Epistemologia ed etica. Le radici cognitive del nostro agire
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Epistemologia ed etica. Le radici cognitive del nostro agire
Pier Paolo Dal MonteBologna
Italy
sabato 23 novembre 2013
Ma colui che conosce il rapporto fra le forze della natura e le azioni, vede come certe forze
agiscono su altre e non ne diviene schiavo Baghavad Gita VIII, 27
sabato 23 novembre 2013
Ricordo una discussione con Bohr che andò avanti sino a tarda notte e finì con la domanda desolante: “E’ possibile
che la natura sia davvero così assurda come ci è sembrata essere nei nostri esperimenti di fisica atomica?”
Werner Heisemberg, Physics and philosophy
sabato 23 novembre 2013
La vita della comunità è retta dall’immaginazione. L’intero maestoso spiegamento di ordine e stabilità è
compaginato da un delicatissimo velo di sogni. Una trama di archetipi lo eresse e incessantemente
lo regge
Elemire Zolla, Verità segrete esposte in evidenza
sabato 23 novembre 2013
Il lavoro analitico comincia col materiale fornito dalla nostra visione delle cose, e questa visione è ideologica
quasi per definzioneEssa incarna l’immagine delle cose così come le
vediamo.E il modo in cui vediamo le cose è difficilmente
distinguibile dal modo in cui noi desideriamo vederle
Joseph A. Schumpeter, History of economic analysissabato 23 novembre 2013
EpistemologiaDal Greco Epi- istemi: “stare sopra”
I principi che guidano la nostra conoscenza
SSR GR LT
Stha: essere posto, stare, stazionare Istemi Sto, stare
Satos: stabile Statua
systema Satus
Ekstasis Destino
Stha: s+dhaEssere vicino (S) a ciò che è posto, stabilito (Dha)
sabato 23 novembre 2013
Dha: d (luce)+ha)Far sorgere (ha) la luce (D)
“stabilire”, “istituire”, “fondare”, “fato”, “destino”
La disciplina che concerne il retto comportamento
Dal greco Ethos: “uso, costume, comportamento”dal sanscrito Svadha: “ciò che è stabilito per sè”
Etica
SSR GR LT
Dhaman: legge Themis: legge divina Fas: legge divina
Svadha Thesis Factus
Thema
sabato 23 novembre 2013
Il cosmo è visto come una unica realtà indivisibile, materiale e spirituale nello stesso tempo.
Il movimento e il mutamento sono proprietà essenziali dei fenomeni
Unità e l'interdipendenza di tutti i fenomeni
Conoscenza tradizionale
sabato 23 novembre 2013
La legge che governa l’“Ordine cosmico” (Dharma)
Indoeuropeo dhr-: Portare (hr) la luce divina (d)"tenere assieme”, “sostenere”, “stabilire", “ciò che
sostiene”, “ciò che è stabilito”
Mahabarata: “ciò che mantiene l’universo e sostiene i popoli”
sabato 23 novembre 2013
Rta: ciò che è connesso correttamente, ordine che regola l’andamento dell’Universo
Secondo i Veda: ciò che è responsabile del funzionamento corretto dell’ordine naturale, morale e sociale
L’ordine del cosmo (Rta)
Indoeuropeo ar-: muovere verso, moto in armonia con ciò che è giusto
SSR GR LT
Rta aretè ars, artis
artha armonia artus
arya orthos ritus
ordo
moderosabato 23 novembre 2013
EpistemologiaLa conoscenza dei princìpi
Theoria
Ethos (vita activa)
Agire (praxis): governato dalla prudentiaProdurre (poiesis): governato dall’arte (teknè)
La gerarchia tradizionale
“
sabato 23 novembre 2013
Il mondo sensibile è la proiezione del mondo intelligibile Platone, Timeo, 39
Conoscenza e Cosmo
“Nell’universo arcaico tutte le cose erano segni e signature l’una dell’altra, iscrizioni nell’ologramma da divinarsi con sottigliezza […]
E’ un vero e proprio edificio, una specie di matrice matematica, regolata in ogni sua parte da una rigorosa misura”
G. De Santillana, E. Von Deckend, Il mulino di Amleto
sabato 23 novembre 2013
CosmoSpazio TempoSuono Luce
E’ camminando che si traccia la via; è nominandole che le cose sono
Chuang tzu
Nascita dell’uomo: logos, episteme, ethos, tekne
Con il movimento e la vista si definiscono lo spazio e il tempo
