Lokal anvisning till Vårdhandboken

Dokumentnamn: Version: Dokumenttyp:

Epidural smärtlindring (EDA) 1 Vårdrutin

Utfärdande förvaltning: Sökord: Giltig fr.o.m.

Hälso- och sjukvård (HoS) EDA, epidural smärtlindring,

smärtlindring, epidural

2013-03-20

Utfärdande enhet: Målgrupp: Giltig t.o.m.

Anestesi, IVA MSE KSK Alla inom LtS 2014-03-20

Framtagen av: Beslutad av: Diarienummer:

Petronella Bjurling Sjöberg,

Yvonne Halldin Larsson, Jan

Haapaniemi Anestesikliniken

MSE, i samråd med

Metodgruppen

Anestesikliniken MSE

Anestesikliniken NLN

LSN-HSF13-123

Ett utskrivet dokument är alltid en kopia, giltig version finns på webben

Kompletterar vårdhandboken, avsnitt Smärtbehandling via epidural och intratekal-

kateter:

http://www.vardhandboken.se/Texter/Smartbehandling-via-epidural-och-intratekal-

kateter/Oversikt/

Epidural smärtlindring – EDA

Version: Beslutsdatum: Framtagen av: Diarienummer:

1 2013-03-20 Anestesikliniken MSE,

Anestesikliniken NLN

LSN-HSF13-123

2(12)

Lokal anvisning Epidural smärtlindring (EDA) Fördelar med EDA ........................................................................................................ 3 Komplikationsrisk vid epiduralkateter och EDA ...................................................... 4

Inläggning av epidural kateter ......................................................................................... 4 Lämplig insticksnivå för epiduralkateter ................................................................... 5 Märkning av epiduralkateter ....................................................................................... 5

Fixering av epiduralkateter .......................................................................................... 5 Dokumentation av epiduralkateter .............................................................................. 5

Hygienaspekter och omläggningsrutiner ........................................................................ 5 Insticksställe ................................................................................................................... 6 Spruta och infusionsslang ............................................................................................. 6

Filter ............................................................................................................................... 6 Läkemedel och ordination ................................................................................................ 6

Märkning och anslutning av sprutpump/spruta/infusionsslang ............................... 6 Intermittent administrering av läkemedel i epiduralkateter .................................... 7

Övervakning/ omvårdnadsåtgärder ................................................................................ 7 Uppvakningsavdelning.................................................................................................. 8 Vårdavdelning ............................................................................................................... 8

Motorik enligt Bromage ................................................................................................ 8 Sederingsgrad ................................................................................................................ 8

Komplikationer .................................................................................................................. 8

Andningsfrekvens 8 min eller djupt sederad, ej väckbar ....................................... 8

Blodtrycksfall - systoliskt blodtryck 90 mmHg .......................................................... 9

Bradykardi – puls 50/min och blodtrycket 90 mmHg ............................................ 9 Tilltagande muskulär svaghet - Bromage > 1 .............................................................. 9

Tilltagande känselnedsättning eller stickningar i armar/ansikte ..................................... 9 Klåda .............................................................................................................................. 9

Illamående och kräkning .............................................................................................. 9 Genombrottssmärta – VAS>3 .................................................................................... 10 Filter lossat ................................................................................................................... 10

Läckage/tecken på infektion/förbandet lossat .......................................................... 10 Borttagande av epiduralkateter ..................................................................................... 10

Tillvägagångssätt vid borttagande av kateter .......................................................... 10 Referenser ........................................................................................................................ 10 Övervakning vid postoperativ epidural smärtbehandling (EDA) .............................. 12

3(12)

Epidural smärtbehandling

Med epidural analgesi (EDA) avses en metod där läkemedel i smärtlindrande syfte ges

via en kateter i nära anslutning till ryggens nervrötter. EDA används för anestesi och

postoperativ smärtlindring, för akuta och kroniska tillstånd. Behandlingsperioden är

vanligen begränsad och sällan längre än en vecka. Behandlingseffekten är beroende av

vilken nivå i ryggen som kateterspetsen är belägen, så kallad segmentell blockad (1).

