19

EPIDEMIOLOGIE I MICROBIOLOGIE

PARTICULARITI EPIDEMIOLOGICE N INFECIILE SEPTICO-PURULENTE

NOSOCOMIALE N STAIONARELE TRAUMATOLOGICE CU PROFIL

PATOLOGIA ARTICULAIILOR MARI I ENDOPROTEZARE

Iana Baranechi

Laboratorul Infecii intraspitaliceti USMF Nicolae Testemianu

Summary

Epidemiological particularities of septic-purulent nosocomial infections in

trauma stationary with profile Pathology of large joints and endoprosthesis

This paper presents the nosological and etiological structure, epidemiological

particularities and risk factors of septic-purulent infections in trauma stationary with profile

Pathology of large joints and endoprosthesis.

Rezumat

n lucrare sunt prezentate structura nosologic i etiologic, particularitile epidemiologice

i factorii de risc ale infeciilor septico-purulente n staionarele traumatologice cu profil

Patologia articulaiilor mari i endoprotezare.

Actualitatea

Infeciile nosocomiale tot mai evident devin o problem medical, social i economic,

determinat de frecvena lor sporit care, chiar i n spitalele bine utilate, pot atinge ponderea de

15-20% din numrul pacienilor internai, i se nscriu printre primele cauze de deces [1, 3, 4, 5,

6].

Infeciile nosocomiale ca fenomen, ct i particularitile lor epidemiologice, sunt

determinate de mai muli factori. Totodat, riscul de contaminare i specificul patologiei

nosocomiale sunt n funcie direct de profilul instituiei medicale i de factorii de risc specifici

acestor instituii [2, 7, 8, 9, 10, 11].

Menionm faptul c n Republica Moldova pn n prezent nu au fost efectuate studii

privitoare la epidemiologia infeciilor nosocomiale n staionarele traumatologice de profil

Patologia articulaiilor mari i endoprotezare. Totodat, un imperativ al timpului este

elaborarea programului de supraveghere epidemiologic n infeciile nosocomiale, adecvat

profilului instituiei, cu implementarea unor msuri de prevenire si control mai eficace n

infeciile nosocomiale.

Obiective

Studierea morbiditii reale, particularitilor epidemiologice i etiologice a infeciilor

septico purulente nosocomiale n staionarele de profil Patologia articulaiilor mari i

endoprotezare.

Material i metode

Pentru evaluarea morbiditii reale i studierea particularitilor epidemiologice a

infeciilor septico-purulente nosocomiale la pacienii cu Patologia articulaiilor mari i

endoprotezare a fost realizat studiu transversal pe modelul seciei respective a Spitalului Clinic

de Traumatologie i Ortopedie.

n acest scop a fost utilizat metoda epidemiologic de studiere retrospectiv a fielor de

observaie a bolnavilor internai pe parcursul anului 2010, n total 420 pacieni.

20

Rezultatele studiului au fost trecute n fia de anchet epidemiologic standard, elaborat

n cadrul catedrei Epidemiologie a USMF Nicolae Testemianu. Pentru prelucrarea informaiei

obinute a fost utilizat metoda epidemiologic de analiz descriptiv.

Rezultate i discuii

Analiza incidenei ISPN n funcie de metoda de tratament, chirurgical sau conservativ, a

constatat c, din 420 pacieni tratai n secia Patologia articulaiilor mari i endoprotezare 20

din ei (4,76%) au primit tratament conservativ i 400 pacieni (95,24%) - tratament chirurgical.

Din numrul total de pacieni supui tratamentului chirurgical complicaii septico-purulente

postoperatorii au fost constatate la 109 din ei, ceea ce constituie 27,25% sau 272,50cazuri la

1000 pacieni operai(fig. 1).

Fig. 1 Incidena prin ISPN n funcie de modul de tratament ()

Mai frecvent ISPN s-au manifestat prin supurarea plgii postoperatorii - 43,12% din totalul

de cazuri depistate. n 20,18% cazuri s-a constatat infecie urinar n perioada postoperatorie.

Din alte manifestri au fost diagnosticate: pneumonie (14,67%), necroza plgii (9,17%),

hematom profund infectat (5,50%), supurarea drenului (3,67%), infiltrat inflamator (1,83%) i

abces (1,83%), (fig.2).

1 Supurarea plgii; 2 Infecie urinar; 3 Pneumonie; 4 Necroza plgii; 5 Infiltrat inflamator;

6 Supurarea drenului; 7 Hematom profund infectat; 8 Abces;

Fig. 2 Structura formelor nosologice prin ISPN la pacienii din secia -

patologia articulaiilor mari i endoprotezare (%)

21

Tabel 1

Distribuia ISPN de profil traumatologic n funcie de diagnosticul de baz

Nr.

d/o Diagnosticul de baz

Nr.

pacieni Inclusiv cu ISPN

abs. %

1. Coxartroz 101 32 31,68 316,83

2. Artroz 8 1 12,50 125,0

3. Gonartroz 98 7 7,14 71,42

4. Pseudoartroz 14 7 50,0 500,0

5. Necroz 35 11 31,43 314,28

6. Anchiloz 4 1 25,0 250,0

7. Fracturi femur 109 45 41,28 412,84

8. Degradarea protezei 12 3 25,0 250,0

9. Diverse 15 2 13,33 133,33

Total 396 109 100,0

n funcie de diagnosticul de baz mai frecvent ISPN au survenit dup pseudoartroz

50,0%, fracturi femur 41,28%, coxartroz 31,68% i necroz 31,43%. Din alte stri

septico-purulente caracteristice pacienilor cu afeciuni traumatologice fac parte: anchiloz

25,0%, degradarea protezei 25,0%, artroz 12,50%, gonartroz 7,14% i diverse

13,33% (tabel 1).

Fig. 3 Distribuia pacienilor i incidena prin ISPN dup modul de internare

n rezultatul distribuiei pacienilor cu ISPN n funcie de modul lor de internare s-a

stabilit c 94,50% din ei au fost internai n mod planificat, iar cota parte a celor internai n mod

de urgen constituie 5,50%. Totodat, n rezultatul calculrii indicelui intensiv a dezvoltrii

ISPN s-a constatat c printre pacienii internai n mod de urgen el constituie 400,0 la 1000

pacieni, iar printre pacienii internai planificat 254,32, adic aproape de 2 ori mai mic (fig.3).

94,50

5,50

254,32

400,0

0

100

200

300

400

Planificat Urgent Planificat Urgent

%

22

Fig. 4 Distribuia pacienilor i incidena prin ISPN n funcie de genul pacienilor

n structura pacienilor cu patologie a articulaiilor mari i endoprotezare traumatologic

predomin brbaii, care constituie 51,38%, n comparaie cu 48,62% femei. Acest fenomen

reflect i incidena prin ISPN la 1000 de operai, care constituie respectiv, pentru brbai

259,52 i pentru femei 236,61 (fig. 4).

Fig. 5 Distribuia pacienilor i incidena prin ISPN n funcie de mediul de trai

n totalul de pacieni cu patologia articulaiilor mari i endoprotezare pacienii din mediul

rural constituie 69,72%, iar cei din mediul urban 30,28%. Totodat, n rezultatul calculrii

indicelui intensiv a dezvoltrii ISPN de profil traumatologic la numrul de pacieni s-a constatat

c printre pacienii cu mediul de trai rural el constituie 261,17 la 1000 pacieni internai, iar

printre pacienii din mediul de trai urban - 255,81 la 1000 pacieni internai (fig.5).

%

%

23

Fig. 6 Incidena prin ISPN la pacienii cu patologia articulaiilor mari i endoprotezare n

raport cu durata interveniei chirurgicale ()

Analiza incidenei prin ISPN la pacienii cu patologie a articulaiilor mari i

endoprotezaren funcie de durata interveniei chirurgicale a demonstrat c, cu ct este mai mare

durata interveniei chirurgicale cu att crete riscul mbolnvirii prin ISPN. S-a constatat, c

indicele intensiv la 1000 intervenii chirurgicale n grupele respective de pacieni difer

considerabil de la 240,13 la pacienii supui interveniilor chirurgicale timp de 0 - 1 ore, pn

la 600,0 printre pacienii cu durata interveniei chirurgicale mai mult de 2 ore (fig.6).

Fig. 7 Ponderea complicaiilor septico-purulente n raport cu ziua

apariiei complicaiei dup internare (%)

Analiza complicaiilor septico-purulente n funcie de timpul apariiei din ziua internrii s-a

constatat c riscul apariiei ISPN crete odat cu durata aflrii pacienilor n staionar. Mai

frecvent (53,22%) ISPN s-au dezvoltat ncepnd cu a 10-a zi de internare (fig. 7).

24

Fig. 8 Frecvena apariiei complicaiilor septico-purulente n perioada postoperatorie

Mai frecvent ISPN s-au dezvoltat ncepnd cu a 4-a zi dup intervenia chirurgical,

incidena fiind maxim ncepnd cu a 7-ea zi postoperatorie (fig. 8).

Fig. 9 Incidena prin ISPN la pacienii cu patologia articulaiilor mari i endoprotezare n

funcie de numrul interveniilor chirurgicale ()

S-a stabilit, totodat, c riscul de dezvoltare a ISPN este mult mai sporit pentru pacienii

supui interveniilor chirurgicale multiple. Din studiul dat reiese c n cazul cnd pacienii sunt

supui unei singure intervenii chirurgicale riscul de dezvoltare a ISPN este de 264,63 la 1000

operai. n cazul cnd pacienii sunt supui la 2-3 intervenii chirurgicale incidena prin ISPN

crete pn la 666,66 cazuri, iar n operaiile multiple incidena poate constitui 1000,0 cazuri la

1000 operai (fig. 9).

La pacienii operai riscul de a face ISPN n mare msur depinde de gradul de agresivitate

a procedurilor curativ-diagnostice. S-a constatat c tipul interveniei chirurgicale determin

contractarea complicaiilor septico-purulente. n secia patologia articulaiilor mari i

endoprotezare incidena infeciilor septico-purulente sa dovedit a fi mai nalt dup operaiile de

hemiartroplastie, care constituie 461,53 cazuri la 1000 operai. Incidena prin ISPN

postchirurgicale n alte tipuri de operaii este prezentat n (tabel 2).

25

Tabel 2

Incidena prin ISPN n funcie de tipul operaiei

Nr.

d/o

Denumirea operaiei

Total

pacieni

operai

Din ei au fcut ISPN

abs. % ()

1. Artroplastie 236 85 36,02 360,16

2. Artrodez 6 1 16,66 166,66

3. Osteosinteza 42 8 19,05 190,47

4. Osteotomie 14 4 28,57 285,71

5. Operaie old-Tinto 7 1 14,28 142,85

6. Hemiartroplastie 13 6 46,15 461,53

7. Excizia chistului 11 1 9,09 90,90

8. Debridarea articulaiei 5 - - -

9. Extragerea metalo-construciei 55 2 3,63 36,36

12. Diverse 11 1 9,09 90,90

Total 400 109 100,0

1 - Cu patologii concomitente; 2 - Fr patologii concomitente

Fig. 10 Incidena complicaiilor septico-purulente la pacienii cu i fr

patologii concomitente diagnosticului de baz

Dezvoltarea ISPN este influenat de prezena maladiilor concomitente diagnosticului de

baz. Astfel, din numrul total de bolnavi operai la 267 pacieni pe lng maladiile de baz s-au

depistat i alte patologii concomitente, din care complicaii septico-purulente au fcut 89

pacieni, ceea ce constituie 33,33% sau 333,33 cazuri la 1000 operai. La 153 din pacieni

patologii concomitente nu s-au depistat. Din ei au fcut ISPN 20 pacieni ce constituie 13,07%,

indicele intensiv la 1000 operai constituind 130,72 cazuri, fiind de circa 3 ori mai mic

comparativ cu grupul precedent (fig.10).

