Epidemiología de las resistencias antibióticas

Emilia Cercenado Servicio de Microbiología Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid 29-septiembre-2011. Hospital Universitario La Paz. Madrid 1

Desarrollo de resistencia a antimicrobianos •  Patógenos hospitalarios-comunitarios: aumento de R

•  Efecto de uso de AB en resistencia

•  Resistencia a: - beta-lactámicos - carbapenemas - MLS, cetólidos - Aminoglucósidos - Fluoroquinolonas - Glucopéptidos - Linezolid - Daptomicina •  Limitado número de AB •  Problema principal: bacterias Gram-negativas

2

Mecanismos de resistencia a los antimicrobianos

1. Resistencia intrínseca 2. Resistencia adquirida

2.1. Endógena: mutación en genes propios 2.2. Exógena: Transferencia horizontal de determinantes de resistencia (adquieren ADN exógeno: plásmidos, transposones, integrones con genes de resistencia)

3

Desarrollo de resistencia a antimicrobianos

•  Aumento de R en grampositivos: S. aureus, enterococo, neumococo, Staphylococcus coagulasa (-), S. viridans

•  Aumento de R en gramnegativos: Enterobacteriaceae-BLEE, P. aeruginosa, A. baumannii, S. maltophilia Enterobacterias: AmpC plasmídico y AmpC desreprimido Carbapenemasas en: Enterobacterias, P. aeruginosa y A. baumannii •  Otros: Clostridium difficile: hipervirulento y R a FQx

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S. aureus. Resistencia a oxacilina. Estudios nacionales

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1986 1991 1994 1996 2002 2006 2010

Oxa

28%

1,5

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29

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Cercenado E et al (Spanish Staphylococcus study group); 21st ECCMID. Milán 2011

% R

5% sensibles a la penicilina

5

S. aureus. Evolución de resistencia. Estudios nacionales

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1986 1991 1994 1996 2002 2006 2010

Oxa Eri Clin Gen Cip Rif SXT Van

Estudio 2010: Linezolid: 100% sensible Daptomicina: 100% sensible Tigeciclina: 100% sensible

Cercenado E et al (Spanish Staphylococcus study group); 21st ECCMID. Milán 2011

% R

6

0

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20

30

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1986 1991 1994 1996 2002 2006 2010

Nosocomial Asociada a cuidados sanitarios Comunitario

SARM. Cambio en la epidemiología

% R

Año

Cercenado E, et al. 21th ECCMID. Milán 2011 7

Estudio nacional de estafilococos 2010 Resistencia de SARM

Patrones de resistencia asociados más frecuentes: •  Ciprofloxacino + eritromicina + tobramicina 21% •  Ciprofloxacino + eritromicina 17,5% •  Ciprofloxacino 17,5% •  Ciprofloxacino + tobramicina 11,7%

•  Cepas comunitarias: sensibles a ciprofloxacino

Cercenado E et al (Spanish Staphylococcus study group); 21st ECCMID. Milán 2011 8

SARM en Europa

EARSS 2002 SARM

EARS-Net 2009 SARM

http://www.ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/Pages/Database.aspx

9

•  Estudio ENVIN 2009

S. aureus: resistencia a antibióticos

•  Estudio EARSS 2007-2008

10

Staphylococcus coagulasa (-)

•  Infecciones: inmunodeprimidos, mat. protésico, catéteres •  Mayor R que S. aureus •  Mayor multi-resistencia

RESISTENCIA: •  Beta-lactámicos: >% MR

•  Glucopéptidos: S disminuida - teicoplanina/vancomicina - S. haemolyticus, S. epidermidis - Variable según países (<1% España/35% UK-Irlanda) •  Linezolid: 4,3% (estudio nacional 2010) 11

Staphylococcus coagulasa (-). Evolución R a oxacilina

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1986 1991 1994 1996 2002 2006 2010

Oxa

60%

32 26

51 61

34

70

% R

Cercenado E et al (Spanish Staphylococcus study group); 21st ECCMID. Milán 2011 12

SCoN. Evolución de resistencia. Estudios nacionales

0

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1986 1991 1994 1996 2002 2006 2010

Oxa Eri Clin Gen Cip Rif SXT Van

% R

Cercenado E et al (Spanish Staphylococcus study group); 21st ECCMID. Milán 2011

Estudio 2010 Linezolid: 4,3% resistencia Daptomicina: 0,2% sensibilidad disminuida Tigeciclina: 100% sensible

