PENDAHULUANEpilepsi ialah istilah yang digunakan untuk menggambarkan berbagai keadaan yang mempunyai satu sifat khas sama, yakni adanya kecenderungan timbulnya gejalagejala klinis secara berjangkitan yang dikenal sebagai serangan-serangan epileptis. Epilepsi merupakan masalah penting baik dipandang dari sudut i1mu kedokteran maupun sosial. Diperkirakan, di seluruh dunia terdapat lebih dari duapuluh juta orang penderita epilepsi, akan tetapi hanya sebagian kecil para penderita tersebut telah dapat menikmati pengobatan secara mutakhir. Di Indonesia epilepsi sudah lama dikenal oleh masyarakat dengan berbagai nama, diantaranya ayan, sawan, celeng dll. Namun masih sering masyarakat menganggap epilepsi atau ayan bukan sebagai penyakit, akan tetapi sebagai akibat kekuatan gaib, kutukan atau kesurupan, sehingga banyak di antara para penderita epilepsi tidak mendapat perhatian selayaknya. Epilepsi juga sering dikaitkan dengan penyakit jiwa atau inteligensi rendah. Kurangnya pengertian tentang epilepsi dikalangan masyarakat merupakan sebab utama mengapa masalah epilepsi belum dapat ditanggulangi dengan baik. Kebanyakan penderita tidak atau tidak teratur berobat ke dokter, anak-anak yang menderita epilepsi sering tidak disekolahkan atau dikeluarkan dari sekolah karena mendapat serangan-terangan kejang. Walaupun belum pernah dilakukan penyelidikan epidemiologis tentang epilepsi di Indonesia dapat dikatakan, bahwa epilepsi tidak jarang dijumpai, dalam masyarakat. Jika dipakai angka-angka prevalensi dan insiden epilepsi yang didapatkan dalam kepustakaan, yakni untuk prevalensi 5-10 pro mil dan insiden 0.5 pro mil, maka dapat diduga, bahwa di Indonesia yang berpenduduk sekitar 180 juta orang, paling sedikit terdapat 900.000 - 1.800.000 orang penderita epilepsi, sedangkan insiden adalah 90.000 kasus epilepsi baru tiap tahun.

Ada pula yang mengatakan bahwa :

Prevalensi epilepsi diperkirakan ada sekitar 1 % ini berarti dari 220 Juts penduduk di Indonesia ada sekitar 2.200.000 penderita epilepsi. WHO memperkirakan 2-5% dari penduduk dunia pernah mengalami kejang. Epilepsi terdapat pada semua bangsa dengan hanya sedikit variasi pada penyebaran geografik. Pada laki ada sedikit lebih banyak, ini mungkin. oleh karena karena lelaki lebih terpapar terhadap trauma khususnya trauma kepala. Sekitar 30% mendapat serangan pertamanya sebelum umur 4 tahun dan terjadi 50% pada umur 10 tahun serta 75% pada umur 20 tahun. Hanya 15% dari penderita mengalami serangan pertamanya setelah umur 25 tahun dan kurang dari 2% mendapat serangan pertamanya setelah 50 tahun. Insiden epilepsi lebih tinggi pada anak pertama dibandingkan anak kedua, dan anak kedua lebih tinggi dibandingkan anak ketiga dan seterusnya. Mungkin ini disebabkan anak pertama adalah pembuka jalan dibandingkan anak kedua; penelitian belum dilakukan pada kasus sectio zaesaria. Anehnya banyak epilepsi lobus temporalis timbul sekitar menjelang dewasa muda, padahal sangat mungkin penyebabnya dari sklerosis lobus temporalis adalah proses kelahiran bermasalah. Ini mungkin disebabkan karena pada umur menjelang dewasa otak si anak bekerja lebih berat, berhubung sekitar umur itu si anak tersebut mulai berdikari. Epilepsi adalah penyakit yang sangat penting di masyarakat kita; oleh karena timbulnya pada umur kanak-kanak dan umur produktif, maka penanggplangannya secara baik perlu dilakukan dan untuk ini diperlukan pengertian dan pemahaman patofisiologi dan penyebabnya yang lebih baik. Epilepsi parsial ditemukan pada 2/3 penderita epilepsi dewasa dan pada penderita epilepsi anak-anak. Sejarah Epilepsi Keterangan epilepsi yang paling tua terdapat di lembaran Babylon. Yang tersimpan di British Museum (1) Harsono. Kata epilepsi berasal dari kata Yunani Epilam banein yang berarti sesuatu yang menimpa seseorang dari luar hingga ia jatuh. Epilepsi sudah dikenal sekitar 2000 tahun sebelum Masehi di daratan Cina, namun Hippocrates ialah orang pertama yang mengenal epilepsi sebagai gejala penyakit. Ia menganggap epilepsi sebagai penyakit otak yang disebabkan oleh berbagai

keadaan yang dapat difahami dan bukan sebagai akibat kekuatan gaib. Salah satu definisi epilepsi pada zaman purbakala berbunyi : Epilepsi ialah kejang seluruh badan disertai gangguan fungsi luhur. (2,3) Agoes. Hippocrates, Soranus dan Aretaeus telah menggambarkan berbagai gejala yang mendahului serangan epilepsi, misalnya rasa berat kepala, pusing, tinnitus, mencium bau sesuatu tidak nyaman, dsb. Kata aura yang dalam bahasa Yunani berarti tiupan angin pertama kali dipakai oleh Pelops dan Galenus. Pada zaman renaissance para dokter lebih jelas menggambarkan bermacam manifestasi epilepsi, diantaranya serangan yang tidak disertai kejang, akan tetapi bersifat otomatisme atau yang timbul sebagai kehilangan kesadaraa sebentar disertai berbagai jenis gerakan sebagian badan, misalnya kelopak mata, kepala dan lain-lain. Orang pertama yang menggambarkan serangan otomatisme ialah Benivenius pada tahun 1507 dan kemudian oleh Erastus (1581) dan Toxites (1644) juga diumumkan kasus-kasus serangan epilepsi yang, bersifat otomatisme 4,5. Sebagai telah dikemukakan serangan yang sekarang terkenal dengan nama, absence atau serangan epilepsi petit mal telah digambarkan oleh Hippocrates, baru abad ke-18 dan ke-19 jenis epilepsi tersebut, lebih jelas dilukiskan oleh para penyelidik Kata absence pertama kali dipakai oleh Calmeil dalam tahun 1824, sedangkan Kata petit mal dianjurkan oleh Esquirol (1838) (3,4). Herpin (1867) dan Falret (1860) telah menggambarkan bangkitan automatismus dan gejala psikosensorik yang disebut aura intelektuil (5). Epilepsi fokal juga telah dikenal oleh Hippocrates. Ia menggambarkan suatu serangan yang dialami oleh seorang yang pernah menderita trauma capitis. Serangan kejang mulai pada bagian kontralateral dari tempat kepala terkena trauma. Dalam abad ke-19 berbagai penyelidik menjelaskan pentingnya gejala permulaan serangan pada epilepsi fokal dan bagaimana hubungan antara lesi lokal pada korteks serebri dan aura atau pennulaan serangan epilepsi. Robert Todd memakai istilah hemiplegi epileptis untuk kelumpuhan yang terjadi setelah serangan kejang fokal. Kelumpuhan tersebut yang disebabkan oleh karena beberapa bagian otak sesudah serangan kehilangan fungsi untuk sementara waktu, hingga sekarang masih disebut paralisis Todd (3). Baru dalam bagian kedua abad ke-19 dilakukan penyelidikan secara ilmiah

mengenai dasar serangan epilepsi., Hughlings Jackson (1863 1899) danGoWers (1881) memelopori penyelidikan epilepsi secara modern, yakni atas dasar anatomi dan fisiologi. Jackson dengan teliti menggambarkan serangan epilepsi fokal motoris dan mengemukakan hipotesis, bahwa serangan tersebut disebabkan oleh lepas-muatan listrik di berbagai bagian otak tertentu. Menurut Jackson epilepsi ialah gejala lepas-muatan listrik sebagian substansia grisea otak yang berlangsung secara tiba-tiba, berlebih, cepat. tidak teratur dan bersifat sementara. Semua serangan dapat dijelaskan atas dasar hipotesis ini. Tergantung pada bagian otak mana yang berlepas muatan dijumpai bermacam jenis serangan, diantaranya yang bersifat motoris, sensoris, psikis, dll. Juga epilepsi grandmal dan petit mal disebabkan oleh lepas-muatan listrik sebagian susunan saraf pusat. yakni menurut Jackson di bagian hemister otak yang mempunyai fungsi tertinggi. Perbedaan antara epilepsi grandmal dan petit mal hanva terletak pada kekuatan lepas-muatan. Menurut Jackson semua jenis epilepsi mempunyai dasar sama. Diagnosa epilepsi tidak didasarkan pada banyaknya atau kerasnya gejala, akan tetapi ada sifat paroksismal timbulnya gejala-gejala, tersebut (6). Dalam tahun 1888 Jackson mengumumkan suatu serangan epilepsi yang la sebut bentuk epilepsi yang aneh (a peculiar variety, of epilepsy). Serangan tersebut disertai tingkah laku penderita yang aneh seolah-olah bertujuan, sedangkan kesadaran tidak seluruhnya hilang, akan tetapi berubah. Serangan demikian biasanya didahului oleh bermacam halusinasi dan ilusi misalnya halusinasi pembau, pengecap, pendengaran atau penglihatan, disertai gerakan kecap-kecap atau berludah. Jackson menemukan keadaan demikian keadaan seperti mimpi (dreamy state). Sebagai sebab ia menemukan berbagai lesi dalam lobus temporalis bagian depan, yakni di unkus dan beberapa bagian sekitarnya. Dalam pemeriksaan bedahmayat Jackson juga menemukan beberapa sebab serangan kejang fokal, diantaranya sifilis, gangguan peredaran darah otak, tumor dll. Diterangkan, bahwa lesi yang menyebabkan lepas muatan listrik abnormal dapat menyebarkan lepas-muatan listrik itu ke berbagai bagian korteks lainnya, sehingga serangan yang mulai pada salah satu bagian badan dapat menjalar ke bagian lain, bahkan ke seluruh badan. Gowers selain

membuat klasifkasi serangan kejang juga telah menentukan berbagai jenis epilepsi, bermacam aura yang mendahului serangan, berbagai faktor etiologi, faktor herediter. cara membuat diagnose dan diagnose pertimbangan serta terapi. Penyelidikan tentang epilepsi memasuki, tahap baru dengan adanya pemeriksaan elektroensefalografi, yakni pemeriksaan faal otak dengan jalan mencatat atau merekam potensial listrik otak dari permukaan kepala. Penyelidikan pertama tentang fenomen otak dilakukan oleh Caton dalam tahun 1875, yang berhasil merekam kegiatan listrik otak kera dengan menggunakan sebuah galvanometer halus. Hans Berger antara tahun 1909 dan 1929 adalah orang pertama yang berhasil merekam kegiatan listrik otak manusia dari permukaan kepala. Gibbs dan Lennox (1937) menemukan berbagai kelainan elektroensefalografik berupa ritme gelombang berfrekwensi 6 per sekon dengan puncak datar bercampur gelombang tajam pada bangkitan yang mereka sebut epileptik equievalent atau automatismus. Bangkitan tersebut mirip bangkitan epilepsi yang telah di gambarkan Jackson. Mereka menandai epilepsi psychomotor Gibbs dan Fuster (1948) berpendapat bahwa kebanyakan penderita yang menunjukkan kelainan elektroensefalografik yang khas untuk epilepsi psychomotor. Mereka berpendapat bahwa kelainan tersebut terutama terdapat pada daerah lobus temporalis. Kemajuan pesat di bidang neurotisiologi dan neurokimia setelah perang dunia kedua, terutama dalam tiga dekade akhir ini telah memungkinkan penelitian lebih mendalam tentang mekanisme dasar serangan epilepsi. Penelitian-penelitian tersehut dan penelitian berbagai aspek lain epilepsi, diantaranya manifestasi klinis, diagnose, pengobatan, aspek-aspek psikologis, sosial dan sebagainya telah banyak memberi sumbangan dalam meningkat-kan pengertian tentang epilepsi dan penanggulangannya, walaupun masih banyak yang belum diketahui. PENGERTIAN EPILEPSI Epilepsi adalah suatu kumpulan gejala atau yang mengenai otak, dicirikan oleh gangguan fungsi kesadaran, motorik, sensorik dan aktivitas otonom, disebabkan oleh gangguan fungsi sel-sel saraf otak paroksismal (1) Def.

