Epidemias

Definición

Ocurrencia en una comunidad o región de un numero de casos de un padecimiento, claramente en exceso de lo esperado

Tipos de epidemia

Existen dos tipos principales de epidemia de fuente común propagada o progresiva

En ocasiones podemos distinguir entre ambas al graficar la distribución de los casos por fecha de inicio (curva epidémica)

Epidemias de fuente común

Las epidemias de fuente (o exposición) común son brotes causados por la exposición de personas a un agente causal común

Cuando la exposición es esencialmente simultanea todos los casos resultantes se desarrollan dentro de un periodo de incubación

Periodo de incubación

Intervalo entre la exposición al agente y el desarrollo de enfermedad

Investigación de una epidemia Existen varios mecanismos por medio de los

cuales un agente infeccioso puede invadir a un hospedero humano

La transmisión puede ser directa o indirecta

Investigación de una epidemia Transmisión directa

consiste en la transferencia directa de un agente infeccioso a partir de un hospedero infectado, a través de un puerto de entrada apropiado contacto directo: saliva, acto sexual aerosoles: al toser, hablar, estornudar

Investigación de una epidemia Transmisión indirecta

a través de fomites: alimentos, agua, diversos objetos

a través de vectores: por ejemplo un artrópodo el vector simplemente transporta al agente

mecánicamente sin multiplicación en su interior (por ejemplo las moscas con las patas o la proboscis

verdaderamente biológico: el agente se multiplica en el artrópodo

Investigación de una epidemia Transmisión indirecta

aérea: polvos, núcleos de gotas polvo: partículas de diverso tamaño que resultan de la

resuspensión después de haberse depositado por gravedad (por. ej. coccidioidomicosis)

núcleos de gotas: desecación de las gotas emitidas por evaporación. Por su tamaño pueden permanecer suspendidos en el aire por largos periodos de tiempo y ser inhalados (por ejemplo la tuberculosis)

Investigación de una epidemia Algunos aspectos de la diseminación de

persona a persona1. Tiempo de generación: cuando existe

diseminación de persona a persona, el intervalo entre los casos es determinado por el tiempo de generación, esto es, el periodo entre la recepción del agente por el hospedero y la máxima comunicabilidad de este último

Investigación de una epidemia

En general el tiempo de generación es equivalente al periodo de incubación

Sin embargo estos dos términos no son idénticos: El tiempo de máxima comunicabilidad puede preceder o

seguir al periodo de incubación, por ejemplo en la parotiditis la comunicabilidad máxima es 48 horas antes de que aparezca el edema de las parótidas

el termino de periodo de incubación solo puede aplicarse a infecciones que se manifiesten clínicamente

Inmunidad de grupo (“herd immunity”) Resistencia de un grupo a la invasión y

diseminación de un agente infeccioso basada en la inmunidad individual de una alta proporción de individuos de dicho grupo

La inmunidad en grupo juega un papel importante en la dinámica de las epidemias propagadas y la periodicidad de algunas enfermedades como la varicela y el sarampión (previo al uso extenso de inmunizaciones)

Inmunidad de grupo (“herd immunity”)

Inmunidad de grupo (“herd immunity”) Durante el curso de una epidemia los sujetos

susceptibles se enferman constituyéndose a su vez en fuentes de infección

Sin embargo, conforme las victimas adquieren inmunidad con el progreso de la epidemia la proporción de sujetos susceptibles disminuye, así como el riesgo de que estos entren en contacto con un enfermo

Inmunidad de grupo (“herd immunity”) Con el nacimiento de bebes en esta

comunidad, el número de susceptibles gradualmente se incrementa hasta alcanzar un nivel suficiente para que se desarrolle una nueva ola de transmisión

Una consecuencia importante de la inmunidad de grupo es el hecho de que no es necesario que el 100% de la población sea inmune para controlar una epidemia

Inmunidad de grupo (“herd immunity”)

Inmunidad de grupo (“herd immunity”) Que tanto menos del 100% es una meta

segura a recomendar sigue siendo motivo de controversia

En el caso de rubéola por ejemplo, tasas tan altas como el 90% no han prevenido brotes

Las epidemias de fuente común son frecuentemente (pero no siempre) debidas a la exposición a un agente infeccioso

Pueden resultar también de la exposición a un agente toxico ambiental (agua contaminada, gases tóxicos, radiación)

Tipo de epidemia

Las epidemias propagadas o progresivas resultan de la transmisión directa o indirecta de un agente infeccioso de un hospedero susceptible a otro

