建構長期照護體系先導計畫

第二年計畫

受委託單位：國立台灣大學

研究主持人：吳淑瓊

協同主持人：王正、呂寶靜、莊坤洋、張媚、戴玉慈、曹愛蘭

研究員：陳正芬、曾淑芬

研究助理：蔡宗學、王曉婷、李政修、陳亮汝、陳怡亨、劉彥君

計 畫 期 間 ：九十年十月至九十一年十月

內政部委託研究

中華民國九十一年十月

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行政院社會福利推動委員會長期照護專案小組

召集人：國立臺灣大學衛生政策與管理研究所 吳教授淑瓊

委員：行政院第一組組長 尤組長明錫

內政部社會司 蕭司長玉煌

行政院衛生署醫政處譚處長開元

行政院主計處第一局許局長璋瑤

行政院經濟建設委員會人力規劃處林處長大鈞

國立中正大學社會福利所 王教授正

國立政治大學社會學系 呂教授寶靜

國立臺灣大學護理系 戴教授玉慈

國立臺灣大學護理系 張教授媚

國立臺灣大學社會系 曹教授愛蘭

研究員：陳正芬、曾淑芬

研究助理：蔡宗學、王曉婷、李政修、陳亮汝、陳怡亨、劉彥君

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目 錄

摘 要 .............................................................................................................. 4

第一章 研究源起與背景 ................................................................................................... 9

第一節 前言 ................................................................................................... 9

第二節 問題分析 ..........................................................................................10

第三節 既有政策及方案內容 ....................................................................... 11

第四節 既有政策與方案執行檢討 ...............................................................12

第二章 文獻探討 .............................................................................................................. 15

第一節 政策目標 ..........................................................................................15

第二節 社區照顧 ..........................................................................................16

第三節 社區式資源的發展 ...........................................................................18

第四節 服務提供策略 ...................................................................................25

第五節 民眾服務使用之影響因素 ...............................................................28

第六節 家庭照顧 ..........................................................................................33

第七節 財務支持 ..........................................................................................37

第三章 研究目的與研究重點 ........................................................................................ 40

第一節 計畫總目標 ......................................................................................40

第二節 分年目標 ..........................................................................................41

第四章 研究方法與步驟 ................................................................................................. 45

第一節 第一年之研究方法與步驟 ...............................................................45

第二節 第二年之研究方法與步驟 ...............................................................45

第五章 研究發現 .............................................................................................................. 60

第一節 美國、加拿大及日本長期照護體系營運與改革經驗 .....................60

第二節 長期照護與年金、醫療體系之財務配合 ........................................67

第三節 長期照護照顧服務員角色功能和留任策略之研究 .........................89

第三節 長期照護照顧服務員角色功能和留任策略之研究 .........................90

第四節 全國長期照護需要評估 ................................................................. 113

第五節 人力發展規劃 ................................................................................. 182

第六節 推動實驗社區介入計畫 ................................................................. 207

一、實驗社區前測資料分析 ................................................................. 207

二、建構社區工作模式 ......................................................................... 218

三、實驗有利社區式照護環境之法制 .................................................. 222

四、照顧管理制度之執行情形 ............................................................. 236

五、資訊管理系統 ................................................................................. 263

六、各類服務模式之成效評估 ............................................................. 270

第七節 宣導溝通 ........................................................................................ 280

第八節 教材製作 ........................................................................................ 288

3

參考文獻 .............................................................................................................................. 300

附 件 .................................................................................................................................. 319

附件一 建構長期照護體系先導計畫實驗社區中心個案服務流程 ........... 319

附件二 實驗社區中心通報個案處理回覆單 .............................................. 319

附件二 實驗社區中心通報個案處理回覆單 .............................................. 320

附件三 建構長期照護體系先導計畫照顧管理制度案主篩選表 ............... 321

附件四 建構長期照護體系先導計畫照顧管理制度評估量表 ................... 328

附件五（1） 實驗社區照顧管理服務補助合約 ...................................... 348

附件五（2） 實驗社區中心個案照顧計畫 ................................................ 350

附件六 實驗社區中心服務申報流程表 ...................................................... 351

附件七 實驗社區中心個案照會暨回覆單 .................................................. 352

附件八 照顧管理服務異動通報單 ............................................................. 356

附件九 實驗社區居家無障礙設施設備申請流程圖 .................................. 357

附件十一 各項服務之專業人力情形 ......................................................... 360

附件十二 嘉義市實驗社區居家服務員培訓計畫 ...................................... 362

附件十三 嘉義市實驗社區居家服務人員培訓計畫 .................................. 364

附件十四 照顧經理（care manager）培訓計畫 ......................................... 366

附件十五 實驗社區中心個案處理過程表 .................................................. 371

附件十六 照顧經理評估指引 ..................................................................... 372

附件十七 實驗社區觀摩會報告 ................................................................. 377

4

摘 要

關鍵詞：

長期照護、社區實驗、資源發展、服務提供、照顧管理制度

研究緣起與目的

在老年人口飛快成長的趨勢下，我國必須面對急遽成長的長期照護需求，

如何提供適切照顧，已成為我國重要的社會福利與衛生議題。

但觀我國對長期照護的規劃投入十分有限，雖然社會福利體系對低收入和

中低收入戶有機構和居家式的服務救助；衛生體系下之全民健保制度，也給付

重症病患的居家照護服務，但照顧範圍仍然十分狹隘，服務設施與人力嚴重欠

缺，財務制度尚未建立，家庭負擔沈重，偏賴機構式服務，超常佔用健保病床，

不但浪費資源且無法滿足民眾「在地老化」的訴求。鑑於我國人口老化來勢洶

洶，若不因應上述問題提出因應策略，將來滿足新世紀的長期照護需求。

為謀我國繼全民健保和國民年金之後照顧安全體系之建構，本計畫主要目

的在進行我國長期照護體系建構之前的前置規劃，提出具體策略藍圖，規劃目

標包含：

統籌社政和衛生資源，提供民眾整體連續性的長期照護。

保障民眾獲得多元性的長期照護服務，增進民眾選擇服務的權利。

營造社區式長期照護資源發展的有利環境，鼓勵民間參與。

優先提供居家支持服務，延長受照顧者留住家庭的時間，增進獨立自主的生活

品質。

提供家庭照顧者必要的支持。

建立管理機制，確保服務提供的效率與效益。

降低使用長期照護服務的財務障礙，減輕民眾負擔。

研究方法及過程

為求長期照顧體系之全方位發展，本研究的體系建構規劃於實驗包含向度

有：資源發展、服務提供、組織管理、和財務支持等面向。在方法上，我們引

進國外長期照護制度改革經驗，以求體系建構之先進；針對我國現有長期照護

問題和民眾意向，規劃適切策略；進行社區實驗工作，以求策略之具體可行；

製作教材，以利全國推廣。

本年度為計畫的第二年，依照計畫期程，主要工作為繼續進行各項規劃工

作，以及進行社區實驗工作，測試各策略之可行性。

5

重要發現

整理體系規劃與社區實驗情形，提出初步成果如下：

（一）為吸取先進國家經驗，以求我國未來長期照護體系之先進有效，本計畫

乃於今年七月二十日到八月三日，前往美、加、日三國，考察其長期照

護制度。美國考察重點為聯邦政府在奧勒岡州所做的 PACE 社區實驗計

畫，藉以瞭解該實驗如何在節省政府經費下，推展整合連續型的社區長

期照護體系；加拿大考察重點為中央、地方、與民間的分工與合作，以

及照顧管理模式的運作；日本主要考察他們從 2000 年開始實施的介護保

險制度，希望瞭解其規劃、實施、與結果評估等。

考察結果發現以民眾需求為導向的策略，發展多元化的服務方案亦

是參訪國家共同努力的重點；行政管理方面，日本的長期照護保險的行

政組織作業與其現有健康保險結合，對照我國發展進度，醫療部分已發

展全民健康保險體制（行政成本只佔 2.2﹪，與各國比較是很低的比例），

因此在行政成本考量可將行政部門統一，以節約行政成本支出，但在財

務上則可以考慮財務分立方式。

財務設計方面，建議長期照護體系的責任應是在照護，給付範圍不

應包括飲食及住宿費用此，可參考加拿大安大略省對長期照護提出的

三個信封理論（three enveopes theory），對住宿、休閒治療、及護理和個

人照顧服務等三方面之費用，長期照護只負擔照顧服務一個信封即

可。給付項目方面，日本介護保險給付層面廣泛，共達 14 項服務之多，

且每月服務使用金額上限高達 36 萬日幣。但若臺灣欲實施保險制度，

在初期建議應採較保守的態度，依照國內老人所需的照護程度精算出

服務項目及內容，建議給付內容應侷限在我們付費能力內三個國家的

長期照護服務模式、行政管理、和財務制度，均有可供我國借鏡之處，

可引用到我國目前正在推展的照顧服務產業方案，以及未來服務體系

以及財務制度之整體建構。

（二）社區的實驗工作必需藉由地方政府的行政支持，動員社區民眾與民間團

體的參與，方能達到根植地方的成效。本計畫透過中央政府成立跨部

會、跨層級的長期照護專案小組，的確成功營造中央行政與地方行政

部門、行政單位與學術單位、跨部會間的對話機制，達成行政協調、

針對實驗社區發展成果達成階段性修正任務。

而地方政府配合實驗社區引進成立的社區推動委員會，亦積極扮

演行政協調與整合的功能，一方面監督實驗社區介入成效，另一方面

有效化解社區執行過程面臨之法規限制，確保先導計畫目標順利達成。

6

（三）本實驗社區介入策略確實在社區中建置多元化社區照顧資源。分析其發

展過程發現，當環境中出現有利社區資源發展之條件時，的確可吸引

各服務單位共同建構一完整之社區照護資源網絡，讓我國新型服務模

式獲得發展契機（照顧住宅、家庭托顧服務、失智症日間照護中心及

居家復健），讓原已發展服務模式其服務對象（從低收入戶及中低收入

擴及一般戶）。

而具備不同特質之社區的確發展出模式相異的社區照護資網絡。

鄉村型實驗社區現有的照護資源雖然十分匱乏，但有利資源發展條件

的提供，對組織而言，其「吸力」可引導鄰近縣市服務單位跨越服務

界線至當地提供服務，提高當地照護資源之可近性。而原有具備豐沛

照護資源之城市型社區，有利社區資源發展之條件可促使醫療單位及

機構型服務單位轉向多角化經營，延伸服務範疇及擴大服務對象；此

外，由政府擔任「財務提供者」角色，亦可藉此機會培養弱勢之社會

福利團體擔任服務提供單位，鼓勵曾有相關服務提供經驗之團體以連

鎖經營方式於不同地點提供社區民眾多元之服務選擇。

在新型服務模式方面，雖然先導計畫已透過設施設備費及專職人

力的補助，藉以降低新型模式發展初期之財務障礙。但檢視其發展困

境，鄉村型實驗社區之照顧住宅及失智症日間照護中心面對之發展瓶

頸，以合適建物取得最為不易；即使尋獲合適閒置建物，也因租金過

高而導致承辦單位裹足不前。其次，家庭托顧服務雖已發展托顧家庭，

但不論是城市型或鄉村型社區願意接受托顧的個案卻十分稀少，至今

尚無法配對成功，顯示社區民眾對新型服務的接受度仍有待提昇，承

辦單位亦需擴大對社區民眾之宣導。

（四）檢視本計畫研究規劃且於實驗社區執行之照顧管理制度發展成果，從九十

年十月至九十一年九月期間，嘉義市實驗社區中心共接觸 1,183 位個案，

為 532 位個案擬定照顧計畫，已為 284 位個案成功連結照顧服務；台北

縣三鶯實驗社區中心共接觸 1,129 人，其中照顧經理認為有服務需求而依

據評估量表擬定照顧計畫者 499 人，按照照顧經理的照顧計畫開始接受

服務的人數為 186 人。各項服務方案中，以居家服務使用率最高，其次

為緊急救援通報系統，第三為喘息服務方案。

實驗社區為我國第一次於社區照顧體系中建構服務評估單位與服

務提供單位分離制度，一方面由照顧經理進行跨專業評估，另一方面依

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據個案照護需求連結各項服務模式，於連結服務過程中進行跨專業之對

話。相信經過實驗社區具體測試本土之照顧管理模式，未來實驗社區中

心可做經驗傳承之重要據點。

而目前實驗社區各項服務方案的使用人數並未如預期，民眾未能完

全接受照顧經理連結服務建議，最主要原因為個案認為「暫無服務需求」

（三鶯社區佔 42.7%，嘉義社區佔 57.8%）；其次為「不願付費購買服務」

（三鶯社區佔 42.7%，嘉義社區佔 57.8%）。針對上述問題，實驗社區提

出具體改進的方案包括：檢討本計畫對服務對象資格限制是否合理；聯

結出院準備服務計畫，將剛出院有長期照護需求之個案納入；除健保給

付外，更擴大居家照護的給付標準，並將居家護理單位之個案納入已達

共管之目的。期待在不斷的分析與檢討後，針對所面臨之問題提出更具

體有效的方案來改進，期望能使實驗過程更加順利。

（五）為了協助建立照護管理制度，並且增加執行效率、收集相關資料及服務

評估，特建立一照護管理資料庫系統，以照護管理的作業模式為基礎，

配合照顧經理的實務經驗，將各種表單及作業流程電腦化。此系統的主

要目的分為實務面及研究面。在實務面上，藉由資料庫的建立縮短主任

與經理間的行政作業往返的時間，自動計算各種評估量表的分數、個案

服務使用量、及金額，且能自動列印照護計畫、照會單及契約等文件，

以提昇整體工作效率；又，透過存取權限的管制，全面掌握照顧經理的

作業，建立內建的品質管制機制，以確保照護管理品質。在研究面上，

藉由上述電腦化作業流程可同步建置個案的初篩表、評估量表、照顧計

畫及照護單等資訊檔，利於未來研究分析。藉由此系統能評估照顧管理

制度品質，及評估實驗計畫整體性的服務使用狀況。資訊系統目前架設

於 http://140.112.136.131/login.jsp。本資訊作業與建檔系統，可供我國照

顧服務產業推行策略參考。

（六）本計畫進行一系列宣導活動，為推展社區長期照護理念於全國，落實社

區長期照護體系政策，協助各界瞭解社區照顧管理制度，並增進社區民

眾瞭解本專案之福利措施，幫助民眾正確使用福利資源。對全國之宣導

策略包括拍攝記錄宣導片、架設網站、舉辦實驗社區觀摩會及「挑戰與

躍升—打造新世紀長期照護體系」學術研討會，希望藉由宣導互動收集

各界反應意見。

實驗社區內的宣傳策略包括設計各式實驗社區宣傳文宣品、出版長

期照護社區報、設計服務提供單位識別標誌、懸掛宣傳旗幟、錄製廣播

宣導帶及推動里長「逗相報」在地文宣等。

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（七）考量本計畫乃為全國長期照護體系建構之前置作業，富有經驗傳承使命，

而其中並以跨專業團隊服務模式暨照顧管理制度作為為本計畫之核心機

制本計畫除將照顧管理模式施行中所設計的各式表單、照顧經理的培訓

課程(涵蓋課程與教材)集結成冊外，更將照顧管理制度的建構轉換成教

材，供日後長期照護各相關單位之教學、培訓與觀摩之用。

此外，考量我國人口老化之迅速，與老年人口比率逐年增高的情

形；為使國人能瞭解此一問題，增進民眾對老化議題之正確知識，本計

畫委由呂寶靜委員協同中華民國老人福利推動聯盟針對兒童、青少年、

中年及老年族群，編制適合之老人教育素材，讓社會大眾更能深入了解

老年人口的心理、生理、及生活等各方面的狀況與照護需求，以喚醒民

眾對未來老化議題之自覺，一起攜手創建『在地老化』之願景。

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第一章 研究源起與背景

第一節 前言

人口老化是我國在二十一世紀中必須面對的最重要問題之一，目前我國 65

歲以上的人口佔總人口的比率已超過 8%，未來 30 年間，由於戰後嬰兒潮邁入

老年，台灣老年人口將暴漲 3 倍，到 2030 年老人所佔比率將高升為 20%，屆時，

幾乎每 5 位台灣人中，即有 1 位是 65 歲以上的老人（行政院經濟建設委員會，

1996）。

隨著人口快速老化，我國身心功能障礙或老衰的人口也同步急劇增加之

中，將導致長期照護需求的暴漲。據估計 1998 年我國老年人口中，約有 15-30

萬人，因日常生活活動或認知功能障礙而需要長期照護，此項需要在未來 30-40

年間將成長 4 倍(吳淑瓊、張明正，1997)。再加上我國非老年人口需要長期照護

的身心功能障礙者約 10 萬人（內政部），慢性精神病人約 5-10 萬人（衛生署）。

雖然未來醫療科技會進步，但因疾病後遺症而導致的身心功能障礙者卻反而會

增加，將不斷加重對長期照護的需求。

但觀目前我國對長期照護的投入十分有限，雖然社會福利體系對中低收入

戶有機構式和居家式的服務救助，衛生體系將重症病患的居家護理服務納入全

民健保給付，但其可照顧的範圍十分狹窄，提供服務的人力與設施亦嚴重欠缺，

導致嚴重的社會問題，例如：（一）絕大多數長期照護的責任均由個人或家庭獨

力負擔，造成沉重的身心與財務負荷，在需求持續成長之下，家庭無法負荷；（二）

社區服務體系欠缺，因而對機構過度依賴，影響民眾選擇服務的權利；（三）過

去大量未立案機構雖已陸續申請立案，但其能否保障住民的安全和照護品質，

仍是問題；（四）長期照護病人長期佔用急性醫院病床，不但無法得到適切服務，

反而每年浪費數十億醫療經費（吳淑瓊等，1997）。此一問題在全民健保實施後

更為嚴重，1995 年比 1994 年全國醫療花費增加 13.4%(Cheng & Chiang, 1997)。

這些困境均明顯指出我國福利服務仍需加強，是我國全民健保實施後，另一個

新興的照護問題。

雖然長期照護需求的增長已開始吸引民間的投資興趣，但卻只對機構式照

護設施特別偏好，無視於民眾留住家庭獨立自主生活的心聲，少有意願投入居

家支持設施的發展。因此如果放任市場運作，將導致過度機構化的照護體系，

嚴重違背民眾對居家式服務的喜好和需求。

在未來的 20-30 年間，我國長期照護的需要將快速暴漲，但在社會與人口

的變遷下，家庭的照護功能卻將逐漸式微；再加上未來老人的教育與經濟能力

均將大幅提升，對獨立自主生活和照護品質的要求，將比這一代更為殷切，若

不即刻投入長期照護體系的規劃與建構，恐將難以因應，造成社會不安。

10

第二節 問題分析

我國長期照護資源分屬社政和衛生體系，又在退輔會體系下另有若干資

源，專供榮民使用。為因應高齡化社會之來臨，八十七年行政院核定內政部「加

強老人安養服務方案」及行政院衛生署「老人長期照護三年計畫」(內政部，

1998；行政院衛生署，1998)。老人長期照護三年的計畫量化目標指出，將獎勵

增設護理之家床位，輔導現有部份公、私立醫院病床設置護理之家及增加社區

照護資源，發展「居家護理」及「居家服務」整合模式，並提供家屬喘息服務

機會，以鼓勵居家照護等策略，在三年之間，增加護理之家床位 11,430 床，提

升居家照護服務人數到 18,480 人。分析其實施策略發現，其對護理之家的發展，

積極明確，但對居家支持服務的發展策略，限於現行健保居家照護給付標準、

減稅、津貼等配套措施並未配合建構，致阻礙居家服務設施之發展；而在長期

照護體系財務規劃方面，亦僅於研究階段，亟需致力於完整體系的建構，俾免

機構式設施的發展，排擠居家支持方案的發展，導致過度機構化的長期照護體

系。

截至八十九年六月底止，社政體系下立案的老人養護機構計 22,230 床，身

心障礙養護機構約 8 千床；截至八十八年七月底止，衛生體系下慢性病床約有

1 萬床，立案的護理之家 4,500 床；居家護理機構 220 家，服務達一萬二千人左

右；慢性精神病人長期養護床約 5 千床；在居家支持服務設施方面，則相當稀

少，兩體系只能提供居家照護數千人，日間照護數百人。除此之外，在大街小

巷之中，未立案養護機構林立，據八十八年六月的推估數字，約有 715 家，計

13,956 床，但在行政單位大力輔導下，到八十九年四月底，未立案機構只剩 334

家，而且其中已有 247 家提出申請立案中（內政部與衛生署提供數據），這些機

構的服務品質仍需加強輔導。和前述長期照護需要推估相較，明顯可見我國合

法長期照護資源的嚴重短缺，其中尤以居家支持服務資源更是欠缺，無法滿足

民眾對長期照護服務質與量的需求。

長期照護業務分屬不同行政體系，使我國資源短缺的問題更是雪上加霜，

目前相關行政部門包含：內政部、衛生署、教育部、行政院勞工委員會、經濟

部、財政部等，由於各部門行政法規殊異，目標人口群不同，執行理念與重點

亦不一致，事權無法統一，因而使資源無法統籌發展與管理，服務零散切割，

11

阻礙完整連續性照護的提供。

觀世界各主要國家的長期照護發展，雖然早期也是著重機構式設施的發

展，但在 1960 年代以後，卻反向限制機構床位的設置，致力於居家支持服務的

發展，希能支持身心功能障礙者在家中生活更長的時間。綜合其主要轉變原因

有三：(一)老人在教育和經濟水準的提升下，追求「在地老化」(aging in place)

獨立自主的生活目標；(二)科技的發展，強化居家安全照護的能力，使功能障

礙者也可具有獨居的能力；(三)老年人口更加老化，使長期照護需求無限增長，

因而決策者希望利用回歸社區與家庭的策略，減少機構式服務的使用，節約長

期照護成本（吳淑瓊等，1998）。在此世界發展趨勢的對照之下，明顯可見我國

目前長期照護的發展規劃，已嚴重偏離未來民眾的需求，足見重新整體規劃的

必要性。

第三節 既有政策及方案內容

目前社政和衛生體系均辦理長期照護業務，在社政方面，根據老人福利法

和身心障礙者保護法，補助養護機構的設立以及各種相關服務方案的進行，並

提供中低收入戶接受長期照護服務的救助等。雖然從去年開始，內政部推展福

利社區化業務，但目前接受獎助的社區，並未涵蓋長期照護。

在衛生體系方面，現行「建立醫療網第三期計畫」中，規劃加強復健醫療

及長期照護服務方案，藉由醫療發展基金的利息補助製造誘因，鼓勵醫院附設

護理之家，全民健保並給付慢性病床以及重症居家護理服務。又自民國 83 年起

即政策性補助全省多家醫院推動出院準備服務（戴玉慈等，1997）。

另在退輔會也有獨立於現行體制之外的榮民就養業務，下設榮民之家，只

以機構方式收養需要長期照護的榮民，故完全缺乏可留住於社區的選擇。

八十七年行政院為加強老人安養服務，特訂定「加強老人安養服務方案」

三年計畫，又核定衛生署提出的「老人長期照護三年計畫」，計畫將使用率低的

醫院轉營護理之家、部分安養機構床位轉為養護床位、衛生所兼營日間照護或

居家護理業務等，以充實長期照護設施，並規劃單一窗口的試辦，為我國服務

網絡建構催生等。

12

第四節 既有政策與方案執行檢討

上述三年計畫的執行，將使養護機構增為一萬床左右、護理之家一萬一千

多床、居家護理服務量一萬八千人、居家服務支持單位四百所、日間照護十五

家（約三百人）、喘息照護每年一千人等。除此之外，並鼓勵試辦長期照護資源

管理中心，以謀網絡體系之建構。

雖然我國長期照護設施，可因此而獲得小額的補充，但其策略規模過於狹

隘，過度遷就現有制度，未能前瞻理想制度願景，因而仍然無法達成理想長期

照護體系的建構。茲將其策略檢討如下：

一、行政體系的分歧

長期照護業務分屬內政部和衛生署，內政部之內又分身心障礙與老人福

利，又有獨立的退輔會體系，導致資源分散、管理標準不一、獎助條件差異等

等問題，阻礙體系的統籌發展。又加上長期照護體系的發展，關係到建築物管

理、都市發展、交通、消防安全等部門，更增添其複雜度，因此亟需確切整合

跨部會行政資源，方能有效發展。

二、偏重機構照護忽略居家支持服務的設施發展策略

如上述，三年計畫中，對機構發展投入遠多於居家服務，因而可能壓縮居

家支持設施的發展，造成過度機構化的後果，不但成本過高，且阻礙民眾選擇

居家自主生活的權利。

三、現行法制無法提供居家支持服務設施發展的誘因

現行獎助民間單位投入居家支持服務的補助標準，著重硬體設施的補助，

並未充足涵蓋人事費用，但社區服務方案最主要的需求就是人力資源，因而無

法提供居家支持服務發展的誘因。再加上其行政與經費核銷手續十分繁雜，更

讓民間團體雖然有意，但卻裹足不前。另外如其他相關法制和無障礙環境等週

邊配套措施的支持仍然不足，均阻礙居家支持服務發展。

四、人力發展策略不足

由於長期照護乃新興且勞力密集的服務，其所需各類服務人力嚴重不足，

跨專業間人力的分工合作模式仍然模糊未定，連各級政府的社政與衛生行政管

理人力亦嚴重欠缺。但目前政策並未全面評估長期照護人力的需求，也未訂定

全面人力養成計畫，將阻礙資源的發展和服務品質的提昇。

13

五、全民健保給付和醫療網規劃偏離理想長期照護目標

全民健保對慢性病床給付，不但造成超長不當住院，浪費急性醫療資源，

並鼓勵民眾赴機構就養；居家護理給付標準過度嚴苛，不能滿足身心功能障礙

者留在家中照顧的需求，阻礙民眾追求自主常態生活的機會。醫療網的規劃多

支持醫院附設長期照護機構，將偏向醫療模式發展，不利居家人性化照護模式

的建立；又其體系發展的功能不彰，雖對醫院出院準備服務多所著墨，但卻忽

略有如何由急性醫療有效過渡到恢復期或長期照護之機制建構，無法冀盼完整

體系的建構。

六、缺乏完善財務支持機制

除中低收入戶救助和上述健保有限的給付之外，對長期照護的財務並未提

出具體規劃，因而幾乎所有長期照護的費用，均由民眾自行負擔，住進養護中

心者，每月約需負擔 3-4 萬元，住進護理之家者，每月約需負擔 5-6 萬元；參

照行政院主計處提出的台灣地區家庭收支調查結果（1998），目前平均每戶可支

配所得約為 87 萬元，消費支出約為 64 萬元，儲蓄金額約為 22 萬元左右；若家

中有一需長期照護之老人，依據鄭文輝（1995）對老人扶療養機構收費標準之

研究結果，老人自費安養費用每人每月平均 30,000 元左右，其一年所需費用遠

超過家戶的儲蓄金額，且佔家戶消費支出 50﹪以上，其接受照護的沉重財務負

擔明顯可見；這是近年來收費較低的未立案養護機構之所以能蓬勃發展的主

因；再加上，對一般民眾居家支持服務的財務支持也付諸闕如，財源未能引進，

當然阻礙居家支持服務設施的發展。

鑒於我國人口老化速度來勢洶洶，若不根據上述問題提出因應策略，將難

滿足今後之長期照護需求。

今日我國已實施全民健康保險，國民年金也即將實施，唯獨長期照護的獲

得未受保障，故應即推動本案，以謀我國完整安全照顧體系的建立。

為求體系之具體建構，建議本案須以行動方案進行，方能收其成效，因為

過去我國長期照護相關研究論文發表已不在少數，相關研討會也一再舉辦，八

十七年行政院研究發展考核委員會更委託完成「配合我國社會福利制度之長期

照護政策研究」，但是這些努力終究僅停留在長期照護概念的陳述、問題的探

討、和政策的建言。再多的研究，若無行動方案加以落實，也無法讓民眾具體

感受到長期照護的改善。因此本計劃將以方案的規劃推動為主，研究評估為輔，

14

以收現況大幅改善之效，並據以制定全國發展策略方針，為我國適切長期照護

體系的建構而催生。

戰後嬰兒潮人口將在 15 年後逐漸邁入老年，今日他們正承擔著老年父母的

照顧責任，其提供照顧的感受應更為深刻，因為台灣的婦女從這一代開始大量

外出就業，開始感受到兼顧工作與家庭的困境。又嬰兒潮人口的平均子女數較

上一代減半，更能感受未來家庭照顧人力的缺乏，以及養兒防老概念的不切實

際；又因為嬰兒潮人口的教育程度和經濟基礎均遠優於上一代，他們未來對照

顧品質的要求當更為殷切，故其更能體認長期照護品質的提昇和體系建構對台

灣未來的重要性。目前嬰兒潮人口是我國主要的壯年工作人口，正站在各行各

業的重要崗位，在此時機提出本規劃案，應較易獲得他們的首肯與支持，進而

建立共識，共同為建構我國完整長期照護體系而努力。

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第二章 文獻探討

依吳淑瓊與江東亮(1995)之主張，長期照護系統模式包含：政策、資源發

展、經濟支持、組織管理、和服務提供等五大要件，且五者之間息息相關。本

節將以此模式為思考基礎，探討和此五大要件相關之長期照護文獻。

第一節 政策目標

長期照護的政策是引導整個體系發展的動力，雖然包含甚廣，但其決策主

要應源自國家所採之政策目標，因此本節將回顧世界主要國家長期照護政策目

標之演進。

長久以來，長期照護被認為是個人的問題，將其歸為個人或家庭的責任，

公共政策極少介入，多在個人或家庭經濟貧困後，才由慈善團體或公部門接手

救濟。1950 年代之後，西方先進國家的老年人口大量成長，長期照護從少數貧

窮老人的問題轉為多數一般老人的普遍問題。因而長期照護的目標從濟貧轉變

為大量興建機構，以及提升機構品質的方向，期能滿足一般老人的需求。

但在其後的 20 年期間，雖大量發展機構，但並未獲滿意，綜其原因如下：

一、老人年金的實施，改善老人經濟能力，再加上教育水準提升，促使老人獨

立自主生活意識高漲，因此不滿足機構約束的生活，強烈希望回歸社區；

二、專業人員照顧理念轉變，對不必密集護理照護的個案，不贊成以機構方式

照顧；

三、老年人口的增加擴大照顧的需求量，導致國家財政負荷沉重，因此希望找

到替代機構的照顧方式；

四、無障礙環境建築和新型科技的發展（例如緊急警報系統），增加功能障礙者

留住家庭的機會。

因此，從 1960 年代，一些北歐國家提出「在地老化」（aging in place）的政

策目標，認為長期照護應盡可能協助身心功能障礙者留住家中，過獨立常態的

生活。此一目標提出後，各國爭相引用，已為目前所有先進國家的長期照護目

標（OECD, 1996）。

在此長期照護目標下，社區照顧更受重視，咸認為應建構社區式照顧體系，

以滿足身心功能障礙者留住社區之心願。

16

第二節 社區照顧

一、社區照顧的定義

社區照顧是指動員並聯結正式與非正式的社區資源，去協助有需要照顧的

人士，讓他們能和平常人一樣，居住在自己的家裡，生活在自己的社區中，而

又能夠得到適切的照顧（蘇景輝，1995）。此一定義中呈現社區照顧政策中兩個

重要的概念，一是強調「讓需要照顧的人士留在家中」之目標，二是凸顯過程

中正式和非正式資源聯結之必要性。

惟「社區照顧」一詞在社會福利界廣被使用，然其意涵常因使用者的意圖

不同而賦予不同的意義（呂寶靜，1997: 5）。有些人指社區照顧是指照顧地點的

改變，故「去機構化」及「正常化」是其目標，因此強調社區式和居家式服務

方案供給的增加（呂寶靜等，1995）。另有一些人主張社區照顧是聯結社區內正

式和非正式資源提供照顧，故「服務網絡之建立」是其目標，所以重視社區組

織之工作技巧（蘇景輝，1995；陳麗雲，1995）。當然也有學者將社區照顧定位

在政策的層次上，故將焦點放置在福利國家發展的脈胳下來討論，分析的重點

是政府角色的改變，政府行政機關的重組及資源配置的改變等（如黃源協，

1997）。那社區照顧的意涵為何？回顧英國社區照顧政策之發展可獲得較全盤的

瞭解。

二、英國社區照顧政策的發展及其作法

英國社區照顧政策和立法的沿革，在 1960 年代之前社區照顧的意涵是指

「去機構化」，1970 年代在去機構化政策發展方向的引導下，立法或施政的重

點是行政機關組織結構的調整，譬如社會服務和健康服務行政主管機關組織結

構的重組及功能的定位。一直到了 1980 年代，社區照顧政策在成本效性的驅使

下，將市場運作的機制及原則引入公部門發展。此項市場化政策所隱含的信念

為：競爭的市場及混合經濟的供給可以更好、更便宜的服務。換言之，1990 年

訂頒的「全國健康服務及社區照顧法案」（National Health Service ＆ Community

Care Act）法案中除了擴大使用者的選擇權外，也包涵了其他的政治目的，譬如：

減少公部門的供給、改變地方政府社區照顧的角色、及控制財務和資源（Hughes,

1995 : 1-2）。社區照顧政策朝向準市場的政策意味著社會服務供給的轉變，也被

學者認定是英國國家福利的重新建構（restructuring of welfare）。在此改革中國家

只是經費的補助者，服務供給者的角色則交給民間部門，藉由多元化的民間供

給之競爭來提供服務，強調競爭是達成效率和滿足消費者的方式；另一方面則

17

極少化國家供給者的角色。另也主張政府法定服務的供給應是地方社區取向

的、分權化的。

英國是訂頒有「社區照顧」法案的國家，綜觀英國社區照顧政策的發展，

吾人可歸納其具有下列特性：（1）政府角色的改變：從服務供給的壟斷者轉變

為「使能者」，藉由訂定契約和購買服務的方式來刺激民間機構服務供給的增

加。（2）組織機關的調整可分為兩部份：（a）社會服務和衛生醫療部門組織架

構的重組及功能的再定位；（b）中央授權給地方政府去主責社區照顧的推動，

呈現分權化的趨勢。（3）在財源上，重新設計不同的財務體系。（4）朝向「混

合式經濟的照顧」方向發展。（5）在實施策略上，則有四項特色：（a）重視需

求評量和個案管理制度，以避免服務的分割化及資源的浪費；（b）重視案主及

其家庭照顧者在訂定和執行照顧計畫的參與權和選擇權；（c）運用各種機制來

保證服務品質；及（d）要求政府各部門和各機構間的協同合作。

除此之外，在老人社區照顧的國際比較研究，Davies（1995）認為，英國

社區和長期照護政策之改革具有下列特色：（1）獲得較大的彈性去回應使用者

和照顧者的需求；（2）控制成本的增加且在公共經費的運用上獲得較大的成本

效益（cost-effectiveness）；（3）建立統一的行政機關架構；（4）混合式經濟制度

的競爭、多元和選擇；（5）個案管理制度的實施和評量；（6）案主團體標的

（targeting）的清晰度，及（7）改善提昇系統績效的機制（Davies, 1995：21-33）。

三、我國推行社區照顧服務現況之檢討及建議

反觀國內推行「社區照顧服務之現況」，呂寶靜（1999: 230-231）針對國內

相關政策和立法進行內容分析，並檢視目前推行社區照顧實驗計畫的經驗，指

出：我國社會福利政策對於需要被照顧的社會成員（或稱為失能者、喪失自我

照顧能力者），並未體認到其「有儘量留在家裡生活」的權益，因而未能將「避

免機構照顧」和「提供各類社區式和居家式服務」作為施政目標。雖然民國八

十六年修訂通過的「老人福利法」和「身心障礙者保護法」認可了居家式和社

區式服務辦理的必要性，但政府有責任「確保這些依賴成員獲得服務，而且是

有品質的服務之要義」尚未重視。當然在忽視彼等社會權之環境下，服務使用

者及照顧者的選擇權和參與權也未能受到重視。由於欠缺一個明確的政策目

標，故近幾年推動的社區照顧實驗計畫只強調了社區組織工作技巧的運用，卻

模糊了「社區照顧政策牽涉到資源配置和服務供給方式」的焦點，也遺忘了政

府的角色。

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為了改變目前實施上的缺失，呂寶靜（1999：233-237）提出七項建議：（一）

資源和行政管理上的分權化；（二）強制規定政府機關間的協同合作；（三）再

造政府供給者和使能者的角色；（四）重視受照顧者及其家庭照顧者的參與和選

擇權；（五）實施照顧者之支持方案；（六）實施個案管理制度；（七）審慎規劃

社區照顧服務的財源。

第三節 社區式資源的發展

「在地老化」的政策目標受到重視後，先進國家的社區照顧資源開始蓬勃

發展，以下說明社區式照護設施之內涵、長期照護人力、我國長期照護設施現

況、以及影響社區式資源發展的有利因素等。

一、社區式照顧設施之內涵

北歐國家從 1960 年代提出在地老化政策目標後，各種服務設施紛紛出籠，

包含：擴大居家護理服務，在各種攜帶式醫療儀器的發展下，可提供更高技術

層級之護理服務；擴大居家服務和社區服務之專業性，如個人照護、家事服務、

日間照顧、喘息照顧等；改善老人住宅無障礙設備，加裝緊急警報系統等；開

發節約成本且符合老人需求之服務設施，例如源於北歐國家的照顧住宅

(sheltered housing 或 assisted living)正在各國蓬勃發展之中；擴大現金給付，支持

老人購買服務，或支持家庭照顧者提供照護等(OECD, 1996)。

這些服務設施的開發，使得各國紛紛投入長期照護的改革，美國、加拿大、

英國、德國、澳洲，甚至北歐國家，均致力於削減機構的使用，希望能以社區

式照顧取代之。就是於 2000 年開辦長期照護保險之日本，在其過去 10 年黃金

計畫中，除發展護理之家外，也大量發展各類居家支持服務方案。

社區式能否替代機構式服務，從各國的經驗可知，其替代效用不明，因為

社區式服務用得多的國家，機構式服務不一定用得少 (OECD, 1996)。因此

Weissert(1994)建議，，除應肯定社區式服務本身的價值，並應重視社區式服務

的管理，提升其成本效率與效益，並將資源用於最需要服務之人口群。

19

二、長期照護人力

長期照護之人力團隊中，除了個案家屬以外，配置於服務設施中的人員可

大致分為三個層級：

（一）管理層級--指服務提供機構中配置的經營管理者、督導、個案管理

者等。

（二）專業服務層級--指提供服務給個案的各類專業人員，包括醫師、護

理人員、社工師、物理治療師、職能治療師、營養師及

足部治療師等

（三）照護助理層級--指提供個案身體照護的服務人員，例如現有的病患

服務員、居家服務員、或志工。

如將上述人力有效組合團隊，並能通力合作，則可提升長期照護服務的

成本效率與效益。

推估與預測長期照護所需人力，是發展長期照護體系的重要基礎資訊。

Hall(1978)提出四種推估人力需求的模式，分別是：以需要為基礎(needs-based)、

以需求為基礎(Demand-based)、以服務為標的(service-targets)，以及依據人力/人

口比率(Manpower /population ratio)。

Faulkner 及 Goldman (1997)整理出五種推估精神科醫師人力需求的模式，

分別是：1.以人力供給現況為基礎(Faulkner & Santos,1993)，先計算出現有人力，

以相當於全職人力的人數（Full-Time Equivalents，FTE）表示，以現況的足夠性

為基礎((Kronick & Goodman, 1993；Weimer,1994))，再推估未來增減的百分比。

2.以特定服務體系要提供足夠的服務所需要的人力為基礎，再推估到廣大的人

口群。3.以其他國家的資料為基礎(Andrews, 1989)，此法與第二種方法很類似，

不過要加上文化差異的考慮。4.以照護體系能付得起(afford)多少專業人力為基

礎，推估時先要知道預算及最多能雇用多少專業人力。5.以病人的需要為基礎

(Goldman & Faulkner(1994)。

Faulkner 及 Goldman (1997) 針對此方法提出五個步驟：1.將需要照護的病

人分類，例如依據診斷、或功能程度等；2.訂定這些病人的治療及照護需要；

3.訂定不同類別的病人的照護需要；4.決定專業人員提供不同類的病人特定的照

護所需要花費的時間；5. 決定每位專業人員能夠用在提供直接服務的時間量。

20

國內醫師、護理人員及物理治療師過去都曾進行過整體的人力需求評估，

主要以 專業人員/人口比率、及服務體系之需求為推估基礎（如楊志良等，

1974；藍忠孚等，1983；余玉眉等，1985；江東亮，1992； 廖華芳等，1995）。

尚未有針對長期照護人力供需推估之研究。目前國內長期照護服務體系尚在發

展當中，需要長期照護的人口一直無法確知人數，亦無法確切推估增減之趨勢，

吳淑瓊等(1996)曾探討以功能評估的方式來估計台灣社區老人之長期照護需

要。各類專業人力之需求評估尚須更多相關研究來完成，包括全國身心障礙人

口之推估，長期照護人口增加之趨勢，長期照護需求之推估，長期照護各類服

務量之推估，長期照護各類人力需求之推估。

三、影響社區式照護資源發展的環境因素

影響社區式長期照護設施發展的因素很多，譬如法令規定、政府之補助/

獎助辦法及保險給付等問題（吳淑瓊等，1999:52-53）。如何營造有利社區式

長期照護設施發展的環境，俾使政府發揮使能者（enabler）的角色，增加不

足的設施，是發展社區資源的關鍵所在。

當進行「營造有利社區式長期照護設施發展的環境」之研究時，首先應釐

清「誰去營造」，這即牽涉到政府角色的討論，也反映出政府角色的轉變。政府

不僅是自行設立設施，直接提供服務而是結合志願的、商業的、非正式部門（家

庭、親友、社區鄰里等）共同提供服務，也就是社會福利資源之供給朝向民營

化的趨勢發展。

社會福利民營化係指政府角色的減少與責任的轉移。一般來說，政府的社

會與經濟活動，可區分為三種不同的型態：供給（provision）、補助（subsidy）、

與管制（regulation）。而詳盡來說，民營化的目的就是減少政府充當供給者的角

色、減少政府經費的支出以及減少政府的管制。首先，在減少政府充當供給者

的角色方面，可實施的策略有：（一）尋找夥伴共同提供，亦即強調政府與民間

的合作關係，即所謂合夥式，具體的策略為共同生產（co-production）；（二）委

託民間部門參與執行工作，亦即政府與民間部門的責任分工，政府負責經費，

而民間則負責執行，即所謂外包式，具體的策略為購買服務（purchase of

service）；（三）政府放棄本身的責任，亦即透過立法的方式轉移至民間部門提

供，即所謂撤離式，具體的策略為轉移責任（load shedding）；（四）政府僅成為

眾多供給者之一，亦即政府允讓其他民間部門共同參與，而其本身並不成為獨

佔的供給者，即所謂開放式，具體的策略為抵用券制（voucher system）的採行。

21

圖一：私有化執行策略的概念架構

目的 方式 策略舉例

合夥式 共同生產

外包式 購買服務

供給減少 撤離式 轉移責任

開放式 抵用券制

私有化 經費減少 成本回收 用者付費

支出減少 相對基金

管制減少 解除管制 修改法規

資料來源：孫健忠，1991，「私有化與社會服務：執行面的理念探討」，人文及

社會科學季刊，第四卷第一期，頁：208。

在混合式經濟制的發展過程中，政府的角色面臨著很大的轉變。以英國為

例，社區照顧政策朝向準市場的發展，意含著政府在社會服務供給中角色的轉

變。在此轉型的過程中，國家只是經費的補助者，一方面將服務供給者移交由

民間部門，另一方面則是極小化國家供給者的角色，強調政府使能者的角色。

地方政府使能者的角色可分三個層次來探討：

（一）促使個人的發展：係指極大化個人的潛能並使其能影響個人照顧計

畫的設計和服務輸送方式，另也意味著致力於發

展那些支持照顧者的服務方案。

（二）促使社區的發展：此種觀點較側重在集體行動上，包含兩個主要的

要素：1.強調社區式資源的動員與支持（特別是非

正式和地方志願部門），期能助長社區參與和民主

化的決策；2.減少地方政府社會服務部門直接提供

服務，強化他們在決定和影響社區資源上的功能。

上述兩個要素與社區社會工作的原則是一致的，在此層次上，地方政府應

體認到「容許新的小型團體出現之餘地，且應避免大型、已健全發展的志願團

22

體之獨占」的重要性；此外，經費補助仍是一項妥適的機制。

（三）促使市場發展：此一概念包含三個要素：1.分離社會服務部門購買

和供給的功能；2.支持私人部門和志願部門供給者

活動的增加；及 3.透過服務說明（specification）和

契約訂定的程序來規範所有的服務供給者（Wistow

et al., 1994：133-137；引自呂寶靜，1999：217-218）。

除了經費的補助者、使能者及規範者的角色外，政府也應負責對服務品質

的監督和評鑑。政府可實施下列三項機制來確保服務品質：1.申訴：可瞭解使

用者對服務的感受，不僅能評估服務可近性和有效性，也可同時檢視政策及資

源配置的適切性。2.檢測：建立檢測單位，授權去檢查、報告和管理所有的服

務品質。3.契約監督：監督和評估契約的過程通常是耗時費力的，因為服務本

身的主客觀滿意度之判準不易衡量，最好質性與量化的研究並重，研究人員也

應該有相關的訓練（Hughes, 1995: 8-12）。

四、我國長期照護設施現況

我國目前長期照護資源在機構式方面，如前述，有 4,500 床護理之家、22,230

床養護機構。其中養護床是歷史最悠久的，是長久以來社政單位用來救濟孤苦

無依貧病交加的老人。護理之家屬衛生體系，從 1991 年才開始試辦，是因應人

口老化的服務設施。

在居家社區式方面，我國最受重視者有居家照護、居家服務、喘息服務、

和日間照護。衛生署在一九九一年投入日間照護之試辦，一九九八年發佈推動

三年的老人長期照護計畫，預計成立十五家日間照護中心，提供三○○人服務

（行政院衛生署，1998），但目前為數很少，功能有限。

（一）居家照護

我國居家照護起源於民國 60 年，由彰化基督教醫院成立以醫院為基礎之居

家照護服務。衛生體系鑒於慢性病導致身心功能障礙的盛行，其所需的後續照

護超乎原醫療體系的業務範圍，因此行政院衛生署在八○年代末也開始投入長

期照護試辦計畫，一九八七年試辦居家照護，一九八九年公保試辦居家照護給

付，提供居家重度功能障礙病人之技術性護理服務（行政院衛生署，1998）。至

1998 年「老人長期照護三年計畫」方將居家照護列為重要發展方向，設定發展

策略為增加居家護理服務量為一八、四八○人。

23

至民國 88 年 7 月，共計 227 所醫療機構與中央健康保險局特約為保險特約

居家照護機構，觀看健保申報中居家照護使用情形，從 1995 年 7 月件數為 10,201

人次至 1996 年 12 月 15,839 人次（吳淑瓊，民 86），呈現緩慢的上升情勢；與

衛生署長期照護三年計畫預定將護理之家增加一萬一千多床的目標相較之下，

服務量差距甚大。許多國內居家照護研究，如：民國 83 年陳貞琇研究居家照護

散佈狀況，發現提供居家照護的機構分佈集中於都會區；民國 85 年傅子珍針對

全民健保實施第一年居家照護服務利用之探討，發現我國收案的條件限制為柯

氏量表三級以上與美國老人醫療保險之居家照護有很大的差異；民國 87 年曾昭

蓉研究居家照護，發現居家照護之收案條件過於嚴格，需嚴重失能者才符合，

建議應可考慮適度開放。

（二）居家服務

在社政體系下，內政部有「加強推展居家服務實施方案」，它是針對 65 歲

以上，因身心受損而導致日常生活功能需他人協助的居家老人（含獨居老人）

或領有身心障礙手冊且日常生活功能需他人協助之居家身心障礙者，提供家務

及日常生活照顧服務（換洗衣物之洗濯及修補、文書服務、餐飲服務等）及身

體照顧服務（協助沐浴、協助服藥、協助翻身、拍背等），在民國 86 年共服務

193,221 人次，民國 87 年服務 294,645 人次（加強推展居家服務實施方案，民

87）。

使用居家照護為各國的共同經驗所得，約可分成四個層面來分析：1.病人

方面：可得到繼續性、完整性之照護，避免治療中斷，且可得到個別化、人性

化之照護，提昇病人自我照顧能力，亦可減少因長期留院引起之合併症；2.家

庭方面：避免家屬往返醫院及家庭，且可減少家庭功能損害及工作、經濟上之

影響，更可維持家庭完整性；3.醫療系統方面：理論上減少醫療費用支出，縮

短醫院平均住院日，且延伸醫療服務提供至社區中；4.醫學研究方面：持續追

蹤病患，可得知完整醫療成效，不致因病患出院而中斷（熊惠英，民 81）。

居家照護的成本效益一直為許多研究關心的議題，就理論而言，居家照護

將許多的醫療資源從醫院帶到個案的家中，它可以降低急性照護及長期照護機

構的平均住院日約 6-180 天不等（Siu, 1997）。但是若以總計資源耗費的節約而

言，則意見分歧，有些文獻認為居家照護較具成本效益，發現約可省下 3-9 倍

費用。（Nielsen, 1972; Watson, 1976; Mitchell,1978; Wu &Chu, 1995; 杜敏世、李鍾

祥, 1990; Mann KJ., 1997），但研究結果發現並未如此的也不在少數（Skellie,

Mobley,1982; Jacobs, McDermott, 1989; Stommel etal, 1993; Chiu,1997）；但 Cleafield,

24

Drummond（1983）等人則有不同意見，輕度失能者（Mild Disability）使用居家

照護最便宜，中度失能者（Greater Level of Disability）使用安養中心、護理之家

最便宜，醫院照護與居家照護費用約相同；重度失能者（Even Greater Level of

Disability）則是採用住醫院為最便宜。

若依老年人的意願來選擇他們所希望住的地方，大多數的老年人都希望能

住在家中（McAuley, Bliezer, 1993; Wu, Chu, 1995; 黃璉華,民 83）；我國老人亦同，

內政部 85 年老人生活狀況調查，老人認為最理想之養老居住方式為與子女同住

或隔鄰而住者（72.53%），其次為與配偶單獨同住（佔 16.07%），而認同安養或

養護機構者僅 2.83%，而認同老人公寓者為 1.43%。由此可知老人期望與子女或

配偶同住，並認為居家是最理想的養老居住方式。

（三）喘息服務

一九九八年衛生署發佈推動三年的老人長期照護計畫，其中一項發展策略

即為提供每年一、○○○人的機構式喘息服務。

喘息服務乃是針對照護者需求所發展出來的一種長期照護服務模式，其目

的在讓照護者能獲得暫時性的休息，由於近年來照護者負荷的議題日漸受到重

視，喘息服務也成為長期照護的要點之一。喘息服務一般來說可分為機構式與

居家式，其主要區別在於受照護者接受服務的所在地點。機構式服務通常由醫

院，護理之家，日間托護機構或是其他類似單位提供；居家式照護則是在受照

護者家中提供服務。從國外推行喘息服務的經驗與研究結果，發現被照護者多

為 80 歲以上的老老人，其中有 40%超過 85 歲（Burdz＆Bond, 1988；FLTC, 1983；

NYSDSS, 1985）。雖然因地區不同會稍有差異，通常女性佔大約 60%，男性大約

40%。男性所佔的比例比其在這年齡層中所佔的人口比例要高出許多(CDHS，

1985；Burdz & Bond, 1988；Dunn, MacBeath, & Robertson, 1983)。這些研究發現

有 85-95%的被照護者跟家庭照護者住在一起。家庭照護者的平均年齡大約在

55-58 歲之間，通常是由配偶或子女擔任。假若照護者是配偶，其年齡大約在

70 幾歲，若是子女，其年齡大約在 50 幾歲。一般來說，家庭照護者的支援單

薄，他們提供各項照護上的需求，但只得到少許正式的協助 (Montgomery＆

Bogatta, 1985；NYSDSS, 1985)。

在被照護者的健康方面，研究發現大部分均有多項生活功能障礙（CDHS,

1985；Howells, 1980；Montgomery & Borgatta, 1985）。更有報告指出，高達 80%

照護者的生活功能障礙已經達到可被送入機構式安養中心的程度（Elhs, 1986；

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FLTC, 1983；Hasselkus & Brown, 1983）。在健康方面，Dunn et al.(1983)發現老人

的認知功能和精神狀態不佳是使用喘息服務的要因之一，但 Montgomery（1985）

在其研究中卻發現精神狀態與使用喘息服務並無相關性。

喘息服務和機構式服務之關係的研究比其他研究更少，因為在資料收集上

需要更長的時間。Montgomery（1987）發現使用喘息服務並不會減少住進機構

的機率。Lawton（1988）採用實驗與對照設計研究也得到類似的結論，但卻發

現使用喘息服務的老人比非使用者多待在社區 22 天，顯示喘息服務有延後住進

機構的潛力。由於缺乏這類的研究，學者們對於喘息服務是否能減低機構的使

用仍無明確的結論。

在滿意度方面，許多報告共同發現家庭照護者對喘息服務都有正面的評

價，對其滿意度頗高，且認為它有很高的實用價值(Burz & Bond, 1988；Lawton

et al., 1988；Montgomery, 1987；Schadach, 1986)。雖然大部分的家庭照護者在

剛開始使用服務時，都會有一些懷疑與不安，但在使用後，大都發現喘息服務

能符合他們的需求，而且表示會繼續使用(Lawton, 1988；Montgomery, 1987)。

他們同時指出喘息能舒解照護壓力，並給予他們精神上的支持。雖然家庭照護

者對喘息服務有正面評價，但研究發現家庭照護者的負擔指數在前測與後測並

沒有顯著的差異。

第四節 服務提供策略

在先進國家中，雖然社區式服務受到重視，但是事實上並未成功落實回歸

居家和社區的照護模式，例如在德國和日本，仍具有超長住院濫用醫院資源的

問題；加拿大和澳洲的機構使用率仍然居高不下(OECD, 1996)。這些事實，不

但和「在地老化」的政策目標相左，且使各國想藉推行社區照顧以節約長期照

護成本的希望落空。因此如何提升社區式服務提供的效率與效益，乃成為近代

先進國家長期照護的改革重點。在各國檢討中一致發現，過去社區式服務的發

展係因個案的需求而一一浮現，欠缺完整規劃，常分屬不同體系，重疊散亂，

當然效率不彰。因此研議管理式照護模式，增進各類社區服務間之統籌協調，

給予服務需求者適切配套服務，並進行服務執行評估等，乃成為各國近代長期

照護改革的重要策略(Davies, 1995；Levi, 1997)。在此改革重點下最常被提及的

是：醫療和長期照護間之聯繫，以及個案管理制度。

26

一、醫療和長期照護間之聯繫

提供多樣化的住院後照護措施是降低住院日與醫療花費的有效措施，並可

協助病人從住院過渡到社區，增進功能恢復的有效方法。這些健康照護措施包

括居家健康照護（居家護理與家事服務），護理之家（提供復健服務），和復健

機構（提供住院後之恢復期持續的專業服務），讓專業的輔助視病患和家屬的狀

況逐漸停止，而非一旦出院必須由病患或家屬完全自己張羅，讓病患得到最適

度的恢復，也讓急性醫療資源得到最高效益的使用（Levi, 1997）。

美國自診斷關係群（Diagnosis-Related-Group，簡稱 DRG）實施以來，急性

醫院的住院日大幅縮短，在急性與長期照護系統之間又發展出次急性照護系

統。在次急性照護系統所服務的病人是在疾病的急性期之後或病情未完全進展

到嚴重而急性的階段者，情況屬於有潛在性的不穩定可能合併有其他疾病，檢

查和診斷已完成，比較不需要複雜高科技的儀器或醫療程序，但還需要專業醫

療人員監控病情或中度的醫療、護理或復健，所以病人的來源主要有兩種，一

種是住醫院剛度過急性期出院者約占 80﹪，另一種是由社區入住，其病情未全

進展到嚴重而急性的階段，如：有蜂窩組織炎需每日多次靜脈注射，尿路感染

但無其他合併症，或感冒合併脫水的老人，約占 20﹪（Sternberg, et al., 1997）。

資料顯示次急性單位的病人，之前住院的最常見原因是中風，髖部骨折，肺炎，

慢性阻塞性肺疾急性惡化，充血性心臟衰竭或急性心肌梗塞，手術後留有傷口

或功能衰退（deconditioned）（Levenson, 1998; Sternberg et al., 1997）。目前我國住

院日較長，病人的情況相當穩定才出院，故沒有急性與次急性之分，但是每年

浪費急性醫療資源卻是不爭的事實，在全民健保發生財務危機，出院病患出院

後的照護需求未獲滿足的現況下，發展次急性照護系統應受重視。

二、照顧管理制度

全美社會工作協會在 1987 年所編印之社會工作辭典中對照顧管理之界定

如下：「照顧管理係指由社會工作專業人員為一群或某一案主統整協助活動的一

種過程。在此過程中藉著各個不同福利及相關機構之工作人員相互溝通與協

調，而以團隊合作之方式為案主提供其所需之服務，並以擴大服務之成效為其

主要目的。當提供案主所需之服務必須經由許多不同的專業人員、福利機構、

衛生保健單位或人力資源來達成時，照顧管理即可發揮其協調與監督之功能。

謝美娥（1993）歸納出照顧管理的特點如下：（1）其所處理的個案之問題

是複雜的，需要的社會資源與服務是多方面的。（2）個案週遭的資源與服務常

27

缺乏協調，以致效率低落，使用率不高而形成浪費。（3）它是一系列順序性而

且彼此之間有關聯的工作程序。（4）它需要一個主要工作人員（key worker）或

系統管理人（system agent）主其事，以避免形成多頭馬車。（5）它提供的是持

續性的服務。（6）它最特別的是完形觀（Gestalt），強調服務網絡與聯絡成員間

的互動（Ballew ＆ Mink，1986；引自謝美娥，1993：104-105）。

Austin（1992）主張照顧管理的功能可就案主層次及服務體系層次兩方面

來討論。在案主層次的功能係在強調服務的整合，故重視個別照護計畫的訂定

與執行。至於在服務體系的層次上，照顧管理者的主要職責則為資源的分配和

控制，包括：行政上的安排、建立機構間的網絡、設置或改變服務輸送體系等。

個案管理者何以需具備分配和控制資源之能力呢？一方面是為了確保案主需

求能獲得滿足，故須提供新的服務項目，而此種創新往往需要改變原有資源的

配置方式；另一方面則在整合服務時，個案管理者通常採用財務誘因之機制，

因此照顧管理者所任職的機構最好具有分配和控制資源的法定權威。誠如

Volurlekis ＆ Greene（1991）所強調的：照顧管理者應具備法定權威去購買和

終止服務，方能達成適當的照顧提供、公平的資源分配、及照顧整合之目標。

一般說來，照顧管理之程序有（謝美娥，1993：122-123）：（1）)篩選個案、

關係之建立與評量。（2）照護計畫之擬定。（3）協調與執行。（4）監督、覆審

與評估。

照顧管理者（care manager）若從案主層次來分析，可扮演下列三項基本

的角色：（1）服務的協調者（co-ordinator）：此一角色的重點係為了案主利益去

從事服務管理，協調者的功能係在彌補訊息的缺乏、科層制的障礙、以及服務

的不足。照顧管理者有必要時會協助案主與服務提供者作有效的接觸，並促成

相關服務提供者之間的溝通。更詳盡來分析，在扮演服務的協調者方面，照顧

管理者的角色有：資料和消息提供者、協調者、服務評估者及服務品質的促進

者、服務協調與整合者（Mount ＆ Zwernik, 1989；引自周月清，1993）。（2）

諮商者（counselor）：照顧管理者提供案主情緒的支持，並促使案主去接受和使

用服務。（3）倡導者（advocate）：照顧管理者在服務體系中為案主的利益去倡

導，譬如促成案主能獲得現有的服務或促成新方案之實施（Downing , 1985：

147-148；高迪理，1990：51；謝美娥，1993：115-117）。Moore（1990）歸納照

顧管理者的角色有：（1）使能者（enabler）：促使案主和其初級團體的潛能極

大化發揮，譬如促使個人使用其個人的資源去應付環境的挑戰，促使家庭和初

級團體有能力去擴充其照顧能力等；和（2）促成者（facilitator）：照顧管理者

經過協商與聯繫，促成社會制度、組織機構與需要協助的個人間關聯（liaison）

28

之建立，譬如促成個人、家庭、初級團體與正式服務提供者進行有效之協商。

除了上述兩種主要角色外，照顧管理者不僅需擔負評量（assess）案主的需求、

能力和資源之任務，而且還要發揮評價（evaluate）服務的功能。

又更詳盡來說，照顧管理的利益（benefits）有以下十項（DoH, 1999:

13-18）：（1）一種以需求為導向的方法來評量和資源使用，並依個人需求訂做

服務；（2）致力於個人照顧計畫，具體化特定化所欲求的結果；（3）評量照顧

管理和服務供給間的明確責任分工，將服務使用者和供給者的利益分開；（4）

將評量和購買/委託聯結的結果產生較有回應的服務；（5）在法定部門和獨立部

門間有較多的服務選擇；（6）使用者、照顧者和實務工作者間的夥伴關係，讓

使用者和照顧者對其所接受到的服務能扮演較積極的角色；（7）改善（使用者）

代表性和倡導的機會；（8）以較有效能的方式來滿足弱勢族群的需求；（9）較

大的照顧持續性，以及對使用者和照顧者的較大權責性；（10）機構內和機構間

的較大整合。

第五節 民眾服務使用之影響因素

近年來，歐美工業先進國家在社區照顧政策的發展趨勢下，各項居家式和

社區式服務紛紛推展，促使愈來愈多老人開始去使用正式服務。服務使用

（service utilization）的行為不僅是實務工作者關心的課題，也引起學術界的研

究興趣。特別是在探討老人和正式照顧體系的關係時，服務使用是重要的研究

主題，因使用服務是老人和正式照顧體系介面的開始（本節引自呂寶靜，1999：

72-79）。

在有關服務使用的現有文獻中，大多數的論著係在探討那些因素會促成個

人去使用服務，而其中尤以安德遜模式廣被使用。自安德遜模式提出後，學者

對於服務使用的研究大都將焦點放置在尋找決定因素上（determinants），而較不

重視「服務使用是基於個人選擇的自由裁量抑或他人代做決定的非自由裁量」

此層面的探討（Wolinsky，1994：472）。安德遜模式的立論係基於「個人有自主

權決定去使用或不使用服務」的前提上。然老人在做決定時，其自主性的行使

可能受到他人的影響，特別是家庭成員的介入，因此本小節先討論服務使用決

定因素中攸關家庭成員的變項；其次安德遜服務使用的決定模式並未討論階段

上的過程，若從服務使用的流程出發，或許可瞭解服務使用中的一些障礙因素。

一、服務使用的決定因素中攸關家庭成員的變項

依安德遜模式，影響個人使用醫療照顧服務的因素有：(一)前置因素

29

（predisposing characteristics）：係指個人具有某種特質而較易去使用醫療服

務。例如人口學的變項（性別、年齡、婚姻狀況）；社會結構變項（教育程度、

種族、職業、家庭大小、宗教信仰）；及健康信念（對健康與疾病的價值觀、對

醫療服務的態度、對疾病的認識等）的影響。(二)使能因素（enabling

characteristics）：指個人能獲得服務的能力和資源，包括：家庭的資源（如家庭

收入或儲蓄、經常性資源的可近性和種類、有無健康保險）及社區資源（如醫

事人員、設施與人口之比、醫療服務的價格、城鄉特性）。(三)疾病程度的需求

因素（illness level）：包括主觀對自己疾病的自覺、症狀診斷及客觀由臨床上的

實際評估結果（Andersen ＆ Newman，1973）。自安德遜模式提出後，許多學

者進行實證研究以檢證此模式，並提出批評和修正建議。歸納來說，認為此模

式忽略對下列三類因素的考量：(一)是家庭成員對老人服務使用的影響；(二)

是需求因素的多樣性；(三)是服務認知的必要性。此外，尋找服務使用的決定

因素之研究大都側重助長因素的討論，而欠缺阻礙因素的分析。

又從老人自主性的研究發現，可知家庭成員（特別是配偶和子女）會參與

老人的決策過程。然綜觀安德遜模式的諸變項中攸關家庭的變項只有家庭大小

與家庭資源兩項，但家庭資源以物質資源為主，重視個人和其家庭購買服務時

可負擔性的考量。但除了此兩個變項外，有無其他與家庭相關的變項會影響著

老人服務的使用呢？老人本身的需求及健康信念會影響著服務使用，那家庭成

員的需求和信念會不會左右老人使用服務的決策呢？又是那方面的需求？什麼

樣的信念會造成影響呢？因此，本小節將按「家庭成員的需求」及「家庭成員

的態度和信念」來說明。

（一）家庭成員的需求

由於安德遜模式係在分析醫療照護使用的決定因素，故在需求因素項下只

認定「疾病程度」是影響因素。然其他學者運用此模式來解釋老人使用健康或

社會服務的行為時，則提出修正的模式，認為應將老人的認知功能障礙（Bass et

al.，1992：40-42）和身體功能障礙（Calsyn ＆ Roades，1993：70-71）兩項因

素放入模式中，認知功能障礙較嚴重、身體功能障礙較嚴重者，使用較多的社

會服務。

一些研究建議除了老人本身的相關需求因素會影響服務使用外，家庭成員

（尤其是主要的家庭照顧者）的需求亦應納入考量，而多數的研究都以負荷來

表示照顧者的需求。非正式照顧者的負荷與老人的進住護理之家有密切的關

係，Zarit 等人（1986：262-263）指出有高負荷的照顧者常將其配偶送入機構。

又 McFall ＆ Miller（1992：S77）發現失能老人照顧者的負荷是失能者進住護

理之家的顯著決定因素。至於居家式服務的使用方面，研究發現也顯示：照顧

者的壓力會促成其去使用居家護理及居家助理服務（Bass ＆ Noelker，1987：

189-190）；另照顧者主觀負荷的增加也是居家服務使用增加的顯著預測因素

30

（Miller ＆ McFall，1991：172-173）。

（二）家庭成員的態度和信念

家庭成員對老人提供的支持會影響老人對正式服務的使用。依層級補償模

式，老人對於照顧體系的各支持要素有偏好的順序，家庭成員（配偶和子女）

是老人的優勢偏好，除非家庭成員不在時，老人才會向正式體系中的機構求助

而去使用服務（Cantor ＆ Little，1985：748-749）。依此模式所發展出來的假

設則是有家庭支持的老人較少去使用正式服務。而一些分析老人使用社區式和

居家式服務方案情形的實證研究結果也顯示：較不常與子女接觸的老人

（Krout，1984：286）、未接受來自子女協助的老人（Logan ＆ Spitze，1994：

S30-S31）、獨居的老人（Penning，1995：243）均較可能使用服務。

其實除了家庭支持資源的可獲性會影響老人對正式服務的使用外，家庭成

員對於正式服務的態度及其對使用正式服務有用性（usefulness）的信念等因素

亦不容忽視。(1)照顧者對於服務使用主觀上所賦予的意義之影響：家庭照顧者

特別是配偶照顧者常自己認定沒有需要而不去使用服務，但進一步探索其不使

用服務的深層原因，則可發現配偶照顧者會因個人獨特的生活經驗而主觀上賦

予服務使用特別意義，以致於影響實際上的服務使用行為。O'Conner（1995：

303）的研究指陳出：若照顧者感受到服務的使用會威脅其自我勝任感、干擾個

人和家庭生活的隱私、或威脅到照顧者是稱職的照顧者之形象，則傾向不使用

服務。(2)照顧者對服務方案有用性的信念亦會影響其對服務的使用。Kosloski

＆ Montgomery（1993：408）的調查研究顯示：認定喘息照顧服務是有用的且

品質好的家庭照顧者，愈可能使用喘息照顧服務。

綜上所述，家庭成員的需求、對使用正式服務的態度、以及對服務有用性

的信念等因素均會影響老人的服務使用。據此來推論，當家庭成員參與攸關老

人使用日間照護服務的決策過程時，其本身的需求、態度和信念均可能涉入。

惟現有的研究在探討服務使用的決定因素時，雖已注意到老人和家庭成員的相

關變項均會影響服務使用，但仍忽略這些變項有可能是交互作用而對實際上的

服務使用行為產生影響，譬如說：老人並未強烈地覺知到自己有需求，但因家

庭成員的覺知故創造出老人的需求；另老人對服務所抱持的態度也可能會感染

家庭成員。更詳盡來說，在決策過程中老人的需求和家庭成員的需求如何交互

作用？乃至於老人對服務的態度和家庭成員對服務的態度如何互動？而這錯綜

複雜的動態過程又如何產出服務使用或不使用的實際行為，實值得進一步的分

析，方能對家庭成員在老人服務使用決定過程中所扮演的角色有更深刻的了解。

二、服務使用流程中的障礙因素

上述安德遜服務使用的決定模式，雖對傾向因素、能力因素及需求因素有

31

順序的排列，但此排列只是呈現各因素的直接、間接或最立即的效應，並未討

論時間或階段上的過程，若從服務使用的流程來看，有些障礙存在會影響民眾

對服務的使用。Gates（1980：165-167）認為民眾必須克服一系列的障礙才能

達到實際上使用服務的階段。這些障礙包括：1.個人的知識、認知和動機：係

指個人對問題的認知、求助的動機、具備向何處尋求協助的知識。2.地理上的

障礙是指考慮到機構使用服務所花費的交通時間和費用。3.心理上的障礙乃是

指向他人暴露自己個人問題的不安感，或接受服務可能造成被烙印之害怕感，

這不安感或害怕感就是使用服務時的心理障礙。4.資格規定之障礙：許多機構

對於服務對象設有資格規定，若資格不符合就阻礙了服務的使用。又對使用者

付費的機構而言，民眾若無足夠的所得收入去購買服務，可能就是使用上的障

礙；另一些機構資格的認定係立基在有無需求的專業診斷上。5.資源的可獲性

指當民眾有需要時，服務資源是可獲得的（詳見圖二）。

32

圖二：服務使用的流程

資料來源：Gates, Bruce L., 1980, Social Program Administration : The Implementation of Social Policy. New Jersey: Prentice Hall. p.167.

另 Yeatts 等人（1992：25-26）從實務取向出發，提出一個服務使用的概念

架構，依此概念架構，有需要的潛在案主群可能因某些服務輸送程序的欠缺而

造成使用上的障礙。這些欠缺包括：(一)缺乏知識：包含對問題缺乏知識故不

體認有使用服務的需要、欠缺有關現有服務的知識、及缺乏申請服務手續之知

識。(二)缺乏可近性：可接近性的障礙至少有三種：1.達到服務機構地點的能力，

指交通問題；2.可負擔性，指使用服務所需的費用；及 3.可獲性，服務不普及，

有需求的人 沒有需求的人

知識、認知、動機

問題

需求

方案

克服地理上障礙的能力

克服心理上障礙的能力

符合資格規定之能力

1.服務費用

2.符合資格規定

3.需求的專業診斷

資源的可獲性

服務的使用情形

被有需求者使用

被沒有需求者使用

流

失

的

人

口

群

33

故很難獲得服務。及(三)缺乏意圖：覺得服務沒有吸引力、對使用服務或接受

協助抱著負面的態度、以及服務提供者與潛在案主間存在著的文化差異。

圖三：服務使用實務取向的概念架構

資料來源：Yeatts, D. E., T. Crow ＆ E. Folts, 1992, “Service Use among

Low-Income Minority Elderly: Strategies for Overcoming Barriers.” p.25.

由此可知，若從服務使用的流程來看，「缺乏知識」或「缺乏知識、認知、

動機」是使用服務首先要克服的障礙。換句話說，即使老人或家庭成員略略覺

知到有尋求外來正式服務的需求，但因不認知日間照護服務方案的存在，也就

不可能使用該項服務，服務認知乃是服務使用的必要條件。一些實證研究也指

出：老人的服務認知是預測服務使用的最重要因素（Krout，1984：286）；另

Calsyn ＆ Roades（1993：70-71）的研究也發現服務認知會顯著影響服務的使

用。

而老人的服務訊息資源主要是來自子女和親戚，老人的家庭除可直接提供

照顧給老人外，亦會代表老人從事聯結（linkage）正式組織的活動（Sussman，

1985：419-420）。另 Seltzer 等人（1989：332-333）認為老人的家庭可充當促成

者（facilitator）、保護者、倡導者、對抗科層組織的緩衝者，以及有關住宅、年

金、醫療照顧和其他服務之訊息提供者。有鑑於此，在美國，一些人群服務機

構開始對家庭成員舉辦教育和訓練的方案，提供有關社區資源和福利給付的訊

息給家庭成員，並協助他們為老年父母去獲取所需的服務。在台灣，呂寶靜

（1999b：354）的研究發現：六成與老人同住的成年子（媳）女（婿）會將老

人福利服務措施的訊息說給老人聽。由此來推論，老人的家庭成員認知到服務

的存在，有可能會介紹給老人，促成其去使用服務。

第六節 家庭照顧

不論古今中外，家庭照顧一直是長期照護最主要的資源，而有鑑於家庭照顧者

的處境不僅是承擔負荷與壓力、或歷經艱辛的心路歷程、或調整工作型態，更

障礙

知識

1.服務 2.程序 3.需要

可近性

1.交通 2.費用上可負擔 3.可獲性

意圖

1.服務的吸引力 2.文化差異

3.對使用服務的態度

對服務的需要

服務提供者策略

34

甚者，照顧工作也很可能會導致經濟不安全與貧窮，因此，改善照顧者處境的

措施勢必是多元的。西方國家已實施之照顧者支持政策可歸納為三類：一是服

務性支持措施（含喘息照顧服務及心理暨教育性支持方案）；二是與就業相關的

支持措施；三是經濟性的支持（Pickard，1999：4）。而呂寶靜、陳景寧（1997：

72）將照顧者之福利措施分為：勞務性支持措施、心理性支持措施、經濟性支

持措施以及就業性支持措施。以下逐項引介各類服務措施，在每項措施的引介

內容，首先針對每類服務之意涵加以說明，並釐清其功能；進而評論每類服務

之實施成效。

一、喘息照顧服務

針對照顧者的服務方案中，喘息照顧服務的定義相當多元，但一般的共識

認為：喘息照顧服務係指一段期間的暫時休息（an interval of temporary relief），

而其基本的要素就是提供照顧者休息的機會（Montgomery，1992：76）。Miller

& Goldman（1989：408）指出：「喘息照顧服務係指針對二十四小時照顧老人

的照顧者提供一種合宜的、社會所認可的休息，讓照顧者有時間可渡假、處理

個人事務、整理家務或補充睡眠」。另 Lawton 等人（1989：8）則說：「喘息照

顧服務可說是讓照顧者暫時放鬆或離開受照顧者的一種服務或一系列的服務。

減輕照顧者壓力的目的，通常是為了避免或延遲老人被安置進住護理之家，藉

此以降低照顧成本」。由此可知，喘息服務的目的有下列五項（喘息服務操作手

冊，1999：12）：1.減輕照顧者的壓力，促進照顧者的身心健康。2.減輕照顧者

及其家庭的孤立感，以維持家庭關係，加強家庭整合。3.協助家庭渡過危機期

及調適期。4.避免受照顧者遭到虐待、忽視或過早及不當的機構安置。5.協助受

照顧者增加與外界接觸的機會。

喘息照顧服務依其提供的形式及場域大致可分為（Lawton et al.，1989：

9）：1.居家喘息（in-home respite）服務－例如居家醫療照護、居家護理照護、

個人照顧及家事服務等。2.日間喘息（day respite）服務－例如成人日託中心、

臨託照顧中心等。3.較長時間的喘息服務（extended respite）－例如在護理之家、

醫院及其他正式機構過夜。

此外，Montgomery 試圖依服務提供的場域，分類喘息服務的新模式：1.

機構式模式（institutional models）；2.家庭外的社區照顧模式，如：日間照顧中

心、寄養家庭或共同照顧戶（family cooperatives）；3.居家式（到宅式）模式，

如：陪伴服務、家務服務、居家健康助理服務或護理服務。至於喘息照顧服務

的時間可以短至一年 12 個小時，或長達幾週；案主可能一週使用一至二次喘息

照顧服務，也可能是一年才使用一兩次，主要是依照顧者的需求而定

（Montgomery，1992：76-78；喘息服務操作手冊，1999：12）。

35

世界各國喘息照顧服務的財務來源通常係由公共經費或私人來支付。在英

國，喘息照顧服務係由國家健康照顧系統來支付。在美國，喘息照顧服務尚未

普遍地被資助，通常是在實驗性或示範性方案中，州政府可被授權用醫療保險

（Medicare）或醫療補助（Medicaid）的經費來資助喘息服務，但一般說來，

使用者必須自己付費。然在德國，照顧者獲得喘息服務的權利保障已被落實

（Montgomery，1992：80-81）。德國的社會保險制度提供照顧者假期的照顧津

貼（holiday care allowance），此津貼旨在減除長期的照顧負擔，藉由提供現金

給付（payment）去支付一年四個星期替代照顧的費用，最高額度是 2800 馬克。

此津貼促使照顧者能在家購買喘息照顧或付費到喘息照顧中心接受服務

（Pickard，1999：35）。

多數研究肯定喘息照顧服務可減輕照顧者負荷與壓力，提高工作士氣（譬

如：Montgomery ＆ Borgatta，1989；Kosloski ＆ Montgomery，1993）。此外，

Berry 等人（1991：834）的研究指出：喘息照顧服務讓照顧者有較多自由時間。

而 Lawton 等人（1989：14）以失智老人的家庭照顧者為對象，結果發現喘息

照顧服務對照顧者的負荷及心理健康影響不大，但可提高其生活滿意度，間接

提昇生活品質。

喘息照顧服務的使用是延緩護理之家安置的機制之一，當照顧者對於喘息

照顧服務的使用增加時，老人進住護理之家的可能性就減少（Kosloski ＆

Montgomery，1995：71-72）。不過有的研究卻發現喘息照顧服務不能改變老人

機構式照顧的安排，甚至會加速機構式照顧的選擇。雖然喘息照顧服務是照顧

者最需要的服務，但在美國，因目前此類服務必須付費，致使經濟狀況不佳的

家庭無力負擔。此外，這類服務尚未十分普遍，且其服務的提供有些是不完全

的，譬如缺乏交通接送服務。

二、心理暨教育性支持方案

照顧者除應付勞務所帶來的負荷與壓力外，還要處理心理層面的感受，例

如照顧過程中因缺乏照顧知識、缺乏諮詢對象及情緒支持所產生的挫折感、無

助感及罪惡感，而這些心理感受會因孤立而愈為加強。心理暨教育性支持方案

之目的旨在強化照顧者的應付技能，期能降低壓力與負荷，並增進照顧者身體

和心理的安好。心理暨教育性支持方案主要包括：教育方案、諮商服務及支持

團體等方式。這些方案可採一對一或團體方式進行，有由專業人士帶領、也有

採同儕團體共同分享經驗的方式（Chappell，1990：448-449）。

以澳洲一項心理暨教育性方案為例，其立基之理念係在強調權能增進

（empowerment）（或譯為「充權」、「賦權」）及正向的適應，藉由增進對自我、

他人和環境的認知，以尋求問題解決的方法，而後採取妥適的行動。故方案包

括的主題內容有：認知照顧的壓力和負荷、失落感及悲傷，瞭解家庭動力及決

策過程，改善溝通技巧，善用社區資源，以及學習減輕壓力之方法（Schultz et

36

al.，1993：7-11）。

有關照顧者支持性團體成效之研究顯示：參與的成員相當滿意且覺得獲益

良多。Tosland 等人（1990：213-214）的研究發現：照顧者團體可減少參與成

員的精神醫學上的症狀，且可促使照顧者在知識、態度和行為方面有正向的改

變（譬如：對於照顧的困難情境較能掌握）。此外，對於照顧者而言，因參與團

體而結識其他照顧者，可擴大社會支持網絡，也會增進照顧者對社區資源的認

識。

心理暨教育性支持措施的最大隱憂，在於採取個人問題解決取向，可能會

忽視改革社會結構或制度的重要性。惟近年來心理暨教育性支持方案的參與者

開始覺悟到照顧者的處境不是個人的問題，而是與整個社會制度有關，乃透過

集體行動來爭取照顧者的福利措施，對於照顧者角色的選擇權及爭取更好的生

活品質將有很大的幫助（呂寶靜、陳景寧，1997：75）。

三、經濟性支持方案

照顧家庭中的依賴成員會影響照顧者的經濟安全，當家中有失能成員時，

醫療費用或生活輔助器材、特殊設備之購買都有可能增加家庭的支出。加上照

顧者可能因照顧責任而退出勞動市場或改變工作型態，造成家庭收入的減少。

更甚者，到老年期時沒有資格領取老年給付或只領取微少的給付而陷入經濟困

境。近年來照顧者所付出的成本受到重視，歐美各國紛紛實施照顧者經濟性支

持方案以補償照顧者的經濟損失，進而保障其經濟安全。這種經濟性支持措施

大致可分為稅賦優惠及現金給付兩種方式（Gerald，1993：82-83；引自呂寶靜，

1999：190-193）。

上述給予照顧者金錢的幫助或給予服務支持?何者為佳？一直是一個爭議

性的政策議題。現金給付從 1960 年代在經濟合作暨開發組織國家（Organization

For Economic Co-operation And Developnment，簡稱 OECD）開始成長﹐至今瑞典﹑

英國、德國﹑與澳洲等均實施此一措施。雖然如此，多數國家對照顧者的現金

給付措施持保守態度，根據 Twigg (1996)的分析﹐支持服務優於金錢幫助﹐因

為老人體衰已無能力自行購買服務﹐如透過個案管理的制度﹐可給予老人最適

服務﹐較易達到成本效性；另外，近年由於機構式與社區式長期照護的發展﹐

可以協助家庭照顧﹐因而有減少現金給付的傾向﹐預期將來政策關心的重點會

轉而放在如何保障工作年齡的家庭照顧者的年金獲得。又在財政日益拮据的狀

況下﹐未來照顧者支持方案的發展﹐應在節約經費的考量下推展﹐因此應以提

供補充性的服務為優先﹐而非替代性的服務；且服務支持將優於金錢支持。各

國的改革均重視照顧責任的歸屬﹐賦予家庭與子女一些責任與義務﹐因此應重

新界定家庭的照護責任﹐甚至探討代間的關係與兩性間照顧的分工等。

37

第七節 財務支持

檢視國內外長期照護財務相關文獻，研究主題大致上包含幾個方面：財務

方式、長期照護費用推估、長期照護資源配置之分析、不同照護模式成本之探

討、以及增加（或放寬）現制的給付（或補助）範圍與水準。

就財務方式而言，羅紀瓊和吳正儀（1995）分析八種長期照護財源籌措的

方式的優缺點，並對我國長期照護財源提出建議。其分析強調社政和衛政兩大

長期照護體系之相互配合，以及國家、社會、家庭或個人責任之劃分與釐清；

以及修訂照護機構設置標準、加強預防保健和對提供照顧的家庭給予補助；並

鼓勵個人購買長期保險與私人保險市場的開拓。而行政院衛生署（1996）亦曾

經針對長期照護納入全民健康保險給付各類方案進行財務推估；以及分析比較

獨立保險財務或稅收支應方式的優缺點。惟此兩項研究並未建議最適合的財務

處理方式。

再就財務方式之意識理念選擇而言，主要有兩種不同思考路線。其一是社

會救助方式，部份美國學者檢討目前相關長期照護補助措施，認為選擇性的補

助較具效率。同時，建議接受醫療照顧者購買私人長期照護保險，並以照顧券

（voucher）方式提供，強調儘可能避免政府干預，即使干預亦以促進市場機能

發揮為前提（Pauly 和 Zweifel，1996）。其二是從風險的角度來看長期照護的需

要，比較分析不同長期照護財務方式（私人和社會保險）。基於資訊不對稱、逆

選擇和道德危險等因素之考量，認為個人或市場並無法對抗（分攤）長期照護

風險，唯有透過普及式社會保險方式較能分散（攤）)風險。同時，也輔以私部

門的年金附加保險或不動產抵押等方案，補充公共長期照護財務的不足。其中，

並提出長期照護財務改革的幾個方向，包括：長期照護需要應被視為人生和老

年的常態風險；保險對抗風險的功能較津貼或救助方式為佳；長期照護需求者

不應處於財務負擔的第一線；加強居家支持性服務的提供；以及權衡政府的可

負擔性。彼等建議為因應未來戰後嬰兒潮人口老化，需考量公私混合的策略，

而在公領域方面宜採行社會保險和放寬現有社會救助補助資格條件的方式

（Wiener et al.，1994；The Royal Commission on Long Term Care，1999）。

其次，部份研究考量財務穩定性、制度長遠性、資源配置效率、建立持續

性照護體系等因素，選擇採取社會保險方式處理長期照護的問題。其中，基於

長期照護以「生活照顧為主，醫療照護為輔」的特殊本質，研究建議長期照護

保險應獨立於全民健康保險。此外，針對長期照護公領域在生活、照顧和醫療

部分的相關財務責任加以定位，以「照顧」領域為核心，比較分析不同財務規

劃方式的特質、優缺點以及實施條件。基於社會福利體系間財務一致性，以及

38

權利義務對等之考量，初步建議長期照護財務制度的規劃宜採分立制之社會保

險方式（曾薔霓 1998；王正、曾薔霓，2000b）。

關於長期照護費用推估方面，就國外研究而言，Schmahl 和 Rothgang（1996）

針對德國公共長期照護保險的成本進行長期推估，研究發現有幾個重要影響因

素：（一）照護模式利用的選擇；（二）保費所反映的經濟成長情況；（三）照護

費用的變動；（四）所選擇的財務調整方式。相較這些因素，人口因素對於長期

照護費用的影響不大；研究建議未來任何相關長期照護支出和費率的預估，均

應考量上述這些影響因素。以及曾薔霓、王正（2000）之國內研究，基於照護

本質和費用屬性差異性之考量，認為長期照護保險財務宜與全民健康保險分

開；並提供台灣機構式長期照護費用未來發展趨勢推估的參考模式。其中，特

別強調長期照護費用變化趨勢與動態調整機制對於事前財務規劃的重要影響。

關於長期照護資源配置之分析，綜合老人照護意識、資源配置合理性、以

及不同家庭結構背後所衍生照顧理念之考量，認為長期照護資源的配置應以社

區照護為主，但仍不偏廢其他照護模式（曾薔霓、王正，1999）。在後續的研究

當中，作者們認為應以未來之照護環境為考量，認為「在地老化」目標應為照

護之規劃方向。由於強調居家及社區照護將是未來長期照護政策的雙主流，因

此長期照護財務結構與給付水準之設計，需配合未來照護模式之主流趨勢（王

正、曾薔霓，2000）。

就不同照護模式成本加以探討，張立功(1997)研究我國四種型態長期照護

機構（醫院慢性床、醫院附設護理之家、獨立型態護理之家、獨立型態安養之

家）的經濟效益，以成本效益與效果分析加以比較研究，發現四類型機構之成

本效果分析則以獨立型態護理之家的表現最好。林峰輝（1998）以南台灣地區

為主要研究範圍，針對照護系統中的居家照護、護理之家及日間照護，探討照

護成本的差異。研究發現在不同照護服務下，同一種疾病嚴重度的總照顧成本，

在病患日常生活障礙程度最嚴重者居家照護比護理之家明顯的較高，而在病患

日常生活障礙程度較輕者則未見有明顯差異，而且居家照護總成本有較低的現

象。曾昭蓉（1998）比較居家照護與機構式長期照護病患照護費用之差異，發

現直接費用為居家照護組低於機構照護組。但若將照護者收入減少及勞力成本

之間接費用納入計算後，則居家照護組之照護費用顯著高於機構照護組。而探

討影響直接照護費用的因素方面，照護方式、年齡、性別、教育程度、日常生

活活動功能等五項有顯著影響。

39

就增加（或放寬）現制的給付（或補助）範圍與水準而言，依照鄭文輝和

沈淑芳（1995）針對老人扶療養機構收費標準所進行之研究，發現就現行安療

養機構收費標準而言，依情況而有不同收費，每月 1,000 元至 30,000 元不等；

生活用品及院外就醫則另行個別收費。同時，其研究認為以目前有限的資料，

尚無法估算具體可供參考的合理收費標準。因此，建議為因應照護多元化趨勢，

照護收費原則上應反映成本，不宜訂定單一收費標準；同時補助政策宜優先放

寬低收入標準，對低收入戶老人直接提供差別性補助。

居家照護成本效益評估，以及關於居家照護納入全民健保可行性之研究顯

示﹐從醫療費用來比較﹐病情相當程度下﹐住院者費用遠較居家照護者為高。

同時，研究結論亦指出為減少長期住院所造成醫療資源浪費，全民健康保險給

付應考慮將居家照護納入(杜敏世、李鍾祥，1989；余玉眉、吳凱勳，1990)。惟

此研究僅探討居家照護的「醫療」費用部份之效益分析，未來應含括照護和生

活部份，使居家照護之效益分析更為完整。同時，亦有研究指出，滯留急性醫

院較機構式長期照護相關費用為高，長期照護服務的提供可節省部分醫療成本

（邱亨嘉，1996）。

檢視國內目前長期照護財務相關文獻之研究主題，發現社政和衛政照護體

系的分立是重要議題，但卻缺乏具體財務機制的設計。亦即如何透過財務機制，

結合社會照顧和醫療照護以建立連續性照護體系的研究，非常缺乏；僅指出問

題的重要性，而無具體建議與策略。就財務方式而言，雖有不同理念的分析討

論，惟如何配合各國社會、經濟、政治、文化差異等因素，建構符合且適合本

土國情的制度則無深入探討。就長期照護費用推估而言，最重要的關鍵因素在

於充分且完整的資訊取得；惟我國這方面的資料尚付之闕如，難以進行精準而

有效的財務規模估計。從長期照護資源配置分析之角度切入，雖然已有部分的

理念基礎，尚缺實證資料的支持，有待努力。而目前不同(或新型)照護模式成

本之探討方面，除了著重實務層面之研究，關於模式之選擇應以我國照護意識

型態與價值為最終規範考量。至於增加（或放寬）現制的給付（或補助）範圍

與水準方面，係基於現制之改革，屬於短期的政策，仍須配合未來整體制度的

考量與規劃。

40

第三章 研究目的與研究重點

第一節 計畫總目標

本計畫主要目的在進行我國長期照護體系建構前之前置規劃，提出具體策

略藍圖。由上述世界主要國家長期照護發展經驗和我國民眾需求之分析可知，

我國未來長期照護體系應以「在地老化」（aging in place）為政策之總目標，在

民眾居住的社區內統籌資源的發展，提供在地居民全人照護，延長身心功能障

礙者留住社區之時間，方能有效滿足身心功能障礙者之照護需求，增進他們尊

嚴獨立的生活能力，提升生活品質。為改善我國長期照護問題，突破我國現有

困境，追求服務提供的效率、效益、與公正性，並具體落實前述總目標，我國

長期照護體系應具體設定下列七項子目標：

一、統籌社政和衛生資源，提供民眾整體連續性的長期照護。

二、保障民眾獲得多元性的長期照護服務，增進民眾選擇服務的權利。

三、營造社區式長期照護資源發展的有利環境，鼓勵民間參與。

四、優先提供居家支持服務，延長受照顧者留住家庭的時間，增進獨立自

主的生活品質。

五、提供家庭照顧者必要的支持。

六、建立管理機制，確保服務提供的效率與效益。

七、降低使用長期照護服務的財務障礙，減輕民眾負擔。

為使我國長期照護體系之建構能達到上述總目標和子目標，本前置規劃研

究必須進行我國未來各項資源發展、服務提供、管理機轉、財務制度建構等策

略之研究，俾利我國未來體系能夠朝上述目標邁進。具體而言，本研究將包含

下列目的：

（一）研議社政和衛生體系統合推展長期照護業務之機制，增進資源統籌運

用與全人連續性照顧之提供。

（二）研議有利社區式長期照護資源發展體制，落實社區式資源之發展。

（三）推估全國各地區各類別長期照護的需要與需求，作為各地資源發展目

標與服務提供策略研擬之參考基礎。

（四）研議本土多元化長期照護服務設施發展策略，並推估今後 20 年的發

展目標。

41

（五）研議各類長期照護服務人力的發展與留任策略，並推估今後 20 年的

人力發展目標。

（六）研擬有效服務輸送模式，提供民眾適切長期照護，並提升服務輸送之

成本效益。

（七）研擬全國長期照護網，均衡各地資源發展，並建立服務網絡，提升在

地服務之可近性。

（八）推估與預測長期照護成本，將在資源發展與服務補助的條件下，實際

觀察民眾服務的使用行為，提供實證之推估基礎。

（九）研議財源籌措策略，協助建構長期照護財務制度，並研擬其與我國其

他相關福利措施間之聯繫架構。

（十）研議長期照護體系的管理與資訊系統，協助體系之有效運作，持續提

升服務品質。

（十一）完成上述規劃策略之社區實驗測試，評估實驗成效，並依實驗結果

修正上述研議事項。

（十二）根據上述研究規劃成果製作教材，全面提升我國長期照護理念，俾

利體系建構時之全面推廣。

（十三）以實驗社區為基礎，建構我國長期照護示範中心之雛形，肩負教學

觀摩、研究、與發展之功能。

（十四）評估長期照護體系的建構和我國社會醫療環境的相互影響關係，以

供訂定細部規劃與執行策略的參考。

（十五）歸納分析世界主要國家長期照護體系運作與改革經驗，增進我國體

系建構之國際觀。

第二節 分年目標

本計畫將分三年完成，第一年的主要目標在進行基礎規劃和社區實驗之前

置作業；第二年之主要目標除進行社區介入計畫外，並進行全國長期照護供需

與資源評估；第三年主要目標為進行實驗計畫成效評估，並根據所得實證資料

修訂各研議事項，提出全國發展策略藍圖。

第一年之目標

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一、建立社政與衛生相關學者、中央與地方行政人員，以及民間團體等互

