Epidemiologia General y Clinica Metodos de Estudio_booksmedicos.org

8/17/2019 Epidemiologia General y Clinica Metodos de Estudio_booksmedicos.org

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Francisco Alvarez HerediaMedico, docente Universitario,Magíster en Salud Pública de laUniversidad Nacional y especialistaen Salud ocupacional, con postgradoen radiodiagnóstico en laUniversidad autónoma de Barcelonay Federal de Río de Janeiro. Autor de:Investigación y epidemiología,Calidad y Auditoría Médica eInstrumentos de Auditoría Médica.

Aurelia Alvarez HerediaMagíster en Educación de laUniversidad Javeriana, docenteUniversitario. Autor de varios librossobre investigación, Coautora de loslibros: "Calidad y Auditoría Médica" e"Investigación y epidemiología". Sulabor en el campo de la investigación

y en la educación ha sido destacada.Coordinadora por diez años delcentro de investigaciones de lafacultad de derecho de laUniversidad Santo Tomás.


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Epidemiologíageneral y

clínica

Francisco Álvarez Heredia MD-MSP

Aurelia Álvarez Heredia MSC


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Álvarez Heredia Francisco Epidemiología general y clínica / Francisco Álvarez

Heredia -- Bogotá: Ecoe Ediciones, 2009

380 p. ; 24 cm.

ISBN 978-958-648-579-1

1. Epidemiología 2. Vigilancia epidemiológica 3. Salud públicaI. Tít.614-4 cd 21 ed.A1197404

CEP-Banco de la República-Biblioteca Luis Ángel Arango

Colección: Ciencias de la saludÁrea: administración en saludPrimera edición: Bogotá, D.C., mayo de 2009ISBN: 978-958-648-579-1

© Francisco Álvarez Heredia E-mail: [email protected]

© Aurelia Álvarez Heredia

© Ecoe EdicionesE-mail: [email protected]

www.ecoeediciones.com Carrera 19 No. 63C-32, Pbx. 2481449, fax. 3461741

Coordinación editorial: Adriana Gutiérrez M.Autoedición: Emilse Londoño

Carátula: Magda Rocío BarreroIlustración portada: Óleo sobre lienzo El poder blanco , René Magritte, 1965Impresión: Editorial Kimpres Ltda.Calle 19 Sur No. 69C-17, Tel. 4136884

Impreso y hecho en Colombia


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A Mis mejores alumnos

Francisco José, Camilo Andrés, Zamir y Enriqueta.

A mis mejores profesores

Ana, José, Gladys, Benjamín y José Vicente.


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Introducción .......................................................................................................... vii

Capítulo 1. Ecología humana ............................................................................. 1

Capítulo 2. Salud y enermedad ........................................................................ 7

Capítulo 3. La enermedad como proceso ....................................................... 25

Capítulo 4. La salud y el enoque de sistemas .................................................. 37

Capítulo 5. La epidemiología: un método ........................................................ 51

Capítulo 6. La medición en epidemiología ...................................................... 63

Capítulo 7. Medidas de recuencia de la enermedad ..................................... 77

Capítulo 8. Determinación de actores de riesgo ............................................ 105

Capítulo 9. Los datos en epidemiología y en salud pública ........................... 121

Capítulo 10. La presentación y gracación de los datos ................................. 135

Capítulo 11. El sistema de vigilancia epidemiológica ..................................... 149

Capítulo 12. Conocimiento, investigación y método cientíco .................... 171

Contenido


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vi Epidemiologí ageneralyclí nica

Capítulo 13. La casualidad en epidemiología .................................................. 183

Capítulo 14. Guía para un proyecto de investigación ..................................... 195

Capítulo 15. Los estudios epidemiológicos ...................................................... 211

Capítulo 16. Los estudios descriptivos ............................................................. 221

Capítulo 17. Estudio de casos y controles o retrospectivos ........................... 243

Capítulo 18. Estudio de cohorte, prospectivos o de seguimiento ................. 255

Capítulo 19. Estudios clínicos controlados (ECC) .......................................... 265

Capítulo 20. Población y muestreo .................................................................... 293

Capítulo 21. La muestra en la investigación en salud ..................................... 305

Capítulo 22. La medicina basada en evidencia ................................................ 313

Capítulo 23. Las guías de práctica clínica ........................................................ 323

Capítulo 24. Planeación y conducción de encuestas ...................................... 329

Bibliografía ............................................................................................... 349


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Planeaciónyconduccióndeencuestas vii

Introducción

La práctica médica diaria requiere la toma de decisiones sobre actividades preventivas, diagnósticas, terapéuticas y pronósticas, así como sobre el comporta-miento de las enermedades en las comunidades. Para lograr estos objetivos, seapoya en los conceptos epidemiológicos no siempre bien conocidos. Los estu-

diantes de las disciplinas de la salud también arontan esta inestabilidad porquelas Universidades orientan sus currículos hacía las áreas clínicas del diagnósticoy tratamiento, existiendo dicultades para entender o trasladar los resultados deuna investigación a la práctica clínica diaria por la orma en que habitualmente sepresentan los resultados, como p


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viii Epidemiologí ageneralyclí nica

ciales para su aplicación en el manejo de las enermedades, de los pacientes o de

las comunidades. El interés no es realizar un tratado a proundidad sobre aspec-tos técnicos, sino orecer conceptos sencillos para la comprensión de los princi-pios de la Epidemiología General y de la investigación en Salud.

Los proesionales de la salud, especialmente los clínicos, tienen una orma-ción deciente en Epidemiología, lo que les impide aprovechar sus resultados yanálisis para su práctica. La lectura de documentos a través del Internet es cadadía más útil y necesaria, por lo tanto, es muy importante saber discriminar los ar-tículos conables y válidos, de aquellos que sólo son inormación sin conrmar,con conclusiones erróneas, cuyos resultados no permiten realizar inerencias.

“Epidemiología General y clínica” tiene como propósito contribuir al co-nocimiento de los elementos de Epidemiología, que todo proesional de la saluddebe conocer para su práctica diaria, o para describir experiencias, o desarrollarun proyecto de investigación con sus pacientes. Este libro le orece un apoyo con-ceptual y metodológico.

Este libro es el resultado de muchos años de docencia y discusión con estu-diantes y proesores que nos han impulsado a escribirlo y han corregido el texto.


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Nadie está solo en el universo, ningún ser vive aislado del ambiente que lo rodea,todos coexisten bajo interrelaciones complejas. Se ejercen mutua inuencia parasobrevivir y ejercer su actividad normal. Los animales y las plantas se ejercenmutuas inuencias para sobrevivir. Los organismos vivos obtienen de estas inte-

rrelaciones los elementos energéticos que necesitan para sobrevivir y desarrollarsu actividad vital. La historia de la vida es la creación del hombre, y su particular desarrolloy comportamiento. Su supervivencia ísica y biológica depende de las interre-laciones ecológicas con el medio ambiente donde vive, pero en especial de lamanera como establezca interrelación con sus semejantes. Su especial manera decomportarse, su conciencia, su desarrollo intelectual, la identicación individualy colectiva de sus necesidades y, en especial su impulso para solucionarlas, es ladierencia del hombre con los otros seres de la naturaleza.

El hombre no sólo vive en un medio ambiente, sino que lo transorma per-manentemente de acuerdo a su interés, tanto que en algunos momentos se apartade los patrones lógicos de la ecología, produciendo transormaciones inespera-das, algunas de ellas en contra de la sobrevivencia propia, de la especie y de lanaturaleza. Algunos autores han denominado el estudio de esta especial manerade comportarse como “Ecología Humana”, concepto introducido por Burges yPark en 1921, término que tuvo gran aceptación, pero que aún queda corto paraexplicar las relaciones del hombre con su hábitat, ya que trasciende las relacionesde los organismos vivientes y su ambiente.

“El hombre es una criatura singular. Posee un cúmulo de dones que lo hacenúnico entre los animales: a dierencia de ellos, no es una gura del paisaje, es

Capítulo

1Ecología humana


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un modelador de éste… la evolución biológica no ha circunscrito al hombre

a ningún ambiente especíco… esta es la paradoja de la condición humana:el poder de adaptación a todos los medios. Entre la multitud de animales quereptan, vuelan, escarban y nadan a nuestro alrededor, es el hombre el únicoque no se halla encadenado a su ambiente. Su imaginación, su razón, susdelicadas emociones y su vigor le permiten no aceptar el medio sino cam-biarlo. La serie de inventos merced a los cuales el hombre de todas las erasha remodelado su mundo, constituye una clase de evolución dierente, nobiológica sino cultural. Yo llamo a esa brillante secuencia de logros culturales,el ascenso del hombre. “J Bronowski (Casi como los ángeles, El ascenso delhombre).

El ascenso del hombre del uturo no esta en la evolución orgánica sino en lacultural, en la vida social, la personal y en su interés por trasormarse a sí mismoy al ambiente que lo rodea, con una característica particular: tiene el poder deintervenir sobre el medio y sobre sí mismo, cambiar las relaciones a su antojo,acorde, o no con las relaciones que establezca con otros hombres.

Las relaciones que el hombre establece con el medio ambiente dieren de lasotras ormas de vida por lo menos en los siguientes aspectos:

• Estas particularidades dan una nueva perspectiva a la ecología humana, altrascender la ecología como una ciencia estática o con relaciones simplesentre seres vivos sin objetivos precisos, para transormarla en una área quebusca tanto el análisis de las relaciones biológicas y energéticas que sirven alhombre para su sobre vivencia, como en el estudio de las normas y leyes queregulan su comportamiento cultural y social, establecidas desde el comienzode la evolución cuando ocurrió la transormación de lo inorgánico a lo orgá-nico, de lo orgánico a lo consciente y con especial énasis del dinamismo dela conciencia humana a la conciencia social.

