EPILEPSIE - Universitätsspital Basel · Programm ¨ Was interessiert Sie als Internist? ¤...
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StephanRüeggNeurologischeKlinik
EPILEPSIE
2014
2017
2017:selek6v-enan6omererEpilepsie-Vortragvon2014
obrechts-oderdocheherlinks-
drehend:EntscheidenSieselbst!
Programm
¨ WasinteressiertSiealsInternist?¤ Diagnose–garnichtsoeinfach…n EpilepsiediagnosealsIndizienprozess
¤ Synkope–epilep6schoderkardial?–>theORR!
¤ Epidemiologie¤ WastunbeimerstenAnfall?
¤ Epilepsiemussmannichtbehandeln–oderdoch?n Behandlungsmöglichkeitenn Medikamentenspiegel–wann?
n GenerikaundEpilepsie2017
n Epilepsie&Frau¤ EpilepsieundFahren….¤ AltersepilepsieundAuYörenmitderBehandlung
¨ Zusammenfassung
Diagnose–garnichtsoeinfach….FallvigneAe1:¨ 59-jährigeFraustürztimmerwieder;auchaufderStrasse¨ SturzabklärungenHausarztundKardiologeeregebnislos¨ Pat.berichtet,sieseiniebewusstlosundkriegeimmerallesmit¨ EEGbeimniedergelassenenNeurologe:auffällig;¨ MRI:unspezifischemikroangiopathischeVeränderungen¨ aber:keineEpilepsie,daPat.beiBewusstsein->keineBehandlung¨ Nebenerkrankungen:art.Hypertonie,Migräne,bipolareStörungseit30Jahren;
gutkontrolliertunterFluoxe6nundGesprächstherapie
IhrnächsterSchriA:A.an6epilep6scheBehandlungbeginnenB.selberEEGableitenC.denEhemannindieSprechstundeeinladenD.nichts,daesklassischeDropahacksderpostmenopausalenFrausind
IhrnächsterSchriA:
EdiVoteStart EdiVoteStop
000
Standard
1. an6epilep6scheBehandlungbeginnen
2. selberEEGableiten
3. denEhemannindieSprechstundeeinladen
4. nichts,daesklassischeDropahacksderpostmenopausalenFrausind
25%
25%
25%
25%
TED-Frage1
030
derEhemannkommtaucheinmalindieSprechstunde……………
¨ «Ja,siefälltdannschonum,meistzurSeiteunddannistsiemeistso10-20Sekundenlangbewusstlos.Siekommtdannaberwiederschnellzusichundistraschwiederorien;ert»….
Epilepsie–Diagnosestellung=Puzzle
AusschlussandererDiagnosen
(Fremd-)Anamnese Liquoruntersuchung
Lumbalpunk6ongene6scheUntersuchungen
neurologischeUntersuchung
Epilepsie-DiagnoseisteinINDIZIEN-PROZESS
Anfallsbeobachtung(Semiologie)
-(repe66ve)EEG’s -Schlafentzugs-EEG -Langzeit-EEG: -24-h-EEG -Video-Monitoring
EEG
-CT -MRI/(fMRI) -(PET/SPECT) -(MEG)
Bildgebung
sindEpileptologengescheiterteJuristen….???Epilepsiediagnos6k&-behandlung=Indizien-Prozess
unbeobachteteTatunbeobachteterAnfall
Opfer
BeweismihelaufnahmeBeweismihelaufnahme
Zeugen WeristderTäter?
Pa6ent:Anamnese
UntersuchungFremd-
anamneseDifferen6al-Diagnose
kriminaltechnischeErmihlungen
EEG CT/MRI LP/LaborGene6k SPECT PET
Verdachtsdiagnose AnklageLiteraturstudium Präzendenzfall
Diagnose Urteil
keineTherapie
keineEpilepsie
keineTherapie Therapieepilept.Anfall Freispruch
Freilassung
eventuellHospitalisa6on Untersuchungshau
SchuldspruchBusse Gefängnis
Lehrenbisher:
¨ ->wennimmermöglich:Fremdanamneseerhalten!¨ beiStürzen/Synkopen:theOsswald-Rüegg-Rule!:
kardial
kardial
epilepWschepilepWsch
IstEpilepsieüberhauptrelevant?
Epilepsie-Epidemiologie• EPILEPSIEisthäufig:
Prävalenz:ca.8(5-10)/1000inCH:60-70‘000Epilepsie-Pa6enten
• epilep6scheAnfällesindnochhäufiger!:Life6me-Inzidenz:7-8(5-10)%
FallvigneAe-IISiesindinIhrerPraxis:¨ 24-jährigerWerbefachmann
¨ zunehmend(soalle1-2Wochen)„komische“Episoden:¤ plötzlichseltsamerGeruchinderNase
¤ Welttrihwieweg
¤ Gefühl,alserlebeeretwaswieder,wasereigentlichnochgarnieerlebthabe.
¨ vorgesternmerkwürdigesEreignis:¤ inKüchehan6ert¤ plötzlichaufdemSofagesessen
¤ hatAngstAngst,erbeginnezuspinnen.
¨ gelegentlich Cannabis, ein paar mal Ecstasy oder Koks ½ Päckli Zigarehen;trinkeamWochenendemäßigAlkohol(2-3Bier).KeineMedikamente.
¨ Freundin
¨ FAundPAbland
¨ internis6scherundneurologischerStatusistvollkommennormal.¨ LaborundTox-ScreensindohnepathologischeWerte.
