EPOC

TRATAMIENTO

E. Rubio Zamarriego

MF y C

EPOC

Es un proceso lentamente progresivo que se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica y no totalmente reversible al flujo aéreo.

Fumar cigarrillos es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de la EPOC.

El tto farmacológico puede mejorar y prevenir los síntomas, reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones y mejorar el estado general de salud y la tolerancia al esfuerzo.

La EPOC se asocia frecuentemente con exacerbaciones de los síntomas

TTO DE LA EPOC

OBJETIVOS:o Prevenir la progresión de la enfermedado Aliviar los síntomaso Mejorar la tolerancia al esfuerzo físicoo Mejorar el estado general de saludo Prevenir y tratar las complicacioneso Prevenir y tratar las exacerbacioneso Reducir la mortalidado Prevenir o reducir los efectos secundarios del tto

PACIENTE ESTABLE

Medidas generales. Tratamiento farmacológico. Rehabilitación. Oxigenoterapia. Tto quirúrgico

PACIENTE ESTABLE

MEDIDAS GENERALES:o Supresión del tabaco: principal medida

preventiva y terapéutica.o Vacuna antigripal: administración anual.

Disminución de la morbilidad durante los periodos epidémicos.

o Vacuna antineumocócica: sólo en casos seleccionados.

PACIENTE ESTABLE

TTO FARMACOLÓGICO: Broncodilatadores:

Agonistas Beta 2 Anticolinérgicos. Metilxantinas

Glucocorticoides.

VENTAJAS DE TERAPIA INHALADA

Mejor distribución de fármacos por las vías respiratorias. Acción localizada y directa Mayor velocidad de acción Dosis más bajas Idéntica eficacia que la que se obtiene con la

medicación parenteral Menos efectos adversos que los observados con otros

sistemas de administración (especialmente con la administración parenteral)

Fácil de transportar y utilizar Relación coste/beneficio favorable.

BRONCODILATADORES

La mayor parte de EPOC mejora con broncodilatadores.

No modifica la historia natural de la enfermedad: Agonistas Beta 2. Anticolinérgicos. Metilxantinas.

BRONCODILATADORES: AGONISTAS B2

DE ACCIÓN CORTA:

Salbutamol, Terbutalina

Vida media:

3 a 6 horas

Tto de elección en situaciones agudas.

Disminuyen la disnea y mejoran FEV1

DE ACCIÓN PROLONGADA: Salmeterol, Formoterol

Vida media:

12 horas

Disminuyen la disnea, y mejoran la calidad de vida y disminuye la necesidad de utilizar Beta 2 de acción corta

Beta 2 ADRENÉRGICOS

Dosis mínima/frecuencia

Dosis máxima /frecuencia

Inicio del efecto

Efecto máximo

Duración del efecto

SALBUTAMOL 200 mg/4 a 6 horas

1600 mg/día 40 a 50 seg 15 a 20 minutos

3 a 6 horas

TERBUTALINA 500 mg/4 a 6 horas

6000 mg/día 40 a 50 seg 15 a 20 minutos

3 a 6 horas

SALMETEROL 50 mg/12 horas

200 mg/día 18 minutos 3 a 4 horas 12 horas

FORMOTEROL 12,5 mg/12 horas

48 mg/día 1 a 3 minutos 2 horas 12 horas

BRONCODILATADORES

Anticolinérgicos: De acción corta: Bromuro de ipratropio De acción prolongada: Bromuro de tiotropio (mejora el FEV1 y lo

mantiene) Menor eficacia en monoterapia que los Agonistas B2.

Metilxantinas: Teofilinas y Aminofilinas. Broncodilatadores débiles. Riesgo alto de efectos secundarios. Necesidad de monitorizar sus niveles en sangre (5 a 15

ug/ml) Fármacos de segunda línea.

ANTICOLINÉRGICOS

Dosis mínima/frecuencia

Dosis máxima/frecuencia

Inicio del efecto

Efecto máximo

Duración del efecto

Bromuro de Ipratropio

20 a 40 mg/6 a 8 horas

320 mg/día

15 minutos

30 a 60 minutos

4 a 8 horas

Bromuro de tiotropio

18 mg/día 18 mg/día 30 minutos

3 horas 24 horas

GLUCOCORTICOIDES

En la EPOC existen alteraciones histológicas de carácter inflamatorio.