Con la parola si costruisce il mondo umano
Conoscenza: l’immagine simbolica del Cosmo
sabato 23 novembre 2013
CulturaCiò che è coltivato
Mondo umano(creazione dell’uomo)
NaturaCiò che è generato spontaneamente
Cosmo (creazione demiurgica)
L’arte (techne), come il fuoco di Prometeo separa la cultura dalla
natura
Natura e cultura
sabato 23 novembre 2013
Percezione sensoriaLinguaggioArte (teknè)
ImmaginazioneFede
Ragione
La conoscenza del mondoGli strumenti epistemici
sabato 23 novembre 2013
SSR GR LT
Namas: obbedienza Nomos Nummus
Naman: nome Nomisma Nomen
Nemesis
Naman, nomos
Radice N: acqua: il nascosto, non visibile
Nam: Na+ mLimite (M) concesso all’uomo dalle acque cosmiche (na)
Rispetto delle leggi divine
Parola-Nome
Linguaggio: ordinamento mentale del mondo fenomenicola parola è simbolo delle cose e dei fenomeni
sabato 23 novembre 2013
“ Al principio Prajapati era solo, possedeva soltanto la Parola. La Parola era il secondo ente. Egli pensò: voglio pronunciare la Parola ed essa pervaderà il tutto . Allora pronunciò la Parola ed essa pervase il tutto […] e creò la Terra, Il cielo e i mondi
intermedi” Pancavimsa Brahmana, XX, 14.2
In Principio era il verbo.E il verbo era con DioE il verbo era Dio”
Giovanni, I,1
Corpus Hermeticus (Poimandres): La creazione (il Cosmo) scaturisce dall’incontro tra Nous e Logos
“L’essenza dell’uomo è la Parola”
Chandogya Upanishad, I:3
La parola cosmopoietica
sabato 23 novembre 2013
Veda Fasi Torah
Nirguna Brahman L'assoluto come fonte ultima della creazione ->Verbo En-sóf
Saguna BrahmanIl verbo come essenza ultima della realtà in rapporto con la creazione Keter
Veda come brahman, Sabdabrahman
La Scrittura come verbo ->Conoscenza
Torah come Verbo o Nome di Dio
Principio creatore Conoscenza come fonte immediata della creazione Hokmàh (sapienza)
Veda come principio creatore Scrittura come principio creatore Torah come Hokmah
Unione del creatore e della sua consorte Unione di conoscenza e linguaggio Unione di Hokmâh e Bînâh
Secondo sé del creatore Seconda fase del principio maschile Tiferet (bellezza)
Discorso vocalizzato (vâc) Discorso vocalizzato Discorso vocalizzato (Malkût)
Creazione Creazione Creazione
Il Veda si articola nei mantram Differenziazione della Scrittura Torah primordiale che si differenzia in scritta e orale
Veda come programma Scrittura come programma della creazione
Torah come programma
La parola e le fasi della creazione
Barbara Holdrege, Veda and Torah : Transcending the Textuality of Scripture, New York University Press, 1996 sabato 23 novembre 2013
SSR GR LT
Manas: mente Mimnesko: ricordare Memini
Mata: pensiero Mneme: memoria Mens
Mantra Mnemosyne Monstro, monstrare
Manu- manvantara Mania Monitus
MAN M+ AN M (limite misura)
La misura (M) dell’energia vitale delle acque (AN) (energia mentale)
Immaginazione
“Le percezioni prima convogliate ai cinque sensi, sono trattate ed elaborate dalla facoltà immaginativa, e le immagini così costituite divengono la materia della facoltà intellettiva. L’immaginazione è l’intermediario tra la percezione e il pensiero […]. E’ la parte fornitrice di immagini dell’anima, quella che rende possibile l’opera dei più elevati processi di pensiero”
Frances A. Yates, L’arte della memoria
sabato 23 novembre 2013
Fede
Gli scienziati che non hanno fede, non possono cercare la migliore evidenza per le loro credenze. La fede è spesso
epistemologicamente più importante dei dati empirici o degli argomenti logici: questi ultimi siano disponibili solo attraverso la
fede Hardwig, J. 1991. The role of trust in knowledge. The Journal of Philosophy 88: 693–708
Lʼevidenza è lʼinformazione che usiamo nel decidere quando credere in una teoria
Cassell, E.J. 1997. Why should doctors read medical books? Annals of Internal Medicine, 127: 576–8.