IhrevordringlichsteVerdachtsdiagnoselautet:
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000
Standard
1. Absencen-Epilepsie
2. beginnendePsychose
3. Gamma-Hydroxy-Buhersäure-Einnahme
4. Temporallappenepilepsie
25%
25%
25%
25%
TED-Frage2
030
IhrevordringlichsteVerdachtsdiagnoselautet:
Standard
1. Absencen-Epilepsie
2. beginnendePsychose
3. Gamma-Hydroxy-Buhersäure-Einnahme
4. Temporallappenepilepsie
TED-Frage2
WelcherweitereUntersuchungsgangistindieserklinischenSituaWonsinnvoll?
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000
Standard
1. CT-Schädel/EEG/MRI
2. CT-SchädelmitCT-Angiographie/EEG/Lumbalpunk6on
3. EEG/MRI/Lumbalpunk6on
4. EEG/psychiatrischesKonsil/Schädel-MRI
25%
25%
25%
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TED-Frage3
030
WelcherweitereUntersuchungsgangistindieserklinischenSituaWonsinnvoll?
Standard
1. CT-Schädel/EEG/MRI
2. CT-SchädelmitCT-Angiographie/EEG/Lumbalpunk6on
3. EEG/MRI/LumbalpunkWon
4. EEG/psychiatrischesKonsil/Schädel-MRI
TED-Frage3
WelcheTherapieistamehestengeeignet,nachdemdieveranlasstenUntersuchungenIhreVerdachts-DiagnosebestäWgthat?
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000
Standard
1. Acyclovir
2. Lamotrigin
3. Valproinsäure
4. Quie6apin
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TED-Frage4
030
WastunnachvermutetemAnfall?¨ Anamnese:keinbisherigenAnfälle;keinKopfanprall¨ Neurostatus:normal¨ EKG:normal¨ Labor(v.a.BZ,Elektrolyte);TOX-SCREEN;wennnormalundkeine
oraleAn6koagula6on/keinKopfanprallDANN
¨ KEINCT!¨ Entlassung¨ sozial:
¤ Au�lärungvorZeugen:mind.6MonateKEINEFahreignung¤ wennmöglichkeineSchichtarbeit¤ keineArbeit/HobbiesangefährlichenMaschinen/mitAbsturz-/
Ertrinkungs-Gefahr
WastunnachvermutetemAnfall?
¨ ambulantesEEG,wennmöglichinnert7-14Tagen
¨ MRT(sinnvollnachEEG,dadieseszBeinenFokusanzeigenkann,nachdemimMRIgezieltgesuchtwerdenkann)
¨ neurologischeNachkontrolle:Therapieentscheid(ja/nein,wennja:womit)
Epilepsie–BasisprinzipienBehandlungsentscheid
¨ Behandlungerwägen:¤ Sicherheitsbedürfnisdes
Pa6entenn Beruf/Autofahrenn Hobby(zBTauchen/Schwimmen/Klehern)
¤ ErstanfallmitgravierendenFolgen
¤ bekannteUrsachen Tumorn Stroken degenera6veErkrankung
¤ generalisiertertonisch-klonischerAnfall
¤ abnormalesEEG/neurol.Ausfälle
¨ zurückhaltendmitBehandlung:¤ provozierterAnfall
n Alkohol-Entzugn Medikamenten Drogen/Intoxika6onenn Schlafentzug
¤ Begleiterkrankungen:n Leber/Nieren/Blut
¤ par6ell-einfacherAnfall¤ AnfallimSchlaf/¤ normalesEEG/normalerNeurostatus
¤ unbekannteUrsache
ZusammenfassungBehandlungnacherstemAnfall:JA/NEIN?
Epilepsie-Behandlung:AnWepilepWkawiezBLamotriginsindbeiEpilepsiezurVerhinderungvonAnfällen(ausgedrücktin«numbersneededtotreat»(NNT)):
EdiVoteStart EdiVoteStop
000
Standard
1. vielwenigerwirksam
2. wenigerwirksam
3. gleichwirksam
4. vielwirksamer
25%
25%
25%
25%
TED-Frage5
030
alsASSzurSekundärprophylaxeeinesStroke
Epilepsie–Behandlungserfolg
ungefähr25%allerEpilepsiepa6entenwerdennichtanfallsfrei
Verhalten(Schlaf,Drogen,VermeidenvonAuslösern)ca.50%werden
miteinemMedikamentanfallsfrei(NNT:=2)
weitere20%werdenmitmehreren(2-4)Medikamentenanfallsfrei(NNT:1.5)
andere Methoden*
*Chirurgie(3%)/6efeHirns6mula6on(1%)/ketogeneDiät(1%)
*ASSfürStroke-Rezidiv-Prophylaxe:NNT:112
medikamentöseBehandlung:wasgibtesaktuell?