EDA är en avancerad behandlingsmetod som ställer höga krav på rutinmässig

övervakning och dokumentation för att bibehålla en betryggande patientsäkerhet. Den

personal som övervakar patienten måste ha god kunskap om metoden för att kunna

upptäcka allvarliga biverkningar/komplikationer på ett tidigt stadium (2).

Bild: Segmentell blockad

Fördelar med EDA

Bra smärtlindring

Bättre lungfunktion

Mindre risk för kardiovaskulära komplikationer

Bättre tarmfunktion

Mindre illamående och kräkningar

Mindre risk för tromboemboliska komplikationer

Mindre dåsighet (3).

4(12)

Komplikationsrisk vid epiduralkateter och EDA

Durapunktion (postspinal huvudvärk)

Epiduralblödning

Infektion

Nervskada

Andningsdepression

Sedation

Klåda

Urinretention

Hypotension, bradycardi

Muskelsvaghet

Intratekal injektion (totalspinal)

Allergi

Systemtoxicitet (3).

Inläggning av epidural kateter

En epiduralkateter läggs in av narkosläkare under sterila förhållanden. OBS Vid

anläggande av epiduralkateter beakta ev. antikoagulantiabehandling som patienten

står på, vad gäller dos och senaste doseringstillfälle. Epiduralkatetern förs via en nål in

i epiduralrummet, dvs. den perifera delen av ryggmärgskanalen, mellan den hårda

hjärnhinnans två blad. Därefter kan katetern antingen tejpas fast på ryggen eller vid

långtidsbehandling tunneleras. Tunnelering görs för att minska risken för infektion och

innebär att katetern förs under huden och mynnar på t ex bukväggen (3).

Bild: Inläggning av epiduralkateter

Bild: Epiduralkateter

5(12)

Lämplig insticksnivå för epiduralkateter

Thorakotomi Th 6-7 (3-8)

Hög laparotomi Th 7-8 (7-10)

Stor laparotomi Th 10-11 (8-12)

Låg laparotomi Th 10-L 1

Nefrektomi Th 8-10

Höft-, knäop. L 1-2 (2).

Märkning av epiduralkateter

Det finns en stor risk för förväxling när patienten har flera in- och utfarter. Genom att

noga märka infarterna minskar risken betydligt. Den person som applicerat

epiduralkatetern ansvarar för att märkning sker.

Epiduralkatetern märks med vit etikett med svart text ”epidural” vid

kopplingsstället mot filtret. Inläggningsnivå och signatur noteras. (1,4).

Bild: Märkning av epiduralkateter

Fixering av epiduralkateter

Instickstället täcks med semipermiabelt transperant förband som märks med

datum och epiduralkatetern fixeras med töjbar häfta på patientens bröstkorg, så

långt från andra infarter som möjligt (1) .

Dokumentation av epiduralkateter

Dokumentation av epiduralkatetern samt att märkning av densamma är utförd

sker i patientens datajournal. Avvikelse registreras i Synergi (1,4).

Hygienaspekter och omläggningsrutiner

Epiduralkateter innebär en risk för allvarliga infektioner. Hygienrutinerna vid hantering är

därför mycket viktiga.

Arbeta alltid aseptiskt. Använd ren skyddsrock eller plastförkläde, desinfektera

händerna och använd rena handskar. Arbeta med sådan teknik att det rena hela

tiden bibehålls rent.

Tvätta kopplingar med Klorhexidinsprit 5mg/ml eller Etanol 70 % och låt

lufttorka innan de tas isär. Spriten är neurotoxisk så det är viktigt att det är torrt! (1).

6(12)

Insticksställe

Förbandet över insticksstället ska vara torrt och rent. Insticksstället ska inte ömma. Vid

tecken på läckage eller infektion kontaktas narkosläkare eller smärtsköterska. Filtret kan

polstras för att undvika trycksår. Epiduralkatetrar för korttidsbruk, såsom vid postoperativ

EDA, bör inte läggas om rutinmässigt. Skulle förbandet över instickstället lossna bör

ställningstagande tas till att avlägsna epiduralkatetern (1,2,3).