動合作模式。

二、彙整與分析世界主要國家長期照護體系運作與改革經驗。

三、研提與實驗有利社區式長期照護設施與人力發展法制。

四、研議我國適切長期照護設施的類別與發展策略：

（一）現有設施的檢討與修訂

（二）新型設施的發展規劃

五、界定本籍與外籍照顧服務員、志工、兵役替代役等長期照護相關人力

的工作內容，作為人力發展策略參考基礎。

六、長期照護需要評估工具的發展與測試，供第二年進行全國長期照護需

要評估之用。

七、研議跨專業分級轉介服務模式並測試其可行性，釐清相關專業之功能

與角色，建立專業整合模式，以增進服務提供之成本效果。

八、研提長期照護服務補助內容，作為第二年於實驗社區中實施依據。

九、評估急性後期病人之長期照護需求，作為修訂全民健保給付之實證參

考資料，促進長期照護和急性醫療間之聯繫。

十、檢討我國長期照護相關財務現況，建議資源有效分配方案。

十一、完成實驗社區服務介入前之各項準備工作：

（一）建立實驗社區運轉模式，包括與地方行政機關以及民間團體間之合

作互動模式。

（二）新型設施的發展規劃進行宣導與溝通，介紹實驗內容，爭取社區對

本計畫之認同與參與。實施有利社區資源發展法制，動員民間力量，

發展各類現有和新型服務設施。

（三）評估社區相關服務資源，建立服務網絡。

（四）測試跨專業分級轉介模式。

（五）篩選社區內長期照護需要人口，掌握服務對象資訊。

（六）實驗前基礎資料之收集，供將來評估實驗成效之用。

第二年之目標

一、繼續收集分析世界主要國家長期照護體系運作與改革經驗。

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二、研究長期照護體系與國民年金、健保相關財務制度間之配合。

三、評估全國各地區各類別長期照護的需要與需求。

四、推動實驗社區介入計畫，測試各項規劃策略的實際可行性並做必要之

修正，包含：

（一）建構社區工作模式，包含本計畫小組成員、地方行政人員、和社區

民間團體、服務提供者間之互動合作。

（二）實施有利社區式長期照護設施與人力發展之法制。

（三）發展設施與人力。

（四）建構社區長期照護網絡，包含單一窗口和跨專業分級轉介服務模式。

（五）建構社區長期照護資訊與管理系統。

（六）實施修訂後之急性後期照護給付和長期照護服務補助方案。

五、研討本計畫產出之長期照護經驗。

第三年之目標

一、增進國際長期照護推動經驗的交流與互動，與國外長期照護領域之專

家學者互訪，共同研討本計畫執行成果。

二、推估未來 20 年各類長期照護人力與設施的發展目標。

三、推估未來 20 年長期照護所需經費。

四、完成實驗社區介入後之後測評估，並與第一年前測資料比較，評估社

區實驗成效，包含：

（一）設施發展情形與服務提供者評估。

（二）人力之發展與留任情形。

（三）社區服務網絡與跨專業分級轉介模式之運轉情形。

（四）資源發展和服務補助下之服務使用行為。

（五）服務可近性、品質、和成本評估。

（六）社區民眾參與與滿意度等。

五、評估長期照護體系的建構對醫療和社會福利服務需求和資源分配之影

響。

六、研提全國長期照護體系建構之相關策略，包含：

（一） 有利社區式長期照護設施與人力發展之法制，補助策略之修訂建議。

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（二）人力與設施發展策略。

（三）長期照護網之建構策略—跨專業分級轉介模式、長期照護資源之地

理合理分布建議等。

（四）中央與地方行政組織與人力配置建議。

（五）研提長期照護服務給付策略，包含全民健保急性後期照護給付之修

正、長期照護服務補助內容與標準。

（六）資訊與管理系統建構策略。

（七）品質評估與改進策略。

七、製作教材，俾利教育推廣。

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第四章 研究方法與步驟

第一節 第一年之研究方法與步驟

詳見第一年計畫期末報告。

第二節 第二年之研究方法與步驟

本計畫將分三年完成，第一年的主要進行基礎規劃和社區實驗之前置作

業；第二年之主要進行社區介入計畫以及全國長期照護需要與資源評估；第三

年主要進行實驗計畫成效評估，並根據所得實證資料修訂各研議事項，製作教

材，提出全國發展策略藍圖。第一年之執行情形請詳第一年期末報告，以下說

明第二年研究方法與步驟：

一、收集世界主要國家長期照護體系營運與改革經驗

將以文獻探討日本、加拿大及美國之長期照護體系相關內涵，並組團前往

上述三國參訪與學習他們實際運作情形，具體而言，各國之研討重點將包含：

（一）日本介護保險制度的規劃與實施過程

（二）日本介護保險和健康保險之間的分工與聯繫

（三）日本介護保險在中央與地方政府之行政組織與作業

（四）人力資源發展策略，尤其是個案管理經理與照顧服務員

（五）日本介護保險實施後之財務評估

（六）政府和民間的分工與合作

（七）連續照護系統的規劃與推行

（八）跨專業服務模式以及個案管理制度的規劃、實施現況、與成本分析

（九）資訊管理系統的規劃與實務

（十）長期照護服務的支付制度、成本效益分析、與費用控制

（十一）照顧經理的培訓、任用與管理

（十二）美國社區實驗試辦計畫(PACE)之規劃、執行、與評價

（十三）美國州政府對長期照護體系與實驗試辦之行政管理

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二、長期照護與年金、健保相關財務制度配合之研究

考量長期照護是一連續且綜合性的問題，包括社會支持、生活照顧、醫療、

復健等及其所對應之財務體系，而因目前我國長期照護的財源以及相關服務等

分散於不同之行政與服務體系，尚未建置綜合性及連續性之照護財務及行政體

系，體系的紛歧使得需要醫療照護或生活照顧的老人及其家庭不知利用；且體

系間各自發展造成資源重複投資，並形成發展不均與服務斷層等現象。為進一

步釐清各單位之財務責任，實有必要針對長期照護、健保及年金之間的財務關

係進一步探討。

因此，針對長期照護與全民健保及國民年金財務配合之規劃，本計畫將從

兩個面向切入觀察：其一是財務責任釐清與定位；其二是財務資源之有效配置。

我們知道責任與角色的定位﹐可以經由財務的規劃反映出來。長期照護工作如

何在家庭﹑國家﹑市場和自願性組織間取得協調分工﹐以提供高品質的照顧﹐

本研究將進一步深入探討。同時，長期照護服務提供之財源籌措﹐尤其是福利、

保險與儲蓄財務性質的適當配合亦值得我們深入研究。

研究之主題為：（一）檢討現有照護經費使用的適切性及照護資源配置的適

當性；（二）探討長期照護財務思潮去機構化與去商品化之演變與發展；（三）

有關照顧行為公部門與私部門界線之適當劃分；（四）探討租稅、社會保險、公

積金不同財務規劃之特質及本土實施條件環境；（五）研擬全民健保急性後期之

醫療給付模式，及其與長期照護費用之權責歸屬；（六）評估身心障礙者保護法

及老人福利法有關財務權責之適當性；（七）探討政府目前規劃中國民年金與長

期照護之財務相關性。

為達上述研究目的，本研究將採取下列二種研究方法：（一）理論與次

級資料分析法：有關本研究課題包括國內外出版書籍﹑期刊﹑論文﹑報告﹑統

計等資料加以廣泛蒐集﹐主要著重於分析長期照護財務制度的相關理論與原

則﹐以及長期照護資源配置之實際層面研究。以公平、效率、權利等原則為長

期照護財務制度檢討之依據﹐並藉由文獻探討試圖歸納出全民健康保險、國民

年金保險及長期照護制度間合理適當的財務權責等。最後運用演繹及歸納推

理﹐將資料分析的結果撰寫為研究報告內容。（二）比較研究法：包括兩個面

向：1.國際比較：分析主要開發國家長期照護體系之經營模式(包括醫療照護與

生活照護之銜接與配合)﹔其中﹐主要將比較英國﹑德國和日本的長期照護制度﹐

做為台灣相關長期照護財務機制之評估參考。2.國內比較：針對目前台灣長期

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照護不同照護模式之供需情況﹐搭配全民健康保險體制以及福利服務的提供，

檢測長期照護個案醫療照護與生活照顧之需求，加以評估分析目前的財務困

境。而各種研究方法於實際進行時﹐係採用理論和實證對話﹑研究和政策對照

的方式為之。

三、全國長期照護需求評估

為評估全國長期照護的需要，提供本計畫規劃我國長期照護體系所須之基

礎資料，本研究首先將分析公元 2000 年底的戶口普查中之日常生活功能障礙之

簡易篩選項目，估算全國各地區於公元 2000 年之疑似日常生活功能障礙率。由

於普查至今已有一段時日，故擬取得戶籍資料檔，抽取 50 歲以上民眾樣本，和

國民健康局合作，進行兩階段篩選評估之設計，一方面，核對戶口普查資料之

盛行率；另一方面，深入評估失能者各類長期照護需要。

上述兩階段篩選設計中，第一階段將從全國戶籍檔抽出具縣市代表性之 50

歲以上人口樣本，進行簡易身心功能篩選，發覺社區中身心功能障礙個案；第

二階段，再對第一階段篩選所的之身心功能障礙者，進行深入評估其長期照護

之需求，包含：日常生活照顧的需要(個人身體照顧和家事活動照顧等需要)、

各類專業照護的需要(護理、社工、物理治療、職能治療、營養等專業照護之需

要)、家庭提供照顧所須之協助(家庭照顧者支持服務和家庭無障礙設施設備之

需求)。

第一階段之抽樣設計目前正委託台大洪永泰教授設計中，將取得具有各縣

市代表性之樣本，並預計取得重、中、輕度障礙障礙者各 5000 人，障礙嚴重程

度分類：（一）重度障礙—具有三項以上日常生活活動障礙者；（二）中度障礙—

具有 1-2 項日常生活活動障礙者；（三）輕度障礙—只具有工具性日常生活活動

障礙者。

第一階段簡易篩選工具主要包含三部分：日常生活活動(ADLs)失能篩選(包

括吃飯、上下床、上下椅子、室內走動、穿衣服、洗澡(擦澡)、上廁所、大小

便控制等項目)、工具性日常生活活動(IADLs)失能篩選(包括輕鬆家事、洗衣

服、煮飯、上街買日用品、理財、吃藥、打電話、室外走動等項目)、認知功能

障礙篩選(包括短期記憶、長期記憶、人物辨識、時間辨識、地點辨識等項目)。

48

後續的專業評估設計將包含個案需要及家庭支持需要等兩方面，在個案需

要方面將涵蓋身體、心理及社會等層面的需要。在支持家庭照顧方面，將兼顧

其服務與環境改善的需要，以求完整涵蓋民眾之長期照護需要。

本研究之評估架構將引用 Gallo, Reichel, and Andersen (1988)的多向度評估

(Multidimensional assessment)的理念，從身體、心理、社會健康與功能、家庭資

源與功能等方面，整體評估個案及其家庭的照顧需要。評估工具將參考國內外

長期照護相關評估指標設計之。

四、人力發展規劃

人力發展在體系的建構上佔著重要的一環，如何發展適切的人力，在考量

到被照顧者需求的前提下，能同時重視質與量，讓照護產業就地化，乃是目前

重要議題。本年度之人力發展規劃將以本計劃第一年實驗社區內的長期照護需

求估計為基礎，研議所需各類型照護人力，包含各專業醫事人力、社工人員，

照護管理員、照顧服務員，以及其他非專業人力，如替代役，與看護等。定位

各照護人力之角色與工作，避免角色相互衝突以節約長期照護資源，並研擬服

務品質之審查、評核標準，提昇長期照護服務品質，確保人力規劃能在質與量

方面均衡發展。主要規劃內容將包含：

（一）研議實驗社區內各類型人力角色定位與工作內容。

（二）以照護管理模式為基準，研議實驗社區內各類型人力之間配合模式。

（三）以實驗社區照顧管理模式為基準，推估各類人力之需求。

（四）依照實驗社區的需求，擬定各類型照護人力的培訓教材及發展計劃。

（五）調查現有長期照護機構服務提供者之人力素質、人員異動因素等。

五、推動實驗社區介入計畫

（一）建構社區工作模式

社區的實驗工作必須藉由地方政府的行政的支持，動員社區民眾與團體的

參與，方能達到根植地方的成效。尤其本實驗計畫由中央引進內政部和衛生署

的經費，再經由地方政府配合本先導計畫的規劃，委託民間辦理各項資源的發

49

展與服務的提供，因此，如何架構一個理想的工作模式，一方面能緊密聯繫地

方與中央，以確保先導計畫的規劃方案能在地方確切執行；另一方面能協助地

方政府整合現有長期照護相關業務，吸收增加的行政負擔，並動員民間的參與，

才能使社區的實驗工作順利推展。

有鑑於此，本計畫審慎規劃驗社區工作模式如下：

1. 成立行政院社會福利推動委員會長期照護專案小組，以建立中央跨部

會、中央與地方、行政界與先導計畫小組成員間的聯繫管道。

本小組已於八十九年四月二十八日成立，設置委員共 14 位，包含：

嘉義市長(代表嘉義市實驗社區)、台北縣副縣長(代表三鶯實驗社區)、先

導計畫的 7 位主持人和協同主持人、中央相關部會行政主管(行政院第一

組組長、內政部社會司司長、衛生署醫政處處長、主計處第一局局長、

經建會人力規劃處處長)等。本小組成立後，已確實發揮部會間，以及地

方與中央間之協調功能。

2. 成立實驗社區推動委員會，以建立實驗社區所在地方政府、先導計畫、

與民間之聯繫管道。

兩社區之推動委員會已分別在嘉義市政府和台北縣政府下成立，委

員會成員包含市(縣)府內相關行政主管、地方民間代表、先導計畫主持

人和協同主持人等，又為辦理委員會議相關工作，各委員會並設幹事三

人，包含：社會局課長、衛生局課長、先導計畫研究員各一人。

為促進實驗執行方向與規劃方案之配合，本委員會採雙召集人制，

由地方政府首(副)長和先導計畫主持人共同擔任召集人。

兩社區推動委員會均已召開第一次會議，並於會中通過實驗社區計

畫，發揮地方政府、民間、先導計畫充分合作之功能。今後社區推動工

作將在此委員會的監督於協調下進行。

3. 成立實驗社區中心，實際推動實驗工作

實驗社區中心將於九十年十月於兩個社區分別成立，實際推動實驗

的第一線工作，規劃如下：

（1）設置辦公室地點

嘉義市實驗社區中心將設於西區區公所四樓，三鶯實驗社區中心將設

50

置於鶯歌鎮公所內，內政部將補助兩中心之辦公設備，並由先導計畫架設

遠距視訊設備，暢通溝通聯繫管道。兩中心交通方便，可近性佳，希能促

進民眾的參與。

（2）設置工作人力

實驗開辦將帶來繁重的工作壓力，非地方政府現有人力所能負荷，如

欲地方政府的支持，必須引進人力協助，方能落實。因此本計畫在每一個

社區引進 5 名專任人力，將配合地方政府擔任行政工作；並深入社區，執

行照顧管理工作，評估個案需要，替個案引進服務資源，推動社區照顧網

絡之運轉。

為求社區工作同仁和地方政府與先導計畫之密切合作，社區人力招募

將由雙方共同進行，尋求最適人力擔任。

（3）行政隸屬

社區中心將由地方政府與先導計畫共同督導，辦理實驗社區計畫各項

工作內容，並承辦實驗社區推動委員會議決事項。

此一行政機制的設計乃是考量長期照護相關事務具有跨領域、跨科室

的特色，因此特成立實驗社區推動委員會，並由副首長擔任召集人，以充

分發揮行政整合協調之目的。

（二）實驗有利社區式照護環境之法制

影響社區式長期照護設施發展的因素很多，譬如法令規定、政府之補助/

獎助辦法及保險給付等問題（吳淑瓊等，1999:52-53）。如何營造有利社區式長

期照護設施發展的環境，俾使政府發揮使能者（enabler）的角色，增加不足的

設施，是發展社區資源的關鍵所在。

本計畫於第一年計畫中已進行既有與長期照護相關策略、政策及方案的執

行檢討，檢討面向包括主管機關、需求評估、獎勵措施、人力資源培訓、減輕

照顧者之負擔、長期照護財務等方面。

因此在本計畫特針對影響社區式照護環境的影響規定予以協調。修正項目

如下：

1.服務提供者之補助：為改變過去大量補助機構式服務，對社區補助過少的

51

相關弊病，本計畫採取之具體策略如下：

（1）透過服務補助模式的設計，將積極發展社區式照護服務模式，引進

擴大各式社區照顧式照顧服務模式策略列為服務補助的第一順位，如

居家服務、緊急救援系統等、居家護理、居家復健、喘息服務等。

（2）修正各項現有社區居家支持服務模式補助標準，促使各項補助原則

更符合案主需求，如擴大居家服務的補助標準、緊急救援系統及喘息

服務的的補助對象、居家護理給付次數。

（3）修正過去不補助社區式照護服務人力的慣例，在發展新型社區式服

務模式時，補助新型社區式照護服務人力，包括照顧住宅、家庭托顧

服務及失智老人日間照護中心等。

（4）為促使社區服務人員的培訓更有效率，擴大社區服務的供給量、降

低服務人員的流動率，提供人力培訓費，招募當地人接受培訓，一方

面，發展在地人力；另一方面，創造社區工作機會之正面意義。

2.服務接受者之補助：為落實「在地老化」的政策目標，協助服務接受者優

先獲得社區居家式服務，具體措施如下：

（1）服務補助的設計一改過去資產調查(means-test)方式，而改採需要調

查(needs-test)方式，對一般戶民眾，依照護需求給予服務補助。將服

務補助分為「輕度」、「中度」及「重度」等三級，以促使凡是有需要

的民眾均能獲得適切的社區居家式服務。

（2）設計照顧管理制度，由照顧經理針對案主需求擬定照護計畫，一方

面，協助民眾引進服務；另一方面，促使資源的配置更加有效率。

（3）以社區內民眾為服務補助的優先對象，居住於照顧機構、聘用外籍

家庭監護工者不列為服務補助對象。

（4）依照民眾付費能力設計「部分負擔制」，促使民眾接受「使用者付費」

的正確概念（詳細內容見實驗社區計畫）。

（三）建構社區網絡—跨專業團隊服務模式

長期照護相關的跨專業團隊服務成員包含：醫師、社工人員、護理人員、

52

物理治療師、職能治療師、營養等專業。本研究希望先將各專業之角色功能做

清楚之劃分，並界定為整合專業而設置之照顧經理1的功能、角色及適合擔任之

專業。因此，本計畫將以各專業都能發揮其最大的功能為前提，引入國外跨專

業服務及照顧管理的理念，發展出一套適合台灣本土的長期照護跨專業團隊服

務模式，引入長期照護體系，提供病患最有效及最完善之服務。此跨專業團隊

服務模式之發展既可整合各專業，也可透過照顧經理，協調各專業的服務，使

服務單一窗口化，提供服務需求者整合性、連續性的照護。

此外，本計畫也希望發展一套縝密的照顧管理模式，涵蓋各專業需求評估

量表、照護計畫擬定及評估照護適切性等，目的在使照顧管理模式更趨完備，

希望能對服務接受者先進行一系列完善的評估，由照顧經理量身訂做照護計

畫，並在成本效益考量下將有限的資源最有效的運用提供服務給所需要的人，

以達到及早介入，把握恢復病患能力之黃金時期，幫助個案達到獨立自主的目

標。

為能於本先導計畫中試辦與建立服務模式，並能於將來推廣全國，本研究

工作將包含：(一)建立各專業之分工作模式；(二)建立照顧管理工作模式；(三)

建構社區照顧資源服務網；(四)評估跨專業團隊服務模式之成效；(五)編制評估

工具服務指引與培訓教材等。而採行之研究方法與步驟如下：

1. 文獻回顧與分析

將檢視世界主要國家之照顧管理模式運作現況，所採取之策略及作法，以

供借鏡。並回顧國內文獻資料，以探討目前照顧管理制度運作現況。

2. 研擬照顧管理作業模式

擬定個案需要評估工具、照顧計畫之擬定指引，協助服務引進與監控等。

為提高照顧管理模式運用之功能，本計畫將採分級理念，在收案時以簡易篩選

工具，初步了解被照顧者的照顧需要，並將被照顧者分成三類：(1)需要單純者—

可直接轉介服務提供者；(2)需要複雜且具較多醫療問題者—由護理背景之照顧

經理，依需要引進跨專業配套服務；(3)需要複雜且具較多社會問題者—由社工

背景照顧經理，依需要設計跨專業配套服務。在此設計下，不但可讓被照顧者

獲得跨專業的整合服務，也可節省照顧經理的人力負擔，節約行政管理成本。

1 建議將”care manager”翻譯為照顧經理，以吸引更多專業人士擔任此項跨專業

整合之工作，提高其專業地位。

53

將擬定跨專業需求評估工具及照顧管理模式之培訓課程，並於實驗社區聘

任社會工作及護理背景之專任研究員，培訓其擔任照顧經理工作，進行跨專業

需求評估及照顧管理模式之一系列測試與執行工作。

3. 組成跨專業照護諮詢小組，指導照顧經理進行照顧管理模式之工作

於兩個實驗社區組成跨專業照護諮詢小組，小組成員包括醫師、護理人員、

社會工作人員、營養師、物理治療師及職能治療師；照顧管理模式的進行係由

照顧經理針對每位多重複雜問題之個案進行長期照護需求評估，擬定照護計畫

並連結照護資源，並定期追蹤個案追蹤服務及使用資源的情形。如發現個案過

於複雜，可徵詢跨專業照護諮詢小組各專業顧問之意見，或於定期舉辦之個案

諮詢會議中討論，針對複雜多重問題之個共同進行評估、計畫擬定、服務引進，

和結果評估等，以供持續修訂照顧管理制度之參考，增進照顧管理制度之具體

落實。

4. 建構實驗社區照顧資源服務網絡

評估審核實驗社區內各項服務提供現況，甄選各項服務提供者（包括機構

式、社區式及居家式服務），由委託單位—地方政府者與服務提供者進行簽約及

委託等工作，共同建構照顧資源服務網絡，提供照顧經理為個案引進服務之用。

5. 進行跨專業服務模式及照顧管理制度成效評估

評估案主及家庭照顧者對跨專業團隊服務模式的滿意度，並評估模式運作

之成本效益，瞭解其是否促成服務資源有效運用，提升專業服務之連續與適切

性。評估對象包括：（1）案主；（2）支持系統（family 或照顧者）；（3）照顧經

理；（4）服務提供者。期望透過對此模式的評估，修正照顧管理機制及跨專業

團隊服務模式。

6. 教材製作

擬定跨專業評估工具指引、照顧管理工作流程、照護計畫擬定指引、建構

社區照護服務網之指引等各項教材，做為未來培訓照顧經理之教材。

（四）長期照護資訊與管理系統

長期照護資訊的整合與管理系統的電腦化，是建構長期照護體系不可缺少

的範疇。整合資訊才能讓決策者全面的了解整個長照的供需概況，也唯有將管

理系統電腦化，才能讓照護管理員即時掌握個案情況，作適度的調整，減低回

54

應時間。同時將照護資訊公開，以促進民眾，服務提供者，與行政單位的對談。

因此，本年度的工作重點有以下六點：

1. 建立並維護本計劃之網站，網路之功能。

（1）資訊的傳遞：讓民眾和其他專家學者了解本計劃之進行內容和進度。

（2）提供一個專家學者和民眾意見互動的空間。

（3）建立服務提供者和本計劃交流的溝通管道。

2. 配合照護管理模式，建立一照護管理資料庫，包含個案基本資料，照護

需求，服務使用情形及社區資源資料。讓照顧經理能同時掌握服務需求及

供給資料，以利配對。

3. 建立資料庫內部管理功能，讓照顧經理進行資料篩選，修改，以及列印

報表。

4. 研擬個案照顧管理資料與全民健保資料整合系統，以增進服務連貫性及

資源的有效運用。

5. 將服務品質評估指標系統電腦化，規劃品質監控系統，讓照顧經理能即

時掌握並評估服務品質，增加效率，減低回應時間。

6. 持續建立並維護照顧經理和跨專業團隊的遠距視訊會議系統，增進工作

效率，即時進行個案討論。

（五）實驗服務補助

考量長期照護需要者的需求包含健康醫療、個人照護、住宿生活等三大方

面，由於醫療需求多已由全民健保涵蓋，住宿生活是每一位國民均有的需求，

並非長期照護需求者的特別需求，因此本計畫針對個人照護需求部分之財務支

持，設計其補助標準。目的是希望提供失能民眾之適切照顧，滿足民眾之長期

照護需求。並透過服務補助機制增進民眾購買長期照護服務之能力，降低民眾

接受服務之財務障礙，協助失能民眾留住家庭及社區之中，落實「在地老化」

政策目標，協助家庭照顧者照顧失能家人，減輕照顧者負荷，延續照顧意願。

引進社區服務發展之財源，建構社區照顧網絡。

由於照護需求的多寡和工具性日常生活功能自理能力（IADL）、日常生活

功能自理能力（ADL）、認知功能障礙程度成正相關，因此本計畫將依個案之

55

依賴層級設計補助標準，越重度消耗資源越多的個案將獲越高之補助額度，使

其能之獲得日常生活照顧服務及身體照顧服務等。本補助辦法不因個案選用服

務模式而有差異，只要依賴層級相當，均獲得相同的補助額度。為能避免浪費，

本補助規劃將設計自付額，養成民眾「使用者付費」的觀念。

服務補助的額度標準2係依民眾的照護需求而定。照護需求等級及補助標準

如下：

1. 嘉義市實驗社區：

（1）補助標準

A. 日常生活自理能力缺損一至兩項者，每月最高補助 25 小時（每月

最高補助 4,500 元）。

B. 日常生活自理能力缺損三與四項者，每月最高補助 40 小時（每月

最高補助 7,200 元）。

2-1.服務時數的設計：本計畫對不同失能程度之給付標準是採等比例設計，參考德國及

日本長期照護保險不同層級之服務給付標準，以及我國現行各項長期照護服務補助

辦法而定，補助下限是依據老人居家服務現行補助標準（每月最高補助 25 小時，約

4500 元），補助上限是參考「身心障礙者生活托育養護費用補助辦法」中個案進住

機構的補助標準（約 15,000 元），希望透過居家服務補助標準的調整，落實「在地

老化」的政策裡面，避免因機構補助優於居家服務補助，誘使個案傾向使用機構式

照護服務。

＊長期照護服務各項補助標準如下：

(1)「內政部八十八年下半年及八十九年度推展社會福利服務補助經費申請補助項目

及基準」中，推展老人居家服務之補助項目及標準，每一個案最高補助 25 小時。

(2)內政部辦理日間照顧服務之補助項目及標準，經日常生活活動功能量表評估為失

能之低收入戶老人每人每月最高補助五千元，中低收入戶老人每人每月最高補

助三千元。

(3)台北市居家照顧服務補助標準，針對六十五歲以上失能老人每人每月補助 16 小

時居家照顧服務，低收入戶失能老人每人每月最高補助 96 小時。

(4)「身心障礙者生活托育養護費用補助辦法」中，政府補助身心障礙者進住機購費

用之補助標準如下：○1 列冊低收入戶全額補助；○2 家庭總收入平均未達當年度

每人每月最低生活費二倍，或未達臺灣地區平均每人每月消費支出者補助四分

之三；○3 家庭總收入平均在當年度每人每月最低生活費二倍以上未達三倍，或

未達臺灣地區平均每人每月消費支出一點五倍者補助二分之一；○4 家庭總收入

平均在當年度每人每月最低生活費三倍以上未達四倍，或超過臺灣地區平均每

人每月消費支出一點五倍以上者補助四分之一；○5 家庭總收入平均在當年度每

人每月最低生活費標準四倍以上者不予補助。

2-2.服務基準的設計：服務計費基準的設計係根據當地價格擬定，台北縣居家服務每小

時以 230 元計算，嘉義市居家服務每小時以 180 元計算。

2-3.自付額度的設計：台北縣低收入戶全額補助，中低收入戶及一般戶依收費標準補助

70%。嘉義市因服務對象較多，經費不敷使用情況下，低收入戶全額補助，中低收

入戶依收費標準補助 70%，一般戶依收費標準補助 50%。

56

C. 日常生活自理能力缺損五項以上者，每月最高補助 80 小時（每月

最高補助 14,400 元）。

D. 輕、中度失智患者經醫師診斷，且經照顧經理轉介使用日間照顧

者，每月最高補助 40 小時（每月最高補助 7,200 元）。

（2）民眾自付額度則依據民眾付費能力訂定，標準如下：

A. 列冊低收入戶依收費標準，每小時以 180 元計算，政府全額補助。

B. 列冊中低收入戶依收費標準，每小時以 180 元計算，政府每小時

補助百分之七十（政府每小時補助 126 元，民眾自付 54 元）。

C. 一般戶民眾，依收費標準，每小時以 180 元計算，每小時以 180

元計算，政府每小時補助百分之五十（政府每小時補助 90 元，民

眾自付 90 元）。

2. 台北縣三峽及鶯歌實驗社區：

（1）補助標準

A. 日常生活自理能力缺損一至兩項者，每月最高補助 25 小時（每月

最高補助 5,750 元）。

B. 日常生活自理能力缺損三與四項者，每月最高補助 40 小時（每月

最高補助 9,200 元）。

C. 日常生活自理能力缺損五項以上者，每月最高補助 80 小時（每月

最高補助 18,400 元）。

D. 輕、中度失智患者經醫師診斷，且經照顧經理轉介使用日間照顧

者，每月最高補助 40 小時（每月最高補助 9,200 元）。

（2）民眾自付額度則依據民眾付費能力訂定，標準如下：

A. 列冊低收入戶依收費標準，每小時以 230 元計算，政府全額補助。

B. 列冊中低收入戶依收費標準，每小時以 230 元計算，政府每小時

補助百分之七十（政府每小時補助 161 元，民眾自付 69 元）。

C. 一般戶民眾，依收費標準，每小時以 230 元計算，每小時以 115

元計算，政府每小時補助百分之五十（政府每小時補助 115 元，

民眾自付 115 元）。

除上述對民眾補助之外，亦針對服務提供者設督導費補助標準，督導每一

57

位個案每月最高補助 500 元3。

當民眾經過需求評估程序確認自己所能獲得的補助額度後，即可在服務補

助標準額度內，由照顧經理參考案主失能程度、家庭狀況及接受服務意願等因

素為失能民眾安排適切服務，服務模式包括居家服務、日間照顧、照顧住宅家

庭托顧服務等四類：

（六）宣導溝通

為推展社區長期照護理念於全國，落實社區長期照護體政策。並協助提供

民眾、媒體、民意代表、行政官員、專家學者、服務提供者、民間相關團體等

有關本專案推展訊息，增加瞭解、減少誤解，以及社區民眾瞭解本專案之福利

措施，幫助民眾正確使用福利資源，本計畫擬定一系列宣導策略，將本計畫正

在進行之方案與執行成果資訊，提供各界推展社區長期照護計畫之參考，一方

面希望藉由宣傳互動所反映的民意，以為本專案調整、修正之依據。另一方面

也希望藉以提升各單位聯繫效果、凝聚工作團對共識、強化執行能力。

宣導策略及內容如下：

1.地方文宣

（1）宣傳 DM 及海報：藉以發佈重大訊息、服務中心資料，幫助在地民

眾瞭解本計畫之目標與精神，促使有需要者使用本專案之服務。

（2）宣傳旗幟：作為本專案服務提供者之識別標誌，讓在地民眾瞭解可

供詢問及索取各項資料的服務地點，以利本計畫之推動。

（3）廣播宣傳帶：藉由廣播方式，強化宣傳效果，讓平時並不常閱讀報

章的民眾可有接收到關於本專案的訊息。

2.地方公關活動

（1）觀摩聯誼活動：透過社區研討會、交誼及觀摩活動，宣導推動本專

案之正確觀念，並交換執行工作上所遭遇的困難與心得，以利後續計

3 督導費補助標準係依據「內政部八十八年下半年及八十九年度推展社會福利服務補

助經費申請補助項目及基準」，推展老人居家服務之補助項目及標準，督導費為每管理

一個個案每月最高補助五百元。以補助居家服務、日間照顧、照顧住宅及家庭托顧服

務等承辦單位之聘任督導費用。

58

畫之推動。

（2）縣市記者會：暫訂每半年一次舉辦縣市記者會，發布本專案之重大

訊息、報告相關進度及實施成果等。

（3）在地媒體聯繫暨策劃報導：與地方記者建立密切互動關係，以利即

時性新聞之發佈、相關新聞之採訪或進行策劃報導，幫助在地民眾更

瞭解本專案之相關訊息與規定，並藉媒體互動，隨時調整、修正本專

案執行方式。

3.全國性文宣品

（1）Q&A：將本專案之目標與內容透過 Q&A 的編輯方式，協助推動此

案之相關人員及大眾媒體更加瞭解本計畫之精神，增加支持、減少誤

解，以利整體計畫之推動。

（2）舉辦全國性記者會：暫訂每半年一次舉辦全國性記者會，發布本計

畫之重大訊息、報告相關進度及實施成果等。

（3）中央媒體聯繫暨策劃報導：請媒體主要報導內政部、社會福利及社

團等新聞之記者至實驗社區參訪、進行策劃報導等，以利大眾瞭解政

府重大福利政策並將社區長期照護理念推展於全國。

（4）架設網站：透過網路傳播，協助民眾瞭解本計畫之目標、組織架構

與計畫內容。並運用網路即時性傳播之特質，以利重大訊息之發佈、

協助工作人員迅速溝通、接受民意反應等。

4.服務中心

簡介 DM：將服務中心之組織架構、服務流程、民眾應檢具之相關文件

等資料，刊登與簡介 DM 中，協助工作人員進行解說，降低民眾對於使用本

計畫之困難。

5.舉辦研討會

另為擴大專家學者參與本專案之推動，藉由經驗交流及學術研討活動，

以利社區長期照護觀念推展於全國，並能將寶貴意見應用於本專案之檢討、

修正。本計畫將舉辦一大型研討會，研習重點包括：長期照護設施的發展與

營運、服務的提供、跨專業服務團隊的分工與合作、長期照護品質改善措施、

長期照護財務、長期照護保險、長期照護相關改革方案。

59

並將本專案之推動成果及研討會相關研討意見，藉由書籍出版及電子媒

體拍攝計畫，提供學術社群未來發展長期照護體系的依據，發揮更大社會影

響力。

（七）教材製作

本先導計畫為全國長期照護體系建構之前置作業，因此負有經驗傳承的任

務。其中，跨專業分級轉介制度及照顧管理制度係為本計畫之核心機制，為釐

清照顧經理的角色與職責，本計畫除預定將照顧管理所設計的各式表單、照顧

經理之培訓課程（涵蓋課程與教材）集結成冊，並計畫將照顧管理制度的運作

流程轉換為教材，推廣至長期照護各相關單位，供長期照護教學、培訓與觀摩

之用。

另考量我國人口老化速度十分迅速，老人人口比例逐年增高，為讓社會大

眾深入瞭解體會老年人口的心理、生理、及生活服務等方面的需求，預定針對

兒童、青少年、中年及老年等四年齡組進行老人教育，本計畫即將針對這四年

齡組編制適合的教材。

60

第五章 研究發現

第一節 美國、加拿大及日本長期照護體系營運與改革經驗

為吸取先進國家經驗，以求我國未來長期照護體系之先進有效，本計畫乃

於今年七月二十日到八月三日，前往美、加、日三國，考察其長期照護制度。

美國考察重點為聯邦政府在奧勒岡州所做的 PACE 社區實驗計畫，藉以瞭

解該實驗如何在節省政府經費下，推展整合連續型的社區長期照護體系；加拿

大考察重點為中央、地方、與民間的分工與合作，以及照顧管理模式的運作；

日本主要考察他們從 2000 年開始實施的介護保險制度，希望瞭解其規劃、實

施、與結果評估等。詳細出國報告請見附錄，以下摘要參訪重點：

一、參訪國家人口老化資訊

美國 2000 年 65 歲以上人口有 34,991,753 人，約佔總人口數的 12.4%，推估

2010 年老人人口將達總人口之 13.2%，2020 年更高達總人口之 16.5%。而在 1990s

其間，老年族群中成長速度最快的發生在年齡層為 85 歲以上之族群，此族群從

1990 年 3.1 百萬人增加至 2000 年 4.2 百萬人，成長率為 38%；75-84 歲人口成長

率為 23%；65-74 歲人口成長率則少於 2%，其人口數僅從 18.1 百萬人增加至 18.4

百萬人。

加拿大 2001 年 65 歲以上之老人有 3.92 百萬人，其中有 430,000 為 85 歲以

上之老人，但隨著嬰兒潮人口的老化，老年人口預估 2021 年將達 6.7 百萬人，

而 2041 年將更高達 9.2 百萬人，平均每四人就有一人為老人，而屆時預估將有

1.6 百萬為 85 歲以上之老人，這將為總人口之 4%，可見其增加之快速。

日本於 2001 年 4 月 65 歲以上老人人口約佔總人口數的 17.5%，2002 年為

18.3﹪，厚生勞動省推估在 2010 年時 65 歲老人人口數將達到 2,770 萬人，2025

年時 65 歲老人人口數將達到 3,240 萬人，老年人口比例有明顯增加的趨勢。

二、美國參訪重點

61

美國的長期照護採殘補式之福利制度，和歐洲福利國家考慮全人照顧的原

則迥異，因此近年由 HCFA 支持 PACE 實驗試辦計畫，希望結合衛生與社會服

務，落實社區全人照顧，和本先導計畫精神十分類似，因此本次將其列為美國

參訪重點。

根據 2000 年的資料，美國共有 24 個 PACE 實驗社區，我們選擇前往奧瑞

岡（Oregon）的 PACE 實驗社區參訪，主要原因是奧瑞岡州的社區照顧體系特

別發達，再加上友人引介。

奧瑞岡的 PACE 實驗是由 Providence Health Care System 承辦，命名為

Providence ElderPlace，主要是針對中重度身心障礙者的照顧計畫，希望整合醫

療及長期照護的照顧資源，在資源有效利用和節約成本的原則下，提供全人的

照顧，盡量使個案留在社區中，因此 ElderPlace 遵行 PACE 的四點特質發展其

服務模式，四點特質為：（一）彈性化-依照個案身體狀況及需求，個別擬定照

顧計畫，滿足其需求；（二）完整照顧-於社區中整合醫療及長期照護，以統合、

提供、監測個案需求；（三）跨專業團隊-為提供完整多元服務，於社區中配置

跨專業團隊；（四）總額支付制度-彙整醫療長期照護經費，依人頭計算總經費

額度，承辦單位必須統籌運用，負擔絕對的財務風險。

對消費者個人而言，PACE 的服務人員會傾聽個案的個人需要，尊重個案

的個別需求，盡可能讓個案留住社區中。其實，PACE 的收案對象為符合 Medicaid

入住護理之家標準者，因此為依賴程度相當高的個案，其努力目標為幫助此類

重度依賴個案，仍然能夠盡量留住家庭。另外，PACE 最吸引人的地方是能夠

解決目前美國「健康照護財務與服務提供零散」的大問題，對中重度失能老人、

家庭照顧者、健康服務提供者、和決策者而言，都具有極高的意義。

除了了解 PACE 實驗計畫之外，也在參訪四個 ElderPlace 營運中心

（Laurelhurst, Mt. Tabor, Cully, and Glendoveer）過程中，了解 ElderPlace 的業

務，並觀摩其跨專業團隊晨會，以及參觀服務提供單位：照顧住宅（Irvington

Village）和成人托顧家庭（adult foster homes）。

Laurelhurst, Mt. Tabor, Cully, and Glendoveer 這四個 ElderPlace 營運中心

中，前兩個經營日照中心；Cully 提供照顧住宅，並對外提供日間照護服務；

Glendoveer 只提供老人照顧住宅服務，四個中心均設有門診，除社會照顧服務

外，提供醫療和復健服務，和他們的「積極照顧（aggressive care）」理念相呼

應，給予個案充分的預防、診斷、早期治療、和復健服務之照護，而綜合其業

62

務發現其提供服務有以下四點共同特色：（一）設置跨專業服務團隊，落實健康

和社會照顧結合的服務模式；（二）設有診所，配置醫師，提供醫療保健上的監

測、預防、與治療；（三）提供復健服務，落實他們積極照顧（aggressive care）

的照顧哲理；（四）充分利用日間照顧服務，並配置多輛復康巴士，盡量鼓勵個

案走出家庭，每星期接受 2-3 個半天的日間照顧服務，一方面，讓中心的工作

同仁可以隨時發現個案的身心變化；另一方面，增進個案活動的機會，藉以維

持個案的身心功能。

而以上四個中心每早皆有晨會，其晨會功能主要有：1.各種活動通知；2.

新個案的接案討論；3.個案問題報告討論與照顧計畫擬定；4.工作分派等。

參觀服務提供單位中，Irvington Village 是 ElderPlace 合約的服務提供者，

是一個照顧住宅(assisted living facility, ALF) ，其人力配置為每 15 位住民配置

一名工作人員，其內配有 1.5 個護理人員，所有服務幾乎都由單位內部自行提

供，但技術性護理服務仍由一般的居家護理師前來服務。

PACE 日間照顧中心經營模式包含以下四點：1.強化照顧功能：配置診所、

跨專業團隊、復康巴士；2.增加來中心的誘因：解決交通問題，增加可近性；

3.推行積極照顧理念（aggressive care），鼓勵接受日照與復健服務；4.提昇效率：

一天分兩班制，一星期兩次，增加服務人數。

而成人托顧家庭（adult foster homes）則是 Oregon 照顧體系相當特別的一種

服務設施。照顧對象從輕度到重度的失能老人，最重度的 AFH 必須由護理人員

經營。這些費用對經營者家庭而言，是一大筆收入，此一服務模式給予老人家

庭式的照顧，讓經濟弱勢的移民免於淪入受救濟人口，又可節省州政府在照顧

上的財務負荷，可說是三贏的策略。

綜合美國之參訪心得，歸納出以下三點值得我國借鏡之處：

（一）以民眾需求為導向的策略，發展多元化的服務滿足民眾的需求

從服務提供的設計，人力的發展，和管理策略，均可感受其對民眾服

務的關懷，一切以提供民眾適切服務為依歸，因此才會致力於多元化服務

的發展，以滿足社區多元的需求。

（二）在二十多年來持續社區化策略下，勵精圖治

在 1980 年代，其實 Oregon 州政府面臨嚴重的財務危機，當時他們面

63

對正在大量成長的機構照顧財務負荷，因此在順應民眾的社區照顧意願

下，毅然投入社區化服務的發展，觀察在過去 20 多年中，他們的政策方

向一致，日積月累，才能有今日開花結果的景象。

（三）彈性化的法規，達到動員民間與掌控品質雙贏的成效

Oregon 州政府法規深具彈性是孕育新型服務的發展的主因，因而能夠

落實多元社區照顧網的建構，如每一服務提供者均需立案，但具分級彈

性；創新服務模式草創期不受法規限制，給予發展空間與時間，因此為讓

社區服務多元與蓬勃，政府瞭解必須民間的充分參與，因此對各種民間投

入開發的新型服務模式，鼓勵有加，給予彈性發展空間。目前我們先導計

畫在實驗社區推動的新型服務模式發展，是一個很好的開端，但是各界對

其要求十分殷切，要在 2 年內完成實驗，時間相當緊迫；另外行政管理者

開始擔憂其法規管理問題，要求儘速訂定管理規範，希望能借鏡 Oregon

的經驗，給予彈性空間，給予持續發展的空間。

Oregon PACE 在管理式服務模式的概念下，整合基層保健、急性住院與

門診、社區與居家照護、護理之家服務，展現提供全人照顧並節約成本的功

能，又因內配置跨專業團隊，包含醫師、護理師、社工師、物理治療師、職

能治療師、營養師、語言治療師、照顧服務員、復康巴士司機等，因此管理

範圍最廣最深，最能提供連續照顧。在論量計酬的支付制度下，承辦照顧管

理單位不宜同時擔任直接服務提供者，因球員兼裁判，無法節約成本，而

PACE 則採管理與服務提供同時兼辦模式，由於採行論量計酬制度，因此不

必擔心財務浪費。

三、加拿大參訪重點

加拿大的長期照護建構在醫療體系之下，其特色在於連續照顧(continuing

care)體系之建構，有些省份並致力於社區照顧，以減少醫院和護理之家的使用。

又其藉由照顧管理制度落實社區連續照顧，結合年金與公共財源支持全體民眾

的長期照護，實施地方分權之行政體系，因此可作為實驗社區照顧管理制度之

參考。

由於加拿大聯邦是一個非常地方分權的政府，所以要發展全國一致的政策

比較困難。故加拿大的 health care 是依據 Canada Health Act 執行，中央和地方

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政府各有清楚的職責與功能，加拿大以稅收來支持其全民健保。基本上，對民

眾提供 health care 服務是省政府的責任，聯邦政府提供各省醫療預算的 20～25

％，聯邦政府對省和特區政府之經費補助係透過加拿大健康暨社會服務移轉方

案（主要按人口數計算）及 Equalization Transfers（補助較貧乏的地區）來達成。

但是在長期照護方面，加拿大政府並未像健康照護一樣，將其列為國家責

任，因此大多附在醫療服務之下，其目的為降低住診的使用，以節約日益攀升

的醫療支出，雖然是十分消極的目標，但也使加拿大的急性後期的連續性照顧，

在世界各國中，算是成效不錯的國家之一。另外聯邦政府，近年也編列特別預

算，鼓勵省政府發展社區照顧服務體系。

在多倫多參訪他們省政府委託的一個社區照顧管理中心—CCAC（全名

Toronto Community Care Access Centre），發現他們採經費總額制度，將社區照顧

經費提撥 CCAC，委託其管理全區民眾的社區式長期照護需求，並負擔財務平

衡責任。在機構式照顧方面，卻由省政府提供照顧經費，而由 CCAC 擁有評估

進住機構的權利，省政府並在政治介入之下，正在鼓勵民間建造護理之家中，

其決策和世界潮流相左，可靜觀其後續發展。

參訪了加拿大之健康照護體系、照顧管理及長期照護體系後，對於我國持

續性照護及長期照護體系走向政策有以下建議：

（一）透過合理的機制，制訂社會福利經費補助設算標準

在地方分權化下，如何讓區域間的或差距縮小是嚴肅的課題。在加拿大，

透過 Equalization Transfers 之機制讓較窮的地方政府獲得較多的補助，可供我國

目前在重新檢討社會福利經費補助設算標準的參考。

（二）依據功能依賴度和服務需求度為標準提供補助或給付

加拿大的社區居家照顧服務主要侷限在減少急性醫院的醫療花費，與我國

的情況類似，居家照顧並非全民服務，民眾能得到的免費服務不多，基本上還

是認為居家照顧是家庭的責任，一旦家屬沒辦法照顧而送入機構時，則由政府

負擔照顧費用（食宿自付）。故將來我國若要對長照提供補助或給付，應以個案

的功能依賴度和服務需求度為標準，不應該依居住安排有所不同，否則可能導

致個案容易過早入住機構。

（三）中央與地方適當之權責分工，落實地方制度

65

加拿大中央政府與地方政府權責明確，完全落實地方制度，中央負責規劃

全國一致性之事務，地方則實際執行，地方問題地方自行解決，除非涉及政策，

這樣的權責分工，應是我國學習標的。

（四）發展監督長期照護機構品質機制，確實管理品質

未立案的長期照護機構在加拿大也是存在的，尤其過去多年來加拿大政府

控制新機構、新床位的設置，但許多民眾急著要機構照護，在長照機構安置的

等候名單排隊之下等不及就住入未立案機構，這些機構沒有政府的管理，因此

照顧品質很差，時有虐待、不良照顧情事發生，加上老人和失能者是弱勢者，

入住機構後大多無力捍衛自己的權益，因此社區對機構品質的督導和代言機制

需要發展，這也是我們發展長照體系要顧及的。

四、日本參訪重點

日本於 2000 年 4 月開始實施介護保險，轟動全球。因此介護保險的準備、

實施、以及評估將為本次參訪的重點，以了解其介護保險制度以及保險介入前

後面臨之問題與解決，這些經驗將可做為未來政府規劃長期照護相關保險之建

議。

日本在介護保險開辦以來，面臨了一些問題：（1）支付制度有利機構式服

務，鼓勵機構服務的使用；（2）照顧管理者也是服務提供者，利益混淆，影響

服務的使用和品質；（3）照護品質缺乏嚴格把關與評估；（4）區域性差異大。

這些實施結果之問題同時也值得我國警惕，避免未來規劃時重蹈覆轍。

未來我國可以學習日本介護保險之精神與原則，規劃屬於自己的長期照護

制度，但在執行方面應注意以下幾點：

（一）政府應有多元化籌措財源的準備

日本長期照護保險規模約為其全民健康保險的四分之一，且就日本目前辦

理介護保險的經費約為台幣 600 億元來看，若來推估臺灣開辦長期照護的情

形，對台灣而言，需求規模似乎不是太大的問題。而且日本目前介護服務提供

的給付範圍涵蓋社區式及機構式服務，若本著推動在地老化政策，且考量機構

式服務的成本較高等因素，而只朝社區式服務的長期照護去辦理，並加入加拿

大給付範圍只侷限在照顧的部份，財務的負擔似乎不如我們預期沈重。

另外，日本介護保險費用 25﹪來自中央政府、12.5﹪來自縣政府、12.5﹪

來自市町村、50.0﹪來自被保險人。將來若臺灣欲實施此分擔比例時，仍有待

66

商榷。

雖然財務不如預期沈重，但財源的籌措方式應要多元化，因為這不只是國

家的責任，個人也有責任。至於政府應如何籌措應負責支付的部分，不論是採

用稅收或保險等方式，都應要有明確的方案，如此才能確保財源發展穩定。

（二）訂定給付範圍優先順序

日本介護保險給付層面廣泛，共達 14 項服務之多，且每月服務使用金額上

限高達 36 萬日幣。若臺灣欲實施保險制度，在初期應採較保守的態度，依照國

內老人所需的照護程度精算出服務內容，且不應完全仿造日本給付所有的服

務，建議給付內容應採慢慢擴大的方式進行，不要像健保因給付太多而導致虧

錢，故未來應在作業系統和財源穩定之後，再考慮擴大提供服務的範圍。

（三）區分照護、飲食及住宿的費用

基本上，介護保險的責任應是在照護，而非飲食和住宿。因此在給付上應

要區分清楚，並且飲食及住宿費用不應包括在保險給付的範圍，可參考加拿大

安大略省對長期照護提出的三個信封理論（three enveopes theory），對住宿、休

閒治療、及護理和個人照顧服務等三方面，長期照護只負擔照顧服務一個信封

即可。

（四）統一行政系統

介護保險的行政作業應可和現有的健康保險結合在一起，基本上，醫療的

部分已經有全民健康保險的體制，但就行政成本考量（我國的行政成本只佔 2.2

﹪，與各國比較是很低的比例），可將兩部分的行政部門統一，以節約行政部門

成本支出，但在財務上則可以考慮將兩部分的財務獨立，採取各自負責的方式。

考察結果發現，三個國家的長期照護服務模式、行政管理、和財務制度，均

有可供我國借鏡之處，可引用到我國目前正在推展的照顧服務產業方案，以及

未來服務體系以及財務制度之整體建構。

67

第二節 長期照護與年金、醫療體系之財務配合

一、前言

檢視目前長期照護財務相關文獻之研究主題，雖然目前社政和衛政照護體

系的財務分立是重要討論議題，但卻缺乏具體財務連結機制設計之深入探討。

換言之，如何透過財務機制結合社會照顧和醫療照護，以建立連續性照護體系

的研究非常迫切。但僅有的文獻僅指出問題的重要性，而無具體建議與策略。

就不同權利義務財務規劃之相關文獻而言，雖有不同理念的分析討論，惟如何

配合特有的社會、經濟、政治、文化差異等因素，建構符合且適合本土國情的

財務配合制度，則不多見。再者，隨著全民健康保險的實施以及國民年金制度

的即將開辦，顯示長期照護為建立老人生活安全制度重要而且是最後的一環。

就此而言，未來長期照護與醫療、年金財務體系之配合，益顯其政策重要性。

由 OECD 國家的經驗可知，幾乎每一個國家長期照護發展的最初時期，都

只是以少量的機構式照護收容與救濟貧苦無依的人口；接著在人口持續老化與

需求量不斷增長的情形下，不得不大量增建機構，以提升長期照護的服務量；

後又在老人收入增加、經濟自主提升、機構照護成本過高、與照護提供者意識

型態變遷下，改而支持居家與社區照顧方式。北歐國家於 1960 年代開始喊出「就

地老化」的口號，一方面，希望能滿足老人獨立自主生活的意願，以人性化的

照護，盡量將老人留住社區家中；另一方面，希望能節約機構式照護的經費支

出。直到目前，幾乎每一個先進工業化國家，均以「就地老化」為國家長期照

護的政策目標。紛紛開發各種社區與居家照護的措施與模式，希能提供居家功

能障礙者所需的照護服務。我國過去長久以來，也一直以濟貧的方式提供長期

照護。只對低收入失能人口給予福利救助，免費提供機構收容服務，或給予照

顧補助及照顧津貼等；而對一般大眾的長期照護需求則僅有照顧服務方案之補

助，如表 1 所示。

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表 1：不同年齡別、所得別相關長期照護之財源模式

費用來源

不同年齡、所得別

生活部分

醫療部分

照顧部分

老人（貧窮） 1.國民年金（將開辦）

2.社會救助（生活補助費）

3.社會津貼（生活津貼）

全民健保

（醫療給付）

福利服務

（照顧補助）

老人（非貧窮） 國民年金（將開辦） 全民健保

（醫療給付）

自付及照顧服務

方案補助

（儲蓄或財產）

非老人（貧窮） 1.國民年金（將開辦並給付

障礙年金）

2.社會救助（生活補助費）

全民健保

（醫療給付）

福利服務

（照顧補助）

非老人（非貧窮） 國民年金（將開辦並給付障

礙年金）

全民健保

（醫療給付）

自付及照顧服務

方案補助

（儲蓄或財產）

註：1.老人年金指參加國民年金保險者，按規定繳費，至 65 歲時按繳費年資領

取給付，全額年金如於民國 92 年開辦時其金額約為 7,500 元左右，亦即約

為前二年平均消費水準的 50%水準。

2.生活補助費發放合於資格之低收入戶，其水準約為居住地區前二年平均消

費的 60%，此亦稱為「貧窮線」。

3.生活津貼則發放給合於資格之中、低收入戶，目前分別為 3,000 元與 6,000

元。

4.障礙年金乃指參加國民年金保險者，在繳費期間發生重度以上障礙事故

者，可領取障礙年金至 65 歲止。

有關資源的合理配置，除了不同社會保險體系間的財務配合外，各級政府

間長期照護財務權責的釐清亦是非常重要的。我們知道在各級行政單位中，以

地方政府最能了解地區特性與民眾需求。因此，應將提供長期照護的責任下放

到地方政府，由地方政府自行規劃施行策略，以減少決策階層與民眾之間的距

離，以促進適切照護服務的提供。但此項原則和目前台灣長期照護行政體制運

作有所差別，目前長期照護決策與財務預算相當比例集中由中央主管機關辦

理。但是，由瑞典政府願意投入巨額改革經費，將責任由中央移轉地方的決策，

69

與日本目前大規模長期照護改革中，強調的地方分權制度可知，地方分權應為

我國未來政策規劃原則。重要的是，在採用地方分權制度的同時，應由中央制

定最基本的標準，以規範保證各地區應達到的最基本要求。同時，適當的規範

地方政府財務責任亦是非常重要的，否則將導致地區間照護財務（以及對應之

照護水準）的差異，影響民眾的權益。

二、醫療、生活和照顧財務之界線區分

（一）照顧費與生活費之區分

比較照顧和生活（life）之區分，往往依實質意涵而異。本文所界定之照顧，

相當近似於 Kittay（1999）所定義之照顧，係指對於那些無法立即或有所回報

（reciprocation）的身心功能障礙者，所提供之照顧勞務；亦即排除兒童（一般

健康兒童）照顧類別之去商品化照顧型態。至於生活（life）則亦是由去商品化

關係所建構與維繫的一系列日常活動，如家務、準備三餐、養育子女、接送等。

一般常將家務協助（home help）視為居家照顧與社區照顧政策中重要的一環；

惟，就財務性質而言，家務活動所對應之給付應歸為生活費的部分。因為，不

管一個家庭是否有身心功能障礙者需要照顧，均需要執行家務工作。就此而言，

家務活動並非本文所定義之照顧行為。就財務制度設計而言，基於資源配置效

率之考量，不宜將家務協助之「生活需要」，與實質「照顧需要」混為一體。財

務上應將「生活需要」（如家務協助）置於生活保障制度下（如年金制度）獨立

處理，較為妥當。

原則上，一位需長期照護老人所需相關費用的支出，就財務性質而言，大

致上可分為生活費、照顧費和醫療費三個範疇。就制度保障對應之主體而言，

有關「照顧保障」的制度係為保障身心障礙者日常生活活動功能，其中共同的

「照顧」需求為主；「生活保障」的制度係依據一般能自理者之基本生活需求為

考量（主要包含食、衣、住、行等費用）；「醫療保障」的制度則是針對罹病者

之醫療需求。本文採取「個人照顧」（personal care）發生之成本，作為照顧費

推估之依據，而個人照顧係指牽涉到身體接觸之直接照顧（包含親密性、個人

自尊和信任感等議題。換言之，參考 The Royal Commission 研究報告（1999）所

提出之建議，以個人照顧來界定照顧之成本）而言。不同於醫療照護領域之治

療處遇，亦有別於社會照顧範疇之間接照顧（如家務協助、提供餐飲），個人照

顧往往介於兩者之間，界線的區分時常引起不同爭論。進一步檢視個人照顧工

作之內涵，其中有一部分並不屬於專業性護理範圍；亦即此處所指照顧的提供

70

者並非專業護理人員，而是家人或受雇之照顧人員。

長期照護的主要目的在於，協助某些因功能障礙而無法獨立生活者，能過

著正常生活。因此，在長期照護需求的評估中，一般均採用「功能」觀點。功

能障礙的評估，遂成為各國判斷個人是否具有長期照護資格之工具。其中，日

常活動能力指標為最被大眾所接受，最被廣泛使用，及最能確切反應個人自我

照護能力與障礙程度之最佳之指標。Katz 等學者（基於人在一生中功能之發展

與喪失順序）於 1957 年開始發展日常活動能力量表，提出具備階層或層級

（hierarchy）性之日常活動能力指標理論架構。ADLs 指標含括沐浴（bathing）、

穿衣鞋（dressing）、上廁所（toiletting）、移動（transferring）、大小便控制能力

（continencing）和進食（feeding）等六項能力。Katz 等人認為移動、進食與大

小便控制三項功能為人類生存之基本條件。此三項功能雖在人類發展過程中為

基本、簡單的功能，卻為生存條件中最迫切需要且需要時間最長之功能，不論

在任何文化背景之國家人民均同。其中，穿衣鞋、沐浴和上廁所三項功能受到

文化背景影響，亦為晚年生活時期最早喪失的功能（Katz et al.，1963；Spector et

al.，1987）。

前述六項活動功能乃是基本生活能力，倘若其中一項功能發生障礙，表示

其基本自我照護能力受限，較難以獨立生活，需要長期照護或個人照顧服務的

協助。具體而言，個人照顧範圍包含上廁所、沐浴、穿衣鞋、進食、大小便控

制能力、移動、服藥、行為管理和個人安全等項目；同時亦包含專業人員提供

相關教導、心理層面支持、以及認知功能的協助等工作。惟，其中個人照顧的

範圍並不包含清掃、家務、準備食物（餐飲）、洗衣、購物服務、特殊交通服務、

或陪伴等間接照顧。由於間接照顧其性質較近似於日常生活行為所需，財務上

應屬於生活費的一部分。另外廣義照顧費用的範圍亦包含：為減輕照顧工作或

增加被照顧者之自立能力，提供輔助器具之補助，如照護床、輪椅、升降裝置

等。同時，補助被照顧者與改善照顧有關之房屋改造費用等亦包含在內。檢視

世界各國長期照護相關給付（或補助）條件與項目之規定，發現均不包含膳食

費和住宿費等。就膳食費與住宿費之性質而言，屬於生活費之範疇，並不宜列

入照顧費中。

長期照護的特質—「以生活照顧為主，醫療照護為輔」，其照護與日常生活

活動實為息息相關。長期照護費用中有極大比例之生活費部分，目前各公私立

扶療養機構所收取的費用是以生活服務費為主；而全民健保是屬於醫療保險，

無法給付個人的生活費。誠如前述，長期照護係為醫療照護及生活照顧服務兩

71

大層面之結合，不應期待全民健保可以解決長期照護所衍生之所有問題。因此，

生活費部分則須依賴其他保險（如年金保險）來提供保障。但是，年金制度的

設計是以維持最低生活水準為基準，目前規劃將基礎年金訂為每月 7,500 元（民

國 92 年的水準）。倘若，以需要長期照護的老人為例，依據鄭文輝以及邱亨嘉

之研究為參考基準，老人自費安養費用每人平均約為 30,000~31,000 元，年金給

付水準實不足以支付每月的照護費用。至於最「基本」的照護費用是多少，目

前相關的研究顯示尚無定論。

換言之，假設每人長期照護費用 30,000 元，其中年金給付 7,500 元，健保

給付某一額度的醫療照護與居家護理費用，剩餘的部分即為長期照護保險可以

介入提供給付的差距（gap）。就此而言，除了開辦長期照護保險的方式外，或

有主張提高年金保險給付水準以涵括照護費用的建議。然而，基礎年金不宜擴

大給付範圍，完全由年金制度來負擔長期照護的費用。蓋因基礎年金制度規劃

是以基本生活費用為給付標準的依據，僅提供基本之保障。同時，此基本保障

不宜超越工作人口最低薪資，否則會造成工作反誘因。就此而言，開辦獨立之

長期照護財務制度有其必要性。

（二）照顧費和醫療費之區分

就給付內容而言，現階段的全民健保僅給付醫院或護理之家提供的居家護

理服務，對於居住在養護機構的院民/病人仍無法接受健保給付之保障。況且，

長期照護所需費用極為龐大，對於現行健保財務制度恐是一大負擔。就給付對

象（目標人口）而言，以使用人數部分來分析，全民健保是強制全體國民參加。

基於每個人隨時都有可能會生病需要醫療給付之前提考量，全體人民繳費，給

付對象亦為全體。然則，需要長期照護者可能僅是全體中一定比例之人口，約

6%之老年人口需長期照護。倘若，由多數人繳費給少數人使用，實不具權責相

關性，即權利義務關係不對等、不對稱，易造成權利義務關係的模糊化。換言

之，個人公平性和社會適當性原則之間的取捨，呈現兩難。依據衛生署（1996）

之評估報告，以長期照護是否納入健保給付為考量因素，可行方案主要分為二

大類：一是長期照護不納入全民健康保險之可行方案，二是長期照護納入全民

健康保險之可行方案。而此二方案最大之差異，在於前者將急性醫療與長期照

護之財務分開精算，符合財務獨立原則﹔反之，後者欠缺財務獨立之優點。

長期照護的財務問題是一動態的、連續的且綜合性的問題，包括生活照顧、

社會支持、保健、醫療、復健等及其所對應之財務體系。目前我國長期照護的

財源以及相關服務提供等，係分散於不同之行政與服務體系。綜合性及連續性

72

之專屬長期照護財務及行政體系，尚未建構。體系的紛歧，往往使得需要醫療

照護或生活照顧的老人及其家庭不知利用；且體系間各自發展，不但造成資源

重複投資，亦容易形成發展不均與服務斷層等現象。目前我國長期照護的主要

財源，仍以家庭或個人自行負擔為主，全民健康保險僅針對部份慢性病人及需

醫療性質居家照護之病人，提供部份給付。同時，有關社會福利服務提供（尤

其是老人福利及殘障福利），對長期照護之病人，則多以低收入戶為主要的服務

及補助對象。由於長期照護缺乏與全民健康保險及生活保障制度（國民年金制

度）之間，整合性配套規劃，因此將來彼此相互的搭配非常重要。

比較照顧（care）和醫療（cure）背後意涵之差異，可溯及文字的源起。照

顧源自古英文字 carian，意指煩勞他人。至於醫療或治療則係由拉丁字所轉譯

而成的法文，而其法文原意係指一位教士（a priest）。古代教士為了傳教目的，

大都具有治療疾病之醫療專業技能，遂由此衍生出治療或醫療之內涵。再者，

進一步檢視照顧和醫療背後所隱含性別與職業階級之意涵，發現照顧具有負

面、低階級地位、以及不夠專業等之意象。一般而言，照顧勞務（或工作）均

委派給女性擔任，如家務、養育子女、護理等；至於醫療或治療則屬於社會結

構中較高之階級地位，往往係由男性所主導具有專業的職業領域。將來若實施

長期照護保險制度，可考慮將全民健康保險制度之慢性醫療及護理之家等與醫

療相關之給付移轉照護保險給付。健康保險給付主要在處理與急性醫療較相關

之給付。

從給付對象之性質來看，保險給付內容適合同質性（homogeneous）的團體，

亦即結構不宜太複雜。倘若全民健保除了給付醫療照護外，還需支付個人長期

照護的生活費，則將因給付結構的複雜化而不易精算保費。以公勞保為例，勞

工保險涵括生育、傷病、殘廢、失業、老年及死亡等給付，公保包括生育、傷

害、殘廢、養老、死亡及眷屬喪葬等各項給付，兩種保險所涵蓋的給付範圍過

於龐大複雜，以致在保險財務方面產生諸多問題。

另外，老年人口健康狀況的異質性很大。依據陳俊全（1997）之研究，就

總醫療費用來看，老年人口（65 歲以上）約為年輕人口（0~19 歲）之五倍。若

以慢性病做為長期照護醫療需求之指標來分析，則老年人口慢性病醫療費用約

高達年輕人口之三十六倍，差距極大（詳見表 2）。再就老年人口間之健康情形

與醫療費用加以討論，殘障老人（係指因慢性疾病而住院者）的醫療費用約為

健康的老人之十倍。歸結言之，老年人口之醫療費用高於一般人口，而老年人

口中健康狀況對醫療費用之影響甚大，亦即需要長期照護的老人其醫療費用高

73

於一般健康老人許多。且據陳俊全（1997）之推計，台灣至 2030 年時老年人口

之醫療費用將佔總人口醫療費用之一半。而醫療費用僅解釋長期照護費用之一

部份，生活費用的部分仍有待適當之財務責任歸屬。因此，有必要將長期照護

保險財務從全民健保中分開或獨立出來。長期照護保險財務以全民健保的附加

保險型式辦理亦不妥，因其內容包含生活照顧和醫療照護兩部分。

表 2：年齡別相對醫療費用支出之比較

年齡別 住院費用 門診費用 總費用 慢性病

0-19 1.00 1.00 1.00 1.00

20-49 3.00 1.33 1.56 5.14

50-64 6.61 2.45 3.01 21.09

65-74 14.20 3.53 4.97 37.76

75-84 19.55 3.35 5.54 36.73

85+ 16.45 1.87 3.84 19.14

說明：表中數字係以 20 歲以下年齡組為一，各年齡組平均醫療費用之倍數。

資料來源：摘錄自陳俊全（1997），台灣地區老年健康狀況與醫療費用之長期推

估，中正大學社會福利研究所博士論文。

依據邱亨嘉之研究（1996）結果發現截至 85 年 7 月，台灣地區至少有 762

所長期照護機構，共有 21,600 床，佔床率為 76.70%。長期照護機構之成長並未

因全民健保給付政策（未將長期照護機構納入給付項目）而受影響。相反的，

在機構總數、總床數與佔床率三項指標，85 年度均較健保實施前之 82 及 83 年

度成長，此顯示長期照護需求增加並不受財務因素之影響（邱亨嘉，1996）。長

期照護機構快速增加的主因為何？除了前面所述需求面之影響外，供給面之成

本因素亦是重要的原因之一。本文將從長期照護機構和醫院這兩類機構的成本

差異來探討，發現兩者在成本結構面差異很大、甚至是相反的情況。

依照邱亨嘉等（1996）之研究顯示，長期照護市場中照護機構進出相當頻

繁。在長期照護機構消長情形方面，82 年不存在的機構，83 年已在此市場者有

225 所，佔 83 年數量的 63.20%；這 225 所新增機構中有 178 所在 85 年仍維持營

運。而 82 年與 83 年不在市場，但 85 年調查時已在照護服務市場者有 137 所，

佔 85 年調查數量的 30.72%。就存活率與新增率的結果來看，82 年至 83 年淨增

225 所，83 年至 85 年淨增 137 所﹔而 82 年至 83 年離開市場的有 65 所，85 年

另有 33 所離開。此結果似乎顯示，長期照護機構增加的數量遠比消失的數量為

74

多，象徵長期照護服務的需求量成長仍然穩定。但因品質、規模、或其他因素，

造成機構異動性頗大，亦透露影響長期照護機構進出產業門檻的固定成本可能

很低（相對於醫院）。

在鄭文輝等（1995）之研究中，可窺知或預測長期照護機構之成本結構概

況。公立機構自費安養支出結構中，大約 40%為間接分攤的成本，而直接支出

中，行政與業務支出約為四分之三（佔總支出 44.9%），另外設備費約為四分之

一（佔總支出 15.5%）。私立機構支出結構略有不同，行政及業務費約佔 70~88%，

資本設備支出約佔 12~30%（表 3）。此資料顯示長期照護機構的變動成本高於

固定成本，兩者的比重介於 2.8：1 至 7.5：1 之範圍。長期照護機構和醫院成本

結構不同，前者屬勞力密集型產業，後者屬資本密集型產業，產業特性的不同

將影響未來財務結構之規劃。

表 3：各類別安養機構支出結構比較（81-83 年度平均）

單位：%

公立機構 私立宗教機構 私立公益機構

直接

費用

直接行政及業務

費

44.9 70.3 88.3

建築及設備費 15.5 29.7 11.7

間接費用 39.4 0.0 0.0

合 計 100.0 100.0 100.0

說明：1.按成本性質區分，表中之「直接行政及業務費」屬於變動成本，「建築

與設備費」則為固定成本。

2.間接費用是指公立機構自費扶療養者人數比例分攤該機構編列的政府

預算金額。

資料來源：鄭文輝、沈淑芳（1995），老人扶療養機構收費標準之研究，國立中

正大學社會福利研究所。

依據吳肖琪等（1996）對急性病床住院病患超長住院情形之分析，以住院

超過 30 日定義為超長住院，超長住院患者比率為 4.02%。超長住院人日佔總住

院人日 24.42%，超長住院部分之利用率為 10.05%。亦即一百張急性病床有 10.05

床之病患住院超過 30 日﹔若能避免超過 30 日的住院，則估計可空出 10.05%之

病床，估計此部分費用佔全民健保住院費用 13.09%。依專科別區分，佔用最嚴

重的科別，以復健科 32.90%最高，其次精神科佔 28.08%，放射治療科為 25.45%。

這些超長住院利用最嚴重的專科，雖然人數不多，但暴露出的問題是，這些科

75

的病患多屬於慢性疾病（其定義以全民健保給付之慢性疾病範圍為依據）。顯示

全民健保實施後，慢性病患可能不當利用急性醫療資源、久佔急性病床之情形。

另根據邱亨嘉（1996）的研究得知，滯留急性醫院主要照護費用計算包括：

1.健保局給付急性醫院之住院費用；2.病人自付之部分負擔；3.看護費及 4.伙食

費。各級醫院滯留病人每人每月之所需照護總費用為：醫學中心 215,336 元、

區域醫院 135,714 元、地區醫院 89,579 元。機構式長期照護相關費用主要包括：

1.由病人自付長期照護機構總費用；2.健保局支付門診醫療費用；3.病人自付門

診負擔；4.急性醫院住院醫療費用；5.急性醫院住院醫療費用部分負擔共五部

分，依公式推算平均每人每月共計 31,367 元。其間的差額分別為：醫學中心

183,969 元、區域醫院 104,347 元、地區醫院 58,212 元。依此數字推估台灣地區

急性醫院不當使用造成每年總醫療費用約高達 17 億元，而長期照護服務的提供

可節省部分醫療成本。

就病床給付而言，由於全民健康保險醫療給付僅給付成本較高的急性或慢

性病床，易造成需要長期照護的病人大量流向醫院或慢性病醫院，扭曲資源的

配置。導致某些理應由成本較低的護理之家照護的病人，轉移至照護成本較高

的醫院執行，造成醫療資源利用效率降低。如此一來，在長期照護需求日益增

加下，將會傾向於鼓勵醫院設立慢性病床，進而大幅提高住院診療病人數及醫

療費用支出，增加全民健保之財務負擔。長期照護機構主要提供護理照護的服

務，醫院則以醫療服務（急性病症治療）為主。兩者功能與性質不同，各有所

長，隨著所需服務的差異，應由適合的照護模式來提供服務。換言之，在照護

服務方面，長期照護的專業性比醫院好，再加上其照護成本較醫院為低，能以

最小成本達到最大效用。

慢性病患是未來長期照護之主要需求群，由前述兩項研究結果來看，慢性

病患佔用急性病床、以及長期照護需求者滯留醫院之問題值得注意，更突顯出

長期照護問題的嚴重性。基於照護需求增加、財務穩定性、以及醫療資源配置

效率之考量，長期照護財務機制之規劃有其必要性，例如，長期照護保險制度

的研議顯得非常重要。問題是要如何保險化？在現行全民健康保險之下附加長

期照護保險（擴大健保給付範圍）？抑或是獨立開辦長期照護保險（保費和給

付皆另外計算）？兩者都可以解決上述問題，但基於長期照護本質獨特性之因

素權衡，長遠來看，以開辦新的保險財務較適當。由於照護本質以及費用的屬

性均具「結構性」的差異存在，因此長期照護保險宜與全民健康保險分開辦理。

76

三、長期照護財務定位

長期照護主要的關注重心，在於日常生活照顧的層面多於醫療照護的層

面，也就是病患的醫療需求已經達某一程度的穩定性。根據調查顯示，在個人

長期照護的支出中，約有 85%~90%是屬於生活照顧的部分，只有 10%~15%是屬

於醫療照護的支出（行政院衛生署，1996﹔蔡素玲，1997）。也就是因為這個特

性，所以在規劃長期照護財務政策時常常遇到一個難題：老人的身體狀況是一

種動態性的變化。在有疾病時，醫療照護的需求較高；而在一般病情穩定時，

生活照顧的需求較高。換言之，老人的需求，需要各種不同層面、不同專業背

景，或不同機構組織提供服務；在管理上，這些不同單位之間的權責又必須劃

分清楚，因此財務責任的釐清引起相當的重視。由於長期照護行為本身獨特的

動態且連續性質，包含生活照顧與醫療照護，與全民健康保險和生活保障制度

（如年金制度）彼此之間，目前有重疊尚待進一步釐清之處，如圖 1 所示。以

下分從目前已實施的全民健康保險與現行照顧和生活補助制度，來加以深入說

明：

目前我國長期照護需求由全民健保和年金所可能給付含括的部分，尚無清

楚界分，僅知年金可給付 7,500 元的生活費，全民健保方面則無確切的統計資

料。在健保與年金僅提供部分給付之情況下，其間差距大小為規劃及界定長期

照護保險給付水準之依據。假設差距很大時（即健保和年金之給付水準較低），

本文認為長期照護保險宜定位為最基本的照護保障。反之，差距很小或沒有差

距時（係指健保和年金給付水準較高），則將長期照護保險定位為舒適水準之保

障（屬第二層次）。若是處於折衷的情形（差距不大不小），可能是另一種介於

前述兩者之間保障模式之定位。而長期照護保險之角色定位問題，與未來長期

照護保險財務之規劃關係密切。

77

圖 1：長期照護相關財務責任（界線）之定位

責任：社會

財源：保險費

資格：需要檢測

法源：全民健康保險法

行政：衛政體系

例如：

醫

療

給

付

、

居

家

護

理

給

付

等

性質：照顧服務

弱勢團體(公領域)

責任：政府

財源：租稅

資格：資產調查

法源：老人福利法

身心障礙者保護法

行政：社政體系

例如：中低收入老人生活津貼

(或補助)、身心障礙者

津貼(或生活補助)等

界線 界線

整合及協調 整合及協調

長期照護公領域 長期照護公、私混合領域 長期照護公、私混合領域

弱勢團體(公領域)

責任：政府

財源：租稅

資格：資產調查與需要檢測

法源：老人福利法

身心障礙者保護法

行政：社政體系

例如：老人居家服務補助等

非弱勢團體(私領域)

責任：個人、家庭

財源：價格(自付費用)

( 全 體 國 民 )

非弱勢團體(私領域)

責任：個人、家庭

財源：價格(自付費用)

性質：生活照顧 性質：醫療服務

78

（一）基本照顧費之定位

誠如前述，如將長期照護之內涵再加以精細劃分，可區分為生活、照顧和

醫療三個部分（表 4）。就財務屬性而言，社政單位有關生活和照顧之補助係採

一般稅收支應，醫療部分則由健康保險的保費負擔；前者是福利，後者是保險。

就財務機制而言，三者之間亦所有差異。生活和照顧部份均需經「資產調查」

（means-test）之資格判定，同時照顧部份仍須符合需要檢測之條件（例如 ADL

或 IADL）；而後者強調權利義務對等原則，以「需要檢測」（needs-test）為給付

依據。因此，就照顧部分之財務檢討，「短期」目標以調整現行給付或補助項目

（亦即調整照顧資源配置）為主，「長期」目標則可考慮以獨立之財源（採保險

或其他方式），取代現行「稅收」支應照顧之費用，進而撤除資產調查之限制條

件。

表 4：老人福利三大支柱財務特質之比較分析

財務特質 生活（規劃中） 照顧（現況） 醫療（現況）

財務屬性 保險 福利 保險

財務理念 普遍性 選擇性 普遍性

財源籌措 保費為主 稅收為主 保費為主

財務機制 事故發生 資產調查與需要檢測 需要檢測

給付性質 權利 慈善 權利

給付內涵 現金給付 實物或現金給付 實物給付

風險分配 分散 集中 分散

對價屬性 商品化 去商品化 商品化

所得分配 不明顯 明顯 不明顯

權利義務 對等 不強調 對等

制度性質 自助、互助 社會扶助 自助、互助

保障之法源依據 國民年金保險法 老人福利法

身心障礙者保護法

全民健康保險法

資料來源：王正（2001），長期照護財務制度建立之研究，行政院衛生署科技發

展計畫研究報告。

生活、照顧和醫療制度彼此間財務分立之考量，係基於政府在生活、照顧

和醫療三者間責任定位之異質性。由於醫療和照顧本身所引發的「外部效果」，

79

政府具有某種程度的財務責任，因此應補助部份醫療和照顧相關費用。同時，

基於照顧的外部效果考量，本文認為未來獨立規劃完整之長期照護制度時，政

府亦應當擔負某種程度之財務責任。然而，就生活層面而言，性質上屬於個人

或家庭責任之範疇，除了弱勢團體外（需資產調查），個人或雇主應當自行負擔

其「生活」之財務責任（政府對於一般家庭沒有責任）。就此而言，釐清生活費

與照顧費之間的界線區分，更加凸顯其政策重要性。財務規劃如果將生活需要

與照顧需求混為一體，恐將違資源配置效率原則。

（二）照護資源配置效率之考量

就產業性質而言，長期照護機構的成本結構顯示，固定成本低、變動成本

高（人事費佔主要部分）；而醫院的固定成本佔極大比例，相對地變動成本較少。

前者屬勞力密集型產業，後者屬資本密集型產業。產業特性的不同，將影響未

來長期照護財務結構之規劃。由於長期照護機構的固定成本低，且變動成本又

相當富有調整彈性，以致容易進入照護市場。另外，目前長期照護機構收費標

準偏低（大多貼近於其照護平均成本）的現象，亦為長期照護機構進出市場頻

繁的可能原因。依據照護機構長短期平均成本結構來分析，倘若，長期照護機

構收費標準訂得較低，當市場環境有所變化，在機構規模不易變動調整的前提

下，勢必要改變機構的收費標準來因應。而長期照護機構由於供給過剩（佔床

率介於 60~80%之間），亦難以調整其收費標準，以致不敷成本；復因其固定成

本低，容易退出市場。

從產業經濟理論檢視，當產業之固定成本高，最適訂價法（收費標準）則

是依據平均成本；固定成本低，最適訂價則採邊際成本訂價法。就資源配置效

率而言，社會福利事業（通常為非營利組織）應以追求社會最大淨效益為目標

（所謂淨社會效益等於社會總效益減去總成本）。為求取社會效益的極大化，理

論上最適的訂價法則，應該是邊際效益（marginal benefit）等於邊際成本（marginal

cost）。亦即以邊際成本訂價，可以達到社會福利最大效用（此處的福利係指消

費者剩餘）。由於醫院的固定成本高於變動成本，此類產業之特性宜採平均成本

訂價法，以分攤其固定成本。反過來說，長期照護機構固定成本低於變動成本，

適合以邊際成本訂價。然而，若我們將長期照護財務附屬於全民健保體制之下，

以醫院為支付的主體機構；居此支付體系下，勢必遵循有利於醫院之訂價法則。

亦即長期照護的給付費用仍以平均成本訂價法則為主，如此，將難以藉由邊際

成本訂價法則來達到社會福利最大效用。因此，長期照護財務規劃應以獨立於

全民健保體制（醫院體系）為宜。

80

目前政府在社政方面，係以社會救助方式處理長期照護的問題。而在衛政

方面，顯示現行全民健康保險亦僅涵括醫療技術性質的居家護理服務。就照護

資源的配置而言，現階段全民健保對慢性病床給付，不但造成超長住院現象，

擠壓急性醫療資源，並鼓勵民眾赴機構就養；居家護理給付資格（收案條件）

過高，不能全然滿足身心功能障礙者留在家中照顧的需求（影響民眾追求自主

常態生活的機會）。醫療網的規劃則多支持醫院附設長期照護機構，將資源導向

醫療模式發展，影響居家人性化照護模式的建立；又其體系發展的功能尚未顯

現，目前僅對醫院出院準備服務多所著墨，無法寄盼完整體系的建構。就此而

言，目前照護（顧）資源整體配置的理念架構，並非朝向「就地老化」（aging in

place）的方向思考。顯然，資源配置尚有相當的調整空間存在。

四、未來照顧領域財務處理可能模式

仔細檢視照顧之內涵，進一步將目前長期照護財務中「照顧」部分，抽離

出來分析，如圖 1 所示。醫護服務部分係由全民健康保險予以保障涵蓋；照顧

服務和生活照顧的部分，僅透過社會救助方式提供弱勢團體之照顧費和生活費

之補助。至於其他國民（亦指非弱勢團體），則需自行負擔長期照護費用。前述

雙軌制照顧津貼係針對現行補助制度所提出之建議，未來仍需考量建構完整的

照顧財務制度。就長期而言，有關照顧的部分本研究提出兩種財務規劃之可能

方式：亦即，大體上依保障對象的區分，分為分立制和單一制兩大類型（如圖

2 所示）。前者主要依據保險與救助（或福利）分立的原則運作，後者則將所有

人民視為單一體系的保障對象。

（一）分立制：

考量權利義務之間的對等關係，將保障對象分成「弱勢團體」與「非弱勢

團體」兩類，分屬不同保障體系。弱勢族群以社會救助方式處理，與目前之現

況類似，其財源是租稅；而「非弱勢團體」的長期照護財務問題則以「制度化」

方式處理。在尚未制度化之前，我國目前非弱勢團體係由個人或家庭自付照顧

費用，或購買私人保險等途徑以為因應；而此部分財務規劃制度化之策略又分

為社會保險和公積金（或稱為照顧儲蓄金）兩種不同財務規劃方式。就風險分

攤以及所得重分配的角度而言，社會保險較儲金制方式為佳；惟從道德危機

（moral hazard）所引起資源使用效率而言，儲金制則較保險制有效。從政府財

81

務責任之角度檢視，分立制主要係以弱勢團體為照顧對象；其餘人口則透過社

會保險或公積金等制度化方式處理。換言之，基於照顧本身所引發的外部效果

與生存權保障之考量，補助方式將可採取雙軌制（救助和保險、或救助與公積

金分立之方式），提供弱勢團體和非弱勢團體不同的補助（或給付）水準。就政

府財務責任定位與權重而言，政府在「給付面」對弱勢團體提供全額補助；而

對於非弱勢團體則是在「保費面」補助 1/4 的保費或超出公積金的部分，其餘

3/4 的保費則由家庭負擔。

（二）單一制：

將原先弱勢團體社會救助公領域照顧的部分，與非弱勢團體私領域照顧部

分，整合成為單一保障體系，亦即如圖 2 所示之全體國民部分。此部分的財務

規劃可採行「租稅」，或「租稅與社會保險」混合，以及「租稅與公積金」混合

等方式籌措財源。例如英國是租稅方式的典型，德國和日本則為租稅與社會保

險混合方式的代表，新加坡則類似於第三種類型。比較三種財務方式之差異性

（如表 5 所示），首先，就政府照顧財務責任定位而言，主要係定位在「財源面」

之補助。單一制的「租稅與社會保險混合」和「租稅與公積金混合」兩種方式，

其保費補助水準將可採取雙軌制。換言之，就財務責任權重之保費補助而言，

基於照顧本身所引發的外部效果與生存權保障之考量，提供弱勢團體和非弱勢

團體不同的保費補助水準。亦即，政府對弱勢團體之財務責任權重為 4/4（保險

費或公積金之全額補助）；而非弱勢團體則是 1/4（補助 1/4 的保險費或公積金

的部分）。惟，單一制的「租稅」方式屬於普遍性補助原則，無須經過資產調查

程序。將全體國民的照顧責任全部歸為政府（保費面和給付面均由租稅支應），

類似於公民權（或社會權）理念的展現。

82

表 5：三組不同財務規劃方式之特質、優缺點以及實施條件，說明如下表所示：

類 型

項 目

租 稅 租稅與社會保險混合 租稅與公積金混合

財務屬性型態 福利 保險 儲蓄

資源配置效率 弱 中性 佳

所得分配效果 佳 佳 弱

女性權益保障 佳 弱 弱

工作誘因強度 不足 佳 佳

道德風險控管 弱 中性 佳

行政成本高低 低 高 高

政府責任界定 重 中 輕

個人責任角色 輕 中 重

實施環境條件 國家整體租稅結

構合乎公平、效率

等條件之檢視

社會團結意識以及生

命共同體觀念普遍被

接受

市場經濟發達並

且 勞 動 參 與 率

高，同時達充分就

業狀態

83

圖 2：照顧領域財務處理模式之分類

分立制

單一制

弱勢團體

非弱勢團體

in cash

in kind

in cash（全額補助各項費用）

in kind （公辦安療養機

構，提供居家護理服務等）

in cash

in kind

in cash

in kind

全體國民

照顧領

域之財

務體系

in cash

in kind

租稅與社會保險混合

租稅

公積金

社會保險 (政府責任 1/4)