BenzodiazepineBarbiturate
LorazepamClonazepamClobazam
(Midazolam)Diazepam
Phenobarbital Primidon
Barbexaclon (Thiopental)
(Propofol)
Phenytoin
Carbamazepin Ethosuximid
Valproinsäure Sulthiam
vor1990«alte»
AnWepilepWka
Vigabatrin Lamotrigin
Topiramat Gabapentin
Tiagabin Oxcarbazepin Levetiracetam
Pregabalin Zonisamid
Felbamat Lacosamid 2017 Eslicarbazepin
Rufinamid Stiripentol Perampanel Retigabin
«neue»AnWepilepWka
Briveracetam
garniebeantragt zurückgezogen(2013/2017)
Epilepsiebehandlung-I¨ Epilepsie-Behandlung:
¤ seltenstakut:einepilep6scherAnfallbenö6gtmeistKEINEAKUT-BEHANDLUNG
¤ meistPROPHYLAKTISCH
¨ nachArtderEpilepsie-Syndrome¤ primärgeneralisiert:
• Valproat,Lamotrigin,LeveWracetam,Perampanel*• Topiramat,Zonisamid,Phenobarbital• KEINCarbamazepinoderPhenytoin(verschlimmern!!)
¤ fokal:alleMedikamente:• Lamotrigin,LeveWracetam,Oxcarbazepin(Carbamazepin)• Zonisamid,Lacosamid*,Perampanel*,Valproat,Topiramat,
Brivaracetam*• (Pregabalin*,,Re6gabin*,Phenytoin,Phenobarbital)
25 *alsMonotherapienochnichtzugelassen
Epilepsiebehandlung-II
¨ Medika6on:¤ sog.„alte“und„neue“MedikamentesindGLEICHWIRKSAM
¤ „neue“Mediakmente:• habenwenigerNebenwirkungen(ausser*)• habenwenigerInterak6onen• sind(zumTeilmassiv)teurer
¤ „alte“Medikamente:Phenobarbital,Carbamazepin,Phenyo6n,Valporat,(Primidon,Sulthiam,Ethosuximid,Methsuximid)¤ „neue“Medikamente:Lamotrigin,Leve6racetam,Topiramat,Zonisamid,Gabapen6n,Pregabalin,Lacosamid,Perampanel,Rufinamid,Birvaracetam,Rufinamid,S6ripentol,Vigabatrin*,Felbamat*
Nebenwirkungs-/InterakWonsprofile¨ Anforderungenaneinbeiakutsymptoma6schenAnfälleneingesetztesAn6epilep6kum:¤ raschverabreichbar:i/v-Formulierungverfügbar?¤ rascheindosierbar¤ rasch/sofortwirksam
¤ wenig/keineNebenwirkungen:
Stärke/HäufigkeitderNebenwirkungenundInterak6onen
Patsalos&Perucca.LancetNeurol2003;2:473-81.;Perucca&Gilliam.LancetNeurol2012:11:792-802
pharmakokineWscheInterakWonenderverschiedenenAnWepilepWkaaufgrunddesMetabolismus
KEINEInterakWonen
PASSIVEInterakWonen(AbbauüberdashepaWscheCYP450-Enzym-System,aberkeineoderkaumIndukWonoderHemmung)
AKTIVEInterakWonen(AbbauüberdashepaWscheCYP450-Enzym-SystempluszusätzlichIndukWonoderHemmungdesselben)
Gabapen6n Pregabalin Leve6racetam Vigabatrin
Lacosamid Zonisamid Perampanel
RufinamidTiagabin Benzodiazepine
leichteInduk6on
starkeInduk6on
Oxcarbazepin Topiramat
Lamotrigin
Eslicarbazepin
Carbamazepin Phenytoin Phenobarbital
Valproat(Inhibitor!)
Felbamat(Inhibitor!)
PreiseAnWepilepWkaMedikament durschniAlicheTagesdosis Preis(Stand19.06.2016)Phenytoin 300mg 0.26CHFPhenobarbital 200mg 0.29CHFCarbamazepin 800mg 0.49CHFEthosuximid 1000mg 1.01CHFValproat 1500mg 1.02CHFTopiramat 100mg 1.30CHFPrimidon 750mg 1.35CHFPregabalin 400mg 1.39CHFLeveWracetam 1500mg 2.22CHFOxcarbazepin 1200mg 2.61CHFGabapenWn 1800mg 2.85CHFSulthiam 400mg 2.98CHFLamotrigin 400mg 3.93CHFVigabatrin 2000mg 4.04CHFZonisamid 300mg 5.82CHFReWgabin 900mg 6.01CHFLacosamid 300mg 6.93CHFBrivaracetam* 150mg 7.34CHFPerampanel* 8mg 8.39CHFFelbamat**(nurLennox-Gastaut-Syndrom(LGS),schwereEpilepsien)
2400mg 13.73CHF
Rufinamid**(nurLGS) 2400mg 18.22CHFSWripentol**(nurDravet-Syndrom) 50mg/kgKG 500mg=12.00CHF*ZulassungimHerbsterwartet;PreisDeutschland;**OrphanDrug
©Rüegg2017
AnWepilepWka:wannwelcheLaborkontrollen?¨ Blutbild:
¤ Carbamazepin(Leukopenie,Anämie)¤ Valproat(Thrombozytopenie/Leukopenie)
¨ Leber:¤ Phenytoin/Carbamazepin/Valproat
¨ Niere:¤ Gabapen6n/Pregabalin:99.9%unverändertrenalausgeschieden:caveNiereninsuffizienz
¤ Leve6racetam:70%unverändertrenalausgeschieden
¨ Knochen:Osteopenie/-porosegefahrbei:¤ Carbamazepin/Phenytoin/Valproat/Phenobarbital
¨ indiziertbei:
¤ VerdachtaufIntoxika6on
¤ VerdachtaufMalcompliance
¤ NachweisComplianceimRahmenderFahreignungsabklärung¤ Schnellaufsä�gungenimRahmenvonAkut-/No�all-/Intensivsta6ons-Situa6onen
AnWepilepWka:wannwelcheLaborkontrollen?
