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CONCEPTO DE EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC) es una enfermedad respiratoria carac-terizada, esencialmente, por una limitación cró-nica al flujo aéreo que no es totalmente rever-sible y que se asocia con una respuestainflamatoria anormal de los pulmones, princi-palmente al humo de tabaco.

Se suele manifestar en forma de disnea quegeneralmente es progresiva; otro síntoma es latos crónica con o sin expectoración.

Se caracteriza también por la presencia deagudizaciones y por la frecuencia de comor-bilidades1.

La EPOC es una enfermedad muy heterogé-nea, crónica y progresiva. Su prevalencia enEspaña se estima que es del 10,2% en adul-tos de 40 a 80 años, con un alto grado de in-fradiagnóstico que llega a alcanzar el 73%2.

La EPOC es actualmente la cuarta causa demuerte en el mundo.

DIAGNÓSTICO DE LA EPOC

En el proceso diagnóstico de la EPOC vamosa seguir tres pasos1. En primer lugar debere-mos realizar el diagnóstico de la EPOC, segui-remos con la caracterización del fenotipo clí-nico y por último valoraremos la gravedad1.

Diagnóstico de la EPOC

Debemos considerar el diagnóstico de sos-pecha de EPOC en todas las personasadultas a partir de los 35 años con expo-sición a factores de riesgo (exposición ta-báquica ≥10 años/paquete) que presententos crónica con o sin expectoración o dis-nea (Figura 1).

EPOC

3

Dra. MARGARITA PINEL MONGEMédico de Familia. Miembro del Grupo de Trabajo de Respiratorio de SEMERGEN

Centro de Salud Gazalbide-Txagorritxu. Vitoria-Gasteiz

Dr. FRANCISCO JAVIER RUIZ MORUNOMédico de Familia. Miembro del Grupo de Trabajo de Respiratorio de SEMERGEN

Centro de Salud Fuensanta. Córdoba

Dr. JOSÉ ANTONIO QUINTANO JIMÉNEZMédico de Familia y Neumólogo.Coordinador del Grupo de Trabajo de Respiratorio de SEMERGENCentro de Salud Lucena 1. Córdoba

Coordinador

Autores

La clínica de la EPOC es inespecífica y su in-tensidad y progresión es muy variable en cadapaciente:

La disnea es el síntoma principal y el que ma-yor pérdida de calidad de vida va a producir.

La tos puede no tener relación con el gradode obstrucción.

La tos y expectoración suele preceder envarios años a la obstrucción bronquial.

Debido a su utilidad clínica, debemos valorarsiempre las características de la expectoración.

Espirometría forzada

La sospecha clínica se confirmará por mediode una espirometría forzada con prueba bron-codilatadora realizada en la fase estable de laenfermedad. Los objetivos de la espirome-tría en la evaluación inicial del paciente sonla confirmación diagnóstica y la evaluaciónde la gravedad.

El diagnóstico de EPOC se basa en la disminu-ción del flujo espiratorio que mediremos a travésdel volumen espiratorio forzado durante el pri-mer segundo y su cociente con la capacidadvital forzada (FEV1/FVC). Consideraremos quehay obstrucción al flujo aéreo si el cocienteFEV1/FVC posbroncodilatación es inferior a0,7. Hay que tener en cuenta que usando elcociente posbroncodilatación para el diagnósticode la EPOC podremos realizar un sobrediagnós-tico en edades avanzadas y un infradiagnósticoen edades jóvenes3; por ello la Guía Españolade la EPOC (GesEPOC) recomienda considerarel límite inferior de la normalidad (LIN).

Otras pruebas diagnósticas

Además de la espirometría podemos realizarotras pruebas diagnósticas:

Radiografía simple de tórax: presenta bajasensibilidad para el diagnóstico de EPOC4,no obstante se debe solicitar en la valoración

4

Figura 1. Algoritmo de diagnóstico de la EPOC

Paso 1 Diagnóstico de EPOC

Edad ≥ 35 años Tabaquismo(≥ 10 años/paquete)+ +

Sospecha clínica

Espirometría + PBD

EPOC

Diagnóstico diferencial

FEV1/FVC posbroncodilatación < 0,7(valorar LIN en > 70 años y < 50 años)

Tomado de Guía Española de la EPOC (GesEPOC)1. FEV1/FVC: cociente del volumen espiratorio forzado durante elprimer segundo entre la capacidad vital forzada; LIN: límite inferior de la normalidad; PBD: prueba broncodilatadora.

Síntomas

inicial para detectar complicaciones comoneumotórax, neumonía, neoplasias…

Tomografía computarizada (TC) de tórax:se recomienda realizarla en el segundoámbito asistencial en pacientes con feno-tipo agudizador para demostrar la presen-cia de bronquiectasias, así como su grave-dad y extensión en pacientes con fenotipoenfisema si se plantea algún tratamientoquirúrgico5.

Prueba de marcha de 6 minutos: si-guiendo un protocolo estandarizado, el pa-ciente deberá recorrer la mayor distanciaposible durante 6 minutos en terreno llano6.

Pulsioximetría: nos resultará útil para valorarsospecha de hipoxemia.

Análisis de sangre: se determinará la con-centración plasmática de alfa-1-antitripsina,en al menos una ocasión, en todo pacientecon EPOC7.

Debido al elevado índice de infradiagnós-tico es necesario adoptar una actitud pro-activa en la detección y diagnóstico tem-prano de la EPOC.

Estrategia de cribado en la EPOC

El cribado preferido sería el oportunista, estoes, cuando el paciente acude a consulta porotro motivo y aprovechamos la ocasión paradetectar riesgo de presentar la enfermedad8,9.Podemos utilizar cuestionarios y/o medidasobjetivas sencillas de la función pulmonar. En-tre los cuestionarios podemos utilizar elCOPD-PS que es el único validado en caste-llano10,11. Consta de 5 preguntas relativas a ladisnea, expectoración, limitación de activida-des, hábito de fumar y edad (Figura 2). Lapuntuación es de 0 a 10 y el punto de cortepara la sospecha de EPOC es 5.

Uno de los aparatos sencillos más utilizadospara medir la función respiratoria es el Vitalo-graph–COPD-6, que determina el flujo espira-torio en los primeros 6 segundos de la maniobraespiratoria forzada (FEV6) en lugar de la FVC11,12.

