의료자원배분의원리와실제snu-dhpm.ac.kr/pds/files/100316 의료자원 배분의... ·...

환자환자--의사의사--사회사회 33::

의료자원의료자원 배분의배분의 원리원리 실실

2

의사의의사의 진료과 에진료과 에 결결 ? ?

Ü주장 (1)

v의사는환자를진료할때, 비용이나사회 요인을고 하지않고환자에게도움이 는( 다고믿는) 모든진료를해야한다.

Ü주장(2)

v의사는 (환자에게어떤진료행 시행여부를결 할때) 한가지 에만근거해 단할 없 며, 다양한 들을균 있게고 해야한다.

v의사는그환자가얻을 있는이익과다른환자의이익, 보험자의이익, 사회 이익을비교해 (진료행 시행여부를) 결 해야한다.

Ü여러분은어떤 주장에 동의하십니까?

3

사사 11

•직업: 컴퓨터 로그래•Cystic fibrosis 환자•15개월 폐이식à만 거부작용

•2차 폐이식 을 해이식 자 명단에 등록•2차 폐이식 시•1개월 생존 : 65%•2년 생존 : 38%

21 씨

•직업: 직•Rapidly progressing pulmonary hypertension 환자•객 , 산소증, 우심실부동반

•1차 폐이식 을 해이식 자 명단에 등록•1차 폐이식 시•1개월 생존 : 82%•2년 생존 : 62%

42 이씨

구에게폐이식 을 할

것인가?

•두 환자에게 합한공여장 는 1 뿐•양 폐를 함께 이식해야최 의 결과 가능

Mckneally MF, Dickens BM, Meslin EM, Singer PA. Bioethics for clinicians: 13. resource allocation. Can Med Assoc J 1997;152(2):163-7

4

왜왜 이러한이러한 상황이상황이 발생하는가발생하는가?: ?: 사사 11

국립장 이식 리(http://www.konos.go.kr)

32

4

8

5

35

4547

5150

9.8

16.0

8.5

4.4

8.6

0

10

20

30

40

50

60

2002년 2003년 2004년 2005년 2006년

명, 건

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

%

뇌사자 폐 공여 건수 폐 이식대기자 명수 폐 수여율

•폐 이식 기자 중 폐를이식 받은 사람 비율: 평균 9.6%에 불과

•공여장 의 부족

자원의자원의 희소희소

5

구에게구에게 폐이식 을폐이식 을 해야해야 하는가하는가??

Ü치료성공가능성

v21 씨도의학 필요가동일하지만, 감염이복 는상태에 는특히재이식 의 후가좋지않음

è42 이씨가폐이식 을 는것이합리

Ü사회에 한 기여능력및 연령

v42 이씨는 직 로경 가치창출이없 며, 나이도더많아사회 여를할 회도 음

è21 컴퓨 로그래 씨


6

Ü미국 UNOS (United Network for Organ Sharing)의 원칙v Maximize the availability of transplantable organ

v Maximize patient and graft survival

v Minimize disparities in consistently measured waiting times until an offer of an organ for transplantation is made among patients with similar or comparable medical/demographic characteristics

v Minimize deaths while waiting for a transplant

v Maximize opportunity for patients with biological or medical disadvantages to receive a transplant

v Minimize effects related to geography

v Allow convenient access to transplantation

v Minimize overall transplantation-related costs

v Provide for flexibility in policy making

v Provide for accountability and public trust

UNOS: http://www.unos.org/news/newsDetail.asp?id=147

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우리나라우리나라 장 이식 상자장 이식 상자

Ü 심장또는심폐 동시이식 상자선정기v응 도가가장높 등 의이식 자 에 à if (-), 2등 에v 상자가 2인이상등의경우

1.이식 자의응 도2.이식 자의 시간3.장 증자 액 일치여부4.이식 자의감염 질환5.과거장 증여부6.장 증자 이식 자의지리 근도7.이식 자의나이8.장 증자 이식 자의나이차이9.장 증자 이식 자의체 차이10.장 증자 이식 자의흉부 X 상폐크 의차이11.이식 자의원인질환

심장: 1~9 합계최고 자심폐: 1~11 합계최고 자

최고 자 2인이상시à과거장 증, 연 , 장 로

국립장 이식 리 (http://www.konos.go.kr)

