Kelainan Bulosa Pada Masa Anak-anak (lanjutan)

Diterjemahkan dari: Bullous disorders of chilhood

Dalam Buku: Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology fourth edition; bab 13, hal 308-313. Anthony J. Mancini, MD & Amy S. Paller, MD

Oleh:

Azhar Ramadan Nonci

Pembimbing:

dr. I.G.A.A Dwi Karmila, Sp.KK

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNUD/RS SANGLAH DENPASAR

2013

1

Epidermolisis bulosa distrofik

Epidermolisis bulosa distrofik (tipe skar) umumnya dibagi dalam bentuk dominan

dan resesif (Tabel 13.5, 13.6). Bentuk resesif selanjutnya telah dibagi lagi menjadi

bentuk generalisata berat dan bentuk generalisata yang lain. Bentuk epidermolisis

bulosa distrofik dominan (EBDD) tampak jauh lebih ringan; individu yang

terkena umumnya sehat, memiliki tubuh yang normal, dan tampak bula yang

terlokalisir pada kulit. Epidermolisis bulosa distrofik resesif (EBDR) tipe

generalisata berat sebaliknya tampak parah dengan keadaan umum lemah.

Terdapat keterlambatan pertumbuhan, perkembangan, fungsi deformitas tangan

dan kaki akibat jaringan parut yang luas dan biasanya dapat terjadi anemia berat

dan hipoalbumin. Semua bentuk epidermolisis bulosa distrofik mempengaruhi

anchoring fibrils, elemen-elemen penting untuk taut dermo-epidermal, dan

merupakan akibat dari mutasi pada kolagen tipe VII.

Tabel 13.5

Klasifikasi dan penyebab dari bentuk mayor epidermolisis bulosa distrofik

Tipe Penurunangenetik

Kerusakan gen

Dominan AD Kolagen VII

Generalisata AD Kolagen VII

Akral AD Kolagen VII

Pretibia AD Kolagen VII

Pruriginosa AD Kolagen VII

Kuku AD Kolagen VII

Dermolisis bulosa pada bayi baru lahir AD Kolagen VII

Resesif

Generalisata berat AR Kolagen VII

Generalisata lainnya AD Kolagen VII

Inversa AR Kolagen VII

Pretibia AR Kolagen VII

Pruriginosa AR Kolagen VII

Sentripetal AR Kolagen VII

Dermolisis bulosa pada bayi baru lahir AR Kolagen VII

Tabel 13.6 Karakteristik bentuk mayor epidermolisis bulosa distrofik

1

Tipe Manifestasi klinis

Distrofik dominan Onset saat lahir sampai awal masa bayi

Bula predominan pada punggung tangan, siku, lutut dan kaki bagian bawahLesi milia dengan skar

Beberapa pasien terdapat lesi seperti skar, terutama pada badan80% memiliki kuku distrofik

Distrofik resesif,

generalisata berat

Onset saat lahir

Bula yang menyebar luas, skar, lesi milia

Deformitas: pseudosyndactily, kontraktur sendi

Keterlibatan membran mukosa berat, kuku; alopesia

Retardasi mental & pertumbuhan, gizi buruk

Anemia

Mottled, karies gigi

Osteoporosis, terlambat puberitas, kardiomiopati, glomerulonefritis, amiloidosis renal, nefropati IgAPredisposisi menjadi karsinoma sel skuamus pada area skar yang parah

Distrofik resesif

generalisata lainnya

Bula generalisata sejak lahir dengan skar lesi milia

(Anemia, retardasi pertumbuhan dan mukosa) lebih jarang terjadi, namun sering terdapat masalah esofagus pada usia lebih dewasa