%

26

Fig. 11 Ponderea complicaiilor septico - purulente nosocomiale n funcie de

frecvena pansamentelor (%)

S-a constatat c din 400 pacieni operai la 271 bolnavi pansamentele s-au ntreprins zilnic,

din care 21 bolnavi au dezvoltat ISPN (7,75%). La 59 pacieni pansamentele s-au efectuat peste

o zi, din care 28 au fcut ISPN (47,46%). La 40 pacieni pansamentele s-au efectuat peste 2 zile,

din care 31 au fcut ISPN (77,50%), iar la 30 pacieni pansamentele s-au efectuat peste 3 zile,

din care 29 bolnavi au fcut ISPN (96,66%), (fig.11).

Tabel 3

Incidena prin ISPN n funcie de durata aflrii n sala de reanimare i terapie intensiv

Diagnosticul

Indice

Nr.

pacieni

inclusiv Durata aflrii n secia de reanimare (zile)

fr aflare n

secia de

reanimare

cu aflare n

secia de

reanimare

1 2 3 4 5 6 zile

i mai

mult

Supurarea

plgii

abs. 47 16 31 20 8 - 2 1 -

% 100,0 34,04 65,95 64,6 25,8 - 6,4 3,2 -

Infiltrat

inflamator

abs. 2 1 1 - 1 - - - -

% 100,0 50,0 50,0 - 100,0 - - - -

Hematom

profund

abs. 6 1 5 - - - 3 2 -

% 100,0 16,66 83,33 - - - 60,0 40,0 -

Pneumonie abs. 16 1 15 - - - - 2 13 % 100,0 6,25 93,75 - - - - 13,3 86,6

Necroza

plgii

abs. 10 4 7 3 4 - - - -

% 100,0 40,0 70,0 42,8 57,1 - - - -

Abces abs. 2 1 1 - - 1 - - -

% 100,0 50,0 50,0 - - 100,0 - - -

Supurarea

drenului

abs. 4 1 3 - 2 1 - - -

% 100,0 25,0 75,0 - 66,6 33,3 - - -

Infecie

urinar

abs. 22 - 22 - - - 6 1 15

% 100,0 - 100,0 - - - 27,3 4,54 68,2

n total

pacieni

cu ISPN

abs. 109 25 85 23 15 2 11 6 28

% 100,0 22,93 77,98 27,0 17,6 2,3 12,9 7,05 12,9

27

Incidena prin ISPN n mare msur este n funcie direct de timpul aflrii n secia de

reanimare i terapie intensiv. Este semnificativ faptul c din 47 de pacieni cu supurarea plgii 16

din ei, sau 34,04%, n-au trecut tratament n secia de reanimare, iar 28 (59,57%) sau aflat n sala

de reanimare doar 1-2 zile, ceia ce demonstreaz c contaminarea plgilor sa produs mai real n

timpul operaiei sau n perioada de deservire postoperatorie. Totodat, dezvoltarea pneumoniilor

nosocomiale sunt n legtur direct cu deservirea pacienilor n sala de reanimare i terapie

intensiv. Din 16 pacieni cu pneumonie nosocomial, ce constituie 93,75%, au fost supui

terapiei intensive mai bine de 4 zile, inclusiv 13,30% - 4-5 zile iar 13 pacieni sau 86,60% s-au

aflat n sala de reanimare i terapie intensiv mai bine de 6 zile. Aadar, pentru pacienii cu

pneumonii nosocomiale un factor major de risc este aflarea ndelungat n seciile de reanimare i

terapie intensiv. Toi 22 de pacieni cu infecie urinar (100%) s-au aflat n sala de reanimare mai

bine de 4 zile (tabel 3).

1 Supurarea plgii; 2 Infiltrat inflamator; 3 Hematom profund infectat; 4 Abces; 5 Supurarea

drenului; 6 Necroza plgii; 7 Infecie urinar; 8 Pneumonie;

Fig. 12 Distribuia formelor de manifestare a ISPN n funcie de grupurile de vrsta (%)

S-a constatat faptul c la pacienii de vrsta tnr predomin infecia chirurgical de

plag, pe cnd la pacienii de vrsta naintat formele generalizate (pneumonia i infecia

urinar), (fig.12). n grupele de vrst 19-49 ani ISPN prin infecia de plag constituie 46,20%

iar pneumoniile 11,50%, pe cnd la pacienii cu vrsta naintat 50 ani i mai mult pneumoniile

constituie 15,60%, atingnd maxima la persoanele cu vrsta mai mare de 60 ani (28,0%).

Supuraia plgii predomin, practic, n toate diagnosticurile de baz, cu preponderen n

degradarea protezei (66,66%) i fracturi femur (44,45%). Cazurile de hematoame profunde

infectate au fost observate mai frecvent n artroz (8,51%) i necroz (18,20%). Tot n aceste

patru diagnosticuri de baz s-a constatat i o inciden crescut prin pneumonii i infecii urinare

(tabel 4).

28

Tabel 4

Structura specific a ISPN n funcie de diagnosticul de baz

Diagnosticul de

baz

Indici

ISPN

Su

pu

ra

ia

pl

gii

Infi

ltra

t

infl

amat

or

Hem

ato

m

pro

fund

infe

ctat

Ab

ces

Su

pu

rare

a

dre

nu

lui

Nec

roz

pl

gii

Infe

cie

uri

nar

Pn

eum

on

ie Total

*Artroz abs. 17 1 4 1 1 4 11 8 47

% 36,2 2,2 8,51 2,2 2,2 8,51 23,4

0

17,0 100,0

Necroz abs. 5 - 2 - 2 2 - - 11

% 45,4 - 18,2 - 18,2 18,2 - - 100,0

Fracturi femur

abs. 20 - - 1 1 4 11 8 45 % 44,4 - - 2,20 2,20 8,80 24,4 17,7 100,0

Degradarea

protezei

abs. 2 1 - - - - - - 3 % 66,6 33,3 - - - - - - 100,0

Diverse

abs. 3 - - - - - - - 3

% 100,0 - - - - - - - 100,0

Total abs. 47 2 6 2 4 10 22 16 109

% 43,1 1,83 5,50 1,8 3,67 9,17 20,2 14,7 100,0

*Artroz: Gonartroz, Pseudoartroz, Coxartroz

Din 109 pacieni cu ISPN investigaiilor bacteriologice au fost supui 6, ce constituie doar

5,50% (tabel 5).

Tabel 5

Distribuia pacienilor cu ISPN n funcie de investigaiile bacteriologice

Indici Investigaii bacteriologice Total

efectuate neefectuate abs.

Abs. 6 103 109

% 5,50 94,49 100,0

Din numrul total de investigaii bacteriologice (6 cazuri), germenii infecioi au fost

testai la sensibilitate fa de preparatele antibacteriene n 5 cazuri, ceea ce constituie 83,33% sau

4,58% din numrul total de pacieni cu ISPN. Totodat, toi pacienii cu infecii septico-

purulente nosocomiale au primit antibiotice cu scop de (tabel 6).

Tabel 6

Distribuia pacienilor cu ISPN investigai bacteriologic i tratai cu antibiotice

Nr. pacieni

cu ISPN

Inclusiv

Nr. pacieni investigai

bacteriologic cu efectuarea

antibioticogramei

Nr. pacieni ce au primit

antibiotice

Cazuri (abs) abs. % abs. %

109 5 4,58 109 100,0

29

Tabel 7

Utilizarea antibioticelor n tratamentul pacienilor cu ISPN

Indici Numr antibiotice Total

1 2 3 4 5

Nr. pacieni abs. 85 16 5 2 1 109

% 77,98 14,67 4,58 1,83 0,91 100,0

Investigai bacteriologic

abs. 4 1 1 - - 6

% 4,70 6,25 6,25 - - 5,50

Nr.antibiotice (suma) abs. 85 32 15 8 5 145

S-a constatat, c n tratamentul pacienilor sunt utilizate un numr mare de antibiotice. 85

de pacieni (77,98%) au primit un singur antibiotic, 16 pacieni, ce constituie 14,67% din totalul

pacienilor, au primit cte 2 tipuri de antibiotice, 5 pacieni (4,58%) au primit cte 3 antibiotice,

2 pacieni (1,83%) au primit cte 4 antibiotice, 1 pacient - 5 antibiotice, n total fiind investigai

bacteriologic doar 6 pacieni (5,50%). S-a constatat c durata aflrii pacienilor n staionar a

pacienilor cu patologie a articulaiilor mari i endoprotezare fr complicaii septico-purulente

nosocomiale constituie n medie 10,78 zile, pe cnd pentru pacienii cu ISPN 18,23 zile, adic

cu 7,45 zile pat mai mult n comparaie cu cei fr complicaii septico-purulente postoperatorii

(tabel 7).

Concluzii

1. Infeciile septico-purulente nosocomiale prezint o problem actual pentru pacienii cu patologie a articulaiilor mari i endoprotezare, morbiditatea real constituind 272,50

cazuri la 1000 de operai.

2. n structura ISPN predomin: supurarea plgii postoperatorii (43,12%), infecia urinar (20,18%), pneumonia (14,67%) i necroz plgii (19,17%).

3. Complicaiile septico - purulente postoperatorii determin prelungirea duratei de spitalizare a bolnavilor cu 7,45 zile.

4. Ca factori de risc n ISPN de profil traumatologic pot fi considerai: vrsta i genul pacienilor, patologia de baz, durata aflrii bolnavilor n secia de reanimare i terapie

intensiv, durata i numrul interveniilor chirurgicale, frecvena pansamentelor.

5. Numai 5,50% din pacieni cu ISPN sunt supui investigaiilor bacteriologice, pe cnd antibiotice cu scop de tratament au primit toi pacienii.

6. Rezultatele studiului demonstreaz necesitatea elaborrii i implementrii unui program de supraveghere i control n infeciile nosocomiale adecvat staionarelor de profil

traumatologic.

Bibliografie selectiv

1. Prisacari V. Problema infeciilor nosocomiale. Curierul medical, nr.3, 2005, p.47-52. 2. Prisacari V., Buraciov S., Plop T. Reactivitatea nespecific factor de risc n infeciile

nosocomiale postoperatorii. Supravegherea epidemiologic n maladiile actuale pentru

Republica Moldova. Chiinu, 2000, p. 29-32.

3. Paraschiv A. Studiu asupra epidemiologiei infeciilor septico-purulente nosocomiale postchirurgicale n staionarele de chirurgie abdominal i traume multiple. Anale tiinifice ale USMF Nicolae Testemianu , Chiinu, 2009, Vol. 2, p.25-32.

4. Prisacari V. Conceptul cu privire la supravegherea i controlul infeciilor nosocomiale n cadrul instituiilor medico-sanitare din Republica Moldova. Ghid de supraveghere i control n infeciile nosocomiale. Chiinu, 2009, p. 9-16.

30

5. Romaniuc A., Scripcaru M., Nistor A. et al. Surveillance of Nosocomial infections Quality indicators of Health Care. National Conference. European Experiences in

Surveillance and Control of Nosocomial infections. Braov, 2011, p. 58 59

6. Kamp Hapmans T., Blok H., Troelstrat et al. Surveillance for hospital acquerd infections of surgical wards in Dutch university hospital. Infect Control Epidemiol. 24

(8), 2003, p. 584-590.

7. .., .., .., .., .. ,

. , 2011, N 5,

c.122-125.

8. ..- . . .

. . . , 2009, 50c.

9. . ., . ., . . . . ., 2002, c. 43-50.

10. . ., . ., . . . : . ., 2002, c. 97-98.

11. .. ./.., .., .., ..//

5- .-.. ., 2007. . 26.