Las epidemias de fuente común y propagadas muestran curvas temporales diferentes

En las epidemias de fuente común se observa un rápido ascenso y descenso dentro de un periodo de incubación

Los casos nuevos en las epidemias propagadas continúan presentándose mas allá de la duración de un periodo de incubación

El periodo mediano de incubación puede determinarse fácilmente al observar la curva epidémica y determinar el momento en que el 50% de los casos se han presentado

El conocer el periodo mediano de incubación puede ayudar a identificar el agente causal ya que estos tienen periodos de incubación característicos

Puede ser difícil identificar la naturaleza de la epidemia basado en la morfología de la curva epidémica exclusivamente

La curva típica de la epidemia de fuente común puede verse alterada por la presencia de casos secundarios la fuente continúe contaminando periodo de incubación largo y variable

Por el contrario, la diseminación propagada de una epidemia de influenza por ejemplo que tiene un periodo de incubación muy breve y es altamente infecciosa puede generar una curva que asciende y desciende rápidamente, similar a una epidemia de fuente común

La distribución geográfica de los casos puede ayudarnos a diferenciar entre estos dos tipos de epidemia

Las epidemias propagadas tienden a mostrar una diseminación geográfica con la sucesiva generación de casos

En las epidemias de fuente común todos los casos se exponen a la misma fuente durante un periodo breve de tiempo o la exposición puede ocurrir en forma repetida durante un periodo de tiempo prolongado

Esto puede ocurrir por transmisión de persona a persona o puede involucrar ciclos mas complejos en donde el agente debe pasar a través de un vector para ser transmitido de un hospedero humano a otro (por ejemplo fiebre amarilla o paludismo)

La tendencia a la alza al inicio de una epidemia propagada refleja un número creciente de casos conforme pasa el tiempo

Como consecuencia de ello la probabilidad de que un susceptible tenga contacto con uno o mas casos contrarresta el número decreciente de susceptibles

Tasa de ataque secundario

El caso índice es el caso que llama la atención al personal de salud sobre la epidemia

Al estudiar el brote quizás encontremos casos que anteceden al caso índice (es decir el caso índice no siempre es el primero)

Tasa de ataque secundario

La diseminación de un brote dentro de un grupo se mide a través de la tasa de ataque secundario

Esto es, el número de casos que se desarrollan durante un periodo definido de tiempo entre los susceptibles de un grupo poblacional

Tasa de ataque secundario

Tasa de ataque =secundario

Número de casos nuevos-caso(s) inicial(es)

Número de susceptibles-el caso(s) inicial(es)

en un periodo de tiempo específico

Como investigar una epidemia Usualmente se siguen pasos específicos en

respuesta a un reporte de una epidemia en una población

Aunque no existe una “receta de cocina” que cubra todas y cada una de las diversas situaciones a las que nos podemos enfrentar

Etapa inicial

1. Análisis preliminar verifique el diagnostico: obtenga información

clínica y de laboratorio para confirmar el diagnostico

SIEMPRE VERIFIQUE QUE EL REPORTE INICIAL SEA CORRECTO

es necesario desarrollar criterios para poder clasificar a los sujetos como casos o no casos basándonos en la información clínica y de laboratorio

2. Verifique la existencia de una epidemia Verifique el número de casos comprobados

con el fin de desarrollar un estimado preliminar de la magnitud del problema

Trate de comparar la incidencia actual con las tasas previas de la enfermedad para determinar si efectivamente el numero de casos observados excede al número de casos esperados

Entre los sujetos que comparten un evento común (por ejemplo, una comida) el grupo total de sujetos que no se enfermó se compara con el grupo de casos

El análisis de las características de los sujetos nos permite identificar aquellas que son comunes entre los casos y sean útiles para distinguirlos de los sujetos que no se vieron afectados

2. Verifique la existencia de una epidemia

2. Verifique la existencia de una epidemia Una vez que los factores comunes entre los

casos han sido identificados, tendremos una base para formular hipótesis para explicar la secuencia de los eventos que provocaron la epidemia

2. Verifique la existencia de una epidemia El análisis debe empezar por una

comparación de las variables mas simples para tratar de detectar diferencias significativas entre el grupo de casos y sujetos sanos

Al analizar las diferencias por categorías especificas podemos detectar diferencias en el riesgo de enfermedad

2. Verifique la existencia de una epidemia Por ejemplo el análisis de los casos por edad

comparados con la población general puede indicar exposición selectiva al factor causal y esto pudiera llevarnos a la fuente

2. Verifique la existencia de una epidemia Un brote de casos en un grupo ocupacional o

en residentes expuestos a un medio ambiente de una industria en particular tendrá implicaciones obvias al determinar la fuente de la enfermedad debido al potencial de exposición selectiva

Determinar la tendencia de este padecimiento en esta área (¿brotes similares en el pasado?)