sabato 23 novembre 2013
Fede
SSR GR LT
Dhi: pensare Theoria Fides
Didhi: meditare Theorema Fiducia
Dihitra: saggio Nemesis
Dhi: Spostamento (h) continuo (i) di luce (d)pensare in sintonia con la luce divina
sabato 23 novembre 2013
MA: effetto dell’azione (A) di dare un limite M: limitare, misurare, moderare
SSR GR LT
Mat, mati: misurare Metron: misura Metiri
Matra: misura, quantità Mesos: medio Mensura
Madhya: medio, che sta nel mezzo Meta: in mezzo a Materia
Medio
Modero
Maya: il corso (YA) della realtà misurabile (MA): illusione
RagioneRatio: calcolo, misura
sabato 23 novembre 2013
Ratio e scienze moderne
Galileo Galilei
Qualità primarie: “misurabili”,“oggettive” estensione, massa, temperatura:
Quello che può essere ridotto in quantità numeriche
Qualità secondarie: non misurabili, soggettivepercezioni dei sensi, colori, apprezzamento estetico,
odori, etc
Solo le prime possono entrare nella definizione di scienza
Ma le “qualità primarie” sono quantà, non qualitàsabato 23 novembre 2013
Eliminazione delle “qualità” Riduzione dal complesso al semplice (riduzionismo)
Attenzione solo a quegli aspetti dei fenomeni che possono venire pesati, misurati o contati
Meccanicismo: azione e reazioneL’istante che segue è determinato soltanto da quello precedente
(vis a tergo)
Ratio e scienze moderne
sabato 23 novembre 2013
Cartesio:Res cogitans e res extensa: Natura come “meccanismo”
Scissione tra “Mondo dello spirito” e mondo della materia (estensione)
Bacone: La scienza è capacità di dominio della natura
Cartesio
La scienza deve condurre l’uomo a divenire “dominator et possessor mundi”
” Dopo che l’ordine oggettivo della natura si è liquidato come mito e pregiudizio, rimane la natura come massa di materia” T.W.Adorno, M. Horkeimer: Dialettica dell’illuminismo
Natura come “materia” da dominare
sabato 23 novembre 2013
Conoscenza razionale: ordinamento dell'esperienza del mondoFunzione: discriminare, dividere, confrontare, misurare e
ordinare
Conoscenza razionale
Caratteristica: astrazione
L’ Astrazione è molto efficace ma comporta un prezzo da pagare: semplificazione eccessiva dei fenomeni del mondo reale.
(rasoio di Ockham)
Mappa intellettuale della realtà nella quale le cose sono ridotte ai loro contorni
sabato 23 novembre 2013
Ogni decisione clinica ha una imprescindibile componente etica
Etica ed epistemologia in medicina
Come prendere una decisione di fronte all’incertezza scientifica, specialmente quando si tratta di decisioni che
riguardano la vita umana?
In quali circostanze un errore può essere eticamente riprovevole?
