B. Jans en Y. Glupczynski Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV), OD Volksgezondheid en surveillance, Brussel,

Nationaal referentiecentrum (NRC) voor resistente enterobacteriën, UCL, Mont-Godinne.

Epidemiologie van carbapenemase producerende enterobacteriaceae (CPE)

in België:

1 januari 2012 tot 30 april 2013

DEFINITIE “CPE-STAM” In 2012 Enterobacteriaceae: surveillance van K. pneumoniae, E. coli en E. cloacae + andere enterobacteriën welke aan de criteria voldoen Resistent (I/R) voor minstens één carbapenem (meropenem, imipenem, ertapenem) volgens

EUCAST of CLSI criteria Carbapenemaseproductie bevestigd door het Nationaal Referentiecentrum (NRC) Vanaf januari 2013 Enterobacteriaceae: surveillance met focus op K. pneumoniae en E. coli + andere enterobacteriën welke aan de criteria voldoen, enkel bij verdenking van een epidemie epidemie = één of meerdere gevallen (zelfde carbapenemase) in een ziekenhuis, binnen de periode van 1 maand. Resistent of Intermediair (I/R) voor meropenem volgens EUCAST of CLSI criteria DE SURVEILLANCE HEEFT BETREKKING OP door het NRC bevestigde carbapenemase producerende stammen, melding van CPE gevallen (zonder bevestiging door het NRC) door ziekenhuizen: - in een reeds gedocumenteerde en bevestigde epidemische context, - met ‘in house’ ervaring met carbapenemase identificatie. EXCLUSIE VAN DUBBELS: m.n. indien een CPE+ patiënt meermaals in de surveillancedatabank voorkomt (met zelfde

carbapenemase) dan wordt enkel de eerste stam van deze patiënt in de analyse opgenomen. 2

Definities en methodologie

3

Aantal stammen en patiënten in de surveillance van 1 januari 2012 tot 30 april 2013

Totaal 1076 stammen

CPE-negatief 450 stammen (41.8%)

CPE-positief 626 stammen bij 594 CPE+ patiënten: 566 patiënten komen slechts éénmaal voor in de databank 28 patiënten met dubbels: 24 patiënten (2 maal), 4 patiënten (3 maal)

Type dubbels CPE-positieve patiënt (met éénzelfde carbapenemase): - Identificatie tijdens hospitalisatie en contrôlekweek door privé laboratorium na ziekenhuisontslag, - Identificatie door privé labo en staalafname tijdens een latere ziekenhuisopname, - Heropgenomen (met contrôlekweken) in éénzelfde ziekenhuis, - met opeenvolgende opnames/transfers in/uit meerdere verschillende ziekenhuizen (max. 3 ≠), - met meerdere staalafnames (zelfde carbapenemase) tijdens éénzelfde ziekenhuisverblijf: afgenomen op dezelfde dag of op verschillende dagen, afgenomen thv éénzelfde anatomische lokalisatie of van verschillende lokalisaties, met identificatie van verschillende bacteriële species (max. 3 ≠) Voor de hierna volgende analyse werden - dubbels uitgesloten: elke patiënt wordt slechts éénmaal geteld (de eerste CPE+ stam).

4

Aantal laboratoria met melding van CPE-stammen

5

Aantal laboratoria met melding van CPE-stammen

Totaal: 69 laboratoria (594 CPE-stammen) 59 ziekenhuislaboratoria (566 stammen)

10 private laboratoria (28 stammen)

0

5

10

15

20

25

30

Aant

al la

bora

toria

Ziekenhuis lab Privé lab Linéaire (Ziekenhuis lab)

2012 2013

6

Nieuwe gerapporteerde CPE-stammen

Maandelijks aantal nieuwe CPE-stammen: verdeling volgens bacteriële species 1/1 /2012 - 30/04/2013