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SCoN: resistencia a antimicrobianos en UCI

Estudio ENVIN 2009

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Enterococcus spp. •  R intrínseca: cefalosporinas, clindamicina, AG •  Tolerancia a beta-lactámicos •  R adquirida: beta-lactámicos, glucopéptidos, RAN-AG •  R adquirida a beta-lactámicos: - E. faecalis: casi 100% sensibles a ampicilina - E. faecium: >80% resistentes a ampicilina •  RAN aminoglucósidos: - Anula el sinergismo con ampicilina o glucopéptidos •  R a glucopéptidos (ERV): - Muy poco frecuente en España - Brotes

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E. faecium resistente a ampicilina: corresistencias

0102030405060708090

100

% d

e ce

pas

resi

sten

tes

CIP GEN-500

STR-1000

LNZ VAN TEI

2001 (n= 149)2004 (n= 158)2006 (n= 136)

Estudio VIRA (40 hospitales en España, 2001-2006)

Picazo et al. EIMC 2002; 20:503-10; EIMC 2004; 2:517-25, EIMC 2006; 24:617-28

AmpR

52,1%

56,3%

62,9%

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Enterococcus spp. R a vancomicina. EARS-Net 2009

E. faecium E. faecalis

1999-2009: - 3,3%-7,8% - >nº brotes hospitalarios

17

Enterococcus: resistencia a antimicrobianos

•  Estudio ENVIN 2009

18

S. pneumoniae: penicilina/macrólidos •  Descenso de la R a penicilina. Impacto de la vacuna PCV7

No sensible a penicilina

Cepas serotipo 8 (HIV+, indigencia): levo-R, eritro-R

No sensible a penicilina + R a macrólidos

EARS-Net 2009

19

ENTEROBACTERIAS: E. coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, etc

•  La producción de una beta-lactamasa de espectro extendido (BLEE) implica resistencia a todas las cefalosporinas, incluyendo las nuevas cefalosporinas ceftobiprol y ceftarolina, y a aztreonam pero no a las cefamicinas (cefoxitina)

AMP PIP CEF CXM CAZ FOX CTX AMC FEP ATM IPM

Enterobacterias-BLEE (β-lactamasas de espectro extendido)

20

Infecciones por microorganismos BLEE+

•  Patrones:

- Colonización

- Enfermedad clínica

•  Localización:

- Hospitales

(UCI, no-UCI)

- Geriátricos

- Comunidad

•  Infecciones:

- ITU

- Infección abdominal

- Neumonía nosocomial

- Bacteriemia

- Infección herida

CTX A/C

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21

E. coli y K. pneumoniae BLEE+ en España BLEE-2000; 2 meses, 40 hospitales

E. coli K. pneumoniae Nº cepas 170 70 % BLEE Media

0-2,4% 0,5%

0-16,7% 2,7%

No ingresados 51% 7%

BLEE-2006; 2 meses, 44 hospitales E. coli K. pneumoniae

Nº cepas 1021 162 % BLEE Media

0,4-20,3% 4,04%

0-30% 5,04%

No ingresados 32%+37%RAS 10%+18%RAS

Díaz MA et al. EIMC 2009; 27:503-510 22

E. coli-BLEE. Situación en Europa. EARS-Net

2009 23

K. pneumoniae-BLEE. Situación en Europa. 2009

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E. coli y K. pneumoniae R a fluoroquinolonas Situación en Europa. EARS-Net 2009

E. coli K. pneumoniae

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Cefamicinasas cromosómicas AmpC •  Cefalosporinasas cromosómicas inducibles (intrínsecas) •  R a amoxicilina/ácido clavulánico •  Presentes en enterobacterias (Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Morganella), P. aeruginosa y otros BGNNF

•  Durante el tratamiento con cefalosporinas se pueden seleccionar mutantes establemente desreprimidos (Resistentes)

Ampicilina R Amoxi/clavul R Pip/Tazob I Cefotaxima R Ceftazidima R Cefepima S Aztreonam R Imipenem S Meropenem S Ertapenem S Doripenem S inducible 80% desreprimido 20%

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Cefamicinasas plasmídicas AmpC

•  Cefalosporinasas plasmídicas (transferibles) •  R a amoxicilina/ácido clavulánico •  E. coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis

