Epidemiologia e definizione del paziente diabetico anziano ... · Patients with type 2 diabetes in...
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Epidemiologia e definizione del paziente diabetico anziano
complesso
Gianluigi Vendemiale Dipartimento Internistico
Azienda Ospedaliero-Universitaria OO.RR. Foggia
Public Health Agency of Canada (2011); adapted from Shaw et al., Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diab Res Clin Pract 2010
Prevalenza Diabete
Prevalenza Diabete
Rapporto 2015
Oltre il 65% dei diabetici ha più di 65 anni
Il 25% ha un’età ≥ 80 anni
550’000 diabetici con una prevalenza del 6.2% M e 5.2% F
Il tasso di ricovero ordinario nei diabetici è del 62% più alto rispetto ai non diabetici
Le prestazioni sanitarie superano del 60% quelle dei non diabetici
Dati ARNO, 2015
Prevalenza Diabete
Prevalenza per sesso ed età dal 1995 al 2007 (Registro Danese)
Carstensen B et al., Diabetologia, 2008
Prevalenza Diabete
Prevalenza del diabete nelle varie fasce di età negli US nel periodo 1980-2014
Dati ARNO, 2015
Diabete nell’anziano
•Age effects on
β cells
•Apoptosis
•Amyloidosis
Patogenesi del diabete mellito tipo 2 nell’anziano
Chang Am et al. Am J Physiol Endocrinol Metab, 2003
Decreased
physical activity
Increased
adiposity
Age effects on
insulin action
INSULIN RESISTANCE
INSULIN RESISTANCE
Impaired
insulin
action
Progression
to IGT and
type 2
diabetes
Clin Geriatr Med (2015)
Aumento del grasso viscerale
Riduzione del grasso sottocutaneo
Riduzione della massa muscolare soprattutto all’esordio della malattia e
nei casi di prolungato scompenso glicemico
Infiltrazione adiposa del muscolo scheletrico
Il Diabete Mellito tipo 2 è associato ad una redistribuzione della
composizione corporea metabolicamente sfavorevole
ADIPOCHINE
Adiponectina: anti-aterogena, anti-diabetica, anti-infiammatoria
Leptina: proinfiammatoria, fibrogenetica, anoressizzante Resistina: diabetogena, fibrogenetica ORMONI-NEUROTRASMETTITORI PAI-1,Angiotensina II, Noradrenalina CITOCHINE IMMUNOMODULATRICI E INFIAMMATORIE Tumor Necrosis Factor-α, Interleuchine
Obesità viscerale
Leptina, PAI-1 Resistina, TNFα Adiponectina
Tessuto adiposo: un organo multi-funzione
TNFα Protein-kinasi (IKKβ-JNK)
Blocco recettori insulinici
Insulino-resistenza
NF-Kβ
Mediatori molecolari di insulino-resistenza
Koster A et al., Clin Geriatr Med (2015)
Diabete e riduzione della massa muscolare
Insulino resistenza
Ridotto uptake muscolare del glucosio
Aumento del rilascio di citochine infiammatorie
• Riduzione della forza di contrazione in particolare nelle fibre tipo I
• Breakdown proteico
Diabete e massa muscolare
Massa grassa, massa muscolare e diabete
Wannamethee et al, Proceedings of the Nutrition Society, 2015
Diabetes
Prevalenza del Diabete in base allo stato di Fragilità
Report Medicina Interna e dell’Invecchiamento - UniFg
182 pazienti di cui il 40,8% era diabetico.
Dati non pubblicati, 2017
Pre
vale
nza
Dia
bet
e, %
Pre Fragili
Report Medicina Interna e dell’Invecchiamento - UniFg
Dati non pubblicati, 2017
Prevalenza del Diabete per fascia d’età in base ai criteri di Fragilità
Fragile
Pre Fragile
Non Fragile
65-70
71-75 76-80
>80
Pre
vale
nza
Dia
bet
e, %
182 pazienti di cui il 40,8% era diabetico.
