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Antecedentes:
• Incumplimiento • Errores de dosificación y medicación • Interacciones de fármacos • Fluidos y masa corporal • Metabolismo • Excreción
• Estado del receptor • Factores genéticos • Interacciones de fármacos •Tolerancia
FCF: Tema 12 Mª A. RUIZ
VARIABILIDAD INTERINDIVIDUAL
1. Variabilidad farmacocinética
2. Variabilidad farmacodinámica
FCF: Tema 12 Mª A. RUIZ
Componente farmacocinético
Componente farmacodinámico
Respuesta farmacológica y clínica
FCF: Tema 12 Mª A. RUIZ FCF: Tema 12 Mª A. RUIZ
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Patología Fármaco Margen terapéutico
Epilepsia
Fallo card.
Arritmias
Infección
Depresión Artritis Asma
Carbamacepina Fenitoína Digoxina Disopiramida Lidocaína Procainamida
Gentamicina Vancomicina Nortriptilina Salicilatos Teofilina
4-12 mcg/ml 10-20 mcg/ml 0.5-2 ng/ml 3-5 mcg/ml 1-5 mcg/ml 4-8 mcg/ml 1-10 mcg/ml 5-40 mcg/ml 50-150 ng/ml 100-300 mcg/ml 10-20 mcg/ml
FCF: Tema 12 Mª A. RUIZ
Fármacos afectados: morfina, propanolol, midazolan,Omeprazol…
FCF: Tema 12 Mª A. RUIZ
- INSUFICIENCIA RENAL (IR)
Causas: hipertensión, diabetes, etc.
Evaluación del estado funcional del riñón: el aclaramiento renal de creatinina sérica
FCF: Tema 12 Mª A. RUIZ
- INSUFICIENCIA RENAL (IR)
FCF: Tema 12 Mª A. RUIZ
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En IR: Se ha establecido correlación lineal entre
- El grado de excreción de creatinina (CLcr)
- Aclaramiento renal del F (CLR )
- F con extracción renal total o parcial
- Aminoglucósidos - Digoxina
Industria Farmacéutica incluye en la Ficha Técnica del medicamento: Recomendaciones de posología en IR
FCF: Tema 12 Mª A. RUIZ
Fármaco
Índice terapéutico
Amplio Estrecho* Monitorización
injustificada
Relación Conc. Plasmatc / efecto
No relación Conc. Plasmatc / efecto
Monitorización ineficaz
Monitorización innecesaria Efectos evaluables
directamente
1.- Margen terapéutico estrecho
2.- Efectos de compleja evaluación: inmunosupresores rechazo de órganos
3.- Fármaco utilizado profilácticamente: fenitoína, litio
4.- Efectos adversos inespecíficos/ semejantes a la enfermedad
5.- Escasa relación dosis – concentración (farmacocinética variable)
Monitorización necesaria y eficaz
* Según la FDA un índice terapéutico estrecho supone: a.- Una diferencia menor de 2 veces entre las dosis media letal y efectiva b.- Una diferencia menor de 2 veces entre las conc. mínimas tóxicas y efectivas c.- El uso seguro y eficaz del fármaco requiere valoración cuidadosa de la dosis y control del paciente
Analgésicos anestésicos antihipertensivos anticoagulantes hipolipemiantes
Algoritmo para establecer el valor potencial de la monitorización
citostáticos
FCF: Tema 12 Mª A. RUIZ
Ultradiano: menos duración y mayor frecuencia Circadiano: duración algo mayor y menos frecuencia Infradiano: duración mayor y menor frecuencia
CRONOFARMACOCINÉTICA
FCF: Tema 12 Mª A. RUIZ
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FCF: Tema 14 Mª A. RUIZ
Patología Fármaco recomendado (categoría FDA)
Pirosis o ardor gástrico Hidróxidos de Al y Mg (B); Ranitidina (B); Famotidina (B); Omeprazol (C) No el Misoprostol (X)
Náuseas y vómitos Metoclopramida (B), Dimenhidrinato (B), Piridoxina a dosis bajas (A) y dosis altas (C)
Estreñimiento Metil celulosa, lactulosa (B); Sen (C); Parafina líquida (C)
Hemorrroides Preparados tópicos Dolor, fiebre, inflamación
Paracetamol (B); Ibuprofeno (B/D); Diclofenaco (B/D); Salicilatos (D); Indometacina (C)
FCF: Tema 14 Mª A. RUIZ
Patología Fármaco recomendado (categoría FDA)
Insomnio, ansiedad y depresión Diazepam (D); Zolpidem (B); Buspirona (B); Difenhidramina (B) Imipramina (B); Fluoxetina (B)
Anemia Sulfato ferroso y Leucovorin (anemia megaloblástica)
Hipertensión Metildopa (C); Metoprolol (B)