En esta forma de cribado únicamente se rea-lizaría espirometría confirmatoria en los casospositivos por cuestionario o por COPD-6.

Por consenso, GesEPOC establece que la espi-rometría de cribado debe realizarse en las per-sonas mayores de 35 años con historia acu-mulada de tabaquismo (≥10 años/paquete) ycon síntomas respiratorios1.

Caracterización fenotípica

La denominación de fenotipo se utiliza parareferirse a formas clínicas de los pacientes conEPOC13. La clasificación por fenotipos nos va apermitir un tratamiento más personalizado delos pacientes. GesEPOC define 4 tipos de fe-notipos con características clínicas, pronós-ticas y de respuesta al tratamiento diferentes:1) agudizador; 2) mixto EPOC-asma; 3) enfi-sema y 4) bronquitis crónica14,15.

Los fenotipos mixto, enfisema y bronquitiscrónica son excluyentes. El fenotipo agudizador

EPOC

5

El 73% de los pacientes con EPOCestán sin diagnosticar

La espirometría de cribado debe re-alizarse en las personas mayores de35 años con historia acumulada detabaquismo (≥10 años/paquete) ycon síntomas respiratorios1.

6

coexiste con los tres fenotipos anteriores for-mando 4 combinaciones fenotípicas con tra-tamiento diferenciado (Figura 3):

Tipo A: EPOC no agudizador con enfisema

o bronquitis crónica

Tipo B: EPOC mixto con asma, tenga o no

agudizaciones

Tipo C: EPOC agudizador con enfisema

Tipo D: EPOC agudizador con bronquitiscrónica

Tipo A: EPOC no agudizadorcon enfisema o bronquitis crónica

Se caracteriza por presentar como máximouna agudización al año. Es un paciente que

Figura 2. Cuestionario de detección de casos de EPOC COPD-PS

En esta encuesta se le hacen preguntas sobre usted, su respiración y su capacidad pararealizar algunas actividades. Para contestar la encuesta, marque con una X la casilla que describamejor su respuesta a cada una de las preguntas que se muestran a continuación

1. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántas veces sintió que le faltaba el aliento?

2. ¿Alguna vez expulsa algo al toser, como mucosidad o flema?

3. Durante el último año ¿ha reducido sus actividades cotidianas debido a sus problemas respiratorios?

4. ¿Ha fumado al menos 100 cigarrillos en TODA SU VIDA?

5. ¿Cuántos años tiene?

Sume la puntuación de cada una de sus respuestas (anotando, a continuación, el número que figura al ladode cada una de ellas) y anote el resultado total.

Nunca

0

Pocas veces

0Algunas veces

1

La mayoría de las veces

2

Todo el tiempo

2

No, nunca

0

Solo con resfriadoso infecciones delpecho ocasionales

0 1 1 2

Sí, algunosdías del mes

Sí, casi todos losdías de la semana Sí, todos los días

No, en absoluto

0

Casi nada

0No estoy seguro/a

0

Sí

1

Sí, mucho

2

No

0Sí

2

No sé

0

De 35 a 49 años

0 1 2 2

De 60 a 69 añosDe 50 a 59 años De 70 en adelante

Si el resultado es igual o mayor de 4 es probable que tenga enfermedad pulmonar obstructivacrónica (EPOC). Consulte con su médico.

Si el resultado está entre 0 y 3 pero tiene problemas respiratorios, consulte con su médico.Tomado de GesEPOC1

Respuesta 1 Respuesta 2 Respuesta 3 Respuesta 4

+ + + +

Respuesta 5 Resultado total

=

va a presentar peculiaridades en el tratamiento.Los fármacos antiinflamatorios (corticoides in-halados y roflumilast) no están recomendadosen este tipo de pacientes. Además tiene me-nor riesgo de deterioro de la calidad de vida,de pérdida de función pulmonar o de morta-lidad que el agudizador.

Tipo B: EPOC mixto con asma,tenga o no agudizaciones frecuentes

Son pacientes con criterios diagnósticos deEPOC y características compatibles tambiéncon asma bronquial. Dentro de este grupotendremos pacientes asmáticos fumadoresque desarrollan obstrucción no completa-mente reversible y pacientes fumadores sinantecedentes de asma con patrón inflamatoriode predominio de eosinófilos y con aumentode reversibilidad al flujo aéreo.

El fenotipo B incluye tanto a pacientes agudi-zadores como a no agudizadores. Hay unoscriterios consensuados para clasificar a un pacientecon EPOC como fenotipo mixto16 (Tabla 1).

Tipo C: EPOC agudizador con enfisema

El enfisema se caracteriza por un aumento detamaño de los espacios aéreos situados másallá del bronquiolo terminal con destrucción delas paredes. Estos pacientes van a tener mayorriesgo de hospitalización y mortalidad.

En Atención Primaria el diagnóstico de en-fisema será clínico/funcional y radiológico.El paciente no tendrá expectoración crónica oserá escasa. Tendrá disnea de esfuerzo y há-bito enfisematoso que se define con bajo ín-dice de masa corporal (IMC), debilidad mus-cular, signos de atrapamiento aéreo en la

7

EPOC

Figura 3. Fenotipos clínicos de la EPOC según GesEPOC1

Fenotipoagudizador

(≥2 agudizaciones/año)

Fenotipono agudizador

(< 2 agudizaciones/año)

Fenotipoenfisema

Fenotipobronquitis crónica

Fenotipo mixtoEPOC-asma

(C) (D)

(A)

(B)

Criterios mayores Criterios menores

Prueba broncodilatadora muy positiva(incremento del FEV1 > 15% y > 400 ml) Cifras elevadas de inmunoglobulina E total

Eosinofilia en esputo Antecedentes personales de atopia

Antecedentes personales de asma Prueba broncodilatadora positiva en al menos dosocasiones (incremento del FEV1 >12% y > 200 ml)

Tabla 1. Criterios para establecer el diagnóstico de fenotipo mixto EPOC-asma en la EPOC16

FEV1: volumen espiratorio forzado durante el primer segundo

inspección o en la radiografía de tórax (au-mento del espacio aéreo retroesternal y apla-namiento diafragmático).