CARACTERISTICA EPIDEMIOLOGIC A INFECIILOR NOSOCOMIALE

SEPTICO PURULENTE N STAIONARELE TRAUMATOLOGICE CU PROFIL

TRAUMATISME I ORTOPEDIE PENTRU COPII I ADULI Tamara Bot, Iana Baranechi, Veronica Sava, Viorel Prisacari

Laboratorul Infecii intraspitaliceti USMF Nicolae Testemianu

Summary

The characteristic epidemiological of nosocomial septic purulent infections

in department "Trauma and Orthopaedics for children and adults

The study concerning nosocomial septic-purulent infections with traumatology profile,

analysis of 416 records of patients admitted to the observation ward, Trauma and Orthopedics

for children and adults in 2010. It was found that the actual incidence of nosocomial infections

is 188,73-1000 operated patients. The structure ISPN predominant infected wounds 34,25%,

urinary infection - pneumonia 30,14% and 24,65%. Were determined risk factors that

contribute to the development of septic-purulent nosocomial infections (treatment mode, basic

pathology, mode of admission, type and duration of surgery, duration of stay of patients in

hospital).

Rezumat

Studiul privete infeciile septico-purulente nosocomiale de profil traumatologic, stabilite activ n urma analizei a 416 fie de observaie ale pacienilor internai n secia ,,Traumatisme i

Ortopedie pentru copii i aduli n anul 2010. S-a constatat c incidena real prin infeciile

nosocomiale constituie - 188,73 la 1000 de pacieni operai. n structura ISPN predomin: plgile infectate - 34,25%, infecia urinar - 30,14% i pneumonii - 24,65%.Au fost determinaifactorii

de risc ce contribuie la dezvoltarea infeciilor septico-purulente nosocomiale (modul de

tratament, patologia de baz, modul de internare, tipul i durata interveniei chirurgicale, durata

aflrii pacienilor n staionar).

http://www.fesmu.ru/elib/Article.aspx?id=246444http://www.fesmu.ru/elib/Article.aspx?id=246444http://www.google.md/url?sa=t&rct=j&q=%D0%9F%D0%A0%D0%98+%D0%9E%D0%9A%D0%90%D0%97%D0%90%D0%9D%D0%98%D0%95%D0%9C+%D0%9C%D0%95%D0%94%D0%98%D0%A6%D0%98%D0%9D%D0%A1%D0%9A%D0%9E%D0%99&source=web&cd=5&cad=rja&ved=0CEcQFjAE&url=http%3A%2F%2Fwww.med-legal.ru%2Fmedical-law%2Fsubjects-of-law&ei=w7FSUcvkM-Ky7Aabg4HABQ&usg=AFQjCNEhAK7CtqNnHhQg8IvMCr9JvA1qVQ&bvm=bv.44342787,d.ZWUhttp://www.google.md/url?sa=t&rct=j&q=%D0%9F%D0%A0%D0%98+%D0%9E%D0%9A%D0%90%D0%97%D0%90%D0%9D%D0%98%D0%95%D0%9C+%D0%9C%D0%95%D0%94%D0%98%D0%A6%D0%98%D0%9D%D0%A1%D0%9A%D0%9E%D0%99&source=web&cd=5&cad=rja&ved=0CEcQFjAE&url=http%3A%2F%2Fwww.med-legal.ru%2Fmedical-law%2Fsubjects-of-law&ei=w7FSUcvkM-Ky7Aabg4HABQ&usg=AFQjCNEhAK7CtqNnHhQg8IvMCr9JvA1qVQ&bvm=bv.44342787,d.ZWU

31

Actualitatea

Infeciile nosocomiale rmn n continuare o problem prioritar de sntate public, att

la nivel global ct i pentru Republica Moldova, cu impact considerabil medico-sanitar, social i

economic[2]. Ele duc la creterea brusc a valorii tratamentului i se nscriu printre primele

cauze de deces la bolnavii internai [2, 3].

Dificultile n nregistrare i evaluare duc la necontientizarea problemei infeciilor

nosocomiale i la subestimarea ei,acestea avnd ca urmare investiii modeste,inclusiv financiare,n prevenirea i combaterea infeciilorseptico-purulente [3, 4, 6, 7].

n Republica Moldova infeciile nosocomiale rmn de a fi o problem pentru toate

serviciile de sntate public [2]. n structura infeciilor nosocomiale predomin infeciile

septico-purulente (ISP) care constituie 98,2% din patologia dat [1].

Morbiditatea crescut i consecinele grave, inclusiv letalitatea, impun implementarea unui

sistem adecvat de supraveghere epidemiologic n IN, adaptat la condiiile profilului instituiei sanitare[3, 5, 8].

Obiective

Studierea morbiditii reale, particularitilor epidemiologice i factorilor de risc n

dezvoltarea infeciilor septico-purulente nosocomiale i utilizarea raional a antibioticelor.

Material i metode

n scopulevalurii particularitilor epidemiologice n infecii septico-purulente

nosocomiale, a fost selectat secia ,,Traumatisme i Ortopedie pentru copii i aduli SCR Traumatologie i Ortopedie.

Au fost studiate fiele de observaie a bolnavilor internai pe parcursul anului 2010, n total

416 pacieni.Rezultatele studiului au fost trecute n fia de anchet epidemiologic standard,

elaborat n cadrul catedrei Epidemiologie a USMF Nicolae Testemianu. Pentru prelucrarea

informaiei obinute a fost utilizat metoda epidemiologic de analiz descriptiv.

Rezultate i discuii

Analiza incidenei ISPN n funcie de metoda de tratament, chirurgical sau conservativ a constatat, cdin 416 pacieni tratai n secia ,,Traumatisme i Ortopedie pentru copii i aduli

61 (14,66%) au primit tratament conservativ i 355 pacieni (85,33%) tratament chirurgical. n

rezultatul diagnosticrii active au fost determinate 73 cazuri de complicaii septico-purulente

nosocomiale, indicele incidenei fiind la cei tratai conservativ - 98,36, iar la cei tratai chirurgical- 188,73 (fig.1).

Fig.1 Incidena prin ISPN n funcie de modul de tratament ()

32

Infeciile septico-purulente mai frecvent s-au manifestat prin supurarea plgii

postoperatorii (34,25%), infecie urinar (30,14%) i pneumonii (24,65%). Din alte forme

nosologice au fost determinate: infecia respiratorie viral acut- 4,11%, escarii supurate -

2,74%, hematom profund - 2,74% i flictene supurate - 1,37% (fig.2).

1- Supurarea plgii; 2 - Infecie urinar; 3- Pneumonii; 4- Infecie respiratorie viral acut; 5-Escarii

supurate; 6- Hematom profund; 7- Flictene supurate

Fig. 2 Structura formelor nosologice prin ISPN la pacienii din secia

,,Traumatisme i Ortopedie pentru copii i aduli (%)

n rezultatul distribuiei pacienilor cu ISPN n funcie de modul de internare s-a stabilit, c 86,30% au fost internai n mod planificat, iar cota parte a celor internai n mod urgent constituie - 13,70%. Totodat, n rezultatul calculrii indicelui intensiv a dezvoltrii ISPN s-a

constatat, c printre pacienii internai de urgen el constituie - 256,41 la 1000 pacieni, iar

printre pacienii internai planificat 167,10, adic de 1,5 ori mai mic (fig.3).

Fig.3Distribuia pacienilor i incidena prin ISPN dup modul de internare

n structura pacienilor predomin brbaii, care constituie - 53,13%, n comparaie cu

femeile - 46,87%. ns,riscul de mbolnvire prin ISPN sa dovedit a fi mai nalt la femei

184,61 cazuri la 1000 pacieni n comparaie cu brbaii 167,42(fig.4).

33

Fig.4Distribuia pacienilor i incidena prin ISPN n funcie de genul pacienilor

n secia ,,Traumatisme i Ortopedie pentru copii i aduli pacienii din mediul rural constituie - 72,60%, iar cei din mediul urban 27,40%. n rezultatul calculrii indicelui intensiv

de dezvoltare a ISPN n funcie de mediul de trai s-a constatat, c printre pacienii din mediul rural el constituie - 177,85 la 1000 pacieni internai, iar printre pacienii din mediul de trai urban

169,49 la 1000 pacieni internai (fig.5).

Fig.5 Distribuia pacienilor i incidena prin ISPN n funcie de mediul de trai

Analiza incidenei prin ISPN n funcie de durata interveniei chirurgicale a demonstrat c

cu ct este mai mare durata interveniei chirurgicale cu att crete i riscul mbolnvirii prin ISPN. S-a constatat, c indicele intensiv la 1000 de intervenii chirurgicale constituie 378,38 -

la pacienii supui interveniilor chirurgicale timp de 2 - 3 ore, 247,36 - la pacienii cu durata interveniilor chirurgicale de 1 -2 ore, 46,87 la pacienii cu durata interveniei chirurgicale pn la o or (fig.6).

Studiind ponderea apariiei complicaiilor din ziua internrii s-a constatat c riscul apariiei

ISPN crete odat cu durata aflrii pacienilor n staionar. Mai frecvent complicaiile septico-purulente s-au dezvoltat la pacienii ce sau aflat n spital mai mult de 10 zile - 47,95% (fig.7). Din studiul dat reiese, c n cazul cnd pacienii sunt supui unei singure intervenii chirurgicale

riscul de dezvoltare a ISPN este de - 183,13 cazuri la 1000 operai, iar n cazul cnd pacienii

sunt supui la 2 intervenii chirurgicale incidena prin ISPN crete pn la - 400,0 cazurila 1000

pacieni operai (fig. 8).

34

Fig.6 Incidena prin ISPN n raport cu durata interveniilor chirurgicale()

Fig.7Ponderea complicaiilor septico-purulente n raport cu ziua

apariiei complicaiei dup internare (%)

Fig.8 Incidena n funcie de numrul interveniilor chirurgicale ()

35

Tabel 1

Incidena prin ISPN n funcie de tipul operaiei

Nr.

d/o

Denumirea operaiei

Total

pacieni

operai

Din ei au fcut ISPN

abs. %

1. Artroplastie 69 27 39,13 391,30

2. Artrodez 8 2 25,0 250,0

3. Osteosinteza 128 26 20,31 203,13

4. Osteotomie 7 1 14,28 142,85

5. Reducerea deschis a fracturii 20 3 15,0 150,0

6. Artrotomie 13 4 30,77 307,7

7. Excizia chistului 17 1 5,89 58,82

8. Extragerea metalo-construciei 64 1 1,56 15,62

9. Diverse 29 2 6,9 68,96

Total 355 37 18,87 188,73

La pacienii operai riscul de a face ISPN depinde i de tipul operaiei. Incidena infeciilor

septico-purulente s-a dovedit a fi mai nalt dup operaiile de artroplastie - 391,3 cazuri la 1000 operai. Incidena prin ISPN postchirurgicale n alte tipuri de operaii este prezentat n (tabel 1).

Fig.9 Frecvena complicaiilor septico-purulente a pacienilor operai n dependena de

timpul efecturii interveniei chirurgicale ()

n secia ,,Traumatisme i Ortopedie pentru copii i aduli s-a constatat, c indicele de

infectare crete dup operaiile efectuate ntre orele 12-18 i constituie- 205,74 cazuri la 1000

bolnavi operai, pe cnd la pacienii operai ntre orele 8-12 el constituie - 164,4 cazuri (fig. 9).