7

23 27

43

23

33

18 20 25

35 41

23 21 24 25 20

16

4 3

2

2

4

2 1

2

3

5

5 3

4 3 4

1

2 4

3

1

2

1

7

3

8

3 3

3 3 3

3

0

10

20

30

40

50

60

70

Aant

al n

ieuw

e CP

E-st

amm

en Multi species

Andere enterobacteriënK. oxytocaC. freundiiE. cloacaeE. coliK. pneumoniae

2012 2013

n=594 CPE+ stammen

| +149 | +131 | +179 | +135 |

Maandelijks aantal nieuwe CPE-stammen: verdeling volgens type carbapenemase 1/1 /2012 - 30/04/2013

8

32 31

51

23

37

18 17

29

42 45

32 28 31

24 28

20

2 2

3

3

5 4

2

8 10

3

1 3

8 3

5

0

10

20

30

40

50

60

70

Aant

al n

ieuw

eCPE

-sta

mm

en

Meerdere

Andere (GES, IMI)

NDM

VIM-1

KPC-2

OXA-48

2012 2013

n= 594 CPE+ stammen

9

Bacteriële species en carbapenemase type

Bacteriële species en carbapenemase type (%) 1/1 /2012 - 30/04/2013

Bacteriële species

K. pneumoniae

70.2%

E. cloacae 8.3%

E. coli 8.1%

C. freundii 5.7%

K. oxytoca 4.7%

Andere 1.5%

Meerdere 1.5%

Carbapenemase type

OXA-48 82.2%

KPC-2 10.4%

VIM-1 5.1%

NDM 1.7%

GES 0.2%

IMI 0.2%

Meerdere 0.4%

10 Andere: E. kobei, E. asburiae, S. marcescens, H. alvei, M. morganii, P. rettgeri; R. ornithinolytica

Meerdere: OXA-48 + NDM-1, OXA-48+VIM

K. pneumoniae (417) en E. coli (48) = 78.3% van alle CPE

OXA-48 (488) en KPC-2 (62) = 92.6 % van alle CPE

K. pneumoniae (n = 417)

OXA-48 85%

KPC 14%

VIM GES NDM OXA+VIM

E. coli (n = 48)

OXA-48 93%

KPC 2%

VIM 2%

NDM 3%

11

Type van carbapenemasen bij K. pneumoniae en bij E. coli 1/1 /2012 - 30/04/2013

12

CPE type OXA-48: 1/1/2012 tot 30/04/2013 (n=488 nieuwe gevallen)

Verband met het buitenland: 27 gevallen

3

2

2

5 12

3

13

CPE type KPC-2: 1/1/2012 tot 30/04/2013 (n=62 nieuwe gevallen)

Verband met het buitenland: 9 gevallen

1

6 2

38/39 KPC-positieve gevallen in de provincie Luik vertonen géén verband met het buitenland. Clusters in 4 ziekenhuizen.

14

CPE type VIM-1: 1/1/2012 tot 30/04/2013 (n=30 nieuwe gevallen)

Verband met het buitenland: 2 gevallen

1 1

15

CPE type NDM: 1/1/2012 tot 30/04/2013 (n=10 nieuwe gevallen)

Verband met het buitenland: 5 gevallen

5/10 NDM-positieve gevallen vertonen géén verband met het buitenland.

1

2 1

1

16

Indicatie voor staalafname

OXA-48 KPC-2 VIM-1 NDM TOTAAL* Aantal patiënten 488 62 30 10 594 Indicaties /context voor staalafname (gegevens beschikbaar voor 584 patiënten) Screening context 54% 23% 48.3% 70% 50.9% Klinische context 46% 77% 51.7% 30% 49.1%

Indicatie voor staalafname

*Totaal: met inbegrip van CPE+ patiënten met carbapenemases van het type GES, IMI, OXA+VIM,..

