四肢のしびれモーニングレクチャー

2017年6月29日

総合診療科 廣谷 茜

「しびれ」とは

中枢神経あるいは末梢神経感覚系の障害によっておこる自発性異常感覚

ピリピリ感、ジンジン感、何かが付着しているなどの訴えが多い

しびれの鑑別診断

感染症(ヘルヘスウイルスなど)

自己免疫疾患(血管炎など)

代謝・内分泌疾患(糖尿病,甲状腺機能低下症など)

腫瘍(脳腫瘍,脊髄腫瘍,癌性ニューロハチーなど)

循環器および血管障害(脳卒中、ASOなど)

外傷(切断や圧迫,絞扼性障害など)

薬物や化学物質による中毒性障害

蓄積症(アミロイトの沈着,カングリオシト, ホルフィリンの沈着など)

遺伝・変性疾患(Charcot-Marie-Tooth病,遺伝性感覚性ニューロハチーなど)

過換気症候群、ハニック発作、うつ病

しびれ診療でcommonな症例

考えるべきcommon disease

手のしびれ 頚髄・頚椎症

手根管症候群（正中神経障害）

肘部管症候群（尺骨神経障害）

足のしびれ 主に胸髄以下の脊髄

多発神経障害

①脊髄疾患 ②末梢神経障害

Onset発症様式

palliative/provocative増悪・寛解因子

quality/quantity症状の性質・ひどさ

region/radiation場所・放散の有無

associated symptom随伴症状

time course時間経過

しびれへのアプローチ

Onset発症様式

palliative/provocative増悪・寛解因子

quality/quantity症状の性質・ひどさ

region/radiation場所・放散の有無

associated symptom随伴症状

time course時間経過

Onset：発症様式→「急性や突発性ではないか」

time course：時間経過→「進行性や再発性ではないか」

・突然～急性発症：血管障害性

・急性～亜急性発症：感染症、中毒、代謝性、免疫疾患

・緩徐進行性：変性疾患、腫瘍性

・突発再発性：機能性(てんかん)、代謝性

・急性再発性：自己免疫性(ＭＳ、ＭＧなど)

Onset発症様式

palliative/provocative増悪・寛解因子

quality/quantity症状の性質・ひどさ

region/radiation場所・放散の有無

associated symptom随伴症状

time course時間経過

palliative/provocative：増悪・寛解因子→「姿勢や歩行との関連はないか」

・立位・後屈位で症状が出現し前屈位で症状軽快→腰部脊柱管狭窄症疑い・立位・後屈位で症状が出現し前屈位で症状悪化→腰椎椎間板ヘルニア疑い・咳や怒責による放散痛→脊髄病変・歩行で悪化、安静で回復→下肢動脈狭窄・歩行で悪化、しゃがんで回復→脊髄圧迫

Onset発症様式

palliative/provocative増悪・寛解因子

quality/quantity症状の性質・ひどさ

region/radiation場所・放散の有無

associated symptom随伴症状

time course時間経過

quality/quantity：症状の性質・ひどさ→「何をしびれと言っているか」

「しびれ」（南山堂医学大辞典より）

感覚過敏(hyperethesia)や異常感覚、感覚鈍麻(hypesthesia)、時に運動障害(力が入らない状態)をも意味する日本語で、感覚過敏や異常感覚の場合に用いることが多い。