In che modo la fallibilità della nostra scienza condiziona i giudizi etici?
sabato 23 novembre 2013
Etica medicaLo scopo principale della pratica medica, nella storia, è
stato sempre definito in termini di benefici per il paziente
Epistemologia medicaLa conoscenza più appropriata (metodi) per perseguire
il beneficio per il paziente
sabato 23 novembre 2013
Conoscenza medica
Percezione sensoriaIstruzione/erudizione
Esperienza Competenza/abilità
Giudizio clinico
OsservazioneIntuizione
Interazione col paziente
Conoscenza implicita(Polanyi’s Tacit knowledge)
Paternalismo medicoIpse dixit
sabato 23 novembre 2013
Scienze di base (Fisica, Biochimica, genetica, )
AnatomiaFisiopatologia
LetteraturaEpidemiologia clinica
EBM
Conoscenza “esplicita”
Conoscenza medica
sabato 23 novembre 2013
“Conoscenza implicita”: conoscenza data-per-scontata alla periferia del campo di attenzione che consente alle
persone di comprendere il mondo e di ricavare un significato in esso.
Michael Polanyi. Personal Knowledge: Towards a Post-Critical Philosophy. London: Routledge and Kegan Paul; 1962.
Tutta la conoscenza umana ha una dimensione pratica radicata nella sedimentazione dellʼesperienza e della memoria.
Gli uomini possono ottenere la conoscenza solo mediante lʼinterazione col loro ambiente, quindi qualunque conoscenza ha necessariamente
componenti Implicite ed esplicite.
sabato 23 novembre 2013
Conoscenza implicita + esplicita: Come noi conosciamo la realtà
La totalità delle nostre convinzioni è come una ragnatela. Le convinzioni alla periferia della ragnatela sono quelle che derivano
dallʼosservazione, mentre quelle più interne contengono asserzioni più teoretiche
"Le nostre convinzioni sul mondo affrontano il tribunale dellʼ esperienza sensoriale non individualmente, ma come un complesso inscindibile. Pertanto le nostre teorie devono essere esaminate come unʼassieme. Non possiamo semplicemente esaminare soltanto
singoli aspetti isolati dal resto della nostra teoria.”
WV Quine: The web of beliefQuine WV: From a Logical Point of View. Cambridge, MA, Harvard University Press; 1953.
sabato 23 novembre 2013
Kuhn: paradigma scientifico “L’intera costellazione di credenze, valori, tecniche e così
via, condivise dai membri di una data comunità”Kuhn Thomas S.: The structure of scientific revolutions, Chicago, University of Chicago press, 1971
Evidence Based Medicine:Un nuovo paradigma?
Quando coloro che proposero lʼEBM suggerirono che essa costituisse un nuovo paradigma, hanno promosso lʼidea che un intera
costllazione di credenze, valori e tecniche erano da abbandonare, e che lʼintero mondo della ricerca e della pratica clinica dovesse diventare completamente diverso rispetto i tempi precedenti
lʼintroduzione dellʼEBM S.R. Sehon. D.E. Stanley, A philosophical analysis of the evidence-based medicine
debate, BMC Health Services Research 2003, 3:14
sabato 23 novembre 2013
EBMBasic Sciences
Anatomy
Pathophysiology
Experience
Mastery/expertise
Clinical judgment
Observation
Intuition
Interaction with the patient
The web of belief in Medical decision
sabato 23 novembre 2013
Evidence Based Medicine
Evidence Based Medicine (EBM): Canone metodologico, basato sugli RCT,
che è divenuto centrale nella valutazione degli interventi medici Gabbay J, le May A: Evidence based guidelines or collectively constructed "mindlines"? Ethnographic study of
knowledge management in primary care. British Medical Journal 2004, 329:1013-1017
L’equipollenza è la precondizione principale per condurre un RCTEquipollenza: non esiste accordo circa il trattamento ottimale per una
determinata condizione clinicaRiguarda le nuove procedure o i farmaci che entrano nella fase III dello
studio clinico Kaptchuk TJ: Powerful placebo: the dark side of the randomised controlled trial. Lancet 1998, 351:1722-1725.
Kaptchuk TJ: Intentional ignorance: A history of blind assess- ment and placebo controls in medicine. Bulletin of the History of Medicine 1998, 72:389-433.
