Épreuve d’effort électrocardiographique - Coeur Et...
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Épreuve d’effortélectrocardiographique
J. Valty
• Diagnostic des coronaropathies.• Pronostic après infarctus du myocarde.• Indications particulières.• Risques de l’épreuve d’effort ?
Déroulement d’une crise d’angine de poitrine : - sous-décalage de plus de 1 mm, - rectiligne, horizontal (ou descendant), - cassure avec l’onde T
2 – Épreuve d’effort négative implique 2 critères :
• Fréquence cardiaque atteignant la fréquence maximale théorique (220–âge) ou presque : (220 – âge) – 10%.
• Sans positivité électrocardiographique (décalage significatif du segment ST ou apparition d’un bloc de branche gauche…)
3 - Que penser de ce compte rendu de test d’effort ?
… En conclusion, épreuve légèrement sous-maximale (84% de la FMT), n’ayant pas déclenché de douleur suspecte, sans décalage significatif du segment ST. Dans ces limites l’épreuve n’est pas positive.
Épreuve d’effort non-valide
• Fréquence cardiaque maximale inférieure à (220–l’âge) –10%.
• Sans signe de positivité significatif électrocardiographique.
• Quel que soit le motif de l’arrêt : fatigue des jambes, essoufflement, palpitations, malaise… ou méconnaissance du vélo.
• Refaire une épreuve d’effort ?
Reprendre l’interrogatoire : angor Signes classiques de l’angine de poitrine :
« Douleur rétrosternale en barre, irradiant au bras gauche, angoissante, constrictive, survenant à l’effort et entraînant l’arrêt. »
3 critères valides : la douleur est antérieure• transversale (avec ou sans irradiations),• survient pendant l’effort (marche), • et cède vite (1/2 à 5 mn) au ralentissement,
à l’arrêt, (ou après trinitrine).
0102030405060708090
100
35 45 55 65 ans
Probabilité clinique (a priori) de lésion coronairechez l’homme, selon l’âge et la douleur
Probabilité de coronaropathie d’après Diamond et Forrester
douleur atypique (2 critères)
angor (3 critères)
douleur non-angineuse (1 critère)
0102030405060708090
100
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
Apport diagnostique de l’épreuve d’effort devant une douleur atypique (2 critères)
Probabilité de coronaropathie après l’épreuve d’effort (Th. de Bayes)
ST = 0mm
ST = -1mm
homme de 57 ans
femme de 55 ans
Probabilité diagnostique clinique (a priori)
Recours à d’autres examens :• Scintigraphie d’effort (défaut de perfusion
localisé)• Échographie d’effort (défaut localisé de
contractilité) meilleur que l’échographie de stress (accélération du cœur par une drogue)
• Coronarographie d’emblée, selon les cas. Parfois précédée d’une TDM.
Épreuve d’interprétation difficile• Critères « limites » : sous décalage de ST
peu inférieur à 1mm, pente ascendante, fréquence maximale presque atteinte.
Épreuve « maquillée » par un traitement (bêtabloquant, digitalique…).
ECG anormal à l’état basal : bloc de branche gauche, Wolff-Parkinson-White, hypertrophie ventriculaire gauche…
Difficulté liée au tracé de baseCritères « limites » : sous décalage de ST peu inférieur à 1mm, pente ascendante, fréquence maximale presque atteinte.
• Épreuve « maquillée » par un traitement (bêtabloquant, digitalique…).
• ECG anormal à l’état basal : bloc de branche gauche, Wolff-Parkinson-White, hypertrophie ventriculaire gauche…
Épreuve d’effort après infarctus1 – phase initiale : stade aigu
• Épreuve d’effort précoce (après J. 5) • presque systématique (sauf complication)• submaximale (limitée à 70% de la FMT)• guide la réadaptation (dépistage des
contre-indications ou précautions… )• et dépistages de zones ischémiques
méconnues.
2 - À la reprise après infarctus évaluation de l’activité physique permise
• L’épreuve d’effort est justifiée avant la reprise (surtout si activité physique)
• Réalisée dans les conditions normales d’activité : sous traitement (bêtabloquant).
• Elle évalue la fréquence maximale réelle et le niveau d’effort (watts) atteints par le patient, sans anomalie clinique ni signe électrocardiographique d’ischémie.
Reprise post-infarctusutilisation de l’épreuve d’effort
Épreuve d’effort effectuée sous traitement.• La fréquence cardiaque et le niveau
d’effort (watts) atteints par le patient lors de l’épreuve d’effort…
• sont comparés aux mesures au cours du travail (fréquencemétrie, pénibilité du poste).