3. Evaluar recursos disponibles Evalúe cuales son los recursos disponibles

para auxiliarnos en la investigación personal equipo de laboratorio vehículos

4. Revisión de la literatura

Quizás tengamos que revisar la literatura sobre el tema para actualizarnos

Segunda etapa

Preséntese en el lugar de la epidemia1. identifíquese con las autoridades a cargo

2. establezca una base para confirmación del diagnóstico a través de:

caracterización de los casos en base a los datos clínicos

establezca los procedimientos para recolectar y procesar los especimenes de los casos si se va a requerir una prueba de laboratorio para confirmación del diagnóstico

Segunda etapa

3. Determine si se han presentado casos en áreas geográficas vecinas

4. Tenemos que responder a la pregunta inicial ¿es esto un brote epidémico?

puede existir una sobrestimación en el numero de casos debido a error diagnostico o duplicación de los resultados en el reporte de los hospitales, médicos, escuelas, etc.

Segunda etapa

Debemos de tomar en cuenta la variación estacional normal en la incidencia de enfermedad

Puede parecernos una epidemia cuando no se han reportado o se han reportado solo unos cuantos casos en forma reciente

Segunda etapa

El simplemente comparar el número de casos entre diferentes periodos de tiempo puede llevarnos a diagnosticar un brote epidémico erróneamente

Segunda etapa

La búsqueda intencionada con el fin de encontrar casos que no hayan sido reportados o no hayan sido diagnosticados va a incrementar necesariamente el numerador en comparación con el número de casos normalmente reportado

Esto puede llevarnos a lo que se conoce como “epidemia manufacturada”

Tercera etapa

Tenemos que obtener una historia tanto de los casos como de los controles para poder determinar si el grupo de casos difiere en algún aspecto del resto de la población

El propósito de este tipo de análisis es el estudiar las diferencias entre los casos y los controles con la esperanza de que nos lleve a descubrir alguna clave sobre la probable fuente de infección o exposición

La forma mas sencilla de análisis es una tabla de 2 2

Calcule el riesgo relativo (o razón de momios) para el grupo expuesto y no expuesto y lleve a cabo una prueba estadística para determinar si las diferencias entre los grupos son estadísticamente significativas

El análisis de la distribución geográfica de los casos puede proveernos de alguna clave sobre la fuente de exposición: lugar de residencia empleo inicio de los síntomas áreas de recreación exposición en escuela, restaurantes, etc.

Al demarcar los casos en un mapa podemos reconocer conglomerados

El análisis de la distribución de los casos por tiempo de aparición, nos permite obtener una idea de la distribución secuencial de la epidemia y trazar una curva epidémica

Fechas relevantes

1. fecha de exposición: seria ideal conocerla; sin embargo habitualmente se desconoce y es uno de los puntos clave que debe ser esclarecido en la investigación

2. fecha de inicio: es la fecha mas comúnmente utilizada debido a que es la que esta generalmente disponible en todos los casos

Fechas relevantes

3. Fecha de reporte del caso

4. Fecha de muerte, recuperación o desarrollo de un estado crónico

Interpretación de una curva epidémica Una elevación brusca en la curva epidémica

sugiere una exposición única, pero debido a la diferencia en la intensidad de la exposición y en los mecanismos inmunológicos individuales, el periodo de incubación de los casos va a variar

Una curva con múltiples picos habitualmente indica: la fuente que causa la epidemia ha operado mas

de una vez existe una segunda fuente de infección hay portadores que no han sido detectado los casos originales pueden estar diseminando la

enfermedad

La declinación en la curva epidémica puede indicar: la remoción de la fuente de infección una reducción en el numero de susceptibles la introducción de medidas de control

Severidad de la epidemia

El procedimiento usual es determinar la tasa de mortalidad de los casos

Tasa de fatalidad =de los casos

Número de muertes

Número de casos clínicos

periodo de tiempoespecífico 100

Una tasa de mortalidad inusualmente baja sugieren lo opuesto de cada uno de los factores antes mencionados o la introducción de un nuevo tratamiento efectivo

Una hipótesis no puede ser considerada como aceptable sino explica la ocurrencia de todos o en algunas circunstancias la vasta mayoría de los casos