Menurut Mahar Marjono ( 2003 ). Epilepsi ialah manifestasi gangguan fungsi otak dengan berbagai etiologi, namun dengan gejala tunggal khas, yakni serangan berkala yang disebabkan oleh lepas-muatan listrik neuron-neuron otak secara berlebihan dan paroksismal.(2) Def Sedangkan Simon Shorvon (2000) menyatakan epilepsi adalah kondisi dimana penderitanya cenderung mengalami kejang epilepsi berulang lebih dari dua kali, semantara kejang epilepsi didefinisikan sebagai manifestasi klinik yang berlebihan dari satu kumpulan neuron otak. (3) Def Pendapat lain menyatakan, epilepsi merupakan gangguan susunan syaraf pusat (SSP) yang dicirikan oleh terjadinya serangan (seizure, fit, attack, spell) yang bersifat spontan (unprovoked) san berkala. Serangan dapat diartikan sebagai modifikasi fungsi otak yang bersifat mendadak dan sepintas, yang berasal dari sekelompok besar sel-sel otak, bersifat sikron dan berirama. Istilah epilepsi tidak boleh digunakan untuk serangan yang terjadi hanya sekali saja atau serangan yang terjadi selama penyakit akut berlangsung. (4) Def Sementara Definisi lain mengatakan. Epilepsi adalah suatu pelepasan aktivitas listrik neuron otak secara periodik dan. berlebih yang mengakibatkan hilangnya kesadaran, timbulnya gerakan abnormal, fenomena sensorik abnormal, peningkatan aktivitas autonom, dan beberapa. gejala psikis. Menurut WHO epilepsi adalah keadaan bangkitan akibat disfungsi semantara sebagian atau seluruh jaringan otak oleh karena cetusan listrik populasi neuron peka rangsang yang berlebih, menimbulkan gambaran motorik, sensorik, otonom atau psikis yang tiba-tiba sesaat. (5) Def Hughling Jackson (1997) berpendapat epilepsi adalah kekacauan yang datang pergi dari sistem saraf pusat yang datangnya secara tiba-tiba dan berlebihan oleh karena itu pelepasan aktifitas listrik yang tak teratur dari bagian kelabu otak/sustantia grasea. Pelepasan listrik akan segera menghasilkan ganguan sensasi, kehilangan kesadaran, kekacauan, psikis, kejang atau kombinasi. Definisi ini terkenal dengan sebutan Definisi Jackson (6) Def Epilepsi juga didefinisikan sebagai suatu gangguan kronik yang ditandai

dengan adanya bangkitan epileptik berulang akibat gangguan fungsi otak secara intermiten yang terjadi oleh lepas muatan listrik abnormal neuron-neuron secara paroksimal, akibat berbagai etiologi. Bangkitan epilepsi adalah manifestasi klinis dari bangkitan serupa (stereotipik) yang berlebihan dan abnormal, berlangsung secara mendadak dan sementara, dengan atau tanpa perubahan kesadaran, disebabkan oleh hiperaktifitas listrik sekelompok sel saraf di otak yang disebabkan oleh suatu penyakit otak akut (unprovoked). Sindroma epilepsi adalah sekumpulan gejala dan tanda klinis epilepsi yang terjadi bersama-sama meliputi berbagai etiologi, umur onset, jenis serangan, faktor pecentus, kronisitas. KLASIFIKASI. Untuk mempermudah komunikasi antara para sarjana yang meneliti masalah epilepsi serta penanggulangan penderita epilepsi dalam klinik diperlukan suatu klasifikasi epilepsi. Sejak dahulu telah dicoba untuk membuat klasifikasi epilepsi, namun hingga sekarang belum ada klasifikasi, yang memuaskan semua pihak, baik para peneliti maupun mereka yang bekerja dalam klinik. Pada umumnya klasifikasiklasifikasi yang diusulkan hanya dapat mernenuhi kebutuhan tertentu. Para peneliti ingin agar klasifikasi mencakup semua aspek epilepsi, termasuk fakta-fakta yang telah ditemukan sebagai hasil penelitian dasar di bidang neurofisiologi, neurokimia, anatomi dan patologi. Klasifikasi demikian akan sangat terinci dan kompleks. (1) Sejak tahun 1969 klasifikasi sudah berganti empat kali. Berdasarkan hasil karya Gastaut dkk dalam tahan 1969 the International League Against Epilepsy bekerjasama dengan the World Federation of' Neurology dan the International Federation of Societies For EEG And Clinical Neurophysiology mengusulkan dua jenis klasifikasi, yakni klasifikasi serangan epilepsi dan klasifikasi epilepsi atau sindrom epilepsi. Klasifikasi atas dasar serangan membagi serangan epilepsi menurut gejala klinis, EEG iktal dan interiktal, dasar anatomis, etiologi dan usia. Dalam klasifikasi tersebut dibedakan antara serangan yang sejak permulaan bersifat umum disertai gejala klinis dan EEG bilateral dan serangan yang mulai sebagai gejala parsial atau lokal. Dalam golongan serangan umum termasuk serangan absens (lena), serangan

tonis dan/atau klonis dan serangan miokloni. Serangan parsial dibagi dalarn serangan parsial dengan gejala elementer (sederhana), termasuk gejala motoris, sensoris dan otonom, dan serangan parsial dengan simtomatologi kompleks, biasanya disertai kehilangan atau penurunan kesadaran dan gejala gangguan daya ingat (dismnesi), afektif, psikosensoris dan psikomotoris. Gejala-gejala tersebut biasanya dikaitkan dengan daerah kortikal atau subkortikal temporal atau frontotemporal. Seranganserangan fokal yang kemudian menjalar menjadi serangan umum dikelompokkan dalam golongan tersendiri, yakni serangan parsial yam, sekunder menjadi serangan umum. Dalarn klasifikasi serangan juga terdapat golongan yang disebut serangan unilateral pada anak., yakni serangan dengan gambaran klinis dan EEG seperti serangan umum, akan tetapi bermanifestasi pada satu hemisfer. Selanjutnya dalarn klasifkasi dimasukkan golongan serangan yang tidak terklasifikasi karena kekurangan data. 1,2,3 Pada tahun 1981 ILAE membuat klasifikasi serangan epilepsi yang kemudian dipergunakan sebagai standar internasional. Klasifikasi ini memudahkan pertukaran informasi tentang epilepsi dan juga bermanfaat untuk menentukan terapi yang tepat. Klasifikasi serangan epilepsi didasarkan atas gambaran klinis dan pola yang tampak pada EEG. Serangan epilepsi dibagi menjadi dua kategori ialah serangan parsial dan serangan umum. Apabila awal serangan hanya melibatkan area otak yang terbatas (localized) maka serangan epilepsi disebut sebagai serangan parsial. Sementara itu apabila awal serangan melibatkan kedua hemisferium otak maka serangan epilepsi disebut sebagai serangan umum. 4 Suatu perubahan penting yang dilakukan ialah, pada pembagian serangan parsial. Dalam klasifikasi baru yang disebut serangan parsial, elementer atau sederhana ialah semua serangan yang tidak disertai kehilangan atau penurunan, kesadaran, walaupun gejala-gejala klinisnya dapat bervariasi, seperti gejala sensoris khas, somatosensoris dst. sedangkan serangan parsial kompleks ialah serangan yang disertai kehilangan atau penurunan kesadaran. Yang dimaksud dengan penurunan kesadaran ialah ketidakmampuan penderita untuk beraksi secara wajar terhadap rangsang dari luar oleh karena kesadarannya berubah. Klasifkasi yang direvisi juga masih menunjukkan beberapa kelemahan, misalnya dalam golongan serangan parsial tidak

dapat dibedakan serangan yang berasal dari daerah lobus temporalis dan limbik dan yang tercetus di daerah lain. Serangan dengan gejala psikis seperti dismnesi, disfagi, kognitif, afektif yang dahulu termasuk serangan parsial kompleks sekarang digolongkan serangan parsial elementer apabila kesadaran tidak menurun. Sebaliknya serangan parsial yang disertai penurunan kesadaran disebut serangan parsial kompleks, walaupun gambaran serangan sederhana seperti gejala somatosensoris. Pada tabel I dapat dilihat klasifkasi 1981. 1 Untuk mengatasi banyaknya macam gejala klinis, maka tidak mungkin dipakai Klasifikasi Tipe Serangan Kejang ILAE 1981 sehingga pada tahun 1985 ILAE mempopulerkan klasifikasi lagi yang kemudian diperbaiki pada tahun 1989 yaitu Klasifikasi Epilepsi dan Sindroma Epilepsi. Sindroma epilepsi adalah sekumpulan gejala dan tanda klinis epilepsi yang terjadi bersama-sama meliputi berbagai etiologi, umur, onset, jenis serangan, faktor pencetus dan kronisitas. 5 Klasifikasi ILAE 1981 untuk tipe serangan / bangkitan epilepsi. 3,5,6,7,8 Serangan parsial 1. Serangan parsial sederhana (kesadaran baik) Motorik Sensorik Otonom Psikis

2. Serangan parsial kompleks (kesadaran terganggu) disebut juga epilepsi lobus temporalis/psikomotor Serangan Umum Serangan parsial sederhana diikuti dengan gangguan kesadaran Gangguan kesadaran saat awal serangan Parsial sederhana menjadi tonik klonik Parsial kompleks menjadi tonik klonik Parsial sederhana menjadi parsial kompleks menjadi tonik klonik

3. Serangan umum sekunder

1. Absans (lena) 2. Mioklonik 3. Klonik 4. Tonik 5. Tonik klonik 6. Atonik Tak tergolongkan Klasifikasi ILAE 1989 untuk sindroma epilepsi. Berkaitan dengan letak fokus 1. Idiopatik (primer) Epilepsi anak benigna dengan gelombang paku di sentrotemporal (Rolandik benigna) Epilepsi pada anak dengan paroksismal oksipital Primary reading epilepsy Lobus temporalis Lobus frontalis Lobus parientalis Lobus oksipitalis Kronik progresif parsialis kontinua

2. Simtomatik (sekunder)

3. Kriptogenik

Umum 1. Idiopatik (primer) Kejang neonatus familial benigna Kejang neonatus benigna Kejang epilepsi mioklonik pada bayi Epilepsi absans pada anak

-

Epilepsi absans pada remaja Epilepsi mioklonik pada remaja Epilepsi dengan serangan tonik klonik pada saat terjaga Epilepsi tonik klonik dengan serangan acak Sindroma West (spasmus infantil dan hipsaritmia) Sindroma Lennox Gastaut Epilepsi mioklonik astatik Epilepsi absans mioklonik Etiologi non spesifik Ensefalopati mioklonik neonatal Sindrom Ohtahara Malformasi serebral Gangguan metabolisme

2. Kriptogenik atau simtomatik

3. Simtomatik

-

Etiologi / sindrom spesifik

Epilepsi dan sindrom yang tak dapat ditentukan fokal atau umum 1. Serangan umum dan fokal Serangan neonatal Epilepsi mioklonik berat pada bayi Sindroma Taissinare Sindroma Landau Kleffner

1. Tanpa gambaran tegas fokal atau umum Epilepsi berkaitan dengan situasi 1. Kejang demam 2. Berkaitan dengan alkohol 3. Berkaitan dengan obat-obatan 4. Eklamsi 5. Serangan berkaitan dengan pencetus spesifik (reflek

epilepsi) ETIOLOGI Pada epilepsi tidak ada penyebab tunggal. Banyak faktor yang dapat mencederai sel-sel saraf otak atau lintasan komunikasi antar sel otak lebih kurang 65% dari seluruh kasus tidak diketahui faktor penyebabnya. Sebagian besar kasus epilepsi bersifat tidak diwariskan. Pada beberapa kasus memang ada kecenderungan diwariskan, namun masih harus dicari faktor lainnya. Perlu pula ditegaskan bahwa epilepsi tidak menular. (4 kali) Belakangan ini diketahui epilepsi banyak disebabkan oleh gangguan herediter dan juga disebabkan oleh pertumbuhan yang menyimpang terutama tentang migrasi dari neuron-neuron waktu pertumbuhan. Melalui MRI terungkap bahwa cortikal dysgenesis merupakan penyebab epilepsi fokal yang menahun. Selain itu dicurigai epilepsi disebabkan oleh beberapa faktor resiko yang sudah diketahui antara lain : trauma kepala, demam tinggi, stroke, intoksikasi (obat-obat tertentu), tumor otak, masalah kardiovakuler tertentu, gangguan keseimbangan elektrolit, infeksi (ensefalitis, menirgits) dan infestasi parasit terutama cacing pita. (4), 13 E/, 8 kalsifiksi Berdasarkan ILAE 1989 Etiologi dibagi : 1. Idiopatik : biasanya berupa epilepsi dengan bangkitan kejang umum, penyebabnya tidak diketahui, umumnya berpredisposisi genetik. 2. Kriptogenik : dianggap simtomatik tapi penyebabnya belum diketahui, termasuk disini sindrom West, sindrom Lennox Gestaut dan epeilepsi mioklonik. Gambaran klinis berupa ensefalopati difus. 3. Simtomatik : Trauma Infeksi Kelainan konginetal Lesi desak ruang Gangguan peredaran darah otak Toksik (alkohol, obat)

-

Kelainan neurodegeneratif

Epilepsi Psikomotor. Epilepsi psikomotor atau epilepsi lobus temporalis atau juga disebut epilepsi partial kompleks. Bangkitan epilepsi yang disebabkan oleh suatu lesi pada lobus temporalis sudah dikenal sejak Hippocrates. Epilepsi lobus temporalis pada tahun 1881 oleh John Hughlings Jackson disebut : Uncinate Fits dan Dream State. Gibbs menganjurkan nama epilepsi psychomotor untuk bangkitan gerakan automatik yang disertai kelainan EEG yang khas. Menurut Lennox nama epilepsi lobus temporalis lebih tepat karena bangkitan tersebut ternyata disebabkan oleh suatu fokus pada lobus temporalis, meskipun bagian otak yang lain dapat ikut terlena. Disebut epilepsi lobus temporalis oleh Mahar Marjono karena berhubungan dengan lobus temporalis atau epilepsi psychomotor karena bangkitannya meliputi bermacam gejala motorik dan mental. Dinamakan epilepsi partial kompleks karena serangan disebabkan oleh letupan fokal abnormal yang menimbulkan kehilangan kesadaran, amnesia atau bingung selama ataupun setelah serangan. Penderita dengan sindrom epilepsi lobus temporalis mencakup kreteria di bawah ini : 1. Sumber serangan lobus temporalis ditetapkan berdasarkan monitoring EEG Intrakanial. 2. Tidak ada proses desak ruang. 3. Serangan dapat dieliminasi dengan pembedahan.