17

Anatomische sites bij staalafname voor screening 1/1 /2012 - 30/04/2013

Rectale wisser n= 261

88%

Faeces n= 3

Urine n= 10

Respiratoir n= 3

Meerdere sites n= 13

Andere n= 7

18

n= 297 patiënten met screeningstaal (50.9%)

Meerdere (n=13) n. Rectale wisser +

• respiratoir 5

• urine 6

• wonde 1

Urine + ander n. spec. 1

Andere (n=7) n. Keelwisser 4

Perineum/huid wisser 2

Ander, n. spec. 1

Anatomische sites bij staalafname in een klinische context 1/1 /2012 - 30/04/2013

Urine

n= 174 61%

Respiratoir n= 58 20% Wonde

n=27 10%

Bloed, katheter

n= 15 5%

Andere n= 8

Meerdere n= 2

19

n= 284 patiënten met staal afgenomen in klinische context (49.1%)

Meerdere (n=2) n. Urine + wonde 1

Bronchusapiraat + drainagevocht

1

Andere (n=8) n. Peritoneale katheter of vocht, ascites

3

CSV 1

Stoelgang 3

Info niet beschikbaar 1

20

Infectieuse status en recente

antibioticabehandeling

OXA-48 KPC-2 VIM-1 NDM TOTAAL* Aantal patiënten 488 62 30 10 594 Recente behandeling met antibiotica (gegevens voor 227 patiënten) Recente antibiotica- behandeling

79.5% 83.3% 87.5% 83.3% 80.6%

Infectieuse status bij CPE-positieve patiënten (gegevens voor 549 patiënten) Kolonisatie 62.1% 44.8% 62.1% 77.8% 60.5% Infectie 37.9% 55.2% 37.9% 22.2% 39.5%

Infectieuse status en recente antibioticabehandeling

*Totaal: met inbegrip van CPE+ patiënten met carbapenemases van het type GES, IMI, OXA+VIM,..

21

22

Hospitalisatieafdeling

OXA-48 KPC-2 VIM-1 NDM TOTAAL* Aantal patiënten 488 62 30 10 594 Gemiddelde leeftijd (min-max)

75.9 j. (1-101)

74 j. (24-90)

61.4 j. (31-92)

54.9 j. (19-88)

74.5 j. (1-101)

Sex ratio (M/V) 0.9 0.8 1.4 1 0.9 Gehospitaliseerd of ambulant (gegevens beschikbaar voor 584 patiënten) Gehospitaliseerd Ambulant

90.0% 10.0%

93.4% 6.6%

96.7% 3.3%

100% 0%

90.9% 9.1%

Ziekenhuisafdeling waar CPE gedetecteerd werd (gegevens voor 526 patiënten) IZ, brandw., hemato-onco 22.8% 35.1% 75.9% 20.0% 27.2% Geriatrie, Sp, revalidatie, palliatief

37.6% 26.3% 0.0% 10.0% 33.7%

Geneeskunde 21.4% 31.6% 6.9% 40.0% 22.0% Heelkunde 11.5% 3.5% 17.2% 20.0% 11.0% Andere, meerdere 6.8% 3.5% 0.0% 10.0% 6.1%

Ziekenhuisafdeling waar de patiënt verblijft bij detectie van CPE

23

* Totaal: met inbegrip van CPE+ patiënten met carbapenemasen van het type GES, IMI, OXA+VIM, …

24

Voorgeschiedenis

OXA-48 KPC-2 VIM-1 NDM TOTAAL* Aantal patiënten 488 62 30 10 594 CPE+ patiënten met ziekenhuisverblijf in België – in het buitenland (gegevens voor 346 patiënten) Hospitalisatie/verblijf in buitenland

10.2% 20.9% 8.3% 50.0% 13.0%

Recent verblijf in ziekenhuis/WZC in België

55.1% 48.8% 50.0% 30.0% 52.6%

Geen recent verblijf in ziekenhuis / WZC

30.6% 27.9% 33.3% 20.0% 30.4%

Voorgeschiedenis: recent ziekenhuisverblijf in België - in het buitenland

25

* Totaal: met inbegrip van CPE+ patiënten met carbapenemasen van het type GES, IMI, OXA+VIM, …