Dosis máxima: Budesonida 800 ug/día. Fluticasona 1000 ug/día

Indicaciones: EPOC grave (FEV1 <50% del valor teórico) Deterioro acelerado de la función pulmonar Mejoría de los síntomas o aumento significativo de la tolerancia

al esfuerzo tras la administración de corticoides orales Pacientes con exacerbaciones repetidas

EFECTOS SECUNDARIOS

BETA 2 ADRENÉRGICOS Tos, molestias orofaríngeas, broncocostricción, palpitaciones, taquicardia, temblor, hipopotasemia, náuseas, vómitos

ANTICOLINÉRGICOS Boca seca, broncocostricción paradójica,

Están contraindicados si existe hipersensibilidad a la atropina

METILXANTINAS Náuseas, vómitos, insomnio, cefalea

CORTICOIDES Sobrepeso, debilidad muscular, miopatía, diabetes, osteoporosis, lesiones gástricas y oftálmicas, fragilidad cutánea y capilar, alteraciones psiquiátricas

TERAPIA DE COMBINACIÓN

Cuando no se controlan los síntomas con monoterapia.

La combinación mejora los síntomas, la capacidad de ejercicio, la función pulmonar y disminuye el riesgo de efectos adversos.

o Beta 2 de acción corta+ Anticolinérgicos.o Beta 2 de acción larga + Corticoides inhalados.o Beta 2 + Teofilinao Anticolinérgicos + Teofilina

PACIENTE ESTABLE

Rehabilitación: Evitar el sedentarismo, favoreciendo la actividad y el ejerccio

físico cotidiano. Mejora la disnea y produce aumento de la tolerancia al esfuerzo

y mejoría de la calidad de vida

Indicaciones: Debería ofrecerse a todos los pacientes que, a pesar de un tto

óptimo, sigan limitados por síntomas (enf. moderada grave). Deberían constituir un paso previo a las alternativas quirúrgicas

de tratamiento. Se aconseja programas de rehabilitación antes y después de la

cirugía de reducción de volumen pulmonar o del trasplante pulmonar.

PACIENTE ESTABLE

Oxigenoterapia: En fases avanzadas. Reduce la policitemia 2ª y mejora la HTP y las condiciones neuropsicológicas de los pacientes.

El único tratamiento junto con el abandono del tabaco que mejora la supervivencia

Para que sea eficaz se requiere una administración mínima de 16 horas diarias.

Indicaciones: PO2 < 55 mm Hg. PO2: 55 a 60 mm Hg, en situación estable y que presenten:

Policitemia. Hipoxemia nocturna . ICC. Cor Pulmonale crónico.

En pacientes con criterios de OCD y realicen una vida activa, es aconsejable utilizar sistemas portátiles de oxígeno líquido que permitan el suministro durante el esfuerzo.

TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS

Trasplante pulmonarReducción del volumen

pulmonarBullectomía

TRASPLANTE PULMONAR

Indicaciones: Edad < 65 años. Enfermedad muy avanzada que progresa a pesar de un

tto óptimo: FEV1 < 25 % del valor de referencia (ausencia de

reversibilidad). Insuficiencia respiratoria crónica que requiera OCD. Hipercapnia ( PaCO2 > 55 mm Hg). Hipertensión pulmonar con evolución al cor

pulmonale Ausencia de enf. Concomitante. Potencial de rehabilitación.

REDUCCIÓN DEL VOLUMEN PULMONAR

Indicaciones: Edad < 70/75 años. Disnea invalidante. Enfisema severo con áreas diana susceptibles de ser resecadas. FEV1 postbroncodilatador 20 a 40 %. Severa hiperinsuflación pulmonar y atrapamiento aéreo. Capacidad para llevar a cabo un programa de rehabilitación

Contraindicaciones: Tabaquismo activo. DLCO < 25% referencia. PaCO2 > 55 mm Hg. HTP severa. Destrucción muy extensa del parénquima pulmonar

BULLECTOMÍA

Puede considerarse en pacientes con bullas que ocupen más de un tercio del hemitórax, con evidencia radiológica de áreas de parénquima pulmonar comprimido y con función pulmonar relativamente conservada