Definisi. Menurut International Classificatioan of Epileptic Seizure revisi tahun 1981, epilepsi partial kompleks adalah : serangan partial dimana serangan bersumber dari lokal dalam area terbatas satu hemisfer sercbrum disertai gangguan kesadaran. Menurut International League Against Apilepsy ( ILAE ) tahun 1985 epilepsi

lobus temporalis didefinisikan sebagai suatu kondisi yang ditandai serangan berulang spontan (unprovoked) yang berasal dari lobus temporalis medial atau lateral. Etiologi Etiologi epilepsi lobus temporalis antara lain: 2.4 15 E = 5 Def, 16 E Post infeksi: herpes ensefalitis, atau meningitis bakterialis. Trauma mengakibatkan kontusio atau perdarahan dengan akibat ensefalomalasia atau sikatrik kortikal. Hamartoma Tumor glioma angioma Vaskuler malformasi (cth, arterio-venous malformasi, cavernous angioma) Gangguan migrasi neuronal Hipokampus sklerosis yang disebut dengan mesial temporal sklerosis yang mulai masa kanak-kanak, kemudian remisi, tetapi muncul kembali pada usia remaja atau awal dewasa muda dengan bentuk yang refrakter. Kejang demam lebih dari 15 menit, mempunyai gambaran fokal atau terjadi berulang dalam 24 jam. A. ANATOMI Berat otak orang dewasa sekitar 2 % dari berat badan, bentuk setengah padat, warna kelabu, terbungkus secara berlapis oleh selaput otak yang terdiri dari : priamater, amehnoid dan dramater. Otak terlindung dalam tulang tengkorak : Otak memiliki kurang lebih 15 miliar neuron yang membangun substansia grisea dan substansia alba. Otak merupakan organ yang paling sangat kompleks dan sensitif, berfungsi sebagai pengendali dan pengatur seluruh aktivitas kita : gerakan motorik, sensasi, berpikir, dan emosi. Disamping itu, otak merupakan tempat kedudukan memori dan juga pengatur aktivitas involunter atau otonom. Sel-sel otak bekerja bersama-sama, berkomunikasi melalui signal-signal listrik. Kadang-kadang dapat terjadi cetusan listrik yang berlebihan dan tidak beraturan dari sekelompok sel

yang menghasilkan serangan atau seizure. Sistem limbik merupakan bagian otak yang paling sensitif terhadap serangan. Ekspresi aktivitas otak abnormal dapat berupa gangguan motorik, sensorik, kognitif atau psikis. Otak terbagi atas divisi korteks serebri, ganglia basalis, thalamus dan hipothalamus, midbrain, pon, medula oblongata dan serebellum. Hemisferium sereberi dibagi menjadi lobus frontalis, lobus parietalis, lobus okipitalis, lobus temporalis, dan insula. Lobus temporalis : di sebelah anterior dipisahkan dari lobus frontalis oleh sulkus lateralis, di sebelah posterior dipisahkan dari lobus okipital dan parietal oleh batas tak tegas. Di dalam sulkus lateralis yang dalam didapatkan bangunan korteks yang disebut insula. Lobus temporalis dari lateral mempunyai dua sulkus yang membatasi tiga sulkus yaitu : sulkus superior, sulkus inferior dan girus superior, girus median, girus inferior. Dari permukaan atas lobus temporalis yang menghadap sulkus lateralis terdapat girus temporal transversa (Heschl) yang meluas ke medial arah lobus sentral. Pada sebelah medial lobus temporalis terdapat : Girus parahipokampus, girus oksipitotemporalis lateral (girus fusiform), girus oksipitotemporalis medial dan unkus. Hipokampus pada potongan melintang terbagi atas 2 regio utama yaitu : Cornu Ammonis (CA); tersusun atas stratum piramidale dan stratum radiatum. Girus dentata; tersusun atas sel granuler Hipokampus (cornu ammonis 1) berhubungan dengan korteks enthorhinal (area 28 melalui subikulum, sedangkan girus dentata dihubungkan ke (cornu ammonis 4) melalui Mossy fiber pathway. (10,11) Hipokampus merupakan bagian dari sistem limbik yang berhubungan dengan bagian-bagian otak lainnya melalui dua jalur utama, yaitu forniks dan jalur perforantes baik untuk akson aferen maupun eferen (25). Neokorteks (area korteks yang menutupi permukaan otak), hipokampus, dan area fronto-temporal bagian mesial sering merupakan letak awal munculnya serangan epilepsi. Area subkorteks misalnya talamus, substansia nigra dan korpus striatum berperan dalam menyebarkan aktivitas serangan dan mencetuskan serangan epilepsi

umum. Pada otak normal, rangsang penghambat dari area subkorteks mengatur neurotransmisi perangsang antara korteks dan area otak lainnya serta membatasi meluasnya signal listrik abnormal. Lobus temporal mendapat vaskularisasi dari dua sumber yaitu : arteri serebri media, dengan cabang : -a. temporal posterior, -a. temporal anterior arteri serebri posterior arteri hipokampus anterior, melalui a. choroidalis anterior arteri hipokampus media, melalui a. choroidalis posterior lateral arteri hipokapus posterior Dari ke 2 arteri tersebut hipokampus mendapat vaskularisasi dari :

berdasarkan ukurannya a. hipokampus terdiri dari : - large & small intrahippocampal artery (27). B. FISIOLOGI Pada lobus temporalis terdapat daerah fungsional sebagai berikut : a. Korteks area auditorus primer Merupakan area Brodman 41 dan 42, terdapat dalam insula (girus Heschl). Korniokorteks area pendengaran ini menerima impuls pendengaran dari korpus genikulatum mediale melalui radiasio akustik yang berjalan melalui pars sublentikularis krus posterior kapsula interna. Pada hemisfer dominan, girus temporalis superior pars posterior (area 22) dan girus angular (area 39) penting untuk fungsi pendengaran bahasa bicara dan tulisan. Sedangkan hemisfer non-dominan berperan dalam pendengaran suara, irama dan musik. (8,12) b. Korteks area olfaktorik primer Bagian anterior uncus merupakan bagian korteks area olafktorik primer terpenting. Daerah yang lain meliputi kroteks prepiriformis (anterior 28) dan substansia perforata anterior. Rhinensefalon dalam arti lebih terbatas meliputi bagian susunan saraf yang menerima serat-serat dari bulbus olfaktorius sehingga mencakup traktus olfaktorius, striae olfaktorius bagian tertentu korpus amygdaloid,

uncus, korteks prepiriformis dan substansia perforata anterior. c. Visual pathways Area visual ekstratriata melintas disebelah dalam dari lobus temporalis sekitar krus posterior ventrikel lateralis. d. Girus temporalis inferior dan medial. Berperan dalam kegiatan belajar dan memori. Seperti diketahui belajar adalah suatu proses untuk mendapatkan pengetahuan tentang dunia yang dipengaruhi oleh pengalaman, sedangkan memori adalah simpanan informasi yang dapat dipanggil kembali. Memori terbagi atas : I. Memori jangka pendek (segera dan baru) : berfungsi untuk knowing that II. Memori jangka panjang berfungsi untuk knowing how yang dibagi atas : 1. memori deklaratif : a. ingatan / episodik b. semantik / umum 2. memori prosedural / non deklaratif II.1.a.Memori deklaratif ingatan melibatkan : ( korteks enthorinal para hipokampus amigdala ( ( Diensefalon Otak depan bagian basal Lobus temporalis media formasio hipokampus : - cornu ammon, girus dentata, subikulum,

II.1.b.Memori deklaratif semantik pada : pengetahuan, nama, melibatkan temporalis girus inferior bagian anterior pengetahuan peralatan, melibatkan girus temporalis bagian tengah II.2. Pada memori non deklaratif, lobus temporalis (media) hanya sedikit terlibat yaitu terbatas pada dasar asosiatif dan pengulangan konsep (11). Istilah sistim limbik merupakan suatu pengertian luas dan meliputi lobus limbik (uncus, hippokampus, girus parahippokampus, fasia dentata, girus cinguli, girus

subcallosum) dan nukleus subkortikalis yang bersangkutan GEJALA KLINIK EPILEPSI PSIKOMOTOR (LOBUS TEMPORALIS)

BEBERAPA MANIFESTASI KLINIS SERANGAN EPILEPSI Gambaran serangan epilepsi secara klinis tergantung pada fungsi daerah otak yang tersangkut lepas muatan listrik epileptis, sehingga dapat dijumpai bermacam gejala. Fokus di lobus temporalis akan menimbulkan berbagai gejala diantaranya halusinasi, vertigo, dan sebagainya atau serangan yang lebih kompleks. Epilepsi lobus temporalis mempunyai simtomatologi tersendiri dan sering bersifat kompleks. Serangan epilepsi lobus temporalis dapat menjelma sebagai suatu serangan sederhana apabila lepas muatan listrik fokus epileptogen tidak terlampau keras atau meluas, misalnya serangan oditoris, olfaktoris dan sebagainya. Apabila lepas muatan listrik meluas dan menyangkut daerah yang lebih luas maka simtomatologi akan lebih kompleks misalnya berupa halusinasi, gejala otonom, psikomotor, reaksi afektif, otomatisme dan sebagainya yang disertai perubahan kesadaran dan amnesi mengenai serangan. Serangan parsial kompleks (serangan lobus temporalis, psikomotor) biasanya timbul dari lobus temporalis otak yaitu bagian dari otak yang terletak di bawah bagian kepala yang kita sebut pelipis. Bagian dari lobus temporalis otak ikut menyusun sistem limbik. Ini adalah sirkuit (sircuit) yang diketahui mempengaruhi sistem-sistem jantung, pembuluh darah, pernafasan dan pencernaan. Dasar neurofisiologis serangan epilepsi lobus temporalis terpusat pada kompleks amigdala-hipokampus. Lepas muatan listrik di amigdala misalnya dapat menjalar ke daerah kortikal dan subkortikal secara difus. Dalam semua serangan epilepsi lobus temporalis rupanya sistem amigdala-hipokampus ikut terlibat dan dari sini lepas muatan listrik tersebar ke daerah proyeksi sistem tersebut dan melibatkan pula kedua lobus temporalis dan daerah kortikal serta subkortikal lainnya. Yang termasuk dalam golongan ini epilepsi parsial yang disertai dengan gangguan kesadaran. Gejala yang dikatakan kompleks ialah gejala motorik, sensorik dan autonom yang memperlihatkan ciri yang tampaknya bertujuan dan terintegrasi. Sekitar 50%-80% penderita terlebih dahulu mengalami aura (serangan parsial

sederhana). Aura yang paling sering muncul adalah rasa takut, perasaan mual, perasaan aneh atau baal atau gangguan visual unilateral, dan kedutan (twitching) fokal pada wajah atau jari-jari. Gejala klinik yang biasa terlihat pada serangan parsial kompleks (lobus temporalis, psikomotor) berupa: Terjadi penurunan kesadaran; dalam hal ini penderita mengalami gangguan dalam berinteraksi dengan lingkungannnya. Penderita dapat tampak sadar, namun apabila diperiksa lebih dekat maka penderita tidak sadar akan lingkungannya, tidak dapat menjawab pertanyaan atau dapat menjawab pertanyaan secara tidak tepat, dan kemudian tidak dapat mengingat kembali tentang apa yang baru saja dialaminya. Serangan parsial kompleks melibatkan bagian-bagian otak yang bertanggung jawab atas berlangsungnya kesadaran dan memori, dan pada umumnya melibatkan kedua belah lobus temporalis atau frontalis dan sistem limbik. Sensasi Epigastrik Sensasi epigastrik sebenarnya lebih merupakan halusinasi somatik, biasanya berupa rasa tidak enak bercampur dengan perasaan takut. Sensasi epigastrik ini biasanya naik ke dada, tenggorokan, dan kemudian ke mulut dan bibir sehingga mulut penderita berkomat-kamit atau mengecapkan lidah dan bibir berkali-kali. Gejala tersebut bersumber pada fokus epilepsi di lobus temporalis bagian anterior, dan kadang-kadang melibatkan amigdala. Gejala ini sering disebut otomatisme sederhana atau kompleks (aktivitas motorik yang berulang-ulang tanpa tujuan, tanpa arah dan aneh). Gejala motorik juga berupa menarik-narik baju dan perilaku yang sulit dimengerti.