Las hipótesis que no satisfacen este criterio deben de ser rechazadas en favor de una explicación mas razonable

Al final de la investigación todos Al final de la investigación todos los hechos deben de ser los hechos deben de ser consistentes con una y solo una consistentes con una y solo una hipótesis hipótesis

Intervención y seguimiento Reporte de la investigación:

al final de la investigación debe de prepararse un reporte a las autoridades apropiadas

El reporte debe incluir generalmente discusión de los factores que favorecieron la

epidemia evaluación de las medidas de control recomendaciones para prevenir episodios

similares

Investigación de un brote epidémico por intoxicación alimenticia En el periodo de unas cuantas horas 46

personas se enferman de con síntomas gastrointestinales

La investigación inicial revelo que todos ellos habían comido en un festejo en una iglesia la tarde anterior

Investigación de un brote epidémico por intoxicación alimenticia El medico a cargo se dispuso a obtener una

historia clínica de los 75 sujetos que habían comido en el banquete

Tasa de =ataque

Número de casos (46)

Sujetos en riesgo (75)=61%

Construya una tabla de tasa de ataque

Únicamente para la nieve de vainilla, la tasa de ataque fue substancialmente mayor entre los que la comieron que entre los que no lo hicieron (79.6% vs. 14.3%; diferencia de 65.3%)

Estas diferencias pueden analizarse mediante la prueba de χ2

Si mas de un alimento o bebida resulta sospechoso se puede construir una tabla de referencia cruzada, utilizando comparaciones pareadas

Los que comieron nieve de chocolate tuvieron un riesgo diferente dependiendo de si habían comido o no nieve de vainilla (78.6% vs. 15.8%)

Los dos grupos que comieron nieve de vainilla tuvieron tasas de ataque casi idénticas (78.6 vs. 80%)

Brote de ictericia en una comunidad rural Entre Abril 30 y Mayo 16, se reportan 32

casos de ictericia al departamento de Salud del condado

¿Se puede concluir que este es un problema de proporciones epidémicas?

No al menos de que uno sepa cuantos casos deben de esperarse en este lugar durante un periodo de tiempo

La investigación de la epidemia se centraba en la ciudad de North Trial con una población de 25,025

La población se podía clasificar básicamente como clase socioeconómicamente media-baja

En el año previo al mes de abril se reportaron 7 casos en el condado, cuatro de ellos en una misma familia

¿Se pueden considerar estos 32 casos como un número excesivamente mayor que el esperado?

Si lo es; para cerciorarnos podemos aplicar una prueba estadística, sin embargo el hecho de que el número de casos se haya cuadruplicado en un periodo de tiempo tan breve es suficiente para garantizar que se realice una investigación

Investigación de una epidemia Para Mayo 19, treinta y nueve casos de

hepatitis habían sido reportados y para Mayo 25 el número de casos había llegado a 61

Para Junio 01 los dos últimos casos fueron reportados para un total de 63

Pasos a seguir

Primer paso se entrevistó personalmente a todos los casos de

hepatitis y se les interrogó acerca del inicio del padecimiento, su exposición a casos de hepatitis, visitas al pueblo y la historia de haber recibido inyecciones o transfusiones sanguíneas

Se obtuvo además información sobre el resto de los miembros de su familia

Pasos a seguir

Se investigó a los casos y a sus familiares acerca del suministro de agua, leche y alimentos, así como la asistencia a lugares públicos

Al momento de la visita domiciliaria se tomo una muestra del agua para análisis bacteriológico

Características de la epidemia: De tiempo:

se reportaron 63 casos de hepatitis entre el 01 de Abril y Junio 08

de estos, 61 tuvieron una fecha de inicio entre Abril 28 y Mayo 26

¿Que inferencias pueden derivarse con respecto al probable tiempo de exposición inicial a la infección? sabemos que el tiempo promedio de incubación

de la hepatitis A es de 28-30 días (rango 15-50) por lo que podemos suponer que la mayoría de los casos se expusieron durante la primera semana de Abril, aproximadamente 30 días antes del pico epidémico

De personas

Observaciones tabla #3

La tasa de ataque en los varones es casi el doble que la de las mujeres (8.1 vs. 4.5)

45 (70%) de los casos se presentaron en niños de edad escolar

36/45=80%

¿Cuantos casos se reportaron en niños menores de 5 años? Ninguno

¿Que década de la vida tuvo la tasa de ataque mas alta? La de 10-19 años: 26.5/1000 (67.21% de los

casos)

