Epidémiologie et dépistage VIH Jean Marionneau CH Le Mans 17/11/2011.
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Epidémiologie et dépistage VIH
Jean Marionneau
CH Le Mans
17/11/2011
![Page 2: Epidémiologie et dépistage VIH Jean Marionneau CH Le Mans 17/11/2011.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062404/551d9d80497959293b8b9478/html5/thumbnails/2.jpg)
Le contexte
Persistance d’une épidémie active en France (et dans le monde)
Echecs de dépistage Fort taux de dépistage dans la population générale mais Encore ≈ 50000 personnes infectées non prises en
charge (18-61 000) Dépistage tardif du VIH à un stade sida: 20% des
nouveaux diagnostics VIH Notification simultanée VIH / sida: 46% des cas de sida
Surmortalité persistante chez les personnes traitées à un stade avancé
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Une situation paradoxale en France un nombre très élevé de tests VIH
4 000 000
4 250 000
4 500 000
4 750 000
5 000 000
5 250 000
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008année
nb
de
test
s
9 000
10 000
11 000
12 000
13 000
14 000
15 000
nb
de
po
siti
fs
nombre de tests
nombre de positifs
IC 95%
Source : InVS, LaboVIH
Près de 5 millions de tests réalisés en 2008
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Une situation paradoxale en France: un nombre très élevé de tests VIH
Proportion de sérologies VIH pour 1000 d’hab en 2008
Source : InVS, LaboVIH
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Activité CH Le Mans
File active 2010: environ 410 patients
CDAG 2010: 2808 tests effectués
(1200 entre 20 et 29 ans)
5 positifs
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Mais un retard au dépistage
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LES GROUPES A RISQUESEnv. 2500 nouveaux cas de séropositivité chez les homosexuels (stable depuis 2006) mais tendance à la hausse chez les 15-34 ans
1500 nouveaux cas chez les femmes hétérosexuelles étrangères (2 200 en 2003)
Stabilité des autres G.A.R.E. (hétérosexuels masculins français et étrangers, femmes hétérosexuelles françaises, IVDU)
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HOMOSEXUELS MASCULINS90 % d’entre eux sont Français
1/3 diagnostiqués lors d’un dépistage effectué en raison d’une prise de risque.
Moins souvent diagnostiqués au stade SIDA (8 % vs 16 % en 2003) mais 20 % chez les plus de 50 ans.
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USAGERS DE DROGUES (I.V.D.U.)
Une centaine de séropositivités diagnostiquée en 2008 dont 28 % au stade SIDA
En baisse depuis 2003
77 % de nationalité française ; 10 % d’Europe de l’Est ; 6 % d’Afrique du Nord
Age moyen 39 ans
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HETEROSEXUELS FRANÇAIS1700 découvertes VIH en 2008 (700 femmes ; 1 000 hommes)
21 % des hommes au stade SIDA contre 12 % des femmes de cette population.
50 % d’entre eux avaient un partenaire sexuel originaire d’Afrique subsaharienne.
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LES MIGRANTS
La proportion de migrants parmi les découvertes de séropositivité diminue au cours du temps.2003 : 59 % de 7400 nouveaux cas
2008 : 48 % de 6 500 nouveaux cas (soit environ 3000) Modification du recours au dépistage ? (contexte …)
75 % des femmes sont des migrants contre 35 % des hommes.
L’Afrique subsaharienne est prédominante, reflet des flux migratoires (TIG = 372/100 000 versus 6/100 000 pour les patients français et entre 12 et 164/100 000 pour les autres migrants).
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LES MIGRANTS D’AFRIQUE SUBSAHARIENNE (versus les
« autres »…)Taux élevé, reflet des flux migratoires de pays à forte
prévalence (Cameroun, Mali, Congo, etc…)
MAIS…
Pas seulement car 14 % se sont contaminés dans les 6 mois précédant le diagnostic20 % infectés par le sous type B (Europe de l’Ouest)
La baisse constatée entre 2003 et 2008 n’est pas liée à une modification des flux migratoires (environ 3 500 délivrances de titres de séjour/an entre 2003 et 2007).
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LES MIGRANTS D’AFRIQUE SUBSAHARIENNE (versus les
« autres »…) Les taux d’incidence constatés sont 29 à 69 fois supérieurs à ceux de la population hétérosexuelle française.
58 % de femmes, âge moyen 33,7 ans vs 33 % de femmes, âge moyen 38,7 ans chez les « autres ».
Age des hommes similaire (39,6 vs 40,2 ans)
Contamination hétérosexuelle dans 96 % des cas chez les hommes (vs 51 % chez les « autres »), dans 100 % des cas chez les femmes (vs 98 % chez les « autres »).
15 % de découvertes au stade SIDA (en baisse depuis 2003) vs 25 % chez les « autres ».