Au cours de son travail la fréquence cardiaque est de 90/min, soit 43% de sa capacité maximale (116 par min) sans signe de positivité : reprise autorisée au même poste. (Pr. Chamoux)
basal
trav.
maximal
Le risque de l’épreuve d’effort est modéré (< 3/10.000) mais non nul si l’on respecte les contre indications :
• syndrome coronaire aigu, • rétrécissement aortique serré et CMO,• dissection aortique, • arythmie grave, • myopéricardite aiguë, • embolie pulmonaire…
Arrêt de l’épreuve d’effort impératif si surviennent :
• Défaut technique de surveillance (ECG).• Baisse (ou plafonnement) de la pression
artérielle et/ou de la fréquence cardiaque (IVG aiguë).
• Hypertension majeure (surtout si elle s’accompagne de céphalées).
Critères d’arrêt de l’épreuve
Défaut de surveillance (ECG).Pression artérielle anormale.
• Trouble rythmique ou conductif (surtout extrasystoles ventriculaires d’effort).
• Malaise progressif (sueurs froides…).
Indications médicalement discutables • Professions à risque : pilote, conducteur
d’engins, poste de sécurité…(légalité) • Systématique (embauche) : non pertinent
car l’épreuve a une très faible valeur prédictive chez un sujet asymptomatique et sans facteur de risque majeur.
• Reprise d’activité physique importante (sportive) après 40 ans : non systématique (ne dispense pas de l’examen clinique et de conseils comportementaux…)
Un exercice «bon pour le cœur»fait travailler lesles jambes, donc…
normalement
la marche,le vélo, le roller…
Indications non-coronaires• Évaluation de la capacité fonctionnelle :
insuffisance cardiaque (échanges gazeux) Expertise d’incapacité cardio-respiratoire.
• Dépistage de troubles n’apparaissant qu’à l’effort : symptômes tels que palpitations, vertiges, malaises… suggestifs de troubles rythmiques ou conductifs d’effort. ou hypertension à pression normale au repos.
Hypertension d’effort
mm Hg H 53 ans = FMT 167/min - 182 cm / 85 kg
020406080
100120140160180200220240260280
Repos 40 80 120 160 200W
FC
PAS
PAD
Conclusion : l’épreuve d’effort..• reste un argument diagnostique important
dans la maladie coronaire, mais doit être interprétée en fonction de la clinique.
• fournit des informations pronostiques difficilement remplaçables, notamment après un infarctus.
• est à faible coût, faible risque, • repose sur des règles d’interprétation
simples, utilisables par chacun (à partir d’ECG, FC, PA et charge de travail).
Relations linéaires entre
• L’intensité de l’effort (watts)• la consommation en oxygène (ml/kg/min)• la fréquence cardiaque• les pressions artérielles (systolique et
diastolique)• jusqu’au seuil anaérobique (où la VO2 max
se stabilise, tandis que la production de CO2 continue à augmenter).
Fréquence cardiaque selon la charge d’effort
83 hommes
123 femmes
****************
Travail en Watts
FC
05
10152025303540
75 100 125 150 175 200 W
Consommation d’oxygène (ml/kg/min)et METS en fonction de l’effort
METSx2
VO2
Protocoles et équivalencesMets Watts
157
8,511
repos75
100150200
Paliers de 2 ou 3 minutessur cycloergomètre ou tapis roulant à pente variable.
Anxiété et coronarographie
% Kalor - Am J Medicine 1988
05
1015202530354045
panique dépress. phobies
libressténose
Troubles «psycho»-somatiques(liés aux émotions excessives)
• Palpitations, douleurs thoraciques (cœur)• Soif d’air, oppression (poumon)• Tête vide, impression de mourir (cerveau)• Douleurs : du dos, maux de tête (osteo.)• Nausées, douleurs abdominales (digestif)• Troubles cutanés (rougeur, eczéma...)• Insomnies, fatigue, défaut d’attention...
(état général).
Manifestations somatiqueset Hospital Anxiety Depression scale
nombre de signes AFMEC.
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Non anxieux Tendance anx. Anxiété définie
Interprétation de l’épreuve• Si la prévalence est élevée et l’épreuve
positive l’angor est presque affirmé. L’absence de douleur n’exclut pas le dg (ischémie silencieuse).
• Si la prévalence est faible et l’épreuve négative le diagnostic est presque exclu. Un test positif justifie un autre examen.
• Chez les sujets à prévalence moyenne, le test ne permet aucune conclusion utile. D’autres examens sont nécessaires.
Conditions exigées• Électrocardiographe 12 pistes avec
moyennage et écran de surveillance visuelle.
• Appareil de mesure de la pression artérielle (à la fin de chaque palier).
• Chariot de réanimation avec défibrillateur contrôlé.
• Présence permanente d’un cardiologue et d’une infirmière formée à la réanimation.