Epidermolisis bulosa distrofik dominan

Epidermolisis bulosa distrofik dominan (EBDD, generalisata) umumnya terjadi

saat baru lahir atau segera sesudahnya, meskipun pada kasus yang ringan dapat

tidak timbul bula atau kelainan kuku sampai dewasa. Bula dan skar serta lesi milia

umumnya terdapat pada area ekstensor dari ekstremitas dan punggung tangan

(Gambar. 13.13). Pada 80% kasus terdapat penebalan, distrofi atau kerusakan total

pada kuku (Gambar. 13.14). Pada 20% dari kasus, terdapat lesi pada membran

mukosa namun cenderung ringan dan bukan merupakan suatu masalah. Gigi dan

rambut umumnya tidak terpengaruh dan tidak terdapat gangguan perkembangan

fisik. EBDD tipe kuku tidak timbul bula, melainkan terdapat kerusakan dan

hilangnya kuku. Bentuk akral (EBDD akral) terdapat bula hanya pada tangan dan

kaki, sedangkan bentuk pretibial (EBDD pretibial) juga tampak lesi seperti

gambaran liken planus pada area pretibial. EBD pruriginosa ditandai dengan lesi

EBD tipikal (dominan atau resesif) namun onset pada masa kanak-kanak dan

terdapat pruritus yang berat.

1

Dermolisis bulosa pada bayi baru lahir (EBD-DBB, yang sebelumya disebut DBB

transien) menujukkan adanya bula pada kulit yang cukup luas, saat kelahiran atau

Gambar 13.13. EB distrofik dominan. Ditandai dengan bula pada area punggung tangan, predominan diatas area ruas-ruas jari dengan skar residual dan milia

Gambar 13.14. EB distrofik dominan. Distrofik kuku, terutama pada jari kaki sering terdapat pada individu dengan EB distrofik dominan

Gambar 13.15. Dermolisis bulosa transien pada bayi baru lahir. Setelah perluasan bula pada ekstremitas bawah saat lahir, tidak muncul bula lagi setelahnya. Pemeriksaan immunomapping terjadi pemisahan pada lapisan atas dermis dan pewarnaan pada kolagen tipe IV berkurang.

1

di awal masa bayi (Gambar. 13.15). Bula secara dramatis akan membaik mulai

pada bulan pertama sampai usia dua tahun dan terjadinya bula bukan merupakan

suatu masalah meskipun dapat menyebabkan atrofi residual ringan, pembentukan

skar, distrofi kuku dan peningkatan risiko karies gigi,. Kelainan ini disebabkan

oleh adanya mutasi ringan pada COL7A1, dan dapat menurun secara dominan atau

resesif.

Epidermolisis bulosa distrofik resesif generalisata berat

Anak-anak dengan EB distrofik resesif generalisata berat (EBDR) mengidap suatu

penyakit bula berat yang mempengaruhi kualitas hidup yang ditandai dengan skar

distrofik dan deformitas yang luas disertai keterlibatan mukosa yang berat. EBDR

dapat memiliki gambaran sebagai bentuk yang ringan (EDBR generalisata bentuk

lainnya) dengan adanya bula yang tidak parah pada kulit dan mukosa. Dua bentuk

yang lain dari EBDR memiliki lebih banyak keterlibatan kulit yang terlokalisir.

Bula pada EBDR inversa selain cenderung mengenai mukosa yang luas termasuk

struktur esofagus, juga terjadi pada area aksial intertrigenosa, lumbosakral dan

akral. EBDR sentripetal cenderung terjadi pembentukan bula, skar dan lesi milia

yang terbatas pada area pretibial dan kuku (mirip EBDD), namun pada beberapa

pasien juga terdapat bula yang ringan sampai sedang pada area mukosa. Meskipun

pada bayi beberapa area kulit dapat terkena, namun area yang paling sering

terkena adalah tangan, kaki, bokong, pundak, wajah, kepala bagian belakang, siku

dan lutut. Pada anak yang berusia lebih tua, area yang paling sering terkena adalah

tangan, kaki, lutut, siku dan leher bagian belakang/punggung bagian atas

(Gambar. 13.16). Bula dapat mengalami perdarahan dan terjadi pada area yang

luas, terutama pada ekstremitas bawah yang dapat terjadi area tanpa kulit sama

sekali. Ketika suatu bula robek atau atapnya terkelupas, maka akan menyebabkan

keluhan nyeri pada permukaannya. Tanda dari Nikolsky (suatu penekanan ringan

pada bula yang menyebabkan perluasan dari bula atau keluarnya cairan abrasi

pada kulit) sering positif. Bula berisi cairan yang meskipun awalnya steril, namun

bisa terjadi infeksi sekunder yang dapat menyebabkan sepsis; dengan organisme

penyebab terbanyak yaitu Staphylococcus aureus dan Pseudomonas aeruginosa.