Para la confirmación en Atención Especializadase realizan pruebas funcionales y también TCcuando se piense en cirugía o el paciente pre-sente agudizaciones frecuentes, pero no serecomienda de forma habitual para diagnosti-car el enfisema.

Tipo D: EPOC agudizadorcon bronquitis crónica

Se caracteriza por la presencia de tos conexpectoración al menos 3 meses al añodurante 2 años consecutivos. Se reco-mienda realizar una TC para descartar la pre-sencia de bronquiectasias, ya que estas pre-cisarán un tratamiento específico5. Además,si se confirma la presencia de bronquiecta-

Figura 4. Algoritmo diagnóstico de los fenotipos clínicos de la EPOC

Anamnesis + Exploraciones complementarias iniciales

No Sí

¿FMEA? ¿FMEA?

Sí No

Fenotipo no agudizador,con enfisema obronquitis crónica

Fenotipo mixtoEPOC-Asma

(± agudizaciones)

¿Tos y expectoracióncrónica?

No Sí

¿Clínica y radiologíacompatibles con

enfisema?

Fenotipo agudizadorcon enfisema

Fenotipo agudizadorcon bronquitis

crónica

A

Espirometría + PBDRx tórax (PA y L)

Analítica

FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma; PBD: prueba broncodilatadora; L: lateral; PA: posteroanterior; Rx: radiografía.Tomado de Guía Española de la EPOC (GesEPOC)1

B C D

¿ ≥ 2 agudizaciones moderadas al año?

No

8

sias, se realizará un cultivo de esputo en faseestable para determinar si tiene infecciónbronquial crónica y requiere un tratamientoespecífico y especializado17.

Para identificar los 4 fenotipos debemosseguir los siguientes pasos (Figura 4):

¿Ha presentado el paciente 2 o más agu-dizaciones, al menos de moderada grave-dad (agudizaciones moderadas son lasque han requerido tratamiento con corti-coides sistémicos y/o antibióticos), el añoprevio separadas al menos por un mes?Si la respuesta es afirmativa clasificaremosal paciente como agudizador.

¿El paciente tiene características de fe-notipo mixto?

Para ello valoraremos si se cumplen los cri-terios de la tabla 1. Para clasificar al pacienteen el fenotipo mixto deberá cumplir al menosdos criterios mayores o un criterio mayor ydos menores16.

¿Tiene el paciente tos y expectoración almenos durante 3 meses al año en 2 añosconsecutivos? Si es así, clasificaremos alpaciente como bronquitis crónica.

¿Presenta el paciente características clí-nicas, radiológicas y/o funcionales de en-fisema pulmonar?

Si es así, estaremos entonces en el fenotipoenfisema. En el segundo nivel asistencialpara la confirmación de certeza se requierela demostración de atrapamiento aéreo odemostración del enfisema por TC o alte-ración significativa de la capacidad de difu-sión del monóxido de carbono corregidapor la hemoglobina.

Valoración de la gravedad

Para valorar la gravedad de la EPOC nos basa-remos en el índice BODE que va a medir elIMC (B de body mass index), FEV1 (O de air-flow obstruction), disnea (D) y capacidad deejercicio evaluada mediante la marcha de 6minutos (E)18. Se dará una puntuación que os-cila entre 0 y 10 puntos y esa puntuación seagrupa en cuatro cuartiles. Así tenemos, cuartil1: 0-2 puntos, cuartil 2: 3-4 puntos, cuartil 3:5-6 puntos y cuartil 4: 7-10 puntos (Tabla 2).

Para evaluar la disnea se recomienda usar laescala de disnea modificada del Medical Re-search Council (mMRC)19 que clasifica la dis-nea en 4 grados (Tabla 3).

En Atención Primaria puede ser más dificultosorealizar el test de la marcha de 6 minutos, porello se propone sustituir esta prueba por elnúmero de exacerbaciones (Ex), obteniéndoseasí el índice BODEx20.

Con este índice obtendremos una puntuaciónque oscila entre 0 y 9 puntos y se agrupa tam-

9

EPOC

La EPOC es una enfermedad muyheterogénea. La aproximación ba-sada en fenotipos clínicos implicaun abordaje más personalizado delpaciente con EPOC.

El término EPOC ha englobado atodo el espectro de pacientes conobstrucción no completamente re-versible al flujo aéreo y no se hantenido en cuenta las peculiaridadesde los pacientes a la hora de reco-mendar su tratamiento.

bién en 4 cuartiles. Tendremos, por tanto, cuartil1: 0-2 puntos, cuartil 2: 3-4 puntos, cuartil 3:5-6 puntos y cuartil 4: 7-9 puntos (Tabla 4).

Siguiendo el índice BODE, GesEPOC pro-pone una clasificación de gravedad en 5 ni-veles según los distintos cuartiles obtenidos(Figura 5): I (leve), II (moderada), III (grave),IV (muy grave) y V (final de vida).

Podremos utilizar el índice BODEx únicamentepara los niveles I y II. Por lo tanto, a todos lospacientes que tengan un BODEx igual o su-perior a los 5 puntos les realizaremos unBODE.

GesEPOC propone un quinto nivel de gravedadcon el cual identificaremos a los pacientes conelevado riesgo de muerte o de final de vida.

1 0

Tabla 3. Escala de disnea modificada del Medical Research Council (mMRC)19

Grado 0: ausencia de disnea al ejercicio intenso

Grado 1: disnea al andar de prisa en llano o al andar subiendo una pendiente pocopronunciada

Grado 2: la disnea produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la mismaedad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano a su propio paso

Grado 3: la disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 m o pocosminutos después de andar en llano

Grado 4: la disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse

Marcadores Puntuación

0 1 2 3

B IMC > 21 ≤ 21O FEV1 (%) ≥ 65 50-64 36-49 ≤ 35D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4

E 6 MM (m) ≥ 350 250-349 150-249 ≤ 149

IMC: índice de masa corporal; MRC: Medical Research Council; FEV1: volumen espiratorio forzado durante el primersegundo; 6MM: distancia recorrida en la prueba 6 minutos marcha. Tomado de Guía Española de la EPOC (GesEPOC)1

Tabla 2. Índice BODE

Marcadores Puntuación0 1 2 3

B IMC (kg/m2) > 21 ≤ 21O FEV1 (%) ≥ 65 50-64 36-49 ≤35D Disnea (mMRC) 0-1 2 3 4

Ex Exacerbacionesgraves 0 1-2 ≥ 3

FEV1: volumen espiratorio forzado durante el primer segundo; IMC: índice de masa corporal; mMRC: Medical ResearchCouncil modificada. Tomado de Guía Española de la EPOC (GesEPOC)1

Tabla 4. Índice BODEx

Una vez clasificado al paciente con EPOCsegún la gravedad, hay que registrar otrosparámetros que pueden modular la inten-sidad del tratamiento, como son la frecuen-cia e intensidad de las agudizaciones o eldeterioro de la calidad de vida relacionadacon la salud (CVRS).