• La cultura del hombre es una creación propia que obedece a la relación delos hombres entre sí, con su supervivencia biológica, con su conciencia, ycon el medio donde vive. Posee una potestad de modicar el ambiente segúnsu criterio, y algunas veces estas intervenciones no siguen el orden lógicode la ecología y muchas veces estas transormaciones rompen el equilibrionatural y ponen en duda su sobre vivencia. La contaminación ambiental,el exterminio de algunas especies animales, el crecimiento inarmónico deciudades y poblaciones, la adicción a ármacos, al cigarrillo o el aprovecha-miento de los recursos de manera irregular, son ejemplos en donde se iden-

tica la manera ilógica y de alta de planeación en la relación del hombre conel medio ambiente.


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Ecología humana 3

Aspectos como el racismo, la discriminación y el maltrato a sus semejantes,

son otro ejemplo del comportamiento irracional cuando se interrelaciona conotros hombres.Estas particularidades dan una perspectiva a la ecología humana, que tras-

ciende la ecología como una ciencia con relaciones simples entre los seres vivos,para trasormarla en una ciencia que busca las interrelaciones biológicas que sirven al hombre para su vida y sobre vivencia, como el estudio que regula las nor-mas y leyes de su comportamiento cultural y social.

ransormaciones y Leyes establecidas desde el inicio de la evolución hu-mana, desde cuando ocurrió la primera gran trasormación de lo inorgánico a lo

orgánico, y con el tiempo de lo orgánico a lo consciente en su gran ascenso haciael constante uturo y al gran cambio del hombre, de la conciencia humana a laconciencia social.

La ecología humana no es exclusiva del análisis del transcurso de la evoluciónbiológica, sino también del estudio y comprensión de la creación de la concienciahumana y su posterior desarrollo a conciencia social. De allí que el estudio de laecología humana debe abordarse desde los cambios que ocurren en las relacionesespeciales y culturales, con énasis en la creatividad y la imaginación humanapara la transormación del medio ambiente, incluyendo aquellos que aún altanpor conocer, como sucede con las exploraciones al espacio desconocido e imagi-nario del universo.

El asimilar el comportamiento del hombre al de las plantas y animales es unerror de perspectiva, con recuencia cometido. El hombre posee unas leyes ecoló-gicas propias que tienen su particularidad por las características que le imprimenla conciencia y la cultura. El hombre se adapta al medio ambiente cuando le esútil, o lo transorma a su libre albedrío sin morir y su supervivencia no dependesólo de los criterios biológicos de adaptación, sino más bien de su capacidad deimaginar los cambios. Los otros seres o se adaptan o perecen.

Esta es una gran dierencia, el hombre se adapta al medio ambiente cuando

quiere o le es útil, pero se dierencia de los otros seres vivos, por que mientrasque el hombre puede cambiar el medio donde vive sin perecer y, su supervivenciano sólo depende de criterios biológicos sino de su capacidad para imaginar loscambios, los otros seres vivos si no se adaptan perecen.

El hombre a dierencia de otros seres, puede desplazarse y vivir en cualquierparte de la tierra, en la actualidad, incluso en el espacio por tiempos limitadoscada vez más prolongados. Estos cambios que se han producido de manera rápi-da en los últimos años, han aparecido vinculados a patologías sociales, ya sea porla dicultad de asimilar los cambios y adaptarse rápido a los cambios, o hacerlo

armónicamente. De esta manera algunas de las patologías modernas se encuen-tran más asociadas a problemas sociales que a enómenos biológicos.


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4 Epidemiologí ageneralyclí nica

Para las personas que trabajan en el campo de la salud, es importante enten-

der con claridad el enómeno dialéctico del hombre enermo, del hombre sanoy de su relación. Comprender esta perspectiva es básico para las disciplinas quetengan como objeto al hombre. Las disciplinas de las ciencias de la salud hanidenticado tanto al hombre como a su vida en el objeto central de su acción.

Escuché al médico, Alvaro Cardona expresar su gran preocupación por laalta de reexión sobre el valor de la vida en el campo de la Salud a pesar de lanecesidad de su objetivo social.

“...Cualquier observador desprevenido podría imaginar que la reexión sobre

la vida y la muerte ocupa un sitio prominente entre los proesionales e investi-gadores del sector salud y, consiguientemente en las universidades y academiascientícas donde ellos son ormados. Si la vida es la preocupación central desus esuerzos, no aparece existir razón válida que induzca a pensar otra cosa.

Pero puede asegurarse, aunque parezca sorprendente, que en términosprácticamente absolutos la vida no es materia de escrutinio. Estos proesiona-les, que hacen un ejercicio proesional tan ligado a los problemas de la vida, nose interesan en estos tiempos por ese hecho maravilloso. Su ejercicio discurreactualmente repetitivamente sin poner mientes en esa temática de tanto conte-nido que debiera ser motivo de constante y prounda reexión.

¿Cómo explicarse ese aparente absurdo? La causa parece residir en la -losoía inspiradora del modelo médico predominante y del paradigma queampara la manera como hegemónicamente se considera salud y enermedad”(Cardona).

El estudio de la salud y la enermedad, cualquiera que sea la disciplina desdedonde se aborde, debe considerar la vida como un aspecto esencial de reexión.Alrededor de la vida siguen gravitando preguntas, secularmente presentes para lahumanidad, tales como su origen, su evolución, su sentido, su denición, su re-

lación con la sociedad, su posible comprensión por la ciencia. Allí aparecen ins-critas con toda su complejidad e importancia consideraciones losócas comocentro de la discusión, que el médico y el proesional de la salud eluden con re-cuencia por considerarlos sin importancia, o porque los aspectos técnicos delárea, que no hacen estas preguntas, lo distraen.

Para las personas que trabajan en el campo de la salud, igual que para cual-quier disciplina que estudie al hombre y lo ubique en su contexto amplio bioló-gico y sociocultural, comprender esta perspectiva es importante para identicarlas verdaderas patologías y entender con más claridad el enómeno dialéctico del

hombre enermo, del hombre sano y de sus interrelaciones. De esta manera sepueden orecer alternativas más coherentes a sus problemas. De allí que las dis-


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Ecología humana 5

ciplinas de las ciencias de la salud, no sólo manejan las enermedades, sino son

disciplinas sociales que tratan al hombre en sus relaciones con otros hombres,con el medio natural en que viven y sus desajustes, su objeto es el hombre en sucontexto más amplio.

La visión epidemiológica señala que los estados de salud y enermedad sonmaniestaciones de un mismo proceso en equilibrio con el ambiente social, cultu-ral del grupo en donde se vive, lo biológico y las perspectivas que el hombre en suconjunto, o de manera particular se de en ese momento para su vida y para la delos demás. La epidemiología moderna se apoya tanto en los procesos biológicoscomo en la antropología y sociología, también en los aspectos técnicos como la

bioestadística, la investigación y los sistemas.La medicina y las áreas de la salud son hallazgos culturales, es algo propioa la humanidad que se ha ido construyendo con el tiempo y por lo tanto hacenparte de su contexto sociocultural. La medicina y las áreas de la salud aparecencomo una institución social que se ha ido construyendo históricamente, con va-riaciones en complejidad, acorde con los avances tecnológicos, para constituir-se en la actualidad en un amplio cúmulo de conocimientos técnicos, creencias,normas, valores, costumbres, ritos y símbolos que están en continua variación yconstrucción.

Algunas veces el éxito de un programa de salud, así como el éxito de unmédico, odontólogo, optómetra, enermera o trabajadora de las terapias, requieremucho más que la simple capacidad técnica, exige habilidad y comprensión paraentender los valores sociales, motivaciones, perjuicios y metas de los miembrosde una comunidad, para poder entender el papel que desempeñan estos actoresen la etiología y en la epidemiología de la salud y la enermedad.

Se requiere habilidad y comprensión de los aspectos de la vida más que de laenermedad y, un marco losóco coherente para entender los valores sociales ymotivaciones de una comunidad, para poder entender el papel que desempeñan

estos actores en la etiología de la pérdida de la salud y en la epidemiología de lasalud y la enermedad


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El tema sobre el concepto de salud y enermedad se ha constituido en un debateobligado en las disertaciones académicas, es recuente en las discusiones epis-temológicas y epidemiológicas. Cada autor posee criterios y conceptos propios,algunos divergentes, que resaltan los aspectos que identican de mayor impor-

tancia. A pesar de estas dierencias sobre los conceptos de salud y enermedad,en la actualidad se posee un marco general de análisis, que si bien es cierto,no ha resuelto el problema, si orece mayores perspectivas y obliga a pensar endiversas variables y campos de acción, más allá de una simple enumeración decaracterísticas. La medicina tradicional ha operado considerando a la salud como la ausen-cia de enermedad, mientras que la enermedad ha sido un enómeno vital deácil identicación y de aparente ácil delimitación; la salud tiene límites impreci-sos y signicados más erráticos que la enermedad.

La epidemiología concibe el enómeno salud y enermedad como un pro-ceso único y dinámico, considera que no son antagónicos sino que pertenecen aun continuo que se inicia con la salud hasta llegar a la enermedad. El conceptoo noción de enermedad no existe en ausencia del concepto de salud y vicever-sa. A lo largo de su vida, el individuo pasa repetidamente de un estado a otro yen este continuo se transorma no sólo en un problema losóco sino de ordenpráctico.