Report Medicina Interna e dell’Invecchiamento - UniFg
Prevalenza della Sarcopenia in pazienti con o senza diabete
Dati non pubblicati, 2017
182 pazienti di cui il 40,8% era diabetico. P
erc
en
tual
i di p
azie
nti
co
n S
arco
pe
nia
, %
• 984 pazienti di età compresa tra I 25 ed 96 anni
• Follow up fino a 7.5 anni
Hyperglycemia is associated with persistently lower muscle strength with aging, but this effect may be mediated, at least in part, by peripheral neuropathy.
Kalyani RR et al., Diabetes Care, 2015
Kim TM et al., Diabetes Care, 2010
Uomini > 60 aa Donne > 60 aa
P = 0.005 P = 0.013
Il diabete aumentava il rischio di sarcopenia di circa 3 volte
rispetto a soggetti non diabetici
Diabete e Fragilità
Abdelhafiz A H et al, Future Sci. OA, 2016
Alterazioni metaboliche
Malattie cardiovascolari
Invecchiamento
Declino cognitivo
Riduzione performance fisiche
Malnutrizione
Disabilità fisica
FRAGILITA’
Diabete
La malnutrizione aumenta il rischio di fragilità di 4 volte
(odds ratio [OR]: 3.7; 95% CI: 1.4–9.9)
Aspetti clinici del diabete nell’anziano: Le specificità
Symptoms are non-specific.
• Easily misdiagnosed, e. g. stroke, vertigo or visual disturbance.
• Misinterpreted as dementia-related symptoms e.g agitation or
• behavior change.
• Atypical presentation e.g. confusion or passive delirium.
• Little warning or unawareness of autonomic symptoms.
• Patients with dementia are unable to communicate their
• feelings or symptoms.
European Diabetes Working Party for Older People 2004
Aspetti clinici del diabete nell’anziano
Il Diabete nell’Anziano Fragile, AMD
Sintomi aspecifici
Astenia
Disturbi del visus
Incontinenza urinaria
Insonnia
Affaticabilità muscolare
Cadute notturne
IVU ricorrenti
Prurito genitale
Sintomi erroneamente attribuiti
ad altre condizioni morbose
Instabilità dell’umore
Calo ponderale
Difficoltà nella
concentrazione
Cadute notturne
Deficit cognitivi
Atipie sintomatologiche
Peculiarità del Diabete Mellito dell’Anziano
ADA, Standards of Medical Care
Eterogeneità Clinica
• Durata della malattia: DM di recente diagnosi vs DM di lunga durata
• Numero di complicanze
• Numero di comorbidità
• Aspettativa di vita
• Condizione fisiche
• Stato cognitivo
• Tono dell’umore
• Stato sociale
Eterogeneità Funzionale
Categorie funzionali dei pazienti anziani con diabete
Categoria 1:
Funzionalmente indipendente
Stile di vita indipendente
ADL per lo più conservate
Non necessitano di caregiver
Anche se il diabete potrebbe essere la principale patologia medica, questa categoria include pazienti con altre comorbidità che potrebbero influenzare la gestione del diabete.
Categoria 2:
Funzionalmente dipendente
Riduzione significativa delle ADL
Aumentato bisogno di assistenza medica e sociale
Ampia variabilità di dipendenza funzionale
Si riconoscono due principali gruppi di pazienti:
1. Sottocategoria A: paziente fragile 2. Sottocategoria B: paziente con demenza
Categorie funzionali dei pazienti anziani con diabete
Categoria 3:
Pazienti terminali
Severo grado di comorbidità
Spesso affetti da neoplasia maligna
Ridotta aspettativa di vita
In genere la sopravvivenza non supera 1 anno
Categorie funzionali dei pazienti anziani con diabete
Most Intensive Less Intensive Least Intensive
Patient Age
Disease Duration
40 45 50 55 60 65 70 75
5 10 15 20
Other Comorbidities None Few/Mild Multiple/Severe
Hypoglycemia Risk
Low High Moderate
8.0% 6.0% 7.0%
Established Vascular Complications
None Early Micro Advanced Micro
Psychosocioeconomic Considerations
Highly Motivated, Adherent, Knowledgeable,
Excellent Self-Care Capacities, Comprehensive Support Systems
Less motivated, Non-adherent, Limited insight,
Poor Self-Care Capacities, Weak Support Systems
Cardiovascular
Elements of “decision-making” in determining glycemic
treatment target in T2DM
Ismail-Beigi et al. Arch Intern Med ,2011
Controllo glicemico, età e qualità della vita
Huang E, BJM, 2016
Beneficio del controllo glicemico intensivo sulla qualità di vita in base all’età e alle comorbidità
Patients with type 2 diabetes in nursing homes frequently have many comorbidities
60
40
30
10
0
Gadsby R, et al. Diabet. Med. 2011;28:778-80.
