ENFOQUE DEL PACIENTE CON EOSINOFILIADoctora: Pilar SuarezAlumnos: Alejandra Gil Gianfranco Bazn lvarez Vctor

Qu es un eosinfilo?Granulocito pequeo derivado de la mdula sea, estimulado por la IL 5, IL3, y el Factor estimulante de colonias Granulocito-Macrofgico.

Vida media en circulacin: 3 a 4 das, antes de migrar a los tejidos donde vive varios das.

Tienen un ncleo bilobulado y tienen abundantes grnulos en su citoplasma, ricos en protenas catinicas.

Las 4 protenas catinicas son:

Protena bsica mayorPeroxidasa eosinoflicaProtena catinica eosinoflicaNeurotoxina derivada de los eosinfilos

Adems de sus grnulos con contenido preformado, los eosinfilos sintetizan mediadores lipdicos , incluyendo5-lipooxigenasa, leucotrieno C2 y factor activador de plaquetas.

El nmero de eosinfilos en sangre no siempre refleja el grado de infiltracin eosinoflica tisular.

* Sangre perifrica: 450/ml

En pacientes con eosinofilias de varias etiologas, los eosinfilos circulantes pueden exhibir cambios morfolgicos y funcionales, consecuencia de su activacin.

Evidentemente el dao tisular no es relacin solamente de la concentracin de eosinfilos, sino de la activacin de los mismos.

Cules son sus funciones?

Cumple varias funciones inmunolgicas: como los neutrfilos, pueden servir como efector final, pero actan principalmente en la defensa contra parsitos multicelulares que no pueden ser erradicados por fagocitosis.

En enfermedades alrgicas incluyendo el asma, elaboran mediadores lipdicos especficos, incluyendo Leucotrieno C4 y Factor activador de las plaquetas.

Las anteriores citocinas llevan a:

Contraccin msculo liso de la va area.Secrecin abundante de moco.Aumento de permeabilidad vascular.Infiltracin neutroflica y eosinoflica.

Cmo se define la eosinofilia?

Eosinofilia: > 600 eosinfilos/ml.

Hipereosinofilia: > 1500 eosinfilos /ml.

SINDROMES HIPEREOSINOFILICOSINCIDENCIACrane M et al. J Allergy Clin Immunol 2010Incidencia estimada: ~1 caso x 1.000.000 hab/ao

En las eosinofilias puede haber aumento de eosinfilos adems de la sangre, en otros lquidos corporales, como:

Lquido cefalorraqudeo (LCR).Orina.Piel, vejiga, corazn, pulmn, nervios perifricos y msculo.

Cmo se clasifican las eosinofilias?PRIMARIAS:

Clonales: LMC, LMA, SMD.Idiopticas: SHP.

Eosinofilia > 6 meses.No causas reactivas.Sntomas compromiso orgnico.

SECUNDARIAS:

Enfermedad de Hodgkin y No Hodgkin.Ca transicional de vejiga.AdenoCa gstrico, colon, tero.Reacciones alrgicas: Fiebre por medicamentos, NTI alrgica.Infecciones parasitarias: Larva migratoria visceral

Fenmeno reactivo conducido por clulas no mieloides, que generanIL5, IL3, y Factor estimulante de colonias granulocito-macrofgico(GM-CSF).

Los eosinfilos maduros son derivados a la sangre de donde migran rpidamente a los tejidos perifricos de la mucosa bronquial, gastrointestinal y piel.

La produccin no regulada de estas citoquinas por varias poblaciones celulares da origen a las eosinofilias secundarias.

Metstasis en MO. Hipereosinofilia secundaria como manifestacin paraneoplsica asociada a Ca de pncreas.

http://www.conganat.org/7congreso/vistaImpresion.asp?id_trabajo=456

Cules son las manifestaciones clnicas de la eosinofilia?

Indagar viajes a zonas endmicas de parasitosis.

Infecciones fngicas asociadas a eosinofilia:

Coccidioidomisosis.Aspergilosis broncopulmonar alrgica (asma aspergilar).

Averiguar por uso de medicamentos as como la supresin de estos, ya que la eosinofilia puede persistir mucho tiempo despus de la cesacin del uso.

Indagar por historia de:

Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin.Enfermedad de Addison.Suspensin abrupta de esteroides.