Inspektion av insticksstället ska ske, genom det transparenta (genomskinliga)

förbandet, dagligen samt vid byte av avdelning.

Vid längre tids EDA rekommenderas byte av förband en gång/vecka.

Tillvägagångssätt enligt anvisningar i Vårdhandboken.

Spruta och infusionsslang

Spruta med läkemedel byts när den börjar ta slut eller när hållbarhetstiden för

läkemedelsblandningen gått ut.

Infusionsslang till sprutpumpen byts dagligen.

Filter

Bakterie/partikelfiltret bytes var tredje dygn. Tillvägagångssätt enligt

Vårdhandboken.

Om epiduralkatetern accidentellt lossat från filtret stängs pumpen av och

kateteränden läggs i sterila kompresser. Kontakta narkosläkare angående vidare

åtgärder (1).

Läkemedel och ordination

Paracetamol och/eller NSAID utgör basen i all akut smärtbehandling om inte särskilda

skäl föreligger. Vid epidural smärtlindring används lokalbedövningsmedel, opioider och

α–agonister. Även α/ß-agonister används. Läkemedlen kan antingen kombineras eller

användas vart och ett för sig. Den analgetiska effekten av epidural opioid ökar påtagligt

den analgetiska effekten av lokalbedövningsmedlet. Dosen lokalbedövningsmedel kan

därigenom minskas, vilket ger fördelar i form av mindre motorblockad och ökad

möjlighet till mobilisering. Vårdrutin för vilka läkemedel som används rutinmässigt ska

finnas på varje sjukhus (1,2). Anestesiläkare ansvarar för EDA-ordination och annan

postoperativ smärtlindring till dess patienten lämnar UVA/IVA, därefter övertas ansvaret

av operatören. Operatören ska direkt postoperativt se över och vb korrigera ordinationer

för smärtlindring (5).

Samtliga stående ordinationer för opioider ska utsättas och inga övriga opioider

ska ordineras under pågående behandling med epidural infusion som innehåller

Sufentanil eller Fentanyl.

Läkemedlen ges med hjälp av sprutpump, endast i undantagsfall ges injektioner

utan sprutpump.

Pumpinställningar kontrolleras varje arbetspass och dygnsförbrukningen läses av

och dokumenteras varje dygn (1,2).

Märkning och anslutning av sprutpump/spruta/infusionsslang

Risken för felkoppling är hög vid stress, därför kopplas infusionen under ett lugnt skede

och först när läkemedelstillförseln ska påbörjas. Beakta hygienaspekterna enligt ovan (1).

7(12)

Märk sprutan med vit etikett ”epidural” samt läkemedlets namn, koncentration,

spädning, datum, klockslag, patientidentitet och signatur.

Märk infusionsslangen på samma sätt som sprutan. Märkningen ska vara nära

ihopkopplingsstället mot epiduralkatetern för att minska förväxlingsrisken.

Kontrollera sprutans innehåll mot ordinationen i patientens journal innan

läkemedelsinfusionen ansluts till epiduralkatetern.

Om kopplingen täcks över, se till att märkningen är väl synlig.

Bilder: Märkning av spruta och

förlängningsslang

Intermittent administrering av läkemedel i epiduralkateter

Det är av hygienskäl viktigt att alla injektioner sker aseptiskt och via filtret, beakta

hygienaspekterna enligt ovan (1).

Spruta med läkemedel avsett för epidural injektion ska förvaras avskilt från övriga

läkemedel samt vara märkt med vit etikett ”epidural” samt läkemedlets namn,

koncentration, spädning, datum, klockslag, patientidentitet och signatur.

Innan injektion kontrolleras sprutans innehåll mot ordinationen i patientens

journal.

Ev. pågående infusion stoppas, kopplas ifrån och kopplingen skyddas med en

steril propp. Sprutan kopplas till filtret och läkemedlet sprutas in. Därefter kopplas

den kontinuerliga infusionen åter på och pumpen startas.