358,21

100

357,14

636,36

0

100

200

300

400

500

600

700

1 zi 2 zile 3 zile >4 zile

Fig.10 Incidena prin ISPN n funcie de durata aflrii n sala de reanimare()

36

Incidena prin ISPN n mare msur este n funcie direct de timpul aflrii n secia de

reanimare i terapie intensiv. Astfel, cel mai frecventISPN s-a dezvoltat la pacienii cu o durat de aflare n sala de reanimare mai mult de 4 zile,indicele intensiv constituind - 636,36 cazuri la

1000 pacieni. Indicele nalt prin ISPN la pacienii care s-au aflat n secia de reanimare pn la

1 zi (358,21) este condiionat mai degrab de contaminarea pacientului n timpul operaiei

sau ngrijirii n secie (fig.10). Tabel 2

Utilizarea antibioticelor n tratamentul pacienilor cu ISPN

Nr. pacieni

Indici Numr antibiotice Total

0 1 2 3 4 5

abs. 8 28 19 11 6 1 73

% 10,96 38,36 26,03 15,07 8,22 1,37 100

Nr.antibiotice

(suma)

abs. 0 28 38 33 24 5

128

S-a constatat, c n tratamentul pacienilor sunt utilizate un numr mare de antibiotice,

nefiind investigai bacteriologic. Aadar, 28 de pacieni ce constituie - 38,36%, au primit un singur antibiotic, 19pacieni (26,03%) - au primit cte 2 tipuri de antibiotice, 11 pacieni

(15,07%) - au primit cte 3 antibiotice, 6 pacieni (8,22%) -cte 4 antibiotice, 1 pacient - 5

antibiotice, i numai 8 pacieni (10,96%)n-au primit antibiotice (tabel 2).S-a constatat, totodat, c durata aflrii pacienilor fr complicaii septico-purulente nosocomiale n staionar constituie

n medie - 14,62 zile, pe cnd pacienii cu ISPN 21,21 zile, adic cu 6,59 zile pat mai mult n

comparaie cu cei fr complicaii septico-purulente postoperatorii.

Concluzii

1. Incidena real prin infecii septico-purulente nosocomiale la pacienii internai n secia

,,Traumatisme i Ortopedie pentru copii i aduli, constituie - 188,73 cazuri la 1000 bolnavi operai, i 98,36 cazuri la 1000 pacieni tratai conservativ.

2. n structura ISPN predomin: supurarea plgii postoperatorii (34,25%), infecia urinar

(30,14%) i pneumonii (24,65%). 3. Complicaiile septico - purulente postoperatorii determin prelungirea duratei de

spitalizare a bolnavilor cu 6,59 zile.

4. Ca factori de risc n ISPN de profil traumatologic pot fi considerai:modul de tratament, patologia de baz, modul de internare, tipul i durata interveniei chirurgicale, durata

aflrii pacienilor n staionar. 5. Particularitile epidemiologice i etiologice depistate pot fi luate n consideraie n

elaborarea unui sistem adecvat de supraveghere i control mai eficient n infeciile

nosocomiale.

Bibliografie selectiv

1. Ordinul Ministerului Sntii nr. 208 din 21.03.2011 Cu privire la organizarea i desfurarea Zilei Mondiale a Sntii 7 aprilie 2011.

2. Prisacari V. Conceptul cu privire la supravegherea i controlul infeciilor nosocomiale n cadrul instituiilor medico-sanitare din Republica Moldova. Ghid de supraveghere i control

n infeciile nosocomiale. Chiinu, 2009, p. 9-16.

3. Prisacari V. Problema infeciilor nosocomiale. Curierul medical, nr.3 (285), 2005, p.47-52 4. Paraschiv A. Studiu asupra epidemiologiei infeciilor septico-purulente nosocomiale

postchirurgicale n staionarele de chirurgie abdominal i traume multiple. Anale tiinifice

ale USMF Nicolae Testemianu , Chiinu, 2009, Vol. 2, p. 25-32.

5. Prisacari V. Particularitile epidemiologice privitor la infeciile nosocomiale septico-

37

purulente n funcie de profilul staionarului. Sntate Public, economie i management n medicin, Chiinu 2012, 2(41) p. 59.

6. Romaniuc A., Scripcaru M., Nistor A. et al. Surveillance of Nosocomial infections Quality indicators of Health Care. National Conference. European Experiences in Surveillance and

Control of Nosocomial infections. Braov, 2011, p. 58 59.

7. .., .., .., .., .. , .

, 2011, N 5, c.122-125.

8. ..- . . . . . .

, 2009, 50c.

PARTICULARITI N STRUCTURA AGENILOR CAUZALI AI INFECIILOR

SEPTICO-PURULENTE DE PROFIL TRAUMATOLOGIC N FUNCIE DE CATEGORIA DE VRST A PACIENILOR

Diana Sptaru

Catedra Epidemiologie, USMF Nicolae Testemianu

Summary

Particularities in the structure of the causative agent of septic-purulent

infections of traumatology profile according to age of patients The study is addressed the structural features of the causative agent of septico-purulent

infections in patients from the hospital of traumatology. Included 1269 patients that were found

2013 strains of microorganisms. Is confirmed polyetiologic phenomenon. Microorganisms structure detected varies depending on the age group of patients, it was found that younger age

groups are predominant gram-positive strains, and the advanced age groups the gram-negative

bacteria and fungus. It was also demonstrated that associations of microorganisms prevalent in

the older people, while younger patients aged monocultures prevail.

Rezumat

Studiul este adresat particularitilor structurii agenilor cauzali a infeciilor septico-purulente de la pacienii din staionarele de profil ortopedo-traumatologic. Cuprinde 1269

pacieni de la care au fost decelate 2013 tulpini de microorganisme. Este confirmat fenomenul

polietiologic. Structura microorganismelor decelate variaz n funcie de categoria de vrst a pacienilor, s-a constatat c n grupele de vrst tnr predomin tulpinile grampozitive, iar n

grupele de vrst naintat - cele gramnegative i fungii. Deasemenea a fost demonstrat c

asociaiile de microorganisme predomin la persoanele de vrst naintat, n timp ce la pacienii de vrst tnr predomin monoculturile.

Actualitatea

Structura etiologic n infeciile nosocomiale n mare msur depinde de profilul

instituiei medico-sanitare publice dar i de vrsta pacienilor [1,3]. S-a desemnat deasemenea creterea frecvenei asocierii a doi i mai muli ageni cauzali n

dezvoltarea infeciilor septico-purulente nosocomiale (ISPN) [2,5]. Scopul studiului este de a

determina structura etiologic a ISPN n funcie de vrsta pacienilor.

Materiale i metode n scopul determinrii structurii etiologice a infeciilor septico-purulente n funcie de

vrsta pacienilor au fost analizate rezultatele investigaiilor microbiologice obinute n

38

laboratorul bacteriologic din Spitalul Clinic de Traumatologie i Ortopedie pe parcursul anilor

2009-2010. n total au fost studiate 2013 tulpini de microoorganisme izolate de la 1269 de

pacieni.

Rezultate

n rezultatul studiului investigaiilor bacteriologice efectuate la pacienii ortopedo-

traumatologici, s-a constatat c cele 2013 tulpini de microorganisme decelate aparin la 18 specii de microorganisme, n majoritate condiionat patogene [4].

Tot n acest studiu s-a constatat caracterul polietiologic al focarelor patologice cu infecii septico-purulente (ISP). Natura monoetiologic a focarelor cu ISP a fost constatat la 725

pacieni, ce constitue 56,64% din persoanele investigate sau 36,01% din tulpinile decelate. Deci, din totalul de tulpini decelate 63,99% sau dovedit a fi n diverse asociaii, inclusiv 38,74% -

asociaii din dou specii de microorganisme, 22,80% - asociaii din trei specii, 2,2% - asociaii

din patru specii i 0,25% - asociaii din cinci specii [4].

n rezultatul analizei structurii microorganismelor decelate de la pacienii cu ISP n

funcie de vrsta pacienilor s-a constatat c n grupele de vrst tnr predomin

microorganismele grampozitive, cota parte a crora diminueaz odat cu vrsta, de la 74,68% la

persoanele de vrst pn la 20 de ani, pn la 55,17% la persoanele cu vrsta de la 70 ani n sus.

i invers, n grupele de vrst naintat, predomin microorganismele gramnegetive i fungii,

ponderea crora crete de la 25,3% i 0,0%, respectiv, la pacienii cu vrst pn la 20 de ani,

pn la 42,67% i 2,15% respectiv, la pacienii cu vrsta peste 70 ani (tab.1, fig.1).

Tabelul 1

Structura microorganismelor decelate de la pacienii cu ISP n staionarele

de profil traumatologic, n funcie de categoria de vrst

Specia Indicii Categoria de vrsta (ani)

>20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70

Grampoziti

ve

abs 59 156 205 207 315 202 128

% 74,68 67,82 65,70 64,68 62,25 60,29 55,17

Gramnega-

tive

abs 20 74 104 117 185 127 99

% 25,3 32,17 33,33 36,67 36,56 37,91 42,67

Fungi abs - - 3 5 6 6 5

% - - 0,96 1,56 1,18 1,79 2,15

Total abs 79 230 312 320 506 335 231

% 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Din microorganismele grampozitive, la pacienii cu vrst tnr predomin evident S.

aureus i S. epidermidis ponderea crora n dezvoltarea focarelor de ISP diminueaz odat cu

naintarea n vrst a pacientului, de la 49,36% i 15,8% respectiv, la pacienii cu vrsta pn la

20 de ani, pn la 34,75% i 6,46% respectiv, la pacienii cu vrsta de 70 ani i mai mare. Excepie face E. faecalis, ponderea cruia crete de la 10,12% n contingentul de vrst pn la

20 ani, pn la 14,65% la contingentul de vrst nintat (fig.2).

Din rndul microorganismelor gramnegative se observ o cretere a ponderii ca ageni

cauzali, odat cu naintarea pacienilor n vrst, a P. vulgaris de la 0,0%, la persoanele cu

vrsta pn la 20 ani, pn la 6,46% - la vrstnici, ct i a C. freundi i C. diversus, de la 0,0% la

tineri, pn la 3,0% i 7,75% - la vrstnici. i invers, o diminuare neesenial a ponderii E. coli

n patologia ISP odat cu creterea n vrst a pacienilor de la 7,59% la cei de pn la 20 de ani,

pn la 2,58% - la vrstnici. K. pneumoniae i P. aeruginosa au fost izolate din focarele de ISP

cu o regularitate aproximativ uniform n toate grupele de vrst (fig.3).

39

Fig.1 Ponderea microorganismelor grampozitive, gramnegative i a fungilor, ca ageni

cauzali n ISP de profil ortopedo-traumatologic n funcie de categoria de vrst (%).

Fig.2 Ponderea microorganismelor predominante din grupul grampozitive n raport cu vrsta

pacienilor (%)

40

Fig.3 Ponderea microorganismelor preponderente din grupul gramnegative n dezvoltarea

ISP, n raport cu vrsta pacienilor (%)

Totodat, s-a constatat faptul c n funcie de categoria de vrst variaz i numrul

tulpinilor de microorganisme izolate din focarele patologice (tab.2, fig.4). Astfel, la pacienii

cu vrst tnr din focarele patologice au fost decelate preponderent monoculturi de

microorganisme, pe cnd la vrstnici - asociaii din 2-5 tulpini de microorganisme.