ESTADÍOS EPOC

ESTADIO 0: en riesgo oParámetros espirométricos normalesoTos o producción de esputo o ambos

ESTADIO I: EPOC leve oFEV1/FCV <70%oFEV1>80% del valor previsto con o sin síntomas crónicos

ESTADIO II: EPOC moderado

oFEV1/FCV <70%oFEV1 50 a 80% del valor previsto con o sin síntomas crónicos

ESTADIO III: EPOC grave oFEV1/FCV<70%oFEV1<50 a 30% del valor previsto con o sin síntomas crónicos

ESTADIO IV: EPOC muy grave

oFEV1/FVC oFEV1 <30%con insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardiaca derecha

GOLD 2003

AÑADIR TRATAMIENTO PROGRAMADO CON CORTICOIDES INHALADOS SI EXACERBACIONES FRECUENTES

EVITAR LOS FACTORES DE RIESGO: TABAQUISMO, VACUNA ANTIGRIPAL.

BRONCODILATADORES DE ACCIÓN CORTA A DEMANDA

AÑADIR TRATAMIENTO PROGRAMADO CON UNO O MÁS BRONCODILATADORES DE ACCIÓN PROLONGADA

REHABILITACIÓN PULMONAR.

OXIGENOTERAPIA SI INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.CONSIDERAR LAS OPCIONES QUIRÚRGICAS

Estadios(versión 2005)

IIModerado

ILeve

0De riesgo

IIIGrave

IVMuy grave

Normal >80% 50-80% 30-50% <30%FEV1

(% teórico)

Tratamiento escalonado de la EPOCTratamiento escalonado de la EPOC(actualización de julio de 2005)(actualización de julio de 2005)

EXACERBACION EPOC

Es la aparición de un deterioro en la situación clínica del paciente.

Síntomas de Anthonisen: Aumento de la expectoración. Aumento de la purulencia del esputo Aumento de la disnea

ETIOLOGÍA DE LA EXACERBACIÓN

Infecciosa (50 a 75%): > 50%: bacteriana: H.Ifluenza, S. Pneumoniae,

Moraxella Catharralis. Resto: virus, C.Pneumoniae...

No infecciosa (25 a 50%): Exposición a tóxicos ambientales. Empeoramiento de patologías asociadas como

insuficiencia cardiaca o infecciones sistémicas.

TTO EXACERBACIÓN

Tto extrahospitalario: EPOC leve/moderada.o Tto broncodilatador: broncodilatadores de acción rápida a dosis

elevadas.o Se prefieren los Beta 2 de acción cortao Si no existe respuesta satisfactoria se añade AC.

o Tto antibiótico:sólo en las agudizaciones con 2 ó + síntomas de Anthonisen

o El antibiótico de elección variará de un pais a otro en función de la prevalencia de las bacterias y de la susceptibilidad a los antibióticos de la bacteria causante.

o Quinolonas de 4ª generación, Amoxicilina/clavulánico y telitromicina

TTO EXACERBACIÓN

Tto extrahospitalario:o Glucocorticoides:

o Cuando la exacerbación se acompaña de broncoespasmo o cuando en una visita de seguimiento no se haya detectado una evolución favorable.

o Vía oral

TTO EXACERBACIÓN

EPOC LEVE EPOC MODERADO

Aumento BD Aumento BD + CO AB (si + 2 síntomas)

Comprobar a las 48 horas

No mejoría Mejoría No mejoríaConsiderar CO y AB Añadir AB

No mejoría Reducir medicación No mejoría

Derivar a especialista Hospital

TTO EXACERBACIÓN

Tto hospitalario: EPOC grave.o Tto farmacológico:

o Broncodilatadores: o Antibióticoso Glucocorticoides

o En urgencias:o Hemogramao ECGo Rx Toraxo Bioquímica: Urea, Creatinina, Iones y Glucemiao Gasometría arterial

TTO EXACERBACIONES

Tto hospitalario:o Broncodilatadores.

o Administradas con un nebulizadoro 2,5 a 10 mg de Agonistas B2 + 0,5 a 10 mg de

bromuro de ipratropio cada 4 a 6 horas

TTO EXACERBACIONES

Tto hospitalario:o Antibióticos:

o Quinolonas de 4ª generación, Amoxicilina/clavulánico y Telitromicina

o En EPOC grave con múltiple ingresos hospitalarios, o en aquellos que requieran ventilación mecánica, debería considerarse antibióticos para cubrir pseudomonas