Övervakning/ omvårdnadsåtgärder

Vid EDA krävs övervakning för att tidigt upptäcka eventuella komplikationer, se avsnittet

om komplikationer nedan. Vid Sufentanil eller Fentanyl i EDA sker övervakning på

uppvakningsavdelning i minst 6 timmar. Patienten flyttar till vårdavdelning när

cirkulation och andning samt övriga funktioner kopplade direkt till det kirurgiska

ingreppet är stabila, patienten är fullt vaken, skattar smärta med VAS <4 och motorik

enligt Bromage högst 1. (2)

Patienten ska ha en väl fungerande intravenös infart (PVK/CVK) och urinkateter

(KAD) under pågående behandling med EDA samt i 6 timmar efter avslutad

behandling.

8(12)

Samtliga stående ordinationer för opioider ska utsättas och inga övriga opioider

ska ordineras under pågående behandling med epidural infusion som innehåller

Sufentanil eller Fentanyl.

Uppvakningsavdelning

Övervakning sker utifrån det kirurgiska ingreppet och patientens tillstånd. Initialt

sker täta kontroller och när patientens tillstånd är stabil kan kontrollerna glesas ut.

Puls, blodtryck, andningsfrekvens, saturation, sederingsgrad, smärtskattning med

VAS och motorik enligt Bromageskala kontrolleras minst 1 gång/timme.

Vid tillägg av sederande eller andningsdeprimerande läkemedel görs tätare

kontroller minst var 30:e minut i 2 timmar.

Vid tillägg av bolusdoser sker kontroll av blodtrycket var 5:e minut i 15 minuter,

sedan var 15:e minut i 1 timme och var 30:e minut i ytterligare 1 timme.

Inspektion av instickstället innan patienten överförs till vårdavdelning.

Vårdavdelning

Övervakning sker enligt Övervakning vid postoperativ epidural smärtbehandling

(bilaga 1) var 4:e timme under förutsättning att förloppet varit stabilt.

Vid tillägg av sederande eller andningsdeprimerande läkemedel, enligt

läkarordination, görs tätare kontroller minst var 30:e minut i 2 timmar.

Vid tillägg av bolusdoser, enligt läkarordination, sker kontroll av blodtrycket var

5:e minut i 15 minuter, sedan var 15:e minut i 1 timme och var 30:e minut i

ytterligare 1 timme.

Instickstället inspekteras dagligen, genom förbandet (se ovan).

EDA rekommenderas i högst 72 timmar på vårdavdelning. Om fortsatt

smärtlindring med EDA anses nödvändig kontaktas narkosläkare för bedömning.

Efter avslutad epiduralinfusion övervakas patienten ytterligare i 4 timmar eller

tills samtliga parametrar normaliserats.

Motorik enligt Bromage

0 Full rörlighet i höft, knä och fot

1 Kan röra knä- och fotled men ej

lyfta benet

2 Kan röra fotleden

3 Kan inte röra knä- och fotled

Sederingsgrad

0 Helt vaken

1 Dåsig, lätt sederad

2 Sederad men väckbar

3 Djupt sederad, ej väckbar

S Sover en naturlig sömn

Komplikationer (2,3)

Andningsfrekvens 8 min eller djupt sederad, ej väckbar

Stäng av epiduralinfusionen

Larma narkosläkare

Lämna inte patienten ensam

Försök väcka patienten

Uppmana patienten att ta djupa andetag om patienten är väckbar

Koppla syrgas 5 l/minut enligt ordination/generella direktiv

9(12)

Ge Inj. Naloxon 0,1 mg iv. enligt ordination/generella direktiv, upprepas tills

patienten andas tillfredsställande och är vaken.

Om patienten är helt okontaktbar, ventilera på mask med 100 % syrgas och utlös

hjärtlarm.

Blodtrycksfall - systoliskt blodtryck 90 mmHg

Stäng av epiduralinfusionen

Sänk huvudändan

Lämna inte patienten ensam!

Ge syrgas 5 l/minut enligt ordination/generella direktiv.

