EPINAL TOTAL (ET)Raquídea masiva, Raquídea alta

LUCAS OCHOA PÉREZ

RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA

UNIVERSIDAD CES

2014

PREGUNTAS Verdadero o Falso?

1. El bloqueo espinal total es relativamente común, que ocurre en aproximadamente el 1% de la anestesia espinal

2. El bloqueo espinal completo es más común después tecnica epidural

3. El aumento de la presión intra-abdominal se ha asociado con un bloqueo espinal alto

4. Hipotensión del bloqueo espinal alta o completa debe ser tratado con Trendelenburg

5. Se deben solicitar imágenes de la columna para detectar anomalías anatómicas después de presentarse un bloqueo espinal alto para completar el estudio del evento

OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE

Aprender a reconocer y tratar adecuadamente ET

Revisar la fisiopatología de la ET

Reconocer la epidemiologia de la ET

INTRODUCCION•No definición clara en la literatura

•No considerada como una complicación mayor de la anestesia neuroaxial

•Subregistro

•Pocos datos epidemiológicos

•Potencialmente mortal

SITUACIONES COMUNES•AL por aguja o catéter en espacio subdural o subaracnoideo al iniciar epidural

•Migración catéter durante el TP

•Sobredosis de anestésico local en el espacio epidural o espinal

•Posición inadecuada

EPIDEMIOLOGIA•Incidencia poco conocida

•Reportes de complicaciones neuroaxiales de UK, Francia y Suecia no la reportan como complicacion mayor

•Registro UK y Francia con pocos datos sobre colapso Cardio-Respiratorio post Neuroaxial• Asumiendo todas por ET incidencia 0,001- 0,027 %

•Bloqueo alto 1%

•Suecia 1990-1999

•127 de 1,660,000 ---- 1,260,000 espinales y 400,000 epidurales (la mitad obstetricas)

•Espinal 1:20,000-30,000

•Epidurales obstetricas 1:25,000

•Epidurlas no obstetricas 1:3,600

• 18% demandas por anestesia neuroaxial en US

Moen V, Dahlgren N, Irestedt L. Severe neurological complications after central neuraxial blockade in Sweden 1990-1999. Anesthesiology. 2004; 101: 950-959.

EPIDEMIOLOGIA

FISIOLOGIA•Bloqueo simpático 4-6 niveles superior al bloqueo sensitivo

•Bloqueo adecuado efectos cardiovasculares:◦ PAM cae 26%◦ > T4 Cae PAM 50 % en HTA y 32% en sanos◦ Flujo sanguíneo cerebral cae 12%◦ > T4 FSC igual en normotensos, caída 19 % en HTA◦ Resistencia periférica cae 15-18 % en sanos 25% en cardiópatas◦ Flujo coronario cae 50%, cae trabajo cardiaco y demanda de o2, tasa de extracción de O2 no cambia.◦ Gasto cardiaco cae 10%

Bradicardia bloqueo fibras cardioacceleradoras (T1-T4)

LEVVASOPRESORES

FISIOLOGIA•Efectos respiratorios:• Mínima caída de capacidad vital, tos inefectiva (parálisis músculos abdominales)• Paro respiratorio (frénico no centros respiratorios)

•Gastrointestinales: • Nauseas y vomito 20% ptes• Hiperperistalsis • Tto atropina

ALTURA DEL BLOQUEO

FACTORES QUE AFECTAN ALTURA

Bupivacaina menos de 8 mg

12 estudios

Mas analgesia extra utilizada OR 3.76

Menos hipotensión, nauseas y vomito OR 0.76

2 conversiones a AG

No diferencias en resultados fetales, apgar ni resultados maternos

55 paciente RTU

Bupivacaina 6,5 mg sentados vs acostados

No diferencia en hipotensión ni efectos hemodinamicos

Sentado tecnicamente mas facil

FACTORES DE RIESGO Dosis de prueba?

DIAGNOSTICO No criterios diagnosticos

En minutos desde el abordaje del neuroeje, Reportes hasta 30 minutos

Predictores: nauseas y bloqueo sensitivo alto

DIAGNOTICO DIFERENCIAL CAUSAS DE SHOCK

◦ Hemorragia◦ Toxicidad por anestésicos locales◦ Embolismo de liquido amniótico◦ Embolismo aéreo◦ Anafilaxia◦ Síndrome coronario agudo / shock cardiogéncio◦ Edema pulmonar◦ Error de medicamentos

TRATAMIENTO

Fowler

UCI?

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO El tratamiento temprano y agresivo puede ayudar a evitar un paro cardíaco!

Una vez que el paciente ha sido estabilizado y se trato eficazmente la decisión de proceder se basa en las circunstancias individuales.

COMUNICACIÓN Y ANTICIPACION•Comunicación:• Paciente• Equipo quirúrgico• Enfermería• Familiares

•Preparación:• Reserva UCI• Tubo endotraqueal• Medicamentos para inducción• Vasopresores• Líquidos IV• Equipos para anestesia general

VIA AEREA

TET

Compromiso sensorio incapacidad para defender VA

Incapacidad para ventilar y mantener saturación

Posible ingreso a UCI

Ventilación mecánica

Promedio 3 horas VM

CIRCULACIÓN•Cristaloides isotónicos cuanto?

•Elija y titule vasopresores con cuidado

•Solo bradicardia: atropina, epinefrina o dopamina

•Hipotensión y bradicardia epinefrina o dopamina

•Fenilefrina, etilefrina, norepinefrina no tratan bradicardia solo si Hipotensión y taquicardia o frecuencia cardiaca normal

•Hipotensión refractaria sumar vasopresores o utilizar bolos 5-10 mcg de epinefrina

BRADICARDIA No se deje engañar por los maratonistas de 26 años

Pacientes con FC: < 60 /min y elevado tono vagal mayor riesgo de paro cardiaco en anestesia espinal

Es un error ser conservador, tratar al paciente tempranamente.

Factores de riesgo para paro en Anestesia espinal◦ Frecuencia cardiaca basal <60 lpm ◦ ASA I ◦ Uso previo BB◦ Nivel sensorial > T6 ◦ Intervalo P-R prolongado

Verdadero o Falso?

1. El bloqueo espinal total es relativamente común, que ocurre en aproximadamente el 1% de la anestesia espinal F

2. El bloqueo espinal completo es más común después de la epidural F

3. El aumento de la presión intra-abdominal se ha asociado con un bloqueo espinal alto F o V ?

4. Hipotensión del bloqueo espinal alta o completa debe ser tratado con Trendelenburg F

5. Se deben solicitar imágenes de la columna para detectar anomalías anatómicas después de presentarse un bloqueo espinal alto para completar el estudio del evento F

RESPUESTAS

GRACIAS