HIPEREOSINOFILIA MANIFESTACIONES CLNICAS

Hematolgicas: anemia, trombopenia Cardacas: disnea, angor, trastornos valvulares/elctricosCutneas: urticaria, angioedema, eritema/ppulas/ndulos/lcerasNeurolgicas: neurop. perif, ictus emblico, disfuncin SNCPulmonares: tos seca, infilt. pulmonares, derrame pleuralOtras: sint. constitucional, esplenomegalia, diarrea, artromialgias, gastritis, enteritis y/o colitis

SINDROME HIPEREOSINOFILICO:PRESENTACIN CLINICAOgbogu P et al, J Allergy Clin Immunol 2009

Examenes auxiliares

Realizar SIEMPRE hemograma completo con un recuento porcentual y absoluto de eosinfilos.Las reacciones alrgicas agudas pueden provocar respuestas esosinofilas leucemoides con recuentos absolutos de eosinofilo mayor de 20.000cel/ul.La alergia crnica rara vez se asocia a recuentos absolutos mayor de 2000cel/ul.Eosinofilia intensa se asocia a la larva migratoria visceral va paralela a la magnitud y extensin de la invasin tisularLa eosinofilia no aparece a menudo en infecciones parasitarias que solo estan dentro del tubo digestivo como Giardia Lamblia y Enterobius vermicularis.Los resultados normales de heces no siempre excluyen una causa helmitica de la eosinofilia, por eso nos obliga a realizar pruebas sanguineas o biopsias tisulares.NELSONTratado de Pediatra, 19vaEdicin,

A veces est indicada la puncin lumbar para investigar eosinofilia en LCR, cuando se sospecha algunas infecciones helmnticas, reaccin por drogas o meningitis por Coccidioides.

Eosinfilos en secrecin nasalen paciente atpico.

En los pacientes con rinitis alrgica se puede realizar un extendido de secrecin nasal en busca de eosinfilos, y en los pacientes con asma se pueden buscar eosinfilos en esputo.

Sedimento urinario: Tcnica de Hansel en pacientes con sospecha de parasitosis intestinal y nefritis tubulo-intersticial por medicamentos.

Cuando se sospecha Esquistosomiasis , la cistoscopia debe realizarse en bsqueda de huevos.

Si no se encuentra una causa de eosinofilia secundaria, debe hacerse PAMO (puncin aspiracin de mdula sea), y eventual biopsia de MO, buscando clonalidad.

La presencia en sangre perifrica de macrocitosis, trombocitosis granulocitopoyesis con desviacin a la izquierda, as como blastos circulantes debe hacer sospechar clonalidad.

Aspirado/biopsia MO: Sx hipereosinoflico primario (SHP)http://conganat.uninet.edu/IICVHAP/conf/009/zv14_1.htm

Qu imgenes solicitar en eosinofilia?

TAC toraco-abdomino-plvica:

- En hgado pueden verse lesiones focales en casos de Fasciola heptica. - La Coccidioidomicosis puede dar lesiones pulmonares que son visibles en Rx y TAC.

- Los linfomas(Hodgkin y no Hodgkin) pueden mostrar adenomegalias en abdomen.

- El ecocardiograma puede mostrar trombos murales , compromiso endocrdico en casos de SHP.

Fascioliasis heptica en mujer de 42 aos.http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0365-94022001000200006

EOSINOFILIA IDIOPATICA Eosinofilia SP persistente >1,5 x 109/L Exclusin causas de eosinofilia reactiva Exclusin eosinofilia clonal

SIGNOS/SINTOMAS DE DISFUNCION ORGANICAPOR INFILTRACION EOSINOFILICASINDROMEHIPEREOSINOFILICOIDIOPATICOHIPEREOSINOFILIAIDIOPATICASINONELSONTratado de Pediatra, 19vaEdicin,

EOSINOFILIA IDIOPATICALos signos y sintomas clinicos del sindrome hipereosinofilico pueden ser heterogeneos por la amplia variedad de posible afectacion organica( pulmonar, cutanea,neurologica ,serosa,digestiva)La endocarditis de loefler es una de las complicaciones de mayor gravedad y peligrosas para la vida ,puede provocar insuficiencia cardiaca debido a una trombosis y fibrosis endomiocardicaLa lucemia esosinofilia ,una variante mieloproliferativa clonal se distingue del S.H.I demostrando una eliminacion intersticial clonal en el cromosoma 4q12 que se fusiona con los genes del receptora alfa derivado de plaquetas (PDGFRA).NELSONTratado de Pediatra, 19vaEdicin,

Cul es el tratamiento?

Segn causa de origen.

Las enfermedades alrgicas y del tejido conectivo pueden responder al tratamiento con corticosteroides, en cambio las infecciones fngicas y parasitarias pueden empeorar con los mismos.

En pacientes con eosinofilias primarias, si no hay dao tisular o compromiso de rgano especfico, el tratamiento no es necesario.

En estas situaciones, la funcin cardaca por ecocardiograma debe ser peridicamente evaluada.