En el desarrollo de este capítulo y sólo con n didáctico, en la primera partese describen las diversas deniciones de salud y enermedad que se encuentran

con más recuencia en los textos de uso corriente. En la segunda parte se pre-senta el desarrollo histórico del pensamiento sobre estos conceptos, organizados

Capítulo

2Salud y enfermedad


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8 Epidemiología general y clínica

para su entendimiento en dos esquemas, complementarios entre sí, pero que

resaltan dierentes aspectos de un mismo tema; los Sistemas de Salud y los Pa-radigmas que han orientado el pensamiento de la humanidad con respecto a lasalud y a la enermedad.

• Los Sistemas de Salud identican ormas de organizaciones primitivas o mo-dernas, de los conceptos de la salud y la enermedad creados a través de lahistoria. ambién la actitud de los proesionales de la salud y de las comuni-dades, la armacopea empleada, la manera como se adquiere su conocimien-to y las estrategias para resolver los problemas de la enermedad según la

orma predominante de pensar.• Los paradigmas permiten conocer el desarrollo del pensamiento humanocon respecto a los conceptos de salud y enermedad con la manera de aproxi-marse al diagnóstico de las patologías. Se describen en orma secuencial talcomo ueron apareciendo en la historia de la medicina, para que se identi-quen sus conceptos.

Definiciones de salud y enfermedad

Se ha dicho, que la salud “es un estado de armonía y equilibrio uncional que setraduce en un silencio orgánico” ya que el hombre por ejemplo, no se percata delsonido o movimiento del corazón o de otros órganos y sólo cuando uno de éstosse altera “se escucha” rompiendo el silencio. La enermedad es pues una rupturadel silencio orgánico.

ambién se ha escrito, en una denición tautológica, que la salud es la mejorconnotación de no estar enermo, y por lo tanto estar enermo es una condiciónde no estar sano. Denición que de por sí no orece ningún tipo de salida paraentender los verdaderos procesos de salud y enermedad.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), con el interés de aclarar y am-pliar los conceptos sobre la salud, oreció un marco general o modelo ideal paradenir a la salud: “el completo bienestar ísico, mental y social y no solamente laausencia de la enermedad”. Esta visión amplia organiza los conceptos anterio-res mostrando los aspectos biológicos, mentales y sociales como condicionantespara la salud, pero olvida conceptos como la individualidad y la realidad socialcambiante.

ambién se ha empleado el concepto de “normalidad estadística” para ree-rirse al concepto de salud. Este concepto sugiere llamar sanos al promedio esta-

dístico de la población, y enermos a aquellos que se escapen excesivamente deeste promedio.


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Salud y enfermedad 9

Cuando se practican exámenes a grandes poblaciones se detecta que el con-

cepto de salud que la gente posee es variable. Un gran número de personas sesienten enermas y al ser examinados ísica y psíquicamente se encuentran sa-nas; así mismo personas que se sienten sanas al pasar por el mismo examen, sedemuestra su condición de enermos, a tal punto que se encuentran volúmenesaltos de personas que sin sentirse enermas tienen deectos ísicos o entidadesclaramente denidas como enermedad.

Lever y Clark hacen reerencia al concepto ecológico de la enermedad y, su-gieren que los conceptos salud y enermedad son una única maniestación de unequilibro orgánico sin límites denidos y que por lo tanto es irracional pretender

denirlos. La salud sería un equilibrio adaptativo del organismo humano con elambiente ísico y social o el equilibrio entre el agente causante de la enermedad,el hospedero u hombre y el medio ambiente.

El concepto de estos autores establece que los estados de salud y enermedaddependen undamentalmente de tres variables:

• Un agente• Un huésped• Un ambiente

Y que el equilibrio o desequilibrio éntre estos es el que establece la salud o laenermedad; este concepto, por su utilidad práctica tendrá un posterior desarrollo.

El interés del hombre de conocer su pasado lo ha llevado en repetidas ocasio-nes a preguntarse, con mayor o menor énasis, sobre la importancia de conocer laevolución de estos conceptos para los proesionales de la salud, varias respuestasse han abordado, y tal vez la más aortunada es la que sugiere que todo el aconte-cer de los conceptos humanos y más especícamente los de salud, tiene sentidosi sus conocimientos sirven para entender el presente y orientar mejor el uturo

de la humanidad. Pero si este conocimiento se constituye en un solo ejercicio deerudición, entonces no sirve al hombre para nada.

El conocimiento de la evolución de los conceptos de Salud y Enermedad consu marco histórico y socioeconómicos, debe servir para darle una mayor dimen-sión social a las áreas de la salud y a todas aquellas disciplinas que trabajan conuna relación terapeuta-paciente, llamase médico, odontólogo, optómetra, ener-mera o terapeuta, permitiendo enrentar con mayor claridad el tratamiento de unpaciente y orientar su prevención.

Una de las ormas para identicar con claridad un conocimiento, es mostrar

el desarrollo del concepto a través del tiempo; qué se pensó, qué hizo el hombrey qué dejó de hacer por circunstancias particulares, la aparición de nuevas pers-


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pectivas y como éstas se apoyan en los conceptos obsoletos, así como la red de sus

implicadas relaciones con los otros conceptos del momento y los que aparecenposteriormente. Este método permite exponer la evolución en su sentido histó-rico para ganar en claridad conceptual, sin que por esto se inhiba el análisis de larealidad.

¿Cómo nace el concepto de salud y enermedad? Estos dos conceptos hanestado unidos desde sus orígenes y es quizás la enermedad el punto de partidapara poder entender con mayor claridad esta relación, particularmente, si el co-nocimiento de la enermedad se analiza a través del diagnóstico. Sobre esto se hamontado todo el sistema moderno de atención de la salud.

Los paradigmasPara mostrar esta evolución se han seleccionado dierentes esquemas según losdierentes autores. A estos modelos se les denomina paradigmas. El paradigma espues, un modelo o patrón intelectual que regula el pensamiento de toda una eta-pa de una ciencia o práctica determinada y, respecto del cual todo lo que se hagao se piense de esa actividad se sustenta en ese patrón general. Estos esquemas depensamiento cobijan grandes etapas pero en algunas ocasiones persisten a pesar

de que su inuencia ha desaparecido. Los paradigmas estudiados son:

• El paradigma antiguo: Éste hace reerencia a la concepción Hipocrática yposteriormente al pensamiento Galénico.

• El paradigma moderno: Estudia el pensamiento de dierentes autores:El pensamiento de Sydenhan,El pensamiento anatomoclínico,El pensamiento siopatológicoEl pensamiento el etiopatológico.

• El pensamiento social:

El paradigma antiguo

Se extiende desde la aparición de la teoría hipocrática hasta Sydenhan pasandopor dierentes autores de los griegos clásicos, la Helenística, la Bizantina, la Ára-be, la Europea Medieval y la Europea Renacentista.

Su undamento consiste en considerar la observación y la visión directa comolos elementos esenciales y más idóneos para conocer la enermedad. “Lo que nos es

maniesto nos hace conocer aquello que nos está oculto” (Anaxágoras). Esta pre-misa nos ubica en la teoría Helenística del conocimiento.“La visión no puede llegar


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hasta lo que no se ve o lo oculto y no se puede conocer a través de la visión directa

por esto se recurre a la imaginación o a la razón”. Así, lo imperecto de la visión seapoya en la imaginación y en la razón. El conocimiento lo constituye la observacióny la razón. El paradigma antiguo se dene en el pensamiento Hipocrático.

El pensamiento hipocráticoEl conocimiento de la enermedad se ha realizado a través del diagnóstico, segúnHipócrates, de esta misma manera el sentido de diagnosticar es “distinguir o dis-cernir” o conocer a través de, como lo conocieron los Griegos del siglo IV y V A.

de C. “Conocer técnicamente una enermedad individual sería, describirla conprecisión entre todas las restantes y observar en lo que de ella se ve a través de loque ella es aparente”. Sin razonamiento… El médico por lo tanto debe observardetenidamente “a partir de” y “a través de” no sólo lo externo y lo aparente, sinolo interno y esencial. Sin razonamiento, diría Hipócrates, no habría nacido el artede curar, sin él no podría conocerse lo que no se ve y no se oye y sería imposibledescubrir la causa de las enermedades”. El médico diagnosticará ante todo segúnlo que observa, lo que ve, si no ve, debe observar las respuestas del paciente parapresentar un diagnóstico. (citado por Lain Pedro).

Los hipocráticos propusieron la utilización de la visión como una puertade entrada hacia lo que no se puede ver porque debe ser conocido a través delrazonamiento. Hay que “explorar al enermo con los ojos, la nariz, la mano y losdemás órganos... palpando, oliendo y gustando”. Aquí se nota un aán semiológi-co a tal punto que se descubre la auscultación: “si poniendo la oreja sobre el tóraxescuchas durante un largo tiempo, oirás que dentro tiene como el vinagre.”, sólosiglos después se vuelve a hablar sobre la auscultación del tórax.

El médico Hipocrático exploró al paciente “con el logos”, es decir con el co-nocimiento, a través de la palabra, o sea a través del interrogatorio. El interroga-

torio y la anamnesis en el pensamiento hipocrático tiene gran importancia parael diagnóstico con una claridad sobre el papel del médico en el interrogatorio,éste debe oír al enermo, interrogarle y responderle con claridad sus preguntassobre la dolencia. “Si el médico no llega a hacerse comprender de los proanos yno pone a sus enermos en esta disposición no alcanzará la realidad del enermo(Platón). El diagnóstico no puede realizarse si no es compartido con el enermo,padecer una enermedad sin saber y entender que se padece ue para los griegoscosa de bestias o de esclavos. Hacer entender la enermedad a sus pacientes era lalabor del médico.