Tos, resfriado Descongestionantes nasales y dextrometorfano
FCF: Tema 14 Mª A. RUIZ
Hipnóticos y sedantes Flurazepam, triazolam
Hipolipemiantes Atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina simvastatina
Estrógenos Estrógenos conjugados, estrona estriol, etinilestradiol, dietilestilbestrol, fosfestrol
Progestágenos Noretisterona, megestrol, medroxiprogesterona norgestrel
Dermatológicos Acitretina, tazaroteno (antipsoriasicos) Isotretinoina (acné)
Antiulcerosos Misoprostol
Vacunas Sarampión, rubeola
FCF: Tema 14 Mª A. RUIZ
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CLASIFICACIÓN POR EDAD DE LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA Grupo de edad Clasificación
FDA Clasificación ICH
Intrauterino
Prematuros
Neonatos
Bebés y niños pequeños
Niños
Adolescentes
Concepción hasta nacimiento
-----
Hasta 1 mes
1mes-2años
2años-pubertad
Desde pubertad a adulto
-----
Menos de 37 semanas de gestación
0-27 días
28dias-23meses
2-11años
12-16 o 18 años (dependiendo de las regiones)
ICH: The International Conference of Harmonization) FDA: Food and Drug Administration
FCF: Tema 13 Mª A. RUIZ
Absorción pH gástrico aumentado Vaciamiento gástrico lento Enzimas pancreáticas disminuidas Absorción a través de la piel aumentada
Distribución Vd aumentado l Paso a través de BHE aumentado
Metabolización Hepática disminuida
Excreción Renal disminuida
FCF: Tema 13 Mª A. RUIZ
RESUMEN
DOSIFICACIÓN EN NIÑOS
FCF: Tema 13 Mª A. RUIZ
Distintas reglas, basadas en el peso, superficie corporal, edad,
Regla de Fried
DOSIFICACIÓN EN NIÑOS
FCF: Tema 13 Mª A. RUIZ
ejemplo
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PATOLOGIAS ASOCIADAS AL ENVEJECIMIENTO
Dependientes de la edad Relacionadas con la edad
Cataratas Pérdida audición Osteoporosis Osteoartritis Atrofia vulvovaginal Hipertrofia prostática
Aterioesclerosis sistémica Infarto Agudo Miocardio Cardiopatía isquémica Accidente cerebrovascular Hipertensión Diabetes Mellitus Enfermedad Alzheimer Enfermedad Parkinson Neoplasias (próstata, piel y colon) Enfermedad de Paget Glaucoma
FCF: Tema 15 Mª A. RUIZ
MEDICAMENTOS CONTRAINDICADOS EN ANCIANOS
Medicamento Efecto adverso Barbituratos Benoxaprofeno Betanidina Carbenoxolona Clorpropamida Clortalidona Guanetidina Nitrofurantoina Pentazozina
Confusión Toxicidad médula ósea Hipotensión postural severa Retención fluidos, insuficiencia cardiaca congestiva Hipoglucemia Diuresis prolongada, incontinencia Hipotensión postural Neuropatía periférica Confusión, amplia variabil idad eficacia
FCF: Tema 15 Mª A. RUIZ
EFECTO DEL ENVEJECIMIENTO EN LA ABSORCION DE MEDICAMENTOS
Cambios fisiológicos Medicamentos afectados
Disminución del número de células de absorción
Puede disminuir la absorción de sustancias que requieren transporte activo (principalmente nutrientes)
Disminución de algún proceso de transporte activo
Disminución de niveles de azúcar, aminoácidos, calcio, hierro y tiamina
Disminución de la acidez gástrica e incremento aclorhidria (x 10)
Puede disminuir la disolución y d e g r a d a c i ó n á c i d a d e a l g u n o s medicamentos
Disminución del volumen de fluidos, v a c i a d o g á s t r i c o , m o t i l i d a d gastrointestinal y flujo sanguíneo intestinal
Efectos variables en velocidad y cantidad de absorción
FCF: Tema 15 Mª A. RUIZ
EFECTO DEL ENVEJECIMIENTO EN LA DISTRIBUCION DE MEDICAMENTOS
Cambios fisiológicos Medicamentos afectados Disminución del agua corporal total Disminución del volumen de distribución
de medicamentos solubles en agua (ej: etanol)
Disminución LBM, células parénquima y perfusión tejidos (disminuye carga cardíaca, flujo hepático y perfusión tisular)
Disminución del volumen de distribución y del aclaramiento plasmático
Aumento de la relación grasa/músculo Aumento del volumen de distribución de medicamentos muy solubles en lípidos (ej: diazepam)