Gejala kompleks yang lain berupa: Halusinasi dan Ilusi Pada epilepsi lobus temporalis dapat terjadi halusinasi pembauan atau penghiduan, pengecapan lidah, pendengaran, penglihatan, dan vestibuler. Pada tipe lobus temporal mesial berupa halusinasi visual, sedang temporal lateral berupa ilusi seperti makropsia atau mikropsi. Pada beberapa penderita dapat terjadi perubahan orientasi visual secara mendadak ataupun perubahan dalam hal depth perception. Halusinasi kadang-kadang disertai oleh perubahan dalam apresiasi terhadap kecepatan atau intonasi bicara serta gangguan persepsi waktu. Fenomena vestibuler dapat berupa vertigo paroksismal. Menurut Acharya dkk aura olfaktori dikaitkan dengan adanya tumor lobus temporalis. Gangguan Memori Gangguan memori dan keadaan seperti mimpi meliputi dymnesic syndrome (djvu, jamais vu) dan keadaan seperti mimpi. Penderita merasa seakan-akan melayang-layang atau terapung-apung, atau merasa bahwa jiwa dan raganya seolaholah terpisah. Disamping itu sering terdapat gangguan afektif yang berupa perasaan takut, panik, cemas, ekstase, depresi atau kombinasi dari berbagai episode tadi. Hal ini merupakan fenomena temporo-limbik. Rata-rata serangan berlangsung selama 1-3 menit. Sesudah serangan penderita tampak bingung, mengantuk, mengalami perubahan perilaku, dan lupa akan apa yang telah terjadi. EEG menunjukkan cetusan unilateral atau sering kali bilateral di daerah temporal atau frontotemporal. Hipergrafia Hipergrafia meliputi tiga hal pokok ialah cara penulisan (misalnya memakai bayangan cermin, kode, warna tinta yang berbeda-beda, kaligrafi), rituailized script excessive (misalnya panjang tulisan dan atau frekuensi serta lamanya menulis), dan isi atau tema tulisan (misalnya filosofi, etika, moral). Hipergrafia merupakan salah satu perubahan tingkah laku yang terdapat pada epilepsi lobus temporalis. Secara sederhana pasien-pasien dengan epilepsi lobus temporalis dengan serangan partial komplek akan dijumpai aura diikuti dengan mata melebar (wide-

eyed), pandangan kosong (motionless stare), dilatasi pupil, dan berhenti bergerak. Automatisme oral seperti mengecapkan bibir, mengunyah, dan menelan. Gerakan otomatis tangan, atau postur dystonik unilateral diri lengan. Pasien setelah serangan akan terlihat bingung, ini membedakannya dengan serangan absence. Adanya afasia setelah serangan memberikan kesan bahwa lesi berasal dari epilepsi lobus temporal dominan. Manifestasi kompleksi tersebut berhubungan dengan kelainan pada lobus temporalis, dikenal sebagai epilepsi lobus temporalis atau epilepsi psikomotor. Epilepsi parsial merupakan suatu gejala dari gangguan serebral, maka penyakit primernya harus ditentukan terlebih dahulu sebelum pengobatan ditentukan. Oleh karena epilepsi parsial pada orang dewasa seringkali merupakan tanda pertama tumor intrakranial maka perlu dilakukan pemeriksaan yang mendalam apalagi disertai tandatanda defisit neurologi yang progresif. Untuk mencapai keberhasilan pengobatan yang maksimal maka: Buat diagnosis setepat mungkin dan kita harus yakin bahwa yang bersangkutan menderita epilepsi. Bicara dengan penderita/keluarganya mengenai penyakitnya. Terangkan apa yang bisa dilakukan dalam aktivitas sehari-hari dan apa yang sebaiknya jangan. Terangkan tujuan pengobatan epilepsi dan mengapa obat harus dimakan teratur. Pilih obat yang sesuai dengan jenis bangkitan. Mulai pengobatan dengan satu macam obat dan dosis rendah lalu secara bertahap dinaikkan sampai dosis sesuai dengan berat badan penderita. Jangan lupa menerangkan kemungkinan efek samping pengobatan. Beberapa gejala efek samping obat harus diterangkan pada penderita/ keluarganya agar dapat lekas melapor bila terjadi. Saat penderita datang untuk kontrol, tanyakan dan periksa apakah ada efek samping, misalnya adakah gejala nystagmus atau hipertrofi gusi pada

pemberian difenilhidantoin. Jangan lupa bahwa terapi medikamentosa epilepsi adalah terapi jangka panjang, sehingga di negara kita dimana asuransi kesehatan hampir tak ada maka harga obat adalah penting. Bila harga obat tak terjangkau dapat dipastikan bahwa pengobatan akan gagal, karena penderita berhenti makan obat. Apa yang perlu diketahui dokter: Ingat bahwa umumnya pengobatan epilepsi adalah jangka panjang, bahkan seumur hidup. Berikan obat sesuai dengan diagnosis bentuk bangkitan, sekurangnya apakah ada epilepsi fokal atau umum. Kenali farmako-kinetik dari obat yang akan kita pakai. Mulai dengan satu jenis obat saja. Dosis berangsur dinaikkan sampai efektif atau efek samping timbul. Bila perlu mengganti obat, misalnya karena efek samping, dosis obat lama diturunkan bertahap, dan dosis obat baru dinaikkan bertahap pula. Ingat kemungkinan interaksi dengan obat lain dan sesama obat anti-epilepsi. Lebih-lebih bila digunakan dalam jangka panjang. Misalnya pada tuberkulosis atau apa yang mungkin terjadi bila kita mencampur fenitoin dan valproat. Kapan kita menghentikan pengobatan. Pengukuran kadar obat dalam serum darah, bila bangkitan epilepsi belum terkendali atau ada kecurigaan non-compliance. Harga obat. Gunakan salah satu dari obat empat dasar dahulu (fenitoin, karbamazepin, fenobarbital atau valproat), baru bila tak berhasil dicoba obat-obatan lain, seperti gabapentin, topiramat, lamotrigin, oxcarbazepin, levatrirasetam.

Terapi Epilepsi 1. Terapi Medikamentosa Tujuan pengobatan dari epilepsi adalah mengusahakan agar penderita epilepsi dapat hidup senormal mungkin, bila mungkin disembuhkan. Pada sebagian besar keadaan kita hanya dapat mengontrol bangkitan dan tak dapat menyembuhkan penyakitnya, meski ada yang sesudah beberapa waktu akan sembuh sendiri, seperti epilepsi Rolandik benigna. Hal ini yang sering membuat kecewa penderita dan keluarganya. Dan dimanapun di dunia, menderita epilepsi merupakan stigma dan bukan merupakan hal yang dibanggakan. 2. Terapi Bedah Akhir-akhir ini terapi bedah menjadi populer, tetapi kita harus tahu manfaat dan keterbatasannya. 1. Pada permulaan, terapi bedah terutama untuk kasus dimana pengobatan medikamentosa tidak berhasil dengan baik, apa yang disebut intractable epilepsi. 2. Pada saat ini ada pendapat bahwa bila seorang anak dengan epilepsi dini, bila mempunyai fokus jelas, seperti sklerosis hipokampus sepihak maka dianjurkan terapi bedah dini, agar dengan terkendalinya bangkitan tak menimbulkan beban aib sebagai penyandang epilepsi. 3. Terapi bedah dengan hasil terbaik adalah pada sklerosis hipokampus sepihak. Pada lesiotomi, misalnya serebral disgenesis hasilnya kurang memuaskan. Demikian juga korpus kalosotomi. 4. Saat ini tindakan bedah pada epilepsi di Indonesia baru dipelopori oleh dr. Zainal Muttaqin di Semarang. Diharapkan bahwa hal ini akan dilanjuti oleh sentra-sentra lain di mana ada bagian saraf, bedah-saraf dan anak. {Perlu diingat bahwa tindakan ini perlu pendekatan multidisipliner, termasuk juga psikologi dan psikiatri, dll. (vide makalah dr. Zainal Muttaqin)

DIAGNOSIS Salah satu masalah dalam penanggulangan pasien epilepsi ialah menentukan dengan pasti diagnosis epilepsi. Sebelum pengobatan dimulai, diagnosis epilepsi harus ditegakkan. Salah diagnosis akan mempunyai akibat cukup luas bagi pasien. Diagnosis terutama dibuat atas dasar gambaran serangan yang diceritakan oleh penderita sendiri atau orang lain yang pernah melihatnya. Jika ada fasilitas maka perlu pemeriksaan penunjang lain. (1/2) = D/ Diagnosis epilepsi ditegakkan berdasar 1. Anamnesis (auto dan aloanamnesis) Pola / bentuk serangan Lama serangan Gejala sebelum, selama dan paska serangan Frekuensi serangan Faktor pencetus Ada/ tidaknya penyakit lain yang diderita sekarang Usia pada saat terjadinya serangan pertama Riwayat kehamilan, persalinan dan perkembangan Riwayat penyakit, penyebab atau terapi sebelumnya Riwayat penyakit epilepsi dalam keluarga 2. Pemeriksaan fisik umum dan neurologis Melihat adanya tanda-tanda dari gangguan yang berhubungan dengan epilepsi, seperti trauma kepala, infeksi telinga atau sinus, gangguan kongenital, gangguan neurologik fokal atau difus, kecanduan alkohol atau obat terlarang dan kanker. 3. Pemeriksaan penunjang a. EEG Indikasi : Membantu menegakkan diagnosis Menentukan prognosis pada kasus tertentu Pertimbangan dalam penghentian obat anti epilepsi

Membantu dalam menentukan letak fokus

Rekaman EEG termasuk rekaman waktu tidur, stimulasi fotik, dan hiperventilasi. Kira-kira 29-38% dari pasien epilepsi dewasa, EEG tunggal menunjukkan kelainan epileptiform. Bila diulang pemeriksaannya, gambaran epileptiform meningkat 59-77%.3'7,8

Bila EEG normal dan persangkaan epilepsi sangat tinggi, maka dapat dilakukan EEG ulangan dengan persyaratan khusus.

b. Pemeriksaan neuroimaging struktural dan fungsional Indikasi : MRI Semua kasus bangkitan pertama yang diduga ada kelainan struktural Perubahan bentuk bangkitan Terdapat defisit neurologik fokal Epilepsi bangkitan parsial Bangkitan pertama diataS usia 25 tahun Untuk persiapan operasi epilepsi : merupakan prosedur imaging pilihan untuk epilepsi dengan

CT scan : dapat mendeteksi lesi fokal tertentu sensitivitas tinggi dan lebih spesilik dibanding CT scan. Dapat mendeteksi sclerosis hipokampus, disgenesis kortikal, tumor dan hemangioma kavernosa. Diindikasikan untuk intractable epilepsy yang sangat mungkin dilakukan terapi pembedahan 7,9,10 c. Pemeriksaan Laboratorium Darah : darah rutin, elektrolit, gula darah, fungsi hati, dll sesuai indikasi Cairan serebrospinal : atas indikasi Pemeriksaan-pemeriksaan lain dilakukan atas indikasi Dagnosis pasti ditegakkan atas dasar adanya gejala dan tanda klinis bangkitan yang ditunjang oleh gambaran epileptiform pada EEG.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL 1. Pada neonatus dan bayi Jittering Apneu 2. Pada anak Breath holding spel Sinkop Migren Bangkitan psikogenik / konversi Prolonged QT syndrome Night terror Tick Hypercyanotic attack (pada tetralogi fallot) 3. Pada dewasa Sinkop; dapat sebagai vasovagal attack, sinkop kardiogenik, sinkop hipovolumik, sinkop hipotensi dan sinkop saat miksi (micturition syncope) Serangan iskemik sepintas (TIA) Vertigo Transient global amnesia Narkolepsi Serangan panik, psikogenik Menier Tick