Ge 200-500 ml Ringer-Acetat iv. snabbt enligt ordination/generella direktiv.

Kontakta narkosläkare.

Ge Efedrin 5-10 mg iv. enligt ordination/generella direktiv, upprepas vid behov

(1 ml Efedrin 50 mg/ml blandas med 9 ml NaCl).

Täta kontroller av puls och blodtryck.

Bradykardi – puls 50/min och blodtrycket 90 mmHg

Stäng av epiduralinfusionen.

Kontakta narkosläkare.

Lämna inte patienten ensam!

Ge inj Atropin 0,5 mg iv. enligt ordination/generella direktiv.

Om blodtrycket trots detta är lägre än 90 mmHg, vidta åtgärder enligt ”Åtgärder

vid blodtrycksfall” ovan.

Täta kontroller av puls och blodtryck.

Tilltagande muskulär svaghet - Bromage > 1

(med oförändrad infusionshastighet)

Stäng av epiduralinfusionen.

Kontakta narkosläkare.

Tilltagande känselnedsättning eller stickningar i armar/ansikte

(med oförändrad infusionshastighet)

Stäng av epiduralinfusionen.

Kontakta narkosläkare.

Klåda

Inj Naloxon 0,01- 0,04 mg iv. enligt ordination/generella direktiv. Obs! Låg dos

samt kortvarig effekt - kan upprepas vid behov.

Inj Klemastin (Tavegyl) 1-2 mg iv. enligt ordination/generella direktiv.

Illamående och kräkning

Inj. Droperidol (Dridol) 1,25 mg iv. enligt ordination/generella direktiv.

Inj. Ondansetron 2-4 mg iv. enligt ordination/generella direktiv.

Inj. Metoklopramid (Primperan) 10-20 mg iv. enligt ordination/generella direktiv,

om inte kontraindikation finns med hänsyn till det kirurgiska ingreppet.

10(12)

Genombrottssmärta – VAS>3

Uteslut tekniska problem. Kontrollera om sprutpumpen fungerar, att kopplingar

mellan pump-filter-EDA-katetern sitter ihop samt att det finns läkemedel i

sprutan.

Om EDA-katetern har lossnat från filtret kontaktas narkosläkare

Om allt tekniskt fungerar ökas dosen enligt ordination.

Ev. ordinerad bolusdos ges och frekvent övervakning enligt ovan.

Vid otillräcklig effekt trots rekommenderad dos kontaktas narkosläkare.

Vid svårbehandlad smärta som inte beror på tekniskt fel ska kirurgisk

komplikation uteslutas.

Filter lossat

Om epiduralkatetern lossat från filtret stängs pumpen av och kateteränden läggs i

sterila kompresser. Kontakta narkosläkare angående vidare åtgärder (1).

Läckage/tecken på infektion/förbandet lossat

Kontakta narkosläkare eller smärtsköterska för ställningstagande till omläggning

eller att avlägsna epiduralkatetern.

Borttagande av epiduralkateter Ordination på annan smärtlindring ska finnas och ha påbörjats samt utvärderats

innan EDA avvecklas.

Efter avslutad epiduralinfusion övervakas patienten ytterligare i 4 timmar eller

tills samtliga parametrar normaliserats.

Epiduralkatetern tas bort och eventuellt prov för odling tas enligt ordination.

Observera när patienten fått senaste Fragmindos/ annan antikoagulantia och

anpassa tiden för borttagandet av epiduralkatetern enligt vårdrutin 372,

Antikoagulantia och anestesiprocedurer (MSE/KSK) respektive vårdrutin 1,

Fragmin och spinal/epidural anestesi (NLN).

Observera även att man måste avvakta viss tid med nästa dos Fragmindos/ annan

antikoagulantia efter borttagandet av epiduralkatetern (enligt vårdrutiner ovan).

Om patienten står på annan antikoagulantia sker individuellt ställningstagande av

ansvarig läkare (2,3).

