7. Making papillotome easily accessible

히 깨끗하게 하여야 한다.

4. Cytology slide preparation

악성 종양에 의한 협착과 염증에 의한 협착의 구별을 위해서는 CT나 ERCP의 방사선 영상진단을 통

해서도 가능할 때가 있지만 확진을 위해서는 솔질세포진 검사(brush cytology)를 이용하여 세포검사를

하는 것이다. 솔질세포진 검사를 위해서는 미리 솔을 점검해 놓아야 하며 유리슬라이드 10장 정도，

50% 알코올이 담긴 이송용 통(coplin jar)이 준비되어 있어야 한다. 솔질 세포진을 위한 솔을 Zebra@와

같은 강직성이 좋고 마찰저항이 적은 0.035 인치 유도선을 통하여 협착부 아래부위까지 접근시키고， 협

착 부위에서 솔을 열어서 10회 정도 ‘ to-and-fro ’ 동작을 하여 세포를 채취하고 솔을 후퇴시켜서 바깥으

로 빼낸다. 세포는 외부에서 시간이 경과하면 건조해 버리고 건조되고 나서 고정 염색 과정을 거치면

핵과 세포질 형태의 변화가 와서 판독이 어렵게 되어 세포진 검사의 성적이 떨어지게 된다. 따라서 세

포가 채취된 솔을 빨리 유리슬라이드에 앓게 도말을 하고 바로 알코올액에 넣어야 한다. 가장 좋은 방

법으로는 병리기사가 ERCP 방에 대기하면서 슬라이드를 확인하여 세포가 충분히 나오지 않았으면 다

시 솔질을 하는 것이다 악성협착에서 솔질세포진검사의 정확도는 50 - 75% 정도이다 4

내시경 간호사의 방사선 안정성(Radiation Safety to Nurses)

1. 방사선 물리(Physics)

1) 용어의 정의: ERCP는 담도와 쉐관을 관찰하기 위해 내시경과 방사선학적 기술을 병용하는 침습적

검사법으로 ERCP에 참여하는 의사， 간호사 및 보조자는 방사선에 필연적으로 노출이 된다. 방사선에

허용량 이상으로 노출이 되는 경우 가능한 후유증으로 백내장， 각종 장기의 암， 생식선의 유전적 이상

에 의한 기형아 출산 등이 있을 수 있다， 그러나 무작정 두려워할 것이 아니라 방사선은 어떤 것이고

어느 정도의 피폭량은 안전한지， 방사선 피폭을 줄일 수 있는 방법은 어떠한 지를 알아둘 필요가 있다.

ERCP 중에 사용되는 방사선은 일반 x-선으로 x-선 에너지는 인체에 일부 흡수되고 일부는 통과하게

김호각 ERCP for Nurses 103

Table 3. 방사선 단위

단 위

선 량 전환 계수 종래의 단위 국제 단위

노출선 량(Arnount of exposure) 선량(Dose)

Roentgen (R) Coulombjkilogram (Cjkg) 1 R=2.6 x lO - 4 Cjkg

선당량(Dose equivalent) 방사능(Activity)

피폭구분

유효선량한도 체부

등가선량한도 수정체 피브 소 ，，~ .. , ,-, E

Rad Gray (Gy) Rem Sieven (Sv) Curie (Ci) Becquerel (Bq)

Table 4. 과학기술부 고시 방사선 선량한도

종사자

연간 50 mSv를 념지 않는 한도에서 5년간 100 mSv 이하

연간 150 mSv 연간 500 mSv

1 Gy=100 rad 1 Sv=100 rem 1 Ci=3.7 X 1010 Bq

수시 출입자

연간 12 mSv를 넘지 않는 한도에서 5년간 50 mSv 이하

되며 생물학적 효과의 차이를 고려한 인체에 흡수된 방사선량은 rem (roentgen equivalent man)으로 표시

하며 100 rem은 1 Sv (Sievert)에 해당한다(Table 4)

2) 조직에 대한 방사선의 효과: x-선이 조직에 흉수되면 세포의 DNA에 돌연변이를 일으켜 조칙을

손상시키는데 특히 유전자 분열이 활발한 혈구세포， 분비세포 및 생식선 세포가 영향을 많이 받는다.

생식선 NDA에 손상을 미치는 방사선 효과는 수직적으로 전파되어 태아에 영향을 미칠 수 있다. 방사

선에 노출 시 인체세포에 미치는 다른 영향은 암을 일으키는 것이다 노출된 방사선의 양과 관계가 있

는데 백혈병， 임파암， 유방암， 폐암， 소화기암 등을 포함해서 대부분의 암과 관련이 있다

3) 방사선 피혹의 측정과 허용치. 개인의 누적 방사선을 측정하는 가장 일반적인 방법은 film badge를

사용하는 방법이다 투시조영슐(f1uoroscopy)과 관련이 있는 내시경실 종사자는 film badge를 착용하는

게 좋으며 납 앞치마 밖에 부착하고 매달 피폭량을 측정하고 교환해야한다. 피폭량은 mrem (=0.001

rem)으로 보고된다.