Generika–Nachahmer,Spiegelung,wirklichdasselbe?
Rüeggetal.SAeZ2011:92:1909-12
WelcheAussageistrichWg:
EdiVoteStart EdiVoteStop
000
Standard
1. derEinsatzvonGenerikaistbeiAn6epilep6kavölligproblemlos
2. derEinsatzvonGenerikaistbeiAn6epilep6kagrundsätzlichnichterlaubt
5. beieinereinmalbegonnenerfolgreichenTherapiesolltenichtaufeinanderesPräparatOriginaloderGenerika)gewechseltwerden
6. Studienbeweisen,dassderEinsatzvonAn6epilep6ka-GenerikazueinerdeutlichenKosteneinsparungführen
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25%
TED-Frage6
030
AnWepilepWkaundGenerika-I¨ EinsatzvonGenerikaproblemlos:
¤ NeueinstellungeinerEpilepsie¤ BehandlungeinerbishertherapieresistentenEpilepsie(=beifortbestehendenAnfällen)
¨ beigutbehandelterEpilepsie(=beiAnfallsfreiheit):¤ keinPräparate-Wechsel!!:
• wedervon:n OriginalpräparatzuGenerikumn GenerikumzuOriginalpräparatn GenerikumzuGenerikum
Rüeggetal.SAeZ2011;92:1909-11
AnWepilepWka-Generika-II¨ Gründe:
¤ ouistessehrschwierig,eineEpilepsieüberhauptguteinzustellen
¤ gesetzlichzugelasseneBioäquivalenzspanne(80-125%)kannzuerheblichenVeränderungenführen:
• AbnahmederAUCvonbiszu36%• ZunahmederAUCvonbiszu56%
¤ An6epilep6kaweisenoueinegeringetherapeu6scheBreiteauf¤ solcheVeränderungenderAUCbergendieGefahrvon:
• Durchbruchsanfällen• Intoxika6onen
Rüeggetal.SAeZ2011;92:1909-11
AnWepilepWkaundGenerika-III
¨ Gründe:¤ epilep6scheAnfällekönnensehrunangenehm(schmerzhau,blossstellendetc.)sein
¤ eineinzigerepilep6scher„Durchbruchs-“Anfallkannkatastrophalebio-psycho-sozialeFolgenhaben:
• bleibendeBehinderungnachanfallsbedingtemUnfall• VerlustderFahreignungmitev.Verlustdes
ArbeitplatzesundallenFolgen,diediesaufdenPat.undseineFamilieundseinBeziehungsnetzhabenkann
Rüeggetal.SAeZ2011;92:1909-11
AnWepilepWkaundGenerika-IV
¨ ¨
Studienzeigendennauch:¤
6-10-facherhöhte„switch-back-Rate(d.h.,20-40%derPat.kehrenwiederzumUrsprungspräpratzurück)1-3¤
vermehrtzusätzlichesAn6epilep6kumzurAnfallskontrollenotwendig1,2,4¤
höhereRatevonArzt-undNo�allbesuchenwegenDurchbruchsanfällenundIntoxika6onen2,3,5-7¤
verlängerteHospitalisa6onsdauer2,5,6¤
höheresRisikofüreinSchädel-Hirn-TraumaodereineFraktur8¤
höheregesamtökonomischeKostenalsbeidenmit
1Andermannetal.1Andermannetal.Epilepsia2007;48:464-9.;2LeLorieretal.Neurology2008;70:2179-86.;3Chaluvadietal.Epilepsia2011;52:810-5.;4Ericksonetal.Epilepsia2011;52:1365-71.;5Zachryetal.Epilepsia
2009;50:493-500.;6Labineretal.Neurology2010;74:1566-74.;7Fitzgeraldetal.AnnPharmacother2011;45:e27.;8Duhetal.Neurology2009;72:2122-9.;9Helmersetal.EpilepsyBehav
¨ aktuell3neuereStudien:¤ generischePräparatemitRetard-Freisetzung(n=3’176)(Johnson):
• Vorteil:Einmal-Dosierung->bessererTherapie-Adhärenz• aber:TmaxDifferenzenbis30%;AUC&Cmax-Diff>15%in12bzw.26%
¤ Sicherheitgenerischer(Lamotrigin-)Präparate:EQUIGEN-Study(Privitera):• 35Epilepsie-Pat.Erhieltenje4LTG-GenerikaingewohnterDosierung• AUC90%CI:98-103;Cmax90%(99-105%)• keineUnterschiedeinderBioäquivalenz->aktuelleRegula6onvalide
¤ Lamotrigin:BioverfügbarkeitvonOriginalpräparatenundGenerika(Ting):• 90%CIfürAUC,CmaxundTmaxin34Pat.ebenfallsiden6sch(99-105%)• beieinemPat.massivsteExacerba6on(267Anfällein3Monaten)->andereUrsacheals
Pharmakokine6k(Tägersubstanz?Farbstoff?)¤ InderSchweiz:alleGenerikafürLamotriginundTopiramatimBioaequivalenzbereich
von98-103%¤ IstBioaequivalenzdaseinzigwich6gebeiderDiskussion?...Thehumanfactor:
Johnsonetal.Neurology2016;86:1597-1604.;Priviteraetal.LancetNeurol2016;15:365-72.;Tingetal.Epilepsia2015;56:1415-24
AnWepilepWkaundGenerikaV
InderSchweiz:alleGenerikafürLamotriginundTopiramatimBioaequivalenzbereichvon
98-103%!