1

Seringkali bula akan menjadi suatu skar atrofik dan berbagai macam

derajat hiperpigmentasi dan hipopigmentasi. Tampak skar milia yang khas. Pada

pemeriksaan dermoskopi, kadang-kadang tampak bercak gelap menjadi kehitaman

dengan bentuk ireguler, namun secara histologis tampak nevus jinak atau

peningkatan deposit pigmen basal. Lesi perubahan warna kulit dapat hilang secara

spontan. Pada tangan dan kaki bagian bawah sering terjadi bula dan skar yang

berat. Jari-jari tangan dan kaki dapat menyatu, yang menyebabkan

pseudosyndactyly dimana jari-jari disatukan oleh kantung epidermal menyerupai

gambaran sarung tangan sehingga menyebabkan claw-like clubbing atau mitten-

like deformities (Gambar. 13.17).

Jari-jari tangan dan kaki menjadi tidak dapat bergerak (biasanya saat usia satu

tahun), dan pergelangan tangan, siku, lutut serta pergelangan kaki dapat menetap

Gambar 13.16. EB distrofik resesif. Pada anak perempuan ini terdapat ‘shawl sign’ dari EBDR. Meskipun rambut sudah dipotong, dilakukan dressing dan proteksi ketat dari trauma, area ini telah menjadi bula yang terbuka selama 5 tahun.

Gambar 13.17. EB distrofik resesif. Pseudosyndactyly atau deformitas mitten pada kedua tangan seorang anak perempuan berusia 5 tahun ini, disertai skar atrofik yang luas

1

pada posisi fleksi karena kontraktur, menyebabkan imobilitas dan sering menjadi

tergantung pada kursi roda.

Keterlibatan mukosa oral sering terjadi segera setelah lahir, menyebabkan

disfagia dan keterbatasan kemampuan untuk menyusui dengan baik. Erosi pada

esofagus dapat menyebabkan stenosis segmental (paling sering pada sepertiga

bagian atas) menyebabkan kesulitan dalam penyerapan. Seringkali terjadi

gastroesophageal reflux disease, terutama yang menyebabkan muntah yang parah.

Konstipasi sering terjadi dan mungkin disebabkan oleh fisura ani, kurang

konsumsi serat dan efek pemberian zat besi. Anak yang menderita penyakit ini

memiliki rasa enggan untuk makan dan sering terjadi fisik yang gagal

berkembang, sehingga membutuhkan peningkatan kebutuhan nutrisi akibat defisit

protein dan nutrisi lainnya karena adanya luka. Seiring perkembangan usia

terdapat kecenderungan penyakit menjadi lebih ringan, tapi harus menghindari

minum air yang hangat, makanan yang kasar dan partikel besar yang dapat

menyebabkan bula pada rongga mulut, faring atau esofagus. Pasien mengalami

kelainan khas mikrostomia yang disebabkan oleh pembentukan skar intraoral dan

suatu frenulum yang membatasi gerak. Pada mata dapat timbul bula yang disertai

dengan inflamasi okular dan menjadi skar pada kornea yang dapat menyebabkan

gangguan penglihatan. Bula dan skar pada laring dapat menyebabkan suara parau,

suara hilang dan bahkan stenosis laring. Pada pasien epidermolisis bulosa,

khususnya EBDR terdapat kandungan mineral yang rendah pada tulang, sehingga

mungkin dapat terjadi insufisiensi nutrisi campuran, penurunan akitivitas fisik dan

inflamasi kronik.

Gigi pada penderita EBDR sering mengalami karies gigi dini yang berat.

Pembentukan skar intra oral yang progresif menyebabkan mikrostomia dan

penurunan produksi saliva. Bahkan perawatan gigi berkala dapat menyebabkan

erupsi bula dan erosi pada bibir, ginggiva dan mukosa oral. Kuku dapat terjadi

distrofi yang berat atau hilangnya kuku keseluruhan. Rambut dan kulit kepala

dapat terlihat jarang secara menyeluruh dan bisa terdapat bercak alopesia sikatrik.

Pada pasien dengan EBDR bentuk generalisata berat, kematian dapat

terjadi pada masa bayi dan anak-anak yang disebabkan oleh sepsis, pneumonia

atau gagal ginjal. Pasien dengan EBDR (dan jarang pada EBDD) memiliki risiko

1

tinggi mengalami glomerulonefritis, amiloidosis renal dan nefropati IgA.