EBM: sviluppato originariamente per la valutazione di nuovi farmaci, è ora applicato a tutti i sistemi di cura, compresi quelli complessi
Therapy Conferences on: How to evaluate a new drug. American Journal of Medicine 1954, 17:722-727.Therapy Conferences on: The use of placebos in therapy. New York Journal of Medicine 1946, 46:1718-1727.
sabato 23 novembre 2013
1 (strongest)"Randomized clinical trial with an N of 12"Systematic review of randomized clinical trials 3"Randomized, placebo-controlled trial 4"Systematic review of observational outcomes research5"Observational outcomes research 6"Physiologic studies7 (weakest)"Unsystematic clinical observations
Adapted from Guyatt G, Rennie D, eds. Usersʼ Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. Chicago: Ill: AMA Press; 2002:7.
La gerarchia dellʼ evidenza nellʼEBM
sabato 23 novembre 2013
Evidence Based Medicine
L’uso coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze disponbili nel prendere decisioni che riguardano la cura dei singoli
pazienti Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W and Haynes RB: Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM. 2ndth edition. Edinburgh, Churchill Livingstone; 2000. 15
Definizione ampia ed imprecisa
L’uso delle migliori informazioni che provengono dalle ricerche mediche che siano al contempo valide e disponibii per l’applicazione
clinica Haynes RB: What kind of evidence is it that Evidence-Based Medicine advocates want health care providers and consumers to pay attention to? BMC Health Serv Res 2002, 2:3 15
sabato 23 novembre 2013
Queste definizioni sembrano semplicemente affermare che lʼEBM sia lʼuso più saggio delle migliori evidenze
disponibili. Se si considera solo questa caratterizzazione, sarebbe
sorprendente che vi fosse una qualunque disputa sullʼEBM.
Chi mai potrebbe opporsi allʼuso delle migliori evidenze in maniera saggia?
Scott R Sehon and Donald E Stanley. BMC Health Services Research 2003, 3:14
Evidence Based Medicine
sabato 23 novembre 2013
Etica ed epistemologia dell’EBML’imperativo morale
Dobbiamo perseguire la salute e quindi dobbiamo perseguire il metodo più efficace per ottenere la salute
Solo se perseguiamo la verità potremmo giungere al metodo più efficace per ottenere la salute
Solo se seguiamo lʼ EBM possiamo massimizzare la probabilità di raggiungere la verità
Quindi lʼ EBM è il metodo più efficace per ottenere la salute
Quindi dobbiamo seguire lʼ EBM
M. Gupta: Journal of Evaluation in Clinical Practice, 9, 2, 111–121
sabato 23 novembre 2013
Conoscerete la verità, e la verità vi renderà liberi
Giovanni, 8:32
Se i dati delle ricerche provengono dai metodi che si basano sull’ EBM è difficile che contengano dei bias
Se seguiamo le regole dell’EBM nel condurre le ricerche, le
inferenze ottenute da quei dati non sono influenzate da processi di distorsione della verità
Postulati dell’EBM
sabato 23 novembre 2013
EBM Biases
1) Fonti di finanziamento delle ricerche.
Gli studi che possono avere un valore commerciale hanno maggiore possibilità di essere finanziati dalle aziende
Cho M.K. & Bero L.A. (1996) . Annals of Internal Medicine 124, 485–489.
...in più: conflitto di interessi, corruzione (chiamata sponsoring) etc, etc
sabato 23 novembre 2013
2) Bias Tecnici.
Spostamento delle evidenze in favore di procedure che siano più facili da investigare e più passibili di quantificazione numerica La gerarchia delle evidenze privilegia certi tipi di dati e certi tipi di metodologie di ricerca Culpepper L. & Gilbert T.T. (1999) Evidence and ethics. Lancet 353, 829–831.
EBM Biases
sabato 23 novembre 2013
3) Bias di pubblicazione
Riviste medichePreferenza dei lavori con risultati positivi o statisticamente significativi
RicercatoriScelta di studi o di topics dai quali vi sia una maggiore probabilità di ottenere risultati pubblicabili.
Blau J.N. (1997) Evidence-based medicine. Journal of Evaluation in Clinical Practice 3, 149–151.Black D. (1998) Limitations of evidence. Journal of the Royal College of Physicians of London 32, 23–26.