¨ istBioaequivalenzdaseinzigwich6gebeiderDiskussion?...Thehumanfactor:
¨ PillenfarbebeeinflusstTableheneinnahmeenorm!¤ Farbänderung:1.20%vs.0.97%;OR:1.27(95%CI:1.04-1.55)¤ FarbänderungjenachEpilepsieart:OR:1.53(95%CI:1.07-2.18)
¤ Formänderung:0.16%vs.0.11%(OR:1.47;95%CI:0.85-2.54)¨ deshalbsolltenALLEGenerikaunddasOriginalmöglichstgleichaussehen…
Kesselheimetal.JAMAInternMed2013;173:202-8
AnWepilepWkaundGenerikaVI
EpilepsieundFrau–wichWgeAspekte
Antikon- zeption
Schwanger- schaft/Geburt
Knochen
Stillzeit
Epilepsie Zyklus-
gebundene („katameniale“)
Anfälle
EpilepsieundFrau–wichWgeAspekte:AnWkonzepWon¨ gewisseAn6epilep6ka*
beschleunigendenAbbauvonAn6konzep6va:unsichereEmpfängnis-verhütung!¤ *Phenobarbital¤ *Primidon¤ *Barbexaclon¤ *Phenytoin¤ *Carbamazepin¤ *Oxcarbazepin(nurhoheDosen)¤ *Topiramat(nurhoheDosen)¤ *Felbamat(nurhoheDosen)
¨ Lösungen:¤ Wahleinesnicht-beeinflussenden
An6epilep6kums:n Leve6racetamn Pregabalinn Lamotriginn Zonisamidn Lacosamidn Re6gabinn Perampaneln Brivaracetam
¤ Wahleinernicht-medikamentösenVerhütungsmethode
¨ Achtung:Lamotrigin-Spiegelwerdendurchoestrogen-hal6geAn6concep6vaum10-60%erniedrigt!
bezüglichPilleSICHEREANTIEPILEPTIKA:
LeveWracetamPregabalinLamotriginZonisamidLacosamidReWgabinPerampanelBrivaracetam
Achtung:Lamotrigin-SpiegelwerdendurchOestrogen-halWge
AnWconcepWvaum10-60%ERNIEDRIGT!
Folsäure-Gabe–III¨ Folsäure-GabeverringertRisiko,dassderEmbryoeinen
Neuralrohrverschluss-Defektaufweist¨ dadiesersichzueinemZeitpunktereignet,beiderviele
Frauennochgarnichtwissen,dasssieschwangersindund
¨ vieleSchwangerschauen«ungeplant»sind:
¨ KindervonMühernmitEpilepsie,dieFolsäureeinnahmen,habeneinenhöherenIQundeinefrühkindlichbessereSprachentwicklung
• GabevonFolsäureimmerbeginnen,sobaldeinejungeFraupoten6ellempfängnisbereitist
• keinStoppenwährenddergesamtenGebärfähigkeit(«gehört»zurEpilep6kerin,wiezBdasZähneputzen)
Hardenetal.AANPrac6ceParameter.Epilepsia2009;50:1247-55.;Rothetal.JAMA2011;306:1566-73.;Meadoretal.LancetNeurol2013;12:244-52
AnWkonzepWon–I:¨ diePillewirdinderLeberverstoffwechselt¨ gewisseAn6epilep6kabauendiePilleschnellerab:
UNSICHEREVERHÜTUNG!:¤ Carbamazepin(Tegretol®,Timonil®,Carsol®)¤ Phenobarbital(Aphenylbarbit®,Luminal®,Mysoline®)¤ Phenytoin(Phenhydan®,Phenytoin-Gerot®)¤ >200mg/Tag:Topiramat(Topamax®,Topiramat®)¤ >600mg/Tag:Oxcarbazepin(Trileptal®,Apydanextent®)
¨ Lösungen:¤ dieseAn6epilep6kanichtwählen¤ «nicht»abbauendesAn6epilep6kumwählen¤ andereVerhütungsmethodewählen:Partnerverhütet/Spirale/Nuva-Ring
ReddyDS.ExpertRevClinPharmacol2010;3:183-92
AnWkonzepWon–II:SpezialfallLamotrigin(Lamictal®,Lamotrigin-xy®)
¨ Oestrogen-hal6gePillenbauenLamotriginum10-60%ab:¤ UNSICHEREANFALLSKONTROLLEwährendPilleneinnahmeoder¤ VERGIFTUNGSERSCHEINUNGENinderPillen-freienZeit
¨ Lösungen:¤ Spiegelbes6mmungamerstenTagderMenssowiederersten
Pilleneinnahme:Feststellung,wiegrossderEffektderPilleist:10-20%Schwankungenkönnentoleriertwerden
¤ >20%:guteVerträglichkeit:• DosisLamotriginsteigern
¤ >20%:schlechteVerträglichkeit:• WechselaufreinGestagen-hal6gePille• Partnerverhütet/Nuva-Ring/Spirale
Sabersetal.EpilepsyRes2001;47:151-4.;Sabers&Petrenaite.EpilepsyRes2005;65:185-8.;Christensenetal.Epilepsia2007;2008:484-9.;Wegneretal.Neurology
2009;73:1388-93.;Herzogetal.Neurology2009;72:911-4