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의료자원의료자원 배분의배분의 필요필요

한정된 의료자원(의료공급) vs. 무한한 의료수요

가용자원 의료

수요

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의료자원의료자원 배분의배분의 개념개념

의료이용자

한자원

•인구집단에게자원을히 분하는것

•자원을 택 비스(일차의료 는병원비스등)에 히사용하는것

자원자원 배분배분resourceresourceallocationallocation

•희소한보건의료자원을개인에게분 하는것

•환자에게잠재 로편익이있는 비스의공을 한하는것

할당할당rationingrationing

Roberts MJ, Hsiao W, Berman P, Reich MR. 신 역. 보건의료개 의 치학. 한울아카데미 2005

Mariner WK. Rationing health care and the need for credible scarcity: why American can’t say no. Am J Public Health 1995;85(10):1439-45

지역별

부 부처별의료 내

10

사사 22

Ü미국 Oregon주의 Medicaid 개

A

B C

빈곤권자

Medicaid

여수급권자↓, 급여수 ↑(A+B)

à수급권자↑, 급여수 ↓(B+C)

임 . Oregon Medicaid의개 : 보건의료 비스우 결 을 심 로. 한국 책학회보 2005;14(2):189-220

11

사사 2 2

ÜOregon 우선순위급여항목선정

v1차: 비용-효과분 결과를통한우

보철 > 충

재건 > 퇴부개 골 치료

v2차: 사회 가치등

비용-효과분 결과 함께다음과같 사항을고

보건의료 비스에 한공평·평등한 근

환자상태의 증도

지역사회의가치: 주민이생각하는 비스의 요 , 원의가치

v1994년시행

Schmidt VH. Models of health care rationing. Current Sociology 2004;52(6):969-88; Brock DW, Wikler D. Disease control priorities in developing countries: chapter 14. ethical issues in resource allocation, research, and new product development. IBRD/The World Bank and Oxford University Press. 2006

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사사 33

Ü실습과제 (3): 건강보험외래진료비정액제개편

v외래진료비본인부담 산 식

외래진료비본인부담액: 진료비의일 비

의원/약국(30%), 병원(40%), 종합병원(50%)

v외래진료비 액

외래진료비가 1만 5천원이하인경우진료비크 에 하게3천원 액부담 (약국: 1천 5 원)

v개편안: 외래진료비 액 의폐지à 감비용을증질환자 여확

Ü의료자원배분에미친 향은?

v경증질환과 증질환의의료이용량에미친 향 ?

v사회계 별의료이용에미친 향 ?

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의료자원의료자원 배분의배분의 요요

Ü균형: 의료수요의 증가 vs. 가용한자원의한계

v환자 의료인의 상승

v의학 의 과치료가능한환자의증가

v의료비증가 의료분야 다른분야간우 경쟁

à가용한자원의 한 분이 요

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근본 인근본 인 질 들질 들

Ü자원배분에 한결정을누가내릴 것인가?

Ü어떤방법으로 자원을배분할것인가?

Ü어떤기 으로 자원을배분할것인가?

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의료자원의료자원 배분배분 결결 주체주체(Decision Makers of Rationing)(Decision Makers of Rationing)

Ü정부v다양한보건의료 책을통해자원 분에 한결

> 건강보험: 여범 결 , 본인부담

> 건강증진사업: 연사업, 양사업

Ü의료인v 부의자원 분 책결 과 에참여

v합리 인의사결 의가능 ? 공 -RBRVS: 과목간 분, 학병원과의원간 분

단 : 의료 비스에 한필요, 치료효과등

Ü국민v참여 : 시민단체의 표

v 단 : 어떤 로 단을내 는지알 어 움

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의료자원의의료자원의 배분방법배분방법(Mechanism of Rationing)(Mechanism of Rationing)

Ü가격에의한배분 (Rationing by price)

v본인부담

Ü의료이용의조정및 지연에의한배분 (Rationing by hassle)

v의사의 지 역할

v 시간

Ü공급량조절 (Rationing by supply)에의한배분

Ü의료전문직의자율성 (Bedside rationing)에의한배분

Ü소비자에게정보제공 (Rationing by patient informationy) 에의한배분

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의료자원의료자원 배분방법배분방법(1): (1): 가격에가격에 의한의한 배분배분(1)(1)

Ü가격에의한자원배분

v 요 공 에 라 는가격 로의료 비스구매

v 요증가à가격상승à공 증가

Ü보건의료자원배분에서의시장실패와국가개입의필요성

의료공급의독점

소비자지식결여

외부효과

수요와 공급의시간 불일치

수요발생의예측불가능

보건의료의경제 성격

국가개입국가개입필요필요

불완전한 시장을보완하기 위한 규제

국가가 직접보건의료서비스 제공

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Ü본인부담금

v가격에둔감해진소비자에게의료비일부를부담하게하여의료의불필요한이용을감소시키는것

v본인이구매하는의료 비스의양과가격에 라진료비부담

v건강보험의가격 하효과

본인이구매하는의료 비스비용이 체가아닌일부만을부담

Ü도덕 해이(moral hazard)

v의료보험 용 로비용부담이감소하게 어, 단 가격이높거나 체비용이많이드는경 행 를 하게 는것

19


한겨 신 2006. 1. 22.