C. PENCETUS SERANGAN Dalam penatalaksanaan epilepsi perlu ditanyakan hal-hal yang terjadi sebelum muncul serangan, misalnya kelelahan fisik, kelelahan mental, kurang minum, kurang tidur, terkena sinar matahari secara langsung, dan sinar dari layar monitor televisi maupun komputer. Hal-hal tersebut sangat penting untuk mencegah terjadinya

serangan. 1. Cahaya tertentu Cahaya tertentu dapat merangsang terjadinya serangan; epilepsi ini disebut sebagai epilepsi fotosensitif atau fotogenik. Epilepsi jenis ini berkaitan dengan epilepsi umum idiopatik. Pada remaja, 18% di antaranya bersifat fotosensitif. Cahaya yang mampu merangsang terjadinya serangan adalah cahaya yang berkedip-kedip dan / atau yang menyilaukan. Keadaan demikian ini sering terjadi pada anak berumur 6 12 tahun. Prinsip fotosensitif dipakai untuk pemeriksaan elektro-ensefalografi ialah dengan memberi rangsangan cahaya berkedip-kedip (photic stimulation)9,10. 2. Kurang tidur Kurang tidur maupun pola tidur yang tidak teratur dapat merangsang terjadinya serangan. Diduga bahwa kurang tidur dapat menurunkan ambang serangan yang kemudian memudahkan terjadinya serangan. Dengan demikian kepada penderita perlu ditekankan untuk tidur secara teratur dan terjaga jumlah jam tidurnya. kurang tidur dapat memperberat dan memperlama serangan. Fenomena ini dapat digunakan untuk stimulasi penderita sebelum dilakukan pemeriksaan EEG. 3. Faktor makan dan minum Faktor makan dan minum sehari-hari dapat menjadi masalah pada penderita epilepsi : Makan dan minum harus teratur, jangan terlalu lapar, terlalu haus, dan sebaliknya : jangan terlalu kenyang, terutama terlalu banyak minum. Hipoglikemia dapat memicu terjadinya serangan. Hipoglikemia maupun hiperglikemia dapat memunculkan serangan pada orang yang tidak mengalami epilepsi. Sementara itu ada penderita yang sensitif terhadap mentega, coklat, atau keju (4,12). 4. Suara tertentu Suara tertentu dapat merangsang terjadinya serangan. Epilepsi jenis ini disebut epilepsi audiogenik atau epilepsi musikogenik. Suara dengan nada tinggi atau berkualitas keras dapat menimbulkan serangan. Begitu mendengar suara yang

mengejutkan maka penderita langsung mengalami serangan yang sangat mendadak sehingga mengejutkan orang lain 4,12. 5. Reading dan eating epilepsy Reading epilepsy berarti serangan dirangsang oleh kegiatan membaca. Bahan yang dibaca dapat berupa bacaan biasa (berita, cerita) maupun bacaan yang memberi persoalan sehingga penderita harus berpikir. Eating epilepsy menunjukkan bahwa serangan terjadi pada saat penderita mengunyah makanan. Ada yang berpendapat bahwa faktor pencetusnya bukan kegiatan mengunyah tetapi bahan makanan yang dikunyah 9,10,12. 6. Lupa dan/atau enggan minum obat Penderita epilepsi harus diberitahu secara jelas bahwa lupa dan/atau enggan minum OAE dapat menimbulkan serangan dan bahkan serangan yang muncul dapat lebih lama atau lebih berat. Lupa minum obat paling sering terjadi pada penderita yang minum obat dengan dosis tunggal. Sebaliknya, minum obat 2 atsu 3 ksli sehari dapat menimbulkan rasa bosan sehingga penderita enggan minum obat. 7. Drug abuse Kokain, dengan berbagai bentuk konsumsi. dapat menimbulkan serangan dalam waktu beberapa detik, menit, atau jam sesudah mengkonsumsinya. Serangan sebagai akibat kokain ini dapat disertai dengan serangan jantung l3. Amfetamin dan metilfenidat sering diberikan pada penderita attention deficit disorder and hyperactivity (ADHD) dan narkolepsi. Apabila kedua jenis obat ini diminum tanpa pengawasan dokter maka dapat menimbulkan gangguan tidur, bingung, dan gangguan psikiatrik. Hal ini apabila terjadi pada penderita epilepsi akan mudah terjadi serangan karena penderita lupa minum obat. Disamping itu secara primer epilepsi merupakan salah satu kontra-indikasi untuk pemberian metilfenidat 13. Narkotika tidak berkaitan secara langsung dengan munculnya serangan pada epilepsi. Narkotika menyebabkan penderita epilepsi lupa untuk minum obat. Bila narkotika dikonsumsi dalam dosis besar dapat mengurangi penyediaan oksigen ke otak; ini dapat menimbulkan serangan. Sementara itu, hipoksia dapat menimbulkan status epileptikus l3.

8. Menstruasi Hampir setengah dari wanita yang menderita epilepsi melaporkan adanya peningkatan serangan pada saat menjelang, selama, dan/atau sesudah menstruasi. Sebagian besar mengalami peningkatan (kuantitas dan kualitas) serangan pada periode perimenstrual dan fase folikular. Hal ini berkaitan dengan kadar estrogen yang tinggi dan rendahnya kadar progesteron. Gambaran seperti ini merupakan refleksi excitatory effects dari estrogen dan inhibitory effects dari progesteron terhadap ambang serangan 14,15. Hormon steroid dapat menembus blood-brain barrier dengan mudah. Selsel otak dapat dipengaruhi estrogen dan progesteron secara langsung. Estrogen memudahkan terjadinya serangan dengan cara menu runkan ambang serangan; progesteron bertindak SEPERTI OAE dengan cara menaikkan ambang serangan. Estrogen mampu mempengaruhi aksis stres juga berpengaruh secara langsung terhadap hipokampus dan amigdala. Estrogen memiliki dua jalur yang berbeda untuk memudahkan terjadinya seranganla (14,15). 9. Stres Stres dapat mempengaruhi fungsi otak melalui berbagai cara. Stres berkaitan dengan berbagai jenis emosi yang tidak mengenakkan perasaan misalnya kawatir, takut, depresi, frustrasi, dan marah. Stres dapat mengganggu pola tidur. Stres dan cemas dapat memicu terjadinya hiperventilasi. Pada penderita tertentu hiperventilasi merupakan faktor pencetus terjadinya serangan. Penderita epilepsi dapat lupa minum obat karena sedang stres. Stres dapat mengubah konstelasi hormon, peningkatan kadar hormon berpengaruh terhadap ambang serangan (10,12).

EPILEPSI DAN GAYA HIDUP Penting diingat bahwa beberapa penyandang epilepsi ringan, sedangkan sebagian yang lain menyandang epilepsi berat. Pasien yang menyandang serangan sekali setahun akan menjalani hidupnya berbeda dari yang menyandang serangan sekali seminggu. Maka untuk mempertimbangkan gaya hidup penyandang epilepsi perlu dipertimbangkan faktor-faktor sebagai berikut: jenis serangan, beratnya serangan, bila serangan muncul, dan usia pasien.

Ada beberapa butir petunjuk praktis berharga untuk diperhatikan: Berenang Seseorang penyandang epilepsi tidak diperkenankan berenang sendiri. Selalu beritahu kawan tentang keadaannya dan jelaskan apa yang harus dikerjakan bila serangan terjadi. Cegah penggunaan peralatan scuba, meloncat dan menyelam. Mandi Beberapa penyandang epilepsi tenggelam di dalam bak mandi. Jangan meninggalkan penyandang epilepsi sendiri di dalam rumah bila sedang mandi; jaga agar pintu kamar mandi tidak terkunci dan yakinkan bahwa air di dalam bak dangkal. Pancuran Risiko menggunakan pancuran ada 3 macam, yaitu: Bila seseorang mendapat serangan mayor di dalam pancuran sukar untuk menolongnya Satu lengan atau kaki mungkin terdorong melewati panil gas. Pancuran harus diangkat dengan gelas yang tidak gampang pecah. Gelas yang diperkuat dengan kawat lebih berbahaya dibandingkan dengan gelas lembaran Air panas mungkin dibuka penuh ketika terjadi serangan dengan akibat terjadinya kebakaran. Secara idiil, sebaiknya dipasang pengendali suhu pada

sistem aliran air pada pancuran tersebut. Bersepeda Penyandang epilepsi lazimnya dapat bersepeda, perlu mendapat perhatian khusus, terutama di dalamnya adalah menggunakan helm yang telah ditera. Anak-anak yang seringkali menunjukkan serangan harus bersepeda di lingkungan yang cukup terlindung. Berkuda Seorang penyandang epilepsi yang ingin berkuda harus menggunakan helm kepala, dan jangan berkuda sendiri. Yang tidak berbeda bagi semua anak yang akan berkuda. Memanjat Untuk penyandang epilepsi memanjat bukanlah kegemaran yang layak. Menyelam menggunakan scuba Penyandang epilepsi tidak mendapat izin untuk menggunakan tabung oksigen. Mesin Harus dihindari bekerja dengan mesin gergaji. Bekerja Dua faktor yang harus diperhatikan adalah kemungkinan penyandang epilepsi dapat melukai diri sendiri atau menimbulkan celaka bagi orang lain, ketika orang tersebut sedang mendapat serangan. Karena itu ada beberapa pekerjaan yang tidak sesuai untuk penderita epilepsi seperti pengemudi, pilot, polisi, tentara, bekerja di pabrik dengan alat-alat berat atau mesin-mesin berbahaya, mengangkat barang-barang berat, dan lain-lain.

BAB IV PENGOBATAN TUJUAN PENGOBATAN Mengontrol gejala atau tanda secara adekuat dengan penggunaan obat yang minimal. PRINSIP PENGOBATAN Pengobatan dilakukan bila terdapat minimum 2 kali bangkitan dalam setahun. Pengobatan mulai diberikan bila diagnosis telah ditegakkan dan setelah penyandang dan atau keluarganya menerima penjelasan tujuan pengobatan dan kemungkinan efek samping. Pemilihan jenis obat sesuai dengan jenis bangkitan. Sebaiknya pengobatan dengan monoterapi. Pemberian obat dimulai dari dosis rendah dan dinaikkan bertahap sampai dosis efektif tercapai. Pada prinsipnya pengobatan dimulai dengan obat anti epilepsi lini pertama. Bila diperlukan penggantian obat, obat pertama diturunkan bertahap dan obat kedua dinaikkan secara bertahap. Bila didapatkan kegagalan monoterapi maka dapat dipertimbangkan kombinasi OAE. Bila memungkinkan dilakukakan pemantauan kadar obat sesuai indikasi. REKOMENDASI Pasien dengan serangan pertama direkomendasikan untuk dimulai terapi bila : Dijumpai fokus epilepsi yang jelas pada EEG. Pada pemeriksaan CT scan atau MRI otak dijumpai lesi bila

berkolerasi dengan bangkitan. Dijumpai kelainan pada pemeriksaan neurologis yang mengarah adanya kerusakan otak. Ada riwayat epilepsi pada orang tua dan saudara kandung kecuali kejang demam sederhana. Ada riwayat infeksi otak atau trauma kapitis yang disertai penurunan kesadaran. Serangan pertama berupa status epileptikus. bila berkorelasi dengan neurologis yang mengarah adanya kerusakan dan saudara kandung kecuali kejang demam PROGNOSIS Perlu dipahami bahwa tidak semua kejadian yang bersifat paroksismal merupakan serangan epilepsi. Identifikasi yang keliru tentang kejadian paroksismal tadi dapat mengakibatkan kelirunya terapi, dan prognosis yang sebenarnya. Di dalam prognosis epilepsi terdapat dua hal penting, ialah kesempatan untuk mencapai remisi serangan serta kemungkinan terjadinya kematian secara prematur. Data yang lengkap dan teliti tentang kedua hal tadi sangat penting untuk menentukan terapi secara rasional maupun pemberian penyuluhan ataupun nasihat secara tepat. Penelitian tentang prognosis epilepsi belum memberi hasil yang pasti karena masalah metodologi dan adanya fakta bahwa epilepsi merupakan ekspansi dari sekian banyak sindrom dengan faktor penyebab yang berbeda. Dalam menentukan tingkat keberhasilan terapi epilepsi maka terdapat beberapa kendala yang menyebabkan hasil penilaian tidak konsisten. Kendala-kendala tersebut meliputi realibilitas, validitas, komparabilitas, obyektivitas, dan penentuan titik akhir penilaian. Di samping hal-hal tersebut di atas, ada berbagai faktor yang mempengaruhi prognosis epilepsi. Faktor-faktor tersebut antara lain: etiologi, jenis serangan, diagnosis, umur saat awitan, dan terapi. Secara keseluruhan, risiko untuk terjadinya serangan ulang sesudah serangan pertama bervariasi antara 27-80%. Alasan utama terjadinya variasi yang sangat lebar

adalah perbedaan dalam metodologi atau perbedaan dalam karakteristik kelompok penelitian. Hanya sepertiga dari penderita dengan satu kali serangan tanpa provokasi akan mengalami serangan lagi di masa 5 tahun mendatang, lebih kurang 75% dari penderita yang mengalami serangan kedua atau ketiga mengalami serangan berikutnya dalam waktu 5 tahun mendatang. Risiko kematian pada epilepsi masih menjadi bahan perdebatan. Hal ini disebabkan oleh metodologi yang berbeda serta sebab-sebab kematian pada epilepsi yang bervariasi sehingga menimbulkan pertanyaan apakah kematian tadi secara langsung disebabkan oleh epilepsi. Dari suatu penelitian epidemiologik, frekuensi status epileptikus tiap tahuin di Amerika Serikat berkisar antara 102.000-152.000, dengan 55.000 kematian sebagai akibat dari status epileptikus. Prognosis: sekitar 40-69% penderita epilepsi psikomotor akan terkontrol dengan baik.