Disponemos del cuestionario CAT (COPDAssessment Test)21,22 que va a cuantificar elimpacto de la EPOC sobre la CVRS.

Se trata de un cuestionario breve, sencillo yestandarizado desarrollado para su uso en lapráctica clínica habitual y que consta de 8 pre-guntas relativas a la tos, expectoración, opre-sión torácica, disnea, actividades domésticas,autoconfianza, sueño y energía (Figura 6).

Se obtiene una puntuación global entre 0 y40 puntos y se recomienda usar 10 comopunto de corte de gravedad para intensificarel tratamiento.

1 1

EPOC

Figura 5. Clasificación de la EPOC en niveles de gravedad

Valoración complementaria de gravedad clínica(valorar dentro de cada nivel de gravedad)

BODEx

0-2 3-4 ≥ 5

0-2 3-4 5-6 ≥ 7

≥ 3 hospit./año

Disnea 3-4/4

iActividad física

hDependencia

Insuficiencia respiratoria

Ileve

IIModerado

IIIGrave

IVMuy grave

VFinal de vida

1er nivel

20 nivel

Estadios

Bajo(≤ 10)

Moderado(11-20)

Alto(21-30)

Muy alto(31-40)Impacto CAT

Agudizaciones Valorar número y gravedad

BODE

CAT: COPD Assessment Test. Tomado de Guía Española de la EPOC (GesEPOC)1

AGUDIZACIÓN DE LA EPOC

La agudización o exacerbación se define comoun episodio agudo de inestabilidad clínica queacontece en el curso natural de la enfermedady se caracteriza por un empeoramiento man-

tenido de los síntomas respiratorios que vamás allá de sus variaciones diarias1.

Las agudizaciones ocasionan un deterioro de laCVRS, generan elevados costes, afectan a laprogresión multidimensional de la enfermedady aumentan el riesgo de muerte23,24.

COMORBILIDADES

Los pacientes con EPOC presentan un au-mento de enfermedades crónicas asociadas.Las causas son, entre otras, el tabaquismo, laedad avanzada y la inflamación sistémica.

Su presencia empeora el pronóstico de laEPOC y es una causa frecuente de mortalidaden esta población.

1 2

Figura 6. Cuestionario CAT

CAT (COPD Assessment Test) Día: ........./........./............

Ejemplo Estoy muy contento Estoy muy triste

No tengo flemas (mucosidad)en el pecho

Siempre estoy tosiendo

0 1 2 3 4 5Cuando subo una pendiente o untramo de escaleras, no me faltaaire

Cuando subo una pendiente oun tramo de escaleras, me faltaaire siempre

0 1 2 3 4 5

0 1 2 3 4 5x

0 1 2 3 4 5No me siento limitado para realizaractividades domésticas

Me siento muy limitado pararealizar actividades domésticas

Me siento seguro al salir de casa, apesar de la afección pulmonar quepadezco

No me siento nada seguro alsalir de casa, debido de laafección pulmonar que padezco

0 1 2 3 4 5

Duermo sin problemasTengo problemas para dormir debidoa la afección pulmonar que padezco

Este cuestionario les ayudará a usted y al profesional sanitario encargado de tratarle a medir el impacto quela EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) está teniendo en su bienestar y su vida diaria)

0 1 2 3 4 5

Tengo mucha energía No tengo ninguna energía0 1 2 3 4 5

Puntuación

0

0

0

0

0

0

0Puntos totales:

Nunca toso 0 1 2 3 4 5

Tengo el pecho completamentecargado de flema (mucosidad)

Tomado de Guía Española de la EPOC (GesEPOC)1

0

Hasta ahora la clasificación de gra-vedad de la EPOC se ha basado enel grado de limitación al flujo aéreo,evaluado a través del FEV1.

La clasificación actual de la gravedadde la EPOC se hace mediante escalasmultidimensionales como el BODE;en Atención Primaria con el BODEx.

Las comorbilidades más frecuentes son25:patología cardiovascular (cardiopatía isqué-mica, insuficiencia cardiaca o ictus), hiperten-

sión, diabetes mellitus, insuficiencia renal, os-teoporosis, ansiedad, depresión, deterioro cog-nitivo, anemia y el cáncer de pulmón.

1 3

EPOC

TRATAMIENTO DE LA EPOC

El tratamiento integral de la EPOC debe ir en-caminado a medidas que mejoren la supervi-vencia de los pacientes enfermos y medidasque eviten el deterioro de la función pulmonarcausado por las reagudizaciones, así como lamejora en la calidad de vida.

Por lo tanto, los objetivos generales del trata-miento de la EPOC deben reducir los síntomascrónicos de la enfermedad, disminuir la fre-cuencia y gravedad de las agudizaciones, ymejorar el pronóstico1,26.

Para ello existen medidas farmacológicas enel tratamiento de la fase estable como en lasagudizaciones, evaluación y tratamiento de lascomorbilidades, así como medidas no farma-cológicas o generales.

Abandono del hábito tabáquico

El tratamiento integral de la EPOC debe con-templar la intervención terapéutica sobre eltabaquismo como medida prioritaria. A su vezdebe incluir tanto el apoyo psicológico comoel tratamiento farmacológico.

El abandono del tabaco es la medida más efi-caz en la prevención de esta enfermedad y escoste-efectiva para el tratamiento de la EPOC(evidencia alta, recomendación fuerte a fa-vor), retrasa la pérdida de función pulmonar ymejora la supervivencia, incluso en la EPOCgrave27,28.

Tratamiento de la fase establede la enfermedad

Clásicamente la elección del tratamiento enfase estable se basaba exclusivamente, y deforma escalonada, en la gravedad de la obs-trucción al flujo aéreo.