Gilbody S.M. & Song F. (2000). Psychological Medicine 30, 253–258Miettinen O.S. (1998) y. Canadian Medical Association Journal 158, 215–221.
Naylor C.D. (1995). The Lancet 345, 840–842.
EBM Biases
sabato 23 novembre 2013
No double blind studiesBias dovuti alle preferenze di tecnica chirurgicaBias dovuti all’ abilità/esperienza dei chirurghi
Nella chirurgia vi è qualche bias in più
Questa mancanza di “equipollenza” è uno dei maggiori ostacoli ad una valutazione sistematica degli interventi
chirurgici con gli RCT Lefering R, Neugebauer E: Problems of randomized controlled trials (RCT) in surgery. In Nonrandomized Comparative
Clinical Studies Edited by: Abel U, Koch A. Düsseldorf , Symposion Publishing; 1998
sabato 23 novembre 2013
Nessun equazione può tradurre esattamente un evento, quale esso sia
Thomas Kuhn: The structure of scientific revolutions
Considerare i fenomeni seriamente è una cosa, usarli come prova per supportare una certa ipotesi sul mondo, è un altra
H. Walach et al., Circular instead of hierarchical: methodological principles for the evaluation of complex interventions, BMC Medical Research Methodology 2006, 6:29
Non esiste una singola metodologia “ideale”
Valutazione critica dei modelli esistenti
sabato 23 novembre 2013
Pregiudizi epistemologici
Conoscenza scientifica: risutato di un processo sociale complesso nel quale gli scienziati che interagiscono e
vengono educati in modo simile e osservano le cose simili.
“Un modello scientifico è basato sul consenso a smettere di pensare”
Fleck, L. (1980), Entstehung und Entwicklung einer wissenschaftlichen Tatsache. Einführung in die Lehre vom Denkstil und Denkkollektiv, in: H. Walach, S. Schmidt ,Repairing Plato’s Life Boat with Ockham’s Razor, Journal of
Consciousness Studies, 12, No. 2, 2005, pp. 52–70
La nostra percezione è regolata per dare la preferenza a un informazione che è consona alle aspettative esistenti, sia
individualmente che collettivamente. E’ facile quindi che le “anomalie” sfuggano all’indagine, siano neglette o
marginalizzate
sabato 23 novembre 2013
Rasoio di Ockham: Principio di parsimonia “Pluralitas non est ponenda praeter necessitatem”
William of Ockham (1285–1349?)
“A parità di fattori è da preferire la spiegazione più semplice”
Zattera di Platone: Principio di “osservazione esaustiva”Una teoria deve essere abbastanza completa da comprendere
tutti i fenomeni (σωζειν τα φαινοµενα)
“Non tentare ogni modo per mettere alla prova quello che se ne dice, e cessare di insistervi prima di aver esaurita ogni indagine da ogni punto di
vista, questo, o Socrate, non mi par degno di uno spirito saldo e sano” Fedone, 85,c
Rasoio di Ockham e Zattera di Platone
Riduzionismo e complessità
sabato 23 novembre 2013
Osservare e considerare tutti i dati (specialmente quelli che confliggono con modelli accettati)Elaborare una struttura teoretica che possa spiegare quei
dati, senza rifugiarsi in entità non necessarie come postulati
Modello circolare vs modello gerarchico
Spuntare il Rasoio di Ockham con la Zattera di Platone
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tre trials with thousands of participants and very fewinclusion criteria [55]. However, they do not seem to bemore reliable in estimating effects [56,57] than smallerstudies, while at the same time they are costly and compli-cated. Furthermore, even mega-trials cannot test for theeffect of free choice of a therapeutic method on healthoutcome.
If we take into account the context dependence of thera-peutic effects, then it is clear that each study creates itsown little universe of applicability which in the best caseis an abstraction and in the worst case a distortion of thereal world of clinical practice. Ecological validity is ham-pered the more the experimental control alters the contextof clinical delivery, patient choice, and patient eligibilitycompared to normal practice. Thus, experimental control,while enhancing internal validity, jeopardizes externaland ecological validity by default.