방사선에 대한 보호에 관한 국제위원회는 직업적 노출이 매년 50 mSv (=5,000 mrem)을 초과해서는

안되며 ， 연속된 몇 년에 걸친 평균량이 매년 10 mSv (=1 rem)을 초과해서는 안 된다고 추천하고 있다

우리나라에서는 과학기술부 고시로 “방사선량 등을 정하는 기준”에 정해져 있으며 체부는 연간 50

mSv , 수정체는 150 mSv, 피부는 500 mSv를 초과해서는 안되며 체부는 연속해서 5년 간 매년 20 mSv를

초과해서는 안 된다고 되어 있다(Table 4).

2. ERCP 간호사의 방사선 피 폭(Radiation exposure to nurses)

방사선을 이용하는 모든 검사자의 피폭량은 (1) x-선 투브와 검사자와의 거리의 제곱에 반비례하고，

(2) x-선을 조사하는 시간과 양에 비례하며， (3) 검사자의 몸에 두르는 보호대와 x-선 투브에 설치하는

104 2002년도 대한쉐담도연구회 연수강좌

차폐에 의해 결정된다.

최근의 연구에서 간호사는 한 ERCP당 0 .56 mrem의 방사선에 노출되며7 이는 월 50예의 ERCP를 할

경우 연간 약 3.4 m Sv에 해당된다. ERCP 동안 의료종사자가 받는 방사선량에 대한 다른 연구에서 l개

월 간의 피폭량을 1년으로 추정한 결과 체부에 대해서는 1.2 mSv, 안구에 대해서는 38 .4 mSv 이하로8

과학기술부 고시 “방사선량 등을 정하는 기준"(Table 4)의 10분의 l 정도였다 이 수치는 납치마 밖의

노출양이며 납으로 된 앞치마 속의 골반에 film badge를 착용할 경우 10번의 치료용 ERCP 동안의

badge에서의 피폭은 주위환경 수준의 방사선까지 감소하였다 우리 병원의 방사선과 기사를 film badge

를 통해서 납 치마 밖에서 측정한 한달 피폭량은 10 mSv 정도였다.

즉 알맞은 보호대를 착용하고 시술에 참여하는 경우에 간호사의 피폭량은 매우 경미하며 체부나 골

반부의 허용량의 수십분의 일정도 밖에 되지 않아서 안심해도 된다，

3. 방사선 보호(Radiation protection)

검사자가 최대한 방사선 피폭으로부터 보호되려면 우선 투시조영 (fluoroscopy) 시간을 가능하면 최소

화하고 순간 촬영 x-선(spot radiography)을 최대한 줄여야 한다. 즉 투시영상보다는 내시경 영상을 관찰

하면서 시술을 진행하고 고화질의 디지털 영상을 사용하여 영상을 되풀이하여 볼 수 있게 하고， 내시

경팀의 경험을 축적하는 것이 피폭량을 줄이는 방법이 된다 10

일반적으로 투시조영은 관전류가 낮아 한번의 순간 촬영 x-선은 약 30초간의 투시조영에 해당한다.

시술 중 x-선 촬영을 하는 순간은 x-선 튜브에셔 한 발작 물러서며 보호용 앞치마가 튜브쪽을 향하게

한다.

투시조영실의 모든 종사자는 편안하고 잘 맞는 보호용 앞치마를 업어야 하며 갑상선 보호대와 납으

로 된 안경은 환자와 가장 밀접해 있는 종사자는 착용하는 것이 바람직하다， 시술 중에 뒤로 돌아설 수

가 있기 때문에 앞치마는 반드시 몸체를 한번 돌릴 수 있는 가운이나 치마형태가 좋다. x-선 튜브 주위

의 납 커튼이나 보호막은 방사선 피폭량을 10분의 1로 줄일 수 있는 아주 효과적인 방법이며7 가능하면

설치하는 것이 좋다(Fig. 3). 가임기의 여성 종사자는 방사선에 대한 태아 피폭의 잠재적 위험성을 알고

있어야 하며， 엄신동안에는 방사선과 관련된 시술을 회피할 선택권이 있어야 한다. 그러나 좋은 안전장

치와 차페로 시술 동안의 태아에 대한 방사선 피폭량은 아주 소량으로 줄일 수 있다.

ERCP 시술자는 방사선을 보호할 수 있는 보호막， 보호용 납치마 등의 안전장치를 갖추면 방사선에

대한 보호에 관한 국제위원회가 정하는 범위의 수십 분의 일로 노출 방사선량을 줄일 수 있으며 체부

나 생식선에 영향 없이 안전하게 시술을 행할 수 있다

요 약

ERCP의 진단적， 치료적 여러 가지 시술에 대한 적응증과， ERCP 시술 중에 필요한 여러 가지 간호관

리， 각종 악세사리의 취급법을 알아보았고， 방사선을 이용하는 ERCP의 특성상 노출될 수 있는 방사선

의 안정성과 그 피폭을 경감시킬 수 있는 방법을 알아보았다.

ERCP에 참여하는 간호사는 ERCP 시술의 목적과 과정을 정확히 이해하고 참여하는 것이 바람직하

며， ERCP 중에 사용하는 기구에 관한 종류와 그 특성을 숙지하고 취급하면 시술이 보다 원촬해지며，

ERCP 시술 중의 x-선에 대한 적당한 방어책을 갖추고 시술에 참여하면 노출 방사선에 의한 손상 없이

안전하게 시술을 행할 수 있다

킴호각 ERCP for Nurses 105

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