La respuesta a los corticosteroides debe ser evaluada tanto para pronstico (los respondedores a los corticoides tienen mejor pronstico), como para elegir opciones cuando el tratamiento est indicado.

El tratamiento de las eosinofilias primarias con compromiso orgnico incluye corticosteroides y Alfa INF (en casos de resistencia).

Otros agentes se usan en casos de resistencia a esteroides son:

Hidroxirea.Clorambucil.Vincristina.Citarabina.Etopsido. Imatinib (mutaciones especficas).

Cul es el pronstico en estos pacientes?

Segn condicin asociada a eosinofilia.

El pronstico de la eosinofilias primarias es determinado por:

Grado de compromiso orgnico.Diagnstico precoz.Respuesta al tratamiento.Alteraciones citogenticas.

As es como la vida de un eosinfilo es mucho ms larga que la de un neutrfilo, y puede extenderse por semanas en los tejidos, especialmente en aquellos con una interfase epitelial que la separa del medio, como el tracto respiratorio, gastrointestinal y genitourinario.*Abundantes grnulos en su citoplasma, ricos en protenas catinicas que no solo le dan sus propiedades tintoriales al eosinfilo , sino que le sirven para muchas de sus propiedades funcionales.*Tambin son origen de varias citoquinas. Sin embargo, las protenas catinicas pueden ser txicas para el husped tambin, y pueden contribuir a la patognesis de enfermedades en que el nmero de eosinfilos es alto. El conteo de eosinfilos en SANGRE PERIFRICA es variable: este conteo tiene una variacin diurna siendo mayor en la maana temprano, y cayendo a medida que los corticosteroides endgenos elevan su nivel. La eosinopenia ocurre con la administracin de corticosteroides, y es tambin frecuente con la infeccin bacteriana y viral activas.*En algunos, pero no necesariamente en todos los pacientes con eosinofilias sostenidas se produce dao tisular, especialmente cardaco como sucede en el sndrome hipereosinoflico. *Aunque pueden tener un efecto de fagocitosis y lisis bacteriana y de otros pequeos microbios, estas clulas no tienen gran capacidad de defensa contra tales patgenos microbianos, y no pueden reemplazar a los neutrfilos en situciones de deficiencia de estos. Es decir que los eosinfilos se constituyen en la principal defensa contra parsitos multicelulares y Helmintos.**Eosinofilia mantenida >1500 sin causa evidente. Clsicamente deba mantenerse 6 meses, ahora es suficiente con dos determinaciones en caso de afect. Orgnica. Es un criterio arbitrario que se usa desde 1975 porque la experiencia clnica apoya que se asocia a un mayor riesgo de dao orgnico. Hay algn grado de superposicin entre los Sndromes Hipereosinoflicos Primarios(SHP) y las hipereosinofilias por expansin clonal. Por eso la OMS ha intentado buscar criterios de diferenciacin entre el SHP y la Leucemia Mieloide Crnica con diferenciacin eosinoflica (LCE). Esta ltima se confirma por evidencias citogenticas o moleculares de clonalidad, un aumento de blastos de >2% en sangre perifrica o >5% de blastos en mdula sea (aunque menos de 19%), y adems son excluidas otras causas. El SHP es un diagnstico de exclusin en pacientes con eosinofilia prolongada*Su sobreviva no es larga a menos que sea bloqueada su apoptosis por la IL5, IL3 y GM-CSF. ***Estudios dirigidos a determinar compromiso de rganos especficos (sobretodo, hgado, rin y pulmn).*La materia fecal debe analizarse en busca de huevos y parsitos.*En mdula sea, la presencia de dishematopoyesis y fibrosis son sugestivas de clonalidad. La tincin para triptasa as como el inmunofenotipo debe hacerse si se sospecha eosinofilia primaria.**No es necesario que persista 6 meses si los sntomas motivan inicio del tto.Merece la pena destacar, que los pacientes con SHE idioptico no pueden ser incluidos en ninguna de las categoras diagnsticas de la OMS, a pesar de que frecuentemente tienen un curso clnico similar al de los pacientes con reordenamiento de PDGFR. Sind HE: 15% PDGFR+, 15% Leuc eosino, 10% variante linfocitaria, 2/3 idiopticoEn casos de resistencia a mltiples regmenes la combinacin de agentes quimioterpicos, inhibidores de la Tirosin Kinasa y anticuerpos monoclonales estn siendo estudiados. Recientemente Mepolizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado anti IL5, se mostr efectivo en pacientes con SHP sin mutaciones que hicieran sospechar clonalidad y que tenan requerimientos altos de corticoides para controlar la enfermedad.*