En la actualidad las recomendaciones van en-caminadas a individualizarlo según las carac-terísticas clínicas del paciente, además delgrado de afectación de la función pulmonar.

Por esto, y siguiendo las recomendaciones deGesEPOC, el tratamiento de la fase establedebe basarse en el fenotipo clínico del pa-ciente y la intensidad del mismo se determi-nará por el nivel de gravedad (Tabla 5).

Sin embargo, dentro de un mismo nivelde gravedad existen otros parámetrosque pueden modular la intensidad deltratamiento, entre los que destacan la gra-vedad de los síntomas, la frecuencia eintensidad de las agudizaciones o el dete-rioro de la calidad de vida relacionada conla salud medida mediante el cuestionarioCAT21.

En la actualidad no existen umbrales de CATque permitan recomendar una modificaciónen la pauta terapéutica; la Guía GOLD 2011recomienda usar 10 unidades como punto decorte de gravedad para intensificar el trata-miento. En la guía GesEPOC se establecencuatro niveles de CAT para modificar el trata-miento junto al número de agudizaciones.

Tratamiento de la EPOC fenotipo A(no agudizador)

El tratamiento de estos pacientes consistirá enbroncodilatadores por vía inhalatoria. No ne-cesitando tratamiento antiinflamatorio.

Broncodilatadores de acción corta

SAMA (short-acting muscarinic antagonist):bromuro de ipratropio

SABA (short-acting b-agonist): salbutamoly terbutalina

Son el primer escalón terapéutico y ademásdeben usarse en estados de gravedad másavanzada para el control de síntomas, añadidosa otros tratamientos de base29.

Broncodilatadores de larga duración

LAMA (long-acting muscarinic antagonist):bromuro de tiotropio

LABA (long-acting beta-agonists): salme-terol, formoterol e indacaterol

1 4

Clásicamente el tratamiento de laEPOC se basaba exclusivamente y deforma escalonada en la gravedad dela obstrucción al flujo aéreo.

En la actualidad es un tratamientopersonalizado basado en el fenotipoclínico.

Tabla 5. Tratamiento farmacológico de la EPOC según fenotipos y niveles de gravedad

A-I A-II A-III A-IV

LAMA o LABASABA o SAMA

LABA o LAMALABA + LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA

+ Teofilinas

B-I B-II B-III B-IV

LABA + CI LABA + CI LABA + LAMA + CILABA + LAMA + CI

Valorar añadir teofilinaValorar añadir IPE4

C-I C-II C-III C-IV

LAMA o LABA(LABA o LAMA) + CILABA + LAMALABA o LAMA

LABA + LAMA + CI LABA + LAMA + CIValorar añadir teofilina

D-I D-II D-III D-IV

LAMA o LABA

(LABA o LAMA) +(CI o IPE4)LABA + LAMALABA o LAMA

LABA + LAMA +(CI o IPE4)

(LABA o LAMA) +CI + IPE4

Valorar añadir carbocisteína

LAMA + LABA + (CI o IPE4)LAMA + LABA + CI + IPE4Valorar añadir carbocisteínaValorar añadir teofilina

Valorar añadir antibióticos

No agudizadorcon enfisema obronquitis crónica

A

MixtoEPOC-asma

(± agudizaciones)

B

Agudizadorcon enfisema

C

Agudizadorcon bronquitis

crónica

D

I (Leve) II (Moderado) III (Grave) IV (Muy grave)

Fenotipo Nivel de gravedad de GesEPOC

CI: corticoides inhalados; LABA: beta-2-adrenérgicos de larga duración; LAMA: antimuscarínicos de larga duración;IPE4: inhibidor de la fosfodiesterasa 4; SABA: beta-2-adrenérgicos de corta duración; SAMA: antimuscarínicos de cortaduración. Tomado de Guía Española de la EPOC (GesEPOC)1

Toda la evidencia utilizada enGesEPOC para recomendar unLAMA ha sido, exclusivamente, laexistente con tiotropio.

1 5

EPOC

Figura 7. Esquema de tratamiento del fenotipo no agudizador (A)

Abandono tabaco

Actividad física regular Vacunación BDAC a

demanda Comorbilidad

Fenotipo mixtoEPOC-asma

(± agudizaciones)

Fenotipo agudizadortipo enfisema

Fenotipo agudizador tipobronquitis crónica

I

II

III

IV

LAMA o LABA

LAMA + LABA

LABA + LAMA + Teofilina

Síntom

as y/o CAT

Fenotipo enfisema obronquitis crónica, no

agudizador

A

Deben usarse ante la presencia de síntomaspermanentes (nivel de gravedad I); reducen elnúmero de agudizaciones30 (estudio UPLIFT) ymejoran la calidad de vida y la función pulmonar(entre un 10% y un 18% del FEV1) (evidenciaalta, recomendación fuerte a favor) (Figura 7).

No existen diferencias entre un grupo y otro enla prevención de reagudizaciones, aunque enpacientes con FEV1 ≤ 40% el tiotropio fue máseficaz en la reducción de agudizaciones31. Noexisten estudios comparativos entre tiotropio eindacaterol en la prevención de agudizaciones.

La asociación de LAMA y LABA ha demos-trado un beneficio adicional en la mejora desíntomas y disminución de medicación derescate. Se considera el tratamiento de se-gundo escalón terapéutico32,33 (nivel de gra-vedad II o III) (evidencia alta, recomendaciónfuerte a favor).

Las teofilinas son fármacos de limitada efi-cacia y de estrecho margen terapéutico querelegan su uso a pacientes graves34 (nivelde gravedad IV).

Tratamiento de la EPOC fenotipo B(mixto, EPOC-asma)

Al ser pacientes que comparten característi-cas clínicas e inflamatorias con el asma, tie-nen una buena respuesta clínica y espiro-métrica a corticoides inhalados (CI), porello su uso asociados a broncodilatadoreses de primera línea (nivel de gravedad I oII), ya que mejoran los síntomas, la funciónpulmonar y previenen las reagudizaciones35

(Figura 8).

La triple terapia CI/LABA más LAMA debeusarse en casos de mayor gravedad (nivelde gravedad III y IV), donde ha demostradosu eficacia36.