EpilepsieundFrau–wichWgeAspekte:SchwangerschatundGeburt-I¨ MissbildungsratebeiKindernvonMühernmitEpilepsie,die
folgendeMedikamenteeinnehmen:
¤ nichterhöht:Lamotrigin/Leve;racetam(2-3%)¤ leichterhöht:Oxcarbazepin,Carbamazepin(3-4%)¤ erhöht:Phenytoin,Topiramat,Phenobarbital
Neuron6n,Pregabalin(4-8%)¤ starkerhöht:Valproat(5-12%)/ vermutlichalleKombinaWonstherapien
ausserLamotrigin&LeveWracetam¤ unklar:Zonisamid,Lacosamid,Re6gabin
EpilepsieundFrau–wichWgeAspekte:SchwangerschatundGeburt-IV
¨ Folsäure-Einnahme(5mg/Tag)allerEpilepsie-Pa6en6nnenimgebärfähigenAlter
¨ Wahleineswirksamen,abermöglichstwenigteratogenenMedikaments(Lamotrigin/Leve6racetam)
¨ wennimmermöglich:Monotherapie¨ geringstewirksameDosis¨ Medikamentenspiegel-Spitzenvermeiden:
¤ Retard-Präparatevorziehen¤ häufigere,dafürniedrigereDosen(wennmöglich:3-4Tagesdosen)
MassnahmenzurReduk6onAn6epilep6ka-bedingterfetalerMissbildungen
EpilepsieundFrau–wichWgeAspekte:SchwangerschatundGeburt-V
¨ Gründe:¤ Trauma/Hypoxie/Uterus-Kontrak6onen/Kreislauf-Instabilität
¨ AnfällewährendderSchwangerschau:¤ gleicheFrequenz:50-60%¤ Zunahme:15-37%¤ Abnahme:13-24%
¨ AnfälleunterderGeburt:höchstens1%(!)
Anfalls-bedingtefetaleMissbildungen
EpilepsieundFrau–wichWgeAspekte:
AnfallsfrequenzunterSchwangerschat¨ AnfällewährendderSchwangerschau:
¤ gleicheFrequenz:50-60%=dieHälte¤ Zunahme:15-37%=einViertel¤ Abnahme:13-24%=einViertel
¨ AnfälleunterderGeburt:höchstens1%(!)¨ wenn12MonatevorEmpfängnisAnfalls-frei:84-92%Chance,auchwährendSchwangerschatanfallsfreizubleiben
Hardenetal.Epilepsia2009;50:1229-36
AnWepilepWka-SpiegelinderSS-allgemeinepharmakokineWscheÜberlegungen
Spiegel
Zeit 1. Trimenon 2. Trimenon 3. Trimenon
Wochen postpartal
1 2 3 4
Geburt Schwangerschafts- Hydrämie und ver- änderte Plasmapro- teinbindung dominant
Enzym- Induktion dominant
AnWepilepWka-Therapie:SpiegelbesWmmungen¨ indiziertbei:¤ Schwangerschausmonitoring:
• vorSchwangerschau(„Basis-Wert“)
• währendSchwangerschau:n 3.,6.,7.,8.,9.Monatn beiGeburtsbeginn• nachSchwangerschau:n Tag3,7,14,21,28postpartal
EpilepsieundFrau–wichWgeAspekte:SWllzeit-I
¨ regelmässigeKontrollederAn6epilep6ka-Spiegelinersten3-4Wochenpostpartum
¨ adaequateDosisanpassung(-reduk6on)¨ sinnvoll,nachGeburtetwashöhereSpiegelalsvorSchwangerschauanzustreben,daMuherouschlafgestört/gestresst(=erhöhtAnfallsrisiko)
Massnahmen:
nachderGeburt:rascheKorrekturderpharmakokine6schenVeränderungen
• Frauendürfen,könnenundsollensWllen• Säuglingbeobachten
• fallsinderSchwangerschatdieDosiserhöhtwurde:
DosisredukWoneninersten4WochennachGeburt
EpilepsieundFrau–wichWgeAspekte:SWllzeit-II
¨ «alte»An6epilep6ka¨ hoheEW-Bindung
(85-100%)¨ wenigUebertrihin
Muhermilch¨ langeErfahrung¨ aberrelevantenLangzeit-
Entwicklungs-DefizitebeiKindernbemerktValproatundPhenobarbital
¨ «neue»An6epilep6ka¨ variablebisfehlende
Eiweiss-Bindung(0-70%)¨ entsprechendmehrUeber-
trihinMuhermilch¨ wenigundkürzereErfahrung¨ bisherkeinerelevanten
Langzeit-Entwicklungs-defizitebeiKindernbemerkt
An6epilep6ka-UebertrihinMuhermilch:ungefährpropor6onalzurProtein-Bindung
EpilepsieundFrau–wichWgeAspekte:Knochenstoffwechsel
¨ FrauenmitgeschlechtsbedingterhöhtemRisikofürOsteopenie/Osteoporose
¨ einige,v.a.Enzym-induzierendeAn6epilep6kaerhöhenRisikovorzei6gerOsteoporose/-penie¤ Carbamazepin/Phenytoin(Vitamin-D-Antagonist!)/Barbiturate/Felbamat
