Epidemiologia Analítica · 2017-06-30 · de corte de um teste diagnóstico que, em geral,...
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TESTES DIAGNÓSTICOS
Epidemiologia Analítica
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Introdução
• Busca do diagnóstico
• Conscientemente ou não usa-se um raciocínio probabilístico
• Uso de testes diagnósticos para reduzir ao máximo o grau de incerteza do diagnóstico
• Leis da probabilidade
• Padrão ouro.
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CASO CLÍNICO (1)Passo 1: Queixa principal e HPP
• Homem de 61 anos, comerciário, atendido na UPA
• QP: tosse há 2 semanas, tem secreção esverdeada e febre de 38,8, com calafrios e sudorese.
• Nega tabagismo.
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Passo 1: QP e HPP
• Baseado nessa informação, que hipóteses diagnósticas você levantaria?
• Com que probabilidades?
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Probabilidade pré-teste
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Como calcular?
Possíveis Resultados de um Teste Diagnóstico para
Identificar status Doença
DOENÇA (padrão-ouro)
TESTE
PRESENTE AUSENTE TOTAL
+a
Verdadeiro positivo
b
Falso
positivo
a + b
-c
Falso
negativo
d
Verdadeiro negativoc + d
TOTAL a + c b + d a + b + c + d
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Onde usar?
Testes sensíveis
Testes específicos
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Valor Preditivo
• Ao solicitar um teste diagnóstico, o médico leva em
• conta a sensibilidade e a especificidade.
• Entretanto, dado que o exame foi realizado, qual a probabilidade de um resultado positivo ter realmente identificado a doença?
• A probabilidade de doença, dados os resultados de um teste diagnóstico, é denominada valor preditivo do teste, que pode ser dividido em:
• Valor Preditivo Positivo (VPP)
• Valor Preditivo Negativo (VPN)
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Valor Preditivo Positivo (VPP)
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Valor Preditivo Negativo (VPN)
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Determinantes do Valor Preditivo
• O valor preditivo não é propriedade apenas do teste, sendo determinado, não apenas pela sensibilidade e pela especificidade mas também pela prevalência da doença na população testada.
• Nesse caso, a prevalência da doença deve ser interpretada como a probabilidade de o indivíduo ter a doença antes da realização do teste diagnóstico, por isso ela é denominada também probabilidade pré-teste.
• Os valores preditivos positivo e negativo são estimativas da mesma probabilidade para aqueles indivíduos que tiveram os testes positivo e negativo, respectivamente.
• Por isso, o valor preditivo é denominado também probabilidade pós-teste.
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Relação entre Sensibilidade e EspecificidadeQual o ideal?
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Relação entre Sensibilidade e EspecificidadeQual o real?
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Na prática, pode ocorrer uma superposição de valores.
Ou seja, indivíduos podem ser diabéticos, mesmo tendo uma glicemia dentro dos limites da normalidade.
E indivíduos normais podem possuir uma glicemia um pouco elevada.
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De acordo com a escolha do ponto de corte, é possível tornar o teste mais sensível ou específico.
Sempre que se aumenta a sensibilidade se diminui a especificidade e vice-versa.
Em geral qual o ponto de corte escolhido?
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A Tabela 21.4 mostra a relação entre sensibilidade
e especificidade para diferentes pontos de corte em relação ao
diagnóstico do diabetes
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Uma forma de expressar graficamente a relação entre a sensibilidade e a especificidade é através da construção da curva ROC (receiver operator characteristic curve).
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Quanto mais próxima a curva estiver do canto superior esquerdo do gráfico, melhor será o poder discriminatório do teste diagnóstico e quanto mais distante, até o limite da diagonal do gráfico, pior será o seu poder de discriminar doentes e não doentes
Pode servir como orientação para a escolha do melhor ponto de corte de um teste diagnóstico que, em geral, localiza-se no extremo da curva próximo ao canto superior esquerdo do gráfico.
Comparação de dois (ou mais) testes diagnósticos para a mesma doença. Nesse caso, o poder discriminatório do teste,pode ser mensurado através do cálculo da área sob a curva ROC; quanto maior for a área, tanto melhor será o teste diagnóstico.
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Testes múltiplos (série e paralelo).
• Não existem testes 100% seguros, além disso, muitos testes são muito caros ou oferecem risco ou desconforto ao paciente.
• Frequentemente, é necessário lançar mão de um verdadeiro arsenal para diagnosticar uma determinada doença, solicitando um conjunto de testes diagnósticos.
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Série ou Paralelo
• A utilização de múltiplos testes na prática clínica aumenta a qualidade do diagnóstico, diminuindo o número de resultados falsos.
• Quando os resultados dos testes são consistentes, o processo de diagnóstico ou afastamento de uma doença é mais fácil...
• Os testes múltiplos podem ser solicitados todos ao mesmo tempo (testes em paralelo), ou sequencialmente (testes em série).
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Testes em Paralelo
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Exemplo (paralelo)
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Testes em Série
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Exemplo (série)