¿Que hipótesis relativa a tiempo y persona podemos proponer en este punto de la investigación? tasa mayor en varones casos ocurren en un periodo limitado de tiempo la epidemia parece ser debida a una fuente

común a la que los niños de edad preescolar no estuvieron expuestos

¿Que hipótesis relativa al lugar podemos proponer en este punto de la investigación? el pueblo tiene 4 distritos escolares el mayor de ellos incluye a la escuela pública del

pueblo esta alojada en un edificio único, en la zona

central tiene 1,525 alumnos de preescolar a preparatoria 70% utilizan el transporte escolar

Existe una escuela católica en el distrito que tiene 240 alumnos de preescolar a secundaria

Los alumnos de esta escuela utilizan los mismos camiones escolares de la escuela pública

La tabla 4 mostró que la escuela publica tuvo 36 casos vs. 2 para la escuela privada

Las tasas de ataque se elevan en 7 grado y alcanzan su máximo nivel con 8.6 para el 10 grado, con tasas substancialmente menores en 11vo y 12vo grado

Existe una marcada diferencia entre el 7mo y 8vo grado entre ambas escuelas

Conclusiones en términos de lugar Todos los casos excepto 8, ocurrieron en el

distrito escolar de este pueblo Esto sugiere que la experiencia común de la

mayoría de los casos esta relacionada con la asistencia a la escuela

Análisis en relación a la edad

¿Porque es importante calcular las tasas de ataque por grupo de edad? la mayoría de lo casos caen dentro del grupo de

edad entre 10 y 19 años lo que se confirma por las tasas de ataque

la edad al igual que el lugar pueden darnos una clave sobre el mecanismo de diseminación y la experiencia común que provoco la epidemia

Utilizando la información calculada acerca de lugar y persona ¿que conclusiones puede uno inferir ahora la epidemia ocurrió principalmente en una

escuela publica en los jóvenes de nivel secundario

¿Que aspectos vas a investigar? Fuente de la epidemia

los alumnos de preescolar hasta el 6to grado en la escuela pública no pueden salir de la escuela a comer; pueden traer alimentos o comer en la cafetería de la escuela

los alumnos del 7mo al 12vo grado por el contrario pueden salir a comer durante la hora de descanso

Fuente de la epidemia

La escuela se encuentra a una cuadra de la avenida principal; muchos de los alumnos salen a comer a diario

Por el contrario, la escuela católica no permite a sus alumnos salir a comer, y todos los estudiantes comen en la cafetería o traen alimentos de casa

Vehículo de transmisión

¿A partir de esta tabla que hipótesis se pueden proponer con respecto a la fuente de infección? ninguna, ya que no tenemos un grupo control

para comparación (ni su historia de exposición) podemos sospechar algunas de las fuentes de

exposición, en aquellas con las tasas de ataque mas altas

Vehículo de transmisión

Sin embargo las tasas de ataque elevadas de la panadería y del agua potable quizás se deban a que ambos son utilizados por prácticamente toda la población y no porque constituyan la fuente de infección

Se requiere investigar mas a fondo

¿Que tenemos que hacer?

Investigar la historia de exposición de los sujetos que no se enfermaron

Historia de ingesta de alimentos y bebidas del grupo control; al comparar las tasas de exposición de casos y controles podremos quizás identificar la fuente de infección

Vehículo de transmisión

-2.7

Vehículo de transmisión

-1.3

Vehículo de transmisión

+8.8

Vehículo de transmisión

+43.8

Vehículo de transmisión

-3.3

Vehículo de transmisión

+14.7

Acceso a la leche

Toda la leche que se consume en el pueblo proviene de lecherías localizadas fuera del condado; ninguna se consume exclusivamente en el pueblo

La leche no puede ser la fuente de infección debido a:

1. no hay casos en preescolares

2. no existe una epidemia en otros condados donde se consume la misma leche

¿Que conclusiones se pueden

establecer acerca de la leche?

