Epidemiolojik çalışma türleri · yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi ve boyun çevresi kontrol...
Transcript of Epidemiolojik çalışma türleri · yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi ve boyun çevresi kontrol...
Epidemiolojik Araştırma Türleri
Dr. Ahmet Uğur DemirHacettepe Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Eğitim Hedefleri
Araştırma şekilleri ile ilgili tanımlar ve örneklerle birlikte özetlenecek bilgilerin aşağıdaki konularda yol gösterici olmasıamaçlanmaktadır: 1. Literatürde okunan veya planlanan bir araştırmanın yöntemsel açıdan değerlendirilmesi,2. Çalışma amacına uygun araştırma şeklinin planlanması (objective design: amaca uygun planlama).
Nerede kullanılabilir?Nerede kullanılabilir?
Evidence category Sources of evidenceA Randomized clinical trials
Rich body of dataB Randomized clinical trials
Limited body of dataC Non randomized trials
Observational studiesD Panel judgment
consensus
Evidence category Sources of evidenceA Randomized clinical trials
Rich body of dataB Randomized clinical trials
Limited body of dataC Non randomized trials
Observational studiesD Panel judgment
consensus
Epidemioloji
Epidemioloji hastalığın yaygınlığındaki farklılıkları araştırırNedensel etkenleri ve koruyucu etkenleri inceler
Epidemiolojinin Bileşenleri
Hastalık sıklığını ölçmekHastalığı sayılara dökmek
Hastalığın yaygınlığını belirlemekKim?Nerede?Ne zaman?
Nedenler ve koruyucu etkenler açısından hipotezler kurmak
Hastalığın belirleyicilerini araştırmakHipotezleri sınamak için epidemiolojik çalışmalardan yararlanılır.
Temel Çalışma Türleri
Tanımlayıcı çalışmalarSağlık sonuçlarının (olaylarının) oluşumunu tanımlamak
Analitik çalışmalarMaruziyet ve sonuç arasındaki ilişkiyi araştırmak
Analitik Çalışmaların Temel Sorusu
Etken >>>>>> Hastalık
Maruziyet/etken ve hastalık ilintili mi?
Maruz: karşı karşıya kalmak, etkisinde/riski içinde bulunmakRisk: riziko, sakınca, tehlike, zarara uğrama tehlikesi
Çene yapısı
Buruntıkanık
lığı
İnfeksiyon
Farinksdarlığı
Obezite
Aile öyküsü
OUAS
Etken >>>>>> Hastalık
Zaman ekseni (Geçmiş >>> şimdi >>>şu an >>> gelecek)
ProspektifGeleceğe, ileriye bakma, gelecekteki olaylarıinceler, bir şartı, durumu, hastalığı geleceğe doğru izler
Retrospektif çalışmaGeriye, geçmişe, olmuş olaylara bakar
Çalışma Türleri
Tanımlayıcı Hipotez geliştirme
Vaka kontrol Sonuçla etken ilişkisini inceleme
Kohort Maruziyetle hastalık gelişimi ilişkisini tanımlama (risk)
Klinik deney Tedavi etkisini deneysel olarak sınama
Vaka Sunumu
Vaka veya vakaların ayrıntılı şekilde sunumuGenellikle yeni veya farklı bir şey …
daha önce iyi tanımlanmamış bir hastalıkhastalıklar arasında beklenmedik bir ilişkibeklenmedik bir tedavi etkisiİstenmeyen/yan etkiler
Şizofren bir hastada Obstrüktif uyku apnesendromu varlığıbildiriliyorOUAS tedavisi sonrasıhastanın şizofrenik ve depresif semptomlarıdüzeliyorİkna edici mi?Ne önerirsiniz?
Vaka Serisi
Aynı hastalığa sahip bir grup hasta ile ilgili bilgi ve deneyim aktarımıHastalar bir veya çok merkezdenGenelde yeni/farklı bir durum bildirilirNadir görülen hastalıklar için tek gerçekçi bildirim şekli olabilir
Vaka Serisi
Avantajlar Dezavantajlar
Hipotez geliştirmede yararlı Hastalık etken ilişkisini inceleyemez
Nadir görülen, risk faktörleri yeterince bilinmeyen hastalıklarda yararlı
Hastalık sıklığınıbelirleyemez
Hastalıkla ilgili ortalama özellikleri belirler (yaş, cinsiyet, vb)
Vaka Serisi - Epidemioloji
Vaka sunumu Olağandışı hastalık, kaza bildirimi
Vaka serisi Birden fazla olgu bildirimi
Tanımlayıcı epidemiolojik çalışma
Toplum kökenli, payda ile birlikte
Subaraknoid kanaması (SAK) olan hastalardaQT intervalinde uzama ile ilişkili etkenler 100 SAK olgusunda bildiriliyor.