(家庭責任 3/4)

(政府責任 4/4) 租稅

(需資產調查)

(政府全額補貼弱勢

團體保費，其餘補貼

1/4 的保費)

租稅與公積金混合

(弱勢團體以及超出

公積金部分由政府

以租稅補貼)

(無資產調查)

(政府補貼保費 1/4，

其餘由家庭負擔) in cash

in kind (超出公積金部分由

政府以租稅補貼)

84

就理論而言，社會安全制度之財務規劃在不同保障體系之間應求其一致

性，否則資源配置將產生權利義務不對等情況，引發公平性、效率性及合理性

等問題。有關長期照護制度所牽涉老人福利的三大支柱（體系），其制度間財務

規劃的理念、原則、屬性等亦應力求一致為妥。就此而言，全民健保、國民年

金及長期照護之間財務的配合亦當如此。首先，檢視醫療體系之全民健康保險，

其財務規劃係採租稅與社會保險混合之方式為之（如圖 3 所示）。換言之，其財

源的籌措依自助、互助及他助保險的理念，由勞方、資方及政府共同分攤。惟，

對於無法負擔保費之弱勢團體，則由政府以租稅方式補貼。其次，就正在規劃

中有關老人生活保障的國民年金保險制度，其財源籌措的理念與原則亦類似全

民健保制度，亦即採租稅與社會保險混合的方式規劃（如圖 4 所示）。因此，從

財務規劃一致性的角度檢視，將來我國長期照護制度之財務理念、原則與屬性

等，似乎宜朝租稅與社會保險混合的方向規劃。

綜合前述，有關台灣長期照護財務之規劃，本文從兩個面向切入觀察：其

一是財務責任釐清與定位；其二是財務資源之有效配置。我們時常聽到各種不

同的訴求與呼籲，希望能夠擴大全民健保對各項長期照護補助之範圍與水準；

以及也希望社政單位能夠提高或放寬對社區及居家之各種補助。因此，就個人、

政府、及社會財務責任之釐清與定位，將有助於回應各種不同的訴求，以及釐

清屬於目前個人財務自付的責任範圍。初步觀察，本文認為就邏輯合理性而言，

屬於個人自付部分的財務責任，可考慮採分立制社會保險方式為之。或採單一

制租稅與社會保險混合方式處理，並搭配國民年金制度的實施加以解決。至於

照護保障型態究竟採行分立制或單一制？將進一步的再分析。

圖 3：醫療領域財務處理模式之分類

社會保險 全民健康保險 in kind

(弱勢團體由政

府以租稅補貼)

醫療領域之

財務體系 租稅與社會保險混合

85

圖 4：生活領域財務處理模式之分類

五、建議

關於長期照護與生活、醫療層面相關財務制度之配合，本研究提出兩種方

案。兩方案的實質內涵與運作方式，將分述如下。

（一）短、中期

本研究建議短期內的方案設計，主要可從兩方面著手（如圖 5 所示）。首先，

擴大目前全民健康保險的給付範圍，以涵蓋與醫療相關連的照顧領域。例如，

就現制而言，居家護理與護理之家的給付內涵，不僅限於技術性護理的部分，

而及於照顧服務。再則，未來年金制度的規劃，保險費率的設算，將與生活相

關的照顧層面含括在內。其可行方式主要為，將年金給付範圍中「障礙年金」

的部分，擴大涵蓋至照顧相關層面。國民年金的給付範圍主要包括老年年金、

遺屬年金、障礙年金及喪葬年金等項目。具體而言，考量有關「照顧」的內涵

後，其中，65 歲以上者可領取老年年金、長期照護給付及喪葬津貼，65 歲以下

者可領取遺屬年金、障礙年金及喪葬津貼。其中，照護與障礙年金的給付水準

與領取資格是類似的，惟有關照護部分亦可考慮改為實物給付（in kind），例如

可與照顧服務產業發展方案中的居家服務給付相結合。換言之，目前政府正在

社會救助

社會保險 職業年金

社會津貼 租稅（無資產調查） in cash

租稅（需資產調查） in cash

社會保險 in cash

國民年金 租稅與社會保險混合 in cash

(弱勢團體由政府以租稅補貼)

生活領域之

財務體系

86

推動之照顧服務產業發展方案，其財源可由老人福利或身心障礙福利項目支

應，惟亦可由國民年金的財源支應。

目前，規劃中的年金制度，對於 25 歲以下尚未進入保險體系即失能者，給

予「重殘津貼」的補助。而 65 歲以下的工作者若發生失能者狀態，可以適用「障

礙年金」。本研究建議制度實施的初期，擴大障礙年金給付範圍與對象，及於

65 歲以上失能者。換言之，65 歲以上老年人口群，可因照護需要狀態的發生，

從老年年金給付與「長期照護津貼」兩者中，擇優擇一領取（選擇給付水準較

高者）。由於國民年金開辦初期，部分年紀較大的參加者並無法繳納足夠年資的

保費（無法領取全額年金）。惟，此情況下政府仍一律給予（補足至）3,000 元

的老年年金給付。對於這一部分的老年失能者，本研究建議選擇可領較高給付

水準的長期照護年金，依身心障礙程度而定，可領取 6,000 元至 7,500 元（重度

至極重度所對應的給付水準）。此擇一領取的機制設計，意味著為「生活」及「照

顧」費用的綜合考量。再則，由於「重殘津貼」及「障礙年金」的補助與保障

對象，為「重度以上」身心功能障礙者。亦即，係以「照顧」為保障給付內涵。

同時，本研究建議制度穩定後（短、中期），符合長期照護需求檢測的老人，可

考慮能夠同時領取老年年金與照顧年金兩項給付。如此設計，目的在於將未來

實施長期照護保險的環境與條件建構起來，並將三大社會保險體系（健康保險、

年金保險、照護保險）加以初步的連結與整合。

惟值得注意的是，本方案所設計年金給付範圍及水準，所涵蓋照顧層面，

屬於「補助」性質，無法保障所有的照護需要（限於「重度以上」照護需要者

的「部分」照顧費用）。至於照顧領域中屬於「純照顧」的部分（主要的照顧費

用），則仍需由個人或家庭自行負擔（或者政府透過「市場」機制，鼓勵民眾購

買私人照護保險，並將此保費支出列入稅賦優惠或稅式減免的項目中），以及政

府採行社會救助方式做為後援。本方案的特色在於，透過「市場及福利」機制

處理照護問題。

87

國民年金保險

（稅式支出）、政府補助

自付、私人照護保險

全民健康保險

擴大健保給付範圍 擴大年金給付範圍

照顧領域 醫療領域 生活領域

圖 5：擴大年金、健保給付範圍涵蓋照護制

與醫療相關

與生活相關

純照顧

88

（二）中、長期

就中、長期保險財務層面而言，本報告建議將針對生活、照顧和醫療三大

層面，分別建構其所對應的保障體系（如圖 6 所示）。生活領域將藉由未來年金

保險制度予以含括，醫療層面即由目前的全民健康保險加以保障，至於照顧方

面則在保險財務上獨立於其他兩大保障體系。換言之，此三大保障體系彼此之

間為「財務獨立」的運作狀態。惟，長期照護保險費的徵收管道，基於行政組

織效率原則（避免建立新的龐大官僚組織），本研究建議主要分別透過健保與年

金系統，代為收取保險費。有職業者及其眷屬，由健保體系代為徵收。領取年

金給付者的照護保險費，則自動由年金給付中扣繳，透過年金行政系統將保費

繳交至照護保險財務管理組織。至於其他不屬於前述兩類的人口群，則比照健

保第六類人口的投保模式，由地方政府（鄉鎮市公所）代為收取保費。

再則，就保險給付及支付層面而言，設置「協調及整合」機制，其功能在

於提升照護資源的配置效率。例如，協調及整合組織（機制）接受有照護需要

的民眾申請給付，即派相關人員（醫護及社工專業者所組成聯合審核團隊）進

行需要（求）評估，以及針對個別照護需要設計照顧計畫。如果，評估結果為

重度需要機構照護者。由此組織（機制）協調國民年金保險、長期照護保險及

全民健康保險體系，分配其所應負擔的財務責任（費用比重），並將整合後的照

護資源給付養護機構或護理之家。倘若，各個保險體系對於其所負擔費用比重，

有所爭議，則交由「仲裁及協調」組織（機制）處理，並做成最後的裁定。本

方案的特色在於，透過「保險」機制處理照護問題，係基於制度長遠性的權衡。

89

國民年金保險

長期照護保險

全民健康保險

協調及整合組織（機制）

仲裁及調解組織（機制）

圖 6：長期照護與年金、健保財務獨立制

照顧領域 醫療領域 生活領域

90

第三節 長期照護照顧服務員角色功能和留任策略之研究

一、緒論

（一）研究緣起、背景分析

根據內政部的調查研究，到 89 年底為止，台閩地區身心障礙者總計為

711,064 人，其中以肢體障礙者最多（43.06%），為 306,169 人；其次為聽覺或是

平衡障礙者(10.77%)，為 76,592 人。此外到 89 年底，台閩地區身心障礙人口占

同期台閩地區人口數之 3.19%，亦即平均每百人中約有 3.2 人為身心障礙者。若

以年齡觀察，身心障礙人口有隨著年齡增加而上升的現象，自 0-11 歲每百人障

礙人口中 3.88%，上升到 65 歲以上之 34.86%，顯示因老化造成的障礙比率頗高。

再來看人口老化問題，目前人口老化已成為世界性的現象，依據內政部統

計年報資料顯示：截至民國 89 年 9 月底，我國台閩地區總人口數為 22,276,672

人中，65 歲以上的老年人口為 1,921,308 人，占總人口 8.62%，比較民國 70 年

的 4.41%，每年平均增加 0.21%，據此推算人口的成長是非常快速的。而且醫

療科技進步造成疾病存活率提高，所以因疾病後遺症導致的身心功能障礙人口

也有逐漸增加的趨勢。因此由以上數據顯示我國需要長期照護的人口正快速增

加當中，且已成為政府施政相當重視的課題。

從照顧的供給面視之，經濟發展導致婦女高就業率，亦即家庭型態小型化，

使一般家庭在照顧其需要長期照護的成員時出現人力、能力上的困難。且疾病

型態由急性轉形成慢性，因慢性疾病導致「失能者」在醫護與生活照顧方面引

起社會關切，最明顯的是社會對「機構式照護」及「居家照護」的需求與服務

供給均不斷增加，以補充家屬照顧之不足（吳，1999）。

考量整個醫療體系的成本效益下，整個醫療體系逐漸由過去強調急性醫療

的政策，朝向縮短住院天數、增加慢性醫療及長期照護需求的方向邁進

(Zwygart-Stauffacher,M.& Lindeke,L.，1999) 。以急性醫療機構而言，有執照的護

理人員是主要照護人力的來源，但長期照護機構的人力配置，「護理機構設置標

準」規定每 5 名病人配置 1 名長期照護服務員，每 15 名病人至少應有 1 名護理

人員；所以照顧服務員是照護機構中最主要的照護提供者，擔負長期照護機構

91

90%住民直接的日常生活照顧。根據中華民國長期照護協會（民 90）報告中指

出民國 84 年以來，長期照護資源快速成長，就提供服務的機構數而言，居家護

理機構由 84 家增加為 299 家，護理之家由 8 家增加為 171 家，養護機構由 58

家增加為 624 家，機構如此快速成長的狀況下，對於照顧服務員的需求量也在

快速的增加當中。 為因應快速增加的龐大人力需求並管理其服務品質，內政部

與衛生署於 88 年 6 月 11 日召開「老人長期照護跨部署工作小組」第一次會議，

委託中華民國護理師護士公會全國聯合會辦理「病患服務員、居家服務員課程

整合計畫案」作為照顧服務員工作之準則，規定服務員的工作主要是協助住民

的身體清潔、進食、排泄、與活動的維持；但實際上調查發現照顧服務員工作

內容包括醫囑的執行及技術性護理活動，顯示其實際工作內容與護理人員工作

內容有相互重疊之處，且與法令政策相抵觸。

同時國內外的研究都顯示出照護人力的高流動率（turnover rate），美國的護

理之家照護人員的高流動率（40%~75%，有些甚至到達 500%）也是主要的管理

問題（Jiska，1997）。台灣從民國 81 年到 88 年調查機構經營困難相關因素的研

究，均發現「照顧人員流動率大」是近十年來令經營者相當頭痛的問題；其中

的原因也多是因為工作性質、薪資太低、沒有升遷管道等相關因素（熊等，民

81；林，民 88）。長期照護機構人員的高流動率對於持續性照護及與住民建立

關係上造成負面的影響，進而影響照護的品質；某些研究中也發現工作人員的

高流動率所造成的人員改變，容易使認知障礙的住民發生定向感混亂的情形

（Jiska，1997）。除此之外，工作人員高流動率會增加在職者的工作壓力，因為

他們必須負荷更大的工作量，雖然有新進人員的加入，但是由於熟悉工作內容

及訓練需要一段時間，反而減低工作士氣，甚至造成更多人員離職，形成嚴重

的惡性循環。（Jiska，1997； Tai ,Bame ＆Robinson，1998）。

但在自願離職的原因中有部分是組織可以避免的，例如：改善薪酬、工作

條件和管理問題等，在從事人力資源管理時，將這些問題或現象考慮在內，以

人力管理措施針對問題加以改善，將有助於人力資源的掌握和運用（張，民

85）。因此以管理層面來探討解決服務員高離職率的措施，對於解決此一問題將

會有更具體的效果。

針對上述的研究發現仍有問題需要進一步澄清，過去接受調查的機構許多

是未立案的機構，而且在收集資料方面，研究者大多以問卷郵寄方式來收集資

料，其回收率不高，研究結果缺少代表性；再者研究者大多針對離職率高的原

因加以探討，但是管理者如何面對這些問題，更進一步解決這些問題卻少有文

92

獻以管理層面來看這個問題，無法具體了解並解決服務員高離職率的措施；且

目前的研究大多將護理人員及服務員視為同一族群，未將照顧服務員分開獨立

探討對其留任、流動、離職因素作相關因素的探討，這些研究大多以受雇者的

角度來探討影響留任之因素，而缺少以雇用者或管理者的角度來探討機構經營

管理與員工留任意願或是人員流動率的關係。因此本研究欲以實地訪查的方式

進行，主要目的在調查台灣各地區立案的長期照護機構照顧服務員的角色功能

與留任策略。在角色功能部分，瞭解照顧服務員之角色執行、分析照顧服務員

對工作內容的期待與實際工作內容的差異、分析工作內容的適切性、以及探討

護理人員對服務員的工作委派與照顧服務員的工作適切性之關係。在照顧服務

員留任方面，瞭解長期照護機構照顧服務員離職率及人員穩定狀況、探討長期

照護機構之管理者在各項組織管理策略中所運用方案與政策、及照顧服務員的

工作適切性及其對機構留才措施的感受與照顧服務員留任的關係。在分析各機

構之組織管理策略後，歸納整理出增加服務員留任的管理策略及模式，以作為

管理者在經營管理上的參考。

（二）研究問題

本研究旨在探討長期照護照顧服務員的工作內容工作委派以及管理者對照

顧服務員的留任措施，基於上述研究目的，本研究擬回答下列問題：

1. 以法令與政策規範照顧服務員的工作內容視之照顧服務員實際工作內容

之適切性為何？

2. 長期照護機構護理人員工作委派與照顧服務員的工作內容之適切性之關

係為何？

3. 長期照護照顧服務員之流動率（turnover rate）為何？

4. 了解長期照護照顧服務員對機構留才措施的感受為何？

5. 了解長期照護管理者在照顧服務員留任上所採取的人力資源管理措施為

何？

6. 探討長期照護照顧服務員對機構留才措施的感受與照顧服務員流動率的

關係為何？

7. 探討長期照護機構管理者之人力資源管理措施和照顧服務員流動率的關

係為何？

8. 探討長期照護機構管理者之人力資源管理措施和照顧服務員對機構留才

措施感受的關係為何？

9. 分析角色執行適切性、留任措施與流動率的關係為何？

93

二、研究設計與方法

本研究為一質性與量性並用的研究設計，運用結構性調查表及半結構性開

放式問題指引；結構性調查表包括個人及組織特性、護理人員及照顧服務員工

作內容及工作委派、人力資源、組織管理措施等資料，並採深度訪談方式，在

自然的情境中取得研究對象的相關資料，訪談內容經錄音並轉譯後，再以內容

分析法加以分析。

（一）研究對象

本研究方法是以長期照護機構及居家服務機構的照顧服務員、護理人員

或社工員及管理者為研究對象，利用中華民國長期照護協會提供之 2001 版全

國長期照護機構及居家照護名冊中，將其區分為北、中、南、東、台北市及

高雄市六區，依據已立案 1 年以上的機構規模大小（分為 49 床以下、50-99

床及 100 床以上三組）及機構性質（分為社政機構及衛政機構兩組）分層，

分區分層隨機各別抽樣，每一區各抽 9 個機構，共 54 個機構；而居家服務機

構分區分層隨機各別抽樣，共 12 個機構，總共 66 個機構。本研究的收案將

由二位碩士研究生（兼任助理）分區負責收集資料，研究者在前往機構實際

訪查前先以電話徵得機構負責人同意。訪談對象包括管理者、護理人員或社

工員、照顧服務員；先按研究說明書給予說明，取得受訪者同意後簽立告知

同意書（informed consent），再進行資料收集。

1. 管理者選取標準如下：

（1）工作於立案的長期照護機構或居家照護機構中；

（2）至少於現職單位服務滿 1 年；

（3）實際參與照顧服務員之人力資源管理工作；

（4）經解釋研究目的及過程後同意參與者；

2. 護理人員或社工員及照顧服務員選取標準如下：

（1）工作於立案的長期照護機構或居家照護機構中；

（2）至少於現職單位服務滿 6 個月；

（3）實際參與病患照顧工作；

（4）需能以國、台語溝通者；

（5）需識字且能填答問卷者；

（6）經解釋研究目的及過程後同意參與者；

94

研究生訪視管理者及當天上班之護理人員或社工員及照顧服務員，在

管理者部分，先請其填寫問卷，並依半結構式問卷進行深度訪談；在護理人

員或社工員及照顧服務員部分，採隨機抽樣選取護理人員或社工員及其所督

導之照顧服務員 1-2 名填答問卷，至少達到每一長期照護機構或居家服務機

構中管理者 1 名、護理人員或社工員 1 名及照護服務員 1 名為收案原則，若

只有一名護理人員或社工員上班，則以該護理人員或社工員為訪談對象。每

位人員進行約 20-30 分鐘問卷填答，並訪視當天回收問卷，在回收問卷的同

時，確認回收問卷是否填寫完整、詢問研究對象在填答問卷時有無語意及內

容不清楚之處，予以加以澄清後再回收問卷。

（二）研究工具

本研究方法採用質、量性的研究設計，根據文獻擬定結構式問卷方式進行

研究，在自然的情境中取得管理者、護理人員或社工員及照顧服務員的相關資

料，進行收案。

本研究之資料收集工具，為「基本資料表」「照顧服務員工作內容及活動執

行方式調查表」、「護理人員或社工員工作委派調查表」、「人力資源管理措施調

查表」、「工作情境調查表」、「工作滿意度調查表」及「留任意願調查表」，說明

如下：

1. 基本資料表：

（1）個人基本屬性資料表：包括性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、職

稱、資格證明，共 6 題。

（2）機構特性基本資料表：包括服務機構性質、服務機構床數、服務機

構收費標準、服務機構所在縣市、於機構服務時間、一天上班時數、

每天照顧機構住民人數、服務機構負責人背景，共 8 題。

2. 「照顧服務員工作內容與活動執行方式調查表」及「護理人員或社工員

工作委派調查表」：此兩份調查表參考李素貞（民 87）「長期照護機構護

理照護活動」問卷調查表和「巴氏量表（Barthel Index）」擬出活動項目

內容，並修正為結構式問卷。

「照顧服務員工作內容與活動執行方式調查表」，主要調查對象為照

顧服務員，調查目的為瞭解照顧服務員於機構中各項活動執行方式。

「護理人員或社工員工作委派調查表」，主要調查對象為護理人員或

95

社工員，調查目的為了解：1.護理人員或社工員所認定於機構中的各項

活動實際執行方式，從這項資料中得悉該機構的護理或社工專業人員在

各項活動中對照顧服務員的委派及專業人員與照顧服務員間分工的狀

況。2.護理人員或社工員對各項活動最好的執行方式的看法。

「照顧服務員工作內容與活動執行方式調查表」及「護理人員或社

工員工作委派調查表」此二份調查表，內容包括：

（1）工作內容中的照顧活動包括：生活照顧、技術性護理活動、管理相關

活動、醫療服務活動及與社會需求之照顧五大項目。

A. 生活照顧：包含進食、大小便處理、家務照顧、清潔、身體活動五項，

共 31 題。

B. 技術性護理活動：包含管路相關護理活動、換藥、給藥、注射、測量、

復健、健康諮詢七項，共 43 題。

C. 與管理相關活動：包含環境管理、間接護理活動、聯絡、規劃管理四

項，共 19 題。

D. 醫療服務活動：包括聯絡醫療機關（構）、陪同就醫、協助緊急送醫、

協助醫師診療、協助安排醫療人員出診訪視、至急性醫院

陪伴住院者五項，共 6 題。

E. 社會需求之照顧：包括定期電話問安、定期訪視、與個案閒話家常、

傾聽個案訴說、協助個案聯絡家屬、協助代寫書信、協助

代打電話、討論日常生活事物並協助決定、協助安排外出

活動、代為購物、陪同個案購買生活必須用品、轉介法律

諮詢服務及帶娛樂活動十三項，共 13 題。

（2） 「各項活動執行方式」的測量是將上述工作內容中每一項照顧活動做

為題幹（item stem）後加 4 個測量等級，以測出每一項活動委派與執

行的方式，請護理人員或社工員及照顧服務員按其所經歷在機構中各

項活動的執行方式填答每一項的委派程度，分為 4 個等級測量其委派

程度：

96

等級 委派程度

1 表示完全由護理人員或社工員執行，照顧服務員不可執行。

2 表示在護理人員或社工員教導及工作委派後，必須在護理人員或

社工員監督或在場的情況下，共同執行或由照顧服務員執行；或

複雜情況由護理人員或社工員執行，簡單情形由照顧服務員執

行。

3 表示在照顧某一個案前需經護理人員或社工員教導及工作委派

後，照顧服務員可以獨自執行。

4 表示不需護理人員或社工員教導及委派，照顧服務員可獨自決定

並執行。

（3） 「各項活動最好的執行方式」的測量是在「護理人員或社工員工作委

派調查表」中，除「各項活動執行方式」外，另再加上一欄，填寫「各

項活動最好的執行方式」由護理人員或社工員依其個人對法令知識及

工作委派的看法，填寫各項活動他認為理想的或最好的執行方式，同

樣分成上段所述的 4 級。

問卷計分方式，分為兩類，計分方式如下：

（1） 「目前工作中有無執行此活動」：第 1 題至 112 題欄位中，「有」、「無」

二個選項，分別給予 0、1 配分；若填答機構沒有執行此活動，則於該

項活動中勾選「無」執行，活動方式則不必填寫，此項目將以 0 分計

分。若有執行此活動，則於該項活動中勾選「有」執行該項活動，則

請續勾選該項活動在填答機構的執行方式，此項目將以 1 分計分。

（2） 「各項活動的執行方式」與「各項活動最好的執行方式」，都採 Likert

Scale 四分計分法，1-4 分的定義與「照顧服務員工作內容與活動執行

方式調查表」的委派分級相同。得分越高，表示照顧服務員執行該項

活動的獨立性越高，得到越多的委派授權，護理人員或社工員較少親

自執行；得分越低，表示照顧服務員執行該項活動的獨立性越低，且

護理人員或社工員自行執行工作程度越高。

3. 人力資源管理措施調查表

調查組織中的人事管理者在人力資源管理上所採用的措施。

97

（1）量表來源

問卷是改編自黃同圳教授（2001）所進行之「人力資源管理 26 國之

比較調查－台灣地區問卷」的部分內容。目的在了解管理者在人力資源策

略及機構策略、服務員的任用、薪資與福利、訓練與發展、以及員工關係

與組織溝通等五項狀況。

（2）問卷內容

問卷分為五個部分，分別是人事/人力資源功能、任用措施、員工發

展、薪資與福利、員工關係與溝通。

（3）計分方式

以下針對問卷計分方式加以說明：

表 3-1 人力資源管理措施問卷說明

內容 題號 說明

人事/人力資

源功能

1 有人力資源部門/經理之組織計為 1 分，無人力資源部門/經理之

組織計為 0 分。

2 直接取得實際從事人力資源管理人數

3

將有書面人力資源管理政策之項目計為非書面人力資源管理政

策之項目計為 1 分，沒有制定人力資源管理政策之組織計為 0

分，最高可能得分為 21 分，最低為 0 分

任用措施 4 採用加總計分，每勾選一選項計分為 1 分，最高 5 分，最低 0 分。

員工發展

5(1)

(2)

管理者直接填寫實際狀況。

6 管理者直接填寫實際比例。

7(1) 填答非常少為 1 分，很少為 2 分，很多為 3 分，非常多為 4 分，

最高可能得分為 12 分，最低為 4 分。

7(2) 填答非常少為 1 分，很少為 2 分，很多為 3 分，非常多為 4 分，

最高可能得分為 20 分，最低為 5 分。

薪資與福利

8 採用加總計分，每勾選一選項計分為 1 分，最高可能得分為 16

分，最低為 0 分。

9 採用加總計分，每勾選一選項計分為 1 分，最高可能得分為 10

分，最低為 0 分。

員工關係與

溝通

10 共分為 7 個等級，直接由組織的實際情況勾選，

11/12 填答否者為 0 分，大於二個月一次為 1 分，二個月一次為 2 分。

13 採用加總計分，每勾選一選項計分為 1 分，最高可能得分為 12

分，最低 0 分。

98

（4）半結構問題

為避免問卷內容無法涵蓋所有的管理措施，並根據研究架構中的相關

變項設計半結構性之問題指引，以補充問卷之不足。

4. 工作情境特性調查表

（1）量表來源

採用倪麗芬（民 88）所擬定的量表修訂而成，共有 13 題，所包含的

概念有直屬上司的領導行為、工作時間、再職教育的機會與工作結構等四

大部分。

（2）問卷內容、計分方式及信效度

以下針對問卷計分方式加以說明。

表 3-2 工作情境特性調查表說明

內容 題號 說明 信效度

直屬上司

領導行為 1~4

測量直屬上司對工作人員在工作量、工作

目標、工作時間及工作計劃方面的領導行

為。採用 4 分量表，分為很少會、偶爾會、

通常會及總是會四等級，計分依次為 1、

2、3、4 分，最高 16 分，最低 4 分

葉明理（民 82）測

量 Cronbach α ＝

0.96

工作時間 5~8

工作時間固定性、工作時間長短、加班頻

率、輪上夜班頻率及上待勤班的頻率，依

個人狀況作填答。

倪麗芬自擬量表

在職教育

9 依個人狀況作填答 倪麗芬自擬量表

10 依個人狀況作填答，分為非常不夠、不

夠、足夠及非常足夠四個選項。

工作結構 11~13

測量基層工作人員的工作項目與責任的

明確度、工作流程以及考核工作績效的評

量工具之明確性與客觀性。採用 4 分量

表，分為沒有、很少有、通常有及總是有

四個等級，計分依次為 1、2、3、4 分，

可能最高得分為 12 分，最低為 4 分，分

數越高，表示工作結構越明確。

葉明理（民 82）測

量 Cronbach α ＝

0.7

99

5. 工作滿意度調查表

（1）量表來源

本量表改編自倪麗芬（民 88）所用之工作滿意度調查表，此原始量

表改編自吳靜吉及廖素華（民 68）翻譯明尼蘇達滿意量表（Minnesota

Satisfaction Questionnaire；MSQ），改編後共有 22 題。

（2）問卷內容

量表可以分為兩部分，分別為內在滿意度與外在滿意度，而 1~21 題

皆計算即為整體滿意度；第 22 題是測量整體的工作滿意度，以 10 公分線

段讓受試者劃記，標記線段越長表示滿意度越高。

內在滿意度是指個人對目前工作的活動性、獨立性、創造性、變化性、

運用能力的機會、工作職責大小、工作所賦予的成就感、責任感、工作穩

定性、安全感、工作對社會的服務性、社會上地位及工作的道德價值觀等

方面的滿意度，題號依次為 1、2、3、4、7、8、9、10、11、14、15、17，

共 12 題。

外在滿意度是指個人對於目前工作的升遷機會、所得報酬和福利、組

織政策與實施方式、技術上的指導與人際關係等方面的滿意程度，題號依

次為 5、6、12、13、16、18、19、20、21，共 9 題。

（3）計分方式

本量表為 4 分量表，分別為非常不滿意、不太滿意、滿意、非常滿意

四項，計分依次為 1、2、3、4 分，整體滿意度最高分 84，最低 21 分，分

數越高，表示工作人員的滿意度越高。第 22 題以實際線條長短比例代表

滿意度的程度，最高 100 分(10 公分)，最低 0 分。

（4）信效度

吳靜吉、廖素華（民 67）測得相隔兩週的再測信度為 0.82；洪英正(民

76)以 1263 位工工作人員為施測對象，在整體滿意度上所得的 Cronbach α

＝0.83，內在滿意度為 0.8，外在滿意度為 0.72。

100

6. 留任

（1）服務員離職率與人員穩定率

因 90 年度的經濟不景氣，可能對於服務員流動狀況會產生影響，故

測量機構 89 年度的人員流動狀況，以避免經濟因素過渡凸顯對於人員流

動的影響。離職率＝89 年度離職人數/(88 年度結算後的人員總數＋89 年

度新進人員數)人員穩定率＝89 年度中工作超過一年人員數/(88 年度結算

後的人員總數＋89 年度新進人員數－89 年度中離職人數)。

（2）服務員留任意願調查表

採用蕭予伶(民 85)的留任意願調查表，其中組織留任三題，專業留任

二題。採用五分量表計分，從一定會、可能會、不一定、可能不會、及一

定不會，依次計分 1~5 分；第 3 及 5 題違反向題，採反向計分。可能最高

分為 25 分，最低分為 5 分，分數越高表示留任意願越高。第 6 題主要在

調查服務員最想從事的工作。

（三）研究工具的信、效度

本研究之「護理人員或社工員及照顧服務員工作內容及工作委派調查表」、

「人力資源管理措施調查表」、「工作情境調查表」、「工作滿意度調查表」及「留

任意願調查表」，效度方面，經由六位此一領域之專家檢定其內容效度，並於前

趨研究中將基本資料及結構性問卷施測於抽樣機構中管理者、護理人員、社工

員及照顧服務員，進行表面效度以確定研究對象對於問題的了解與反應。信度

方面，立意取樣管理者 3 名、護理人員 5 名、社工員 2 名及照顧服務員 5 名，

間隔二週做前後側，要求 Cohen Kappa 大於 0.75 以上，在研究資料作全面分析

前將再以所有個案的資料測其內在信度。

（四）資料收集步驟

本研究為一橫斷式（cross-sectional）、探索性、相關性研究，共分為前驅測

試及正式研究兩階段，至今已進行近 5 個月，自民國 91 年 1 月至民國 91 年 6

月，共計 6 個月，進行研究的資料收集工作。在進行資料收集前先做行政上的

聯繫，研究者與分層抽樣選出之長期照護機構及居家服務機構先以電話聯繫，

101

取得機構中管理者的同意後，於約定訪視時間向機構中受訪者說明研究目的、

方法，並解答管理者、護理人員或社工員及照顧服務員對此研究的相關疑問，

之後先請管理者填寫問卷，然後依半結構式問卷進行深度的訪談，歷時約 30-40

分鐘，並採隨機抽樣至少選取護理人員或社工員及照顧服務員各 1 名，進行約

20-30 分鐘問卷填答，研究者並於訪視當天回收問卷，以便資料收集整理。

三、研究結果

本研究預計收案全省護理之家及養護機構共 54 家，居家服務共 12 家，目

前收案工作大致完成，已訪 55 家達計劃收案數之占 83.3%，收案狀況如表 4-1。

其中北區一所中型醫院附設護理之家尚未訪查，大型養護機構一家問卷未補足

寄回，居家服務有一個單位未接洽連絡；中區地區居家服務有一單位問卷尚未

訪查；南部地區有一大型養護機構因立案未滿一年而拒絕受訪，有一居家服務

單位主管拒絕受訪，東部地區一家醫院附設中型護理之家拒絕受訪，並有一家

大型養護機構尚未開始營運；台北市小型及中型機構各有一家尚未訪查；高雄

市小型機構有一家管理者問卷尚未補足寄回。六個地區共有 5 家未訪（6%），2

家問卷未寄回（4.5%），3 家拒絕受訪（4.5%），1 家尚未營運（1.5%），其餘未

收案的 11 家預計還有 7 家可以再收案完成。茲將初步資料分析結果呈現如後。，

本研究結案日期是民國 91 年 11 月 29 日，完整的報告仍在分析書寫整理中。

（一）研究對象基本資料

1.機構及居家服務單位基本特性

訪查機構年資、類型及大小狀況如表 4-2 所示。抽樣的機構中大部分機

構成立時間都在 3 年以內（47.9%），也就是大都是民國 87 年以後才成立的(平

均成立時間 2.96 年)，回顧民國 87 年 6 月 17 日頒布新的「老人福利機構設

立標準」，當時有許多機構是在法令公佈後紛紛立案。在 55 家收案對象當中

分別有醫院附設及獨立型態護理之家 28 家，養護機構共 18 家及居家服務單

位共 9 家。其中醫院附設護理之家中有 8 家屬於公立醫院，有 1 家由醫院委

託學校經營。

機構占床率方面，範圍由 12%到 100%，平均為 71.8%（SD=19.9），許多

機構均反應目前景氣不佳，機構間削價競爭，因此占床率無法突破 80%，進

而造成許多機構營運上的困擾。

102

2.人力結構

目前機構正式編制人力中，醫師、營養師、復健師和藥師幾乎是屬於兼

任編制，僅少數醫院附設或是由上述之專業人員開業之機構才有正式編制。

正式社工人員多屬於居家服務單位的編制人力，在一般機構大多屬於兼任狀

態。護理人力部份，只有一家機構完全沒有護理人員，而且護士人數（3.84

±3.52）大於護理師人數(3.06±3.75)，顯示在機構當中護理人員以護士占多

數；每一家機構中平均聘有照顧服務員 12.53 名，外籍照顧服務員 3.8 名；

其中 2 家機構之照顧服務員由仲介公司承包，其餘機構之服務員大都採用一

年一聘的方式聘用。

居家服務單位之居家服務員大多屬於兼任編制，平均有 34.7 人；比較

特別的是居家服務單位中平均有 2.4 位護理師，可能是因為某些單位的居家

護理與居家服務單位結合，或是由居家護理師督導居服員的工作，而造成在

工作人員中有護理人員的編制。

3.照顧服務員工作狀況

照顧服務員目前排班方式可以分為三班制（上班 8 小時）與二班制（上

班 12 小時）二種，大多醫院附設的機構的排班方式為三班制，主要是三班

制需要更多的編制人力，獨立機構一般在考量成本效益後多採用二班制。每

班照顧人數由於機構性質的差異性而有不同，由數據中可以發現每班一個照

顧服務員照顧的人數比例相差很大；尤其是大型機構多以樓層區分照顧服務

員的工作區域，因此在夜班時每一樓層僅有一位照顧服務員負責，照顧人數

可達 60 人，造成大小型機構照顧人數比的懸殊差距。

每月平均工作天為 24.04 天，每月平均休假 5-6 天；結果顯示大型及醫

院附設的機構會比照勞基法的規定，每月會依照國定假日放假，而小型及獨

立型機構大多月休 4-6 天，甚至有一家獨立型護理之家每月僅休假 2 天，由

此可見照顧服務員的休假福利會因為機構的差異而有不同。

4.機構照顧服務員基本資料

機構照顧服務員大多由女性（92.7%）擔任，年齡集中於 30-50 歲之間

（79.3%），多是已婚（92.5%）後因家裡經濟需求而二度就業，教育程度集

中於國中到高中之間（79.8%）。在機構工作年資幾乎少於 3 年（68.4%），專

業工作年資多集中在 1-3 年之間（38.4%）。

居家服務單位的服務員以女性居多(95%)，年齡大多集中在 40-50 歲之

間(80.8%)；婚姻狀況部分，由於管理者之資料無法詳細紀錄服務員的婚姻

103

狀況，所以僅能紀錄已婚或未婚，結果發現服務員大多已婚(91.7%)，因家

裡的經濟需求而二度就業；教育程度方面，服務員大多集中在國中或高中程

度(73.5)，在機構內(73.3%)及長期照護專業工作年資(81.4%)以少於 3 年占多

數。

比較機構及居家服務員的基本資料發現，機構中服務員的年齡集中於

30-40 歲間，較居家服務單位的 40-50 歲年輕；且機構中服務員的專業工作

年資集中於 1-5 年比居家服務單位的小於 3 年長久。

5.機構管理者基本資料

直接管理照顧服務員或是接受訪問的管理者資料，接受訪問者以女性居

多數（76.1%），機構中直接管理照顧服務員者以主任及護理長為主（76.1%），

大多屬於護理背景。教育程度方面集中於專科與大學程度（68.9%），機構工

作年資集中於 1-3年（46.7%），平均為 2.91 年；專業工作年資於 5-10年（28.9%）

及 1-3 年（26.7%）分布較多，平均為 3.24 年；由年資分佈狀況推測，部分

管理者是機構於近年成立後才進入長期照護領域擔任管理工作，有部分管理

者在台灣長期照護剛起步時即投入此工作領域。

居家服務單位管理者也是以女性(88.9%)為多數，職稱以社工督導(33.3%)

與主任(33.3%)為主，大多屬於社工背景，在學歷方面，所訪 9 家管理者全

部集中在大學以上的程度，機構內工作年資集中在 5-10 年間(44.4%)，平均

為 3.33 年；專業工作年資集中在 3-5 年(33.3%)，平均為 3 年。

比較機構及居家單位的管理者基本資料，可以發現兩者在學歷背景、機

構工作年資及專業工作年資方面的分布有差異，而且居家服務單位管理者的

機構工作年資大於機構管理者。

6.機構照顧服務員流動率及穩定率

比較機構大小對於照顧服務員流動率影響可以發現，機構規模越大其流

動越低，大型機構的平均流動率(0.21)；較特別的是居家服務單位的服務員

流動率（0.19）較中小型機構為小，與大型機構相似。以機構性質來看，護

理之家的流動率(0.3)高於養護機構(0.24)；由以上結果顯示機構大小及性質

可能與照顧服務員流動率有關。

（二）照顧服務員之工作情境特性、工作滿意度及留任意願

在訪查 55 家機構中，共回收照顧服務員問卷 87 份，扣除因不符合工作年

資限制問卷 2 份，及資料遺漏過多問卷 1 份，共回收 84 份有效問卷。

104

1.填答問卷之照顧服務員基本資料

機構及居家服務單位中填答問卷者的性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、

機構工作年資、最多照顧人數、最少照顧人數等資料，與機構及居家服務單

位照顧服務員的基本資料相似，表示填答問卷者和機構中照顧服務員的基本

狀況差異不大。

由於抽樣時以機構性質分層抽樣，所以填答問卷者所屬機構以護理之家

占多數（62.7%），養護機構次之（34.7%）；機構大小方面，以中型及大型機

構占多數（76%）；在地區分布方面，台北市地區回收問卷最多(25.3%)，東

區回收問卷最少(10.7%)。

2.照顧服務員之工作情境特性分析

（1）工作時間分析

在工作時間現況方面，機構中照顧服務員工作時間大多固定（90.7%），

工作時間大約可以分為 8 小時（40%）及 12 小時（54.7%）兩種，所以加班

頻率(工作時間超過 8 小時)分布也多集中於 0 次(40%)及幾乎每天加班

(49.3%)的選項中。值夜班部分，由於目前許多業者多以外籍服務員值夜班

以節省成本，所以目前本地服務員值夜班的頻率不高。待勤班部分，目前業

者在機構有緊急狀況需要人力協助時，大多以外籍服務員支援，所以本國籍

照顧服務員的待勤班頻率也相對性減少。

居家服務單位中的服務員，工作時間大多固定(88.9%)，每日工作時間

集中於 4-8 小時(66.7%)，工作較不需要輪夜班、上待勤班及加班。

（2）照顧服務員對在職教育足夠程度之感受

在職教育足夠程度方面，不管是機構或居家服務單位，認為在職教育不

足夠或足夠大約各占一半，表示有約一半的服務員認為其在職教育的需求未

被滿足。

（3）照顧服務員直屬上司領導行為之感受

直屬上司領導行為可能得分範圍最高為 16 分，最低為 4 分，實際得分

範圍是 4-16 分，其平均值為 11.28 分，程度指標為 70.5%，表示服務員對於

直屬上司的領導行為持較正面的看法。

105

（4）照顧服務員對工作結構化的程度之感受

工作結構分數可能得分範圍最高為 12 分，最低為 3 分，實際得分範圍

是 3-12 分，平均值為 10.2 分，工作結構的程度指標為 85%，表示服務員認

為機構在工作結構中的工作內容、組織及作業方式有清楚的規範。

3.工作滿意度分析

工作滿意度可能得分範圍最高為 84 分，最低為 21 分，實際得分範圍為

39-84 分，平均為 62.31 分。由整體的工作滿意度程度指標(73.4%)來看偏向

正向，而且也與研究對象自評整體滿意度(76.69)差異不大。但細分內在及外

在滿意度分析時，發現外在滿意度的程度指標(70.6%)低於內在滿意度

(75.8%)，以 t 檢定後發現內在滿意度和外在滿意度兩者之間具有差異

(p<0.001)。

4.留任意願分析

留任意願方面，可能得分最高為 25 分，最低為 5 分，實際得分範圍為

7-25 分，平均為 17.83 分。由程度指標(71.4%)中可以發現服務員在留任意

願上偏向正向；專業留任狀況(68.7%)卻較組織留任意願(73.3%)低，但是以

t 檢定後發現組織留任與專業留任兩組結果無顯著差異(p=0.073)。而且在調

查照顧服務員離職後希望從事的工作時，發現服務員仍多期望在長期照護單

位擔任服務員工作(65.5%)。

（三）照顧服務員的工作內容、活動執行方式及工作委派程度及護理人員和

社工員對工作委派之現況與期望

以下是針對長期照護機構及居家服務機構中照顧服務員的活動內容及工作

委派程度所進行的調查結果分析。照顧服務員部分是指上節填寫工作滿意度量

表的 86 名個案填寫「照顧服務員工作內容與活動執行方式調查表」；另外有 58

名護理人員和 12 名社工員填寫「護理人員或社工員工作委派調查表」。

1.研究對象之個人特性分布情形

（1）長期照護機構：

長期照護機構中，共收案照顧服務員 77 人。在人口學基本資料方面，

平均年齡 43.1 歲，分佈於 20-65 歲之間，以女性為主，佔 97.4 ﹪，教育程

106

度以高中職學歷較多，約佔半數（53.2 ﹪），其次是國中學歷（20.8 ﹪），

婚姻方面，有配偶者（已婚或同居）最多佔 72.7 ﹪，其次離婚、分居佔 11.7

﹪，未婚及喪偶者各佔 7.8 ﹪，在專業資歷方面，服務年資分布於 6 個月至

15 年之間，以 1-5 年為最多佔 68.8 ﹪，其次是 6 個月至 1 年和 6-10 年者各

佔 14.3 ﹪，領取證照部分以病患服務員證書為最多佔 74.0 ﹪，其次為領有

病患服務員及居家服務員雙重證書者佔 15.6 ﹪，排班型態以專職 8 小時最

多佔 57.1 ﹪，專職 12 小時者佔 42.9 ﹪，每日照顧最高人數方面，平均照

顧人數為 14.4 人，分佈於 5-40 人之間，以 12-15 人為最多佔 23.4 ﹪，其次

為照顧人數 8-9 人佔 22.1 ﹪。

護理人員方面共收案 58 人，平均年齡 34 歲，分佈於 22-52 歲之間，全

部為女性，教育程度以專科學校學歷較多佔 65.5 ﹪，其次是高中職學歷（24.1

﹪），婚姻方面，已婚最多佔 63.8 ﹪，其次未婚佔 36.2 ﹪，在專業資歷方

面，服務年資分布於 6 個月至 15 年之間，以 1-5 年為最多佔 63.8 ﹪，其次

是 6 個月至 1 年佔 24.1 ﹪，領取證照部分以護士證書和護理師、護士雙重

證書為最多各佔 36.2 ﹪，其次為領有護理師證書者佔 27.6 ﹪，排班型態以

專職 8 小時最多佔 94.8 ﹪，專職 12 小時者僅佔 1.7 ﹪，而上班 8 小時及值

班 8 小時者佔 3.4，每日照顧最高人數方面，平均照顧人數為 51.93 人，分

佈於 10-194 人之間，以 51-70 人為最多佔 20.4 ﹪，其次為照顧人數 36-40

人佔 13.6 ﹪。

（2）居家服務機構：

居家服務機構中，共收案照顧服務員 10 人。平均年齡 41.4 歲，分佈於

20-65 歲之間，以女性為主，佔 90.0 ﹪，教育程度以高中職學歷較多，佔

70.0 ﹪，其次是國中學歷（20.0 ﹪），婚姻方面，有配偶者（已婚或同居）

最多佔 90.0 ﹪，其次未婚佔 10.0 ﹪，在專業資歷方面，服務年資分布於 1

至 10 年之間，以 1-5 年為最多佔 90.0 ﹪，其次是 6 至 10 年佔 10.0 ﹪，領

取證照部分以居家服務員證書為最多佔 90.0 ﹪，其次為領有病患服務員及

居家服務員雙重證書者佔 10.0 ﹪，排班型態以居家服務單位分派個案為原

則每天時數最少 2 小時最多 10 小時者佔 60.0 ﹪，專職 12 小時為其次佔 30.0

﹪，專職 8 小時者佔 10.0 ﹪，每日照顧最高人數方面，分佈於 2-4 人之間，

平均照顧人數為 3 人，以 4 人為最多佔 70.7 ﹪。

社工員方面共收案 12 人，平均年齡 29.33 歲，分佈於 23-40 歲之間，全

部為女性，婚姻方面，未婚最多佔 75.0 ﹪，其次已婚佔 25.0 ﹪，在專業資

107

歷方面，教育程度全部為大學學歷，以社會工作相關科系畢業佔 91.7 ﹪，

領取證照部分以未具證書為最多佔 75.0 ﹪，領有社工師證書者僅佔 8.3 ﹪

（1 人），服務年資分布於 6 個月至 5 年之間，以 1-5 年為最多佔 66.7 ﹪，

其次是 6 個月至 1 年佔 33.3 ﹪，排班型態皆以專職 8 小時上白班為主，每

位社工員負責個案人數方面，平均負責人數為 61.08 人，分佈於 35-87 人之

間，以 71-87 人為最多佔 50.0 ﹪，其次為照顧人數 36-40 人佔 25 ﹪。

2.護理人員、社工員及照顧服務員的工作內容

本節的資料分析是利用「照顧服務員工作內容與活動執行方式調查

表」，以了解長期照護機構中或居家服務機構中照顧服務員執行各項活動的

內容與獨立程度。

（1）長期照護機構：

從照顧服務員填寫工作內容與活動執行調查表，細項可能得分是 1-4

分，分平均值越高表示照顧服務員可獨立執行的程度越高，標準差越高表示

個案看法間的分歧越大，得到的結果如下：

在生活照顧方面，3 個平均值最高的活動細項（3.88-3.91）是「協助擺

置食物、餐具」、「扶到廁所，協助穿脫衣褲及清理」、「協助刷牙、洗臉」，

其獨立執行程度最高，且標準差小（SD≦0.54）表示看法相當一致。而生

活照顧的 5 個次分類中，「清潔活動」的平均值最高（3.82），其次為「進食」

項目（表 4-19）。

在技術性護理活動方面，3 個平均值最高的細項（2.95-3.19）是「甘油

球灌腸」、「皮膚擦劑」、「鼻胃管灌食」，標準差介於 1.05-1.11 之間，看法較

生活照顧方面分歧。而技術性護理活動的 7 個次分類中，「給藥」項目的平

均值最高（2.56），其次為「測量」項目（平均值 2.01）（見表 4-19）。

在管理相關活動方面，從各細項平均值最高的 3 項（3.03-3.77）是「環

境清潔與整理」、「用物清潔與處理」、「輸出入量記錄」，標準差介於

0.71-1.16。而管理相關活動的 4 個次分類中，「環境管理」項目的平均值最

高（3.13），其次為「間接護理活動」（平均值 1.84）（見表 4-19）。

在醫療服務活動方面的 6 個細項，各項平均值最高的 3 項（1.23-2.29）

是「陪同就醫」、「協助緊急送醫」、「協助醫師診療」，標準差介於 0.76-1.38

108

之間。

在社會需求之照顧方面的 13 個細項中，各項平均值最高的 3 項

（2.68-2.94）是「與個案閒話家常」、「傾聽個案訴說」、「代為購物」，標準

差介於 1.13-1.32 之間。

再從「照顧服務員工作內容與活動執行調查表」內容中的五大類比較，

平均值最高為「生活照顧」（平均值 3.72，標準差 0.47），表示此類活動獨立

執行程度較高，得到最多的委派授權；其次為「管理相關活動」（平均值 1.89，

標準差 0.33）、「社會需求之照顧」（平均值 1.88，標準差 0.60）、「技術性護

理活動」（平均值 1.72，標準差 0.47），最低為「醫療服務活動」（平均值 1.28，

標準差 0.53）代表執行這一類活動時獨立性最低。

以「護理人員或社工員工作委派調查表」調查長期照護機構護理人員對

照顧服務員工作委派現況得到的結果如下：

在生活照顧方面，3 個平均值最高的活動細項（3.78-3.83）是「準備盥

洗用具」、「清理尿壺、便器」、「修剪鬍子」（修剪指甲同分），其獨立執行程

度最高，且標準差小（SD≦0.58）表示看法相當一致。而生活照顧的 5 個

次分類中，「清潔活動」的平均值最高（3.83），其次為「大小便處理」項目

（平均值 3.57）。

在技術性護理活動方面，3 個平均值最高的細項（2.69-2.79）是「甘油

球灌腸」、「鼻胃管灌食」、「皮膚擦劑」，標準差介於 0.97-1.01 之間，看法較

生活照顧方面分歧。而技術性護理活動的 7 個次分類中，「給藥」項目的平

均值最高（2.20），其次為「測量」項目（1.92）。

在管理相關活動方面，從各細項平均值最高的 3 項（2.33-3.38 是「環

境清潔與整理」、「用物清潔與處理」、「物品管理與補充」，標準差介於

0.97-1.25。而管理相關活動的 4 個次分類中，「環境管理」項目的平均值最

高（2.73），其次為「間接護理活動」（平均值 1.37）。

在醫療服務活動方面的 6 個細項，各項平均值最高的 3 項（1.24-1.78），

「陪同就醫」、「協助緊急送醫」、「協助醫師診療」，標準差介於 0.71-1.23。

在社會需求之照顧方面的 13 個細項中，各項平均值最高的 3 項

（2.31-2.40）是「與個案閒話家常」、「帶娛樂活動」、「代為購物」，標準差

109

介於 1.22-1.30。

再從「護理人員或社工員工作委派調查表」內容中的五大類比較，平均

值最高為「生活照顧」（平均值 3.48，標準差 0.50），表示此類活動獨立執行

程度較高，得到最多的委派授權；其次為「管理相關活動」（平均值 1.58，

標準差 0.33）、「社會需求之照顧」（平均值 1.55，標準差 0.68）、「技術性護

理活動」（平均值 1.50，標準差 0.34），最低為「醫療服務活動」（平均值 1.07，

標準差 0.55）代表其獨立性最低。

以「護理人員或社工員工作委派調查表」調查長期照護機構護理人員認

為各項活動最好的執行方式，得到的結果如下：

在生活照顧方面，3 個平均值最高的活動細項（3.81-3.91）是「準備盥

洗用具」、「協助刷牙洗臉」、「修剪鬍子」，其獨立執行程度最高，且標準差

小（SD≦0.44）表示看法相當一致。而生活照顧的 5 個次分類中，「清潔活

動」的平均值最高（3.65），其次為「大小便處理」項目（平均值 3.56）。

在技術性護理活動方面，3 個平均值最高的細項（2.74-2.84）是「體重

測量」、「甘油球灌腸」、「皮膚擦劑」，標準差介於 1.00-1.18 之間，看法

較生活照顧方面分歧。而技術性護理活動的 7 個次分類中，「給藥」項目的

平均值最高（2.21），其次為「測量」項目（平均值）2.10。

在管理相關活動方面，從各細項平均值最高的 3 項（2.41-3.43）是「環

境清潔與整理」、「用物清潔與處理」、「物品管理與補充」，標準差介於

0.90-1.20 之間。而管理相關活動的 4 個次分類中，「環境管理」項目的平均

值最高（2.82），其次為「間接護理活動」（平均值 1.38）。

在醫療服務活動方面的 6 個細項，各項平均值最高的 3 項（1.24-1.86）

是，「陪同就醫」、「協助緊急送醫」、「協助醫師診療」，標準差介於 0.71-1.28

之間。

在社會需求之照顧方面的 13 個細項中，各項平均值最高的 3 項

（2.40-2.48）是，「帶娛樂活動」、「與個案閒話家常」、「傾聽個案訴說」，標

準差介於 1.06-1.17 之間。

再從「護理人員或社工員工作委派調查表」內容中的五大類比較，平均

值最高為「生活照顧」（平均值 3.50，標準差 0.44），表示此類活動獨立執行

110

程度較高，得到最多的委派授權；其次為「社會需求之照顧」（平均值 1.63，

標準差 0.68）、「管理相關活動」（平均值 1.61，標準差 0.31）、「技術性護理

活動」（平均值 1.52，標準差 0.12），最低為「醫療服務活動」（平均值 1.19，

標準差 0.56）表示其獨立性最低。

（2）居家服務機構：

從照顧服務員填寫「照顧服務員工作內容與活動執行調查表」得到的結

果如下：

在生活照顧方面，3 個平均值最高的活動細項（3.80-4.00）是「居住環

境整理」、「換洗衣物、床單之洗滌、修補」（穿脫衣服、協助坐起來同分）、

「浴室沖（泡）澡或床上擦澡」（拍背同分），其獨立執行程度最高，標準差

介於 0.00-0.42 之間。而生活照顧的 5 個次分類中，「家務照顧」的平均值最

高（3.95），其次為「進食」項目（平均值 3.54）。

在技術性護理活動方面，3 個平均值最高的細項（1.25-3.30）是「血壓

測量」、「口服給藥」、「體溫測量」，標準差介於 1.20-1.63 之間。而技術性護

理活動的 7 個次分類中，「測量」項目的平均值最高（2.37），其次為「給藥」

項目（平均值 2.30）。

在管理相關活動方面，從各細項平均值最高的 3 項（3.40-3.90）是「環

境清潔與整理」（用物清潔與處理同分）、「與家屬聯絡」、「與機構內專業人

員做個案生活狀況之聯絡」，標準差介於 0.32-0.71 之間，表示看法相當一

致。而管理相關活動的 4 個次分類中，「聯絡」項目的平均值最高（2.95），

其次為「環境管理」（平均值 2.78）。

在醫療服務活動方面的 6 個細項中，各項平均值最高的 3 項（1.90-3.90）

是，「陪同就醫」、「協助緊急送醫」、「聯絡醫療機關（構）」，標準差介於

0.32-1.85 之間，表示看法相當分歧。

在社會需求之照顧方面的 13 個細項中，各項平均值最高的 3 項

（3.60-4.00）是「與個案閒話家常」（傾聽個案訴說、代為購物、陪同個案

購買生活必須用品同分）、「協助個案聯絡家屬」，標準差介於 0.00-1.26 之

間。

111

再從「照顧服務員工作內容與活動執行調查表」內容中的五大類比較，

平均值最高為「生活照顧」（平均值 3.27，標準差 0.47），表示此類活動獨立

執行程度較高，得到最多的委派授權；其次為「社會需求之照顧」（平均值

3.14，標準差 0.47）、「醫療服務活動」（平均值 2.30，標準差 0.70）、「管理

相關活動」（平均值 2.18，標準差 0.52），最低為「技術性護理活動」（平均

值 1.42，標準差 0.88）代表其獨立性最低。

以「護理人員或社工員工作委派調查表」調查居家服務機構社工員對照

顧服務員工作委派現況及分工狀況得到的結果如下：

在生活照顧方面，3 個平均值最高的活動細項（3.58-3.83）是「換洗衣

物、床單之洗滌、修補」、「居家環境整理」、「浴室沖（泡）澡或床上擦澡」，

其獨立執行程度最高，且標準差介於 0.39-0.51。而生活照顧的 5 個次分類

中，「家務照顧」的平均值最高（3.84），其次為「進食」項目（平均值 3.7）

（表 4-21）。

在技術性護理活動方面，3 個平均值最高的細項（2.75-2.92）是「皮膚

擦劑」、「口服給藥」、「自我照顧技巧」（血壓測量同分），標準差介於 1.14-1.71

之間。而技術性護理活動的 7 個次分類中，「健康諮詢」項目的平均值最高

（2.33），其次為「給藥」項目（平均值 1.33）。

在管理相關活動方面，從各細項平均值最高的 3 項（2.67-2.92）是，「用

物清潔與處理」、「環境清潔與整理」、「與家屬聯絡」，標準差介於 0.98-1.59

之間。而管理相關活動的 4 個次分類中，「環境管理」的平均值最高（2.31），

其次為「聯絡」項目（平均值 1.77）。

在醫療服務活動方面的 6 個細項中，各項平均值最高的 3 項（2.33-3.25）

是，「陪同就醫」、「協助緊急送醫」、「聯絡醫療機關（構）」，標準差介於

0.75-1.30 之間。

在社會需求之照顧方面的 13 個次分類中，各項平均值最高的 3 項

（3.08-3.58）是「代為購物」、「陪同個案購買生活必須用品」、「傾聽個案訴

說」（協助代打電話同分），標準差介於 0.51-1.24 之間。

再從「護理人員或社工員工作委派調查表」內容中的五大類比較，平均

值最高為「生活照顧」（平均值 2.98，標準差 0.68），表示此類活動獨立執行

112

程度最高，得到越多的委派授權；其次為「社會需求之照顧」（平均值 2.56，

標準差 0.80）、「醫療服務活動」（平均值 2.13，標準差 0.74）、「管理相關活

動」（平均值 1.63，標準差 0.69）最低為「技術性護理活動」（平均值 1.27，

標準差 0.72），代表其獨立性最低。

以「護理人員或社工員工作委派調查表」調查居家服務機構社工員認為

各項活動最好的執行方式，得到的結果如下：

在生活照顧方面，3 個平均值最高的活動細項（3.50-3.67）是「居家環

境整理」、「協助擺置食物、餐具」、「協助喝水」，其獨立執行程度最高，且

標準差小（SD≦0.67）表示看法相當一致。而生活照顧的 5 個次分類中，「家

務照顧」的平均值最高（3.63），其次為「進食」項目（平均值 3.6）。

在技術性護理活動方面，3 個平均值最高的細項（2.42-2.58）是「血壓

測量」、「口服給藥」、「皮膚擦劑」（自我照顧技巧同分）、「被動關節運動」、

「健康促進」，標準差介於 1.00-1.68 之間，看法較生活照顧分歧。而技術性

護理活動的 7 個次分類中，「健康諮詢」項目的平均值最高（1.92），其次為

「測量」項目（平均值 1.65）。

在管理相關活動方面，各細項平均值最高的 3 項（2.17-2.75）是「用物

清潔與處理」（環境清潔與整理同分）、「居家服務記錄」、「物品管理與補充」，

標準差介於 1.30-1.59 之間。而管理相關活動的 4 個次分類中，「環境管理」

的平均值最高（2.15），其次為「聯絡」項目（平均值 1.67）。

在醫療服務活動方面的 6 個細項中，各項平均值最高的 3 項（2.33-3.25）

是，「陪同就醫」、「協助緊急送醫」、「聯絡醫療機關（構）」，標準差介於

0.75-1.30 之間。

在社會需求之照顧方面的 13 個細項中，各項平均值最高的 3 項

（3.08-3.33）是「代為購物」、「陪同個案購買生活必須用品」、「傾聽個案訴

說」，標準差介於 0.65-1.68 之間。

再從「護理人員或社工員工作委派調查表」內容中的五大類比較，平均

值最高為「生活照顧」（平均值 3.27，標準差 0.60），表示此類活動獨立執行

程度最高，得到越多的委派授權；其次為「社會需求之照顧」（平均值 2.44，

標準差 0.80）、「醫療服務活動」（平均值 2.01，標準差 0.63）、「管理相關活

113

動」（平均值 1.50，標準差 0.59）最低為「技術性護理活動」（平均值 1.42，

標準差 0.88），代表其獨立性最低。

有關人力資源管理措施實施現況分析，從法令、政策規定的角度探討照顧

服務員的工作適切性；護理人員或社工的活動執行方式及工作委派現況及理想

工作委派分布情形，工作委派與照顧服務員工作適切性之關係；長期照護照顧

服務員對機構留才措施的感受；管理者的人力資源管理措施與流動率相關性的

驗證，有待進一步分析與整理。

第四節 全國長期照護需要評估

一、 前言

本研究係配合行政院八十九年一月四日核定「建構長期照護體系先導計畫」

之需要，進行全國長期照護需要評估，提供該計畫規劃我國長期照護體系所須

之基本資料。

台灣於 1993 年底老年人口所佔比率達到 7%的老化水準後，老人即快速成

長。邁入二十一世紀，老年人口更將爆炸性的成長，預計 2030 年將達到 20%

（吳淑瓊、張明正， 1997），變遷之速，全世界屬一屬二。人口老化伴隨而來

老衰和慢性病盛行，其所導致的長期照護需求也將暴增。傳統上，我國長期照

護大多由家庭提供(李淑霞、吳淑瓊，1998)，但在子女變少，家庭結構變遷，

婦女外出就業的多重影響下，家庭照顧的功能逐漸式微，更加重公部門對老人

照顧的責任，如何滿足老人長期照護需求，將是我國二十一世紀最重要的政策

議題之一。

雖然我國長期照護業務，在衛生和社政體系的共同努力下，以及 1998 年行

政院核定的兩個三年計畫(「老人長期照護三年計畫」和「加強老人安養服務方

案」)的推展，在資源發展上，已設置相當數量的護理之家、養護機構與居家照

護單位等；在服務補助方面，提供中低收入戶接受長期照護服務的救助、全民

健保給付慢性病床以及重症居家護理服務；另外，規劃單一窗口的試辦，希聯

繫社區照顧網絡。但因上述發展策略規模過於狹隘，過度遷就現有制度，未能

前瞻理想制度願景，當然無法達成理想長期照護體系的整體建構。因而目前我

國仍然有許多長期照護的問題譬如：長期照護行政體系分歧、機構與社區資源

不能均衡發展、人力資源欠缺、健保急性後期給付不當、長期照護病人久佔急

114

性病床、缺乏財務支持機制等等問題依然存在(吳淑瓊、江東亮，1995；嚴勿過、

吳淑瓊等，1996；吳淑瓊、王正等，1999)，無法因應正在飛快成長的照護需求。

行政院社會福利推動小組有鑑於此，乃於八十九年一月核定「建構長期照

護體系先導計畫」，以求全面突破困境，希於三年的計畫期程中，全方位研議我

國長期照護體系發展策略，製定資源發展、服務提供、財務支持、和管理機制

等發展方針，俾利未來體系之穩健發展。

但是體系規劃需參考各種相關實證資料，方能具體落實，其中尤以全國長

期照護需要資料最為重要，因為其為體系規劃工作之基礎，舉凡服務型態設定、

設施與人力發展目標、服務提供方式、財務需求評估等策略之研議，均需充分

了解全國各地區長期照護需要後，方能加以訂定，再進一步設計出適合國人需

求之長期照護體系。

因此本計畫乃以評估我國長期照護需要為目的，詳實評估全國各地區民眾

各類長期照護需要，以提供我國體系規劃之參考基礎。

二、文獻探討

（一）各專業長期照護需要

根據 Kane, Kane, 和 Ladd 等（1998）對長期照護的定義，認為長期照護是

對具有長期功能失常或困難的人，提供一段持續性的協助，也可提供改善或恢

復某些功能所必須的服務，包含三大方面的服務：1.日常生活活動的照顧—準

備食物、清潔、開車、購物、洗澡、穿脫衣服、使用馬桶、移動、餵食等；2.

協助降低功能障礙的各種專業服務—評估、復健、護理和治療；3.環境改善方

案—環境評估與裝修、輔具設備等增進功能障礙者活動能力之方案。

據此，長期照護的需要是指：具有慢性功能障礙者對上述三大類服務的需

要。如詳細分析此三類服務可以發現，其涵蓋範圍十分廣泛，包含護理、社工、

職能治療、物理治療、營養等專業的協助，以及生活和家務協助等，唯有在跨

專業團隊的協助下，方能滿足長期照護個案之需求。由此可知長期照護的需要

需由家庭與專業的共同合作方能滿足。以下將分述功能障礙者對家庭及專業照

護的需要。

115

1.家庭照顧需要

根據吳淑瓊、林惠生等(1999)之全國家庭照顧者調查發現，絕大多數的

長期照護由家庭提供，幾乎所有家庭照顧者都提供煮飯、洗衣、清掃、交通、

購物等家事服務；約三分之二的家庭照顧者提供洗澡、上廁所、餵飯、換衣

服、上下床等日常生活活動的協助，雖然這些協助並非高技術性服務，但是

其為身心功能障礙者賴以為生的必要協助，其需求量也是所有長期照護中最

大宗者，如是可見，身心功能障礙者對家庭照顧的需要與依賴。

但家庭是否願意提供照護?是否會採用社區式照護？或者會將家人送入

機構療養？這些服務選擇機轉會受到家庭照顧型態、照顧者的資源多寡及照

顧者的意願的影響(吳、胡、姚，1991;林、邱，民 1995； 徐、張、楊、黃，

1992；葉，1999；Shyu， 2000；徐，2000)，因此家庭內部能夠提供照顧的

多寡，必會影響未來正式資源的需要量。由以上分析可知功能障礙依其依賴

程度對家庭照顧有不同程度之需要。但家庭是否能完全提供照顧則需視其財

力、能力、家庭關係與意願而定。所以在評估長期照護需要時必須評估個案

的身體依賴程度以及家庭的照顧能力與意願，方能進一步推估各類正式服務

的需要量。

2.專業服務需要

長期照護服務涵蓋的專業領域包含：護理、社工、物理治療、職能治療、

營養等，因此本節將從各專業所提供的長期照護相關服務，來了解長期照護

個案對各專業服務的需要。

（1）護理

過去專業護理人員一直有困難具體指出她們在老人長期照護中的獨特

貢獻((Ford & McCormack, 1999)，因為她們的工作大部分是看不見的。這些

隱藏的功能包括非常複雜的評估、檢查、監測(monitoring) 、評值，以及適

當的溝通技巧，以協助病人在健康需要及所選的生活型態間維持平衡

(Mckenna, 1995)。已有一些研究(Carr-Hill et al,1992; Buchan et al, 1997;

McKee et al, 1998)顯示，專業護理的介入對病人照護結果確實有顯著正向的

效果。

英國護理學會(Royal College of Nursing ,簡稱 RCN) 因此發展出 RCN 老

人人口評估工具 (Ford & McCormack, 1999) ，以決定老人人口對持續照護中

專業護理人員的需要。在這個工具的理論基礎中主要將專業護理人員的角色

116

功能劃分為五方面：A.支持性功能—包括心裡社會支持、情緒支持、協助順

利完成轉移(transition)、協助做人生回顧、增進自我表達等；B.恢復性功能—

提升獨立及功能的能力、預防更嚴重的失能、增加生活品質；C.教育性功能—

教導自我照顧活動（如自行服藥、健康促進、排尿訓練、健康篩檢等），同

時教導其他工作人員以提升其照護能力及改進照護品質；D.豐富生活功能—

包括所有可以豐富老人每日生活經驗的活動，例如減除疼痛、確定攝取足夠

的營養；E.管理功能—專業護理人員負有行政及督導的責任，其中包括照護

服務的督導及居住環境的管理。

Barad (1999) 探討用於評估病人由急性照護轉入後續照護所用的功能評

估工具，她認為復健病人要達到最大功能的恢復需要跨專業的合作，在護理

方面，病人及家屬的整體全人照護及支持是非常重要的。在復健設施方面，

護理人員可以經由功能評估的結果及協調，促成一個安全有效率的環境。

依據我國護理人員法之規定，護理人員之業務包括以下四類：A.健康問

題之護理評估；B.預防保健之護理措施；C.護理指導及諮詢；D.醫療輔助行

為（衛生署，1996）。

而長期照護的主要對象是功能受損傷，也就是失能（disabled），在生活

上需要他人長期協助者，護理人員服務失能者的場所涵蓋醫院、長期照護機

構、社區和家庭。一般長期照護的護理活動可歸為以下 7 項：

A. 身體照顧：協助基本日常活動（洗澡、穿脫衣服、如廁、轉位、進食）；

灌腸、移除糞便嵌塞、用塞劑使糞便規律、套上並照顧外用尿管、

個人衛生與修飾（刮鬍子、口腔衛生、清潔耳朵、擦澡、修剪指甲、

足部護理）；大小便失禁後的清理。

B. 協助診斷程序：記錄攝入/排出量，測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、

收集檢體、測試小便。

C. 非複雜性治療：冷/熱療法、浸泡療法、除蝨、治疥瘡、關節活動、

下床活動、按時翻身（換位）減壓、特別足部護理、皮膚護理。

D. 技術性（複雜性）護理技術：靜脈注射護理、無菌性換藥、管餵食、

抽吸、導尿、導管護理、結腸/膀胱造口、灌洗、眼/耳灌洗、氧氣治

療、姿位引流、柺杖行走、壓瘡治療、氣管造口護理、身體檢查。

E. 個別社會/情緒護理：對其社會或情緒問題的支持、諮商、再保證。

F. 病人/家人教育：指導病人和/家屬（包括大小便訓練、進食訓練、協

助適應現實狀況、日常活動訓練、語言訓練）。

117

G. 藥物：與藥物有關的需求如：觀察或協助用藥（口服或注射）、給予

注射、塞坐劑、塗藥、點藥、監測用藥狀況。（此護理需求分類參

照 Roher, Smith and Hogan（1986）的長期照護護理活動分類）。

証諸文獻、我國法令、及目前實際執業狀況，我國護理人員在長期照護多

專業團隊內其他專業人員無法替代獨特功能是：(1)健康問題的護理評估；(2)

為治療或促進個案的健康與功能獨立而執行的技術性護理服務，其中包含護理

人員法所指稱的醫療輔助行為；(3)指導病患和家屬學會自我照顧的知識與技

能，因此在長期照護需要評估中，具有上述服務需要者均為護理專業服務之對

象。

當然護理服務還包括協助病患和家屬對疾病和失能的調適並決定個案的

生活照顧是否需要家庭以外的資源介入，這個部分的目標與其他專業是共同完

成，有重疊部份，所以這部分的需要評估應可列為共同一般性評估。有效的多

專業評估可以協助服務者在個人的要求（demands），實際需要（needs），供應

（supply）和資源適當使用等幾項重要因素間取得平衡（Primrose et al., 1999）。

（2）社工

社會工作的功能有：A.預防的功能：指早期發現並消除有害於個人或組

織的任何因素；B.恢復的功能：指恢復受創的社會功能，包括治療及復健兩

種層面；C.發展的功能：指發掘社會資源與啟發個人或制度的潛能（徐震、

林萬億，1983：11）。在健康醫療照顧體系中，社工專業除能對醫院和社區

等大環境的貢獻外；並可對病人提供個案服務、追蹤治療、復健計畫、及其

康復，對家屬介紹福利、家事服務、補助金等社會資源，協助其解決問題等

(Skidmore, 2000:167-173)。

在人口快速老化的社會裡，社工員更投入老人照顧領域，扮演之角色

有：A.老人工作新知的吸收者和傳播者；B.老人與老人親屬的諮詢；C.老人

服務措施與服務需求之媒介者；D.老人服務措施的促進者；E.老人與老人親

屬之教育者；F.老人需求的整合者；G.老人政策之訊息提供者；及 H.資源的

發展者(蘇麗瓊，1987：19-21)。其可照顧的長期照護對象包含：A.多重問題

的案主；B.缺乏或不瞭解外在資源的案主；C.家庭關係緊張或家庭支持功能

缺乏的案主；D.社會孤立的案主；E.遭受虐待、疏忽或遺棄的案主。因此有

上述問題之個案，均為社工服務的需要者。

118

（3）物理治療

物理治療的主要目的在於預防或減輕長期照護個案的機能損傷

(impairment)或功能障礙(functional limitation)。物理治療師能夠處理的機能損

傷，根據 Nagi 的失能模式(disability model)之定義，是指肌力減退、關節孿

縮、肌肉骨骼系統疼痛、肌肉耐力不足、心肺耐力不足、痰多或排痰困難等

等症狀。而物理治療師能夠處理的功能障礙則主要包括床上移動與翻身困

難、床椅與馬桶之間的轉位困難、坐站不平衡、平地或斜坡行走困難、上下

樓梯困難等等動作功能障礙，以及為了促進動作功能而必須配合的環境障礙

評估與輔具使用訓練等等(胡名霞，1998)，因此，這些個案均為物理治療服

務的需要者。

（4）職能治療

為使受照護者維持一個盡可能積極的角色，並維持最大可能的健康或獨

立，職能治療專業在長期照護體系之目標為提高個案日常活動的功能及參與

活動的動機，建立住民能力感及自信心，發展個人生活目標，培養積極的生

活態度。在此目標下，職能治療能幫助長期照護需要者下列服務：A.接受轉

介個案，提供評估及直接治療，包括日常生活功能、感覺動作、認知及心理

社會功能等之評估與訓練；B.指導長期之生活規劃；C.評估環境，包括室內

及家具擺設之設計，發覺建築設計上的障礙，並提供修改或增加的建議；

D.提供輔具資源、評估及訓練輔具之應用；E.拓展個案生活內容，提供日常

生活，包括休閒活動之諮詢；F.指導家屬或照顧者居家復健技巧和提供資訊

等(Clark, Azen, Zemke, etal., 1997；Rowe and Kahn, 1987；Levy, 1996；Rogers,

1996；Finkelstein, Rosenberg, 1974)。據此，凡在日常活動方面需要諮詢、規

畫、訓練、輔助、或環境改善等協助者，均為職能治療的需要者。

（5）營養

失能者的營養狀況是多方面因素的綜合結果。由於失能者生理上的改

變，無論是感官上的、腸胃道的、代謝的、腎臟的、或是機構神經的，或多

或少都會影響他的營養狀況。此外，失能者的社經狀況和心理狀況不佳，也

是造成他們營養不良的重要原因之一(Harris, 2000)。而失能者中又以老人佔

多數，根據國外研究，一般老人營養不良的盛行率約在 5-10%，但在行動不

便的老人，或是居住在護理之家或醫院中的老人中，則高達 30-60%( Guigoz,

Vellas and Garry, 1996)。由此可知，長期照護個案營養不良問題較一般老人

嚴重，因此在長期照護中，如發現營養不良的個案，亟需營養專業的介入，

119

評估老人營養狀況，及早發現問題與治療。

（二）長期照護需要評估

回顧我國長期照護需求評估研究發現，過去研究分別從社區一般老人的需

要、特殊族群的需要、醫院病人或出院病人的需要等三個向度進行評估，分述

如下：

1.社區一般老人的需要評估

吳淑瓊等(1996)調查全國 3 千多位老人機率樣本，評估其身心功能，包

含日常生活活動(ADLs)、工具性日常生活活動(IADLs)、和認知功能障礙等，

推估全國約有 10 萬老人需要至少一項日常生活活動功能障礙的協助，如果

累加工具性日常生活活動障礙者，則需要照顧的老人增加一倍，此需要在未

來的 40 年間將上漲 4 倍。洪百薰等(1991)也在社區中，以立意取樣方法選取

600 多位老人進行健康檢查（體重、血壓、血糖、血色素）、ADLs、IADLs、

感官及溝通、心理等功能之評估。傅麗蘭等(1999)亦曾針對台南市 44 名社區

獨居老人居家環境、身體功能、步態表現與跌倒情形之間的關係進行調查，

以評估獨居老人在居住環境安全上的需求。

2.特殊族群需要評估

趙美雲等(1998)以台北縣 616 位領有殘障手冊之居家極重度多重殘障者

為研究對象，評估其日常生活活動功能（ADL）、輔助性日常生活活動功能

（IADL）、醫療、復健、教育、職業、及社會福利之需求、對照護安排之需

求、就醫障礙、主要照顧者照顧照顧殘障者之困境。亦有針對失智老人(萬

育維、王春雅，1998)、腦中風病人(李怡娟，1997)、慢性脊髓損傷病人(李

怡娟，1996)、或是植物人(林克紹等，1991)等的需求評估研究。

3.醫院住院或出院病人需要評估

在全民健保給付住院費用，但不給付長期照護機構費用下，乃發生民眾

超長住院的特殊現象，由於其應為長期照護服務的對象，因此過去有多項研

究，以身心功能評估工具評估這類病人的長期照護需要(趙玫珍等，1993；

嚴毋過等，1996)。陳滋茨等(1999)則曾探討有持續性照護需求的病患在出院

後在居家健康照護方面的需求及滿意度。張梅蘭(1993)亦按復健出院病患出

院一年之內的日常生活活動功能（ADL）、輔助性日常生活活動功能

（IADL）、居家復健方面的困難等，評估其居家復健需求。

120

綜合上述，我國長期照護需求的評估雖已獲若干研究之重視，但因其大多

為小樣本研究，再加上大都非機率抽樣，甚至侷限在醫院病人或領有殘障手冊

特殊族群，無法提供全國需要數字。雖然吳淑瓊等(1996)之研究調查 3 千多位全

國機率樣本老人，但其仍具多項限制，包含：(一)樣本仍然太小—只篩選出 300

位左右功能障礙者，無法做更深入之分析；(二)未進行各專業服務需求評估—

只做功能評估，無法了解個案對專業服務的需要；(三)未包含非老人部分的需

要評估等，因此並無法提供本先導計畫所需全面且深入之基本資料，應即進行

資料之收集，俾利我國長期照護體系規劃之參考。

三、各專業長期照護需要評估指標

本研究之評估架構將引用 Gallo, Reichel, and Andersen (1988)的多項度評估

(Multidimensional assessment)的理念，從身體、心理、社會健康與功能、家庭資

源與功能等方面，整體評估個案及其家庭提供照顧所需之支持。

本研究之評估工具將參考國內外長期照護相關評估指標設計之。擬參考之

評估指標如下：

（一）日常活動功能照顧需要評估指標

本項目之評估重點在評估個案之身體和心智功能，方能了解其在日常活動

所須之照顧需要。在身體功能方面，將參考日常生活活動(activities of daily living)

指標、工具性日常生活活動(instrumental activities of dialy living)指標(Katz, 1963；

Lawton and Brody, 1969；Guralnik, Simonsick, 1993)；在心智功能評估方面，可供

參考的指標包含 Mini-Mental State Examination、Hasegawa Denentia Scale、Short

Portable Mental Status Questionnaire 等(Folstein, Folstein, Mchugh, 1975；Hasegawa

and Imai, 1992；Pfeiffer, 1975)。

（二）專業照護需要評估指標

1.護理

為能適切發揮護理人員在團隊中的功能，依據個案需求提供適切的護理

服務。護理評估的要項應包括：

（1）身體的生理學檢查（physical examination）以及一般健康狀況評估以

區辨各器官系統的正常與異常狀況，篩檢需要轉介給醫師進行進一步

的診斷和醫療的個案，同時確認需要護理介入的問題。健康評估的主

121

要重點在確認個案的身心健康狀態（包括灌食方式、排便方式、呼吸

狀況、皮膚狀況、各項生化及儀器檢查結果等）。同時，根據個案的

病史和診斷、治療狀況、評估個案所需的技術性護理服務和護理指導

項目。

（2）個案的日常活動功能狀態（ADLs），認知功能及行為問題。經由此一

評估，可以推測個案的日常生活依賴程度，學習自我照顧的能力，以

及對照顧者協助的需求，對照顧者可能造成的負擔或壓力。

（3）評估照顧者的照顧意願，能力和身體健康狀況可以推知個案居家照

顧的可行性，是否需要及如何提供照顧者必要的協助和指導。

根據以上的評估，護理人員可據以決定應如何給予病患及家屬健康維護

知識和自我照顧技能之指導。另外，若要決定個案的生活照顧是否需要家庭

以外的資源介入，或如何協助病患和家屬對疾病與失能的調適，則需要針對

個案的家庭結構、功能、因應能力和可用資源進行系統性評估，這部分的評

估與社工、復健人員的評估是共通的。綜合前三項評估及家庭系統評估是決

定個案需要哪一類長期照護服務服務量及服務期間的依據。綜合言之，對護

理師而言，前三項評估是日常服務中不可少的，對個案管理師而言，除前三

項之外，家庭系統及病患和家屬對失能的調適狀況的評估則是決定各種服務

安排或福利資源使用時，必須同時納入考量的。

另外由於正常老化過程會伴隨身心健康功能的衰退，而且身心上的病況

或病痛也會造成生活功能障礙。因此在評估長期照護需求時亦需考量老年人

的心理衛生層面。許多實證研究顯示憂鬱症是老年人常見的心理問題之一

（呂，2000；陳，2000；Mui,1996）；評估老人憂鬱狀態的量表包括 Geriatric

Depression Scale（GDS），Beck Depression Inventory（BDI），Center for

Epidemiological Studies Depression Scale（CES-D），Hamilton anxiety＆depression

rating scale（HAM-D）等。

量表中的 GDS 是針對老年憂鬱症所設計（原始問卷為 30 題，簡短版為

15 題），應用在篩選疑似憂鬱症個案（簡短版 GDS＞5），其最大優點是問句

簡單施測容易，因此在認知功能退化比例較高的老年群中應用較廣。CES-D

亦常使用在老年憂鬱症的嚴重度評估及篩選。

老年憂鬱症比較有高危險的自殺，因此可考慮使用 BDI，但其信效度易

偏低。HAM-S 則因為有較多的問題著重在身體症狀，但因即使非憂鬱症老

人亦有高比例有身體不適的症狀，因此如果當作篩選工具則可能會有較高偽

122

陽性的個案（陳，2000）。

2.社工

在英國的照顧管立模式中，社工扮演十分重要的角色，因此本研究將參

考英國照顧管理中的需求評量，包括：（1）基本資料；（2）自覺需求；（3）

自我照顧；（4）身體狀況；（5）心理健康；（6）用藥情形；（7）能力、態度、

與生活型態；（8）種族與文化；（9）個人歷史；（10）照顧者的需求；（11）

社會網絡與支持；（12）照顧服務；（13）住宅；（14）財務狀況；及（15）

交通接送等（SSI, 1997:59-60）。

3.物理治療

為了解具有日常活動功能障礙的民眾之物理治療需要程度，本研究將評

估機能損傷與功能障礙狀況，因此擬參考之評估指標包含：修訂版長谷川式

癡呆量表、巴氏量表(Barthel Index)、生活功能自主量表(Functional

Independence Measure, FIM)、兒童身心障礙評量表(Pediatric Evaluation of

Disability Inventory ,PEDI)、步態評估表、(張景瑞等，1998；林光華等，1999；

廖文炫等，1995；廖華芳、李素菁、吳淑瓊等，1995；胡名霞，1998；

VanSwearingen et al, 1996; 傅麗蘭等, 1999)。

4.職能治療

職能治療在長期照護需要之評估中最常用指標包含巴氏量表Wade之修

訂版(Collin, Wade, Davies, and Horne，1988)和回復正常生活指數

(Wood-Dauphinee and Opzoomer，1988)兩者。前者有十項，主要評估基本日

常生活功能，但以個案之實際表現為準而非有無操作能力；後者有十一項，

評估個案回復正常生活的程度，包括個案在生理、心理及社會各方面的適應

情形。

5.營養

十年前歐美國家開始發展老年人的營養評估方法，主要有兩套系統，一

是美國方面於 1990 年建立之 NSI：Nutrition Screening Initiative . (3)，其中的

〝Public Awareness Checklist〞主要在於喚起大家對老年人營養不佳的警訊注

意，而不做為診斷營養不良之用，故其設計非常簡單(White JV, Dwyer JT,

Posner BM, et al，1992；Posner, Jette, Smith , Miller, 1993；Rush, 1993)。但是若

想進一步評估需要時，則可使用 Nutrition Screening Initiative (NSI) 中 Level Ⅰ

甚或 Level Ⅱ的篩選，以確定營養不良的程度與解決辦法(Dwyer, 1994)。另

外一套老年人營養評估的工具，是法國發展出來的 Mini Nutritional

123

Assessment (MNA) ( Guigoz Y, Vellas BJ d Garry PJ. 1997)。MNA 類似 NSI，但

融合了篩選及較深入的評估，其目的是直接確認出可以經由早期營養介入並

獲得益處的老年人。MNA 其包含十八項可以快速勾選或測量的評估項目，

需要專業人員來完成。

上述兩套老年人的營養評估工具曾被用在看起來明顯是健康人的歐洲

老年人，結果發現兩者價值均有限，但 MNA 略優於 NSI(Groot , Beck, Schroll

and Staveron, 1998)。MNA 的使用較為普遍，且被認為可以在老年人体重及

血清白蛋白嚴重下降前，即早發現、確認其營養問題並預防之(Vellas B et al,

1999)。因此本研究參考 MNA，並在做適度的調整後加以引用。

（三）家庭照顧評估指標

由於家庭照顧型態、照顧者的資源多寡、及照顧者的意願、和居家環境是

家庭照顧的評估重點。在家庭的照顧型態方面，將調查由家人照顧或是否僱人

照顧、個案是獨居、與家屬同住或是輪住、主要和次要照顧者提供照護狀況等。

在家庭照顧資源方面，將調查照顧者可運用的資源多寡，其內容包括家庭人力

充足程度、金錢的充裕程度、情感性的支持、照護問題解決的管道支持以準備

程度、和照顧負荷等。在照顧者的意願方面，將調查照顧者在各種情境下持續

照顧的意願(Shyu, 2000；吳淑瓊等，1999).。在居家環境方面將參考居家環境評

估表(Tideiksaar, 1986; 傅麗蘭等, 1999)，評估居家環境改善的需要。

於實際執行本計畫時，研究主持人將召集本研究協同主持人組成跨專業問

卷設計小組，參考並修正上述評估量表，製作功能障礙者和他們的家庭照顧者

問卷，調查個案和家庭的長期照護需要。

124

四、 研究方法

（一）研究設計

本計畫研究目的為，對全國具長期照護需要者深入評估其長期照護需要，

包括護理、復健、社工、營養等各個方面之專業評估。然而，在未知所謂「長

期照護需要者」名單的情形下，本研究必須採取二階段式的抽樣設計：自第一

階段樣本中篩選出具長期照護需要者，始成為第二階段深入長期照護需要評估

之樣本。

（二）抽樣方式設計

1.第一階段篩選樣本抽樣方式設計及步驟

本計畫之研究目的最主要為，全國性的深入評估各個專業的長期照護需

要。而本研究在第二階段的深入評估預計分別對功能障礙程度輕、中、重等

三個等級各抽 5,000 名，共計 15,000 名樣本進行評估。然考量到若對所有年

齡層人口進行長期照護需要篩選，可能因功能障礙盛行率太低而影響篩選工

作之效率，故決定第一階段應訪篩選樣本由五十歲以上人口抽出。

因此，在第一階段篩選樣本抽樣設計上，是以 50 歲以上人口失能率 6

％估算，若在第二階段要得到 15,000 名樣本，則在第一階段需有約 25 萬名

樣本，再加上完訪率的考量，估計第一階段篩選的樣本數約需抽出 30 萬人。

第一階段篩選乃對全國各縣市 50 歲以上人口進行，由於各縣(市)人口

數量不一，為保障每一縣市有適量樣本數，估計約在 1 萬名左右，因此各縣

(市)採不等比率抽樣。不等比率抽樣方式有二種：第一種為各縣(市)皆齊頭

式的抽取相同人數，以全國 23 縣(市)來看(不含金門、馬祖)，即會有 23 個

不同的抽出率。但此種方式的缺點為，日後進行資料分析時，必須對 23 個

縣(市)作 23 個權重，造成複雜程度大幅增加；且通常較偏遠的縣(市)其轄內

衛生所人力亦較少，若無論何種形態的縣(市)都抽相同人數，可能會造成偏

遠地區衛生所人員進行訪視工作的負荷過重的情形。

因此本研究採用第二種方案：抽樣比率分別為 3.3%(台北縣、台北市)、

6.6%(桃園縣、彰化縣、高雄市、台中縣、台南縣、高雄縣、屏東縣、雲林

縣)、11%(台中市、嘉義縣、台南市、苗栗縣、南投縣、宜蘭縣、新竹縣、

花蓮縣、基隆市、新竹市、台東縣、嘉義市)、27.5%(澎湖縣)。在這樣的抽

出率下，大多數縣(市)都會得到約 1 萬多樣本，人數較少的嘉義市與澎湖縣

也有約 6 千名樣本；且進行資料分析時只需做 4 個權重，不至於太過複雜，

125

並可對衛生所人力與訪視負荷量稍作平衡。以此決定各縣(市)應訪樣本數，

全國共計抽出 303,545 名 50 歲以上人口作為第一階段篩選樣本。詳見表

3-1.1~表 3-1.23。

為使研究樣本能具縣(市)代表性，每一縣(市)都為一獨立選樣區，依

PPS( Probability Proportional to Size )抽樣方法，抽取各縣(市)樣本。各縣皆以

鄉鎮市區為 PSU( Primary Sampling Unit，第一抽樣單位)，再抽鄰，再抽鄰內

的樣本個案。

抽出鄉鎮市區的方法，乃根據醫師人口比(人口數/醫師人數)及 75 歲以

上人與 50 歲以上人口比(75 歲以上人口數/50 歲以上人口數)這二個變項，對

各縣內的所有鄉鎮市區以 SPSS 軟體的「cluster」指令加以分層，亦即將在

以上兩個變項較具同質性的鄉鎮市區分在同一層，再由同一層內抽出約一半

的鄉鎮市區，而鄉鎮市區數盡量取偶數，以便於日後進行抽樣誤差估計。依

各層內 50 歲以上人口數佔全縣 50 歲以上人口數比率，決定每層分配到的應

抽樣本數(人數)。以 PPS( Probability Proportional to Size )抽樣法抽出各層內應

訪之鄉鎮市區。

為能有效率的執行問卷訪視工作，每鄰固定抽 55 名樣本，各層應抽樣

本總數除以該層抽出鄉鎮市區數再除以 55，便得到該層的每一抽出鄉鎮市

區應抽出鄰數。分別對各中選鄉鎮市區以「系統抽樣」抽出中選的鄰，例如：

甲鎮共有 1000 個鄰，欲抽出 50 個鄰，則間距為 1000/50=20，自 1~20 中隨

機抽出一個數字為起點，抽出第一個鄰，再加 20，抽出第二個鄰，以此類

推，直至抽出 50 個鄰為止。每鄰內的應訪樣本亦同樣以系統抽樣抽出，得

到第一階段篩選樣本名單。

而台北市、高雄市、基隆市、新竹市、台中市、嘉義市、台南市等七個

直轄市與省轄市，因屬都會區，市內交通便利訪員活動較方便，且每一市內

所分行政區數量不多，因此所有區全為本研究樣本區，可以保有該市樣本具

最佳之代表性。因此，這七個市不用抽區，以鄰為 PSU。先以各區內 50 歲

以上人口數佔全市 50 歲以上人口數比率，決定每區分配到的應抽樣本數(人

數)，再除以 55(每鄰應訪人數)便為該區應抽鄰數。抽出應訪鄰與應訪樣本

的過程與方法則皆與縣的抽樣法相同。

2.第二階段深入評估樣本來源

在第一階段調查訪視中篩選出之長期照護需要個案，其功能障礙狀況

126

為：吃東西、位移、室內走動、穿衣、洗澡、上廁所等六項 ADLs ( Activities

of Daily Living )中有任何一項功能障礙，或煮飯、做家事、洗衣、購物、理

財、室外行動等六項 IADLs ( Instrumental Activities of Daily Living )中有五項

以上因健康相關因素具功能障礙者，或認知功能 (以 SPMSQ 測量)答錯六題

以上者，便為本研究第二階段深入評估之應訪樣本。

（三）第一階段篩選問卷設計

長期照護需要的功能評估工具在過去已有蓬勃的發展，大致上可分為兩

類：一為用於服務過程中的療效評估，因而測量內容較為詳細複雜，一般需要

由專業人員負責執行；另一類則適用於大量社區人口的評估，其內容較為簡易，

可訓練非專業人員執行評估工作。因本研究的第一階段篩選樣本數高達 30 萬

人，且目的為篩選具功能障礙之個案以作為第二階段深入評估之樣本來源。因

此在第一階段篩選問卷中，乃以已被廣泛使用且容易評估的 ADLs、IADLs，以

及 SPMSQ 作為篩選工具，評估受訪者的身體功能及認知功能之障礙程度。

問卷內容主要包含：1.日常生活活動(ADLs)，包括吃飯、上下床上下椅子(位

移)、室內走動、穿衣服、洗澡(擦澡)、上廁所等六個項目；2.工具性日常生活

活動(IADLs)，包括輕鬆家事、洗衣服、煮飯、室外走動、上街買日用品、理財、

吃藥、打電話等八個項目；以及 3.認知功能則以 SPMSQ 量表測量之，等三個

面向的功能評估。詳見表 3-2。

1.日常生活活動功能(ADLs)