La teofilina se pueden añadir al tratamiento,o si existe tos y expectoración el roflumilast,en los casos más graves (nivel de gravedadIV). Se conoce la eficacia de ambos en elasma, aunque no hay estudios para la EPOCcon fenotipo mixto.

BDAC: broncodilatadores de acción corta; CAT: COPD Assessment Test; LABA: beta-2-adrenérgicos de larga duración;LAMA: antimuscarínicos de larga duración. Tomado de Guía Española de la EPOC (GesEPOC)1

Tratamiento de la EPOC fenotipo C(agudizador con enfisema)

Los broncodilatadores de larga duración,solos o combinados, son de primera línea parael tratamiento de estos pacientes desde lassituaciones menos graves (nivel de gravedadI y II) (Figura 9).

Los corticoides inhalados han demostradomejoría clínica y del número de agudizacionesen fases avanzadas de la enfermedad, no de-mostrando beneficio en cuanto a la mortalidad(nivel de gravedad III y IV). Estos siempre de-ben ir asociados a broncodilatadores, siendode gran importancia en pacientes agudizado-res36 (evidencia alta recomendación fuerte efavor). Algunos estudios también avalan su usoen pacientes menos graves, siempre con unbroncodilatador37 (LAMA o LABA). La evidenciadisponible es insuficiente para recomendar laopción LAMA/CI o LABA/CI frente a la doblebroncodilatación LAMA/LABA. La triple terapiaserá útil en pacientes graves (LAMA+LABA+CI).

Es recomendable buscar un equilibrio entreel beneficio de los CI y sus posibles efectosadversos como disfonía, aftas orales o mayorriesgo de neumonías (estudio TORCH).

No es recomendable el uso de la triple terapia(LAMA+LABA+CI) de forma sistemática a to-dos los pacientes con EPOC. Es una de lascausas más importantes del exceso de costeasociado al tratamiento de la EPOC.

Tratamiento de la EPOC fenotipo D(agudizador con bronquitis crónica)

El primer escalón terapéutico en estos pa-cientes reagudizadores son los broncodila-tadores de acción prolongada por su efica-cia en la reducción de las agudizaciones (nivelde gravedad I) (LAMA o LABA) (Figura 10).

En casos más graves (nivel de gravedad II)deberán usarse broncodilatadores asociados(LAMA + LABA) o podrán utilizarse solosjunto a un antiinflamatorio (CI).

1 6

Figura 8. Esquema de tratamiento del fenotipo mixto EPOC-asma (B)

Abandono tabaco

Actividad física regular Vacunación BDAC a

demanda Comorbilidad

Fenotipo enfisema obronquitis crónica, no

agudizador

Fenotipo agudizador tipo

enfisema

Fenotipoagudizador tipobronquitis crónica

LABA + CI

Fenotipo mixtoEPOC-asma

(±agudizaciones)

I

II

III

IV

LABA + LAMA + CI

Síntom

as, CAT y/o

agudizaciones

B

+

BDAC: broncodilatadores de acción corta; CAT: COPD Assessment Test; CI: corticoides inhalados; LABA: beta-2-adrenérgicosde larga duración; LAMA: antimuscarínicos de larga duración. Tomado de Guía Española de la EPOC (GesEPOC)1

1 7

EPOC

Figura 9. Esquema de tratamiento del fenotipo agudizador con enfisema (C)

Abandono tabaco

Actividad física regular Vacunación BDAC a

demanda Comorbilidad

Fenotipoagudizador tipobronquitis crónica

LAMA o LABA

Bronquiectasias No bronquiectasias

IBC No IBC

Antibiótico

Triple combinación

Síntom

as, CAT y/o

agudizaciones

Fenotipo agudizador tipo

enfisema

C

I

II

III

IV

Fenotipo enfisema o bronquitis crónica,no agudizador

Fenotipo mixtoEPOC-asma

(±agudizaciones)

+

Corticoides inhalados

+

Los inhibidores de la fosfodiesterasa 4(IPE4) (roflumilast) han demostrado pre-venir las reagudizaciones en pacientes enestadios graves de la enfermedad con tos yexpectoración crónica con agudizaciones fre-cuentes38 (nivel de gravedad III). Son an-tiinflamatorios orales que especialmenteconsiguen mejoras de la función pulmonarasociados a broncodilatadores de larga du-ración (LAMA+LABA+IPE4). No se reco-miendan asociados a las teofilinas.

Los corticoides inhalados son también útilesen el tratamiento de las fases graves en pa-cientes agudizadores. Su uso junto a roflumi-last ha demostrado ser seguro y de eficaciaclínica39.

Los mucolíticos han demostrado poca con-sistencia en el tratamiento de estos pacien-tes. La carbocisteína se puede emplearcomo tratamiento de segunda línea (nivelesde gravedad III y IV) en pacientes reagudi-zadores graves en fase estable, sobre todoen pacientes que por cualquier motivo notoman CI40.

El tratamiento con antibióticos en la fase es-table de la enfermedad tiene indicación enpacientes agudizadores frecuentes con nivelde gravedad IV y con alta probabilidad de serportadores de bronquiectasias; con ellos sepretende conseguir el control de la infecciónbronquial crónica41. En cualquier caso necesi-tarán estudio y seguimiento hospitalario.

BDAC: broncodilatadores de acción corta; CAT: COPD Assessment Test; IBC: infección bronquial crónica; LABA: beta-2-adrenérgicos de larga duración; LAMA: antimuscarínicos de larga duración. Tomado de Guía Española de la EPOC (GesEPOC)1

Figura 10. Esquema de tratamiento del fenotipo agudizador con bronquitis crónica (D)

Abandono tabaco

Actividad física regular Vacunación BDAC a

demanda Comorbilidad

Fenotipo enfisema o bronquitis crónica,no agudizador

Fenotipo mixtoEPOC-asma

(±agudizaciones)

Fenotipo agudizador tipo

enfisema

I

Fenotipoagudizador tipobronquitis crónica

LAMA o LABA

IPE4 Corticoidesinhaladoso

Bronquiectasias

IBC No IBC

Antibiótico

Triple combinación

Cuádruple combinación

Síntom

as, CAT y/o

agudizaciones

D

+ +

No bronquiectasias

+

II

III

IV

La base del tratamiento de la EPOCestable son los broncodilatadoresde larga duración (BDLD).