Kadın cinsiyet, K, Ca, Glukoz
Mesaj ne? Bu SAK olgu serisinde QT uzaması ile ilişkili bulunan kadın cinsiyet ve hipokalemi için ileri araştırma gerekli…
Analitik Araştırmalar
GözlemselEkolojik (grup verileri)KesitselVaka kontrolKohortVaka geçişli çalışma (case crossover)
DeneyselRandomize klinik deneyToplum ölçekli deney
Gözlemsel Araştırmalar
Araştırıcının hastalık gelişimi, tedavisi üzerinde müdahalesi yokBilgi belli bir anda, geçmişe yönelik, geleceğe yönelik toplanır
Ekolojik Çalışma
Farklı toplumlarda hastalık ve ilişkili etkenlerin karşılaştırılmasıÇevresel, genetik etkenleri araştırmak için göçmenleri içeren şekilde düzenlenebilirAraştırma birimi toplumdurToplum içindeki farklılıkları saptayamaz Örnek: kolon kanseri diyet ilişkisinin ABD’de yaşayan Japonlar, ABD ve Japon toplumu arasında karşılaştırma ile araştırılması. Bireylerin kolon kanseri açısından taşıdığı risk üzerinde durulmaz.
Red: high prevalanceBlue: low prevalance
asthma
hay feverand nasal allergies
sensitisation to any one of house dust mite,cat, timothy grass, or cladosporium species
ECRHS
Amaç: akciğer kanseri için uygulanan cerrahi sonrasıprognoz ile hastanedeki yapılan işlem hacmi arasındaki ilişki …Sonuç: benzer cerrahi işlemleri daha sık uygulayan hastanede opere edilen akciğer kanseri hastalarının sağkalımı düşük hacimli hastanelerdekilere göre daha iyidir.
Kesitsel Çalışma
Hastalık ve maruziyet (etken) bilgisi aynızamanda toplanır.Çalışma toplumu
Hasta (etken var/yok)Sağlıklı (etken var/yok)
Kesitsel Çalışma ŞemasıVeri Ölçüm Hastalık Maruziyet Analiz
X ….. N E NE
X ….. H E HE
X ….. N E NE
X ….. H O HO
X ….. H O HO
X ….. N O NO
X ….. N O NO
X ….. N O NO
Kesitsel Çalışma
Kronik hastalıkları araştırmak için uygun (hastalığın gelişim zamanını tam saptamak olanağı yok)Prevalans hızı hesaplanabilir İnsidans hızı hesaplanamaz (hastalık gelişim hızı)Fatal, kısa sürede beliren, nadir hastalıklar için uygun değil (örneğin grip)
Dezavantajlar
Hastalık gelişim zamanı, insidansıöğrenilemezEtken-hastalık (neden sonuç) ilişkisini saptamak güçEn zayıf gözlemsel çalışma şekliAncak başlangıç için uygun
Tarama Çalışması
Sağlıklı, risk altındaki bireylerde hastalık araştırma.
Hastalık:Toplum sağlığı açısından önemli, Sık Tedavi edilebilirErken tanı ile daha iyi prognoz sağlanabilirTanı yöntemi basit, uygulaması kolay, ucuz, güvenilir olmalı
Yöntem: TottoriÜniversitesi Uyku Bozuklukları’na başvuran hastalar alınmışHipertansiyon, kalp hastalığı, diabet, hiperlipidemi gibi komorbiditeler tüm hastalarda araştırılmış
Neden kesitsel? Çalışmada uygulanan işlemler:
Standart gecelik polisomnografi (etken)Manyetik rezonans spektroskopi: fokalmetabolik değişiklikleri (hastalık/sonuç) Hastalık ve etkenle ilgili bilgiler çalışma anında saptanmış
Serebral korteks ve beyaz cevherde NAA/kolin oranıile ilişkili etkenler:
Serebral korteks: yaşBeyaz cevher: yaş, hipertansiyon, apne-hipopne indeksi
Yaş-NAA/kolin ilişkisi (Ο: serebral korteks, Δ: serebral beyaz cevher)AHI-NAA/kolin ilişkisi (serebral beyaz cevher)Grafikler neyi gösteriyor?Hangisi geçerli?