quality/quantity：症状の性質・ひどさ→「何をしびれと言っているか」

Dysesthesia 異常感覚外的刺激に因らない自発的に生じる異常な感覚

Paresthesia 錯感覚外界から与えられた刺激とは異なって感じる

Hyperesthesia 知覚過敏少しの刺激でも強い痛みを感じる

Hypesthesia 知覚鈍麻Anesthesia 無感覚

運動麻痺をしびれと表現する人もある。

Onset発症様式

palliative/provocative増悪・寛解因子

quality/quantity症状の性質・ひどさ

region/radiation場所・放散の有無

associated symptom随伴症状

time course時間経過

region：場所→「どんなしびれの分布なのか」

しびれの鑑別をすすめる上でしびれの範囲を特定することがとても大切です。

region：場所→「どんなしびれの分布なのか」

大脳病変 下位脳幹病変

「今日の臨床サホート」HPより

region：場所→「どんなしびれの分布なのか」

渥美哲至：「しびれの基礎知識」, JIM, 16(9), 700-704, 2006

region：場所→「どんなしびれの分布なのか」

渥美哲至：「しびれの基礎知識」, JIM, 16(9), 700-704, 2006

Onset発症様式

palliative/provocative増悪・寛解因子

quality/quantity症状の性質・ひどさ

region/radiation場所・放散の有無

associated symptom随伴症状

time course時間経過

associated symptom:随伴症状→「随伴症状はないか、他の神経所見はないか」

・患者がしびれのみを訴えていても、しびれ以外に異常な神経所見がないかex>痛みや運動障害→神経の機械的圧迫発熱や体重減少・貧血などの全身徴候→感染症、悪性疾患など