Obat anti epilepsi yang bisa dipakai untuk Epilepsi psikomotor : I Golongan pertama :II Golongan kedua :OBAT PILIHAN PERTAMA 1. Fenitoin Fenitoin merupakan senyawa hidantoin yang strukturnya mirip dengan fenobarbital. Fenitoin berupa bubuk kristal dan larut dalam lemak. Fenitoin merupakan asam lemah dan tidak begitu larut dalam air dengan derajad keasaman tinggi tetapi larut dalam larutan alkali. Fenitoin merupakan pilihan utama untuk serangan parsial maupun serangan umum, kecuali mioklonus dan absence. Efektif untuk status epileptikus, sindrom Lennox-Gestaut, dan sindrom epilepsi pada anak. Di Indonesia tersedia dalam bentuk pulvis (harganya sangat muah), kapsul (dengan berbagai merek), dan ampul juga dalam bentuk tablet yang dikombinasikan dengan fenobarbital. Fenitoin Karbamazepin Valproadi acid Phenobarbital Felbamat Gabapentire Lamotrigin Okskarbazepin Primidone Klobazam Topinmate Tiagabine Vigabatrine Zonisamide Levetriracetam

Dosis Dewasa dimulai dengan 100 200 mg/hari, dan untuk anak dimulai dengan 5 mg/kg. Dosis pemeliharaan untuk dewasa adalah 100 300 mg/hari dan untuk anak adalah 4 8 mg/kg. Obat dapat diberikan 1 2 kali/hari. Kadar obat efektif dalam serum berkisar antara 40 80 mol/L. Farmakokinetik Lebih dari 90% fenitoin diikat oleh albumin. Eliminasi fenitoin hampir seluruhnya diekstraksi di hepar melalui proses oksidasi, hdiroksilasi glukuronidasi, dan konjugasi. Fenitoin yang dieksresi melalui urin kurang dari 5%. Interaksi obat yang relevan dengan farmakokinetik antara lain sebagai berikut : Vitabatrin menurunkan kadar fenitoin dalam serum Penambahan fenobarbital dapat meningkatkan/menurunkan kadar fenitoin. Fenitoin menurunkan kadar karbamazepin, lamotrigin, dan valproat. Fenitoin meningkatkan biotransformasi primidon dan fenobarbital. Fenitoin meningkatkan metabolisme deksametason dan kontrasepsi oral. Fenitoin menurunkan kadar teofilin, kinidin, digitoksin, kloramfenikol, dan siklosporin. Pemberian isoniazid, sulfonamid, simetidin, diltiazem meningkatkan kadar fenitoin. Aspirin dan valproat meningkatkan kadar fenitoin total.

Mekanisme aksi Fenitoin memblokade gerakan ion di dalam sodium channels selama proses depolarisasi. Fenitoin menekan aktivitas listrik paroksismal, blokasi terhadap potensiasi pasca-tetanik, dan mencegah penyebaran serangan epilepsi. Fenitoin menghambat kalsium dan sekuestrasi kalsium di dalam terminal saraf; dengan demikian menghambat pelepasan neurotransmiter voltage-dependent di sinapsis. Fenitoin juga menghambat aksi kalmodulin dan second messenger system. Efek samping Nistagmus, ataksia, diplopia, disartria, dizziness, letargi, mengantuk, nyeri

kepala, diskinesia, ensefalopati akut, hipersensitivitas, ruam kulit, demam, diskrasia darah, hiperplasi gusi, defisiensi folat, anemia megaloblastik, defisiensi vitamin K, disfungsi tiroid, penurunan imunoglobulin, perubahan perasaan hati, depresi, kulit wajah kasar, hirsutisme, neuropati perifer, osteomalasia, hipokalsemia, disfungsi hormonal, hilangnya libido, perubahan jaringan ikat, pseudolimfoma, hepatitis, vaskulitis, miopati, defek koagulasi, dan hipoksia sumsum tulang. Penggunaan fenitoin di klinik Fenitoin paling sering digunakan di seluruh dunia. Di Amerika Utara, lebih kurang 50% resep baru tertulis fenitoin. Besrnya penggunaan fenitoin di Indonesia belum diketahui secara pasti. 2. Fenobarbital Fenobarbital dikenal sejak 192 dan paling murah. Fenobarbital berupa kristal bebas aam, larut dalam nonpolar solvent, tidak larut dalam air. Bentuk garam natrium larut dalam air, tidak stabil dalam larutan. Merupakan pilihan utama untuk serangan parsial, serangan umum (termasuk absence dan mioklonus). Efektif untuk status epileptikus, sindrom Lennox-Gastaut, sindrom epilepsi pada anak, kejang demam dan serangan neonatal. Rentang dosis Dewasa diawali dengan 30 mg/hari, dilanjutkan dosis pemeliharaan 30 180 mg/hari. Untuk anak, dosis pemeliharaan adalah 3 8 mg/hari dan untuk neonatus berkisar antara 3 4 mg/hari, diberikan 1 2 kali/hari. Kadar efektif dalam serum berkisar antara 40 70 mol/L.

Farmakokinetik Ketersediaan hayati fenobarbital pada dewasa adalah antara 80 100%

setelah pemberian oral atau intramuskularis. Konsentrasi puncak dalam plasma terjadi 1 3 jam sesudah pemberian oral. Pemberian intramuskularis, puncak konsentrasi puncak dalam serum dicapai dalam waktu 4 jam, dan konsentrasi puncak dalam plasma sama dengan pemberian oral. Wakto paro terpanjang diantara OAE, antara 75 120 jam. Fenobarbital diekskresi di hati maupun di ginjal melalui parahidroksilasi dan konjugasi menjadi asam glukuronat. Ekstraksi menurun pada keadaan urin yang asam, dipengaruhi faktor umur, genetik, status nutrisi dan interaksi obat. Waktu paro pada bayi lebih lama daripada dewasa, yaitu 110 jam (pernah dilaporkan mencapai 400 jam). Interaksi obat yang relevan dengan farmakokinetik antara lain sebagai berikut : Valproat meningkatkan kadar fenobarbital secara bermakna. Asetazolamid sedikit meningkatkan kadar fenobarbital. Fenobarbital menurunkan kadar valproat dan dapat menurunkan kadar karbamazepin. Interaksi antara fenobarbital dan fenitoin tidak konsisten. Kloramfenikol meningkatkan kadar fenobarbital. Kinin dan fenotiazin menurunkan kadar fenobarbital. Fenobarbital menurunkan kadar teofilin, kloramfenikol, digoksin, warfarin, simetidin. Fenobarbital meningkatkan metabolisme kontrasepsi oral. Fenobarbital berpotensi untuk menimbulkan perdarahan dan kegagalan kontrasepsi. Mekanisme aksi Fenobarbital obat non selektif, sebagai pembatas perluasan aktivitas epilepsi maupun meninggikan nilai ambang serangan. Fenobarbital terutama untuk menurunkan sodium and potassium counctance. Fenobarbital menurunkan calcium influx, dan mempunyai efek langsung terhadap GABA receptor enhancing postsynaptic chloride conductance. Fenobarbital juga menekan glutamate excitability dan meningkatkan postsynaptic GABAergic inhibition.

Efek samping terpenting Terganggunya fungsi kognitif dan perubahan perilaku; terutama pada golongan anak. Efek pada saraf pusat : gerakan menjadi lamban, gangguan memori, hilangnya konsentrasi, rasa mengantungk dan (pada anak) terjadi aktivitas hiperkinetik paradoks. Pengamatan klinis pada penderita dewasa, efek samping umumnya bersifat ringan. Rasa mengantuk muncul awal pengobatan, biasanya menghilang setelah pemberian obat jangka lama. Perubahan perilaku, termasuk depresi, mudah tersinggung, dan kadang agresif, terutama anak dan penderita dengan kerusakan otak. Pengobatan jangka lama menimbulkan nistagmus, ataksia, dan penurunan libido. Penderita lansia dengan penyakit otak organik cenderung mengalami perasaan bingung dan mudah tersinggung. Penggunaan fenobarbital di klinik Efek samping yang berupa rasa mengantung dan kelambanan mental. 3. Karbamazepin Karbamazepin merupakan senyawa trisiklik dan pada awalnya untuk mengobati neuralgia trigeminal, neuralgia glosofaringeal, dan digunkan pula sebagai antidepresan. Sejak tahun 1959 digunakan sebagai OAE dan karbamazepin obat pilihan pertama yang utama untuk jenis serangan parsial dan jenis tertentu serangan umum. Karbamazepin tidak efektif untuk jenis serangan absence, mioklonus, dan akinetik. Rentang dosis Dosis awal adalah 100 mg, diberikan pada malam hari. Dosis pemeliharaan adalah 400 1600 mg/hari, dengan dosis maksimum 2400 mg/hari. Dosis pemeliharaan untuk anak umur < 1 tahun : 100 200 mg; 1 5 tahun : 200 400 mg; 5 10 tahun : 400 600 mg; dan 10 15 tahun : 600 1000 mg. Untuk anakanak dapat dipakai dosis sebagai berikut : 10 40 mg/kg/hari.

Farmakokinetik Sekitar 75 85% karbamazepin diabsorbsi di traktus gastrointestinalis. Absorbsi berjalan lambat dan tidak menentu. Karbamazepin mempunyai sifat farmakokinetik yang agak unik. Pada penderita yang berbeda, dengan dosis sama dapat terjadi variasi intra- dan interindividual dalam hal kadar obat dalam serum. Mengalami metabolisme menjadi carbamazepin-10,11-epoxide yang berada dalam darah dan zat ini terbukti mempunyai efek antikonvulsan sekaligus berperan dalam terjadinya efek samping. Mempunyai waktu paro awal 20 40 jam, tetapi karbamazepin mengalami otoinduksi (proses ini selesai dalam waktu 1 bulan) sehingga waktu paro menurun menjadi 11 27 jam sesudah terapi jangka panjang, dan 5 14 jam selama terapi kombinasi. Antara 75 85% karbamazepin diikat oleh protein plasma. Fraksi karbamazepin bebas berkisar antar 20 24$ dari konsentrasi plasma total. Konsentrasi dalam cairan serebrospinal berkisar antara 17 31%. Mengalami metabolisme di hati. Pertama kali mengalami epoksidasi menjadi carbamazepin 10,11-epoxide dan kemudian mengalami hidrolisis menjadi carbamazepin 10,11-trans-didydrodiol. Ada metabolit yang terkonjugasi dan kurang dari 1% diekskresi melewati urin. Beberapa interaksi obat : Menginduksi metabolisme siklosporin A, antidepresan trisiklik Kadar karbamazepin meningkat dengan pemberian calcium-channel blockers (verapamil, diltiazem), eritromisin dan antibiotik makrolid lainnya, isoniazid, simetidin, dan propoksifen Meningkatkan metabolisme fenitoin dalam berbagai derajad Meningkatkan biotransformasi primidon menjadi fenobarbital Meningkatkan metabolisme valproat, etosuksimid, dan lamotrigin Metabolisme karbamazepin ditingkatkan oleh fenitoin, fenobarbital, dan felbamat Felbamat meningkatkan kadar carbamazepin epoxide