Aristóteles enseñaba a sus alumnos que era necesario “saber porque lo haceaquello que se hace” lo que obligó a los hipocráticos a conocer con verdad y preci-


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sión la realidad concreta del hombre enermo, sólo así se podría tener un conoci-

miento exacto de la enermedad que le aquejaba y este conocimiento se obtendríaa través de la observación del mismo paciente, el médico examinaría ante todoel rostro del enermo, para saber si era semejante al de los que estaban sanos, ysobre todo si era semejante a si mismo.

El primer objetivo del médico era resolver el dilema “sano o enermo” yno intervenir en las enermedades incurables “pienso, decía Hipócrates, que“el objeto de la medicina es eliminar el surimiento de los enermos, disminuirla violencia de las enermedades y abstenerse de tratar a las que se hallan do-minadas por la enermedad, puesto que en ellas ya nada se puede hacer”. Este

objeto preliminar se continuaba por la parte esencial del diagnóstico que erasaber identicar la apariencia clínica del enermo. (citado por Lain pedro en“El Diagnóstico Medico”).

No hay enermedad sino enermo, es una sentencia que se repite hasta nues-tros días con la cual se pretendía individualizar la enermedad dejando un pocode lado la real semejanza de las enermedades entre diversos pacientes, esta rela-ción de semejanza sólo se logró con el paso de los años.

El médico debe descubrir la real semejanza entre la realidad del individuopor él observado y otras con las cuales le haya puesto en contacto su propia expe-

riencia clínica y la experiencia de otros médicos.El pronóstico, al igual que el diagnóstico de la enermedad, ue de vital im-portancia considerando éste como la predicción o la conjetura racional de cualsería el curso ulterior de la enermedad. No es una predicción sino un precono-cimiento de lo que probablemente sucederá, apoyado en la observación de lossignos de los pacientes y en las experiencias propias y ajenas.

El pensamiento galénico

El pensamiento de Hipócrates reinó durante cinco siglos y aún hoy muchos desus conceptos se recrean dentro del gremio médico, pero ue el pensamientode Galeno lo que disminuyó su inuencia para la medicina. Galeno pretendióconocer y nombrar técnicamente las enermedades. anto en Galeno como enHipócrates está presente la premisa del paradigma antiguo: La observación y la visión imaginativa a través de la razón de lo que interiormente es o puede serel desorden orgánico de que se trate. “Un buen médico, dice Galeno, es el quepor igual sabe apartarse del simple empírico, sólo atendiendo a lo que le dicensus sentidos y del sosta, exclusivamente conado en el ejercicio de la razón.

El que en denitiva logre en su práctica dar sentido al diagnóstico, es un buenmédico”.


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Galeno se esuerza por establecer una relación importante entre la expe-

riencia y la razón, pretendiendo ordenar la experiencia obtenida mediante la ex-ploración del enermo para aplicar el raciocinio a esta realidad. De esta maneraconocer de orma empírica y racionalmente la realidad. Por este motivo identicaque no es posible sin el apoyo de la ciencia anatomo-siológica llegar a un ver-dadero diagnóstico. Galeno cree rmemente en el saber anatomo-siológico yaque la realidad anatómica es la expresión de la realidad somática de la especiehumana. Saber anatomía, diría, es conocer como es en sí misma la realidad ísicay viviente del ser humano.

Uno de los aspectos que más caracteriza al pensamiento de Galeno con res-

pecto a la salud y la enermedad es lo que llamó la “Conjetura écnica”. El pensó,que el diagnóstico de un médico sobre una enermedad era un proceso mentalque se apoyaba en considerables razones de la observación a la luz de lo queconoce por su experiencia, que posteriormente contrasta con la exploración cui-dadosa y reiterada del saber anatómico y patológico. El diagnóstico comienzasiendo conjetural, pero no de una orma arbitraria sino técnica porque procedede una consideración razonable y de la experiencia que se contrasta con los ha-llazgos del paciente y el conocimiento anatomopatológico de las enermedades.

El pensamiento de Galeno perduró 15 siglos y de igual manera que el hi-

pocrático, aún se encuentran elementos de éstos en la obra actual. La obra deGaleno precede al pensamiento del paradigma moderno.Relacionando los síntomas observados en el enermo y su conocimiento

como anatomista y siólogo, Galeno estaba seguro de inerir sin error tanto la lo-calización somática del desorden anatomo-siológico subyacente a los síntomasy, empleó para este análisis el razonamiento que planteó de la siguiente manera:El pensamiento analógico permitió establecer la causa cinética de la enermedad,“que no pudiendo ser reconocida mediante los sentidos, obligan al empleo delrazonamiento” y la estructura del método analógico ue descrito así “si en la rea-

lidad A tiene lugar tal modicación cuando es sometido a la acción de tal causaexterior, y si la realidad B es semejante a ella, debemos concluir que, sometida ala misma causa, lo mismo acaecerá en la realidad B”. (Lain Pedro).

El pensamiento analógico ocupa un lugar importante en la historia del pen-samiento de la humanidad y muy especialmente en la de los griegos, que les llevóa consideraciones particulares de la vida como en su visión de los mecanismossiopatológicos. Galeno decía: “Puesto que los nervios son semejantes a las cuer-das de la lira y puesto que se alteran cuando el medio ambiente es demasiado hú-medo la alteración de los nervios subyacentes a las convulsiones, tiene que ser la

consecuencia de un exceso de sequedad o un exceso de humedad en los humoresque la rodean”. (Lain Pedro).


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El pensamiento analógico es una vía para obtener hipótesis y posee alguna

validez, pero también conduce a errores, especialmente si se considera real unacreación mental establecida por intermedio de analogías que no son probables.Galeno, por ejemplo, llegó a conclusiones etimológicas valederas y erróneas dealgunas enermedades por razonamiento analógico, de esta manera, estableció,por ejemplo, que un trauma surido por un paciente en la columna había pro-ducido disminución de la uerza de tres dedos de una mano, pero en otra opor-tunidad armó que la piuria de un paciente se debía al paso de la pus desde unabsceso pulmonar a la vejiga, realizado a través de la vena pulmonar y la aorta.

El paradigma modernoDesde el origen mismo el paradigma moderno del conocimiento de la enerme-dad, se basa en la razonable pretensión de reducir el juicio diagnóstico y el co-nocimiento de la enermedad, a la visión directa e indirecta, no imaginativa sinoreal, de aquello que para el médico sea la realidad de la enermedad observada.

Es la continuación del pensamiento Galénico que trata de trascender el pensa-miento antiguo y su gran énasis en el razonamiento. La historia muestra que la me-dicina y la visión que el hombre ha tenido sobre la salud y la enermedad no ha sido

entendida siempre igual, sin embargo, sus conceptos y deniciones han pasado poretapas que actualmente pueden identicarse como enómenos organizados con unpensamiento homogéneo. Las etapas del paradigma moderno se caracterizan enestos momentos:

• EL pensamiento Sydenhamiano.• El pensamiento anatomo-clínico.• El pensamiento sio-patológico.• El pensamiento etio-patológico.

El pensamiento SydenhanianoTomas Sydenhan estableció un método especíco para el conocimiento de unaenermedad que se caracterizó con la siguiente sentencia “experiencia y razón,desde luego, pero la experiencia es para mí lo que mis ojos ven y razón, la activi-dad mental con la cual combino y ordeno eso que ven mis ojos”. Es decir, “orde-nar y entender descriptivamente eso que yo veo”. (Garcia Jabell).

Su pensamiento pretende, por lo tanto, conocer la enermedad por lo que

ésta es en la realidad misma y no lo que el médico imagina, como lo plantearonHipócrates y Galeno en su momento. La idea de Sydenhande sobre la enerme-


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dad es que ésta corresponde “a un esuerzo de la naturaleza para exteriorizar la

materia mórbida, procurando con todos sus uerzas la salud del enermo” lo quecontrasta con la acción pasiva de la concepción Galénica. Sydenhan, muestra porlo tanto, el carácter activo de la enermedad. (Garcia Jabell).

El conocimiento de la enermedad se obtiene si se descubre la causa de lamisma. Debe olvidarse por lo tanto, de una hipótesis siológica, como lo plantea-ron los Galénicos, porque no se necesita para conocer las enermedades o paratratar a los enermos, pero el conocimiento de la causa se constituye en un aspec-to importante, ya que la enermedad es inmediatamente producida por ésta y portanto la distingue de otras.

Sydenhan llevó a cabo una descripción de todas las enermedades con lasminucias propias de éstas, ordenadas y comparadas metódicamente y, estableciólas que se parecen entre sí y sus dierencias según los síntomas que se presentansiempre, o los que sólo lo hacen accidentalmente. Los casos, raros o eventuales deenermedad que no pudo clasicar los consideró desviaciones ocasionales de lanaturaleza. Sydenhan realizó una taxonomía o clasicación de las enermedadesexistentes, de tal manera que si una enermedad no estaba en ese listado era, oporque era una nueva enermedad o porque el médico se había equivocado.

Sydenhan realizó observaciones epidemiológicas, llamó la atención sobre la

importancia de describir la relación entre la enermedad y la época del año enque aparece ésta.En resumen, rente a la concepción sustancial e individual de los Galénicos.

Sydenhan concibe y describe la enermedad o especies morbosas como un conjunto de notas sintomáticas que se repiten idénticamente y ordenadamente entodos los enermos. De tal orma, que todas las enermedades se pueden conocerindividualmente.