ADLs 項目一開始是為測量老年人或慢性病患者的身體功能而發展出來

的指標，它也常用在評估疾病嚴重程度或治療效果，還有預測某些特定疾病

的進程等用途上。實證研究發現，功能障礙的發生有一定的順序，通常是由

最複雜的功能最早發生失能，最後才失去最簡單的功能，恰好與嬰兒的功能

發展順序相反( Katz et al. , 1963 )。一個人喪失的功能項目愈多，表示生活依

賴程度愈高，需要愈密集的長期照護服務。相對的，在復健過程中，功能的

恢復順序也依循著功能的複雜程度，由最簡單的功能最早恢復( Katz et al. ,

1966 )。因此，ADLs 是可以充分反映出基本身體及社會心理功能的一項指標。

在本計畫篩選問卷的六項 ADLs，都以四種選項來評估：0＝完全沒有

困難、1＝需工具輔助，但可自己完成、2＝需人幫忙才能做，3＝完全不能

做。依個案該項功能的狀況圈選 0~3 的其中一項。這四個等級可以明確的區

分日常生活功能障礙的輕重程度。其功能狀況為 1 或 2 或 3 者即定義為該項

ADL 有功能障礙。

127

2.工具性日常生活活動功能(IADLs)

IADLs 是另一類常見的身體活動功能評估指標，此類活動所需要的技巧

比 ADLs 更加精細，亦即要完成 IADLs 比要完成 ADLs 需要較佳的運動協調

能力。IADLs 可以代表一個人獨自居住在社區中的能力。

ADLs 和 IADLs 是目前用於評估長期照護需要最常用的指標。整體而

言，ADLs 的功能障礙表示基本自我照護能力受限，需要個人照護( personal

care )服務；而 IADLs 功能障礙則代表社會服務( social services )方面的生活照

顧。因此這兩類指標是目前最常用於長期照護服務對象的認定( 吳淑瓊等，

1996 )。

3.認知功能

由於認知功能衰退或喪失者，在日常生活上會有許多需依賴他人之處，

且該項功能一旦衰退或喪失後，不僅不易再恢復，更有可能逐漸惡化，對該

項功能障礙的個案，提供持續而長期性的照護是必要的，故本研究乃將此項

功能之障礙程度列入長期照護需要的評估項目中。在第一階段的篩選調查

中，係採用 SPMSQ 作為篩選認知功能障礙的工具。它是十分常用的簡易認

知功能評估量表，由十個題目構成，包含短期記憶、長期記憶、空間定位、

對目前事件的知識、數理計算能力等面向。其特點為使用容易，且對於社區

民眾與機構住民皆適用。

（四）第一階段資料收集方法

因本研究第一階段篩選之樣本係分布在全國各縣(市)的 200 個鄉鎮市區，

在經費及人力招募培訓等因素之考量下，乃委請各地衛生所公共衛生護士擔任

本研究之訪視工作。為能有效動員各地衛生所人力，於 90 年 10 月 19 日由衛生

署醫政處召集各衛生局之長期照護主辦人、護產業務主辦人及醫政科(課)長，

於衛生署大禮堂召開本計畫第一階段篩選工作說明會。會中對各縣(市)政府衛

生局人員詳細說明本計劃之緣起、內容、抽樣方法、樣本分布、篩選問卷內容、

訪視方法、問卷回收流程等事項。並充分與衛生局人員交換意見，根據其建議

事項對問卷內容及回收流程加以調整，使衛生所同仁能更加順利的進行訪視工

作。

1.訪視前說明會與訪員訓練

會後並採納衛生局人員之建議，將說明會中解說之內容，拍製為 VCD，

分別由本計畫主持人吳淑瓊教授解說計劃內容及重要性，張媚教授解說問卷

128

內容及訪視注意事項，國民健康局林淑慧科長說明問卷分類原則及回收流

程。將拍攝完成後之 VCD 進行拷製並分送至各衛生局及衛生所，以供衛生

局人員對衛生所同仁進行訪視工作說明，且衛生所同仁亦能藉此更清楚明瞭

訪視方法及注意事項，進行兼具品質與效率的訪視工作。

此外，並將所有訪視工作須知編寫為「第一階段篩選訪視工作手冊」，

內容包括訪視原則(含訪視前準備工作、填寫原則、代答情形)、工作流程(含

黏貼基本資料標籤及確認名單、開始訪視、遷移個案追蹤、訪視後之問卷分

類原則、訪視後之問卷寄回總部)、計畫簡介(含計畫背景與目的、抽樣方式、

調查期間、問卷大綱)，以及第一階段篩選問卷問項說明等部份。「第一階段

篩選訪視工作手冊」印製裝訂成冊後，亦分寄各衛生所，讓擔任訪視工作的

衛生所同仁能夠人手一冊，確實依照所有流程與原則進行訪視工作，以掌控

訪視資料的一致性與品質。

2.問卷印製發送及回收

因第一階段篩選樣本數相當龐大，故採取將印製完成的空白問卷直接寄

送至各個鄉鎮市區衛生所的方式。依該鄉鎮市區應訪樣本數放入相對之問卷

份數，連同訪視工作手冊，寄送至各衛生所，以利衛生所人員能盡速展開訪

視工作。此外並印製樣本管理名冊，供各衛生所主要負責人員掌控問卷完成

狀況及流向；以及將每一名個案之基本資料，包括個案編號、姓名、性別、

出生年月日，及戶籍地址等印製在自黏式標籤上，以節省訪視工作人員抄寫

個案資料時間並減少漏填資料發生之機會。為方便問卷回收後的資料整理，

本研究將第一階段篩選問卷回收後分別歸為甲、乙、丙等三類。其定義分別

為：

甲類：凡下列八項條件全部符合者始歸為「甲類」：(1)由個案本人回答本問

卷，(2)且不需轉案者，(3)且現住地址與貼條上的戶籍地址相同者，(4)

且沒有住在機構中，(5)且完訪本問卷 A~E，(6)且 B 表(日常生活活動，

ADLs)的 B1~B7 每題都為「0 完全沒有困難」，(7)且 C 表(工具性日常

生活活動，IADLs)的 C1c~C8c 沒有任何一項答「1 是」，也就是 C 表

的 C1~C8 等 8 項工具性日常生活活動，每項都在 a 或 b 或 c 有任一題

為 0 者，(8)且 D 表的 D1~D10 每一題都答對者。

乙類：下列九項條件中有任何一項符合者，便歸為「乙類」：(1)住機構者，

(2)或現住地址與貼條上的戶籍地址不同者，(3)或曾經轉案者，(4)或無

法完訪者，(5)或由代答者代答本問卷者，(6)或 B 或 C 或 D 有部份未

完成者，(7)或 B 有任何一項答案不是 0 者，(8)或 C 表的 c 欄有任何

129

一項答「1. 是健康不好造成的」，(9)或 D 表有任何一項答錯者。

丙類：為訪視過程中的一種分類，即需要轉案至其他鄉鎮市區之問卷，但該

問卷結案後還是會併入「乙類」：訪視到 A1 時發現個案遷移到與戶籍

地址不同鄉鎮市區的地區時，則填寫完現住地址，圈選 A1a 為「1

是」，並圈填 A2(若知道答案)、A3(若知道答案)、A5、A6，再歸入丙

類，寄回總部統一分派。

衛生所訪視工作人員必須於問卷完成後，將問卷依其填答或遷移狀況歸

類為甲或乙或丙類，放入分類袋中，將問卷寄回回收總部，國民健康局。國

民健康局收回完訪問卷之後，會進行問卷分類檢查、訪視資料檢查並以電話

抽問複查，以及問卷回收狀況管理等工作，最後再將資料鍵入電腦以供分析。

130

表 3-1.1

縣(市) 鄉鎮市區 應訪樣本數

台北縣

1 新店市 3,025

2 新莊市 3,025

3 三重市 3,025

4 林口鄉 3,025

5 蘆洲市 990

6 汐止鎮 990

7 土城市 990

8 五股鄉 990

9 瑞芳鎮 770

10 三芝鄉 770

11 雙溪鄉 220

12 萬里鄉 220

13 坪林鄉 220

14 烏來鄉 220

小計 18,480

表 3-1.2

台北市

1 松山區 1,485

2 信義區 1,815

3 大安區 2,585

4 中山區 1,540

5 中正區 1,320

6 大同區 990

7 萬華區 1,595

8 文山區 1,595

9 南港區 715

10 內湖區 1,210

11 士林區 1,980

12 北投區 1,595

小計 18,425

131

表 3-1.3

桃園縣

1 八德鄉 1,540

2 大溪鄉 1,540

3 蘆竹鄉 1,540

4 觀音鄉 1,540

5 中壢市 3,355

6 平鎮市 3,355

7 桃園市 2,585

8 龍潭鄉 2,585

小計 18,040

表 3-1.4

彰化縣

1 福興鄉 990

2 大村鄉 990

3 秀水鄉 990

4 田尾鄉 990

5 竹塘鄉 990

6 大城鄉 990

7 田中鎮 1,045

8 和美鎮 1,045

9 伸港鄉 1,045

10 永靖鄉 1,045

11 彰化市 1,925

12 員林鎮 1,925

13 溪湖鎮 1,925

14 二水鄉 1,925

小計 17,820

132

表 3-1.5

高雄市

1 旗津區 440

2 鹽埕區 550

3 楠梓區 1,485

4 小港區 1,375

5 鼓山區 1,430

6 新興區 935

7 前鎮區 2,420

8 前金區 605

9 苓雅區 2,640

10 左營區 1,925

11 三民區 3,575

小計 17,380

表 3-1.6

台中縣

1 龍井鄉 715

2 大肚鄉 715

3 新社鄉 715

4 大安鄉 715

5 霧峰鎮 1,760

6 大雅鄉 1,760

7 神岡鄉 1,760

8 清水鎮 1,760

9 豐原市 3,300

10 太平市 3,300

小計 16,500

133

表 3-1.7

台南縣

1 安定鄉 550

2 將軍鄉 550

3 大內鄉 550

4 七股鄉 550

5 左鎮鄉 990

6 下營鄉 990

7 官田鄉 990

8 柳營鄉 990

9 白河鎮 1,100

10 鹽水鎮 1,100

11 歸仁鄉 1,100

12 學甲鄉 1,100

13 新營市 2,915

14 善化鎮 2,915

小計 16,390

表 3-1.8

高雄縣

1 林園鄉 1,375

2 鳳山市 1,375

3 鳳山市 1,375

4 大寮鄉 1,375

5 大寮鄉 1,375

6 大社鄉 1,375

7 湖內鄉 1,375

8 美濃鎮 1,375

9 岡山鎮 1,045

10 旗山鎮 1,045

11 仁武鄉 1,045

12 大樹鄉 1,045

13 桃源鄉 110

14 田寮鄉 110

15 杉林鄉 275

16 內門鄉 275

小計 15,950

134

表 3-1.9

屏東縣

1 九如鄉 440

2 新園鄉 440

3 三地門鄉 440

4 鹽埔鄉 440

5 佳冬鄉 440

6 牡丹鄉 440

7 里港鄉 605

8 高樹鄉 605

9 麟洛鄉 605

10 萬丹鄉 605

11 萬巒鄉 605

12 霧台鄉 605

13 屏東市 1,760

14 屏東市 1,760

15 潮州鎮 1,760

16 內埔鄉 1,760

小計 13,310

表 3-1.10

雲林縣

1 古坑鄉 1,375

2 元長鄉 1,375

3 台西鄉 1,045

4 麥寮鄉 1,045

5 荊桐鄉 1,045

6 水林鄉 1,045

7 斗六市 1,375

8 虎尾鎮 1,375

9 斗南鎮 1,375

10 褒忠鄉 1,375

小計 12,430

135

表 3-1.11

台中市

1 南屯區 1,595

2 南 區 1,595

3 東 區 1,540

4 中 區 550

5 北屯區 3,465

6 西 區 2,200

7 北 區 2,860

8 西屯區 2,420

小計 16,225

表 3-1.12

嘉義縣

1 新港鄉 2,090

2 布袋鎮 2,090

3 水上鄉 2,090

4 六腳鄉 2,090

5 溪口鄉 1,925

6 竹崎鄉 1,925

7 大林鎮 1,815

8 民雄鄉 1,815

小計 15,840

表 3-1.13

台南市

1 東 區 3,410

2 南 區 2,915

3 西 區 1,155

4 北 區 2,695

5 中 區 1,210

6 安南區 2,585

7 安平區 660

小計 14,630

136

表 3-1.14

苗栗縣

1 後龍鎮 825

2 公館鄉 825

3 頭屋鄉 825

4 獅潭鄉 825

5 造橋鄉 1,540

6 銅鑼鄉 1,540

7 苗栗市 1,925

8 頭份鎮 1,925

9 竹南鎮 1,925

10 大湖鄉 1,925

小計 14,080

表 3-1.15

南投縣

1 名間鄉 1,650

2 魚池鄉 1,650

3 集集鎮 1,045

4 仁愛鄉 1,045

5 草屯鎮 4,125

6 竹山鎮 4,125

小計 13,640

表 3-1.16

宜蘭縣

1 礁溪鄉 3,410

2 宜蘭市 3,410

3 頭城鎮 2,255

4 冬山鄉 2,255

小計 11,330

137

表 3-1.17

新竹縣

1 橫山鄉 770

2 芎林鄉 770

3 新豐鄉 1,045

4 新埔鎮 1,045

5 竹東鎮 3,025

6 竹北市 3,025

小計 9,680

表 3-1.18

花蓮縣

1 新城鄉 1,045

2 吉安鄉 1,045

3 壽豐鄉 1,045

4 秀林鄉 1,045

5 花蓮市 2,310

6 瑞穗鄉 2,310

小計 8,800

表 3-1.19

基隆市

1 中山區 1,210

2 七堵區 1,100

3 暖暖區 715

4 中正區 1,375

5 信義區 1,045

6 仁愛區 1,430

7 安樂區 1,375

小計 8,250

138

表 3-1.20

新竹市

1 香山區 1,155

2 東 區 3,465

3 北 區 2,805

小計 7,425

表 3-1.21

台東縣

1 卑南鄉 825

2 長濱鄉 825

3 海端鄉 495

4 東河鄉 495

5 台東市 935

6 台東市 935

7 池上鄉 935

8 關山鄉 935

小計 6,380

表 3-1.22

嘉義市

1 西 區 2,915

2 東 區 3,025

小計 5,940

表 3-1.23

澎湖縣

1 馬公市 2,200

2 湖西鄉 2,200

3 西嶼鄉 1,100

4 白沙鄉 1,100

小計 6,600

139

全國長期照護需要評估計畫

第一階段篩選問卷

A、個案基本資料及訪視結果

請貼上個案基本資料標籤

(樣本編號、姓名、性別、生日、戶籍地址)

A1.現住地址： 1 有變更 0 同戶籍地址 【跳填 A2 題】

現住： 縣(市) 鄉鎮市區 村里 鄰

路街 段 巷 弄 號 樓

A1a.是否轉案? 0 否 1 是 (訪員不用填：遷址後鄉鎮代碼□□□□□)

A2.現住地是否為機構? 0 否 1 是 機構名稱：

A3.目前聯絡電話： － A4a.原因： 1 查無該址 5 拒訪

A4.是否無法完訪? 0 否 1 是 2 該址無此人 6 死亡

3 不知遷往何處 7 其他

4 三訪未遇

A5.初訪日期：民國 年 月 日

A6.初訪訪員簽名： 編號：□□□□□□□

本問卷歸類為：

0 甲類 1 乙類

表 3-2

147

B、日常生活活動功能(ADLs) 請圈選各項活動的 0~3 其中一種

※請問您獨自做下列活

動時是否有困難？

0.完全沒有困難 1.需工具輔助，但

可自己完成

2.需人幫忙才能做 3.完全不能做

B1.吃飯 0 1 2 3

B2.上下床 0 1 2 3

B3.上下椅子 0 1 2 3

B4.室內走動 0 1 2 3

B5.穿衣服 0 1 2 3

B6.洗澡(擦澡) 0 1 2 3

B7.上廁所 0 1 2 3

C、工具性日常生活活動功能(IADLs)

a.平常做不做？ b.(需)做時有沒有困難？ c.是不是因為健康

不好造成的？

0.

做 ︵

跳一

問活

下動

︶

1.

不

做

0.

沒 ︵

有 跳一

困 問活

難 下動

︶

1.

有

困

難

0.

不

是

1.

是

C1.輕鬆家事(如整理客廳、

洗碗等) 0 1 0 1 0 1

C2.洗衣服 0 1 0 1 0 1

C3.煮飯 0 1 0 1 0 1

C4.室外走動 0 1 0 1 0 1

C5.上街買日用品 0 1 0 1 0 1

C6.理財(算錢、找錢、付帳) 0 1 0 1 0 1

C7.吃藥 不用問 0 1 0 1

C8.打電話 不用問 0 1 0 1

148

D、認知功能 (此部份不可代答，若個案無法完成請圈選表格下方所列之原因)

開始問 D 表之前，請訪員務必告訴個案以下這段話：接下來我要問一些需要記憶

性的問題，即使記性再好的人有時也會忘記某些事情，所以請您不要見怪。

項 目 對 錯

D1.請問現在是民國 年 月 日

(年、月、日全部正確才算對，若說農曆也可以) 0 1

D2.請問今天星期幾？ 0 1

D3.請您說出現在在什麼地方？(指目前所在地地名) 0 1

D4.請問您的電話號碼幾號？(如果沒有電話，請說地址) 0 1

D5.您今年幾歲？ 0 1

D6.您的生日是 年 月 日？ 0 1

D7.請問我們的現任總統是誰？ 0 1

D8.上一任總統是誰？ 0 1

D9.請問您的母親姓什麼？ 0 1

D10.請問：

a. 20 減 3=？ b.再減 3=？ c.再減 3=？ d.再減 3=？

(須 a、b、c、d 全對才可圈選「0 - 對」，若有答錯就停止，不必再往

下問 b 或 c 或 d)

0 1

※若個案無法完成認知功能評估表，請圈選以下原因：

1 個案神智意識不清無法回答 3 個案聽力不佳 5 個案無法言語

2 個案身體虛弱無法回答 4 個案拒絕作答 6 其他

E1.本問卷 B、C 部分是否為代答？

0 否 1 是

E2.本問卷 B、C、D 是否全部完成?

0 是，全部完成 1 否，有部分未完成 E2a.那部分未完成?

完訪日期：民國 年 月 日 完訪訪員簽名：

編號□□□□□□

E1a.代答者姓名： ：為個案的

代答者電話： －

149

五、第一階段篩選問卷資料分析結果

（一）資料回收情形

本研究的第一階段篩選由全國各縣市共抽出 303,545 名五十歲以上應訪樣

本，回收有效樣本共 241,069 名，計全國完訪率為 79.42%。以下將分別描述各縣

市及各樣本鄉鎮市區資料回收情形，詳見表 4-1。

1.台北市資料回收情形

台北市 12 個行政區皆為本研究樣本區，共有 18,425 名應訪樣本，有效

回收樣本為 11,772，總完訪率為 63.89%。其中松山區應訪樣本 1,485 名，有

效樣本 1,055 名，完訪率 71.04%。信義區應訪樣本 1,815 名，有效樣本 1,238

名，完訪率 68.21%。大安區應訪樣本 2,585 名，有效樣本 1,743 名，完訪率

67.39%。中山區應訪樣本 1,540 名，有效樣本 968 名，完訪率 62.86%。中正

區應訪樣本 1,320 名，有效樣本 825 名，完訪率 62.50%。大同區應訪樣本 990

名，有效樣本 729 名，完訪率 73.64%。萬華區應訪樣本 1,595 名，有效樣本

842 名，完訪率 52.79%。文山區應訪樣本 1,595 名，有效樣本 1,114 名，完訪

率 69.84%。南港區應訪樣本 715 名，有效樣本 515 名，完訪率 72.03%。內

湖區應訪樣本 1,210 名，有效樣本 844 名，完訪率 69.75%。士林區應訪樣本

1,980 名，有效樣本 1,039 名，完訪率 52.47%。北投區應訪樣本 1,595 名，有

效樣本 860 名，完訪率 53.92%。

2.基隆市資料回收情形

基隆市 7 個行政區皆為本研究樣本區，共有 8,250 名應訪樣本，有效回

收樣本為 6,636，總完訪率為 80.44%。其中中正區應訪樣本 1,375 名，有效樣

本 1,219 名，完訪率 88.65%。七堵區應訪樣本 1,100 名，有效樣本 852 名，

完訪率 77.45%。暖暖區應訪樣本 715 名，有效樣本 550 名，完訪率 76.92%。

仁愛區應訪樣本 1,430 名，有效樣本 1,106 名，完訪率 77.34%。中山區應訪

樣本 1,210 名，有效樣本 875 名，完訪率 72.31%。安樂區應訪樣本 1,375 名，

有效樣本 1,159 名，完訪率 84.29%。信義區應訪樣本 1,045 名，有效樣本 875

名，完訪率 83.73%。

3.台中市資料回收情形

台中市 8 個行政區皆為本研究樣本區，共有 16,225 名應訪樣本，有效回

收樣本為 9,004，總完訪率為 55.49%。其中中區應訪樣本 550 名，有效樣本

275 名，完訪率 50.00%。東區應訪樣本 1,540 名，有效樣本 1,043 名，完訪率

67.73%。西區應訪樣本 2,200 名，有效樣本 1,286 名，完訪率 58.45%。南區

150

應訪樣本 1,595 名，有效樣本 929 名，完訪率 58.24%。北區應訪樣本 2,860

名，有效樣本 1,512 名，完訪率 52.87%。西屯區應訪樣本 2,420 名，有效樣

本 1,302 名，完訪率 53.80%。南屯區應訪樣本 1,595 名，有效樣本 875 名，

完訪率 54.86%。北屯區應訪樣本 3,465 名，有效樣本 1,782 名，完訪率 51.43%。

4.台南市資料回收情形

台南市 7 個行政區皆為本研究樣本區，共有 14,630 名應訪樣本，有效回

收樣本為 12,147，總完訪率為 83.03%。其中東區應訪樣本 3,410 名，有效樣

本 2,797 名，完訪率 82.02%。南區應訪樣本 2,915 名，有效樣本 2,418 名，完

訪率 82.95%。西區應訪樣本 1,155 名，有效樣本 980 名，完訪率 84.85%。北

區應訪樣本 2,695 名，有效樣本 2,182 名，完訪率 80.96%。中區應訪樣本 1,210

名，有效樣本 1,017 名，完訪率 84.05%。安南區應訪樣本 2,585 名，有效樣

本 2,169 名，完訪率 83.91%。安平區應訪樣本 660 名，有效樣本 584 名，完

訪率 88.48%。

5.高雄市資料回收情形

高雄市 11 個行政區皆為本研究樣本區，共有 17,380 名應訪樣本，有效

回收樣本為 14,093，總完訪率為 81.09%。其中鹽埕區應訪樣本 550 名，有效

樣本 416 名，完訪率 75.64%。鼓山區應訪樣本 1,430 名，有效樣本 1,060 名，

完訪率 74.13%。左營區應訪樣本 1,925 名，有效樣本 1,460 名，完訪率 75.84%。

楠梓區應訪樣本 1,485 名，有效樣本 1,307 名，完訪率 88.01%。三民區應訪

樣本 3,575 名，有效樣本 3,189 名，完訪率 89.20%。新興區應訪樣本 935 名，

有效樣本 664 名，完訪率 71.02%。前金區應訪樣本 605 名，有效樣本 470 名，

完訪率 77.69%。苓雅區應訪樣本 2,640 名，有效樣本 2,184 名，完訪率 82.73%。

前鎮區應訪樣本 2,420 名，有效樣本 2,044 名，完訪率 84.46%。旗津區應訪

樣本 440 名，有效樣本 405 名，完訪率 92.05%。小港區應訪樣本 1,375 名，

有效樣本 894 名，完訪率 65.02%。

6.新竹市資料回收情形

新竹市 3 個行政區皆為本研究樣本區，共有 7,425 名應訪樣本，有效回

收樣本為 5,532 名，總完訪率為 74.51%。其中香山區應訪樣本 1,155 名，有

效樣本 969 名，完訪率 83.90%。東區應訪樣本 3,465 名，有效樣本 2,361 名，

完訪率 68.14%。北區應訪樣本 2,805 名，有效樣本 2,202 名，完訪率 78.50%。

7.嘉義市資料回收情形

嘉義市 2 個行政區皆為本研究樣本區，共有 5,940 名應訪樣本，有效回

151

收樣本為 3,240 名，總完訪率為 54.55%。其中東區應訪樣本 3,025 名，有效

樣本 1,111 名，完訪率 36.73%。西區應訪樣本 2,915 名，有效樣本 2,129 名，

完訪率 73.04%。

8.宜蘭縣資料回收情形

宜蘭縣經抽樣選出 4 個鄉鎮市區為本研究樣本區，共有 11,330 名應訪樣

本，有效回收樣本為 9,315 名，總完訪率為 82.22%。其中宜蘭市應訪樣本 3,410

名，有效樣本 2,527 名，完訪率 74.11%。頭城鎮應訪樣本 2,255 名，有效樣

本 2,022 名，完訪率 89.67%。礁溪鄉應訪樣本 3,410 名，有效樣本 2,751 名，

完訪率 80.67%。冬山鄉應訪樣本 2,255 名，有效樣本 2,015 名，完訪率 89.36%。

9.台北縣資料回收情形

台北縣經抽樣選出 14 個鄉鎮市區為本研究樣本區，共有 18,480 名應訪

樣本，有效回收樣本為 14,641 名，總完訪率為 79.23%。其中三重市應訪樣本

3,025 名，有效樣本 2,527 名，完訪率 83.54%。新莊市應訪樣本 3,025 名，有

效樣本 1,668 名，完訪率 55.14%。新店市應訪樣本 3,025 名，有效樣本 2,359

名，完訪率 77.98%。土城市應訪樣本 990 名，有效樣本 793 名，完訪率 80.10%。

汐止市應訪樣本 990 名，有效樣本 825 名，完訪率 83.33%。瑞芳鎮應訪樣本

770 名，有效樣本 670 名，完訪率 87.01%。蘆洲市應訪樣本 990 名，有效樣

本 844 名，完訪率 85.25%。五股鄉應訪樣本 990 名，有效樣本 784 名，完訪

率 79.19%。坪林鄉應訪樣本 220 名，有效樣本 134 名，完訪率 60.91%。三

芝鄉應訪樣本 770 名，有效樣本 634 名，完訪率 82.34%。雙溪鄉應訪樣本 220

名，有效樣本 195 名，完訪率 88.64%。萬里鄉應訪樣本 220 名，有效樣本 170

名，完訪率 77.27%。烏來鄉應訪樣本 220 名，有效樣本 166 名，完訪率 75.45%。

10.桃園縣資料回收情形

桃園縣經抽樣選出 8 個鄉鎮市區為本研究樣本區，共有 18,040 名應訪樣

本，有效回收樣本為 13,232 名，總完訪率為 73.35%。其中中壢市應訪樣本

3,355 名，有效樣本 2,181 名，完訪率 65.01%。桃園市應訪樣本 2,585 名，有

效樣本 2,125 名，完訪率 82.21%。平鎮市應訪樣本 3,355 名，有效樣本 2,100

名，完訪率 62.59%。八德市應訪樣本 1,540 名，有效樣本 1,287 名，完訪率

83.57%。大溪鎮應訪樣本 1,540 名，有效樣本 1,117 名，完訪率 72.53%。蘆

竹鄉應訪樣本 1,540 名，有效樣本 1,278 名，完訪率 82.99%。龍潭鄉應訪樣

本 2,585 名，有效樣本 1,771 名，完訪率 68.51%。觀音鄉應訪樣本 1,540 名，

有效樣本 1,373 名，完訪率 89.16%。

152

11.新竹縣資料回收情形

新竹縣經抽樣選出 6 個鄉鎮市區為本研究樣本區，共有 9,680 名應訪樣

本，有效回收樣本為 8,542 名，總完訪率為 88.24%。其中竹北市應訪樣本 3,025

名，有效樣本 2,693 名，完訪率 89.02%。新埔鎮應訪樣本 1,045 名，有效樣

本 975 名，完訪率 93.30%。竹東鎮應訪樣本 3,025 名，有效樣本 2,679 名，

完訪率 88.56%。橫山鄉應訪樣本 770 名，有效樣本 682 名，完訪率 88.57%。

新豐鄉應訪樣本 1,045 名，有效樣本 877 名，完訪率 83.92%。芎林鄉應訪樣

本 770 名，有效樣本 636 名，完訪率 82.60%。

12.苗栗縣資料回收情形

苗栗縣經抽樣選出 10 個鄉鎮市區為本研究樣本區，共有 14,080 名應訪

樣本，有效回收樣本為 11,519 名，總完訪率為 81.81%。其中苗栗市應訪樣本

1,925 名，有效樣本 1,610 名，完訪率 83.64%。竹南鎮應訪樣本 1,925 名，有

效樣本 1,340 名，完訪率 69.61%。頭份鎮應訪樣本 19,25 名，有效樣本 1,777

名，完訪率 92.31%。後龍鎮應訪樣本 825 名，有效樣本 710 名，完訪率 86.06%。

大湖鄉應訪樣本 1,925 名，有效樣本 1,653 名，完訪率 85.87%。公館鄉應訪

樣本 825 名，有效樣本 753 名，完訪率 91.27%。銅鑼鄉應訪樣本 1,540 名，

有效樣本 1,273 名，完訪率 82.66%。頭屋鄉應訪樣本 825 名，有效樣本 649

名，完訪率 78.67%。造橋鄉應訪樣本 1,540 名，有效樣本 1,177 名，完訪率

76.43%。獅潭鄉應訪樣本 825 名，有效樣本 577 名，完訪率 69.94%。

13.台中縣資料回收情形

台中縣經抽樣選出 10 個鄉鎮市區為本研究樣本區，共有 16,500 名應訪

樣本，有效回收樣本為 14,158 名，總完訪率為 85.81%。其中豐原市應訪樣本

3,300 名，有效樣本 2,979 名，完訪率 90.27%。清水鎮應訪樣本 1,760 名，有

效樣本 1,491 名，完訪率 84.72%。神岡鄉應訪樣本 1,760 名，有效樣本 1,717

名，完訪率 97.56%。大雅鄉應訪樣本 1,760 名，有效樣本 1,435 名，完訪率

81.53%。新社鄉應訪樣本 715 名，有效樣本 649 名，完訪率 90.77%。大安鄉

應訪樣本 715 名，有效樣本 593 名，完訪率 82.94%。大肚鄉應訪樣本 715 名，

有效樣本 614 名，完訪率 85.87%。龍井鄉應訪樣本 715 名，有效樣本 637 名，

完訪率 89.09%。霧峰鄉應訪樣本 1,760 名，有效樣本 1,499 名，完訪率 85.17%。

太平市應訪樣本 3,300 名，有效樣本 2,544 名，完訪率 77.09%。

14.彰化縣資料回收情形

彰化縣經抽樣選出 14 個鄉鎮市區為本研究樣本區，共有 17,820 名應訪

153

樣本，有效回收樣本為 15,308 名，總完訪率為 85.90%。其中彰化市應訪樣本

1,925 名，有效樣本 1,365 名，完訪率 70.91%。和美鎮應訪樣本 1,045 名，有

效樣本 973 名，完訪率 93.11%。員林鎮應訪樣本 1,925 名，有效樣本 1,613

名，完訪率 83.79%。溪湖鎮應訪樣本 1,925 名，有效樣本 1,725 名，完訪率

89.61%。田中鎮應訪樣本 1,045 名，有效樣本 876 名，完訪率 83.83%。伸港

鄉應訪樣本 1,045 名，有效樣本 985 名，完訪率 94.26%。福興鄉應訪樣本 990

名，有效樣本 979 名，完訪率 98.89%。秀水鄉應訪樣本 990 名，有效樣本 700

名，完訪率 70.71%。大村鄉應訪樣本 990 名，有效樣本 739 名，完訪率 74.65%。

永靖鄉應訪樣本 1,045 名，有效樣本 884 名，完訪率 84.59%。二水鄉應訪樣

本 1,925 名，有效樣本 1,782 名，完訪率 92.57%。田尾鄉應訪樣本 990 名，

有效樣本 858 名，完訪率 86.67%。大城鄉應訪樣本 990 名，有效樣本 946 名，

完訪率 95.56%。竹塘鄉應訪樣本 990 名，有效樣本 883 名，完訪率 89.19%。

15.南投縣資料回收情形

南投縣經抽樣選出 6 個鄉鎮市區為本研究樣本區，共有 13,640 名應訪樣

本，有效回收樣本為 11,599 名，總完訪率為 85.04%。其中草屯鎮應訪樣本

4,125 名，有效樣本 3,701 名，完訪率 89.72%。竹山鎮應訪樣本 4,125 名，有

效樣本 3,591 名，完訪率 87.05%。集集鎮應訪樣本 1,045 名，有效樣本 916

名，完訪率 87.66%。魚池鄉應訪樣本 1,650 名，有效樣本 1,176 名，完訪率

71.27%。仁愛鄉應訪樣本 1,045 名，有效樣本 834 名，完訪率 79.81%。名間

鄉應訪樣本 1,650 名，有效樣本 1,381 名，完訪率 83.70%。

16.雲林縣資料回收情形

雲林縣經抽樣選出 10 個鄉鎮市區為本研究樣本區，共有 12,430 名應訪

樣本，有效回收樣本為 11,163 名，總完訪率為 89.81%。其中斗六市應訪樣本

1,375 名，有效樣本 1,227 名，完訪率 89.24%。斗南鎮應訪樣本 1,375 名，有

效樣本 1,266 名，完訪率 92.07%。虎尾鎮應訪樣本 1,375 名，有效樣本 1,221

名，完訪率 88.80%。古坑鄉應訪樣本 1,375 名，有效樣本 1,306 名，完訪率

94.98%。莿桐鄉應訪樣本 1,045 名，有效樣本 1,040 名，完訪率 99.52%。麥

寮鄉應訪樣本 1,045 名，有效樣本 895 名，完訪率 85.65%。褒忠鄉應訪樣本

1,375 名，有效樣本 1,252 名，完訪率 91.05%。台西鄉應訪樣本 1,045 名，有

效樣本 882 名，完訪率 84.40%。元長鄉應訪樣本 1,375 名，有效樣本 1,172

名，完訪率 85.24%。水林鄉應訪樣本 1,045 名，有效樣本 902 名，完訪率

86.32%。

154

17.嘉義縣資料回收情形

嘉義縣經抽樣選出 8 個鄉鎮市區為本研究樣本區，共有 15,840 名應訪樣

本，有效回收樣本為 13,181 名，總完訪率為 83.21%。其中布袋鎮應訪樣本

2,090 名，有效樣本 1,746 名，完訪率 83.54%。大林鎮應訪樣本 1,815 名，有

效樣本 1,627 名，完訪率 89.64%。民雄鄉應訪樣本 1,815 名，有效樣本 1,638

名，完訪率 90.25%。溪口鄉應訪樣本 1,925 名，有效樣本 1,746 名，完訪率

90.70%。新港鄉應訪樣本 2,090 名，有效樣本 1,747 名，完訪率 83.59%。六

腳鄉應訪樣本 2,090 名，有效樣本 1,667 名，完訪率 79.76%。水上鄉應訪樣

本 2,090 名，有效樣本 1,550 名，完訪率 74.16%。竹崎鄉應訪樣本 1,925 名，

有效樣本 1,460 名，完訪率 75.84%。

18.台南縣資料回收情形

台南縣經抽樣選出 14 個鄉鎮市區為本研究樣本區，共有 16,390 名應訪

樣本，有效回收樣本為 13,642 名，總完訪率為 83.23%。其中新營市應訪樣本

2,915 名，有效樣本 2,356 名，完訪率 80.82%。鹽水鎮應訪樣本 1,100 名，有

效樣本 1,018 名，完訪率 92.55%。白河鎮應訪樣本 1,100 名，有效樣本 893

名，完訪率 81.18%。善化鎮應訪樣本 2,915 名，有效樣本 2,608 名，完訪率

89.47%。學甲鎮應訪樣本 1,100 名，有效樣本 857 名，完訪率 77.91%。柳營

鄉應訪樣本 990 名，有效樣本 910 名，完訪率 91.92%。下營鄉應訪樣本 990

名，有效樣本 858 名，完訪率 86.67%。官田鄉應訪樣本 990 名，有效樣本 786

名，完訪率 79.39%。大內鄉應訪樣本 550 名，有效樣本 472 名，完訪率 85.82%。

七股鄉應訪樣本 550 名，有效樣本 427 名，完訪率 77.64%。將軍鄉應訪樣本

550 名，有效樣本 441 名，完訪率 80.18%。安定鄉應訪樣本 550 名，有效樣

本 456 名，完訪率 82.91%。左鎮鄉應訪樣本 990 名，有效樣本 628 名，完訪

率 63.43%。歸仁鄉應訪樣本 1,100 名，有效樣本 932 名，完訪率 84.73%。

19.高雄縣資料回收情形

高雄縣經抽樣選出 16 個鄉鎮市區為本研究樣本區，共有 15,950 名應訪

樣本，有效回收樣本為 12,782 名，總完訪率為 80.14%。其中鳳山市應訪樣本

2,750 名，有效樣本 1,945 名，完訪率 70.73%。岡山鎮應訪樣本 1,045 名，有

效樣本 909 名，完訪率 86.99%。旗山鎮應訪樣本 1,045 名，有效樣本 984 名，

完訪率 94.16%。美濃鎮應訪樣本 1,375 名，有效樣本 1,137 名，完訪率 82.69%。

林園鄉應訪樣本 1,375 名，有效樣本 1,165 名，完訪率 84.73%。大寮鄉應訪

樣本 2,750 名，有效樣本 2,167 名，完訪率 78.80%。大樹鄉應訪樣本 1,045

名，有效樣本 916 名，完訪率 87.66%。仁武鄉應訪樣本 1,045 名，有效樣本

155

885 名，完訪率 84.69%。大社鄉應訪樣本 1,375 名，有效樣本 1,151 名，完訪

率 83.71%。田寮鄉應訪樣本 110 名，有效樣本 90 名，完訪率 81.82%。湖內

鄉應訪樣本 1,375 名，有效樣本 847 名，完訪率 61.60%。杉林鄉應訪樣本 275

名，有效樣本 240 名，完訪率 87.27%。內門鄉應訪樣本 275 名，有效樣本 238

名，完訪率 86.55%。桃源鄉應訪樣本 110 名，有效樣本 108 名，完訪率 98.18%。

20.屏東縣資料回收情形

屏東縣經抽樣選出 16 個鄉鎮市區為本研究樣本區，共有 13,310 名應訪

樣本，有效回收樣本為 10,878 名，總完訪率為 81.73%。其中屏東市應訪樣本

3,520 名，有效樣本 2,834 名，完訪率 80.51%。潮州鎮應訪樣本 1,760 名，有

效樣本 1,361 名，完訪率 77.33%。萬丹鄉應訪樣本 605 名，有效樣本 546 名，

完訪率 90.25%。麟洛鄉應訪樣本 605 名，有效樣本 532 名，完訪率 87.93%。

九如鄉應訪樣本 440 名，有效樣本 397 名，完訪率 90.23%。里港鄉應訪樣本

605 名，有效樣本 511 名，完訪率 84.46%。鹽埔鄉應訪樣本 440 名，有效樣

本 388 名，完訪率 88.18%。高樹鄉應訪樣本 605 名，有效樣本 450 名，完訪

率 74.38%。萬巒鄉應訪樣本 605 名，有效樣本 495 名，完訪率 81.82%。內

埔鄉應訪樣本 1,760 名，有效樣本 1,352 名，完訪率 76.82%。新園鄉應訪樣

本 440 名，有效樣本 418 名，完訪率 95.00%。佳冬鄉應訪樣本 440 名，有效

樣本 359 名，完訪率 81.59%。三地鄉應訪樣本 440 名，有效樣本 381 名，完

訪率 86.59%。霧台鄉應訪樣本 605 名，有效樣本 454 名，完訪率 75.04%。

牡丹鄉應訪樣本 440 名，有效樣本 400 名，完訪率 90.91%。

21.台東縣資料回收情形

台東縣經抽樣選出 8 個鄉鎮市區為本研究樣本區，共有 6,380 名應訪樣

本，有效回收樣本為 5,384 名，總完訪率為 84.39%。其中台東市應訪樣本 1,870

名，有效樣本 1,472 名，完訪率 78.72%。關山鎮應訪樣本 935 名，有效樣本

871 名，完訪率 93.16%。卑南鄉應訪樣本 825 名，有效樣本 605 名，完訪率

73.33%。東河鄉應訪樣本 495 名，有效樣本 408 名，完訪率 82.42%。長濱鄉

應訪樣本 825 名，有效樣本 752 名，完訪率 91.15%。池上鄉應訪樣本 935 名，

有效樣本 808 名，完訪率 86.42%。海端鄉應訪樣本 495 名，有效樣本 468 名，

完訪率 94.55%。

22.花蓮縣資料回收情形

花蓮縣經抽樣選出 6 個鄉鎮市區為本研究樣本區，共有 8,800 名應訪樣

本，有效回收樣本為 7,821 名，總完訪率為 88.88%。其中花蓮市應訪樣本 2,310

156

名，有效樣本 2,030 名，完訪率 87.88%。新城鄉應訪樣本 1,045 名，有效樣

本 918 名，完訪率 87.85%。吉安鄉應訪樣本 1,045 名，有效樣本 956 名，完

訪率 91.48%。壽豐鄉應訪樣本 1,045 名，有效樣本 887 名，完訪率 84.88%。

瑞穗鄉應訪樣本 2,310 名，有效樣本 2,127 名，完訪率 92.08%。秀林鄉應訪

樣本 1,045 名，有效樣本 903 名，完訪率 86.41%。

23.澎湖縣資料回收情形

澎湖縣經抽樣選出 4 個鄉鎮市區為本研究樣本區，共有 6,600 名應訪樣

本，有效回收樣本為 5,481 名，總完訪率為 83.05%。其中馬公市應訪樣本 2,200

名，有效樣本 1,909 名，完訪率 86.77%。湖西鄉應訪樣本 2,200 名，有效樣

本 1,725 名，完訪率 78.41%。白沙鄉應訪樣本 1,100 名，有效樣本 912 名，

完訪率 82.91%。西嶼鄉應訪樣本 1,100 名，有效樣本 935 名，完訪率 85.00%。

24.全國資料回收情形分析

整體而言，全國總完訪率為 79.42%，將近八成。其中完訪率最高的縣市

為雲林縣，達 89.81%，有將近九成的樣本完訪；最低者則為嘉義市，其完訪

率僅 54.55%，只有五成的完訪樣本。完訪率可能與該地區都市發展程度、衛

生所人力配置等因素有關，完訪率低於 70%的縣市多為都市化程度較高的地

區，如台北市、台中市、嘉義市等。若以鄉鎮市區別來看，可以發現第一階

段調查各鄉鎮市區完訪率分布由最低的嘉義市東區 36.73%到最高為雲林縣

莿桐鄉的 99.52%，有相當大的差異。

由於各地區完訪率有相當大差異性之情形，顯示有對第一階段篩選結果作進

一步的誤差估計與校正之必要性。

（二）無法完訪原因分析結果

本研究第一階段篩選共有 62,476 名無法完訪樣本，其無法完訪原因以「個案

拒絕作答」最多(佔 44.41%，共 27,744 名)，其次依序為「個案聽力不佳」(佔 25.43%，

共 15,888 名)、「個案身體虛弱無法回答」(佔 14.87%，共 9,291 名)、「個案無法言

語」(佔 4.64%，共 2,899 名)、「個案住院或機構無法訪問」(佔 4.00%，共 2,499

名)、「個案為智障或精神病患」(佔 3.51%，共 2,196 名)、「個案神智意識不清無

法回答」(佔 1.70%，共 1,063 名)、「個案罹患失智症」(佔 0.45%，共 282 名)、「個

案上班或外出多次訪視未遇」(佔 0.35%，共 220 名)、「個案年事高無法理解問卷

內容」(佔 0.30%，共 190 名)、「個案使用方言無法溝通」(佔 0.28%，共 172 名)、

及原因不詳者(佔 0.05%，共 32 名)，茲就各縣(市)之無法無訪原因分述如下，詳

見表 4-2。

157

1.台北市無法完訪個案原因

台北市無法完訪個案共 6,653 名，其中 95 名原因為「個案神智意識不清

無法回答」，佔所有無法完訪個案的 1.43%；1,145 名原因為「個案身體虛弱

無法回答」，佔 17.21%；1,036 名原因為「個案聽力不佳」，佔 15.57%；2,842

名原因為「個案拒絕作答」，佔 42.73%；663 名原因為「個案無法言語」，佔

9.96%；120 名原因為「個案為智障或精神病患」，佔 1.80%；44 名原因為「個

案罹患失智症」，佔 0.66%；686 名原因為「個案住院或機構無法訪問」，佔

10.31%；13 名原因為「個案上班或外出多次訪視未遇」，佔 0.20%；8 名原因

為「個案年事高無法理解問卷內容」，佔 0.12%；1 名原因不詳，佔 0.02%。

2.基隆市無法完訪個案原因

基隆市無法完訪個案共 1,614 名，其中 19 名原因為「個案神智意識不清

無法回答」，佔所有無法完訪個案的 1.18%；272 名原因為「個案身體虛弱無

法回答」，佔 16.85%；243 名原因為「個案聽力不佳」，佔 15.06%；819 名原

因為「個案拒絕作答」，佔 50.74%；59 名原因為「個案無法言語」，佔 3.66%；

96 名原因為「個案為智障或精神病患」，佔 5.95%；11 名原因為「個案罹患

失智症」，佔 0.68%；87 名原因為「個案住院或機構無法訪問」，佔 5.39%；3

名原因為「個案上班或外出多次訪視未遇」，佔 0.19%；4 名原因為「個案年

事高無法理解問卷內容」，佔 0.25%；1 名原因不詳，佔 0.06%。

3.台中市無法完訪個案原因

台中市無法完訪個案共 7,221 名，其中 181 名原因為「個案神智意識不

清無法回答」，佔所有無法完訪個案的 2.51%；937 名原因為「個案身體虛弱

無法回答」，佔 12.98%；1,052 名原因為「個案聽力不佳」，佔 14.57%；4,048

名原因為「個案拒絕作答」，佔 56.06%；540 名原因為「個案無法言語」，佔

7.48%；100 名原因為「個案為智障或精神病患」，佔 1.38%；8 名原因為「個

案罹患失智症」，佔 0.11%；160 名原因為「個案住院或機構無法訪問」，佔

2.22%；6 名原因為「個案上班或外出多次訪視未遇」，佔 0.08%；14 名原因

為「個案年事高無法理解問卷內容」，佔 0.19%；172 名原因為「個案使用方

言無法溝通」，佔 2.38%；3 名原因不詳，佔 0.04%。

4.台南市無法完訪個案原因

台南市無法完訪個案共 2,483 名，其中 56 名原因為「個案神智意識不清

無法回答」，佔所有無法完訪個案的 2.26%；459 名原因為「個案身體虛弱無

法回答」，佔 18.49%；747 名原因為「個案聽力不佳」，佔 30.08%；749 名原

158

因為「個案拒絕作答」，佔 30.17%；174 名原因為「個案無法言語」，佔 7.01%；

77 名原因為「個案為智障或精神病患」，佔 3.10%；8 名原因為「個案罹患失

智症」，佔 0.32%；181 名原因為「個案住院或機構無法訪問」，佔 7.29%；17

名原因為「個案上班或外出多次訪視未遇」，佔 0.68%；15 名原因為「個案年

事高無法理解問卷內容」，佔 0.60%。

5.高雄市無法完訪個案原因

高雄市無法完訪個案共 3,287 名，其中 49 名原因為「個案神智意識不清

無法回答」，佔所有無法完訪個案的 1.49%；862 名原因為「個案身體虛弱無

法回答」，佔 26.22%；1,040 名原因為「個案聽力不佳」，佔 31.64%；976 名

原因為「個案拒絕作答」，佔 29.69%；59 名原因為「個案無法言語」，佔 1.79%；

107 名原因為「個案為智障或精神病患」，佔 3.26%；9 名原因為「個案罹患

失智症」，佔 0.27%；177 名原因為「個案住院或機構無法訪問」，佔 5.38%；

3 名原因為「個案上班或外出多次訪視未遇」，佔 0.09%；5 名原因為「個案

年事高無法理解問卷內容」，佔 0.15%。

6.新竹市無法完訪個案原因

新竹市無法完訪個案共 1,893 名，其中 98 名原因為「個案神智意識不清

無法回答」，佔所有無法完訪個案的 5.18%；352 名原因為「個案身體虛弱無

法回答」，佔 18.59%；499 名原因為「個案聽力不佳」，佔 26.36%；751 名原

因為「個案拒絕作答」，佔 39.67%；85 名原因為「個案無法言語」，佔 4.49%；

36 名原因為「個案為智障或精神病患」，佔 1.90%；1 名原因為「個案罹患失

智症」，佔 0.05%；67 名原因為「個案住院或機構無法訪問」，佔 3.54%；1

名原因為「個案上班或外出多次訪視未遇」，佔 0.05%；3 名原因為「個案年

事高無法理解問卷內容」，佔 0.16%。

7.嘉義市無法完訪個案原因

嘉義市無法完訪個案共 2,700 名，其中 40 名原因為「個案神智意識不清

無法回答」，佔所有無法完訪個案的 1.48%；148 名原因為「個案身體虛弱無

法回答」，佔 5.48%；356 名原因為「個案聽力不佳」，佔 13.19%；2,021 名原

因為「個案拒絕作答」，佔 74.85%；57 名原因為「個案無法言語」，佔 2.11%；

44 名原因為「個案為智障或精神病患」，佔 1.63%；5 名原因為「個案罹患失

智症」，佔 0.19%；23 名原因為「個案住院或機構無法訪問」，佔 0.85%；4

名原因為「個案上班或外出多次訪視未遇」，佔 0.15%；2 名原因為「個案年

事高無法理解問卷內容」，佔 0.07%。

159

8.宜蘭縣無法完訪個案原因

宜蘭縣無法完訪個案共 2,015 名，其中 40 名原因為「個案神智意識不清

無法回答」，佔所有無法完訪個案的 1.99%；216 名原因為「個案身體虛弱無

法回答」，佔 10.72%；882 名原因為「個案聽力不佳」，佔 43.77%；630 名原

因為「個案拒絕作答」，佔 31.27%；88 名原因為「個案無法言語」，佔 4.37%；

88 名原因為「個案為智障或精神病患」，佔 4.37%；3 名原因為「個案罹患失

智症」，佔 0.15%；47 名原因為「個案住院或機構無法訪問」，佔 2.33%；8

名原因為「個案上班或外出多次訪視未遇」，佔 0.40%；13 名原因為「個案年

事高無法理解問卷內容」，佔 0.65%。

9.台北縣無法完訪個案原因

台北縣無法完訪個案共 3,839 名，其中 59 名原因為「個案神智意識不清

無法回答」，佔所有無法完訪個案的 1.54%；646 名原因為「個案身體虛弱無

法回答」，佔 16.83%；586 名原因為「個案聽力不佳」，佔 15.26%；2,043 名

原因為「個案拒絕作答」，佔 53.22%；188 名原因為「個案無法言語」，佔 4.90%；

124 名原因為「個案為智障或精神病患」，佔 3.23%；17 名原因為「個案罹患

失智症」，佔 0.44%；150 名原因為「個案住院或機構無法訪問」，佔 3.91%；

11 名原因為「個案上班或外出多次訪視未遇」，佔 0.29%；7 名原因為「個案

年事高無法理解問卷內容」，佔 0.18%。8 名原因不詳，佔 0.21%。

10.桃園縣無法完訪個案原因

桃園縣無法完訪個案共 4,808 名，其中 51 名原因為「個案神智意識不清

無法回答」，佔所有無法完訪個案的 1.06%；554 名原因為「個案身體虛弱無

法回答」，佔 11.52%；725 名原因為「個案聽力不佳」，佔 15.08%；2,922 名

原因為「個案拒絕作答」，佔 60.77%；193 名原因為「個案無法言語」，佔 4.01%；

100 名原因為「個案為智障或精神病患」，佔 2.08%；15 名原因為「個案罹患

失智症」，佔 0.31%；205 名原因為「個案住院或機構無法訪問」，佔 4.26%；

14 名原因為「個案上班或外出多次訪視未遇」，佔 0.29%；25 名原因為「個

案年事高無法理解問卷內容」，佔 0.52%。4 名原因不詳，佔 0.08%。

11.新竹縣無法完訪個案原因

新竹縣無法完訪個案共 1,138 名，其中 14 名原因為「個案神智意識不清

無法回答」，佔所有無法完訪個案的 1.23%；226 名原因為「個案身體虛弱無

法回答」，佔 19.86%；360 名原因為「個案聽力不佳」，佔 31.63%；393 名原

因為「個案拒絕作答」，佔 34.53%；46 名原因為「個案無法言語」，佔 4.04%；

160

53 名原因為「個案為智障或精神病患」，佔 4.66%；39 名原因為「個案住院

或機構無法訪問」，佔 3.43%；3 名原因為「個案上班或外出多次訪視未遇」，

佔 0.26%；4 名原因為「個案年事高無法理解問卷內容」，佔 0.35%。

12.苗栗縣無法完訪個案原因

苗栗縣無法完訪個案共 2,561 名，其中 26 名原因為「個案神智意識不清

無法回答」，佔所有無法完訪個案的 1.02%；325 名原因為「個案身體虛弱無

法回答」，佔 12.69%；907 名原因為「個案聽力不佳」，佔 35.42%；1,114 名

原因為「個案拒絕作答」，佔 43.50%；29 名原因為「個案無法言語」，佔 1.13%；

89 名原因為「個案為智障或精神病患」，佔 3.48%；18 名原因為「個案罹患

失智症」，佔 0.70%；43 名原因為「個案住院或機構無法訪問」，佔 1.68%；3

名原因為「個案上班或外出多次訪視未遇」，佔 0.12%；5 名原因為「個案年

事高無法理解問卷內容」，佔 0.20%。2 名原因不詳，佔 0.08%。

13.台中縣無法完訪個案原因

台中縣無法完訪個案共 2,342 名，其中 53 名原因為「個案神智意識不清

無法回答」，佔所有無法完訪個案的 2.26%；459 名原因為「個案身體虛弱無

法回答」，佔 19.60%；532 名原因為「個案聽力不佳」，佔 22.72%；938 名原

因為「個案拒絕作答」，佔 40.05%；172 名原因為「個案無法言語」，佔 7.34%；

96 名原因為「個案為智障或精神病患」，佔 4.10%；20 名原因為「個案罹患

失智症」，佔 0.85%；53 名原因為「個案住院或機構無法訪問」，佔 2.26%；9

名原因為「個案上班或外出多次訪視未遇」，佔 0.38%；10 名原因為「個案年

事高無法理解問卷內容」，佔 0.43%。

14.彰化縣無法完訪個案原因

彰化縣無法完訪個案共 2,512 名，其中 23 名原因為「個案神智意識不清

無法回答」，佔所有無法完訪個案的 0.92%；227 名原因為「個案身體虛弱無

法回答」，佔 9.04%；863 名原因為「個案聽力不佳」，佔 34.36%；1,081 名原

因為「個案拒絕作答」，佔 43.03%；41 名原因為「個案無法言語」，佔 1.63%；

160 名原因為「個案為智障或精神病患」，佔 6.37%；40 名原因為「個案罹患

失智症」，佔 1.59%；57 名原因為「個案住院或機構無法訪問」，佔 2.27%；9

名原因為「個案上班或外出多次訪視未遇」，佔 0.36%；6 名原因為「個案年

事高無法理解問卷內容」，佔 0.24%。5 名原因不詳，佔 0.20%。

15.南投縣無法完訪個案原因

南投縣無法完訪個案共 2,041 名，其中 46 名原因為「個案神智意識不清

161

無法回答」，佔所有無法完訪個案的 2.25%；360 名原因為「個案身體虛弱無

法回答」，佔 17.64%；777 名原因為「個案聽力不佳」，佔 38.07%；638 名原

因為「個案拒絕作答」，佔 31.26%；45 名原因為「個案無法言語」，佔 2.20%；

112 名原因為「個案為智障或精神病患」，佔 5.49%；13 名原因為「個案罹患

失智症」，佔 0.64%；34 名原因為「個案住院或機構無法訪問」，佔 1.67%；

12 名原因為「個案上班或外出多次訪視未遇」，佔 0.59%；3 名原因為「個案

年事高無法理解問卷內容」，佔 0.15%。1 名原因不詳，佔 0.05%。

16.雲林縣無法完訪個案原因

雲林縣無法完訪個案共 1,267 名，其中 14 名原因為「個案神智意識不清

無法回答」，佔所有無法完訪個案的 1.10%；234 名原因為「個案身體虛弱無

法回答」，佔 18.47%；630 名原因為「個案聽力不佳」，佔 49.72%；180 名原

因為「個案拒絕作答」，佔 14.21%；44 名原因為「個案無法言語」，佔 3.47%；

84 名原因為「個案為智障或精神病患」，佔 6.63%；21 名原因為「個案罹患

失智症」，佔 1.66%；28 名原因為「個案住院或機構無法訪問」，佔 2.21%；

21 名原因為「個案上班或外出多次訪視未遇」，佔 1.66%；11 名原因為「個

案年事高無法理解問卷內容」，佔 0.87%。

17.嘉義縣無法完訪個案原因

嘉義縣無法完訪個案共 2,659 名，其中 12 名原因為「個案神智意識不清

無法回答」，佔所有無法完訪個案的 0.45%；549 名原因為「個案身體虛弱無

法回答」，佔 20.65%；1,049 名原因為「個案聽力不佳」，佔 39.45%；814 名

原因為「個案拒絕作答」，佔 30.61%；44 名原因為「個案無法言語」，佔 1.65%；

147 名原因為「個案為智障或精神病患」，佔 5.53%；1 名原因為「個案罹患

失智症」，佔 0.04%；30 名原因為「個案住院或機構無法訪問」，佔 1.13%；3

名原因為「個案上班或外出多次訪視未遇」，佔 0.11%；10 名原因為「個案年

事高無法理解問卷內容」，佔 0.38%。

18.台南縣無法完訪個案原因

台南縣無法完訪個案共 2,748 名，其中 62 名原因為「個案神智意識不清

無法回答」，佔所有無法完訪個案的 2.26%；237 名原因為「個案身體虛弱無

法回答」，佔 8.62%；1,028 名原因為「個案聽力不佳」，佔 37.41%；1,135 名

原因為「個案拒絕作答」，佔 41.30%；80 名原因為「個案無法言語」，佔 2.91%；

109 名原因為「個案為智障或精神病患」，佔 3.97%；5 名原因為「個案罹患

失智症」，佔 0.18%；67 名原因為「個案住院或機構無法訪問」，佔 2.44%；

162

11 名原因為「個案上班或外出多次訪視未遇」，佔 0.40%；13 名原因為「個

案年事高無法理解問卷內容」，佔 0.47%；1 名原因不詳，佔 0.04%。

19.高雄縣無法完訪個案原因

高雄縣無法完訪個案共 3,168 名，其中 44 名原因為「個案神智意識不清

無法回答」，佔所有無法完訪個案的 1.39%；418 名原因為「個案身體虛弱無

法回答」，佔 13.19%；923 名原因為「個案聽力不佳」，佔 29.14%；1,327 名

原因為「個案拒絕作答」，佔 41.89%；153 名原因為「個案無法言語」，佔 4.83%；

123 名原因為「個案為智障或精神病患」，佔 3.88%；17 名原因為「個案罹患

失智症」，佔 0.54%；130 名原因為「個案住院或機構無法訪問」，佔 4.10%；

15 名原因為「個案上班或外出多次訪視未遇」，佔 0.47%；18 名原因為「個

案年事高無法理解問卷內容」，佔 0.57%。

20.屏東縣無法完訪個案原因

屏東縣無法完訪個案共 2,432 名，其中 28 名原因為「個案神智意識不清

無法回答」，佔所有無法完訪個案的 1.15%；297 名原因為「個案身體虛弱無

法回答」，佔 12.21%；527 名原因為「個案聽力不佳」，佔 21.67%；1,283 名

原因為「個案拒絕作答」，佔 52.75%；62 名原因為「個案無法言語」，佔 2.55%；

106 名原因為「個案為智障或精神病患」，佔 4.36%；6 名原因為「個案罹患

失智症」，佔 0.25%；99 名原因為「個案住院或機構無法訪問」，佔 4.07%；

13 名原因為「個案上班或外出多次訪視未遇」，佔 0.53%；11 名原因為「個

案年事高無法理解問卷內容」，佔 0.45%。

21.台東縣無法完訪個案原因

台東縣無法完訪個案共 996 名，其中 32 名原因為「個案神智意識不清無

法回答」，佔所有無法完訪個案的 3.21%；176 名原因為「個案身體虛弱無法

回答」，佔 17.67%；272 名原因為「個案聽力不佳」，佔 27.31%；383 名原因

為「個案拒絕作答」，佔 38.45%；7 名原因為「個案無法言語」，佔 0.70%；

81 名原因為「個案為智障或精神病患」，佔 8.13%；4 名原因為「個案罹患失

智症」，佔 0.40%；30 名原因為「個案住院或機構無法訪問」，佔 3.01%；8

名原因為「個案上班或外出多次訪視未遇」，佔 0.80%；1 名原因為「個案年

事高無法理解問卷內容」，佔 0.10%。2 名原因不詳，佔 0.20%。

22.花蓮縣無法完訪個案原因

花蓮縣無法完訪個案共 979 名，其中 15 名原因為「個案神智意識不清無

法回答」，佔所有無法完訪個案的 1.53%；156 名原因為「個案身體虛弱無法

163

回答」，佔 15.93%；338 名原因為「個案聽力不佳」，佔 34.53%；222 名原因

為「個案拒絕作答」，佔 22.68%；32 名原因為「個案無法言語」，佔 3.27%；

91 名原因為「個案為智障或精神病患」，佔 9.30%；1 名原因為「個案罹患失

智症」，佔 0.10%；94 名原因為「個案住院或機構無法訪問」，佔 9.60%；28

名原因為「個案上班或外出多次訪視未遇」，佔 2.86%；2 名原因為「個案年

事高無法理解問卷內容」，佔 0.20%。

23.澎湖縣無法完訪個案原因

澎湖縣無法完訪個案共 1,119 名，其中 6 名原因為「個案神智意識不清

無法回答」，佔所有無法完訪個案的 0.54%；36 名原因為「個案身體虛弱無法

回答」，佔 3.22%；516 名原因為「個案聽力不佳」，佔 46.11%；434 名原因為

「個案拒絕作答」，佔 38.78%；38 名原因為「個案無法言語」，佔 3.40%；53

名原因為「個案為智障或精神病患」，佔 4.74%；15 名原因為「個案罹患失智

症」，佔 1.34%；12 名原因為「個案住院或機構無法訪問」，佔 1.07%；5 名

原因為「個案上班或外出多次訪視未遇」，佔 0.45%；4 名原因不詳，佔 0.36%。

（三）各縣市身心功能障礙綜合盛行率

1.全國身心功能障礙綜合總盛行率

以各縣(市)身心功能障礙綜合盛行率乘以該縣(市)五十歲以上總人口

數，可以約略推估出該縣(市)之各種程度身心功能障礙人數，將各縣市之推

估人數加總後除以全國 23 縣(市)五十歲以上總人口數，便可計算出全國身心

功能障礙綜合總盛行率。以此方法，可由本研究結果得知我國五十歲以上人

口中，只有認知功能障礙，且沒有任何 IADLs 或 ADLs 功能障礙之盛行率為

0.80%；只有 IADLs 功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙之盛行率為

2.08%；具 1-3 項 ADLs 功能障礙盛行率為 1.63%；具 4-6 項 ADLs 功能障礙

盛行率為 3.35%。全國及各縣(市)身心功能障礙綜合總盛行率詳見表 4-3。

2.各縣市身心功能障礙綜合總盛行率

（1）台北市身心功能障礙綜合總盛行率

台北市完訪樣本數為 11,772 名，其中只有認知功能障礙，且沒有任何

IADLs 或 ADLs 功能障礙者為 18 名，佔完訪樣本數之 0.15%；只有 IADLs

功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 200 名，佔完訪樣本數之

1.70%；具 1-3 項 ADLs 功能障礙者為 160 名，佔 1.36%；而 4-6 項 ADLs

功能障礙者為 345 名，佔 2.93%。

164

（2）基隆市身心功能障礙綜合總盛行率

基隆市完訪樣本數為 6,637 名，其中只有認知功能障礙，且沒有任何

IADLs 或 ADLs 功能障礙者為 18 名，佔完訪樣本數之 0.27%；只有 IADLs

功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 74 名，佔完訪樣本數之

1.11%；具 1-3 項 ADLs 功能障礙者為 106 名，佔 1.60%；而 4-6 項 ADLs

功能障礙者為 187 名，佔 2.82%。

（3）台中市身心功能障礙綜合總盛行率

台中市完訪樣本數為 9,004 名，其中只有認知功能障礙，且沒有任何

IADLs 或 ADLs 功能障礙者為 39 名，佔完訪樣本數之 0.43%；只有 IADLs

功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 130 名，佔完訪樣本數之

1.44%；具 1-3 項 ADLs 功能障礙者為 142 名，佔 1.58%；而 4-6 項 ADLs

功能障礙者為 317 名，佔 3.52%。

（4）台南市身心功能障礙綜合總盛行率

台南市完訪樣本數為 12,149 名，其中只有認知功能障礙，且沒有任何

IADLs 或 ADLs 功能障礙者為 119 名，佔完訪樣本數之 0.98%；只有 IADLs

功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 269 名，佔完訪樣本數之

2.21%；具 1-3 項 ADLs 功能障礙者為 190 名，佔 1.56%；而 4-6 項 ADLs

功能障礙者為 426 名，佔 3.51%。

（5）高雄市身心功能障礙綜合總盛行率

高雄市完訪樣本數為 14,093 名，其中只有認知功能障礙，且沒有任何

IADLs 或 ADLs 功能障礙者為 44 名，佔完訪樣本數之 0.31%；只有 IADLs

功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 159 名，佔完訪樣本數之

1.13%；具 1-3 項 ADLs 功能障礙者為 180 名，佔 1.28%；而 4-6 項 ADLs

功能障礙者為 366 名，佔 2.60%。

（6）新竹市身心功能障礙綜合總盛行率

新竹市完訪樣本數為 5,532 名，其中只有認知功能障礙，且沒有任何

IADLs 或 ADLs 功能障礙者為 13 名，佔完訪樣本數之 0.23%；只有 IADLs

功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 89 名，佔完訪樣本數之

1.61%；具 1-3 項 ADLs 功能障礙者為 100 名，佔 1.81%；而 4-6 項 ADLs

功能障礙者為 183 名，佔 3.31%。

（7）嘉義市身心功能障礙綜合總盛行率

165

嘉義市完訪樣本數為 3,240 名，其中只有認知功能障礙，且沒有任何

IADLs 或 ADLs 功能障礙者為 31 名，佔完訪樣本數之 0.96%；只有 IADLs

功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 80 名，佔完訪樣本數之

2.47%；具 1-3 項 ADLs 功能障礙者為 54 名，佔 1.67%；而 4-6 項 ADLs 功

能障礙者為 109 名，佔 3.36%。

（8）宜蘭縣身心功能障礙綜合總盛行率

宜蘭縣完訪樣本數為 9,315 名，其中只有認知功能障礙，且沒有任何

IADLs 或 ADLs 功能障礙者為 47 名，佔完訪樣本數之 0.50%；只有 IADLs

功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 240 名，佔完訪樣本數之

2.58%；具 1-3 項 ADLs 功能障礙者為 153 名，佔 1.64%；而 4-6 項 ADLs

功能障礙者為 356 名，佔 3.82%。

（9）台北縣身心功能障礙綜合總盛行率

台北縣完訪樣本數為 14,641 名，其中只有認知功能障礙，且沒有任何

IADLs 或 ADLs 功能障礙者為 43 名，佔完訪樣本數之 0.29%；只有 IADLs

功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 248 名，佔完訪樣本數之

1.69%；具 1-3 項 ADLs 功能障礙者為 227 名，佔 1.55%；而 4-6 項 ADLs

功能障礙者為 412 名，佔 2.81%。

（10）桃園縣身心功能障礙綜合總盛行率

桃園縣完訪樣本數為 13,233 名，其中只有認知功能障礙，且沒有任何

IADLs 或 ADLs 功能障礙者為 100 名，佔完訪樣本數之 0.76%；只有 IADLs

功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 326 名，佔完訪樣本數之

2.46%；具 1-3 項 ADLs 功能障礙者為 230 名，佔 1.74%；而 4-6 項 ADLs

功能障礙者為 453 名，佔 3.42%。

（11）新竹縣身心功能障礙綜合總盛行率

新竹縣完訪樣本數為 8,542 名，其中只有認知功能障礙，且沒有任何

IADLs 或 ADLs 功能障礙者為 47 名，佔完訪樣本數之 0.55%；只有 IADLs

功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 94 名，佔完訪樣本數之

1.10%；具 1-3 項 ADLs 功能障礙者為 116 名，佔 1.36%；而 4-6 項 ADLs

功能障礙者為 304 名，佔 3.56%。

（12）苗栗縣身心功能障礙綜合總盛行率

苗栗縣完訪樣本數為 11,519 名，其中只有認知功能障礙，且沒有任何

166

IADLs 或 ADLs 功能障礙者為 91 名，佔完訪樣本數之 0.79%；只有 IADLs

功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 229 名，佔完訪樣本數之

1.99%；具 1-3 項 ADLs 功能障礙者為 156 名，佔 1.35%；而 4-6 項 ADLs

功能障礙者為 421 名，佔 3.65%。

（13）台中縣身心功能障礙綜合總盛行率

台中縣完訪樣本數為 14,161 名，其中只有認知功能障礙，且沒有任何

IADLs 或 ADLs 功能障礙者為 58 名，佔完訪樣本數之 0.41%；只有 IADLs

功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 177 名，佔完訪樣本數之

1.25%；具 1-3 項 ADLs 功能障礙者為 181 名，佔 1.28%；而 4-6 項 ADLs

功能障礙者為 414 名，佔 2.92%。

（14）彰化縣身心功能障礙綜合總盛行率

彰化縣完訪樣本數為 15,308 名，其中只有認知功能障礙，且沒有任何

IADLs 或 ADLs 功能障礙者為 188 名，佔完訪樣本數之 1.23%；只有 IADLs

功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 326 名，佔完訪樣本數之

2.13%；具 1-3 項 ADLs 功能障礙者為 284 名，佔 1.86%；而 4-6 項 ADLs

功能障礙者為 497 名，佔 3.25%。

（15）南投縣身心功能障礙綜合總盛行率

南投縣完訪樣本數為 11,602 名，其中只有認知功能障礙，且沒有任何

IADLs 或 ADLs 功能障礙者為 124 名，佔完訪樣本數之 1.07%；只有 IADLs

功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 302 名，佔完訪樣本數之

2.60%；具 1-3 項 ADLs 功能障礙者為 196 名，佔 1.69%；而 4-6 項 ADLs

功能障礙者為 415 名，佔 3.58%。

（16）雲林縣身心功能障礙綜合總盛行率

雲林縣完訪樣本數為 11,163 名，其中只有認知功能障礙，且沒有任何

IADLs 或 ADLs 功能障礙者為 200 名，佔完訪樣本數之 1.79%；只有 IADLs

功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 378 名，佔完訪樣本數之

3.39%；具 1-3 項 ADLs 功能障礙者為 269 名，佔 2.41%；而 4-6 項 ADLs

功能障礙者為 487 名，佔 4.36%。

（17）嘉義縣身心功能障礙綜合總盛行率

嘉義縣完訪樣本數為 13,181 名，其中只有認知功能障礙，且沒有任何

IADLs 或 ADLs 功能障礙者為 216 名，佔完訪樣本數之 1.64%；只有 IADLs

167

功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 275 名，佔完訪樣本數之

2.09%；具 1-3 項 ADLs 功能障礙者為 219 名，佔 1.66%；而 4-6 項 ADLs

功能障礙者為 519 名，佔 3.94%。

（18）台南縣身心功能障礙綜合總盛行率

台南縣完訪樣本數為 13,642 名，其中只有認知功能障礙，且沒有任何

IADLs 或 ADLs 功能障礙者為 223 名，佔完訪樣本數之 1.63%；只有 IADLs

功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 378 名，佔完訪樣本數之

2.77%；具 1-3 項 ADLs 功能障礙者為 249 名，佔 1.83%；而 4-6 項 ADLs

功能障礙者為 481 名，佔 3.53%。

（19）高雄縣身心功能障礙綜合總盛行率

高雄縣完訪樣本數為 12,782 名，其中只有認知功能障礙，且沒有任何

IADLs 或 ADLs 功能障礙者為 185 名，佔完訪樣本數之 1.45%；只有 IADLs

功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 397 名，佔完訪樣本數之

3.11%；具 1-3 項 ADLs 功能障礙者為 227 名，佔 1.78%；而 4-6 項 ADLs

功能障礙者為 477 名，佔 3.73%。

（20）屏東縣身心功能障礙綜合總盛行率

屏東縣完訪樣本數為 10,878 名，其中只有認知功能障礙，且沒有任何

IADLs 或 ADLs 功能障礙者為 159 名，佔完訪樣本數之 1.46%；只有 IADLs

功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 276 名，佔完訪樣本數之

2.54%；具 1-3 項 ADLs 功能障礙者為 199 名，佔 1.83%；而 4-6 項 ADLs

功能障礙者為 477 名，佔 4.38%。

（21）台東縣身心功能障礙綜合總盛行率

台東縣完訪樣本數為 5,384 名，其中只有認知功能障礙，且沒有任何

IADLs 或 ADLs 功能障礙者為 93 名，佔完訪樣本數之 1.73%；只有 IADLs

功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 127 名，佔完訪樣本數之

2.36%；具 1-3 項 ADLs 功能障礙者為 109 名，佔 2.02%；而 4-6 項 ADLs

功能障礙者為 187 名，佔 3.47%。

（22）花蓮縣身心功能障礙綜合總盛行率

花蓮縣完訪樣本數為 7,821 名，其中只有認知功能障礙，且沒有任何

IADLs 或 ADLs 功能障礙者為 116 名，佔完訪樣本數之 1.48%；只有 IADLs

功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 339 名，佔完訪樣本數之

168

4.33%；具 1-3 項 ADLs 功能障礙者為 174 名，佔 2.22%；而 4-6 項 ADLs

功能障礙者為 356 名，佔 4.55%。

（23）澎湖縣身心功能障礙綜合總盛行率

澎湖縣完訪樣本數為 5,481 名，其中只有認知功能障礙，且沒有任何

IADLs 或 ADLs 功能障礙者為 121 名，佔完訪樣本數之 2.21%；只有 IADLs

功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 131 名，佔完訪樣本數之

2.39%；具 1-3 項 ADLs 功能障礙者為 136 名，佔 2.48%；而 4-6 項 ADLs

功能障礙者為 250 名，佔 4.56%。

（四）身心功能障礙人數推估

因本研究之第一階段抽樣樣本數是以民國八十九年「台閩地區人口統計」人

口數資料為依據所決定，故將該年各縣市之五十歲以上現住人口數，乘以本研究

調查發現之五十歲以上人口功能障礙盛行率加以計算，可推估出全國各縣市五十

歲以上身心功能障礙人數。推估全國只有認知功能障礙者人數為 36,832 名，只有

IADLs 功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 95,516 名，具 1-3 項 ADLs