Disminución albúmina Incrementa la accesibilidad a tejidos, r e c e p t o r e s u ó r g a n o s d i a n a d e medicamentos unidos a proteínas, aumenta la respuesta y el aclaramiento plasmático, disminuye la duración de acción(ej: warfarina, fenitoína)
FCF: Tema 15 Mª A. RUIZ
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EFECTOS DEL ENVEJECIMIENTO EN EL METABOLISMO DE MEDICAMENTOS
Cambios fisiológicos Medicamentos afectados Reducción de la actividad oxidativa enzimática
Disminución del metabolismo oxidativo de medicamentos (metabolismo tipo-fase II)
Disminución del flujo hepático de sangre 1% /año para >25 años, 40% desde 25 a 75 años
D i s m i n u c i ó n d e l m e t a b o l i s m o d e medicamentos con mayor tasa de extracción hepát ica (e j : morf ina , propranolo l , meperidina y lidocaína)
Disminución de la masa y volumen hepático 1%/año para > 40 años
Disminución del metabolismo
FCF: Tema 15 Mª A. RUIZ
EFECTOS DEL ENVEJECIMIENTO EN LA ELIMINACION RENAL DE MEDICAMENTOS
Cambios fisiológicos Medicamentos afectados Disminución de la masa de los riñones D i s m i n u c i ó n d e l a s c é l u l a s d e l parénquima Disminución del flujo renal Disminución de la secreción tubular activa
Todos los medicamentos eliminados principalmente por filtración glomerular o secreción tubular, disminuyen su velocidad de eliminación y deben dosificarse en base al aclaramiento de creat inina (ej: a m i n o g l u c ó s i d o s , p e n i c i l i n a , dihidroestreptomicina, kanamicina, colistina, etambutol, tetraciclinas, digoxina, procainamida, l i t io, fenobarbital y metotrexato)
FCF: Tema 15 Mª A. RUIZ
MEDICAMENTOS MÁS IMPLICADOS EN RAM EN ANCIANOS Tipo de medicamento Descripción • Glucósidos cardiotónicos
• Diuréticos
• Beta-agonistas y antihipertensivos • Anticoagulantes
• Hipnóticos
• Psicótropos • Anticolinérgicos • Hipoglucemiantes orales • AINE
• Psicosis, confusión arritmias • Trastornos electrolíticos, hipotensión postural, intolerancia a la glucosa • Depresión de la función cardíaca, • Interacciones farmacológicas, hemorragia • Confus ión , pérd ida de conc ienc ia , somnolencia, caída, delirio • somnolencia • psicosis tóxica • Hipoglucemia, alteración mental, caídas • Retención de agua y electrolitos, hemorragia gastrointestinal, fracaso hepático y renal, supresión médula ósea
RAM
FCF: Tema 15 Mª A. RUIZ
FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS
- Alteraciones en la farmacocinética y farmacodinamia - Frecuente presencia de múltiples enfermedades - Polimedicación - Presentación atípica de las enfermedades - Errores en el diagnóstico y prescripción inadecuada - Recibir prescripciones de varios médicos - Automedicación - Acumular medicamentos provenientes de tratamientos anteriores
FCF: Tema 15 Mª A. RUIZ
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FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS
- Edad avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Polimedicación - Confusión en los nombres de los medicamentos - Regímenes de dosificación complejos - Aparición de reacciones adversas - Tamaño, color y/o sabor de los medicamentos - Características del envasado de los medicamentos - Déficits visuales y/o auditivos - Tamaño de la letra del prospecto
FCF: Tema 15 Mª A. RUIZ
MEDICAMENTOS CUYA DOSIS DEBE SER REDUCIDA EN ANCIANOS
Medicamentos Consecuencias del uso de dosis estándar
Aminoglucósidos Antidepresivos tricíclicos Benzodiacepinas Carbamazepina Clormetiazol Cimetidina Digoxina Haloperidol Levodopa Meperidina Metoclopramida Tioridazina Vitamina D
Ototoxicidad, nefrotoxicidad Sedación, hipotensión, taquiarritmia Depresión SNC, confusión Somnolencia, ataxia Confusión Confusión Toxicidad digitálica Síndromes extrapiramidales Hipotensión Depresión respiratoria Confusión Infarto de miocardio Toxicidad renal
FCF: Tema 15 Mª A. RUIZ