Mekanisme aksi Sudah diketahui bahwa karbamazepin melakukan stabilisasi membran neuron baik yang pre- maupun pascasinaptik dengan cara blokade terhadap saluran natrium. Mekanisme ini mungkin merupakan hal utama di samping mekanisme yang lain dalam bentuk blokade terhadap NMDA (N-methyl-D-aspartate) receptor activated sodium dan blokade terhadap aliran masuknya kalsium ke dalam sel. Aksi terhadap saluran natrium mengurangi cetusan berulang yang terus-menerus dari aksi potensial yang merupakan aktivitas epileptik. Ada dugaan karbamazepin beraksi terhadap reseptor yang lain, termasuk reseptor-reseptor purin, monoamin, dan asetilkolin. Efek samping Efek samping karbamazepin pada umumnya terjadi pada awal terapi, atau apabila dosisnya terlalu tinggi. Efek samping yang paling sering pada awal terapi adalah rasa mengantuk, nyeri kepala, diplopia, dizziness, dan ataksia. Dapat dihindari dengan pemberian dosis awal serendah mungkin kemudian dinaikkan secara perlahan-lahan. Dosisnya terlalu tinggi efek samping adalah ataksia, dizziness dan pandangan kabur dari diplopia. Efek samping kardiovaskular paling sering terjadi pada penderita lanjut usia (lansia). Mungkin disebabkan oleh penyakit kardiovaskular arteriosklerotik. Disfungsi nodus sinus atau A-V block, sering pada penderita berusia di atas 70 tahun dan menghilang dengan penurunan dosis. Efek samping dermatologis bervariasi, dari ruam ringan (sekitar 3%) sampai dermatitis eksfoliativa, nekrolisis epidermal toksika, systemic lupus erythematosus, dan sindroma Steven Johnson yang dapat bersifat fatal. Efek samping yang mengangkut elektrolit cukup bervariasi. Hiponatremia ringan (Na < 135 mEq/L) terjadi pada 20% penderita. Hiponatremia sedang (Na < 130 mEq/L) sering berkaitan dengan usia lanjut, dosis yang tinggi, dan kadar Na dasar yang memang rendah. Efek samping yang menyangkut tiroid berupa penurunan kadar T3 dan T4; jarang berlanjut menjadi ke arah hipotiroidisme secara klinis. Teratogenik :

malformasi defek kraniofasial ringan, hipoplasi kuku, dan keterlambatan pertumbuhan. Penggunaan karbamazepin di klinik Di Indonesia tersedia beberapa jenis merek (termsuk generik), dalam kemasan blister, tablet 200 mg. Juga tersedia tablet controlled-release. Karbamazepin juga digunakan untuk keluhan nyeri pascaherpetik, neuralgia trigeminal, dan diabetes insipidus. (Harus memberi tahun penderita tentang kemungkinan muncul ruam, vesikel, atau bula di kulit; secara implisit ada kewaspadaan tentang kemungkinan munculnya sindrom Steven-Johnson). 4. Valproat Valproat disintesis pertama kali tahun 1882 dan digunakan sebagai pelarut organik. Valproat dipasarkan di Eropa awal tahun 1960, digunakan di Amerika Seriakt tahun 1978. Pernah dipasarkan sebagai garam magnesium atau kalsium, sebagai asam, juga sebagai natrium hidrogen divalproat. Valproat digunakan untuk serangan umum (termasuk mioklonus dan absence, sebagai drug of choice), dan juga untuk serangan parsial, sindrom Lennox-Gastaut, sindrom epilepsi pada anak, dan kejang demam. Rentang dosis Dosis awal 400 500 mg/hari (dewasa), 20 mg (dewasa), 20 mg/kg BB (anak < 20 kg), 40 mg/kg (anak > 20 kg). Dosis pemeliharaan : 500 2500 mg/hari (dewasa), 20 40 mg/kg/hari (anak < 20 kg), 20 30 mg/kg/hari (anak > 20 kg). Untuk anak tidak dianjurkan bentuk slow-release. Obat dapat diberikan 2 3 kali/hari. Farmakokinetik Valproat diabsorbsi secara cepat dan hampir sempurna,ketersediaan hayati mendekati 100%. Konsentrasi dalam plasma mencapai puncak dalam waktu 13 menit sampai 2 jam (biasanya sekitar 1,5 jam). Protein plasma mengikat 85 95%

valproat. Valproat juga masuk secara cepat ke dalam kompartemen cairan serebrospinal dan otak; mekanisme transportasinya belum diketahui secara jelas. Valproat mengalami eliminasi di dalam hati dengan berbagai cara. Proses eliminasi utama adalah oksidasi beta yang diikuti oleh glukuronidasi. Metabolisme valproat dikenal setidak-tidaknya 30 metabolit; sebagian di antaranya bertanggung jawab atas terjadinya efek sampingl. Berinteraksi dengan OAE lainnya dengan mekanisme yang belum diketahui secara jelas. Interaksi ringan dan tidak menimbulkan masalah klinis. Manfaat klinis valproat tidak berkorelasi secara erat dengan kadar obat dalam plasma. Valproat meningkatkan kadar fenobarbital, fenitoin, etosuksimid, karbamazepin dan lamotrigin dalam plasma. Mekanisme aksi Mekanisme aksi valproat tidak pasti. Meningkatkan fungsi GABA, efek ini hanya terjadi pada konsentrasi yang tinggi. Di samping itu ada potentisiasi pada GABA-mediated postsy-naptic inhibition, tetapi maknanya tidak jelas. Valproat juga menghambat enzim penghancur GABA den semialdehid dehidrogenase suksinat, serta dapat meningkatkan sintesis GABA dengan cara merangsang dekarboksilase asam glutamat. Valproat menghambat transmisi pendorong yang dimiliki oleh aspartat, glutamat den gamahidroksibutarat melalui mekanisme yang belum sepenuhnya dimengerti. Efek samping Pada awal terapi terjadi efek samping yang terkait dengan dosis berupa mual, muntah, dan keluhan gastro intestinal lainnya. Hal demikian ini dapat dicegah dengan kemasan enteric coated. Efek samping yang lain dapat berupa bertambahnya berat badan (30% dari semua penderita) terutama pada wanita. Maka salah satu dugaan adalah menurunnya oksidasi beta terhadap asam lemak. Lebih kurang 10% penderita mengalami tremor yang berhubungan dengan dosis. Sementara itu 2% mengeluh mengantuk berat setelah minum valproat

disertai keluhan bingung dan mudah tersinggung. Efek lain rambutnya mudah sekali rontok. Reaksi idiosinkrasi berupa gagal hati, pankreatitis, dan trombositopenia. Pada penderita dewasa meningkatkan risiko terjadinya penyakit metabolik tulang; tulang mengalami osteopeni osteoporosis. Penggunaan valproat di klinik Di Indonesia valproat mulai dikenal dan digunakan menjelang tahun 2000. Harga obat ini relatif lebih mahal. Di pasaran dunia valproat tersedia dalam bentuk garam natrium, kalsium; dan magnesium; bentuk asam, sodium hydrope divalproate, atau valpromid. Selain itu juga ada sediaan enter coated dan formulasi intermediate den slow-release, injeksi intravena, dan supositoria rektal. OBAT PILIHAN KEDUA 1. Felbamat Di Amerika Serikat felbamat tahun 1993 memperoleh lisensi sebagai OAE ajuvan dan monoterapi untuk penderita dewasa dengan serangan parsial, dengan atau tanpa serangan umum sekunder. Felbamat juga digunakan sebagai OAE ajuvan untuk anak dengan sindrom Lennox-Gastaut. Setelah felbamat diizinkan untuk dipakai di Eropa menimbulkan anemia aplastik dan gagal hepar sehingga felbamat saat ini penggunaannya sangat terbatas. Rentang dosis Dosis awal 1200 mg/hari (dewasa) terbagi 3 atau empat kemudian dapat dinaikkan menjadi 2400-3600 mg/hari dalam waktu satu minggu. Dosis pada anak adalah 15 mg/kg/hari, dosis dapat dinaikkan secara bertahap menjadi 45 mg/kg/hari. Dosis pemeliharaan antara 1200-3600 mg/hari (dewasa) dan 45-80 mg/kg/hari (anak). Farmakokinetik Felbamat diberikan secara oral, diabsorpsi dengan baik. Kadar puncak dalam plasma dicapai dalam waktu 1-4 jam. Felbamat didistribusikan ke berbagai

jaringan termasuk otak. Penetrasi blood-brain barrier mirip dengan fenitoin dan fenobarbital. Pada manusia, sekitar 20-25% konsentrasi total diikat oleh albumin. Metabolisme felbamat terjadi di hati melalui hidroksilasi dan konjugasi. Eliminasi di hati ini meningkatkan potensi interaksi sejumlah obat. Waktu paro felbamat pada laki-laki normal adalah 20 jam dengan kisaran antara 13-30 jam (sebagal obat tunggal). Pada penderita epilepsi yang menerima fenitoin atau karbamazepin, waktu paro felbamat memendek, berkisar antara 13-14 jam. Mekanisme aksi Aksi spesifik felbamat tidak diketahui secara jelas. Tampaknya felbamat menghambat reseptor NMDA (N-methyl-D-aspartate), mengatur hantaran saluran natrium. Felbamat tidak mempengaruhi GABA atau ikatan reseptor benzodiazepin. Efek samping Efek samping yang paling sering insomnia, mual, penurunan nafsu makan, penurunan berat badan, lelah, ataksia, letargi, dan dizziness. Penggunaan felbamat di klinik Penggunaan felbamat terbatas pada kasus epilepsi parsial berat atau sindrom Lennox-Gastaut yang tidak teratasi dengan OAE lain. Gabapentin Hubungan struktural galapentin sangat dekat dengan GABA. Agonis GABA, tapi tidak beraksi atau sedikit beraksi terhadap reseptor GABAA maupun GABAB, juga tidak berpengaruh terhadap sintesis atau ambilan GABA. Awalnya gabapentin diteliti manfaatnya sebagai antispasmodik dan sebagai OAE. Amerika Scrikat, Eropa daratan dan berbagai negara lainnya lisensi sebagai OAE. Ada yang menggunakan sebagai analgetik. Untuk epilepsi, gabapentin dipakai sebagai ajuvan untuk serangan parsial atau serangan umum sekunder. Rentang dosis

Dosis awal 300 mg/hari; dosis pemeliharaan 900-4800 mg/hari dapat diberikan 2-3 kali/hari. Dosis untuk anak adalah 15-30 mg/kg/hari. Dosis pemeliharaan individual optimal ditentukan oleh perkembangan klinis; dosis awal yang rendah dapat mengurangi kemungkinan ataksia atau rasa mengantuk. Farmakokinetik Gabapentin mudah menerobos blood-brain barrier dan rasio plasma: cairan serebrospinal mendekati 0,1. Kadar serum puncak tercapai dalam waktu 24 jam (oral). Gabapentin tidak mengalami perubahan kimiawi dan seluruhnya dikeluarkan tanpa perubahan bentuk. Tidak ada interaksi obat, tidak menginduksi sistem enzim hati. Waktu paro eliminasi hanya 5-9 jam, dianjurkan diberikan 3x sehari. Kadar obat dalam plasma mencapai tingkat stabil setelah beberapa hari, waktu paro tidak mengalami perubahan walaupun diberikan dalam waktu yang lama. Mekanisme aksi Mekanisme aksi belum diketahui secara pasti, terikat oleh reseptor saluran kalsium di neokorteks otak dan hipokampus. Efek samping Dosis 1800 mg/hari efek samping mengantuk (36%), dizziness (24%), nistagmus (17%), nyeri kepala (9%), tremor (15%), rasa lelah (11%), diplopia (11%), rinitis (11%) dan mual/muntah (6%). Sebagian besar efek samping bersifat ringan. Penderita tertentu ada yang mengalami penambahan berat badan. Penggunaan gabapentin di klinik Di Indonesia Gabapentin juga untuk mengatasi nyeri. 2. Lamotrigin Lamotrigin diakui dan disetujui sebagai OAE tambahan, tetapi aman

dan manjur sebagai OAE tunggal untuk penderita baru juga untuk serangan yang tidak teratasi dengan OAE standar. Lamotrigin bermanfaat untuk serangan parsial maupun umum dan kemungkinan bermanfaat untuk sindrom Lennox-Gastaut maupun absence pada anak. Lamotrigin dapat sebagai alternatif untuk penderita yang mengalami kenaikan berat badan atau efek samping valproat yang berkaitan dengan hormon. Tampaknya dapat memperbaiki kadar kolestero. Rentang dosis Dosis awal 12,5-25 mg/hari; dosis pemeliharaan antara 100-200 mg, baik sebagai obat tunggal maupun kombinasi dengan valproat, 200-400 mg bila dikombinasi dengan obat yang menginduksi enzim. Lamotrigin diberikan 2 kali sehari. Ada saran bila lamotrigin dikombinasikan dengan valproat maka dosisnya adalah 25 mg/hari selama 2 minggu kemudian 50 mg/hari selama 2 minggu, akhirnya dinaikan secara bertahap sampai 150 mg dua kali sehari. Bila dikombinasikan dengan karbamazepin, fenitoin, fenobarbital atau primidon maka dosis awal lamotrigin adalah 50 mg dua kali sehari, kemudian dinaikkan sampai 100-200 dua kali sehari. Pada anak, bila dikombinasikan dengan valproat maka dosis awalnya adalah 0,5 mg/kg/hari dan dosis pemeliharaan adalah 1-5 mg/kg/hari. Bila dikombinasikan dengan karbamazepin, fenitoin, fenobarbital atau primidon, maka dosis awalnya adalah 2 mg/kg/hari dan dosis pemeliharaan antara 5-15 mg/kg/hari. Sementara itu, dosis pemeliharaan individual akan ditentukan oleh perkembangan klinis penderital. Farmakokinetik Pemberian lamotrigin secara oral diabsorbsi secara baik. Puncak konsentrasi dicapai dalam waktu 1-3 jam setelah minum obat. Ada puncak kedua akibat reabsorbsi intestinal terhadap obat yang masih tersisa dalam lambung Limapuluh lima persen lamotrigin diikat oleh protein plasmas. Metabolisme di hati, sebagian besar melalui konjugasi glukuronid, dan

sebagian besar diekskresi melalui ginjal. Lamotrigin tanpa mengalami perubahan dapat ditemukan di dalam urin dalam persentase kecil. Waktu paro pada relawan sehat antara 24-41 jam. Tidak menginduksi atau menghambat enzim hati, jadi tidak mempengaruhi metabolisme obat-obat lain yang larut dalam lemak termasuk pil kontraseptif dan warfarin. OAE lain sangat mempengaruhi metabolisme lamotrigin. Enzyme inducers mengurangi waktu paro, dari rata-rata 29 jam menjadi 15 jam. Valproat memperpanjang waktu paro lamotrigin dengan mekanisme yang tidak jelas, menjadi 60 jam atau lebih. Mekanisme aksi Aksi utama lamotrigin melalui stabilisasi membran neuron dengan blokade terhadap voltage-dependent sodium channel conductance. Ini mirip dengan karbamazepin atau fenitoin. Aksi langsung terhadap neurotransmiter tidak jelas, diduga beraksi sebagai antifolat, antiglutamat dan anti-aspartatl. Efek samping Efek samping paling sering dizziness, mengantuk, pandangan blabur atau diplopia, gangguan keseimbangan, dan nyeri kepala. Apabila dosis obat dinaikkan secara cepat maka dapat terjadi ruam kulit.