Tabelul 2

Frecvena numrului de tulpini decelate din focarele patologice n funcie de categoria de

vrst a pacienilor

Numr

tulpini

Indicii Categoria de vrst (ani)

>20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70

1 tulpin abs 48 108 114 110 150 103 66

716,40 620,68 609,62 582,01 474,68 610,32 485,07

% 78,68 66,67 57,86 55,0 49,18 51,50 49,25

2 tulpini abs 8 40 54 67 112 70 39

238,80 459,77 346,15 708,99 708,86 657,27 582,08

% 13,12 24,69 27,42 33,5 36,72 35,0 29,10

3 tulpini abs 5 14 27 21 40 24 27

223,88 241,37 433,15 333,33 379,74 267,60 604,47

% 8,20 8,64 13,70 10,5 13,12 12,0 20,15

4-5 tulpini abs - - 2 2 3 3 2

- - 21,39 63,49 37,97 37,55 59,70

% - - 1,02 1,0 0,98 1,5 1,50

Total abs 61 162 197 200 305 200 134

1179,1 1321,8 1668,4 1693,1 11601,2 1572,7 1723,8

% 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

41

Fig.4 Frecvena numrului de tulpini izolate din focarele patologice

n funcie de categoria de vrst (%) Concluzii

1. Aproximativ la o jumtate din pacienii cu ISP (43,35%) infecia este provocat de asociaii de microorganisme, ceea ce agraveaz decursul bolii i ngreuneaz tratamentul.

2. Asociaiile de germeni, ct i microorganismele gramnegative n focarele patologice

predomin la pacieni de vrst naintat.

Bibliografie

1. Godard I., Vedrinne C., Motin I. La frequence des infections en reanimation polyvalente: une enquete dincidence. Agrissologie, 1990, vol. 31 (8 Spec. N), p. 529-531.

2. Ivan A., Azoicai D. Boli determinate de asocieri microbiene. Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile. Iai, 2002, p. 738-754.

3. Prisacari V. Problema infeciilor nosocomiale. Curierul medical, 2005, Nr 3, p.47-52.

4. Prisacari V., Sptaru D. Structura agenilor cauzali n infeciile septico-purulente de profil traumatologic. Anale tiinifice ale USMF Nicolae Testemianu, Vol.2, Chiinu, 2012, p.19-25.

5. .. - . . . .,

, 2004.

REZISTENA LA ANTIBIOTICE A TULPINILOR DE ENTEROBACTERIACEAE

RESPONSABILE DE INFECII ALE TRACTULUI URINAR 1Greta Balan,

2Corneliu

Rotaru,

1Cristina

Caragia-Lupaco,

1Alina Crivenco

1Catedra Microbiologie, Virusologie i Imunologie, USMF Nicolae Testemianu,

2Secia Urologie, SCAMU mun. Chiinu

Summary

Antibiotic resistance of Enterobacteriaceae strains

responsible for urinary tract infections

The aim of this retrospective study has consisted in analysing the resistance to antibiotics

of the germs from the Enterobacteriaceae family involved in urinary infections. The ethiological

spectrum of urinary tract infections was dominated by Escherichia coli species (62,69%),

followed, with lower percenteges, by Proteus spp., Klebsiella spp. and Enterobacter spp. All the

42

isolated Enterobacteriaceae strains have presented different levels of resistance to antibiotics.

The sensitivity to imipenem and meropenem was higher in all the analyzed strains.

Rezumat

Scopul acestui studiu retrospectiv a constat n analiza rezistenei la antibiotice a

germenilor din familia Enterobacteriaceae implicai n infecii urinare. Spectrul etiologic al

infeciilor tractului urinar a fost dominat de Escherichia coli (62,69%), urmat, cu un procent mai

mic, de Proteus spp., Klebsiella spp. i Enterobacter spp. Toate tulpinile izolate de enterobacterii

au prezentat niveluri diferit de rezisten la antibiotice. O sensibilitate marcat a fost nregistrat

fa de imipenem i meropenem la toate tulpinile analizate.

Actualitatea

Rezistena microbian la antibiotice constituie o problem complex la nivel mondial,

trans-frontalier i inter-generaii, care necesit intervenii n timp util avnd n vedere impactul

potenial enorm asupra sntii umane. Unele organizaii naionale i internaionale au

dezvoltat strategii care indic pruden n utilizarea antibioticelor la om i animal, ct i

importana msurilor de igien n ngrijirea sntii [1].

Infecia tractusului urinar (ITU) se atribuie ctre maladiile infecioase bacteriene cel mai

des nregistrate n practica medical. ITU mai mult de 95 % cazuri sunt provocate de un singur

microorganism, cel mai des din familia Enterobacteriaceae. Enterobacteriaceae reprezentnd

flora indigen a tractului gastrointestinal produc majoritatea ITU. Escherichia coli reprezint

cauza pentru 50-80% dintre cazurile de ITU, iar Klebsiella pneumoniae este agentul etiologic

pentru 8-13% dintre cazuri [2,7].

Infecia este o entitate aparte n lumea medical: este singurul domeniu n care

interacioneaz dou fiine vii dotate cu autonomie i via proprie: gazda (omul care ne

preocup) i agentul patogen. i unul i altul pot s evolueze, s se apere mpotriva agresiunii, s

capete informaii de la vecini i deci s se adapteze mediului. Evoluia bacteriilor spre rezisten

la antibiotice nu este dect rezultatul acestei adaptri bacteriene [5].

n practica medical antibioticele sunt printre cele mai prescrise preparate farmaceutice.

n ultimii ani, multe microorganisme au devenit multirezistente, fie prin achiziionarea unor

lactamaze, fie prin prezena concomitent a altor mecanisme de rezisten. Aceste bacterii sunt

responsabile n mare parte de infeciile nosocomiale, care afecteaz pacienii din sediile de

chirurgie, cardiologie, terapie intensiv [5].

Tratamentul ITU const n administrarea preparatelor antibacteriene. Avantajele utilizrii

unei terapii eficiente snt evidente, dar apare i problema utilizrii adecvate a agenilor

antimicrobieni. Un studiu privind utilizarea antibioticelor demonstreaz c mai mult de 50% din

prescripii snt inadecvate. Aceasta demonstreaz c antibioticele snt administrate n situaii

cnd snt ineficiente, cum ar fi infeciile virale, sau cnd agentul selectat, doza, calea de

administrare sau durata utilizrii sunt necorespunztoare. [8].

Utilizarea clinic a agenilor antimicrobieni trebuie s se bazeze pe principii care s

asigure eficiena i sigurana n administrare [5].

Datele despre rezistena agenilor la antibiotice sunt importante n primul rnd pentru

alegerea terapiei empirice adecvate. Se consider, dac nivelul de rezisten a tulpinelor

microbiene la antibiotic constituie mai mult de 10-20%, este un reper pentru restricia folosirii

acestui preparat ca preparat de selecie [4,9].

Cercetrile epidemiologice privind rezistena agenilor ITU permanent se efectueaz n

multe ri a lumii i sunt sinestttoare sau constituie o parte a unor proiecte mari, deseori

aceste cercetri sunt internaionale. [3,6].

Obiective

Ne propunem s stabilim spectrul etiologic microbian n ITU i s analizm rezistena la

antibiotice a tulpinelor izolate de la pacienii cu infecii urinare.

43

Material i metode

Au fost examinate rezultatele investigaiilor de laborator a urinei pe 4 ani (2009-2012)

1876 probe recoltate de la pacienii internai n seciile Spitalului Clinic Republican.

Material de examinat a constituit urina matinal (proba curat prins n zbor din jetul

mijlociu). Examinarea urinei sa efectuat prin metoda cantitativ (Isenberg, 1992), care a fost

standardizat n toate laboratoarele. Testarea sensibilitii la antibiotice s-a realizat prin tehnica

Kirby-Bauer conform standardului NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory

Standards). Interpretarea rezultatelor a fost efectuat conform criteriilor recomandate de NCCLS.

Pentru controlul de calitate a determinrii sensibilitii s-a utilizat tulpina E.coli ATCC 25922.

Tulpinele izolate au fost testate la urmtoarele chimioterapice: ampicilin, gentamicin,

ciprofloxacin, cefotaxim, cefazolin, cefoperazon, cefuroxim, ceftazidim, ceftriaxon,

meropenem, imipenem, amikacin, netilmicin, furadonin, doxiciclin, polimexin,

levomicitin, canamicin i tobramicin.

Rezultate i discuii

Am analizat iniial ponderea genurilor de Enterobacteriaceae implicate n producerea

infeciilor urinare depistate la pacienii investigai, aa cum rezult din figura 1.

Figura 1. Spectrul etiologic al infeciilor tractului urinar

Se poate constata c spectrul infeciilor urinare a fost dominat de Escherichia coli (62,69

%), specie care reprezint principalul agent etiologic i n condiiile studiului realizat. Cu

frecvene mai reduse au fost izolate i alte genuri din familia Enterobacteriaceae. De remarcat

este ponderea relativ ridicat a tulpinilor de Proteus spp. (18,07 %), Klebsiella spp. (15,21 %) i

Enterobacter spp. (4,03 %) ce indic tendina de lrgire a spectrului etiologic al infeciilor de

tract urinar la pacieni spitalizai.

De asemenea, am analizat sensibilitatea la principalele substane antibacteriene folosite n

terapie a tulpinilor de Enterobacteriaceae isolate din urina pacienilor pe parcursul studiului. La

testarea in vitro a comportamentului lor fa de antibiotice, au putut fi nregistrate grade diferite

de rezisten, ceea ce subliniaz importana efecturii antibiogramei pentru eficiena terapiei

acestor infecii.

Tabelul 2 ilustreaz comportamentul fa de antibioticele testate al tulpinilor de

Escherichia coli, Proteus spp. i Klebsiella spp. izolate din probele de urin.

Analiznd datele rezistenei E.coli la diverse antibiotice, se evideniaz o frecven nalt

n cazul cefuroximei (75,0%), netilmicinei (60,0%) i ampicilinei (52,3%). Dup datele cptate,

putem evidenia preparatele, nivelul rezistenei creia depete 50%.

Tulpinele de Proteus spp. determin rezisten fenotipic slbatic la urmtoarele grupe

de antibiotice: aminopeniciline (ex. ampicilna 90,6%); aminoglicozide (ex. gentamicina 64,0%;

canamicina 97,4%; tobramicina 90,8%); tetracicline (ex. doxiciclina 95,4%); cefalosporine (ex.

cefazolina 73,8%; cefoperazona 90,5%); fluorchinolone (ex. furadonina 88,2%). Prezint o

sensibilitate natural fenotipic numai la preparatele din grupul carbapenemelor (ex. imipenemul

80,5% i meropenemul 88,0%).

44

Tabelul 2

Profilurile de rezisten (%) ale speciilor de Enterobacteriacaee izolate de la pacienii cu

ITU

Preparatul

antibacterian

E.coli Proteus spp. Klebsiella spp.

R S I R S I R S I

Doxicilin 42,6 48,6 8,8 95,4 4,0 0,6 61,1 27,8 11,1

Cefazolin 36,7 57,5 5,8 73,8 18,2 8,0 61,1 37,7 6,2

Ciprofloxacin 18,8 80,6 0,6 59,3 40,0 0,7 29,6 67,0 3,4

Gentamicin 17,0 82,7 0,3 64,0 36,0 - 44,4 55,6 -

Cefotaxim 14,1 85,3 0,6 42,9 53,1 4,0 38,1 59,8 2,1

Furadonin 11,6 83,8 4,6 88,2 6,9 4,9 51,7 37,1 11,2

Ceftazidim 31,5 64,8 3,7 31,8 63,5 4,7 56,8 35,1 8,1

Cefuroxim 75,0 25,0 - 86,4 13,6 - 84,6 15,4 -

Cefoperazon 61,0 29,3 9,7 90,5 4,75 4,75 72,7 25,0 2,3

Ceftriaxon 78,6 21,4 - 70,2 26,9 2,9 56,8 43,2 -

Netilmicin 60,0 30,0 10,0 95,5 3,0 1,5 71,9 18,8 9,3

Amicacin 33,4 47,6 19,0 29,8 57,4 12,8 5,4 94,6 -

Imipenem - 94,1 5,9 13,9 80,5 5,6 24,9 90,2 4,9

Meropenem - 100 - 3,0 88,0 9,0 - 93,3 6,7

Polimexin - 94,4 5,6 85,0 13,7 1,3 - 100 -

Levomicitin 23,4 75,5 1,1 55,5 33,3 11,2 54,5 45,5 -

Ampicilin 52,3 42,8 4,9 90,6 8,0 1,4 83,6 10,0 6,4

Rezistena tulpinelor de Klebsiella spp. la ampicilin i cefuroxim, constituie 83,6% i

respectiv 84,6%. A fost remarcat o rezisten nalt la cefoperazon - 72,7%; netilmicin

71,9%; doxiciclin i cefazolin 61,1%; ceftriaxon i ceftazidin 56,8%; levomicetin

54,5%; furadonin 51,7%. Totodat nu a fost constatat nici o tulpin de Klebsiella spp.

rezistent la meropenen i polimixin.