•본인부담금으로 인한의료이용 제한은

소득층에서 더 많이발생할 수 있음à 형평성 문제 야기

20


OECD Health Data 2006

OECD국가본인부담률(2004년)

21

의료자원의료자원 배분방법배분방법(2): Rationing by Hassle(2): Rationing by Hassle

Ü 기열 (waiting list)

v의료자원을 분하는좋 법 아니지만효과 인 법

Ü문지기 (gatekeeper): 1차 의료담당주치의

v본인이구매하는의료 비스의양과가격에 라진료비부담

v건강보험의가격 하효과

본인이구매하는의료 비스비용이 체가아닌일부만을부담

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의료이용의료이용 조조 및및 지연지연

Ü문지기(gatekeeping) 및 기열(waiting list): 국, 캐나다

1차의료

2차/3차 의료

환자

열

• 수요와공급불균형을완충• 수요감소: 자연 호전, 기열이탈

열열

• 2, 3차진료가필요할때 의뢰à불필요한의료이용제한

지지

•환자가 원하거나 필요한 서비스이용 제한•치료 지연 à 질병 악화 우려

•낭비 요소: 환자 시간과 노력

à환자이익을 위한 의사 역할: 공정한 의학 결정 중요

Harrison S. A policy agenda for health care rationing. British Medical Bulletin 1995;51(4):885-99

Berstein J. Topics in medical economics: health care rationing. Journal of Bone and Joint Surgery 2006;11(88A):2527-32

23

의료자원의료자원 배분방법배분방법(3): (3): 공 량공 량 조조

Ü의사인력공급량조절

v의사: 의료 비스 공량결

v의사 ↓ çè의료 비스 공량↓

cf> 의사생산 조 사 : 캐나다

진단검사, 사 검사등 공능 감소à의사생산 감소

Ü병상공급량조절

v입원의료이용량조

Ü진료비보상방법의변화

v행 별 가 è : 의료 비스 공량 감소

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의료자원의료자원 배분방법배분방법(4): (4): 의료 직의의료 직의 자자

ÜRationing by dilution

v불충분한치료나짧 진료시간

ÜRationing by premature termination

v의학 필요보다조 에퇴원à회복지연 로의료비상승가능

ÜRationing by rejection

v치료비용이없는환자의치료지연·거부, 보증 청구

ÜRationing by redirecting

v응 병상부족시경증환자퇴원조치

Schmidt VH. Models of health care rationing. Current Sociology 2004;52(6):969-88

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의료자원의료자원 배분방법배분방법(5): (5): 소비자에게소비자에게 보보 공공(1)(1)

Ü소비자에 한공급자정보제공

v의료의질향상

의료 비스의구매자에게 보 공하여

의료공 자에게의료의질에 을맞추도록권장하여

의료공 자의책임 을강화하여

v보건의료 달체계의효 향상

소비자로하여 양질의의료공 자를 택하도록권장하여

v의료비 감

“Poor quality is costly”

Massachusetts Medical Society. Principles for profiling physician performance. 1999Marshall MN et al. The public release of performance data: what do we expect to gain? A review of the evidence. JAMA 2000;283(14):1866-74

26

Explicit Rationing: Explicit Rationing: 소비자에게소비자에게 보보 공공(2)(2)

Ü의료기 평가: 의료법근거

Ü건강보험심사평가원

v항생 , 주사 처 률

v 증도보 사망률

심근경색, 상동맥우회로조 , 경 상동맥조 , 뇌졸

v 심근경색환자에 재 류요법의시

Door to needle time door to balloon time

Ü중앙응급의료센터: 응급의료기 평가

v외상환자의 증도보 사망률

28

소비자에게소비자에게 보보 공공(4)(4)

Ü급성상기도감염항생제처방률

한겨 신 2006. 2. 9.; 동아일보 2005. 3. 28.

29

의료자원의료자원 배분배분 (Criteria for Rationing)(Criteria for Rationing)

ÜRescue principle

Ü효과성 (Effectiveness)

Ü비용-효과 (Cost-effectiveness)

Ü형평성 (Equity)

30

의료자원의료자원 배분배분 (1):(1):

Ü Rescue Principlev어 움에처한사람(환자)를돕는것 – 명사회의가치

v도움의결과 (진료결과) 보다는돕는행 (진료)에

v자원 분 로실 사용하 곤란

언 소생가망이없는환자에 한진료를 지해야하는가?

v Rescue principle의 회비용

이환자의치료에소요 는자원을다른환자에게사용할경우이들이얻을 있는이득 ?