OUAS >>> serebralmetabolik bozukluk (NAA/kolin ↓)serebral metabolikbozukluk (NAA/kolin ↓) >>> OUAS
Vaka Kontrol Çalışması
Hastaların toplumu temsil eden kontrol grubu ile karşılaştırılmasıEtken, maruziyet ile ilgili bilgiler retrospektif (geçmişe yönelik) olarak toplanırNadir hastalık için uygun
Vaka Kontrol Çalışma ŞemasıVaka Kontrol Ölçüm Etken Etken
NE
NE
NE
NO
NO
NO
NO
NO
H N …. HE
H N …. HE
H N …. HE
H N …. HE
H N …. HE
H N …. HO
H N …. HO
H N …. HO
Güçlü Özellikler
Daha az harcama, daha az iş yüküNadir hastalıkları araştırmak için en uygun araştırma şekli
Sınırlılıklar
Maruziyet bilgisi hastalık geliştikten sonra toplanır Maruziyetle ilgili bilgi hastalık durumundan etkilenebilir (recall bias: etkenle ilgili bilgiyi hatırlamada hastalığa bağlı farklılıklar)
Erkeklerde ve kadınlarda OUAS ile hipertansiyon ilişkisi. AHI için 10 ve 30 değerleri kullanılmış. Regresyon analizinde yaş kontrol edilmiş.
Erkeklerde ve kadınlarda AHI şiddetine göre hipertansiyon ilişkisi (OR). Gruplar AHI sıralandıktan sonra 3’e bölünerek yapılmış.Erkeklerde AHI şiddeti ile ilişki kuvvetleniyor (doz-yanıt eğrisi)
Erkeklerde ve kadınlarda OUAS hipertansiyon ilişkisiRegresyon analizinde çeşitli etkenler kontrol edilmişNeden?
Yaş
Sigaraiçimi BMI
Obezite
OSAS
HT
Etken >>>>>> Hastalık
OSAS – HT arasındaki bağımsız ilişkiyi (diğer etkenlerden arınmış) saptamak için
Case crossover (Vaka geçişi)
Her vaka aynı zamanda kendi kontrolü olarak değerlendirilirMaruziyetle hastalık arasındaki zaman dilimi darGeçmiş deneyiminden yararlanılırÖrneğin: Trafik kazası gelişimi ile cep telefonu kullanımı veya myokard infarktüsü ile öfke ilişkisi
Vaka bileşeni: hastalık gelişiminden hemen önceki dönem (risk dönemi) Kontrol dönemi: risk dönemi dışında kalan dönem
İnme riski ile horlama arasında epidemiolojik ilişki biliniyor. Amaç: Obstrüktif apne, obstrüktif hipopne veya santral apne içinde hangisinin orta serebral arter (MCA) kan akımı ile ilişkili olduğunu araştırmak
Neden vaka geçiş?
Hastalık: MCA azalmasıEtken: obstrüktif uyku apnesi, hipopneKarşılaştırma grubu: aynı hastada kaydedilen santral apne
Kohort Tipi Araştırma
Belli bir risk faktörüne sahip olanlarla olmayanlarda hastalık gelişimini karşılaştırmaRisk (insidans) farkı, zaman içinde araştırılırEn iyi gözlemsel araştırma şekliVeri genelde prospektif olarak toplanır
Kohort (İzlem) Çalışma ŞemasıEtken (+) Etken (-) İzlem Hastalık Hastalık
OH
OH
OH
ON
ON
ON
ON
ON
E O …..>>> EH
E O …..>>> EH
E O …..>>> EH
E O …..>>> EH
E O …..>>> EH
E O …..>>> EN
E O …..>>> EN
E O …..>>> EN
Güçlü Özellikler
Maruziyet bilgisi hastalık gelişiminden önce toplanırÇalışma toplumunun seçimi hastalık durumundan bağımsızBir etken için birden fazla sonuç (hastalık) araştırılabilir
Sınırlılıklar
Pahallı ve zaman alıcıNadir görülen, latansı uzun hastalıklar için uygun değilİzlemden kopmalar >>> bilgi kaybı (loss tofollow-up)