Rezultatele obinute relev faptul c rezistena la antibiotice a germenilor implicai

etiologic n infeciile tractului urinar constituie o problem actual, care trebuie s rmn mereu

n atenia medicilor de diverse specialiti.

Rezistena acestor germeni la betalactamine, cefalosporine sugereaz c terapia empiric

poate fi adesea nsoit de eec. De asemenea, instalarea rezistenei la fluorochinolone,

considerate adeseori ca ageni de elecie n terapia infeciilor urinare, reprezint un fenomen

ngrijortor. Cu variaii n raport cu genul bacterian, a putut fi observat i rezistena la

aminoglicozidele testate, mai ales la gentamicin. n schimb, carbapenemele i menin calitatea

de antibiotice de rezerv i n condiiile lotului de Enterobacteriaceae studiat, valoarea acestora

fiind deosebit n special n infeciile de tract urinar determinate de tulpini productoare de

BLSE (Beta Lactamase cu Spectru Extins), situaii n care obiunile terapeutice snt limitate.

Concluzii

1. n condiiile studiului efectuat, spectrul etiologic al infeciilor urinare a fost dominat de specia Escherichia coli (62,69%), urmat, cu frecvene mai reduse, de Proteus spp.,

Klebsiella spp i Enterobacter spp.

2. Toate tulpinile de Enterobacteriaceae isolate au prezentat nivele diferite de rezisten la antibioticele testate.

3. Sensibilitatea la imipenem i meropenem a fost ridicat la toate genurile bacteriene analizate ceea ce indic aceaste carbapeneme ca antibiotice de rezerv.

4. Rezultatele obinute susin importana monitorizrii rezistenei la antibiotice i a dotrii laboratoarelor de bacteriologie cu mijloace moderne care permit diagnosticul etiologic i

instituirea precoce a unei terapii intite a acestor infecii.

45

Bibliografie

1. Antimicrobial resistance surveillance in Europe, 2009. Surveillance report. Annual report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net), 2009 Stockholm:

ECDC; 2010. www.ecdc.europa.eu

2. Buiuc D., Negu M.. Tratat de microbiologie clinic. Bucureti, 1999, p.270. 3. Chakupurakal R., Ahmed M. et al. Urinary tract pathogens and resistance pattern, Journal of

Clinical Pathology, vol. 63, issue7, 2010, p. 652-654.

4. Eryilmaz M., Bozkurt M.E. et al. Antimicrobial resistance of urinary Escherichia coli isolates, Tropical Journal of Pharmaceutical Research, vol. 9, issue 2, 2010, p. 205-209.

5. Jehl F. et al. De la antibioticogram la prescripie. Bucureti, 2004; p.12. 6. Kahlmeter G. An international survey of the antimicrobial susceptibility of pathogens from

uncomplicated urinary tract infections: the ECO-SENS Project. J. Antimicrob. Chemother.

2003, p. 69-76.

7. Karlowsky J.A., Kelly L.J. et al. Trends in antimicrobial resistance among urinary tract infection isolates of Escherichia coli from female outpatients in the United States.

Antimicrob. Agents Chemother. 2002; p. 2540-2545.

8. Rai G.K., Upreti H.C., Rai S.K., Shah K.P., Shrestha R.M. Causative agents of urinary tract infections in children and their antibiotic sensitivity pattern: a hospital based study, Nepal

Medical College Journal, vol. 10, issue 2, 2008, p. 86-90.

9. Yilmaz N., Agus N., et al. Prevalence and antimicrobial susceptibility of Escherichia coli in outpatient urinary isolates in Izmir, Turkey, Medical Science Monitor, vol. 15, issue 11,

2009, p. 161-165.

MONITORIZAREA INFECIILOR TRACTULUI URINAR CAUZATE DE MICROORGANISME REZISTENTE LA ANTIBIOTICE

(revista literaturii)

Olga Burduniuc

Centrul Naional de Sntate Public

Summary

Monitoring of the urinary tract infection caused by antibiotic-resistant organisms Microbial resistance to antibiotics, a process that has known a rapid uncontrolled growth in the

entire world, are now recognized as one of the major problems of public health at the worlds level. It

manifests itself by the seriousness of infectious diseases including urinary tract infections (UTI), duration, increase in the number of hospitalization days, and, last but not least, by the resulting costs It is

extremely important to clearly understand the molecular mechanisms of antibiotic resistance of the

bacteria. All laboratories should strive to implement an efficient quality system of the antimicrobial resistance monitoring.

Rezumat

Rezistena microbian la antibiotice, un proces care a cunoscut o cretere necontrolat rapid n ntreaga lume, fiind actualmente recunoscut ca una dintre problemele majore de

sntate public la nivel mondial. Aceasta se manifest prin gravitatea maladiilor infecioase

inclusiv a infeciilor de tract urinar (ITU), creterea numrului de zile de spitalizare, i, nu n ultimul rnd, de costurile aferente. Este extrem de important s se neleag clar mecanismele

moleculare ale rezistenei la antibiotice a bacteriilor. Toate laboratoarele trebuie s pun n

aplicare un sistem de calitate eficient de monitorizare a rezistenei antimicrobiene.

46

O victorie n btlia cu bacteriile nu este uor de obinut, mai ales c aceti adversari au o

evoluie de peste 3 milioane de ani, iar abilitatea i diversitatea rspunsurilor la adversiti este

uluitoare i nspimnttoare [21].

Rezistena la antibiotice a microorganismelor implicate n patologia infecioas constitue

o problem multifactorial cu semnificaie major pentru sntatea public i necesit o analiz complex cu implementarea msurilor specifice, la diferite niveluri [9, 15, 28, 29].

Presiunea de selecie exercitat de antibiotice asupra Enterobacteriaceae favorizeaz

persistena tulpinilor care au capacitatea de a rezista la aciunea mai multor antibiotice. Aceste populaii bacteriene prolifereaz i rspndesc genele de rezisten la alte tulpini iniial sensibile.

Genele de rezisten ale bacteriilor pot fi transferate orizontal la alte bacterii, prin intermediul

elementelor genetice mobile precum sunt plasmidele, transpozonii i integronii [25, 26,].

n consecin unele tulpini pot purta simultan mai multe gene de rezisten la antibiotice, manifestnd fenomenul de multirezisten Enterobacteriaceae productoare de beta-lactamaze cu

spectru extins (BLSE) (Escherichia coli i Klebsiella pneumoniae)[14, 39, 34, 40].

Producerea de ctre microorganisme a beta-lactamazelor este una dintre principalele

mecanisme de rezistena la antibioticele beta-lactamice (penicilinele, cefalosporinele,

cefamicinele si carbapenemele) la reprezentanii familiei Enterobacteriaceae. Aceste enzime hidrolizeaz inelul beta-lactam inactivnd antibioticul [25, 27].

Literatura actual de specialitate subliniaz importana stabilirii factorilor cauzali ai

maladiilor infecioase inclusiv infeciile tractului urinar (ITU) i testrii cu acuratee a

sensibilitii la antibiotice a tulpinilor izolate. Conduita terapeutic adecvat necesit identificarea rapid i corect a tulpinilor rezistente la antibiotice [31, 43].

Infeciile de tract urinar (ITU) cauzate de microorganismele rezistente la preparatele

antimicrobiene reprezent la moment problem ngrijortoare de sntate publica, asociat pe tot

globul cu morbiditi ridicate [1, 5, 8, 21, 24, 29, 30, 35, 43].

ITU este definit de prezena microorganismelor n tractul urinar care n mod obinuit

este steril [55]. n baza rezultatele unor cercettori s-a estimat c n lume patotipul uropatogen de

E.coli afecteaz 150 milioane de oameni pe an [10, 20, 44].

Frecvena ridicat, diversitatea etiologic, posibilitatea evoluiei cronice, a recidivelor,

instalrea unor complicaii severe, dificultile de terapie datorate rezistenei la antibiotice i

costurile ridicate indic importana n patologie a acestor infecii [4, 22, 48].

Clasificarea ITU: n funcie de localizarea ITU pot fi joase, cand sunt afectate uretra si

vezica urinara (cistita inflamaie a vezicii urinare; uretrita infecia uretrei) si nalte, cnd sunt

cuprinse si ureterele si rinichii( Pielonefrita - este inflamaia bazinetului i a rinichiului, rezultat

n urma unei infecii.) Dup simptomatologie, ITU pot fi asimptomatice - bacteriurie fara

simptomatologie clinic i simptomatice cnd apare bacteriurie nsoit de reacie inflamatore

(piurie) i manifestri clinice [10,11]. Epidemiologia: ITU este cea mai frecvent ntlnit infecie la toate vrstele, dup

infeciile tractului respirator superior, variind foarte mult, n funcie de sexul i vrsta pacienilor[5, 41]. Aceast infecie predomin la sexul feminin datorit unor particulariti anatomice, hormonale i de comportament. La femei, proximitatea dintre anus i orificiul extern

al uretrei faciliteaz accesul la uretr a bacteriilor intestinale cu provenien rectal. n plus,

uretra femeii, mai scurt dect cea a brbatului faciliteaz contaminarea vezicii de ctre bacterii.

Astfel, anatomia sistemului urinar feminin crete n mod considerabil riscul apariiei unei

infecii. Femeile nsrcinate datorate n special hipotoniei ureterale induse de progesteron i

presiunii exercitate de uterul gravid asupra ureterelor. [2, 13, 16, 19, 23, 36, 42, 53].

Incidena ITU deasemenea, variaz n funcie de vrsta, astfel: n primul an de viaa, ITU sunt

mai frecvente la biei ca consecina a fimozelor i parafimozelor ntlnite la aceasta vrst, apoi raportul tinde sa se egalizeze n prima copilrie[7].

47

Dup care ulterior este dominat de sexul feminin, incidena crescnd proporional cu

vrsta, fiind asociat cu activitatea sexual i sarcina. Diferena dintre sexe dispare nsa la

vrstnici, prin creterea prevalentei la brbai, datorita afeciunilor prostatei [29, 41]. Actualmente se constat o rat crescut a rezistenei la antibiotice att n infeciile urinare

asociate ngrijirilor medicale ct i n cele comunitare. Infeciile urinare comunitare sunt infeciile ce se dezvolt n condiii de ambulatoriu, iar cele intraspitaliceti se dezvolt peste 48

de ore de aflare a pacientului n staionarul unei instituii medicale. Consumul de antibiotice n spital este recunoscut ca un factor important n selectarea tulpinilor rezistente la antibiotice. n

SUA 7 mln de vizite la medic sunt soldate cu ITU din care 2 mln sunt bolnavii cu cistit.

Aproximativ 15% din antibioticele prescrise ambulatoriu (n sum de 1 mlrd de dolari) sunt

indicate n cazul ITU. Mai mult de 40% din infeciile intraspitaliceti le revine ITU, i sunt cauzate de manipulrile ce in de cateterizarea vezicii urinare [17, 31, 38, 47].