TTO EXACERBACIONES

Tto hospitalario:o Glucocorticoides:

o 0,4 a 0,6 mg /Kg de Metilprednisolona/6 horas o Vía sistémicao Desde el inicio, se mantendrá 3 ó 4 días y se irá

reduciendo de forma progresiva

CRITERIOS DE ASISTENCIA HOSPITALARIA

EPOC grave Cualquier grado de EPOC con:

Insuf. Respiratoria Taquipnea(> 25 respiraciones) Uso de músculos accesorios Cor pulmonale descompensado Hipercapnia Fiebre > 38,5 Imposibilidad de controlar le enf en domicilio Comorbilidad asociada grave Disminución del nivel de conciencia Mala evolución Necesidad de descartar otras enfermedades: Neumonía, neumotórax,

insuf. Cardiaca izqda, TEP, Neoplasia broncopulmonar, estenosis de la vía aérea superior

EXACERBACIÓN EPOC

Criterios hospitalización

o No mejoría en las primeras 12 horas, con persistencia del deterioro gasométrico y clínica de disnea intensa

Criterios alta hospitalaria

o Mejoría clínica que permita alcanzar una situación próxima a la basal

o Si no posible: estabilidad clínica y gasométrica y que sea capaz de controlar la enf. en el domicilio

o Recomendable una visita médica a las 2 semanas siguientes al alta.

TTO EXACERBACIÓN

Tto de la insuficiencia respiratoria:o PaO2 < 60 mm Hg y/o PaCO2 igual o >50 mm Hgo Los mecanismos de estos trastornos en la EPOC se

producen por el empeoramiento de la relación ventilación/perfusión

o El valor del PH arterial:o Ayuda a distinguir la IRC de la IRAo Aporta datos sobre los que basar las decisiones terapéuticas

o El tto de la insuf. Respiratoria aguda en la EPOC se centra en dos aspectos:

o Mejorar la oxigenación arterialo Evitar la acidosis arterial

TTO EXACERBACIÓN

Mejorar la oxigenación arterial: Oxigenoterapiao Objetivo: “ganar tiempo”, es decir, mantener adecuada oxigenación tisular

mientras el resto de medidas farmacológicas trata las causas y/o los síntomas de la enfermedad.

o Se aconseja usar la mínima FiO2 necesaria para conseguir un valor de PaO2> 60 mm Hg (o SaO2 >90 %) sin que se produzca una disminución importante (< 7,30) del valor del Ph arterial

o FiO2 24 a 28% (o 2 a 4 l/min si se usan gafas nasales). Se iniciará con una FiO2 del 24%, que se incrementará progresivamente si es preciso.

o Indicado el ingreso en U.C.I:o FiO2 necesaria> 50%o PaCO2 aumenta más de 10 mm Hg.o Ph < 7,25o Deterioro del estado de conciencia

TTO EXACERBACIÓN

Medidas que mejoran la acidosis arterial:

o Cualquier medida que aumente la ventilación alveolar y eliminación de CO2

o Se pueden utilizar:o Ventilación mecánica invasiva (VMI). Requiere intubación

orotraqueal.Constituye una opción terapéutica válida en IRA grave que no responda a otras medidas

o Soporte ventilatorio no invasivo (SVNI): CPAP y BIPAP.

Cuándo derivar al neumólogo

Al neumólogo:o Dudas dgcas o terapéuticaso Respuesta insatisfactoria al tto adecuadoo Prescripción de oxigenoterapia a largo plazoo Prescripción de VMNIo Derivación a cirugía de reducción o trasplante pulmóno Enfisema en pacientes menores de 45 añoso EPOC moderada o graveo Alteraciones del sueñoo Prescripción de un programa de rehabilitación

A urgencias:

Agudización grave de EPOC

BIBLIOGRAFÍA

Guía clínica para el diagnóstico y tratamiento de la EPOC. Normativa SEPAR.

Tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Marc Miravitlles.

Enfermedades respiratorias. Volumen II. Carlos Villasante.

Global Initiative for Obstructive Lung Disease. Actualización Julio 2003.

www. Fisterra.com. Guías clínicas