功能障礙者為 74,858 名，而 4-6 項 ADLs 功能障礙者為 153,712 名，各縣市推估

人數詳見表 4-4。

1.台北市身心功能障礙人數推估

台北市民國八十九年 50 歲以上現住人口為 605,126 名，以本研究第一階

段篩選結果之盛行率計算，可推估其中只有認知功能障礙者人數為 925 名；

只有 IADLs 功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 10,281 名；具 1-3

項 ADLs 功能障礙者為 8,225 名；而 4-6 項 ADLs 功能障礙者為 17,734 名；

身心功能障礙總人數推估為 37,165 名。

2.基隆市身心功能障礙人數推估

基隆市民國八十九年 50 歲以上現住人口為 80,578 名，以本研究第一階

段篩選結果之盛行率計算，可推估其中只有認知功能障礙者人數為 219 名；

只有 IADLs 功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 898 名；具 1-3 項

ADLs 功能障礙者為 1,287 名；而 4-6 項 ADLs 功能障礙者為 2,270 名；身心

功能障礙總人數推估為 4,674 名。

3.台中市身心功能障礙人數推估

台中市民國八十九年 50 歲以上現住人口為 162,571 名，以本研究第一階

段篩選結果之盛行率計算，可推估其中只有認知功能障礙者人數為 704 名；

169

只有 IADLs 功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 2,347 名；具 1-3

項 ADLs 功能障礙者為 2,564 名；而 4-6 項 ADLs 功能障礙者為 5,724 名；身

心功能障礙總人數推估為 11,339 名。

4.台南市身心功能障礙人數推估

台南市民國八十九年 50 歲以上現住人口為 144,276 名，以本研究第一階

段篩選結果之盛行率計算，可推估其中只有認知功能障礙者人數為 1,413 名；

只有 IADLs 功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 3,195 名；具 1-3

項 ADLs 功能障礙者為 2,256 名；而 4-6 項 ADLs 功能障礙者為 5,059 名；身

心功能障礙總人數推估為 11,923 名。

5.高雄市身心功能障礙人數推估

高雄市民國八十九年 50 歲以上現住人口為 291,662 名，以本研究第一階

段篩選結果之盛行率計算，可推估其中只有認知功能障礙者人數為 911 名；

只有 IADLs 功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 3,291 名；具 1-3

項 ADLs 功能障礙者為 3,725 名；而 4-6 項 ADLs 功能障礙者為 7,575 名；身

心功能障礙總人數推估為 15,502 名。

6.新竹市身心功能障礙人數推估

新竹市民國八十九年 50 歲以上現住人口為 71,813 名，以本研究第一階

段篩選結果之盛行率計算，可推估其中只有認知功能障礙者人數為 169 名；

只有 IADLs 功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 1,155 名；具 1-3

項 ADLs 功能障礙者為 1,298 名；而 4-6 項 ADLs 功能障礙者為 2,376 名；身

心功能障礙總人數推估為 4,998 名。

7.嘉義市身心功能障礙人數推估

嘉義市民國八十九年 50 歲以上現住人口為 56,401 名，以本研究第一階

段篩選結果之盛行率計算，可推估其中只有認知功能障礙者人數為 540 名；

只有 IADLs 功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 1,393 名；具 1-3

項 ADLs 功能障礙者為 940 名；而 4-6 項 ADLs 功能障礙者為 1,897 名；身心

功能障礙總人數推估為 4,770 名。

8.宜蘭縣身心功能障礙人數推估

宜蘭縣民國八十九年 50 歲以上現住人口為 107,123 名，以本研究第一階

段篩選結果之盛行率計算，可推估其中只有認知功能障礙者人數為 541 名；

只有 IADLs 功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 2,760 名；具 1-3

170

項 ADLs 功能障礙者為 1,760 名；而 4-6 項 ADLs 功能障礙者為 4,094 名；身

心功能障礙總人數推估為 9,155 名。

9.台北縣身心功能障礙人數推估

台北縣民國八十九年 50 歲以上現住人口為 621,682 名，以本研究第一階

段篩選結果之盛行率計算，可推估其中只有認知功能障礙者人數為 1,826 名；

只有 IADLs 功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 10,531 名；具 1-3

項 ADLs 功能障礙者為 9,639 名；而 4-6 項 ADLs 功能障礙者為 17,494 名；

身心功能障礙總人數推估為 39,490 名。

10.桃園縣身心功能障礙人數推估

桃園縣民國八十九年 50 歲以上現住人口為 299,409 名，以本研究第一階

段篩選結果之盛行率計算，可推估其中只有認知功能障礙者人數為 2,263 名；

只有 IADLs 功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 7,376 名；具 1-3

項 ADLs 功能障礙者為 5,204 名；而 4-6 項 ADLs 功能障礙者為 10,250 名；

身心功能障礙總人數推估為 25,093 名。

11.新竹縣身心功能障礙人數推估

新竹縣民國八十九年 50 歲以上現住人口為 92,349 名，以本研究第一階

段篩選結果之盛行率計算，可推估其中只有認知功能障礙者人數為 508 名；

只有 IADLs 功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 1,016 名；具 1-3

項 ADLs 功能障礙者為 1,254 名；而 4-6 項 ADLs 功能障礙者為 3,287 名；身

心功能障礙總人數推估為 6,065 名。

12.苗栗縣身心功能障礙人數推估

苗栗縣民國八十九年 50 歲以上現住人口為 133,425 名，以本研究第一階

段篩選結果之盛行率計算，可推估其中只有認知功能障礙者人數為 1,054 名；

只有 IADLs 功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 2,653 名；具 1-3

項 ADLs 功能障礙者為 1,807 名；而 4-6 項 ADLs 功能障礙者為 4,876 名；身

心功能障礙總人數推估為 10,390 名。

13.台中縣身心功能障礙人數推估

台中縣民國八十九年 50 歲以上現住人口為 269,396 名，以本研究第一階

段篩選結果之盛行率計算，可推估其中只有認知功能障礙者人數為 1,103 名；

只有 IADLs 功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 3,367 名；具 1-3

項 ADLs 功能障礙者為 3,443 名；而 4-6 項 ADLs 功能障礙者為 7,876 名；身

171

心功能障礙總人數推估為 15,789 名。

14.彰化縣身心功能障礙人數推估

彰化縣民國八十九年 50 歲以上現住人口為 24,095 名，以本研究第一階

段篩選結果之盛行率計算，可推估其中只有認知功能障礙者人數為 3,498 名；

只有 IADLs 功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 6,066 名；具 1-3

項 ADLs 功能障礙者為 5,284 名；而 4-6 項 ADLs 功能障礙者為 9,247 名；身

心功能障礙總人數推估為 24,095 名。

15.南投縣身心功能障礙人數推估

南投縣民國八十九年 50 歲以上現住人口為 129,289 名，以本研究第一階

段篩選結果之盛行率計算，可推估其中只有認知功能障礙者人數為 1,382 名；

只有 IADLs 功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 3,365 名；具 1-3

項 ADLs 功能障礙者為 2,184 名；而 4-6 項 ADLs 功能障礙者為 4,625 名；身

心功能障礙總人數推估為 11,556 名。

16.雲林縣身心功能障礙人數推估

雲林縣民國八十九年 50 歲以上現住人口為 194,001 名，以本研究第一階

段篩選結果之盛行率計算，可推估其中只有認知功能障礙者人數為 3,476 名；

只有 IADLs 功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 6,569 名；具 1-3

項 ADLs 功能障礙者為 4,675 名；而 4-6 項 ADLs 功能障礙者為 8,464 名；身

心功能障礙總人數推估為 23,184 名。

17.嘉義縣身心功能障礙人數推估

嘉義縣民國八十九年 50 歲以上現住人口為 148,652 名，以本研究第一階

段篩選結果之盛行率計算，可推估其中只有認知功能障礙者人數為 2,436 名；

只有 IADLs 功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 3,101 名；具 1-3

項 ADLs 功能障礙者為 2,470 名；而 4-6 項 ADLs 功能障礙者為 5,853 名；身

心功能障礙總人數推估為 13,860 名。

18.台南縣身心功能障礙人數推估

台南縣民國八十九年 50 歲以上現住人口為 259,215 名，以本研究第一階

段篩選結果之盛行率計算，可推估其中只有認知功能障礙者人數為 4,237 名；

只有 IADLs 功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 7,182 名；具 1-3

項 ADLs 功能障礙者為 4,731 名；而 4-6 項 ADLs 功能障礙者為 9,140 名；身

心功能障礙總人數推估為 25,290 名。

172

19.高雄縣身心功能障礙人數推估

高雄縣民國八十九年 50 歲以上現住人口為 257,374 名，以本研究第一階

段篩選結果之盛行率計算，可推估其中只有認知功能障礙者人數為 3,725 名；

只有 IADLs 功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 7,994 名；具 1-3

項 ADLs 功能障礙者為 4,571 名；而 4-6 項 ADLs 功能障礙者為 9,605 名；身

心功能障礙總人數推估為 25,894 名。

20.屏東縣身心功能障礙人數推估

屏東縣民國八十九年 50 歲以上現住人口為 211,574 名，以本研究第一階

段篩選結果之盛行率計算，可推估其中只有認知功能障礙者人數為 3,093 名；

只有 IADLs 功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 5,368 名；具 1-3

項 ADLs 功能障礙者為 3,870 名；而 4-6 項 ADLs 功能障礙者為 9,278 名；身

心功能障礙總人數推估為 21,609 名。

21.台東縣身心功能障礙人數推估

台東縣民國八十九年 50 歲以上現住人口為 59,391 名，以本研究第一階

段篩選結果之盛行率計算，可推估其中只有認知功能障礙者人數為 1,026 名；

只有 IADLs 功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 1,401 名；具 1-3

項 ADLs 功能障礙者為 1,202 名；而 4-6 項 ADLs 功能障礙者為 2,063 名；身

心功能障礙總人數推估為 5,692 名。

22.花蓮縣身心功能障礙人數推估

花蓮縣民國八十九年 50 歲以上現住人口為 83,444 名，以本研究第一階

段篩選結果之盛行率計算，可推估其中只有認知功能障礙者人數為 1,238 名；

只有 IADLs 功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 3,617 名；具 1-3

項 ADLs 功能障礙者為 1,856 名；而 4-6 項 ADLs 功能障礙者為 3,798 名；身

心功能障礙總人數推估為 10,509 名。

23.澎湖縣身心功能障礙人數推估

澎湖縣民國八十九年 50 歲以上現住人口為 24,706 名，以本研究第一階

段篩選結果之盛行率計算，可推估其中只有認知功能障礙者人數為 545 名；

只有 IADLs 功能障礙且無任何認知或 ADLs 功能障礙者為 590 名；具 1-3 項

ADLs 功能障礙者為 613 名；而 4-6 項 ADLs 功能障礙者為 1,127 名；身心功

能障礙總人數推估為 2,875 名。

173

六、未來工作

本研究的第一階段評估結果，可以得到全國五十歲以上人口的不同程度的功能障

礙盛行率，進而推估出我國長期照護需要量。因本研究的第一階段篩選乃採各縣

市獨立抽樣方式，故所得到的功能障礙盛行率除具有全國代表性外，亦可準確推

估至各縣市代表性的失能盛行率，此資料將是我國首個經由大規模全國性人口抽

樣所得到的精確數字，可以提供各縣市政府作為規劃長期照護政策的施政參考重

要資訊。

除了計算總的功能障礙盛行率之外，亦可經由交叉分析得到各項人口特質與功能

障礙情形的關係，如性別、年齡、教育程度、婚姻狀況，以及都市化程度等變項

與功能障礙間的相關。以瞭解具備何種特質者可能為功能障礙的高危險群，作為

提供長期照護服務的參考。

第二階段的深度跨專業評估，則可以更進一步的得知功能障礙人口在各個專

業，包括護理、社工、物理治療、職能治療及營養等，的長期照護需要。惟有深

入的瞭解各專業的長期照護需要，才能準確的估算出服務提供需要量。本計畫的

研究成果，可以提供作為全國長期照護人力與服務發展之基礎資料。根據準確推

估所得的資料，始能規劃適切的服務與人力發展目標，建構完善長期照護體系，

滿足民眾的需求，提升生活品質。

174

表 4-1.完訪率總表（續）

鄉鎮市區 鄉鎮 完訪率

縣市 完訪率 鄉鎮市區 鄉鎮

完訪率 縣市

完訪率 鄉鎮市區 鄉鎮 完訪率

縣市 完訪率

台北市 63.89% 高雄市 81.09% 新竹縣 88.24%

松山區 71.04% 前金區 77.69% 橫山鄉 88.57%

信義區 68.21% 苓雅區 82.73% 新豐鄉 83.92%

大安區 67.39% 前鎮區 84.46% 芎林鄉 82.60%

中山區 62.86% 旗津區 92.05% 苗栗縣 81.81%

中正區 62.50% 小港區 65.02% 苗栗市 83.64%

大同區 73.64% 新竹市 74.51% 竹南鎮 69.61%

萬華區 52.79% 香山區 83.90% 頭份鎮 92.31%

文山區 69.84% 東區 68.14% 後龍鎮 86.06%

南港區 72.03% 西區 78.50% 大湖鄉 85.87%

內湖區 69.75% 嘉義市 54.55% 公館鄉 91.27%

士林區 52.47% 東區 36.73% 銅鑼鄉 82.66%

北投區 53.92% 西區 73.04% 頭屋鄉 78.67%

基隆市 80.44% 宜蘭縣 82.22% 造橋鄉 76.43%

中正區 88.65% 宜蘭市 74.11% 獅潭鄉 69.94%

七堵區 77.45% 頭城鎮 89.67% 台中縣 85.81%

暖暖區 76.92% 礁溪鄉 80.67% 豐原市 90.27%

仁愛區 77.34% 冬山鄉 89.36% 清水鎮 84.72%

中山區 72.31% 台北縣 79.23% 神岡鄉 97.56%

安樂區 84.29% 三重市 83.54% 大雅鄉 81.53%

信義區 83.73% 新莊市 55.14% 新社鄉 90.77%

台中市 55.49% 新店市 77.98% 大安鄉 82.94%

中區 50.00% 土城市 80.10% 大肚鄉 85.87%

東區 67.73% 汐止鎮 83.33% 龍井鄉 89.09%

西區 58.45% 瑞芳鎮 87.01% 霧峰鄉 85.17%

南區 58.24% 蘆洲市 85.25% 太平市 77.09%

北區 52.87% 五股鄉 79.19% 彰化縣 85.90%

西屯區 53.80% 坪林鄉 60.91% 彰化市 70.91%

南屯區 54.86% 三芝鄉 82.34% 和美鎮 93.11%

北屯區 51.43% 雙溪鄉 88.64% 員林鎮 83.79%

台南市 83.03% 萬里鄉 77.27% 溪湖鎮 89.61%

東區 82.02% 烏來鄉 75.45% 田中鎮 83.83%

南區 82.95% 桃園縣 73.35% 伸港鄉 94.26%

西區 84.85% 中壢市 65.01% 福興鄉 98.89%

北區 80.96% 桃園市 82.21% 秀水鄉 70.71%

中區 84.05% 平鎮市 62.59% 大村鄉 74.65%

安南區 83.91% 八德市 83.57% 永靖鄉 84.59%

安平區 88.48% 大溪鎮 72.53% 二水鄉 92.57%

高雄市 81.09% 蘆竹鄉 82.99% 田尾鄉 86.67%

鹽埕區 75.64% 龍潭鄉 68.51% 大城鄉 95.56%

鼓山區 74.13% 觀音鄉 89.16% 竹塘鄉 89.19%

175

表 4-1.完訪率總表（續）

鄉鎮市區 鄉鎮 完訪率

縣市 完訪率 鄉鎮市區 鄉鎮

完訪率 縣市

完訪率 鄉鎮市區 鄉鎮 完訪率

縣市 完訪率

左營區 75.84% 新竹縣 88.24% 南投縣 85.04%

楠梓區 88.01% 竹北市 89.02% 草屯鎮 89.72%

三民區 89.20% 新埔鎮 93.30% 竹山鎮 87.05%

新興區 71.02% 竹東鎮 88.56% 集集鎮 87.66%

南投縣 85.04% 台南縣 83.23% 屏東縣 81.73%

魚池鄉 71.27% 下營鄉 86.67% 鹽埔鄉 88.18%

仁愛鄉 79.81% 官田鄉 79.39% 高樹鄉 74.38%

名間鄉 83.70% 大內鄉 85.82% 萬巒鄉 81.82%

雲林縣 89.81% 七股鄉 77.64% 內埔鄉 76.82%

斗六市 89.24% 將軍鄉 80.18% 新園鄉 95.00%

斗南鎮 92.07% 安定鄉 82.91% 佳冬鄉 81.59%

虎尾鎮 88.80% 左鎮鄉 63.43% 三地鄉 86.59%

古坑鄉 94.98% 歸仁鄉 84.73% 霧台鄉 75.04%

莿桐鄉 99.52% 高雄縣 80.14% 牡丹鄉 90.91%

麥寮鄉 85.65% 鳳山市 70.73% 台東縣 84.39%

褒忠鄉 91.05% 岡山鎮 86.99% 台東市 78.72%

台西鄉 84.40% 旗山鎮 94.16% 關山鎮 93.16%

元長鄉 85.24% 美濃鎮 82.69% 卑南鄉 73.33%

水林鄉 86.32% 林園鄉 84.73% 東河鄉 82.42%

嘉義縣 83.21% 大寮鄉 78.80% 長濱鄉 91.15%

布袋鎮 83.54% 大樹鄉 87.66% 池上鄉 86.42%

大林鎮 89.64% 仁武鄉 84.69% 海端鄉 94.55%

民雄鄉 90.25% 大社鄉 83.71% 花蓮縣 88.88%

溪口鄉 90.70% 田寮鄉 81.82% 花蓮市 87.88%

新港鄉 83.59% 湖內鄉 61.60% 新城鄉 87.85%

六腳鄉 79.76% 杉林鄉 87.27% 吉安鄉 91.48%

水上鄉 74.16% 內門鄉 86.55% 壽豐鄉 84.88%

竹崎鄉 75.84% 桃源鄉 98.18% 瑞穗鄉 92.08%

台南縣 83.23% 屏東縣 81.73% 秀林鄉 86.41%

新營市 80.82% 屏東市 80.51% 澎湖縣 83.05%

鹽水鎮 92.55% 潮州鎮 77.33% 馬公市 86.77%

白河鎮 81.18% 萬丹鄉 90.25% 湖西鄉 78.41%

善化鎮 89.47% 麟洛鄉 87.93% 白沙鄉 82.91%

學甲鎮 77.91% 九如鄉 90.23% 西嶼鄉 85.00%

柳營鄉 91.92% 里港鄉 84.46% 總完訪率 79.42%

176

表 4-2.各縣市之無法完訪原因（續） 人數

百分比

個案神智

意識不清

無法回答

個案身體

虛弱無法

回答

個案聽力

不佳

個案拒絕

作答

個案無法

言語

智障或精

神病患

老人癡呆

症

住院或機

構，遇不

到人

個案上班

或外出，

多次遇不

到人

年齡太

大，無法

理解

方言不

同，無法

理解

遺漏值

總和

台北市 95 1,145 1,036 2,842 663 120 44 686 13 8 0 1 6,653

% 1.43 17.21 15.57 42.73 9.96 1.80 0.66 10.31 0.20 0.12 0.00 0.02 100.00

基隆市 19 272 243 819 59 96 11 87 3 4 0 1 1,614

% 1.18 16.85 15.06 50.74 3.66 5.95 0.68 5.39 0.19 0.25 0.00 0.06 100.00

台中市 181 937 1,052 4,048 540 100 8 160 6 14 172 3 7,221

% 2.51 12.98 14.57 56.06 7.48 1.38 0.11 2.22 0.08 0.19 2.38 0.04 100.00

台南市 56 459 747 749 174 77 8 181 17 15 0 0 2,483

% 2.26 18.49 30.08 30.17 7.01 3.10 0.32 7.29 0.68 0.60 0.00 0.00 100.00

高雄市 49 862 1,040 976 59 107 9 177 3 5 0 0 3,287

% 1.49 26.22 31.64 29.69 1.79 3.26 0.27 5.38 0.09 0.15 0.00 0.00 100.00

新竹市 98 352 499 751 85 36 1 67 1 3 0 0 1,893

% 5.18 18.59 26.36 39.67 4.49 1.90 0.05 3.54 0.05 0.16 0.00 0.00 100.00

嘉義市 40 148 356 2,021 57 44 5 23 4 2 0 0 2,700

% 1.48 5.48 13.19 74.85 2.11 1.63 0.19 0.85 0.15 0.07 0.00 0.00 100.00

宜蘭縣 40 216 882 630 88 88 3 47 8 13 0 0 2,015

% 1.99 10.72 43.77 31.27 4.37 4.37 0.15 2.33 0.40 0.65 0.00 0.00 100.00

台北縣 59 646 586 2,043 188 124 17 150 11 7 0 8 3,839

% 1.54 16.83 15.26 53.22 4.90 3.23 0.44 3.91 0.29 0.18 0.00 0.21 100.00

桃園縣 51 554 725 2,922 193 100 15 205 14 25 0 4 4,808

% 1.06 11.52 15.08 60.77 4.01 2.08 0.31 4.26 0.29 0.52 0.00 0.08 100.00

新竹縣 14 226 360 393 46 53 0 39 3 4 0 0 1,138

% 1.23 19.86 31.63 34.53 4.04 4.66 0.00 3.43 0.26 0.35 0.00 0.00 100.00

177

表 4-2.各縣市之無法完訪原因（續） 人數

百分比

個案神智

意識不清

無法回答

個案身體

虛弱無法

回答

個案聽力

不佳

個案拒絕

作答

個案無法

言語

智障或精

神病患

老人癡呆

症

住院或機

構，遇不

到人

個案上班

或外出，

多次遇不

到人

年齡太

大，無法

理解

方言不

同，無法

理解

遺漏值

總和

苗栗縣 26 325 907 1,114 29 89 18 43 3 5 0 2 2,561

% 1.02 12.69 35.42 43.50 1.13 3.48 0.70 1.68 0.12 0.20 0.00 0.08 100.00

台中縣 53 459 532 938 172 96 20 53 9 10 0 0 2,342

% 2.26 19.60 22.72 40.05 7.34 4.10 0.85 2.26 0.38 0.43 0.00 0.00 100.00

彰化縣 23 227 863 1,081 41 160 40 57 9 6 0 5 2,512

% 0.92 9.04 34.36 43.03 1.63 6.37 1.59 2.27 0.36 0.24 0.00 0.20 100.00

南投縣 46 360 777 638 45 112 13 34 12 3 0 1 2,041

% 2.25 17.64 38.07 31.26 2.20 5.49 0.64 1.67 0.59 0.15 0.00 0.05 100.00

雲林縣 14 234 630 180 44 84 21 28 21 11 0 0 1,267

% 1.10 18.47 49.72 14.21 3.47 6.63 1.66 2.21 1.66 0.87 0.00 0.00 100.00

嘉義縣 12 549 1,049 814 44 147 1 30 3 10 0 0 2,659

% 0.45 20.65 39.45 30.61 1.65 5.53 0.04 1.13 0.11 0.38 0.00 0.00 100.00

台南縣 62 237 1,028 1,135 80 109 5 67 11 13 0 1 2,748

% 2.26 8.62 37.41 41.30 2.91 3.97 0.18 2.44 0.40 0.47 0.00 0.04 100.00

高雄縣 44 418 923 1,327 153 123 17 130 15 18 0 0 3,168

% 1.39 13.19 29.14 41.89 4.83 3.88 0.54 4.10 0.47 0.57 0.00 0.00 100.00

屏東縣 28 297 527 1,283 62 106 6 99 13 11 0 0 2,432

% 1.15 12.21 21.67 52.75 2.55 4.36 0.25 4.07 0.53 0.45 0.00 0.00 100.00

台東縣 32 176 272 383 7 81 4 30 8 1 0 2 996

% 3.21 17.67 27.31 38.45 0.70 8.13 0.40 3.01 0.80 0.10 0.00 0.20 100.00

花蓮縣 15 156 338 222 32 91 1 94 28 2 0 0 979

% 1.53 15.93 34.53 22.68 3.27 9.30 0.10 9.60 2.86 0.20 0.00 0.00 100.00

178

表 4-2.各縣市之無法完訪原因（續） 人數

百分比

個案神智

意識不清

無法回答

個案身體

虛弱無法

回答

個案聽力

不佳

個案拒絕

作答

個案無法

言語

智障或精

神病患

老人癡呆

症

住院或機

構，遇不

到人

個案上班

或外出，

多次遇不

到人

年齡太

大，無法

理解

方言不

同，無法

理解

遺漏值

總和

澎湖縣 6 36 516 434 38 53 15 12 5 0 0 4 1,119

% 0.54 3.22 46.11 38.78 3.40 4.74 1.34 1.07 0.45 0.00 0.00 0.36 100.00

總和 1,063 9,291 15,888 27,744 2,899 2,196 282 2,499 220 190 172 32 62,476

% 1.70 14.87 25.43 44.41 4.64 3.51 0.45 4.00 0.35 0.30 0.28 0.05 100.00

179

表 4-3.全國及各縣市身心功能障礙總盛行率

百分比 只有認知功

能障礙

只有 IADL 障

礙

1-3 項 ADL 障

礙

4-6 項 ADL 障

礙 完訪人數

台北市 0.15 1.70 1.36 2.93 11,772

基隆市 0.27 1.11 1.60 2.82 6,637

台中市 0.43 1.44 1.58 3.52 9,004

台南市 0.98 2.21 1.56 3.51 12,149

高雄市 0.31 1.13 1.28 2.60 14,093

新竹市 0.23 1.61 1.81 3.31 5,532

嘉義市 0.96 2.47 1.67 3.36 3,240

宜蘭縣 0.50 2.58 1.64 3.82 9,315

台北縣 0.29 1.69 1.55 2.81 14,641

桃園縣 0.76 2.46 1.74 3.42 13,233

新竹縣 0.55 1.10 1.36 3.56 8,542

苗栗縣 0.79 1.99 1.35 3.65 11,519

台中縣 0.41 1.25 1.28 2.92 14,161

彰化縣 1.23 2.13 1.86 3.25 15,308

南投縣 1.07 2.60 1.69 3.58 11,602

雲林縣 1.79 3.39 2.41 4.36 11,163

嘉義縣 1.64 2.09 1.66 3.94 13,181

台南縣 1.63 2.77 1.83 3.53 13,642

高雄縣 1.45 3.11 1.78 3.73 12,782

屏東縣 1.46 2.54 1.83 4.38 10,878

台東縣 1.73 2.36 2.02 3.47 5,384

花蓮縣 1.48 4.33 2.22 4.55 7,821

澎湖縣 2.21 2.39 2.48 4.56 5,481

全國盛行率 0.80 2.08 1.63 3.35

180

表 4-4.推估各縣市之功能障礙人數

只有認知功能障

礙 只有 IADL 障礙 1-3 項 ADL 障礙 4-6 項 ADL 障礙 總障礙人數 現住人口數

台北

市 925 10,281 8,225 17,734 37,165 605,126

% 0.15 1.70 1.36 2.93

基隆市 219 898 1,287 2,270 4,674 80,578

% 0.27 1.11 1.60 2.82

台中市 704 2,347 2,564 5,724 11,339 162,571

% 0.43 1.44 1.58 3.52

台南市 1,413 3,195 2,256 5,059 11,923 144,276

% 0.98 2.21 1.56 3.51

高雄市 911 3,291 3,725 7,575 15,502 291,662

% 0.31 1.13 1.28 2.60

新竹市 169 1,155 1,298 2,376 4,998 71,813

% 0.23 1.61 1.81 3.31

嘉義市 540 1,393 940 1,897 4,770 56,401

% 0.96 2.47 1.67 3.36

宜蘭縣 541 2,760 1,760 4,094 9,155 107,123

% 0.50 2.58 1.64 3.82

台北縣 1,826 10,531 9,639 17,494 39,490 621,682

% 0.29 1.69 1.55 2.81

桃園縣 2,263 7,376 5,204 10,250 25,093 299,409

% 0.76 2.46 1.74 3.42

新竹縣 508 1,016 1,254 3,287 6,065 92,349

% 0.55 1.10 1.36 3.56

苗栗縣 1,054 2,653 1,807 4,876 10,390 133,425

% 0.79 1.99 1.35 3.65

台中縣 1,103 3,367 3,443 7,876 15,789 269,396

% 0.41 1.25 1.28 2.92

彰化縣 3,498 6,066 5,284 9,247 24,095 284,829

% 1.23 2.13 1.86 3.25

南投縣 1,382 3,365 2,184 4,625 11,556 129,289

% 1.07 2.60 1.69 3.58

雲林縣 3,476 6,569 4,675 8,464 23,184 194,001

% 1.79 3.39 2.41 4.36

嘉義縣 2,436 3,101 2,470 5,853 13,860 148,652

% 1.64 2.09 1.66 3.94

台南縣 4,237 7,182 4,731 9,140 25,290 259,215

% 1.63 2.77 1.83 3.53

高雄縣 3,725 7,994 4,571 9,605 25,895 257,374

% 1.45 3.11 1.78 3.73

屏東縣 3,093 5,368 3,870 9,278 21,609 211,574

% 1.46 2.54 1.83 4.38

台東縣 1,026 1,401 1,202 2,063 5,692 59,391

181

表 4-4.推估各縣市之功能障礙人數

只有認知功能障

礙 只有 IADL 障礙 1-3 項 ADL 障礙 4-6 項 ADL 障礙 總障礙人數 現住人口數

% 1.73 2.36 2.02 3.47

花蓮縣 1,238 3,617 1,856 3,798 10,509 83,444

% 1.48 4.33 2.22 4.55

澎湖縣 545 590 613 1,127 2,875 24,706

% 2.21 2.39 2.48 4.56

全國 36,832 95,516 74,858 153,712 360,918 4,588,286

% 0.80 2.08 1.63 3.35

現住人口數資料來源：民國八十九年台閩地區人口統計

182

第五節 人力發展規劃

一、研議實驗社區內各類型人力角色地位與工作內容

為進一步澄清各專業範疇及分工情況，行政院社會福利推動小組長期照護專

案小組，曾召開一系列跨專業座談會，進行跨專業團隊服務模式之建構規劃工

作，希望能在各專業的對話之下建立共識，釐清各專業的角色與功能建立分級轉

介模式。與會專家學者含括醫學、護理、物理治療、職能治療、營養與社會工作

等六個領域。茲將各專業代表及其角色功能敘述如下（吳淑瓊等，1999）：

（一）醫學專業

醫師在長期照護體系中主要功能為：疾病之診斷、處方，並提供諮詢與指導，

作為整個照護團隊的後盾。由受過特殊訓練的家醫科醫師擔任長期照護體系最源

頭的照護等級分類工作。服務內容主要為醫療部分的主治、滿足照護部分的醫療

需求（護理、物理治療及職能治療），以及針對服務對象複雜的醫療需求，協調

整合專業團隊提供服務。

（二）社會工作專業

社會工作者於長期照護體系中的服務對象包括：多重問題的案主、缺乏或不

瞭解外在資源的案主、家庭關係緊張或家庭支持功能缺乏的案主、社會孤立者，

以及遭受虐待、疏忽或遺棄的案主。服務內容為提供個案綜合性評量、提供資訊

及轉介服務、提供個人家庭諮詢服務、社會參與活動之設計與安排、提供保護服

務、社會資源的連結運用與開發、協助照護服務員瞭解案主及其家庭社會心理問

題及需要。而機構內的社工人員需協助機構與社區建立良好關係，促進居民與其

家人之關係，機構內住民社會活動的設計與安排也屬於其工作內容。

（三）護理專業

護理人員於長期照護體系中提供的服務內容，為提供綜合性評量，提供醫療

與藥物協助之醫療輔助性護理、提供個案以維持和增進自我照顧功能為導向的護

理、提供定期健康評估並依病患需要與以轉介，督導照顧人員執行簡易護理、復

健、營養諮詢等健康照顧工作，並與社工師協調合作提供服務綜合性評量。服務

的對象包括日常生活依賴者、身心障礙需要醫療輔助性護理者、有慢性疾病或健

康問題者，個案本身或其照護者欠缺健康照護的知識，技能或態度不當者，以及

欠缺健康照護資源相關資訊者。

183

（四）物理治療專業

在長期照護體系中，物理治療師所扮演的角色應該以治療與諮詢並重。治療

是指設計物理治療計畫、執行物理治療計畫、並評估物理治療計畫；諮詢則是指

與照顧者或其他專業人員建立密切的互動關係，如基本物理治療技術的訓練、教

育、監督或操作病患物理治療計畫的練習，以及反應或溝通病患對物理治療計畫

的適應度（熊，1997）；服務內容包括：1.評估案主失能程度；2.各種行動（mobility）

功能（如走路、坐姿及躺姿）與心肺功能訓練；3.指導病人或指導照護人員正確

的運動方式及安全的運動量；4.行動輔具的評估與教導正確使用方法。專家會議

中物理治療專家曾認為應有物理治療專業人員擔任第一線的篩選工作，以達及早

介入的目的。但人力及資源考量下，建議長期照護體系應加強照護管理師的能力

及相關知識，及早發現病患的需求，視需要予以儘早提供服務，並透過急性後其

照護體系的建構，預防錯失黃金復健期。

（五）職能治療專業

職能治療師之服務對象，為因生理、心理及社會功能障礙、發展遲緩、學習

障礙、老化或社會文化環境不利等因素而導致執行個人的活動或參與社會的能力

受限者。職能治療以 ADL 角度出發，提供之服務內容包括：生理、心理及社會

功能之訓練與提昇；環境評估與改造副木及生活輔具的設計、訓練與資訊提供；

工作簡化、工作強化、家事處理訓練、及外出訓練；日常活動之安排；工作能力

評估與訓練；指導相關人員篩檢有職能治療需求的個案。

（六）營養專業

協助個案攝取足夠的營養需要團隊的合作，而營養師主要負責飲食設計及計

算一日進食的熱量，並教導提供飲食者正確營養概念；細項服務內容包括依個案

需要設計並供給維持其健康或改善其營養狀況之各種膳食；指導相關人員篩檢有

營養需求的個案並監督其確實執行；營養不良高危險患者之營養評估、飲食計

劃、營養指導與執行追蹤；照顧人員之飲食製備訓練（吳，1999）。依案主的情

況，營養的供給可分為三大類。第一類是維持基本之營養，如管灌患者、全靜脈

營養等，此方面需營養師做專業的評估，第二類為特殊疾病之飲食控制，如腎臟

病患者、糖尿病患者，這一部份仍須營養師提供專業諮詢與教育，第三類為一般

飲食。而由於營養狀況受到眾多因素之影響，必須不斷的再評估，並修正飲食設

計（吳，1999）。對營養師而言，機構中的服務偏向供膳部分，居家營養的問題

目前是由居家護理人員執行，high risk 的病人才會轉介給營養師。就工作性質而

言，偏向支持訓練，backup 及監督等第二線的工作。

184

綜言之，長期照護服務的提供需要跨專業團隊的整合，以創造單一窗口提供

民眾最適切的服務；因此本計畫將再依據後續之跨專業團隊會議以及社區實驗測

試結果，界定各專業人員對長期照護個案之主要職責及其基本服務內容；並從專

業團隊的角度分析長期照護問題，以及界定長期照護病人所需要的照顧，發展跨

專業團隊整合模式，將透過分級轉介將有限的資源做最有效的運用。

二、以照護管理模式為基準，研議實驗社區內各類型人力之配合模式

為整合各類人力，發揮團隊服務模式之效，本計劃在實驗社區建置照顧管理

模式，由其中設置之照顧經理專業人力，進行專業整合之業務。其任務包含：

（一）執行照顧管理服務，依民眾需求，連結各式服務；

（二）連繫協調社區中，各類服務模式之服務提供者；

（三）監測各類服務之提供情形。

透過上述照顧管理模式之建立，自然整合各類型服務模式下之各類服務人

力。上述任務詳述如下：

（一）照顧管理服務之執行與服務連結

本計畫照顧管理為全面性的，事先設定照顧管理的目標，再進入研究規劃與

執行階段，期能使照顧管理制度在預設目標之下，發揮最完整而全面的成效。歸

納照顧管理的目的，可分為以下五點：即提供民眾適切的服務、連結供應與需求

面、整合跨領域的服務、品質監測、成本控制等。

照顧管理制度主要由二個實驗社區中心負責執行工作，其個案服務流程請詳

見附件一，主要包含個案初篩、評估、擬定照顧計畫、核定補助額度及連結服務

等，在個案接受服務後會持續做品質的監控，以期使整體服務達到最佳品質。

以下簡述社區中心實際執行照顧管理的情形：

1.個案發掘

本計畫在去年度進行大規模前測後，共篩選出 2,210 個失能個案，包含

三鶯地區 950 案及嘉義地區 1260 案。另外，針對民眾及相關單位通報的個案，

社區中心內也設立通報專線，供民眾諮詢與通報之用。

185

社區中心接獲服務單位、里長及熱心民眾通報個案後，也會盡快進行初

篩及安排家訪。接獲通報後，社區中心會七天內回覆通報者，若是里民個別

通報者，社區中心會以「通報處理回覆單」感謝其通報(請見附件二)，並告

知回覆處理概況；若是服務單位整批通報個案者，實驗社區中心則會以報表

方式回覆處理情形，並告知接觸日期、完成評估日期、擬定計畫及接受服務

的日期與內容，若無法接案也詳列原因。

2.初篩

個案初篩的目的在於判斷個案是否進入照顧管理流程中，即讓照顧經理

能定義此案是否為服務提供對象。初篩的方法是將本計畫的收案條件都設定

於初篩表中，若此案符合收案標準，則繼續進行初篩，並評定訪視優先次序，

若非本計畫收案標準者，則提供相關資訊，並登錄個案資料，列為潛在個案。

初篩表內容請詳見附件三，主要針對以下幾個面向進行各別之計分，包含：

年齡(0~2 分)、ADL 失能項目(0~5 分)、認知功能(0~3 分)、支持系統(0~3 分)、

跌倒(0~3 分)、急性住院(0~3 分)、疾病/傷害(0~3 分)、照顧者壓力(0~3 分)，

最後再將分數加總，依初篩表總分分級標準，來評定照顧經理訪視優先次序。

3.評估

評估的目的在於利用評估資料來整理出個案問題。其方法為：於評估表

中設立各種指標以找出個案問題，進而根據問題來核定額度及擬定計畫。

4.擬定照顧計畫

計畫之擬定主要是依評估表所設立的指標來核定補助的額度，進而擬定

照顧計畫。舉例來說：個案若失能 1-2 項，可核予居家服務最高 25 小時/月；

失能 3-4 項，可核予居家服務最高 40 小時/月；失能 5-6 項，可核予居家服務

最高 80 小時/月，即為依不同失能程度而訂定服務補助核度。

另外，評估表中訂立不同標準也可做為各種照顧計畫核定之參考指標，

如獨居有猝發性疾病或需保護看視者，可核予緊急救援系統服務；若照顧者

負擔沈重，或有事必須外出者，可核予喘息服務；若個案處於復健黃金期，

但無法外出者，則可核予居家復健；若個案住家環境不利其功能維持，或不

夠安全者，則可核予居家無障礙設施設備改善。

在照顧經理擬定各項服務的計劃後，均必須依計劃流程予以申請及轉

186

介，但居家無障礙設施設備服務在評估後，還須經一套申請流程後才能提供

服務，其申請程序請詳見附件九，申請流程簡述如下：照顧經理至個案家進

行居家環境初步評估，若發現有居家無障礙設施設備改善需求者，即轉介居

家復健人員來進行居家環境評估，若個案確有改善需求者則進行更改房屋結

構，若沒有改善之必要性者，則視個案需求連結其他服務。有環境改善需求

者中，若個案要更改房屋結構，則經照顧經理轉介，轉介給合約建築師，設

計居家環境改善結構圖，並提報改建費用額度；若個案不需更改房屋結構者，

則由居家復健人員規劃居家環境改善方案，之後提報環境改善預算或購置居

家生活輔具項目。居家復健人員協助規劃改善的項目如下：（1）無障礙環境

改善（不更改房屋結構）；（2）預防性輔具；（3）照護性輔具；（4）功能性輔

具。最後由申請人檢附資料提出居家無障礙環境改善申請，實驗社區中心確

認資料無訛（經台大輔具中心審核）後，由申請人依據評估結果來進行居家

環境改善，執行評估之服務單位進行審核改善成果，之後交由縣、市府撥付

改善費用，照顧經理並在改善後進行追蹤評值。

另外，本計劃與恩主公之出院準備服務單位也做個案轉介的連結，其轉

介流程請詳見附件十。出院準備服務小組會徵得個案及案家同意後，在個案

出院一週前，以「出院準備服務個案通報單」通報通報，故在個案出院前一

週內，照顧經理會先至病房初訪個案，完成初篩及進行第一階段需求評估，

確定個案出院日期。個案出院時，出院準備服務小組將傳送「出院準備服務

個案資料摘要」並確定個案已經出院。在個案出院後，照顧經理會於個案出

院後一週內家訪，追蹤第一階段照顧管理服務連結情形，完成第二階段需求

評估（居家環境與家庭照顧資源），並擬定第二階段照顧管理服務計畫與簽訂

照顧管理合約，連結照顧管理服務。針對出院準備服務小組之通報，也將在

個案出院後.7-10 個工作天內以「通報個案處理回覆單」回覆個案處理情形。

5.簽訂合約

在照顧經理與案家溝通確定服務提供後，即與案家簽訂「照顧管理服務

補助合約」，請詳見附件五，此份合約為一式二份，一份留存中心，一份留存

案家；合約中詳細列出立約人、期間、服務提供、補助、停止等相關規定，

也詳列服務項目與時數(頻率)，經費補助與自付額度等資料。

6.連結服務

各種服務的申報流程請詳見附件六。照顧計畫在經由中心主任核可後，

187

即以照會單暨回覆單傳真至服務提供單位，照會內容包含：基本資料、疾病

與健康狀況、家庭基本狀況、需求項目、照會說明與建議家訪時間，照會單

請詳見附件七。服務單位在接獲照會後，須在七天內回覆，回覆內容可分為：

無法提供服務及原因、建議更改服務時數與內容、依計畫收案服務，同時也

須註明第一次提供服務時間。

當服務連結後發生異動時，社區中心及其服務單位必須做到雙向告知，

即社區中心或服務單位二方先得到異動狀況者必須以異動單告知對方，服務

異動通報單內容請詳見附件八，包含變更服務計畫：結案，暫停，變更內容

或頻率、變更原因：個案死亡，住院，暫離家或遷出等。且社區中心接獲個

案情形改變而使服務異動時，應告知該案所有接受服務的單位，以免其他服

務受影響。

7.品質監控

在為個案連結服務後，照顧經理會定期追蹤個案狀況，並監控服務提供

品質，若個案狀況改變時，或服務品質發生異狀時，即馬上進行覆評，並重

新擬定計劃及連結新的服務，故此流程為活的循環路徑。

（二）服務提供單位之連繫

目前社區共有九大類服務模式：居家護理、居家服務、居家喘息、機構喘息、

居家復健、居家無障礙設施設備改善、緊急救援系統、失智症日間照顧中心、照

顧住宅。除此之外，社區中心亦連結當地原有的資源，如土城社會福利服務中心、

衛生所、志工團隊及民間團體等，期望能藉由九大服務及當地資源的連結，提供

個案最完繕最全面性的照顧。

上述的各項正式服務方案中均包含了各領域的專業人士，在透過各專業之分

工及彼此配合後，期能提供個案更多專業的服務，各項服務之專業人力合作情形

請見附件十一。

另外，為使服務提供流程更為順暢，實驗社區與服務提供者須建立雙向溝通

的管道，才能促使服務提供流程更為順暢；因此本計畫特設計了不定期舉辦服務

聯繫會報之溝通模式，由小組委員、執行秘書、實驗中心主任、照顧經理、服務

提供者、地方政府社會局與衛生局課長共同參與，期能在會中建立轉介、回覆、

協調、解決問題之機制、並協調制定各種業務溝通表單，以交換社區資源訊息，

溝通服務理念，建立互信關係。以下茲將目前台北縣三鶯實驗社區和嘉義實驗社

188

區所舉辦過的各項聯繫會報之重要內容統整如下：

1.三鶯實驗社區中心

台北縣政府與社區實驗中心共同辦理服務聯繫會報，說明如下：

（1）出院準備服務聯繫會議

於六月十八日在恩主公醫院舉行，會議目的主要是連結院內之出院準

備小組及各病房單位，以便有效掌握恩主公醫院內長期照護個案的服務需

求，即時提供個案出院後所需的照顧服務。在會議完成後，實驗社區中心

主任亦親至恩主公醫院 11-16 樓的病房會議中對所有病房護理人員做說

明，使第一線接觸出院個案的護理人員也能了解本計劃之精神與服務，以

提供出院病人之轉介。

（2）居家護理聯繫會議

居家護理連繫會報於六月二十日在恩主公醫院舉行，會議中主要針對

服務開辦後，實驗社區中心與居家護理單位溝通聯繫上的困難處逐一澄清

與討論解決方式，並探討社區中心、出院準備單位與居家護理單位之間的

連結，個案共管的方式。本計劃有鑑於居家護理使用率極低，故參考專家

意見修訂「建議擴大居家照護個案標準」，期能更符合民眾使用居家護理的

需求。有鑑於實驗社區中心將與居護單位進行個案共管，故另於七月十二

日至恩主公居家護理室與其護長及護理師討論，逐一針對每位舊案狀況進

行了解。

（3）家庭托顧協調會

於七月十二日在新址會議室舉行，會議中主要討論服務補助標準的適

切性、經費核銷方式、托顧家庭資格與受照顧者的資格。在會議後服務提

供單位及社區中心對於潛在成為托顧家庭及受照顧者的個案進行深入的了

解，並將於九月二十日及十月三日召開地區性的家庭托顧服務模式說明。

（4）緊急救援系統服務聯繫會議

於七月十一日在新址會議室舉行，會議主要討論該服務方案經費之執

行情形、服務單位對個案的收費情形、個案通報與回覆之流程及時限，並

針對近期內個案在服務使用上發生各種異常狀況再探討與尋求雙方接受之

解決方式，期能增加社區中心與服務提供單位的溝通，並對服務合約內容

做進一步的澄清與溝通。

（5）居家服務聯繫會報

189

第三次居家服務協調會報於七月四日在鶯歌鎮公所會議室舉行，會議

中主要討論照顧服務產業開辦後與本計劃之補助銜接方式，並針對部份案

量較少的單位改變第二服務提供轉介單位的分區，另外，也對服務轉介及

提供時遇到的問題與各提供單位進行討論。

（6）與衛生局所之資源聯結

為增進縣政府與三鶯實驗社區之聯結，由衛生局主管代表參與相關協

調會及座談會，針對服務方案及執行狀況進行溝通協調，促使計劃順利推

行。並安排照顧經理參訪衛生局、長期照護分站及三峽、鶯歌衛生所，使

照顧經理瞭解衛生局與長期照護相關之政策及業務、分站個管師之職責、

及衛生所功能，並利用衛生所同仁出訪時安排照顧經理一同進行家訪，協

助照顧經理瞭解三鶯社區民眾健康之特性。

召開實驗社區與長期照護業務協調會，使實驗社區與衛生所在宅醫護業務

結合，共同分享資源，提供當地民眾多元性的服務。

2.嘉義實驗社區中心

嘉義市政府與社區實驗中心共同辦理業務聯繫與各服務方案聯繫會報，

說明如下：

（1）第一次擴大服務聯繫會報

九十一年一月十八日在西區區公所四樓大禮堂舉行，主要目的乃向所

有服務得標廠商說明未來合作的模式：包括實驗社區中心服務流程、多數

標得標廠商之服務分區、核銷流程及表單等，預定未來將不定期召開類似

會議。

除以上針對各種服務模式所有服務提供單位召開之聯繫會報外，也分

別就單一服務召開服務聯繫會議：

（2）居家服務聯繫會議

第一次居家服務個案銜接會會議於二月八日下午舉行，討論事項包

括:A.嘉義市低收入戶及中低收入戶居家服務舊案，與實驗社區中心個案轉

介及照會銜接流程；B.嘉義市居家服務支援中心之九十一年居家服務費用

申報程序；C.關於服務提供者服務區域之劃分；D.居家服務中心接獲實驗

社區個案通報處理。

第二次居家服務服務協調會會議於三月七日於實驗中心會議室舉行，

190

討論事項：A.服務時數與服務內容之彈性度；B.居服員能否施打胰島素之

議題；C.個案多元服務使用現況資料之提供；D.個案資料（家庭狀況）之

提供；E.照會回覆時間之建立；F.照會回覆單張傳送機制之建立；G.額外收

費問題處理；H.個案有傳染病疾病問題處理。

第三次居家服務服務聯繫會於四月十七日於實驗中心會議室舉行，因

應新加入服務行列之二家居家服務單位，會議討論重點：A.居家服務方案

新增「服務異動單」通知機制；B.社區中心對各單位通報之個案，回覆時

程訂定；C.照會回覆單回覆方式與逾期處理；D.居家服務服務區域劃分依

據；E.服務費用申報程序；F.居家服務評估案之執行等。

第四次居家服務服務聯繫會議：七月十一日於實驗中心會議室舉行，

會議討論事項包括：A.說明居家服務評估案相關事宜；B.說明照顧服務產

業與實驗社區中心居家服務方案銜接事宜；C.簡化照顧服務計畫照會流

程；D.研議請將居家服務時段延長至晚上時段可行性。

（3）緊急救援通報服務聯繫會議

緊急救援通報服務系統個案銜接會議於二月二十六日於實驗中心會議

室舉行，討論事項包括：A.本市低收入戶及中低收入戶緊急救援通報服務

系統服務舊案，與實驗社區中心個案轉介及照會銜接流程；B.嘉義市緊急

救援通報服務系統服務費用申報程序；C.確認個案的社會福利身份別之方

式；D.界定榮民的補助身份。

第二次會議於七月十一日在台北市徐州路先導計畫會議室舉行，會議

主要討論該服務方案經費之執行情形、服務單位對個案的收費情形、個案

通報與回覆之流程及時限，並針對近期內個案在服務使用上發生各種異常

狀況再探討與尋求雙方接受之解決方式，期能增加社區中心與服務提供單

位的溝通，並對服務合約內容做進一步的澄清與溝通。

（4）居家復健服務聯繫會議

第一次居家復健服務聯繫會於三月二十七日於實驗中心會議室舉行，

討論事項為居家無障礙設施設備改善執行流程討論案，包括個案無法自行

前往購置輔具之處理、負責施工的建築單位如何與復健師連絡討論、申請

流程、審核單位（台大輔具中心）之確認等。

191

第二次「居家復健」服務聯繫會議於七月十九日於臺北市徐州路舉行，

會議主題包括居家復健服務評估案相關事宜、討論居家無障礙設施設備改

善完成後之請款流程、商討居家復建服務次數之問題、討論居家無障礙設

施設備申請流程。

（5）居家無障礙設施設備補助討論會議

四月三日於嘉義市政府社會局會議室舉行，討論事項包括：A.研議市

府「身心障礙者輔助器具補助」與先導計畫「居家無障礙設施設備改善方

案」補助標準之銜接措施；B.居家無障礙設施設備及輔具補助經費支出歸

屬；C.澄清個案申請資格（輔具與用具使用年限）；D.「居家無障礙設施設

備改善」執行流程之處理協助。

（6）出院準備小組聯合會

五月二十一日召開嘉義地區出院準備小組聯合會，邀請嘉義縣市出院

準備單位與會，包括嘉義榮民醫院出院準備服務小組、衛生署嘉義醫院出

院準備服務小組、嘉義基督教醫院出院準備服務小組、聖馬爾定醫院出院

準備服務小組、衛生署朴子醫院出院準備服務小組、灣橋榮民醫院出院準

備服務小組、華濟醫院出院準備服務小組及慈濟大林分院出院準備服務小

組。

會議決議包括：請出院準備服務小組協助符合先導計畫個案轉介：當

醫院為確定個案病情穩定後確定出院日期，以「出院準備服務個案通報單」

幫忙通報實驗社區中心；其次，當照顧經理到病房訪視個案時，幫忙約時

間引見個案與家屬；最後，個案確定出院後幫忙填具「出院準備服務個案

資料摘要」。

（7）居家照護服務聯繫會議

六月二十一日於實驗中心會議室舉行，討論重點包括居家照護服務評

估之討論、非近日出院個案之居家照顧技巧訓練可否收案之界定、進一步

居家護理服務擴大對象之轉介未開展之計畫等。

（8）家庭托顧協調會

於七月十二日在台北市徐州路先導計畫會議室舉行，會議中主要討論

服務補助標準的適切性、經費核銷方式、托顧家庭資格與受照顧者的資格。

在會議後服務提供單位及社區中心對於潛在成為托顧家庭及受照顧者的個

案進行深入的了解，並將於九月二十日及十月三日召開地區性的家庭托顧

192

服務模式說明。

（9）失智症老人日間照護中心服務聯繫會議

第一次失智症日間照護中心服務聯繫會議於七月十日下午於天主教聖

馬爾定醫院附設護理之家舉行，主題包括參觀「失智症日間照護中心」、研

議擴大收案管道及宣導策略之可行性及研議舊案轉銜機制。

第二次失智症日間照護中心複勘會議於八月二十九日下午於天主教聖

馬爾定醫院附設護理之家舉行，進行流程如下：複勘「失智症日間照護中

心」、承辦單位報告「失智症日間照護中心」執行進度與收費標準。實際會

勘結果：通過複勘，待市府正式發文可開始收案。

（三）各專案間人力配合實例說明

以下列舉嘉義及三鶯實驗社區中心內，個案使用多項服務與連結的情形。

1. 個案一(嘉義地區)

76 歲的蔡婆婆，罹患有多年的心臟病、糖尿病、高血脂。多年前發現腰

椎長骨刺，並有骨質疏鬆之情形，無法久坐，平日皆臥床。曾於去年發生車

禍，右大腿骨折，手術後曾接受復健，但是因為怕痛而中斷。

蔡婆婆平常需使用助行器，在日常生活功能方面的行走、上廁所、洗澡

都需要他人給予協助；自我照顧方面，食物烹調、家務維持、購物、外出需

他人提供協助。

主要照顧蔡婆婆的是 78 歲的案夫與 30 歲的案孫女，因為案孫女在證券

公司上班，所以白天的陪伴由案夫負責，晚上、假日的照顧則由案孫女負責，

案孫女表示因必須照顧兩老人家，因此很多的社交活動她皆無法放心外出參

與，而且白天上班還得時刻擔心兩老在家的安全，下班後還必須擔負家務方

面的整理與協助案主洗澡著實讓她有很疲憊之感。

九十一年的七月，案孫女由陳仁德醫院得知本中心訊息而主動來電中心

尋求服務，照顧經理為蔡婆婆完成初篩。在完成家訪後照顧經理得以更進一

步瞭解案主狀況並擬定下表的照顧計畫。

193

照顧管理目標 擬定之照顧

服務計畫

服務別與時數頻率 目標 計畫 A：

1.居家服務

2.居家復健

3.居家喘息

居家服務

週一至週五，每天二小時，

計 40～46 小時/月

前 8 小時免費，

第 9～40 小時案家自付 30％

第 41～46 小時案家自費使用

協助案主執行日常生活功能減輕案

孫女下班後照顧負擔

執行陪伴功能、處理緊急狀況使案孫

女白天上班能更安心

居家復健

每週一次

物理治療與職能治療隔週

執行

訓練案主的肌力如下：

使案主可以獨立使用輔具在室內行

走

使案主可以獨立到廁所如廁

提升案主洗澡的能力，由完全需他人

幫忙到可以在他人看視下自行

執行

居家喘息 減輕照顧者負擔，延長照顧者照顧時

間

與案孫女第一次簽訂合約，在照顧經理填寫、傳真照會單後居家服務與

居家復健兩項服務開始介入。一個多月後，簽訂第二次合約，案孫女在居家

喘息服務的介入後得以與同事出國遊玩。而提供居家喘息服務這段期間，居

家服務因為服務性質相同而需先暫停服務，此部分需由照顧經理填寫服務異

動單告知居家服務提供單位。

多項服務提供後，參與服務之人力包含下列人員：居家服務，包含居家

服務中心的督導、居家服務人員；居家復健，包含物理治療師與職能能治療

師；居家喘息服務，包含護理之家的護理長、居家喘息服務人員。而居家復

健方面，因僅能每週提供一次的服務，為增加復健的成效，居家服務人員及

喘息服務人員亦在復健師的教導下可以陪伴、監督案主執行復健的情況。由

此案主的服務提供可見服務參與的人力眾多，專業分工後為案主的居家照

顧、提升案主的日常生活功能各司其職、各展所長，各服務間也透過照顧經

理的媒合有互動，這是照顧管理希望達到的目標。

194

2. 個案二(三鶯地區)

個案為 68 歲的先生，身份別是一般戶，障礙別為失智重度，原本的職業

是礦工，最常恩主公醫院神內就診。個案為前測個案，照顧經理於 91.03.05

去電瞭解個案狀況並安排當日家訪及評估。

個案於 90 年間經醫生診斷為失智的病人,功能漸漸退化意識清楚,態度合

作,日常生活功能兩項失能-洗澡及行走需人協助，個案目前由媳婦全日照顧,

案媳除照顧個案外尚有三名幼兒期小孩需照顧.案媳感身心俱疲,曾考慮將個

案送至安養機構,但因經濟考量而放棄。

照顧經理評估,個案為輕度失能,可獲得補助時數 24 小時/月；與案媳討論,

加上經濟及照顧負荷考量,安排居家服務一週三次,一次兩小時,協助個案洗澡,

核定額度為 5520 元.中心補助 3864 元,案家負擔費用為 1656 元。服務介入後，

照顧經理去電瞭解居服狀況,案媳表十分滿意,覺得確實減輕照顧負擔。

91.05.22 個案狀況變化,日常生活功能六項失能,且因肺部感染,住院治

療一週，於出院後,照顧經理至家中評估, 個案插有鼻胃管,照顧經理衛教家屬

照顧臥床病人注意事項.照會由恩主公居家護理師每月前往更換鼻胃管,並與

護理師共管該個案。個案退化為重度失能,可獲得 80 小時/週與家屬討論後,

更改照顧計畫為每天 4 小時,一週五天協助個案餵食,洗澡,肢體活動,核定額度

每個月 18400 元,中心補助 12880 元,案家負擔 5520 元。

91.06.15 案媳因急性闌尾炎,住院開刀治療,聯絡本中心,照顧經理於是安

排個案接受機構式喘息十天,讓案媳可利用時間修養身體。個案回到家中恢復

每月八十小時居家服務。 91.08.08 照顧服務產業實施,案家每月可享 16 小時

免費時數,故協助案家辦理,每月核定額度每個月 18400 元,中心補助 13981 元,

案家僅負擔 4419 元.

由以上二個個案的服務連結可知，照顧經理必須全面性地評估個案的各項服

務需求，給予最適切的服務及時數，核定其補助額度，以使個案需求得以被滿足，

且個案所得到的各項服務是透過各專業間分工組合而成，因此可知照顧管理制度

為一跨專業的管理模式，非單一專業所能完成的，期能藉由此跨領域的方式，讓

每個個案都能針對其不同的需求得到最佳的照顧計劃，滿足其照顧上的需求。

195

三、以實驗社區照護管理模式為基準，收集整理長期照護人力需求推

估之方法

醫療資源是構成醫療照護體系的基本要素之一(WHO,2000)，而衛生專業人

力則是醫療照護服務中一項重要的醫療資源。由於衛生專業人力的供需平衡與

否，對於醫療照護服務的可近性（access）、照護品質及成本等影響甚鉅

(Prescott,1991)，因此，長期照護體系和醫療體系相同，也需要有完善專業人力

規劃。在長期照護專業人力計畫中，服務人力的需求（requirement）評估與推估，

是決定人力是否均衡發展的重要指標之一，此指標更有助於衛生決策者了解並有

效的解決照護服務資源不足所衍生的各樣問題。

長期照護服務是屬於持續性照護服務體系中的一環，由於長期照護的對象多

為需相當程度依賴他人提供生活照顧的身心功能障礙者(吳等，1997)，而其照護

服務內容亦多屬於以協助日常生活活動與生活照顧為主的勞力性服務，在如此勞

力密集的產業特性之下，對照護服務專業人力的需要性進行評估與推估，則是當

前發展並建構長期照護體系的重要基礎資訊。長期照護服務人力與急性醫療照護

服務人力，在醫療照護服務的專業人力方面是相似的，包括醫師、護理人員、藥

事人員、物理治療師、職能治療師、營養師、社工師等。此外，在長期照護服務

中尚有非屬於醫療專業之人員，如家事服務員、病房服務員、志工人員等，也是

長期照護服務中相當重要且不可或缺的照護服務人力。

（一）過去人力需求推估方法之匯整：

1.衛生人力需求推估之常見方法：

衛生專業人力的需求推估方法發展至今，隨著資料來源的方便性與衛生

服務專業分工等因素，逐漸發展出更多有利於各種不同醫療專科服務，可據

以利用的人力推估方法。常見的需求推估方法包括衛生人力/人口之比率估算

法（The health manpower/ population ratio approach）、以需要為基礎的估算法

（The need –based approach）、以需求為基礎的估算法（The demand-base

approach）、及衛生服務目標估算法（service target approach）等，以下將分別

就各種估算方法的步驟及其特性加以介紹。

（1）衛生人力/人口比率估算法（The health manpower/ population ratio approach）：

此種方法是用來估算衛生人力需求最簡易且被廣泛使用的方法

(Fah,1971；Ha Doan,1981；Scitovsky,1976；Prescott,1991)，相對於其他推估

196

方式而言，這是以人口數為基礎的估算模式，只要有推估標的人口數（P），

以及人力/人口比率（r）等兩項資料，即可加以進行估算，其算式如下：

N = P × r

其中推估標的人口數的資料來源是以人口普查或戶籍登記資料為主，

而未來的人口數變動情形，則是以生命表方法進行推估〈Horbach,1979〉。

至於每一位工作人員應服務之人口數（衛生人力/人口比）的資料可來自於

下列三個部分：A.專家判斷（expert judgment）(Prescott,1991；

Scitovsky,1976)；B.國際間的引用，及 C.以生物學需要為基礎之推算值(Ha

Doan,1981；McNutt,1981)。

由於以此法推估衛生人力的需求數所需要的數據比較單純，因此，可

減少資料收集與分析的複雜性(Chen et al ,1985)，透過此法所估算出來的服

務人口比，可成為一項具公信力且正式的人力需求標準，不僅利於大規模

的人力需求推估，有助於衛生計畫的決策，亦可作為國際間醫療照護成效

評比的重要指標之一(Prescott,1991)。

然而此種推估方式也可能在使用上，有下列幾種的限制：A.衛生人力/

人口比的數值可能過於武斷〈Scitovsky,1976〉，尤其當此數值是來自專家意

見所獲得之結果時，藉此所推算出來的人力需求數可能會有所偏差〈Chen et

al,1985〉。B.所推算的衛生人力/人口比，不表示在此種比率數值之下，能提

供的醫療衛生照護是必然適當（adequacy care）的，因此，若衛生決策者過

分依賴此種方式所推估出來的人力需求結果，可能會有危險

(Scitovsky,1976)。C.推估時，可能忽略了會影響人力需求的某些重要因素，

例如：經濟上的因素（包括個人的能力與總體的發展）、環境因素（如醫療

科技進步、法令規範的改變、醫療保險制度）(Prescott,1991)等。

（2）以需要為基礎估算法（The health need-based approach）：

此法以生物學上的需要為基礎作為衛生人力需求之推算方法，主要是

透過衛生專業人員的認定或臨床判斷（Expert judgment），來決定須接受衛

生醫療服務的狀況，而凡是屬於此種狀況之下的個案均被視為有生物學上

（醫療照護上）的需要（health need）(Ha Doan,1981；Prescott,1991)。

此法在衛生人力需求推算的應用相當普遍，其推算的步驟主要包括如

197

下幾個步驟：A.計算須接受醫療照護服務（有生物學上需要）的人口比例

（如發生率、盛行率等），以此比例推算出須接受醫療照護服務（有生物學

上需要）的人口數。B.決定能使個案接受到最適當醫療照護的服務量（如

每一個疾病療程所需的看診/住院/就醫頻率等）。C.計算每一位服務人力的

工作週期（如每年工作週數、天數或時數）。D.以每位人力的平均工作時數

來計算實際所需的服務人力。上述各項步驟最後可以以下的算式來呈現〈Ha

Doan,1981〉：

N = P × Dx ×V × Tv

Ty × Tw × 60 P： 所有可能需要接受醫療照護服務（生物學上）的人口數

Dx :每人每年平均發病（符合照護服務的狀況）的次數

V:每次發病所需適當照護的平均次數（包括門、急診或住院等）

Tv:每次就醫所需花費的醫療照護服務時間

Ty:每位服務人力每年工作週數

Tw:每人每週平均工作時數

上式並非 Need-based approach 的通式，隨著衛生人力規劃的日益發

展，估算人力的考量因素與元素（element）也漸增加，例如由美國國家醫

學教育指導委員會所發展出來的 GMENAC model，就是以 Need-base

approach 的原理所發展出來的，在 GMENAC 的模式中，除了將發病盛行率、

服務工時及醫療服務之適當量放入人力推估的考量因素外，還增加了致病

率、疾病可預防率、各項服務人力間的取代與互補性等因素對衛生人力需

求推算上的考量(McNutt,1981)，由於該種推估模式的考量層面甚廣，故已

逐漸被廣泛推展當中。

以生物需要為基礎的人力需求推估模式，有其發展與應用的必要性，

研究者所發展出來的數值將可作為未來推算衛生服務需求量的重要參考依

據或標準(Presott,1991)，但是以此種模式所推估出來的需求量也受到不少的

質疑，因為這是從專業角度所評估出來的需求，而不是基於個人實際想要

（want）的層面所評估出來的需求，因此，在推算時會忽略了某些可能影

響需求量的重要因素，如個人偏好、經濟能力、付費意願等社會心理及經

濟因素(Presott,1991)，以服務提供者純然專業的主導，可能會對實際需求量

產生錯誤的估計(Scitovsky,1976)。此外，在此種推估模式中，必須決定出一

個適切的服務提供量，使服務量須能確保提供個案最適當照護（adequacy

care）的狀況，但所謂的「最適當照護」卻無一明確的定義可循，因此所推

198

算出來的人力需求量也會有所差異(Presott,1991)。

（3）以需求為基礎估算法（The Demand-based approach）：

此種人力推估方式是以全人口的實際接受醫療服務的數量來推算人力

的需要量，因此，此種模式又可稱為以利用度為基礎的估算法（utility-base

approach）(Stevens CM, 1971；Sctovsky,1976)，又此法是以市場上的實際服

務量為主要的推算基礎，故又稱為經濟計量推估模式（Econometric

approach）(Ha Doan,1981；Prescott,1991)。

市場需求量（Demand），是指消費者在考量消費品的市場價格及其個

人所得收入等因素後，實際上願意付費購買的數量（willing to pay/buy），通

常從需求量到服務實際提供量兩者之間，會受到許多變數的影響，例如市

場價格、機會成本、財務資源、服務提供的範圍與幅度、消費者的偏好興

趣等〈Lave et al, 1975〉，因此，以市場實際利用量作為人力需求推估的基

礎，就是已將這些因素考慮進去了。下式所列的各個變項即為此種推算模

式估算的基本條件。

N = P × P × St

Prod.

P : 所有可能需要接受醫療照護服務（生物學上）的人口數

Pr: 疾病或健康問題的盛行率

St: 各服務單位實際提供照護服務的基準（如每年平均就診率、每年平

均住院率、每年平均手術率、每位個案之實際健保給付金額等）

Prod.: 衛生人力的實際生產力（如每週看診人次、每週實際工作時數、

平均每位個案就診時間、健保申報診療費用等）

以市場需求為推估基礎的好處是較符合現實的情況，以服務的實際利

用率與衛生人力生產力進行分析，較能滿足個案的心理需要，且充分考慮

到個案的經濟能力與付費意願。但此種推估方式也有其應用上的限制，因

為此種模式主要是偏重於經濟因素對服務需求量的影響，但是個人經濟因

素的高低與醫療服務利用量並無絕對性的關係，例如，個人所得下降，並

不代表總體的醫療利用率或醫療支出也會跟著下降，尤其是健康保險制度

之下的影響最明顯，因此，國家的社會安全政策不同，所推算出來人力需

求數也會有很大的差別〈Prescott,1991〉。

（4）衛生服務目標估算法（Service target approach）：

199

此種推算方式有別於上述三種之處，在於上述三種模式是以特定的衛

生人力為單位來推算，而此種方法則是以服務類型或型態（如洗腎、心臟

外科手術等）為推算的基準，來估計在某項特定服務內容之下，所需要的

衛生人力有哪些，總共需要多少。在此種方式之下，需要先決定擬推估的

服務型態之服務的內容與標準。其次，就是要決定服務過程中，各項人力

的角色分工與功能界定。，這些都需要透過專家意見（expert opinion）來界

定，爾後，再由研究者自行參酌上述三種推估方式，擇一或以混合方式進

行人力需求的推估(Ha Doan,1981)。

2.影響人力需要推估的相關因素：

衛生服務人力的需求推估研究，往往需要在一些條件的限制或在某些已

知的前提之下才能進行，這是因為照護服務人力的需求數量會受到某些因素

的變動而影響。Prescott(1991)認為在進行衛生人力的需求推估時，應考量下

列各項因素：（1）結構因素（contextual factor）：如總體經濟的成長與分布情

形、在總體經濟變化之下所可能造成的勞動力變遷等；（2）科技與法制因素：

包括科技發展之下對人力運用的衝擊、可能節省或增加勞動力的勞動相關法

規、及市場競爭或組織體系變化之下對勞動生產力的影響等；（3）經濟因素：

如商品價格、勞動薪資、市場可供給的人力資源、對商品或服務提供之後的

費用支付制度設計等；（4）人力供給相關因素：主要的衛生人力供給量、供

給來源及相關人力的生產力及互補性等；（5）人口學因素：與醫療照護服務

利用相關的因素，如年齡、性別、教育程度、收入及族群罹病率等。Cooper(1995)

也認為在計算衛生人力需求量時應考量社會人口學因素、醫療衛生服務量、

醫療專業職業型態、人口老化速度及程度等因素。

（二）長期照護人力需要評估及推估所需要的資料

綜合上述各種人力需求推估模式的分析發現，並無一種推估模式是絕對完美

的，再加上以往的研究主要用於推估醫療人力為主（尤其是醫師），審諸長期照

護服務內容的多元化與多樣性，需以跨專業團隊方式方能滿足個案所需要的照護

服務，由於上述已發展出來的人力需求推估方式，各有其優缺點，而本研究擬以

「照顧管理模式」為基準，來進行各類長期照護人力需求量的推估，故未來人力

需求的推估模式，將依照不同專業人力的服務特性、不同的推估假說、以及不同

專業角色間的委派（delegation）情形等條件，就上述之推估方式，擇一種或多種

混合式的模式估算之。此外，未來在研究中將以全國長期照護需要評估及本計畫

所選取的兩個實驗社區資料，做為推估人力需求時的主要資料來源。

200

1.「全國長期照護需要評估」第一階段篩選資料：

「全國長期照護需要評估」是針對全國人口中以 50 歲以上的人口為調查

的母群體，並以多階段比率抽樣法（PPS；Probability Proportion to Size）隨

機抽出 30 萬樣本數進行第一階段調查，以篩選出全國具有 ADL 或 IADL 的

失能人口群（詳細研究設計及初步結果請見第本報告第五章第四節所述）。透

過本研究第一階段的篩選調查，預期可用於人力推估的資料主要為全國失能

者之人口數及盛行率資料。

2.「全國長期照護需要評估」第二階段調查資料：

以第一階段所篩選之個案進行各項專業需求之深度評估與調查，可據以

計算不同失能程度者對各類專業照護服務的需求量，透過各類專業服務需求

量的估算，以進一步進行各項專業及非專業人力的需求推估。

3.「建構長期照護體系先導計畫」實驗社區通報及調查資料：

本研究所選取的實驗社區中，由服務提供者所通報的服務量及申報補助

金額、個案實際接受服務之服務量及每位服務提供者所實際提工服務的生產

力等相關資料，則是進行人力推估時，重要的基礎資料來源。

未來期望以上述各項資料進行長期照護服務相關人力之需求推估，並考量相

關因素對人力需求推估的影響，進行適度的校正與調整，俾使所推估之人力需求

數能作為長期照護相關政策規劃與執行之參考。

四、實驗社區居家服務人員的培訓教材及發展計畫

為促進長期照護體系『在地老化』總目標之達成，於計畫進行中，催化政府

發揮使能者角色，發展社會資源，營造有利長期照護設施發展環境，增加不足之

社區式照護人力和設備設施；乃是滿足社區民眾在地化、多元化服務需求之關鍵

所在。因此在社區資源的發展上，本計畫在第一年時，便積極研議設施發展策略，

於實驗社區中推動九項現有和新開發社區式服務設施之整合；第二年更針對社區

各類型照護人力做出通盤規劃，研議實驗社區內各類型人力之角色定位、工作內

容和配合模式，並進一步依實驗社區需求，擬定各類型照護人力的培訓教材及發

展計畫；其中則以居家照顧服務的推廣，和在地居家服務員之培訓，為人力發展

首要執行的工作。

本計畫之居家服務人員培訓，主要以提供補助經費，由兩實驗社區之縣市政

201

府，甄選並委託實驗社區所在之服務單位，招募當地居民接受居家服務人員教育

訓練；一方面鼓勵兩區居民加入居家服務行列，以滿足長期照護人力需求，提升

居家服務品質；一方面也在創造社區工作機會，促進居民在地就業意願，間接減

少服務人員流動率，以促使人員的培訓更有效率。以下茲將兩實驗社區之居家服

務員教育訓練情形與培訓成果說明於下：

（一）辦理居家服務員教育訓練

委託實驗社區當地服務單位，承接居家服務人員培訓之目的；主在結合當地

現有社會資源，共同推動居家服務，以協助社區家庭內之身心障礙者暨其家屬，

獲得所需的持續性照顧，進而提升自我照顧能力，改善照顧品質。目前兩實驗社

區之居家服務員培訓計畫，經採購法徵選後，已由三峽鎮財團法人恩主公醫院和

財團法人嘉義基督教醫院承辦；計分別補助各四梯次之教育培訓費用，包括講師

鐘點費、場租費、器材費、場地佈置費、印刷費、膳食費、茶水費、雜支費等。

在鶯歌和三峽地區，截至本年度九月底前，財團法人恩主公醫院已完成三梯

次之培訓；第四梯次之培訓，教育課程已結束，而實習課程尚在進行中，每梯次

之培訓時數總共 64 小時(包含上課 40 小時和實習 24 小時)。每梯次培訓進行時，

皆以海報張貼、當地電視台播放跑馬燈、登報及宣傳單夾報發送…等行銷方式廣

為宣傳，希望能吸引在地人員參與訓練課程；而培訓內容豐富，涵蓋了居服員服

務案家時，所需具備之專業知識與實務運作技能，主題包括有居服員機構介紹、

陪同就醫注意事項、居家安全維護、居家服務記錄之撰寫、疾病徵兆認識、協助

用膳與用藥安全、維持案主清潔與舒適之技術、家務處理、身體機轉活動與運動、

生命徵象之認識與測量判讀、關懷訪視服務、居家服務危機處理與調適、居家照

護急症處理、身心障礙者類別及特質、安寧照顧等，另並安排有機構、病房與居

家之見習與實習，希望藉由綜合培訓課程，培養訓練有素之居家服務與志願服務

人員在地為民服務，詳細內容請參見附件十二。

而在嘉義地區方面，現今嘉義財團法人基督教醫院已全數完成四期人員培訓

課程，每梯次支受訓時數共 50 小時(包含上課 40 小時和實習 10 小時)，目標預培

訓在地之老人居家服務員(兩梯次)與身心障礙者居家服務員(兩梯次)。在招募人

員上，與恩主公醫院之宣傳手法略同，除海報張貼、結合地方有線電視台和發放

新聞稿外，更主動寄發簡章至社會福利單位與醫療院所，並安排電台託撥及節目

專訪進行擴大宣導的工作；在訓練課程內容則分成兩種，依培訓老人居家服務員

與身心障礙者居家服務人員之服務目的不同，於時數安排與課程規劃重點上略有

差異，但大致之課程內容，則同於恩主公醫院之教材規劃，包含專業知識與技術

202

層面的授與，相關內容請參見附件十三。

（二）居家服務人力培訓成果與預期效應

在居家服務人力培訓的成果探討上，目前於三鶯地區，截至第三梯次共培訓

105 位居家服務員，結訓者 81 位，第四梯報名人數約 48 人，尚待訓中；而嘉義

地區則完成四梯教育培訓，共參訓 172 位居民，結訓 165 位居家服務員。由於三

鶯地區的培訓計畫尚持續進行中，故尚未有執行報告之呈現；而分析嘉義市實驗

社區的居家服務人員培訓執行報告，可發現每梯次之參訓人員和結訓人員，人數

目標達成率幾乎皆可達百分之百(以 40 人為標準)；且在學員的就業情形方面，目

前於擔任居家服務員(8%)、就職養護機構(16%)、從事醫院看護(22%)、擔任志工

(30%)的就業人口，已提供服務之服務員，約佔結訓人數之 76%，而未主動就業、

待業中和其它的學員，則僅佔 24%。這些可提供居家服務之就業人口，大多來自

三鶯和嘉義地區當地居民，均已陸續於兩地社區中，分別為身心功能受損致日常

活動障礙之居家老人和身心障礙者提供服務，以求達成計畫之預期效應－培訓實

驗社區當地照顧服務人員，擴大居家照顧服務量，改善受照顧者照顧品質之目的。

五、實驗社區內長期照護機構服務提供者之人力分析

為了解嘉義市實驗社區、台北縣三鶯實驗社區的社區照顧人力資源，特以問

卷方式調查實驗社區長期照護機構服務提供者之人力資源現況。

（一）調查方法

採用問卷調查法，並以郵寄方式來進行資料收集。

（二）調查對象

依據中華民國長期照護專業協會所出版之「台閩地區長期照護機構名冊

（2001 年民眾版）」，選擇嘉義市與台北縣的長期照護機構作為調查對象，兩地區

調查機構屬性及數目如下：

嘉義市長期照護機構有：護理之家 5 家（含榮院附設）、日間照護 2 家、安

養養護機構 9 家、長期照護機構 1 家，共計 17 家。

北縣長期照護機構有：護理之家 5 家、日間照護 3 家、安養養護機構 97 家，

203

共計 105 家。

（三）問卷設計

為了解「嘉義市實驗社區、台北縣三鶯實驗社區」社區照顧人力資源，依照

機構的特性，發展合適訪查問卷，問卷內容包括機構基本資料、服務內容、服務

人員配置、建築物及設施、未來發展等五項內容。

（四）樣本回收

「長期照護機構調查表」已於九十年十一月二日以郵寄方式寄發給受訪單

位，經過數次郵寄及電話催收之後，總共回收 69 份，回收率 56.6％。其中嘉義

市回收 14 份，台北縣回收 55 份。

（五）資料分析

本問卷資料以 SPSS 統計軟體進行分析。主要以描述性統計對各變項進行初

步分析，瞭解實驗社區內長期照護機構服務提供者之人力資源。

（六）結果

1. 機構類型

由表一可知，嘉義市長期照護機構的類型中，以護理之家居多（佔 37.5

％）。而臺北縣長期照護機構的類型，以老人養護機構居多（佔 74.5％），其

次是老人安養機構。

表一：長期照護機構類型

護理之家 老人養護中心 老人安養機構 老人長期照護機構 總數

嘉義市 5

（37.5％）

3

（21.4％）

3

（21.4％）

3

（21.4％）

14

（100％）

臺北縣 5

（9.1％）

41

（74.5％）

6

（10.9％）

3

（5.5％）

55

（100％）

2. 人員編制

表二、表三呈現的是長期照護機構類型與全職、兼職人員編制的情況，

所謂全職人員係指每週工作時數超過 40 小時，兼職人員係指每週工作時數少

於 40 小時。

204

依據表二資料顯示嘉義市機構之全職人員編制中，護理之家、老人養護

機構、老人長期照護機構等類型均以「本籍看護」人數為該類型機構人員編

制佔最多數（護理之家 41..3％、老人養護機構 50.0％、老人長期照護機構 42.0

％），而老人安養機構是以「外籍看護」人數居多，佔 33.7％。而此四種類型

機構中，專業人員的編制，如醫師、護士（護理師）、社工員（師）、營養人

員（師）、物理治療師、職能治療師、藥師等，均以護士（護理師）的人數佔

多數（護理之家 28.0％，老人養護機構 9.1％，老人安養機構 7.2％，老人長

期照護機構 21.0％），其餘「物理治療師」、「職能治療師」、「藥師」等專業人

員較為缺乏。此外，在兼職人員編制中，兼職與全職人數比例在護理之家達

2/5 以上，在養護機構比例約 1/5 以上，其他類型比例皆低於 1/10 以下。

由表三資料中發現，台北縣機構之全職人員編制中，四種類型機構均以

「本籍看護」人數為該類型機構人員編制佔最多數，護理之家有 32.8％、老

人養護機構有 36.6％、老人安養機構有 14.3％、老人長期照護機構有 34.1％。

另外，專業人員的編制中，仍以護士（護理師）的居多，護理之家佔 17.0％，

老人養護機構佔 17.7％，老人安養機構佔 11.7％，老人長期照護機構佔 15.6

％。其次為社工員（師）、醫師。此外，在兼職人員編制中，兼職與全職人數

比例在護理之家、老人養護機構約 1/5 以上，其他類型比例皆低於 1/6 以下。

205

表二：嘉義市長期照護機構人員編制

護理之家 老人養護中心 老人安養機構 老人長期照護機構

全職 兼職 全職 兼職 全職 兼職 全職 兼職

醫師 0 31

(32.6％) 0

2

(40.0％) 0

3

(100％) 0

4

(57.1％)

護士

（護理師）

40

（28.0％）

1

(1.1％)

2

(9.1％)

2

(40.0％)

6

(7.2％) 0

17

(21.0％) 0

社工員 4

（2.8％）

3

(3.2％) 0

1

(20.0％)

4

(4.8％) 0

1

(1.2％)

1

(14.3％)

營養人員 2

（1.4％）

2

(2.1％) 0 0

2

(2.4％) 0 0

1

(14.3％)

物理治療師 0 9

(9.5％) 0 0 0 0 0

1

(14.3％)

職能治療師 0 5

(5.3％) 0 0 0 0 0 0

藥師 0 12

(12.6％) 0 0 0 0 0 0

本籍看護 59

（41..3％）

10

(10.5％)

11

(50.0％) 0

5

(6.0％) 0

34

(42.0％) 0

外籍看護 13

（9.1％） 0

6

(27.3％) 0

28

(33.7％) 0

12

(14.8％) 0

行政人員 10

（7.0％）

22

(23.2％)

3

(13.6％) 0

22

(26.5％) 0

14

(17.3％) 0

其他 15

（10.5％） 0 0 0

16

(19.3％) 0

3

(3.7％) 0

合計 143

（100％）

95

(100％)

22

(100％)

5

(100％)

83

(100％)

3

(100％)

81

(100％)

7

(100％)

206

表三：台北縣長期照護機構人員編制

護理之家 老人養護中心 老人安養機構 老人長期照護機構

全職 兼職 全職 兼職 全職 兼職 全職 兼職

醫師 1

（0.4％）

7

(14.6％)

7

(1.6％)

28

(28.6％)

1

(0.3％)

10

(40.0％)

2

(1.5％)

7

(36.8％)

護士

（護理師）

39

（17.0％） 0

76

(17.7％)

22

(22.4％)

36

(11.7％) 0

21

(15.6％)

3

(15.8％)

社工員 4

（1.7％）

3

(6.3％)

3

(0.7％)

4

(4.1％)

17

(5.5％)

1

(4.0％)

4

(3.0％)

1

(5.3％)

營養人員 1

（0.4％）

6

(12.5％)

5

(1.2％)

9

(9.2％)

2

(0.7％)

2

(8.0％) 0

3

(15.8％)

物理治療師 2

（0.9％）

7

(14.6％)

5

(1.2％)

9

(9.2％) 0

2

(8.0％)

2

(1.5％)

3

(15.8％)

職能治療師 0 5

(10.4％)

1

(0.2％)

8

(8.2％) 0

1

(4.0％) 0

1

(5.3％)

藥師 0 2

(4.2％) 0

1

(1.0％)

2

(0.7％)

1

(4.0％) 0 0

本籍看護 75

（32.8％）

8

(16.7％)

157

(36.6％)

7

(7.1％)

44

(14.3％) 0

46

(34.1％) 0

外籍看護 16

（7.0％）

7

(14.6％)

114

(26.6％)

2

(2.0％)

11

(3.6％) 0

37

(27.4％) 0

行政人員 20

（8.7％） 0

46

(10.7％)

4

(4.1％)

64

(20.8％)

1

(4.0％)

10

(7.4％) 0

其他 71

（31.0％）

3

(6.3％)

15

(3.5％)

4

(4.1％)

130

(42.3％)

7

(28.0％)

13

(9.6％)

1

(5.3％)

合計 229

（100％）

48

(100％)

429

(100％)

98

(100％)

307

(100％)

25

(100％)

135

(100％)

19

(100％)

207

第六節 推動實驗社區介入計畫

一、實驗社區前測資料分析

本研究資料係取自 2000 年台灣大學執行『建構長期照護體系先導計畫』之

第一年計畫的前測資料。此資料收集方式以結構式問卷進行，於民國九十年 7 月

至 8 月間由經過訪員訓練的訪員至社區家戶中進行面訪。問卷設計由專家經過討

論後擬出初稿，經過預測(pre-test)後再修正問卷內容。本研究全部應訪人數共

5429 人，其中 74.1﹪名單來自內政部，里長或民眾自行提報有 25.9%。

結果實際接觸人數有 3680 人，總完訪率為 67.8%；其中嘉義社區實際接觸

人數 2025 人，完訪率為 65.3%；三鶯社區實際接觸人數 1655 人，完訪率 71.2%。

接觸人數中，居家身心功能障礙者共有 2205 人，其中嘉義社區訪問到 1255 為身

心功能障礙者，有 304 人已住在機構，未失能者有 467 人，小於 20 歲有 365 人，

死亡人數有 339 人；三鶯社區則訪問到 950 位身心功能障礙者，113 人住在機構，

未失能者有 262 人，小於 20 歲有 178 人，死亡有 152 人。由於內政部失能名單

建立於八十九年十二月，而社區前測在九十年七、八月進行，此時間差距可能發

生身心功能障礙者恢復健康或死亡，而里長或民眾通報的部分有多數是屬於高年

齡層之老人，其身體功能並無 ADL 或 IADL 功能障礙，因此造成接觸個案中出

現未失能或死亡者；加上本研究選定二十歲以上身心功能障礙者為訪問對象，因

此訪問到之二十歲以下身心功能障礙者也未列入分析樣本中。

實驗社區前測資料初步之分析已在期中報告中呈現，故以下將比較兩實驗社

區身心功能障礙者之人口學特性、ADL 活動功能、IADL 活動功能、認知功能、

憂鬱傾向、對長期照護服務之態度及服務付費意願，並進一步分析人口學特性與

服務認知、對服務之態度及付費意願之相關性。

（一）身心功能障礙者人口學特性（請參見表一）

在性別方面，男性與女性約各佔一半；以地區分別來看，嘉義社區女性略多

於男性，佔 52.7%；三鶯社區則是女性少於男性，男性佔有 51.3%。

年齡方面，平均年齡 66.75 歲 (標準差=18.27 歲；中位數=71 歲)，整體來說，

仍以 65 歲以上老人為主，以各年齡層來看，80 歲以上失能者佔 26.7%為多數，

其次為 20-49 歲失能者佔 19.4%，50-64 歲佔 14.4%，65-69 歲失能者佔 10.6%，70-74

歲失能者佔 12.3%，75-79 歲佔 13.4%；嘉義社區樣本平均年齡為 66.62 歲(標準差

208

=18.09 歲)，其中以 80 歲以上失能者居多，佔 25.7%，其次為 20-49 歲失能者，佔

19.8%；三鶯社區為 66.92 歲(標準差=18.51 歲)，仍以 80 歲以上失能者居多，而

20-49 歲失能者佔 19.4%，50-64 歲失能者佔 16.9%，最少的是 65-69 歲者，僅佔

9.2%。

婚姻狀況有 44.7%為有偶同住，有偶不同住者有 3.2%，而無偶者（包含喪偶、

離婚及不曾結婚）則約佔半數以上；以地區分別來看，嘉義社區及三鶯社區已婚

同住皆佔四成以上，但仍以無偶失能者居多數。

以教育程度來看，有 41.8%身心功能障礙者為不識字，其次為小學教育程度

者有 31.4%；以社區來看，各教育程度分布比率大致相同，但嘉義社區失能者教

育程度高者之比率較三鶯社區比率高，如初(國)中程度者嘉義社區有 10.8%，三

鶯社區則為 10.3%，而高中(職)程度者嘉義社區有 10.8%，三鶯社區則為 5.5%，

大專以上程度亦是嘉義社區比率高於三鶯社區。

籍貫方面則以福佬人居多，佔 87.4%，外省族群次之，佔 9.9%，客家人則有

2.1%，原住民及其他族群僅有 0.4%；以嘉義社區來看有 87.7%為福佬人，外省人

有 10.8%，客家人、原住民及其他籍貫者共佔 1.2%；三鶯社區方面則有 87.0%為

福佬人，而外省人則佔 8.6%，客家人有 3.7%，原住民及其他族群者有 0.6%。

身份別方面則發現受訪的身心功能障礙者六成以上具有殘障手冊，中或中低

收入戶者佔 10.7%，榮民(眷)者佔 12.3%，而不具殘障、中或中低收入戶或榮民(眷)

者也有三成以上；其中嘉義社區領有殘障手冊者高達 67.1%；三鶯社區則有 52.5%

領有殘障手冊。

（二）身心功能障礙者 ADL 活動功能（請參見表二）

實驗社區中身心功能障礙者室內走動完全不能做有 16.2%，也是 ADL 活動功

能中功能障礙比率最高者；其次則是洗澡的功能障礙，共有 66.6%執行洗澡活動

時需工具輔助、需人協助或完全不能做。以各項 ADL 或動來看兩實驗社區之差

異，則發現嘉義社區之身心功能障礙者，在各項 ADL 活動皆有明顯較高的障礙

比率，而其中障礙比率差距較大的活動為上下床或椅子：在嘉義社區有 62.2%身

心功能障礙者有上下床或椅子之障礙，三鶯社區障礙比率則不到五成；而吃飯功

能則是兩社區障礙比率最低者，可見社區中的身心功能障礙者，在執行轉位或是

清理身體等活動時，會有較多困難，需要的協助也會較多。

209

（三）身心功能障礙者 IADL 活動功能（請參見表三）

社區中身心功能障礙者在輕鬆家事、洗衣服、煮飯、上街買日用品等活動，

障礙的比率相當高，佔 7-8 成，而理財、打電話及室外走動則有五成五有功能障

礙，吃藥則是 IADL 活動障礙比率最低的者，佔四成左右。由表 3 可見，嘉義社

區身心功能障礙者在 IADL 障礙比率，如同 ADL 活動，各項活動障礙比率皆高

於三鶯社區，而兩社區皆以上街買日用品之障礙比率為最高，其次為煮飯。

（四）身心功能障礙者認知功能及憂鬱傾向情形（請參見表四）

由於依據身心功能者回答程度之不同，故在認知功能方面，依自、代答方式

不同而有不同評估量表：自答身心功能障礙者以 SPMSQ 量表進行，代答者則參

考 DSM-Ⅳ（American Psychiatric Association 1995）老年失智症診斷標準所列之重

要認知功能向度作為認知障礙與否的判斷。以自答者來看，九成以上為認知正常

或僅輕度障礙，而認知重度障礙者僅有 9 位；代答者則有八成為認知障礙者。以

社區別觀之，整體來看嘉義社區身心功能障礙者有較比率的認知障礙，如在自答

者中，嘉義社區中或重度認知障礙者比率有 8.7%，三鶯社區則僅佔 5.9%。

憂鬱傾向則是僅由自答者自行回答，其結果發現社區中身心功能障礙者具有

憂鬱傾向佔兩成不到，多數沒有憂鬱傾向。而以社區來看，嘉義社區身心功能障

礙者憂鬱傾向略高於三鶯社區者。

（五）身心功能障礙者對於新型長期照護服務模式之態度（請參見表五）

可自答之身心功能障者中，分別詢問其對日間照顧、照顧住宅、家庭托顧及

緊急救援等照顧方式覺得好不好，請回答者選擇很不好、不好、好及很好等四個

等級其中之一。認為緊急救援的照顧方式為好或很好的比率最高，有七成以上身

心功能障礙者覺得這是一個好的照顧方式；而認為日間照顧照樣的照顧方式是好

或很好的比率最低，佔 38.9%；在照顧住宅及家庭托顧則都有五成認為是好的照

顧方式。以上照顧服務中，以社區觀之，則發現身心功能障礙者對於家庭托顧服

務的態度有較明顯差異，以三鶯社區來看，認為家庭托顧是好或很好的照顧方式

之身心功能障礙者佔有 52.9%；嘉義社區則有 41.6%身心功能障礙者認為家庭托

顧是好或很好的照顧方式，顯然三鶯社區有較高比率是對於家庭托顧抱持正向之

態度。

210

（六）身心功能障礙者對各項長期照護服務之付費意願情形（參見表六）

為了使得在社區中較為準確的獲得身心功能障礙者對於服務的付費意願，在

進行面訪時，每位受訪者僅受訪其中 2 種服務之付費意願，且為可自行回答者。

整體來看，社區身心功能障礙者對於各項服務支付費意願皆偏低，有意願付費使

用服務者約佔 2-3 成，其中緊急救援服務支付費意願最高，有 34.4%表示願意付

費使用服務，而護理之家則是付費意願最低之服務項目。嘉義社區及三鶯社區在

各服務之付費意願以喘息服務及照顧住宅的差異較大，三鶯社區在此兩種服務上

皆有較高的付費意願，略多於兩成之身心功能障礙者願意付費使用服務；嘉義社

區則僅有 18.5%願意付費使用喘息服務，13.6%願意付費使用照顧住宅。

（七）身心功能障礙者之服務認知、態度及付費意願與其人口學特性之相關

性（請參見表七）

1.服務認知與人口學特性之相關性

整體而言，實驗社區中身心功能障礙者對長期照護服務有認知的比率約

有八成左右，其中教育程度越高者、年紀越輕者，及男性對長期照護有認知

的比率較高。由於男性大多是家中外出的工作者，與外界接觸機會較多，因

此可能或得較多的相關資訊；而年長者對於資訊吸收能力日漸衰退，對於服

務的認知不如年輕族群，因此是較需加強服務認知的一群；而教育程度較高

者，有較多吸收資訊的管道，而且吸收新知的能力較佳，因此其對服務認知

的比率也越高，可見教育程度對服務認知是有影響的。

2.服務接受度與人口學特性之相關性

對長期照護服務接受度方面，男性、年齡層較低者、教育程度較高者，

及具有低或中低收入戶或殘障手冊者對服務接受度的比率較高。性別對服務

態度是有顯著差異的，這可能與傳統照顧角色有關，長久以來，女性一直是

擔任最多照顧工作的人，因此當她們需人照顧時，比較信任家庭的照顧，因

此對新型照顧服務模式缺乏安全感，而男性對於新型的服務模式排斥相對於

女性低，因此男性對服務接受度較女性高；而年輕族群較勇於嘗試新型服務

模式；而教育程度越高者，對於服務模式了解較多，因此接受度較高；身份

別方面則發現低或中低收入戶有 33.0%，以及 25.7%的殘障人士接受服務比

率較高，且皆達統計顯著水準，這些具有特殊身份者是需要較多照顧服務的

一群，對照顧的需求也較為廣泛，故她們是比較樂於接受服務的一群。

211

3.付費意願與人口學特性之相關性

社區身心功能障礙者男性、年齡層較低者、有偶同住者、教育程度較高

者、外省人、殘障人士等，其使用服務時有付費意願者比率較高。多數年齡

較長者生活經驗使屬於勤儉節約的一代，加上認為家人可以提供的照顧是免

費的，沒有必要額外支付照顧工作，因此對於使用服務付費的意願較為低落，

如 65 歲以下者有付費意願佔 3-4 成，65 歲以上者則佔 2-3 成；而教育程度較

高者會有較高比率的付費意願，這可能因為教育程度較高者其收入相對較為

充裕、對服務有較多了解，因此有較高意願付費使用服務；身份別方面，相

較於低或中低收入戶，具有榮民榮眷身分者及殘障人士有四成使用服務時有

付費意願，但其中是否具有殘障人士身分者與付費意願達統計顯著相關，由

此結果來看，可發現中低收入戶在使用服務時較少有付費之意願，這與長期

下來國內福利體制常針對低或中低收入戶有所補助，以致於他們在使用國家

資源時，比一般人的花費少甚至免費，久而久之，使用服務時多會認為這是

屬於政府應對弱勢族群的補助，因此對於付費意願較為低落。

國內自民國八十二年步入老化國家之後，社會大眾漸漸關心長期照護問題，

但畢竟還是以發展機構式服務為先鋒，民眾較為廣知的也是機構式照護服務，相

對於社區式或居家式照護服務則是近年來努力建立的模式，因此社區民眾對服務

認知不多，當然對於服務不了解、不熟悉或是根本不知道，對服務所提供的照顧

方式之態度也就沒有那麼樂觀，也就較沒有付費使用服務的意願了。雖然國內教

育水準一代比一代高，但對於需要長期照護服務的身心功能障礙者，服務認知卻

沒有想像中的高，因此未來除了發展因應日漸成長之身心功能障礙者之服務資源

外，對於服務的推廣及宣傳也是首要工作之一。

212

表一 失能者人口學特性

人口學特性 合計（％） 嘉義社區（％） 三鶯社區（％）

總數 100.0 100.0 100.0

性別

男 48.8 47.1 51.3

女 50.9 52.7 48.7

年齡

20-49 歲 19.4 19.8 19.4

50-64 歲 14.4 12.8 16.9

65-69 歲 10.6 11.9 9.2

70-74 歲 12.3 11.6 13.5

75-79 歲 13.4 14.4 12.3

80 歲以上 26.7 25.7 28.8

婚姻狀況

有偶同住 44.7 44.5 44.9

有偶不同住 3.2 2.9 3.6

無偶 52.0 52.4 51.5

教育程度

不識字 41.8 41.0 43.0

未受教育識字 4.2 4.2 4.1

小學 31.4 28.9 34.8

初(國)中 10.6 10.8 10.3

高中(職) 8.5 10.8 5.5

大專(學)以上 3.1 3.8 2.2

籍貫

福佬人 87.4 87.7 87.0

客家人 2.1 1.0 3.7

外省人 9.9 10.8 8.6

原住民 0.3 0.1 0.5

其他 0.1 0.1 0.1

身分別

無任何特殊身分 31.6 26.5 38.3

中低收入戶 10.7 13.0 7.7

殘障人士 60.8 67.1 52.6

榮民 12.3 12.0 12.9

註：總分析人數 2205 人，其中嘉義社區 1255 人，三鶯社區 950 人；表中係因有

遺失值故總百分比略有差異。

213

表二 失能者 ADL 功能障礙情形

ADL 活動 合計（％） 嘉義社區（％） 三鶯社區（％）

總數 100.0 100.0 100.0

吃飯

沒有困難 65.8 61.6 71.3

需工具輔助 3.5 5.0 1.5

需人協助 21.5 24.5 17.5

完全不能做 9.3 8.9 9.8

上下床或椅子

沒有困難 44.3 37.8 52.8

需工具輔助 17.5 19.4 15

需人協助 23.7 27.4 18.7

完全不能做 14.6 15.4 13.6

室內走動

沒有困難 32.4 27.8 38.5

需工具輔助 29.8 27.6 32.6

需人協助 18.8 24.7 10.9

完全不能做 19.0 19.9 17.9

穿衣服

沒有困難 43.4 37.1 51.7

需工具輔助 2.6 3.9 0.9

需人協助 39.5 43.9 33.7

完全不能做 14.5 15.1 13.7

洗澡

沒有困難 33.4 27.1 41.8

需工具輔助 4.8 5.8 3.4

需人協助 46.4 50.9 40.4

完全不能做 15.4 16.1 14.4

上廁所

沒有困難 43.7 35.6 54.4

需工具輔助 10.8 12.4 8.6

需人協助 29.2 34.3 22.5

完全不能做 16.2 17.6 14.4

註：總分析人數 2205 人，其中嘉義社區 1255 人，三鶯社區 950 人；表中係因有

遺失值故總百分比略有差異。

214

表三 失能者 IADL 功能障礙情形

IADL 活動 合計（％） 嘉義社區（％） 三鶯社區（％）

總數 100.0 100.0 100.0

輕鬆家事 77.5 81.6 72.1

洗衣服 78.6 81.8 74.4

煮飯 79.4 82.9 74.6

上街買日用品 81.6 83.5 79.1

理財 60.4 63.7 56.1

吃藥 41.9 47.7 34.2

打電話 55.4 58.8 50.8

室外走動 55.7 62.2 47.2

表四 失能者認知功能及憂鬱傾向情形

變項名稱

合計 嘉義社區 三鶯社區

% % %

認知自答

正常 80.5 78.7 81.5

輕度 11.1 10.3 11.8

中度 6.3 7.2 5.5

重度 1.0 1.5 0.4

認知代答

有障礙 80.0 82.0 76.6

無障礙 15.4 14.1 17.5

憂鬱傾向

有 17.4 18.2 16.6

無 80.9 79.6 82.2

註：認知自答共有 949 人，其中嘉義社區有 456 人，三鶯社區有 493 人；

認知代答共有 1256 人，其中嘉義社區有 799 人，三鶯社區有 457 人；

憂鬱傾向回答者有 949 人，其中嘉義社區有 456 人，三鶯社區有 493 人。

215

表五 各服務態度

您覺得這樣的照

顧方式好嗎?