Etiologia. Factori determinani: Studiile de specialitate atest majorarea ponderii microorganismelor condiionat patogene n declanarea infeciilor nespecifice ale tractusului

urinar. O mare importan se atribuie factorului bacterian n apariia i declanarea pielonefritei,

cistitei, uretritei i altor uroinfecii [33].

Din punct de vedere al etiologiei n ITU sunt implicate diferite microorganisme, inclusiv

virusurile sau fungii, bacteriile sunt prevalente i sunt responsabile de 95% din ITU, pe prim plan

bacteriile gram negative n proportie de 60-70%, reprezentate de: Escherichia coli ~ 80% din

aceste infecii., Enterobacter aerogenes, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella

spp., Haemophilus influenzae, Citrobacter spp., Chlamydii spp.. Mai rar (n proportie de 15-

20%) se ntlnesc ITU produse de bacterii Gram pozitive: Streptococcus faecalis, Streptococcus

haemolyticus, Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophiticus, de asociatii microbiene sau

de alti agenti: micelii (Candida spp.), protozoare [4, 8, 37, 55].

Factori favorizani din partea bacteriei: E. coli dispune de factori de virulen specifici,

capabili s produc colonizarea uroepiteliului i s induc inflamaia uretrei, reprezentati de

factori de aderen. Bacteriile adera la uroepiteliu prin intermediul unor fimbrii/pili ( ceea ce le

ofer rezisten la fluxul urinar) sau prin intermediul unor molecule( adezine) localizate n

fimbrii. E. coli posed fimbrii (P, C) capabile s recunoasc i s se ataeze de un receptor specific existent n uroepiteliu. Colicin V- plasmida - codific sistemul de captare a Fe, multe

bacterii necesit Fe pentru dezvoltare i metabolism. Ureaza ( Proteus) descompune ureea n

CO2 i amoniac ce este toxic pentru rinichi i favorizeaz litiaza fosfatic. Factori de

penetran ; datorita lor, E.coli poate penetra i supravieui n uroteliu si celulele

imunocompetente(macrofage); odat intrat n macrofage(posibil 8-10 zile) rezist la aciunea

antibioticului, iar la oprirea tratamentului poate ulterior reiniia o nou infecie. [15, 44].

Factori favorizani din partea organismului gazd: factori care in de aparatul renourinar; anomaliile anatomice; dismicrobismul, disfunctiile vezicale (golirea incomplet a rezidului

vezical cu staza urinei favorizeaz ulterior multiplicare germenilor cu dezvoltarea ITU); factori

imunologici;boli sistemice; litiaza renala; constipaia; alte. [49, 50]. Patogenez: Cel mai frecvent microorganismele care cauzeaz infeciile tractului urinar

ptrund n vezica urinar, de regul, prin uretr. Mai puin frecvent dar totui, infecia se poate

produce i prin intermediul sngelui sau al limfei. Se consider c bacteriile se transmit, de obicei, n uretr din intestin, cu un risc mai mare la femei din cauza anatomiei acestora. Dup ce

ptrund n vezica urinar, E. coli se pot ataa de peretele vezicii urinare i pot forma

un biofilm care rezist reaciei imunitare a organismului[11]. Mecanismele rezistenei Escherichia coli la antibiotice: Rezistena la antibiotice a

Escherichia coli reprezint capacitatea acestui microorganism de a supravieui n prezena

preparatelor antibacteriene. Ea poate fi natural sau dobndit. Rezistena bacterian dobndit

se poate manifest genetic (genotipic) sau fenotipic. Rezistena genetic:- cromozomial, apare

ca urmare a unor mutaii n secvena nucleotidelor cromozomului bacterian, care determin

sinteza de proteine sau alte macromolecule, diferite de structurile chimice iniiale, astfel nct

http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Bacteriile&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Limfei&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Biofilm&action=edit&redlink=1

48

aciunea antibioticului nu se mai poate realiza. Mecanisme: modificarea intei molecular;

diminuarea permeabilitii membranare; rezisten transferabil prin sisteme de transfer genetic

[26, 51, 52].

Rezistena Escherichia coli la antibiotice poate fi obinut prin transferul orizontal al

genei de rezisten, prin transformare sau prin vectori. Transferul orizontal al genei joac un rol

important n evoluia bacteriei. Cele mai importante transportoare pentru transferul genelor

rezistenei de la o bacterie la alta sunt plasmidele, transpozonii i integronii. Mecanisme:

inactivarea enzimatic, modificarea intei, substituia sau supraproducia intei, alterarea cii

metabolice, reducerea acumulrii antibioticului n bacterie prin scderea permeabilitii la

antibiotic sau efluxul excesiv al antiboticului din celula bacterian [46].

Rezistena bacterian fenotipic se manifest atunci cnd bacteria nu poate s mai fie

influenat de aciunea preparatului antibacterian. n momentul cnd o populaie bacterian este n cretere exponenial i este apoi expus la concentraii bactericide de antibiotic, ne-am

atepta ca aceast populaie s scad pn cnd toate bacteriile sunt moarte. Cu toate acestea, s-a

demonstrat faptul c o mic parte a populaiei rmne adesea n via, acest fenomen fiind numit

toleran[32].

Unii cercettori subliniaz importana relaiei ntre formarea biofilmului, factori de urovirulen i rezisten la antibiotice. Biofilmul bacterian nzestreaz bacteria cu unele

avantaje, ca achiziia toleranei la antibiotic, modificarea expresiei unor factori de virulen i

creterea rezistenei mpotriva fagocitozei i a altor factori de rezisten la mecanismele de

aprare ale organismului [45].

Mecanismul rezistenei Escherichia coli uropatogene la antibiotice beta-lactamice.

Rezistena la antibioticele beta-lactamice este nscris n codul genetic al bacteriei, dobndirea

acesteia producndu-se prin mutaie sau prin achiziionare de material genetic. n determinarea

rezistenei E.coli la beta-lactamine sunt implicate patru mecanisme biochimice: remodelarea

proteinelor de legare a penicilinelor (PBP - penicillin-binding proteins - carboxipeptidaze,

transglicozilaze, transpeptidaze), nterfernd cu aciunea lor pe sinteza peretelui bacterian;

efluxul activ al beta-lactamilor, prin recunoaterea lor de ctre proteinele de transport bacterian

cu pomparea efectiv a acestora din celul; alterarea accesului antibioticului la locul de aciune

prin modificarea [14, 40].

Inactivarea beta-lactaminelor de ctre beta-lactamaze este, n prezent, mecanismul cel

mai frecvent ntlnit. Aceste enzime scindeaz nucleul beta-lactamic, producnd inactivarea

antibioticului. Ele pot fi inductibile, secretate numai n prezena beta-lactaminelor, sau

constitutive, produse permanent chiar i n absena substratului. Beta-lactamazele au fost

evideniate att la bacteriile gram-negative pot fi inhibate n grade diferite de inhibitorii de beta-

lactamaz, cum ar fi acidul clavulanic i sulbactamul [18, 39].

Creterea vertiginoas a rezistenei tulpinilor de Enterobacteriaceae impune necesitatea

utilizrii tehnicilor rapide i specifice de biologie molecular n studierea i elucidarea mecanismelor de rezisten. Majoritatea studiilor tiinifice contemporane sunt axate pe implementarea testelor de biologie molecular care completeaz metodele fenotipice clasice

Diagnosticul molecular reprezint o component important n ansamblul metodelor actuale de

investigaie, avnd un rol esenial n stabilirea etiologiei infeciilor severe inclusiv ITU, i/sau a

infeciilor determinate de microorganisme rezistente la antimicrobiene [6]. Contributia laboratorului n diagnosticul si monitorizarea terapiei in ITU este deosebit de

importanta, de aceea se cauta permanent mbuntirea metodelor utilizate. Colaborarea dintre medicul clinician si medicul bacteriolog asigura abordarea corecta a unui bolnav cu ITU.

Dificultile terapeutice apar mai des n cazul infeciilor determinate de tulpini productoare de

ESBL (Extended Spectrul Beta Lactamases) [34, 47].

Monitorizarea rezistenei la antibiotice a microorganismelor implicate n patologia

infecioas inclusiv ITU, furnizeaz o serie de date importante necesare medicului n

diagnosticul si aplicarea unei strategie eficient n tratament al acestor infecii, din punct de

49

vedere al balanei cost/eficiena. Iar, monitorizarea genotipic a marcherilor de rezisten la

antibiotice n populaia uman reprezint un element constitutiv a unui sistem naional de

supraveghere a fenomenului de rezisten antimicrobian, care urmeaz s fie implementat n

Republica Moldova ca parte component a supravegherii de stat a sntii publice [12].

Concluzii

1. Prin frecvena nalt, consecinele medicale i economice considerabile tulpinile bacteriene

rezistente implicate n etiologia infeciile urinare, necesit a fi meninute n atenia studiilor microbiologice

2. Studiile existente relev c, aspectele prioritare de cercetare n microbiologia clinic la ora actual este rezistena dobndit a bacteriilor la antibiotice

3. Diminuarea impactului social al fenomenului de rezisten la preparatele antibacteriene este

posibil prin studierea i elucidarea mecanismelor de rezisten bacterian i optimizarea consumului necontrolat de preparate antibacteriene.

4. Datele literaturii relev o prevalen i incidena a ITU mai ridicat la femei, datorit

prezenei unor particulariti anatomice, hormonale i de comportament.

5. n contextul celor expuse este foarte important existena unui sistem de monitorizare i supraveghere de laborator a microorganismelor rezistente la antibiotice. Funcionarea bun a

acestui sistem permite colectarea datelor fiabile i comparabile privind sensibilitatea

agenilor microbieni la antibiotice, prentmpin rspndirea microorganismelor rezistente n colectiviti.

Bibliografie

1. ., . : . 2008,. 54, 14, . 50-54.

2. ., . ., : , , . . 2005, 280 .

3. . , , 2005, 600c.

4. ., . . :

. 2009,. 14, 1 , . 37-40.

5. ., . . : . 2006 (5): p. 3437.

6. . - : , ,

: ,

2001,. 3, 3, c. 223-242.

7. . . . . : , 1997. . 216253

8. Akram M., Shahid M., Khan A.U. Etiology and antibiotic resistance patterns of community-acquired urinary tract infections in J N M C Hospital Aligarh, India. In: Ann. Clin.

Microbiol. Antimicrob. 2007. Vol. 6, 4. , p. 372-378.

9. Antimicrobial (Drug) Resistance. http://www.niaid.nih.gov/topics/antimicro bialresistance/Pages/default.aspx (vizitat 14.06.2013).

10. Betty A. et al. Infections of the urinary tract. in Bailey and Scotts Diagnostic Microbiology. In: Mosby, USA, twelfth edition. 2007,57, p. 842-855.

11. Buiuc D, Negut M. Diagnosticul de laborator al infectiilor tractusului urinar. n:Tratat de microbiologie clinica Editia a II-a. 2008, 14, p. 255-277.

http://www.niaid.nih.gov/topics/antimicro%20bialresistance/Pages/default.aspxhttp://www.niaid.nih.gov/topics/antimicro%20bialresistance/Pages/default.aspx

50

12. Burduniuc O., Cojocaru R., Rocin Iu., Spnu C. Markeri moleculari de rezisten la antibiotice a tulpinilor de Escherichia coli, izolate din infecii urinare. n: Sntate Public

Economie i Management n Medicin, Chiinu 2012, nr.2 (41) p. 73-74.

13. Calbo E., et al. Risk factors for community-onset urinary tract infections due to Escherichia coli harbouring extended-spectrum beta-lactamases. In: J Antimicrob Chemother 2006, 57

(4), p.780-783.

14. Canton R., Coque T. The CTX-M -lactamase pandemic. In: Curr. Opin. Microbiol. 2006; 9: 466-475. Hung C., et al. Structural basis of tropism of Escherichia coli to the bladder during

urinary tract infection. In: Mol Microbiol.2002; 44, p. 903-915.