Los fármacos que se pueden añadira BDLD dependerán del fenotipo delpaciente.

El tratamiento del fenotipo no agu-dizador se basa en el uso de BDLDen combinación.

El tratamiento del fenotipo mixto sebasa en la utilización de BDLD com-binados con CI.

El tratamiento del fenotipo agudiza-dor con enfisema se basa en BDLD,a los que se pueden añadir CI y teo-filina según el nivel de gravedad.

El tratamiento del fenotipo agudiza-dor con bronquitis crónica se basaen los BDLD, a los que se puedeañadir CI o inhibidores de la fosfo-diesterasa 4.

BDAC: broncodilatadores de acción corta; CAT: COPD Assessment Test; IPE4: inhibidor de la fosfodiesterasa 4;IBC: infección bronquial crónica; LABA: beta-2-adrenérgicos de larga duración; LAMA: antimuscarínicos de larga duración.Tomado de Guía Española de la EPOC (GesEPOC)1

1 8

Consideraciones generales enel tratamiento de la fase estable

El tratamiento escalonado añadiendo fármacossegún progrese o aumente la gravedad estásuficientemente reconocido y establecido, perono existen evidencias suficientes para reco-mendar la reducción o la retirada. A este res-pecto, GesEPOC recomienda:

El tratamiento broncodilatador es base parael control de síntomas. Su reducción o retiradano es recomendable porque probablementeproduzca empeoramiento sintomático.

No se recomienda retirar el tratamiento conCI asociados a broncodilatadores en pacien-tes con fenotipo mixto.

En pacientes con fenotipo agudizador se puedeplantear la reducción de tratamiento en casode estabilidad. Se aconsejan reducciones a jui-cio clínico, siempre que al menos haya trans-currido un año sin reagudizaciones, y de losfármacos que presentan mayor probabilidadde efectos adversos o menor actividad.

En pacientes con nivel de gravedad I y II(excepto fenotipo mixto) y que sigan trata-miento con corticoides inhalados a dosis al-tas se debe plantear la reducción y retiradade los mismos. Esta retirada se realizará so-lamente en pacientes estables, sin reagudi-zaciones en el último año y fuera de lastemporadas invernales de mayor incidenciade reagudizaciones.

Intervenciones no farmacológicasen la fase estable de la enfermedad

La oxigenoterapia crónica domiciliaria(OCD) ha demostrado aumentar la supervi-vencia en los pacientes con EPOC en fase es-

table con insuficiencia respiratoria grave42. Tam-bién aumenta la calidad de vida, disminuyendolas reagudizaciones y hospitalizaciones.

Se recomienda una duración diaria de almenos 16-18h, con el objetivo de alcanzary mantener una PaO2 ≥ 60 mmHg o unasaturación de oxígeno (SpO2) ≥ 90% en si-tuación de reposo.

Es necesario reevaluar y confirmar la indica-ción de oxigenoterapia periódicamente, aligual que comprobar su cumplimiento, elcese del tabaquismo, la adherencia farma-cológica y la evaluación de comorbilidades.

La rehabilitación respiratoria debe serfundamental en el tratamiento integral delpaciente con EPOC. Ha demostrado mejo-rar el control de la disnea, la función pul-monar, la capacidad de esfuerzo, el bien-estar psíquico y, con ello, el rendimientofísico y la autonomía del paciente43. Un co-rrecto programa de rehabilitación debe con-templar entrenamiento físico, fisioterapia,educación, intervención nutricional y so-porte psicosocial.

La actividad física desciende en los pacien-tes con EPOC y esto contribuye a una mayorpérdida de la función pulmonar. La actividadfísica disminuye el riesgo de sufrir EPOC yevita el descenso de la función pulmonar44.

Tanto la malnutrición como la obesidadson aspectos importantes a tener en cuentaen pacientes con EPOC. La desnutricióntiene efectos negativos en la evolución dela enfermedad y se acompaña de mayormorbimortalidad. La obesidad limita la ca-pacidad de ejercicio, puede producir restric-ción respiratoria y agravar la disnea. Por todoesto, es importante el consejo dietético.

1 9

EPOC

Todos los pacientes con EPOC deben servacunados anualmente contra la gripe. To-dos los pacientes deben recibir la vacunaneumocócica (SEPAR-Semfyc 2010).

Tratamiento ambulatoriode las agudizaciones de la EPOC

En la aproximación diagnóstica ambulatoria deun paciente con probable agudización de EPOCse le deberá realizar una anamnesis adecuada,una exploración física, y es recomendable quese evalúe la saturación arterial de oxígeno me-diante pulsioximetría. La radiografía de tórax nose recomienda realizarla de rutina en medioambulatorio, salvo en caso de empeoramientoo sospecha de otras complicaciones.

Es muy importante describir la gravedad delepisodio de la que dependerá el tratamiento aseguir. GesEPOC propone una nueva clasifica-ción, que ha sido consensuada por un ampliogrupo de expertos (Tabla 6).

2 0

A todo paciente con EPOC se le deberecomendar la realización regular deejercicio.

Todos los pacientes con EPOC debenser vacunados anualmente contrala gripe.

Todos los pacientes deben recibir lavacuna neumocócica.

Tabla 6. Criterios para establecer la gravedad de la agudización

Agudización muy grave

(o amenaza vital)

Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios: Parada respiratoriaDisminución del nivel de conscienciaInestabilidad hemodinámicaAcidosis respiratoria grave (pH < 7,30)

Agudizacióngrave

Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios, y ninguno delos criterios de amenaza vital:Disnea 3-4 de la escala mMRCCianosis de nueva apariciónUtilización de musculatura accesoriaEdemas periféricos de nueva apariciónSpO2 < 90% o PaO2 < 60 mmHgPaCO2 > 45 mmHg (paciente sin hipercapnia previa)Acidosis respiratoria moderada (pH: 7,30–7,35)Comorbilidad significativa graveComplicaciones (arritmias graves, insuficiencia cardiaca, etc.)

Agudizaciónmoderada

Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios, y ninguno de losanteriores:FEV1 basal < 50%Comorbilidad cardiaca no graveHistoria de 2 o más agudizaciones en el último año

Agudizaciónleve No se debe cumplir ningún criterio previo

Tomado de GesEPOC1

2 1

EPOC

Figura 11. Tratamiento de la agudización de la EPOC

Valorar gravedad y etiología de la exacerbación

Leve Moderada Grave/muy grave

Optimizar comorbilidad Optimizar comorbilidad

No Sí

¿Esputo purulento?