合計 嘉義社區 三鶯社區

% % %

日間照顧

很不好 10.6 15.5 6.5

不好 50.5 46.7 55.9

好 31.3 31.0 32.7

很好 7.6 6.9 4.9

照顧住宅

很不好 8.4 10.6 10.6

不好 39.5 38.8 38.8

好 40.2 37.7 37.7

很好 12.0 13.0 13.0

家庭托顧

很不好 9.3 13.9 5.1

不好 43.2 44.5 42.0

好 39.8 34.8 44.5

很好 7.6 6.8 8.4

緊急救援

很不好 2.4 2.9 2.0

不好 24.4 22.5 26.2

好 50.0 49.6 50.4

很好 23.2 25.1 21.3

註：日間照顧回答人數共 962 人，其中嘉義社區有 452 人，三鶯社區 510 人；

照顧住宅回答人數共 945 人，其中嘉義社區有 454 人，三鶯社區 491 人；

家庭托顧回答人數共 944 人，其中嘉義社區有 454 人，三鶯社區 490 人；

緊急救援回答人數共 946 人，其中嘉義社區有 454 人，三鶯社區 492 人。

216

表六 失能者各服務付費意願

合計 嘉義社區 三鶯社區

有無付費意願？ % % %

護理之家

有付費意願 13.2 12.5 13.9

無付費意願 86.8 87.5 86.1

居家服務

有付費意願 18.5 18.5 18.6

無付費意願 81.5 81.5 81.6

喘息服務

有付費意願 21.5 18.5 24.3

無付費意願 78.5 81.5 75.7

照顧住宅

有付費意願 18.7 13.6 23.5

無付費意願 81.3 86.4 76.5

家庭托顧

有付費意願 14.0 14.9 13.1

無付費意願 86.0 85.1 86.9

緊急救援

有付費意願 34.4 36.3 32.8

無付費意願 65.6 63.7 67.2

註：護理之家回答人數共 272 人，其中嘉義社區有 128 人，三鶯社區 144 人；

居家服務回答人數共 292 人，其中嘉義社區有 147 人，三鶯社區有 145 人；

喘息服務回答人數共 288 人，其中嘉義社區有 140 人，三鶯社區有 148 人；

照顧住宅回答人數共 257 人，其中嘉義社區有 125 人，三鶯社區 132 人；

家庭托顧回答人數共 236 人，其中嘉義社區有 106 人，三鶯社區 130 人；

緊急救援回答人數共 250 人，其中嘉義社區有 113 人，三鶯社區 137 人。

217

表七 失能者對服務認知、接受度和意願與人口學特性之相關性

人口學變項 有服務認知

（％） 卡方值

接受度高

（％）

（％）

卡方值 有付費意願

（％） 卡方值

性別 5.260＊ 5.531

＊ 0.095

男 83.3 25.9 35.7

女 77.4 19.5 34.7

年齡 18.135＊ 12.917＊ 18.622＊

20-49 歲 85.4 29.2 45.6

50-64 歲 85.9 27.6 38.5

65-74 歲 82.2 18.6 33.9

75-84 歲 77.4 21.4 30.8

85 歲以上 67.1 14.1 21.2

婚姻狀況 5.741 2.287 .506

有偶同住 83.4 22.0 35.9

有偶不同住 81.8 33.3 30.3

無偶 77.1 22.4 34.6

教育程度 19.819＊ 14.081

＊ 26.639

＊

不識字 73.8 17.8 27.7

未受教育識字 78.0 19.5 39.0

小學 84.1 22.4 35.3

初(國)中 89.8 28.0 38.1

高中(職) 77.2 27.8 43.0

大專(學)以上 84.2 39.5 65.8

籍貫 3.608 3.014 2.091

福佬人 79.7 21.7 34.3

外省人 82.3 29.2 41.7

其他 95.5 27.3 36.4

身分別

無特殊身分 77.2 3.382 17.1 8.670＊ 29.1 8.002

＊

中低收入戶 85.6 1.777 33.0 6.707＊ 36.1 0.043

殘障人士 82.6 3.571 25.7 6.923＊ 40.0 12.676＊

榮民 83.5 0.830 28.9 3.228 41.3 2.365

註：回答人數 949 人。

＊：表有統計顯著相關。

218

二、建構社區工作模式

社區的實驗工作必須藉由地方政府的行政的支持，動員社區民眾與團體的

參與，方能達到根植地方的成效。尤其本實驗計畫由中央引進內政部和衛生署的

經費，再經由地方政府配合本先導計畫的規劃，委託民間辦理各項資源的發展與

服務的提供，因此，如何架構一個理想的工作模式，一方面能緊密聯繫地方與中

央，以確保先導計畫的規劃方案能在地方確切執行；另一方面能協助地方政府整

合現有長期照護相關業務，並動員民間的參與，才能使社區的實驗工作順利推展。

有鑑於此，本計畫審慎規劃執行之實驗社區工作模式如下：

（一）成立行政院社會福利推動委員會長期照護專案小組，以建立中央跨部

會、中央與地方、行政界與先導計畫小組成員間的聯繫管道。

本小組已於八十九年四月二十八日成立，設置委員共 14 位，包

含：嘉義市長(代表嘉義市實驗社區)、台北縣副縣長(代表三鶯實驗

社區)、先導計畫的 7 位主持人和協同主持人、中央相關部會行政主

管(行政院第一組組長、內政部社會司司長、衛生署醫政處處長、主

計處第一局局長、經建會人力規劃處處長)等。本小組成立後，已確

實發揮部會間，以及地方與中央間之協調功能。

（二）成立實驗社區推動委員會，以建立實驗社區所在地方政府、先導計畫、

與民間之聯繫管道。

兩社區之推動委員會已分別在嘉義市政府和台北縣政府下成

立，委員會成員包含市(縣)府內相關行政主管、地方民間代表、先導

計畫主持人和協同主持人等，又為辦理委員會議相關工作，各委員

會並設幹事三人，包含：社會局課長、衛生局課長、先導計畫研究

員各一人。

委員會之任務為落實先導計畫各項規劃案於實驗社區實驗試辦

業務之推動，為促進實驗執行方向與規劃方案之配合，本委員會採

雙召集人制，由地方政府首(副)長和先導計畫主持人共同擔任召集

人。委員會任務包含下列各項：

1. 審查實驗社區執行計畫，以確保先導計畫之目標順利達成

2. 監督實驗社區執行計畫之進度。

219

3. 負責實驗社區地方政府跨局處、中央政府與地方政府、政府與民

間團體間之行政協調。

4. 整合地方政府、先導計畫與民間相關資源，共同規劃與執行。

5. 評估實驗社區執行計劃成效，協助進行階段性修正。

6. 其他經專案小組授權之相關事項。

台北縣實驗社區推動委員會至社區開辦至實驗社區第一年計畫結束，共召開

三次會議，簡述如下：

第一次委員會於九十年七月二十三日上午在臺北縣社政活動中心召開，主要

討論內容：（1）通過「長期照護體系先導計畫-臺北縣三峽及鶯歌地區實驗社區

計畫書」草案；（2）通過「臺北縣長期照護實驗社區推動委員會設置要點」

第二次委員會於九十一年一月十七日於鶯歌鎮公所三樓會議室召開，主要討

論內容：（1）通過「建構長期照護體系先導計畫臺北縣三鶯實驗社區照顧服務補

助標準及申請計畫」草案；（2）通過「建構長期照護體系先導計畫臺北縣三鶯實

驗社區居家無障礙設施設備補助標準及申請實施計畫」草案。

第三次委員會於九十一年五月二十四日在鶯歌鎮公所五樓會議室召開，主要

討論內容：（1）將補助原則調整為以「週」為計算；（2）同意將未滿六十五歲且

未領有身心障礙手冊之失能民眾納入實驗社區補助個案；（3）調整台北縣三鶯實

驗社區「照顧服務」民眾自付額比例；（4）協助台北縣三鶯實驗社區中心失智症

日間照護中心立案流程；（5）與縣政府聯名製作識別證以強化社區民眾對實驗社

區照顧經理之信任、照顧住宅承辦單位延長核銷時間至今年八月底等案。

嘉義市實驗社區推動委員會至社區開辦至實驗社區第一年計畫結束，共召開

六次會議，簡述如下：

第一次委員會於九十年七月十八日於嘉義市府第一會議室召開，主要會議決

議為通過「長期照護體系先導計畫嘉義市實驗社區計畫書」草案。

第二次委員會於九十一年十二月七日於嘉義市政府第二會議室召開，主要討

論內容包括通過嘉義市實驗社區居家服務、緊急救援通報系統、居家照護、居家

復健、喘息服務等方案辦理評選甄選文件、計畫書、服務補助標準及申請要點。

第三次委員會於九十一年十二月二十七日在市府第二會議室會議室召開，討

論內容包括（1）甄選居家服務、緊急救援通報服務系統、居家照護單位、居家

220

復健、機構喘息服務及居家喘息服務等優良單位。

第四次委員會於九十一年二月十九日在市府第二會議室會議室召開，討論內

容包括再度甄選居家服務優良單位，及通過「建構長期照護體系先導計畫嘉義市

實驗社區居家無障礙設施設備補助標準及申請實施要點」草案。

第五次委員會於九十一年四月二十六日在市府第二會議室會議室召開，討論

內容：（1）調整「居家服務」民眾自付額比率，中低收入戶自付額比例調降為

10％，一般戶自付額比例調降為 30％；（2）實驗社區中心每個月需將工作月報表

送至市府社會局。

第六次委員會於九十一年九月二十三日在嘉義實驗社區中心會議室召開，討

論內容包括：（1）通過建構長期照護體系先導計畫嘉義市實驗社區第一年期末報

告；（2）通過建構長期照護體系先導計畫嘉義市實驗社區第二年計畫書；（3）通

過建構長期照護體系先導計畫嘉義市「居家照護」、「居家喘息」、「機構喘息」、「居

家復健」、「照顧住宅」、「失智症日間照顧中心」、「互助照顧-家庭托顧服務」、「居

家服務員培訓計畫」、「緊急救援通報服務系統」及「居家服務」等服務提供單位

服務績效評估續約事宜。

（三）成立實驗社區中心，實際推動實驗工作

實驗社區中心於九十年十月於兩個社區分別成立，實際推動實驗的第一線工

作，規劃執行現況如下：

台北縣政府為成立三鶯實驗社區中心，縣府協調鶯歌鎮公所提供新大樓五樓

一間辦公室及一間會議洽談室，作為臺北縣三鶯實驗社區中心所在地。但實驗社

區中心於十一月六日正式運作時，公所新大樓尚未完工，因此公所先提供鎮立林

長壽圖書館五樓視聽室作為實驗社區中心臨時辦公地點，俟公所遷至新大樓後，

實驗社區中心於十一月二十七日遷至公所新大樓五樓。並由本府辦理實驗社區中

心各項設施設備採購事宜。辦公室整體設施設備包括，一容納十二人之會議室、

小型會議洽談室、辦公室，以及辦公桌椅計七組，並採購影印機、傳真機、電話、

單槍投影機、實物提示機、電腦等辦公室設施設備。

三鶯實驗社區中心自九十年十二月十日起定期召開行政會議，主要出席者為

中心成員，委員則不定期參加，至九十一年八月式時，已召開十一次行政會議。

行政會議的記錄以書面資料、錄音帶、或部分記錄的電子檔方式存放在實驗社區

中心。

嘉義市為成立實驗社區中心，特提供西區區公所四樓約四十坪空間作為嘉義

221

市實驗社區中心所在地。並由西區區公所辦理實驗社區中心各項設施設備採購事

宜。辦公室整體設施設備規劃計有一容納十二人之會議室、小型會談室，以及辦

公桌椅計十組，並採購影印機、傳真機、電話、冷氣、電腦等辦公室設施設備。

並於十一月三日正式運作，接受實驗社區民眾查詢相關服務。

嘉義市實驗社區中心於九十年十二月二十日定期召開行政會議，主要出席者

為中心成員，委員則不定期參加，至九十一年九月時，已召開二十次行政會議。

實驗社區中心舉行行政會議主要目的與討論內容如下：

1. 報告社區內近期相關的行政庶務，並彙整同仁的意見做修改，使社區運作

流程與體制能更為標準化。

2. 對社區內近期的社區活動與宣傳活動做報告與檢討，使社區同仁對中心相

關業務都能有所了解，進而共同參與協助。

3. 報告近期內社區的服務情形，並針對服務困難處做詳細的溝通

4. 報告近期內各項會議的重大決議。

5. 與同仁溝通服務提供的最新表單、規定及相關活動。

6. 針對近期內照顧經理在與個案接觸時的異常狀況做深入討論。

7. 其他業務相關事項的公佈與討論。

定期召開中心行政會議，有助於照顧經理與行政專員更了解本計劃整體運作

情形，增加同仁對社區中心向心力，並加強總部與社區間的溝通連結，也能使社

區的各項規定漸趨標準化。

222

三、實驗有利社區式照護環境之法制

（一）實驗有利社區式照護環境條件之資源發展成果

影響社區式長期照護設施發展的因素很多，譬如法令規定、政府之補助/獎

助辦法及保險給付等問題（吳淑瓊等，1999:52-53）。如何營造有利社區式長期照

護設施發展的環境，俾使政府發揮使能者（enabler）的角色，增加不足的設施，

是發展社區資源的關鍵所在。

本計畫於第一年計畫中已進行既有與長期照護相關策略、政策及方案的執行

檢討，檢討面向包括主管機關、需求評估、獎勵措施、人力資源培訓、減輕照顧

者之負擔、長期照護財務等方面。

因此在本計畫特針對影響社區式照護環境的影響規定予以協調。修正項目如

下：

1.對服務提供者之補助

（1）透過服務補助模式的設計，積極發展社區式照護服務模式，將各式社區

式照顧服務模式列為服務補助的第一順位，如居家服務、緊急救援系統

等、居家護理、居家復健及喘息服務等。

（2）修正過去不補助社區式照護服務人力慣例，在發展新型社區式服務模式

時，補助新型社區式照護服務人力，包括照顧住宅、家庭托顧服務及失智

老人日間照顧中心等。

（3）為促使社區服務人員的培訓更有效率，擴大社區服務的供給量、降低服

務人員的流動率，提供人力培訓費，招募當地人接受培訓，一方面，發展

在地人力；另一方面，創造社區工作機會之正面意義。

2.對服務接受者之補助

為落實「在地老化」的政策目標，協助服務接受者優先獲得社區居家式

服務，具體措施如下：

（1）服務補助的設計一改過去資產調查(means-test)方式，而改採需要調查

(needs-test)方式，對一般戶民眾，依照護需求給予服務補助。有關服務時

數的設計，其乃是依據不同失能程度設定等比例設計補助標準，參考德國

及日本長期照護保險不同層級之服務給付標準（吳淑瓊等,2000），以及我

223

國現行各項長期照護服務補助辦法而定；補助下限是依據老人居家服務現

行補助標準4，補助上限是參考「身心障礙者生活托育養護費用補助辦法」

中個案進住機構的補助標準5以及台北市居家服務補助法6，希望透過居家

服務補助標準的調整，落實「在地老化」的政策裡面，避免因機構補助優

於居家服務補助，誘使個案傾向使用機構式照護服務。

此一補助制度的設計重點為，補助條件不因個案選擇服務模式而有所

差異，個案可依據本身獲得的補助額度選擇服務模式，服務模式係以提供

日常生活照顧服務及身體照顧服務為目的，包括居家服務、日間照護、照

顧住宅及家庭托顧服務等四項。以一中度失能老人為例，當他接受照顧經

理之需求評估後將可能獲得最高 7,200 元的補助，再經過照顧經理與案主及

其家人擬定照護計畫，若決定選擇居家服務，則可購買 40 小時的居家服務，

每日約可獲得 2 小時的居家服務，對於一個需要照顧失能老人的雙薪家庭

而言，應可減輕大幅的照護負荷；再配合其他社區式長期照護資源，例如

緊急救援系統、居家照護及居家復健等，應可延長失能老人留在家庭中的

時間，落實在地老化的政策理想。

（2）調整各項現有社區居家支持服務模式補助標準，促使各項補助原則更符

合案主需求，如擴大居家服務的補助標準、緊急救援系統及喘息服務的的

補助對象及居家護理給付次數。

值得注意的是，考量居家照護與居家復健兩項服務模式係為急性後期

照護不可或缺之重要銜接方式，為求與全民健康保險給付條件之接軌，其

給付條件與健保現行居家照護給付標準力求一致，僅於服務對象進行銜接

4 「內政部八十八年下半年及八十九年度推展社會福利服務補助經費申請補助項

目及基準」中，推展老人居家服務之補助項目及標準，每一個案最高補助 25

小時。

5 「身心障礙者生活托育養護費用補助辦法」中，政府補助身心障礙者進住機購

費用之補助標準如下：（1）列冊低收入戶全額補助；（2）家庭總收入平均未

達當年度每人每月最低生活費二倍，或未達臺灣地區平均每人每月消費支出

者補助四分之三；（3）家庭總收入平均在當年度每人每月最低生活費二倍以

上未達三倍，或未達臺灣地區平均每人每月消費支出一點五倍者補助二分之

一；（4）家庭總收入平均在當年度每人每月最低生活費三倍以上未達四倍，

或超過臺灣地區平均每人每月消費支出一點五倍以上者補助四分之一；（5）

家庭總收入平均在當年度每人每月最低生活費標準四倍以上者不予補助。

6 台北市居家照顧服務補助標準，針對六十五歲以上失能老人每人每月補助

16 小時居家照顧服務，低收入戶失能老人每人每月最高補助 96 小時。

224

7，避免因補助標準相異而導致資源重複配置。

（3）為落實「在地老化」（aging in place）之政策目標，創造有利社區式資源

發展之環境，促使照護資源做最有效的運用，僅有工具性日常生活功能缺

損者不列為服務補助對象；另一方面，居住於護理之家、老人安養護機構

及身心障礙福利機構者，或聘有外籍家庭監護工者不列為本實驗服務方案

之補助對象。

（4）考量先導計畫為一實驗方案，執行期間為兩年，考量未來服務經驗推展

至全國，以及實驗社區所在地方政府續辦之可行性，特依照民眾付費能力

設計「部分負擔制」，促使民眾接受「使用者付費」的概念；除低收入戶

全額補助外，中低收入戶及一般戶皆需自付部分費用；將觀察參考社區民

眾使用服務之行為取向，進而估算長期照護成本；最後再根據實驗所得資

料，研議財務籌措方案等，供整體財務制度建構之參考。

綜言之，先導計畫將於實驗社區發展完整的社區照顧網絡，依據不同失能

程度及不同服務需求的個案規劃多元服務方案。對組織來說，意謂對任務環境帶

來巨大變遷，「合法性和權威的提供者」宣示將社區照顧資源發展列為主要補助

策略，意謂其扮演組織「財務資源提供者」；且將補助對象從低收入戶及中低收

入戶擴及一般戶，代表「案主」來源將有所調整8。預期上述條件將有利於社區

資源網絡之發展，並將對社區照護資源的配置產生巨大影響。

（二）實驗介入對社區內社區照顧資源之影響

1.實驗介入對台北縣三鶯社區照顧資源發展之影響

三鶯實驗社區特質偏向鄉村型態，長期照護資源較為缺乏。但當先導計

畫引進有利社區照護資源發展之條件時，其鄰近縣市的組織掌握周遭任務環

境變動之契機，積極採取「擴大服務範圍」及「調整服務對象」9等回應策略；

7 先導計畫之居家照護給付，需於民先向全民健康保險申請居家照護給付，如健

保不給付或給付仍不符需求者，才向本市提出申請；居家復健方案補助標準則

明訂，個案需符合失能且無法外出活動（Home-Bond）者，且有接受門診復健

或申請全民健保給付者，不得重複申請先導計畫之給付。

8 Hasenfeld(1983:51-63)將任務環境（task environment）定義為與某組織互換服務

與資源的特定組織，包括財務資源的提供者、合法性及權威的提供者、案主的

提供者、相輔相成的服務提供單位、組織產品的接受者及同行競爭的組織。

9 從社區照顧網絡發展的角度出發，一個組織能否在掌握發展的契機，與組織對

環境的回應能力密切相關，其回應能力的影響因素包括：使命、領導階層、資

225

如鄰近地區的養護機構、醫療團體或社會福利團體加入成為服務提供單位。

從表七得標單位特質分析可知，得標單位以社會福利組織為主，且多來自外

縣市服務組織，此外所有服務模式皆在第一次招標作業中順利委託（請見表

六）。

得標之社會福利團體除部分來自台北縣轄區內組織外，部分服務單位由

台北市跨越城市界線到實驗社區提供服務；且除了熟悉的居家服務外，更拓

展至其他社區照顧資源之發展。以伊甸社會福利基金會為例，該單位除參與

居家服務方案投標外，亦爭取成為照顧住宅及家庭托顧服務模式之承辦單

位，一方面將過去對居家服務業務之熟悉度拓展至家庭托顧服務，另一方面

也希望以照顧住宅補助之一名專任人事費調整三峽中心發展型態，服務方案

從早期療育拓展至失能老人及身心障礙服務方案（伊甸社會福利基金

會,2001）。顯示部分服務單位的決策階層積極掌握先導計畫介入之契約，迅

速採取回應策略，藉由參與社區照顧網絡之建構，擴大組織服務範圍，提高

組織獲得資源之可近性。

其次，雖然前述先導計畫介入前資源調查結果發現，實驗社區當地醫療

機構僅有恩主公醫院較具規模；但實驗介入發現，醫療單位中除恩主公醫院

接受委託服務外，亦有鄰近土城仁安醫院及林口長庚醫院加入服務，三峽當

地的慈恩養護中心辦理機構式喘息服務；顯示機構式照護服務單位掌握此一

發展機會，將服務範圍延伸社區式及居家式照護。如恩主公醫院於招標委員

會居家復健服務方案審查時即表示，目前健保並不給付居家復健，但社區失

能民眾確因身體因素或交通因素無法至醫院接受復健治療；為讓三鶯地區民

眾獲得連續性的照顧服務，特加入先導計畫發展之社區照顧網絡，包括居家

復健及居家照護服務（恩主公醫院復健部, 2001）。顯示該單位充分把握任務

環境改變之契機，與實驗社區共同發展成為相輔相成之服務網絡，讓實驗社

區中心擔任其出院準備服務之個案接受者，協助急性後期個案獲得連續性服

務。

另一為在臺北縣深坑鄉的財團法人健順養護中心，於投標過程中成為失

智老人日間照顧中心之承辦單位；健順養護中心於 85 年開辦，87 年開始將

全院規劃為「長期照護區」、「失智區」及「一般養護區」；而據其於投標過程

中表示，在其為失智症患者提供服務過程中，體會服務模式應依失智程度及

行為而所調整，且發現初期、輕度的失智患者會害怕因自己逐漸失能而遭到

源、擴大服務範圍及提供服務的能力（Carol & Cory, 2001）。

226

遺棄，處於健忘、懷疑、不安全狀況下的長者相當排斥進住到養護機構；雖

然中心原本就有增設「失智症日照中心」計畫，但礙於地點難覓情形一直未

能實現。適逢實驗社區發展此一新型服務模式，其領導階層充分掌握擴大服

務範圍之關鍵契機，特加入實驗社區服務行列（健順養護中心 ,2001）。對該

組織而言，先導計畫不僅代表「財務資源之提供者」，更重要的是，接受委託

成立失智症日間照護中心，意謂為該組織「產品接受者」尋獲更適當的服務

單位，其可將不適合機構式照護之失智症患者轉介至日間照護中心；且日間

照護中心與養護中心更可發展「相輔相成」互動關係，當輕中度失智症患者

退化至重度失能時，亦可轉介回到養護中心。

綜言之，當實驗社區引進有利社區照顧發展之有利條件，對組織而言，實驗社區

形成一股「拉力」，吸引鄰近縣市之社區照顧資源前往發展，且因實驗社區中心扮演

「個案提供者」角色，亦促使服務提供單位調整其服務對象與服務內容；更重要的是，

組織與環境間互動關係之改變，更直接影響提高三鶯社區民眾對照護資源之可近性，

且民眾對於資源之可及性亦將透過照顧管理模式之運作獲得滿足。

227

表六：三鶯實驗社區發展社區式照顧之招標過程與結果

服務模式 第一次招標

投標單位數 得標單位數

居家服務 8 6 緊急救援服務 1 1 喘息服務 機構式 2 2

居家式 3 3 居家復健 3 2 居家護理 1 1 照顧住宅 1 1 家庭托顧服務 4 1 失智症日間照顧中心 2 1

表七：三鶯實驗社區得標單位特質之分析

服務模式 得標單位特質

組織特質 組織位置

社會福利組織 醫療組織 當地資源 外來資源

居家服務 １ ✔ ✔

２ ✔ ✔

３ ✔ ✔

４ ✔ ✔

５ ✔ ✔

６ ✔ ✔

緊急救援服務 ✔ ✔

喘息服務 機構式 １ ✔ ✔

２ ✔ ✔

居家式 １ ✔ ✔

２ ✔ ✔

３ ✔ ✔

居家復健 １ ✔ ✔

２ ✔ ✔

居家護理 ✔ ✔

照顧住宅 ✔ ✔

失智症日間照顧中心 ✔ ✔

家庭托顧 ✔ ✔

2.實驗介入對嘉義社區照顧資源發展之影響

分析先導計畫介入對嘉義市社區照顧資源發展之影響，發現社區資源發

展的模式與該市豐沛的長期照護資源發展趨勢吻合。從表八及表九分析可

知，大多資源為當地之醫療組織，多項服務皆是由嘉義市四家地區醫院，包

228

括嘉義基督教醫院、天主教聖馬爾定醫院、嘉義榮民醫院及署立嘉義醫院皆

成為服務提供單位。分析上述四家醫院參與投標的方案，以急性後期照護服

務為主（居家照護及居家復健服務方案）；各醫院附設之護理之家延續過去配

合行政院衛生署推動之喘息服務方案，繼續參與喘息服務方案之投標。顯示

得標單位充分把握任務環境改變之契機，與三鶯服務社區一樣，實驗社區共

同發展成為相輔相成之服務網絡，協助急性後期的個案獲得連續性的服務；

另一方面亦充分發揮單位本身現有的照護資源，盡可能擴大服務對象之範疇。

而分析現有服務模式方案委託條件，發現多項服務收費標準較先導計畫

原訂標準下降。如居家喘息服務，原訂 8 小時 1,440 元的補助標準，但四家

居家喘息服務單位皆願意以上述價格提供 12 小時的服務；再以居家照護為

例，現行健保支付之居家照護服務多需家屬自行負擔居家護理之往返之交通

費用，上述費用核實支付，而為避免交通費過高造成民眾購買服務之障礙，

先導計畫明定居家照護往返交通費用不得超過 200 元外；但在多家服務單位

爭取成為合約廠商過程中，因部分服務提供者承諾不收取交通訪視費用，促

使各服務單位皆表示願意自行吸納交通費用；居家復健服務之招標亦呈現相

同結果。

而之所以出現上述發展，則顯然與任務環境的改變密切相關，當「同行

競爭的組織」面對相同之「財務資源提供者」及「案主提供者」，也就是嘉市

原有的醫療服務提供者在希望維持現有服務量，進而擴大服務範圍，爭取服

務對象的積極作為之下，多項服務的收費標準明顯較先導計畫及現有服務（健

保）的收費標準更加便宜；長期照護服務個案可因此降低服務購買的財務障

礙，顯示我國社區式照顧服務模式有極為寬廣的發展空間。

其中，最能善用單位本身資源，配合任務環境彈性調整組織版圖者，發

展多角化經營模式者為嘉義基督教醫院。嘉基醫院除發展上述醫療照護服務

方案外，特針對輕度及中度失能個案發展照顧住宅，多次參與照顧住宅營運

手冊討論會議，並於開標前即已於嘉義市積極尋覓適合照顧住宅發展之閒置

建物；並積極規劃緊急救援服務方案，爭取成為有突發性照護需求個案之後

送單位；市府委託之居家服務支援中心並爭取成為先導計畫特約服務單位；

最後雖然緊急救援系統服務方案未能得標，但其仍是嘉義市實驗社區特約服

務單位中服務對象最為廣泛之單位。

229

表八：嘉義市醫療組織承辦社區方案之分析：

服務模式 嘉義基督教醫院 聖馬爾定醫院 嘉義榮民醫院 署立嘉義醫院

居家照護 ✔ ✔ ✔ ✔

居家復健 ✔ ✔ ✔ ✔

居家喘息服務 ✔ ✔ ✔ ✔

機構喘息服務 ✔ ✔ ✔ ✔

居家服務 ✔

送餐服務＊ ✔

照顧住宅 ✔

失智症日間照顧中心 ✔

註：送餐服務為嘉義市政府委託之方案。

對該組織而言，掌握任務環境改變之契機，將服務個案從輕度失能延伸

至重度失能者，服務內容包括醫療照護及日常生活照顧，且照護模式含機構

式照護（醫院及護理之家）、社區式照顧（照顧住宅）以及居家式服務（居家

服務支援中心）等策略，促使該組織本身建構完整的照護網絡，其所接受的

各項服務方案間發展相輔相成之互動關係，例如將護理之家內沒有 24 密集照

護需求之個案移轉至照顧住宅、護理之家空床位發展機構式喘息服務、由居

家服務支援中心提供照顧住宅住民所需之居家服務等，皆強化組織本身對個

案之主控性，並促進其服務輸送體系之整體利益。

相對於醫療服務單位對於實驗介入之積極回應策略，較為遺憾的是，因

嘉義市社會服務單位相對於北部地區較不活絡，長期處於專業人力及能力不

足的發展困境；雖然嘉義市有基督教社會福利基金會、創世社會福利基金會

嘉義分事務所、慈玄宮社會福利慈善事業基金會、道光慈善會、玉龍愛心慈

善會及老人福利協進會等多個社會福利團體(李美玲,2000)，但面對政府採購

法及甄選程序要求的多項服務必備條件10，即使是在實驗介入引進充裕資源

的環境變遷下，當地社會服務組織考量其專業人力之缺乏，並未參與投標行

列；顯然對於較弱勢之社會福利組織仍須輔以更大助力，才能輔導社會福利

團體轉型成為服務提供單位。

10 投標單位需具備立案之社團法人、公立或財團法人社會福利機構、公立或財團法人醫療機構

或財團法人社會福利基金會等資格，並檢具法人登記證書影本或立案證書、機構簡介、捐助章程或組織章程、董事會或理事會同意申請委託服務之會議紀錄等文件。

230

過去市府委託社會福利及長期照護方案，多是以嘉義基督教醫院為委託

對象11；居家服務第一次招標過程中，亦是僅有嘉基參與投標並順利成為委

託單位；但考量單一服務提供單位預估的服務量與先導計畫預估之服務量仍

有差距（嘉義基督教醫院，2001），且市府體認到鼓勵新的小型團體發展，提

供民眾多元服務選擇之必要性，應避免大型、已健全發展的組織之獨占資源。

因此，特針對居家服務方案再舉辦第二次招標（參見表九）。而在市府針對實

驗服務方案舉辦第二次招標後，顯見實驗介入亦對鄰近（台中市及南投縣）

社服單位產生「吸力」，促使鄰近組織加入當地社區照護網絡12。

新型服務模式開展方面，唯一於第一次招標中順利委託的服務模式為照

顧住宅，家庭托顧服務及失智症日間照護中心於第一次招標過程中流標。顯

示對嘉義市長期照護單位而言，開辦新型服務模式所提供的設施設備及人力

補助誘因仍顯不足。而失智症日間照護中心未能順利委託，事實上也正反映

我國缺乏日間照顧模式的長期問題，從行政院衛生署 1991 年推動日間照顧中

心以來，至今雖已歷經 10 年，但全國至今僅發展 300 個床位，顯示服務提供

者的發展仍以機構式照顧為主，社區照顧的服務提供模式仍待大力宣導。為

創造失智症日間照護服務模式，「合法性和權威的提供者」--嘉義市政府考量

當地社區式資源相對缺乏困境，充分發揮當地醫療資源豐沛之特性，尋求法

制面放寬立案護理之家附設失智症日間照護中心之可能性，減少管制的策略

的確吸引組織調整服務策略，失智症日間照護中心於第二次招標時尋獲委託

單位。

評估嘉義市社區照護資源在實驗介入後的改變，顯然當先導計畫提供有

利社區資源發展之條件，的確提供了過去遭到醫療單位及機構式照護模式壓

抑的社區資源一個發展的契機，唯有鑑於居家服務及失智症日間照護中心多

次流標之經驗，凸顯社區照護資源之發展，除補助策略之改變外，培植小型

組織與解除管制亦是資源發展之重要條件；另一方面亦鼓勵當地醫療服務組

織擴大服務對象，將服務範疇延伸至社區照護服務，提供社區民眾連續性及

多元的服務選擇機會。

11 居家服務支援中心、送餐服務、發展遲緩兒童早期療育通報轉介中心，及長

期照護管理示範中心等。

12 財團法人伊甸社會福利基金會及弘道老人志工協會。

231

表九：嘉義市實驗社區發展社區式照顧之招標過程與結果

服務模式 第一次招標 第二次招標

投標單位數 得標單位數 投單位數 得標單位數

居家服務 2 1 2 2

緊急救援服務 2 1 - -

喘息服務 機構式 6 5 - -

居家式 4 4 - -

居家復健 5 5 - -

居家護理 4 4 - -

照顧住宅 2 1 - -

失智症日間照顧中心 0 0 1 1

家庭托顧 2 0 1 1

表十：嘉義實驗社區得標單位特質之分析 服務模式 得標單位特質

組織特質 組織位置

社會福利組織 醫療組織 當地資源 外來資源

居家服務 １ ✔ ✔

２ ✔ ✔

３ ✔ ✔

緊急救援服務 ✔ ✔

喘息服務 機構式 １ ✔ ✔

２ ✔ ✔

３ ✔ ✔

４ ✔ ✔

５ ✔ ✔

居家式 １ ✔ ✔

２ ✔ ✔

３ ✔ ✔

４ ✔ ✔

居家復健 １ ✔ ✔

２ ✔ ✔

３ ✔ ✔

４ ✔ ✔

居家護理 １ ✔ ✔

２ ✔ ✔

３ ✔ ✔

４ ✔ ✔

照顧住宅 ✔ ✔

失智症日間照顧中心 ✔ ✔

家庭托顧 ✔ ✔ ✔

232

（三）環境與社區照顧資源發展之分析

評估先導計畫介入對社區照顧資源發展之影響，發現當任務環境中出現有利

社區資源發展之條件時，的確可吸引各服務單位共同建構一完整之社區照護資源

網絡，讓我國原本欠缺的服務模式獲得發展契機（照顧住宅、家庭托顧服務、失

智症日間照護中心及居家復健），讓原已發展服務模式其服務對象（從低收入戶

及中低收入擴及一般戶）。而具備不同特質之社區的確發展出模式相異的社區照

護資網絡。鄉村型實驗社區現有的照護資源雖然十分匱乏，但有利資源發展條件

的提供，對組織而言，其「吸力」可引導鄰近縣市服務單位跨越服務界線至當地

提供服務，提高當地照護資源之可近性。而原有具備豐沛照護資源之城市型社

區，有利社區資源發展之條件可促使醫療單位及機構型服務單位轉向多角化經

營，延伸服務範疇及擴大服務對象；此外，由政府擔任「財務提供者」角色，亦

可藉此機會培養弱勢之社會福利團體擔任服務提供單位，鼓勵曾有相關服務提供

經驗之團體以連鎖經營方式於不同地點提供社區民眾多元之服務選擇。

在新型服務模式方面，雖然先導計畫已透過設施設備費及專職人力的補助，

藉以降低新型模式發展初期之財務障礙。但檢視其發展困境，鄉村型實驗社區之

照顧住宅及失智症日間照護中心面對之發展瓶頸，以合適建物取得最為不易；即

使尋獲合適閒置建物，也因租金過高而導致承辦單位裹足不前13。其次，家庭托

顧服務雖已發展托顧家庭，但不論是城市型或鄉村型社區願意接受托顧的個案卻

十分稀少，至今尚無法配對成功，顯示社區民眾對新型服務的接受度仍有待提昇。

現有服務模式擴大辦理成效方面，各項服務方案的使用人數並未如預期（實

驗社區實驗前資料收集計畫調查結果）出現。分析實驗社區中心之所以無法稱職

扮演「個案提供者」角色，其原因可參見表十。實驗社區之所以無法為民眾連結

服務的主要原因，為個案本身認為「暫無服務需求」（三鶯社區佔 42.7%，嘉義

社區佔 57.8%）；其次為「不願付費購買服務」（三鶯社區佔 42.7%，嘉義社區佔

57.8%）。但上述個案皆是照顧經理實際訪視評估後，確認其有長期照護需要者（生

活自理能力缺損一項以上）。從照顧經理的經驗大致可以歸納出實際幾項原因，

包括：付費意願不高但不好意思講、家人自己可照顧,照顧人力足夠、案家不想

有外人來家裏照顧、個案自己比較想給家人照顧、傳統觀念覺得照顧是子女的事,

覺讓別人幫忙似乎自己沒做到職責等。這也解釋了即使是不需部分負擔之喘息服

務，民眾使用意願亦無法提升之真正原因。但隨時實驗介入時間的拉長，民眾對

於服務使用的意願開始呈現攀升趨勢，甚至部分民眾於外籍監護工返國後，願意

改以本籍居服員提供之居家服務取代之。

13 三鶯照顧住宅尋獲建物（七樓枝獨棟建物）之租金為每月 35 萬元；失智症日

間照顧中心（約 150 坪）之租金為每月 7 萬元。

233

相對於服務內容以「身體及日常生活照顧」為主的居家服務等方案，民眾對

於「醫療照護」之服務項目接受度顯然較高，尤其是城市型社區民眾對居家復健

及居家照護服務之使用率。對照而言，鄉村型實驗社區對醫療照護之接受度仍有

待衛教宣導提昇，以居家照護為例，先導計畫特針對健保不給付或給付不足項目

予以補助，如一、二級傷口或需照護技巧指導之個案，但民眾多因沒有接受服務

之急迫性而予以婉拒；換言之，專業人員認定之「規範性需求」與民眾本身之「感

覺性需求」存在落差，，城市社區與鄉村社區產生落差，「醫療照護服務」（居家

照護與居家復健）項目與「日常生活照顧服務」（居家服務與緊急救援服務）項

目之落差更為明顯，且再加上部分負擔機制之限制，致使實驗社區中心短時間內

無法適切扮演任務環境中「案主提供者」角色。

但各服務組織有鑑於實驗中心在扮演「案主提供者」角色之弱勢，勢必影響

中心「財務資源提供者」角色之強度（服務方案乃是論量計酬），部分組織從任

務環境中「個案接受者」的角色修正調整為「案主提供者」角色；如緊急救援服

務之委託單位及居家服務單位積極發掘社區中潛在個案，將潛在個案名單通報至

實驗社區中心，由社區中心扮演個案身份核定與服務連結之角色；換言之，服務

組織與實驗社區中心發展「相輔相成」之互動關係，這將對社區照顧網絡之建構

更佳有利。

234

表十一：實驗社區照顧資源發展條件及限制分析

服務模式 發展要件 未來發展之限制或課題

照顧住宅 1.減少管制

2.設施設備及人力補助

1.鄉村型社區之合適建物尋覓取得不易

2.未來服務單位需自付盈虧

3.個案服務使用意願之提昇

失智症

日間照顧中心

家庭托顧服務 1.減少管制

2.設施設備及人力補助

個案服務使用意願之提昇

居家服務 1.扶植小型單位發展為服務提供單位

2.服務量之擴充—補助對象之改變

1.依據服務量設定服務提供單位數

2.個案服務使用意願之提昇

3.服務品質監督

居家照護 1. 服務量之擴充—收案標準之調整 1.納入衛生所服務單位，克服區域限制

3.衛教宣導與推廣

居家復健 1.服務量之擴充—補助對象之改變

2.鼓勵醫療單位朝向社區服務推展

衛教宣導與推廣

緊急救援服務 服務量之擴充—補助對象之改變 個案服務使用意願之提昇

機構喘息服務 1.服務量之擴充—補助對象之改變

2.鼓勵醫療單位及機構式服務朝向社

區服務發展

1.個案服務使用意願之提昇

2.服務品質之監督

居家喘息服務 服務量之擴充—補助對象之改變 1.個案服務使用意願之提昇

2.服務品質的監督

（四）結論

從上述分析先導計畫介入對實驗社區資源發展的影響，分析促成社區照顧資

源網絡發展之機會和誘因大致可歸納為下列三項：1.資源的因素：因「財務提供

者」將社區資源發展列為補助第一順位，服務單位為爭取資源將擴大服務對象或

調整服務區域；2.個案的因素：因實驗社區中發展照顧管理模式，擔任「案主提

供者」角色，可確保服務單位成為「組織產品」之接受者；3.競爭的因素：當「同

行競爭之組織」都爭取成為服務提供單位，將會影響同質組織對任務環境之回應

策略，相對則可有助於增加個案選擇服務之機會。

然而，影響資源扎根發展的阻礙有：1.資源取得不易：位於鄉村型之新型服

務模式建物尋覓與取得困難；2.態度/意識型態的障礙：社區民眾無法立即接受新

型服務模式，亦不習慣正式服務體系介入，不願意接受照顧經理安排之照顧計

畫，且付費購買服務意願有待培養；如何縮短「規範性需求」與「感覺性需求」

之差距是下一階段努力目標；3.其他的障礙，當社區資源的提供者多為外地團體

235

時，且在實驗社區當地設置辦公室擔負起監督服務品質時，服務品質與監督機制

乃是未來必須思考的課題。

以上分析可見，政府經費補助之先後順序、民間服務提供單位資源的可獲得

性、民眾使用服務之態度及行為、同行組織間之競爭關係，不僅將改變政府部門

與社區照顧組織間之互動關係，也將影響各組織間之服務版圖，更會影響一社區

照護資源網絡之建構與永續性的發展。經過先導計畫於實驗社區一年的耕耘，明

確地釐清社區照護資源發展之關鍵因素；這一年所累積的經驗，促使對社區照護

資源之發展不再僅侷限於理念面與政策面之探討，而加入更多實務面的省思與檢

討；而先導計畫下一階段亦將立基於第一年發展之基礎，協助各服務單位突破現

階段發展的瓶頸，俾使社區照護資源網絡運作更加穩健。

236

四、照顧管理制度之執行情形

由於長期照護領域包含了醫療、個人照顧及與社會照顧三大層面，服務範

圍橫跨醫學、護理、社工、職能治療、物理治療與營養等專業領域，各專業因於

長期照護領域的角色定位不明，服務介入發生重複，造成了民眾選擇長期照護服

務之困擾，更形成照顧資源的濫用與浪費。因此，如何建立跨專業團隊運作機制，

明確釐清各專業於長期照護之服務範疇與對象；並以照顧管理制度統合各專業，

提供民眾完整及連續之服務，更是規劃我國長期照護體系的首要工作之一。

基於上述，本計劃將以各專業皆能發揮最獨特之角色功能為前提，引入國

外跨專業服務及照顧管理的理念，發展一套適合台灣本土的長期照護跨專業團隊

服務模式，不但節約成本，而且為實驗社區民眾提供最有效、最完善的服務；此

跨專業團隊服務模式之發展，將在照顧管理模式之下，透過照顧經理的運作，整

合與協調各專業服務，使服務單一窗口化。

以下則就跨專業團隊服務模式之發展、照顧管理制度之建立、與照顧管理

業務執行情形、實驗社區補助經費執行概況做說明和介紹：

（一）跨專業團隊服務模式之發展

為釐清跨專業團隊服務模式於長期照護領域中發揮的功能，本計畫曾召開一

系列跨專業座談會，於會中明確界定出各專業的角色功能（請詳見表一）。

表一：各專業服務對象及服務內容

專業 服務對象 服務內容

醫師 1.醫療部分的主治。

2.照護部分的醫療需要（護理、物理

治療及職能治療）。

3.針對服務對象複雜的醫療需求，協

調整合專業團隊提供服務。

1.疾病之診斷、處方。

2.提供諮詢與指導。

3.作為整個照顧團隊的後盾。

社會工作員 1.多重問題的案主。

2.缺乏或不了解外在資源的案主

3.家庭關係緊張或家庭支持功能缺

乏的案主。

4.社會孤立的案主。

5.遭受虐待、疏忽或遺棄的案主。

1.提供個案綜合性評量。

2.提供資訊、諮詢及轉介服務。

3.提供個人及家庭諮商服務。

4.社會參與活動之設計與安排。

5.提供保護服務。

6.社會資源的連結運用與開發。

237

7.協助照護服務人員了解案主及其家庭社 8.

會心理問題及需要。

9.機構內的社工人員

10.協助機構與社區建立良好關係。

11.促進居民與其家人之關係。

12.機構內住民社會活動的設計與安排。

護理人員 1.日常生活依賴者。

2.身心障礙需要醫療輔助性護理者。

3.個案本身或其照護者欠缺健康照

護的知識，技能或態度不當者。

4.欠缺健康照護資源相關資訊者

1.與社工師協調合作提供綜合性評量。

2.提供醫療與藥物協助之醫療輔助性護理。

3.提供個案以維持和增進自我照顧功能為導

向的護理。

4.提供定期健康評估，並依病患需要予以轉

介。

5.教育督導照顧人員執行照顧工作。

物理治療

人員

1.運動功能障礙者

2.心肺功能障礙者

3.骨骼肌肉障礙與疼痛者

1.評估案主失能程度。

2.各種行動（mobiliity）功能（如走路、坐姿

及躺姿）與心肺功能訓練。

3.指導病人或照護人員正確的運動方式及安

全的運動量。

4.行動輔具的評估與教導正確使用方法。

5.指導相關人員初步篩檢。

職能治療

人員

因生理、心理及社會功能障礙、發

展遲緩、學習障礙、老化或社會文

化環境不利等因素而導致執行個人

的活動或參與社會的能力受限者。

1.生理、心理及社會功能之訓練與提昇。

2.環境評估與改造。

3.副木及生活輔具的設計、訓練與資訊提供。

4.工作簡化、工作強化、家事處理訓練、及

外出訓練。

5.日常活動之安排。

6.工作能力評估與訓練。

7.指導相關人員篩檢有職能治療需求的個

案。

營養人員 1.因年老、失能，或慢性疾病而進住

相關機構者。

2.因攝食不足而導致營養不良，或因

慢性疾病導致營養失調者。

3.獨居、失能或無能力製備膳食者。

1.依個案需要設計並供給維持其健康或改善

其營養狀況之各種膳食。

2.指導相關人員篩檢有營養需求的個案並監

督其確實執行。

3.營養不良高危險患者之營養評估、飲食計

劃、營養指導與執行追蹤。

4.照顧人員之飲食製備訓練。

238

於進入社區進行實驗工作時，我們也延續這個專業分工理念，社區中心照顧

經理即據分工原則，依個案之需求聯繫各專業服務，以達到服務團隊化之效果。

除此之外，為增進照顧經理連結跨專業之能力，乃成立跨專業顧問委員會，邀請

各相關專業領域的熱心菁英，擔任顧問，並定期召開跨專業個案討論會議，指導

照顧經理於實務執行中，針對複雜多重照護需求個案共同進行評估、計畫擬定、

服務引進、和結果評估等，以增進照顧管理制度之具體落實，並供持續修訂照顧

管理制度之參考。

在照顧管理模式中為落實跨專業團隊轉介制度，照顧經理扮演著第一線需求

評估與轉介之工作；因此為協助照顧經理執行業務，確保服務品質，本計畫分別

於三鶯和嘉義兩個實驗社區，於九十年九月二十四號(星期一)及民國九十年十月

二十六號（星期五）召開實驗社區跨專業顧問委員會成立會議，會中決議：1. 跨

專業顧問委員會之主要功能為每月出席一次個案討論會；2.平時接受照顧經理電

話諮詢。顧問委員名單請詳見下表，其中包含醫師、護理人員、社會工作人員、

物理治療師、職能治療師及營養師等專業。

專業領域 三鶯實驗社區

顧問姓名

現 職 嘉義實驗社區

顧問姓名

現 職

社 工 鄒平儀 台北榮民總醫院社工

室社工組組長

翁慧圓 台中縣家服中心主任

護 理 李會珍 獎卿大台北居家

護理所主任 葉莉莉 國立成功大學護

理系教授

物理治療 胡名霞 台灣大學物理治療學

系教授

林桑伊 國立成功大學物理治

療學系教授

職能治療 毛慧芬 台灣大學職能治療學

系教授

陳瓊玲 台灣省職能治療師公

會理事長

營 養 金惠民

三軍總醫院營養部主

任

林美岑 嘉義基督教醫院營養

師

醫 療 劉文俊 台灣大學附設醫院家

醫科主治醫師

洪壽宏 雲林署立醫院家庭醫

學科主治醫師

1. 跨專業個案討論會之執行情形－

截至九十一年九月底，三鶑實驗社區和嘉義實驗社區各已召開過十次個

案討論會。經由個案討論會的召開，照顧經理從中學習到許多寶貴的經驗，

茲將歷次專家於醫療健康照護及社會福利服務之相關建議，循照顧管理之工

作流程，分成評估診斷，和擬定計畫提供服務兩大部份，依各專業角色分工，

彙整個案討論會之結論，將意見摘要於下：

239

（1）評估診斷部份：

醫學專業所給之意見包括：

A.仔細評估疾病史：罹患多種慢性病因子而引致失能與殘障的個案(如中

風)，評估時應仔細問診個案疾病史、就醫習慣，甚或至個案就診醫院調閱病

例資料；再進一步比較失能與殘障前後的身體改變情況，以擬定適當照顧計

畫，預防二次傷害再度產生。

B.深入評估用藥習慣：很多長期臥床和患有慢性疾病的個案均有用藥方

面的問題，需再深入評估他們用藥習慣等相關問題。C.適時轉介醫師以確立

診斷：如失智症分兩種：阿茲海默症及多發性腦中風，於罹病前期，無法使

用「MMSE量表」檢測出來；故家訪中，若懷疑個案患有失智症時，可安排至

醫院做鑑定。經驗豐富的家醫科醫師，大多能判讀出個案目前之失智程度。

護理專業所給之意見包括：

A.提供綜合性評量：照顧經理須與醫療領域之各專業與社工師協調合

作，綜合評估個案及照護家屬的需求，才能連結正確資源與服務、擬定適宜

的計劃；另建議若面對已使用居家護理服務之案家，不妨透過電話聯繫居家

護理師，隨同家訪瞭解案主現存的照顧問題與需求。

B.提供簡易健康檢查，並依病患需要予以轉介：a.長期臥床病人，應注

意相關合併症的產生，如便秘、皮膚狀況與營養狀況、潛在感染…等，才能

早期發現予以適當轉介；如個案有褥瘡發生的潛在危險，應可轉介居家護理

前往評估，並給予適當照顧技巧指導的衛教，嚴重者更應轉介至醫療院所進

行擴瘡術。b.除應用視、聽、扣、觸等健康檢查技巧，檢視個案現存健康狀

況外；更可善用評估量表，如憂鬱量表或家屬負荷量表…等，為服務接受者

及照顧者評估心理健康環境，以預防潛在危機的發生。

C.建立照護等級分類轉介概念：如社區中肢體剛受傷的急性期個案，仍

應依個案狀況優先考慮醫療開刀等相關治療，疾病後期再行轉介居家復健；

又如神經受損個案，超過六個月後，復原機會渺茫，故應先轉介醫師評估個

案目前神經狀況，再轉介復健科協助肌肉關節的活動。

D.善用資源協助病患確診：若病人因中風或其他因素無法到醫院作身障

鑑定時，可至鎮公所民政課（或社會課）填寫在宅鑑定的相關申請表格，再

到當地醫院家醫科掛號後，由院內自行轉案給醫院設置的社區護理室，派員

240

到家中作身障鑑定，費用約三千多塊錢。

物理與職能治療專業所給之綜合性意見，包括：

A.審慎評量 ADL和 IADL：a.家訪時應盡量安排病人平日清醒的時間去評

估，或由多方相關照顧者處，收集案主失能狀況之資料；如此將更能有效瞭

解失能實際情況。所應收集之評估資料，除量表上的內容外，尚須評估個案

失能或治療介入或停止的時間，如：何時開始無法下床活動、照顧上的困難…

等。b.久病臥床或意識不清的病人，可請治療師介入一至二次的復健治療諮

詢，評估家屬協助或搬挪病人的動作是否正確，以避免造成病人或家屬肌肉

骨骼方面的傷害。

B.確定心智狀態和認知功能：心智狀態和認知功能情形皆會影響復建的

潛能，所以須審慎評估，以利復健治療介入。

C.依評估線索發掘潛在個案：a.對於巴氏量表分數差但仍可自行由口進

食的個案，表示很可能會因為復健的介入而有潛在發展的空間。b.個案是否

可和外界溝通，包括：MMSE、是否能遵從指令、對人時地物的定向感如何、

圖片、人型等，皆會影響其復健的潛力。在此部份的評估分工上，可請職能

治療師協助，針對個案對聲、光、影像的反應做簡易判別；心理師及語言治

療師可協助做人際關係的溝通判別；而智能的鑑定可至心智科或復健科，若

不便至醫療院所，可請精神醫療網之醫師或心理師至家中做智能鑑定，以了

解其後續恢復之潛力。

D.審慎評量環境配置與生活輔具之相關資料：無障礙空間的設計可能還

須考量到風水問題和其它家人的安全；而生活輔具的使用現況或個案可接受

的輔具設計，皆須依案家特性，審慎做好事前評量。

營養專業之意見則包括：

A.多方收集營養評估資料：a.照顧經理應與居家護理師密切聯繫，以了

解「居家護理」個案的營養變化；另遇中風多年又臥床不動的個案，建議可

透過居家護理師、醫師到宅抽血作生化方面的檢查，以確定營養狀況是否惡

化。b.MMSE尚佳的個案，照顧經理可請個案或家屬作飲食日誌，以了解個案

的攝食狀況。c.個案的口腔狀況、吞嚥和咀嚼能力、皮膚與體脂肪狀況，均

為簡易非侵入性評估營養的重要資料，不僅可藉此判讀個案營養攝取情形，

另亦可作為擬定飲食計畫時，準備食物、餵食教導之參考依據。如吞嚥困難

241

者，一般絞碎食物尚可能含顆粒質，造成個案無法攝食的困難，如此就應依

需求，建議更精緻細碎的流質飲食，以免發生嗆傷意外。d.跌倒會發生的原

因諸多，包括有疾病影響、藥物、活動、環境配置…等，而其中若營養狀況

不良，亦是引致個案跌倒的原因，須審慎評估。

B.持續追蹤個案身高體重變化：身高和體重指數不僅可部份反應案主現

存之健康狀況，進一步追蹤變化，亦可回溯分析個案身體健康狀況的改變情

形。

社會工作專業所給之建議，則包括有：

A.綜合評估案主家庭狀況：a.遇有老人照顧老人、失智症老人時，除收

集主訴資料外，還應收集相關資料以了解家庭支持系統、財政狀況。b.家庭

已有之照顧人力體力、能力或學習力，和案家之經濟收入，及個案與外界的

互動狀況，皆為評估時的重要資訊，因其影響案主的照顧品質，也涉及擬定

照護計畫時，居家照護於人力與時數上的安排。

B.重複評估所得資料，以免謬誤之發生：照顧經理於評估案家狀況時，

可能礙於案家心理的防衛機轉，掩蓋詳實資料的收集；在此部份，為有助於

問題的解決，可從多面項評估同一問題，以得最真實答案。

（2）擬定計畫提供服務部份：

醫學專業於此部份所給之意見包括：

A.適當轉介疾病治療：a.如失智症之症狀控制，為有助於狀況穩定及家

人照顧，應轉介神經內科醫師就診，作相關腦部、神經、身體上的檢查；另

促使個案定期追蹤目前疾病所造成的退化狀況，也有利後續個案功能的支持

與維護。b.又如糖尿病人之血糖，若於飲食、藥物和運動治療上，一直無法

控制，就應轉介醫院之新陳代謝科醫師進行後續治療與追蹤。

B.防治傳染病：防治傳染疾病，須採行傳染窩管制、傳染途徑管制、與

增加宿主抵抗力的措施；如疥瘡病人，除至醫院拿藥治療外，環境衛生亦很

重要，被褥最好能清潔乾淨才能作好徹底治療；另照顧經理接觸傳染病個案，

亦須注意自己的安全，準備手套、口罩或著實驗衣等，以免被感染。

C.處方用藥之評估與指導：照顧經理須會診醫師詳加評估個案目前藥物

之處方與品名，及藥物作用機轉與副作用，並提供指導；如確定中風病人之

242

用藥習慣，是中藥或西藥，成份為何…，像 Asprin是目前最先用來預防中風

藥物，其餘如：Trental、Nootropril、Terenin、persentin 等會搭配使用；

另如糖尿病個案之個案，口服藥若已使用最大劑量，就可考慮改用胰島素注

射方式來控制血糖，而 RI 與 NPH之作用時間亦須列入評估重點，才能進而提

醒個案與家屬避免低血糖危症的產生。

D.針對常見疾病之治療方式提供諮詢與指導：社區中罹患慢性病之患者

眾多，照顧經理除須先行了解個案目前疾病狀況外，也應對常見疾病之治療

方式，提供民眾深入淺出之諮詢與指導，以利後續轉介。

護理專業的意見則包括：

A.熟悉『居家護理』健保給付規定：a.健保給付「居家護理」 的 部

分，若僅因單純的照護需求(護理指導類)便不予給付；但如需要更換鼻胃管

（技術類）時，順便作的管灌餵食技巧指導就可給付。b.若須增強照顧者之

照顧能力，巴氏量表 0 分個案，可符合居家護理一級收案標準，健保可給付

介入教導短期照顧技巧這部分的費用，但在轉介時需附註說明。

B.提供個案及家屬護理的諮詢：若個案及家屬對疾病資訊有缺乏或照顧

不佳的情形時，如高血壓、糖尿病等慢性病的監控、癲癇發作安全性之考量、

ROM 活動的執行、管灌餵食方式不良、翻身預防壓瘡…等，可安排護理指導

的介入；且如果個案有經濟方面的考量，亦可尋求各區衛生所的地段護士協

助。

C.協調各醫療專業介入合作：a.如巴金森氏症會導致非常嚴重的肢體障

礙，須醫療、護理和復健專業三方配合，肢體僵硬個案，應先考慮請醫師調

整藥量，之後再進一步評估服藥成效，日後 PT 及 OT 再介入教導維持個案殘

餘功能。b.便祕、腸胃機能消化障礙個案，亦須牽涉到多種專業的介入：如

於醫療上，藥物之副作用會造成腸胃蠕動減少，可與醫師討論選擇最利於個

案之治療藥物來協助；另外就營養上來說，活動量減少、水分及食物纖維量

攝取不夠也會影響；而於復健方面，要增加個案排便有一些技巧可使用，包

括養成良好的排便習慣，且配合進食後排便反射產生時間，此外也可協助作

腹部按摩法，刺激腸蠕動。c.壓瘡病人，除在護理上須審慎評估造成壓瘡的

原因(姿位、疾病、穿著布料材質…等)、後續產生合併症，及協助作傷口評

估和換藥外，更須配合營養方面蛋白質的補充，且在復健方面，亦需要協助

個案作適當的活動，或建議案家購置氣墊床，以減少壓迫傷口的機會。d.疼

痛病人，除須針對個案作全面性的疼痛評估外，也應和個案及家屬討論減輕

243

疼痛之方式，如：復健治療上，應該以現存的功能去考量如何減少活動時的

疼痛，並利用生活輔具協助其活動，減少疼痛部位的牽扯。

D.協助個案建立與醫療資源間的連結：a.針對無法外出就診之病人，可

協助連結當地衛生所之在宅醫療服務，解決就醫不便之問題。b.照顧經理亦

可安排居家護理師搭配醫師出訪之服務連結，以解決 Home-bond 個案之就醫

問題。c.照顧經理可協助糖尿病個案，連結醫院新陳代謝科之糖尿病衛教門

診(糖尿病共同照顧網)，由衛教護理人員列管；以擬定一系列包括飲食、運

動與藥物控制的相關衛教，並也定時追蹤個案糖尿病控制情形，此部份健保

可給付。

物理與職能治療專業的意見則有：

A.避免二次傷害：尚有意識的失能者都應安排讓他固定於某個時段坐

起，以避免久躺不動的後遺症發生；另餵食意識不清病人，應隨時注意口中

是否有殘留食物，以免造成窒息或吸入性肺炎的發生。

B.日常活動執行之訓練與安排環境配置：a.日常生活功能不佳者，可由

職治加以訓練，如一側偏癱病人洗澡、單手操作輪椅…等。但需先評估家中

活動空間大小，調整環境配置以利輪椅出入。b.環境配置上，針對失能者使

用輪椅出入之便利性，可於有門檻處加裝活動式的木板斜坡作改善。

C.指導家屬日常生活照顧技巧：復健的原則是須由重複性的動作學習，

無認知能力個案只能仰賴照顧者；故居家復健師應指導家屬正確的照顧技

巧，如協助穿衣和洗澡的技巧，以減輕家屬在照顧上的負擔。

D.多重復健治療的介入：要恢復個案的功能，須同時達到體能的增強以

及環境的改善，故須物理治療師和職能治療師雙方協調後積極介入。

E.協助失智症患者復健治療介入：失智症患者可透過『一步一步重複的

動作練習』，如在日托、精神科復健中心作治療，如：團體活動、記憶治療、

體能活動等，以減少一般失智症會出現的症狀及防止退化。

F.避免錯誤期待的產生：照顧經理、治療師與案家應一起訂定可行之復

健目標，避免未來錯誤期待和失望產生。如以失智症患者為例，依失智症程

度可分三種：重度病患(全身僵硬或對外界刺激無反應)，所設計的目標會較

為保守採取預防性措施，包括避免關節再度僵硬、壓瘡、維持目前可清醒的

最大程度；中度程度個案，可先藉由一些專業判斷及與家屬一同配合，看哪

244

些是需要幫忙及引導的，並歸類動作執行的困難度，再來協助維持功能，如

像尋找自己的刷牙用具…等動作；另對輕微程度者而言，可採取較積極性的

活動設計，如記憶力較差者，可從個案做事習慣方面作訓練，藉由訓練維持

功能。

G.協助個案選擇適切之生活輔具：照顧經理在復健方面，可協助作簡易

生活輔具的選擇，如選擇拐杖，測量方式主要以個案站立時，柺杖手把的高

度剛好置於手腕處高度即可；另外，柺杖底座的橡皮頭常會因使用而耗損，

需一年更換一次，才不會因橡膠頭硬化而滑倒。

營養專業則包括有：

A.教導特殊疾病飲食控制：a.慢性病患者，於管灌營養產品的選擇上，

不能只依靠單純的商業配方奶粉，可能還需要評估病人目前的身體狀況，才

能正確指導家屬營養品的使用，否則除會造成一些營養素的缺乏外還可能造

成高血壓、高血脂……等警訊，不可不慎。b.糖尿病患者，應協助界定可選

擇性的食物，避免造成個案因忌口導致低血糖現象，或因錯誤選擇食物而造

成高血糖危象。

B.建議補充特殊營養品：a.審慎評估病患營養狀態後，應針對潛在營養

不良個案給予特殊營養補充品的建議，如骨質疏鬆患者可多攝取乳製品(1-2

杯／天)或加強其它營養素，如鮭魚素…、或建議營養攝取不均者，服用綜合

維他命，如老人家蔬菜和水果的攝取量少，就可能會長期缺乏葉酸。b.壓瘡

嚴重之個案，應依個案之年齡、體重，為其計算蛋白質需要量，並教導家屬

協助個案補充足夠蛋白質。

C.提供肥胖者飲食控制諮詢：為免社區個案體重過重，影響身體狀況或

活動及復健能力，相關肥胖者的飲食控制，可請營養師介入做完整的評估、

飲食計畫和營養指導。

D.活用人力資源協助備製食物：a.照顧經理在為個案擬定服務計畫中，

應評估現有協助個案備餐點之人員，並將之納入服務計畫中，作為可利用資

源；如備食者為何、有何相關居服員或人力協助、及附近外送餐廳之資源連

結、相關單位有無送餐服務…等。b.在製備食物方面，管灌管灌配方價格比

較高，可藉由天然食物製作成流質再予個案食用，如此可以節省家中開銷。

245

E.教導個案維持基本營養的攝取：挑食與營養不良個案，可依其對食物

的喜好，配合現有咀嚼功能狀況、與案家經濟能力與置備食物之便利，初步

為個案設計最適菜單；若為複雜個案則應再轉介營養師，安排至家中做完整

的營養評估與設計。

社會工作專業則建議照顧經理，於擬定計畫連結服務中：

A.熟悉經濟補助的申請：a.『身心障礙者生活補助』與『居家失能者照

顧津貼』補助：以「居家失能老人照顧津貼」來說，目的在補助：照顧者本

身仍具有工作能力，但因有照顧個案的事實而未就業者；照顧經理可協助符

合資格之案家申請，以貼補家中失能者及為照顧失能者而減少的經濟收入；

而在照顧津貼的申請上，一個家屬最多可照顧四個，可同時領四份津貼。b.

『中低收入戶與低收入戶身分』之相關補助：低收入戶和中低收入除可領有

生活津貼外，低收入戶可領有福保身分，健保費直接由政府負擔，可減輕須

多次就醫所造成之經濟壓力。

B.盡力開發潛在人力資源：家庭現有內在人力資源和大環境中可利用的

外在資源，均需依個案需要(身體、心理、社會層面)作好各層面資源之開發

與連結；且須讓所有人平均分擔照顧之責，而非全由實驗中心提供人力資源，

如此才能使案家真正獲益。

C.熟悉與連結現有社會福利資源：a.如三鶯有個案須要社工方面的資源

協助，建議可連結土城社會福利中心的社工員介入共管處理；另醫院本身均

附有社會福利部門也可提供協助，其它包括當地志工團體，及社會中各大福

利基金會或協會，及宗教團體也是可利用資源。b.目前慈濟醫療組，可協助

代繳健保滯納金及提供食物或輔具方面的救濟，以讓案家獲得實質的幫助。

c.有關健保費積欠大量滯納金的貧困個案，健保滯納金可辦分期貸款；而基

於醫療就醫優先的考量，健保局仍會先發給健保卡以供民眾就醫使用，以人

性化及彈性化之方式處理。d.若無法直接由案家得知相關親屬之資料，可經

由鎮公所公部門或社福中心社工協助發公文至戶政事務所請求調查。

D.為案家擬定最有利之服務計畫：a.若安排居服及日托服務，甚或居家

護理配搭居家服務試行後，將個案轉送長期照護機構，仍為滿足案家需要的

最好處理方式時；則照顧經理應詳細考量案家的經濟狀況、探視時交通的便

利性…等，並多方了解機構設置之形態、環境和收容條件、收費標準相關資

料，以協助案主之遷移和轉介。b.不論任何個案，於擬定照顧計畫時，力促

246

個案和家庭成員之參與皆是確定後續服務提供，非常重要的一環；複雜性個

案，則可協助召開家庭會議探討服務計畫之可行性。

E.協助外來人力資源介入家庭：照顧經理應協助居服員或志工了解案主

及其家庭社會心理問題及需要，並協助其適應家庭，共同解決困境。

F.考量失能狀況，提供就業資訊：照顧經理應可協助輔導參與身心障礙

者就業，如脊髓損傷個案，就可連結庇護性工廠就業服務或脊髓損傷協會。

（二）照顧管理制度之建立

照顧管理作業模式之研擬與執行，不但要讓被照顧者獲得跨專業的整合服

務，也要節省照顧經理的人力負擔，節約行政管理成本；以下將簡略說明本計畫

為建立照顧管理制度所作的一系列努力，包括：照顧管理培訓課程之規劃與開

辦、照顧管理服務流程之建立、編制跨專業團隊服務模式指引：

1. 照顧管理培訓課程之規劃與開辦

於培訓照顧經理方面，職前教育訓練的規劃和開辦，與任職中之在職訓

練，佔整體計畫成功極重大的關鍵；以下分就目前本計畫所進行之實際訓練

課程內容和在職教育的部份作闡述：

（1）職前訓練相關內容－

照顧經理的職前訓練分兩梯次進行，時間分別為民國 90 年 9 月 10 日

至民國 90 年 10 月 19 日，及民國 90 年 11 月 19 日至民國 90 年 12 月 14 日，

共先後培訓出 29 名具護理與社工專業背景的照顧經理，而目前實際在實驗

社區中心提供服務的共有 11 名。培訓方式，共包含上課 37 小時，第二梯

次之課程內容雖略有修正，但課程內容大致不變，包括簡介先導計畫、長

期照護相關法規及施行細則(老人福利法、身心障礙保護法、社會救助法、

護理人員法)、照顧管理的概念、長期照護個案問題與評估(分專業介紹)、

服務模式及其適用對象(現有 5 種，新型 4 種)、各項補助原則與補助辦法、

照護管理的工作內容(個案篩選與評估、擬定照護計畫、協調安排／轉介各

項服務、追蹤、結案及評價)、服務之品質評估與監測、照護管理的倫理議

題、介紹地方政府的行政體系、居家訪視與自我保護技巧、居家服務時數

核定原則；另亦安排參觀活動 14 小時，以了解參觀單位之組織、功能及業

247

務狀況；及見習活動 20 小時，以了解見習單位之服務流程及實際工作情形；

最重要的還包含於復健病房及門診實習活動的 40 小時，主要目標為實際參

與實習單位之服務流程與工作；總共加起來之訓練時數為 111 小時(見附件

十四)。

（2）在職訓練相關內容－

有關照顧經理於在職訓練方面，本計畫亦規劃一系列之活動，期望能

提供協助照顧經理有關評估、判斷、協調、資源發掘能力之訓練；包括除

前述所言定期舉辦個案討論會議，各跨領域專家針對社區多重複雜性個案

給予寶貴的意見諮詢外，另並依照顧經理於實務知識和技術面所遇之困

境，依兩地實驗社區之需求持續聘請各領域之專家學者為照顧經理授課，

曾安排之在職教育課程，包括有居家護理給付與健保和長期照護之關係、

精神病患之評估、個案死亡之自我調適、居家環境的評估、公共關係、居

家護理的運用，以培養照顧經理全方位的長期照顧理念。此外亦舉辦工作

坊之成長研習活動，讓兩區之照顧經理藉由溝通，相互了解與共同檢討兩

實驗社區於照顧管理模式運作之差異處、並共同針對現有評估表單作修正

以利照顧管理實務運作之利便，進而達成相互學習成長之目的，更促成兩

社區照顧經理資訊之流通，提昇照顧經理執行照顧管理業務之專業能力。

2. 照顧管理服務流程之建立

於研擬照顧管理作業模式上，建立完善之照顧管理服務流程，不僅可作

為照顧經理提供服務之依據，亦有助於行政流程之順暢。個案來源主要包括

四大類：案主自行申請(包括個案及家屬主動來電或親至社區中心洽詢)、相關

單位通報(社區中心接獲通報後，於一週內以通報回覆單(見附件二)告知通報

者、社區發現、前測個案。在實驗中心接獲個案後，即進入個案管理一系列

流程(詳見附件一)，其可分成五個階段，分別說明如下：

（1）個案篩選（screening）

與社區中心接觸的個案先經由初步篩選決定是否為潛在個案，篩選方

式是以初篩表(見附件三)來決定個案是否為二十歲以上、是否設籍於實驗社

區，及接受機構式照護但仍在復健黃金期有復健需求者，並排除接受機構

式照護且無返家意願者，若接觸之個案不符合以上條件者，即無法進入本

制度的初篩，但若接觸個案不符合以上條件但願意自費購買服務者仍可進

入初篩。進入篩選表的個案，即進行 ADL、認知功能、支持系統、跌倒危

險性、急性住院、疾病傷害、照顧者壓力等項目的篩選。完成篩選表的個

248

案依初篩表總分決定個案的需求等級，以決定是否為潛在個案，若非本制

度之潛在個案，則提供相關資訊或將其轉介至其他單位中。

（2）個案評估(assessment)

經初篩確認為潛在個案者，即進入本制度之個案處理流程中，並由社

區中心以個案處理過程表（詳見附件十五）進行電腦化建檔。照顧經理安

排時間對個案進行訪視及評估，評估方式是由照顧經理至案家中，以個案

評估表（詳見附件四）評估個案之健康狀況、社會支持狀況、經濟狀況等。

若不符合本制度的收案條件，則提供相關資訊或將其轉介至其他單位中；

若符合本制度的收案條件，則給予初步建議並進入下一階段中。

（3）擬定照顧計畫(plan)