Ü효과성 (Effectiveness)v Medical care is not directly of value – inconvenient, painful, frightening

v Effective healthcare - reasonable expectation of a positive impact

v What’s ‘reasonable expectation’?

> 효과있는항암 의 단 : 생명연장 간 – 1주일, 1달, 1년

v Who is to determine this?

31

의료자원의료자원 배분배분 (1):(1):

Ü비용-효과성 (Cost-effectiveness)= 효과 / 비용v자원 분을 해 는다양한질병에 한치료법들간의효과비교필요

v QALYs (quality-adjusted life years), DALYs (disease-adjusted life years)

v Moving target problem: 비용과효과모두시간경과, 나라에 라변화

Ü형평성 (Equity) v효과 , 비용-효과 : 산출 의최 화에

v 평 : 산출 의 한 분에

어떤사회계 간 평 : 소득계 , 별, 인종, 지역등

엇에 한 평 : 입량 (진료량), 과 (치료과 ), 결과(건강 )

Cf> 국의 RAWP (Resource Allocation Working Party): 입량

하지만사회계 간이환 , 사망률간의격차여 히존재 –필요의차이로인함

의료 비스이외에건강 에 향을미치는다양한요인존재

32

Explicit Rationing: Explicit Rationing: 경경 평가평가(1)(1)

Ü비용 비효과/편익에따른배분

v비용-효과분 (cost-effectiveness analysis, CEA)

Intervention 비용과 intervention 결과를비교

v비용-편익분 (cost-benefit analysis, CBA)

Intervention 비용과 intervention 결과의편익(화폐단 로환산)을비교

재가투석

입원투석

신장이식

삶의질

합병증발생률

수명연장

어느 것이가장 우수한가?

편익

비용 비교비교

결과•동일 비용으로 가장편익이 높은 서비스를제공하도록 근거 제공

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의료자원의료자원 배분배분 이슈들이슈들

Ü 윤리 이슈들v 원칙: 환자의상태 (needs)나치료효과(benefit)가자원사용을 당화할 있어야함.

v 이슈들공 한 회 최 의진료결과 (fair chances vs. best outcome)

모든환자에게공평한 회 공 vs. 최 의진료결과 는환자에게 회공

우 의 (priorities problem)증증환자나 증장애인에게어느 도의우 부여가능

집합의 (aggregation problem)다 에 한보통 의편익 > 소 에 한높 의편익

민주주의 (democracy problem)공 한민주 차를 라야하는경우

Ü 정책 이슈들v 원칙: 명확하고, 공 하고, 보편 로 용 는지침 립을통하여자원 분에

한 를해결> 장 이식 상자 지침: 의료진간갈등감소> Oregon priority list of treatment

Ü 이슈들검토: 자원배분 련이론과정책의틀을제공

35

의료자원의료자원 배분배분

Ü의료자원의배분은피할수 없는과제

v 한한가용자원과 한한의료 요

Ü최선의자원배분방안

v매우어 운 책 결 의 역: / 개념 / 치

v완벽한자원 분 안이나 인자원 분 없다

v다양한 단 과 법론을함께고 하는 근법필요

경 평가 법

사회 가치체계

개인의 택과책임

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의사로의사로 어떻게어떻게 의료자원을의료자원을 배분할배분할 것인가것인가??

Ü효과가입증되었고환자에게편익이있는치료방법을선택

Ü편익유무가모호한검사나치료는최소화

Ü최소비용으로진단및 치료목 을달성할수 있는검사나치료방법선택

Ü환자로부터부당한이득을얻으려하지말고환자의이득을최우선

Ü환자의필요, 편익등에따라공정하게희소자원을배분

Ü의료기 이나정부수 에서의부 절한자원부족을해결할방안모색


37

실습주실습주 및및 진행진행

Ü실습주제

Ü실습조편성

Ü실습진행v조별토론: 실습지침

v종합토론

해당주 에 한간략한소개

조별토론내용요약 표

질의응답 토론

조별로 20분가량진행

1조 2조 3조 ……..

급여 확 의선순위

레곤주의Medicaid 개혁

본인 담조정

조별토론(~15:10)

A조

종합토론(15:10~17:00)

16조 17조 18조

F조

급여 확 의선순위

레곤주의Medicaid 개혁

본인 담조정

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