¿Que otra línea de investigación se debe seguir? Buscar casos de hepatitis que vivieran fuera

del pueblo Su historia clínica reveló en la mayoría

evidencia que apoyaba a la hipótesis de la panadería como fuente de infección

Caso 1:

Femenino de 45 años maestra de escuela Vive a 60 millas del pueblo; su único contacto

con el mismo fue cuando pasó por ahí los días 20 de Marzo y 5 y 14 de Abril en ruta a visitar a sus familiares en otro pueblo

Caso 1:

Se detuvo únicamente las dos primeras veces el 20 de Marzo, solo tomo café en un restaurante el 5 de Abril comió una dona en la panadería del

pueblo; el 5 de Mayo desarrollo hepatitis

Casos 2, 3 y 4

Caso 2: una ama de casa de 35 años de la ciudad de Detroit

Caso 3: hijo del caso 2 de 8 años Caso 4: una mujer, ama de casa 49 años es

hermana del caso 2 y tía del caso 3

Casos 2, 3 y 4

Las familias de los casos 2 y 4 pasaron los días 8 al 10 de Abril en un lugar de descanso en las afueras del pueblo

Los casos 3 y 4 nunca entraron al pueblo El día 9 de Abril el caso 2 visitó el pueblo y

compró pan en la panadería para llevar a su cabaña

Los 3 casos comieron del mismo tipo de donas glaseadas

Casos 2, 3 y 4

Los casos 2 y 3 se enfermaron el 7 de Mayo y el caso 4 el 11 de Mayo

Ningún otro miembro de la familia comió del pan y ninguno se enfermo de hepatitis

Caso 5

Mujer de 35 años madre de seis Compró pan glasseado en la panadería del

pueblo el 6 de Abril Ella y 5 de sus hijos comieron pan; se

convirtieron en los casos 5, 6, 7, 8, 9 y 10 El hijo que no comió pan y el padre que se

encontraba fuera y tampoco comió pan, no se enfermaron

¿Usted considera que los datos apoyan la hipótesis de que la panadería sea la fuente sea la fuente de infección? Si. Todos los casos fuera del pueblo pueden

relacionarse a una exposición a la panadería del pueblo

algunos casos no tuvieron ningún otro contacto con el pueblo (agua potable, restaurantes u otros establecimientos de comida)

Ninguno de los casos tuvo contacto con personas ictéricas o con diagnóstico de hepatitis, ni habían recibido inyecciones o productos sanguíneos, ni haber ingerido moluscos recientemente

¿Cuál sería el siguiente paso en tu investigación? Tratar de encontrar la fuente en la panadería Uno de los casos fue el asistente del

panadero, varón de 34 años con discapacidad física y mental

Consultó a un médico el 6 de Abril por presentar vómito. La esposa visitó al médico el 8 de Abril por náusea y cefalea

El asistente del panadero siguió trabajando hasta el 11 de Abril, cuando se le diagnosticó hepatitis

Había presentado coluria por lo menos durante 4 días antes de ser incapacitado

En la curva epidémica el asistente del panadero se clasifica como caso índice

Hay que recordar que los casos de hepatitis A alcanzan su máxima infectividad en la segunda mitad del periodo de incubación, extendiéndose hasta la primera semana de síntomas

¿Podemos inferir la duración del periodo de incubación a partir de la curva epidémica? por la curva podemos inferir que el periodo es de

24 a 28 días

¿La curva epidémica sugiere una epidemia de fuente común? SI

El virus de la hepatitis A se destruye con el calor ¿Como es que ocurrió la epidemia? determinar si el caso índice manejo productos

que no habían sido horneados y si las víctimas habían ingerido productos no horneados

en ambos casos la respuesta es NO

Sin embargo, el asistente del panadero era el encargado de glassear las donas y aplicar el betún a la mayor parte de las piezas de pan

El betún se aplicaba con la mano y los productos que iban a ser glasseados se introducían con la mano en el recipiente que contiene el dulce

Seguramente durante este proceso ocurrió la contaminación

Los productos no vendidos el día de su elaboración, se venden a mitad de precio o pueden congelarse para su posterior venta

Por esta razón los productos contaminados estuvieron disponibles para consumo por varios días o semanas después de incapacitar al caso índice

¿Como descartar que los demás trabajadores no estaban enfermos? evaluación clínica + serología IgM vs. Hepatitis A es positivo en pacientes agudos y persiste

positivo por 4-6 meses como no se encontró ningún otro caso se permitió

a la panadería permanecer abierta

¿Estas de acuerdo con esta decisión? como sucede casi siempre, para cuando se

realiza la investigación la epidemia ha llegado a su fin

sin embargo la panadería deberá modificar sus procesos de elaboración para minimizar la posibilidad de un nuevo episodio y destruir el producto congelado

¿Recomendaría gamma globulina para los contactos? si para evitar la diseminación secundaria de la

hepatitis; la administración en este momento resulta tardía, pero pudiera prevenir algunos casos

Inmunización: con Ig (IM) 0.02 mL/kg tan pronto como sea posible después de la exposición