The circular model of evaluationThe alternative to the hierarchical model is a circular one.It is derived from the experience and history of evaluationmethodology in the social sciences [58-62], which hasreached the consensus that only a multiplicity of meth-ods, which are used in a complementary fashion willeventually give a realistic estimate of the effectiveness andsafety of an intervention. Every research method hasstrengths and weaknesses which cannot be resolvedwithin that method itself. Therefore, triangulating a resultachieved with one method by replicating it with othermethods may provide a more powerful and comprehen-sive approach to EBM when compared to the prevailingRCT approach. Rather than postulating a single "bestmethod" this view acknowledges that there are optimalmethods for answering specific questions, and that a com-posite of all methods constitutes best scientific evidence(Fig. 2).
The important point is not whether a study is randomizedor not, but whether it uses a method well suited to answera question and whether it implements this method withoptimal scientific rigor. Figure 2 illustrates this situation:methods that are high in internal validity, such as placebocontrolled RCTs or active comparator RCTs tend to belower in external validity [63]. Thus their results need tobe balanced by large and long term observational studieswhich document the use, safety and effectiveness of theintervention in clinical practice [64,65]. In order to assesswhether an intervention has the same effect in a relevantclinical population as it does in an RCT, comparative stud-ies in pragmatically selected cohorts are essential. If rand-omization proves difficult or impossible, such studiesmay be the only ones possible. There is some evidencethat cohort studies produce effect size estimations compa-rable to RCTs, if conducted properly [66-68]. However, wemust address the issue of variability and divergence innon-randomized studies and how this should be man-aged [69]. If it is enough to document effects as differentfrom the natural course of the disease, a waiting list con-trolled RCT is an option. Since the intervention can bestudied in its natural setting without any distortionthrough blinding or other restrictions, results are fre-quently more representative of what happens in clinicalpractice. Waiting list controls of up to six months are fea-sible in our experience depending on the condition [70].In some cases even retrospective audits of large, well doc-umented data sets, or better prospective documentationsof pragmatically treated cohorts might give useful infor-mation about effectiveness. Single-group observationalstudies, in certain circumstances and with large numbers,can also yield important information [71]. If the interven-tion is a novel pharmacological agent, regulatorydemands request that efficacy is established first, subse-quent to phase 1 and phase 2 trials.
Circle of methodsFigure 2Circle of methods. Experimental methods that test specifi-cally for efficacy (upper half of the circle) have to be comple-mented by observational, non-experimental methods (lower half of the circle) that are more descriptive in nature and describe real-life effects and applicability. The latter can range from retrospective audit studies, prospective case series to one armed to multiple armed cohort studies. Matched pairs studies can be conducted as experimental studies, by forming first pairs and then randomizing them, or as quasi-experi-mental studies by forming pairs from naturally occurring cohorts according to matching criteria. Shading indicates the complementarity of experimental and quasi-experimental methods, of internal and external validity.
Metodi “sperimentali”
Metodi “osservazionali”
Grafico da: H. Walach et al., Circular instead of hierarchical: methodological principles for the evaluation of complex interventions, BMC Medical Research Methodology 2006, 6:29
sabato 23 novembre 2013
Il cambio di paradigmaIl superamento dell’epistemologia meccanicistica
Riduzionismo meccanicista (1600-1900): le false premesse
La concezione della natura attraverso la semplicistica concezione meccanica, inventata dagli scienziati durante il diciassettesimo secolo, ha fuorviato i filosofi per più di tre secoli, eliminando il
nesso causale tra gli spetti fisici e psicologici della natura che la fisica contemporanea ha ripristinato
Henry P.Stapp, MINDFUL UNIVERSE, Quantum Mechanics and the Participating Observer, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007
sabato 23 novembre 2013
Il cambio di paradigmaComplessità, Olismo, Indeterminazione, Ruolo dell’osservatore
Meccanica quantistica Planck, Bohr, Heisenberg, Pauli, Von Neumann (Sudarshan, Misra )
Relatività ristretta Einstein
Teoria dei sistemi complessi Von Bertalanffy, Wiener, Von Neumann, Odum, Maturana, Boulding
Strutture dissipative Ilya Prigogine, Gell-Mann, Holling
Post Normal Science Funtowicz, Ravetz
sabato 23 novembre 2013
Il cambio di paradigmaLo studio della complessità
Studiare la complessità implica riconoscere la distinzione tra percezione e rappresentazione:
non solo le caratteristiche di ciò che si osserva, ma anche quelle dell’osservatore
L’obiettivo della scienza non è quello di scoprire come la natura è, ma che cosa possiamo dire riguardo alla natura
Niels Bohr
La teoria quantistica è intrinsecamente “psico-fisica”: è una teoria sulla struttura della nostra esperienza che si poggia su una
radicale strutturazione matematica delle leggi della fisicaHenry P. Stapp, Mind, matter and quantum mechanics, Springer-VerlagBerlinHeidelberg, 2009
sabato 23 novembre 2013
La medicina soffre di un’aporia fondamentale: la sua teoria abbraccia universali,
la sua pratica ha a che fare con indivudui concretiStephanus Alexandrinus (VI sec. A.D.)