¨ «sichere»AnWepilepWka:¤ LeveWracetam/GabapenWn/Pregabalin/Benzodiazepine
¨ fraglich«sichere»An6epilep6ka:¤ Lamotrigin/Oxcarbazepin/Topiramat/Zonisamid/Lacosamid/Re6gabin
EpilepsieundFahreignung
EpilepsieundFahreignung
EpilepsieundFahreignung¨ Fahreignung:aufgehobenbei:
¤ 1.provozierterAnfall:mind.3Monate¤ 1.unprovozierterAnfall:mind.6Monate¤ 2.–x.Anfall:mind.1Jahr¤ fürLastwagen-,Taxi-,Busfahreretc.andereRegeln
¨ ErteilungoderBeurteilungimAutragvonStrassen-VerkehrsämternderFahreignungbeiEpilepWkernistAufgabederNeurologInnenodervonVerkehrs-medizinerInnen(rechtsmedizinischenInsWtutes)
¨ Bedingungen:jährlicheKontrollen¤ Anfallsfreiheit(nichtobjek6vierbar….)¤ Medikamenten-Adhärenz-NachweisdurchSpiegelbes6mmung
(„objek6vierbar“)¤ EEG„mitderFahreignungvereinbar“(ehersubjek6v…)
EpilepsieimAlter-I¨ BriefHA:
«…beiFrauMüllerwarimSept.2010eineEpilepsiefestgestelltworden(s.ABNFS).SieistseithermitLamotriginbehandeltundhaheniemehreinenAnfall.AlsHauptproblemebestehenbeiihreinmetabolischesSyndrommitDMTyp-II,Kardio-,Nephropathie;zusätzlichCOPDII,einedepressiveVers6mmung,einedemen6elleEntwicklungsowieeinechron.Obs6pa6on.AktuelleMedika6on:
- ASS100 1–0–0- Nebivolol 1–0–0- Candesartan 1–0–0- Torasemid 1–0–0- Amlodipin 1–0–0- Me�ormin 1–0–1- Sitaglip6n 1–0–0- Allopurinol 1–0–0- Escitaloparm 1–0–0- Que6apin 0–0–1- Zolpidem 0–0–½- Lamotrigin 1–0–0- Tiotropium 1–0–0- Flu6cason 1–0–1- Laxoberon 0–0–1- Metamucil 1–1–1-
..diePat.istderAuffassung,dasssiezuvieleMedikamenteeinnehmenmussundfragtnacheinerReduk6on.NachdemdiePat.jetztüber3Jahreanfallsfreigewesenist,stelltsichdieFrage,obdasLamotriginnichtwiederausgeschlichenwerdenkann.VielleichtsolltemanzuerstzuersteinEEGmachen?DiePat.erwartetIhrAufgebot.MitbestemDankundfreundlichenG.…»
WelcheAntwortistrichWg:
EdiVoteStart EdiVoteStop
000
Standard
1.EpilepsieimAlteristnursehrschlechtzubehandelnundAn6epilep6kaverursachennurNebenwirkungen
2. dasAnfalls-Rezidiv-RisikobeimunbehandeltenBetagtenbeträgt80-90%innerhalbdernächstenzweiJahre
4. epilep6scheAnfällebeimBetagtensindeinegrosseAusnahmeundvielselteneralsbeiJungen
4.epilep6scheAnfällebeimBetagtensindmeisttonischklonischunddaherleichtzudiagnos6zieren
25%
25%
25%
25%
TED-Frage7
030
EpilepsieimAlter-II¨ EpidemiologieimAlter:
¤ abdem60.LebensjahrInzidenzundPrävalenzjedeDekadesichverdoppelnd
¤ höchstePrävalenz:>80-jährige:3-4%(40-jährige:ca.0.6%!)
¨ andereManifesta6on:¤ imAlter:>dieHälueallerAnfällesindNICHT-KONVULSIV,«s6ll»!!=InnehaltenbeimReden,fehlendeReak6onaufAnsprache,kurzeParesederGesichtsmuskulatur,Automa6smenumdenMundherum:ouals«Aussetzer»missinterpre6ert!
EpilepsieimAlter-III¨ Behandlungsbeginn/-abbruch?
¤ schonnach1.Anfall(WiederholungsrisikoohneTherapieindennächsten2Jahren:ca.90%!);cave:Stürze,UnfällebeiBetagten
WarumsindepilepWscheAnfälleimAlterbesondersgefährlich?
verringerteKompensa6ons-mechanismen
Stürze
Hämatome(v.aintrakraniell)
Frakturen
Komplika6onen
Ins6tu6o-nalisierung
Opera6on
hohesAnfalls-wieder-holungs-risiko
imAlter:biszu80-90%
EpilepsieimAlter-IV¨ Behandlungsbeginn/-abbruch?
¤ schonnach1.Anfall(WiederholungsrisikoohneTherapieindennächsten2Jahren:ca.90%!);cave:Stürze,UnfällebeiBetagten
¤ inderRegelNICHTAUFHÖREN(HirnwirdimAlternicht«gesünder»):
¤ NEVERCHANGEAWINNINGTEAM!
EpilepsieimAlter-V¨ wiebehandeln?