符合本制度收案條件者，經評估後由照顧經理擬定照顧計畫，並與個

案和家屬討論他們願意接受的服務，再核定補助額度，於取得案家的同意，

與個案簽訂照顧管理服務補助合約後（見附件五），即開始進行照顧資源的

連結與安排照顧服務；本計畫提供的服務包括：居家服務、照顧住宅、家

庭托顧、失智症日間照護、喘息∕暫托服務、緊急救援系統、居家照護、

居家物理治療、居家職能治療、居家營養等。

（4）提供服務（service）

照顧經理以個案照會暨回覆單(見附件七)與服務提供者取得連繫，並

在服務提供者回覆照會後開始正式提供服務。在服務提供的過程中，若有

因素導致服務須更動的情形，均需以服務異動單(見附件八)告知本實驗社區

中心照顧經理，並由照顧經理負責協調與變動個案照顧計畫。

（5）持續評估

在服務開始提供後，本制度將繼續進行服務提供者及接受服務現況的

評估，以提供個案最適服務，並確保服務的品質。原則上接案後每 6 個月

覆評一次並檢視服務計畫是否需要變更，但若個案情況有明顯變化需要不

同的服務，則可隨時覆評並更改服務計畫重新連結服務。

3. 編制跨專業團隊服務模式指引

為能裨益跨專業團隊服務模式與照顧管理模式之日後全國推廣，將成果

製作成工作指引手冊，也是計畫後期須努力的方向；其中須包含的有跨專業

評估工具指引、照顧管理工作流程指引、照護計畫擬定指引…等。目前已先

行進行的工作，乃為跨專業評估工具指引的擬定；目前實驗社區使用之評估

249

量表內容，涵蓋有五大部份，細項包含：（1）個案基本資料部份(21 項)；（2）

健康狀況部份：包含疾病與健康狀況(25 項)、心智狀態(11 項)、溝通方面(4

項)、日常生活功能－巴氏量表、自我照顧、其他健康狀況資料；（3）社會支

持狀況部份：包含家庭及社會關係(12 項)、主要照顧者評估(12 項)；（4）經濟

狀況部份(7 項)；（5）服務建議部份：包含服務使用現況、核定給付額度、評

估者的結論及初步建議，以上相關問卷內容之說明及評估問題之提示，均在

指引中有詳細說明(見附件十六)；在後續計畫中，相關跨專業團隊服務模式指

引之編制仍須持續進行。

（三）照顧管理業務執行情形

1.臺北縣三鶯實驗社區

（1）收案情形

截至九月為止，三鶯實驗社區中心共接觸 1,129 人，照顧經理為個案

完成評估量表者 551 人，其中照顧經理認為有服務需求而依據評估量表擬

定照顧計畫者 499 人，但是按照照顧經理的照顧計畫開始接受服務的人數

為 186 人，詳見表一和表二。

表一：三鶯實驗社區個案來源統計

個案來源 90 年 91 年 總數

10-12 月 一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月

親洽 4 5 3 4 4 4 2 1 2 1 30

前測個案 46 70 50 52 250 245 45 25 51 32 866

個案主動來電 2 1 3 13 10 4 3 4 7 2 49

其他單位通報 2 0 0 5 12 10 23 28 33 29 142

社區發現 2 2 1 0 7 6 0 5 10 9 42

總數 56 78 57 75 282 269 73 63 103 73 1129

表二：三鶯實驗社區收案情況統計

90 年 91 年 總數

10-12 月 一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月

接觸個案 56 78 57 75 282 269 73 63 103 73 1129

完成評估量表 47 34 24 37 130 81 40 45 69 44 551

已擬定照顧計

畫 36 31 21 34 117 74 38 43 61 44

499

已提供服務 4 0 11 6 27 14 16 43 34 31 186

250

（2）服務個案基本資料分析

分析照顧經理完成需求評估量表的 551 位個案之基本特質於表三，七

成以上的個案為「六十五歲以上」的老人族群，特別是「七十五歲至八十

四歲」族群（佔 34.5%）。由此可見社區中需要長期照護服務者仍以六十五

歲以上的老年人口為主 (75.5%)，但六十五歲以下的失能人口亦佔約四分之

一，顯示長期照護服務的對象群十分廣泛。

而在身分別方面，一般戶所佔比例最高（75.5％），意謂長期照護的確

為一般民眾的普遍需求。身體功能障礙程度方面，以重度失能（五項以上

失能）所佔比例最高（34.7％）；顯示民眾即使重度失能，仍繼續生活在自

己熟悉的社區中。個案領取身心障礙手冊的比例很高，約佔全部個案數的

47.7%，顯示長期照護服務需求人口群中，亦顯示身心障礙者與老人重疊比

例極高，急需整合身心障礙與老人福利相關資源。

表三：三鶯實驗社區完成評估個案人口學特性

人口學特性 人數 百分比

年齡 64 歲以下 135 24.5 65 歲至 74 歲 146 26.5 75 歲至 84 歲 190 34.5 85 歲以上 80 14.5

性別 男性 265 48.1 女性 286 51.9

身份別

一般戶 408 74.1 中低收入戶 53 9.6 低收入戶 49 8.9 榮民榮眷 41 7.4

身體功能障礙程度

未失能但有猝發性疾病 115 20.9 一至二項失能 131 23.8 三至四項失能 114 20.7 五項以上失能 191 34.7

是否領有身心障礙手冊 否 288 52.3 是 263 47.7

總數 551 100.0

251

（3）專業評估個案服務需求分析

至九月底為止，經照顧經理擬定照顧計畫的 499 位個案中，照顧經理

對其建議之各項服務模式的人數統計如表四，各類服務中，以「居家服務」

需求最高，在 499 位個案中，照顧經理認為有 219 位有居家服務的需要，

其次為居家喘息服務，第三為緊急救援通報服務。

表四：三鶯實驗社區照顧經理對完成照顧計畫之 499 位個案所建議各項服務統計

服務名稱 90 年 91 年 總數

10-12 月 一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月

居家服務 16 12 11 13 49 26 14 20 34 24 219

居家照護 1 7 2 1 13 6 6 5 4 1 46

居家職能治療 5 4 1 1 5 4 2 2 4 4 32

居家物理治療 4 7 0 3 11 10 2 3 6 2 48

緊急救援通報服

務 7 1 3 5 25 14 7 18 24 14 118

居家喘息服務 9 9 8 11 42 32 15 11 28 11 176

機構喘息服務 4 5 5 4 29 26 4 3 2 0 82

居家無障礙設施

設備改善 5 3 1 2 15 14 6 2 4 5 57

照顧住宅 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 3

家庭托顧服務 3 0 0 0 1 0 0 0 1 0 5

失智症日間照顧

中心 7 0 0 0 5 5 2 2 0 1 22

其他 14 11 7 10 28 20 8 11 4 9 122

註：「其他」包括有居家營養、輔具租借、志工關懷、協助申請經濟補助服務、精障個

案通報衛生所列管。

（4）實際連結並提供各類服務人數

如上述，照顧經理雖然對 499 位個案建議照顧計畫，但是實際成功連

結各項服務模式的個案人數只有 186 位，其各項服務的使用情形請詳表五，

居家照護的個案目前仍都是由全民健保給付，尚未由實驗社區補助；「居家

服務」使用率最高（78 人），其次為緊急救援通報服務（46 人），第三為居

家喘息服務（31 人）。

截至第一年試辦期滿，成長幅度最快為居家服務，因七月份開始配合

內政部推動之照顧服務產業之擴大居家服務方案，一般戶民眾購買服務之

252

財務障礙排除，開始試用居家服務方案（參考表六）；第二為緊急救援通報

服務，因服務提供單位之志工積極擔任個案通報角色，而通報的個案也多

符合本計畫該項方案的收案標準。

表五：三鶯實驗社區各項服務實際接受服務人數統計

服務項目 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 總數

居家服務 9 3 9 5 6 11 20 15 78

居家照護 1 0 1 3 2 20 5 2 34

居家職能治療 3 1 2 2 1 2 1 1 13

居家物理治療 1 2 7 5 2 2 2 1 22

緊急救援通報服務 0 2 9 3 2 8 10 12 46

居家喘息服務 1 1 1 1 4 4 12 7 31

機構喘息服務 1 0 1 1 1 3 1 2 10

居家無障礙設施設備改善 1 0 1 2 4 0 1 0 9

其他 4 0 3 2 1 4 3 3 20

註：「其他」包括有居家營養、輔具租借、志工關懷、協助申請經濟補助服務、精障個案通報

衛生所列管。

表六：三鶯實驗社區接受各項服務個案之身分別分析

服務方案 身份別 是否領有身心障礙

手冊

人數總計

一般戶 中低收

入戶

低收

入戶

榮民

榮眷

領有

身心障礙

手冊

未領有

身心障礙

手冊

居家服務 51 7 16 4 38 40 78

居家照護 32 0 0 2 24 10 34

居家職能治療 11 1 1 0 9 4 13

居家物理治療 19 1 0 2 14 8 22

緊急救援通報系統 13 8 22 3 11 35 46

居家喘息服務 24 3 2 2 16 15 31

機構喘息服務 8 2 0 0 7 3 10

居家無障礙設施設備改善 5 2 1 1 4 5 9

其他 16 0 2 2 6 14 20

註：「其他」包括有居家營養、輔具租借、志工關懷、協助申請經濟補助服務、精障個案通報

衛生所列管。

253

2.嘉義市實驗社區

（1）收案情形

自九十年十月至九十一年九月期間，嘉義市實驗社區中心共接觸 1,183

人，照顧經理為個案完成評估量表者 687 人，其中照顧經理認為有服務需

求而依據評估量表擬定照顧計畫者 532 人，但是按照照顧經理的照顧計畫

開始接受服務的人數為 284 人，詳見表七和表八。

表七：嘉義實驗社區個案來源統計

個案來源 90 年 91 年 總數

10-12 月 一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月

親洽 1 2 1 2 2 5 3 2 1 1 20

前測個案 8 116 38 52 260 28 13 21 7 35 576

個案主動來電 9 12 19 41 16 24 23 30 27 30 235

其他單位通報 1 9 8 37 61 48 15 39 58 29 305

社區發現 3 6 1 3 11 8 1 4 6 4 47

總數 22 145 67 135 350 113 55 96 99 99 1183

表八：嘉義實驗社區收案情況統計

工作流程 90 年 91 年 總數

10-12 月 一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月

接觸個案 22 145 67 135 350 113 55 96 99 99 1183

完成評估量表 19 102 42 93 103 84 29 58 94 65 687

已擬定照顧計畫 16 67 27 74 69 68 25 46 72 61 532

已接受服務 1 4 11 39 46 54 27 21 29 51 284

（2）服務個案基本資料分析

分析照顧經理完成需求評估量表的 687 位個案之基本特質於表九，約

八成個案為「六十五歲以上」的老人族群，特別是「七十五歲至八十四歲」

族群（佔 38.0%）。由此可見社區中需要長期照護服務者仍以六十五歲以上

的老年人口為主(79.6%)，但六十五歲以下的失能人口亦佔約五分之一，顯

示長期照護服務的對象群十分廣泛。

254

而在身分別方面，一般戶所佔比例最高（52.5％），意謂長期照護的確為

一般民眾的普遍需求。身體功能障礙程度方面，以重度失能（五項以上失能）

所佔比例最高（39.6％）；顯示民眾即使重度失能，仍繼續生活在自己熟悉的社

區中。個案領取身心障礙手冊的比例約佔全部個案數的 53.1%，顯示長期照護

服務需求人口群中，亦顯示身心障礙者與老人重疊比例極高，急需整合身心障

礙與老人福利相關資源。

表九：嘉義實驗社區完成評估個案人口學特性

人口學特性 人數 百分比

年齡

64 歲以下 140 20.4

65 歲至 74 歲 198 28.8

75 歲至 84 歲 261 38.0

85 歲以上 88 12.8

性別

男性 312 45.4

女性 375 54.6

身份別

一般戶 360 52.4

中低收入戶 168 24.5

低收入戶 99 14.4

榮民榮眷 60 8.7

身體功能障礙程度

未失能但有猝發性疾病 125 18.2

一至二項失能 195 28.4

三至四項失能 95 13.8

五項以上失能 272 39.6

是否領有身心障礙手冊

否 322 46.9

是 365 53.1

總數 687 100.0

255

（3）專業評估個案服務需要分析

自九十年十月至九十一年九月期間，經照顧經理擬定照顧計畫的 532

位個案中，照顧經理對其建議之各項服務模式的人數統計如表十，各類服

務中，以「居家服務」需求最高，在 532 位個案中，照顧經理認為有 272

位有居家服務的需要，其次為緊急救援通報服務，第三為居家喘息服務。

表十：嘉義實驗社區照顧經理對完成照顧計畫之 532 位個案所建議各項服務統計

服務方案類別 90 年 91 年 總數

10-12 月 一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月

居家服務 5 19 14 36 28 39 15 32 46 38 272

居家照護 2 10 3 3 5 7 2 10 12 5 59

居家職能治療 2 7 2 6 7 5 1 5 9 1 45

居家物理治療 5 8 3 13 11 6 1 5 9 3 64

緊急救援通報服務 3 10 5 30 41 24 9 10 13 10 155

居家喘息服務 2 18 10 19 17 10 4 6 13 19 118

機構喘息服務 1 11 2 3 3 7 4 8 14 10 63

居家無障礙設施設備改善 3 9 2 9 5 8 1 7 13 19 76

照顧住宅 3 2 0 3 1 1 0 0 0 0 10

家庭托顧服務 0 2 1 0 1 2 1 0 0 1 8

失智症日間照護中心 2 2 0 0 0 1 1 1 2 2 11

其他 3 18 1 7 9 7 1 13 4 5 68

註：「其他」包括有居家營養、送餐服務、志工關懷、協助申請經濟補助服務、

精障個案通報衛生局列管。

（4）實際連結並提供各類服務人數

如上述，照顧經理雖然對 532 位個案建議照顧計畫，但是實際成功連

結各項服務模式的個案人數只有 284 位，其各項服務的使用情形請詳表十

一，「居家服務」使用率最高（140 人），其次為緊急救援通報服務（90 人），

第三為喘息服務（68 人）。

過去幾個月中，成長幅度最快者為居家服務，因七月份開始配合內政

部推動之照顧服務產業之擴大居家服務方案，一般戶民眾購買服務之財務

障礙排除，開始試用居家服務方案（參考表十二）。

照顧住宅服務自九十一年六月開辦後至九十一年九月為止，雖然實驗

社區只成功轉介一名個案，但是由承辦單位自行開發 15 名個案，而目前居

住人數為 11 人，可見入住狀況堪稱理想。

256

表十一：嘉義實驗社區各項服務實際接受服務人數統計

服務方案類別 90 年

10-12 月

一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 總數

居家服務 0 4 3 15 17 30 8 13 21 26 140

居家照護 0 0 0 1 2 5 0 1 3 3 19

居家職能治療 0 1 1 4 3 1 1 2 1 6 22

居家物理治療 1 0 0 11 6 4 2 2 3 0 29

緊急救援通報服務 0 1 2 19 20 21 12 2 5 8 90

居家喘息服務 0 0 1 4 4 2 5 4 0 1 23

機構喘息服務 1 0 4 3 4 6 5 3 6 10 45

居家無障礙設施設備改善 0 0 0 3 3 4 0 3 1 15 33

照顧

住宅

實驗社區轉介 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 11

提供單位自行開發 0 0 0 0 0 0 5 2 1 2 10

其他 0 0 1 1 2 5 1 1 2 1 14

註：「其他」包括有居家營養、送餐服務、志工關懷、協助申請經濟補助服務、精障

個案通報衛生局列管。

表十二：嘉義實驗社區接受各項服務個案之身分別分析

服務方案 身份別 是否領有身心障礙手冊 人數總計

一般戶 中低收入戶 低收入戶 榮民

榮眷

領有身心

障礙手冊

未領有身心

障礙手冊

居家服務 56 41 35 8 73 67 140

居家照護 12 3 1 3 11 8 19

居家職能治療 15 3 4 0 19 3 22

居家物理治療 12 11 5 1 23 6 29

緊急救援通報系統 17 39 26 8 13 77 90

居家喘息服務 16 2 3 2 13 10 23

機構喘息服務 29 12 2 2 36 9 45

居家無障礙設施設備改善 14 14 5 0 20 13 33

照顧住宅（實驗社區轉介） 1 0 0 0 1 0 1

其他 6 5 2 1 8 6 14

註：「其他」包括有居家營養、送餐服務、志工關懷、協助申請經濟補助服務、精障個案

通報衛生局列管。

257

（四）困境與檢討

1.新型服務模式尚待推展

新型服務設施發展—已受到服務提供者認同，甘冒風險投入發展；但民眾

對其認知尚未跟上，有待加強。

（1）居家復健—是四種服務模式中，發展成本最低的服務設施，因此可以快

速投入社區服務。在民眾接受度方面，接受率約 4-5 成，可見在短時間內，

有一半的民眾就能接受居家復健理念，但是還需時間擴大服務另一半民眾。

（2）照顧住宅—是四種新型服務財務投入與風險最大的設施，目前只有嘉義

完成設置，台北三鶯部份，伊甸基金會雖然得標，但費了很大的努力，才找

到適當建物，不過因為租金過高，因此還在審慎評估財務風險之中。由此可

見，民間對照顧住宅服務的發展仍然存疑。但是嘉義照顧住宅，只開幕短短

3 個月，佔床率已達五成，初步可見承辦單位的用心，以及都會區民眾對此

模式的需求。

（3）失智症日間照護中心—兩個社區的日照中心都於近日即將開幕，民眾對

其接受度有待進一步評估。

（4）家庭托顧—雖然兩社區均有民間承辦，也找到願意提供托顧的家庭，但

要找到願意被托顧的個案不易，雖有找到願意接受服務之個案，但因居住地

理位置太遠，而無法連結成功，因此這個照顧理念在供應面已受到肯定，但

是在需要面仍須加油。

綜合而言，新型服務模式的照顧理念，需在服務提供和使用面繼續宣導，

讓供需數量大量提昇，才能增進供需連結成功的機會，增進民眾的了解，讓

此新型服務模式落地生根。

2.民眾對長期照護服務之付費意願低落

「自付額」的設計已明顯限制民眾使用服務，達到防堵濫用的目的，是否

因許多民眾不願接受付費購買，正是阻礙必要服務的使用，需繼續觀察並探

討合理自付額度，幫助民眾解決接受服務的財務障礙，增進獲得適切照顧。

不想付費是個案不願接受照顧經理安排服務的主要原因之一，又接受照顧

經理建議服務的比率以低收入戶最高，這些證據顯示，「自付額」的額度已可

讓民眾感到壓力的程度，因而放棄一些服務的使用權利；但是其是否阻礙民

眾接受適切服務，應加探討，提供是否調整「自付額度」之考量。

258

3.全新嘗試，民眾反應不及

民眾認知、態度、和行為的培養非一夕呵成，各界應體諒體系建構理念的

落實需要時間；多元社區照顧網絡的建構與管理不易，應予延續發展的機會，

做為台灣發展社區式長期照護體系的前哨站。在七個月的社區服務提供的經

驗中，本計畫在服務供應面的規劃已獲得民眾熱烈的回應，民間的活力與投

入令人感動；但在需求面的部份，執行成效和預期間的落差極大，其原因雖

然正在深入檢討之中，但根據照顧經理的回報，民眾自付費用意願低落是重

要的原因，更進一步追根究底，其實是要在短短的七個月中，打破社區民眾

長久以來的照顧習慣，才是問題的瓶頸，在短時間內希望所有社區民眾改變

態度和行為，是不切實際要求，應耐心給予社區發酵的時間。

從社區案量成長趨勢可知，在前三個月中，接受服務的案量成長十分緩

慢，但到七個月後（九月底為止），二社區案量已成長到 470 位，此一數字相

較於美國 Oregon PACE 為快，PACE 在十二年的努力後才將案量成長到 500

位。再與過去居家護理之推展過程相較，其從 1987 年試辦至 1995 年全民健

保開辦，案量的成長也十分緩慢，可見新型服務的介入，確實需要時間的醞

釀與發酵，希能給予實驗社區更多時間，讓更多的民眾熟悉、瞭解，進而接

受服務。

過去對身心功能調查研究大都認為社區老人失能比率約在 10%左右（吳

淑瓊、張明正，1997），本研究前測調查，也得到類似的結果（吳淑瓊等，2002），

本計畫乃據此估算實驗社區失能人數，以及補助服務所需經費。但是當照顧

經理進入社區，對失能者進行專業判斷後，發現需要任何一項照顧服務者，

卻只剩下一半，而其中願意接受服務安排者卻只有 3-5 成，因此才會導致預

估和實際使用量間的巨大差距。又在擴大居家照護給付措施方面，本計畫也

是根據過去研究，擴大補助目前全民健保給付不足的部分，但進入社區後，

卻無法如預期展開這部份的服務。以上服務案量和計畫推估數目之間的落

差，是一個嚴肅的議題，應深入探討其原因，從使用者、給付標準、照顧經

理執業狀況、和服務提供者等層面深入探討其成因，進一步瞭解研究和決策

之間的關係。

綜上所述，事實上，由服務成效觀之，實驗社區的確建構了台灣第一個完

整的社區長期照護網絡，也開辦了台灣的第一個管理式長期照護模式。在短

短的一年中，引進社區照顧服務提供伙伴，建制完成社區營運管理體制，並

在 7 個月中收案管理 470 案，照顧經理贏得許多家庭的信賴，幫助他們改善

許多照顧問題，這些成果得來確實不易。因此未來仍將繼續檢討民眾不接受

服務的原因，也持續進行對民眾的宣導溝通活動，以爭取其認同與接納，希

望在各界的體諒下，持續發展。

259

（五）實驗社區服務對象與補助標準改進方案

自開始實驗社區介入，補助民眾接受各項服務以來，針對實驗社區遭遇困

境提出各項具體解決方案（詳見附錄），其中具體改進實驗社區服務對象資格與

補助標準之方案如下：

1.檢討服務對象資格限制

考量有長期照護需求者並不侷限於生活自理能力缺損之老人及身心障礙者

（領有身心障礙手冊者），為促使失能民眾獲得積極性的治療，提昇民眾體能及

日常生活功能獨立自主的能力，進而減少長期照護需求，盡快回復正常生活；

臺北縣長期照護實驗社區推動委員會於五月十七日決議，將未滿六十五歲且未

領有身心障礙手冊，但確有失能或正申請身心障礙手冊中之個案納入補助，提

供其所需之服務，並提送行政院社會福利推動委員會長期照護專案小組議決。

行政院社會福利推動委員會長期照護專案小組於六月十一日之第九次會議決議

通過，將符合本計畫所訂定之失能標準，但未滿六十五歲且未領有身心障礙手

冊的民眾，正式納為實驗社區補助個案。

為增進本方案之成效，社區中心預再針對過去因不符合資格而無法接受服

務之個案做再次的追蹤評估，期能在放寬服務對象資格後，能提供實驗地區中

未滿六十五歲之身心功能障礙者更完善的長期照護服務。

2.擴大居家照護給付標準

為突破居家照護服務方案遲遲無法推展之問題，先導計畫張媚委員及戴

玉慈委員邀請邀請中華民國長期照護專業協會、獎卿居家護理所李會珍所長

共同研擬擴大居家照護給付標準（參見表十三），並於六月二十日與特約服務

單位，恩主公居家護理室召開服務聯繫會報，會中除討論上述擴大居家照護

給付標準外，並決議對於新收案前四個月有插管之個案，若發生管路脫落或

阻塞問題，除健保給付外，照顧經理每月可以核定增加一次給付，由實驗社

區經費支出，使病患可以獲得居家護理師立即性協助。

至根據照顧經理目前訪視經驗，案家對於衛生教育、一至二度的傷口護

理等的接受度較低，符合此標準之個案/家屬仍不易接受由護理師至案家訪視

並收取部分負擔費用，因此需加強案家健康促進的認知，瞭解預防重於治療。

另外，為使照顧經理加強瞭解居家護理之流程與重要性，以及對擴大標準之

釋疑，於七月十九日邀請獎卿大台北居家護理所李會珍主任對兩實驗社區照

顧經理進行在職教育，提昇照顧經理瞭解給付判斷並能教導案家正確觀念。

260

表十三：建議擴大居家照護核定標準

項目 內容說明

出院照護技巧指導 A.home-bond 之明確情況

B.需居家護理介入之明確照護計畫（指導項目）及預期成效

C.宜核准次數 2 次（一個月內）

糖尿病血糖控制不

良（不穩）之個案

A.home-bond 之明確情況、血糖控制不良之證據

B.需居家護理介入之明確照護計畫（內容）及預期成效

C.宜核准次數 2-4 次（一個月內）

1、2 級傷口 A.home-bond 之明確情況、個案/家屬無法依電話衛教進行傷口換藥之情形、或有

其他非居家護理師介入不能處理的問題(如認知、營養、照顧技巧)

B.考慮可以要求檢附照片，或詳盡描述傷口

C.應有照護計畫，其多久使傷口癒合或有進步且家屬能自行照護而結案

D.宜核准次數 4 次(一個月內)

高劑量化療後 Port-A

留置者且行動不便

者

同時請居家護理單位申請健保給付、核備，若擔心或需訪視時間急迫，應同意由

先導計畫給付 1-2 次（申請等待的時間當中）。

*依賴程度於給付邊緣者，若評估後認為有需要則先給予給付，之後若健保核定

後則由健保給付；若無法通過健保申請資格，則由計畫評估給付。

*依賴程度高者，申請健保應無問題，只要一申請就可追溯至申請那日，故使用

健保給付即可。

癌症治療過程白血

球低於 3000 者需抽

血者

A.home-bond 之明確情況

B.明確之醫囑（轉介給居護之醫囑）

需定期抽血追蹤個

案且行動不便者

A.home-bond 之明確情況

B.明確之醫囑

C.需註明抽血項目之必要性，如：有使用抗凝血劑

N-G 移除個案

（吞嚥訓練）

A.若管灌中個案，移除仍可由健保給付，居家護理師可追蹤 1-2 次，健保是可以

核准的。

B.若出院後自行移除者，有擔心其進食情況，或有明確的護理項目，如進食情形、

營養狀況或調配等(計畫、目標、預期結果應明確)，可補助 1-2 次訪視費

Foley 尿管移除

（膀胱訓練）

A.若管案中個案，移除仍可由健保給付，居家護理師可追蹤 1-2 次，健保是可以

核准的。

B.若出院後自行移除者，仍有擔心其排尿、水分攝取情形、餘尿等問題，才提供

服務。(計畫、目標、預期結果應明確)

C.可補助 1-2 次訪視費

261

2.與照顧服務產業銜接

行政院九十一年一月三十一日已核定「照顧服務產業發展方案」，內政部

九十一年五月二十八日並據以函頒「非中低收入失能老人及身心障礙者補助

使用居家服務試辦計畫」，針對輕度失能國民全額補助八小時居家服務費，第

九至第二十小時補助 50%，使用者自行負擔 50%；中重度失能國民全額補助

十六小時居家服務費，第十七至第三十六小時補助 50%，使用者自行負擔

50%。

為銜接先導計畫「照顧服務」補助標準與「非中低收入失能老人及身心

障礙者補助使用居家服務試辦計畫」，於九十一年六月十一日行政院社會福利

推動委員會長期照護專案小組第九次會議提案，經決議實驗社區補助標準整

併照顧服務產業發展方案免費補助的時數部分，即輕度失能者前八小時免

費，中、重度失能前十六小時免費。超過免費補助部分，其自付額和補助標

準仍按先導計畫臺北縣三鶯實驗社區和嘉義市實驗社區各自之現行辦法執

行，以利日後長期照護體系之社區運作。

（六）實驗社區補助個案接受服務之預算執行情形

1.臺北縣三鶯實驗社區

臺北縣三鶯實驗社區自服務開辦後至九月間共補助個案 1,366,588 元，各

服務方案補助人數及金額如下：

（1）居家服務：至九月底，共連結 78 位個案接受居家服務補助，接受服務總

時數為 4,288 小時，依使用民眾之失能程度及身份別不同核予不同比率的

補助，加上補助服務提供單位之督導費，補助總金額為 878,378 元。

（2）緊急救援通報服務：緊急救援系統服務開辦後，有 9 位個案是社會局舊

案轉銜，至九月底止共連結 46 位個案接受服務，補助總金額為 118,550 元。

（3）居家無障礙設施設備改善：至九月底共連結 9 位個案接受改善，但目前

僅一位個案完成改善與核銷，接受補助 14,000 元。

（4）居家喘息服務：居家喘息服務在四月底前並無個案接受服務，而至今共

連結 31 人次接受居家喘息服務，至九月底補助總時數為 1,002 小時，共補

262

助 180,360 元。

（5）機構喘息服務：機構喘息服務於二月份開辦，至今共連結 10 人次接受機

構喘息服務，至九月底補助接受機構喘息總天數為 59 天，共補助 59,000

元。

（6）居家復健：居家復健包括居家職能治療與居家物理治療，於二月份開辦，

三月份開始有民眾使用，至九月底止共補助個案接受服務次數為 144 次，

依個案身份別不同給予不同補助比率，共補助 130,300 元。

（7）居家照護：現實驗社區居家照護個案與居家護理提供單位共管，共連結

34 位個案接受服務，但均為使用健保給付的個案，尚未接受實驗社區補

助。

2.嘉義市實驗社區

嘉義市實驗社區自服務開辦後至九月間共補助個案 2,809,237 元，各服務

方案補助人數及金額如下：

（1）居家服務：至九月底，共連結 140 位個案接受居家服務補助，依使用民

眾之失能程度及身份別不同核予不同比率的補助，加上補助服務提供單位

之督導費，補助總金額為 918,744 元。

（2）緊急救援通報服務：緊急救援系統服務開辦至九月底止，包括舊案轉銜

共連結 90 位個案接受服務，補助總金額為 795,600 元。

（3）居家無障礙設施設備改善：至九月底共連結 33 位個案接受改善，目前已

完成核銷部分，共補助 196,073 元。

（4）居家喘息服務：居家喘息服務在四月底前並無個案接受服務，而至今共

連結 23 人次接受居家喘息服務，共補助 277,000 元。

（5）機構喘息服務：機構喘息服務於二月份開辦，至今共連結 45 人次接受機

構喘息服務，至九月底共補助 313,920 元，另外，並補助機構喘息交通費

共 27,400 元。

（6）居家復健：居家復健包括居家職能治療與居家物理治療，至九月底共補

助個案接受服務次數為 261 次，依個案身份別不同給予不同補助比率，共

補助 259,800 元。

（7）居家照護：現實驗社區居家照護個案與居家護理提供單位共管，共連結

19 位個案接受服務，其中接受實驗社區補助金額為 20,700 元。

263

五、資訊管理系統

建立並維護「建構長期照護體系先導計畫」網站（http://www.cltcp.org.tw.）。

本計畫內容、實施方法及研究團隊等資料均包含在網站內，同時又建立實驗社區

之個別網頁，對社區內的服務模式、服務內容及聯絡方式等資料作更詳細之介

紹。本網站除了具有傳播資訊的功能外，同時更提供一個溝通管道，讓對本計畫

有興趣之學者或民眾有機會對本計畫提供意見。

為了協助建立照護管理制度，並且增加執行效率、收集相關資料及服務評

估，特建立一照護管理資料庫系統，以照護管理的作業模式為基礎，配合照顧經

理的實務經驗，將各種表單及作業流程電腦化。此系統的主要目的分為實務面及

研究面。在實務面上，藉由資料庫的建立減少主任與經理間的紙張作業往返的時

間，自動計算各種評估量表的分數、個案服務使用量及金額，且能自動列印照護

計畫、照會單及契約等文件，以提昇整體工作效率。另外，透過存取權限的管制，

全面掌握照顧經理的作業，建立內建的品質管制機制，以確保照護管理品質。在

研究面上，迅速且準確收集個案的初篩表、評估量表、照顧計畫及照護單等資料，

利於未來研究分析。藉由此系統能評估照顧管理制度品質，及評估實驗計畫整體

性的服務使用狀況。資訊系統目前架設於 http://140.112.136.131/login.jsp。

照護管理資料庫系統的設計理念具有下列特性：

（一）以網際網路為基礎（Web-based），照護經理只要能使用網際網路，則

可在任何地點、任何時間，利用一般的瀏覽器（Web browser）登入系統，

可近性高。

（二）採用 Appache Web server，通用性高。Appache 為一開放性原始碼（open

source）軟體，其特點為免費，並且客戶可自由修改及延伸軟體。

（三）採取存取權限管制，依照身份指定其存取範圍，資料保密性高。

（四）資料輸入採用階層式引導，能便利使用者，並確保資料輸入品質。

（五）客戶編資料管理方便，採用 MS office 中的 Access 軟體，即可進行資

料庫管理。

（六）具有修改、列印、維護及其他管理功能，照護經理可在網路上進行所

有資料作業。

建構長期照護體系先導計畫之資訊化系統的工作執行進度，分為三階段進

行。第一階段為資訊系統整體規劃、第二階段為程式設計、第三階段為系統測試，

各階段進行時間及結果之概況請見表 5-6。

除了建構照護管理制度之資訊化系統外，並持續維護遠距視訊會議系統，提

供社區中專案小組之間的另一溝通媒介，增進工作效率。

建構照護管理資訊系統面臨到時間及技術層面的挑戰，因本計畫屬實驗性

質，故系統的建構過程中，尊重各方使用者的意見，再與程式設計師多次的溝通

264

並多次修改資料輸入流程與表單設計等作業，較耗費時間。

本計畫在照護管理資訊系統的建構上，對內希望未來能設計更多整合型管理

資訊，以達到效率的提昇、確保照護管理品質。對外能普及化此作業系統，並做

適度修改，整合資料收集的機制以建立臺灣失能者資料庫，藉此資料庫達到確實

掌握資料並進一步分析目前失能者的現況及需求，作為提供政府未來制定政策的

參考依據。

265

表 5-6-1、建構長期照護體系先導計畫之資訊化系統工作執行進度表

階段性工作 工作內容 時間 討論結果 備註

階段一：

資訊系統整體規

劃

資 訊 系

統 整 體

規劃

91 年 1 月至 2

月

確立資訊化目標與其運用範圍

資訊系統主體功能設計初步討論

資料庫及其後端資料處理初步討論

預定未來工作時程

3/1 討論初步篩選表，4/12 討論評估量

表，6/12 照顧計畫 7 月中開始測試初篩

表、8 月初開始測試評估量表、8 月中開

始測試照顧計畫。

階段二：

程式設計

初步篩選

表

3 月 1日初篩表

完成討論後進

行設計

確定初步篩選表格式

討論篩選表網頁設計內容（功能有新增、修

改、檢視）

資料庫欄位設計與網頁聯結

登入者權限之管理討論

supervisor：代表社區主任，有最高權限，

為照顧計畫核准做最後把關

cm：代表照顧經理，可對個案做初步篩

選、評估量表及擬定照顧計畫

admin：代表行政專員，協助照顧經理對

個案做初篩表

評估量表 4 月 12 日評估

量表完成討論

後進行設計

確定評估量表格式

討論評估量表網頁設計內容，功能有新增（初

評）、維護（覆評）、檢視

評估量表資料庫欄位設計與網頁聯結

初篩表與評估量表資料庫欄位共同連結之討

論

照顧計畫 6 月 12 日照顧

計畫完成討論

後進行設計

確定照顧計畫表單格式

討論照顧計畫網頁設計內容

照顧計畫資料庫欄位設計與網頁聯結

社區主任核定個案功能之討論

照會單之討論

266

表 5-6-1、建構長期照護體系先導計畫之資訊化系統工作執行進度表（續）

階段性工作 工作內容 時間 討論結果 備註

階段三：

資訊化系統測試過程

（總部測試）

初步篩選表 7 月 24 日 初篩表之測試與檢討

文字修改

表格修改

資料庫之修改

詳細測試結果與建議(請見表一)

評估量表 8 月 1 日 評估量表之測試與檢討

文字修改

表格修改

資料庫之修改

詳細測試結果與建議(請見表二)

照顧計畫 8 月 15 日 照顧計畫之測試與檢討

文字修改

表格修改

資料庫之修改

社區主任（supervisor）核准權力之設計

合約產生流程討論

資訊化系統測試過程

（社區測試）

初步篩選表 8 月 1 日 與總部測試初步篩選表的討論內容相同 測試結果與建議，僅列出和總部不

同的建議(請見表三)

評估量表 8 月 8 日 與總部測試評估量表同的討論內容相同 測試結果與建議，僅列出和總部不

同的建議(請見表四)

267

表 5-6-2 初部篩選表總部測試結果與建議

修改題號 修改內容

評分標準 請確認公式之正確與否

A 大項 "其他單位通報"時，並不需要輸入前測編號，只有選"前測個

案"者，才需要輸入個案編號

C1 在初篩表中的 C 大項，C1 就問了案主年齡，在 C 大項中的

A1 又問了一次，是否可以在 A1 直接讀取 C1 的資料？

D1c、D1d 選擇 D1c、D1d 時，因為勾選這兩項者不需填寫 H 項，是否

就不要出現 H 了？

E1a 漏調 E1a 的第一項"過去三個月內無跌倒記錄"，雖然補上了，

可是如果我勾選了 E1a 的"過去三個月內無跌倒記錄"，就不

需勾選 E1b，不過在最後送出時，卻會跑出警示視窗說"請填

寫"E1b"

268

表 5-6-3 評估量表總部測試結果與建議

修改題號 修改內容

第一部份

身份證字號 是否可限制一定要 key10 碼？（不可少、不可多）

社會福利身份別（3） 只有答 2.有才要回答障礙別

第二部份：健康狀況

A、疾病與健康狀況

3.疾病名稱 要有勾該項疾病才回答是否經醫師診斷

8.藥物使用情形 不知可不可以做成回答幾種下面表格就出現幾格（最多 20 種）

9,10,12,13d,14,16 跳答的部分，可否做防呆的功能

11 皮膚狀況 選項 1 和 2-6 互斥

13a 改為複選，但選項 1-5 和 6 互斥

18 選項 1-3 和 4 互斥

22 身高體重和”無法測量”互斥

B、心智狀況

2 選項 1 和 2-6、8 和 7 互斥

5 選項 1 和 2-11、13 和 9 互斥

9 認知功能 選項請改為「1.正常」、「2.功能缺失」。請連結 MMSE 計分方式：

教育年齡＝0 者，17 分以下代表有「功能缺失」

教育年齡＞6 者，24 分以下代表有「功能缺失」

10 跳答的部分，可否做防呆的功能

第三部份：社會支持狀況

A、家庭及社會關係

2.住宅種類 選項 3 的？樓要回答 3 才寫

5、6 跳答的部分，可否做防呆的功能

7.同住者 選項 1 和 2-18 互斥

8a、8b、8c 單選

9.家庭生態圖

10.家訪路線圖

空間取消，改成只留文字，9.家庭生態圖（請見附件）、10.家訪路線圖

（請見附件）

第四部分：經濟狀態

2 社會救助 跳答的部分，可否做防呆的功能

6 保險 1 和 2-9 互斥

第五部分：服務建議

A、服務使用現況

C、2.建議提供服務項目與時

數

服務項目更動（請見附件），紅字部分代表有變動之處，另外，這也會

牽涉到「照顧計畫表」，請一併更改。

B、建議給付額度 請增加「2、巴氏量表____分」，請直接從 D 部分「巴氏量表總分：____」

讀取

269

表 5-6-4 初部篩選表社區測試結果與建議

題號 修改內容

分級標準 文字部分和最新版本不同，需要做修改

分數計算(三鶯) 最後的篩選分數評定分數很少有大於 10 分的，對此，本

中心將匯整要加權計分及設為門檻的題目

表單列印 所列印出來的表格，按鈕部分看不清楚

初篩表的修改功能 建議初篩表能新增”修改”功能

社會福利身份別 當改選主項後，原子項未能消除

B.主要諮詢問題 若是選擇”一般諮詢”或是”通報”者，因為不需要輸入

個人資料，直接結束

資料庫 是否能做”篩選”功能

表 5-6-5 評估量表社區測試結果與建議

題號 修改內容

第二部分 在各大項之前，是否能出現紅色的提示使用說明

3.疾病主要診斷 應該有勾選主項，才能勾選細項

8.藥物使用情形

9.10 家庭生態圖，要空出 textbox 供填寫

13a. 改成複選

270

六、各類服務模式之成效評估

本研究在服務評估方面，本計畫期能在實驗社區中建構各類服務模式之品質

評估機制。以下先以居家服務與喘息服務為例說明之。

居家服務評估

（一）居家服務的定義

居家服務是由受過訓練的居家服務員到長期臥病者、身心障礙者和老人的

家中提供有計劃的服務，讓失能者在家裡就能獲的適當的服務，並培養其自理

生活的能力，延長留住家中的時間，而非送到機構才能得到服務。

居家服務的內容包括︰1.日常生活照顧服務︰提供個案因日常生活自理能

力缺損所需的協助，幫助個案起身和穿脫衣服、上廁所協助個案飲食等。2.工

具性日常生活照顧服務：提供個案因工具性日常生活自理能力缺損所需的協

助，如環境改善、洗滌衣物、陪同就醫、文書服務等。3.健康相關服務：如協

助服藥、翻身、拍背、肢體關節活動、陪同散步運動、使用日常生活輔助等。

4.保護性看視：預防個案發生意外事故。目前居家服務的推展是將上述服務內

容分為兩大類：

1.家務及日常生活照顧服務：

（1）換洗衣物之洗滌、修補

（2）居家環境改善(以基本生活範圍為主)

（3）家務服務(助理)

（4）文書服務

（5）友善訪視

（6）電話問安

（7）餐飲服務

（8）陪同或代購生活必須用品

（9）陪同就醫或聯絡醫療機構

（10）其他相關之居家服務(如:心理支持、代取藥品等)

2.身體照顧服務：

（1）協助沐浴

（2）協助穿換衣服

（3）協助進食

271

（4）協助服藥並注意其安全

（5）協助翻身、拍背、肢體關節活動、上下床、陪同散步、運動

（6）協助使用日常生活輔助器具

（7）其他服務（協助床上大小便等）

（二）居家服務的目的：

1.服務使用者：

Kane et al(1998)指出居家服務的提供對使用者來說，其目的有：（1）維

持或改善身體功能。（2）改善健康狀況。（3）減少痛苦及不舒適。（4）減少

未滿足之照顧需求。（5）促進心理健康的安適狀態。（6）促進社會健康的安

適狀態。（7）讓使用者能處於「最小限制」的環境中。（8）增加其自主性與

選擇性。（9）促進有意義的生活。（10）讓使用者能留在家中繼續在社區生

活。Kane 等人認為，在這麼多目的當中，從使用者的觀點來看，最重要的

莫過於能讓失能者的生活有意義以及能維護他們自身的尊嚴和感受，讓他們

能有「正常的生活」（normal living）。

2.服務提供者：

Benjamin(1999)認為服務提供者提供居家服務的主要目標為：（1）讓所

有有需求的民眾都有使用服務的權利。（2）目標族群為最有需求的民眾。（3）

讓民眾的選擇能最大化。（4）提供綜合性的服務。（5）針對每個使用者的需

求給予合適的服務內容。（6）確保所提供服務的品質。（7）加強成本效益。

（8）讓每個有需求的民眾能得到服務的機會均等。

3.主要照顧者：

Bass & Noelker (1987)研究發現，家庭照顧者在照顧失能者時多會面臨情

緒上、身體上及經濟上的負擔，例如照顧者的生活失去自主性、在照顧時忽

略了自己的身體健康等等，且這些壓力會隨著失能者的健康情況惡化而越來

越嚴重，最後可能導致照顧者與失能者之間的關係惡化。Wu et al.(1991)的研

究也指出家庭照顧者基於上述的因素會尋求居家服務的幫助來支持自己繼

續照顧失能者，例如讓自己能維持正常的生活自主性、適當調整情緒以維持

在家照顧失能者的意願、以及學習如何有效照顧失能者的知識。所以居家服

務對照顧者來說，其目的包括：（1）紓解照顧者的壓力與負荷。（2）增進照

顧者的生活選擇機會。（3）維持及改善家人與老人關係的品質。（4）推廣照

272

顧老人及身心障礙者的知識與技能。（5）降低子女無法照顧年老父母的愧疚

感(羅詠娜，1993)。

（三）居家服務的評估相關研究之文獻探討

1.服務使用者：

Hughes & Cordray (1984)的研究指出，以 122 位進入 FHHEP(美國芝加哥

進行九個月的一項居家服務計劃)的實驗組與 123 位的對照組依年齡及失能

程度配對進行病例對照研究發現，實驗組感覺在生病時比較容易獲得適時的

幫助，心理健康程度較佳，較能得到衛滿足的生活需求(p-value<0.001)，主

觀感覺身體健康狀況變得較好(p-value<0.001)；但在日常生活功能(ADLs)

中，穿衣和洗澡能力的惡化程度較嚴重。實驗進行的過程中，實驗組的再次

住院率(實驗開始前曾住院，實驗期間又住院的比率)明顯地於對照組

(13%&37%，p-value<0.001)；實驗結束時，實驗組進入機構的比率(在實驗期

間中結束居家服務而進入護理或安養中心的比率)也明顯低於對照組

(13%&23%，p-value<0.001)，顯示使用居家服務的失能者的健康程度會較佳，

進而達到留住社區的目的。Julianne & Patricia(1987)的研究發現，比較 59 位

及 53 位以隨機分派的方式進入居家服務及護理之家的失能者，在十二個月

的實驗期間 ADLs 有改善的個案數以實驗組較高(78%&60%)，IADLs 有改善

的個案數也是以實驗組較高(74%&68%)，感覺心理健康狀況有改善的個案也

以實驗組較高(64%&58%)，而對生活滿意度增加的個案數以實驗組高於對照

組(73%&45%，達顯著意義)。但根據 Chooet al.(1998)的研究結果，發現本身

有特定慢性疾病的病患會影響其 ADLs 與 IADLs 的改善程度，例如有平衡感

失調、憂鬱症、心血管疾病與視力退化等問題的病患在 IADLs 的改善程度

較差；而平衡感失調、尿失禁及營養不良的病患在 ADLs 的改善程度較差。

在探討居家服務評估的研究裡，我們甚少發現對於研究對象進行相同特殊疾

病的配對，而這個現象是否會影響研究的結果，值得我們探討與研究。

2. 服務提供者

Hughes & Cordray (1984)的研究中，為了解服務的提供是否按照照顧經理

的安排確實提供給使用者，對於各個提供的服務之平均次數做統計，並與對

照組比較(雖然對照組並沒有接受 FHHEP 所提供的居家服務，但只要對照組

有需求，也可透過其他管道尋求服務，例如家事幫傭等等)。比較發現，在

實驗進行的期間裡，清潔打掃居家環境的次數分別為 17.5 次及 3.7 次(實驗

組與對照組)、幫忙洗澡為 9.1 次和 2.8 次、個人照顧為 8.4 次及 2.3 次、幫

273

忙或陪同購物為 7.9 次及 2.4 次、幫忙飲食照顧為 7.5 次和 0.9 次、幫忙洗衣

則為 6.2 次和 1.9 次。每項家事服務比較的統計分析均達到顯著意義，p-value

從 0.05-0.001，表示有使用居家服務的失能者較能得到有系統有規劃的生活

型態，而這有賴於照顧經理的安排和居服員的合作。另一方面，由於

Frank(1973)研究指出員工的表現與顧客的滿意度(Outcome)有很大的關係；且

Cherniss & Egnatios(1978)認為不快樂的員工更易於提高人員流失率、曠工率

及員工之間的爭執，而這些因素在居家服務的提供過程中對使用者都會產生

極大的影響，於是 Royse , Dhooper & Howard(1988)針對居家服務員的工作滿

意度做研究，132 位研究對象的平均年齡為 50 歲(18-70)，平均服務時間為 6

年(1-20)，結果發現居服員的年齡與工作滿意程度並沒有關係，但服務年數

6 年以上的居服員的工作滿意度明顯高於 5 年以下者(p-value<0.001)。原因可

能是由於工作時間越長的服務員已經越習慣工作的內容所致。因此，工作滿

意度和服務提供的內容都將影響服務的品質；另外，服務提供者的評估應該

還要包括人事的管理、行政業務的管理、及品質管理等部分，才能有效掌握

所有居家服務提供者的服務品質。

3. 主要照顧者

Milberg & strang(2000)針對瑞典接受居家服務但已死亡的病患家屬，進

行開放式問卷的調查。因為服務使用者已死亡而不需要再使用服務，所以調

查的可信度不會因為擔心服務被取消或其他因素而喪失。可以接受訪查研究

的家屬必須是該病患在法定核可上最近的血親(Next- of- kins)，結果顯示，72

份有效問卷中有 60 份回答的家屬認為，將親人留在家中照顧的意願提昇，

而這 60 人中有 23 人特別強調，這是因為它們可以在任何時間找到居家服務

員並尋求幫助；72 份問卷中有 42 人回對居家服務員的滿意度很高，原因包

括他們友善的態度、關懷的程度、對病患的尊重及對工作勝任的能力。在填

寫對於居家服務的抱怨的部分，有 18 人填寫不滿意的原因包括服務員與家

屬之間溝通有問題、服務員人數過多導致每次來服務的服務員可能不同、無

法滿足需求以及服務員到家服務使家屬因為沒有親自照顧親人而產生的愧

疚和心理壓力，顯示家屬希望能與居服員形成友好的共同夥伴關係，而這可

能需要居服員的配合，例如由同一位居服員到家裡服務、與家屬有正確良好

的溝通、協助家屬了解居服員服務的意義。

（四）居家服務的評估所需之資料來源：

本研究未來將參考過去的相關文獻，設計結構、過程、及結果等層面的評

274

估指標進行評估，並由下列管道進行評估所需之資料收集：

1.由服務提供單位所提供之以下資料評估

（1）看護招募辦法與審核標準。

（2）員工的工作內容。

（3）新進人員講習資料。

（4）個案申訴辦法。

（5）個案權益宣言。

（6）個案接受服務須知。

（7）和看護、個案簽訂之服務契約範本。

（8）個案和督導簽訂之服務協議範本。

（9）結案通知文件。

（10）品質自我監測辦法。

（11）督導名冊（包含年齡、性別、語言、學歷、經歷、訓練、聯絡電話；

有新進人員時請隨時更新）。

（12）每年員工訓練經費。

2.資料收集方法：

（1）服務提供單位每月之申報表單

（2）實驗社區調查訪視之前測與後測資料

（3）視需要收集其他相關資料

275

居家暨機構喘息服務評估

（一）喘息服務的定義

喘息服務起源於 1970 年美國對失能及心智障礙者非機構式之服務，漸漸發

展至照顧老人之家屬需求，維持其體能或成為等待老人院床位時之短暫性服務。

根據 Hasselkus 和 Brown(1983)的定義，喘息服務是一個有計畫地、間歇地、

短期地照顧設計，提供家庭照護者經常性的紓解。Gwyther 在 1986 年也提出一

套對喘息服務的定義，他認為喘息服務室提供給家庭主要照顧者，使之得到疏

解的短暫地、間歇性地替代性照顧。

（二）喘息服務提供形式

喘息服務可分為機構式（institutional）及社區式（community-based）兩大

類。機構式的喘息服務是將被照顧者送至機構中，接受短及幾天全天候的照顧，

讓家庭照顧者可以完全地脫離照顧工作，得到完全的休息或時間的利用。其服

務提供地點多在護理之家（包含養護中心）或醫院。

社區式的喘息服務，就是被照顧者依然留在社區或家中，較常見的是居家

式喘息或日間照護。居家式喘息是由受過訓練的志工或居家服務員，到被照顧

者家中提供短暫時數的服務。日間照護則是白天將被照顧者送至社區中的日間

照護中心，晚上再接回家中。

喘息服務是一個概念，提供的形式有許多種，和其他服務最大的不同便是

喘息服務是一個短暫性，而非常態性的服務模式。

本計畫提供的喘息服務類型包含居家式和機構式兩種。居家式喘息服務是

由受過訓練的居服員，到家中提供短暫的照顧，時間以一次 4 小時為單位，每

日最多補助八小時，也可視需要提供夜間服務。

（三）喘息服務的目的

1.對照顧者的目的：

喘息服務的主要服務對象是家庭照顧者，其目的在使家庭照顧者獲得短

暫的休息，有效疏解或減輕負擔，支持家庭照顧者可以繼續擔任照顧工作。

近年來的研究發現：喘息服務有效降低了照顧者的負荷、花費的照顧時數顯

著降低（Cox ,1997），也可促進正向的心理衛生及改善社交關係（Theis et al.,

1994 ），但也有研究顯示這樣的結果在服務使用中或剛結束時最顯著，若在

276

服務結束一段時間後再測量，便看不出效果了（Larkin & Hopcroft,1993；Adler

et al.,1993 ）。

另外，照顧者往往沒有意識到自己需要休息及尋求協助，但是使用過喘

息服務後，照顧者因此才知道原來自己也是需要協助的，因此喘息服務的另

一個目的是可以協助照顧者認知到他們的需要。

2.對被照顧者的目的：

喘息服務對被照顧者身體功能及認知功能並沒有正向的幫助，但是對其

問題行為則有改善（Cox ,1997），對於久病在家的被照顧者，也可藉此增加

社會互動的機會。

3.對整個政策及醫療資源的目的

喘息服務可以降低機構式長期照護的服務利用率（Kosloski &

Montgomery, 1995），延長被照顧者留住家中或社區的時間（Lawton et

al.,1989），更進一步達到「在地老化」的政策目標。

（四）服務評估方向與辦法

1.服務使用者（或被照顧者）部分

（1）社會人口學特徵：性別、年齡、族群、身分別、教育程度、婚姻狀況、

工作狀況、平均收入。

（2）疾病種類： Dementia or mixed other disease。

（3）身體功能：對 ADLs 及 IADLs 的變遷狀況。

（4）認知功能：對認知功能的影響。

（5）社會互動是不是因為使用了服務而增加和外界接觸的機會。

（6）滿意度：包括 Program 本身、服務提供者、服務內容、是否願意繼續

使用等。

（7）服務使用時數及頻率、服務使用的時間與距離。

（8）影響服務使用因素：使用動機、資訊來源、決策過程、家庭結構、家

庭關係、照顧者與被照顧者的情感關係、服務使用期間的活動。

277

2.照顧者部分

（1）社會人口學特徵：性別、年齡、族群、身分別、教育程度、婚姻狀況、

平均收入。

（2）Response to caregiving：提供照顧的原因、感受、對其他家庭成員的影

響。

（3）照顧負荷：對照顧負荷的影響。

（4）照顧競爭：對家中有其他需要照顧的失能者或小孩之照顧者的影響。

（5）工作衝突：目前是不是有工作、是不是因為擔任照顧工作而改變工作

情況。

（6）支持來源：家中是否有人分擔照顧工作（次要照顧者）、家人支不支持

擔任照顧工作。

（7）其他服務使用情形：對使用其他服務，如居家服務、居家護理等之影

響。

（8）服務使用後的結果：生理健康（本身的疾病是情形，及生理症狀是否

有改善）、心理健康、社會互動（是否較有時間從事社交活動）、生活品

質（生活品質是否改善）、照顧負荷（主觀照顧壓力是否減輕、是否較有

時間照顧其他需要照顧的人）。

（9）滿意度：包括 Program 本身（如服務內容、服務時數）、轉介單位(社

區中心)、申請流程、服務提供單位及服務人員、及是否願意繼續使用喘

息服務。

3.服務提供單位

（1）人事管理：

A. 人員素質：督導人員及服務人員的專業背景素質、服務單位服務人數

病床數（只針對機構喘息）。

B. 人力配置：工作人力與照顧者人數比。

C. 人員在職訓練：服務單位是否定期針對人員進行在職訓練

D. 督導制度：督導人力配置、督導辦法與流程、督導過程與結果記錄等

員。

（2）行政業務：

A. 服務合約：是否有和個案簽署制式化的合約，合約的內容是否兼顧個

案權益。

278

B. 個案記錄：包括個案年齡、性別、健康狀況、自費或接受補助、接受

服務的日期、頻率、時數與服務內容、以及因服務所發生的意外事件

等。

C. 督導記錄：詳細的工作日誌和工作期程，包括人、事、時、地、物特

殊事件記錄：記錄意外發生時間、事由、地點等，以及處理情形。

D. 申訴流程：對服務人員是否有申訴流程，及接受申訴後的處理流程。

（3）服務提供流程:

A. 服務提供前的評估及 orientation。

B. 完整的資訊溝通：和個案建立關係、瞭解個案的需求及生活習性、向

家屬及個案介紹服務人員及關於服務的所有事項、機構（或個案家）

內的環境介紹。

C. 提供使用者服務須知：包含收案標準、收費標準、工作人員之專業或

訓練證照、服務流程、服務內容、服務頻率與時數、合約內容、申訴

程序、品質管制程序、辦公室及其他緊急聯絡電話或可能停止服務的

狀況等等。

D. 擬定服務計畫：依照案家需求，偕同擬定服務計畫。

和個案簽約：明訂權利義務關係以及服務的條件與內容，是否依照「照

會暨回覆單」及和案家簽訂之合約提供服務。

E. 品質管理：包括建立監督系統（監測服務品質，控管服務提供情形）、

配置適量的督導（至少依照契約規定，每服務六十位個案需配置一名

督導，若服務個案未滿六十位，仍需配置一名督導；如此才能有效監

督服務提供）、建立申訴管道（彌補督導疏漏之處，瞭解服務提供之

瑕疵，並使個案和看護雙方都能獲得公正處置）、妥善的申訴處理（標

準化的處理，不偏袒看護，並給個案善意的回應）、建立分析機制（分

析所有抱怨申訴的狀況與型態，予以歸納整理）。

（4）服務提供量依照與縣（市）政府之合約及核定之服務建議書提供服務，

包括服務量及服務個案數等是否符合規定。

（5）服務的可近性：申請至接受服務花費時間、是否有交通接送、是否有

疾病限制。

（五）評估所需之資料來源：

1.由服務提供單位所提供之以下資料評估

（1）看護招募辦法與審核標準。

（2）員工的工作內容。

279

（3）新進人員講習資料。

（4）個案申訴辦法。

（5）個案權益宣言。

（6）個案接受服務須知。

（7）和看護、個案簽訂之服務契約範本。

（8）個案和督導簽訂之服務協議範本。

（9）結案通知文件。

（10）品質自我監測辦法。

（11）督導名冊（包含年齡、性別、語言、學歷、經歷、訓練、聯絡電

話；有新進人員時請隨時更新）。

（12）每年員工訓練經費。

2.資料收集方法：

（1）服務提供單位每月之申報表單

（2）實驗社區調查訪視之前測與後測資料

（3）視需要收集其他相關資料

280

第七節 宣導溝通

為推展社區長期照護理念於全國，落實社區長期照護體系政策，並協助提

供社區民眾、服務提供單位等有關本計畫訊息，增加瞭解，以及社區民眾瞭解

本專案之福利措施，幫助民眾正確使用福利資源，本計畫擬定一系列宣導策略，

將本計畫正在進行之方案與執行成果資訊，提供各界推展社區長期照護計畫之

參考，一方面希望藉由宣傳互動所反映的民意，以為本計畫調整、修正之依據。

宣傳策略及內容如下：

一、實驗社區文宣品：

（一）宣傳海報及 DM：以「市（鎮）民有喜」之概念作為宣傳設計主軸，告

知社區民眾本計畫已正式開跑之重大訊息、服務內容、申請辦法等資訊，

促使社區民眾使用本計畫之服務。

（二）「長期照護社區報」：為強化社區居民使用對本計畫之服務，特開辦嘉義

市、臺北縣三鶯地區之雙月刊社區型報刊，以增加實驗社區中心與長照

家庭、在地居民間的互動溝通，並傳播本計畫服務內容、相關資訊等。

1、報刊內容包括：

（1）頭版：【實驗社區中心重大新聞】---在地社區內近期內的活動新聞，

讓民眾了解社區中計劃推行的實況，進而予以支持。

（2）第二版：【全國性活動訊息】---主要介紹關於長期照護中央法令推

動及全國性活動訊息。

（3）第三版：【專題報導】本版乃選取長期照護計劃內的重大議題，以

專題報導的形式，介紹給實驗社區的民眾認識，增加民眾的了解及

接受度。

（4）第四版：【照護心語】本版採溫馨、感性路線，以照護者或計劃參

與者的專訪為主，輔以案例介紹，呈現計劃參與者的親身體驗，突

顯計劃推行的必要性。

2、發行數量：嘉義市 10000 份，臺北縣三鶯地區 6,000 份。

3、發行通路：縣市政府社會局、衛生局；區（鎮）公所；里辦公室；服

務提供單位等。

4、發行日期：以雙月刊形式出刊：

（1）創刊號於 91 年 4 月 15 日發行。

（2）第二期報刊於 91 年 6 月 15 日發行。

281

（3）第三期報刊於 91 年 8 月 15 日發行。

（三）服務提供單位識別標誌：實驗社區各項服務方案經由實驗社區所在地之

縣市政府召開評選委員會，進而評定優勝單位，成為實驗社區之特約服

務單位。為讓社區民眾瞭解可供詢問及索取各項資料的服務地點，特在

特約服務單位懸掛識別標誌，以利本計畫之推廣。

1. 懸掛期程：90 年 11 月至 91 年 10 月。

2. 懸掛數量：25 家。

（四）宣傳旗幟：為使社區民眾瞭解本計畫之服務措施，增加獲得服務之可近

性，於嘉義市及臺北縣三鶯地區重要路段架設路燈旗。

1.旗幟宣傳標語：「照顧身心障礙、年老失能家人，政府逗幫忙」、「一通

電話，照顧經理服務到家」。

2.架設日期：

嘉義市實驗社區---91 年 4 月 29 日至 5 月 12 日止

臺北縣三鶯實驗社區---91 年 6 月 8 日至 6 月 15 日止

3.旗幟數量：

嘉義市實驗社區---300 組

臺北縣三鶯實驗社區---300 組

4.架設路段：

嘉義市---中山路、垂楊路、南京路、新民路、興業西路、林森路、彌

陀路、忠孝路、博愛路、北港路等重要路段

臺北縣三鶯地區---復興路、文化路、中正路一段、介壽路一段、民權

街、民生街、中山路等重要路段

（五）里長文宣品：

藉由里長將訊息向社區民眾宣導及推廣，能夠加深社區民眾對於本計畫之

信任，並為加強里長協助的誘因，特別設計於文宣品上加入各里里長姓名，期

待能從里民服務的觀點，促進雙方面的合作動機。

文宣內容：主要概念為「政府的照顧、里長逗相報」，介紹本計畫中各項服

務模式、服務對象。

1. 通路：嘉義市里長；台北縣三峽鎮、鶯歌鎮里長。

2. 時間：九十一年八月份。

282

（六）服務模式 DM：針對各項服務模式製作單張 DM，內容包括：服務簡介、

服務內容、補助標準、服務提供單位等，以協助照顧經理進行解說，促

使民眾更能夠瞭解各項服務之內容。

二、全國性文宣品：

（一）「建構長期照護體系先導計畫：問與答」手冊：將本計畫之目標與內容透

過 Q&A 的編輯方式，協助推動此案之相關人員及大眾媒體更加瞭解本

計畫之精神，增加支持，以利整體計畫之推動。手冊內容包括：我國長

期照護現況；建構長期照護體系先導計畫的推動目標與意義、推動架構、

計畫期程、計畫內容、組織架構；實驗社區的實驗架構、對服務提供者

的補助、服務補助標準與申請辦法；長期照護體系建構之效益。

（二）服務簡介 DM：介紹本計畫與實驗社區中心之組織架構、服務內容、服

務流程，協助照顧經理進行解說，降低民眾對於使用本計畫之困難。

三、實驗社區公關活動

（一）實驗社區開幕記者會：

1. 時間：90 年 11 月 3 日（星期六）、11 月 6 日（星期二）。

2. 地點：嘉義市市政府、鶯歌鎮鎮公所。

3. 活動內容：宣佈嘉義市（臺北縣三鶯）實驗社區中心正式開幕運作，

藉由此次記者會說明實驗社區中心之目的與服務內容，並提供市（鎮）

民申請各項服務，宣導此項與市（鎮）民切身相關之福利訊息。

（二）實驗社區服務模式說明會：

目的在於讓社區實務工作者、里長、里幹事及長期貢獻社會的志工伙伴與

社會大眾，對於本計畫有更深的認識，期待與會人員「照顧ㄟ訊息，請您逗宣

傳」。

283

1. 嘉義市實驗社區：

（1）時間：91 年 2 月 21 日。

（2）地點：嘉義市衛生局六樓禮堂。

（3）與會團體及代表：世界展望會、家扶中心、殘障協會、脊髓損傷協

會、早療通報中心、嘉義居家服務中心、弘道志工協會及衛生所等

單位，共計約有一百六十人與會。

2. 臺北縣三鶯實驗社區：

（1）時間：91 年 3 月 11 日。

（2）地點：鶯歌鎮鎮公所六樓禮堂。

（3）與會團體及代表：台北縣社會局老人課、鶯歌及三峽鎮的里幹事、

里長、三峽衛生所、三峽添福社區發展協會、三峽大埔社區發展協

會、三峽中興社區發展協會、三峽安溪社區發展協會、鶯歌湖山社

區發展協會、鶯歌同慶社區發展協會、鶯歌靖山社區發展協會、三

峽鎮老人會、鶯歌老人會、鶯歌鎮志願服務隊、弘道志工協會(三峽

站)、台北縣長期照護中心之耕莘分站、板橋分站、三重分站、土城

區社會福利服務中心、八里愛心教養院、天慈養護機構、伊甸社會

福利基金會等單位，共計約有一百人與會。

（三）廣播宣傳帶：

藉由廣播方式，讓平常不常閱讀報章雜誌的社區民眾，可有收聽到關於本

計畫訊息的機會，以強化宣傳效果。

1. 通路：地方性電台、里長廣播系統等。

2. 內容：

（1）第一波宣導：主要概念為家庭主婦口耳相傳、覆頌宣傳單介紹內容

(適合哪種家庭？服務內容？申請方式？)。

（2）第二波宣導：主要概念為家庭主婦在社區巧遇里長伯，談到鄰居長

輩的健康情形，以及一般家庭常見的長期照護需求，路過的里長介

紹長期照護服務，並解釋申請服務的條件與方法。

（四）地方電視台跑馬燈：

1. 通路：嘉義市--（於 TVBS、三立都會台等頻道播放）

284

2. 三鶯地區--家和地方電視台

3. 時間：九十一年三月份、八月份，共計二波宣導期。

4. 宣導目的：

（1）第一波宣導：促使社區民眾認識先導計畫之內容，提高社區民眾使

用服務的意願。

（2）第二波宣傳：因應內政部於六月份開辦「非中低收入失能老人及身

心障礙者補助使用居家服務試辦計畫」，社區民眾依照失能程度可申

請免費居家服務。

5. 宣導內容：

（1）第一波宣導：「鎮（市）民有喜！長期照護服務正式起跑」，凡是家

中有需要別人照護的居家老人或二十歲以上居家身心障礙者，均可

打專線電話 86778337（2866889），或親自到至鶯歌鎮鎮公所五樓（嘉

義市西區區公所四樓）申請服務的補助。

（2）第二波宣傳：「擴大居家服務方案」現正實施中！民眾依失能狀況

可申請免費服務，請撥服務專線 2866889，或親洽嘉義市西區區公所

四樓。

（五）實驗社區服務模式宣導會：

地方基層人員對於社區中的活動宣導及推廣，扮演相當重要的角色，因此

為促使其能對本計畫有更深一層的認識，進而將訊息向社區民眾宣導及推展，

並主動通報社區中符合本計畫服務之里民至實驗社區中心，特舉辦宣導會。

1. 嘉義市實驗社區：

（1）時間：91 年 6 月 26 日。

（2）地點：嘉義市祥福樓。

（3）與會人員：嘉義市政府社會局、新上任各里里長及里幹事、新聞記

者等，共約計 220 人。

（4）活動內容：簡介先導計畫、各項服務方案介紹、個案報告等。

2. 台北縣三鶯實驗社區：預計於十月份舉辦。

（六）觀摩參訪活動：

期待藉由實驗社區實際的觀摩參訪，促使政府相關部會人員及長期照護相

關專家學者對於建構長期照護體系先導計畫實驗社區中心之照各類新型服務模

式發展狀況，以及照顧管理執行現況有更一步的瞭解。（附件十七）

285

1. 活動內容：

（1）放映服務成果 VCR。

（2）長期照護感謝狀頒獎典禮：表揚熱心投入本計畫之志工團體、志願

服務人員、里長等。

（3）實驗社區中心發表報告：執行狀況、照顧管理模式、照顧管理資訊

系統規劃、個案報告等。

（4）新型服務模式推行情況簡介：居家復健、家庭托顧、照顧住宅、失

智症日間照護中心。

（5）實地參訪新型服務模式：照顧住宅、失智症日間照護中心。

2. 活動地點：台北縣三鶯實驗社區中心、嘉義市實驗社區中心。

3. 活動時間： 91 年 9 月 30 日、91 年 10 月 7 日。

4. 與會人員：行政院社會福利推動委員會委員、行政院社會福利推動委

員會長期照護專案小組、中央部會相關單位、地方政府相關單位、實

驗社區服務提供單位、長期照護相關專家學者、曾參與先導計畫服務

模式說明會之相關實務工作者等。此兩場活動，共約計 350 人與會。

四、「建構長期照護體系先導計畫」紀錄片拍攝計畫

（一）目的：為規劃我國的長期照護體系發展藍圖，建構社區式照護網絡。本

計畫將拍攝三十至四十分鐘之紀錄影片，紀錄長期照護體系推動過程與

成果，期使長期照護體系成為政府日後社會福利政策的發展重點，並成

為日後推廣教育之參考以及大眾傳播媒體播出之用。

（二）影片內容：影片以半紀錄式的方式拍攝，透過 2~3 個長照家庭的個案，

以接受建構長期照護體系先導計畫的前(計畫前)、中(計畫初期)、後(計

畫落實)期長照家庭與照顧經理的互動情感，來呈現此一計畫的推動所展

現出的人性力量，並透過計畫執行中各單位 (如照顧經理、服務中心、

地方首長、研究團隊、決策單位…) 所扮演的角色從不同角度來陳述此

計畫的執行，讓觀眾看到了長照家庭的成長過程中，也看到了建構長期

照護體系先導計畫的成效與人文精神。

286

（三）專訪對象：內政部余政憲部長、行政院衛生署涂醒哲代理署長、行政院

劉兆玄前副院長、台北縣林萬億副縣長、嘉義市陳麗貞市長、中華民國

老人福利聯盟吳玉琴秘書長、中華民國殘障聯盟王榮璋秘書長、先導計

畫吳淑瓊召集人、陳正芬執行秘書、實驗社區照顧經理、個案等。

（四）影片規格：長度：30 分鐘 語別：國語 媒材：betacam 影帶

（五）拍攝期程：91 年 3 月至 91 年 10 月。

五、架設「建構長期照護體系先導計畫」網站

（一）目的：為提升「建構長期照護體系先導計畫」之能見度，傳播長期照護

理念和訊息，因而向財團法人台灣網路資訊中心(TWNIC)註冊

「www.cltcp.org.tw」網域，利用專屬網際網路，使得資訊流通更快速。

另外先導計畫的相關成員包括臺北縣政府、嘉義市政府、實驗社區的服

務提供單位、實驗社區中心的工作人員等，也都能藉由網站取得相關訊

息。

（二）網站內容：包括「建構長期照護體系先導計畫」之介紹、組織架構、服

務模式介紹、實驗社區資訊、長期照護相關網站連結、研究團隊介紹、

出版品、相關計畫、最新活動訊息等。

（三）架設日期：91 年 2 月

（四）瀏覽人次：截至 91 年 10 月 9 日，共計 7,876 人次。

六、「挑戰與躍升—打造新世紀長期照護體系」學術研討會

（一）目的：藉由專家學者參與及經驗交流，增進政府相關部門與學術界、實

務界分享經驗，累積對長期照護相關議題與政策的共識，以利社區長期

照護觀念推展於全國，彙整建構長期照護體系先導計畫之推動成果與研

討會相關研討意見，出版論文集以提供未來發展長期照護體系的參考依

據。（詳見附錄）

287

（二）地點：政治大學公企暨公教中心（台北市金華街 187 號）。

（三）時間：91 年 10 月 4 日。

（四）論文主題：包括建構長期照護體系先導計畫之理論與實踐說明、先導計

畫實驗社區之現況與問題回應、先導計畫實驗社區與 921 重建區之社區

資源發展與服務提供、先導計畫實驗社區與早期療育、長期照護管理示

範中心之管理制度，並邀請國內相關領域之學者專家與建構長期照護體

系先導計畫研究委員共同發表論文以及擔任論文評論人、各場次主持人。

（五）與會人員：行政院胡勝正政務委員、內政部林中森次長、內政部社會司

蕭玉煌司長及從屬、行政院衛生署醫政處譚開元處長及從屬、臺北縣政

府曾參寶副縣長、行政院衛生署健保小組人員、行政院勞工委員會人員、

國家衛生研究院人員、縣市政府衛生局與社會局及相關單位人員、國民

健康局人員、長期照護管理示範中心人員、各大專院校長期照護領域等

專家學者以及學生、專業團體協會公會人員、社會福利團體人員、醫院

人員、長期照護機構人員等，共計約 320 人與會。

288

第八節 教材製作

本先導計畫乃為全國長期照護體系建構之前置作業，因此富有經驗傳承的

神聖使命，而其中並以跨專業團隊服務模式暨照顧管理制度作為為本計畫之核

心機制。故為日後將照顧管理模式，推廣為全國性的社區照顧體系管理系統；

本計畫除將照顧管理模式施行中所設計的各式表單、照顧經理的培訓課程(涵蓋

課程與教材)集結成冊外，更將照顧管理制度的建構轉換成教材，供日後長期照

護各相關單位之教學、培訓與觀摩之用。

此外，在教材製作上，因考量我國人口老化之迅速，與老年人口比例逐年

增高的情形；為使國人能正視此問題之嚴重度，本計畫亦針對四組年齡層，包

括兒童、青少年、中年及老年，編制適合之老人教育素材，讓社會大眾更能深

入了解老年人口的心理、生理、及生活服務等各方面的需求，以喚醒民眾對未

來老化議題之自覺，一起攜手創建『在地老化』之願景。下文並將針對照顧管

理培訓教材與老人教材兩方面之內容與執行進度作一簡要說明：

一、照顧管理培訓教材

有鑑於長期照護民眾的多元與複雜性，故發展一套縝密的照顧管理模式，

由一系列完善的評估、為服務接受者量身訂做擬定照護計畫、在成本效益考量

下，有效運用資源以提供服務、進而監控服務品質；這些跨專業領域整合性的

專業知識與技能的養成，在在都需藉由一套綜合醫療健康與社會福利的培訓課

程方能達成。因此『建構長期照護體系先導計畫』為推動照顧管理制度，已先

行發展一套照顧經理培訓計畫，並針對學習內容進行編輯，以求提升照顧管理

之服務品質和日後模式運作之推廣。

於教材內容方面，主要課程大綱，包括長期照護相關法規、照顧管理的概

念、長期照護個案問題與評估、服務模式及其適用對象、各項補助原則與補助

辦法、照顧管理的工作內容、服務品質的評估與監測、照顧管理相關的倫理議

題、地方政府行政體系之介紹及訪視技巧。而大綱下之細項內容豐富，綜合了

醫療及社福跨領域專業；並將涵蓋長期照護相關法規，上至中央現行政策，下

至地方政府運作之行政體系，作一整合性的探究，相關照顧經理訓練課程教材

內容請詳見附件一。教材內容之撰寫，主要以本計畫前兩期，照顧經理培訓課

程之內容為主；由授課老師擔任各章節的作者，再由本計畫的六位委員進行編

輯。以下茲將教材編審之分工說明於下：

289

大綱 編審委員

序 吳淑瓊

長期照護相關法規 王正

照護管理的觀念 呂寶靜

長期照護個案問題與評估 戴玉慈、張媚

服務模式及其適用對象 莊坤洋、吳淑瓊

各項補助原則與補助辦法 王正

照護管理的工作內容 戴玉慈、呂寶靜

服務品質之評估與監測 吳淑瓊、莊坤洋

照護管理的相關倫理議題 莊坤洋

而教材編審之進行方式，則先行由本計畫助理將前期兩次照顧經理培訓課

程資料依章節格式作彙整，再由六位編輯委員做初步審視，並提出建議；最後

再由授課老師針對建議及內文作檢閱和修改。目前在教材出版的程序執行上，

已進入後期，預後續將各授課老師審核過之培訓課程資料陸續回收，再交由本

計畫之編輯委員做審查與定稿，最後再印刷付梓，至此才得以大功告成。

290

表一 照顧經理訓練課程教材主要內容

大項 編號 內 容 授課講師

一、課程介紹 1-1 簡介「建構長期照護體系先導計畫」 台灣大學護理系張媚教授

台灣大學衛生政策與管理研究所吳淑瓊教授

二、長期照護相關法規

2-1 老人福利法及其施行細則 內政部老人福利科莊金珠編審

2-2 身心障礙者保護法及其施行細則 內政部身心障礙者科林昭文科長＆陳立庚專員

2-3 社會救助法 內政部社會救助科陳其勛科長＆陳淑貞科員

2-4 長期照護政策與護理人員法 行政院衛生署醫政處蔡闇闇科長

三、照護管理的概念 3-1 照護管理的概念 政治大學社會學系呂寶靜教授

四、長期照護個案問題與評估

4-1 職能治療師 台灣大學職能治療系毛慧芬教授

4-2 物理治療師 台灣大學物理治療系胡名霞教授

4-3 醫師 台大醫院家醫科劉文俊醫師

4-4 護理師 台灣大學護理系戴玉慈教授

4-5 社工師 臺北榮民總醫院鄒平儀組長

4-6 營養師 三軍總醫院營養部金惠民主任

4-7 居家環境評估 雲林科技大學空間設計系曾思瑜教授＆

中國技術學院建築系林敏哲教授

五、服務模式及其適用對象

5-1 居家服務 獎卿護理展望基金大臺北居家護理所李會珍主任

5-2 居家護理 同上

5-3 居家無障礙設施設備 雲林科技大學空間設計系曾思瑜教授＆

中國技術學院建築系林敏哲教授

5-4 喘息服務 臺北醫學大學公衛系莊坤洋教授

5-5 照顧住宅 台灣大學衛生政策與管理研究所吳淑瓊教授

5-6 家庭托顧服務 臺北縣政府勞工局曹愛蘭局長

5-7 失智症日間照護中心 台大醫學院護理系張媚教授

291

5-8 居家復健 台大醫學院護理系戴玉慈教授

5-9 緊急救援系統 政治大學社會學系呂寶靜教授

六、各項補助原則與補助辦法 6-1 各項補助原則與補助辦法 建構長期照護體系先導計畫陳正芬執行秘書

七、照護管理的工作內容

7-1 個案篩選與評估 台大醫學院護理學系戴玉慈教授

7-2 擬定照護計畫（核定個案所需服務及補助額

度） 台大醫學院護理學系戴玉慈教授

7-3 協調安排/轉介各項服務 政治大學社會學系呂寶靜教授

7-4 追蹤、結案及評價 政治大學社會學系呂寶靜教授

八、服務之品質評估與監測

8-1 機構服務之品質評估與監測 臺北市衛生局五科王祖琪督導

8-2 社區服務之品質評估與監測 臺北市衛生局五科王祖琪督導

九、照護管理的相關倫理議題 9-1 照護管理的相關倫理議題 台灣大學衛生政策與管理研究所吳淑瓊教授

十、介紹地方政府之行政體系 10-1 臺北縣政府

臺北縣政府社會局許秀能專員

嘉義市政府陳永豐主任秘書

10-2 嘉義市政府 嘉義市政府社會局陳敏權副局長

十一、訪視技巧 11-1 居家訪視技巧 台北市立療養院姜丹榴技正

293

二、老人教材

（一）計劃目的

先導計畫為全國長期照護體系建構之前置作業，因此負有教育宣導之任務。考量我國人

口老化速度十分迅速，老人人口比例逐年增高，實有必要編寫出版一系列「迎接老年潮」之

教材，以解決大家知識上的代溝，讓社會大眾深入瞭解體會老年人口的身心靈與生活等層面

的發展與服務需求。

本計畫期望設計兒童、青少年、中年及老年等四年齡組的老人教材，從認識何謂老年、

關心老年族群、瞭解老年問題、重視老年準備等面向，深入剖析生命週期的發展、老年可能

面對的問題與老年生活的各式需求，進而連結長期照護與老年之間的緊密關係，作為台灣在

步入高齡化社會中，一份重要的社會教材。

（二）各編輯小組委員

1. 兒童組委員

湯梅英教授 北市師初教系 小組召集人

王秀津老師 吳興國小

李章瑋老師 內湖國小

呂素美教授 信誼基金會出版組

吳淑玲教授 北市師幼教系

黃麗花老師 百齡國小

2. 青少年組委員

林美珍教授 政大心理系 小組召集人

歐貴英教授 師大家政系

方淑玉老師 蘆洲三民高中

溫小平女士 作家

3. 成年組委員

呂寶靜教授 政大社會系 小組召集人

楊培珊教授 台大社會系

張淑英老師 榮總社工組

徐亞瑛教授 長庚護理學院

湯麗玉教授 陽明大學

林麗蟬教授 陽明大學臨床護理研究所

294

4. 老年組委員

吳玉琴秘書長 老人福利推動聯盟 小組召集人

王增勇教授 陽明衛福所

李開敏教授 台大社會系

孫得雄教授 台灣大學

袁凌雲先生 老人大學

（三）教材內容

1. 認識老化（或老年人在心理、行為、社會關係等方面）的特徵。

2. 瞭解老人非同質性團體，避免對老人存有刻板印象。

3. 各年齡層與老人相處的原則。

4. 如何成功老化（Successful Aging）、豐富晚年生活。

5. 老年長期照護需求與照顧。

（四）工作進度：

工作進度 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月

各編輯小組第一次會議 ＊

各編輯小組會議 由老盟協調召開各小組會議

撰稿 ＊ ＊

美編、排版 ＊ ＊

校稿 ＊ ＊

印刷、出版 * *

295

1. 各組工作期程

（1）兒 童 組

A. 會議進度：

會議 時間 會議議程

第一次會議 九十一年三月八日 1. 討論教材的編輯方向與大綱。

2. 討論成員分工與進度事宜。

第二次會議 九十一年三月二十一日 1. 討論「生命教育」、「九九重陽」兩

主題所蒐集的教材以及可連結的課

程。

2. 討論編排的方式。

第三次會議 九十一年四月十八日 討論各委員所完成的主題，審初稿。

第四次會議 九十一年五月二日 討論教材的內容，校稿。

第五次會議 九十一年六月五日 1. 確認副書名。

2. 確認冊子印刷顏色

第六次會議 九十一年六月二十四日 1. 討論頁數是否增加。

2. 討論美編。

第七次會議 九十一年九月十六日 定搞。

B. 教材宣導對象：國小學生。

C. 教材型式：國小老師教師手冊，A4 大小版面，48 頁。

D. 宣導管道、方式：希望透過教育部經由學校以綜合活動及社會等課程或辦

理主題週的方式來宣導本教材。

E. 編輯內容摘要：分為三部份─繪本導讀、體驗活動、九九敬老主題教學計

劃。

（A） 繪本導讀：由呂素美教授、吳淑玲教授、黃麗花老師負責撰寫。

分為四個主題─「老人身體變化─精采過一生」、「老人行為─外公」

「、老人的心理─米爺爺學認字」、「如何和老人相處─艾瑪畫畫」。蒐

集台灣目前市面上所有與四個主題相關的繪本。各個主題先以一本主要

的繪本做導讀，問題與討論以及可供老師教學影印使用的學習單，並列

出可參考的其他相關繪本。

（B） 體驗活動：由李章瑋老師負責撰寫。

讓學生能親身體驗身體老化時的狀況，使他們從活動中的過程中體

會老年人的生活進而更能了解、體貼老年人的需要。各個活動之後附上

問題與討論，讓老師以開放性的問題引導出學生的想法再加以彼此分

296

享、澄清對老人負面的刻板印象。

（C） 九九敬老主題教學計劃：由王秀津老師負責撰寫。

以主題週的方向來設計整個教學計劃。讓學校能以「爺爺奶奶週」或

「九九敬老週」的型式來使用此教案。配合學校課程─「語文」、「藝術與

人文」、「社會」、「綜合活動」等，依據以上各類的課程，設計與其課程能

配合、應用的活動教案以及評量方式、學習。

（2）青 少 年 組

A. 會議進度：

會議 時間 會議議程

第一次會議 九十一年三月十三日 1. 討論教材的編輯方向與大綱。

2. 討論成員分工與進度事宜。

第二次會議 九十一年四月十七日 1.討論各委員所完成的初稿。

2.討論手冊的型式。

第三次會議 九十一年六月五日 1.討論稿件內文、插圖。

2.安排工作進度

第四次會議 九十一年八月六日 討論排版、審稿。

B. 教材宣導對象：國中、高中學生。

C. 教材型式：32 開小手冊，48 頁，4 則故事，12 幅插圖。

D. 教材宣導的管道、方式：先與一些較注重生命教育、人權教育等的學校配合宣導。

依據班級的人數先發給一套教材以便各班級輪流使用。

E. 編輯內容

編輯內容工作分配：

開場 由林美珍老師負責撰寫

主題一：了解老年人與青少年之間心理、生理方面的差異 由林美珍教授負責撰寫

主題二：教導尊重的態度(基於青少年了解與老年人之間的

差異) 由方淑玉老師負責撰寫

主題三：如何與老年人溝通、相處 由歐貴英教授負責撰寫

主題四：激發青少年幫助老年人(社會服務、互助的觀念) 由方淑玉老師負責撰寫

總結(最後以青少年及老年人作整體的生理及心理的差異

比較圖做為結束) 由林美珍老師負責撰寫

最後的潤稿、審稿、文編由溫小平女士負責

297

以四個故事來呈現四個主題─四個故事以不同的家庭背景、較生活化做為寫作素

材，呈現出青少年生活週遭甚至是青少年本身所會發生的情況。各個故事之後再附上問

題與討論，讓青少年在經由問題的提問下使青少年能在看故事之餘更能對自己與老年人

相處的情況做省思，達到教育的功效。

（3）成 人 組

A. 會議進度：

會議 時間 會議議程

第一次會議 九十一年三月十一日

1. 討論教材的編輯方向與大綱。

2. 討論成員分工與進度事宜。

第二次會議 九十一年三月二十五日

1. 討論小組分工與進度。

2. 討論教材適用對象、宣導管道。

第三次會議 九十一年六月七日 討論各編輯委員完成之稿件。

B. 教材宣導對象：30 歲至 65 歲成年人。

C. 教材型式：16 開，48 頁，3 個主題，約 15000 字。

D. 教材宣導的管道、方式：辦理婦女成長課程、家庭生活教育及運用志工服務老人的

單位為主要宣導管道，並定位為相關課程之參考教材(如配合更年期講座、婚姻與

家庭、志工的自我成長等)。

E. 編輯內容工作分配：

主 題 撰稿人

一、與健康父母的相處原則 張淑英老師

二、扮演失能父母的照顧者角色 湯麗玉教授

三、老年規劃 楊培珊教授

呂寶靜、徐亞瑛、林麗嬋三位老師負責審稿（reviewer），並尋找合適的人員試讀初

稿，以協助主筆者修改用語。

各委員均以國中畢業的閱讀能力撰寫。

298

（4）老 年 組

A. 會議進度：

會議 時間 會議議程

第一次會議 九十一年三月七日 1. 討論教材的編輯方向與大綱。

2. 討論成員分工與進度事宜。

第二次會議 九十一年四月三日 確認教材的型式與宣導管道，討論宣導內涵。

第三次會議 九十一年四月二十六日 1. 確認迷思。

2. 討論錄影帶拍攝之型式。

第四次會議 九十一年五月二十九日 討論兩家傳撥公司企劃案，確認訪問人選。

第五次會議 九十一年六月十一日 與光啟社討論拍攝細節。

第六次會議 九十一年八月三十日 與光啟社導演討論毛片。

B. 教材宣導對象：65 歲以上老人(包含不識字的老人)

C. 教材型式：30 分鐘教育宣導片

D. 教材宣導的管道、方式：聯繫電視媒體播放。

E. 為了在未來能更推廣此教育宣導錄影帶，將與教育部、社會司等相關單位接洽，尋

求拷貝及配音的經費補助。

F. 教材未來推廣管道：

未來在經費補助允許下，可進行拷貝並利用老人相關組織/團體(如老人服務

中心、老人社會大學、各地區老人會等)的上課時間或特殊場合播放。可結合政府

相關單位(如教育部、內政部)、媒體、地方團體等資源，採辦理首映會的方式逐

步於全國推廣。

299

G. 編輯內容：老年迷思

迷 思 負責人

迷思一：人老了就沒有用處 袁凌雲

迷思二：人老了由子女奉養才是福氣 王增勇

迷思三：人老了就避免談死亡 李開敏

迷思四：人老了談戀愛很丟臉 李開敏

迷思五：人老了就會體弱多病 孫得雄

迷思六：人老了就不可愛、惹人厭、囉唆 袁凌雲

迷思七：人老了外表就不好看 王增勇

迷思八：人老了時間就多，閒閒沒事做 孫得雄

迷思九：人老了總是要別人聽他的話 李開敏

迷思十：人老時就會貧窮 孫得雄

迷思十一：老人是固執、不能改變的 袁凌雲

迷思十二：老人是社會的問題與負擔 老盟

迷思十三：老人都是一樣的 老盟

300

參考文獻

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範中心，個案管理師（員）工作手冊‧台北：作者。

中華民國長期照護協會（2001，4 月 2 日）‧長期照護統計資料‧中華民國長期照護專業協

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附 件

附件一 建構長期照護體系先導計畫實驗社區中心個案服務流程

個案來源：案主自行申請

相關單位轉介

中心自行開發

是否為

潛在個案

NO

YES

由照顧經理

訪視及評估

是否符合

收案條件

NO

YES

提供相關資訊

轉介其他單位

初步篩選個案

擬定照顧計畫

核定補助額度

連結照顧資源

安排照顧服務

引進照顧服務

持續追蹤個案狀況

監控服務提供品質

結 案

初步篩選表

個案評估表

與個案

簽訂契約

同意接受服務

契約書

居家服務

照顧住宅

家庭托顧

失智症日間照護

喘息∕暫托服務

緊急援系統

居家照護

居家物理治療

居家職能治療

再評估

個案照會暨回

覆單

個案服務記錄表

320

附件二 實驗社區中心通報個案處理回覆單

敬致：

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿先生/女士，

感謝 您於____年____月____日通報給本中心之個案

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿里_________________先生/女士，

本中心的處理如下：

□於____年____月____日接觸個案，待安排家訪進行服務需求評估

□於____年____月____日完成家訪，待安排連結照顧服務

□於____年____月____日已連結照顧服務（項目： 服務）

□無法收案，因個案不符合本中心之收案條件

再次謝謝您的通報，敬祝：

平安快樂！

建構長期照護體系先導計畫

三鶯實驗社區中心 敬上

回覆日期：____年____月____日

（蓋章處）

321

附件三 建構長期照護體系先導計畫照顧管理制度案主篩選表

個案編號：□□□□□□□

A 通報方式：□面洽□電詢□社區發現□醫院通報□其他單位通報□前測個案□其他

通報者姓名： 通報者電話：

通報者與案主的關係或身份：□本人□配偶□祖父母□父母□兒子□女兒□媳婦□女婿□孫子

女□鄰居□朋友□里長、里幹事□區公所或社會課□出院準備服務□衛生局所□醫療院所□民

間福利機構□其他:

案主姓名：

【※若通報者不為案主之主要照顧者時請填寫下列資料】

主要聯絡者姓名： 主要聯絡者電話：

主要聯絡者與案主關係：□本人□配偶□祖父母□父母□兒子□女兒□媳婦□女婿□孫子女□

鄰居□朋友□里長、里幹事□區公所或社會課□出院準備服務□衛生局所□醫療院所□民間福

利機構□其他:

B 主要諮詢問題

一般諮詢 尋求服務 通報 長期照護資訊 急慢性醫療資訊 社會福利資訊 其他：

機構式照護需求 照顧住宅 失智症日間照護中心 家庭托顧 喘息/暫托服務 居家營養 居家照護 居家服務 居家復健治療 緊急救援系統 居家無障礙設施設備 其他：

□老人保護 □家庭暴力 □其他：

C 申請資格評定【主要諮詢問題為「尋求服務」者，續問下列問題】

322

1.案主今年幾歲？ 歲，□ 20 歲以上

□ 20 歲以下

C2.案主之戶籍是否設在實驗社區？

□0.否

□1.是，設籍時間：□90 年 7 月 1 日以前

□90 年 7 月 1 日以後

C3.案主目前是否住機構？ □0.否【進入篩選】

□1.是

C3a.案主在最近 3 個月內是否曾住過院？ □0.否【跳問 C4 項】 □1.是

C3a1.案主在這 3 個月內是否有身心功能障礙復健需求？□0.否【跳問 C4 項】

□1.是【進入篩選】

C4.案主及家屬是否有意願返家接受照護？

□0.否

□1.是，預計何時返家，請說明： 【進入篩選】

C5.是否願意自費購買服務？□0.否【不符合申請資格，結束】 □1.是【進入篩選】

323

A、年齡

A1.請問案主（老人名字）今年 歲？

年齡 得分

□1.未滿 75 歲 0

□2.75-84 歲 1

□3.85 歲以上 2

B、ADL 失能項目

B1.請問案主（老人名字）在日常生活上可不可以自己照顧自己？是否需要人幫助？

【回答可自我照顧不需人幫忙者，則將五項項目列舉一次，再次確認；回答猶豫或不行者，

則逐項詢問。】

項目 得分 說明

1.進食 0

1

□自己在合理的時間內（約十秒鐘吃一口）可自己取食眼前食物。

□無法自己進食，需要管餵或依賴他人協助。

2.穿衣 0

1

□可自行穿脫衣服、鞋子及輔具。

□需要他人幫忙，自己無法穿脫衣服、鞋子及輔具。

3.洗澡 0

1

□可獨力完成（不論是坐浴或淋浴）

□需要他人幫忙。

4.如廁 0

1

□可自行進出廁所，不會弄髒衣物，並能穿衣服。使用便盆者，

可自行清理便盆。使用尿布者可自行更換。

□需要他人幫忙協助上廁所。

5.行走 0

1

□不需工具輔助或他人幫助即可移動或步行。

□需要工具輔助、他人扶持才能移動步行或根本完全無法行動。

總分 【得分即為 ADL 失能項目總和】

C、認知功能

C1 是否完全神智不清或是植物人？□否【續答 C2 大項】

□是【跳問 D 大項】 3 分

以下是有關案主（老人名字）認知功能方面的一些描述，請問老人是不是有這樣的情形？

【訪者逐題詢問】

問題說明 回答 得分

C2a.請問案主（老人名字）是否會忘記最近發生的事情細節

和發生過程？忘東忘西的？

否

□ 是

0

0

C2b.請問案主（老人名字）會不會因為忘記事情而發生意外

或問題而造成生活上的不方便或威脅到生命安全？（如忘

記關瓦斯爐上的火）

否

□ 是

0

1

C2c.請問案主（老人名字）最近是不是常常一出門便忘了回

家的路？

否

□ 是

0

1

C2d.案主(老人名字）走失現象已經醫師做出診斷，如失智、

精神疾病、問題行為、或案主已有走失紀錄？

否

□ 是

0

1

324

總分 【得分即為 C2a-C2d 分數總和】

D、支持系統

D1. 請問案主（老人名字）目前跟誰住在一起？為固定與他人同住、輪流與子女同住、抑或

獨居？【單選】

D2. 是否有人提供案主（老人名字）照顧呢？

【回答「同住者」，續問「同住者是否能提供老人照顧？」；回答「獨居者」，則續問「是

否有家人或朋友可提供老人幫助？」】

居住狀況 照護情形 回答 得分

□D1a.固定與他人同住 D2a.同住者是否能提供老人照護嗎？ 是

否

0

2

□D1b.輪流與子女同住 D2b.同住者是否能提供老人照護嗎？ 是

□ 否

1

2

□D1c.獨居 D2c.是否有家人或朋友可提供老人幫助？ 是

□ 否

1

2

□D1d.無家可歸或遊民，無人可提供照護 3

E、跌倒

E1.請問案主（老人名字）最近三個月中是否有跌倒過？（譬如走路時跌倒、滑倒、坐著或站

著沒坐好或站好、或暈眩而摔倒，還是躺者時摔下都算，不管是不是有受傷都算。）

1.有跌倒、摔倒過 【續問下列 E1a.E1b.E1c.題目，並勾選於下列表格中】

2.沒有跌倒、摔倒過 【跳問 F 大項】

E1a.那他最近的跌倒或摔倒發生於何時？上個月內或是一個月前但三個月內？【單選】

E1b.有沒有因跌倒或摔倒而受傷？

E1c.有沒有去看醫生或送急診？

E1a.跌倒時間 E1b.受傷

與否

E1c. 是否受醫師診治

或送急診

得分

□過去三個月內無跌倒記錄 0

□三個月內，一個月以前，至少

跌倒過一次

□否

□是

□否 【無論 E1b 回答為何】

□是 【E1b.E1c 均答是者】

1

2

□上個月內至少跌倒一次 □否

□是

□否 【無論 E1b 回答為何】

□是 【E1b.E1c 均答是者】

2

3

F、急性住院

F1.請問最近一年內，案主（老人名字）是否有住過院或急診經驗？

1.有 【續問 F1a 子題】 □2.沒有 【跳問 G 大項】

325

F1a. 請問最近一年中，老人有過幾次住院或急診經驗 ？ 次

【若有過 1 次或 2 次住院（急診）經驗者，則續問 F2a、F2b 子題，F2a、F2b 子題得分為非累

加性，故有 1 次或 2 次住院（急診）經驗者，總得分最高只有 2 分。】

F1a 回答 問題說明 得分

1 次

F2a.最近一次住院時是否有轉到加護病房或復健病 □ 否 □ 是

0 2

F2b.請問老人住院住了多久？ 天 □ 兩個月以下 □ 兩個月以上

0 2

□ 2 次

F2a.最近一次住院時是否有轉到加護病房或復健病房？□ 否 □ 是

1 2

F2b.請問老人最近一次住院住了多久？ 天 □ 兩個月以下 □ 兩個月以上

1 2

3-4 次 2 □ 5次以上 3 最高得分

G、疾病/傷害

G1.請問案主（老人名字）在日常生活方面是否有安全上的顧慮？（是否有疾病、會傷害自己

或傷害他人？）

□1.是【逐題詢問下列子題，最高得分即為總得分】 □2.否【跳問 H 大項】 問題說明 回答 得分 G1a. 請問案主（老人名字）是否有潛在會導致生病、傷害自己或傷害他人的

危險? 否 是

0 1

G1b. 請問案主（老人名字）是否可能會增加自己或他人生病或受傷的危險性，如忘記關火、誤食不當食物、無法查知危險等?