Kehilangan banyak cairan, darah dan protein melalui beberapa area di kulit yang

disertai malnutrisi dapat menyebabkan hipoalbumin dan anemia. Kardiomiopati

yang luas merupakan komplikasi yang jarang terjadi, tetapi dapat berakibat fatal

terutama pada pasien yang secara bersamaan mengalami gagal ginjal kronik.

Kardiomiopati disebabkan oleh banyak faktor, antara lain kelebihan zat besi

akibat tranfusi, miokarditis oleh karena virus dan defisiensi dari selenium dan

karnitin. Komplikasi lain dari EBDR diantaranya erosi dan skar pada daerah anal

(sering menyebabkan rasa tidak nyaman yang berat, konstipasi kronis dan keadaan

anal yang kotor), stenosis uretra, retensi urin, hipertrofi kandung kencing dan

kadang-kadang hidronefrosis.

Pasien dengan EBDR (dan sedikit banyak EBJ tapi bukan EBDD)

menunjukan suatu peningkatan progresif risiko terjadinya karsinoma sel skuamus

(secara berurutan 7,5%, 68%, 80% dan 90% pada usia 20, 35, 45 dan 55 tahun)

pada area kulit dengan ulserasi dan skar yang berat. Lesi ini sering timbul diatas

area persendian dan ekstremitas bagian distal sebagai lesi nodular atau ulkus yang

sulit sembuh. Adanya masa yang dicurigai suatu keganasan, sebaiknya dilakukan

biopsi untuk membedakan karsinoma sel skuamus dari suatu lesi jinak seperti

verruciform xanthoma. Karsinoma kulit cenderung menjadi agresif pada area

setempat. Seringkali harus diamputasi dan cenderung mengalami metastasis yang

menyebabkan kematian.

Kematian yang terjadi pada masa kanak-kanak paling sering pada jenis

EBJ (pertengahan usia 4-6 bulan). Sepsis, gagal berkembang dan gagal nafas

merupakan penyebab tersering terjadinya kematian pada masa kanak-kanak.

Anak-anak dengan EBDR umumnya masih bertahan hidup pada masa neonatus

dan bayi, namun tidak dapat bertahan terhadap infeksi selanjutnya pada masa

kanak-kanak atau menjadi karsinoma kulit yang agresif pada usia dewasa.

Pengobatan epidermolisis bulosa

Seperti pada kelainan heriditer lainnya, merupakan suatu tanggung jawab dokter

untuk memberikan informasi kepada orang tua tentang risiko terjadinya

1

abnormalitas yang diturunkan dari orang tua. Ketika kondisi dipastikan oleh suatu

gen dominan (seperti pada EBDD) dan orang tua menderita, risiko terjadi kelainan

pada anak-anaknya sebesar 50%. Pada suatu keluarga dimana seorang anak

memiliki abnormalitas akibat suatu gen resesif (seperti pada EBDR), risiko orang

tua memiliki kemungkinan terjadi abnormalitas pada keturunan selanjutnya di

setiap kehamilan sebesar 25%. Memberikan konseling genetik yang sesuai

berdasarkan diagnosis yang akurat. Karena perjalanan klinis dari bermacam

bentuk epidermolisis bulosa sangat beragam, terutama selama masa neonatus dan

bayi, direkomendasikan bahwa pasien sebaiknya dievaluasi sedini mungkin

dengan pemeriksaan imunofluoresen, pemeriksaan antibodi monoklonal dan

analisis DNA jika dianggap sesuai dalam upaya untuk menentukan diagnosis yang

tepat. Diagnosis prenatal pada semua bentuk dari epidermolisis bulosa saat ini

dapat menggunakan cara molekular, namun akan lebih mudah jika gen yang

terkena sudah diketahui dari keluarganya. Diagnosis preimplantasi telah ada, dan

merupakan suatu pilihan dengan menggunakan fertilisasi in vitro untuk

memastikan suatu fetus yang normal tanpa risiko keguguran.