La medicina e la chirurgia contemporanee sono pratiche difficili e multiformi, spesso confuse e incerte, che
necessitano modelli conoscitivi basati sulla complessità e non sul riduzionismo
Plsek, P. & Greenhalgh, T. (2001) Complexity science: the challenges of complexity in healthcare. British Medical Journal, 323 (7313), 625–62
Complessità e pregiudizi culturaliLa scienza medica
sabato 23 novembre 2013
Complessità e pregiudizi culturali
...Purtroppo la povera umanità non è nata a Vienna, ma da qualche parte in Africa
Giorgio de Santillana: On Psychoanalysis, Congress of American Cardiology Society, 1965
sabato 23 novembre 2013
Sistemi adattativi complessiEssere umano e organizzazione delle cure
Un sistema adattativo complesso è composto da diversi sotto-sistemi che sono definiti dalle modalità con le quali
interagiamo con il con il sistema (visione del mondo)Rosen, R., (1977), Complexity as a system property, Int. J. Gen. Syst., 3, 227–232
Nessuna una singola descrizione può esseresoddisfacente, neutrale e obiettiva per definire le proprietà
significative di un sistema adattativo complesso
sabato 23 novembre 2013
I modelli descrittivi hanno valore temporaneo Anche quando validati in occasioni precedenti non sono necessariamente appropriati per predire futuri scenari.
Dobbiamo essere pronti ad aggiornare continuamente le identità che noi attribuiamo al sistema
Le traiettorie evolutive di un sistema adattativo complesso hanno una scala spazio-temporale diversa, a seconda degli osservatori
S. Salthe, Development and evolution: complexity and change in biology, MIT Press, Cambridge, MA 1993
I Modelli descrittivi e il tempo complesso
sabato 23 novembre 2013
Cause di morte di un individuo
Orizzonte temporale Causa Contesto Azione
Brevissimo Arresto cardiaco terminale Rianimazione Come
Procedure rianimatorie
Breve Neoplasia polmonare OspedaleCome > perchèCure (chirurgia,
oncologia)
lungo Forte fumatore Tecnico-PoliticoPerchè > come
Prevenzione, politiche sanitarie
Molto lungo Tutti gli uomini devono morire
Filosofico Epistemologico
Economico
PerchèDiscussione teoreticaca
Contesto spazio-temporale: i domini descrittivi non-equivalenti
Tabella adattata da: M. Giampietro, Multi-scale integrated analysis of agro-ecosystem, CRC Press 2004
ComeCome
Perchèsabato 23 novembre 2013
Arte chirurgica
Empatia
Il meglio per il paziente Compromesso tra molteplici fattori
Burocrazia-tecnocrazia
Verità statistica (Evidence Based Medicine)
Organizzazione
Costi
“Medicina difensiva”
Conoscenza-incertezza
Competenza
Abilità tecnica
Decisione Clinica
La complessità della decisione nei sistemi complessi
sabato 23 novembre 2013