否 □ 是

0 2

G1c.請問案主（老人名字）是否會酗酒或濫用藥物以致危害到自己或他人? 否 □ 是

0 2

G1d.請問案主（老人名字）是不是已經發生過危害到自己或他人的行為呢? 否 □ 是

0 3

最高得分

326

H、照顧者壓力

接下來想請問一些關於照顧者壓力方面的問題。

【獨居、聘請家庭監護工或無照顧者的直接結束】

【訪者請逐題詢問，最高得分即為總得分】 問題說明 得分 H1.請問平時照顧案主（老人名字）最多的人是誰？ □非配偶（請說明） □配偶，年齡 歲 ， □ 65 歲以下

□ 65 歲以上

0 0 1

H2.照顧者除了照顧老人，照顧者是否有其他家人要照顧？ □ 否 □ 是

0 2

H3.照顧老人時，照顧者會不會發脾氣、抱怨、或是覺得照顧很辛苦？ □ 否 □ 是

0 3

H4.照顧者是否有重大疾病，可能要去住院（急性住院）？ □ 否 □ 是

0 3

最高得分

總分 需求層級 □1 級 □2 級 □3 級

填寫者 完成日期

分級標準：

總分 需求層級 建議

21 分以上 1 級 轉介照顧經理並於 24 小時以內訪視

11－20 分 2 級 轉介照顧經理並於三個工作天以內訪視

10 分以下 3 級 轉介照顧經理並於五個工作天以內訪視

註： （1）若有任何虐待問題應立即通報「老人保護中心」，不受總分數侷限

（2）總最高得分合計為 25 分

327

建構長期照護體系先導計畫照顧管理制度個案篩選表

篩選日期：□□年□□月□□日

個案基本資料

個案姓名： 身份字號：□□□□□□□□□□

出生日期：民國（1.前 2.國）□□年□□月□□日 性 別：□男□女

電 話：

現居住址： 縣/市 市鄉鎮 區 村里 鄰 路街

段 巷 弄 號 樓

戶籍地址： 縣/市 市鄉鎮 區 村里 鄰 路街

段 巷 弄 號 樓

設籍日期：民國（1.前 2.國）□□年□□月□□日

社會福利身份別：

（1）□ 1.一般戶 □ 2.中低收入 □ 3.低收入戶

（2）是否為榮民、榮眷 □1.是 □0.否

（3）是否有身心障礙手冊：

0.沒有

1.申請中

2.有，

a.障礙類別（1.視覺障礙 2.聽覺機能障礙 3.平衡機能障礙 4.慢性精神病患

5.聲音機能或語言機能障礙 6.肢體障礙 7.智能障礙 8.重要器官失去功能

9.顏面損傷 10.植物人 11.癡呆症 12.自閉症 13.因吞嚥器官之神經或結構

異常而致永久性之吞嚥機能缺損者 14.由於骨髓造血機能異常，致無法正常

生活及工作者 15.多重障礙 16.其他（1.染色體異常 2.先天代謝異常 3.其他

先天缺陷）

b.障礙等級 1.極重度 2.重度 3.中度 4.輕度

目前是否雇用外籍監護工： □1.是，何時開始雇用（請說明） 年 月

□0.否

328

附件四 建構長期照護體系先導計畫照顧管理制度評估量表

1.初評 2..覆評，評估日期： 年 月 日

第一次訪談起始時間 結束時間 （初評請用藍筆）

第二次訪談起始時間 結束時間 （覆評請用紅筆）

第一部份：個案基本資料

姓 名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

性 別：1.男 0.女 生 日：民國（1.前 2.國） 年 月 日

婚姻狀況：1.未婚 2.已婚 3.離婚 4.分居 5.喪偶 6.其他___________

社會福利身份別：

（1）1.一般戶 2.中低收入 3.低收入戶

（2）是否為榮民、榮眷 1.是 0.否

（3）是否有身心障礙手冊：

0.沒有 1.申請中

2.有，a.障礙類別（1.視覺障礙 2.聽覺機能障礙 3.平衡機能障礙 4.慢性精神病患 5.

聲音機能或語言機能障礙 6.肢體障礙 7.智能障礙 8.重要器

官失去功能 9.顏面損傷 10.植物人 11.癡呆症 12.自閉症 13.

因吞嚥器官之神經或結構異常而致永久性之吞嚥機能缺損者

14.由於骨髓造血機能異常，致無法正常生活及工作者 15.多重

障礙 16.其他（1.染色體異常 2.先天代謝異常 3.其他先天缺陷）

b.障礙等級： 1.極重度 2.重度 3.中度 4.輕度

常用語言：1.國語 2.台語 3.客家語 4.其他

宗教信仰：1.道教 2.佛教 3.基督教 4.天主教 5.一貫道 6.回教 7.其他

教育程度：1.研究所以上 2.大專 3.高中 4.國中 5.國小 6.識字但未曾就學 7.不識字

任職機構： （退休前工作）

職位名稱： （退休前）

現居住址： 縣/市 市/鄉/鎮 區 村里 鄰 路/街

段 巷 弄 號 樓

現居電話：

戶籍住址： 縣/市 市/鄉/鎮 區 村里 鄰 路/街

段 巷 弄 號 樓

戶籍電話：

設籍日期：民國（1.前 2.國） 年 月 日→未填寫原因：

現住長期照護機構名稱（若住機構者填寫）： 機構電話：

入住日期： 年 月 日

最常就診之醫療院所： 最常就診之醫師（科別）：

聯 絡 人： 與個案關係：

聯絡人聯絡方式：電話 手機

聯絡人住址：

身份證字號： －

329

＊建議以附頁一之「五分鐘身體評估參考項目」對個案進行身體檢查。

第二部份：健康狀況

A 疾病與健康狀況

1.視力

1a.個案是否有使用眼鏡 0.否 1.是

1b.視力狀況（若個案戴眼鏡則以矯正視力評估）

1.良好 2.可以維持個人安全 3.僅可區別亮暗

4.全盲－在熟悉的環境中很安全 5.全盲－在熟悉的環境中需要協助 6.無法評估

2.聽力

2a.個案是否有使用助聽器 0.否 1.是

2b.聽力狀況（若個案戴助聽器則以矯正聽力評估）

1.良好 2.輕度聽力障礙 3.中度聽力障礙在居家環境無安全憂慮

4.中度聽力障礙在居家環境有安全憂慮 5.全聾 6.無法評估

3.疾病主要診斷（圈選個案目前所罹患之疾病，並圈選是否經醫師診斷）

4.列出個案認為影響日常生活最大的疾病並略述疾病狀況：

5.上述疾病之穩定度（請以最不穩定之疾病回答）

0.沒有症狀，不需再治療

1.以目前的治療，症狀控制良好

2.症狀控制有困難，影響到 ADL，需持續監測

3.症狀控制不住，需要常調整治療方式與監測劑量

4.症狀控制不住，有再住院病史

5a.若 5 圈選 2.3.4.選項者，說明疾病無法控制的原因：

疾病名稱 是否經醫師診斷 疾病名稱 是否經醫師診斷

1.高血壓

2.心臟病

3.糖尿病

4.中風

5.精神疾病

6.巴金森氏症

7.失智症

8.慢性阻塞性肺疾病

9.氣喘

10.肺結核

11.B 型肝炎

0.否 1.是

0.否 1.是

0.否 1.是

0.否 1.是

0.否 1.是

0.否 1.是

0.否 1.是

0.否 1.是

0.否 1.是

0.否 1.是

0.否 1.是

11.癌症

罹患部位

12.肝膽腸胃疾病

13.腎臟疾病

14.泌尿道疾病

15.關節炎

16.免疫疾病

17.其他呼吸系統疾病

18.其他

19.以上皆無

0.否 1.是

0.否 1.是

0.否 1.是

0.否 1.是

0.否 1.是

0.否 1.是

0.否 1.是

0.否 1.是

330

6.特殊治療與治療期間

6a 個案近一年是否有特殊治療

0. 否，一年內無特殊治療（跳答 7）

1. 是（請續填 6b）

6b.請填入此特殊治療之治療期間

6a.特殊治療名稱 是否有治療情形 6b.治療期間

1.電療 1.是 0.否

2.化療 1.是 0.否

3.手術，原因： 1.是 0.否

4.洗腎 1.是 0.否

5.物理治療 1.是 0.否

6.職能治療 1.是 0.否

7.語言治療 1.是 0.否

8.注射治療 1.是 0.否

9.呼吸治療（蒸汽吸入、氧氣製造機）

1.是 0.否

10.使用呼吸器 1.是 0.否

11.其他 1.是 0.否

7.近一年住院次數 次，急診次數 次

8.藥物使用情形：

目前固定使用藥物 種（含錠劑丸、液劑、針劑）

目前固定服用藥物 服用劑量 服用頻率 服用途徑 是否為醫師處方 是否按醫囑服藥

0.否 1.是 0.否 1.是

0.否 1.是 0.否 1.是

0.否 1.是 0.否 1.是

0.否 1.是 0.否 1.是

0.否 1.是 0.否 1.是

0.否 1.是 0.否 1.是

0.否 1.是 0.否 1.是

0.否 1.是 0.否 1.是

0.否 1.是 0.否 1.是

0.否 1.是 0.否 1.是

9.目前是否服用中藥 0.否 跳答 10.

1.是 續答 9a.

9a.中藥是否為醫師處方 0.否 1.是

331

10.目前是否使用另類醫療（可複選）

0.無

1.有（1.針灸 2.草藥 3.推拿 4.氣功 5.拔罐 6.其他 ）

11.皮膚異常狀況（可複選）1.無 2.過度乾燥有皮屑 3.淤青 4.有疹子 5.清潔不佳 6.其他

12.目前是否需要其他特殊照護（可複選）

0.否

1.是（ 1.鼻胃管 2.氣切管 3.導尿管 4.呼吸器 5.傷口引流管 6.造廔 7.傷口

8.壓瘡（部位、大小、等級： ）9.其他 ）

13.肌力(A)與關節活動度(B)

左上肢：A B 等級：1.正常 2.較差 3.極差

右上肢：A B

左下肢：A B

右下肢：A B

13a.若個案三個月內有下列情形請圈選

1.腦傷（頭部外傷） 2.脊髓損傷 3.中風 4.截肢 5.關節置換 6.以上皆無

13b.若個案為呼吸道疾病患者，個案痰量是否很多 0.否 1.是 2.不適用

13c.個案是否符合行動被限制在家(home-bond)的資格 0.否 1.是

13d.是否有復健之必要 1.是 0.否 跳答 14

13e.若有復健之必要，家屬與個案是否願意接受復健治療 0.否 1.是

14.過去一個月內,你出現身體疼痛的程度為何? 0.無 1 無法評估 2.輕度 3.中度 4.重度

(答 0 或 1 者，跳答 15)

14a.是否因為這些疼痛而影響你生活作息 0.否 1.是

14b.疼痛的部位為（可複選）1.肩部 2.四肢的肌肉或關節 3.頭部 4.腹部 5.背部 6.其他

15.你現在是否抽菸 ?０.否１.是

16.你現在是否喝酒 0.否跳問 17

1.是續答 16a.

16a.每個月約幾次？ 次

16b.每次約喝多少？ CC

16c.主要喝哪一種酒？________________ 酒精濃度多少？________________-

16d.醉酒的頻率 1.從未 2.極少（每月三次以下） 3.偶爾（一個禮拜 1～2 次）4.常常

（一個禮拜 3～6 次） 5.總是（每天）

16e.喝酒相關行為問題 0.否 1.是

17.牙齒健康情形（可複選）

1.牙齒沒有任何缺損 2.牙齒部份缺損但未裝假牙

3.上排牙齒全為假牙 4.下排牙齒全為假牙

5.假牙有缺損或咬合不良 6.牙齒部分缺損但裝假牙

7.沒有牙齒但也不裝假牙 8.其他

332

18.個案是否有下列情形（可複選）

1.牙齒鬆動 2.牙齦發紅、腫脹

3.口腔清潔不佳 4.以上皆無

19.目前飲食型態 1.一般飲食 2.軟食 3.流質 4.其他

20.目前是否有進食治療飲食 0.否跳答 21.

1.是續答 20a.

20a.治療飲食種類：1.管灌配方飲食 2.糖尿病配方飲食 3.低鈉飲食 4.其他：

21.營養狀況評估

依個案情形逐一圈選下列選項之得分，並在最後計算總分

項 目 得分

是 否

a.個案因身體不適而改變了所吃的食物種類或所吃的份量 2 0

b.個案每天吃不到兩餐 3 0

c.個案很少吃水果、蔬菜、牛（羊）奶或奶類製品（起士、優酪乳等） 2 0

d.個案幾乎每天至少喝 3 罐（約 1000c.c.）啤酒，或半杯（約 130c.c.）烈酒

（高梁酒、紹興酒），或半瓶（約 360c.c.）淡酒（如：紅酒、米酒）

2 0

e.個案有牙齒或口腔的問題使個案進食困難 2 0

f.個案常常缺錢購買必需的食物 4 0

g.個案經常獨自一人進食 1 0

h.個案每天服用三種（含）以上醫師所開立的處方藥 1 0

i.個案無刻意增減體重，但過去半年來其體重減少（或增加）約 4~5 公斤 2 0

j.無能力製備食物且無人協助製備食物 2 0

總分：

22. 個案身高 公分；體重 公斤；皮下脂肪厚度：

□無法測量

B 心智狀態 （勾選評估當時最適合個案情形的選項）

1、意識狀態

1.清醒 2.嗜睡 3.混亂 4.昏迷 5.其他：

2、態度（可複選）

1.合作 2.冷漠 3.抗拒 4.過度要求 5.多疑的 6.懷敵意的 7.無法評估

8.其他

3、外觀

1.整潔且有刻意打扮 2.適當的 3.凌亂不整 4.不適當

333

5.生病導致無法自理衣著

4、自主能力

1.可獨立決定 2.需要鼓勵 3.需要引導 4.依賴他人決定 5.無法評估

5、行為（可複選）

1.正常 2.遊走 3.日落症候群 4.畏縮 5.不適當的性行為 6.言語侵犯

7.身體侵犯 8.躁動不安 9.逃家 10.自我傷害 11.有危險用火記錄或傾向

12.無法評估 13.其他：

6、情緒（可複選）

1.適當的 2.焦慮的 3.異常欣快 4.起伏易變 5.遲滯的 6.情緒低落

7.易怒的 8.情緒曾大幅起伏 9.無法評估 10.其他：

6a.此題若回答 2-8 者，請評估 CES-D 量表（附頁二），總分 分

7、思緒內容

1.正常 2.被害妄想 3.罪惡感 4.強迫想法 5.恐懼 6.出神

7.無法評估 8.其他

8、知覺能力

1.正常 2.聽幻覺 3.視幻覺 5.無法評估 6.其他

9、認知能力 1.正常 2.輕度功能缺失 3.中度以上功能缺失

9a.MMSE 分數＿＿＿＿分 (此項完成者請跳答 10,未完成者請續答 9b)

9b.無法完成 MMSE 的因素 ，

請以代答方式評估其認知能力 (附頁三)→ 是否為認知功能障礙

□是 □否

10、病識感

1.適當 2.具部分病識感 3.無 4.慮病傾向 5.無法評估

11、判斷能力

1.良好 2.尚可 3.差 4.無法評估

C 溝通方面

1、說話

1.良好 2.僅可表達簡單句子 3.僅可表達簡單的詞 4.僅可表達零碎的字

5.無法言語/言語無法令人理解/言語不具意義

2、理解能力

1.良好 2.僅可理解簡單句子 3.僅可理解關鍵詞 4.僅可理解關鍵字

5.無法判斷理解能力 6.無法評估

3. 個案平日與家人的溝通方式（可複選）

1.語言（口語） 2.唇語 3.肢體語言（比手畫腳） 4.筆談/電腦 5.其他

4. 溝通效率

1.有效溝通 2.部分溝通有效 3..無效溝通

334

D 日常生活功能－巴氏量表

※個案是否使用輔具

0.否

1.是（1.使用單手柺杖 2.使用助行器 3.使用腋下柺杖 4.使用輪椅

5.其他義肢或工具 ）

※巴氏量表評估：

（若個案有使用輔具，則以輔具使用之下的情形評估其巴氏量表。）

1、進食 (答 10 者請跳答下一項)

10.自己在合理的時間內（約十秒鐘吃一口）可用筷子取食眼前食物。若需使用進食輔

具時，應會自行穿脫。

5. 需別人穿脫輔具或只會用湯匙進食。

0.無法自行取食或耗費時間過長。

1a.功能缺損為期時間：1.半年以下 2.半年至一年 3.一年至三年 4.三年以上

1b.最近一個月是否有退化：0.否 1.是

2、穿脫衣服

10.能自行穿脫衣服、鞋子、及輔具。

5.在別人的幫助下，可自行完成一半以上的動作。

0.需要別人幫忙。

3、上廁所

10.可自行進出廁所，不會弄髒衣物，並能穿好衣服。使用便盆者，可自行取放、清理。

5. 需幫忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用衛生紙。使用便盆者，可自行取放便盆但

須仰賴他人清理。

0. 需要別人幫忙。

4、洗澡

5. 可獨力完成（不論是坐浴或沐浴）。

0. 需要他人幫忙。

5、床椅間的移位

15.可獨力完成，包括輪椅的煞車及移開踏板。

10.需要些微的協助（例如：予以輕扶以保持平衡）或需要口頭指導。

5. 可自行從床上坐起來，但移位時仍須別人幫忙。

0. 需別人幫忙方可坐起來或需由兩人幫忙方可移位。

6、行走於平地(答 15 者請跳答下一項)

15. 使用或不使用輔具（包括穿肢架義肢或助行器）可獨立行走 50 公尺以上。

10.需要稍微扶持或口頭教導方向可行走 50 公尺以上。

5. 雖無法行走，但可獨立操作輪椅或電動輪椅（包括轉彎、進門及接近桌子、床沿）

並可推 50 公尺以上。

0. 需要別人幫忙。

6a.功能缺損為期時間：1.半年以下 2.半年至一年 3.一年至三年 4.三年以上

335

6b.最近一個月是否有退化：0.否 1.是

7、上下樓梯

10 可自行上下樓梯（允許抓扶手、用柺杖）。

5. 需些微幫忙或口頭指導。

0. 需要別人幫忙。

8、個人衛生

5. 可獨力完成洗臉、洗手、刷牙及梳頭。

0. 需要別人幫忙

9、大便控制(答 10 者請跳答下一項)

10.不會失禁，並可自行使用塞劑。

5. 偶爾會失禁（每週不超過一次），或使用塞劑時需要別人幫忙。

0. 失禁，需要別人幫忙處理。

9a.功能缺損為期時間：1.半年以下 2.半年至一年 3.一年至三年 4.三年以上

9b.最近一個月是否有退化：0.否 1.是

10、小便控制 (答 10 者請跳答下一項)

10.日夜均不會尿失禁，或可自行使用並清理尿套。

5. 偶爾會失禁（每週不超過一次）或尿急（無法等待便盆或無法及時趕到廁所）或需

別人幫忙處理尿套

0.失禁，需要別人幫忙處理。

10a.功能缺損為期時間：1.半年以下 2.半年至一年 3.一年至三年 4.三年以上

10b.最近一個月是否有退化：0.否 1.是

※ 巴氏量表總分： 分

（ADL 補助失能 項目：□吃飯、□穿衣、□如廁、□洗澡、□轉位、□行走）

E 自我照顧 （勾選個案大部分時間所具備的能力）

1、食物烹調

3.能獨立計畫、烹煮和擺設一頓適當的飯菜

2.如果準備好一切佐料，會做一頓適當的飯菜

1.會將已做好的飯菜加熱

0.需要別人把飯菜煮好、擺好

2、家務維持

4.能做較繁重的家事或需偶爾家事協助（如搬動沙發、擦地板、洗窗戶）

3.能做較簡單的家事，如洗碗、鋪床、疊被

2.能做家事，但不能達到可被接受的整潔程度

1.所有的家事都需要別人協助

0.完全不會做家事

3、購物

3.獨立完成所有購物需求

2.獨立購買日常生活用品

336

1.每一次上街購物都需要有人陪

0.完全不會上街購物

4、外出

4.能夠自己搭乘大眾運輸工具或自己開車、騎車

3.可搭計程車或大眾運輸工具

2.能夠自己搭乘計程車但不會搭乘大眾運輸工具

1.當有人陪同可搭計程車或大眾運輸工具

0.完全不能出門

5、使用電話的能力

3.獨立使用電話，含查電話簿、撥號等

2.僅可撥熟悉的電話號碼

1.僅會接電話，不會撥電話

0.完全不會使用電話或不適用

6、服用藥物

3.能自己負責在正確的時間用正確的藥物

2.需要提醒或少許協助

1.如果事先準備好服用的藥物份量，可自行服用

0.不能自己服用藥物

7、其他自我照顧相關問題

F 其他健康狀況資料

337

第三部份：社會支持狀況

A 家庭及社會關係

個案簡易居家環境狀況

1、現住房屋所有權

1.自有 2.租用 3.借用 4.公舍 5.違章建築 6.其他

2、住宅種類 1.平房 2.樓房 樓 3.公寓 樓 4.其他

3、住屋空間大小（不包括公共設施）

約單層 坪× 層樓（一坪約為 3.3 平方公尺）；

共計： 房 廳 衛 廁所

4、居住環境是否有下列狀況

1、缺乏安全扶手，地點：

2、缺少防滑設備，地點：

3、樓梯狹窄、陡峭或堆積物品

4、光線不足或昏暗

5、居住二樓以上無電梯

6、家中有門檻

7、大門進出口有階梯

8、瓦斯管路裝設不當

9、其他

5、近三個月內是否有跌倒紀錄 0.否跳答 6. 1.是續答 5a.及 5b.

5a.跌倒主要發生地點（可複選）

1.臥室 2.客廳 3.浴室 4.樓梯 5.陽台 6.走道 7.廚房

8.室外 9.其他

5b.近三個月個案跌倒發生次數

6、居住環境衛生

6a.個案居家環境衛生是否適當？

1.適當跳答 7.

2.不適當續答 6b.

6b.居家環境衛生不適當的原因（可複選）

1.異味 2. 雜物堆放，久積灰塵 3.通風不良 4.蚊蟲滋生

5.缺水 6.家中無紗門、紗窗 7.其他

7、目前與個案同住者（可複選）

7a.圈選目前與個案同住者

1.獨居 2.配偶 3.未婚兒子 4.未婚女兒 5.已婚兒子 6.媳婦

7.已婚女兒/女婿 8.孫子 9.孫女 10.父母 11.兄弟 12.姊妹 13.公婆 14.岳父母

15.孫媳婦 16.看護 17.其他親戚 18.其他非親戚

7b.與個案同住共有 人

8、個案居住狀況 8a.獨居 □0.否 □1.是

338

8b.白天一個人在家 □0.否 □1.是

8c.有同住者但無照顧能力 □0.否 □1.是

9、家庭生態圖

請繪出個案的家庭生態圖（需畫出三代、同住者），並註明個案與每位成員的互動關係

10、家訪路線圖

請繪出個案家訪路線圖（應標明路名及明顯建築物名稱）

339

11、個案受虐與疏忽（依個案實際情形圈選下列選項）

1.個案身體出現瘀血、勒鞭痕、骨折、刺（切）傷、扭傷、脫臼

等身體上的傷害

0.未發現 1.有

2.個案表示遭受性虐待 0.未發現 1.有

3.個案表示受他人口語上的攻擊或情緒上之惡意傷害等受情緒

或精神虐待之行為

0.未發現 1.有

4.個案之資金、財產或資產遭受遭受他人之濫用或偷取；不當使

用保護權、監護權或法定代理權

0.未發現 1.有

5.個案有自我疏忽、自我傷害的情形 0.未發現 1.有

12、照顧安排主要做決定者（姓名）： 與個案關係：

B 主要照顧者評估

※主要照顧者係指平時給予個案 ADL 或 IADL 幫助最多者

1、姓名：

2、與個案關係

1.配偶 2.未婚兒子 3.未婚女兒 4.已婚兒子 5.媳婦 6.已婚女兒/女婿

7.孫子 8.孫女 9.父母 10.兄弟 11.姊妹 12.公婆

13.岳父母 14.孫媳婦 15.本籍看護 只需填寫至 B7 16.外籍看護 只需填寫

至 B7 17.其他

3、年齡

4、性別 1.男 0.女

5、目前就業狀況 1.無 2.全職 3.兼職（部分時間工作）

6、每天照顧時間（可複選）

1.上午 小時 2.下午 小時 3.晚上 小時 4.全天

7、照顧個案年月數 （年/月）

8、除了照顧個案外是否有其他罹患重病的家人需要照顧 0.否 1.是

9、除了照顧個案外是否有 15 歲以下的子女需要照顧 0.否 1.是

10、自認為在照顧個案上最需要協助的地方是

11、主要照顧者負荷：依照實際情形圈選適合選項

主要照顧者

身體健康

主要照顧者的健康與過去差不多，沒什麼變化

主要照顧者因照顧個案而感到疲累、身體不適，但不需看醫師

主要照顧者因照顧個案而感到疲累、身體不適，而需要看醫師或接受治療，但

仍可繼續照顧

主要照顧者因照顧個案而太過疲累而需住院，或無法繼續照顧，必須換人

主要照顧者

心理狀況

主要照顧者的心理狀況與過去一樣，沒什麼變化

主要照顧者的情緒偶爾會焦慮、擔心、憂鬱，但不至於影響生活作息

340

主要照顧者會受個案影響而情緒變化大甚至需要服用鎮定劑、安眠藥

主要照顧者會因個案影響心理狀況產生精神症狀需常看醫師或住院

此題回答 3 及 4 者，請評估 CES-D 量表 (附頁二)，共 分

家庭的互動

關係

家人的互動關係由於個案的相關問題而更能互相關心或沒什麼改變

家人的關係會因為個案的相關問題而起小衝突，但尚能解決問題，維持和諧關係

家人之間會因個案的相關問題而常發生衝突，有些衝突不易解決，但尚不致嚴重破

壞家庭的和諧

4. 家人因個案的相關問題常發生嚴重衝突無法解決而嚴重破壞關係，或常處於緊張

狀態

總計分

12、次要照顧者（姓名）： 與個案關係：

次要照顧者（姓名）： 與個案關係：

次要照顧者（姓名）： 與個案關係：

第四部分：經濟狀況

經濟狀態

1、個案經濟來源（可複選）

1.自己（含薪資、存款、退休金、利息、不動產租金）

2.配偶 3.子女 4.親朋 5.社會救助 6.其他

2、社會救助 0.無

1.有（圈選下列選項並填寫金額）

1.低收入戶生活費補助 元/月

2.身心障礙者生活補助 元/月

3.中低收入老人生活津貼 元/月

4.中低收入老人特別照顧津貼 元/月

5.居家失能老人照顧津貼 元/月

6.榮民生活給予 元/月

7.中低收入老人住宅修繕補助 元

8.中低收入傷病醫療、看護費用補助 元

9.中低收入老人重病住院看護補助 元

10.身心障礙者生活輔助器具補助 元

11.身心障礙者托育養護補助 元

341

12.身心障礙者參加全民健康保險及社會保險自付保費補助 元

3、個案平均每月可自主支配的金額

0.無收入

1. 10,000 元以下 2. 10,000～19,999 元 3. 20,000～29,999 元

4. 30,000～39,999 元 5. 40,000～49,999 元 6. 50,000 以上

4、個案或主要照顧者自覺家中經濟情況是

1.富裕 2.小康 3.收支剛好平衡 4.入不敷出

5、全家每月平均收入

1. 10,000 元以下 2. 10,000～19,999 元 3. 20,000～29,999 元

4. 30,000～39,999 元 5. 40,000～49,999 元 6. 50,000～59,999 元

7. 60,000～69,999 元 8. 70,000～79,999 元 9. 80,000～89,999 元

10. 90,000～99,999 元 11. 100,000 以上

6、保險（可複選）

1.無 2.健保 3.領重大傷病卡 4.公保 5.勞保 6.農保 7.軍保

8.私人保險 9.其他

7、財務管理能力

1.可獨立處理財務

2.可以處理日常的購買，但需要別人的協助與銀行的往來或大宗買賣

3.不能處理錢財

7a.若個案無法處理錢財，填寫代管財物者姓名： 與個案關係：

342

第五部分：服務建議

A 服務使用現況

服務項目 服務提供單位 費用來源 服務項目 服務提供單位 費用來源

1.居家服務： 小時/月

□□照顧服務產業-8hrs/月補助

□照顧服務產業-16hrs/月補助

2.居家照護-醫師訪視：

□健保給付 次/月 □計畫給付 次/月

3.居家照護-護理人員訪視：

□健保給付 次/月

□計畫給付 次/月 1.4 日間照護

2.居家服務 3.居家照護-醫師訪視

4.居家照護-護理人員訪視 5.緊急救援系統

6.居家無障礙設施設備

7.喘息/暫托服務 8.送餐服務

9.志工關懷訪視

10.志工電話問安

老人健康檢查.居家職能治療：

次/週

5.居家物理治療： 次/週 6.居家環境評估：

□職能治療師 次

□物理治療師 次

7.申請居家無障礙設施設備改善或購置輔具

8.緊急救援通報系統 9.居家喘息/暫托服務：

小時

10.機構喘息/暫托服務：

天

11.照顧住宅 12.家庭托顧服務

13.日間照護中心 14.居家營養

15.志工關懷訪視 16.志工電話問安

17.機構式照護 17a.安養型機構

17b.養護型機構 17c.護理之家

18. 申請身障鑑定及身

心障礙手冊

19. 申請經濟補助 17a.中低收入

17b.低收入戶 20.送餐服務

21.其他 22.其他

B 建議給付額度

1、ADL 失能項目：共 項

(失能項目：□1.進食 □2. 穿脫衣服 □3.上廁所 □4.洗澡 □5.床椅間移位 □6.行走於平地)

格式化: 項目符號及編號

格式化: 項目符號及編號

343

2、巴氏量表 分

3、失智狀況：0.無 1.輕度失智 2.中度失智 3.重度失智 4.需再鑑定

4、建議補助額度：

4a.失能程度 1.輕度 2.中度 3.重度

4b.建議額度 小時

344

C 評估者的結論及初步建議

1. 簡述個案最近的情況及對個案照護的初步建議

2. 建議提供服務項目與時數（或頻率）

1.居家服務： 小時/月

□□照顧服務產業-8hrs/月補助

□照顧服務產業-16hrs/月補助

2.居家照護-醫師訪視：

□健保給付 次/月

□計畫給付 次/月

3.居家照護-護理人員訪視：

□健保給付 次/月

□計畫給付 次/月

1.44 日間照護

2.居家服務

3.居家照護-醫師訪視

4.居家照護-護理人員訪視

5.緊急救援系統

6.居家無障礙設施設備

7.喘息/暫托服務

8.送餐服務

9.志工關懷訪視

10.志工電話問安

老人健康檢查.居家職能治療： 次/週

5.居家物理治療： 次/週

6.居家環境評估：

□職能治療師 次

□物理治療師 次

13.日間照護中心

14.居家營養

15.志工關懷訪視

16.志工電話問安

17.機構式照護

17a.安養型機構

17b.養護型機構

17c.護理之家

18. 申請身障鑑定及身心障礙手冊

19. 申請經濟補助

19a.中低收入

19b.低收入戶

20.送餐服務

21.其他

22.其他

格式化: 項目符號及編號

格式化: 項目符號及編號

345

7.申請居家無障礙設施設備改善或購置輔具

8.緊急救援通報系統

9.居家喘息/暫托服務： 小時（天）

10.機構喘息/暫托服務： 天

11.照顧住宅

12.家庭托顧服務

完成評估日期： 年 月 日

評估者簽名：

346

附頁一 五分鐘身體評估

提醒：執行前後要洗手（用肥皂搓洗 1 分鐘後清水沖淨；或用殺菌洗手乳）。

個案準備：平躺於床上，請個案或家屬協助將衣物及紙尿褲打開（附註：能行走之個案，可藉由走到床之間觀察其步態方式、平衡、協調性等）。

◎項目： 整體觀察：注意有無痛苦的徵象—如煩躁、不安、濕冷的手心、緊繃的臉部表情、退縮、呻

吟、警戒或抱著疼痛部位。

測量血壓：休息 5 分鐘後恰可測量，注意前臂有無洗腎用動靜脈瘺管，禁量！

三角肌皮下肢肪厚度測量：肩峰至鷹嘴突距離中點之上臂圍（公分）。 關節與肌肉：肌肉力量、關節活動度。

口腔觀察：嘴巴對稱（有無歪斜）、嘴唇與粘膜顏色、乾燥脫皮或破皮；牙齒缺損、口腔清潔、味道、舌頭有無歪斜、舌頭顏色、舌苔厚度。

皮膚外觀：有無傷口、瘀青、腫塊、疹子、乾裂、脫屑、清潔情形。

特殊管路與傷口： 鼻胃管、氣切管、尿管：清潔、味道、固定方式、有無分泌物、出血。

傷口造口：胃造瘺口、膀胱造口、腸造口（人工肛門）。 傷口引流、腦室引流。

附頁二 CES-D 憂鬱量表 L1.上一個禮拜中，您是否有下面的情形和感覺？

是從來沒有、很少、有時候，還是常常？ 未從１ 有時２ 常常３

(<1天) (1~2天) (3～7天)

a.不想吃東西、胃口不好 0 1 2

b.覺得心情很不好 0 1 2

c.覺得做事情很不順利 0 1 2

d.睡不安穩 0 1 2

e.覺得很快樂 2 1 0

f.覺得很孤單、寂寞 0 1 2

g.覺得人人都不友善(對您不好) 0 1 2

h.覺得日子過得很好很享受人生 2 1 0

i.覺得很悲哀 0 1 2

j.覺得別人不喜歡您 0 1 2

k.提不起勁做任何事 0 1 2

※憂鬱量表判斷分數如下： 男性總分12分以上，有憂鬱傾向

女性總分10分以上，有憂鬱傾向

347

附頁三 認知功能評估題目 類別 題 項

第一類

1.名字記憶

0=能記住熟人的名字。

1=想不起認識的人或遠親的名字。

2=想不起親近朋友、親近親戚的名字。

3=想不起配偶或住在一起的人的名字。

2.事件記憶

0=能想起最近發生的事情的細節和發生過程。

1=想不起最近發生的事情的細節和發生過程。

2=沒有提示時想不起整件事(如最近的外出、拜訪親友)。

3=即使有人提醒也想不起整件事。

3.面孔辨認

0=能認出最近認識的人。

1=認不出最近認識的人。

2=認不出親戚或親近的朋友。

3=認不出配偶或其他常在一起的人。

第二類 4.語言溝通

0=能正常講話。

1=說話有困難或找不到適當的字來說明一些事情。

2=只能說簡單、不完整的句子。

3=講話無法讓人了解。

第三類 5.空間定向

0=有方向感,能找到方向不會迷失方向。

1=在社區中開車或騎車時有時會方向混亂。

2=在住家附近走路會迷路。

3=在家中會迷失方向。

第四類 6.情緒

0=與一般正常人差不多。

1=情緒上較過去有一點改變。較容易生氣或被動，幽默感減少，輕微的憂鬱。

2=情緒上有中度改變。變得冷漠、更嚴肅、無精打采、大發脾氣、容易哭。

3=無法控制情緒，不穩定，會不按常理的哭或笑，嚴重的情緒發作。

第五類

社會反應

7.是否有活在過去的傾向，目前發生的一些關連性的事情無法連接起來？

0.沒有

1.有

8.是否會不考慮別人的感覺，喜歡爭吵、暴躁？ 0.沒有 1.

有

9.是否有異常的表現或行為？ 0.沒有 1.

有

※ 代答認知功能障礙判斷方式：

身心障礙者在記憶（名字記憶、事件記憶、面孔辨認）、語言溝通、空間定向、情緒、社

會反應等 5 方面的狀態。(0=正常 1~3=異常)判斷方式：記憶方面三題其中一題異常＋語言溝通、空間定向、情緒、社會反應，其中之一為異常者則為認知功能障礙。

348

附件五（1） 實驗社區照顧管理服務補助合約

茲因推動行政院社會福利推動委員會八十九年一月四日核定之「建構長期照護體系先導

計畫」並落實建構長期照護體系先導計畫臺北縣三鶯實驗社區計畫書，雙方同意成立合約如

下：

一、立合約書人

甲方：

受照顧人：

甲方與受照顧人係

乙方：建構長期照護體系先導計畫

二、合約期間

1、本合約有效期間為民國（下同） 年 月 日至 年 月 日為止。

2、倘雙方欲延長合約生效期間，應於約滿前以書面合意延長之。

三、服務之提供

1、甲方同意與乙方所指定的服務單位訂定委任照顧合約並支付其費用，由其提供受照顧人之

服務。

2、甲方同意乙方於本合約生效期間內，得指派照顧經理為受照顧人擬定照顧計畫，訪視評估

受照顧人之需求，並得全程監測並記錄照顧服務提供之情形。

3、甲方同意受照顧人按照顧計畫之內容接受照顧服務。

4、甲方同意正確的提供其本人與受照顧人之一切相關文件資料予乙方或其指派之照顧經理。

四、服務之補助

1、乙方同意於實際評估甲方與受照顧人具體需求後，提供甲方（內容如附表）補助。

2、乙方及其照顧經理得隨時修訂照顧計畫並調整補助額度。

五、補助之停止（本條之 2、3 僅適用於接受居家照顧服務之受照顧人）

1、受照顧人住進設有病房且收治病人為目的之醫療機構，達一個月以上時，乙方得停止對甲

方之補助。

2、受照顧人住進依據「老人福利法」第九條規定之各類老人福利機構或依「身心障礙者保護

法」第五十八條所設立之身心障礙福利機構時或依「護理人員法」第十五條所設立之護

理機構，乙方得停止對甲方之補助。

3、聘請外籍監護工提供照顧服務。

4、甲方得於停止補助事由消滅後一個月內，以書面向乙方提出恢復補助之申請，乙方應基於

「建構長期照護體系先導計畫」之效期與需要准駁之。

5、經乙方評估受照顧人已無接受服務之必要。

六、合約之解除與終止

1、甲方如有下列情形，乙方得隨時解除本合約，並請求甲方及其連帶保證人返還所有受領之

補助金：

（1）就應支付予服務單位之服務費用，積欠達二期以上者。

（2）本人或受照顧人之行為，損及乙方與其照顧經理或服務單位人員之生命、身體、健康、

編號

349

財產或其他法律所保障之一切權益。

（3）將受照顧人之戶籍遷出臺北縣三峽鎮、鶯歌鎮。

（4）於本合約期間內提供予乙方之文件、資料，經發覺係偽造、變造；或應向乙方說明之事

項，未能據實陳述，足以影響乙方推動實驗計畫者。

（5）其他重大妨害本實驗計畫進行之行為。

2、如有下列情形，本合約視同當然終止，甲方並無須返還所有受領之補助金：

（1）受照顧人死亡時（因可歸責於甲方之原因者除外）。

（2）因可歸責於乙方或其照顧經理之事由，致損及受照顧人之權益。

（3）因法令修正或其他不可抗力之因素，致本實驗計畫取消或內容發生重大變更時。

3、雙方得合意終止本合約，但應以書面為之。

七、本合約如有未盡事宜，雙方同意以書面增補之。

八、如因本合約涉送，雙方合意以台灣臺北地方法院為第一審管轄法院。

九、本合約一式二份，甲乙雙方各執乙份為憑。

甲方： （簽名或蓋章）

連帶保證人： （簽名或蓋章）

乙方： （簽名或蓋章）

中 華 民 國 九 十 一 年 月 日

350

附件五（2） 實驗社區中心個案照顧計畫

個案姓名： 個案編號：□□□□-□□□ 日期：□□年□□月□

□日 需求項目/ 服務提供單位

服務起迄時間

時數

（頻率）

服務內容（目的）

經費分擔

核定 額度

補助 額度

自付 額度

1.居家服務 2.居家護理

3.居家職能治療

4.居家物理治療

5.居家營養

6.緊急救援通報系統

7.居家喘息服務

8.機構喘息服務

9.照顧住宅

10.家庭托顧服務

11.失智症日間照護中心

12.居家無障礙設施設備

13.其他

一、乙方及其照顧經理得隨時修訂照顧計畫並調整補助額度。

二、本合約如有未盡事宜，雙方同意以書面增補之。

甲方： （簽名或蓋章）

連帶保證人： （簽名或蓋章）

乙方： （簽名或蓋章）

中 華 民 國 九十一 年 月 日

351

附件六 實驗社區中心服務申報流程表

352

附件七 實驗社區中心個案照會暨回覆單

個案編號：□□□□-□□□ 日期：□□年□□月

□□日

基

本

資

料

個案姓名 生日 民國(前)

年 月 日 身份證字號 □-□-□□□□□□□□

居住地址 台北縣 鶯歌鎮∕三峽鎮 里 鄰

路（街） 段 巷 弄 號 樓

電

話

身份別

障礙別

□1.一般 □2.低收入戶 □3.中低收入戶 □4.其他：

□身心障礙類別： □1.輕度 □2.中度 □3.重度 □4.極重度

常用語言

教育程度

□1.國語 □2.台語 □3.客家語 □4.其他

□研究所以上 □.大專 □高中 □.國中 □.國小 □識字但未曾就學 □.不識字

教育程度 □1.研究所以上□2.大專□3.高中□4.國中□5.國小 □6.識字但未曾就學 □7.不識字

照顧者 與案主關係 電話 （0） （O） （H）

(手機)

與案主關係

1.配偶 2.未婚兒子 3.未婚女兒 4.已婚兒子 5.媳婦 6.已婚女兒/女婿

7.孫子 8.孫女 9.父母 10.兄弟 11.姊妹 12.公婆

13.岳父母 14.孫媳婦 15.本籍看護 16.外籍看護 17.其他

居住安排 □1.獨居 □2.家屬同住：□ (1)父母 □(2)夫妻 □(3)子女 □(4)孫子女 □(5)其他

□3.輪住

353

疾

病

與

健

康

狀

況

主要診斷：□1.高血壓 □2.心臟病 □3.糖尿病 □4.中風 □5.精神疾病失智症 □6.其他巴金

森氏症

□7.失智症 □8.慢性阻塞性肺疾病 □9.氣喘 □10.肺結核 □11.B 型肝炎

□12.癌症，罹患部位 □13.腎臟疾病 □14.泌尿道疾病

□15.關節炎 □16.免疫疾病 □17.其他呼吸系統疾病

□18.其他 □19.以上皆無

意識狀態：□1.清醒 □2.嗜睡 □3.混亂 □4.昏迷 □5.其他

飲食型態：□1.一般飲食 □2.軟質 □3.流質

治療飲食：□0.無 □1.管灌＃配方飲食 □2.糖尿病特別飲食 □3.低鈉飲食 □4.其他

管路：□0.無 □1.鼻胃管 □2.導尿管 □3.氣切 □4.呼吸器 □5.傷口引流管 □6.其他

壓瘡：□0.無 □1.破損（部位、大小、等級： ）

營養狀況：□0.良好（NSI≦2 分） □1.有營養不良傾向（NSI≧3 分）

□ □2.營養狀況不良（NSI≧6 分）

巴氏量表 分總分

：失能項目：□1.進食 □2.穿穿脫衣服衣 □3.上如廁所 □4.洗澡 □5.床椅間的移位行走 □

6.行走於平地床椅移位

MMSE 總分

肌力(A)與關節活動度(B)： （等級：1.正常 2.較差 3.極差）

左上肢：A□ B□ 右上肢：A□ B□ 左下肢：A□ B□ 右下肢：A□ B□

輔具使用：□0.無 □1.有□使用單手柺杖□2..使用助行器 □3..使用腋下柺杖 □4..使用輪椅□5.

其他：

家

庭

基

本

狀

況

家系圖、生活史：

需求項目 /照會日期 /受案單位 時數

(頻率 )

核定

額度

補助

額度

自付

額度

服務內容（目的）

1.居家服務： _____小時/次

_____小時/週

_____小時/月

8 小時/月免費補助

16 小時/月免費補助

□22.居家照護護理：----醫師訪視：

□健保給付

□計畫給付

________次/月

________次/月

□3.居家照護----護理人員訪視：

□健保給付

□計畫給付

________次/月

________次/月

43.居家職能治療： ________次/週

格式化: 項目符號及編號

格式化: 項目符號及編號

354

54.居家物理治療： ________次/週

□6.居家環境評估：

□職能治療師

□物理治療師

次

次

□75.居家無障礙設施設備改善

或購置輔具 （改善項目）

□8.緊急救援通報系統：

□98.居家喘息服務： _________小時

□109.機構喘息服務：

□交通費：

__________天

趟

□1110.照顧住宅：

□12.家庭托顧服務：

□132.失智症日間照護中心：

14.居家營養： __________次

□153.其他：

照會內容說明及建議家訪時間

照顧經理： 聯絡電話：

請於 月 日前回覆照會，填妥後傳真至 FAX: (02)86778339 三鶯實驗社區中心即可。

格式化: 項目符號及編號

格式化: 項目符號及編號

格式化: 項目符號及編號

格式化: 項目符號及編號

格式化: 項目符號及編號

格式化: 項目符號及編號

格式化: 項目符號及編號

格式化: 項目符號及編號

格式化: 項目符號及編號

格式化: 項目符號及編號

355

服務提供單位評估回覆單

服務提供單位：___________________個案編號：□□□□-□□□ 個案姓名：____________

服務提供單位處理回覆：

□無法提供服務/□不建議進行居家無障礙環境改善，原因：

□建議變更服務計畫為：□服務時數（頻率）

□服務內容

□依照顧計畫收案服務，請說明服務內容：

□建議進行居家無環境環境改善或購置輔具，請列詳細項目及內容：

□居家無障礙環境改善或購置輔具預估金額 （請檢附型錄，並列出項目及金額）

★第一次開始提供服務時間：民國 年 月 日 時 分～ 時 分

單位聯絡人： 聯絡電話： 回覆日期：□□年□□月□□日

356

附件八 照顧管理服務異動通報單

（通報單位自填）

服務通報/照會單位： 接受人：

個案姓名： 個案編號：□□□□□-□□□

通報日期：九十一 年 月 日

通報時間：□上午： 時 分 □下午： 時 分

服

務

異

動

原

因

□變更照顧計畫 開始日期 □變更原因 事件發生日期

請結案

請暫停服務

變更/開始服務內容

服務頻率

服務內容

其他

個案死亡

個案入急診

個案住院

個案希望停止服務

個案暫時離家

個案遷出實驗社區

個案身體狀況改變

其他

通報人： 聯絡電話：

請沿虛線剪下，於 月 日前回覆，填妥後傳真至

………………………………………………………………………………………..……

（回復單位自填）

照顧管理服務異動回復單

接受單位：__________________個案姓名：___________個案編號：□□□□□-□□□

處理時間 年 月 日 處理人

處理結果 1.□同意/□建議結案，自____年____月____日起

2.□同意/□建議暫停服務，自____年____月____日起

3.□同意/□建議/□變更/□開始照顧計畫如下

□服務時數/頻率____________日期:________________

□服務內容_________________日期:________________

4.同意/建議照原照顧計畫提供服務

5.其他

建 議

回復時間: 九十一年 月 日 回復人:

357

附件九 實驗社區居家無障礙設施設備申請流程圖

發現有居家無障礙設施設備

改善需求者

需求之個案

轉介居家復健人員

進行居家環境評估

更改房屋結構

轉介給合約建築師

設計居家環境改善結構圖

居家復健人員規劃居家環境改善方案

照顧經理

個案居家環境初步評估

由申請人依據評估結果，進行居家環境改善

縣府撥付改善費用

照顧經理追蹤評值

居家復健人員協助規劃改善項目

1.無障礙環境改善（不更改房屋結構）

2.預防性輔具

3.照護性輔具

4.功能性輔具

申請人檢附資料提出居家無障礙環境改善申請

提報改建費用額度

提報環境改善預算

或購置居家生活輔具項目

輔具費用額度給照顧經理

實驗社區中心確認資料無訛（經台大輔具中心審核）

是 否

確有改善需求

沒有改善之必要性

其他服務

應備資料：

1.房屋同意改善書

2.執行評估單位簽核之居

家無障礙環境評估結果

3.身份證明文件

執行評估之服務單位審核改善成果

照顧經理轉介

358

附件十 實驗社區中心出院準備服務通報個案處理流程圖

出院準備服務小組通報

徵得個案及案家同意，出院一週前，

以「出院準備服務個案通報

單」通報

個案出院前一週內

照顧經理至病房初訪個案

1.完成初篩

2.進行第一階段需求評估

3.確定出院日期

通報個案處理回覆

1.個案出院後.7-10

個工作天內回覆

2.以「通報個案處理

回覆單」回覆個案

處理情形

出院準備服

務人員引見

照顧管理服務計畫

第一階段(出院前)

1.擬定第一階段照顧管理服務

計畫與簽訂照顧管理合約

2.連結照顧管理服務

（可包括：居家照護、居家復

健、居家服務、緊急救援通報

系統、喘息服務…...等等） 照顧管理服務計畫

第二階段(出院後)

於個案出院後一週內家訪

追蹤第一階段照顧管理服務連

結情形

完成第二階段需求評估（居家環

境與家庭照顧資源）

擬定第二階段照顧管理服務計

畫與簽訂照顧管理

合約

連結照顧管理服務

個案出院

出院準備服務小組：傳送

[出院準備服務個案資料摘要]，

並確定個案已經出院

約定訪視時

間

360

附件十一 各項服務之專業人力情形

個案

居家服務：

社工或護理督導、居家服務員

居家護理：

居家護理師、醫師

居家復健：

醫師、職能治療師、物理治療師

無障礙設施設備：

土木工程師、復健師、施工人員

居家喘息：

社工或護理督導、居家服務員

機構喘息：

社工或護理督導、病患服務員

失智者日間照顧中心：

醫師、社工師、護理師、服務員

照顧住宅：

醫師、社工師、護理師、服務員

居家營養：

營養師、醫師、護理師

緊急救援系統：

護理師、社工師、施工人員

362

附件十二 嘉義市實驗社區居家服務員培訓計畫

訓練課程—老人居家服務員

※承辦單位：財團法人嘉義基督教醫院 ※ 訓練時間：910223~910315

日期 時間 時數 課程內容 講員 上課地點

2

/

23

（六）

09:00~09:10 始業式 嘉義市政府、嘉義市實驗社區中心

嘉義基督教醫院 保建院區會議中心

09:10~11:10 2.0 社會福利概述 嘉義市政府社會局 饒嘉博局長 保建院區會議中心

11:10~11:20 TEA TIME

11:20~12:20 1.0 居家服務工作倫理 嘉義市居家服務中心 陳秀慧社工員 保建院區會議中心

12:20~13:30 午 休

13:30~16:30 3.0 身體機轉活動與調適 天主教聖馬爾定醫院

中醫部陳明珠醫師 保建院區第二視聽教室

2

/

24

（日）

08:00~10:00 2.0 案主的清潔與舒適（一） 嘉義榮民醫院附設護理之家

陳惠蘭護理長 保建院區第二視聽教室

10:00~10:30 TEA TIME

10:30~12:30 2.0 案主的清潔與舒適（二） 嘉義榮民醫院附設護理之家

陳惠蘭護理長 保建院區第二視聽教室

12:30~13:30 午 休

13:30~15:30 2.0 家務處理 嘉義市居家服務中心 王美月服務員 保建院區第二視聽教室

15:30~16:00 TEA IIME

16:00~17:00 1.0 居家服務記錄之撰寫 嘉義市居家服務中心成淑貞督導 保建院區第二視聽教室

3

/

2

（六）

08:00~10:00 2.0 居家服務危機處理與調適

（一） 台北市立心基金會 張美珠總幹事 保建院區會議中心

10:00~10:30 TEA TIME

10:30~12:30 2.0 居家服務危機處理與調適（二） 台北市立心基金會 張美珠總幹事 保建院區會議中心

12:00~13:30 午 休

13:30~15:30 2.0 生命徵象認識與測量判讀 嘉義榮民醫院附設護理之家

陳惠蘭護理長 保建院區會議中心

15:30~16:00 TEA TIME

16:00~18:00 2.0 居家服務內容與工作方法 嘉義市居家服務中心 黃小泙社工員 保建院區會議中心

3

/

3

（日）

08:00~10:00 2.0 特殊疾病徵兆認識與

陪病注意事項（一）

天主教聖馬爾定醫院

黎世宏組長 保建院區第二視聽教室

10:00~10:30 TEA TIME

10:30~12:30 2.0 居家服務基本法律認識 黃裕中律師 保建院區第二視聽教室

12:30~13:30 午 休

13:30~15:30 2.0 特殊疾病徵兆認識與

陪病注意事項（二）

天主教聖馬爾定醫院附設護理之家

鍾斐如護理長 保建院區第二視聽教室

15:30~16:00 TEA TIME

16:00~18:00 2.0 認識安寧照顧 天主教聖馬爾定醫院 黃安年醫師 保建院區第二視聽教室

363

3

/

9

（六）

08:00~10:00 2.0 緊急急救的認識 天主教聖馬爾定醫院 李華鎮醫師 保建院區會議中心

10:00~10:30 TEA TIME

10:30~12:30 2.0 協助用膳與用藥安全 天主教聖馬爾定醫院 劉存濱主任 保建院區會議中心

12:30~13:30 午 休

13:30~15:30 2.0 營養與膳食（一） 天主教聖馬爾定醫院 徐婉玲護理師 保建院區會議中心

15:30~16:00 TEA TIME

16:00~18:00 2.0 營養與膳食（二） 嘉基附設護理之家 陳貞瑛護理長 保建院區會議中心

3

/

10

（日）

08:00~10:00 2.0 認識服務案主 嘉義市居家服務中心 林玉琴主任 保建院區第二視聽教室

10:00~10:30 TEA TIME

10:30~12:30 2.0 測 驗 嘉義市居家服務中心 成淑貞督導 保建院區第二視聽教室

03

/

11~15

08:00~17:30 10.0 實 習

（一）案家

（二）老人福利機構—天主教聖馬爾定醫院附設護理之家

03/26

（二） 10:00~12:00 2.0 結 業 式

嘉義市政府、嘉義市實驗社區中心

嘉義基督教醫院 保建院區會議中心

總時數 五十小時

364

附件十三 嘉義市實驗社區居家服務人員培訓計畫

訓練課程—身心障礙者居家服務員

承辦單位：財團法人嘉義基督教醫院

日期 時間 時數 課程內容 講員 上課地點

3

/

18

（一）

09:00~09:10 始業式 嘉義市政府、嘉義市實驗社區中心

嘉義基督教醫院 保建院區第三視聽教室

09:10~11:10 2.0 社會福利概述 嘉義市政府社會局 饒嘉博局長 保建院區第三視聽教室

11:10~11:20 TEA TIME

11:20~12:20 1.0 居家服務工作倫理 嘉義市居家服務中心陳秀慧社工員 保建院區第三視聽教室

12:20~13:30 午 休

13:30~15:30 2.0 身心障礙者類別及特質 嘉義市政府社會局社會救助課

洪金蘭課長 保建院區第三視聽教室

15:30~16:00 TEA TIME

16:00~18:00 2.0 認識服務案主 嘉義市居家服務中心 林玉琴主任 保建院區第三視聽教室

3

/

19

（二）

08:00~10:00 2.0 家務處理技巧 嘉義市居家服務中心 蔡小萍服務員 保建院區第三視聽教室

10:00~10:30 TEA TIME

10:30~12:30 2.0 居家服務內容與工作方法 嘉義市居家服務中心 成淑貞督導 保建院區第三視聽教室

12:30~13:30 午 休

13:30~15:30 2.0 如何協助案主的移位與擺位 嘉義市福音聯合診所 王錦基醫師 保建院區第三視聽教室

15:30~16:00 TEA IIME

16:00~17:00 1.0 居家服務記錄之撰寫 嘉義市居家服務中心 黃小泙社工員 保建院區第三視聽教室

3

/

20

（三）

08:00~10:00 2.0 早期療育介入 嘉義市早期療育中心 姚淑芬主任 保建院區第三視聽教室

10:00~10:30 TEA IIME

10:30~12:30 2.0 協助用膳與用藥安全 嘉基醫院營養室 黃久容營養師 保建院區第三視聽教室

12:00~13:30 午 休

13:30~16:30 3.0 居家環境改善技術 嘉義地區長期照護管理中心 蘇淑娥督導 保建院區第三視聽教室

3

/

21

（四）

08:00~10:00 2.0 健康維護 嘉基附設護理之家 賴美年督導 保建院區第三視聽教室

10:00~10:30 TEA TIME

10:30~12:30 2.0 協助身心障礙者進食與配膳 天主教聖馬爾定醫院附設護理之家

鍾斐如護理長 保建院區第三視聽教室

12:30~13:30 午 休

13:30~15:30 2.0 居家服務基本法律認識 黃裕中律師 保建院區第三視聽教室

15:30~16:00 TEA TIME

16:00~18:00 2.0 親職教育 嘉義市若竹兒智能發展中心 林麗美主任 保建院區第三視聽教室

3

/

22

（五）

08:00~10:00 2.0 生命徵象認識與測量判讀 嘉義榮民醫院附設護理之家

陳惠蘭護理長 保建院區第三視聽教室

10:00~10:30 TEA TIME

10:30~12:30 2.0 緊急急救的認識 嘉基護理部魏珊玫督導 保建院區第三視聽教室

365

12:30~13:30 午 休

13:30~15:30 2.0 居家服務危機處理與調適（一） 台中天主教聖母聖心修女會

陳伶珠主任 保建院區第三視聽教室

15:30~16:00 TEA TIME

16:00~18:00 2.0 居家服務危機處理與調適（二） 台中天主教聖母聖心修女會

陳伶珠主任 保建院區第三視聽教室

3

/

23

（六）

08:00~10:00 2.0 關懷訪視服務 好消息協談中心 姚秀靜督導 保建院區第三視聽教室

10:00~10:30 TEA TIME

10:30~12:30 2.0 測 驗 嘉義市居家服務中心 成淑貞督導 保建院區第三視聽教室

3/

25~29 08:00~17:30 10.0 實 習

（一）案家

（二）身心障礙福利機構

4/9

（二） 10:00~12:00 2.0 結 業 式 保建院區會議中心

合計 五十小時

366

附件十四 照顧經理（care manager）培訓計畫

一、目的：

「建構長期照護體系先導計畫」為發展跨專業團隊服務模

式，將培訓照顧經理以負責推動照顧管理制度。因此，為加強照

顧經理專業服務技能，提升照顧管理之服務品質，特研訂「照顧

經理培訓計畫」。

二、時間：民國九十年九月十日至十月三十日止

三、參加對象：

臺北縣政府實驗社區幹事、嘉義市實驗社區幹事，共計 6 位。

建構長期照護體系先導計畫成員與照顧經理，預計 14 位。

三、訓練方式：

研習課程。

參觀：係指時間安排約為 2 小時，主要目標以瞭解參觀單位之組織、功能及

業務狀況。

見習： 係指時間安排約為 4 小時，主要目標以瞭解見習單位之服務流程及

實際工作情形。

實習：係指時間安排約為 8 小時，主要目標以實際參與實習單位之服務流程

與工作。

課程內容：

課程內容（共計 35 小時）

內 容 時數 講 師

一、課程介紹

簡介「建構長期照護體系先導計畫」 2

台灣大學護理系張媚教授

台灣大學衛生政策與管理研究所

吳淑瓊教授

二、長期照護相關法規

老人福利法及其施行細則

身心障礙者保護法及其施行細則

社會救助法

護理人員法及其施行細則

1

1

1

1

內政部老人福利科莊金珠編審

內政部身心障礙者科林昭文科長

內政部社會救助科陳其勛科長

行政院衛生署醫政處蔡闇闇科長

三、照護管理的概念 2 政治大學社會學系呂寶靜教授

四、長期照護個案問題與評估

--職能治療師

--物理治療師

1

1

台灣大學職能治療系毛慧芬教授

台灣大學物理治療系胡名霞教授

367

--醫師

--護理師

--社工師

--營養師

--居家環境評估

1

1

1

1

1

台大醫院家醫科劉文俊醫師

台灣大學護理系戴玉慈教授

臺北榮民總醫院鄒平儀組長

三軍總醫院營養部金惠民主任

雲林科技大學空間設計系曾思瑜教授

五、服務模式及其適用對象

--現有服務模式

居家服務

居家護理

居家無障礙設施設備

喘息服務

--新型服務模式

照顧住宅

家庭托顧服務

失智症日間照護中心

居家復健

緊急救援系統

0.5

0.5

0.5

0.5

0.5

0.5

0.5

0.5

0.5

獎卿護理展望基金大臺北居家護理所

李會珍主任

雲林科技大學空間設計系曾思瑜教授

臺北醫學大學公衛系莊坤洋教授

台灣大學衛生政策與管理研究所

吳淑瓊教授

臺北縣政府勞工局曹愛蘭局長

台大醫學院護理系張媚教授

台大醫學院護理系戴玉慈教授

政治大學社會學系呂寶靜教授

六、各項補助原則與補助辦法 2 建構長期照護體系先導計畫

陳正芬執行秘書

七、照護管理的工作內容

個案篩選與評估'、 擬定照護計畫

協調安排/轉介各項服務

追蹤、結案及評價

4

2

1

1

台大醫學院護理學系戴玉慈教授

台大醫學院護理學系戴玉慈教授

政治大學社會學系呂寶靜教授

政治大學社會學系呂寶靜教授

八、服務之品質評估與監測

--機構服務之品質評估與監測

--社區服務之品質評估與監測

1

1

臺北市衛生局五科王祖琪督導

臺北市衛生局五科王祖琪督導

九、照護管理的相關倫理議題 1 台灣大學衛生政策與管理研究所

吳淑瓊教授

十、介紹地方政府之行政體系

--臺北縣政府

--嘉義市政府

1

1

臺北縣政府社會局許秀能專員

嘉義市政府陳永豐主任秘書

368

照顧經理實習計畫書

實習單位

台大醫院復健病房（時數：40 小時）

實習活動：

實際參與個案之照顧及復健病房出院準備服務的完整流程

參觀和見習門診之物理治療及職能治療的情形

實習期間至少參與一次跨專業團隊個案討論會

實習目標：

瞭解病房失能個案及其家屬之照顧需求

瞭解出院準備服務之內容及流程

瞭解各專業在照顧上的角色及功能

瞭解個案研討會之形式及功能

瞭解門診之物理治療和職能治療中個案所接受的治療及服務

實習作業：

心得與日誌（每日一篇）

請利用照顧經理評估量表評估個案之情形並擬訂服務計畫後，將之與醫

院內之出院準備服務計畫做比較

見習單位

獎卿大台北居家護理所：

居家護理（時數：4 小時）

見習活動：

1. 見習居家護理個案訪視

見習目標：

認識居家護理師之角色與功能

瞭解居家護理在申報健保等費用之相關規定和申報流程

瞭解居家護理訪視收案之條件及其服務量

瞭解家庭訪視的訪視技巧

居家復健：

A.物理治療（時數：2 小時）

見習活動：

見習居家物理治療之個案訪視

見習目標：

瞭解居家物理治療之收案標準和結案標準

369

瞭解居家物理治療之過程（治療師、個案、和家屬的角色）

瞭解居家物理治療之申報、給付的規定和流程

B.職能治療（時數：2 小時）

一、見習活動：

1. 見習居家職能治療之個案訪視

二 、見習目標：

瞭解居家職能治療之收案標準和結案標準

瞭解居家職能治療之過程（治療師、個案、和家屬的角色）

瞭解居家職能治療之申報、給付的規定和流程

參觀單位

失智症日間照護（士林老人服務中心）（時數：2 小時）

目標：

瞭解士林老人服務中心之組織及功能

瞭解失智症日間照護之收案、結案及收費標準

瞭解失智症日間照護的人力配置

瞭解失智症日間照護的照顧及活動內容

瞭解與失智症日間照護有關的環境設備

瞭解失智症老人常見的問題及處理方式

瞭解失智症日間照護所服務個案之特性

聖若瑟失智老人養護中心（時數：2 小時）

目標：

瞭解失智老人養護中心之組織及功能

瞭解失智老人養護中心之收案、結案及收費標準

瞭解失智老人養護中心的人力配置

瞭解失智老人養護中心的照顧及活動內容

瞭解失智老人養護中心有關的環境設備

瞭解失智症老人常見的問題及處理方式

瞭解失智老人養護中心所服務個案之特性

恆安老人養護中心（時數：2 小時）

目標：

瞭解恆安老人養護中心之人員編制、組織及功能

瞭解恆安老人養護中心之收案標準及費用

瞭解中心院民的照顧及活動內容

瞭解恆安老人養護中心的環境設備

瞭解中心院民常見的問題及處理方式

370

瞭解現住院民之特性

馬偕醫院附設護理之家（時數：2 小時）

目標：

瞭解護理之家之人員編制、組織及功能

瞭解護理之家之收案、結案及收費標準

瞭解護理之家的照顧及活動內容

瞭解護理之家的環境設備

瞭解護理之家個案常見的問題及處理方式

瞭解護理之家所服務個案之特性

各實驗社區所在地之社會局（時數：4 小時）

目標：

瞭解與長期照護相關的社會福利、補助、規範、申請及核定流程

各實驗社區所在地之衛生局（時數：2 小時）

目標：

瞭解衛生局之組織架構和功能

瞭解衛生局與長期照護相關之政策及業務

各實驗社區所在地之衛生所（時數：4 小時）

目標：

瞭解衛生所的組織及功能

瞭解衛生所目前推動的醫療及保健業務

瞭解衛生所目前推動的長期照護或慢性病相關之業務

瞭解衛生所個案之發現、轉介、追蹤、管理之流程

瞭解實驗社區民眾之特性及訪視應注意事項

實際參觀社區並見習公共衛生護士到案家之訪視

地方社會救助、社會福利等相關業務之單位（時數：４小時）

參觀與見習之作業：

各參觀單位之參訪心得報告

請描述參訪機構中的護理之家、失智症日間照護、恆安養護中心、及聖

若瑟失智症養護中心之個案的特色

請比較上述四種長期照顧的機構的服務型態

371

附件十五 實驗社區中心個案處理過程表 個案編號：

個案區分：1.前測個案 2.新收個案（個案來源：□親洽 □個案主動來電 □其他單位通報 □社區發現）

個 案 姓 名 身份證字號 電話

個 案 住 址

出 生 日 期 民國（前，後）___年____月___日 身份別：

□一般 □中低收入 □低收入戶 □榮民榮眷

失能程度 □未失能，但有猝發性疾病 □1-2 項失能

□3-4 項失能 □5 項以上失能

是否有身心障礙手冊：□是 □否

照 顧 者 姓 名

同 住 與 否 □是 □否(電話： 、住址： )。

洽詢方式： □ 電話連絡 □ 面洽 洽詢日期： 年 月 日

完成初篩表者：

初篩表是否完成 □ 是（初篩日期： 年 月 日）

需求評估照顧經理：

需

求

評

估

□ 是（評估日期： 年 月 日）

否：□ 原因：

1.身體功能未失能且無猝發性疾病

2.個案設籍地點與實際居住地點不符收案標準

3.個案暫無服務需求

4.前測個案但拒絕接受需求評估

5.聘僱家庭監護工

6.個案入住照顧機構

7.個案死亡

8.個案已聯絡，待照顧經理家訪

9.來自前測資料的個案無法聯繫

10.其他（說明： ）

擬定照顧計畫

□ 是（日期： 年 月 日） □ 否

□居家服務□居家護理 □居家職能治療 □居家物理治療 □居家無障礙設施設備改善

或購置輔具□居家營養 □緊急救援系統 □居家喘息服務 □機構喘息服務 □照顧住

宅 □家庭托顧 □失智症日間照護中心□其他

接 受 服 務

□ 是（日期： 年 月 日） 否

□居家服務 □居家護理

□居家職能治療 □居家物理治療

□居家無障礙設施設備改善或購置輔具

□居家營養 □緊急救援系統

□居家喘息服務 □機構喘息服務

□照顧住宅 □家庭托顧

□失智症日間照護中心 □其他

聘僱家庭監護工

個案入住照護機構

不願付費購買服務

本計畫服務項目與個案照護需求不符

目前暫無服務需求

其他（說明 ）

372

附件十六 照顧經理評估指引

第一部份 個案基本資料：

一般指引

1. 請在至案家前參考手中現有之資料如：前測之問卷、初篩表

2. 照顧經理家訪注意事項及技巧

家訪時應配戴名牌，服裝儀容應適當（盡量避免穿著牛仔褲）、穿著背心，攜

帶名片、服務簡介 DM、服務宣傳單張海報、前測使用之訪視袋。

進入個案家中後之技巧及注意事項

說明為一實驗計畫，計畫由縣市政府主辦，目的為瞭解個案之長期

照護需求，我們會幫忙引進服務至案家家中以幫助案家在照顧案主

上更順利。

在進入案家後應說明訪談時間之長短，選擇一靜安靜的空間以利訪

談進行，並應盡量與個案當面訪談。

若個案為長期臥床則應詢問個案或家屬是否可進入個案房間訪

談，或另擇地方。

應優先讓個案回答相關問題，再詢問家屬補充相關資料。

婚姻狀況：1. 受訪者為個案本人：請問身旁這位是您的？

回答不是配偶時追問：那您的先生/太太現在...？

2. 受訪者非個案本人：請問個案是您的…？

回答不是配偶時追問：那個案的先生/太太現在...？

社會福利身份別：

請問您現在有無領任何的補助？如有，可否借我看一下您的低收入戶、低收入戶、

身心障礙手冊、戶口名簿…等相關證明文件（以此類推）。

請問您是否有辦理過殘障手冊、低收入戶、低收入戶…（以此類推）？若有，可

否借我看一下？

常用語言：

請問您/個案平時最常用什麼語言？

宗教信仰：

平常有信什麼教嗎？

有無拜拜？

註：若是初一、十五拜拜，或回答只有拜祖先/一般的民俗信仰時請勾選道教。

教育程度：您/個案最高學歷是…？

若回答沒上過學則詢問：「認識字嗎？」

任職機構：退休前/生病前是吃什麼頭路的？

職位名稱：是頭家、給人請的、還是..？

最常就診之醫療院所：平常生病時都到哪看病？看哪一科，知道醫生的名字嗎？

中醫還是西醫？（若回答很多時，請個案挑出最常去的那個，並在後頭註

明無固定，且衛教個案需固定就醫。

第二部分：健康狀況

373

疾病史與健康狀況

視力

可以維持個人安全：有足夠的視力可以安全的在照顧環境中四處走動，並且

能夠辨認逃生路線。

僅區別亮暗：沒有足夠的視力以安全的在照顧環境中四處走動。

全盲－在熟悉的環境中很安全：雖為盲人但可以在熟悉的環境下活動，可是

在緊急情況時需要協助找尋出路。

全盲－需要協助：在正常及緊急情況下皆需要協助

聽力

2b. 2.輕度聽力障礙：平常對談，只要稍加大聲音便可以聽清楚，還可以

聽電話。

3.中度聽力障礙：中度聽力障礙：平常對談對方相當費力或附耳說話

仍常聽不清楚。

3＆4 的區別：取決於是否可以聽的到火警警鈴，或者是大聲的響鈴

疾病診斷：醫師有告訴您現在有什麼病嗎？我現在要念一些疾病的名稱，如

果您有這些疾病的話請告訴我…（唸出 1.高血壓….以上以上皆無）

註：精神病、癌症…請勿當著個案面前詢問，請私底下詢問主要照顧者。

列出個案認為影響日常生活最大的疾病並略述狀況…4.疾病的穩定度：

您可以不可以告訴我剛剛您所說的高血壓、糖尿病、腎臟病..（個案所述之疾病）

中，在您看來哪一樣對您平常影響最大？…是…那這個糖尿病（個案所

述之疾病）對你來說是怎麼樣的影響呢？

那您可以不可以再告訴我這些病中，您覺得哪一樣較不穩定，控制的不好？是什

麼原因造成控制不好的？

所以，這個病的穩定程度是：（唸出： 很好、症狀控制有困難….）

特殊治療與治療期間：我現在會唸一些比較特殊的治療的名稱，近一年來如果您

有做過下列治療時，您在聽到時可以不可以告訴我一下？（開始慢慢唸…）

最近一年因為慢性病合併症住院次數：近一年來，您有住過院嗎？什麼原因？住

幾次？去過急診嗎？去幾次？

藥物使用情形：您現在有否再服用藥物（包含成藥）可以不可以借我看一下？

註：

服用劑量：最好寫每次劑量多少 mg 或 unit；若沒有這個資料則紀錄 tablet，

capsule，ml，drop 等。

服用頻率縮寫：QD＝一天一次，QOD＝隔天一次，QID＝一天四次，BID

＝一天兩次，TID＝一天三次，Q2H＝每兩個小時，Q6H＝每六個小時…

以此類推，H.S＝睡前，PRN＝需要時給予，ST＝臨時醫囑只給一次

途徑縮寫：PO=口服， IV＝靜脈注射，IM＝肌肉注射，SUPP＝塞劑

肌力與關節活動度：

請問您手腳有沒有那個地方覺得比較沒力？請配合我做幾個動作看看好

嗎？

請問您手腳各處的關節活動，有沒有受到限制的地方？可以跟我做幾個動作

看看嗎？

374

心智狀態

註：此部分的評估重點，並不是在於評估疾病，而是指個案在評估當天╱當時

的表現。

B2. 「態度」

＊個案對照顧經理評估時所表現出的態度

B3. 「外觀」指個案的外表

1.整潔且有刻意打扮的：個案外表整齊清潔，且有刻意修飾或裝扮。

2.適當的：沒有特別好，但外表沒有特別的問題。

3.凌亂不整：不整潔的、頭髮凌亂未梳理或沒刮鬍子。

4.穿著不適當：不合時宜或情境的穿著，如：穿太多或太少。

5.生病導致無法自理穿著：因為身心上的疾病，導致個案臥床穿著睡

衣

B4. 「自主能力」

1.可獨立決定：可主動、積極的、自動自發的決定事情

2.需要鼓勵：不主動，需靠別人來督敦促

3.需要引導：決定慢，且等待別人的指示

4.依賴他人指引：依賴他人的指示，無法擔當責任

B5. 「行為」由照顧經理觀察或是和家屬或照顧者所討論而來的

1.遊走：漫無目的的行走

2.日落症後群：在夜晚或黃昏時「行為問題」會更嚴重

3.不適當的性行為：請將行為予以描述

4.言語侵犯：有目的的對別人言語上侵犯

5.身體侵犯：有目的的對別人身體上侵犯

6.不適當的逃家：故意的或主動設法離家

7.自我傷害：會造成身體上的傷害，包含自殺、自殘等

8.有玩火紀錄或傾向：個案會不當使用火爐或香菸，或有危險表現

9.其他：如果個案之前的習慣或有其他會干擾他人的過去史，可記在

附加的意見欄內

B6. 「情緒」指個案在會談中所表現出來的感覺

1.適當的：指和訪談時的情境作比較

3.異常欣快：與情境不相關的過度誇張的喜悅

4.起伏易變：會談時情緒快速的變動

5.遲滯的：沒有反應或反應遲鈍

8.曾有情緒大幅震盪史：依個案或照顧者所述過去有不正常情緒波動

B7. 「思緒內容」個案所表現的行為或個案語言中表達的想法

2.被害妄想：個案相信別人要傷害他，但無事實根據

3.罪惡感：相信要為別人受到的傷害負責，但無事實根據

4.強迫想法：個案無法從他的想法或行為中跳離

375

5.恐懼：持續且強迫性的恐懼或對某一事物或情境產生病態的恐懼

6.出神：心不在焉，心裡想自己的事，無法注意外界事物

7.無法評估：經由面談或和其他人討論過後，照顧經理無法從中判斷

個案是否有不正常的思考

B8. 「知覺能力」

＊指對感覺刺激的覺知

＊幻覺是指對外界不存在的刺激產生知覺

B9. 「認知能力」

＊指從會談者的觀點，給一些主觀的感覺，然後執行 MMSE 的評量並

將得分填入空格。

＊MMSE 可從 0-30 分，30 分為滿分，

認知損傷標準：不識字＜18 分則為認知功能受損

小學＜21 分則為認知功能受損

中學以上＜24 分則為認知功能受損

B10.「病識感」指個案對自己的問題/疾病的接受度及了解能力

B11.「判斷能力」指個案對事物實際作判斷與決定的能力

溝通方面

C1. 「說話」

＊依個案說話表達的功能勾選適宜的選項，如有必要可在 D6.中加以描述

C2. 「理解能力」

＊依個案理解能力勾選適宜的選項，如有必要可在 F 中加以描述

C3. 其他溝通方式如唇語、手語等

日常生活功能-巴氏量表

失能程度以：進食、轉位、上廁所、洗澡、行走於平地、穿脫衣服等 6 項為主

進食、穿脫衣服、上廁所、行走於平地等項目五分以下表失能。

床椅間的移位十分以下表失能。

總分：0-100 分

輕度：91-99 分 1-2 項失能

中度：61-90 分 3-4 項失能

重度：21-60 分 5-6 項失能

完全依賴：0-20 分

自我照顧(IADL)

＊此部分的評估結果為提供獨居長者服務時，重要的參考指標。

第三部分：社會支持狀況

家庭及社會關係

請問個案伊現在住的厝是自己的嗎？

樓房泛指像透天厝、別墅之類單獨使用一支樓梯之建築。

請問你現在住的這個房子室內（不包含公共設施）共有幾坪？（1 坪=3.3 平方公

376

尺）。住家超過一樓者，請分別記每一樓之坪數。

瓦斯管路裝設不當：案家洗澡用的瓦斯是否裝設在室內/不通風之處？若是，請予

以指導說明安全措施。

12.照顧安排主要做決定者：個案現在在照顧或是健康上若有問題都是誰在

思考和決定處理措施？

第四部份：經濟狀況與評估建議

經濟狀態

不好意思，為了要詳細的瞭解個案的情形，等一下我會問你一些比較私人的

問題，好讓我們知道要如何幫忙你們，希望你別介意！

個案現在的開銷是由誰來負擔？

個案有否領任何的補助？（依序唸出 1.低收入戶生活補助….）

個案現在有辦法處理自己的財物嗎？若不可以是誰在幫忙處理？

服務使用現況

＊下表為「服務目錄」

健康服務 居家支持服務 社區服務

健康諮詢

藥物照顧/治療

飲食照顧/治療

足部醫療

眼睛照顧

物理運動

物理治療

職能治療

聽力學

牙齒照顧

語言治療

特殊治療

短期喘息服務

清掃

洗衣

購物

煮飯

送餐

洗澡

儀容修飾

餵食

穿衣

看視

督導

協助作雜事

園丁工作

居家照顧器材

其他的輔具或儀器

心智刺激

交通運輸

財物諮詢

法律諮詢

每日問安訪視

個人諮商

成人日照

老人中心

核定給付程度

參考計畫書

失能程度：輕度：1-2，中度：3-4，重度：5-6 項失能

評估者的結論及初步建議

附件 1 憂鬱量表

附件 2 MMSE 量表

377

附件十七 實驗社區觀摩會報告

一、一、規劃部份

先導計畫將分三年完成，本年度進入第二期程，主要目標為進行社區介入

計畫外，並進行全國各地區各類別長期照護供需與資源評估。經由第一年所進

行的基礎規劃及社區實驗的前置作業，已為實驗建構有利社區長期照護資源發

展之環境、資源發展策略以及觀察民眾在服務補助下之長期照護服務使用行為

等，選定臺北縣三峽鎮、鶯歌鎮與嘉義市為實驗社區，目前實驗社區已開始提

供民眾朝其照護體系的各類服務模式，除了原有的服務模式外，也加入一些新

的服務模式的推展，將透過發展各項服務設施達到「在地老化」的政策總目標。

因此，在進入第二期程後，特於九十一年九月三十日及十月七月分別舉

辦台北縣三鶯實驗社區中心及嘉義實驗社區中心觀摩會，期待藉由實驗社區

實際的觀摩參訪，促使使政府相關部會人員及長期照護相關專家學者對於瞭

解建構長期照護體系先導先導計畫實驗社區中心之照顧管理執行現況之理

念及各類新型服務模式發展狀況，以及顧管理執行現況有更進一步的瞭解。

本次社區觀摩會之希望指導單位為行政院社會福利推動委員會長期照

護專案小組、內政部、行政院衛生署，主辦單位為台北縣政府，承辦單位為

行政院社會福利推動委員會長期照護專案小組及國立台灣大學。

觀摩會主要、邀請參與對象如下：

1.1.行政院社會福利推動委員會委員

2.行政院社會福利推動委員會長期照護專案小組

3.內政部

4.行政院衛生署

3.5.中央部會相關單位嘉義市、台北縣政府相關單位

4.6.實驗社區服務提供單位

5.7.長期照護相關專家學者(老盟、殘盟、長照協會)

8.8.曾參與先導計畫本計畫服務模式說明會之相關實務工作者

9.9.實驗社區內之鎮長、鎮民代表及各里里長

10.10 社區內之志工隊、民間團體、老人會等

二、二、活動過程

此次活動引發產官學界熱烈迴響，三鶯實驗社區中心觀摩會共有 163 位來賓

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蒞臨，嘉義實驗社區中心則有 189 位，除內政部、衛生署、台北縣、嘉義市政府

等官方代表，民間團體、學校等單位外，嘉義社區中心觀摩會中，也有中台醫護

技術學院進行教學觀摩。以下分別簡述三鶯及嘉義實驗社區活動內容。，詳細活

動流程請詳見附件。

(一)三鶯實驗社區中心

三鶯實驗社區觀摩會於鶯歌鎮鎮公所五樓活動中心內舉行。會中播放

由建構長期照護體系先導計畫簡介錄影帶，並由計畫主持人，吳淑瓊教授

簡介實驗社區中心執行情形，本計劃莊坤洋委員簡介管理資訊系統的規劃

報告，並由社區主任陳鳳音簡報照顧管理模式社區目前之執行推動成果，

照顧經理林佳儒報告個案照顧管理執行情形及個案報告。社區的服務提供

者也簡報新型服務模式的發展狀況，包含：失智症日間照顧中心、家庭托

顧、和居家復健等三項服務模式，並參訪失智症日間照護中心。此外，也

將表揚熱心之志工、居服員與里長等，感謝他們對本計畫之貢獻。

在會場內，同時展示各項簡介掛軸，內容包括：本計劃及社區中心簡

介、服務開辦後案量及各服務使用案量之呈現、各項服務提供單位之設立

目標與服務內容簡介，在會場邊同時展示本社區中心之相關資料，包括跨

專業個案討論會報告內容、中心相關媒體報導資料、中心活動資料及照片

等，期能讓來賓更深入了解本社區中心之業務。

(二)嘉義實驗社區中心

嘉義實驗社區觀摩會於嘉義西區區公所四樓舉行。會中同樣播放由建

構長期照護體系先導計畫簡介錄影帶，並由計畫主持人，吳淑瓊教授簡介

實驗社區中心執行情形，本計劃莊坤洋委員簡介管理資訊系統的規劃報

告，並由社區主任陳秋燕簡報照顧管理模式社區目前之執行推動成果，照

顧經理何敏淑報告個案照顧管理執行情形及個案報告。社區的服務提供者

也簡報新型服務模式的發展狀況，包含：失智症日間照顧中心、家庭托顧、

居家復健、照顧住宅等四項服務模式，並參訪失智症日間照護中心及照顧

住宅。會中亦對熱心之志工及里長進行表揚，感謝他們對本計畫之貢獻。

在參訪照顧住宅、失智症日間照護中心時參訪者提問踴躍，提問整理如下：

1.照顧住宅

提問一：照顧住宅地板鋪設大理石，為居住老人之安全考量是否可改善成防

滑地板？

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提問人：嘉義市實驗社區中心照顧經理陳慧娟

回覆人：林茂安特助

回覆內容：針對此方面因房屋為租借故無法更動，但是以已請居住者穿著防

滑拖鞋以利安全。

提問二：照顧住宅與老人公寓有何不同？

回覆人：林茂安特助

回覆內容：本照顧住宅乃依實驗計畫規定設立，林特助說明本計劃之規劃內

容。。

提問三：現居老人若有入院需要，入院期間是否仍需負擔房租費用？

回覆人：林茂安特助

回覆內容：是。

提問四：若有家屬探訪住民，是否可暫住？

回覆人：林茂安特助

回覆內容：本單位提供探訪者暫時居住之房間，房間與老人分開，收費為五

百元/夜。

2.失智症日間照護中心

提問一：因失智老人有走失之嫌，大門是否有設定管控裝置？

回覆人：嘉義市實驗社區照顧經理陳慧娟

回覆內容：平時有全面控制。

三、三、成效與檢討

在觀摩會後，除增進中央及地方政府相關單位對本計劃之實驗內容與社區中

心目前執行現況之了解，實驗社區規劃之模式也提供各界專家學者做為參考，另

外，社區中的民眾及相關單位也藉由本此觀摩會對先導計劃實驗社區中心之工作

內容有更深一層的認識。

在觀摩會中，也有不少學術及醫療單位向嘉義市實驗社區中心索取本計

畫相關出版品，如台中健康暨管理學院、國立台北護理學院長期照護研究所、高

雄縣長期照護管理示範中心、嘉義榮民醫院、台南護專、中台醫護技術學院等單

位，不少來自各界的來賓都希望能將社區之實驗成果作為教學參考、制度觀摩之

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380

用。

在嘉義市實驗社區觀摩會後，有許多媒體對此次活動發表相關之報導，如自

由時報於嘉義市新聞版以「建構照護體系 嘉市一年有成」為標題，在活動隔天

大幅報導活動相關訊息，主要提及參與貴賓致詞內容與當日活動內容之介紹。同

日，「來給我照護」內容中針對使用率不高做探討與建議，文中表示使用率不高除

來自民眾的因素，服務項目與方式、宣導等，都有必要列入作為多層面檢討。另

外，聯合報第十七版以「長期照護體系 嘉市實驗有成」報導活動訊息，文中對

照顧管理服務流程、提供服務內容、服務成果等都有做介紹。

三鶯實驗社區觀摩會中，亦有聯合報及自由時民生報記者詳細記錄，聯合報

記者並表示將對本計劃之規劃與成果做連續之專題報導，讓三鶯地區民眾更為了

解政府在長期照護政策上之努力。同時，三鶯觀摩會中也有大愛電視台等電子媒

體進行現場之採訪與報導，期能將實驗社區之新型服務更推廣於社區之中。

嘉義及三鶯實驗社區在相隔一週間分別舉辦觀摩活動，在二次活動時社區中

心之工作同仁機動性高、配合度佳，兩實驗社區工作同仁相互支援實屬值得稱讚

之處。

本活動結束後，社區同仁執行會後檢討，歸類出下列檢討事項，俾利下次活

動策劃能有所借鏡。

活動前：

（一）活動策劃期程過短，本計劃在十月初連續舉辦三場大型之觀摩及研討會等

活動，二社區同仁均需互相支援，嘉義同仁更需北上參與，而社區同仁原本

各自有專司之職務，照顧經理在個案管理上亦無法中斷，因此對本活動準備

時間有限，無法全力配合活動進行。建議應將大型活動分開進行以達到較大

目標。

（二）觀摩會活動前社區中心仍不清楚各項業務主要之對口人員及處理現況，而

觀摩會之籌辦工作轉移至社區中心時間已逼近最後期程，故社區中心內不易

掌握分配各項業務之主要對口成員，在業務聯繫方面不免造成紊亂之情形。

建議應在最初籌劃活動時就將訂定主要負責單位，規劃過程中，社區中心主

任宜在召開會議前全部活動工作做完善之規劃統籌，在會議時提報最新之資

料以利活動之進行。

（三）嘉義及三鶯社區中心同仁以前並沒有舉辦相關大型活動之經驗，加上籌辦

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時間太過緊迫，故在第一次舉辦觀摩會前與各單位間略有溝通不良的情形發

生。且雖 9/30 三鶯實驗社區有舉辦相同之觀摩會活動，但嘉義社區同仁在不

知觀摩目標之下並未在行前分工觀摩應注意之事宜，導致嘉義觀摩會活動當

天仍有忙亂之情形。

（四）報名方面，此次活動採網路報名、傳真報名方式，在活動前二天仍有增加

名單之情形，建議下次可提前發佈相關訊息，並在一週前截止報名，如此在

人數確認較為便利，並利定餐、交通安排等等業務之進行。另，若報名者有

遺漏填寫之關鍵項目，責應在活動前確認，如搭乘交通車為例，有報名者遺

漏填寫搭乘交通車之部分，導致當天車輛之安排有調度不良之情形。

活動中：

(一)活動進行中時間的掌控仍待加強，因報到時間托延或貴賓到達時間延遲

而使早上所有活動進行均需縮短，甚至延至下午場進行。

(二)活動當天安排參訪服務提供單位，交通車之安排、參訪之路線應及早確

認，避免如當天紊亂之情形。

(四)活動空間的規劃上，嘉義市實驗社區中心位於四樓，觀摩會當天使用一

樓、四樓等空間，涵蓋面積較大，且有隔間，造成工作人員聯繫不便。建議

下次有類似之活動需動用較多活動空間者可租借無線電以利工作人員之聯

繫。

(四)建議日後若有學生參訪，應由老師帶領以利場面控制及進行更深入之觀

摩。

此次活動特別感謝地方政府如嘉義市市政府及台北縣政府各中央相關單

位、嘉義市西區區公所及台北縣三峽及鶯歌鎮公所、嘉義市八掌聯合里辦公室等

單位的全力配合，俾使本活動可以順利進行。在此次觀摩會後，相信更能促使建

構長期照護體系先導計畫研究團體、台北縣及嘉義市政府及地方政府、民間單位

的通力合作，將嘉義及三鶯社區建設為台灣第一個社區照顧模範社區，讓嘉義市

及三鶯地區的民眾更能感受到有政府對長期照護政策之努力，期待在「建構長期

照護體系先導計畫」在嘉義及三鶯實驗社區的推動下，能將社區發展的經驗，提

供未來全國示範觀摩與推廣。

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實驗社區觀摩活動流程內容：

時間 行程

備註 三鶯（9/30） 嘉義（10/7）

09:00~9:30 報到

09:30~9:35 蘇貞昌縣長致詞 陳麗貞市長致詞

9:35~9:45 貴賓致詞

9:45~10:00

放映

『建構長期照護體系先導計畫簡介 VCR』VCR

從實驗社區成立的過程到過去一

整年的計畫推行的困難與成果

10:00~10:10 『長期照護感謝狀』頒獎典禮

邀請內政部部長、行政院衛生署

署長頒發感謝狀，以表揚熱心投

入本計畫之志工團體、志願服務

人員、里長等

10:10~10:30 茶 敘

10:30~12:00

實驗社區中心報告：

1、實驗社區中心執行報告

2、照顧管理模式介紹

3、照顧管理資訊系統規劃報告

4、個案報告

報告人：

吳淑瓊召集人

社區中心督導委員

莊坤洋委員

社區主任、照顧經理

12:00~13:30 午 餐

13:30~14:20

新型服務模式推行情況簡介：

報告人：服務提供單位

地 點：實驗社區中心

居家復健

家庭托顧

失智症日間照護中

心

居家復健

家庭托顧

照顧住宅

失智症日間照護中心

14:30~17:00

實地參訪新型服務模式： 社區中心會安排交通車，前往參

觀機構 失智症日間照護中

心

照顧住宅

失智症日間照護中心

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