El procedimiento para a identicar una enermedad tendría el siguienteproceso:

• Exploración minuciosa del paciente.• Ordenamiento de un cuadro clínico.• Comparación de un cuadro clínico con el catálogo de las enermedades ya

conocidas.• Identicación de una sola enermedad. Si no aparece en el listado, o es una

desviación juego de la naturaleza, o es una enermedad no conocida.

A la diusión de las ideas de Sydenhan se debe el estudio detallado de algu-

nos casos clínicos como la ebre tioidea, la disentería, angor pectoris y otrosmuy bien descritos.


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El pensamiento anatomoclínicoA solo diez años de la muerte de Sydenhan apareció publicado en 1679 la colec-ción de más de 3000 historias clínicas acompañadas de un protocolo de autopsiasrecogidas por T. Bonet. Este hecho dio inicio a esta nueva orma de pensar delparadigma moderno y se le ha llamado pensamiento anatomoclínico. El métodoanatomoclínico tiene tres ormas de concebir el proceso de la enermedad:

• Concibe la enermedad como un hallazgo de autopsia, es decir es una com-probación de la causa por la cual a muerto un enermo.

• La enermedad o lesión es una pieza del diagnóstico que no se pudo realizarcon exactitud durante la vida del enermo.• La lesión anatómica es el undamento que produce una clínica especíca de

una enermedad especíca.

Los primeros médicos que guiaron su diagnóstico bajo estos criterios, obliga-damente tenían que practicar diagnósticos post mortem anatómicos, e intentabandar una explicación sobre la enermedad causante de la muerte del enermo. Nuncaintentaron en una primera etapa hacer un diagnóstico anatomoclínico, es decir,

identicar la existencia de una lesión en vida del enermo. Extrañamente, los librosrecogían historias clínicas acompañadas de los inormes de autopsias, señalandoqué le había pasado al enermo para tal o cual padecimiento, sin entrar a predecirque a un paciente vivo con igual enermedad le podría estar sucediendo lo mismo.

iempo después, los médicos dejaron de practicar autopsias con el solo n dehacer diagnósticos después de la muerte, más bien, sino para explicar los padeci-mientos de un enermo, de una enermedad cuyo diagnóstico no pudo hacerse en vida. El paso inmediatamente posterior, y el más importante de esta etapa lo cons-tituyó, sin duda, el tratar de entender durante la vida del paciente una explicación

anatómica y clínica a sus síntomas, para lo cual ue necesario nombrar y entenderlas enermedades a través de sus maniestaciones. Es aquí, donde aparece con granuerza la llamada Semiología Clínica, a tal punto que en 1808 en París un médicodespués de una auscultación pulmonar pudo decir “en el tórax de este enermoexiste un derrame pleural” sin esperar el allecimiento del enermo.

El pensamiento fisiopatológicoEl pensamiento siopatológico concibe la enermedad como un desorden inte-

gral del organismo y a la lesión anatómica como una orma localizada de dichoproceso. La enermedad es un proceso.


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Los médicos que siguieron el pensamiento anatomoclínico buscaban con an-

siedad conocer los signos ísicos y a través de la semiología relacionarlos con laslesiones anatómicas. Por otra parte, los médicos que siguieron el pensamientosiopatológico, en cambio, se propusieron determinar secuencias de un procesofísico-químico, que les permitiera identicar los desórdenes de una determinadaunción. Fue así, como la ebre, las alteraciones del pulso y las alteraciones de laorina, como síntomas de procesos de enermedades, ueron importantes en laexploración.

Se inventaron “las pruebas uncionales” para el diagnóstico de las enerme-dades ,ya que éstas mostraban “signos siológicos” reveladores de la existencia de

una lesión e indicadores del estado uncional de un órgano o de una actividad.De esta manera, se inició el examen de la unción renal y también las pruebaspara la exploración bioquímica de la diabetes. Se describen nuevos síntomas queconstituyen una nota característica de la clínica de la mitad del siglo XIX como larespiración de Cheyne-Stokes o el síndrome de Stokes-Adams y la respiración deKussmaul en el coma diabético.

El pensamiento etiopatológico

El avance cientíco y la aparición de nuevas técnicas que crearon instrumentosde mayor precisión y, que ueron aplicadas a las ciencias médicas hicieron posibleel pensamiento etiopatológico. El médico pretendió ver la causa de la enerme-dad ya como un germen viviente: microbios o virus, o un agente ísico o químico(radiaciones), para lo cual se apoya en los instrumentos o en otros técnicos, parapoder ver directa o indirectamente esa realidad. De tal orma que encuentra enla sangre el Plasmodium, en las heces, las amibas y en los esputos pulmonares,el vacilo de Koch para descubrir la causa de la enermedad y con plena certezaormular su diagnóstico.

De similar manera, se encontró detección de sustancias químicas o reaccio-nes inmunológicas como la reacción aglutinante de F. Widad para el diagnósticode la ebre tioidea en 1.882 y, la de desviación del complemento de A. Wasser-mann, para la detección de la sílis en 1.906 y las reactividades del organismocomo la intradermocreación de Cluon Pirquet en 1.907 y la ofalmoreacción deA. Wolff Eisner en 1.908, útiles en el diagnóstico de tuberculosis pulmonar.

El pensamiento anatomopatológico ha tenido una gran importancia y puededecirse con certeza que millones de vidas se han salvado gracias a su terapéuticadirecta. Sin embargo, en muchas oportunidades llevó el pensamiento de la huma-

nidad a un reduccionismo etiológico perjudicial para el tratamiento integral dela enermedad, como le sucede al médico que observa en una placa radiográca


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una lesión denida que explica el comportamiento de la enermedad y se niega

por lo tanto a conocer más de la totalidad del paciente (reduccionismo anatomo-clínico) o cuando se observa una curva de glicemia, expresiva de una diabetes,olvidándose de otros aspectos (reduccionismo siopatológico). Igualmente suce-de cuando el médico detecta el posible germen causal de una enermedad olvi-dado el contexto en que se ha desarrollado ésta (reduccionismo etiopatológico)especialmente cuando las visiones más amplias permitirán una mayor conanzadel diagnóstico. Desde hace varias décadas, desaortunadamente son muchos losmédicos y terapeutas que aún así proceden.

A pesar de su uerza teórica, al pensamiento etiopatológico se le han detec-

tado algunas inconsistencias como:

• Diagnosticar un enermo en el cual no ha sido posible establecer el agentecausal.

• Es posible que el agente descubierto en un enermo no sea el verdadero agen-te causal sino que hace de intermedio.

• Manejar clínicamente a un paciente sano a quien se le ha encontrado unagente patógeno.

• Actuar cuando a un enermo se le encuentran dos agentes patógenos.

Sólo un pensamiento más amplio, que mezcle el saber patológico y clínicopermitió salir adelante de estos interrogantes. No deben olvidarse los valiososaportes que realizaron hombres de ciencia como R. Koch (1882) microbiólogoquien expreso los postulados para conocer una enermedad como un claro ejem-plo del reduccionismo etiopatológico.

El paradigma moderno pretendió reducir el conocimiento de la enermedada un juicio diagnóstico de la visión directa o indirecta, pero real no imaginativa deaquello que se supone sea el proceso de una enermedad.

El pensamiento socialDurante a la primera Guerra Mundial la medicina alcanzó una situación privile-giada, con el advenimiento y el pereccionamiento de renadas técnicas, que endierentes cambios permitían un mejor acercamiento a los procesos de diagnós-tico precoz y tratamiento oportuno, la anatomía patológica, la siopatología, latoxicopatología, la microbiología y la inmunología habían tenido un desarrolloacelerado, con lo cual se creó la situación de que sólo altaba la aplicación de

los descubrimientos en orma coordinada. Los procesos de enermedad pasarona tener una connotación simultánea, anatomopatológica, etiológica y uncional


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con una visión más amplia e integradora, y las expresiones, por ejemplo, “esteno-

sis mitral de origen reumático bien compensada” que reunía las tres visiones sonactualmente de uso recuente.Después de la segunda Guerra Mundial nuevos cambios sociales y conoci-

mientos cientícos, cambian el concepto de la enermedad: la patología molecular,la inuencia del pensamiento de Freud sobre las neurosis y sobre las enermeda-des llamadas “orgánicas” hacen que el pensamiento oscile entre el pensamientoclásicamente cientíco y la visión antropológica de la enermedad, en donde elmodo de vivir y el quehacer cotidiano del enermo, pasa a ocupar un puesto im-portante para entender su enermedad. Antes de Freud, las enermedades men-

tales y las neurosis eran entendidas por su cuadro clínico o por su localizaciónsomática, de tal orma que las expresiones como “paraplejia histérica” eran deuso recuente, después de Freud, la génesis del proceso mental tomó una nuevaconnotación que ha uido considerablemente en todo el pensamiento actual dela salud y la enermedad.

Hoy no se dene la enermedad, sino se concibe como un proceso complejosucesivamente patogénico, siológico y anatomopatológico que ocurre en un serhumano con procesos psíquicos y socio-económicos complejos.

Freud con su actitud de exploración de interpretación de las enermedades

mentales, la subjetividad del paciente y la relación del hombre con los procesos so-ciales, el mismo hombre tomó una nueva importancia ya no sólo desde el punto de vista de su condición biotípica, cronobiológica, sexual, social, sino desde la intrans-erible peculiaridad e individualidad del desarrollo en su vida íntima y subjetiva.