CPE-positieve patiënten: verband met een hospitalisatie /verblijf in het buitenland (n=44)

26

Landen Aantal gevallen OXA-48 KPC-2 VIM-1 NDM MIX Marokko 9 9 Griekenland, Kreta 8 2 5 1 Turkije 8 7 1 India 5 4 1 Italië 3 3

Egypte 2 1 1 Tunesië 2 2 Algerije 1 1 Senegal 1 1 Thailand 1 1 Roemenië 1 1 Vietnam 1 1 Libië en Tunesië 1 1 Frankrijk 1 1 TOTAAL 44 26 9 2 5 2

27

Clusters en uitbraken

28

Aantal ziekenhuizen met melding van CPE-clusters 1 januari 2012 tot 30 april 2013

Sinds 1 januari 2012: 16 ziekenhuizen melden CPE-clusters (≥ 1). Dit aantal is zonder enige twijfel een onderschatting van het probleem.

Aantal ziekenhuizen met cluster van het type:

Evolutie van het aantal nieuwe patiënten met CPE 1/1/2012 – 30/04/2013

0

10

20

30

40

50

60

70

Aant

al n

ieuw

e pa

tiënt

en m

et C

PE

0

10

20

30

40

50

60

70

Aant

al n

ieuw

e pa

tiënt

en m

et C

PE Alle ziekenhuizen Alle ziekenhuizen behalve ziekenhuis met

belangrijke outbreak

n = 417 stammen: K. pneumoniae: 67%, E. coli: 9% OXA-48: 75%, KPC: 15%, VIM: 7% Gemid. leeftijd: 72 j (OXA-48: 74, KPC: 74, VIM: 61) % met infectie: 46% (urinair: 60%, respiratoir: 22%) Ziekenhuisafdeling: IZ/hemato-onco/burn: 34%, geneeskunde: 24%, geriatrie: 23% Voorgeschiedenis: ZH/WZC België: 47%, géén ZH/WZC: 34%, buitenland: 14%

n = 594 stammen: K. pneumoniae: 70%, E. coli: 8% OXA-48: 82%, KPC: 10%, VIM: 5% Gemid. leeftijd: 74.5 j (OXA-48: 76, KPC: 74, VIM: 61) % met infectie: 39.5% (urinair: 59%, respiratoir: 21%) Ziekenhuisafdeling: IZ/hemato-onco/burn: 27%, geneeskunde: 22%, geriatrie: 34% Voorgeschiedenis: ZH/WZC België: 53%, géén ZH/WZC: 30%, buitenland: 13%

Besluit

• Toename van het aantal laboratoria met melding van CPE-verdachte stammen (NRC)

• In België: vooral K. pneumoniae, type OXA-48 en type KPC • CPE+ patiënten zijn meestal ouderen (gemiddelde leeftijd 75 jaar) • Vergeleken met OXA-48-gevallen lijken KPC+ gevallen ernstiger: meer infecties, geïsoleerd uit klinische

stalen, patiënten verblijven vaak in hoog risico afdelingen (IZ, hemato-oncologie,..).

• Slechts 21% van de KPC+ gevallen zijn gelinkt aan ziekenhuistransfer uit/verblijf in het buitenland. Voor OXA-48 positieve gevallen is dit percentage nog lager (10.2%). Anderzijds verbleef de helft van alle CPE-positieve patënten recent in een ziekenhuis/WZC in België.

• CPE type OXA-48: raakt alle provincies en is endemisch in de provincie Antwerpen en epidemisch in de provincie Oost-Vlaanderen

• Voorkomen van KPC-clusters (klonaal) en lokale/regionale verspreiding in de provincie Luik met uitbreiding naar de provincie Luxemburg (3de kwartaal 2012).

• Voorkomen van CPE type NDM zonder link met het buitenland (5/10) in regio Brussel en Provincie West-Vlaanderen.

30