Kohort: 1991’den itibaren horlaması ve/veya tanıklıapnesi olan uyku testi yapılmış 370 kişi içinde30-69 yaş arası izlenebilen 318 hasta (şekil 1)10 hastada eşlik eden kalp hastalığı olduğu için çalışma dışında bırakılmış1998’e kadar 7 yıl izlenmişler
OUAS yeterli tedavi edilebilen ve edilmeyen grupların bazal ve izlem sonu karşılaştırılmasıKoroner arter hastalığı risk etkenleri arasında fark yok Koroner arter hastalığıinsidansıyeterince tedavi edilemeyen grupta tedavi edilebilen gruptan fazla (%24.6 ve %3.9)
Vaka Kohort Çalışması
Nested case-control studyKohort içine yerleştirilmiş (yuvalanmış) vaka kontrol çalışmasıMelez araştırma şekliKohort içinde
vakalar toplanırher vaka için eşzamanlı olarak kontrol seçilirDaha az sayıda kohort üyesi ile relatif risk hesaplanabilir (zaman, masraf)
Amaç: Diabet ile uykuda solunum bozukluğu ilişkisini araştırmak. Özellikle santral olaylar için.Hipotez: Diğer etkenler kontrol edildiğinde diabetikhastalarda uykuda solunum bozukluğu diabetikolmayanlardan daha sık
Yöntem: Uyku Kalp Sağlığı Araştırmasıtemel alınmışDiabet: Kişinin bildirimi, tedavi kullanımıBilgilerin toplanması: çalışma sırasında görüşme yoluyla
Grupların uyku mimariisi ve solunumsal parametreler açısından karşılaştırılmasıDiabetik grupta normal gruba göre
solunum bozukluğu indeksi↑, oksijen saturasyonunun<%90 olduğu uyku bölümü ↑, REM %’si ↓
Diabetik grupla normal grubun karşılaştırılması: Modellerde yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi ve boyun çevresi kontrol edilerek diabet-uyku mimarisi, solunumsal bozukluk arasındaki bağımsız ilişki araştırılmışDiabet ile REM %’si arasında güçlü ilişki bulunmuş
Deneysel Çalışma
Tedavi etkinliğini değerlendirmek için altın standartTedavinin verilmesi araştırıcının kontrolünde (tedavi kolu, karşılaştırma kolu)
Randomizasyon
Tedavi Kolu
Karşılaştırmakolu
Randomizasyon: tedavi kollarına hasta alımırasgele yöntemleÇift kör/maskeli: tedaviyi alan da tedaviyi veren de hangi tedavi verildiğini bilmiyorÜç kör/maskeli: ek olarak analizi yapan da hangi tedavi verildiğini bilmiyor
Tanımlar
Plasebo: araştırılan ilaç ile benzer fiziksel özelliklere sahip, karşılaştırma koluna verilen, etkinliği olmayan madde Sham operation/CPAP/…: Uygulanan tedavi ilaç verilmesi dışında bir girişimse (cerrahi, CPAP vb.) karşılaştırma koluna aynı girişimin etkin olmayacak şekilde uygulanması
Tanımlar
Dummy: karşılaştırma grubuna ilaçverilmemesinin uygun olmadığı durumlarda, iki ilaç karşılaştırılıyorsa araştırılan ilaç ve kontrol ilacı yerine kullanılan plasebo(örneğin: iki antibiyotik/inhalerkarşılaştırılıyorsa, uygulama şekilleri farklıise)
Tanımlar
Parallel group: aynı anda iki kolda da tedavi için hasta alınmasıCross-over design: Kişinin rasgele sıra ile karşılaştırma ilacı ve araştırılan ilacı almasıve etkilerin aynı kişide karşılaştırılması
Rasyonel
Neden randomizasyon? Tedavi gruplarıarasında sonucu etkileyebilecek farklarıazaltmak/kontrol etmek için
… çalışmaya hasta alımı sırasında yeni tedaviden yarar görmeyeceği düşüncesi ile yaşlı, daha kötüdurumdaki hastalar kontrol grubuna alınabilir….