・膀胱直腸障害、巧緻性障害、間欠跛行などは（無関係だと思っているために）聞かれなければ言わないかもしれない

DM、HT、HL、喫煙歴：ASO、脳卒中

先行感染：ギラン・バレー症候群

過去に同様の症状がないか：多発性硬化症

甲状腺機能低下症、透析：手根管症候群

DM、過量飲酒、栄養不良、癌：多発神経炎

既往歴

分類 薬品名 頻度（％）

抗悪性腫瘍薬 白金製剤 オキサリプラチン 100

シスプラチン 8

カルボプラチン 4～6

タキサン類 ハクリタキセル 60

トセタキセル 8

ビンカアルカロイト製剤 ビンクリスチン 63

ビンデシン 28

ビンブラスチン 10

ビノレルビン 10

プロテアソーム阻害薬 ボルテゾミブ 38

核酸代謝阻害薬 ネララビン 21

ＶＥＧＦ阻害薬 ベバシズマブ 10＜

ＨＩＶ治療薬 ＨＩＶ逆転写酵素阻害薬 サニルブジン 17.30

ＨＩＶプロテアーゼ阻害薬 アタザナビル硫酸塩 8

内服薬

中瀬 浩史：医学のあゆみ Vol.251 ： 781-787，2014

厚生労働省 重篤副作用疾患別対応マニュアルより抜粋

分類 一般名

抗てんかん剤 フェニトイン

血圧降下剤 ヒトララジン塩酸塩ベシル酸アムロジピン

高脂血症用剤 アトロバスタチンシンバスタチンプラバスタチン

消化性潰瘍用剤 シメチジン

ビタミン剤 ピリトキシン塩酸塩

痛風治療剤 アロプリノールコルヒチン

抗菌剤 シプロフロキサシンリネゾリト

抗真菌性抗生物質 ファンギゾン

抗ウイルス剤 ホスカルネットラミブジン

抗原虫剤 メトロニダゾール

内服薬

しびれの診断フローチャート①～病態を探る～

主訴：しびれ

症状の時間的変化と性状で病態を見分ける

突然～1日以内の急性発症

再発緩解を繰り返す

数時間～数日の緩徐発症

緩解しない緩徐進行性

血管性病変or発作・外傷

多発性硬化症・重症筋無力症

感染症・中毒・代謝・免疫疾患

変性疾患・腫瘍性疾患・慢性感染・慢性中毒

レジデントノート Vol.19 No.2（増刊）,2017,P265図１①しびれの診断フローチャート①（病態を探る）より 改変

しびれの診断フローチャート①～病態を探る～

随伴症状・患者背景から病態を見分けるヒントを得ておく

痛み・運動障害

全身徴候神経徴候以外の症状

生活習慣（飲酒）・薬物職業（化学薬品）

原則 機械的圧迫例外：脊髄癆・多発性硬化症・

帯状疱疹

発熱、貧血、体重減少→悪性疾患、感染症

レジデントノート Vol.19 No.2（増刊）,2017,P265図１①しびれの診断フローチャート①（病態を探る）より 改変

1つ

2つ

NO

しびれの診断フローチャート②～病変部位を探る～

主訴：しびれ

左右対称性？ 脳・脳幹

脊髄性末梢神経

障害領域と正常領域の境界

多発神経障害あるいは脊髄性

末梢性

中枢性

YES

レジデントノート Vol.19 No.2（増刊）,2017,P266図１②しびれの診断フローチャート②（病変部位を探る）より 改変

大脳・脳幹病変

大脳病変 下位脳幹病変

「今日の臨床サホート」HPより

1つ

2つ

NO

しびれの診断フローチャート②～病変部位を探る～

主訴：しびれ

左右対称性？ 脳・脳幹

脊髄性末梢神経

障害領域と正常領域の境界

多発神経障害あるいは脊髄性

末梢性

中枢性

YES

レジデントノート Vol.19 No.2（増刊）,2017,P266図１②しびれの診断フローチャート②（病変部位を探る）より 改変

中枢性と末梢性の感覚障害

レジデントノート Vol.19 No.2（増刊）,2017,P267 図3 中枢性（長経路性）と末梢性（髄節性）の感覚障害

デルマトームの分布

病気がみえるVol.7脳・神経より

YES

NO

YES

低下

YES

NO

亢進

しびれの診断フローチャート②～病変部位を探る～

深部腱反射 主に脊髄性

下垂足下肢＞上肢末梢から体幹に上行

靴下・手袋型知覚障害

多発神経障害あるいは脊髄性

確定ではないが多発神経障害として扱う

多発神経障害

左右対称性？

レジデントノート Vol.19 No.2（増刊）,2017,P266図１②しびれの診断フローチャート②（病変部位を探る）より 改変

障害部位による分類

http://www.slideshare.net/masatoshimizu37/4-52041147

多発神経障害・末梢神経が障害されたときに出現する臨床症状を総称する疾患概念であり、その原因としてはさまざまな疾患が含まれる

・両側ほぼ対称に出現し、末梢ほど障害が強く、

いわゆるglove and stoking状分布を示す。

・原因として多いのは、DM、アルコール、

尿毒症、ビタミンB1,6,12の欠乏、薬剤性など

・慢性の経過が多いが、急性の場合GBSに注意

多発神経障害・足部の感覚障害が最初の徴候となることが多い

・感覚障害は、感覚鈍麻、感覚消失、錯感覚、

異常感覚、知覚過敏のいずれであってもよい

・その後足部での全感覚消失が起こり中枢側へ

広がっていく。

・膝にまで障害が起こると、手指の障害も起こる。

その結果「glove and stoking状」となる

・腱反射減弱

多発神経炎の原因；DANG THERAPIST(ムカつく療法士)Diabetes：糖尿病Alcohol abuse：アルコール多量摂取Nutrition deficiensy：栄養障害(Vit.B1,6,12)Guillain-Barre syndrome:ギラン・バレー

Tumor-related：腫瘍随伴症候群Hereditary disorders：遺伝性(Charcot-Marie-Tooth等)Endocrine：内分泌(甲状腺、末端肥大症)Renal：尿毒症Amyloidosis：アミロイトーシスPorphyria：ホルフィリアInfection and Immune-mediated：AIDS、梅毒、血管炎Sarcoidosis：サルコイトーシスToxin：毒物と薬物

ギラン・バレー症候群・自己免疫機序による急性炎症性ニューロハチー

・進行性四肢筋力低下(左右対称)が主訴になるが、

しびれが先行することも多い

・約70％で発症前4週間以内に先行感染を有する

・感覚障害は運動障害に比べて軽度

・腱反射は低下することが多い

・様々な脳神経麻痺を呈する

・神経伝導検査と、疾患の除外目的に髄液検査

日本神経学会「ギラン・バレー症候群、フィッシャー症候群診療カイトライン2013」

脳卒中によるしびれ

・突然発症の代表的疾患

・片麻痺、脳神経所見の異常などを伴う場合、診断は容易

・問題になるのは（そして一番気になるのは）

「しびれのみ」の脳卒中

脳卒中によるしびれ・PSSの特徴について検討した論文

clinical study of 99patients with pure sensory stroke. J neurol. 2005 252(2):156-62

脳卒中の4.7%、脳梗塞の5.4%、ラクナ梗塞の17.4%

単肢のみのPSSはほとんどない！ほとんどの場合、口周囲のしびれを伴う

実際には単肢のPSSの症例報告はある。

大切なのは、血管リスクの既往歴と「突然発症」

という病歴！

渥美哲至：「しびれの基礎知識」, JIM, 16(9), 700-704, 2006

まとめ

・問診はOPQRSTを意識すると漏れが少ない

・病態と病変部位から原因へアプローチ

・既往歴と内服歴も大切な情報

・急性の多発神経炎ではGBSに注意

・突然発症のしびれはPSSも考慮する