Broncodilatador deacción corta

Adecuar tratamiento de base

No antibiótico Antibiótico

Revisión en 72 horas

Mejoría No mejoría

Corticoides

Esputopurulento

≥ 2 criterios Anthonisen

1 criterio Anthonisen

Antibiótico No antibiótico

Adecuar tratamiento de base

Mejoría

Remitir al hospital

No mejoría

Revisión en 72 horas

Broncodilatador de acción corta

Una vez valorado un paciente con agudizaciónde EPOC y conocida su situación de gravedad, se

instaurará tratamiento ambulatorio o se derivaráa Urgencias hospitalarias (Figura 11 y Tabla 7).

Tabla 7. Indicaciones de derivación hospitalaria en una agudización de EPOC

Agudización grave o muy grave

Fracaso terapéutico

EPOC graves con dos o más agudizaciones en el último año

Sospecha de otro diagnóstico: neumonía, neumotórax, insuficiencia cardiaca o embolismopulmonar

Escaso apoyo en domicilio

Deterioro del estado general

Tratamiento farmacológico dela agudización de EPOC

Las pautas e intensidad del tratamiento a se-guir deberán ser adecuadas a cada paciente,en función de la posible etiología de la agudi-zación y de su gravedad.

Los broncodilatadores de acción cortason los de elección en el tratamiento de laagudización45 (evidencia alta, recomenda-ción fuerte a favor), especialmente los ago-nistas beta-2 adrenérgicos (salbutamol yterbutalina). Si fuera necesario se puedeañadir anticolinérgicos de acción corta (ipra-tropio). Pueden utilizarse dispositivos pre-surizados con cámara de inhalación o ne-bulizadores. No existen diferencias entre eluso de unos u otros46 (Figura 11, Tabla 8).

Los broncodilatadores de larga duraciónno son eficaces en la agudización pero nodeben suspenderse durante el tratamientode la misma.

Las metilxantinas no se recomiendan enel tratamiento de la agudización47.

Los antibióticos han de usarse ante la sos-pecha de infección bacteriana (evidencia alta,recomendación fuerte a favor), esto es, anteel cambio de color del esputo. Es necesariousarlos en agudizaciones moderadas o graves

ante el aumento de disnea y volumen delesputo. En las agudizaciones muy graves conasistencia ventilatoria la cobertura antibióticaes obligada, ya que ha demostrado disminuirla incidencia de neumonías y, de forma signi-ficativa, la mortalidad48 (Figura 11).

En la Tabla 9 se recogen los antibióticos re-comendados de acuerdo a la gravedad dela exacerbación.

Los corticoides sistémicos han demostradoser eficaces en las agudizaciones modera-das-severas (evidencia moderada, fuerza derecomendación fuerte a favor) porque me-joran los síntomas, la función pulmonar ydisminuyen los fracasos terapéuticos49. Serecomienda la administración de prednisonao equivalentes vía oral 0,5 mg/kg/24h (má-ximo 40 mg/24h) hasta obtener mejoría,suspendiéndola lo antes posible (7-10 días).La reducción progresiva de la dosis no hasido estudiada. Se administrarán a dosis ple-nas y con interrupción brusca.

El tratamiento de la enfermedad tromboem-bólica venosa debe acompañar al tratamientoanteriormente descrito en caso de agudiza-ciones graves o muy graves usado heparinasde bajo peso molecular a dosis moderada50;y en las moderadas en el caso de que el pa-ciente permanezca en cama o inactivo.

2 2

Tabla 8. Dosis de broncodilatadores de acción corta a emplear en una agudización de EPOC

Salbutamol 400-600 µg/4-6h (4-6 inhalaciones/4-6h)

Terbutalina 500-1000 µg/4-6h (1-2 inhalaciones/6h)

Ipratropio 80-120 µg/4-6h (4-6 inhalaciones/4-6h)

Medicación nebulizada

Salbutamol 2,5-10 mg y/o ipratropio 0,5-1 mg/4-6h

Seguimiento de la agudización de EPOC

En las agudizaciones ambulatorias se esta-blece un control del proceso a las 48-72horas para valorar su evolución del proceso

y poder identificar precozmente fracasosterapéuticos.

Es importante optimizar el tratamiento de basede la EPOC, así como de las comorbilidades.

2 3

EPOC

Gravedadagudización Gérmenes Antibiótico

de elección Alternativas

Agudización leveHaemophilus influenzae Streptococcus pneumoniaeMoraxella catarrhalis

Amoxicilina-ácidoclavulánico

CefditorenMoxifloxacinoLevofloxacino

Agudización moderada

Igual que grupo A + Streptococcus pneumoniaeresistente a penicilinaEnterobacterias

MoxifloxacinoLevofloxacino

Amoxicilina-ácidoclavulánicoCefditoren

Agudización grave-muy grave sin riesgo deinfección por pseudomona

Igual que grupo BMoxifloxacinoLevofloxacino

Amoxicilina-ácidoclavulánicoCeftriaxonaCefotaxima

Agudización grave-muy grave con riesgo deinfección por pseudomona

Igual que grupo B + Pseudomonas aeruginosa

CiprofloxacinoLevofloxacino adosis altas (1)

ß-lactamasa conactividadantipseudomonas(2)

Tabla 9. Recomendación sobre el uso de antibióticos en la agudización de la EPOC

(1) 500 mg cada 12 horas. (2) ceftazidima, piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem, cefepima.Tomado de GesEPOC1

La clasificación de la gravedad de laagudización de EPOC usada hastaahora en las guías de práctica clínicase ha basado en el consumo de fár-macos o en la utilización de recursos.

GesEPOC propone una clasificaciónbasada en criterios fisiopatológicos.

En la agudización de la EPOC laprincipal intervención es optimizarla broncodilatación, aumentando

la dosis y/o la frecuencia de losbroncodilatadores de acción corta(evidencia alta, recomendaciónfuerte a favor).

Los corticoides sistémicos han de-mostrado ser eficaces en las agudiza-ciones moderadas-severas (evidenciamoderada, fuerza de recomendaciónfuerte a favor).

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SPI.1111.052013