20
Dementia
Most frequent recorded comorbidities
Cerebrovascular accident/stroke
Hypertension
Ischaemic heart disease/ myocardial infarction
Parkinson’s disease
Chronic renal failure/chronic kidney disease (stage 4 or 5)
Osteoarthritis
50
56%
47%
27%
17% 13% 13% 11%
N= 75
In this study, each individual had a mean of four comorbidities
Risk factors for hypoglycaemia of particular relevance to older patients with type 2 diabetes mellitus
• Polypharmacy
• Insulin / Sulfonylureas therapy
• Recent hospitalisation
• Poor nutrition or fasting
• Intercurrent illness
• Chronic liver, renal or cardiovascular disease
• Cognitive impairment/dementia
Chelliah A, Burge MR. Drugs Aging. 2004; 21(8):511-30.
Risk factors for hypoglycaemia in older patients
Ipoglicemia e anziano
Diabetes care, volume 28, num 12, 2005
Valore soglia di glicemia per la comparsa di sintomi e
disfunzione cognitiva nel giovane e nell’anziano
72
63
54
45
36
(65 mg/dl)
(54 mg/dl)
(47 mg/dl)
(mg/dl)
ADRENERGIC SYMPTOMS
COGNITIVE SYMPTOMS
VE SYMTOMS
Severe hypoglycaemia is often associated with comorbidities in older patients with diabetes
Analysis of 99 patients aged 80 years or older with type 2 diabetes and severe hypoglycaemia leading to hospital admission
0 25 50 75 100
Cardiovascular diagnosis
Hypertension
Renal insufficiency*
CVD/CHD
Peripheral vascular disease
Proportion of patients (%)
COPD
Dementia
Severe retinopathy
Malignancy
>75%
68%
~50%
49%
38%
36-37%
20%
18%
14%
Concurrent condition
Greco D, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2010;118:215-9.
*Renal insufficiency was defined as CrCl <60 ml/min. CVD = cerebrovascular disease; CHD = coronary heart disease; COPD = chronic obstructive pulmonary disease
No. of Antecedent Severe Hypoglycaemic Episodes
Adjusted Hazard Ratio* for Incident Dementia (95% CI)
≥1 1.44 (1.25-1.66)
1 1.26 (1.10-1.49)
2 1.80 (1.37-2.36)
≥3 1.94 (1.42-2.64)
Conseguenze croniche dell’ipoglicemia nel paziente anziano
Abdelhafiz AH et al., Aging and Disease, 2015
Ipoglicemia e anziano con diabete
Take Home Message
All’aumentare dell’età e del grado di comorbidità si riduce progressivamente il beneficio di un controllo intensivo della glicemia
I pazienti con diabete hanno un rischio aumentato di 3 volte rispetto ai non diabetici di perdere massa muscolare
Il paziente anziano, ha un alto rischio di ipoglicemia che si caratterizza per la tardiva comparsa dei sintomi e la ridotta finestra temporale con l’insorgenza di disturbi neurologici
Il diabete è un importante fattore di rischio di fragilità. A sua volta la sindrome da fragilità può contribuire a potenziare i meccanismi patogenetici del diabete
Vischer UM, et al. Diabetes Metab. 2009;35(3):168-77.
Functional impairments, falls/fractures
Urinary incontinence
Hypertension and cardiovascular complications
Impaired cognitive function/depression
Malnutrition/sarcopenia
Diabetes-related disorders › Foot disease
› Renal impairment
› Eye disease
Prevention, screening and treatment of diabetic complications and geriatric syndromes should optimise overall health status
and quality of life
Management of older patients with diabetes goes beyond control of hyperglycaemia