El desarrollo de los sistemas de saludOtros autores se reeren a la selección de dierentes ormas de pensamiento paraconsiderar la enermedad en Sistemas de Salud, entendiendo éstos como un con-

junto de creencias y estrategias en salud, que perduran durante un tiempo.Las ormas de pensamiento o sistemas comúnmente estudiados son:

• Sistema de Salud Mágico - Religioso o Pensamiento mágico Religioso.• Sistema de Salud Empírico o Pensamiento Empírico.• Sistema de Salud Cientíco o Pensamiento Cientíco.

Es de gran importancia la organización en Paradigmas del pensamiento his-tórico del concepto de salud y enermedad y del diagnóstico, por cuanto es de-

mostrativo del desarrollo de dierentes conceptos a través de grandes períodos dela humanidad, en donde cada uno de éstos ocupó un espacio importante en todo


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el desenvolvimiento y acciones de una época. Su comprensión es importante,

por cuanto ésta permite entender con mayor claridad aspectos de la actualidady el papel que la epidemiología, el médico y los otros proesionales han jugado y juegan a través de la historia, especialmente cuando en la actualidad dierentesparadigmas se entrecruzan y coexisten. Es recuente observar planteamientos dediversos paradigmas sin que sus exponentes conozcan sus orígenes.

Algo similar sucede con la organización del pensamiento, ya no en paradig-mas, sino en sistemas históricos del ejercicio de la salud, cuyo concepto básicoconsiste en organizar en sistemas los esuerzos del hombre para recobrar su saludconjuntamente con las ideas sobre la naturaleza de la enermedad. El hombre a

través de la historia de la humanidad ha luchado contra la enermedad, emplean-do métodos que correspondan a dierentes ideas que sobre éstas se ueron gene-rando según los procesos sociales en que éstos hombres vivían. Las dierentesormas de pensar se pueden organizar en sistemas bien delimitados y, según elloscrear ormas de actuar respecto a la salud.

De manera similar, como con los paradigmas, los sistemas coexistentes en laactualidad en el pensamiento de la gente, e incluso en los sujetos que orecen servicios de salud y es recuente observar en la actualidad, como se orecen serviciosde salud y se manejan creencias con ideas y conceptos mágicos o religiosos, que

son propios de un pensamiento de los albores de la humanidad. En algunas ciu-dades, se observa que al lado de grandes hospitales y centros cientícos, prolie-ran centros de atención en salud que emplean para la curación pócimas mágicas,conjuros u orecen plegarias religiosas.

Esta situación es recuente porque los conceptos sobre la salud y la ener-medad, como todos los que tengan que ver con la vida del hombre, están ínti-mamente ligados a las realidades socioeconómicas, pero especialmente con elcontexto socio cultural que tienen las comunidades, sobre el desarrollo cientícode los procesos de producción de las enermedades. Algunos grupos sociales le

han dado predominio terapéutico a quienes tienen, en alguna orma relación conlos seres sobrenaturales, de esta orma los chamanes, curanderos, brujos y poste-riormente los sacerdotes de los religiosos, ocupan un lugar preponderante en eltratamiento de las enermedades.

Las grandes epidemias ocurridas en la Edad Media, ueron consideradascomo castigo de Dios, y por tanto su terapéutica ueron las plegarias y peniten-cias que no son muy dierentes a los esquemas empleados por un chaman de laSierra Nevada de Santa Marta en Colombia, que cura las enermedades a travésde trances e invocaciones a los espíritus de sus ancestros.

El Sistema de Salud Mágico-religioso sobre la salud y la enermedad, es aúnimportante y no sólo en América Latina donde incluso gran cantidad de médicos


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ormados con la concepción cientíca, se dedican al uso de prácticas esotéricas

para el tratamiento de las enermedades. Es recuente observar en América La-tina, el éxito de las prácticas mágicas desarrolladas por curanderos que lograninterpretar con delidad los aspectos culturales y sociales de la comunidad donde viven, para de esta manera acercarse con más acilidad a la población, situaciónque con recuencia olvidan los médicos.

Los sistemas que en orma breve se tratarán a continuación son;:el sistemade salud mágico, el sistema de salud empírico y el sistema de salud cientíco. Eslógico suponer que el desarrollo de estos tres sistemas se dio históricamente demanera sucesiva y creciente, sin que con esto se dejara de pensar en el sistema

anterior. Es probable que del sistema mágico se haya evolucionado al sistema em-pírico y posteriormente al cientíco, pero esta última orma de pensar no excluyelas anteriores.

Sistema de salud mágico-religiosoLa magia y la religión han sido constantes en la historia de la humanidad. Loshombres han tratado de explicar los sucesos a través de la magia y la religión. Losenómenos naturales han tenido una explicación sobrenatural, con pensamientos

que se ueron organizando bajo esquemas muy denidos. La explicación ue asig-nada al castigo de los dioses, y la enermedad que no era ácilmente explicable enorma analógica era considerada como determinismo divino. Este pensamientoera propio del desconocimiento de un proceso real lógico.

Los brujos chamanes, hechiceros, médicos invisibles, espiritistas, han pro-lierado en América Latina con bastante éxito en su práctica. Se podría pensarque esta situación es producto del problema socioeconómico, educativo o de po-bre nivel de acceso al sector ormal de prestación de servicios de salud, pero esprobable que suceda por la adecuada interpretación que estos “médicos” hacen

de las necesidades de la gente, ya que la presencia de estos “proesionales” estambién recuente en países industrializados. Llama la atención, el actual avancede las llamadas “medicinas alternativas” tales como la acupuntura, bioenergéticao iriología, que a pesar de contar con un compendio más o menos estructuradode su disciplina, emplean estrategias de promoción de contenidos mágicos y queante el avance del desempleo médico, se están constituyendo en una verdaderaalternativa de trabajo.

En el sistema mágico-religioso de salud, los compendios armacológicos sonescasos y no son importantes en sí mismos, porque los ármacos son sólo un

medio empleado para la interpretación de los elementos sobrenaturales y por lotanto, no importa cuáles son y qué valor terapéutico tengan, por cuanto no de-


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pende ni de su dosis, ni de su composición. Igualmente el “médico” no tiene res-

ponsabilidad por el éxito del tratamiento y su uerza se debe más al destino o alcastigo divino, pero, si tiene éxito se constituye en un buen intermediario con losobrenatural. Los honorarios obtenidos por su trabajo dependen de la voluntaddel paciente con el mensaje subliminal que si su limosna es mayor, más probabi-lidades de éxito se puede tener en el tratamiento.

Sistema de salud empíricoEl sistema de salud empírico constituye una orma especial de pensamiento de

mayor evolución que el sistema mágico-religioso. Sustenta sus principios en laexperiencia y en la repetición del éxito y abolición del racaso. Repite los trata-mientos empleados para una enermedad que por la experiencia se ha demostra-do que tienen éxito y no vuelve a emplear aquellos en los cuales ha obtenido unracaso. De esta manera va creando un conjunto de órmulas probadas a travésde muchos años para determinadas enermedades que cuando aparezcan puede volverlas a emplear. Y si es hábil en reconocer la presencia de dos o más ener-medades en una solo persona, puede mezclar simultáneamente los tratamientosexitosos, por lo tanto el tratamiento y los ármacos empleados adquieren un gran

valor para su práctica, tanto que algunos se constituyen en secretos celosamenteguardados por amilia y transmitidos de padres a hijos. La armacología no es tanextensa, pero tiene un gran valor, a pesar que no existe un interés de conocer losprincipios de su acción. De su conocimiento depende el éxito o racaso del “mé-dico”, quien depende del número de éxitos para valorar su práctica. Y estas songrandes dierencias con el sistema de salud mágico, a quienes tanto el “médico”como los ármacos son intermediaciones de lo divino.

Y aunque los practicantes del sistema de salud empírica, no necesitaran enun comienzo pasar por un período de entrenamiento, sino que aprendieron en

la práctica y en la repetición, con el tiempo se ueron creando complejos tra-tamientos organizados y transmitidos por generaciones, para los cuales ya senecesitaron unos entrenamientos a través de un aprendizaje directo o por eldescubrimiento de los secretos del maestro.

En la actualidad, muchos de los momentos modernos en el tratamiento delas enermedades se han obtenido en la medicina empírica y, mucha de la prác-tica médica actual continúa impregnada por el método de pensar del sistemaempírico. Así, un médico a quien un ármaco o un tratamiento le dio resultado,tiende a repetirlo muchas veces, olvidando la individualidad del tratamiento.

Existen además ejemplos de cómo los conocimientos obtenidos empírica-mente sirven actualmente para el tratamiento de las enermedades. El conoci-


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miento de los indígenas de América, de que la corteza de la Quina, curaba los

escaloríos, ue utilizado para el tratamiento del paludismo durante muchos añosy, en la actualidad se continúa empleando en algunas zonas muy apartadas delerritorio Nacional.

Igualmente el descubrimiento de la digital, empleado como cardioprotector,se basó en el conocimiento empírico de un médico Inglés (1775) quien la empleócomo diurético en pacientes con hidropesía y posteriormente para pacientes conproblemas cardíacos. Es recuente en América Latina, el empleo de la medicinaempírica y su relación con la botánica. En algunos lugares se tiene un conceptoherbario del uso de las plantas con base en la experiencia empírica, también algu-

nos principios de la acupuntura, técnica muy antigua ampliada por los médicoschinos para diversas patologías.

El sistema de salud científicoLa Medicina Mágico-religiosa maneja principios y explicaciones sobrenaturalesy; la empírica la repetición de la experiencia, mientras la medicina cientíca em-plea para sus razonamientos el método cientíco.