Tillvägagångssätt vid borttagande av kateter

Tillämpa basala hygienrutiner

Ta bort förbandet, desinficera huden med Klorhexidinsprit 5mg/ml. Invänta

inverkningstiden dvs. tills alkoholen avdunstat och huden är torr

Dra ut katetern långsamt. Underlättar om patienten kröker ryggen, samma läge

som vid inläggandet

Se efter att katetern är hel, dvs. att spetsen med sidohål har följt med

Sätt på torrt förband

Referenser

11(12)

1. Vårdhandboken. http://www.vardhandboken.se/.

2. Pathirana, C. & Posse, P. EDA utbildning. Nyköpings lasarett 2009, Landstinget

Sörmland. http://insidan.dll.se/Documents/Anestesikliniken%2C%20NLN/EDA-

utbildning.doc hämtad 2009-05-18

3. Samlade riktlinjer 2005 (med uppdateringar). Svensk förening för Anestesi och

Intensivvård. http://www.sfai.se/taggar/riktlinjer/riktlinjer-2005-s1-10

hämtad 2009-05-18

4. Lokal anvisning till Handbok för hälso- och sjukvård, avsnitt: Märkning av in och

utfartsvägar; Reg. Nr: LA nr 17, utgåva 3.

http://www.landstinget.sormland.se/halsa_vard/For-vardgivare/Om-lokala-anvisningar/

hämtad 2009-05-18

5. LÄRKAN – Läkemedelshantering i operationskedjan. Diarienummer: HN-HOS08-

367. http://insidan.dll.se/sv/Styrande-dokument/Halsosjukvardsstaben/LARKAN---

Lakemedelshantering-under-operationskedjan/ samt Lokal anvisning för MSE/KSK

respektive NLN – slutenvård.

Epiduralkateterns nivå ________ cm vid huden ________

Övervakning vid postoperativ epidural smärtbehandling (EDA) Datum Klockslag Infusion ml/h + (Bolusdos**) Andningsfrekvens (≤8) Sederingsgrad (3) Motorik-Bromage vä/hö (>1) Sensibilitet (6:e tim*) vä/hö Patientens upplevelse Illamående Klåda Blodtryck (< 90mmHg) Puls (<50) SpO2 VAS i vila (>3)

VAS i rörelse/ hosta

Insticksställe (dagligen) Sign. Kontroller sker var 4:e timme på vårdavdelningen om inte annat anges.

Vid komplikationer (värde angivet inom parentes), se lokal anvisning. För denna patient gäller systoliskt blodtryck > ________ mmHg, datum _________ läkarsign. _______

*Sensibilitet (sensorisk blockadnivå) kontrolleras vid otillräcklig effekt (VAS>3) eller tilltagande motorblockad.

**Vid tillägg av bolusdos, enligt läkarordination, sker kontroll av blodtrycket var 5:e min i 15 min + var 15:e min i 1 tim + var 30:e min i 1 tim.

Står patienten på antikoagulantia behandling? Se vårdrutin 372, Antikoagulantia och anestesiprocedurer (MSE/KSK) respektive vårdrutin 1, Fragmin och

spinal/epidural anestesi (NLN) innan manipulering/ borttagande av epiduralkateter.

Sederingsgrad Motorik - Bromageskala Sensibilitet, dermatom Patientens upplevelse Illamående Klåda 0 = Helt vaken 0 = Full rörlighet i höft, knä, fot Th 4 i nivå med bröstvårtorna 0 = Inte alls bra 0 = Inget illamående 0 = Ingen

1 = Dåsig, lätt sederad 1 = Kan röra knä- & fotled, ej lyfta ben Th 6 just under bröstbenet 1 = Missnöjd 1 = Lätt illamående 1 = Lätt 2 = Sederad men väckbar 2 = Kan röra fotled Th 10 navelnivå 2 = Nöjd 2 = Illamående, lite kräkning 2 = Stark

3 = Djupt sederad, ej väckbar 3 = Kan inte röra knä- & fotled Th 12 just ovanför symfysen 3 = Mycket nöjd 3 = Illamående, kräks mycket

S = Sover en naturlig sömn