Rasyonel
Neden plasebo/sham/dummy?Randomizasyonu uygulayabilmek için. Aksi halde tedaviyi uygulayanlar, hastalar tedaviyi değiştirmeye çalışabilir, klinik deney gerçekleştirilemez, sonlandırılamaz (violationof randomization)
Wash-out period: aynı kişiye ardışık olarak tedavi/karşılaştırma girişimi uygulandığıdurumlarda iki uygulama arasında tedavi etkilerinin kaybolması için geçen süre
Tedavi A >>>> W >>>> Tedavi BTedavi B >>>> W >>>> Tedavi A
Sınırlılıklar
Oldukça pahallıZararlı, etik olarak uygun olmayan girişimler randomize klinik çalışmaya konu olamazÖrneğin: sigara içimi ile akciğer kanseri/infeksiyonu gelişimi
Amaç: CPAP tedavisi alan hastalarda nazal yastıkçık ile nazal maskenin objektif uyunç, tedaviden memnuniyet, yaşam kalitesi, rezidüeluykuda solunum bozukluğu açısından karşılaştırılması
Hastalar: 18-70 yaş arası, OUAS tanısı almış(AHI≥15), daha önce CPAP tedavisi almamışDışlama kriterleri:
Uyanıklıkta dinlenme anında oksijen saturasyonu<%90Üst solunum yolu infeksiyonu bulgularıÇalışma döneminde planlanmış cerrahi
Bilgilendirilmiş onam formu
Çalışma süresince (6 hafta) CPAP tedavisini kullanacakCPAP arayüzü ve tedavi memnuniyeti ile ilgili bilgi verecekHastalara çalışma hipotezi belirtilmemişÇalışma sonunda uyunçhakkında bilgilendirilmişler
Çalışma Şekli: randomizecross-overHastalar nazal yastıkçık veya nazal maske grubuna randomize edilmişCPAP titrasyonu: uygun CPAP arayüzü ile laboratuarda tam veya yarım gece kayıtla yapılmışGerekli basıncın belirlenmesi: board belgesine sahip bir uyku uzmanı tarafından belirlenmiş
Tablo 2: İki grubun demografik ve polisomnografiközelliklerinin karşılaştırılması
Tablo 3: İki grubun sonuçlarının karşılaştırılmasıPER: Kullanılan gün %’si
CPAP soru formuyla yapılan karşılaştırma: Nazal yastıkçık: hastalar daha çok memnuniyet, daha az sorun belirtmiş
Araştırma Tipi Seçimi
Amaç Araştırma şekli Kontrol edilen
Etiolojik etken saptamak
Vaka kontrol, Kesitsel
Vakaların kaynaklandığıtoplum/hastane
Prognoz/risk belirlemek
Kohort İzlem Retro/prospektif
Tedavi etkisini değerlendirmek
Randomizeklinik deney
Karşılaştırma girişimi
Kanıt DüzeyiKanıt Düzeyi
Evidence category Sources of evidenceA Randomized clinical trials
Rich body of dataB Randomized clinical trials
Limited body of dataC Non randomized trials
Observational studiesD Panel judgment
consensus
Evidence category Sources of evidenceA Randomized clinical trials
Rich body of dataB Randomized clinical trials
Limited body of dataC Non randomized trials
Observational studiesD Panel judgment
consensus
Yöntem: Okul başarılarına göre en iyi ve en kötü çeyrek gruplar seçilmiş13-14 yaş arasındaki öğrenciler yaş, cinsiyet, okul, oturulan yer, ırk açısından eşleştirilmişAnket formu ebeveynler tarafından doldurulmuş
Ne tip bir araştırma?
Erken çocukluk dönemindeki horlama skorlarının iyi okul başarısı ve kötü okul başarısı gruplarında karşılaştırılması
Ne tip bir araştırma?
Kesitsel?Vaka kontrol?Kohort?Vaka kohortKlinik deney?
Öğrenci kohortundabaşarı durumuna göre vaka ve kontrol gruplarıalınmışGruplar arasında sık horlama açısından karşılaştırma yapılmış
Amaç: Tedavi (CPAP) öncesi ve sonrası yapılan kantitatif EEG incelemesi ile OUAS’da izlenen EEG bozukluklarının düzelebilir olup olmadığınıaraştırmak
Çalışma toplumu: 14 OUAS hastası, 10 sağlıklıbireyCPAP tedavi öncesi ve tedaviden 6-9 ay sonra inceleme yapılıyor
Kontrol (A), apne hastaları tedavi öncesi (B), tedavi sonrası (C) sosyodemografik ve solunumsal parametrelerin karşılaştırılması
Kontrol (A), apne hastaları tedavi öncesi (B), apnehastaları tedavi sonrası (C) polisomnografikparametrelerin karşılaştırılması
EEG yavaşlama oranlarının karşılaştırılmasıUyanıklık ve REM uykusunda EEG kantitatif analizine göre apne hastalarında yavaşlama, tedavi ile normale yaklaşma izleniyor
Ne tip bir araştırma?
Kesitsel?Vaka kontrol?KohortVaka kohort?Klinik deney?
CPAP tedavisi alan hasta kohortutanımlanmışBaşlangıçta ve izlem sonunda EEG’de değişim incelenmişKontrol grubu ile karşılaştırma yapılmış