El sistema de salud cientíco es una etapa superior en el proceso evolutivo

del pensamiento, para llegar a este punto se hizo necesario encontrar un “méto-do” que permitiese llegar al conocimiento con la mayor precisión y conabilidadposible, y que pudiese ser empleado sistemáticamente en dierentes situaciones, orepetido por distintos investigadores.

Esta actitud cientíca se gestó desde los orígenes del hombre. Hipócrates yGaleno son considerados padres de la medicina por su actitud ante el conoci-miento de los procesos, patologías y el empleo de un método que se aproxima almétodo cientíco y, a la que hoy conocemos como epidemiología, o sea el mé-todo cientíco aplicado al conocimiento de las enermedades en su recuencia,

distribución y posibles causas con sus determinantes. Hipócrates con respecto ala epilepsia maniestó su rechazo a las concepciones mágicas de las causas de laenermedad. “Esta enermedad no tiene nada de más sagrado ni de más divinoque otras enermedades. Los que han signicado esta enermedad no hacen másque cubrir su ignorancia con el manto de la divinidad...”.

La aplicación del método cientíco busca conocer e interpretar la realidad,a través de lo observado bajo un prisma organizado que le permita obtener re-sultados y conclusiones conables, a tal punto que cualquier investigador puedarepetir la experiencia y obtenga resultados similares.

El conocimiento cientíco de la medicina ha ido proundizándose a travésde los tiempos porque su método de conocer la realidad y su interpretación ha


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ido variando, desde el pensamiento ipocrático y Galénico hasta los amplios co-

nocimientos que tenemos hoy. Esto ha permitido que actualmente, quienes sededican a las áreas de la salud tengan un amplio aspecto del conocimiento queles obliga a especializarse en un solo campo, para lograr proundidad, y que adierencia de lo sucedido para los médicos del sistema de salud mágico-religioso,su entrenamiento debe ser sistemático y ormal, y que debe emplear un amplio vademécum armacológico ya probado como ecaz, pero en continuo cambiosegún los nuevos conocimientos que actualmente aparecen como producto de lainvestigación.

Por este motivo quien dedique su trabajo al campo de la salud debe mante-

ner al día sus conocimientos o corre el riesgo de quedarse rezagado en la carreradel desarrollo del pensamiento.


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La salud es un proceso dinámico y un equilibrio entre estar sano y estar enermo,asociado de varias variables. Mark Lalonde, ilustra este concepto con el siguientegráco en donde el centro es la SALUD:

Capítulo

3La enfermedad como proceso

Estilo de vida

Medio ambiente SALUD Genético biológico

Servicios de salud

Aquí se muestran cuatro componentes que interactúan en el concepto desalud:

• Medio Ambiente: Son los elementos relacionados con el hombre de manerainmediata y que puede controlar.

• Estilo de vida: Enmarca el comportamiento del ser humano y sus hábitos,controlable por el hombre.


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• Genético-biológico: Se relaciona con las características heredadas que

predispone a ciertas enermedades; por ejemplo el género de las personasestá relacionado con el tipo de enermedades que se padecen, la edad pre-dispone a enermedades según sea el grupo etario niño, adulto o anciano.Esta variable no es controlable por el hombre.

• Servicios de Salud: Comprende las estrategias para prestar los servicios desalud, que se encuentran o no integradas en un sistema de salud. Este aspec-to es controlable por el hombre.

Este esquema establece que de la interacción de estos elementos dependela salud de una persona. El tamaño de las echas no es arbitrario, puesto que serelaciona con la importancia de cada uno de los componentes para la salud, esimportante resaltar que tres de los cuatro actores son controlables por el hom-bre, lo que demuestra que la salud depende ante todo de cada persona, más quede los actores externos. Por lo tanto, la enermedad puede ser considerada como un continuo de unaescala graduada entre estar sano y estar enermo que depende de un equilibrioentre dierentes actores en los que destaca los estilos de vida, los servicios desalud, los agentes productores de enermedad, el ambiente o las característicasbiológicas y genéticas de la persona. Por lo tanto, ni la salud, ni la enermedad son

conceptos estáticos; el dinamismo que poseen se reeja en un continuo cambiode un estado al otro sin grandes repercusiones en la existencia, pero en una lu-cha continúa por conservar un equilibrio positivo entre las uerzas que tienden aperturbarlo y las condiciones personales y los accesos a los servicios de salud quetienden a conservarla. El nivel de salud es la eciencia del uncionamiento biológico, ísico y mental del individuo en relación con el medio ambiente que lo rodea, y las va-riaciones en este continuo van desde la salud óptima hasta la enermedad gravey la muerte. Las potencialidades para el éxito, en la lucha del hombre por con-

servar la salud se maniestan en los mecanismos deensivos, y en los márgenesde seguridad de los procesos siológicos. El principal objetivo de la salud en general, y de la medicina en particular, esla vida a través de promover estilos de vida saludable, proteger al hombre contrapatologías especícas, o diagnosticando y tratando oportunamente su presencia.Prevenir estados que incapaciten al hombre y rehabilitarlo social y ísicamente.

Historia natural de la enfermedad

Esta visión se reere al proceso de la enermedad en el hombre y la hace depen-der de las características de los agentes de la enermedad, de las características de


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La enfermedad como proceso 27

hombre, y de la respuesta del hombre a los estímulos productores de enerme-

dad que surgen en el medio ambiente o dentro del hombre. A este proceso se leconoce como historia natural de la enermedad, es decir, a la manera propia deevolucionar que tiene cada enermedad o proceso, cuando se abandona a su pro-pio curso sin intervención del hombre y su tecnología. Leavell y Clark han inter-pretado y esquematizado la historia natural de la enermedad con un gran valordidáctico, pero que soporta muchas críticas, entre ellas, que es un contrasentidoy un error llamar natural a un proceso de enermedad también que no aporta una visión integral del concepto de la salud y elude con un lenguaje técnico los acon-dicionamientos sociales de la enermedad y de sus niveles de prevención. Sin embargo, en este libro se exponen sus conceptos por su valor didáctico,especialmente cuando se reere a los niveles de prevención. Corresponde a laevolución de la enermedad desde los momentos previos a su establecimiento(período prepatogénico) pasando por la enermedad con sus síntomas y signoshasta su mejoría o muerte. Cada enermedad tiene una manera individual deevolucionar si se abandona a su propio curso sin intervención del hombre. Para losautores Leavell y Clark la enermedad es un proceso dinámico de equi-librio y desequilibrio en tres variables llamadas tríada ecológica, que representan enun agente, el hombre u hospedero (da albergue al agente) y un medio ambiente.

El agente: son aquellos elementos que con su ausencia o presencia causan en-ermedad y pueden ser biológicos como bacterias o virus, ísicos como las armascorto punzantes, químicos como los venenos, o mecánicos como los automóviles.

Gráfico 1. Período prepatogénico

Antes que el hombre esté enfermoInteracción entre

Agente Hospedero (hombre)

Ambiente

Estímulo de enfermedad


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El hombre u hospedero: es el hombre con sus características de edad, sexo,

ocupación, grupo étnico, hábitos y costumbres.Medio ambiente: todas aquellas variables que rodean al hombre, su hábitaty está representado por su ambiente ísico, social y económico.

La salud de un individuo depende del equilibrio de estas variables. La ener-medad o la disminución del nivel de salud también dependen de este equilibrio.Una pérdida del balance en cualquiera de estos elementos o por incremento delagente, y mejora de las condiciones del hombre o del medio ambiente hacen queaparezca la enermedad.

Como puede apreciarse, el proceso de la enermedad o el estado de salud enel huésped dependen de de la compleja interacción de los elementos de la tríadaecológica, entre ellos los siguientes:

1. La compleja interacción de los elementos de la “tríada ecológica”.2. Del conjunto de causas, inuencias, características, y variaciones de estos ele-

mentos que constituyen las causas nales del desarrollo de la enermedad.

El esquema de la historia natural de la enermedad, o sea la manera comoevolucionaría una enermedad en ausencia de elementos externos que interrum-

pan su proceso, plantea que la enermedad tiene dos momentos sobresalientes:

• El período prepatogénico:• El período patogénico.

La historia natural de la enermedad comprende desde el equilibrio o des-equilibrio que ocurre en los tres elementos de la llamada tríada ecológica, pa-sando por la respuesta biológica del hombre, hasta la recuperación, muerte,incapacidad o cronicidad por la enermedad.

Para interrumpir este proceso, el hombre interviene con toda su tecnología y los servicios de salud en tres niveles:

• Nivel de prevención primario,• Nivel de prevención secundario• Nivel de prevención terciario.

Período prepatogénico

oda condición de salud o enermedad en el hombre tiene su origen en otrosprocesos antes de que el organismo se vea aectado.


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Las uerzas o causas que precipitan o predisponen a una cierta enermedad

pueden estar operando en orma continua en el ambiente ocupacional y vital delhombre. La herencia, los actores sociales y económicos, o el medio ambiente í-sico pueden estar creando un estímulo para una enermedad mucho antes de queel hombre y el estímulo comiencen a interactuar para producirla. Esta interacciónpreliminar entre el huésped potencial, el agente y los actores medio-ambientalesen la producción de una enermedad puede ser designada como pre-patogénesis. Este período es aquel que se origina antes de que el huésped enerme y estaintegrado por tres procesos, a saber:

• Proceso en el ambiente. Las múltiples inuencias que proceden del medioambiente ísicas, biológicas o socioculturales, en el que vive el huésped, estáncreando constantemente estímulos de enermedad o de salud.