Penggunaan lamotrigin di klinik Lamotrigin di Indonesia, kemasan tablet 50 mg dan 100 mg. Harga cukup mahal dibandingkan fenitoin dan fenobarbital. 3. Okskarbazepin Okskarbazepin merupakan 10-keto analogue dari karbamazepin, dikembangkan untuk menghindari oto-induksi dan potensi interaksi seperti terdapat pada karbamazepin. Di beberapa negara digunakan sebagai obat pilihan pertama.

Rentang dosis Dosis awal 600 mg/hari. Tingkat titrasi adalah 600 mg/minggu. Dosis pemeliharaan 900-2400 mg/hari. Obat ini diberikan 2 kali/hari. Farmakokinetik Okskarbazepin menunjukkan absorbsi yang cepat (tanpa dipengaruhi oleh makanan) dan hampir sempurna (lebih dari 95%) dengan pemberian oral. Ini mengalami metabolisme secara cepat melalui reduksi menjadi metabolit (10monohydroxy metabolite/MHD) yang secara farmakologis lebih aktif, sebagian kecil (4%) mengalami oksidasi dan berubah menjadi derivat dihidroksi secara farmakologis tidak aktif. Reduksi ini dikatalisasi oleh cystosolic aldoketoreductases, suatu noninducible enzymes. MHD didistribusikan secara luas ke jaringan otak dan jaringan lemak lainnya. Ikatan protein plasma sekitar 67% (untuk okskarbazepin) dan 38% (untuk MHD). Okskarbazepin mapun MHD menerobos blood-brain barrier secara cepat. MHD meningkat sekitar 17% bila okskarbazepin ditelan bersama makanan. Puncak kadar MHD terjadi 4-6 jam sesudah dosis tunggal 400 mg atau 600 mg. Metabolisme terjadi di hati, dan kurang dari 1% dikeluarkan tanpa perubahan melalui urin. Proses hidroksilasi berlangsung secara cepat dan hampir sempurna. MHD diekskresi melalui ginjal; gangguan fungsi ginjal dosis okskarbazepin perlu diturunkan. Waktu paro okskarbazepin adalah 8-10 jam dan tidak mengalami perubahan dengan pemberian OAE jenis lainnya. Mekanisme aksi, Okskarbazepin memblokade saluran voltage-system sodium yang menghasilkan stabilisasi membran neuron yang terangsang, menghambat cetusan listrik yang terjadi berulang kali pada neuron, menghambat perluasan cetusan. Okskarbazepin juga meningkatkan potassium conductance dan memodulasi highvoltage activated calcium-channel activity. Sediaan obat tablet 150, 300, dan 600 mg.

Efek samping Efek samping mirip dengan efek samping karbamazepin, walaupun frekuensi dan beratnya efek samping lebih rendah. Ruam kulit terjadi pada lebih kurang 5% hanya 25%. Risiko reaksi idiosinkrasi lebih rendah daripada karbamazepin. Efek samping terkait dengan dosis : rasa lelah, nyeri kepala, dizziness, ataksia, peningkatan berat badan, alopesia, nausea, dan gangguan gastrointestinal. Penggunaan okskarbazepin di klinik Di Indonesia okskarbazepin telah digunakan sejak pertengahan tahun 90an. Indikasi pemberian okskarbazepin sama dengan karbamaze. 4. Topiramat Topiramat merupakan derivat D-fructose, berasal dari monosakarida alami, awalnya dikembangkan sebagai obat antidiabetika. Struktur kimianya sangat berbeda dengan OAE lainnya. Di antara OAE baru topiramat diakui memiliki reputasi kuat sebagai OAE, efektif untuk para penderita yang mengalami kegagalan terapi dengan OAE lainnya. Di Amerika Serikat Food and Drug Administration (FDA) pada tahun 1996 sebagai ajuvan untuk serangan parsial dan kejang tonik-klonik umum. Rentang dosis Di luar negeri topiramat tersedia dalam bentuk tablet 25, 50, 100, dan 200 mg dan bentuk sprinkle 15 dan 25 mg. Dosis awal 25-50 mg/hari (dewasa), 0,5-1 mg/kg/hari (anak). Dosis pemeliharaannya 200-600 mg/hari (dewasa) dan 9-11 mg/kg/hari (anak), diberikan 2 kali/hari. Farmakokinetik Diabsorbsi secara cepat di traktus gastro-intestinal oleh enzim mikrosom P450 dengan konsentrasi puncak 2 jam sesudah obat ditelan. Tidak dipengaruhi makanan yang masuk bersamanya.. Diikat oleh protein plasma secara minimal dan

secara primer diekskresi tanpa perubahan. Metabolisme topiramat antara 20-30%. Waktu paro topiramat adalah 18-25 jam. Mekanisme aksi Pada hewan, topiramat menunujkkan kesamaan dengan karbamazepin dan fenitoin dalam hal aktivitas antiserangan pada tes maximal electroshock seizure (MES). |Penelitian berikutnya diperoleh pengertian baru bahwa topiramat memiliki daya melawan chemically-induced seizures. Pada (hewan), topiramat memblokade serangan absence-like maupun serangan tonik, pada karbamazepin dan fenitoin tidak memblokade serangan absence-like, dan etosuksimid memblokade serangan absence-like dan tidak memblokade serangan tonik. Memberi kesan topiramat memiliki aksi terapetik spektrum luas. Mengurangi lamanya cetusan epileptik spontan pada neuron dan mengurangi jumlah potensial aksi yang muncul di setiap kelompok cetusan serangan. Juga mengurangi frekuensi potensial aksi yang dirangsang oleh arus listrik depolarisasi. Aksi kedua dari topiramat berkaitan dengan GABA, seperti diazepam, topiramat meningkatkan GABA-mediated chloride influx ke dalam neurons.

Efek samping Efek samping topiramat ataksia, gangguan konsentrasi, bingung, dizziness, rasa lelah, parestesia ekstremitas, mengantuk, gangguan memori, depresi, agitasi dan kelambanan bicara. Sebagai obat tunggal, efek samping pada susunana saraf pusat jarang terjadi. Efek samping terjadi pada 15% penderita. Efek samping mereda atau hilang beberapa minggu pemberian obat diteruskan dapat menyebabkan penurunan berat badan, dapat menyebabkan timbulnya batu ginjal; berkaitan dengan sifatnya sebagai carbonic anhydrase inhibitor. Penggunaan topiramat di klinik

Topiramat mulai dikenalkan di Indonesia akhir tahun 2000, harga relatif mahal, merupakan OAE baru yang cukup kuat dengan tingkat efek samping yang relatif tinggi, lebih dipilih untuk penderita epilepsi kualifikasi berat termasuk sindrom Lennox-Gastaut. 5. Primidon (Primidone, Deoxilbarbiturate) Efektif untuk semua jenis epilepsi kecuali absence. Efek antikonvulsi ditimbulkan oleh primidon dan metabolit aktifnya. Absorpsi, distribusi, biotrasforinasi dan ekskresi: a. Diabsorpsi cepat dan harripir sempurna pada pemberian oral. b. Kadar plasma puncak tercapai dalam 3 jam. c. Waktu paruh : 5 - 15 jam d. Metabolit aktif pirimidon adalah/fenobarbital dan feniletilmalonamid (PEMA). Primidon dan PEMA sedikit terikat protein plasma (setengahnva fenobarbital). Waktu paruh PEMA dalam plasma sekitar 16 jam. Fenobarbital dan PEMA terakumulasi selama terapi jangka paniang. Interaksi obat primidon: a. Fenitoin menaikkan konversi primidon ke fenobarbital. b. Isoniazid menurunkan konversi primidon ke fenobarbital dan PENIA. Lain interaksinya menyerupai fenobarbital. 6. Clobazam Clobazam adalah 1,5-benzodiazepin yang mempunyai efek terapi lebih poten dibandingkan dengan 1,4-benzodiazepin. Manfaat terapi: Efektif untuk bangkitan umum primer, bangkitan parsial, sindrom LennoxGastaut dan reflex epilepsy. Absorpsi, distribusi, biotransformasi dan ekskresi Ketersediaan hayatinya baik, pada pemberian per-oral diabsorbsi 87 persen,

dan setelah diberikan dengan dosis tunggal untuk mencapai kadar serum maksimal perlu waktu 1 - 4 jam. Rata-rata waktu paronya 18 jam (range antara 10 - 30 jam). Kadar toksik dalam serum mencapai 0,6 g/ml untuk clobazam dan 9 mg/ml untuk metabolitnya. Efek samping Efek samping terapi clobazam frekuensinya rendah dan ringan. Efek yang sering muncul adalah sedasi, dizziness dan fatigue. Dosis Clobazam umum diberikan dalam dosis tunggal yang diberikan sore hari, dimulai dengan dosis 10 - 20 mg, dinaikkan sampai 80 - 100 mg, tergantung respon terapinya (Johannessen, 1995). 7. Tiagabin (Tiagabine) Tiagabin mengandung asam nipekonik (nipeconic acid) terikat dengan rangkaian dan strukturnya berbeda dengan obat antiepilepsi yang lain. Mekanisme aksi obat Sebagai mediator, dengan menghambat reuptake GABA dari cleft sinaptik. Absorpsi, distribusi, biotransformasi dan ekskresi Setelah diberikan per-oral, tiagabin akan diabsorbsi dengan sangat cepat. Bioavaibilitas tiagabin tidak dipengaruhi oleh makanan, tetapi kecepatan absorbsinya diperlambat dengan makanan. Kadar serum puncak dicapai dalam 1 jam. Ikatan dengan protein sangat tinggi (96 persen). Tiagabin mempunyai toleransi yang baik dan merupakan obat anti epilepsi yang aman (Johannessen, 1995). Efek samping dan toksisitas Berdasarkan uji klinis buat ganda, efek samping yang timbul adalah dizziness (30 persen), astenia (24 persen), nervousness (12 persen), tremor (9

persen), diare (7 persen), depresi (5 persen) dan emosi yang labil (4 persen) (Shorvon & Stefan, 1997). Dosis Efektif rata-rata 32 - 64 mg/hari pada pasien dewasa, umumnya 2 - 3 kali/hari. Dosis awal yang direkomendasikan adalah 4 - 8 mg/hari, dengan kenaikan per-minggunya 4 - 12 mg/hari (Bougeois, 1988). 8. Vigabatrin (Vigabatrin) Vigabatrin merupakan penghambat GABA-aminotransferase (enzim yang memetabolisir GABA). Pemberian Vigabatrin akan menaikkan konsentrasi GABA di Susunan Saraf Pusat hewan percobaan dan manusia. Tolerabilitas dan efikasi vigabatrin pada penderita epilepsi parsial kompleks berat dinyatakan baik. Absorpsi, distribusi, biotransformasi dan ekskresi Setelah pemberian vigabatrin per-oral, kadar serum puncak dicapai dalam 2 jam. Vigabatrin masuk ke dalam cairan serebrospinal dan menaikkan konsentrasi GABA dalam cairan serebrospinal. Waktu paro antara 6 - 8 jam Efek yang merugikan: mengantuk. Terapi dengan vigabatrin akan menurunkan konsentrasi plasma fenitoin. 9. Zonisamid (Zonisamide) Zonisamid adalah benzisoxale sulfonamide, yang dikembangkan sebagai obat antiepilepsi di Jepang. Zonisamid merugikan obat antiepilepsi dengan spektrum yang luas. Manfaat terapetik Efektif untuk bangkitan parsial baik yang disertai bangkitan umum sekunder (seperti generalized tonic clonic seizure dan bangkitan absence) maupun yang tanpa bangkitan umum sekunder. Absorpsi, distribusi, biotransformasi dan ekskresi

Zonisamid diabsorbsi dengan baik pada saluran pencernaan. Setelah diberikan per oral, mencapai kadar serum maksimal dalam 4 - 7 jam. Ikatan dengan protein serum mencapai 60 persen. Waktu paronya pada subjek yang normal mencapai 60 jam. Jika pasien pada waktu yang sama juga menerima karbamazepin atau fenitoin, maka waktu paronya antara 27 - 36 jam. Efek samping: Di Amerika Serikat pengembangan obat ini dihentikan karena ada bukti peningkatan batu ginjal. Efek samping yang sering muncul adalah mengantuk, ataksia, anoreksia dan keluhan gastrointestinal (Johannessen, 1995). Mekanisme Dasar Epilepsi Sampai sekarang molekular dan selular patofisiologi dari epilepsi masih belum jelas. Hypotese yang secara luas dianut adalah :