Estudio nacional multicéntrico 2009 •  100.132 cepas analizadas 35 hospitales •  0,6% pAmpC •  0,7% E. coli; 1% K. pneumoniae; 0,8% P. mirabilis •  Resistencias asociadas Miró et al. SEIMC 2010

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Carbapenemasas en enterobacterias. España

Estudio multicéntrico 2009: •  0,04% Enterobacteriaceae •  > en Klebsiella y Enterobacter (0,23%) •  Predominio VIM-1, también IMP Miró et al SEIMC 2010

Emergence of blaKPC-3-Tn4401a associated with a pKPN3/4-like plasmid within ST384 and ST388 Klebsiella pneumoniae clones in Spain Curiao T, et al. JAC 2010

First outbreak of carbapenem-resistant OXA-48-producing Klebsiella pneumoniae in Spain. Ruiz-Carrascoso G, et al. Abstract K-816; ICAAC 2011. Chicago 28

Carbapenemasas en enterobacterias. Europa •  EARS-Net 2009. K. pneumoniae imipenem-R •  Diseminación cepas productoras de MBL (VIM-1) y/o KPC-2 en Grecia

•  Clase A: R a aztreonam (KPC) •  Clase B (MBL): S a aztreonam (VIM)

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Carbapenemasa Metalo-beta-lactamasa NDM-1 •  Identificada en K. pneumoniae y E. coli en Suecia en un paciente previamente hospitalizado en India •  Detectada en: Asia, Europa (España), Norteamérica, Australia, Africa •  Gen plasmídico blaNDM-1 •  Fenotipo multirresistente (sensible a colistina) •  Múltiples especies de enterobacterias, P. aeruginosa y A. baumannii

Yong et al. Antimicrob Agent Chemother 2009; 53:5046-54 Kumarasamy et al. Lancet Infect Dis 2010: 10:597-602

CDC. Morb Mortal Wkly Rep 2010;59:750; Pitout J. Lancet Infect Dis 2010; 10:578-9 30

P. aeruginosa. EARS-Net 2009

AMINOGLUCÓSIDOS FLUOROQUINOLONAS

PIPERACILINA/TAZOBACTAM CEFTAZIDIMA

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P. aeruginosa R a carbapenemas. Situación en Europa

EARS-Net 2009 32

P. aeruginosa. Resistencia a antibióticos

EARSS 2007-2008. R a carbapenemas

Estudio ENVIN 2009

Antimicrobianos más activos: colistina, amicacina y piperacilina/tazobactam

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A. baumannii. Estudios nacionales 2000-2010

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Pol. B Mino Imp Rif Sulb Mero Ak Doxi Tobra

Estudio 2000 Estudio 2010

% R

ESTUDIO 2010 (GEIH-SEIMC-REIPI): •  43 hospitales; 446 aislados •  Aumento R a carbapenemas y sulbactam •  Disminución R a aminoglucósidos y rifampicina •  Sensibles a colistina

Fernández-Cuenca F, et al; Abstract C2-642. ICAAC 2011. Chicago 34

•  Resistencia intrínseca a: muchos betalactámicos, AG, carbapenemas •  Epidemiología de la R = epidemiología del microorganismo •  Sensible a cotrimoxazol

S. maltophilia: patógeno emergente

CAZ A/C SXT CTX CIP IMP MEP

Estudio ENVIN 2009

35

Clostridum difficile. Estudio nacional 2008

%Resistencia (2008): •  Ciprofloxacino 100% •  Moxifloxacino 38,6% •  Clindamicina 38,6% •  Rifampicina 18,2% •  Metronidazol 0% •  Vancomicina 0% •  Tigeciclina 0%

Nº hospitales: 118 Nº heces con CD (% positividad): 59 (6%) Nº pacientes <2 años: 12 Nº pacientes ≥2 años: 42 Incidencia estimada/1000 ingresos: 4,8% Incidencia estimada/1000 pacientes-día: 0,77% % pacientes hospitalizados ≥3 días: 47,6%

Alcalá L, et al. Abstract D-135. 50th ICAAC. Boston 2010

8

7 1 9

13

3 17

14

3 5

6

12

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Consecuencias clínicas de la resistencia a antimicrobianos

•  Influencia en fracaso terapéutico, morbilidad, mortalidad y costes

•  Algunas estrategias para disminuir la resistencia:

- Uso adecuado de antimicrobianos

- Uso de antimicrobianos de espectro reducido

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