Efek psikososial pada epidermolisis bulosa terutama bentuk yang lebih

berat, pada individu dan keluarga yang terkena, memiliki efek paling dramatis

diantara penyakit kulit lainnya. Anak-anak yang menderita merasa memiliki kulit

yang gatal, nyeri, memiliki kesulitan berpartisipasi, sulit untuk memahami

individu yang lain dan merasa berbeda. Orang tua dari anak yang menderita kuatir

anaknya menjadi lain; anak mengeluh kesakitan; merasa tidak percaya diri;

keterbatasan dalam melakukan pekerjaan dan waktu luang, masalah dalam

mengatur perawatan, menjadi tidak produktif dalam pekerjaan; masalah keluarga;

ketidakpedulian serta ketidakcakapan dari pemberi perawatan lainnya dan adanya

perlawanan oleh anak tersebut dalam perawatan. Masalah-masalah ini sebaiknya

dibicarakan dan diberikan bantuan psikologis untuk pasien dan keluarganya

sebagai bagian dari perawatan optimal.

Terapi epidermolisis bulosa adalah paliatif, dengan melindungi dari

gesekan atau panas yang berlebihan, mencegah dari abrasi dan kontriksi,

penanganan infeksi sekunder, suplementasi nutrisi dan penanganan nyeri. Karena

bula disebabkan oleh cedera mekanis, sebaiknya diambil tindakan untuk

1

mengurangi tekanan dan mencegah trauma yang tidak perlu. Pakaian seharusnya

yang terbuat dari bahan yang lembut dan dipakai secara terbalik. Label pakaian

baru yang dapat menggesek kulit sebaiknya dibuang. Penutup baju jenis velcro

lebih tidak traumatis dibandingkan jenis lain. Sarung tangan dapat digunakan

untuk meminimalisir trauma akibat diri sendiri. Sepatu sebaiknya dari bahan halus

dan berukuran yang sesuai; sepatu kulit dengan permukaan kulit di bagian dalam,

direkomendasikan idealnya dengan lipatan pada bagian luar (seperti sepatu orang

indian). Selama musim panas, sepatu kanvas dan sandal jelly merupakan pilihan

yang terbaik. Sepatu sebaiknya cukup longgar untuk mengakomodasi dressings

dan meminimalisir gesekan. Sol dapat dibuat dari cooling gel, kulit domba atau

dressing pelindung. Bayi yang terkena dapat diangkat dan dipindahkan pada alas

yang lembut, bak mandi bayi dapat dilapisi dengan handuk tebal. Lingkungan

sekitar yang dingin dan lubrikasi untuk meminimalisir gesekan pada permukaan

kulit sangat membantu memperbaiki lesi bula. Ketika bula timbul, perluasan dapat

dicegah dengan aspirasi cairan bula secara aseptik. Apabila masih memungkinkan,

atap bula sebaiknya dibiarkan tetap intak untuk melindungi kulit dasarnya.

Pada epidermolisis bulosa simpleks, menjaga telapak tangan dan telapak

kaki tetap dingin dan kering membantu untuk meminimalisir timbulnya bula,

terutama saat musim panas. Hiperhidrosis sering terjadi secara bersamaan, dan

sebaiknya dilakukan langkah untuk meminimalisir timbulnya bula yang terjadi

akibat hiperhidrosis. Aplikasi terapi dapat diberikan 20% alumunium chloride

hexahydrate pada waktu malam hari dan dikeringkan dengan pengering rambut

temperatur dingin, menggunakan kaos kaki yang menyerap keringat dan menaburi

area yang terkena dengan bedak yang menyerap seperti Zeasorb. Untuk kasus

yang parah dan pasien usia lebih tua dengan EBS lokalisata, injeksi botulinum

toxin telah dilaporkan. Penggunaan silver-impregnated socks dapat mengurangi

infeksi dan membuat kaki terasa lebih nyaman.

Kasur air dan lapisan bulu yang lembut akan membantu mengurangi

gesekan dan trauma. Mandi rutin setiap hari dan pengolesan krim pelindung pada

area erosi atau pemberian salep antibiotik (biasanya basitrasin) terutama jika

terdapat sedikit krusta. Dressing pelindung yang tidak melekat pada luka

sebaiknya diaplikasikan pada area erosi untuk membantu penyembuhan namun

1

harus mencegah pengelupasan selanjutnya ketika penggantian dressing

(contohnya: petrolatum-impregnated gauze, Telfa, Mepilex, Mepilex transfer,

Mepitel, Restore). Pada anak-anak dengan EBDR, dressing sebaiknya dilakukan

secara hati-hati pada lokasi yang tepat diantara jari-jari untuk mencegah risiko

terjadi pseudosyndactyly (Gambar. 13.18).