• Proceso en la tríada o interacción de agente, huésped y medio ambiente. Lainteracción de los actores del agente, del huésped o del medio ambiente,pueden ocasionar una pérdida del equilibrio del sistema; si dicho equilibrioes desavorable al huésped se pierde la salud, si como resultante de este des-equilibrio se produce un estímulo de enermedad, que corresponde al verda-dero proceso de inicio de la enermedad.

• Proceso en el huésped o estímulo de enermedad. Existen numerosos ele-mentos que están dentro de este proceso que hacen que el huésped conservela salud, tales como la inmunidad especíca, la nutrición, la edad, el estímulola situación social o económica, el grado de escolaridad, pero igualmenteexisten los cambios, multiplicidad de causas que ayudan a desencadenar elproceso de la enermedad.

Período patogénico

Corresponde al curso de la enermedad en el hombre, desde el momento que segenera el estímulo, hasta la terminación de la misma, en curación, incapacidad,estado crónico o muerte. Para su estudio se consideran dos etapas:

1. Primera etapa

Interacción estímulo-huésped.

En el mismo instante en que entran en interacción los agentes de enermedad o elmedio ambiente hostil con el huésped, se produce el estímulo-respuesta de la en-

ermedad, iniciándose por consecuencia la patología en el hombre y la respuestade su organismo ante la agresión.


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Gráfico 2. Historia natural de la enfermedad en el hombre

Curso de la enfermedad en el hombre

Muerte

Defecto Estado o daño crónico

Horizonte Signos yclínico síntomas Incapacidad

Cambiostisulares Recuperación

Interacción del

Estímulo-hospedero Reacción del hospedero

Antes que el hombre esté enfermoInteracción de

Agente Huésped

Ambiente

Producen el

Estímulo de enfermedad

PERÍODO PREPATOGENICO PERÍODO PATOGÉNICO

Esquema de la historia natural de la enermedad en el hombre y de los niveles de prevención (modicado deLeavelly Clark por José Aranda).

Fomentode la salud

Protecciónespecífica

Diagnóstico precozy trat. inmediato

Limitacióndel daño

Rehabilitación

NIVELES DE APLICACIÓN DE MEDIDAS PREVENTIVAS

Prevención primaria Preven. terciariaPrevención secundaria

2. Segunda etapa

Reacción del hospedero.

El hospedero( hombre) al surir la agresión del desequilibrio del complejo agente-huésped-medio ambiente , estímulo que produce en el hombre una reacción que


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se traduce en cambios orgánicos y uncionales propios de cada enermedad y que

son los cambios y evolución de ésta y que se han identicado en los siguientes:

• Cambios tisulares• Signos y síntomas• Deecto o daño• Estado crónico.

Incapacidad.

• Recuperación

• Muerte

Estas etapas del período patogénico se encuentran divididas por una líneaimaginaria que separa la etapa clínica de la etapa subclínica. Dicha línea se conocecon el nombre de horizonte clínico. Por debajo de ella se encuentran los cambiostisulares o patogénesis temprana, correspondiente a lo menos conocido de la en-ermedad, en tanto que por encima de ella, se puede apreciar la parte visible y conocida como los síntomas y signos. La tecnología médica ha logrado descender el horizonte clínico aproximán-

dolo a los primeros cambios tisulares, con lo cual realiza un diagnostico másprecoz y un tratamiento más oportuno. Diagnosticar un tumor intracraneano enla actualidad, se hace con mayor certeza y más tempranamente ya que se cuentacon tecnología como la resonancia y la tomograía axial por computadora. En la gráca que aparece en la siguiente, se muestra La Historia natural de lasenermedades.

La historia natural de una enermedad en general, permite estudiar tantolas enermedades inecciosas como las no inecciosas, crónicas o agudas ya seancáncer, accidentes por automotor o lesiones personales. Como no es del interés

de este libo proundizar sobre estos aspectos se orece un ejemplo gráco tomadoy modicado, de José Aranda, como historia natural del cáncer.

Cambios tisulares

La primera reacción del organismo ante una agresión son los cambios tisulares.Estos son procesos en los tejidos, alteraciones bioquímicas y siológicas. Muchosde estos cambios iniciales no pueden ser demostrados por los métodos y técnicasactuales de diagnóstico. Esta etapa representa el período de incubación o período

de latencia de la enermedad. Es así mismo la etapa subclínica del curso naturalde la enermedad.


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Gráfico 3. Historia natural del cáncer

Curso natural del cáncer

Muerte

Estado terminal

Metástasis Estado remota crónico

Propagación regional

Localización en órganos con signos y síntomas

Cáncer In situ Cáncer asintomático Cambios en los tejidos Potencialmente identificables

Período delatencia

Ineracción estímulo-hospedero Reacción del hospedero

Antes que el hombresea atacado

Interación de los

Factores delAGENTE

Factores delHOSPEDERO

Factores delAMBIENTE

Producen elESTÍMULO

PERÍODOPREPATOGENICO

PERÍODOPATOGÉNICO

Fuente: Álvarez.

Signos y síntomas

En la siguiente etapa se presentan los signos y síntomas de la enermedad y se leconoce también como etapa temprana discernible, ya que los cambios tisulareso la alteración de la forma y unción, dan lugar a signos y síntomas y a un cursoevolutivo de la misma, más o menos característico. Con los signos y síntomas, se inicia la etapa clínica de la enermedad y las

alteraciones que se presentan pueden ser clínicamente diagnosticadas. En la gurase puede observar que aparecen sobre el horizonte clínico.


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Defecto o daño

Si el proceso de enermedad no ha sido interrumpido por un tratamiento ade-cuado y su eecto prosigue su curso en el tiempo, se pueden presentar lesionesorgánicas y uncionales.

Recuperación, estado crónico, incapacidad o muerte

La evolución natural de la enermedad puede nalizar por acción del tiempo y puede llevar al individuo a:

• Un estado crónico.• Un estado de incapacidad o invalidez• A la Muerte.• Recuperación, si se ha tenido éxito con la terapéutica o por la resistencia del

organismo ante la enermedad, o por procesos autolimitantes como en lasenermedades virales, se puede llegar a la recuperación del hospedero.

El período prepatogénico se desarrolla más en el medio ambiente, mientrasque el período patogénico lo hace en el hombre, la suma de estos constituye la

historia natural de la énermedad. El curso de un desorden en el hombre, a partirde la primera interacción con los estímulos productores de enermedad, desde losprimeros cambios que se originan, o hasta que se alcance el equilibrio de nuevo ose llegue a la incapacidad o la muerte, puede ser designado como el curso naturaldel desorden. El hombre interactúa con un estímulo y responde con cambios enlos tejidos o con un tipo de reacción alterada en que dichos cambios no puedenser demostrados con los métodos actuales, seguido a veces por signos y síntomasy por un curso más o menos típico que se extingue por eecto del proteger tiem-po y por el tratamiento.

La condición de salud es el resultado de uerzas en constante reacción. La pre-sencia de enermedad en individuos o su distribución en grupos, puede ser mejorentendida como una interacción de las múltiples causas que inuyen sobre la rela-ción entre el agente y hospedero en el medio ambiente, tanto antes como durante elperíodo de patogénesis. El complejo proceso de pérdida de la salud es el resultadode continuas cadenas de causas y eectos, no de meras causas aisladas y especícas. Con el concepto de causas múltiples o multicausalidad, en la historia naturalde la enermedad, y el progresivo alejarse de un estado de salud hacia la ener-medad, el deecto, la incapacidad y la muerte, es posible construir un esquema

para la aplicación de medidas preventivas, dado que los elementos causales de laenermedad se pueden originar de agentes (vivos o inertes) productores de en-


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ermedad, del medio ambiente humano, o del hombre mismo; deben examinarse

detalladamente estos actores en la aparición de la enermedad, si las causas hande ser interceptadas y sus eectos prevenidos. El grado de éxito en la prevención depende del grado del conocimiento so-bre la historia natural de la enermedad, de las oportunidades de aplicar ese co-nocimiento y dela aplicación eectiva del mismo. La interrupción del proceso en cualquier etapa (prepatogénesis o patogéne-sis), tiene su eecto sobre el proceso mórbido al prevenir su desarrollo ulterior enun curso, en detrimento de la salud del hombre. Este concepto epidemiológicopermite incluir el tratamiento dentro del esquema de prevención, ya que esteinterrumpe el proceso.

Niveles de prevenciónLa prevención requiere una acción de tipo anticipado, con base en la historia na-tural de la enermedad, para evitar el desarrollo de la enermedad. La prevenciónse puede lograr en el período prepatogénico con base en medidas que promuevanel estado de salud o por protección especíca que el hombre realice, para protegercontra algunas enermedades. Estos procedimientos se conocen como preven-ción primaria.

Las acciones que el hombre lleva a cabo una vez que se ha producido elproceso patológico, se denominan prevención secundaria y están orientadas aun diagnóstico precoz y a un tratamiento oportuno. Obsérvese los niveles enla gráca No. 2 de la historia natural de la enermedad en el hombre. A medidaque el proceso patológico transcurre, también es posible realizar un proceso deprevención o prevención terciaria en donde se pueden prevenir secuelas y limitarla incapacidad e incluso, en orma tardía cuando se ha jado el deecto o la inca-pacidad, la rehabilitación juega un papel preponderante.

Prevención primariaEl objetivo de la prevención primaria es promover un estado óptimo de salud y proteger al hombre especícamente contra agentes productores de enermedadcuidándolo de ambientes negativos.

Promoción o fomento de la salud

Las acciones están orientadas a promover la adquisición de hábitos de vida sa-ludable, omentar la salud y la calidad de vida a través de medidas generales que

creen condiciones avorables para resistir y rechazar la enermedad, ambientesdesavorables para su desarr

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