¤ EpilepsietherapiebeiälterenMenschenausserordentlichanspruchsvoll:
• leidenanvielenErkrankungengleichzei6g(Polymorbidität)
• erhaltendementsprechendvieleMedikamente(Polypragmasie)
• grossesPoten6alfürInterak6onen!!• Organminderfunk6onen:GefahrvonIntoxika6onen
undNebenwirkungen¤ MihelderWahl:Lamotrigin/Leve6racetam/
(Zonisamid)/(Lacosamid)*Medikament & Dosis individuell anpassen ! *nochnichtalsMonotherapiezugelassen(für2017/18erwartet)
MiAelderWahl:Lamotrigin/Leve6racetam/
Zonisamid/Lacosamid**nochnichtalsMonotherapiezugelassen(für2017/18erwartet
Zusammenfassung-I
¨ Epilepsieisthäufigundbio-psycho-sozialrelevant(alleAltersgruppen;ca.75’000Pat.)
¨ dieDiagnosewirdhauptsächlichdurchdieFremd-AnamneseundAnfallsbeobachtunggestellt,gleichtalsoeinemIndizienprozess
¨ Abklärung:ANAMNESE,EEG,MRI,Neurologin/Neurologe
¨ Epilepsieistverhältnismässiggutbehandelbar:75%werdenanfallsfrei
Zusammenfassung-II¨ beieinererfolgreichenAn6epilep6katherapiesolltenkeine
Präparatewechselvorgenom-menwerden(wederOriginal->GenerikanochGenerika->GenerikanochGenerika->Original)
¨ anfallsfreieEpilep6kerInnendürfenmitnacheinergewissenBeobachtungszeitundminimenAuflagenwiederAutofahren
¨ dieFahreignungerteiltNeurologin/Neurologe¨ EpilepsieundFrau:
¤ unbedingtmitNeurologen/inzusammenarbeiten->Fragenzu:¤ An6konzep6on/Schwangerschau/Geburt/S6llen/Osteoporose
¨ EpilepsieimAlter:¤ isthäufig(ca.4%beidenüber80-Jährigen!)¤ leichtbehandelbar(>90%mitMonotherapieanfallsfrei!!)¤ Behandlungallermeistenslebenslänglichnotwendig
der«Anfall»–>wieabklären?
Anfall
epilep6sch? nicht-epilep6sch?
neurokardiogen(vasovagal)
• Anamnese• Untersuchung• Schellong-Test• Tilt-table
kardial(rhythmogen)
• Anamn./Unt.• EKG• Herz-Echo• 24-h-EKG• R-Test• Ergometrie• loop-recorder
hypoglykäm(endokrin)
• Anamnese• Untersuch.• Nü-BZ• Glucose-Toleranz• (HbA1c)
dissozia6v(psychogen)
• Anamnese• Untersuch.• Beobach-tung• „Risiko-Faktoren“
synkopalnicht-synkopal
DerersteepilepWscheAnfall:Vorgehens-AlgorithmusderersteAnfall-einAlgorithmus derAnfall
dauert(e)<2‘
der Pat. wird in die Praxis/auf den Notfall gebracht
der Pat. ist unauffällig
der Pat. ist benommen (postiktal)
der Pat. erlei- det erneuten
Anfall
der Pat. kommt 3 Tage später
• Anamneseerhebung • Status
• Labor (Elektrolyte,Glc,K,CRP, Tox-Screen)/EKG
• interiktales (> 7 Tage) EEG • elektives MRI
• Therapie-Entscheid • Psychosoziales:
- Familie/Beruf/Hobbies - Fahrtauglichkeit
ambulante neurologische Abklärung
Entlassung nach Hause
• falls in Praxis: auf NFS; • dort: • Anamnese/Status • Labor/EKG • neurolog. Konsil • Notfall-EEG (nicht- konvulsiv. St. ep.?) • Notfall-Bildgebung (CT > MRI) • je nach Befundkonstellation: LP
Behandlung:
• Status epilepticus: gemäss publizierten Richtlinien
• sonst: - überwachen - symptomatischer Anfall: Behandlung einleiten
- Koma-Ursache behandeln
Zeichen des nicht-konvuls.
Status Epilepticus ?
< 2‘; Pat. normal
• Pat.fürdienächstenhbeobachten• Entlassung• elek6veAbklärung
> 5 Minuten
Status epilepticus: Behandlung
gemäss publizierten Richtlinien
< 2‘; Pat. postikt./ fokale Defizite:
der Pat. ist komatös
..Sie sind „live“ dabei…. oder
Pat. inadäquat/ verschlechtert sich
/fokale Defizite:
Pat. reagiert, wird wacher, keine
fokalen Ausfälle:
LiteraturzumThema«Epilepsie»¨ LeitlinienderDeutschen/Oesterreichischen/Schweizerischen
NeurologischenGesellschauen;Stuhgart,5.Aufl.2012.Thieme:KapitelEpilepsie:¤ ersterepilep6scherAnfall:Seiten28–45¤ Statusepilep6cus:Seiten48-56
¨ Moshéetal.Epilepsy:newadvances.Lancet2015;385:884-98.¨ Schmidt&Schachter.Drugtreatmentofepilepsy.BMJ2014;348:g2546.¨ RüeggS,SeeckM,MeyerK,KrämerG.EinsatzvonGenerikainder
Epielpsietherapie.SAeZ2011;92:1909-11.¨ RüeggS.EpilepsieimAlter.Epileptologie2008;25:50-71.¨ RüeggS.Symptoma6scheAnfälle-womitbehandeln?Epileptologie
2013;30:243-60.¨ RüeggS.Epilepsyandautoimmunity.Epileptologie2014;31:4-25.¨ RüeggS.nicht-konvulsiverStatusepilep6cus–wieerkennen?;AktNeurol
2017;44:153-68.