Penggantian dressing harus dilakukan secara steril untuk mencegah risiko

terjadinya infeksi oleh bakteri. Dressing pada area terkena dapat menggunakan

kasa gulung (seperti Kerlix) dengan plester yang dilekatkan hanya pada dressing

itu sendiri atau dengan stockinette seperti (Surgifix atau Spandage). Dressing

dengan bahan perak telah memperbaiki keadaan pasien dari infeksi yang berulang,

namun penggunaan silver sulfadiazine dilaporkan telah mengakibatkan argyria.

Keuntungan pemberian preparat perak pada kulit penderita EB dan akibat yang

tidak diketahui dari kadar perak yang tinggi dalam darah, banyak keluarga yang

mempertimbangkan keuntungan pemberian pada penurunan infeksi dan

mempercepat penyembuhan luka menjadi bisa mendapat risiko yang lebih berat.

Suatu penggunaan preparat topikal lainnya sedang dilakukan atau dalam

penelitian untuk tujuan mempercepat penyembuhan luka seperti thymosin beta 4

dan madu yang dapat menyembuhkan. Area yang berkrusta dan purulen sebaiknya

dilakukan kultur dan diterapi sesuai sensitifitas tehadap organisme penyebab.

Pemberian secara topikal salep mupirosin dan atau gentamisin bermanfaat pada

Gambar 13.18. EB distrofik resesif. Non-adherent dressings sebaiknya ditempatkan diantara jari-jari tangan dan kaki pada anak-anak dengan EBDR untuk mencegah risiko terjadinya pseudosyndactyly. Ditandai dengan skar pada kulit dan anonikia

1

area dengan krusta yang tidak luas. Keterlibatan yang lebih luas membutuhkan

terapi antibiotik sistemik. Penggunaan antibiotik sistemik secara berlebihan

sebaiknya dihindari karena berisiko tinggi terjadi resistensi. Larutan gentamisin

(480 mg/L salin), larutan asam asetik (cuka putih yang diencerkan) dan

penambahan sedikit pemutih pada air untuk mandi (misal seperempat sampai

setengah gelas per bak mandi) telah digunakan untuk menghambat kembang-biak

organisme staphylococcal dan pseudomonas. Pada bayi dan neonatus berisiko

tinggi mengalami sepsis dan pasien harus diamati dan dimonitor secara cermat.

Pemberian steroid sistemik dan topikal umumnya tidak diperlukan pada pasien

dengan EB dan sebaiknya dihindari karena dapat memicu terjadi infeksi dan efek

samping yang lain. Pemberian steroid topikal poten yang dibatasi, atau talidomid

telah membantu pembentukan jaringan granulasi pada laminin 332 yang terkena.

Penanganan nyeri merupakan suatu hal yang penting pada perawatan EB,

terutama pada bayi. Penggantian dressing pada lokasi bula menyebabkan nyeri

yang sangat hebat bagi pasien, harus dilakukan mulai dari beberapa kali seminggu

hingga dua kali sehari berdasarkan luas drainase dan adanya infeksi. Metadon dan

sirup penekan batuk dekstrometorfan telah digunakan untuk menghilangkan rasa

tidak nyaman pada bayi. Pada anak yang lebih tua, asetaminofen dengan kodein,

midazolam oral atau morfin telah digunakan sebelum penggantian dressing dan

mandi untuk mengurangi nyeri. Amitriptilin dan cara perawatan yang benar juga

telah diberikan untuk mengurangi nyeri kronis dan ketidaknyamanan.