15. Cosgrove S., Carmeli Y. The impact of antimicrobial resistance on health and economic outcomes. In: Clin Infect Dis. 2003 Jun 1; 36(11), p. 1433-1440.

16. Cunningham F. G., Morris G. B., Mickal A. Acute pyelonephritis of pregnancy: a clinical review. In: Obstet Gynecol. 1973; 42, p. 112114.

17. Davey P., et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. In: Cochrane Database Syst Rev. 2005 (4), p. 123-129.

18. Einhorn A. Extended-Spectrum Beta-lactamases: Frequency, Risk Factors and Outcomes. In: Pharmacotherapy Publications, 2002, 22(1) p.14-20.

19. Eryilmaz M., et al -Antimicrobial resistance of urinary Escherichia coli isolates. In: Tropical Journal of Pharmaceutical Research, vol. 9, issue 2, 2010, p. 205-209.

20. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costsp Am J Med. 2002; 113, p. 5-13.

21. Filipiuc S. Monitorizarea incidenei infeciei gonococice i cunoaterea profilului rezistenei la antibiotice a tulpinilor de Neisseria gonorrhoeae circulante pe teritoriul judeului Suceava.

Tez de dr. n medicin. Iai, 2011. 61 p.

22. Gales A., et al. Activity and spectrum of 22 antimicrobial agents tested against urinary tract infection pathogens in hospitalized patients in Latin America: report from the second year of

the SENTRY antimicrobial surveillance program (1998) In: J Antimicrob Chemother. 2000;

45, p. 295303.

23. Gilstrap L. C. et al. Renal infection and pregnancy outcome In: Am J Obstet Gynecol. 1981; 141, p. 709 -716

24. Grude N., et al. A comparison of phylogenetic group, virulence factors and antibiotic resistance in Russian and Norwegian isolates of Escherichia coli from urinary tract infection

In: Clin Microbiol Infect. 2007. 13 (2), p. 208211.

25. Hawkey P. The origins and molecular basis of antibiotic resistance. In: BMJ 1998, p. 657-660

26. Heinemann J. How antibiotics cause antibiotic resistance. In: Drug Discov Today, 1999, p. 72-79.

27. Jacoby G., Munoz-Price L. The new beta-lactamases. N. Engl. J. Med. 2005, Jan, p.380-391. 28. Kronvall G. Antimicrobial resistance 1979-2009 Karolinska hospital, Sweden: normalized

resistance interpretation during a 30-year follow-up on Staphylococcus aureus, Escherichia

coli resistance development. In: Acta Pathologica Microbiologica et Immunologica

Scandinavica, vol. 11, issue 9, 2010, p. 621- 639.

29. Kahlmeter G. ECO.SENS. An international survey of the antimicrobial susceptibility of pathogens from uncomplicated urinary tract infections: the ECO.SENS Project In: Journal of

Antimicrobial Chemotherapy, 2003, vol. 51, no. 1, p. 69-76.

30. Mazzuli T. Resistance trends in urinary tract pathogens and impact on management. In: J Urol. 2002; 168, p. 17201722.

31. Maringhini S., et al. Controversies in the antimicrobial treatment of urinary tract infections In: J Chemother. 2006, May; 18 Spec no 3, p. 1620.

32. Marcusson L. Resistance to Fluoroquinolones in Escherichia coli: Prevention, Genetics and Fitness Costs. In: Acta Universitatis Upsaliensis Uppsala, 2007, p.453-462.

33. Maggs R. Urinary tract infection. In: Nurs. Stand. 2007 Jul 18-24; 21(45), p. 55-63

51

34. Marijan T., et al. Characterization of ESBL-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae strains isolated from urine of nonhospitalized patients in the Zagreb region, In:

Medicinski Glasnik, vol. 7, issue 1, 2010, p. 46-53.

35. Mohammed A., et al. Etiology and antibiotic resistance patterns of community-acquired urinary tract infections in J.N.M.C. Hospital Aligarh, India. In: Ann Clin Microbiol

Antimicrob. 2007, p. 6-14.

36. Moreno E., et al. Relationship between Escherichia coli strains causing acute cystitis in women and the fecal E. coli population of the host. In: J. Clin. Microbiol. 2008, vol. 46, no.

8, p. 2529-2534.

37. Nicolle L. Uncomplicated urinary tract infection in adults including uncomplicated pyelonephritis. Urol Clin North Am 35 (1), p.112.

38. Nicolle L., et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults In: Clin Infect Dis. 2005; 4, p. 643654.

39. Paterson D., Bonomo R. Extended-Spectrum beta - Lactamases: a Clinical Update. In: Clinical Microbiology Revie Clinical Microbiology Reviews, 2005, s, 2005,1894, p. 657-

686;

40. Pitout J., et al. Molecular characteristics of extended - spectrum beta-lactamase - producing Escherichia coli isolates causing bacteremia in the Calgary Health Region from 2000 to

2007: emergence of clone ST131 as a cause of community-acquired infections. In:

Antimicrob Agents Chemother. 2009; 53(7), p. 2846-2851.

41. Safar F., et al. Causative agents and antimicrobial susceptibilities of urinary tract infections in the northwest of Iran. In: International Journal of Infectious Diseases.2009; 13, p. 140-

144.

42. Salyers, A. et al. Bacterial pathogenesis, a molecular approach. 2002. Washington DC. ASM Press. Gilstrap L. C. et al. Renal infection and pregnancy outcome. In: Am J Obstet

Gynecol. 1981; 141, p. 709-723

43. Schito G., et al. The ARESC study: an international survey on the antimicrobial resistance of pathogens involved in uncomplicated urinary tract infections. In: Int J Antimicrob Agents,

2009. 34 (5): p. 407413.

44. Stamm W. The epidemiology of urinary tract infections: Risks factors reconsidered. Inter Sci Conf Antimicrob Agents Chemother. 1999; 39, p 769-786.

45. Strahilevitz J., et al. Mediated Quinolone Resistance: a Multifaceted Threat. In: Clin. Microbiol. Rev. 2009, 22(4) , p 664-670

46. Tenover F. Mechanisms of antimicrobial resistance in bacteria. In: Am J Med. 2006, vol. 1, p. 3-10.

47. Tena D., et al - Changes in the antimicrobial susceptibility of Escherichia coli isolates from communitydiagnosed urinary tract infections during the period 2003-2007. Multicentre study

in Castilla la Mancha (Spain), In: Revista Espaniola de Quimioterapia, vol. 23, issue 1, 2010,

p. 36-42.

48. Ullah F., et al. Antibiotic susceptibility pattern and ESBL prevalence in nosocomial Escherichia coli from urinarytract infections in Pakistan In: African Journal of

biotechnology, vol. 8, issue 16, 2009, p. 3921-3926.

49. Wagenlehner F., et al. Spectrum and antibiotic resistance of uropathogens from hospitalised patients with urinary tract infections: 1994-2005. Int. In: J Antimicrob Agents 2007, p. 64-69

50. Wagenlehner F., et al Spectrum and antibiotic resistance of uropathogens from hospitalised patients with urinary tract infections: 1994-2005. In: J Antimicrob Agents 2007, p. 64-69.

51. Woodford N., et al. The emergence of antibiotic resistance by mutation. In: Clin Microbiol Infect, 2007, vol. 13, no. 1, p. 5-18.

52. Woodford N et al. Molecular epidemiology of multi resistant Escherichia coli isolates from community onset urinary tract infections in Cornwall, England. In: J Antimicrob Chemother.

2007; 59(1), p.106-109.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Tenover%20FC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16735149http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16735149

52

53. Wright et al. Asymtpmatic bacteriuria during pregnancy. Rapid answers using Cochrane library. In: Canadian Family Physician. 1993; 48, p 5860.

54. Zaki S. Advances in management of urinary tract infections. In: Indian J. Pediatr. 2010. Vol. 77, 2, p. 221-228.

55. Zorc J., et al. Diagnosis and Management of Pediatric Urinary Tract Infections. In: Clinical microbiology reviews. 2005, 18(2), p.417- 422.

EFICACITATEA TRATAMENTULUI ANTIBACTERIAN CU AZITHROMYCIN N

INFECIA URINAR CU UREAPLASMA UREALYTICUM 1Corneliu

Rotaru,

2Natalia

Florea,

2Greta Blan,

2Marin Iuti

1 secia Urologie al SCAMU

2 Catedra Microbiologie, Virusologie i Imunologie USMF N.Testemitanu

Summary

Antibacterial efficacy of azithromycin with

ureaplasma urealyticum in urinari infection

In the study participated the patients, suffered of urinary infection with ureaplasma

urealiticum. Aim of our study was to appreciate clinical manifestations, and determination of the

efficiency of antibacterial treatment with Azithromycin in urinary disease. The treatment with

Azithromycin shows benefits in urinary manifestations, decreasing the levels of specific

Mycoplasma immunoglobulins and positive dynamics in humoral immunity.

Rezumat

n cadrul studiului au participat pacieni, care au fost diagnosticai cu infecii urinare

provocate de Ureaplasma urealiticum. Scopul studiului a fost de a aprecia manifestrile clinice,

i de a determina eficiena tratamentului antibacterian cu azitromicin n patologia urinar.

Tratamentul cu azitromicin a condus la mbuntirea strii pacienilor, scderea nivelului de

imunoglobuline specifice i dinamic pozitiv n imunitatea umoral.

Actualitatea

n prezent, micoplasmele sunt atribuite ctre microorganismele oportuniste. Numai

Mycoplasma genitalium este considerat ca agent patogen care poate provoca la brbai uretrit,

epidimit, iar la femei - cervicit, vaginit, boli inflamatorii ale organelor pelviene i patologii

ale sarcinii.

Frecvena de izolare a Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealiticum variaz foarte mult,

constituind de la 10% pn la 50%. Aceste microorganisme sunt frecvent detectate la persoanele

sntoase i, n calitate de ageni patogeni oportuniti, pot coloniza n mod normal organele

sistemului urogenital.

Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium i Ureaplasma urealiticum pot fi

contractate prin mai multe moduri:

prin contact sexual;

transmiterea infeciei de la mam la ft, transplacentar sau infectate la natere;

transplant de organe;

indirect (la femei, n special fete, prin obiecte de utilizare de zi cu zi).

Utilizarea macrolidelor contemporane n infeciile cu microorganisme atipice contribuie

prin caracteristicile sale farmacologice la aciunea asupra tuturor verigilor procesului patologic.

Azitromicina posed proprieti imunomodulatoare prin stimularea degranulrii neutrofilelor

reducerea migrrii transendoteliale a neutrofilelor, eozinofilelor, monocitelor, activarea

clearance-ului mucociliar. Recent au fost demonstrate i proprietile antiinflamatoare ale

azitromicinei, IL-8, TNF-. Micorarea reaciilor inflamatorii pe fondalul medicaiei cu

53

macrolide este determinat i de eradicarea agentului patogen, prin care este favorizat reducerea

producerii IL-8 i stimularea apoptozei neutrofilelor [1].

Complexitatea efectelor produse asupra Mycoplasma ntr-un organism cu infecie urinar

de etiologie atipic au impus studierea acestei infeciei pentru argumentarea metodelor eficiente

de tratament.

Obiectivele lucrrii au vizat evaluarea clinico-explorativ a infeciei urinare de etiologie

Ureaplasma urealiticum pentru aprecierea eficacitii antibioterapiei cu azitromicin n aceste

afeciuni.

Material i metode

Diagnosticul infeciei urinare micoplasmice a fost confirmat prin metoda microscopic

(frotiu Gram) i serologic cu aprecierea statutului imun umoral nivelul seric al IgM, IgG.

Materialul pentru testele de laborator la prezena infeciilor