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Les particularités épidémiologiques en France
des pratiques à risque chez les HSH et persistance d’une épidémie active
Tenir compte du nb de personnes originaires d’Afrique Sub-Saharienne
Absence de reprise de l’épidémie chez les UDIV
Grandes disparités régionales: prévalence du VIH en IDF, DOM-TOM (Guyane)
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Dépister tôt pour traiter tôt
morbi-mortalité: OUI
modification des comportements sexuels? données contradictoires
risque de transmission sous traitement: TRES PROBABLE
traitement = outil de prévention
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Occasions manquées de dépistage
MMWR, dec 2006
• 4315 nouveaux cas VIH+ 2001-05
• 41% Sida < 1 an après le diagnostic « late testers »
• 7988 visites entre 1997-2005 avant le diagnostic VIH
• 79% des visites non liées au VIH
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Occasions manquées de dépistage
![Page 19: Epidémiologie et dépistage VIH Jean Marionneau CH Le Mans 17/11/2011.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062404/551d9d80497959293b8b9478/html5/thumbnails/19.jpg)
Actualités 2008-2009 en France
Modification des modalités de dépistage et des techniques
HAS : Modalités de réalisation des tests de dépistage (octobre 2008)
Modification des stratégies de dépistageCNS: Rapport sur l’évolution du dispositif de dépistage (novembre 2006): élargissement du dépistage et utilisation des tests de dépistage rapide (TDR)HAS : Stratégie et dispositif de dépistage (octobre 2009)
Recours individuel volontaire et proposition systématique
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Questions sur le dépistage
Peut-on identifier des sous-groupes à risque auxquels un dépistage doit être proposé de façon régulière? A quelle fréquence? Dans quelles structures?
dépistage « ciblé »Faut-il proposer le test de dépistage de façon plus systématique en routine, en dehors de la notion de pratiques à risque? A quelles occasions? Dans quelles structures?
dépistage « en population générale »Faut-il modifier la pratique du counseling, notamment en pré-test?
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Dépistage en population générale
Objectif: prise en charge précocePopulation cible: 15-70 ansParticipation active
de la médecine générale de ville des gynéco-obstétriciensdes structures de soins primaires: PMI, médecine universitairedes structures d’accès aux soins orientés vers les personnes précaires et migrantes: PASS, dispensaires…
Banalisation du dépistage: sans « counseling »intégré dans un suivi « standard »Protocoles en cours: acceptabilité du test de dépistage dans les urgences hospitalièresÉvaluation dans 5 ans
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Dépistage ciblé
Orienté vers les « personnes à risque »Tous les ans:
Hommes homosexuelsDFA et migrants originaires de zone de haute prévalence VIHUDI
Périodicité incertaine (pas de recommandation)Personnes hétérosexuelles > 1 partenaire/12 mois Personnes en situation de prostitutionPersonnes ayant un partenaire VIH+
Structures: CDAG et CIDDIST, centres de soins en addictologie, structures associatives Levée de l’anonymat possible
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Dépistage selon les « circonstances »
Test systématiquement proposéSuspicion ou dg d’IST, d’HBV ou HCVSuspicion ou dg de tuberculoseProjet de grossesse IVGPremière prescription de contraceptionViolences sexuellesIncarcération
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Dépistage et grossesse
Test systématiquement proposé (ou selon le principe de l’opt-out?)
Première consultation prénatale
Contrôle au 6ème mois si exposition à un risque viral (UDI, travailleuses du sexe, partenaire infecté par le VIH ou de statut inconnu, nouveau ou > 1 partenaire)
Futurs pères à l’examen de santé du 4ème mois
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Dépistage et primo-infection
Problème de la reconnaissance des signes de primo-infection: fort % de nouveaux cas liés à un(e) partenaire ayant une primo-infection
![Page 26: Epidémiologie et dépistage VIH Jean Marionneau CH Le Mans 17/11/2011.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062404/551d9d80497959293b8b9478/html5/thumbnails/26.jpg)
Dépistage et « counseling »
Pertinence persistante mais ne doit pas constituer un obstacle à un dépistage largePoursuite d’un travail de réflexion vers un cahier des charges national
![Page 27: Epidémiologie et dépistage VIH Jean Marionneau CH Le Mans 17/11/2011.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062404/551d9d80497959293b8b9478/html5/thumbnails/27.jpg)
Dépistage « volontaire »
Possible dans les laboratoires d’analyse de biologie médicale
Sans prescription
Avec remise des résultats par le biologiste si VIH+, avec orientation de la personne vers le médecin traitant, un réseau ou toute autre structure (rôle des COREVIH)
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Techniques de dépistage « classique »
Au laboratoireUn test ELISA « duo » (Combo 4 G)
permettant le dépistage de VIH-1 et VIH-2combiné au dépistage de l’Ag p24
Si test ELISA -: pas d’infection (sauf datant de moins de 6 semaines)
Si test ELISA +: test de confirmation sur le même prélèvement, par western blot ou immunoblot2ème prélèvement pour confirmation (un test ELISA) et mesure de la charge virale
![Page 29: Epidémiologie et dépistage VIH Jean Marionneau CH Le Mans 17/11/2011.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062404/551d9d80497959293b8b9478/html5/thumbnails/29.jpg)
Suivi sérologique
Délai de positivité des tests en cas d’infection:
raccourci à 6 semaines après une exposition à risque3 mois après la fin du traitement antirétroviral si traitement préventif
Suivi des autres risques viraux (syphilis, VHB, VHC): calendrier non modifié
![Page 30: Epidémiologie et dépistage VIH Jean Marionneau CH Le Mans 17/11/2011.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062404/551d9d80497959293b8b9478/html5/thumbnails/30.jpg)
En résumé
En 2011, les stratégies de dépistage doivent être
LargesCibléesAdaptées…Plus proches des personnes à risque?
Elles restent largement volontairesReste aux acteurs sanitaires à être combatifs dans ce domaine