Pemberian suplemen nutrisi penting untuk pasien EB dengan bentuk yang

lebih parah untuk mencegah terjadinya gagal tumbuh kembang yang terkait

dengan mortalitas pada 20,5% pasien dengan EBJ-H umur dua tahun. Kekurangan

protein, zat besi dan darah melalui area kulit yang tebuka menyebabkan

hipoalbumin, defisiensi besi dan kekurangan mineral. Selanjutnya, gangguan

kronis dari epitel usus halus menyebabkan gangguan penyerapan nutrisi dan nyeri

dengan penurunan asupan makan. Konsultasi ke ahli gizi penting untuk

memaksimalkan asupan kalori dan protein serta pemberian nutrisi dan vitamin

khusus, seperti zat besi, zinc dan vitamin D3. Preparat besi oral memiliki efek

toleransi yang buruk pada saluran pencernaan dan konstipasi merupakan masalah

penting; pemberian zat besi secara intravena atau tranfusi darah mungkin

1

diperlukan untuk menjaga nilai Hgb setidaknya 8 g/dL pada anak-anak yang sakit

berat. Sebaiknya menggunakan dot yang lembut seperti haberman feeder dengan

lubang yang lebar untuk mengurangi keinginan menghisap. Bibir harus dilindungi

dengan petrolatum sebelum mulai makan. Biasanya, pemberian makan melalui

saluran nasogastrik sebaiknya dihindari atau jika diperlukan dapat menggunakan

saluran yang sesuai untuk pemberian makan. Penempatan titik lubang saluran

gastrotomi sebaiknya dipertimbangan pada bayi yang mulai mengalami penurunan

grafik dari kurva tumbuh kembang. Sebagai sarana pemberian makanan tambahan

untuk asupan kalori dan sebagai rute alternatif untuk pemberian oral, sebaiknya

dipikirkan penempatan dini posisi gastrostomi pada EBJ-H dan EBDR. Intervensi

gigi rutin, bagus untuk mencegah karies; gigi dapat dibersihkan dengan kasa

lembab yang halus dan dicuci klorheksidin. Implan endosseous telah ditempatkan

dengan berhasil pada pasien dengan EB.

Pada EBDR, disfagia merupakan keluhan yang sering timbul akibat

adanya keterlibatan mukosa. Ini dapat disebabkan dari adanya suatu reaksi

inflamasi yang reversible atau dari striktur yang permanen. Pada pemeriksaan

barium tampak lesi esofagus; namun pemeriksaan endoskopi tidak disarankan.

Mengkonsumsi makanan yang lunak selama beberapa minggu tidak rnenghasilkan

perbaikan keluhan yang signifikan. Jika dalam pemberian asupan makan yang

baik secara konservatif gagal, sebaiknya dilakukan dilatasi esofagus dengan

tuntunan fluoroskopi, dan dapat diulang kembali jika terjadi stenosis yang

rekuren. Terjadinya perforasi pada esofagus merupakan komplikasi yang paling

serius dari tindakan dilatasi esofagus. Pembedahan merupakan tindakan alternatif,

melalui interposisi dan reseksi pada lokasi terjadinya striktur dengan tindakan

end-to-end anastomosis, tetapi tindakan ini berisiko tinggi. Dilatasi esofagus juga

dapat menyebabkan eksaserbasi gastroesophageal reflux, tapi membaik dengan

pengobatan H2-blockers, proton pump inhibitors atau pro-motility agents dan

komposisi susu yang lebih kental. Konstipasi ditangani dengan asupan cairan dan

konsumsi makanan berserat yang adekuat serta pemberian laksatif seperti

polyethylene glycol 3350 (Miralax). Perbaikan fungsi dari fusi yang berat dan

deformitas fleksi pada tangan dan kaki sering berhasil dengan tindakan fisioterapi

dan bedah plastik. Penyembuhan pada tindakan ‘degloving’ ini dapat dilakukan

1

dengaan penggunaan ‘biological dressing’ dengan tissue engineered skin

subsitutes dan autologous epidermal grafts pada luka tersebut (Gambar. 13.19).

Pada prosedur anestesi terdapat penyulit, namun dapat menggunakan mask

anesthesia, endotracheal tube, sedasi secara intravena dan blok lokal anestesi.

Karsinoma sel skuamus (KSS) yang melibatkan kulit atau membran

mukosa pada EBDR sampai EBJ-H yang tidak terlalu luas, terjadi akibat adanya

bula dan ulkus yang berulang serta pembentukan skar. Luka yang sulit sembuh

atau tampak menetap terutama pada usia dewasa, dibutuhkan biopsi untuk

mencari kemungkinan suatu KSS. KSS jarang terjadi pada lidah dan esofagus.

Risiko akumulatif pada EBDR sebesar 13% pada usia 20 tahun, 57% pada usia 35

tahun dan 87% pada usia 45 tahun. Melanoma dapat terjadi pada anak-anak

dengan EBDR dan risiko terjadinya karsinoma sel basal tampak meningkat pada

usia dewasa dengan EBS-DM. Intervensi dini merupakan langkah tepat untuk

melakukan eksisi full-thickness dengan margin luas. Mohs surgery tidak

memberikan keuntungan jangka panjang dalam mencegah rekurensi lokal,

metastase atau kematian. Pada 42% pasien EBDR dan KSS diperlukan tindakan

amputasi, dengan insiden yang hampir sama pada tangan dan kaki. Pembedahan

pengangkatan tumor dan terapi radiasi merupakan tindakan paliatif untuk

mengurangi nyeri dan perdarahan. Cetuximab (EGFR antagonis) merupakan

terapi terkini yang telah dilaporkan pada satu pasien dapat mengontrol metastase

pada KSS.

Selama beberapa tahun belakangan ini, penelitian pada binatang telah

menunjukan hasil adanya perubahan gen dan protein pada EB bentuk resesif.

Transplantasi gene-corrected cultured epidermal stems cells dari pasien EBJ-non-

Gambar 13.17. Dressing biologi pada EBDressing biologi dapat digunakan secara selektif, untuk mempercepat penyembuhan pada area

1

Herlitz menunjukan hasil kulit yang tampak normal dalam waktu kurang lebih

satu tahun tapi tindakan ini menggunakan insersi retroviral. Injeksi intradermal

allogeneic fibroblasts secara temporal menstimulasi peningkatan ekspresi dari

kolagen tipe VII dari pasien (bukan donor) fibroblas, terutama pada pasien EBDR

dengan kondisi yang tidak parah. Studi terkini, dilaporkan beberapa pasien EBDR

telah menunjukan perbaikan secara gradual setelah transplantasi stem cell.

Penelitian lebih lanjut seperti penurunan intensitas pengondisian regimen sedang

dilakukan.

Sindroma Kindler

Sindroma kindler ditandai dengan poikiloderma generalisata yang progresif, bula

kongenital pada kulit daerah akral, atrofi kulit difus (Gambar. 13.20), kerapuhan

pada kulit, webbing pada jari-jari tangan dan kaki, distrofi kuku, lesi mukosa oral

dan fotosensitifitas yang kadang-kadang terjadi hanya dalam beberapa menit

setelah paparan. Gambaran klinis yang lain adalah hiperkeratosis pada telapak

tangan dan kaki, leukokeratosis, red friable hyperplastic gums, konstipasi dan

kadang-kadang kolitis berat; stenosis pada esofagus, laring, anal, vaginal dan

saluran uretra; dan fimosis. Meskipun fotosensitifitas dan bula tampak menurun

seiring peningkatan usia, terjadinya skar atrofi dan poikiloderma tampak

meningkat. Terdapat peningkatan insiden dari karsinoma sel skuamus pada area

akral dan mulut. Pada kelainan ini dibutuhkan penanganan seperti menghindari

trauma, penggunaan emolien yang sesuai, pelindung matahari yang tepat dan

penggunaan antibiotik yang rasional untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder.

Perawatan gigi berkala dan skrining dini adanya metastasis sangat penting, seperti

pemberian zat besi pada kondisi anemia dan penanganan dari stenosis dan kolitis.

Mutasi gen yang terjadi pada sindroma Kindler adalah FRMT1 (dahulu disebut

KIND-1), mengatur fermitin family homolog 1 (FFH 1) protein atau Kindlin-1,

suatu protein adhesi fokal yang menghubungkan sitoskeleton aktin dengan matrik

ekstraselular dan mengontrol bentuk lamellipodia pada keratinosit, demikian itu

merupakan proses adhesi dan motalitas sel.

1

Gambar. 13.20. Sindroma Kindler pada anak-anak.Kasus pada seorang anak laki-laki menunjukkan adanya poikiloderma, atrofi kulit, distrofi kuku dan webbing pada jari-jari tangan